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2006年吉利俠報道，設備的維修管理是正隨著生產發展而產生的一門科學，其發展過程大致可分為4個階段:(1)事后維修階段:這種修理機制不講設備的維修層次(局部維修、全部維修、或更新改造等)，僅以修復設備原來的功能為目的，必然喪失設備的許多工作時間，生產計劃被打亂，修理的內容、時間長短都帶有很大的隨機性(1950年前)。(2)預防維修階段:主要做法是定期檢查設備，在故障處于萌芽狀態時采取預防措施，以避免突發事故發生，但是出于受檢查手段和人們經驗的制約，仍可能使計劃不準確，造成維修冗余或不足(1950－1960)。(3)生產維修階段:它由4種具體的維修方式組成:事后維修、預防維修、改善維修和維修預防，針對不同設備及其使用情況分別采取不同的維修方式。這一維修體制突出了維修策略的靈活性，吸收了后勤工程學的內容，提出了維修預防，提高設備可靠性、設計水平以及無維修設計思想(1960－1970年)。(4)各種設備維修管理模式并行階段:主要包括綜合工程學、全員生產維修TPM、設備綜合管理3種管理模式(1970年至今)。
以可靠性為中心的維修(ReliabilityCenteredMaintenance，RCM)管理模式
2006年吉利俠簡單介紹20世紀90年代的維修管理模式，見表1。
2007年安志萍等報道發達國家的經驗和發展表明，以可靠性為中心的維修(RCM)管理理論已在航空設備及軍事裝備維修領域得到了廣泛應用，效果顯著。可見采用RCM管理.把從被動維修和基于時間的計劃維修轉換為以可靠性為中心的預防性維修體制.也是軍隊醫療裝備維修管理發展的必然趨勢。RCM管理模式充分考慮裝備自身的設計特點、運行狀態和裝備的故障模式及故障后果影響等信息。只有在確定醫療裝備可靠性下降，且維修工作是必要和可行時，在保證安全性和可靠性的條件下才進行針對性維修，而不盲目做反應性維修或一般性預防性維修，從而減少虛驚和不必要的維修，有效地提高了醫療裝備的完好率和使用率。
依據RCM管理理論建立軍隊醫療裝備RCM管理體系見圖1。以可靠性為中心的維修(RCM)是從眾多的維修理論中脫穎而出并逐步被廣泛接受的一種全新的維修方法。它是建立在設備的設計特點、運行功能、故障模式和后果分析的基礎上，以最大限度提高設備的使用可靠性為目的，應用可得到的安全性和可靠性數據，確定維修的必要性和可行性，對維修要求進行評估，最終制定出實用的、合理的維修計劃。
基于醫院網絡資源設計的醫療設備維修管理系統
2006年劉剛基于醫院網絡資源設計的醫療設備維修管理系統，采用醫學工程部安裝設備維修系統/科室通過瀏覽器訪問設備報修系統結合的模式(見圖2)，使各科室客戶端零維護，醫學工程部的數據操作、統計方便，具有預防性維護、自動派工、績效考核等特殊的功能，對確保醫療設備良好的狀態和提高員工的工作效率具有很大幫助，為提高醫療設備的維修管理水平提供了技術手段上的保障，同時為全院信息整合提供了基礎平臺。2009年曾立等報道，結合該院HIS系統，選用VS2005和SQLSERVER數據庫設計的一套B/S模式的醫療設備維修管理系統，實現了科室報修、維修提醒、維修確認登記，以及維修信息查詢統計、打印等功能。該醫療設備維修管理系統簡要流程見圖3。臨床科室醫療設備故障，上網填寫維修申請后提交，負責該區域的維修人員登錄系統后顯示維修提醒或者事先設定的預防性維修計劃時間到期，顯示預防性維修提醒，針對上述系統功能性提醒，維修人員進行維修確認并進行設備維修，維修過程中或維修完成可進行維修登記。
分類維修模式
2009年王魯等報道設備分類維修模式:將亟待維修的醫療設備科學合理的分類，根據分類有針對性的進行維修分工。廠家專業維修工程師、外聘工程師、醫院維修技術人員人力資源合理地分配，確保醫院的醫療設備正常運行，延長設備儀器的生命周期，見圖4。
大型精密設備的維修工作:大型精密設備多為影像設備和專業性強的貴重儀器，該類設備技術含量高，維修工作主要依靠廠家的專業維修工程師。目前，各大設備生產廠商均推出了設備保修協議。醫院需要對協議認真地推敲討論，根據設備的使用情況:有選擇地購買設備的保修，雖然買保修增加了設備的運行成本，但它能確保設備發生故障時能快速地修復，從而也確保了醫院經濟效益和社會效益。
專業性較強的設備的維修:作專業性較強的設備多為檢驗類設備和相對技術含量較高的儀器設備，它具有同類產品多、構造原理公開、維修配件開放、定期巡檢、校正次數較多等特點。該類型設備的維修工作可由廠家工程師和醫院維修工程師完成，也可有選擇性的外聘專業工程師。有利于工程師之間的技術交流學習和醫院專業維修工程師的培養。
常規醫療設備的維修工作:常規醫療設備是醫院各專業必備儀器設備，數量龐大，其技術含量相對較低。問題多為電路板上元件的故障(由于設備使用年限較長，造成接觸不良等情況)，醫院維修工程師完全可以獨立修復，其特點:配件開放且價格較低、維修速度快，為臨床的診斷和治療工作贏得了寶貴的時間，也為醫院節約了大量的維修資金。
自助與購買服務相結合模式
2010年張力方報道，提出一種新的醫療器械維修服務方式沒想———自助與購買服務相結合模式，其內涵:
(1)醫院必須有自己的醫療器械管理部門。管理職能為負責醫療器械從預算、論證、購置、驗收安裝、維護保養、維修、使用安全監督，直至報廢的全過程管理。(2)根據醫院的規模、科室設置與床位數，配置有相應的臨床丁程技術人員。
(3)臨床T程技術人員主要有四大任務:安裝驗收、維護保養、基礎設備維修、應急維修。
(4)除上述基礎設備以外，將醫院一些大型醫療設備及精密醫療器械用購買服務方式，交給專業公司承擔維修與維護工作。
(5)醫院醫療器械管理部門有責任對購買服務進行績效考評，保證購買服務為有效服務。
設備維修社會化模式
2007年孫愛民等報道醫院維修管理模式現有的趨勢走向:
(1)醫院設備維修要走建設臨床醫學工程學科的道路。建設臨床醫學工程學科是順應現代醫院發展的要求。發達國家早在二十世紀七十年代就在醫院中建立了醫學工程部，設置了醫學工程師或生物醫學工程師，其工作重點圍繞醫療設備的安全和質量控制。在國內，現在大多數醫院也都已建立了設備處(科)，但工作重點大多還維持在采購和事后維修水平;也有少數醫院的學科建設走在前面，擁有足夠的工程師、甚至博士和博士后;工作模式也向臨床滲透，開展質量檢測、預防性維修、科研教學等。可以說，臨床醫學工程這個新興的邊緣學科在國內醫院中已具雛形，但極需發展狀大。
(2)醫療設備維護，維修外包模式即推向社會化模式醫療設備維護外包是指醫院委托外部的專業維護公司負責醫院的醫療設備維護工作。
2011年張際州等報道了社會化第三方維修服務。這種模式的優勢在于:
(1)早期就有資料顯示，通過外包平均可使服務水平提高15%。
(2)提供專業化的維護服務技術，減少醫院對各標準工具、測試設備的投入，顯著降低成本及維護人員培訓費用。調查結果顯示，40.5%的調查對象認為醫療設備外包能夠節約成本。2011年王麗芳等對3種維修方式進行了比較。
原廠維修:醫療設備由生產廠家維修，維修力量強，經驗豐富，備件充足;但價格昂貴，只更換備件。醫院自修:設備出現故障后由醫院設備維修部門維修，響應速度快，無需費用;但無專業培訓人員，無備件，甚至無維修工具。第三方維修:響應速度快，維修水平高，方式靈活多樣，收費低廉;但備件不充足。比較以上幾種服務方式，對于設備多、類型多，同時有一定的技術力量的大型醫院幾種維修方式應該分別采用才能使服務最優化、開支最合理化、設備效率最高化。
（一）產后訪視發展起步晚
我國社區護理產后訪視發展的起步較晚，為了符合我國國情，我國社區護理產后訪視吸收了國外的經驗，經過近幾年得到了初步的發展，一些中心城市已經意識到社區護理中產后訪視的重要性，并將其建立成為社區產后訪視服務中心，通過社區護理，實現一種綜合性的社區產婦產后服務模式，為社區的產婦產后提供健康教育、康復和保健。
（二）發展水平不均衡
社區護理產后訪視服務的開展預示了社區護理的發展，每個社區具有各自不同的社區護理產后訪視模式和護理形式，部分大城市由于受到政府的重視，政府給予的資金投入大，進而促進了社區護理產后訪視的快速發展，與此同時，一些不發達的小城市，由于外部條件的限制，導致社區護理產后訪視受到阻礙。綜上所述，經濟發展不同的城市之間，社區護理產后訪視的發展水平也不平衡。
（三）組織管理不完善
關于社區護理產后訪視工作的具體文件，衛生部已經發展社區護理產后訪視的文件，可是沒有約束社區護理產后訪視工作的相關法律法規和促進發展的具體方案。對于這個新成立的社區護理機構，還沒有完善的、獨立的社區護理管理體系。社區護理產后訪視工作缺乏明確的分工和系統的管理。
（四）從業人員素質不高
