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醫(yī)療責任保險又稱為醫(yī)療職業(yè)保險、醫(yī)療業(yè)務責任保險。在歐美一些發(fā)達國家，投保醫(yī)療責任保險幾乎高達100％，而且費用相當昂貴，保險費通常是醫(yī)生收入的10％—30％左右。目前美國的醫(yī)療責任險的理賠率在80％以上，最高賠償額超過百萬美元，而醫(yī)療糾紛發(fā)生率僅為7％，其原因是醫(yī)生都有醫(yī)療責任保險，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故或差錯，保險公司就會及時介入，承擔糾紛處理與經(jīng)濟賠償?shù)呢熑巍ａt(yī)療責任險屬于行業(yè)強制性的、每個醫(yī)生必備的常規(guī)性保險，它不僅是一項保障，更是一種約束。國外的保險公司對此險種的開辦抱有積極的態(tài)度，他們認為這是一種履行社會責任的表現(xiàn)，能保障國家醫(yī)療系統(tǒng)的順利運轉(zhuǎn)，維護醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方的合法權(quán)益，對于保險公司來說也是一筆優(yōu)厚的無形資產(chǎn)。
一、我國醫(yī)療責任保險開辦的情況
醫(yī)療責任保險，在我國由于受到經(jīng)濟水平、法律制度、保險意識等諸多因素的影響，尚處于起步階段。上個世紀80年代末期，個別地區(qū)開辦了地方性的醫(yī)療事故責任保險。真正大規(guī)模地開展此項業(yè)務，始于2000年1月，由中國人民保險公司在全國范圍內(nèi)推出了“醫(yī)療責任保險”；之后平安、太平洋、天安等保險公司也相繼開辦了此項保險。但該保險推出已兩年多，投保并不踴躍，存在不少障礙，部分醫(yī)療機構(gòu)人員的觀點代表醫(yī)療界普遍的想法。
1.醫(yī)院地位高，敗訴幾率小
在執(zhí)行舊的《醫(yī)療事故處理辦法》的10多年間，醫(yī)療機構(gòu)一直處于強勢地位。首先，在事故鑒定方面，過去是由衛(wèi)生行政部門設置的“醫(yī)療事故技術鑒定委員會”單獨組織鑒定，這就造成了“老子給兒子”做鑒定的局面，鑒定人員中甚至就有事故醫(yī)院的專家，鑒定結(jié)果的公正性便會大打折扣；其次，患者對醫(yī)療事故缺乏鑒別力，而且取證難。醫(yī)學的復雜性和專業(yè)性使醫(yī)患雙方處于嚴重的信息不對稱狀態(tài)。醫(yī)生在診療過程中出現(xiàn)了技術性錯誤，只要不是致命的，患者一般也意識不到。就算懷疑院方有問題，也會因為拿不到相關物證而無法。讓一個外行在短時間內(nèi)掌握醫(yī)學專業(yè)知識，還要大量搜集有利于自己的證據(jù)，在病歷書寫龍飛鳳舞，而所有病情記錄、化驗結(jié)果、單證材料又都保存在醫(yī)院的情況下，患者如欲在法庭上勝訴，簡直比登天還難。難怪曾有大夫感慨道：“以前我們很少輸官司，如果輸了，也是因為醫(yī)院內(nèi)部有人向患者通風報信。”第三，司法方面也幫了醫(yī)療機構(gòu)不少忙。以往的民事訴訟都是采取“誰主張、誰舉證”的原則，醫(yī)療訴訟也不例外。醫(yī)院接觸并提供證據(jù)就比患者容易得多，當然就更方便說服法官，也就難怪醫(yī)院無所畏懼。此外，缺乏既懂法律又懂醫(yī)學的律師幫助患者出謀劃策，也是患者勝訴難的另一原因。醫(yī)院成不了被告，即使成了被告也輸不了官司，哪還有風險可言，投保醫(yī)療責任保險也就沒有必要了。
2002年4月1日公布實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任，即“舉證責任倒置”。2002年4月14日由國務院頒布，并于同年9月1日正式實施的《醫(yī)療事故處理條例》，對醫(yī)療事故的含義、醫(yī)療機構(gòu)的責任、醫(yī)療事故的鑒定、爭議的解決方法等都做了重新界定。例如：醫(yī)療事故由三級增加到四級；明確和擴大了患者的知情權(quán)，病人可以復印病歷；參加醫(yī)療事故鑒定的專家，由醫(yī)患雙方在處于中立地位的醫(yī)學會主持下從專家?guī)熘须S機抽取，進行獨立、客觀的工作，使這一程序更加透明、合理；如果患者認為醫(yī)政部門有“偏袒”嫌疑，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。上述新法規(guī)保護了弱勢群體的利益，有助于公平、公正、公開地處理醫(yī)患糾紛與事故，使患者的權(quán)益得到更多的法律保障，這也意味著今后醫(yī)療訴訟案可能會激增，而且訴訟中患者打贏官司的可能性會相應增加。
2.賠償金額少，風險可自擔
