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第1篇

危及生命。因而要先考慮此心律失常是否需要藥物治療，如需治療，以選用何種藥

物為最佳選擇論文。要熟知所選藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)及其對(duì)心臟電生理的影響。

幾乎所有抗心律失常藥物，都不同程度地抑制心臟的自律性、傳導(dǎo)性以及心臟的收

縮功能，也幾乎所有的抗心律失常藥物都有致心律失常的副作用。

到目前為止，這類藥物對(duì)心肌病變，對(duì)有更嚴(yán)重的心臟病理狀態(tài)的影響還沒(méi)有足夠

的臨床資料，當(dāng)心臟功能障礙、心肌缺血、生理生化代謝紊亂時(shí)，抗心律失常藥物

對(duì)其的影響，要有足夠的重視和認(rèn)識(shí)。通過(guò)實(shí)踐，逐步形成醫(yī)生自己的用藥經(jīng)驗(yàn)，

不同病例以不同的方案處理，即貫徹用藥的個(gè)體化原則。

[抗心律失常藥物的分類]

目前，最廣泛應(yīng)用的抗心律失常藥物分類，是VaughnWilliams分類法。Ⅰ類

藥阻滯細(xì)胞鈉通道，抑制心房、心室及浦肯野纖維快反應(yīng)組織的傳導(dǎo)速度。

Ⅰ類藥進(jìn)一步可分為3類，Ⅰa鈉通道阻滯中等速度，復(fù)極時(shí)限延長(zhǎng)，如奎尼丁

、普魯卡因胺、雙丙吡胺，Ⅰb鈉通道阻滯快速，如利多卡因、美西律，Ⅰc鈉通道

阻滯速度緩慢，如氟卡因、普羅帕酮。

Ⅱ類藥是β-受體阻滯劑，

Ⅲ類藥延長(zhǎng)心臟復(fù)極過(guò)程，在動(dòng)作電位2、3位相阻滯鉀通道，從而延長(zhǎng)心肌組

織的不應(yīng)期，如胺碘酮、索他洛爾，

Ⅳ類藥阻滯鈣通道，抑制竇房結(jié)、房室結(jié)的慢反應(yīng)組織，如維拉帕米、地爾硫

卓。上述分類有不少不足之處，如并未考慮自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，未將對(duì)心律失常

有影響的地高辛、腺苷等納入在內(nèi)。

而且，一些藥物并非只屬于某一分類，如索他洛爾，既有Ⅱ類β-受體阻滯作

用，又有延長(zhǎng)動(dòng)作電位的Ⅲ類藥作用，而胺碘酮屬Ⅲ類藥，但同樣也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ

類藥的作用。此外，單個(gè)藥本身作用也不相同，右旋索他洛爾其β-受體阻滯作用

很弱，而左旋藥的Ⅱ、Ⅲ類作用都很明顯。又如Ⅰa類普魯卡因胺，進(jìn)入體內(nèi)通過(guò)

肝臟代謝成N乙酰普魯卡因胺（NAPA），具有明顯的Ⅲ類藥作用，而與原藥的電生

理作用顯著不同。近年來(lái)提出了新的分類方法，Siciliangambit分類法，使藥物

分類與臨床的病理生理征象結(jié)合起來(lái)，但目前尚無(wú)資料認(rèn)為此分類法有特殊優(yōu)越性

，尚需在實(shí)際應(yīng)用中印證。

[抗心律失常臨床試驗(yàn)結(jié)果的啟示]

以往對(duì)抗心律失常Ⅰ類藥的臨床試驗(yàn)，其結(jié)果均不理想。如IMPACT、CAST-1、

CAST-2等。IMPACT應(yīng)用美西律觀察心肌梗塞后病人630例，觀察12個(gè)月，病死率7.

6%，比安慰劑組的4.8%要高。CAST-1觀察英卡因、氟卡因?qū)?000多例梗塞后病人

≥6個(gè)/小時(shí)的室早，≤15個(gè)無(wú)癥狀的室速，左室EF≤40%，觀察16個(gè)月后被迫停止

，因?yàn)橛盟幒笃湫穆墒СＶ滤阑蛐男酝２牟∷缆瘦^安慰劑組高出3倍。其他心臟

病的病死率也高。之后CAST-2又對(duì)莫雷西嗪進(jìn)行觀察，病例數(shù)1325例，早期病死

率（14天內(nèi)）用藥組病死率17%，安慰劑組3%，長(zhǎng)期觀察組也未見(jiàn)能降低病死率。

CAST試驗(yàn)的結(jié)果給人以很大啟示，用藥組病死率高的原因，可能是藥物在急性缺血

（或其他病理狀態(tài)下）時(shí)增加折返而導(dǎo)致心律失常而致死。Ⅰ類藥對(duì)以往有梗塞史

的缺血性心臟病者并不適用，而且，單純抑制室性異位搏動(dòng)也不一定能降低猝死的

發(fā)生率。

自1985年開(kāi)始至1991年結(jié)束的ESVEM試驗(yàn)，原先是要比較有創(chuàng)電生理檢查與動(dòng)

態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)加運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，后者能更好預(yù)測(cè)藥物的療效，預(yù)測(cè)病人的預(yù)后，結(jié)果認(rèn)

為兩者都有很大價(jià)值，但意外發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)的七種藥物中電生理檢查認(rèn)為，Ⅰ類藥有

效之后繼續(xù)服用，一年后只有5%的病人沒(méi)有復(fù)發(fā)心律失常或死亡，而無(wú)創(chuàng)檢查服用

索他洛爾，于一年后有33%能繼續(xù)服用此藥而未發(fā)生心律失常再發(fā)及其他嚴(yán)重事件

。

于是，不少學(xué)者提出應(yīng)放棄應(yīng)用抑制鈉快速通道的藥物，并建議改用延長(zhǎng)動(dòng)作

電位增加不應(yīng)期的鉀通道抑制劑。CAMIAT（加拿大）EMIAT（歐洲）研究雖未證明

胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分層分析后發(fā)現(xiàn)與心律失常有

關(guān)的病死率在CAMIAT降低38%，EMIAT降低35%。總結(jié)13個(gè)共6500個(gè)病例的臨床試驗(yàn)

，胺碘酮降低病死率13%，降低猝死及與心律失常有關(guān)的病死率29%。胺碘酮除抑制

鉀通道外，還顯示有抑制鈉通道、鈣拮抗以及降低交感神經(jīng)對(duì)心臟的作用。而且，

還有對(duì)肺、肝及甲狀腺的副作用，應(yīng)用時(shí)不可不慎。

還有常用的Ⅲ類藥旋太可（索他洛爾），市售為左、右旋施太可，兼有β-受

體阻滯作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期鉀電流，其β-受體阻滯作用較弱，

認(rèn)為可應(yīng)用于左室功能不全者，但最近發(fā)表的SWORD試驗(yàn)，口服d-施太可治療有高

危因素的梗塞后病人，結(jié)果在入選3121例后被迫停止，服用施太可病死率為5.7%

，而安慰劑只有3.6%。

近年來(lái)，（JACC1997）報(bào)告施太可治療室速及室顫的臨床試驗(yàn)共396例，觀察

(34±18)個(gè)月，起始劑量80mg，每天二次，并逐漸加量達(dá)每天480mg，平均用量

每天(465±90)mg，抑制室速為38.1%，另為19.2%不易誘發(fā)室速，有28例（7.1%）

因副作用而停藥，10例（2.5%）有致心律失常。扭轉(zhuǎn)型室速7例（1.8%）。1年后有

89%不再發(fā)作室速，3年后為77%，1年成活率94%，3年成活率86%，認(rèn)為口服d-施太

可對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速安全而有效。我國(guó)有2組應(yīng)用d-施太可治療室性早搏的報(bào)道，認(rèn)

為安全而有效，每日劑量通常為160mg，加量也未超過(guò)240mg～320mg。一組全國(guó)

性協(xié)作組以d-施太可治療陣發(fā)性房顫212例，用量從每天80mg開(kāi)始，為常用劑量的

一半，能于1周內(nèi)有效控制其發(fā)作達(dá)42.9%，無(wú)效病例加量后可增加其療效，觀察期

3周～14周與心臟有關(guān)的副作用為2.9%，無(wú)一例發(fā)生扭轉(zhuǎn)型室速。認(rèn)為減少劑量仍

然有效，且安全性較國(guó)外報(bào)道顯著提高。

[抗心律失常藥物的選擇]

一、選擇抗心律失常藥物應(yīng)先考慮的三個(gè)方面：(1)是否需要用藥，即藥物臨

床應(yīng)用的適應(yīng)癥；(2)選用何種藥物其危險(xiǎn)/效益比最小；(3)首選藥物還是非藥物

治療。

藥物臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥：(1)有明顯臨床癥狀的各種心律失常需要藥物治療，

如心悸、活動(dòng)后心律失常增加，伴有心絞痛、氣短、呼吸困難的心律失常，出現(xiàn)頭

暈、頭痛或暫時(shí)性意識(shí)喪失，一時(shí)性黑朦，伴突然出現(xiàn)栓塞癥象的心律失常等。(

2)有明顯癥狀的心律失常通常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，但少數(shù)也可見(jiàn)于所謂“正常心臟

”，無(wú)器質(zhì)性心臟病的“正常心臟”，其定義不但是現(xiàn)在各項(xiàng)心臟檢查結(jié)果均屬正

常，而且在長(zhǎng)期觀察中未見(jiàn)心臟的異常現(xiàn)象，因而其預(yù)后良好，判斷是否是正常心

臟需經(jīng)嚴(yán)格的各項(xiàng)檢查，例如有：(1)必須進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：12導(dǎo)體表心電圖、24

小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、正側(cè)位胸部X線片檢查、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（最好活動(dòng)平板

），必要的生化及血液檢查。(2)盡可能做的檢查項(xiàng)目：心臟電生理檢查，左右心

室造影，核磁共振心臟檢查，核素心室造影，冠狀動(dòng)脈造影，平均信號(hào)心電圖，心

率變異性分析，必要的血內(nèi)中毒物質(zhì)測(cè)定。(3)要考慮做的檢查項(xiàng)目：心臟活體檢

查（心內(nèi)膜心肌）。

上述檢查有時(shí)還需要定期例如半年至一年間的復(fù)查，因?yàn)椴坏湫偷脑缙跀U(kuò)張型

心肌病，逐漸發(fā)展的伴心律失常的右室發(fā)育不全，以及缺血性心臟病，肥厚型心肌

病，都有早期誤診為“正常心臟”的可能。長(zhǎng)QT間期綜合征、Brugada綜合征、束

支阻滯型室速、反復(fù)性發(fā)作性心動(dòng)過(guò)速不在發(fā)作期，均可能漏診而誤為“正常心臟

”，但只要定期復(fù)查嚴(yán)密觀察，都可以在認(rèn)真隨診中發(fā)現(xiàn)而獲確診。

選用何種藥物可以獲得最大效益：目前多數(shù)用藥是根據(jù)醫(yī)生的自我經(jīng)驗(yàn)以及從

臨床試驗(yàn)的結(jié)果中所獲的信息中判斷。自從CAST-1及CAST-2的臨床試驗(yàn)發(fā)表以后，

對(duì)Ⅰ藥應(yīng)用于器質(zhì)性心臟病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致認(rèn)識(shí)，即其效益

雖可減少室性心律失常的發(fā)生，但其危險(xiǎn)是增加了病死率，因而基本上放棄了Ⅰ類

藥中如英卡因、氟卡因?qū)?yán)重心臟病人室性心律失常的應(yīng)用，而對(duì)莫雷西嗪、美西

律、丙吡胺、普羅帕酮等也都只應(yīng)用于無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的病人，對(duì)器質(zhì)性心臟

病如需應(yīng)用，要特別慎重，盡量采用短期少量用藥，并進(jìn)行嚴(yán)密及時(shí)的心臟監(jiān)護(hù)，

注意捕捉例如QT間期的延長(zhǎng)，新近出現(xiàn)的心律失常尤其是室性早搏及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

以及注意防止和糾正低鉀血癥，及時(shí)處理心肌缺血，控制合并的嚴(yán)重高血壓等，以

避免發(fā)生嚴(yán)重副作用，已知，Ⅰ類藥物增加病死率主要由于致心律失常，如QT間期

≥0.55秒，QRS間期≥原有的150%，是進(jìn)行停藥的指征，如QT間期=0.50，QNJ=120

%，都應(yīng)減量或停用。

首選藥物治療還是非藥物治療：心律失常如伴有明顯癥狀，通常可先用藥物治

療，但在下列情況下首選非藥物治療，或在應(yīng)用藥物無(wú)效時(shí)采用非藥物治療。(1)

伴有急性血液動(dòng)力學(xué)障礙如低血壓、休克、急性心力衰竭，不論心室律是室性、室

上性或旁路折返，均應(yīng)首選電擊復(fù)律。(2)伴有快速心室率，藥物控制無(wú)效的房顫

、房撲，如無(wú)近期動(dòng)脈栓塞史，血鉀不低，無(wú)洋地黃過(guò)量者，伴有心力衰竭者即刻

電擊復(fù)律，病情較穩(wěn)定者可擇期進(jìn)行電擊復(fù)律。(3)反復(fù)發(fā)作的惡性室性心律失常

，伴有休克或室顫，電擊復(fù)律后選用ICD起搏器。

[常見(jiàn)心律失常的藥物治療]

一、室性心律失常的藥物治療

(一)室性早搏或非持續(xù)性室速：心肌梗塞后有頻發(fā)室早或短陣室速，可應(yīng)用β

-受體阻滯劑，如伴有心功能低下，EF≤35%，則用胺碘酮，對(duì)胺碘酮不能耐受者如

甲狀腺病變，可選用索他洛爾。

無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早，如有明顯癥狀，可選用美西律、莫雷西嗪、普羅帕酮

等，如室早頑固且頻發(fā)，可考慮選用胺碘酮或索他洛爾。

(二)惡性室性心律失常：首選ICD，如無(wú)條件則可選用胺碘酮或索他洛爾。胺

碘酮可用快速負(fù)荷量法，口服0.2mg，每2小時(shí)一次，共用5～6次，總量每天1～1

.2mg，如連用三天仍無(wú)效應(yīng)停用，但通常于第一天足量應(yīng)用后見(jiàn)效，第二天改用

0.2mg，每天二次，1周后改為每天0.2mg。上述用藥是在病情雖重、但意識(shí)清楚

、臨床估計(jì)數(shù)小時(shí)內(nèi)可口服用藥者使用。如血壓測(cè)不清，意識(shí)障礙者應(yīng)首選電擊復(fù)

律，之后再選用胺碘酮0.2mg，每天三次，3天～4天后改為0.2，每天二次。亦可

選用索他洛爾，宜逐漸加量且每天劑量不宜超過(guò)320mg，此藥即使小劑量也可誘致

心律失常，因而不宜用于有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化、需要快速足量用藥的患者。

(三)無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速：如右束支阻滯型，電軸偏下（來(lái)自左室流出道）

