時間：2023-03-08 15:36:06
引言：易發表網憑借豐富的文秘實踐，為您精心挑選了九篇實習醫生鑒定表范例。如需獲取更多原創內容，可隨時聯系我們的客服老師。
關鍵詞：醫學生；青少年生活事件量表
大學生心理健康狀況一直是社會關注的焦點。約20%～30% 的青少年存在各種不同的心理問題。臨床醫學生（尤其是農村定向培養者）作為大學生的一個特殊群體，既有其心理發展的共同特征，又有其職業定向的個性特征。其中有相當一部分學生的心理健康狀況不容樂觀。他們在個人意愿與職業規劃、獨立性與依附性、交往與閉鎖等方面存在諸多問題。因此，研究農村醫學生心理健康教育問題，不僅對提高他們的心理健康水平具有現實意義，而且對相關學校開展此項工作也具有一定的借鑒性。本研究采用生活事件量表（ AdolescentSelf - Rating Life Events Check List，ASLEC）進行分析[1]。ASLEC可用于精神科臨床、心理衛生咨詢和心理衛生研究，對于探討青少年心理應激程度、特點及其與心身發育和心身健康的關系有十分重要的理論意義和應用價值。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院五年制本科臨床醫學專業（遠郊定向）學生為調查對象，發出問卷74份，收回74份，有效問卷74份，有效回收率為100%。
1.2測評工具 采用青少年生活事件量表（ASLEC）為測評工具。該量表由27個可能給青少年帶來心理反應的負性生活事件條目組成，每個條目根據最近12個月內事件發生時的心理感受分5級評定，即無影響、輕度、中度、重度、極重度，分別計為0、1、2、3、4分。
1.3調查方法 問卷統一編號，均采用自評的方式進行，問卷不記姓名，由學生在課堂上完成，當場發放，當場收回。采用 SPSS11.0 統計軟件進行統計分析。
2結果
2.1應激生活事件的發生頻率 研究對象最近12個月內遭遇的生活事件中，發生頻率居于前五位的依次是：學習負擔重（89.5%）、考試失敗（83.6%）、被人誤會（80.1%）、好友糾紛（79.2%）、生活習慣變化 （78.3%）。
2.2各因子平均應激量，見表1。
2.3各因子異常分值所占比例，見表2。
從負性生活事件發生頻率來看，本次研究發現學習負擔重、考試失敗、被人誤會等生活事件的發生頻率較高，可見這些問題是臨床醫學生在生活、學習中經常遇到的。可能由于醫科院校的課程設置普遍較多、學習任務較為繁重；許多同學不善于與他人交往、無法適應大學的集體生活，因此上述事件的發生較為頻繁。
從表1所示各因子的平均應激量來看，人際關系因子的應激量最高，其次是受懲罰和學習壓力因子，與國內相關的研究結果基本一致[2]。表2顯示一旦發生負性事件，異常分值所占比例靠前的主要體現在喪失和健康適應方面，并列第三的是學習壓力和受懲罰因子。可見，對于來自郊區和農村的學生而言，容易對他們產生異常影響的是親人的離去或健康問題。
3討論
3.1關于青少年生活事件量表 由于青少年身心發展、社會角色和地位以及社會認知和評價方式有別于成人，成人生活事件的評定量表并不適用于青少年，因而本研究采用的是劉賢臣編制的青少年自評生活事件量表（ASLEC）。該量表具有以下特點：①簡單易行，小學以上文化程度均可填寫，既可自評又可通過訪談評定；②評定時間可依研究目的而確定，可以是3個月、6個月、也可以是9個月或l年；③刺激量根據事件發生后的個人心理感受而定，因而考慮了應對方式的個體差異；④該量表僅包括青少年期常見的負性生活事件，因絕大多數與心身健康相關的事件主要限于負性事件；⑤統計指標包括刺激量等指標。
ASLEC包括的具體條目包括：①被人誤會或錯怪；②受人歧視冷遇；③考試失敗或不理想；④與同學或好友發生糾紛；⑤生活習慣（飲食、休息等）明顯變化；⑥不喜歡上學；⑦戀愛不順利或失戀；⑧長期遠離家人不能團聚；⑨學習負擔重；⑩與老師關系緊張；11本人患急重病；12親友患急重病；13親友死亡；14被盜或丟失東西；15當眾丟面子；16家庭經濟困難；17家庭內部有矛盾；18預期的評選（如三好學生）落空；19受批評或處分；20轉學或休學；21被罰款；22升學壓力；23與人打架；24遭父母打罵；25家庭給你施加學習壓力；26意外驚嚇、事故；27其他事件。其中人際關系因子包括條目1、2、4、15、25；學習壓力因子包括條目3、9、16、18、22；受懲罰因子包括條目17、18、19、20、21、23、24；喪失因子包括條目12、13、14；健康適應因子包括條目5、8、11、27；其他包括條目6、7、23、24。以往的研究表明，該表具有良好的信度和效度。
3.2應激性生活事件對學生的影響 應激是一種負性情緒體驗，是一個人在面臨或察覺到環境變化對自己有威脅或挑戰時產生的一種心身緊張狀態。應激性生活事件是指個體在生活中遭受急劇的、 形成心理上強烈反響的重大事件，極易形成負性的心理應激反應，會對身體和心理、及社會適應產生不利的影響。主要體現在以下四個方面： ①學業壓力。如果學習方法不當，學習動機不強，目的不明確，而自我約束能力又弱，則容易出現焦慮、緊張等情緒反應，嚴重時還會影響自信心，最終導致學業失敗。②人際關系。與中學生相比，大學生的人際關系更為深入和廣泛，多元化的角色扮演。來自不同地區、不同教育和家庭背景、不同經濟狀況，帶著各自的生活習慣與學業期待邁入校園，重新建立人際關系的適應是大學生面臨的重要問題。③家庭環境。家庭結構、生活習慣等因素會對進入集體生活的個體產生影響，需要重新調試。否則影響在所難免。④心理沖突。升學與就業、學業與情感等的方面的沖突，若處理不當，會造成恐怖、焦慮、強迫、抑郁和情感危機、神經衰弱等問題。
本次研究分析結果顯示：農村定向培養的醫學生負性生活事件主要來自人際關系、受懲罰及學習壓力方面。但以上負性事件容易導致異常影響的卻是喪失和健康適應兩方面。由于沒有學生多數來自于農村和落后地區，生活條件普遍低于城鎮，經濟弱勢會給他們帶來很大負面影響。還要面對新的生活學習環境來調整原有生活習慣，且離家人距離比較遠，不能隨時回家團聚，因此要比其他學生面臨更多的困難。 既要擔心學業、生活適應問題，又要擔心學費、生活費等問題。而親人的離去或失去健康，勢必會對經濟來源產生嚴重影響，甚至是雪上加霜。家庭經濟困難也讓他們對某些事情更加敏感，帶來一系列人際關系的問題。因此，有必要針對這部分學生特點，采取多元化的助學模式，為家庭經濟困難學生解決部分后顧之憂。可以大力開拓校內外勤工助學渠道，真正為貧困的學生解決生活上的實際問題。發動教職員工開展對貧困生的幫扶活動。同時，開展有針對性的心理輔導，并將心理健康教育貫穿于教學活動中，通過與班主任、教師的溝通交流，及時了解學生心態，消除顧慮，使其更好地度過大學生活。
4結論
負性生活事件是影響醫學生心理健康的重要因素。隨生活事件負荷的增加，青少年學生發生心理障礙的危險增加，負性生活事件數與心理健康水平呈負相關。因此學校及教師應及時了解他們的應激因素，必要時給予適當的干預。