在一起復雜的醫(yī)療糾紛中，患者最關心的就是最終的賠償金額問題，這也是整個醫(yī)療事故處理的核心問題。長期以來，確定醫(yī)療事故賠償標準是根據(jù)國務院1987年頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》和各省市制定的《實施細則》。一般一級事故的賠償額只有3000元左右，最高也在2萬元上下。對于受害者，這一金額在當時可能還算是一個不小的數(shù)字；對于醫(yī)院，覺得這一標準也還可以承受。一年甚至不到10萬元的賠償，卻要多交幾倍的保費給保險公司，實在劃不來，因此也就沒有風險及保險的壓力。例如在2002年新法規(guī)公布之前，北京市有179家二級以上醫(yī)院，參加醫(yī)療責任保險的只有12家；河北省有醫(yī)院4500多家，投保率只有10％左右。有些醫(yī)院特別是甲級醫(yī)院認為自己的事故率很低，即使發(fā)生也是小金額的賠付，院方完全可以自擔。但凡事都有“萬一”，過去無事故并不能說明未來、永久無事故，即使是三甲醫(yī)院，其從業(yè)人員也可能有“百密一疏”的時候，況且目前已有法院判賠290萬元的醫(yī)療事故（湖北龍鳳胎兒腦癱案）出現(xiàn)。
隨著我國經(jīng)濟發(fā)展水平的日益提高，以及對人的健康、生命價值認識的改變，幾千元、幾萬元的賠款已經(jīng)完全不能滿足解決醫(yī)療糾紛的需要，特別是在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)。新《條例》中對醫(yī)療事故賠償詳細羅列了11項內(nèi)容，并首次增加了精神撫慰金的賠償，受到了患者及其家屬的普遍歡迎，但在醫(yī)學界卻掀起了軒然大波。我國的醫(yī)療機構(gòu)多數(shù)還是非盈利性單位，以后，一起事故十幾萬元、幾十萬元的賠償可能會屢見不鮮，讓肇事醫(yī)生掏腰包根本不可能，醫(yī)院的經(jīng)濟負擔也會陡增，而且判賠金額的不確定性也給醫(yī)務人員帶來了沉重的精神壓力。醫(yī)院、醫(yī)生恐怕以后再也不會因為賠款少、風險小而無動于衷，畢竟約束醫(yī)方的法規(guī)已經(jīng)開始逐步完善，患方尋求權(quán)益保護的意識已經(jīng)普遍覺醒，途徑也越發(fā)通暢。
3.風險保障少，保險交費高
根據(jù)中國人民保險公司2000年1月實施的《醫(yī)療責任保險條款》，在一個保險年度內(nèi)，醫(yī)療事故每人最高賠償10萬元，醫(yī)療差錯每人最多承擔5000元的賠款。保險費根據(jù)醫(yī)院病床數(shù)和不同風險崗位的醫(yī)務人員數(shù)交納。據(jù)北京一家擁有一千張左右病床的三甲醫(yī)院負責人介紹，按規(guī)定他們醫(yī)院一年要交納將近40萬元保險費給保險公司，這是很大的一筆支出，而2001年該醫(yī)院才賠了4.8萬元，這就產(chǎn)生了保險是否值當?shù)膯栴}。從保險賠償角度看，醫(yī)療機構(gòu)認為10萬元的額度也很低，真要出了大事故，保險公司還是不能把全部責任承擔下來。當然，無論是保險范圍還是收費標準，保險公司都是參考了1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》、新產(chǎn)品初期投入的成本以及其他相關因素而制定的。
隨著新法律法規(guī)的出臺，百姓維權(quán)意識的提高，加之目前醫(yī)療事故與糾紛的日趨增多，醫(yī)療損害索賠數(shù)額的加大，醫(yī)療機構(gòu)對于自身風險的認識有所提高，化解風險的要求就顯得尤為迫切。為了及時配合2002年9月1日實施的新《條例》，在總結(jié)了前兩年的保險經(jīng)營情況并結(jié)合了醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員的建議和意見之后，中國人民保險公司對原有的保險條款和費率進行了適當?shù)男薷模庐a(chǎn)品將更加貼近市場需求。大概而論，醫(yī)療責任保險的主要內(nèi)容包括：
被保險人：依法設立、有固定場所并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)均可參加此保險。醫(yī)院投保后，其正式在職醫(yī)務人員將自動獲得保障。
保險責任：被保險的醫(yī)務人員在診療護理工作中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害而依法應承擔的民事賠償責任；此外還承擔一定限額的法律訴訟費用。
責任免除：主要包括不可抗力因素造成的損失；被保險人的違規(guī)、違紀行為造成的損失；以及明顯不屬于職業(yè)責任保險應當保障的范疇的損失。
索賠程序：當發(fā)生醫(yī)療事故時，患者或其家屬向醫(yī)療機構(gòu)索賠，然后由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)保險條款的約定向保險公司索賠。