，右束支阻滯型，電軸右偏（來(lái)自右室流出道，Ⅱ、ⅢR型，Ⅰ呈雙向或小r波）的

持續(xù)性室速，盡管射頻消融術(shù)有很好療效，但這些病人預(yù)后良好，根據(jù)病人的意愿

，通常也都采用抗心律失常藥物治療，在療效不佳或反復(fù)發(fā)作時(shí)才考慮介入性治療

。目前尚無(wú)此類病人應(yīng)用Ⅰ類藥物增加病死率的報(bào)道，但仍應(yīng)避免使用英卡因、氟

卡因等風(fēng)險(xiǎn)較大的藥物，其他Ⅰ類及Ⅲ類藥物都可選用。

(四)持續(xù)性左室型室速（束支型或維拉帕米敏感型）：室速時(shí)QRS波相對(duì)較窄

(<150ms)，呈右束支阻滯型，電軸左偏多見(jiàn)，而電軸右偏則少見(jiàn)，恢復(fù)竇性心律

后下壁導(dǎo)聯(lián)有復(fù)極異常所出現(xiàn)的ST-T波變化，發(fā)作時(shí)靜注維拉帕米有效。

(五)反復(fù)發(fā)作性單相性室速：其起源可能在右室流出道，但常于休息時(shí)發(fā)作而

不像右室流出道性室速于運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)，此類室速通常非持續(xù)性，發(fā)作前常有交感神

經(jīng)張力增高征象。其發(fā)病機(jī)制與右室流出道性室速相同，都由環(huán)磷腺苷介導(dǎo)的觸發(fā)

性機(jī)制所誘發(fā)，都見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病，用藥原則同(3)。

二、室上性心律失常的藥物治療

(一)心房顫動(dòng)：控制心室率：恢復(fù)竇性心律并減少?gòu)?fù)發(fā)，預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥

是治療心房顫動(dòng)的三大原則，不同類型的房顫，有不同的處理方法。

1.陣發(fā)性房顫：發(fā)作期可用減慢心室率的藥物如西地蘭靜注，但起效慢，適用

于有器質(zhì)性心臟病及有心力衰竭征象的病人，靜注地爾硫卓起效快，心功能影響較

小；靜注適用于心臟不大的陣發(fā)性房顫，包括孤立性或特發(fā)性房顫，但不適用已有

心臟擴(kuò)大的病人，其抑制心肌收縮力，突然降壓等可造成病情加重。

發(fā)作間歇期，應(yīng)選用減少房顫復(fù)發(fā)的抗心律失常藥物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ類藥，目

前認(rèn)為奎尼丁雖可減少房顫的復(fù)發(fā)，但可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，臨床上較少使用。

心臟病人的陣發(fā)性房顫如心肌梗塞后的房顫應(yīng)首選胺碘酮或索他洛爾，不使用

Ⅰc類藥物；心力衰竭時(shí)也選用胺碘酮。

陣發(fā)性房顫如為特發(fā)性，通常與自主神經(jīng)障礙有關(guān)，與交感神經(jīng)有關(guān)的房顫發(fā)

作常在白天，在精神緊張和興奮時(shí)誘發(fā)，發(fā)作間期心率常增快，應(yīng)加用β-受體阻

滯劑。與迷走神經(jīng)張力有關(guān)的房顫常在夜間發(fā)作，發(fā)作間期心率常緩慢，可適當(dāng)加

用茶鹼類及東莨菪鹼等。

2.持續(xù)性房顫：持續(xù)數(shù)天（2天～7天）的房顫，應(yīng)盡量復(fù)律，復(fù)律藥物首選Ⅰ

c及Ⅲ類藥，但復(fù)律率<50%；或電擊復(fù)律后用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥如普羅帕酮、莫雷

西嗪、索他洛爾，或小劑量胺碘酮。如復(fù)律失敗，要選用藥物減慢心室率和預(yù)防血

栓栓塞并發(fā)癥。

3.永久性房顫：減慢心室率可選用洋地黃類、β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑

（維拉帕米或地爾硫卓）。洋地黃類通過(guò)興奮迷走神經(jīng)間接作用使心室率減慢，如

心室率控制不滿意可加用β-受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑。危重快速心室率時(shí)可靜

滴地爾硫卓。永久性房顫通常復(fù)律無(wú)效，或不易維持竇性心律，有器質(zhì)性心臟病如

風(fēng)濕性心瓣膜病、充血性心力衰竭時(shí)用華法令。

(1)預(yù)激綜合征引起的房顫：屬危重癥，禁用洋地黃、鈣通道拮抗劑，應(yīng)及時(shí)

電擊復(fù)律后行射頻消融術(shù)，如無(wú)條件，可選用延長(zhǎng)房室不應(yīng)期的藥物如普魯卡因胺

、普羅帕酮或胺碘酮。

(2)心房撲動(dòng)：藥物治療基本上同永久性房顫用藥，射頻消融術(shù)特別對(duì)Ⅰ型房

撲療效已有成功經(jīng)驗(yàn)。

(3)室上性心動(dòng)過(guò)速：房室折返性心動(dòng)過(guò)速和房室旁路折返性心動(dòng)過(guò)速，在發(fā)

作期主要采用Ⅰc、Ⅲ類藥，可用快速負(fù)荷量或靜脈給藥，療效不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)電擊

復(fù)律。并及時(shí)安排射頻消融術(shù)。此類病人由于射頻消融術(shù)療效達(dá)90%～95%以上，

因而用藥物預(yù)防其復(fù)發(fā)已屬多余。

[抗心律失常藥物療效判定的方法]

常規(guī)體格檢查是判定藥物療效的基本方法，服藥后每分鐘出現(xiàn)心律失常（早搏

）數(shù)的比較是最簡(jiǎn)便的方法。通常要觀察5分鐘內(nèi)的變化才有意義。但這種方法不

能反映整體的藥物療效。

一、體表心電圖：12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖是最常用的方法，但其臨床價(jià)值只是在判

定QT間期、QRS間期、PR間期、ST段及T波變化時(shí)有意義，而在判斷心律失常是否被

控制則有限。各種間期的測(cè)定對(duì)判斷藥物已足量或過(guò)量，是否已引起傳導(dǎo)障礙和復(fù)

極過(guò)程的異常極為有用，以便及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)處理。

二、動(dòng)態(tài)心電圖：24小時(shí)連續(xù)描記2導(dǎo)聯(lián)或3導(dǎo)聯(lián)心電圖，能精確計(jì)算發(fā)生心律

失常的性質(zhì)和程度，是判斷藥物療效最重要的方法。個(gè)別病人需連續(xù)48小時(shí)以上的

心電圖監(jiān)測(cè)。現(xiàn)有Holter軟件已能回報(bào)室性或室上性異位搏動(dòng)在24小時(shí)內(nèi)的總數(shù)，

每小時(shí)的平均異位搏動(dòng)數(shù)，以及發(fā)作心動(dòng)過(guò)速的持續(xù)時(shí)間和發(fā)作次數(shù)等。用藥后2

周～4周復(fù)查Holter，可基本了解并判定此藥是否有效，根據(jù)ESVEM試驗(yàn)所采用標(biāo)準(zhǔn)

，病人用藥前后自身對(duì)照，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)為有效。(1)室性過(guò)早搏動(dòng)減少≥70%；(

2)成對(duì)室早減少≥80%；(3)短陣室速消失≥90%，15次以上室速及運(yùn)動(dòng)時(shí)≥5次的室

速完全消失。

如室性早搏增加數(shù)倍以上，或出現(xiàn)新的快速心律失常，或由非持續(xù)性室速轉(zhuǎn)為持續(xù)

性室速可判斷為致心律失常副作用。

三、床邊心電圖監(jiān)測(cè)：是ICU、CCU主要的監(jiān)測(cè)方法，尤其用于急性心肌梗塞以

及其他急性冠狀動(dòng)脈疾病。嚴(yán)重室速已恢復(fù)竇性心律，發(fā)生過(guò)室顫病人，至少要連

續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖24小時(shí)。

四、心室晚電位：器質(zhì)性心臟病如心肌梗塞后，心肌病的室性心律失常、心室

晚電位常陽(yáng)性。此種晚期除極的電位常在心肌病變的周圍形成，有獨(dú)立的預(yù)測(cè)發(fā)生

室速及室顫的價(jià)值。有室性心律失常伴有昏厥史者晚電位出現(xiàn)率可達(dá)73%～89%，抗

心律失常藥物發(fā)揮療效后晚電位通常不會(huì)消失。但晚電位消失或未出現(xiàn)過(guò)晚電位者

室速發(fā)生昏厥或猝死者很少。

五、心臟電生理檢查：包括心臟各部位的心電圖如竇房結(jié)電圖，希氏束電位，

各部位的有效不應(yīng)期和相對(duì)不應(yīng)期測(cè)定，心房?jī)?nèi)及心室內(nèi)的程控刺激加早搏（1～

3個(gè)早搏）以誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，冠狀竇電圖、旁路電位及定位等，均是心臟電生理檢

查的主要范疇，但用于抗心律失常藥物療效的判斷，通常作程控刺激及早搏刺激即

已足夠，以誘發(fā)出原有的心律失常作為判斷藥物是否有效的標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)橛袆?chuàng)傷性檢

第2篇

藥物治療是控制心律失常的主要措拖之一。20世紀(jì)80年代末心律失常抑制試驗(yàn)(CAST)出乎意料的結(jié)論,使人們對(duì)心律失常藥物治療的觀念發(fā)生了巨大的變化,但在藥物的治療過(guò)程中如何運(yùn)用循征醫(yī)學(xué)的結(jié)論,指導(dǎo)臨床正確、安全、合理使用抗心律失常藥物,仍有不少需要引起重視的問(wèn)題。

抗心律失常藥物的合理使用

心律失常表現(xiàn)形式多種多樣。從治療學(xué)角度上講,并非一有心律失常就要用藥,而是需要正確評(píng)估病情,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,做到安全、合理用藥。

合理使用的必要性:①藥物負(fù)性效應(yīng)的警示作用:抗心律失常藥物的致心律失常作用、負(fù)性肌力作用、臟器毒性作用及其他不良反應(yīng)等提示,臨床醫(yī)師應(yīng)合理應(yīng)用抗心律失常藥物。②衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)于價(jià)效比的要求。③不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)源性心理疾患。

合理使用的基本原則包括以下幾個(gè)方面:

首先應(yīng)掌握循證醫(yī)學(xué)結(jié)論和藥物的藥理特性:①掌握循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的結(jié)論:如不同類型、同一類型不同品種的藥物對(duì)心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。②掌握常用藥物的藥理特性:包括藥代學(xué)和藥效學(xué),特別是對(duì)心肌電生理與機(jī)械功能的影響。

準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情,減少診治偏差:①消除診治誤區(qū):最為常見(jiàn)的是將青少年的良性室性期前收縮當(dāng)作“心肌炎后遺證”,將不明原因的老年患者房顫或室性期前收縮歸因于冠心病,進(jìn)而濫用抗心律失常藥物,甚至胺碘酮。②糾正相關(guān)背景因素:應(yīng)努力查找并糾正導(dǎo)致心律失常的相關(guān)背景因素,如有無(wú)器質(zhì)性心臟病、不適當(dāng)用藥、內(nèi)分泌功能障礙、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等,避免在糾正背景因素前直接使用抗心律失常藥物。

其次應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床用藥適應(yīng)證:①心律失常引起相關(guān)的臨床癥狀,并明顯影響患者生活質(zhì)量和工作能力。②心律失常引起血流動(dòng)力學(xué)障礙。③心律失常的存在直接或潛在導(dǎo)致或增加猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

再次需加強(qiáng)用藥后反應(yīng)的監(jiān)測(cè):①療效的監(jiān)測(cè):觀察患者癥狀改善情況及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)療效。特別需要強(qiáng)調(diào)的是,對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病臨床依據(jù)、預(yù)后良好的室性期前收縮,其療效的觀察以癥狀改善為主,不主張頻繁地做動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。②毒性反應(yīng)監(jiān)測(cè):應(yīng)注意監(jiān)測(cè)相應(yīng)藥物的毒性反應(yīng)。

最后還需要始終遵循個(gè)體化治療原則:應(yīng)始終遵循針對(duì)每一個(gè)患者的個(gè)體化治療原則,包括藥物種類、劑量、用藥方式的選擇和把握等。

心律失常藥物治療中存在的問(wèn)題

心律失常的病因診斷不準(zhǔn)確:臨床實(shí)踐中存在有關(guān)心律失常病因診斷上的誤區(qū)。最常見(jiàn)的是將年輕患者的室性期前收縮或非持續(xù)性室速診斷為心肌炎或心肌炎后遺癥;將老年人室性心律失常或房顫診斷為冠心病所致,并隨便使用抗心律失常藥物。

心律失常藥物使用欠合理:抗心律失常藥物使用上有用藥泛濫和不合理現(xiàn)象。造成前者的主要原因是診斷上的誤區(qū)、對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)程度的判斷有誤或界定不清、對(duì)用藥適應(yīng)證把握不嚴(yán)等。導(dǎo)致后者的主要原因是不了解循證醫(yī)學(xué)重要結(jié)論、不了解各種抗心律失常藥物的藥理特性和用藥指征。

新的Ⅲ類抗心律失常藥物前景堪憂:循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐使抗心律失常的研究熱點(diǎn)由Ⅰ類轉(zhuǎn)移至Ⅲ類藥物。具有多通道阻滯作用的第一代Ⅲ類藥物胺碘酮、索他洛爾“口碑”尚可,但有缺點(diǎn)。特異性阻滯ⅠKr的第二代純Ⅲ類藥物如伊布利特、多非利特,雖對(duì)房撲、房顫的轉(zhuǎn)復(fù)顯示出良好的療效,但在SWORD(d-sotalol)和DIAMOND(dofelitide)研究中,這些藥物用于心肌梗死或左室功能障礙患者后得到令人尷尬的結(jié)果,使人們對(duì)新的Ⅲ類抗心律失常藥物的前景堪憂。具有同時(shí)阻滯ⅠK和ⅠKr并兼有阻滯其他通道和受體作用的第三代Ⅲ類藥物(如阿齊利特)前景如何?其作用于心肌梗死后猝死高危人群的療效怎樣?

同時(shí)在臨床應(yīng)用過(guò)程中,還存在多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的情況,在聯(lián)合用藥時(shí),應(yīng)注意以下問(wèn)題:①以達(dá)到療效高、不良反應(yīng)少為目的。②最好不聯(lián)合用同類抗心律失常藥物。③Q-T間期延長(zhǎng),在選用有可能進(jìn)一步延長(zhǎng)Q-T間期的藥物時(shí)更需慎重。④最好避免與可能增加其不良反應(yīng)的藥物合用。⑤β-受體阻滯劑不可與異搏定合用。⑥應(yīng)能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用時(shí),應(yīng)十分慎重,且應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

討論

不少學(xué)者提出,應(yīng)放棄應(yīng)用抑制鈉快速通道的藥物,并建議改用延長(zhǎng)動(dòng)作電位、增加不應(yīng)期的鉀通道抑制劑。另外,常用的Ⅲ類藥旋太可(索他洛爾),市售為左、右旋施太可,兼有β-受體阻滯作用,而右旋(d)施太可可快速抑制晚期鉀電流,其β-受體阻滯作用較弱,被認(rèn)為可應(yīng)用于左室功能不全者。

第3篇

1.1心臟的b受體是參與心臟功能活動(dòng)最重要的受體

其亞型b1和b2受體共存于心肌組織中，其中b1受體占75%，遍布整個(gè)心臟，b2受體占25%，主要存在于心室和心房,心房中在竇房結(jié)的密度比右心房高出2.5倍，[1]這決定了b2受體更多地參與心率和心律的調(diào)節(jié).