目前我國還沒有一個較為專業性的社區護理產后訪視教育，所以沒有一所學校能夠培養需要的專業人才。除此之外，很多高校和中等學校通常不會開設相關專業的課程，同時，社區護理產后訪視需要工作人員的知識體系也和學校培養出來的護士不相符，這更導致了學校培養出來的護士無法適應社區護理產后訪視的工作內容，所以在社區護理產后訪視工作的大部分護士的專業性較低，素質也相對不高。
二、做好社區護理產后訪視工作的對策及建議
隨著社會的不斷發展，社區護理產后訪視工作己成為社區衛生服務中的重要構成部分，因此，做好社區護理產后訪視工作與人民群眾的健康質量息息相關。根據我國社區護理產后訪視的現狀，筆者就如何做好社區護理產后訪視提出幾點措施與建議。
（一）加強宣傳認知
由于我國的社區護理產后訪視起步較晚，因此，應加大對社區護理產后訪視工作的宣傳力度，使人們尤其是產婦們認識到社區護理產后訪視的重要性并積極配合，提高社區衛生的服務質量。
（二）均衡護理水平
醫院應對口支援社區衛生服務中心，根據支援社區的需要，安排相關資歷的護理人員定期到社區進行業務指導和知識培訓，并定期接受社區護理人員到醫院進行專業知識培訓，提高其專業技能和管理能力。一方面政府應從待遇、編制、軟硬件建設等各方面對社區護理工作予以政策支持，通過大力宣傳，提高人們對社區護理的認識；另一方面，社區衛生服務中心應實行公開的全員招聘，競爭上崗，聘用理解并熱愛本職工作，有較強專業水平、溝通技巧和良好的職業道德的人員充實到社區護理隊伍中，服務社區居民。
（三）健全管理體系
充分發揮政府的宏觀調控作用，健全相關法律法規，對社區衛生的工作進行統一規劃，制定統一的工作目標和詳細的社區護理產后訪視標準和管理規章，定職定崗，互相督促，健全社區護理產后訪視的人力資源管理體系及質量評價體系，通過大力宣傳，提高居民健康促進意識。
（四）重視訪視方法
1、重視在職培訓。
針對我國護理人員知識結構的狀況，定期開展針對性的專業培訓，提高護理人員的業務能力，建立綜合的醫療衛生知識結構，社區護理人員要與社區居民建立持久的服務關系，不因居民的疾病或轉移而終止，提供主動性、人性化的服務，滿足人民日益增長的健康需求，推動我國社區衛生服務事業的發展。
2、科學訪視方法。
（1）床前訪視
床前訪視，只是給產婦和社區護理人員一個互相了解的機會，護理人員需要在床前訪視過程中，詢問產婦的生產情況，收集相關的信息，記錄需要幫助的事項、聯系電話，建立個人檔案。
（2）出院后家庭訪視
一、中學生作文互批的理論依據
語文《課程標準》指出:養成修改自己作文的習慣,修改時能借助語感和語法修辭常識,做到文從字順。能與他人交流寫作心得,互相評改作文,以分享感受,溝通見解。要注意考察學生修改作文的態度、過程、內容和方法。通過學生的自改和互改,取長補短,促進相互了解和合作,共同提高寫作水平。
新課程關于改革學習方式、改革評價方式的理論。它認為,改革學習方式和評價方式是實施新課程的核心和關鍵之一。作文評改也是一種學習方式與評價方式的改革。這些必須著眼于學生潛能的喚醒、開掘與提升,促進學生認知、情感、態度與技能等方面的和諧發展,促進學生的自主發展,必須關注學生的生活世界和學生的獨特需要,促進學生有特色的發展,必須關注學生的終身學習的愿望和能力的形成,促進學生的可持續發展。
語文《課程標準》指出:“語文教學應為學生創設良好的自主學習情境,幫助他們樹立主體意識。”“積極倡導自主、合作、探究的學習方式。”“面向全體,全面發展,主動參與”的素質教育觀。“學生為主體,教師為指導”的師生觀。“獨立性與依賴性相統一”的心理發展觀。處于青春期的中學生在師長的教誨與同伴的幫助二者當中,更容易選擇后者,因為后者的平等對話更容易引起他們的情感共鳴。
我國著名教育家葉圣陶對學生作文評改有許多精辟想法,他說:“我當過語文教師,改過的學生作文不計其數,得到一個深切體會:徒勞無功。”他認為“修改作文的權利首先應該屬于本人,教師只起引導和指點的作用,該怎么改,讓學生自己考慮決定,養成自己改的能力”“學生對自己的作文進行自評自改的過程,就是他們寫作水平提高的過程。”
關于作文的互批問題,魏書生老師早就給我們在理論和實踐上做出了表率。
二、中學生作文互批實施方法
(一)合理組建互批組
同伴互批寫作活動是以互批組為基本組織形式,以同伴活動為主體,通過同伴在批改中相互交流、相互啟發、相互補充,分享知識和經驗,從而達到共識、共享、共進的一種活動過程。其中互批組合理組建是保證互批活動順利進行的關鍵。互批組劃分應本著組間同質、組內異質的原則,互批組劃分要考慮到性別、性格的因素,互批組劃分應根據學生語言學習能力、語文知識水平和語言技能等將學生分成優等生1人、中等生二人或三、四人、后進生1人,安排在一起,組成互批小組(組內人數控制在4～6人為宜)。這樣分組能使組與組之間的水平相當,有利于互批組之間的相互競爭,也有利于組內成員之間相互幫助,共同提高。
(二)互批組成員分工
剛開始互批活動時,可先由教師指派學業好、組織能力強的優等生擔任互批組組長,負責組織、管理、主持討論工作,確保每個同伴都參與互批活動。中等生擔任互批組的主要批改工作,后進生記錄批改結果等。經過一段時間的操練后,若各成員能適應這種批改方式,可以根據需要進行小組重組或組內角色輪換,使每個互批組成員都能從不同的崗位上得到體驗、鍛煉和提高。
(三)分項評價和總評語項目
在實際操作中,對于學生給學生寫評語的困難,我設計了七條眉批分項評價項目和七條總批評語項目。
眉批分項評價項目有:①格式是否正確,卷面是否整潔,標點符號有幾處明顯的錯誤,強調句號、引號、嘆號、問號、省略號的使用;②錯別字有幾個(要將錯別字在原處打上標記,并且寫到批語處);③優美句子在原處劃浪線,說明美在哪里;④分段是否合理,段意是否清晰,自然段之間的過渡語是否自然;⑤病句要在原處劃橫線,再在批語中寫清病在何處;⑥表達方式是否符合作文指導的要求;⑦語言是否簡練、流暢、深刻。
總批評語項目有:①書寫字跡;②首尾呼應;③環境描寫;④事件詳略;⑤細節描寫;⑥修辭運用;⑦立意情感。
總評(將總批評語項目疊加之后就可以成為總評語),如:“本文字跡馬虎,首尾基本呼應,環境描寫不夠,詳略得當但缺少起伏,三處運用了修辭手法,情感真摯,但立意缺乏深度。”
(四)作文互批的程序及要求
1.自評自改。學生首先對自己的習作圍繞批改評價項目進行修改與評價,除此之外,要求學生簡介此次習作的寫作思路與寫作后的反思。
2.成員互改。互改時要求對照批改評價項目,寫好眉批、旁批和總批。批改時,遇到疑難由小組集體研討解決,解決不了的舉手詢問老師,請求老師解決。批改結束簽上批改人姓名。
3.組內交流。小組成員互換批改好的作文進行閱讀,針對批改情況,提出中肯的意見在小組內討論。作第二次修改、訂正。
4.習作回歸。作文發回各寫作人,根據他評意見對自己作文質量再認識。組長組織對批改過的作文進行評比,選出優秀作文,如有很多問題的作文也要選出來,填寫好本次作文的《批改記錄表》交給老師。《批改記錄表》主要包括姓名、作文題目、作文優點、存在不足、同伴評分等項目。
5.教師再評。這是批改的最后環節,也是關鍵的環節。客觀上,學生互批會存在或多或少的問題,如果教師不及時再次評價,很可能會因為學生的誤批會把學生引向歧途。教師再批主要從《批改記錄表》中獲得信息,留心學生批改的評語和作文本身的內容是否一致,特別要關注記錄表中得分較高和得分較低的作文,看是否有誤批現象,如有,要及時調整。教師批改是高效活動,涉及習作者和批改者的雙向指導。理性的批語會使學生得到多層面的提高。
關鍵詞：多元文化；文化差異；中西方；護理差異
文化是一定歷史、地域、經濟、社會和政治的綜合反映。不同民族、不同文化背景產生不同的行為規范，導致不同的社會現象和學科。護理學是一門邊緣、交叉的學科，是以社會科學、自然科學等多領域的知識為理論基礎的綜合性應用學科。隨著社會發展，護理學已逐步形成以人為中心，研究自然、社會、文化教育和心理等多種因素對人的健康的影響，從而逐步進行整體護理的學科[1]。由于中西方文化背景的差異，中西方護理所存在的差異是非常鮮明的，現探討比較如下。
1護理教育的異同
1.1培養目標護理教育培養的目標包括護理理念和護理能力等方面。西方多注重學生個體身心的全面發展，注重學生的實踐、持續發展和合作等綜合性能力及應對未來能力的培養，特別重視學生人格的健全及職業價值觀念，以人本主義思想促進學生的成長成才，使學生具有一顆善良的心，秉承人本關懷對待每1例患者；中國的護理教育則注重從社會需要出發，以教育及培養為主，注重培養基礎知識扎實、知識面廣，具有分析、判斷和解決問題的能力，能獨立完成臨床護理或相關工作的復合型人才。