賠償處理：有三種方式：（1）賠償金額可由患者、醫(yī)療機構(gòu)和保險公司三方協(xié)商確定；（2）由仲裁機構(gòu)或衛(wèi)生行政部門裁定、調(diào)解確定；（3）由法院判決確定。
除此之外，醫(yī)院和醫(yī)生關心的損害賠償金額也根據(jù)新《條例》的規(guī)定有了較大提高，從而使保費水平趨于合理。
二、參加醫(yī)療責任保險的積極意義
1.轉(zhuǎn)嫁執(zhí)業(yè)風險，減輕財務負擔
俗話說“人無完人”，即使是醫(yī)術再高明的大夫，也不能百分之百保證在從業(yè)當中不出一絲差錯，尤其是在外科、婦產(chǎn)科等具有高風險性科室工作的醫(yī)護人員。根據(jù)美國保險行業(yè)的統(tǒng)計，醫(yī)院的婦產(chǎn)科是比較容易引起法律訴訟的科室之一。1982年到1998年期間，美國各大醫(yī)院為此支付的保險費用增長了167％；2001年上升了12.5％。婦產(chǎn)科醫(yī)生作為被告的訴訟案，賠償額往往驚人。1999年的賠償額平均為349萬美元。由于所接觸的病情的特殊性、復雜性，醫(yī)生一旦發(fā)生疏忽，就會造成患者身體上的傷殘、疾病、死亡和精神傷害。根據(jù)我國《民法通則》119條規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應當賠償醫(yī)療費、因誤工減少的收入、殘疾者生活補助費等費用；造成死亡的，應當支付喪葬費、死者生前撫養(yǎng)的人必要的生活費等費用。”國務院2002年9月1日實施的新《條例》第51條明確了11種賠償項目及標準；第52條規(guī)定：“醫(yī)療事故賠償費用，實行一次性結(jié)算，由承擔醫(yī)療事故責任的醫(yī)療機構(gòu)支付。”新《條例》大幅提高了醫(yī)療事故賠償金額，而且首次增加了對于精神損害的賠償。由此可見，參加醫(yī)療責任保險可以減輕醫(yī)院的財務負擔，醫(yī)療機構(gòu)只要交一定的保險費，就可以得到十幾倍、幾十倍的風險保障，從而保障了醫(yī)院經(jīng)營的穩(wěn)定性和營業(yè)秩序的正常進行。
2.解除后顧之憂，提高業(yè)務水平
醫(yī)生的醫(yī)術之所以能不斷提高，主要是依靠大量的臨床實踐，只有多接觸各種各樣的病例，積累了相當?shù)慕?jīng)驗，才能做到心中有數(shù)，手下有準。特別是剛剛走上工作崗位的年輕大夫，更需要這方面的鍛煉。一名優(yōu)秀的醫(yī)生，不僅在于7年、8年基礎醫(yī)學理論的認真學習與研究，更為重要的是在活生生的患者面前，如何處理而使他們轉(zhuǎn)危為安，尤其是遇到一些疑難問題、突發(fā)事件或急診狀態(tài)。在新《條例》出臺之前，醫(yī)務人員還沒有過多的心理顧慮，只要患者前來求醫(yī)，本著救死扶傷的人道主義精神，都盡其所能地進行救治，只要有一分的希望就會付出十分的努力。然而自從宣布實行“舉證責任倒置”，以及加大事故賠償力度后，醫(yī)務界的不少人士表現(xiàn)出了擔憂甚至恐懼的心理。因為有些醫(yī)療事故的發(fā)生并不是醫(yī)生本身的過錯，而是由于患者情況特殊所致，不進行救治就會死亡，但進行救治就可能出現(xiàn)意外。以后患者或其家屬可以輕易提訟，張口要求高額賠償，哪一個醫(yī)生還愿意再冒風險接收高危病人，嘗試新式療法，醫(yī)學何以得到進步？這種情況不得不引起人們的關注。
引進國際通行的醫(yī)療責任保險，讓醫(yī)生放開手腳去救治病人，這才是一條必由之路。在這個實踐性很強的行業(yè)，如果醫(yī)務人員整天擔心出事故、患者或家屬會鬧事、法院會重判，為了保護自己，他們會自然而然選擇保守做法，“大病小治、重病輕治”，最終受害的還是無辜的患者。因此給醫(yī)生吃“定心丸”，不僅可以排除其雜念，激勵他們增強醫(yī)療安全意識，勇于知難而上、改革創(chuàng)新，提高業(yè)務質(zhì)量，促進醫(yī)學技術水平的不斷發(fā)展，而且可以增強患者的信心，積極配合醫(yī)生進行治療，早日康復，畢竟醫(yī)患雙方的目的是一致的。
3.減少醫(yī)患糾紛，增強公眾形象
醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為消費者投訴的10大熱點之一，因為輕者它妨礙了百姓的正常生活，重者則剝奪了公民的寶貴生命。醫(yī)療糾紛的大量涌現(xiàn)，不得不讓人們感到焦慮，特別是糾紛案逐漸升級，甚至出現(xiàn)命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中醫(yī)學院附一醫(yī)院的血液病專家王萬林，被他親手醫(yī)治的患者，在治療達不到預期效果的情況下，殘忍地殺害了。盡管醫(yī)患矛盾在醫(yī)院里一直存在，但演變?yōu)闅⑷耸录轻t(yī)生們無法想象和接受的，它為迫切解決醫(yī)患糾紛和保護醫(yī)生生命安全敲響了警鐘。