1.2β受體的信號(hào)傳導(dǎo)通路。

蛋白激酶A（PKA）通路：當(dāng)β受體與GS蛋白結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶（AC）使三磷酸腺苷（ATP）轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷（CAMP），導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)CAMP水平增高，CAMP激活PKA，PKA，磷酸化多種蛋白質(zhì)，包括L型Ga2+通道促進(jìn)Ga2+內(nèi)流,使細(xì)胞內(nèi)Ga2+濃度升高，導(dǎo)致肌肉收縮力增強(qiáng)，磷酸化的受磷蛋白則增加肌漿網(wǎng)Ga2+的攝取,增強(qiáng)肌肉的舒張功能。

2β受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制

2.1廣泛的心肌細(xì)胞離子通道作用

兒茶酚胺與心肌細(xì)胞的β受體結(jié)合，通過(guò)一系列酶促作用,產(chǎn)生連鎖瀑布效應(yīng)：鈣、鈉向細(xì)胞內(nèi)流，鉀向細(xì)胞外流增加；增強(qiáng)心肌細(xì)胞自律性、縮短不應(yīng)期、降低室顫閾；[2]導(dǎo)致惡性心律失常、室顫、猝死。而β受體阻滯劑競(jìng)爭(zhēng)性與受體結(jié)合，可以逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)的激活，減少鈣、鈉內(nèi)流，減少鉀的外流。

2.2中樞抗心律失常作用

親脂性β受體阻滯劑（如美托洛爾）能有效通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞，阻斷中樞β受體，降低交感神經(jīng)張力，增加心臟迷走神經(jīng)的興奮性。[3]

2.3抗室顫、降低猝死的作用

目前唯一證實(shí)可降低心源性猝死的藥物，快速性心律失常與猝死關(guān)系密切。β受體阻滯劑可升高室顫閾值，降低心率、穩(wěn)定電活動(dòng)。

2.4抑制交感過(guò)度興奮時(shí)的特殊作用

心肌缺血、電解質(zhì)紊亂等情況致使交感過(guò)度興奮時(shí)，可使抗心律失常藥物作用減弱或逆轉(zhuǎn)。而β受體阻滯劑可以緩解或初步逆轉(zhuǎn)強(qiáng)勢(shì)的交感風(fēng)暴，控制頻繁發(fā)作的室顫。[4]

3β受體阻滯劑治療心律失常的適應(yīng)證

3.1竇性心動(dòng)過(guò)速

竇速有癥狀，尤其伴焦慮的患者，伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥及β受體功能亢進(jìn)狀態(tài)，應(yīng)首選β受體阻滯劑。[5]但應(yīng)注意嗜鉻細(xì)胞瘤患者β受體阻滯劑需要與α受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，否則可能由于α受體過(guò)度激活造成高血壓急癥。

3.2室上性快速性心律失常

針對(duì)室上性快速性心律失常，β受體阻滯劑可以減少房性早搏，控制心室率，終止局灶性房性心動(dòng)過(guò)速并防止其復(fù)發(fā)(多見(jiàn)于手術(shù)后等交感興奮時(shí))，預(yù)防由情緒或運(yùn)動(dòng)觸發(fā)的陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的復(fù)發(fā)，用于局灶界性心動(dòng)過(guò)速和非陣發(fā)界性心動(dòng)過(guò)速的治療。[6]對(duì)于PSVT靜脈使用普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等反應(yīng)良好。

3.3房撲和心房顫動(dòng)

對(duì)于房撲β受體阻滯劑不能轉(zhuǎn)復(fù)，但能減慢心室率。對(duì)于心房顫動(dòng)β受體阻滯劑能（1）預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)作。可用于AMI后二級(jí)預(yù)防，尤其伴有高血壓及非心臟外科術(shù)后。（2）控制心室率。其控制心室率優(yōu)于地高辛，兩者合用作用更佳。[7]（3）轉(zhuǎn)復(fù)竇律及轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律。能抑制發(fā)作、減少發(fā)作時(shí)間、減輕癥狀；有利于轉(zhuǎn)復(fù)，但效果不如其他抗心律失常藥物；減少轉(zhuǎn)復(fù)后亞急性復(fù)發(fā)。

3.4室性心律失常

β受體阻滯劑對(duì)與交感相關(guān)、應(yīng)急誘發(fā)、急性心肌梗死、圍手術(shù)期、心衰、猝死伴發(fā)的各種室性心律失常，治療效果理想。預(yù)防有效：對(duì)各種情況下（急慢性缺血、心衰、心肌病）的室顫預(yù)防有效。病例：齊某，男，65歲，陳舊下壁梗死，不穩(wěn)定性心絞痛，冠脈造影示“三支病變”，術(shù)中反復(fù)室顫，電除顫71次，先后應(yīng)用利多卡因、溴芐胺、普魯卡因酰胺、心律平，均未控制室顫的發(fā)生，每次室顫發(fā)生前均出現(xiàn)竇速（120bpm），繼而發(fā)生室速，并蛻變?yōu)槭翌潯：笥枰园韭鍫?g，心率降為70－80bpm，室速未再發(fā)生，2周后外科CABG。

3.4心衰及心肌梗死患者伴發(fā)的心律失常

心衰及心肌梗死患者伴發(fā)的心律失常發(fā)生特點(diǎn)：1、房性心律失常發(fā)生率高，包括房早、房速、房顫.2、室性心律失常發(fā)生高，包括室早、室速、室顫。3、猝死比例高。房顫—室顫—猝死生物鏈發(fā)生率18％，其猝死鏈發(fā)生原因：1、房顫快速心室率激活交感系統(tǒng)2、房顫快速心室率惡化心功能3、房顫時(shí)長(zhǎng)短周期現(xiàn)象觸發(fā)室顫。β受體阻滯劑能降低心衰、心梗猝死，其機(jī)制：可以使室顫閾值升高60%~80％；作用于心率：減少猝死室顫；心電活動(dòng)穩(wěn)定，切斷交感神經(jīng)，使交感神經(jīng)減弱。[8]β受體阻滯劑降低心衰、心梗猝死是其他藥物不能替代的。病例：黃某，男，55歲，突發(fā)胸部悶痛1小時(shí)，伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，診為急性廣泛前壁心肌梗死。就診后5分鐘出現(xiàn)竇速（120bpm），繼而發(fā)生室顫，電除顫兩次，即刻予以美托洛爾5mg，未控制，再次室顫，電復(fù)律后，又靜脈注射美托洛爾5mg，心率降為60bpm，病情穩(wěn)定后，送入導(dǎo)管室，冠脈造影“左主干完全閉塞”，急診搭橋。

4β受體阻滯劑的不良反應(yīng)及在治療心律失常時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題

4.1β受體阻滯劑的不良反應(yīng)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有多夢(mèng)、幻覺(jué)、失眠、疲乏、眩暈以及抑郁等癥狀；消化系統(tǒng)不良反應(yīng)有腹瀉、惡心、胃痛、消化不良、便秘等；少數(shù)患者出現(xiàn)四肢冰冷、發(fā)紺、脈搏消失,以普萘洛爾發(fā)生率最高；使支氣管收縮,增加呼吸道阻力,誘發(fā)或加重支氣管哮喘的急性發(fā)作；使用β受體阻滯劑能延緩胰島素引起低血糖反應(yīng)后的血糖恢復(fù)速度,即產(chǎn)生低血糖反應(yīng)；心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)有低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等。

第4篇

關(guān)鍵詞：心律失常藥物應(yīng)用

心律失常的臨床表現(xiàn)差異很大，有的心律失常無(wú)臨床意義，有的則影響健康并危及生命。因而要先考慮此心律失常是否需要藥物治療，如需治療，以選用何種藥物為最佳選擇。要熟知所選藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)及其對(duì)心臟電生理的影響。

幾乎所有抗心律失常藥物，都不同程度地抑制心臟的自律性、傳導(dǎo)性以及心臟的收縮功能，也幾乎所有的抗心律失常藥物都有致心律失常的副作用。

到目前為止，這類藥物對(duì)心肌病變，對(duì)有更嚴(yán)重的心臟病理狀態(tài)的影響還沒(méi)有足夠的臨床資料，當(dāng)心臟功能障礙、心肌缺血、生理生化代謝紊亂時(shí)，抗心律失常藥物對(duì)其的影響，要有足夠的重視和認(rèn)識(shí)。通過(guò)實(shí)踐，逐步形成醫(yī)生自己的用藥經(jīng)驗(yàn)，不同病例以不同的方案處理，即貫徹用藥的個(gè)體化原則。

抗心律失常藥物的電生理作用是降低自律性、減少后除極與觸發(fā)、糾正傳導(dǎo)障礙及消除折返激動(dòng)的發(fā)生。依據(jù)藥物電生理效應(yīng)歸納為4大類。

I類抗心律失常藥物：即膜穩(wěn)定劑主要作用機(jī)制是該類藥物抑制心肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的快通道鈉內(nèi)向電流，降低動(dòng)作電位，減慢傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，以及延緩應(yīng)激性的復(fù)極過(guò)程。

Ⅱ類抗心律失常藥物：此類藥物主要藥理作用是阻斷β腎上腺素能受體，減慢動(dòng)作電位上升速率，并能抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)中兒茶酚胺誘發(fā)起搏電流。

Ⅲ類抗心律失常藥物：該類藥物主要電生理作用是延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間及不應(yīng)期，延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間。

Ⅳ類抗心律失常藥物：該類藥物屬于鈣通道阻斷劑，主要電生理作用為抑制動(dòng)作電位2、3位相，抑制心臟依賴于慢電流除極的部分傳導(dǎo)系統(tǒng)。

一、I類藥物

1.利多卡因僅應(yīng)用于室性心律失常。負(fù)荷量為1.0mg/kg，3~5分鐘內(nèi)靜注，而后以1~2mg/min維持靜滴。

2.美西律起始劑量100~150mg、1次/8h，2~3天后可增減50mg。

3.普羅帕酮適用于室上性和室性心律失常的治療。口服初始劑量150mg，1次/8h，如需要，3~4天后加量至200mg、1次/8h，最大200mg，1次/6h。靜注可用1~2mg/kg，以10mg/min靜注，最大劑量不超過(guò)210mg。而后以1~2mg/min維持靜滴。

二、Ⅱ類藥物

美托洛爾，5mg靜推(5分鐘內(nèi))，可間隔5分鐘連續(xù)給3次，共15mg，然后口服12.5~100mg，2次/d。也可應(yīng)用其他藥物。

三、Ⅲ類藥物

1.胺碘酮適用于室上性和室性心律失常的治療，可用于器質(zhì)性心臟病、心功能不全者，促心律失常反應(yīng)少。靜注負(fù)荷量150mg(3~5mg/kg)，10分鐘注人，10~15分鐘后可重復(fù)，隨后1~1.5mg/min靜滴6小時(shí)，以后根據(jù)病情逐漸減量至0.5mg/min。24小時(shí)總量一般不超過(guò)1.2g，最大可達(dá)2.2g。主要不良反應(yīng)為低血壓(往往與注射過(guò)快有關(guān))和心動(dòng)過(guò)緩。尤其對(duì)于心功能明顯障礙或心臟明顯擴(kuò)大者，更要注意注射速度，監(jiān)測(cè)血壓變化。

2.索他洛爾用于室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)及室性心律失常的治療，口服：40~160mg，2次/d，80mg/片。靜脈1.5~2.0mg/kg加入葡萄糖液20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注。

3.依布利特用于心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)及室性心動(dòng)過(guò)速。1mg靜脈點(diǎn)滴，10分鐘滴完。

四、Ⅳ類藥物

維拉帕米用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。口服80~120mg、1次/8h，最大劑量480mg/d。靜脈注射用于終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(室上速)和某些特殊類型的室速。劑量5~10mg/5~10min靜注，如無(wú)反應(yīng)，15分鐘后可重復(fù)5分鐘內(nèi)5mg。

五、其他

第5篇

心律失常的臨床表現(xiàn)差異很大，有的心律失常無(wú)臨床意義，有的則影響健康并

危及生命。因而要先考慮此心律失常是否需要藥物治療，如需治療，以選用何種藥

物為最佳選擇。要熟知所選藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)及其對(duì)心臟電生理的影響。

幾乎所有抗心律失常藥物，都不同程度地抑制心臟的自律性、傳導(dǎo)性以及心臟的收

縮功能，也幾乎所有的抗心律失常藥物都有致心律失常的副作用。

到目前為止，這類藥物對(duì)心肌病變，對(duì)有更嚴(yán)重的心臟病理狀態(tài)的影響還沒(méi)有足夠

的臨床資料，當(dāng)心臟功能障礙、心肌缺血、生理生化代謝紊亂時(shí)，抗心律失常藥物

對(duì)其的影響，要有足夠的重視和認(rèn)識(shí)。通過(guò)實(shí)踐，逐步形成醫(yī)生自己的用藥經(jīng)驗(yàn)，

不同病例以不同的方案處理，即貫徹用藥的個(gè)體化原則。

[抗心律失常藥物的分類]

目前，最廣泛應(yīng)用的抗心律失常藥物分類，是VaughnWilliams分類法。Ⅰ類

藥阻滯細(xì)胞鈉通道，抑制心房、心室及浦肯野纖維快反應(yīng)組織的傳導(dǎo)速度。

Ⅰ類藥進(jìn)一步可分為3類，Ⅰa鈉通道阻滯中等速度，復(fù)極時(shí)限延長(zhǎng)，如奎尼丁

、普魯卡因胺、雙丙吡胺，Ⅰb鈉通道阻滯快速，如利多卡因、美西律，Ⅰc鈉通道

阻滯速度緩慢，如氟卡因、普羅帕酮。

Ⅱ類藥是β-受體阻滯劑，

Ⅲ類藥延長(zhǎng)心臟復(fù)極過(guò)程，在動(dòng)作電位2、3位相阻滯鉀通道，從而延長(zhǎng)心肌組

織的不應(yīng)期，如胺碘酮、索他洛爾，

Ⅳ類藥阻滯鈣通道，抑制竇房結(jié)、房室結(jié)的慢反應(yīng)組織，如維拉帕米、地爾硫

卓。上述分類有不少不足之處，如并未考慮自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，未將對(duì)心律失常

有影響的地高辛、腺苷等納入在內(nèi)。

而且，一些藥物并非只屬于某一分類，如索他洛爾，既有Ⅱ類β-受體阻滯作

用，又有延長(zhǎng)動(dòng)作電位的Ⅲ類藥作用，而胺碘酮屬Ⅲ類藥，但同樣也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ

類藥的作用。此外，單個(gè)藥本身作用也不相同，右旋索他洛爾其β-受體阻滯作用

很弱，而左旋藥的Ⅱ、Ⅲ類作用都很明顯。又如Ⅰa類普魯卡因胺，進(jìn)入體內(nèi)通過(guò)

肝臟代謝成N乙酰普魯卡因胺（NAPA），具有明顯的Ⅲ類藥作用，而與原藥的電生

理作用顯著不同。近年來(lái)提出了新的分類方法，Siciliangambit分類法，使藥物

分類與臨床的病理生理征象結(jié)合起來(lái)，但目前尚無(wú)資料認(rèn)為此分類法有特殊優(yōu)越性

，尚需在實(shí)際應(yīng)用中印證。

[抗心律失常臨床試驗(yàn)結(jié)果的啟示]

以往對(duì)抗心律失常Ⅰ類藥的臨床試驗(yàn)，其結(jié)果均不理想。如IMPACT、CAST-1、

CAST-2等。IMPACT應(yīng)用美西律觀察心肌梗塞后病人630例，觀察12個(gè)月，病死率7.