醫學生在大學生群體中并不是心理問題的高發人群，但影響其心理健康的因素具有一定的特殊性，不僅應該減少某些應激性事件的發生，還應該要根據其特點制訂有針對性的心理健康教育和干預措施，降低其造成的影響。
在具體工作中可以進行如下嘗試：①培養學生正確的人生觀、學習觀；學會自我心理調適的方法，消除負性情緒的心理困惑，適應社會生活的變化，以一顆平常心面對自己、面對集體、面對社會；②建立和完善網絡咨詢室和心理咨詢熱線，為那些不愿公開身份的學生提供及時的心理咨詢服務；③定期開展心理訓練活動，宣傳心理衛生知識，增強大學生心理抗挫能力、心理調適能力。
參考文獻：
1.1單位建立實習檔案的意識較弱
很多的醫療單位認為檔案是應該由學校建立的，與實習單位無關，所以對實習資料不重視，對原始資料的收集、把關和歸檔往往不及時，也不嚴格。管理體質也不規范，沒有統一的、客觀的、完整的標準，有的單位對于實習生的資料會有丟失的現象，導致有些實習生實習期間的檔案成為空白的，這對實習生來說是一種大大的損失。
1.2實習檔案的相關管理制度的不健全
在各地的教學中一般都是按照相關的制度來進行的，關于醫院內部相關的管理制度和各類人員的職責都有明確的工作職責，對于實習生檔案來說卻沒有相關的管理制度和職責，相關的考核制度更是少之又少。醫學管理制度的不健全與缺失，導致實習生的實習檔案成為空白，也使單位在招聘醫護人員是沒有良好的選擇標準。
1.3實習生自己對檔案的不重視
由于相關制度的不健全，醫院的不重視，導致實習生對檔案也不重視，認為實習檔案不重要。因此在實習過程中對于實習期間的資料進行任意的修改或者有造假等現象，也有的甚至會存在丟失的現象，對于實習檔案的客觀性、完整性、真實性、嚴肅性造成了嚴重的影響。
1.4實習檔案的參考價值較低
目前來說，畢業生就業時用人單位主要看的是學歷、儀表、言談舉止以及在校的表現等幾方面，對于學生的約束也是靠合同、協議，而不是實習檔案，忽略了個人的能力、素質和內涵，因此實習檔案的價值被嚴重的削弱了。
1.5實習檔案缺乏專門的管理
有的學校個人檔案在各系進行管理，但是對于實習階段的檔案存放在部門，存放時間往往都不清楚，很容易造成錯亂、丟失和毀壞，導致培養單位及用人單位之后尋找的時候難以查詢。而且現代化管理水平發展的很迅速，各種檔案都在網上進行管理，但是對于實習生實習檔案來說沒有任何的管理要求和管理系統進行查詢和參考，所以沒有完善的管理系統也導致了實習檔案無法進行有效的管理。
2醫院加強實習生檔案管理的措施
2.1加強對實習生檔案管理的重視
實習生和實習單位都應該充分的認識到實習檔案的重要價值，不能夠因為實習生在醫院的實習具有階段性、過渡性和流動性就對其不重視，實習檔案是實習生在學校的最后一階段生活、專業技能、醫德醫風的綜合反映，是學校為社會選擇人才的有效參考，也是實習生擇業時毛遂自薦的一個憑證。同時也是對學生的一個考核，醫院應該按照實習的教學計劃來建立實習生的實習檔案，真實、客觀、完整的反映出每個實習生的綜合素質和能力，為畢業生構建起就業的橋梁。
2.2建立完善的實習生檔案管理制度
實習生檔案的有效管理制度最主要的是要建立一套完整的實習檔案的管理制度，制定好歸檔范圍和歸檔時間、歸檔如何實施的辦法，明確專門負責實習生檔案歸檔的人員及其職責范圍，規范實習生在實習期間的資料收集、整理和上交工作，實習結束后醫院要負責對其實習檔案的檢查工作，并做好跟學校的轉接工作。
2.3提高實習檔案對于畢業生就業的參考價值
現在公司的選擇畢業生時會考慮學生的實習與否，所以學校為了提高就業率就會采取讓學生們去實習，來提高之后的就業率。學校往往會采取訂單培養、頂崗實習等增加到對學生的教學過程中，實習生的實習檔案在新的就業形勢下已經具有了積極的指導意義，還應該引導單位通過實習檔案來選拔人才，對學生的學習能力、組織能力、解決問題的能力、創新的能力等各方面進行了解，也要了解他們的心理素質、技能潛力和治理素質等各方面的情況。提高實習檔案在就業時候的參考價值。
3實習檔案管理的要求
3.1構建實習檔案的基本要求
完成實習檔案的組成，要制定標準的格式，一是要具有對實習生說明實習的要求、任務和內容的《實習指南》；二是基本情況調查表，記錄學生的基本信息，學校、班級、籍貫、曾獲獎勵與個人簡介等幾個方面的信息；三是實習科室記錄表，記錄學生在實習科室的工作情況起止時間等信息；四是實習過程的學習成績獎懲資料；五是實習鑒定表，主要是記錄實習生在醫院實習的各個方面的表現，由科室進行評價、簽字和蓋章。實習結束后實習生將這些資料整理好上交到學校進行歸檔，在學校進行統一的管理。
3.2實習檔案的管理要求
實習檔案應當和個人檔案一樣進行明確的管理，要有專門的人嚴格的按照檔案管理的方法來管理，要全面的反映實習生各方面的素質和能力。實習檔案要根據人才市場的需要，收集學生的實習資料，要避免一種固定的、沒有創新的格式，要使檔案可以反映實習生的真實信息，而不能成為為了提高就業率而存在的材料。
4結論
關鍵字： 《醫療事故處理辦法》，《關于民事訴訟證據的若干規定》
一、新立法與新問題
長期以來， 在醫療損害賠償訴訟中一方是掌握專門醫學知識的醫療機構和醫務人員，而另一方卻是缺乏相應醫學知識的患者，患者明顯處于弱者的地位。在1987年6月29日國務院的《醫療事故處理辦法》的指導之下，醫療事故導致的糾紛中，醫方掌握病歷材料，和鑒定機構關系密切，在訴訟中處于絕對的優勢地位；而患者需舉證卻拿不到材料，又沒有選擇鑒定機構的自由，往往敗訴。這種現象引起社會的廣泛關注，大量專家學者作文批駁，十五年成一法，終于在2002年，先是于1月1日開始實施《最高人民法院〈關于民事訴訟證據的若干規定〉》，其中第四條第㈧項規定“因醫療行為的侵權訴訟由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”。這就為醫療糾紛的處理規定了過錯推定的推定原則；后又于4月14日頒布《醫療事故處理條例》，并于9月1日起正式實施，《醫療事故處理辦法》已同時廢止。不可否認，《條例》較之《辦法》有了多方面的改進，如事故范圍有所擴大、鑒定程序公正性有所加強、患者知情權有所落實、事故賠償標準有所提高，較好地體現了程序公正和保護醫患雙方合法權益的目的。頓時，主流輿論紛紛叫好，大呼患者權力得到伸張，甚至還有人宣稱這改革的步子還是邁得太小；一些醫學界人士則極力抨擊，然終究回天乏術，紛紛各尋應對之策去了。此大轉變至今已有兩年，給患者帶來一定好處，也產生了不少問題。先看三則案例。
案例一：患者甲某跌入水坑，頭破血流，神志清醒，3時由朋友送至醫院急診室，醫生為其清理創口，口頭告知有顱內出血的可能，最好拍CT驗證，但因費用太高，建議留院觀察數日。此時另一病人亦急需清創，醫生告知甲某稍候，甲某因有急事私自離開，回距縣城較遠的家中，留下朋友取藥。7時許，甲某昏迷，9時復入院，診斷為顱內出血，搶救無效，于 11時死亡。甲某家人起訴醫院，醫院有實習醫生證明醫生曾要求甲某住院，法院不予采信，最終以醫院無證據證明已盡必要的診療義務且未經必要檢查以致患者死亡為由，判決醫院賠償約30萬元。（包括死亡賠償金，甲某子女的撫養費和母親的贍養費等。）