據(jù)國外的保險同行介紹，他們的醫(yī)生和患者也會有摩擦，但情節(jié)很輕，更達不到使用暴力的程度，因為患者來醫(yī)院的目的是尋求救治而不是尋釁滋事。目前國外保險業(yè)已經(jīng)很完善，醫(yī)院買醫(yī)療機構(gòu)責任保險，醫(yī)生買醫(yī)務人員職業(yè)責任保險，患者買醫(yī)療、住院意外事故保險。一旦出現(xiàn)問題，彼此都有默契，如果達不成共識，就找各自的保險公司，按程度分擔責任。大吵大鬧、拳腳相加于事無補，反而會更加耗時耗財。
當前國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的負擔很重，既要保障自身的生存發(fā)展，又要努力提供優(yōu)質(zhì)服務，還要承擔事故損害賠償責任，此外牽扯大量精力的醫(yī)患糾紛也讓各家院長頭疼不已，不僅嚴重影響了醫(yī)院正常的工作秩序，妨礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，甚至危及到社會的安定團結(jié)。加之新聞媒體的大肆渲染，具有導向性的報道，也將醫(yī)院推向了風口浪尖。保險公司的介入，也就是社會其他力量的介入，可以在矛盾日益激化的醫(yī)患之間起到一個“緩沖器”的作用。保險公司可以和醫(yī)院組成一個事故鑒定小組，一旦發(fā)生矛盾，保險公司的有關人員及時參與其中，從第三方的立場做好醫(yī)患雙方的協(xié)調(diào)工作，幫助找到一個既讓保戶（醫(yī)院）滿意，又保障了患者利益的最佳方案。盡量避免訴諸法律，一是可以維護醫(yī)院、醫(yī)生的聲譽，因為作為專業(yè)技術人員，他們極其忌諱與職業(yè)訴訟聯(lián)系在一起；二是漫長的訴訟程序?qū)τ谌魏我环蕉紩斐缮硇钠v，而最后的結(jié)果可能是兩敗俱傷。只有讓醫(yī)院領導、主治大夫從繁雜的糾紛處理中抽身出來，他們才可以將大量精力投入到醫(yī)院管理、鉆研技術、提高質(zhì)量上去。由此為醫(yī)院帶來的經(jīng)濟效益和社會效益是顯而易見的。醫(yī)院糾紛少了，在老百姓心目中的地位高了，醫(yī)生的工作態(tài)度也由消極轉(zhuǎn)為積極，患者情緒也由抵觸變?yōu)楹献鳎@種良性循環(huán)，才是醫(yī)、患、保共同追求的目標。
1.1規(guī)范化尚未形成
由于醫(yī)療信息化建設逐漸推進，我國的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險檔案已經(jīng)初步的完成信息化。然而，在信息化的過程中卻出現(xiàn)一個問題，即我國沒有形成規(guī)范化的信息化檔案格式，不同的省、市，甚至不同的醫(yī)院都依自己的需要建立信息化檔案。不規(guī)范的信息化檔案建立的方式給未來整合信息化檔案資源帶來很多問題。比如如果兩份格式不同的醫(yī)療保險檔案資料要整合在一起，就有可能會出現(xiàn)丟失數(shù)據(jù)的問題。
1.2操作化尚未實現(xiàn)
相關的部門領導有時對檔案管理的認知出現(xiàn)問題。他們認為要做好檔案管理就只需要被動的收集和整理資料，這些工作不需要有很大的技術性，于是他們將不能勝任第一線的工作人員調(diào)到檔案管理辦公室讓他們繼續(xù)發(fā)揮余熱。然而隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會節(jié)奏的加快，人們對檔案管理的質(zhì)量要求越來越高，人們要求檔案管理人員能夠主動了解如何才能做好檔案管理工作、如何才能收集到更多檔案資料、如何才能使檔案被更有效的利用。以醫(yī)療保險檔案信息化建設來說，人們要求醫(yī)療保險檔案的工作人員要熟悉網(wǎng)絡，以信息化的思路看待醫(yī)療保險檔案建設的問題；要求他們熟悉計算機操作，能夠準確的錄入檔案資料；能夠從醫(yī)療保險檔案的數(shù)據(jù)中提煉出更多的有用信息等。
1.3共享化尚未進行
醫(yī)療保險檔案資料是帶有隱私性質(zhì)的檔案資料，在未經(jīng)持有人允許的情況下，接觸檔案的人不能泄露醫(yī)療保險檔案的資料。然而隨著我國信息化建設的推進，信息安全的不足也成為人們憂慮的問題。如果不能給予醫(yī)療保險檔案共享平臺一個安全的保障，那么醫(yī)療保險檔案共享化就難以持續(xù)。
2做好醫(yī)療保險檔案信息化建設的對策
2.1完善信息化檔案的標準
要讓醫(yī)療保險檔案信息化實現(xiàn)，就要在全國的范圍內(nèi)統(tǒng)一一個科學的醫(yī)療保險檔案建立標準備，它必須要能準確的記錄持有人的姓名、性別、年齡、身份證號、參保的方式等等一系列信息，這些信息使用的字段必須是標準的、錄入的格式必須是統(tǒng)一的、使用的標簽必須是科學的。如果不能做好這一系列的基礎建設工作，那么醫(yī)療保險信息化建設的根基會非常薄弱。要確保這個環(huán)節(jié)能夠順利進行，我國相關的部門要統(tǒng)一建設意見，督促執(zhí)行過程、嚴格審核結(jié)果。
