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隨著我國居民生活水平的提高，人們迫切需求高質量的醫藥健康服務。但由于醫師和患者所能獲取的臨床藥學指導往往較少，使得因不合理用藥所造成的安全問題日益突出。WHO估測，超過50%的藥物被處方開出、使用、處置和銷售是不合理的，約50%的患者不能正確服用醫生所開藥物［1］。近年來，有關中醫藥不合理用藥導致的藥源性肝損傷和中藥腎毒性的報道持續增加［2，3］。門診患者由于其數量眾多，患者疾病情況多樣，加之臨床醫師門診接診量逐漸增加，亟需中藥臨床藥師為治療團隊和患者提供優質的藥學服務，進而提高當前臨床治療水平，為患者的健康保駕護航。由于我國中藥臨床藥學剛剛起步，中藥臨床藥師所開展的的藥學服務沒有固定的模式可以參考，筆者作為一名中藥臨床藥師，結合自己的臨床藥學服務經驗，針對臨床常見用藥問題，現就開展的門診基礎藥學服務做如下探索和總結。

1中藥飲片炮制品的選擇指導

炮制是中藥的特色，通過不同的炮制方法使同一種中藥飲片達到不同的功效，或增效，或減毒，或引經等［3］。當前的臨床環境表明，經驗較少的臨床醫生對中藥炮制品的認識較為模糊，不能合理的選擇應開具的炮制品種。如臨床經常出現欲補肝腎將制何首烏誤開成潤腸解毒的生何首烏，欲降壓將生杜仲誤開成了鹽杜仲，欲引血下行將川牛膝誤開成了懷牛膝等情況。炮制品是中藥發揮療效的重要條件，中藥臨床藥師門診跟診時要予以重視。中藥化學成分的種類和含量均可受到炮制的影響［4］，炮制品選擇不當，輕則可能使療效降低，導致中藥資源的浪費，重則可能引發藥物不良反應/事件，給患者帶來額外的機體損害。中藥臨床藥師需及時與臨床醫師交流，避免炮制品誤用情況的發生。

2中藥飲片劑量的合理使用

自古以來就有“中藥不傳之秘在于量”之說，從中醫理論角度出發，藥味用量的是中醫臨床療效之所在［5］。如解肌發表，調和營衛的桂枝湯倍用桂枝，加飴糖，轉為溫中補虛，和里緩急的小建中湯。《中華人民共和國藥典》對其收載的常用藥做了安全用量的指定，可為臨床用藥劑量提供法定參考依據。當前，我院中藥臨床藥師在開展中藥飲片劑量規范化使用時，重點對毒性藥物的用法用量進行嚴格審核，其他類則依據法定標準、地方標準等進行評價，以避免因超劑量用藥引起的中藥不良反應和藥源性疾?。?］。值得一提的是，我院臨床用藥“大處方”現象較為明顯。然而，《中華人民共和國藥典》僅對單味藥的用藥劑量進行了規定，并未對處方配伍的總藥量進行指導，這也就導致中藥臨床藥師面對臨床用藥“大處方”現象，缺乏判斷其合理性的可參考依據。目前我中藥臨床藥師主要依據中華中醫藥學會醫院藥學分會的《中藥臨床應用指導原則》，對中藥飲片劑量合理使用進行臨床指導，但如何有效的控制“大處方”現象，合理、有效使用中藥資源仍然有許多道路要走［7］。此外，針對中藥劑量的合理與否，除了參照相關標準之外，中藥臨床藥師也應深刻了解中藥量效關系的靈活性，積累臨床經驗。如補陽還五湯重黃芪，臨床醫生可用至120g，以大補脾胃之元氣，使氣旺以促血行，并使祛瘀不傷正氣，在此方中黃芪不應視為超量。因此，針對劑量的合理用藥不僅需要參照各種標準，還應結合醫師日常用藥習慣，以提高臨床療效、降低不良反應為目的，選擇合適的中藥飲片劑量。

3中藥配伍禁忌的規范管理

中藥飲片配伍以君臣佐使作為基礎指導理論，使得各個藥物之間相互協同或制約共同達到對疾病的最大治療效果?！笆朔础薄笆盼贰?、七情和合的“相反、相惡”和妊娠禁忌等理論的指導，在一定程度上保證了中醫在用藥上的安全性。雖然隨著當前中醫藥的發展和研究的深入，有學者認為“十八反”和“十九畏”也不是絕對的配伍禁忌［8］。但對大多數方劑來說，臨床醫師仍需嚴格遵守，避免出現“十八反”和“十九畏”的配伍現象。然而，目前“醫不知藥”導致個別醫師對中藥基本知識理解不到位，例如知道烏頭反瓜蔞，不知天花粉為瓜蔞的根，烏頭和天花粉亦屬配伍禁忌［9］，中藥臨床藥師應及時提供中藥基礎知識信息，提高醫療團隊業務水平，更好為患者服務。