案例二：患者乙某，系建筑工人，因施工不慎，致髖骨粉碎性骨折，當時醫生提出三種醫療方案：A，采用進口全陶瓷人造骨換髖，后遺癥小，轉動靈活，基本不疼痛，費用大約十幾萬；B，采用B型羅門釘，行骨骼內固定術，術后轉動較不靈活，安全性亦較高，費用大約三萬；C，采用C型羅門釘，行骨骼內固定術，術后轉動較不靈活，易有疼痛感，且有極小幾率會發生羅門釘斷裂，導致殘疾，費用約為一萬五千元。出于家庭經濟狀況考慮，乙某選擇C方案，并簽下了同意手術書。術后不幸真的發生羅門釘斷裂，致乙某雙腿殘廢，不能行走，且雙便失禁。乙某向法院起訴，并稱醫生向其推薦C種醫療方案。法院認為，醫院未采取最佳醫療方案，且無證據證明已向患者做出足以令其理解的充分說明，使其作出錯誤選擇，應負主要責任。經法醫鑒定乙某六級傷殘，醫院認為，應是七級傷殘，其中賠償差額為6900元/年X2年=13800元；而如果提起傷殘等級再鑒定（須到天津某醫院），另需鑒定費七八千元，最后醫院決定直接賠償了事。法院判決醫院賠償乙某7萬元。
案例三：患者丙某，產婦，經某鎮醫院產前檢查，有重度妊娠中毒癥狀，醫生建議轉送市醫院，但因路途遙遠、顛簸厲害，家人不肯。數日后生產，突發子宮大出血，醫院并用藥物注射和體外按摩壓迫止血；同時一面尋找家人抽血，一面派人前往市醫院取血。止血失敗，僅從患者父親身上抽得200ml血液輸入患者體內，市醫院血袋送至時，產婦已經因失血過多死亡。丙某家人遂向法院起訴。經法醫鑒定，結論為：醫院應當預見有發生大出血的可能而未預先準備血袋；產婦大出血時，本可以采取手術鉗宮內止血而未采取，致產婦死亡，應認定為醫療事故。醫院辯稱：自己作為鎮醫院，無權建立血庫，而路途遙遠為血液未能及時送到的客觀原因；手術鉗宮內止血也超出了其手術能力，法院不予采信。最終，經調解，醫院賠償丙某家屬約15萬元。①
筆者并不認為這三個案子判得不對，只是從中確實可以看出醫院的艱難。
二、醫院的困境
（一）、患者知情同意與醫院舉證
從對患者的知情權保護是否充分來看，醫患關系存在三種模式：（1）主動-被動模式，即涉及患者的一切診療行為都由醫生做主，患者無權參與診療方案的確定，只能被動執行；（2）指導-合作模式，即患者有一定的參與權，但主要是在醫生的指導下執行醫生的診療方案；（3）參與-協商模式，即醫生和患者的關系是法律地位平等的服務與被服務者的關系，醫生提出診療意見，患者知情，參與討論并有權決定是否采用這種診療方案。②
在中國，絕大部分醫療機構和醫療人員都是在自覺或不自覺地采用第一或第二種模式，患者的知情權并沒有得到應有的保護。隨著社會文明程度的提高、醫學知識的普及，越來越多的病人要求參與治療活動，了解治療活動中的信息，以平等的、主體的地位接受治療參與治療，防止自己因信息分布的不對稱而處于受害者地位。在近年來無數專家的呼吁聲中，這個問題越來越得到廣泛的重視，順時應勢，《醫療事故處理條例》第十條規定：“患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。”第十一條規定：“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果。”
為了應對這項立法，醫院普遍加強了醫療單據的制作和管理，并開始增加醫療風險提示。因此，患者的知情權保護可以說確實有很大改善。知情意味著患者可以憑借自己的理性，形成自己的判斷，并做出自己認為最合適的選擇。特別在重大醫療活動中，患者的參與度已經越來越高，一些重要的決定，部分已經開始由醫生和患者共同協商決定了。然而，患者的參與度增加了，醫生承擔的責任卻沒有因此而得到減輕，在這種情況下，即使醫院恰當提供了信息，也要承擔了患者自己做出的選擇所帶來的風險，這明顯是有違公平原則的。
在案例一中，醫生口頭醫囑，患者沒有遵從，損害發生后，醫院無法舉證，不得不承擔責任。然而在我們的日常醫療中，除非正式住院，口頭醫囑是大量存在的，比如何時該復查，何時該進行第二療程，生活中有何禁忌……在由此而引發的糾紛中，醫生們如何證明自己說過的話呢？ 更奇怪的是，就像案例二，在住院后的重大醫療活動中，患者簽下了同意手術書，一旦發生醫療事故，他們仍可以以醫生沒有做詳盡說明，或誤導了自己為由，向醫院索要高額賠償，醫院又該如何證明自己的盡職盡責呢？ 承辦這兩個案子的律師惱怒地說：“以后只好這樣了，每個患者上醫院，醫生們都先找條繩子把他們綁起來，沒治好決不放人；再有什么醫囑，或者向患者說明什么事情，都拿錄音機把整個過程錄下來。”錄音機是不行的，錄音太容易偽造，也許是該換攝像機了，但嚴格說來，影像材料還是可以偽造的。事已至此，再推而廣之，患者怎么知道醫生實際用的藥和藥方上開的是否一致呢？是不是還要護士在打針之前，也要把針劑拿到攝像頭前記錄一下呢？如果醫患之間不誠信至此，這救人如救火的醫療過程恐怕要比蝸牛爬得還慢了。此外，額外的費用問題，隱私權問題，就更會亂上添亂了。
參與-協商模式無疑是中國醫療界的努力方向，在新的立法中，實際也體現了這樣的趨勢。但傳統的主動-被動模式在人們的意識中太過根深蒂固，不論法官還是社會都傾向于把患者被當成了一無所知，純由醫生擺布的被動者。事實上，作為具有理性的個體，患者自然會在希望得到的醫療效果和所需付出的代價之間權衡利弊，雖然他可能不懂得深奧的醫學原理，但是只要醫生提供的信息足夠充分，對于幾個醫療方案的醫療效果、后遺癥、風險大小及費用高低的比較，他們還是完全有能力理解的，這甚至都不需要涉及多高的教育水平的問題。如果人們的觀念沒有改變而立法卻對醫院提出過高的要求，這種模式反差作用之下，醫院的責任就不合理地重了起來。
（二）、醫療方案與醫療效果
由于醫療方案引發的困難主要來自兩個方面：檢查方案和治療方案。這二者都涉及必要性和風險性兩方面問題，筆者主要就前者談必要性，就后者談風險性。
檢查方案方面，由于疾病本身的復雜性、患者體質的差異性、病情變化的階段性，相同的疾病可能有不同的表征，不同的疾病也可能有相同的表征。這些病癥，有的可以通過臨床觀察來判斷，有的則只能借助儀器檢查。后者無疑是更精確的，但是過度檢查帶來的后果是不能不考慮的：一，過多的檢查會對人體造成巨大的傷害：血檢要在體表留下傷口，還要抽取相當多的血液；腸胃鏡要把一根管子人體內；x光，那都是致癌物質，怎么能多打在人身上呢？二，我們的醫療資源不只是有限，簡直是極為稀缺；醫院的設備數量有限，單位時間的檢測量有限，使用壽命也有限，不可能給每個患者都進行全面的檢查，否則，一個醫院每天光抽血用掉的一次性注射器都得用千計算了。三，患者經過一系列的檢查需要不少時間，大量的待查人員又讓真正急需檢查的患者浪費許多時間，其結果是，不論需不需要檢查的人都可能耽誤了疾病的及時治療。四，現在的檢測設備動輒幾十萬數百萬，檢查費用自然也跟著一路飚升，其費用之高已經成為患者的看病阻力之一了，此后文將專門論及。既然如此，如果臨床觀察足以做出的診斷，為什么非要強求檢查呢？ 如果普通檢查就足以做出的判斷，為什么要動用昂貴設備呢？