1.2教育理念西方國家護理教育的中心理念是關愛，注重以科學認識論為基礎，課堂教學形式十分靈活，充分體現以學生為主體的教育理念；中國的護理教育仍然停留在以傳授知識為主的教育理念，仍以教師講學生聽的傳統教學形式。明顯可見的是，西方多以學科為中心、以能力為基礎的課程及綜合課程，其課程設置出現短程化、小型化的趨勢，學生的主動性、參與性、積極性、創造性很容易調動起來；中國主要采用以學科為中心的傳統式課程，多數院校所開設的專業及課程中，自然科學及技術偏多，人文學科偏少，缺乏從整體的角度考慮人才的培養，大學生主動參與學習、積極探索未知，敢于理論實踐創新的精神不足[2]。
2護士職業態度的異同
2.1中國護士職業態度在中國，護士由于其臨床護理工作任務重、責任大，加之工資和福利待遇普遍較低，護理工作得不到應有的尊重肯定和理解支持，倒班方式有損于健康、影響家庭生活等，而且護理工作要求精細化、嚴謹化、科學化和善于觀察、分析、判斷與解決，這就要求護士在工作中必須投入更多的體力和精力，這些現存和潛在的因素都會直接影響到護士的身心健康，產生職業倦怠，因職業態度的緣故常常覺得很壓抑，不能輕松應付工作上的沖突，不能正視自我職業價值，常有辭職不干的想法[3]。
2.2西方護士職業態度Breimaier等[4]研究表明，西方護士的職業態度傾向于較高水平，護士對護理工作有較高的認可度。護理專業學生（包括畢業生和剛進入工作崗位的新護士）的調查顯示，10個畢業生中有9個相信他們畢業后的工作應該是非常輕松或者是有些輕松，大學畢業生都是懷著同樣的理想加入護理行業的，這將成為他們一生的職業，他們的理想就是幫助別人；調查結果同樣顯示，臨床實踐后大部分學生還是同樣積極，仍然保持樂觀的態度，對職業前景的展望非常樂觀。
3護理現實應用的異同
3.1倫理道德醫學護理倫理道德研究在許多問題上所體現的紛爭，很大部分都可以由文化差異來解釋。中西文化差異的核心是價值觀的差異，中國傳統文化強調家庭主義、強調和諧共同的責任；而西方的生命倫理學建立在個人主義原則之上，強調個人權利。如在醫療護理決策方面，在中國的文化傳統中，個人與其家庭密不可分，多主張由家庭或者單位決定，而西方國家多認為應該由個人決定，即生命的支配權在于本人；又如，在對待身患絕癥的患者知情權上，在我國一般不將病情告知患者，而是告知其家屬、單位[5]，而大部分西方國家則主張告知身患絕癥的患者實情。
3.2護理管理中國的傳統文化重視主體意識，以重視并善于處理人際關系為其特點，在護理管理方面主要表現為：重均同、輕個性的偏向，主張以情感人、以理服人的管理理念，在管理中會出現不同職稱、年資、學歷的護士承擔相同的工作或同等責任等現象，形成較好的人際關系和團隊協作精神。西方文化崇尚個人主義價值觀，講究科學、民主，鼓勵個人積極進取、勇于競爭，在管理方面則主要表現為：護理人員管理的彈性化和護理工作安排的層次化，不同職稱、級別的護士有不同的工作定位和責任。
4護理科研中的思維差異
人類思維方式可以分為邏輯思維(理性思維)和直覺思維(非理性思維或頓悟)兩種基本類型，中國傳統文化重直覺思維，而西方文化則尚邏輯思維。中國人偏好形象思維，重直觀內省、輕實測論證，重直覺領悟、輕理論分析；而西方人注重科學、理性，重視分析、實證，因而往往借助抽象思維或邏輯思維進行判斷、推理[6]。由此，護理科研（論文）的設計上，中國人習慣于先交待研究背景、說明問題的原因，或提出論據再作結論說明自己的觀點；而西方人一般則開門見山地擺出觀點看法、點明主題，再依次交待研究背景、條件、原因、論據或分析。體現在護理研究中：國內的護理科研以把握整體性、方向性的研究為主，學術文章范圍大，而缺乏前瞻性；西方則更注重細節，科研立足于實踐、以實用為基礎，多是針對一些具體問題的解決方法。
5討論
通過上述中西護理差異比較，可知在不同文化背景下中西護理有較大的差別，但它們之間并非是水火不相容、不可磨合的，兩者各具特色，各有其長短，可取長補短。因此，我國的現代護理事業，在護理教育方面，要學習西方國家先進的教育理念，改善課程設置，優化教學方法，注重對學生具體能力和人文素養的培養；在臨床護理方面，在發揚優勢的前提下，應完善評價體系，加強職業道德建設，提高護理服務質量；在護理科研上，要轉變思維，及時了解國外護理學科發展的最新動態，向縱深化、前瞻性發展；在護理管理方面，要敢于突破已有的經驗，引進新的管理理念和方法，健全管理模式，博采眾長，補己之短。
參考文獻：
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關鍵詞：消防；大團寨；文化遺產；保護；對策
中圖分類號：TU96+7
文獻標識碼：B
文章編號：1008-0422（2012）05-0143-01
1 引言
在我國南方一些少數民族居住的山區，由于特殊的自然環境和民族生活習慣，人們喜歡群聚而居，三、五十戶，甚至幾百戶聚居在一個寨里，家家相連，戶戶相疊、鱗次櫛比，這樣的村寨習慣稱為大團寨。如貴州省黔東南州有50戶以上的大團寨2814個，其中100戶以上的800個，全國最大的苗族村寨雷山縣西江苗寨達1450戶，最大的侗族村寨黎平縣肇興侗寨達786戶。寨內木樓不僅式樣美觀，風格獨特，而且建筑結構巧妙，技術精湛，體現了少數民族古樸自然的精神風貌和獨特的審美情趣，為建筑學民族民俗學以及建筑美學等方面的研究提供了寶貴的資料，是我國民族文化的瑰寶。不少村寨已被列為國家級文物保護單位，部分建筑工藝（如侗族木構建筑營造技藝）被列入國家級非物質文化遺產名錄。
2 大團寨的防火措施與文化遺產保護的矛盾
2.1大團寨的火災危險性
大團寨的火災危險性主要體現在：一是村寨房屋布局密集，無防火分隔，火災容易蔓延；二是村寨房屋耐火等級低，建筑內可燃物多、荷載大；三是村民用電用火不規范、不合理形成的消防安全隱患突出，造成的火災多；四是村寨消防水源、滅火器材缺乏，自防自救能力差；五是村寨地處偏僻，交通不便，外部救援力量難以迅速到達。
2.2目前大團寨的防火措施
針對大團寨存在的火災隱患，各級政府和相關部門（特別是消防部門）做了大量的工作，也取得了一定的效果。概括來講主要是“六改”，即：“寨改”：結合舊村改造、農村安居工程，積極引導和動員農戶搬離大團寨，改大寨為小寨，開辟團寨防火隔離帶，提高大團寨防御火災能力；“房改”：將木結構房屋改為磚木、磚石結構房屋；“灶改”： 首先是號召和鼓勵廣大農戶修建沼氣池，將傳統火爐改為沼氣灶、節能灶，其次是引導有條件的村民將廚房移至一樓，建節柴灶，條件達不到的，在原堂屋側利用不燃材料硬化一塊區域做廚房用，并建節柴灶，取消原堂屋中央的火塘； “電改”：結合電網改造工程，對村寨的供電線路和村民住宅內陳舊老化的用電線路進行全面改造，更換老化線路，電線穿管保護并安裝漏電和短路保護裝置，使之符合有關規范要求；“水改”：結合農村人畜飲水工程改造，每個村（寨）建立高位水池，鋪設生產、生活和消防共用供水管網，對設置高位水池有困難的村寨，修建地面儲水池塘并設置簡易消防車取水點；“路改”：結合農村公路通暢通達工程，對村組（寨）道路進行加寬加固，保證路面寬度不小于3.5米，保證主干道能通行重型消防車，支干道能通行中小型消防車，并將公路盡量延伸至大團寨的中央，確保消防車能進入每個村。
2.3目前大團寨的防火措施對大團寨本身造成的損害
由于團寨自身的特點，火災已成為作為文化遺產保護的大團寨的最大危險。通過“六改”，大團寨的火災隱患得以最大限度的消除，自防自救能力也得以增強。但改造本身對大團寨的傷害也是顯而易見的。如“寨改”，破壞了大團寨的完整和協調；“房改”破壞了少數民族的建筑工藝；“灶改”改變了少數民族傳統的生活習慣（如火塘不僅是侗族家庭日常餐飲和供暖中心，同時也是家庭議事、聚會、團聚、交誼的場所）；“路改”把原來古色古香的青石板路換成水泥路。甚至“水改”、“電改”，如不注意，都有可能影響大團寨的美觀和藝術性，如亂拉電線，鋪設消防水管和消火栓不注意與周圍環境的協調等。
3 對策
3.1劃分重點，區別對待
邀請有關專家對少數民族村寨分布區域進行詳細調查,以民族村寨傳統建筑的完整性、藝術性與建筑風格的代表性為依據,劃分出重點保護村寨和一般村寨。對重點保護村寨要采取原生態建筑文化保護的方法,就是讓村寨建筑以原來固有的形態不做任何改動地保存下去。當然，民族村寨保護畢竟不同于文物保護，不應將它當成博物館，追求的目標是既要保護歷史環境，又要改善基礎設施（如電線線路可采用地下電纜沿并道路鋪設），提高住民的居住生活質量。根據利用與維護相結合的原則,可以把重點保護村寨開發成為旅游景點或者建設成為少數民族建筑文化保護村,通過合理利用,創造經濟和社會效益,使其建筑風格在利用中得到更好的發展與保存;對于一般村寨, 則應充分考慮防火問題，按照規范的要求和既有做法，改造消防通道，劃分防火分區，提高建筑物的耐火等級，增設消防設施。甚至還可以引進新的建筑材料和建筑技術,營造出具有現代性、適居性、安全性的現代村寨。如貴州省為保護黔東南民族建筑傳統，幫助農民建設美觀實用、建筑形式多樣、具有民族特色的住房，貴州省建設廳組織編制了“貴州新農村民居建筑方案圖集”,為農村房屋的改造提供了有益的指導。