6%，比安慰劑組的4.8%要高。CAST-1觀察英卡因、氟卡因?qū)?000多例梗塞后病人

≥6個(gè)/小時(shí)的室早，≤15個(gè)無(wú)癥狀的室速，左室EF≤40%，觀察16個(gè)月后被迫停止

，因?yàn)橛盟幒笃湫穆墒СＶ滤阑蛐男酝２牟∷缆瘦^安慰劑組高出3倍。其他心臟

病的病死率也高。之后CAST-2又對(duì)莫雷西嗪進(jìn)行觀察，病例數(shù)1325例，早期病死

率（14天內(nèi)）用藥組病死率17%，安慰劑組3%，長(zhǎng)期觀察組也未見(jiàn)能降低病死率。

CAST試驗(yàn)的結(jié)果給人以很大啟示，用藥組病死率高的原因，可能是藥物在急性缺血

（或其他病理狀態(tài)下）時(shí)增加折返而導(dǎo)致心律失常而致死。Ⅰ類藥對(duì)以往有梗塞史

的缺血性心臟病者并不適用，而且，單純抑制室性異位搏動(dòng)也不一定能降低猝死的

發(fā)生率。

自1985年開(kāi)始至1991年結(jié)束的ESVEM試驗(yàn)，原先是要比較有創(chuàng)電生理檢查與動(dòng)

態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)加運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，后者能更好預(yù)測(cè)藥物的療效，預(yù)測(cè)病人的預(yù)后，結(jié)果認(rèn)

為兩者都有很大價(jià)值，但意外發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)的七種藥物中電生理檢查認(rèn)為，Ⅰ類藥有

效之后繼續(xù)服用，一年后只有5%的病人沒(méi)有復(fù)發(fā)心律失常或死亡，而無(wú)創(chuàng)檢查服用

索他洛爾，于一年后有33%能繼續(xù)服用此藥而未發(fā)生心律失常再發(fā)及其他嚴(yán)重事件

。

于是，不少學(xué)者提出應(yīng)放棄應(yīng)用抑制鈉快速通道的藥物，并建議改用延長(zhǎng)動(dòng)作

電位增加不應(yīng)期的鉀通道抑制劑。CAMIAT（加拿大）EMIAT（歐洲）研究雖未證明

胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分層分析后發(fā)現(xiàn)與心律失常有

關(guān)的病死率在CAMIAT降低38%，EMIAT降低35%。總結(jié)13個(gè)共6500個(gè)病例的臨床試驗(yàn)

，胺碘酮降低病死率13%，降低猝死及與心律失常有關(guān)的病死率29%。胺碘酮除抑制

鉀通道外，還顯示有抑制鈉通道、鈣拮抗以及降低交感神經(jīng)對(duì)心臟的作用。而且，

還有對(duì)肺、肝及甲狀腺的副作用，應(yīng)用時(shí)不可不慎。

還有常用的Ⅲ類藥旋太可（索他洛爾），市售為左、右旋施太可，兼有β-受

體阻滯作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期鉀電流，其β-受體阻滯作用較弱，

認(rèn)為可應(yīng)用于左室功能不全者，但最近發(fā)表的SWORD試驗(yàn)，口服d-施太可治療有高

危因素的梗塞后病人，結(jié)果在入選3121例后被迫停止，服用施太可病死率為5.7%

，而安慰劑只有3.6%。

近年來(lái)，（JACC1997）報(bào)告施太可治療室速及室顫的臨床試驗(yàn)共396例，觀察

(34±18)個(gè)月，起始劑量80mg，每天二次，并逐漸加量達(dá)每天480mg，平均用量

每天(465±90)mg，抑制室速為38.1%，另為19.2%不易誘發(fā)室速，有28例（7.1%）

因副作用而停藥，10例（2.5%）有致心律失常。扭轉(zhuǎn)型室速7例（1.8%）。1年后有

89%不再發(fā)作室速，3年后為77%，1年成活率94%，3年成活率86%，認(rèn)為口服d-施太

可對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速安全而有效。我國(guó)有2組應(yīng)用d-施太可治療室性早搏的報(bào)道，認(rèn)

為安全而有效，每日劑量通常為160mg，加量也未超過(guò)240mg～320mg。一組全國(guó)

性協(xié)作組以d-施太可治療陣發(fā)性房顫212例，用量從每天80mg開(kāi)始，為常用劑量的

一半，能于1周內(nèi)有效控制其發(fā)作達(dá)42.9%，無(wú)效病例加量后可增加其療效，觀察期

3周～14周與心臟有關(guān)的副作用為2.9%，無(wú)一例發(fā)生扭轉(zhuǎn)型室速。認(rèn)為減少劑量仍

然有效，且安全性較國(guó)外報(bào)道顯著提高。

[抗心律失常藥物的選擇]

一、選擇抗心律失常藥物應(yīng)先考慮的三個(gè)方面：(1)是否需要用藥，即藥物臨

床應(yīng)用的適應(yīng)癥；(2)選用何種藥物其危險(xiǎn)/效益比最小；(3)首選藥物還是非藥物

治療。

藥物臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥：(1)有明顯臨床癥狀的各種心律失常需要藥物治療，

如心悸、活動(dòng)后心律失常增加，伴有心絞痛、氣短、呼吸困難的心律失常，出現(xiàn)頭

暈、頭痛或暫時(shí)性意識(shí)喪失，一時(shí)性黑朦，伴突然出現(xiàn)栓塞癥象的心律失常等。(

2)有明顯癥狀的心律失常通常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，但少數(shù)也可見(jiàn)于所謂“正常心臟

”，無(wú)器質(zhì)性心臟病的“正常心臟”，其定義不但是現(xiàn)在各項(xiàng)心臟檢查結(jié)果均屬正

常，而且在長(zhǎng)期觀察中未見(jiàn)心臟的異常現(xiàn)象，因而其預(yù)后良好，判斷是否是正常心

臟需經(jīng)嚴(yán)格的各項(xiàng)檢查，例如有：(1)必須進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：12導(dǎo)體表心電圖、24

小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、正側(cè)位胸部X線片檢查、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（最好活動(dòng)平板

），必要的生化及血液檢查。(2)盡可能做的檢查項(xiàng)目：心臟電生理檢查，左右心

室造影，核磁共振心臟檢查，核素心室造影，冠狀動(dòng)脈造影，平均信號(hào)心電圖，心

率變異性分析，必要的血內(nèi)中毒物質(zhì)測(cè)定。(3)要考慮做的檢查項(xiàng)目：心臟活體檢

查（心內(nèi)膜心肌）。

上述檢查有時(shí)還需要定期例如半年至一年間的復(fù)查，因?yàn)椴坏湫偷脑缙跀U(kuò)張型

心肌病，逐漸發(fā)展的伴心律失常的右室發(fā)育不全，以及缺血性心臟病，肥厚型心肌

病，都有早期誤診為“正常心臟”的可能。長(zhǎng)QT間期綜合征、Brugada綜合征、束

支阻滯型室速、反復(fù)性發(fā)作性心動(dòng)過(guò)速不在發(fā)作期，均可能漏診而誤為“正常心臟

”，但只要定期復(fù)查嚴(yán)密觀察，都可以在認(rèn)真隨診中發(fā)現(xiàn)而獲確診。

選用何種藥物可以獲得最大效益：目前多數(shù)用藥是根據(jù)醫(yī)生的自我經(jīng)驗(yàn)以及從

臨床試驗(yàn)的結(jié)果中所獲的信息中判斷。自從CAST-1及CAST-2的臨床試驗(yàn)發(fā)表以后，

對(duì)Ⅰ藥應(yīng)用于器質(zhì)性心臟病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致認(rèn)識(shí)，即其效益

雖可減少室性心律失常的發(fā)生，但其危險(xiǎn)是增加了病死率，因而基本上放棄了Ⅰ類

藥中如英卡因、氟卡因?qū)?yán)重心臟病人室性心律失常的應(yīng)用，而對(duì)莫雷西嗪、美西

律、丙吡胺、普羅帕酮等也都只應(yīng)用于無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的病人，對(duì)器質(zhì)性心臟

病如需應(yīng)用，要特別慎重，盡量采用短期少量用藥，并進(jìn)行嚴(yán)密及時(shí)的心臟監(jiān)護(hù)，

注意捕捉例如QT間期的延長(zhǎng)，新近出現(xiàn)的心律失常尤其是室性早搏及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

以及注意防止和糾正低鉀血癥，及時(shí)處理心肌缺血，控制合并的嚴(yán)重高血壓等，以

避免發(fā)生嚴(yán)重副作用，已知，Ⅰ類藥物增加病死率主要由于致心律失常，如QT間期

≥0.55秒，QRS間期≥原有的150%，是進(jìn)行停藥的指征，如QT間期=0.50，QNJ=120

%，都應(yīng)減量或停用。

首選藥物治療還是非藥物治療：心律失常如伴有明顯癥狀，通常可先用藥物治

療，但在下列情況下首選非藥物治療，或在應(yīng)用藥物無(wú)效時(shí)采用非藥物治療。(1)

伴有急性血液動(dòng)力學(xué)障礙如低血壓、休克、急性心力衰竭，不論心室律是室性、室

上性或旁路折返，均應(yīng)首選電擊復(fù)律。(2)伴有快速心室率，藥物控制無(wú)效的房顫

、房撲，如無(wú)近期動(dòng)脈栓塞史，血鉀不低，無(wú)洋地黃過(guò)量者，伴有心力衰竭者即刻

電擊復(fù)律，病情較穩(wěn)定者可擇期進(jìn)行電擊復(fù)律。(3)反復(fù)發(fā)作的惡性室性心律失常

，伴有休克或室顫，電擊復(fù)律后選用ICD起搏器。

[常見(jiàn)心律失常的藥物治療]

一、室性心律失常的藥物治療

(一)室性早搏或非持續(xù)性室速：心肌梗塞后有頻發(fā)室早或短陣室速，可應(yīng)用β

-受體阻滯劑，如伴有心功能低下，EF≤35%，則用胺碘酮，對(duì)胺碘酮不能耐受者如

甲狀腺病變，可選用索他洛爾。

無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早，如有明顯癥狀，可選用美西律、莫雷西嗪、普羅帕酮

等，如室早頑固且頻發(fā)，可考慮選用胺碘酮或索他洛爾。

(二)惡性室性心律失常：首選ICD，如無(wú)條件則可選用胺碘酮或索他洛爾。胺

碘酮可用快速負(fù)荷量法，口服0.2mg，每2小時(shí)一次，共用5～6次，總量每天1～1

.2mg，如連用三天仍無(wú)效應(yīng)停用，但通常于第一天足量應(yīng)用后見(jiàn)效，第二天改用

0.2mg，每天二次，1周后改為每天0.2mg。上述用藥是在病情雖重、但意識(shí)清楚

、臨床估計(jì)數(shù)小時(shí)內(nèi)可口服用藥者使用。如血壓測(cè)不清，意識(shí)障礙者應(yīng)首選電擊復(fù)

律，之后再選用胺碘酮0.2mg，每天三次，3天～4天后改為0.2，每天二次。亦可

選用索他洛爾，宜逐漸加量且每天劑量不宜超過(guò)320mg，此藥即使小劑量也可誘致

心律失常，因而不宜用于有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化、需要快速足量用藥的患者。

(三)無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速：如右束支阻滯型，電軸偏下（來(lái)自左室流出道）

，右束支阻滯型，電軸右偏（來(lái)自右室流出道，Ⅱ、ⅢR型，Ⅰ呈雙向或小r波）的

持續(xù)性室速，盡管射頻消融術(shù)有很好療效，但這些病人預(yù)后良好，根據(jù)病人的意愿

，通常也都采用抗心律失常藥物治療，在療效不佳或反復(fù)發(fā)作時(shí)才考慮介入性治療

。目前尚無(wú)此類病人應(yīng)用Ⅰ類藥物增加病死率的報(bào)道，但仍應(yīng)避免使用英卡因、氟

卡因等風(fēng)險(xiǎn)較大的藥物，其他Ⅰ類及Ⅲ類藥物都可選用。

(四)持續(xù)性左室型室速（束支型或維拉帕米敏感型）：室速時(shí)QRS波相對(duì)較窄

(<150ms)，呈右束支阻滯型，電軸左偏多見(jiàn)，而電軸右偏則少見(jiàn)，恢復(fù)竇性心律

后下壁導(dǎo)聯(lián)有復(fù)極異常所出現(xiàn)的ST-T波變化，發(fā)作時(shí)靜注維拉帕米有效。

(五)反復(fù)發(fā)作性單相性室速：其起源可能在右室流出道，但常于休息時(shí)發(fā)作而

不像右室流出道性室速于運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)，此類室速通常非持續(xù)性，發(fā)作前常有交感神

經(jīng)張力增高征象。其發(fā)病機(jī)制與右室流出道性室速相同，都由環(huán)磷腺苷介導(dǎo)的觸發(fā)

性機(jī)制所誘發(fā)，都見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病，用藥原則同(3)。

二、室上性心律失常的藥物治療

(一)心房顫動(dòng)：控制心室率：恢復(fù)竇性心律并減少?gòu)?fù)發(fā)，預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥

是治療心房顫動(dòng)的三大原則，不同類型的房顫，有不同的處理方法。

1.陣發(fā)性房顫：發(fā)作期可用減慢心室率的藥物如西地蘭靜注，但起效慢，適用

于有器質(zhì)性心臟病及有心力衰竭征象的病人，靜注地爾硫卓起效快，心功能影響較

小；靜注適用于心臟不大的陣發(fā)性房顫，包括孤立性或特發(fā)性房顫，但不適用已有

心臟擴(kuò)大的病人，其抑制心肌收縮力，突然降壓等可造成病情加重。

發(fā)作間歇期，應(yīng)選用減少房顫復(fù)發(fā)的抗心律失常藥物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ類藥，目

前認(rèn)為奎尼丁雖可減少房顫的復(fù)發(fā)，但可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，臨床上較少使用。

心臟病人的陣發(fā)性房顫如心肌梗塞后的房顫應(yīng)首選胺碘酮或索他洛爾，不使用

Ⅰc類藥物；心力衰竭時(shí)也選用胺碘酮。

陣發(fā)性房顫如為特發(fā)性，通常與自主神經(jīng)障礙有關(guān)，與交感神經(jīng)有關(guān)的房顫發(fā)