然而，在案例一中，醫生沒有給患者做CT，也是醫院被罰賠償的原因之一，法院用詞是“應當預見有發生顱內出血的可能”。如果按照這個邏輯推斷，病人發燒了，有可能是腸炎，肺炎，腦膜炎，扁桃體炎……是不是應當把全身上下都檢查一遍呢？現實生活中還不至于這么夸張，但感冒發燒上醫院，先做血檢，再拍x光，然后做腦電圖之類，不少人還是經歷過的。這一套程序下來，上百塊錢就搭進去了，檢查結果往往還是沒事，真是讓人哭笑不得。
當然，低標準的檢查必然伴生較高的誤診風險。一旦發生誤診，患者容易對醫生失去信心，導致額外的心理負擔，增加治療的難度。如果進入訴訟程序，“誤診”一項足以使法官的印象大打折扣，醫生再想翻身就很難了。但事實上，誤診在目前的醫療水平下是無法避免的。門診時作出的診斷，常常會在住院后改變；即使中國最好的醫院，錯誤診斷仍可達10-15%；日本《現代外科大全》則稱最常見的外科疾病闌尾炎，臨床的誤診率仍可達6.3-34.4%.③
所以，我們評價一項診斷是否恰當，不能光看結果是否準確無誤，還應該考慮，以當時的病人表征，所作的可能疾病的推斷、因此采取的檢查措施、由觀察和檢查得出的結論是否合理。當然，這肯定是要由醫生舉證的。
在重大醫療活動中，針對一個患者，醫院往往會擬定多套治療方案，在由于條件限制不可能一切最優化的情況下，患者必須就效果和價格之間作出選擇。這些“方案”中包括醫護人員、治療方法、醫療器械、所用藥品等諸多因素，當然大大關系到醫療的質量和效果了。主任醫師和普通醫師的醫術一般不同，放化療和藥物控制對癌癥的抑制作用肯定不同，高檔合金手術器械和低檔鋼制手術器械對手術的精確性和人體的傷害程度肯定不同，進口稀缺藥品和國產廣普藥品對疾病的治療作用肯定不同……這其中關涉的，當然是一個錢的問題。
我國的醫院雖然大多是事業單位，但由于獨立核算，不可避免地要有員工福利和設備更新等問題，它也有自己的運作成本，也就必然是營利性實體，不可能做一個需要五萬成本的手術卻只收一萬塊錢。如此看來，排除亂收費的因素，擬定多套醫療方案供不同經濟狀況的患者進行選擇還是有其合理性的。只要患者是在明白利害得失的理性情況下做出的，自然沒有理由要求醫院承擔責任。既然患者選擇了一個低投入的方案，他當然要冒更高的手術風險，如果手術一旦不夠成功就回頭向醫院要求賠償，醫院是不是冤了一點？然而，我們從案例二中看到的，卻確實是這樣的一幕。
其實，稍有理性的人都知道，我們不可能把令人滿意的醫療效果定義為絕對沒有傷害。在西方，醫療行為被視為對人的特殊侵害，因此才有了要經過患者的同意才能免除的醫生的“加害行為”的責任。東南大學法律系副教授張贊寧也說：醫學是一把“雙刃劍”，它既有可以治療疾病的一面，又有傷害人體的作用，這在社會學上叫“雙重效應”。在法律上，一般只要認為其行為目的是正當的，則不構成違法。醫學上的“雙重效應”，是伴隨著每一項醫療行為而存在的。打針會有針眼；把藥物注入人體，是一種異物的侵入；輸血可以挽救生命，也可能引起溶血過敏等反應，或導致受血者感染傳染病；外科手術要把人體的腹腔、胸腔等打開，造成損傷。對于這些醫療行為，僅以醫療行為與損害結果之間是否有因果關系，來認定行為人是否有過錯責任，那么幾乎所有的醫療行為均無合法的地位。④
但是在新法頒布之初，卻出現了這樣一種奇怪現象：只要對醫療效果不滿意，不少患者就想要告醫院一狀，似乎這么些年被醫院壓榨壞了，現在已有機會就想報復一番；甚至還有人巴望著借此省去一大筆醫療費或者撈上一把。這樣醫院領導層不得不疲于訴訟，以至于影響醫療活動的正常組織管理和醫護人員的進一步培養，結果受損的還是患者。事實上有些法官也糾枉過正了：只要醫療效果不佳，除非有非常肯定的非醫療事故鑒定結論，醫生大都是要負責任的。因為這一來迎合了保護患者權利的政治取向，二來也比較容易得到痛恨醫院高收費的社會公眾的肯定，何樂而不為呢？而受到損失的醫院卻又苦無處訴，一位醫生甚至質疑道：“殺人犯都是事先假設其無罪，為什么醫生要先假設其有罪？”⑤
（三）、專家責任與醫療事故鑒定
醫學終屬非常復雜的學問與技術，人們能比較容易的判斷日常生活用品如牙膏、電視機的好壞，卻難以決斷醫療者所采取治療措施或所施用藥物的適當與否。醫生是一種專家，正是由于醫生等專家工作的專門性，使得病人或其他委托人基于對這此種職業的高度技術性、專門性的信賴，而不得不在很大程度上將自己的身家性命托付給他們。考慮到醫生的工作性質如此特殊、關涉利益如此重大，法理上一般對他們提出更高的要求：第一，由于醫生專家工作的內容高度專門化，因此要求專家應具有與所要求的資格相符的高度的能力、技能，并且不得以能力不足作為免責事由，發生一定水準以下的行為時，即當然認定為有過失，也就是說在他們身上高度的能力、注意義務被客觀化了；第二，由于專家的工作以智力判斷為中心，就使得在遇到醫生誤診時，很難進行過失判斷，因此過失證明時必須尋求其他方法。第三，醫生等專家與病人等委托人之間高度信任關系，要求專家具有高度的職業道德與內部嚴格的自律機制，進而可以引導出專家負有與委托人的信賴相符的為委托人利益行動的多層次多類型的義務。⑥
醫療活動的專業性，使得對它的評價同樣需要很強的專業性，即使是法官，也并不總能就其恰當與否做出準確評判，于是便出現了專家鑒定組。2002年《醫療事故處理條例》實施之前，醫療事故鑒定工作由附設于衛生局下的醫療事故鑒定委員會負責，由于與醫院利害相關，容易偏袒，被斥為“老子鑒定兒子”。《條例》將之修改為由醫學會組織鑒定，醫療事故范圍也寬了，患者也可以復印病歷、獲得較高賠償了；但還是被人稱作“叔叔鑒定侄子”，認為其中仍有其不公正的地方。的確這是可能的，但是，醫院在這里面的難處又有誰關注了呢？《條例》第二十條規定：“衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定；醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。”第三十四條規定：“醫療事故技術鑒定，可以收取鑒定費用。經鑒定，屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療機構支付；不屬于醫療事故的，鑒定費用由提出醫療事故處理申請的一方支付。”在實踐中，法官一不愿意在事故認定上先作判斷，二不想承擔由于認定不能讓雙方滿意所帶來的非議，三更為了節省開庭時間，往往先要求進行鑒定。《最高人民法院〈關于民事訴訟證據的若干規定〉》規定“因醫療行為的侵權訴訟由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”這事故鑒定當然由醫院提起了，也就是醫院要先預付這筆鑒定費，官司還沒打就先輸了士氣。