3.2貫徹“防消并重，防消結合”的農村大團寨消防工作方針，建立適合農村大團寨特點的滅火救援體系
我國的消防工作方針是“預防為主，防消結合”，這個方針正確地概括了群眾同火災作斗爭的基本經驗，準確地科學地表達了“防”和“消”的關系，正確地反映了消防工作的客觀規律，對我國消防工作無疑具有普遍的指導意義，但就現階段農村大團寨消防工作而言，筆者認為，在要注重“防”的基礎上，應該突出“滅”，加大滅火的人力和物力的投入，做到“防消并重，防消結合”。這是因為：一是農村大團寨的根本性火災隱患如村寨大、建筑布局密集、建筑物的耐火等級低等短期內難以消除；二是村民的一些生活習俗如習慣在木樓上用火，在火塘旁烘烤衣物、臘味、竹筍、香菇等在短時期內難以得到改變；三是農村的文化素質普遍較低，加上少數民族使用自己的語言，不便溝通，消防宣傳工作存在較大難度，村民的防火意識在短期內難以得到提高；四是缺乏及時、有效的撲救是造成農村大團寨小火釀成大災的根本原因，反之，如果撲救及時，可以有效地減低火災損失。如2003年5月29日，湖南省通道侗族自治縣下鄉鄉土門村發生火災，土門村18名義務消防隊員迅速出擊，撲救及時，較好地控制火災蔓延，有效地保住了土門村189戶、700余人免受火災洗劫。
由于大團寨一般地處邊遠，起火后公安專職消防隊難以及時到達，因此，建立適合農村大團寨特點的滅火救援體系顯得尤為重要。筆者建議，從“人力、水源、裝備、戰術”四個方面著手，不斷發展壯大專兼職消防隊，積極加強志愿消防隊建設，完善消防基礎設施，修建消防水池，敷設消防給水管網，配備適合當地實際的消防車輛和必要常用的裝備器材，由消防部門對村寨消防隊員進行培訓，使之具備必要的消防知識和滅火救援能力。對于50戶以上的村寨，可以探索建立“一寨一隊一泵（消防機動泵）一案（滅火和破拆預案）”的大團寨消防工作新模式，力爭做到“小火能控制，大火不出村（寨）”。
3.3積極探索運用性能化防火設計理念整改大團寨火災隱患的新方法
性能化防火設計是建立在消防安全工程學基礎上的一種新的建筑防火設計理念，是以建筑物在火災中的性能為基礎的防火設計方法。其基本思想是在確保建（構）筑物使用和觀賞功能的前提下，針對建（構）筑物的消防安全目標，運用工程分析和計算來確定最優化的消防安全設計方案的防火設計方法。它可由設計者根據建筑的不同空間條件、功能條件及其它外部條件，自由選擇和確定各種防火措施，將其有機組合，最終形成滿足消防安全目標要求的總體防火安全設計方案，提供科學合理的消防安全保護。其方法包括確立消防安全目標，建立可量化的性能要求，分析建筑物及內部情況，設定性能設計指標，建立火災場景，選擇工程分析計算方法和工具，對設計方案進行安全評估，制定設計方案并編寫設計報告等步驟。與現行的設計方法相比，它所關注的是具體的消防安全目標的實現，而不是拘泥于滿足規范的最低要求。依據性能化防火設計的這些特點，結合當前大團寨火災隱患整改難的問題，可以探索將這一設計理念引入大團寨消防工作中。
與以往不同的是，以性能化防火設計方法來制定的大團寨防火措施不僅要達到預防火災的目標，而且還要從遺產保護目的著手，充分考慮建筑特征和居住者的特征，以同時滿足生命安全、財產保護和遺產保護的目的。對于每個大團寨，它都要結合團寨本身的地理特點、外部特征、建筑構件形式、內部空間、管理方式等因素，對每種危害進行評估，最終采取一種特殊的設計變通方案使防火措施與大團寨自身特征有機結合起來。這樣，性能化防火設計方法的概念和原理在解決傳統的“處方式”消防設計方法存在困難的大團寨防火工作中具有不可替代的優勢：一是明確了大團寨的防火安全目標和性能要求；二是達到安全目標所采取的方法有靈活性，不作硬性規定；三是通過對設計方案進行評估，使得防火措施在滿足消防要求的同時，不影響建筑原貌特征和內部結構的目的。盡管目前我們缺乏對農村大團寨房屋建筑構件燃燒特征和火災情況下構件變化規律、建筑內火災蔓延趨勢以及煙氣運動發展規律等方面必要的研究，也沒有建立相應的消防數據庫，但這種方法作為將來大團寨消防工作的新趨勢仍然令人期待。
參考資料：
[1]陳文貴等.中國消防全書[M].吉林人民出版社，1993.12.
[2]羅德啟.貴州民居.[M].中國建筑工業出版社 ，2008.11.
關鍵詞：護士；心身壓力；人文關懷
隨著社會的不斷進步，我國護理事業的發展，醫院護理工作人員面臨的壓力源越來越多，承受的壓力也越來越大。護理工作者是醫院工作人員中的主要群體之一，其身心健康狀況對于改進病患關系、改進醫院護理質量，起到很大作用。結合筆者10多年來的護理管理經驗和一線護理工作心得體會就護士人文關懷的現狀綜述如下。
1.醫院或者醫療管理部門應該為護理工作者營造融洽的工作環境
1.1護理工作者應該培養良好的人際關系
醫院管理者定期或不定期組織不同形式的活動，如技術比賽、文藝演出、外出旅游等，使護理人員精神放松，增進相互了解，促進友好的人際關系。在護士的日常工作中，提倡互敬互愛,相互幫助，營造團結協作的工作氛圍。
1.2醫院應注重護理工作者的職業防護
一方面，減少職業危害。現代醫學技術的運用增加了醫療護理工作者不安全因素，如各種物理性、化學性、生物性危險因素對護理工作者造成了一定的職業危害。醫院應該在醒目處有護士注意勞動安全的小提示。如預防針刺(安全處理針頭，遇到針刺時應緊急處理)；預防噪聲(對器械、儀器、推車的活動部件上劑，減少異常聲響，必要時考慮采用隔音設備[7])等。另一方面，開展法律講座。開展法律講座提高護士的法律意識，以便必要時保護自己的合法權益。護理部定期安排法律知識講座，組織全院護士學習相關的法律法規，增強法律觀念[8]。讓護士學法、懂法、用法，用行為準則、道德規范、規章制度約束自己，用法律知識保護自己。
1.3增強護理人員醫院感染監測，加強醫院感染知識培訓
增強護理人員醫院感染監測、控制，危險因素評估和自身防護等方面的意識。建議高等教育機構將醫院感染管理及護理人員醫院感染防護的相關課程納入教學大綱，組織授課內容。管理者應做到以護士為中心，以關心和信任護士為前提，如關心她們的婚戀、家庭，并合理運用激勵理論，做到精神與物質獎勵并存。通過角色轉換，設身處地為護士解決工作和生活中的困難，充分理解并保護護士的自尊心。
2.醫管部門要加強護理人才培養
由于護理人力緊缺，護士自身工作負荷太重，致使護理人員接受繼續教育和培養的機會較少，護理人員的綜合素質偏低而影響了醫院整體建設質量。而財力的保證是護理人才培養的基本條件，醫院管理者要確保資金的投入。拓寬投資渠道，合理安排護理人才培養的資金投向。
各級醫管部門應通過多種途徑的教育、宣傳，在護士中普及心理學、醫學倫理學知識，增強護士的心理健康意識，科學安排教育訓練。繼續護理教育已越來越引起人們的重視，并已經成為護士發展和提高的必經之路。加強在職人員繼續醫學教育，鼓勵護士參加夜大、函大和自學考試，提高學歷層次。
按年齡及寫作水平，老、中、青搭配成立小組提高護士科研及論文撰寫能力和興趣，以及業務學習積極性。讓護士設立自身成長目標，鼓勵其利用業余時間繼續學習，在工作中不斷總結經驗，撰寫論文，參加各種護理學術交流會和學習，增加有益于工作和學科發展訊息的傳播。同時，確立護理工作的學術地位，為護理人才創造一個良好的工作、生活和學習環境，給予他們在護理科研方面自由的空間，也在物質和精神方面給予必要的保障。為人才培養創造必要條件，采取送出去、請進來的辦法，聘請專家做顧問，在實踐中培養護理人才科研與創新意識。
3.醫院應該建立合理的管理制度
3.1積極探索倒班制度，合理調整班次
夜班對護士身心健康的不利影響已成為護理隊伍不穩定的重要原因之一，也是引起護士健康狀況欠佳的原因之一。為此，國內醫療管理學者對排班方法進行了不少探討，實行“周夜班制”、“小循月換夜班法”、“夜班周班制”、“專職夜班制”等夜班排班方法，獲得了初步成效，改善了護士的健康狀況。
3.2探索合理的激勵機制，合理分配獎金
按不同班次、職稱之間獎金拉開檔次，剔除不合理因素，真正體現護士的多勞多得分配原則，把護士的崗位勞動強度、勞動風險、技術含量融進分配中去。以提高各級、各班護士的工作積極性和護士繼續教育的熱情，最終提升整個護理隊伍的業務素質。
3.3科學定編，合理用人
人力資源不夠,護士勞動強度大，是護理隊伍不穩定的原因之一。據了解，目前我國大部分醫院護士編制不夠，未達到衛生部1997和1998年制定的《三級甲等醫院護理管理標準》中病床與護士比1∶0.4的標準，一定程度上影響了護理質量。因此，應分層使用不同學歷、不同職稱的護理人員，做到人盡其才，以緩解護士人力不足的矛盾。