2.2培養(yǎng)現(xiàn)代化管理的人才
醫(yī)療保險檔案建設能不能順利進行，與執(zhí)行該建設的一線工作人員的素質(zhì)有很大的關系，為了讓醫(yī)療保險檔案信息化建設能順利的推進，相關部門的領導必須拋棄陳舊的觀念，用現(xiàn)代化信檔案管理的方式看待醫(yī)療保險檔案建設的工作。為了確保一線工作人員的素質(zhì)，相關部門的管理人要從招聘、培訓、考核這三個方面確保人才的素質(zhì)。即人力資源管理部門要招聘具有現(xiàn)代化管理經(jīng)驗、具有較大發(fā)展?jié)摿Φ臋n案人員；錄取適當?shù)娜诉x以后，人力資源部門要定期為工作人員培訓，讓他們能擁有現(xiàn)代化的管理意識和管理手段；人力資源部門要擬訂合理的指標考核工作人員的成績，讓他們的成績與經(jīng)濟收入掛勾。
2.3做好安全化平臺的建設
雖然信息化和共享化即意味著要做好檔案安全工作會比較困難，可是利用先進的科學技術，依然能夠提高醫(yī)療保險檔案的保密性。比如醫(yī)療保險檔案建設部門要使用先進的網(wǎng)絡技術杜絕有人入侵信息檔案建設的平臺；要求醫(yī)療保險檔案持有人牢記調(diào)閱醫(yī)療保險檔案的密碼，并用多重驗證的方式確保其機密性。
3總結(jié)
所以加強環(huán)保意識教育和環(huán)保法制的教育，己顯得特別重要。
為了教育學生，強化環(huán)保意識，在化學教學中，我從以下幾方面做了一些工作。
首先，讓學生深刻地認識化學與環(huán)境的關系，了解環(huán)境污染的原因，可能造成什么樣的惡果，以及如何保護環(huán)境，改善環(huán)境的首理，深入淺出地闡明環(huán)保工作的重要意義。
為了做好環(huán)保教育工作，作為化學教師平時應等收集、積累環(huán)保信息和先進科技成果，把收集到的材料自然滲透到教學中，使化學教學要為生動活潑，緊密聯(lián)系實際。
其次，為了改進實驗教學，在制取一些有毒物質(zhì)（氣體、液體）時，要不斷改進實驗裝置，盡量避免氣體外逸或液體泄漏亂淌。對有害尾氣要增加吸收或轉(zhuǎn)化裝置，不能任意排入大氣中。如制取二氧化硫、硫化氫、二氧化氮、氯氣等有毒氣體時，對其尾氣的處理，可用堿溶液（如氫氧化鈉溶液）來吸收。
再則，在實驗教學中，經(jīng)常向?qū)W生介紹常用化學試劑的有關性質(zhì)、貯存和使用知識，以及預防環(huán)境污染的措施。如貯存硝酸時，要用棕色瓶存放在暗處，以免硝酸見光易分解租揮發(fā)，污染空氣。再如液溴貯藏時用水加封液面和用蠟封瓶口，溴水現(xiàn)配現(xiàn)用，防止溴蒸氣逸散空中污染環(huán)境。
在實驗操作中，還要教育學生一定要嚴格遵守操作規(guī)程進行操作，防止學生一昧追求趣味而亂動手擺弄。要求學生在制取有毒氣體時，盡量利用少量的反應物來制取少量的有毒物質(zhì)，把污染減少到最低程度。如銅和熱濃硫酸反應，銅和硝酸反應。盡量控制反應物的用量，只要能得到正確的有明顯的結(jié)果，學生能觀察到其物質(zhì)的存在，了解和掌握它的性質(zhì)就可以了。
社會醫(yī)療保險從設立到推廣，再到不斷深化，在維護社會穩(wěn)定，保障公民生命安全，提高我國醫(yī)療體系服務水平等方面取得顯著實績。然而毫不晦澀地說，我國社會醫(yī)療保險管理工作在新時期以來逐漸表現(xiàn)出多方面的局限和不足。首先，社會醫(yī)療保險管理者的身份由多個主體共同承擔，造成管理工作的過于復雜和人力、物力的嚴重浪費。在很長一段時期內(nèi)，扮演我國社會醫(yī)療保險管理者角色的有關部門包含了民政局、勞動和社會保障局、衛(wèi)生局等。其次，社會醫(yī)療保險管理者數(shù)量過多，加之社會醫(yī)療保險管理工作內(nèi)容很難做到?jīng)芪挤置魇降膰栏駝澐郑裕斐晒ぷ鲀?nèi)容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時送達。最后，傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險工作面臨的最大問題是各個險種之間為了爭奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關鍵的審核環(huán)節(jié)，造成重復享受醫(yī)療保險的情況發(fā)生，并導致醫(yī)療保險資源的分配不公和嚴重浪費。
二、新時期社會醫(yī)療保險管理模式的有益嘗試
1.精簡管理部門，實行權(quán)力集中的管理模式