既然到了訴訟階段，一般都造成一定的身體傷害，根據目前很寬的醫療事故認定標準，⑦又伴隨著對保護患者權利的急切呼吁，事故認定比例還是相當高的，中華醫學會自2002年9月1日《條例》實施以來，截至2004年8月31日，在已作出醫療事故技術鑒定的37起中，27起被認定為醫療事故，占73%，其中有26起為三級以上醫療事故，應由醫方負完全責任或主要責任的占52%.⑧新的醫療鑒定費用標準比原來的規定更是翻了數翻，北京、上海、廣東等地的信息表明，上述地方擬定的新的鑒定收費標準，一般在1－1.5萬元左右。⑨《江西省醫療事故鑒定費用標準》2002年出臺，省級的每宗基本收費由原來的800元上升到3000元，市級（設區）的每宗基本收費由原來的500元上升到2000元，⑩而實際恐怕遠遠不夠。可見光醫療費一項，給醫院造成的負擔有多重！所以，案例二中，醫院最后才決定直接賠了。長此以往，濫訟、纏訟恐怕就難以避免了，因為醫院怕訴訟，就讓一些心懷叵測的人有機可乘了。其次，《條例》第二十七條規定：“專家鑒定組依照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，運用醫學科學原理和專業知識，獨立進行醫療事故技術鑒定，對醫療事故進行鑒別和判定，為處理醫療事故爭議提供醫學依據。”第三十一條規定：“專家鑒定組應當在事實清楚、證據確鑿的基礎上，綜合分析患者的病情和個體差異，作出鑒定結論，并制作醫療事故技術鑒定書。”如果僅僅以這些標準進行衡量，容易導致醫療方案的理想主義和對醫生的苛求。因為，這里忽視了兩個問題。其一，醫療機構劃分為三級，不同等級的醫院的醫療能力和醫療水平差異是客觀存在的。任何人都沒有理由要求一個一級醫院去完成一個三級醫院的常規手術，也不應該要求它按照三級醫院的醫療標準進行治療。作為事業單位的醫院沒有權力拒絕收治病人，當它面對一項承當不起的醫療任務又沒辦法轉院治療時，由于技術力量而出現的問題如何可以怪罪于它？當水平較低的醫院面臨案例三的情形時，它該何去何從？其二，正如前文大篇論述的，根據患者的病情和經濟狀況，醫生可能沒有選擇較昂貴的檢查方案，患者也可能沒有選擇最佳的治療方案。但是，發生意外后，鑒定結論會說：“應當預見……”“本可以選擇……”之類。在這里，隱含著一種文人相輕，專門挑刺的味道。專家們僅僅從技術層面來探討問題時，往往會對面臨現實條件約束的醫生提出過于苛刻的要求。這些現實，法官們看到了，但法官太忙，也不愿意被指責為偏袒，缺少改變鑒定結論的動力。這時，受傷的只能是醫院了，案例一和案例二就是這樣。最后，醫療鑒定機構偏袒醫院，社會大眾和法官大都這么認為，以至于大家都容易帶著有色眼鏡看鑒定結論。《條例》第二十四條規定：“參加醫療事故技術鑒定的相關專業的專家，由醫患雙方在醫學會主持下從專家庫中隨機抽取。在特殊情況下，醫學會根據醫療事故技術鑒定工作的需要，可以組織醫患雙方在其他醫學會建立的專家庫中隨機抽取相關專業的專家參加鑒定或者函件咨詢。”專家選擇的隨機性和鑒定機構的可選擇性大大降低了鑒定人員與醫療機構有特殊聯系的幾率。作為專家庫中的成員，他們人數眾多，難以一次性收買；都有名望和地位需要維護，他們究竟怎么想我無從得知，但至少會有很多人會盡量避免“偏袒”的惡名，這種現象在受到媒體關注的案子別明顯，這樣，醫院的責任很有可能被雙重加重了。偏袒還需要利益基礎，小醫生出了問題，大醫生鑒定；大醫生出了問題，難道小醫生能說得上話？-除非他們的共同領導做出了指示，或者其中涉及師生情誼或錢財往來關系，但這些都是違法的，而且后兩者還可以申請回避并重新鑒定。所以，對作為一個專家的醫生，我們應該要求他在條件允許的范圍內盡自己的最大注意義務；但是對同時還是一個人而不是神的醫生，我們的要求又確實需要有一個合理的限度。
三、醫療危機
我們不能也不會去否認，雖然在新的形勢下遭遇了危機，醫方仍然是實質上的主動方和強者，他們可以提價，可以采取自保措施，可以改行；然而生病的患者卻不能不看病，追求更好的醫療效果不能不去一些特定的醫院，對他們而言，這是不可選擇的。11因為如果條件允許，在疾病的折磨中等死是肯定不能成為備選項的。所以，這個過程中所多耗費的成本是社會外部性所不得不付出的代價。特別在中國這樣一個不誠信的社會里，許多資源被浪費在純屬內耗的國家、醫院、患者的博弈之中。而在這場戰斗中，患者，除了獲利的極少數個體之外，作為一個整體最終還是要負擔起這些成本的。
【關鍵詞】 醫學營養學； 培養目標； 課程設置
20世紀70年代，美國的營養工作者曾對住院病人進行營養調查，發現住院病人營養缺乏癥的發病率高達45%～50%，嚴重影響了住院病人的治愈率［1］。此后十多年，隨著醫院臨床營養支持工作的開展，發達國家住院病人的營養不良率降低了一半，病人的死亡率也大大降低，治愈率與病床周轉率則大大提高，取得了極大的社會與經濟效益［2］。因此在現代醫學中，臨床營養支持治療與藥物、手術治療具有同等重要的地位。隨著社會的發展，各方面對醫學營養學認識的不斷加深，醫學營養學在臨床治療中的作用越來越受到重視。但是，由于醫學營養學在我國起步比較晚，我們的培養水平與國際水平存在較大的差距，因此，尋求一種能夠適應醫院現狀的醫學營養學專業人才的培養方案是本課題研究的當務之急。通過查閱國內外有關醫學營養學教學方面的資料，我們對醫學營養學專業的教學模式、課程體系和教學內容的歷史和現狀進行了一些比較研究，并且對部分醫院的醫護人員、醫學院校的學生和病員以及病員家屬的營養學知識和認知情況進行了問卷調查，并聽取了相關臨床醫學、營養學以及教育學方面專家的指導性意見和建議，結合我國目前在醫學營養教育方面的實際情況，就醫學營養學專業人才的培養提出一些看法和建議，希望能為醫學營養專業人才的培養提供有益的理論指導，推動我國醫學營養學的發展。
1 醫學營養學專業教育的培養目標和模式
培養目標是一個專業規定培養專門人才的標準，也是培養模式的重要內容。通過調查研究，我們發現，有的學校把該專業的目標定位在“以營養為手段，解決疾病與康復的營養治療與支持問題……”，有的定位于“具有營養專長的臨床醫師”［3］，這些培養目標都是單純從臨床醫療的角度出發，沒有考慮到群體的合理營養問題。《衛生部關于加強臨床營養工作的意見》中明確界定了臨床營養科室的任務“是負責全院病人基本膳食與治療膳食、診斷膳食、代謝膳食及要素膳食的調配、制備與供應；承擔疑難、重危及手術病人的營養會診；制定病人的營養治療方案及進行膳食指導；檢查營養治療的臨床效果及營養管理實施情況；開展營養宣教、咨詢、教學和科研工作”［4］，可見，臨床營養師除擔任臨床醫療工作外，還必須承擔群體的公共營養指導工作。因此，我們對醫學營養學專業（本科）的培養目標作如下定義：培養具有醫學和營養學的基本理論知識和技能，能夠從事醫院臨床營養治療和營養管理，以及食品研究開發和食品監督管理，食品營養評價、營養科學研究單位的工作和高等院校營養專業的師資的高級專業人才。要求本專業學生學習相關的人文社會科學基礎知識，基礎醫學、預防醫學、臨床醫學基本理論知識，營養學的基礎理論、基本知識和基本技能，完成從事臨床營養治療工作的基本訓練。使學生具有基礎醫學、臨床醫學的基本理論知識；掌握人體營養需要及營養水平鑒定的基本知識和技術，臨床營養治療方案的制定和病人膳食指導；掌握食品營養價值的分析原理及技術；掌握食品污染的檢測和防治原則，食品衛生監督管理和營養管理的主要技術規范。醫學營養學專業培養的是具有營養專長的醫生，可以勝任營養醫師、醫師、營養師，或擔任教學、科研、食品衛生管理及相關單位等工作。