4中成藥合理用藥指導

中醫藥的治療特色在于辨證論治，疾病的辨證和組方的功效需要契合才能達到藥到病除的治療目的。然而，目前已上市的中成藥其說明書功能主治項下，存在對中成藥適應癥表述混亂的現象，如有些說明書以西醫病名為適應癥，有的說明書以中醫病名為適應癥，有些說明書存在中醫病名和西醫病名相互穿插的情況［10］。加之中成藥種類繁多，臨床醫生常對中成藥主治功效辨識不清，出現方證不符的現象。最為常見的情況是臨床醫師辯證正確，選藥錯誤。如針對一位舌紅、苔黃厚膩的咳嗽患者，臨床醫師診斷為痰熱壅肺證，開出了蘇黃止咳膠囊，該中成藥適用于舌苔薄白的寒性疾病患者，明顯與病機不符。中藥臨床藥師需及時與醫師溝通所選中成藥的功效和適應癥，上述患者可建議醫師用葦莖湯加減治療。除了上述方證不符的不合理用藥現象，門診患者中成藥的劑量、療程和劑型等的選擇也是亟需重視的問題，中藥臨床藥師應輔助臨床醫生，根據患者疾病的性質和患者的體質綜合考量，選擇合適的中成藥品種，并進行科學、規范的用藥指導。

5聯合用藥指導

門診面臨的患者病情多種多樣，部分患者所患疾病往往不是單一病種，尤其是老年人，其所服用的藥物常常存在中西藥物聯合應用情況［11］。因此，如何指導臨床合理聯合用藥，使藥物發揮協同增效作用是中藥臨床藥師的重要職責。然而，由于中藥所含成分的復雜性以及相關技術手段的限制，有關中西藥聯合應用的研究工作處于起步階段，我國目前并未有關中西藥聯合用藥的綜合性指導文件，這就給中藥臨床藥師如何指導中西藥聯合用藥提出了艱巨的工作要求，但這也是中藥臨床藥師開展中西藥聯合用藥研究的良好契機。中藥臨床藥師需不斷的吸收當前的研究成果來指導臨床聯合用藥，并在實際的臨床工作中觀察中西藥聯合用藥并開展相關研究。如有研究表明，黃連與苯唑西林鈉聯用對金葡菌展現出協同增效作用［12］;亦有研究表明，含有機酸的中藥及制劑如山楂丸、保和丸、五味子丸等與東莨菪堿聯用，減少腎小管對東莨菪堿的吸收，使療效降低［13］，中西藥聯合用藥呈現拮抗減效作用。在吸收此以上研究結果時，中藥臨床藥師需判斷研究結果的可靠性與適用范圍，在建議臨床聯合用藥時不僅需要告知臨床其研究結果，還應與臨床人員聯合探究其協同增效或拮抗減效的量效關系，還可進一步在分子層面探究作用機制，以提高臨床療效、保障用藥安全，并推進中藥現代化研究進程。

6門診中藥用藥咨詢

門診用藥咨詢是中藥臨床藥師開展藥學服務的重要渠道，同時也對中藥臨床藥師的學術水平的提高具有促進作用［14］。2016年《中國藥學服務標準與收費專家共識》的拉開了藥師從事藥物咨詢的帷幕［15］。目前已有部分醫院開展了中藥臨床藥師門診用藥咨詢服務試點，主要為患者解決的問題包括:煎藥方法、特殊人群用藥指導、與疾病性質相關的服藥方法指導、毒性飲片和貴重藥材使用注意事項等。開展用藥咨詢服務的目的是促進合理用藥、降低藥源性疾病的發生、普及藥品知識、減少醫療糾紛、樹立醫院形象等［16］。《傷寒論》中描述了很多關于服藥方法的指導性建議，如逐水劑需清晨服藥，如“十棗湯”;治療下焦病癥和驅蛔劑宜空腹服藥，如大承氣湯、烏梅丸;咽部用藥應不定時含服等。而現代研究也發現，科學的服藥方法是提高療效的一種可操作途徑。如一項研究表明給予滋腎降火安神方配方顆粒，根據經絡臟腑時間節律辨時服藥療效提高，可為臨床治療提供借鑒［17］。因此，在開展門診藥物咨詢時，中藥臨床藥師要積極傳承和發揚傳統中醫藥文化，結合現代研究成果，在實踐工作中不斷積累經驗，提高門診咨詢藥學服務質量，指導患者合理使用中藥。