為了避免由于社會醫(yī)療保險的管理層過于龐大而導致的醫(yī)療保險信息不對稱，醫(yī)療保險資源浪費以及重復獲取醫(yī)療保險補助等弊端的出現(xiàn)，新時期以來，我國改革了社會醫(yī)療保險管理制度，根據(jù)不同級別的社會醫(yī)療保險區(qū)域，指定相應級別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會醫(yī)療保險管理部門。伴隨著這種管理權(quán)力的集中，我國社會醫(yī)療保險在險種上也實現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫(yī)療保險進行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設置的社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險以及困難群體醫(yī)療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權(quán)力集中的方式，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)的“瘦身”。強化了對社會醫(yī)療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險資源的科學分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。
2.委托管理的管理模式
在進行簡化管理部門，實行權(quán)利集中的過程中，各級衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機關的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負責部門，其需要考慮我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對醫(yī)療服務體系的水平和營收等情況有一個清晰的認知和積極的促進。但由于其同時肩負社會醫(yī)療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫(yī)療保險服務，必須對醫(yī)院的醫(yī)療服務收費水平進行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫(yī)療保險管理工作的有效性，我國社會醫(yī)療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當前較為成功的試點地區(qū)管理經(jīng)驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來實現(xiàn)的。
3.社會醫(yī)療保險中的道德因素管理
我國社會醫(yī)療保險在本質(zhì)上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國社會醫(yī)療保險體系由醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、被保險人等三方共同組成。而醫(yī)療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫(yī)療保險管理機構(gòu)在實際醫(yī)療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關三方的道德風險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。
三、結(jié)語
1.1科學管理
2010以來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支付總額呈較快增長趨勢，為確保醫(yī)療保險基金科學規(guī)范管理，合理支出，薛城區(qū)強化定點醫(yī)療協(xié)議管理，不斷創(chuàng)新機制，2012年初與區(qū)定點醫(yī)院簽訂“總額控制、單病種結(jié)算”等內(nèi)容的協(xié)議，并在平時醫(yī)管工作中做好實時醫(yī)保網(wǎng)絡監(jiān)管工作，確保醫(yī)療保險基金安全運行。繼續(xù)加大醫(yī)保管理稽核力度，明確職責，采取日常檢查和重點督查相結(jié)合的方式，實行定點醫(yī)院定崗醫(yī)師制度，將定崗醫(yī)師住院費用考核項目標準納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查。對定點醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的問題進行及時反饋，限期整改，杜絕醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生。
1.2穩(wěn)步推行