2 課程體系和教學內容
2.1 課程設置 見表1。
表1 醫學營養學專業課程設置及分類（略）
從表1可以看出醫學營養學專業是在公共基礎學科、臨床醫學學科基礎上建立起自己的專業課程體系，我們制訂的教學計劃中，公共基礎課、醫學基礎課和臨床課的安排與預防醫學等非臨床醫學專業的課程安排基本同步，公共課、臨床課和專業課程的比例符合教育學規律，專業課程設置也是基本符合學科發展原則的。
2.2 教學內容 醫學營養學專業的培養目標中要求學生掌握相關的人文社會科學基礎知識，基礎醫學、預防醫學、臨床醫學基本理論知識，營養學的基礎理論、基本知識和基本技能。由于該專業學制為4年，共開設50門課程，其中臨床實習和營養專業實習各占26周（含節假日），《有機化學》、《分析化學與儀器分析》、《生理學》、《生物化學》、《病理學》、《內科學》、《食品微生物學》、《基礎營養學》、《臨床營養學》、《食品衛生學》、《食品分析學》及《食品毒理學》為該專業主要課程。在進行課程設置時，考慮到在實際工作中要與臨床醫生、病人和病人家屬打交道，同時還要根據病人的具體情況如身體狀況和經濟狀況制定出適合于病人的營養治療方案，因此我們在新的課程體系中增加了《組織行為學》和《衛生財務管理》等人文類課程，此外，我們還開設了《餐飲業務管理》、《營養教育原理與方法》等選修課程，以擴大學生的知識面，使他們能夠更好地適應將來的工作需要。
3 在教學組織過程中必須注意的問題
3.1 加強對學生實踐能力的培養 醫學營養專業培養的畢業生是必須具有營養專長的醫師，為使他們提高實際工作能力，就必須安排他們到教學實習點進行專業實習。在實習過程中，要求學生了解臨床營養的實踐，參與營養治療過程，了解并參與臨床營養科室組織的討論，鞏固和提高所學知識，培養和鍛煉學生的實際工作能力。因為臨床營養在我國各地發展水平不同，臨床醫療質量好的醫院并非在臨床營養應用方面做得很好，所以醫學營養專業實習點的選擇非常重要，必須在反復考察、論證的基礎之上選好實習點，保證學生實踐能力的培養。同時，由于畢業分配，學生在實習期間找工作，請假比較多，在一定程度上影響了實習的質量，因此除了加強學生的就業指導和組織紀律性教育外，在實習時間安排上予以統籌考慮，以減少工作的失誤，確保實習質量。
3.2 對學生進行科研能力的訓練 本專業培養的是高級醫學營養人才，在教學過程中，除了對學生進行必須的實驗和基本訓練，如文獻檢索、調查研究、數據的統計分析處理、總結報告等，我們認為還應該開設一些專題講座和舉辦學術報告會，使學生能了解到本專業的最新發展動態；還可以讓有經驗的老師組織學生科研興趣小組開展專題研究，在實踐過程中進行科研能力的培養。
3.3 教學內容的改進 在對臨床醫護人員、病員及家屬進行的營養學知識調查中，發現大部分人的營養學知識水平偏低，對臨床營養治療缺乏必要的認識［5］。而醫學營養專業的學生將來的主要工作對象就是此類人員，因此在教學內容的安排上，除了必要的專業知識、學科前沿發展動態這方面內容的講授之外，有必要給學生傳授一些關于醫學營養宣傳教育的知識，使學生具有必要的“開展營養宣教、咨詢、教學和科研工作”的能力。
【參考文獻】
1 Hu SP， Wu MY， Liu JF. Nutrition knowledge， attitude and practice among primary care physicians in Taiwan.J Am Coll Nutr，1997，16(5):439-442.
2 Susan Wilt.Knowledge，attitudes，treatment practices， and health behaviors of nurses regarding blood cholesterol and cardiovascular disease.Preventive Medicine，1990，19:466-475.
3 黃堅. 醫學營養專業的培養目標及課程設置淺析. 西北醫學教育，1998，16（3）:149-151.
一、制度的內涵及現行
M.D.的培養一提到制度，人們一般都會想到正式的政策、規則和規定,但制度的內涵遠不止這些。新制度主義認為制度是社會結構，包括為社會生活提供穩定性和意義的規制性、規范性和文化-認知性要素，以及相關的活動與資源?。由規制性、規范性和文化-認知性要素所構成的規制性制度、規范性制度或文化-認知制度存在于組織的環境中，對組織行為和結果產生了實質性的影響。新制度主義將文化-認知和規范納人了制度的范疇，有助于全面準確地分析影響M.D.培養質量的因素。實際上正是由于培養單位(組織)面臨的規制性制度、規范性制度或文化-認知制度的制約,影響了M.D.的培養過程,進而影響其質量。
目前,我國的M.D.主要通過八年制醫學教育?和專業學位研究生(以下簡稱研究生)培養兩種方式,后者還包括臨床醫生完成住院醫師規范化培訓后的在職學位申請。八年制畢業生授予M.D.始于北京協和醫學院,八年制學生人學(高考)分數均較高,人學后在綜合性大學接受1-2.5年的醫學預科教育，然后再進人醫學院(部、中心)學習醫學，學生攻讀學位的時間是八年,八年中無需參加大型的選拔性考試;研究生培養方式的學生來源主要是五年制畢業生’五年制學生人學(高考)分數均低于八年制學生，人學后一般在獨立設置的醫學院或綜合性大學的醫學院完成本科教育，然后參加研究生人學考試，錄取后攻讀學位，其攻讀學位的時間至少10年(含本科教育時間)。可見，雖然同是M.D.,但學生來源不同，在讀期間的教學安排不同,獲得學位的時間、難度也不同。
二、影響M.D.培養質量的制度因素
影響M.D.培養質量的因素有多種,本研究從文化-認知制度、規范性制度、規制性制度方面具體分析對M.D.培養質量影響較大的因素。
(一）文化-認知制度
文化-認知制度是指在特定文化氛圍中基于視若當然或共同理解的一些認知。影響M.D.培養質量的文化-認知制度主要是人們對M.D.培養方式和應具有的水平的認知。這些認知往往存在一定的偏差,從而導致人們一方面對M.D.培養質量的質疑(專業學位實施之初，質疑研究生培養方式培養的M.D.是否能稱為博士,近些年又質疑八年制畢業生是否是M.D.);另一方面對M.D.臨床現實技能培養的過多關注，弱化了學生基本科研思維、意識及寬厚基礎的培養。