同時，打破“論資排輩”的傳統觀念，建立公開、公平、公正的競爭機制，選拔優秀人才，調動擴大護士的積極性和工作熱情，增強科室的凝聚力及團隊精神。還要大膽引進其它科室綜合素質高、管理能力強的優秀護理人員擔任護士長，適當的崗位和必要的責任能夠極大地激發人的積極性和創造力。
3.5充分給予護理人員積極地人文關愛和支持
管理者的對于員工的人文關愛和支持是影響個人工作滿意感和心理健康的最有效的方式。因此，醫院管理者應經常與護士溝通，加深對其了解，及時發現優點并給予表揚,使護士感覺到管理者對她很重視，激發其工作積極性。醫院規定各科必須有40歲以上高年資護士名額，在制度上保護高年資護士的利益，穩定護理隊伍。
參考文獻：
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摘要目的：研究文職護理骨干對任職培訓效果的自我評價，為完善培訓體系和培訓模式提供參考依據。方法：以方便抽樣法，采用自行設計的任職培訓效果自我評價調查表，對參加3期全軍文職護理骨干培訓班共228名文職護士進行調查。結果：8項整體評價均在85.50%以上，其中認為培訓班有必要和對培訓師資隊伍滿意2項評價均為100%。任職培訓內容31個項目中，提高程度位于前5位的是醫療護理法律知識（78.95%）、傷病員現場一線的病情觀察與分類（78.07%）、護士職業生涯規劃（77.63%）、護士職業禮儀規范（77.19%）、戰創傷救治與護理（76.75%），位于后5位的是護理論文寫作（53.07%）、軍事訓練傷的防護（52.63%）、文獻檢索能力（52.20%）、軍隊常見精神障礙的防護（51.32%）、健康教育知識和能力（50.88%）。結論：文職護理骨干對任職培訓效果整體評價較好，在人文素養與臨床管理、軍事護理技能方面部分知識提升較大，培訓效果提升較小的均為實踐性較強的內容，提示在任職培訓中需進一步完善實踐教學模式、內容和方法。
關鍵詞 文職護士；骨干；培訓效果；自我評價
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.002
Survey on self-assessment of training effect for the of backbone army civilian nurses
SHI Rui-jie,LIU Xi-wen,HUA Yan,et al
(School of Nursing,Fourth Military Medical University of PLA,Xi′an710032)
AbstractObjective:To survey on self-assessment of training effect for civilian backbone nurses and to provide the scientific evidence for improving the training system and mode.
Methods:A total of 228 nurses from the army civilian backbone nurses training with three items were investigated with the self-designed "Self-assessment of Training Effect Questionnaire" by using the cluster sampling method.
Results:The 8 overall evaluation were more than 85.50%,which was necessary and satisfied of the training teachers were 100%.In the 31 training items,the top five items with improvement were legal knowledge of medical care（78.95%）,the observation and classification of the wound in battlefield（78.07%）,professional career programming（77.63%）,professional etiquette norms（77.19%）,the first techniques of battle wound and trauma（76.75%）.The last five items were the paper writing（53.07%）,the protection of military training injury（52.63%）,literature consulting（52.20%）,the prevention and nursing of military common mental disorders（51.32%）and the knowledge and ability of health education（50.88%）.
Conclusion:The overall evaluation on training effect of civilian nursing backbone is good, training makes contribution to the improvement of humane quality and administration,military nursing ability,the improvement of training effect are smaller on strong practical content,suggesting that further improvement is imperative in practice teaching mode,curriculum and methods.
Key wordsCivilian nurses;Backbone;Training effect;Self-assessment
軍隊醫院實行文職人員制度，有利于聚集社會優秀人才為軍隊建設服務，有利于解決軍隊人才隊伍建設中存在的矛盾和問題。文職護士作為軍隊醫院護理隊伍的新生力量，因其具有學歷高、知識面寬、思維活躍等特點［1］，加之年齡結構
作者單位：710032西安市陜西省西安市第四軍醫大學護理學院基礎護理學教研室
史瑞潔：女,碩士,講師
通訊作者：尼春萍，女，博士，副教授，教研室主任
合理及地位特殊性，被護理管理者作為護理骨干來培養與任用［2］。在總參謀部、總后勤部領導的指導支持下，我校于2009年首次承擔了全軍文職護理骨干任職培訓任務，培訓目標是全面提升軍隊醫院文職護理骨干在軍事護理、臨床護理技能、人文素養、臨床管理、護理科研、護理教學等方面的綜合素質，使之成為軍隊醫院護理管理隊伍的后備人才。現已舉辦7期，為了不斷提升培訓效果和質量，完善培訓體系和模式，由參加培訓的文職護理骨干對培訓效果進行自我評價，現報道如下。
1對象與方法
1.1研究對象采用方便抽樣法，抽取2012年9月~2013年10月全軍文職護理骨干培訓班第5~7期共228名學員為調查對象。每期培訓時間均為2個月，春、秋季學期各1期。所有參與調查的文職護理骨干均無精神疾病史，自愿參加本次調查。
1.2方法
1.2.1培訓內容及方式軍隊文職護理骨干培訓班課程內容包括軍事護理技能、臨床護理技能、人文素養與臨床管理，科研與教學4個模塊。整體授課按講座形式進行，具體培訓方式為課堂講授+實踐教學+學術拓展三位一體的方式實施，力爭培訓效益最大化［3］。
1.2.1.1軍事護理技能約占總課程的55%，包括軍事基本素質和軍事護理核心技能。軍事基本素質約占總課程的5%，主要包括軍隊相關條令條例規定、軍人核心價值觀、軍事基本隊列訓練等內容；軍事護理核心技能占總課程50%，主要包括軍隊衛生防疫、軍隊衛生勤務、衛生裝備進展、戰創傷救護等。旨在提升文職護士的軍事基本素養和衛勤保障能力。
1.2.1.2臨床護理技能約占總課程的20%，主要包括現代臨床護理新技術、新業務、新方法，評判性思維，高級護理實踐，醫院感染與安全防護等。旨在幫助文職護士了解最新發展前沿，切實提升其臨床護理的綜合技能。
1.2.1.3人文素養與臨床管理約占總課程的15%，主要包括護士職業生涯規劃與管理、護理文化與團隊精神塑造、人際關系處理技巧等。目的是促進文職護士掌握先進的護理管理理念和科學的管理方法，強化自我規劃、自我管理的意識，并將人性化的管理思路滲透到自己的工作中。