擴大定點醫(yī)院范圍，實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)審核結(jié)算，提高服務效率。薛城區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險與定點醫(yī)院實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡化結(jié)算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫(yī)，同時減少就醫(yī)資金占用，減輕參保人員就醫(yī)負擔。在此基礎上，繼續(xù)不斷深入實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)工作，對新納入該區(qū)醫(yī)保定點范圍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及礦區(qū)駐地衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生服務站，及時完成微機聯(lián)網(wǎng)工作，給廣大城鎮(zhèn)參保居民的就醫(yī)報銷提供了更加方便、快捷的服務，受到了參保人員的好評。進一步提高統(tǒng)籌金報銷比例，讓城鎮(zhèn)參保患者得到更多實惠。根據(jù)有關文件規(guī)定，2012年初，城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療統(tǒng)籌金報銷比例進一步提高，逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費報銷水平平均達到70%，即在一、二、三級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金分別提高為80%、70%、60%。2012年12月初，根據(jù)市醫(yī)保文件調(diào)整擴大了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診慢性病有關政策，在新的標準下，門診特殊疾病保障范圍得到擴大，從原來的11種疾病調(diào)整為41種疾病，提高了門診慢性病報銷標準，由原來按50%報銷比例標準提高到70%的標準。同時符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。進一步減輕了廣大參保居民的個人醫(yī)療負擔，讓城鎮(zhèn)參保患者得到更多實惠。
1.3服務與管理并重
2012年薛城區(qū)離休干部138人，平均年齡已達87歲，醫(yī)療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理方面，該區(qū)采取服務與管理并重。為進一步做好離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理與服務工作，爭取及時足額地支付每個離休干部的醫(yī)藥費用，2012年繼續(xù)對區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)離休干部醫(yī)療費實行總額控制管理，并對大額醫(yī)療費用進行跟蹤服務管理。繼續(xù)做好離休干部醫(yī)藥費公示制度，以確保離休干部醫(yī)藥費支出更加合理有序。
1.4加強工傷保險管理
繼續(xù)實行工傷認定、費用審核聯(lián)審聯(lián)簽制度，在原有的工作基礎上，加大薛城區(qū)工傷保險定點醫(yī)院管理力度，同時嚴格按照《關于加強工傷保險醫(yī)療管理的通知》規(guī)定，實行工傷備案、轉(zhuǎn)院制度。從制度上完善了工傷保險的管理程序，強化了工傷保險就醫(yī)管理。確定工傷定點康復醫(yī)院，規(guī)范工傷康復就醫(yī)。實現(xiàn)工傷、生育保險網(wǎng)絡化管理和社會化發(fā)放工作。
2問題
一是隨著居民醫(yī)療保險制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴大，醫(yī)療保險待遇逐步提高，個人續(xù)保繳費渠道不暢通造成參保居民繳費不及時；二是擴面征繳難度大，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴面，存在著有病參保，無病不保的現(xiàn)象；三是市級統(tǒng)籌政策實行以后，醫(yī)保缺乏統(tǒng)一的規(guī)范性業(yè)務操作程序，有關部門缺乏協(xié)調(diào)，工作運行效率偏低；四是醫(yī)保定點管理難度不斷加大，目前隨著各種政策的出臺將各個醫(yī)院及社區(qū)門診納入定點范圍，但是醫(yī)保處缺少足夠的人員對其進行日常監(jiān)管，特別是對定點藥店，有時甚至是疏于管理，造成了較差的社會影響；五是由于新醫(yī)學科學技術的引進應用和醫(yī)療消費水平提高，人口老齡化進程加快，以及醫(yī)療費用控制缺乏有效制約措施，醫(yī)療保險基金支付壓力逐年遞增。