作常在白天，在精神緊張和興奮時(shí)誘發(fā)，發(fā)作間期心率常增快，應(yīng)加用β-受體阻

滯劑。與迷走神經(jīng)張力有關(guān)的房顫常在夜間發(fā)作，發(fā)作間期心率常緩慢，可適當(dāng)加

用茶鹼類及東莨菪鹼等。

2.持續(xù)性房顫：持續(xù)數(shù)天（2天～7天）的房顫，應(yīng)盡量復(fù)律，復(fù)律藥物首選Ⅰ

c及Ⅲ類藥，但復(fù)律率<50%；或電擊復(fù)律后用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥如普羅帕酮、莫雷

西嗪、索他洛爾，或小劑量胺碘酮。如復(fù)律失敗，要選用藥物減慢心室率和預(yù)防血

栓栓塞并發(fā)癥。

3.永久性房顫：減慢心室率可選用洋地黃類、β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑

（維拉帕米或地爾硫卓）。洋地黃類通過(guò)興奮迷走神經(jīng)間接作用使心室率減慢，如

心室率控制不滿意可加用β-受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑。危重快速心室率時(shí)可靜

滴地爾硫卓。永久性房顫通常復(fù)律無(wú)效，或不易維持竇性心律，有器質(zhì)性心臟病如

風(fēng)濕性心瓣膜病、充血性心力衰竭時(shí)用華法令。

(1)預(yù)激綜合征引起的房顫：屬危重癥，禁用洋地黃、鈣通道拮抗劑，應(yīng)及時(shí)

電擊復(fù)律后行射頻消融術(shù)，如無(wú)條件，可選用延長(zhǎng)房室不應(yīng)期的藥物如普魯卡因胺

、普羅帕酮或胺碘酮。

(2)心房撲動(dòng)：藥物治療基本上同永久性房顫用藥，射頻消融術(shù)特別對(duì)Ⅰ型房

撲療效已有成功經(jīng)驗(yàn)。

(3)室上性心動(dòng)過(guò)速：房室折返性心動(dòng)過(guò)速和房室旁路折返性心動(dòng)過(guò)速，在發(fā)

作期主要采用Ⅰc、Ⅲ類藥，可用快速負(fù)荷量或靜脈給藥，療效不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)電擊

復(fù)律。并及時(shí)安排射頻消融術(shù)。此類病人由于射頻消融術(shù)療效達(dá)90%～95%以上，

因而用藥物預(yù)防其復(fù)發(fā)已屬多余。

[抗心律失常藥物療效判定的方法]

常規(guī)體格檢查是判定藥物療效的基本方法，服藥后每分鐘出現(xiàn)心律失常（早搏

）數(shù)的比較是最簡(jiǎn)便的方法。通常要觀察5分鐘內(nèi)的變化才有意義。但這種方法不

能反映整體的藥物療效。

一、體表心電圖：12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖是最常用的方法，但其臨床價(jià)值只是在判

定QT間期、QRS間期、PR間期、ST段及T波變化時(shí)有意義，而在判斷心律失常是否被

控制則有限。各種間期的測(cè)定對(duì)判斷藥物已足量或過(guò)量，是否已引起傳導(dǎo)障礙和復(fù)

極過(guò)程的異常極為有用，以便及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)處理。

二、動(dòng)態(tài)心電圖：24小時(shí)連續(xù)描記2導(dǎo)聯(lián)或3導(dǎo)聯(lián)心電圖，能精確計(jì)算發(fā)生心律

失常的性質(zhì)和程度，是判斷藥物療效最重要的方法。個(gè)別病人需連續(xù)48小時(shí)以上的

心電圖監(jiān)測(cè)。現(xiàn)有Holter軟件已能回報(bào)室性或室上性異位搏動(dòng)在24小時(shí)內(nèi)的總數(shù)，

每小時(shí)的平均異位搏動(dòng)數(shù)，以及發(fā)作心動(dòng)過(guò)速的持續(xù)時(shí)間和發(fā)作次數(shù)等。用藥后2

周～4周復(fù)查Holter，可基本了解并判定此藥是否有效，根據(jù)ESVEM試驗(yàn)所采用標(biāo)準(zhǔn)

，病人用藥前后自身對(duì)照，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)為有效。(1)室性過(guò)早搏動(dòng)減少≥70%；(

2)成對(duì)室早減少≥80%；(3)短陣室速消失≥90%，15次以上室速及運(yùn)動(dòng)時(shí)≥5次的室

速完全消失。

如室性早搏增加數(shù)倍以上，或出現(xiàn)新的快速心律失常，或由非持續(xù)性室速轉(zhuǎn)為持續(xù)

性室速可判斷為致心律失常副作用。

三、床邊心電圖監(jiān)測(cè)：是ICU、CCU主要的監(jiān)測(cè)方法，尤其用于急性心肌梗塞以

及其他急性冠狀動(dòng)脈疾病。嚴(yán)重室速已恢復(fù)竇性心律，發(fā)生過(guò)室顫病人，至少要連

續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖24小時(shí)。

四、心室晚電位：器質(zhì)性心臟病如心肌梗塞后，心肌病的室性心律失常、心室

晚電位常陽(yáng)性。此種晚期除極的電位常在心肌病變的周圍形成，有獨(dú)立的預(yù)測(cè)發(fā)生

室速及室顫的價(jià)值。有室性心律失常伴有昏厥史者晚電位出現(xiàn)率可達(dá)73%～89%，抗

心律失常藥物發(fā)揮療效后晚電位通常不會(huì)消失。但晚電位消失或未出現(xiàn)過(guò)晚電位者

室速發(fā)生昏厥或猝死者很少。

五、心臟電生理檢查：包括心臟各部位的心電圖如竇房結(jié)電圖，希氏束電位，

各部位的有效不應(yīng)期和相對(duì)不應(yīng)期測(cè)定，心房?jī)?nèi)及心室內(nèi)的程控刺激加早搏（1～

3個(gè)早搏）以誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，冠狀竇電圖、旁路電位及定位等，均是心臟電生理檢

查的主要范疇，但用于抗心律失常藥物療效的判斷，通常作程控刺激及早搏刺激即

已足夠，以誘發(fā)出原有的心律失常作為判斷藥物是否有效的標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)橛袆?chuàng)傷性檢

第6篇

研究選取北京市南鑼鼓巷作為案例地。南鑼鼓巷為3A級(jí)景區(qū)，創(chuàng)意店鋪集中，被稱為中國(guó)最文藝的街巷。南鑼鼓巷坐落著數(shù)家明信片銷售店，游客在此進(jìn)行明信片消費(fèi)。因此，選擇該案例地便于問(wèn)卷發(fā)放和保證旅游者填寫問(wèn)卷內(nèi)容的有效性和真實(shí)性。研究主要采用問(wèn)卷調(diào)查法。通過(guò)預(yù)調(diào)研法和專家咨詢法，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修訂后實(shí)施正式調(diào)研。2014年2月和3月選擇工作日和周末不同時(shí)段進(jìn)行正式調(diào)研，以了解不同時(shí)段的市場(chǎng)數(shù)據(jù)。調(diào)研共發(fā)放問(wèn)卷250份，采取攔截式調(diào)查，回收率100％；剔除填寫不完整、回答不全和南鑼鼓巷周邊社區(qū)居民的問(wèn)卷，獲得有效問(wèn)卷237份，有效回收率為94．8％。借助SPSS20．0軟件進(jìn)行問(wèn)卷的描述性分析、交叉分析和卡方檢驗(yàn)。描述性分析主要為得出明信片消費(fèi)的旅游者特征、旅游者購(gòu)買和郵寄行為的影響因素以及旅游者的明信片購(gòu)買偏好。交叉分析和卡方檢驗(yàn)主要為了了解不同人口學(xué)特征的旅游者在明信片消費(fèi)上的偏好差異。

2明信片旅游市場(chǎng)消費(fèi)特征分析

2.1旅游者特征分析本文調(diào)研的對(duì)象為已購(gòu)買明信片的旅游者。從性別來(lái)看，占樣本總數(shù)70．5％的女性旅游者是購(gòu)買明信片的主力，表明女性比男性更傾向于購(gòu)買明信片，可認(rèn)為性別對(duì)旅游者是否選擇購(gòu)買明信片具有顯著影響。從年齡來(lái)看，占樣本總數(shù)73．8％且年齡在18—30歲之間的旅游者更傾向于購(gòu)買明信片，主流消費(fèi)群體具有年輕化的特點(diǎn)。從文化程度來(lái)看，本科及以上學(xué)歷的旅游者購(gòu)買明信片的比例最高，占樣本總數(shù)的70．9％，文化程度普遍較高。從職業(yè)來(lái)看，學(xué)生群體購(gòu)買明信片的比例最高，占到樣本總數(shù)的57．4％，其次為政府工作人員。這與曾琪潔等［17］對(duì)世博明信片需求的調(diào)查結(jié)果一致，主要為學(xué)生和政府工作人員。

2.2旅游者明信片購(gòu)買行為分析明信片購(gòu)買動(dòng)機(jī)分析：調(diào)查表明（表2），旅游者購(gòu)買明信片的首要?jiǎng)訖C(jī)是留作紀(jì)念，其次是為了證明自己來(lái)過(guò)這里，顯示明信片作為旅游體驗(yàn)載體的功能。第三，明信片色調(diào)的和諧度、是否符合審美對(duì)旅游者的購(gòu)買行為也具有較大的影響。這表明在明信片的設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)中應(yīng)考慮到主流消費(fèi)群體的色彩偏好和審美標(biāo)準(zhǔn)。第四，為了給他人留下印象。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，部分旅游者出于從眾心理，在好奇動(dòng)機(jī)下選擇購(gòu)買明信片，表明旅游者購(gòu)買明信片的行為受到周圍群體行為的影響；進(jìn)一步通過(guò)交叉分析和卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不同個(gè)體特征（性別、年齡、文化程度及職業(yè)）的旅游者購(gòu)買明信片的動(dòng)機(jī)并沒(méi)有顯著差異，主要是由于國(guó)內(nèi)對(duì)明信片偏愛(ài)度較高且專職收藏明信片的旅游者偏少。明信片消費(fèi)影響因素分析：旅游者在購(gòu)買明信片時(shí)最看重圖案的樣式（86．1％），其次關(guān)注紙張質(zhì)量（26．6％），最后考慮價(jià)格（16．0％）和大小尺寸（6．3％）。顯然，購(gòu)買明信片的旅游者主要看重明信片自身所包含的內(nèi)容，明信片產(chǎn)品本身的品牌內(nèi)涵與產(chǎn)品質(zhì)量對(duì)旅游者的購(gòu)買行為具有重要影響，意味著在開(kāi)發(fā)明信片時(shí)，應(yīng)注重明信片自身所蘊(yùn)含的文化內(nèi)涵和產(chǎn)生的視覺(jué)沖擊效果。同時(shí)，應(yīng)注重提高明信片的紙張質(zhì)量，增強(qiáng)明信片的質(zhì)地與觸感。明信片購(gòu)買渠道分析：從購(gòu)買渠道來(lái)看，87．3％的旅游者是從旅游商業(yè)街／旅游景區(qū)購(gòu)買當(dāng)?shù)孛餍牌?7．7％的旅游者會(huì)選擇從當(dāng)?shù)剜]局購(gòu)買明信片。這表明旅游目的地可開(kāi)發(fā)不同主題、不同風(fēng)格的明信片系列產(chǎn)品在旅游商業(yè)街出售，旅游景區(qū)更可以同郵政部門合作，共同開(kāi)發(fā)滿足旅游者需求的明信片產(chǎn)品，以便更好地宣傳旅游目的地或旅游景區(qū)。此外，通過(guò)觀察法和個(gè)別訪談法發(fā)現(xiàn)，旅游者更喜歡從專營(yíng)店購(gòu)買明信片。一方面，由于專營(yíng)店內(nèi)明信片風(fēng)格多樣、種類齊全、可選擇性強(qiáng)、擺設(shè)搶眼，且專營(yíng)店具有相對(duì)完善的配套服務(wù)；另一方面，由于非專營(yíng)店不重視明信片的擺放，忽視明信片擺設(shè)方式，導(dǎo)致許多旅游者不知店內(nèi)銷售明信片。這表明，商家銷售明信片不僅需要選擇合適的銷售地點(diǎn)，還應(yīng)注重明信片的擺設(shè)，以吸引游客前來(lái)購(gòu)買。

2.3旅游者明信片郵寄對(duì)象分析調(diào)查結(jié)果表明，237名被訪者中郵寄過(guò)明信片的旅游者占樣本總數(shù)的67．9％。在161名郵寄過(guò)明信片的被訪者中，男性占26．7％，女性占73．3％，這表明女性比男性更傾向于郵寄明信片。其主要郵寄對(duì)象按比重從大到小依次為朋友、同學(xué)、親人、戀人、老師、生意伙伴／客戶、其他，受訪者郵寄對(duì)象集中于朋友、同學(xué)和親人（圖1）。這表明旅游者在外出旅游時(shí)郵寄明信片不僅是一項(xiàng)特殊的旅游項(xiàng)目，還借助明信片這一特殊信件維系友情與親情，獲得不一樣的旅游體驗(yàn)。女性郵寄對(duì)象的變動(dòng)趨勢(shì)同總體樣本郵寄對(duì)象的變動(dòng)趨勢(shì)基本一致，而男性郵寄對(duì)象的變動(dòng)趨勢(shì)大有不同（圖1）。就男性而言，將明信片郵寄給親人的比重高出郵寄給同學(xué)的比重值為23．2％，女性的差異不明顯，兩者的差值為9．3％。女性郵寄明信片給同學(xué)的比重值高出男性的比重值為24．4％，而男性郵寄明信片給生意伙伴／客戶、老師、親人、戀人的比重高于女性，差值分別為13．2％、9．5％、8．1％、4．4％。通過(guò)性別、年齡、文化程度三大變量分別與郵寄對(duì)象變量進(jìn)行交叉分析和卡方檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)性別、年齡、文化程度對(duì)旅游者是否選擇郵寄給“生意伙伴／客戶”具有顯著影響。從性別看，男性占樣本總數(shù)的85．7％；從年齡看，50歲以上占樣本總數(shù)的71．4％；從文化程度看，高中及以下占樣本總數(shù)的42．8％。由此可知，文化水平相對(duì)較低且年齡偏大的男性更傾向于將明信片郵寄給“生意伙伴／客戶”。

3明信片旅游市場(chǎng)消費(fèi)偏好分析

3.1明信片主題偏好分析通過(guò)對(duì)總體樣本進(jìn)行描述性分析，發(fā)現(xiàn)旅游者不僅喜歡購(gòu)買印有當(dāng)?shù)刈匀伙L(fēng)景、獨(dú)特標(biāo)志性建筑的明信片，還喜歡富有懷舊氣息、凸顯當(dāng)?shù)毓彭嶏L(fēng)情以及富有異國(guó)情調(diào)氣氛的主題明信片（圖2）。整體上而言，旅游者所偏愛(ài)的明信片主題內(nèi)容相對(duì)集中。旅游者外出是為了領(lǐng)略異地風(fēng)光、感受異地古韻風(fēng)情以及求新追奇，旅游者偏愛(ài)的主題內(nèi)容同外出旅游的動(dòng)機(jī)基本吻合。經(jīng)過(guò)交叉分析與卡方檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)不同性別、不同文化程度以及不同職業(yè)的旅游者對(duì)明信片的主題偏好差異不大，而不同年齡段間的差異顯著。不同年齡段的旅游者首選的明信片均為自然風(fēng)景建筑、懷舊以及異國(guó)情調(diào)主題的明信片，但不同年齡的旅游者對(duì)懷舊主題的明信片偏好差異顯著。位居年齡段兩端的青年人和老年人對(duì)懷舊主題的明信片偏愛(ài)度遠(yuǎn)高于位居中間年齡段的中年人（圖3）。