1.2.1.4護理科研與教學約占總課程的10%，主要包括護理科研的選題、設計，數據整理分析，論文撰寫，臨床護理教學方法等。旨在提升文職護士的臨床科研能力和教學水平。
1.2.2調查工具根據培訓模塊和內容設置，自行設計任職培訓效果自我評價調查表。由3名護理學專家和2名軍事醫學專家進行評價、修訂，具有較好的內容效度。問卷由3部分組成：（1）一般資料，包括年齡、性別、學歷、職稱等。（2）培訓整體評價，包含認為培訓班有必要，認為培訓對今后職業生涯很重要，認為培訓對自己有幫助，認為培訓班管理方式科學合理，認為總體課程設置科學合理，認為培訓考核和評價方式合理，對培訓師資隊伍滿意，對培訓教學方法滿意8個項目，采取五級評分法。（3）培訓內容評價，由軍事護理技能、臨床護理技能、人文素養與臨床管理、護理科研與教學4個方面31個項目組成，評價等級為沒有提高、有提高-提高的程度（高、一般、低）。
1.2.3調查方法培訓結束后進行集中調查，調查前告知調查的目的、意義、注意事項和填寫方法，使用統一指導語，由專職人員發放問卷，被調查者以無記名方式填寫，當場收回問卷。本調查發放問卷236份，收回有效問卷228份，有效回收率為96.61%。
1.3統計學處理采用SPSS 17.0統計軟件進行數據錄入、分析處理。數據采用描述性統計分析。
2結果
2.1一般資料本次有效調查文職護士228名，其中男4名，女224名。年齡22～39歲，平均（29.75±4.09）歲。學歷：中專38名（16.67%），大專113名（49.56%），本科77名（33.77%）。職稱：護士57名（25.00%），護師130名（57.02%），主管護師41名（17.98%）。職務：護士長85名（37.28%），護理部助理員24名（10.53%）。
2.2培訓效果自我評價
2.2.1培訓整體評價經過2個月的培訓，100%（228名）文職護士認為這次全軍文職護理骨干培訓班有必要，96.49%（220名）文職護士認為培訓對今后職業生涯很重要，97.37%（222名）文職護士認為培訓對自己有幫助，100%（228名）文職護士對培訓師資隊伍滿意，87.72%（200名）文職護士認為培訓班管理方式科學合理，85.53%（195名）文職護士認為總體課程設置科學合理，86.40%（197名）文職護士對培訓教學方法滿意，90.79%（207名）文職護士認為培訓考核和評價方式合理。
2.2.2培訓內容評價在31個任職培訓項目中，提高程度位于前5位的是醫療護理法律知識（78.95%）、傷病員現場一線的病情觀察與分類（78.07%）、護士職業生涯規劃（77.63%）、護士職業禮儀規范（77.19%）、戰創傷救治與護理（76.75%），位于后5位的是護理論文寫作（53.07%）、軍事訓練傷的防護（52.63%）、文獻檢索能力（52.20%）、軍隊常見精神障礙的防護（51.32%）、健康教育知識和能力（50.88%）。結果見表1。
3討論
3.1培訓整體效果好，達到總部預期目標8項整體評價均為85.50%以上，其中認為培訓班有必要和對培訓師資隊伍滿意2項評價均為100%。在總部下達培訓任務后，我院圍繞培訓目標，深入研究培訓任務，制定培訓計劃，細化課程安排，各項準備工作扎實細致。在培訓師資方面，各教研室遴選教學經驗豐富的教員進行授課，并在課前多次組織教員備課試講，努力創新授課方式，以提升學員興趣，保證教學質量。此外，根據教學內容設置要求，以培訓效益最大化為原則，我院還邀請了某軍隊綜合醫院的護理部主任、臨床護士長及相關專業的專家為學員授課。此次培訓班積極嘗試靈活多樣的培訓方法，理論學習與實踐培訓、課堂學習與臨床見習、專業學習與人文熏陶、學校學習與參觀見學等方式相結合，活躍了培訓氛圍，提高了學習興趣和教學效果。結業考核和評價以理論考試、操作技能考核、論文答辯三者結合的形式進行，考察了學員綜合能力水平。根據總部要求和軍隊醫院工作實際，對培訓班實行了嚴格軍事化管理。在教學保障方面，各職能辦公室根據任務分工精心準備，做了大量細致的工作，確保了培訓任務的順利完成。
3.2培訓內容設置合理，滿足崗位任職需求任職培訓項目中，提高程度位于前5位的是醫療護理法律知識、傷病員現場一線的病情觀察與分類、護士職業生涯規劃、護士職業禮儀規范、戰創傷救治與護理。位于首位的是“醫療護理法律知識”，近年來，醫患、護患糾紛頻發，相關新聞報道頻見報端，醫療糾紛正成為消費者投訴的十大熱點之一。對文職護理骨干來說，必須學習醫療護理法律知識，加強法律意識，充分認識到工作的每個環節都存在的法律問題，同時，在護理活動中必須注意患者的平等待遇權，平等地對待每位患者，滿足患者對平等待遇權的心理需求，以減少護理糾紛［4］，維護自身和患者的權益和安全。“醫療護理法律知識”“護士職業生涯規劃”“護士職業禮儀規范”屬于“人文素養與臨床管理”，一方面說明培訓前護士比較缺乏這方面的知識，對相關知識學習興趣濃厚，另一方面體現了任職培訓在課程設置上比較符合培訓對象的內在需求。我院在前期各軍隊醫院大量調研的基礎上，著眼于為軍隊醫院輸送后備軍事護理人才的培養目標，緊緊圍繞現代高技術局部戰爭特點及護理專業發展特點，強化培訓內容“精、新、軍”的特點，在課程設置上，重點突出了軍事素質、戰傷救護、護理管理、人文素養及護理新技術新業務的培訓，并在實踐中根據文職骨干的實際需求不斷調整完善培訓內容，從調查結果看，取得了較好的效果。“傷病員現場一線的病情觀察與分類”“戰創傷救治與護理”屬于“軍事護理技能”。新軍事的變革使軍隊衛勤保障領域和范圍不斷擴展，未來一定時期內，以非戰爭軍事任務行動應對突發事件將成為我軍的重要任務之一［2］。文職護理骨干作為軍隊醫院中堅力量，軍事護理技能不可或缺，尼春萍等［5］對1912名文職護士的繼續教育需求進行調查顯示，93.7%以上文職護士有提高軍人素養和提高軍事醫學及護理學知識技能的需求。沃西文等［6］研究也表明，戰創傷救護已成為文職護士關注的熱點并提升到首位。通過科學、合理的培訓，文職護理骨干強化了衛勤理論知識，提升了戰創傷救護技能，提高了自身軍事素養，達到了我們設定的培養目標—“著眼于軍事護理的特點，力爭達到前瞻性、科學性和實用性”。
3.3實踐教學模式有待進一步完善培訓內容提高程度位于后5位的是護理論文寫作、軍事訓練傷的防護、文獻檢索能力、軍隊常見精神障礙的防護、健康教育知識和能力。這5項均為實踐性、應用性較強的內容，理論講授的目的在于提升實踐能力，實踐能力的提升是任職培訓的第一要求。學員的需求就是我們培訓的目標，提示我們：相關內容的培訓，在教學內容上應繼續不斷創新，緊跟醫院發展需求和文職骨干的崗位任職需要；在教學方式、方法上應更加多元化，如貫穿小組合作式學習法、專題探討、PBL教學法、場景模擬、實戰演練等，進一步強化實踐性教學環節，突出應用技能訓練，將理論和實踐有機融合，相互滲透，保持序貫性，構建立體感，真正提升文職骨干的學習興趣和熱情，達到我們的培訓目標。既能讓培訓學員學有所獲，又能達到著力提高學員運用綜合知識解決實際問題能力的目的，強化軍事素養，提高軍隊衛勤保障技能和水平，確保軍隊醫院姓軍為兵的屬性不變，使其適應現代軍事環境及未來高技術條件下作戰對護理人員的需求。同時，在培訓中要為文職護理骨干滲透終身教育、終身學習的意識，使其做好職業規劃、長遠規劃，保持整體素質、工作能力處于最佳狀態，增強軍隊醫院護理隊伍的凝聚力和穩定性，確保培訓目標和軍隊護理工作發展一致。
參考文獻
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中圖分類號：R473 文獻標示碼：B 文章編號：1729-2190(2008)10-0133-04
隨著社會的進步，醫學技術也在不斷發展與更新，對護理人員的要求越來越高[1]，護理人員僅憑原來在學校學到的知識，在臨床上是遠遠不能滿足高質量的護理服務需求[2]，因此在職護理人員必須通過在職教育來提高整體素質，以適應新形勢的需要，而醫院分別從崗前培訓、護士規范化培訓、繼續教育等不同層面，為護理人員開展培訓工作。現就醫院對護理人員培訓課程設置的需求調查及成功經驗作綜述，以了解護理人員對在職教育課程的需求情況，也為護理管理者作好此項工作提供依據。
1 在職教育的概念
在職教育包括崗前培訓、護士規范化培訓、繼續教育三個層面[3]。
1.1 崗前培訓概念
指為從醫學院校畢業后的護士分配到醫院，準備進入臨床第一線工作前而安排的一系列的培訓活動[4]。
1.2 護士規范化培訓概念
指護理專業院校的畢業生繼崗前培訓后所接受的護理專業化培訓，國家衛生部制定的《臨床護士規范化培訓試行辦法》中的護士是指護士、護師和主管護師中護士這一級的護理人員[3]。
1.3 繼續教育的概念