20世紀80年代初我國頒布了《中華人民共和國學位條例》。當時在醫學領域,基礎醫學、臨床醫學、藥學等專業的博士畢業生均授予醫學博士學位（即Ph.D.),博士生的培養重實驗研究和科研能力訓練、輕臨床工作能力培養'這形成了人們對博士培養的認知。1983年12月衛生部、教育部頒發了《關于培養臨床醫學碩士和博士學位研究生的試行辦法》，對臨床醫學博士學位研究生(M.D.的雛形）的培養進行改革并在少數院校進行了試點。1998年7月，國務院學位委員會、教育部、衛生部和國家中醫藥管理局聯合下達了《關于開展臨床醫學專業學位試點工作的通知》，正式啟動了我國臨床醫學專業學位試點工作,將住院醫師規范化培訓制度作為開展專業學位試點的基礎,對M.D.的培養主要是通過臨床輪轉(住院醫師規范化培訓)而不是科研訓練來完成，這形成了M.D培養的新認知。
專業學位實施之初,人們對原博士研究生培養以科研學術訓練為主的認知,使M.D.并不被認可，因為人們總是自覺不自覺地用Ph.D.的培養方式和標準來衡量M.D.，尤其是學位論文,得出M.D.論文創新性不強、深度不夠，進而得出M.D.質量不高的結論某大學研究生院學位與培養辦公室的負責人說大家還是比較認（可)之前的博士(Ph.D.),臨床型博士(M.D.)的要求（指科研和論文)偏低了……專業學位實施的頭幾年，很多學校都打擦邊球，授予學位時,寫的是臨床醫學博士(Ph.D.)，而不寫專業學位(M.D.)。”這從歷年授予M.D.的人數并不多可以看出，雖然通過研究生培養方式培養M.D.從1983年就開始小范圍試點,1997年試點院校擴大到23所，但表1中1996-2002年的中國M.D.授予數基本上為北京協和醫學院的M.D.授予數，且遠遠小于Ph.D.授予數。
近些年，隨著研究生培養方式培養的M.D.不斷增多。他們“能馬上進科,而且一進科就能干活”給用人單位留下了較好的印象,也因其攻讀較易、就業和收人較具優勢而備受學生青睞，通過臨床輪轉培養M.D.的方式逐漸被認可，由此逐漸形成了有關M.D.培養的新認知。訪談中有專家就提到:M.D.培養以臨床輪轉為主,過多關注培養學生臨床現實技能,弱化了他們基本科研思維和意識的培養，將來會影響他們的發展后勁。進人21世紀,開展八年制醫學教育的院校增多了，學生數量也增多了，早期人們對M.D.培養質量的質疑轉移到八年制學生上,認為八年制學生的臨床輪轉時間短于研究生培養方式的M.D.,因此,八年制畢業生作為M.D.質量肯定不高。訪談中，有博士生就說“八年制比我們少轉(臨床輪轉)那么多時間，比我們差多了，憑什么授予博士學位？”從歷年八年制醫學教育峰會上的討論也能看出這種質疑和擔憂。由此,一些院校大量縮短醫學預科教育時間以增加學生臨床輪轉的時間。這不利于學生通過醫學預科教育及綜合性大學的熏陶為其打下寬厚的自然科學、人文社會科學基礎。
實際上不論是早期的質疑還是當前的質疑,其實都與人們對M.D.培養認知的偏差有關，這種認知的偏差又源于規范性制度的不適宜或缺失。
(二)規范性制度
規范性制度是表現為合格證明或資格承認的一些制度。影響M.D.培養質量的規范性制度主要是有關其培養要求和授予標準的制度。現實問題是針對研究生培養方式的學位授予標準的不適宜和針對八年制醫學教育的培養要求和授予標準的缺失，由此導致人們對M.D.培養質量的質疑,并導致M.D.培養過多關注臨床輪轉時間而非臨床輪轉質量。
現行的M.D.培養要求和學位授予標準主要是針對研究生培養方式的。由1997年國務院學位委員會通過的《臨床醫學專業學位試行辦法》規定，臨床醫學研究生采取“分段連續培養、中期考核篩選、擇優進人第二階段、直接攻讀博士學位”的辦法培養。學位授予標準為申請者“達到衛生部頒發的《住院醫師規范化培訓試行辦法》中規定第二階段培訓結束時要求的臨床工作水平。”1993年衛生部頒布的《住院醫師規范化培訓試行辦法》對第二階段培訓結束時應具有的臨床工作水平的規定為“達到能獨立處理本學科常見病及某些疑難病癥。”而按照2005年《衛生部專科醫師培養標準總則》的規定為“具有較強的臨床思維能力，掌握本專科主要疾病的診斷、鑒別診斷、治療技術,熟悉門急診專科疾病的處理、危重病人搶救，能獨立處理某些疑難病癥，能勝任總住院醫師的工作，并對下級醫師進行業務指導。”但實際上，很難準確評價學生是否達到上述要求,因此,人們往往以輪轉時間作為評價標準,也就是學生需要完成住院醫師規范化培訓第一階段3年和第二階段2年的輪轉，實際上M.D.很難達到上述要求。訪談中,很多受訪者就提到現行的M.D.培養要求和學位授予標準應該進行修訂或重新制訂’認為不應該將住院醫師規范化培訓的內容納人,而且學位授予標準中臨床能力的評價應該具有可操作性，不僅要關注臨床輪轉的時間還要關注臨床輪轉的質量,只有這樣，才能保證M.D.的培養質量。
《臨床醫學專業學位試行辦法》并沒有對八年制醫學教育做出規定。2004年教髙函[2004]9號要求八年制醫學教育試辦皖校的教學計劃,按《八年制醫學教育(醫學博士學位）培養基本要求》、《八年制醫學博士學位學位授予標準》(均另發）自行制定,但至今二者均未下發。有關八年制醫學教育的規范性制度的缺乏使人們以《臨床醫學專業學位試行辦法》中的學位授予標準來衡量八年制畢業生，覺得八年制學生臨床輪轉時間較短,達不到授予標準,導致對八年制醫學教育培養M.D.質量的質疑,也導致八年制醫學教育因延長后期的臨床輪轉而影響了學生寬厚基礎的形成及后期的發展潛力。
(三）規制性制度
規制性制度是表現為政策、法律、規定等的制度。影響M.D.培養質量的規制性制度主要是指相關法律法規和國家有關政策。
1.相關法律法規主要指《中華人民共和國執業醫師法》(以下簡稱《醫師法》)、《醫療事故處理條例》和《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》,它們對M.D.培養質量的影響主要是對M.D.臨床能力培養的制約。
1998年通過的《醫師法》，未有文字對臨床實踐教學活動做出規定,也未對參與者所應具有的權利和義務做出規定，使得臨床實踐教學活動成為事實上的違法行為。2002年9月1日起施行的《醫療事故處理條例》就醫療事故的范圍、鑒定、賠償和處理作了詳細的規定，但該規定卻深受2002年4月1日起施行的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的影響，因為后者將醫療糾紛侵權訴訟納人舉證責任倒置范疇。也就是一旦發生醫療糾紛,患者如果要告醫院,再不用為找證據而犯愁，醫院有責任拿出證據來證明自己沒有發生醫療過錯，如果醫院拿不出證據，法院將判醫院敗訴，并賠償患者損失'如此一來，被《醫師法》置于事實違法狀態的臨床實踐教學活動更是雪上加霜，教師或醫院為了規避風險,必然減少參與臨床實踐教學活動的醫學生或畢業生的實踐機會，學生的臨床能力的培養和提高變得更加艱難。