3.2明信片風(fēng)格偏好分析旅游者對(duì)不同風(fēng)格的明信片偏愛(ài)程度不同。旅游者最偏愛(ài)購(gòu)買復(fù)古、簡(jiǎn)潔風(fēng)格的明信片，其次是油畫、素描、國(guó)畫、水彩風(fēng)格的明信片，而最不受旅游者偏愛(ài)的是非主流及其他風(fēng)格的明信片（圖4）。總體而言，旅游者鐘情于不同風(fēng)格的明信片，不同風(fēng)格的明信片對(duì)旅游者的偏愛(ài)度受旅游目的地形象的影響。調(diào)查結(jié)果還發(fā)現(xiàn)（圖4），性別不同的旅游者首選均為復(fù)古、簡(jiǎn)潔風(fēng)格的明信片，但女性比男性更偏愛(ài)這兩種風(fēng)格的明信片，女性對(duì)不同風(fēng)格明信片的偏愛(ài)度波動(dòng)范圍遠(yuǎn)大于男性。其中，因性別存在明顯差異的主要是復(fù)古、國(guó)畫、簡(jiǎn)潔、非主流及油畫等風(fēng)格的明信片。具體來(lái)看，男性對(duì)國(guó)畫、非主流和油畫風(fēng)格的明信片偏愛(ài)度遠(yuǎn)高于女性，其比重差值分別為15．0％、9．0％、8．4％。

3.3明信片消費(fèi)價(jià)格與張數(shù)偏好分析在滿足旅游者基本審美需求的情況下，45．6％的旅游者能接受的每張明信片價(jià)格為5—10元，44．3％的旅游者表示能接受的每張明信片價(jià)格為5元以下，還有8．4％的旅游者所能接受的價(jià)格為10—15元。總體上，游客可以接受的價(jià)格高于市場(chǎng)售價(jià)，表明明信片旅游者并不是價(jià)格敏感型消費(fèi)者。消費(fèi)者更看重明信片的設(shè)計(jì)和質(zhì)感。從購(gòu)買張數(shù)來(lái)看，51．1％的旅游者傾向于一次購(gòu)買1—5張，40．9％的旅游者傾向于一次購(gòu)買6—10張，這表明在明信片銷售時(shí)可采用組合式銷售（如20元5張）。

4國(guó)內(nèi)外研究對(duì)比

由于國(guó)內(nèi)的明信片旅游市場(chǎng)研究非常少見(jiàn)，本研究通過(guò)與國(guó)外相關(guān)研究的對(duì)比，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究基本結(jié)論的可靠性。通過(guò)本研究和國(guó)外研究成果的對(duì)比分析（表4），發(fā)現(xiàn)本文的基本結(jié)論與國(guó)外研究相同，主要表現(xiàn)在：①明信片消費(fèi)的主體為女性。本研究印證了Rogan定性分析所得觀點(diǎn)與Yüksel＆Akgül、MarplanInstitute等定量研究所得結(jié)論。②明信片購(gòu)買動(dòng)機(jī)有留作紀(jì)念、美學(xué)價(jià)值、證明自己來(lái)過(guò)這里、更多地了解目的地等，但主要?jiǎng)訖C(jī)是留作紀(jì)念。本結(jié)論驗(yàn)證了Rogan和MarplanInstitute的觀點(diǎn)。③男女對(duì)不同風(fēng)格的明信片偏愛(ài)度不同。該結(jié)論同Rogan觀點(diǎn)一致。④旅游者一次性傾向于購(gòu)買1—5張明信片。本文驗(yàn)證了Yüksel＆Akgül的觀點(diǎn)。⑤女性比男性更傾向于郵寄明信片。這一結(jié)論恰好印證了MarplanInstitute的調(diào)研結(jié)果。⑥郵寄對(duì)象是親朋好友。本結(jié)論與MarplanInstitute的調(diào)研結(jié)論相同。進(jìn)一步分析本文與國(guó)外相關(guān)研究的差異（表4）可見(jiàn)：①明信片消費(fèi)主體年齡差異。本文調(diào)查的明信片消費(fèi)群體更加年輕化，主要是18—30歲的女性青年且接受過(guò)高等教育，以女大學(xué)生為代表。而MarplanInstitute調(diào)研發(fā)現(xiàn)，購(gòu)買與郵寄明信片的群體集中在35—44歲之間的女性度假者。這主要與調(diào)研地不同造成調(diào)研對(duì)象的差異有關(guān)。國(guó)外學(xué)者選擇的調(diào)研地以海濱度假地為主，本文選擇的南鑼鼓巷為文化旅游創(chuàng)意街區(qū)，兩者調(diào)研地本身吸引的目標(biāo)群體不同而產(chǎn)生的差異。②明信片偏好的性別差異。國(guó)內(nèi)旅游者偏愛(ài)于自然風(fēng)景類的主題明信片且男女差異不大，而Rogan發(fā)現(xiàn)國(guó)外男女所偏愛(ài)的明信片內(nèi)容顯著不同。國(guó)內(nèi)旅游者偏愛(ài)的明信片內(nèi)容同國(guó)外女性的偏好具有相似性，但國(guó)內(nèi)外男性偏好的差異明顯。國(guó)外男性一般偏愛(ài)于幽默、女演員、性感女神等內(nèi)容的明信片，而國(guó)內(nèi)極少數(shù)男性選擇購(gòu)買以?shī)蕵?lè)明星、影視劇照主題的明信片，這或許和國(guó)內(nèi)外思想觀念與文化價(jià)值的差異有關(guān)。③購(gòu)買動(dòng)機(jī)的重要性排序差異。本研究認(rèn)為，游客購(gòu)買明信片的首要?jiǎng)訖C(jī)是留作紀(jì)念；而Yüksel＆Akgül認(rèn)為明信片的質(zhì)地與色彩更能影響到游客的選擇；Baker認(rèn)為，游客購(gòu)買明信片的首要?jiǎng)訖C(jī)是為了聯(lián)系親朋好友；Rogan認(rèn)為，游客最先看重明信片的美學(xué)價(jià)值。

5結(jié)論與展望

第7篇

關(guān)鍵字：藥品市場(chǎng)市場(chǎng)信用分類管理

完善市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，加強(qiáng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的法治化，一直是發(fā)展市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的根本。但是，就現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的本質(zhì)而言，完善的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)更應(yīng)該是一種基于信用機(jī)制的經(jīng)濟(jì)體制。對(duì)此，我國(guó)的民商法律有明確的表述，如《民法通則》第4條規(guī)定，民事活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循自愿、公平、等價(jià)有償、誠(chéng)實(shí)信用的原則。《票據(jù)法》第10條規(guī)定，票據(jù)的簽發(fā)、取得和轉(zhuǎn)讓，應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用的原則，具有真實(shí)的交易關(guān)系和債權(quán)債務(wù)關(guān)系。

《合同法》第6條亦規(guī)定，當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則。可以說(shuō)，與信用相關(guān)的法則滲透了我國(guó)整個(gè)調(diào)整市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的法律規(guī)范。我國(guó)藥品市場(chǎng)已初具規(guī)模，在供銷鏈鏈接、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、價(jià)格形成與管理、品質(zhì)保證、廣告管理等諸方面雖取得一定的成績(jī)，但在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，制售假劣藥品行為和違法經(jīng)營(yíng)等行為屢禁不止，即使進(jìn)行突擊大檢查或“嚴(yán)打”等手段，在地方保護(hù)主義等防護(hù)傘下也只是治標(biāo)的辦法，可以說(shuō)，醫(yī)藥市場(chǎng)依舊面臨著嚴(yán)重的信用缺失問(wèn)題。

一、我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)主體信用缺失現(xiàn)狀

1．1廣義藥品市場(chǎng)的主體信用缺失

廣義的藥品市場(chǎng)主體信用，是指藥品市場(chǎng)的主體(包括藥品研發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)和使用的企事業(yè)單位)在微觀經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，以誠(chéng)實(shí)守信的態(tài)度開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，遵守契約關(guān)系規(guī)則，合理追求利潤(rùn)最大化的意志與能力。它包括很多方面的信用，諸如財(cái)務(wù)信用、合同信用、借貸信用等等。現(xiàn)今廣義上的藥品市場(chǎng)主體信用缺失主要表現(xiàn)在：市場(chǎng)交易行為主體之間嚴(yán)重缺乏信任；合同信譽(yù)遭到嚴(yán)重破壞，債務(wù)糾紛不斷；市場(chǎng)交易行為的失信。

1．2狹義的藥品市場(chǎng)主體信用缺失

狹義的藥品市場(chǎng)主體信用是指藥品市場(chǎng)的主體在研發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)和使用等過(guò)程中，為保證藥品的安全、有效而遵守藥品監(jiān)督管理部門制訂的各項(xiàng)法律、法規(guī)以及有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和企業(yè)內(nèi)部質(zhì)量管理規(guī)范的意志和能力，并因此取得社會(huì)信任的程度j。現(xiàn)今狹義上的藥品市場(chǎng)主體信用缺失主要表現(xiàn)在：市場(chǎng)主體在設(shè)立過(guò)程中存在不規(guī)范行為，內(nèi)部制度不健全；市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序混亂；在藥品研制環(huán)節(jié)，研制不規(guī)范、資料造假等違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生；在藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)，企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的責(zé)任意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)和守法經(jīng)營(yíng)意識(shí)淡漠，忽視質(zhì)量管理，把產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)設(shè)備、管理制度等作為應(yīng)付檢查的擺設(shè)；在藥品經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)，經(jīng)營(yíng)企業(yè)過(guò)多過(guò)亂、層層加價(jià)，出租柜臺(tái)、掛靠經(jīng)營(yíng)、虛假?gòu)V告、非法市場(chǎng)等不法經(jīng)營(yíng)行為屢禁不止；在藥品使用環(huán)節(jié)，降低質(zhì)量要求或者從非法渠道采購(gòu)藥品的問(wèn)題在基層和農(nóng)村仍然存在，不合理用藥現(xiàn)象較多；不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)屢禁不止。

二、針對(duì)當(dāng)前法律環(huán)境，我國(guó)藥品市場(chǎng)中信用法律制度的建立所遇問(wèn)題

2．1上位法的缺失

近期，全國(guó)不少地區(qū)紛紛著手重建社會(huì)信用。但是從各地建設(shè)社會(huì)信用體系的試點(diǎn)情況來(lái)看，推進(jìn)社會(huì)信用制度建設(shè)的最大障礙是法律障礙，因?yàn)槟壳霸谖覈?guó)尚沒(méi)有一部國(guó)家法律涉及到社會(huì)信用體系的基本構(gòu)架與實(shí)施細(xì)則。

在藥品市場(chǎng)信用方面，盡管國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局于2004年9月出臺(tái)了《藥品安全信用分類管理暫行規(guī)定》(后文簡(jiǎn)稱暫行規(guī)定)，此規(guī)定對(duì)信用信息檔案的建立和交流、信用等級(jí)的定義與分化、企業(yè)信用的激勵(lì)與懲戒及其監(jiān)督管理四個(gè)方面做了詳細(xì)的要求，是對(duì)企業(yè)信用的征信和信用評(píng)價(jià)的有效嘗試，但在實(shí)際操作過(guò)程中，因缺乏上位法的支撐，往往規(guī)定中所要求的款項(xiàng)不能實(shí)行或不能達(dá)到立法本意。如對(duì)失信企業(yè)的信息披露，因現(xiàn)行法律只限定了誠(chéng)實(shí)守信的原則，而《行政處罰法》、《行政許可法》及《藥品管理法》都沒(méi)有明確規(guī)定信息披露的對(duì)象，是否可以對(duì)公眾公布，為避免對(duì)外公布企業(yè)信息的行政訴訟，藥監(jiān)執(zhí)法部門只能在系統(tǒng)內(nèi)披露企業(yè)失信信息，從而導(dǎo)致了企業(yè)失信成本過(guò)低。

2，2現(xiàn)有規(guī)定的操作性不強(qiáng)

除了上述《暫行規(guī)定》在信息披露方面的難點(diǎn)外，《暫行規(guī)定》在實(shí)際操作中也存在懲戒和激勵(lì)的措施過(guò)少過(guò)輕的問(wèn)題。一些懲戒措施對(duì)企業(yè)的失信行為懲罰過(guò)輕，同時(shí)對(duì)企業(yè)守信行為的激勵(lì)過(guò)少，從而既起不到對(duì)企業(yè)失信的懲罰作用也激勵(lì)不了企業(yè)自動(dòng)守信。

2．3信息記錄不完全，缺乏統(tǒng)一的信用評(píng)價(jià)指標(biāo)

因《暫行規(guī)定》對(duì)信用檔案中應(yīng)涵蓋哪些內(nèi)容也沒(méi)有統(tǒng)一的說(shuō)法，其中第六條、第七條分別規(guī)定了信用檔案應(yīng)該包括和不應(yīng)包括的內(nèi)容，但規(guī)定中限定檔案內(nèi)容不包括藥品、醫(yī)療器械監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章和各項(xiàng)政策調(diào)整范圍之外的行為，其具體是什么并未明確，所以造成各地的藥品企業(yè)信用檔案內(nèi)容不一、信息記錄也不完整。同時(shí)，由于缺乏統(tǒng)一的信用評(píng)價(jià)指標(biāo)，各地對(duì)《暫行規(guī)定》中信用評(píng)價(jià)原則的理解不同，實(shí)際操作中掌握的尺度也不一樣，往往只有定性的指標(biāo)，缺乏一個(gè)定量的指標(biāo)。

三、國(guó)外設(shè)立的有關(guān)信用的法律制度及其特點(diǎn)

歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的信用市場(chǎng)經(jīng)過(guò)數(shù)百年的培育和發(fā)展，形成了比較完善的信用體系和管理機(jī)制。一方面，通過(guò)長(zhǎng)期的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和交易制度的完善，培育起了“講信譽(yù)者生存、不講信譽(yù)者淘汰”的良好信譽(yù)機(jī)制和信用環(huán)境。另一方面，這些國(guó)家大多都以立法的形式保證了信息披露公平、公正和迅捷，并通過(guò)完善非政府的市場(chǎng)信息披露和社會(huì)信用評(píng)級(jí)體系，進(jìn)一步增強(qiáng)了市場(chǎng)的公開(kāi)和透明，最大限度地降低了信用交易雙方的信息不對(duì)稱，使授信方能夠更加準(zhǔn)確地掌握受信企業(yè)的信譽(yù)、信用狀況，以較低的成本和較高的準(zhǔn)確性甄別出不同信譽(yù)價(jià)值的企業(yè)類型，實(shí)現(xiàn)了信用市場(chǎng)中唯一穩(wěn)定的博弈均衡(授信，守約)J。上述2個(gè)方面使信用市場(chǎng)中的違約率大大降低，同時(shí)也使授信方判斷的受信企業(yè)違約概率維持在較低的水平上，從而形成提供信譽(yù)資源與信用資源的激勵(lì)和有效供給。