7門診中成藥不良反應/事件呈報

隨著我國醫藥水平的提高，患者的用藥安全意識也在大幅度提高。傳統中醫藥由于幾千年來的治療效果顯著往往被過度賦予“神藥”美譽，然而，中藥起始之初便是“神農嘗百草，一日而遇七十毒”，中藥的安全性用藥具有其特殊性，如七情合和、方證相應、中病即止等中醫藥特色的用藥準則在決定中藥“有毒無毒”時起著關鍵作用，臨床需“斟酌其宜”，才能降低有關中藥的不良反應或事件的發生。因此，在門診中，中藥臨床藥師需及時與醫師和患者溝通，不僅關注其臨床療效，還應重視中藥的安全性，追蹤與中藥相關的不良反應或事件，總結其發生的原因、類型和嚴重程度等信息，及時與醫師溝通并可開展相關研究工作。由于中藥臨床藥師臨床治療經驗較為有限，進入臨床開展中藥安全性監測時往往不知所措，找不到合適的臨床出發點。筆者建議，針對中藥安全性問題，如中藥注射劑，由于其臨床使用量較大，且由于劑型改變所帶來的安全性問題較為空白，中藥臨床藥師可開展相關不良反應或事件監測與上報工作，然而，門診中藥注射劑用量較少，此項工作主要是在住院病房開展。但門診使用口服類中成藥和中藥湯劑的情況較為復雜和混亂，所發生的藥物不良反應或事件范圍和類型較為廣泛，中藥臨床藥師和醫師需引起重視［18］。患者就診時需詳細詢問患者服藥期間是否出現異常情況，并進行記錄、跟蹤和上報。值得一提的是，有關中成藥的安全性事件可以通過國家藥品不良反應監測系統進行上報，但有關中藥湯劑的安全性事件暫時并無途徑可以上報，臨床藥師在處理此類問題時，筆者建議，首先，應與臨床醫師和患者溝通，詳細記錄情況，并盡可能找出原因，避免不良反應或事件的再次發生;其次，可結合自身條件，總結歸納當前治療環境下中藥湯劑與現代人群發生不良反應的特征、原因和類型等，豐富自身臨床用藥經驗;最后，可將此類資料進行院內宣講和學術研究等。此外，歷代醫藥古籍和現代研究成果可為中藥臨床藥師開展相關工作提供出發點，如針對古代醫學思想“中滿不宜食甘”和“脾喜甘”辨證治療的安全性用藥把握，以及如針對甘草長期或大劑量服用甘草易引起低血鉀等問題的現代醫學研究的安全性用藥結果［19］，中藥臨床藥師需在理論和實踐中總結規律，以減少與中藥相關的不良反應或事件。

8門診中藥飲片處方點評

處方點評屬于事后處置，開展門診中藥處方點評的目的是提高門診中藥合理用藥水平，保障門診中藥安全用藥。我院處方點評主要針對不規范處方、用藥不適宜處方和超常處方三項進行規定點評，將點評結果及時公布，并和臨床醫師溝通。通過中藥臨床藥師對門診的處方點評，能夠在一定程度上提高臨床醫師合理使用中藥的意識和水平。但由于處方點評屬于事后點評，其對合理用藥所產生的積極作用相對滯后。因此，中藥臨床藥師在門診跟診時應事先把握好合理用藥的門檻，爭取做到事前管理，有效的減少事后處方點評，才能真正的提高臨床合理用藥水平［20］。自古醫藥不分家，但近些年我國出現了“醫不知藥，藥不知醫”的局面，當前中醫藥發展需完成中藥臨床療效科學性的闡明和用藥安全性的深入研究任務。中藥臨床藥師是架起醫學和藥學的橋梁，需在具體的臨床實踐中形成科學的臨床藥學思維，綜合藥學角度和醫學思維，用中醫思維提供藥學服務，應利用現代技術開展相關研究以全面合理的指導臨床用藥［21］。在開展門診藥學服務時，中藥臨床藥師應借助自身角色的有利條件，以敏銳的觀察能力發現臨床用藥問題，并以解決臨床常見用藥問題為第一要務，針對如何規范門診中藥“大處方”、如何開展門診中藥飲片不良反應上報和如何在中醫藥理論的指導下開展中藥合理用藥研究等問題，在實踐中不斷的去開辟新道路，更好的為門診醫師和患者提供優質的藥學服務。但中藥臨床藥師是一支年輕的隊伍，臨床經驗和知識儲備欠缺，面對門診臨床用藥的復雜環境，其在促進臨床合理用藥的道路上還有很長的路要走。

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作者:李世杰 李春曉 趙婭 單位:河南中醫藥大學第一附屬醫院藥學部