我國衛生部在"繼續護理學教育試行辦法"中指出：繼續護理學教育是繼畢業后規范化專業培訓之后，以學習新理論、新知識、新技術、新方法為主的一種終身性護理教育[5]，培訓對象：畢業后通過規范化或非規范化的專業培訓，有護師或護師以上專業技術職稱的正在從事護理專業技術工作的護理技術人員[6]。
2 護理人員培訓課程的設置
2.1 崗前培訓的課程設置
2.1.1 崗前培訓的目的及培訓對象的特點 崗前培訓目的是使新招聘錄用的護理人員能盡快適應醫院環境，縮短由護生到護士的距離。關小玲的調查顯示，所有的新護士都認為需要[4]。
新護士的特點是護理專業所需的態度、價值、信念還未完全形成；臨床基本技能有待進一步的學習、實踐、提高；溝通交流技巧需要不斷地學習提高；團隊協作精神、慎獨精神和工作的自律性還需要在臨床環境中不斷培養；不熟悉醫院的環境、規章制度和工作流程等問題；臨床思維還未形成[7]。
2.1.2 崗前培訓時間設置
一周為宜。關小玲的調查顯示47.92%和39.58%的新護士認為培訓時間為5 天和7 天[4]，褚曉靜調查[8]也同意這種觀點。但張巖平的研究顯示培訓需要3 周[9]，他在培訓時把基礎操作示教后的分組訓練也納入崗前培訓范圍，認為這一內容放在進入臨床后的規范化培訓更合適。崗前培訓時間不宜過長，時間過長易使新護士產生厭煩情緒[4]。
2.1.3 崗前培訓課程內容設置
為醫院簡介、醫院文化、護士職業道德、行為規范、醫德醫風、各項規章制度、醫療安全防范知識、職業防護知識、禮儀素質、獎罰制度、基礎操作示教等[10-11]。崗前培訓往往采取集體授課形式，培訓結束統一考試。
通過醫院簡介、醫院文化、護士職業道德、行為規范、醫德醫風、各項規章制度培訓，可使新護士有愛院如家、院榮我榮的思想，用醫院規章制度約束言行，樹立正確的人生觀，培養良好的醫德醫風[12]，同時也有利于在較短時間內接收大量的信息。
醫療安全防范知識培訓，隨著《醫療事故處理條例》實施、醫院質量年活動的開展，護士必須增強法律意識和安全意識，為服務對象提供安全、優質、高效護理，讓護士了解病人壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落等的防范措施及處理程序，使新護士能自覺參與到護理安全的管理中來。
職業防護知識，這方面的知識新護士是缺乏的，因為護士學校或學院沒有專門開設職業防護知識教育課程，也沒有系統的教材[13] 。必須強化這方面的知識，做好個人防護，減少職業暴露，如六步洗手法、銳器盒的使用、防止病人的血液、體液污染等。
基礎操作示教，可使新護士護理技術操作規范化、標準化。因為新聘人員來自不同的院校，不同的層次，操作手法上各不相同。肖菊青的調研中發現新護士將基礎護理操作培訓看得更重要[14]。夏玲的調研顯示操作示范訓練的需求，大專達74.53%、本科達82.14%。說明這樣的培訓是有效的[15]。
2.2 護士規范化培訓課程設置
2.2.1 護士規范化培訓目的
使進入臨床的新護士形成良好的醫德醫風和護士素質，熟悉醫院護理工作制度，鞏固護理學及相關學科的基本理論和專業護理知識，熟練掌握基本護理技術操作和專科一般護理技術，具有較強的臨床工作能力，逐步達到國家規定的護師任職基本條件[16]。
2.2.2 護士規范化培訓時間設置
關于護士規范化培訓時間設置，醫院按護士學歷分層次確定規范化培訓內容及時間。培訓的時間存在差異，有的是本科畢業生1 年、專科畢業生3 年、中專畢業生5 年[3][16]，與我國護師職稱申報條件上的時間相一致；有的本科畢業生3 年、專科畢業生3 年、中專畢業生6 年[17]。醫院在實踐中發現本科畢業生要在一年內完成基礎培訓階段、專業培訓階段有一定的難度。陳冰認為適當延長本科畢業生規范化培訓期更有利于其在業務上的進步[16]。由于護理人員的成長具有實踐性和晚熟性的特點[7]，按照國家衛生部規定本科1 年后具備護師資格，故護理本科生的培訓周期有待進一步探討。
2.2.3 護士規范化培訓的內容設置
包括：職業素質、醫德醫風、理論知識、操作技能、臨床綜合能力、外語水平培訓[18]，著重加強基本知識、基本理論、基本技能訓練，初步掌握各科常見疾病的護理技術操作、一般醫療知識及專科疾病的病情觀察要點和搶救配合程序，熟悉各種護理工作及各項規章制度[19]。培訓方式以臨床實踐為主，理論知識和外語以講座和自學為主[3][18]，培訓分兩個階段：基礎階段、專科階段。夏玲的調研顯示：護士對規范化培訓內容的需求度排序前5位依次為臨床監護技能、護理專業服務流程、護理操作規程、人際溝通技巧和職業防護知識[15]。
肖菊青的調研顯示：基礎階段培訓新護士和護士長均認為最需要的內容有護士的專業思想和素質教育、各項應急預案和工作流程、醫院的規章制度和崗位職責、醫療事故和糾紛的防范與應對、溝通技巧、護理心理學與臨床護理文件書寫和醫囑管理、護理專業基礎知識、身體評估方法及異常體征、標本采集及參考意義、臨床藥理與護理、健康教育實施方法、急救技術、專科技術操作[14]。以上的課程也符合蔡虻所提到的新護士特點[7]。
專科階段培訓：著重于專科護理常規、各項急救護理技術的培訓和掌握，重點培養觀察病情、分析問題、處理問題的能力[15]。關于獨立處理問題能力培訓，王燕的經驗是建立科室專科疾病搶救預案和突發事件應急預案，并作為新護士入科培訓的重點內容，培訓時結合科室模擬演練，從而強化應急意識，提高應急能力；有計劃地安排她們參與臨床疑難問題的解決和處理過程并及時給予指點與講解，提出最佳方案[12]。
護理技術培訓：由科室加大對護士專科護理技能、技巧、操作熟練程度的培訓力度，采取高年資護士與新護士“一對一”方式[12]，并且考核與培訓相結合效果更好。
交流技巧培訓：組織以人際交往、護患溝通為主題的聊天活動；組織護理服務規范演示，提高護士的感性認識；為護士安排一些健康宣教內容，鍛煉語言表達能力，牢固樹立以病人為中心的服務意識[12]。
對培訓對象的專業思想、服務態度、愛傷觀念和職業責任心等進行言傳身教。發現科室往往較重視理論、技能的培訓，而容易忽略職業素質教育，但年輕護士的思想正處于最后的可塑期，因此這一階段的職業道德教育成功與否，關系到培訓對象今后的成長方向，也在很大程度上決定了規范化培訓的效果[16]。
隨著人們的法律意識不斷增強，尤其是《醫療事故處理條例》頒布實施，使患者的利益得到最大限度的保護，醫護人員在合法權益受到保護的同時，又面臨著舉證責任倒置的挑戰，培養護士構建法制觀念，樹立法律意識。法律法規培訓內容：《醫院護理工作制度》《各級各類人員崗位職責》《護理安全教育讀本》《護理差錯判定標準及處理方法》《醫療事故處理條例》及與醫療活動有關的案例[20] 學習、規范護理記錄書寫、明確護理實習生的法律身份[21]。
2.3 繼續教育培訓課程設置
2.3.1 繼續教育的目的
從繼續教育定義中已知，它的培訓是以學習新理論、新知識、新技術、新方法為主的一種教育。美國護士學會則將繼續護理教育定義為：“為了提高護理業務、教育、行政、科研而設計的有計劃、有組織的學習，以增進在職護士的知識、技能和素質，達到改進對公眾的健康護理的目的”[22]，可見，繼續護理教育應該具有規范的組織體系，其內容應該具有創新性、實用性和系統性的特點[23]。繼續護理教育內容應貼近國內外護理及醫學發展的動態，緊扣當前護理理論及臨床的熱點問題，注意適合不同專科的護理需要，教育內容應定位于高起點、深層次、新進展上[24]。
2.3.2 繼續教育培訓時間的設置
護師或護師以上專業技術職稱的護理人員的一種終身教育。
2.3.3 繼續護理教育培訓內容設置
護理管理知識、護理新技術新理論、臨床教學管理、科研設計和論文撰寫、護理安全管理和相關法律法規、護理健康教育和社區護理、院內感染控制等[25]。
護理管理知識培訓的需求，王愛平對我國7 個省、4 個直轄市、77家醫院862位護理管理人員的問卷中發現94.5%的被調查者認為護士長需要進行培訓[26]。鄒碧榮關于護士長培訓課程需求調查顯示：最受歡迎的是管理專家講授護士長管理、如何進行護理科研、溝通與協調技巧、如何提高服務意識、護士長素質培訓等，被調查者反映護理管理專家的授課有理論性、實踐性、系統性、先進性，因而具有較強的指導意義，而本院護士長講授護士長管理需求最低[27]。這說明護理管理專家的授課已達到了繼續教育的目的，相反缺乏先進性的經驗之談不受歡迎。護理科研如此受歡迎是因為護士長們已意識到護理科研目前仍是護理人員缺乏的技能。護士長有提高溝通技巧與協調技巧的需求，發揮團隊精神有利于提高護理單元全體人員的素質與士氣，這樣培訓的課程具有實用性。
在新知識方面，應緊扣當前護理理論及臨床的熱點問題，如“循證護理研究”“護理科研論文的撰寫”“多媒體技術在護理領域的應用”在專科護理方面，如“永久性腸造口的護理”“焦慮障礙病人的護理”[23]。