3．1國(guó)外信用管理的立法簡(jiǎn)述

在世界上信用管理相關(guān)法律比較健全的國(guó)家基本上都是發(fā)達(dá)國(guó)家，因?yàn)橹挥惺袌?chǎng)上信用經(jīng)濟(jì)成分相當(dāng)大時(shí)各類信用管理服務(wù)才出現(xiàn)，才需要信用管理相關(guān)的基礎(chǔ)法律來(lái)維持市場(chǎng)規(guī)則，只有信用管理專業(yè)法律健全的國(guó)家，才能上升為征信國(guó)家。

美國(guó)在信用管理上的相關(guān)法律、法規(guī)目前已有l(wèi)7部，涉及信息采集、加工、傳播、使用等各個(gè)主要環(huán)節(jié)，《公平信用報(bào)告法》是其核心法律。1995年10月，歐洲會(huì)議通過(guò)了歐盟的《個(gè)人數(shù)據(jù)保護(hù)綱領(lǐng)》，這是歐盟在信用領(lǐng)域的第一個(gè)公共法律。與美國(guó)不同的是歐盟建立資信評(píng)估體系是以政府為主導(dǎo)，而美國(guó)建立市場(chǎng)評(píng)估體系是以市場(chǎng)為主導(dǎo)。

在亞洲，有消費(fèi)者信用管理專業(yè)法律的國(guó)家和地區(qū)包括13本、韓國(guó)、臺(tái)灣、香港。

3．2國(guó)外信用管理法律的特點(diǎn)

3．2．1有關(guān)信用管理的法律規(guī)范比較完善從整體上了解，發(fā)達(dá)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家有著比較完善的法律規(guī)范，所有現(xiàn)行的信用管理法律基本都包括信息的采集、加工、傳播及使用等環(huán)節(jié)，并且整個(gè)法律體系不僅包括對(duì)個(gè)人信用體系的規(guī)制也包括對(duì)企業(yè)及政府信用體系的規(guī)制。

(1)有著市場(chǎng)化程度較高的信息中介服務(wù)機(jī)構(gòu)，使得政府不必親自參與信用信息的收集和評(píng)價(jià)，專業(yè)化的中介機(jī)構(gòu)可為其提供信用信息，在信用信息收集、加工和傳遞方面更有效率同時(shí)也減少了政府成本。(2)法律對(duì)提供信用信息的中介機(jī)構(gòu)也有較多完備的規(guī)制，使得中介機(jī)構(gòu)能提供有效信息。(3)建立了信息公開(kāi)的法律制度，如1966年頒布的《信息公開(kāi)法》和1976年頒布的《陽(yáng)光下的聯(lián)邦政府法》使得許多案件調(diào)查過(guò)程和方式都及時(shí)傳遞給公眾和企事業(yè)單位，保障和增強(qiáng)了政府的信用度。

3．2．2致力于維護(hù)市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)從外國(guó)信用管理專業(yè)法律的立法角度看，主要通過(guò)以下原則來(lái)維護(hù)市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)：(1)消除信用交易中的信息不對(duì)稱影響的原則。(2)金融機(jī)構(gòu)平等和正當(dāng)經(jīng)營(yíng)的原則。(3)控制信用工具發(fā)行的原則。(4)強(qiáng)制性開(kāi)放征信數(shù)據(jù)原則。(5)指導(dǎo)征信機(jī)構(gòu)的工作方式，并使其提供真實(shí)信息的原則。除法律外，美國(guó)政府還出臺(tái)了一些信用管理有關(guān)的規(guī)則，最著名的有“統(tǒng)一消費(fèi)者信用準(zhǔn)則”和“統(tǒng)一商業(yè)準(zhǔn)則”。(6)法律系統(tǒng)配套，具有相容性。

3．2．3具有保證信用法律體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)的獎(jiǎng)懲機(jī)制為使得信用管理法律有效的執(zhí)行，發(fā)達(dá)國(guó)家都有各自保證信用法律正常運(yùn)轉(zhuǎn)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。

四、建立和完善藥品市場(chǎng)信用法律制度的探索

4．1對(duì)廣義藥品市場(chǎng)的主體信用缺失規(guī)制的建議

4．1．1設(shè)立懲罰失信行為的法律規(guī)范，提高失信者失信成本現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，信用不僅僅是一個(gè)道德范疇，更是一個(gè)經(jīng)濟(jì)范疇。因此，信用問(wèn)題就不僅僅是一個(gè)道德問(wèn)題，也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、法律問(wèn)題。法律與道德應(yīng)當(dāng)相輔相成，相互促進(jìn)，如果法律無(wú)所作為，道德也是蒼白無(wú)力的。假、冒、偽、劣產(chǎn)品充斥市場(chǎng)，合同違約、商業(yè)欺詐隨處可見(jiàn)，三角債、拖欠款和銀行不良債權(quán)反復(fù)出現(xiàn)。造成上述信用危機(jī)的原因有很多，但主要的是法律缺乏有效的失信懲處機(jī)制，加上執(zhí)法不嚴(yán)、違法不究，就使得法律規(guī)范力和強(qiáng)制力居然成為對(duì)市場(chǎng)交易中的失信行為毫無(wú)辦法的軟約束。

我國(guó)的《民法通則》、《合同法》和《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》規(guī)定了誠(chéng)實(shí)信用原則，作為民事行為的指導(dǎo)性原則。但在司法實(shí)踐中，上述法律都沒(méi)有可操作性的條款，針對(duì)性也不強(qiáng)，對(duì)于個(gè)人失信行為沒(méi)有明確規(guī)定懲罰力度和方式。這種信用法律制度的真空狀態(tài)，使失信者的失信行為不僅得不到應(yīng)有的懲罰，而且客觀上降低了失信者的失信成本，對(duì)失信者的失信行為實(shí)際上是一種鼓勵(lì)。低微的“失信成本”顯然不足以起到懲前毖后的作用。

4．1．2設(shè)立采集和使用信用信息的法律規(guī)范，提高社會(huì)信用信息對(duì)稱程度目前，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)體制正處于由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的過(guò)渡階段，資信服務(wù)行業(yè)也還在建立過(guò)程之中。只有對(duì)信用信息的來(lái)源和取得方式，對(duì)信用信息的采集和使用作出明確的法律規(guī)定，才能確保信用信息的完全和對(duì)稱。事實(shí)上，當(dāng)前我國(guó)信用信息的采集和使用并沒(méi)有法律依據(jù)。由于信用信息的相對(duì)封閉和分散，或者對(duì)信用信息的采集和共享缺乏相關(guān)的法律限制，都可能造成市場(chǎng)主體信用信息不完全或不對(duì)稱。而信用信息不完全或不對(duì)稱的直接后果就是不公平使用信用信息，從而造成信用混亂。

4．2對(duì)狹義的藥品市場(chǎng)主體信用缺失規(guī)制的建議

第8篇

1.1云南旅游散客集散中心的歷史沿革

事實(shí)上，早在2005年，云南旅游散客集散中心有限公司就掛牌成立了，當(dāng)時(shí)中心由云南旅游集團(tuán)下屬的省旅游汽車公司與民營(yíng)企業(yè)通海大眾工貿(mào)有限公司共同投資組建的，屬于混合所有制的企業(yè)。由于選址、定位以及經(jīng)營(yíng)管理等原因，中心并未充分發(fā)揮對(duì)入滇散客進(jìn)行旅游集散的基本功能，因此空有其名，乃至有的學(xué)者在統(tǒng)計(jì)全國(guó)旅游集散中心數(shù)目時(shí)，并不把它納入其中。直到2014年6月7日，由云南世博旅游控股集團(tuán)有限公司旗下的云南旅游汽車有限公司、云南報(bào)業(yè)傳媒集團(tuán)旗下的云南春晚傳媒有限公司以及昆明錦愛(ài)旅游集團(tuán)旗下的昆明錦愛(ài)國(guó)際旅行社有限公司共同增資擴(kuò)股，才重新籌建了新的云南旅游散客集散中心。

1.2云南旅游散客集散中心的運(yùn)作模式

云南旅游散客集散中心(以下簡(jiǎn)稱“中心”)由云南世博旅游控股集團(tuán)聯(lián)合云南報(bào)業(yè)傳媒集團(tuán)、昆明錦愛(ài)旅游集團(tuán)共同組建，企業(yè)性質(zhì)為股份有限公司，控股方為云南世博旅游控股集團(tuán)。

1.3中心的宗旨及使命

中心以“拒絕零負(fù)團(tuán)費(fèi)、傳遞旅游正能量”為經(jīng)營(yíng)宗旨，力圖打造成為云南省推廣旅游標(biāo)準(zhǔn)化的基地和城市旅游的新型綜合平臺(tái)。

1.4中心的經(jīng)營(yíng)理念及經(jīng)營(yíng)范圍

中心以“永不閉幕的旅交會(huì)，您身邊的年貨街”為其經(jīng)營(yíng)理念，業(yè)務(wù)范圍涵蓋旅游交通服務(wù)、游客咨詢服務(wù)“、最云南”伴手禮特色商品賣場(chǎng)、景區(qū)及旅游目的地營(yíng)銷、旅游地產(chǎn)品項(xiàng)目展示平臺(tái)等不同類別。

1.5中心的區(qū)位

中心總部位于昆明市主要交通樞紐關(guān)南立交一側(cè)(原南部客運(yùn)站內(nèi))，東臨官南大道，南臨錦苑花園小區(qū)，西臨盤龍江，北臨二環(huán)南路。距昆明火車站約1公里，距昆明長(zhǎng)水機(jī)場(chǎng)22公里。

2云南旅游散客集散中心在當(dāng)前營(yíng)銷中存在的問(wèn)題

通過(guò)筆者在2014年8月的實(shí)地走訪調(diào)查，結(jié)合目前國(guó)內(nèi)其他城市旅游集散中心的營(yíng)銷管理經(jīng)驗(yàn)，新近成立的云南旅游散客集散中心，主要存在以下的不足和困難。

2.1營(yíng)銷宣傳不到位，知名度較低

中心從2014年2月試營(yíng)業(yè)至今，已近半年，就其目前的運(yùn)作來(lái)看，顯然沒(méi)能在廣大的入滇散客和昆明市民中間產(chǎn)生較大的影響。筆者隨機(jī)采訪了中心附近小廣場(chǎng)(距離中心100米)納涼休閑的市民和路過(guò)的游客，鮮有人知道附近還有這樣的一個(gè)地方。再問(wèn)及旅游集散中心為何物時(shí)，更無(wú)法回答。出現(xiàn)這樣的狀況，與中心的營(yíng)銷宣傳工作不到位有著直接的聯(lián)系。首先，作為散客旅游信息來(lái)源的重要渠道——網(wǎng)絡(luò)搜索，中心所能傳遞的信息少得可憐。如通過(guò)公眾最常用的百度搜索引擎，以“云南旅游散客集散中心”為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，在前兩頁(yè)結(jié)果中，僅能獲得有關(guān)中心成立運(yùn)營(yíng)的三篇報(bào)道。而通過(guò)百度地圖，以“云南散客旅游集散中心”為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，得到的唯一一條信息還是錯(cuò)誤的(顯示中心位于昆明市關(guān)上民航路663號(hào)，中心現(xiàn)在的地址是昆明市官南大道122號(hào))。其次，中心的官方網(wǎng)站尚未上線運(yùn)營(yíng)；微信平臺(tái)尚未開(kāi)通；官方的微博平臺(tái)剛剛啟動(dòng)，關(guān)注人數(shù)不足百人。因此，中心很難通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、微博、微信這些平臺(tái)，與游客互動(dòng)，建立雙向的信息溝通和反饋機(jī)制，擴(kuò)大中心的知名度和影響力。最后，在其他傳媒，如報(bào)紙、電視、廣播、雜志以及戶外廣告等媒介上，對(duì)中心的宣傳報(bào)道也較少。如從昆明市最大的旅行社散拼區(qū)(南窯火車站片區(qū))到中心，雖然其直線距離不到1公里，但沿路就沒(méi)看見(jiàn)一個(gè)標(biāo)識(shí)牌能引導(dǎo)游客找到云南旅游散客集散中心。這導(dǎo)致了目前直接通過(guò)中心完成散客自助旅游的游客數(shù)量稀少，乃至部分從中心出發(fā)進(jìn)行旅游的散客，還是從其他旅行社拼團(tuán)過(guò)來(lái)的。

2.2旅游線路少，線路設(shè)計(jì)有待改善

目前，中心以“門票+車票”的旅游服務(wù)形式，開(kāi)通了石林、九鄉(xiāng)、恐龍谷、元陽(yáng)梯田、陽(yáng)宗海華僑城、阿廬古洞、武定獅子山、普者黑等八條旅游直通車線路。在這僅有的八條線路中，只有石林、九鄉(xiāng)及恐龍谷三條線路能做到每天發(fā)車，且每天早上僅一個(gè)固定班次；其余線路，則只能做到周末發(fā)車。以上投入運(yùn)營(yíng)的這些線路，都屬于較為成熟的線路，幾乎所有的旅行社都在經(jīng)營(yíng)，無(wú)法突出中心特色。再加上班次固定，需要提前一天預(yù)訂，無(wú)法隨到隨走等不足，顯然無(wú)法贏得入滇散客和本地市民的認(rèn)同。

2.3服務(wù)項(xiàng)目少，服務(wù)形式單一

由于中心處于項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)的初期，目前推出的服務(wù)項(xiàng)目十分有限，游客僅能獲得旅游直通車服務(wù)、旅游咨詢服務(wù)以及通過(guò)置于大廳左側(cè)的火車票自動(dòng)售票機(jī)購(gòu)買火車票的服務(wù)。像廣大游客普遍需要的票務(wù)(機(jī)票、火車票、高快票)業(yè)務(wù)以及證照(港澳通行證、赴臺(tái)證、簽證辦理)業(yè)務(wù)，尚未開(kāi)展。而在全國(guó)旅游集散中心中知名度較高的上海旅游集散中心，以“班次頻、線路廣、景點(diǎn)多、購(gòu)票便、車況好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格惠”和無(wú)須預(yù)約，隨到隨走的自助旅游形式為特點(diǎn)，成為上海市民及在上海的國(guó)內(nèi)外游客短途出游的首選，成為發(fā)展都市旅游和完善城市旅游服務(wù)功能的重要組成部分，成為推動(dòng)長(zhǎng)三角旅游合作的重要平臺(tái)。顯然，中心目前提供的服務(wù)無(wú)法滿足散客的多樣化需求，作為云南省的旅游標(biāo)準(zhǔn)化示范基地和城市旅游的新型綜合平臺(tái)，其功能還未能得到很好的發(fā)揮。