2008年8月18日衛生部和教育部聯合印發了《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》，對醫學教育臨床實踐教學活動進行了界定,明確了臨床教學基地和臨床帶教教師的涵義、功能、義務、責任等,對臨床實踐教學活動有條件的合法性給予了確定，彌補了《醫師法》在這方面的欠缺。但其第十一條“在安排和指導臨床實踐活動之前，應盡到告知義務并得到相關患者的同意”引起了廣泛關注成為繼《醫師法》后，對臨床實踐教學產生很大制約的規定。這一規定無形中提高了學生的臨床實踐“門檻”,使醫學生的臨床實踐學習成為有法可依但卻不具有操作性的活動。因為患者對醫學生并不信任，一旦被告知’很多人將不可能同意“被實習”,使很多學生實際面臨床實踐機會的減少,最終導致臨床培養質量的降低。而其第十二條明確規定醫學生參與臨床實踐時要在帶教教師的指導下，按照相關的操作規范來進行操作。
訪談中，臨床醫生和在臨床工作過的管理者都說,這樣的要求臨床上很難做到。事實上醫院限于人力物力,不可能長期給處于臨床輪轉學習階段的實習醫師，尤其是專業學位研究生、長學制醫學生的后兩年一對一地配置帶教教師;而且,醫院也明白，如果不放手讓這些人診治病人,他們的臨床能力培養和經驗積累也無從談起;也因此，這些無證醫生們隨時都可能在工作中觸犯《醫師法》。
雖然《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》對臨床實踐教學活動的合法性進行了有條件的限定，在一定程度上緩解了由《醫師法》和《醫療事故處理條例》帶來的負面影響，但其對患者知情同意的規定卻不可避免地提高了醫學生的臨床實踐“門檻”。而且作為部門規章，《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》也不可能消除醫院和醫生對可能觸犯《醫師法》的憂慮，因此，在臨床輪轉教學活動中自然而然地會慎之又慎’學生臨床能力的培養和提髙必然受到不利影響。
2.國家有關政策主要指高等教育擴招政策和碩士研究生教育結構調整的政策。前者主要是減少了學生的臨床實踐機會，進而影響了學生臨床能力的養成，后者主要影響了研究生培養方式的M.D.的生源質量。
1999年我國高等教育擴招政策出臺,高等醫學教育的擴招使原本并不充裕的醫學教育資源更趨緊張。而作為基于實踐的臨床醫學教育而言，學生的增多意味著學生臨床實踐機會的減少，也意味著培養質量的降低,這已為人們所認識。訪談中某受訪者就提到:“以前,解剖課學生4人一具尸體，每人都需要而且都能動手’現在8人一具就不錯了，有些學生幾乎可以不動手就‘學完’解剖課。”這顯示了教學資源緊張對基礎醫學教學的影響，實際上教學資源的緊張對臨床教學影響更大。按照1983年《關于培養臨床醫學碩士和博士學位研究生的試行辦法》的規定，有權授予博士學位的高等醫學院校、醫療和科研機構須“能為每名臨床醫學博士研究生(M.D.的雛形)提供八至十張專科病床”才能招收臨床醫學博士學位研究生(M.D.)。按照1986年《培養醫學博士（臨床醫學)研究生的試行辦法(西醫)》(早期M.D.培養)的要求，培養基地要“能為每個研究生提供5-8張本學科的病床”。時隔3年,對培養基地可供病床數的要求在降低。后來有關文件幾乎不再提及床位數的問題,因為不論是制度的設計者還是制度的執行者對床位數不能達標都心知肚明。2008年政協委員的提案“醫生培養制度須改革”中指出，擴招導致醫學畢業生過剩，已經超出臨床負荷，很多新醫生缺乏臨床實踐，導致醫療事故和醫患糾紛頻增。只有1448張床位的醫院,每年要接納1400至1600名的醫學畢業生和進修醫生,住院醫生的平均管床率^常低,根本無法獲得足夠的臨床實踐機會'畢業生尚且如此，何況在校的不具有執業醫師資格的學生。
2009年國家對碩士研究生教育結構進行調整,加大專業學位碩士研究生的培養比例115>，這勢必對M.D.培養質量產生不利影響。某地方院校研究生院院長坦言近幾年我們省為了完成國家計劃(指碩士專業學位研究生擴招）,將碩士專業學位的指標大部分交給我們完成,為了完成省下達的任務,我們巳經從原來年招300人變成年招500人，質量肯定受影響。”這些碩士專業學位研究生不論是自身攻讀M.D.,還是在臨床上指導實習醫生，都會以直接或間接的方式影響M.D.的培養質量。訪談中,研究生導師和很多研究生院管理人員都反映近些年專業學位研究生的生源質量不佳，一些醫學院校的學生明顯缺乏必要的、基本的訓練和培養，綜合素質堪憂。
影響M.D.培養質量的三種制度因素中，規范性制度是核心，但規范性制度的制定和實施則受到既有文化-認知制度和規則性制度的制約，規范性制度的確立又會逐漸影響文化-認知制度。
三、提高我國M.D.培養質量的建議
鑒于目前這種狀況，筆者認為為了保證或提髙M.D.的培養質量,應對M.D.培養有正確的認知，規范培養制度，修訂培養要求和學位授予標準。
(一)促進對M.D.培養的正確認知
國際上M.D.是對行醫者資格的認可而在我國專業學位在本質上是學術業務等級的標志,而不是從事專業技術崗位的前提條件[1\要提高M.D.的培養質量,就需要對M.D.進行正確的定位,形成正確的認知，即M.D.培養屬學校教育，以課程學習和基本技能訓練為主，給學生的是良好的專業教育背景,培養的是學生從事某一專業領域工作的良好潛質,而不是現實的職業技能【1]。M.D.的培養需要臨床實踐，但此臨床實踐不同于畢業后的住院醫師規范化培訓,它不以現實的臨床技能培養為核心,而是以學生掌握臨床基本理論、知識、技能為核心，以正確的職業態度和良好的專業精神的養成為重點。這在一定程度上可以降低規則性制度的約束所帶來的風險。同時,M.D.的培養還需要以培養科研思維和意識為主的科研學術訓練，以及寬厚扎實的自然科學、人文社會科學基礎教育和相關的熏陶，以使學生具有較大的發展潛力，為高水平臨床醫生的培養奠定基礎。
(二)規范培養制度
現行的M.D.培養制度內部差異較大,規范培養制度十分必要。有學者提出：逐步從現有的研究生教育中減少直至停止專業學位研究生的招生和培養，將M.D.的培養改為通過八年制醫學教育完成W81,這不失為一個好的選擇。不過需要改革和完善目前八年制醫學教育的培養模式,訪談中很多醫學院校的負責人也表達了這樣的觀點,歸結起來理由如下：(1)有利于吸引到更多的優秀生源，并通過綜合性大學的培養和熏陶,使學生具有堅實的人文社會科學和自然科學知識基礎，增強理解生命、關愛生命、探究生命的能力，提高未來醫生的綜合素質。訪談中,開展八年制醫學教育的院校的受訪者都提到八年制學生綜合素質較高。（2)有利于提高五年制本科教育質量、解決醫學專業研究生生源質量不高的問題,因為欲從事醫生職業的學生不會因為考研而不得不放棄后期的實習，他們將完整地完成他們學程中的培養方案，而且通過制度設計,優秀的五年制學生在一定的時間點可以轉人八年制醫學教育攻讀M.D.。（3)有利于改變畢業后教育培訓基地招不到優秀學生和住院醫師規范化培訓發揮不了應有作用的狀況m，使臨床醫生現實技能的培養完全由住院醫師規范化培訓來完成，降低法律風險的同時，給學生提供足夠的臨床實踐機會并加強對患者的保護。
(三)制定適宜的M.D.培養要求和學位授予標準