顏君等[28]通過354 名護師及以上護理人員調查繼續教育最需要的課程是“護理技術新進展”，說明護理人員中大多數人重視臨床新技術、新知識水平的提高，注重所學知識的實用性。近年來，醫學科學的飛速發展以及高精尖醫療設備在臨床工作中的應用，護理技術、理論不斷更新，臨床護理人員需要及時學習新的護理技術、知識，以滿足實際工作需要。其次為“危重患者的病情觀察及搶救配合”危重癥監護近幾年來在國內外發展很快，在降低危重病人死亡率方面發揮了重要作用，先進的危重護理知識及各種先進監護儀器的應用，使護理人員在校的知識顯得落后與匱乏。
同時“護理論文撰寫”“護理英語”“護患溝通技巧”和“護理論文選題”也受到歡迎，這與鄒碧榮的調查相一致，說明越來越多的護理人員已認識到護理學科的發展和護理質量的提高有賴于護理科研的發展。一個學科的發展要靠科學研究來導航，要靠科研論文在本領域內的傳播來推行，護理科研質量的高低和數量的多少能反映醫院的學術氛圍和護理人員的素質。從顏君調查中還發現超過50%護理人員選擇了“護理人員的心理健康”和“心理學”，說明護理人員已意識到處于護理這門高風險的行業中，必須通過學習提高自身的心理素質，維持促進自己的心理健康。這種需求具有創新性。
白洪敏等[29]對19 所二級甲等及其以上醫院護理人員309人，關于繼續教育25項課程需求問卷調查，由于調查對象101人是護士，吳玉霞[30]對547名護理人員，（其中103人是護士）所以導致調查結果更適合護士規范化培訓的課程。這可能與調查研究人員對繼續教育培訓對象概念不清的原故。在有些教育項目中，忽視了繼續教育的目標人群是護師以上專業人員，培訓內容停留在低層次、普及教育的水平，這就使得大量的教育項目沒有發揮其應有的作用[23]。
3 小結
在職培訓因培訓對象的層次不同，故培訓課程的設置也因有不同的側重點，崗前培訓重點讓新護士在短期內對醫院的概況、制度有一初步了解，完成從護生到見習護士的轉變；規范化培訓以臨床實踐為主，側重于“三基”培訓及“專科”培訓；完成從見習護士向護士及護師的轉變；繼續教育側重于“四新”培訓，肩負著學科發展的重任。需提高在職人員培訓的效果一方面需經常調研培訓對象的需求，因為現代成人教育理論非常強調成人在學習活動中的主體價值，認為他們的需要、動機、目的、情感因素和價值觀是成人教育的前提條件和決定因素[31]；另一方面培訓應與相應的考評相結合。
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職業危害對婦女生殖健康的影響已成為婦女職業衛生研究的熱點 [1]。護士獨特的工作環境及服務對象決定了其職業的特殊性。筆者對所在地區的13所二甲醫院，2家三甲醫院手術室護士93.3%為女性，其中在手術室工作期間內妊娠生產占35%，隨著手術室專科護士模式的建立，手術室工作期間內的妊娠生產比率成上升趨勢，手術室作為手術治療、搶救的重要場所，工作接觸范圍廣、疾病種類多，是各種病原體最集中的場所[2]，手術室護士經常暴露于被患者血液、體液污染、銳器損傷、放射線、有害氣體等危險因素之中[3]，怎樣做好手術室護士孕期職業防護，探討手術室護士孕期人性化管理，保證孕期護士安全和健康是手術室護士長的必修課。
1.手術室孕期護士存在的職業危害因素
1.1 物理性危害因素
① 噪聲污染麻醉呼吸機、手術吸引器、各種現代化儀器設備輸出和報警聲、潔凈系統循環運轉空調聲等等。當噪音達85分貝時，胎兒聽覺損傷，達100分貝時，子代智力下降噪音[4]。另外，噪音能使孕婦的內分泌功能紊亂，使腦垂體分泌的催產素增加，引起子宮強烈收縮導致流產、早產。②輻射污染 隨著現代外科手術微創化、精確化的發展，X光機和激光和在手術室的使用率迅速提高，而常因管理和防護不當，導致手術室護士受到X線照射和激光危害的機會增多，尤其是孕婦，核輻射可導致小頭癥、神經發育遲緩、身體發育減慢等[4]。③消毒因子 大多數醫院仍然沿用臭氧原理進行消毒，臭氧具有很強的殺菌效果，但臭氧吸入人體后，可引起上呼吸道的炎癥病變，且高濃度臭氧吸入可引起氣急、胸悶、肺水腫等[5]，進而危及孕婦及胎兒健康。
1.2.化學因素性危害因素。
①化學劑和防腐劑 手術室長期大量使用揮發性化學制劑，可通過皮膚、呼吸道和消化系統等進入人體，對機體的生殖發育免疫系統產生多方面影響。長期暴露于多種微量的有害氣體之下會出現有害氣體的相加現象，對于孕婦及胎兒的健康嚴重受到威脅。②手術廢氣污染手術室是一個相對密閉的環境，潔凈手術室循環風的作用原理使得室內空氣更易受到化學揮發性氣體的污染。殘余的麻醉廢氣、電刀切割組織產生的廢氣、使用氣腹機導致的CO2泄露等 ，長期暴露于微量麻醉廢氣等污染環境可以引起自發性流產、胎兒畸變和生育力降低[6]。
1.3. 生物性危害因素
①病毒為最常見的生物性危害因素，以HBV及艾滋病病毒為主。手術室護士每天都要接觸大量的體液、血液、分泌物，手術中存在多種銳利器械，針刺傷極易發生。孕期護士因生理原因行動較為不便，易出現誤傷暴露。②特異性感染病例的危害手術室急診手術多，創傷性患者的緊急救治以及急診病人的術前檢查常難到位，由此病人潛在的特異性感染情況如氣性壞疽、破傷風等常難顯現出來，面對這樣的情況，孕期護士及胎兒健康常受著極大的威脅。
1.4.自身性因素
①職業緊張手術室護士每日高度緊張，遇有危重急癥搶救及復雜手術心理壓力尤為明顯,害怕器械紗布遺留在患者體腔內,擔心與醫生溝通不良不能配合好手術,擔心延誤手術時間,長期的職業緊張可以使孕婦處于一種不愉快的精神狀態。②生活不規律繁忙的工作和短缺的護士編制致使孕期護士仍然參與輪班，輪班作業改變了人的生物節奏，可引起疲勞、睡眠障礙等，由于胎兒在母體內的生長發育受各方面因素的影響，由此母體生殖內分泌紊亂、生理節律失調及其由輪班所導致的不良反應均可以對胎兒生長發育產生作用。③體能的消耗 手術室護士長期處于滿負荷運作，懷孕后的護士很難得到相應的照顧和休息，不少孕期護士仍需配合大手術、擺放、參與搶救，而耗費體力的工作與早產、高血壓、子癇前期有著非常密切的關系，同時早產與長時間站立也有關系。
2.手術室孕期護士安全防護建議
2.1加強手術室孕期護士職業安全教育
手術室護士長更應對孕期護士重點關注，重點教育手術室職業危害因素和防范對策，告知苦干不如巧干，風險不等于奉獻的工作作風并不可取。通過教育使孕期護士認識到在手術室這個特殊的環境中的自我防護與孕期職業安全的重要性，避免或減少接觸這些危險因素，確保順利度過妊娠期。
2.2建立健全護士孕期健康評價系統
對孕期護士的健康狀況建立檔案，及時識別影響護士孕期健康的危險因素，保障孕期安全。
2.3人文關懷
重視護士孕期心理衛生保健，手術室護士長應在全科室營造一種積極向上、團結協作的工作環境，創造良好的人際氛圍，倡導全科室護士共同關心、愛護、體貼孕期護士，使其保持舒暢、愉快的心情和適量的勞動。盡量安排好孕期護士的工作，并盡量不參與輪班。同時做好家庭的教育支持工作，使其家庭成員了解手術室工作的特殊性，明白懷孕是一個自然生理過程，適當的工作活動利于孕產婦和胎兒健康，從而避免對孕婦的過分關注，減輕其心理壓力。
2．4 制定孕期工作管理計劃
護士長切實重點做好孕期護士工作管理，對護士妊娠期工作制定可行性計劃。如早期妊娠可根據科室工作情況，安排在工作環境較好的五官科等專科擔任巡回工作，避免噪聲污染和繁重的體能消耗以及各種化學性危害因素、避免早孕流產和胎兒發育不良等現象的發生。中期妊娠可擔任一些中小型手術的洗手、巡回工作，此時胎兒發育基本處于穩定狀態，這樣不僅可以緩解科室繁重的工作任務同時也能保證孕期護士有主人翁意識和較好的價值感，而不至于沉迷被照顧的角色中產生抑郁感或者過分依賴。晚期妊娠可參與一些輔助的工作，如敷料、器械的準備，藥品耗材的管理等工作，避免因體力耗能而出現早產等不良現象。
2.6防范各類因素危害
①做好輻射防護，妊娠護士做好預防x線、激光的安全教育，避免接觸，確保胎兒正常發育。②提高孕期護士對麻醉廢氣污染的重視，手術間應配備良好的排氣設備，健全麻醉廢氣排放系統，對術中因使電刀切割組織產生的煙霧及異味可采用吸引器負壓抽出活加大室內強排風功能，減少空氣污染。③盡可能減少孕期護士與搶救或特異性感染手術配合。必要時配備助手，做好個人防護。④重視孕期護士的心里疏導，可在工作之余安排有經驗的年資高的已為人母的護理人員相互交流孕期經驗，加強積極的情感體驗，減弱消極情緒，使其在生活、工作中都能保持良好的身心狀態。
職業安全越來越受到重視，但護士孕期的職業安全與健康受到的關注還遠遠不夠，手術室護理工作在極大地方便和滿足病人需要的同時，也應保護好每一位孕期的手術室護士健康和安全，教會她們做好自身防護和調節的同時深切感受到團隊的溫暖和關愛，平安度過妊娠期達到圓滿結局。
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