2.4配套設(shè)施不足，建設(shè)滯后

雖然中心自試營(yíng)業(yè)至今，已近半年，但相關(guān)配套設(shè)施的建設(shè)明顯滯后。如一樓散客接待大廳，僅配備了三名前臺(tái)工作人員、兩個(gè)報(bào)刊架、一臺(tái)火車票自動(dòng)售票機(jī)及一排沙發(fā)，而像對(duì)集散中心最重要的觸摸屏旅游信息查詢系統(tǒng)、可上網(wǎng)的電腦等設(shè)備等，尚未配備。其次，為了滿足散客的購(gòu)物需要，原擬定在中心二樓建成的“最云南”伴手禮特色商品賣場(chǎng)，目前仍在招商階段。在一樓接待大廳左側(cè)的商品賣場(chǎng)，開(kāi)始營(yíng)業(yè)的商戶不到半數(shù)，且經(jīng)營(yíng)的品種較少、缺乏特色。另外，為了實(shí)現(xiàn)中心的宣傳功能，原定在二樓打造的云南16個(gè)州市旅游特色項(xiàng)目展示區(qū)，目前也仍處于合作洽談階段，無(wú)法與游客見(jiàn)面。上述種種，直接阻礙了中心的快速發(fā)展，使中心失去了趁熱打鐵的良好時(shí)機(jī)。

3云南旅游散客集散中心的營(yíng)銷對(duì)策

3.1加大營(yíng)銷宣傳力度，提高知名度

對(duì)于尚處運(yùn)營(yíng)初期的云南旅游散客集散中心來(lái)說(shuō)，目前的當(dāng)務(wù)之急是推進(jìn)營(yíng)銷宣傳工作，提升中心的知名度和影響力，以擴(kuò)大其客流量。具體而言可嘗試在以下方面加以改進(jìn)和完善。首先，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷工作。例如，中心應(yīng)盡快讓官方網(wǎng)站上線，使公眾通過(guò)這個(gè)窗口能全面、詳細(xì)地了解中心及其相關(guān)的產(chǎn)品、服務(wù)，增加公眾對(duì)中心的認(rèn)知度。同時(shí)，借助中心的官方微博、微信平臺(tái)以及網(wǎng)站的在線客服、論壇、企業(yè)郵箱等，建立與游客的雙向溝通渠道和信息反饋機(jī)制，以便從顧客需求的角度來(lái)進(jìn)行旅游線路、旅游產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)。此外，應(yīng)設(shè)法改善中心在百度搜索等重要搜索引擎中的排名狀況；盡快糾正中心在百度地圖上顯示的錯(cuò)誤信息。其次，中心可定期在昆明本地的報(bào)紙、電視、廣播、雜志等媒介上，進(jìn)行品牌推廣活動(dòng)，利用游客對(duì)這幾種媒體關(guān)注度高的特點(diǎn)來(lái)提高知名度。再次，中心作為云南省推行旅游標(biāo)準(zhǔn)化改革的試點(diǎn)項(xiàng)目，可利用此契機(jī)，爭(zhēng)取得到云南省委宣傳部等部門的支持。如利用其官方短信平臺(tái)，向入滇游客及本地市民推送有關(guān)云南旅游散客集散中心的宣傳提示性信息，進(jìn)行營(yíng)銷定位工作。例如，用“老客運(yùn)南站，新集散中心”的口號(hào)突出其位置；利用“乘坐旅游直通車，拒絕零負(fù)團(tuán)費(fèi)”的口號(hào)突出其產(chǎn)品的功能特點(diǎn)。最后，在機(jī)場(chǎng)、車站、酒店、景區(qū)等游客密集區(qū)域，中心可加強(qiáng)與上述單位的合作，設(shè)置廣告牌并發(fā)放相關(guān)資料，投放旅游集散中心的信息。同時(shí)，中心應(yīng)加快在這些區(qū)域的引導(dǎo)標(biāo)識(shí)設(shè)置，完善旅游引導(dǎo)系統(tǒng)，方便游客能快速到達(dá)中心。

3.2豐富旅游線路設(shè)計(jì)，開(kāi)發(fā)特色旅游產(chǎn)品

中心可借鑒目前國(guó)內(nèi)運(yùn)作較好的旅游集散中心的開(kāi)發(fā)經(jīng)驗(yàn)，改變目前旅游線路少、班次固定、產(chǎn)品缺乏特色的局面。如上海旅游集散中心，旅游產(chǎn)品形式多樣，可提供自助游、團(tuán)隊(duì)游、社區(qū)游、專題游、旅游直通車等類型的產(chǎn)品；170余條旅游線路，主題鮮明，分為都市游、古鎮(zhèn)游、園林游、山水游、公園游等；從日程上，涵蓋一日游、二日游及多日游。云南旅游散客集散中心，應(yīng)充分挖掘云南豐富的民族文化旅游資源，推出以短程一日游為主的旅游線路。在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)時(shí)，還應(yīng)結(jié)合季節(jié)變化，推出應(yīng)時(shí)應(yīng)節(jié)的產(chǎn)品。如在傣族潑水節(jié)、彝族火把節(jié)、白族三月街等重要的少數(shù)民族節(jié)日推出區(qū)別于傳統(tǒng)團(tuán)隊(duì)旅游線路的散客旅游線路(傳統(tǒng)線路一般會(huì)將目的地分別設(shè)于西雙版納、石林、大理三地，而散客線路在設(shè)計(jì)時(shí)，可避開(kāi)以上熱門景區(qū)景點(diǎn)，在云南省另外的地方找尋替代的旅游目的地)；在暑期推出一些近水的旅游項(xiàng)目(如云南華僑城溫泉水公園一日游、澄江消夏游、安寧養(yǎng)生溫泉游)；在中秋推出西山滇池(或金殿等地)賞月游；在瓜果成熟的季節(jié)推出對(duì)應(yīng)的采摘游(如富民櫻桃采摘游、安寧團(tuán)結(jié)鄉(xiāng)蘋果采摘游、呈貢寶珠梨采摘游)等一些特色產(chǎn)品。這樣的產(chǎn)品，既富于特色，又貼近民生，不和一般的團(tuán)隊(duì)旅游線路重復(fù)，避免了競(jìng)爭(zhēng)，迎合了散客旅游自主性、靈活性和多樣性的特征。

3.3豐富服務(wù)項(xiàng)目，完善服務(wù)形式

中心目前推出的服務(wù)，項(xiàng)目少，形式單一，無(wú)法滿足散客“一站式”服務(wù)的要求，也無(wú)法起到云南省旅游標(biāo)準(zhǔn)化示范平臺(tái)的作用。后期，建議在以下三方面加以完善。第一，盡快開(kāi)展票務(wù)(機(jī)票、火車票、高快票)業(yè)務(wù)以及證照(港澳通行證、赴臺(tái)證、簽證辦理)業(yè)務(wù)，中心可考慮自營(yíng)或引入資質(zhì)、信譽(yù)較高的商戶。從服務(wù)形式來(lái)看，除了現(xiàn)在的電話預(yù)訂，可考慮利用中心的網(wǎng)站、微信平臺(tái)，開(kāi)發(fā)網(wǎng)絡(luò)訂票、售票功能。另外，中心可在機(jī)場(chǎng)、火車站、汽車站設(shè)置柜臺(tái)或與之合作，建立票務(wù)銷售網(wǎng)絡(luò)，為入滇散客提供便利。第二，完善現(xiàn)有的旅游交通服務(wù)，增加發(fā)車的線路、數(shù)量、班次，并可嘗試開(kāi)展車輛出租服務(wù)。第三，對(duì)于向游客提供的咨詢服務(wù)，目前的一部熱線電話顯然不夠。可考慮通過(guò)其他方式來(lái)彌補(bǔ)，如在中心的網(wǎng)站設(shè)立在線客服，開(kāi)辟論壇；開(kāi)通微博和微信平臺(tái)與游客互動(dòng)。

3.4加大資金投入，完善配套設(shè)施

中心作為一個(gè)服務(wù)型企業(yè)，基礎(chǔ)設(shè)施是高水平的服務(wù)質(zhì)量、高顧客滿意度的保障和基礎(chǔ)。因此，建議中心應(yīng)加大資金的投入，完善相關(guān)的配套設(shè)施。近期，首先，應(yīng)盡快在一樓散客接待大廳配備觸摸屏旅游信息查詢系統(tǒng)、可上網(wǎng)的電腦等設(shè)備，在整個(gè)中心開(kāi)放免費(fèi)的WI-FI，以利于游客方便地獲取中心提供的旅游信息，同時(shí)還能滿足游客上網(wǎng)娛樂(lè)的需求。其次，盡快開(kāi)放在中心二樓的“最云南”伴手禮特色商品賣場(chǎng)，以滿足游客購(gòu)物的需求。另外，分布于中心一樓的云南世博旅游控股集團(tuán)下屬四大景區(qū)展示區(qū)(昆明轎子山、陸豐恐龍谷、紅河哈尼梯田、麗江老君山)、二樓的云南省16個(gè)州市旅游特色項(xiàng)目展示區(qū)，也應(yīng)盡快完善相關(guān)的配套設(shè)施，配備講解人員或展示屏，爭(zhēng)取早日與游客見(jiàn)面。遠(yuǎn)期，中心應(yīng)從為游客提供“一站式服務(wù)”的需求角度入手，從“食、住、行、游、購(gòu)、娛”等方面進(jìn)行中心的配套設(shè)施建設(shè)，為旅游者出行提供必需的條件。

4結(jié)語(yǔ)

第9篇

誠(chéng)信缺失，是目前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題。在現(xiàn)實(shí)生活的各個(gè)方面，都存在著“假冒偽劣”的現(xiàn)象。文憑和學(xué)歷的造假危害社會(huì)，政績(jī)和數(shù)字的欺騙誤國(guó)誤民，信用方面的欺詐后果嚴(yán)重，新聞和廣告虛假有損形象，等等。粗略統(tǒng)計(jì)，每年有高達(dá)上億元的經(jīng)濟(jì)損失是因?yàn)檎\(chéng)信缺失直接或間接造成的，這對(duì)于國(guó)家和企業(yè)來(lái)說(shuō)，都是一種災(zāi)難。如果不下決心整治這些誠(chéng)信缺失的問(wèn)題，將給市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)一連串的問(wèn)題：（1）經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲滯。誠(chéng)信缺失會(huì)嚴(yán)重破壞經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的市場(chǎng)秩序，交易成本會(huì)大大提高，交易效率會(huì)大大降低，市場(chǎng)的健康成長(zhǎng)會(huì)受到直接的影響。（2）政治秩序受到威脅。誠(chéng)信缺失危害政治領(lǐng)域，不僅市場(chǎng)的健康發(fā)展受到阻礙，而且社會(huì)的政治、法律都會(huì)受到影響，使正常的政治秩序受到威脅。（3）社會(huì)風(fēng)氣遭到污染。長(zhǎng)期的誠(chéng)信缺失，勢(shì)必給人們?cè)斐筛鞣N觀念的沖突，使人們的價(jià)值取向發(fā)生錯(cuò)位，讓人際關(guān)系緊張起來(lái)，社會(huì)喪失安全感，造成人人自危的社會(huì)現(xiàn)實(shí)。造成誠(chéng)信缺失的原因，主要有以下幾個(gè)方面：（1）利益的驅(qū)動(dòng)。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，利益最大化是最根本的追求。過(guò)去的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，依靠權(quán)力運(yùn)行，資源配置通過(guò)指令分配，競(jìng)爭(zhēng)根本不存在，誠(chéng)信缺失的可能性很小。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，靠契約運(yùn)行，這就離不開(kāi)誠(chéng)信的支撐。企業(yè)或個(gè)人，都將自己的追求目標(biāo)定為利潤(rùn)的最大化，在利益的強(qiáng)力驅(qū)動(dòng)下，違背誠(chéng)信成為可能。（2）法律的漏洞。由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的法律法規(guī)發(fā)展滯后，從目前來(lái)講，不僅失信者不能受到有效的打擊，而且因?yàn)閳?zhí)行難等相關(guān)問(wèn)題，反而使違反誠(chéng)信付出的代價(jià)太小，這讓誠(chéng)信缺失的當(dāng)事人有恃無(wú)恐。（3）道德的滑坡。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，過(guò)多的不誠(chéng)實(shí)守信的案例，造成了人們道德觀念的動(dòng)搖，是非善惡混淆不清，致使誠(chéng)信缺失成為司空見(jiàn)慣。

二、從法律上對(duì)于誠(chéng)信缺失的制約

（一）保護(hù)誠(chéng)信，完善立法

早期的自然經(jīng)濟(jì)和從前的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，市場(chǎng)空間相對(duì)較小，市場(chǎng)交易的參與者彼此之間相互了解，交易信息互相對(duì)稱，交易的安全由自然人的品質(zhì)和道德來(lái)維護(hù)是完全可以的。然而，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，市場(chǎng)空間相應(yīng)的擴(kuò)大了，市場(chǎng)交易的參與者對(duì)對(duì)方的底細(xì)不清楚，交易信息處在嚴(yán)重不對(duì)稱的情況之下，使交易的風(fēng)險(xiǎn)大大增強(qiáng)了。因此，要實(shí)現(xiàn)交易的誠(chéng)信，就必須維護(hù)交易的安全。這種支持和保障，必須通過(guò)完善法律來(lái)實(shí)現(xiàn)。

（二）嚴(yán)格執(zhí)法，依法管理

在社會(huì)的轉(zhuǎn)型時(shí)期，出現(xiàn)誠(chéng)信缺失的問(wèn)題，司法滯后是一個(gè)重要的原因。長(zhǎng)期以來(lái)，存在于司法和行政中的問(wèn)題，如權(quán)利尋租、執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公等，讓失信違法者鉆了空子。他們通過(guò)很少的成本投入，運(yùn)用非法手段，獲得的回報(bào)卻是豐厚的。長(zhǎng)此以往，多數(shù)守信者從自身利益出發(fā)，紛紛轉(zhuǎn)向失信者，無(wú)形中使違法失信者的行列不斷壯大。所以，信用缺失的根治，社會(huì)誠(chéng)信的培植，嚴(yán)格執(zhí)法和依法管理是關(guān)鍵的一環(huán)。

（三）加強(qiáng)教育，鼓勵(lì)誠(chéng)信

要實(shí)現(xiàn)誠(chéng)信通過(guò)法律來(lái)制約，就必須樹(shù)立牢固的誠(chéng)信守法觀念。要廣泛地開(kāi)展誠(chéng)信的宣傳、教育活動(dòng)，并進(jìn)行相應(yīng)的理論研究，確定以實(shí)事求是為最基本的思想路線，培養(yǎng)社會(huì)公民誠(chéng)信的道德思想。同時(shí)，還要建立一整套的經(jīng)濟(jì)價(jià)值體系，把誠(chéng)信作為核心，規(guī)范社會(huì)經(jīng)濟(jì)行為，使經(jīng)濟(jì)活動(dòng)符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求。對(duì)于國(guó)外經(jīng)濟(jì)管理中的合理因素要積極吸收，還要摸清現(xiàn)實(shí)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，把國(guó)家的利益要放在首位，還要對(duì)個(gè)人的利益充分尊重。提倡效益原則，鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，還要倡導(dǎo)協(xié)作精神。在一定的范圍內(nèi)，允許追求個(gè)人和局部的利益，更要注重社會(huì)的責(zé)任和全局的利益，并由此形成一系列符合誠(chéng)信的道德評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

三、結(jié)束語(yǔ)