3對策
1．1在市場經(jīng)濟沖擊下，醫(yī)療機構(gòu)對經(jīng)濟效益越加重視起來，醫(yī)生收入通常取決于經(jīng)濟效益，醫(yī)院與醫(yī)生為了自己利益，濫用藥、濫檢查、大處方現(xiàn)象頻頻發(fā)生，隨便開一些與患者病情不相符藥物和檢查，醫(yī)院人院標準也來越低，導致小病大養(yǎng)和無病住院現(xiàn)象頻發(fā)。這些不規(guī)范行為不但給個人造成了負擔，也使醫(yī)療費用持上漲趨勢，浪費了醫(yī)療資源，加大了患者跟醫(yī)保人員矛盾，醫(yī)療保險管理難度越來越大。
I．2受到職工醫(yī)療制度效應，很多參保人員思想仍然是過去老觀念，導致產(chǎn)生如今錯誤觀念，人們普遍認為如果醫(yī)藥費超過了起付錢，就可以入院進行消費，簡單說就是所謂的一人住院全家吃藥。這種不合理的觀念影響了現(xiàn)代人的醫(yī)療保險觀，人們?nèi)鄙籴t(yī)學知識以及醫(yī)保知識，通常會無理提出很多不必要的醫(yī)療需求，提高了醫(yī)療費用，造成浪費。為了獲取不正當?shù)睦妫瑦阂庀M、騙取保金的現(xiàn)象也常常發(fā)生，例如掛床住院、冒名頂替住院等現(xiàn)象，這種行為給醫(yī)療資源帶來了很大的浪費。
1．3醫(yī)保制度處于摸索階段，國有體制以及計劃經(jīng)濟給醫(yī)保制度帶來一定消極影響，導致醫(yī)保制度不夠健全，政策也缺乏完善，醫(yī)保制度經(jīng)驗不足。定點的醫(yī)療機構(gòu)大多數(shù)屬于企業(yè)內(nèi)部醫(yī)院，很多醫(yī)療保險往往是內(nèi)部運行，而不是參加地方統(tǒng)籌，這種現(xiàn)象不能保證醫(yī)療機構(gòu)的服務水平，也不能滿足醫(yī)療消費的需要。醫(yī)保部門監(jiān)督管理有限，醫(yī)療機構(gòu)在不斷的變化，管理系統(tǒng)不能滿足現(xiàn)代人們就醫(yī)的需要。
2加強醫(yī)療保險管理的措施
2．1醫(yī)療保險難度在于它有很多特殊性，最主要表現(xiàn)在醫(yī)療保險不像養(yǎng)老保險一樣，可以通過經(jīng)辦機構(gòu)就能給參保人一定的補償，而是經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)對參保人實施補償。這種方式受到利益驅(qū)動，醫(yī)療結(jié)構(gòu)必須加大醫(yī)療服務度才能保證經(jīng)濟收入，但是經(jīng)辦機構(gòu)為了保證收支的平衡性，必須對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務量加以控制，然后就出現(xiàn)了醫(yī)療服務控制跟反控制之間的矛盾。所以，要加強對醫(yī)療保險監(jiān)督管理。為此，可以提高服務協(xié)議管理，將協(xié)議內(nèi)容進行細化，對管理重點加以明確。其次可以構(gòu)建監(jiān)督考核制度，強化監(jiān)督力度，構(gòu)建定期檢查政策。對結(jié)算方式和工作方法加以改變和優(yōu)化。確保醫(yī)生、患者和保險這三方面互相制約，加強醫(yī)護人員學習醫(yī)保政策積極性、自覺性以及理解性。加強醫(yī)保政策的宣傳度，對參保人員權(quán)利以及義務加以明確，讓參保人員可以對就醫(yī)規(guī)定和醫(yī)保政策加以了解，提高參保人員醫(yī)保意識和費用意識，幫助參保人員去除舊觀念，預防違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。
2．2加強醫(yī)療保險管理信息化建設，提高醫(yī)療保險信息化管理水平，確保醫(yī)療管理機構(gòu)跟定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)信息高度暢通性，參保人員可以對自己醫(yī)療消費以及個人賬戶有所了解。構(gòu)建醫(yī)療保險信息化合理化流程，護士可以在患者住院期間完成病案所有環(huán)節(jié)，對其進行嚴格把關，將病案提交給病案室。建設科學信息化管理概念，規(guī)范標準化建設，加強醫(yī)療保險法制化建設，完善信息化管理機構(gòu)，加強信息化管理教育力度。結(jié)合現(xiàn)在時期特點，完善信息化管理學習內(nèi)容，擬定教育大綱，加強法制法規(guī)以及職業(yè)道德建設。
2．3提高患者保健意識，消除患者對醫(yī)保的不良認識，加大醫(yī)保宣傳力度，增強個體需求。提高群眾醫(yī)保意識，讓群眾可以主動參與進來。剔除任何破壞到醫(yī)保基金行為和惡意騙取醫(yī)保基金行為，規(guī)范參保人員就醫(yī)行為。
結(jié)語
1.社會醫(yī)療保險處與醫(yī)院財務管理方法不一致。
從當前情況來看，定點醫(yī)院的醫(yī)保欠費收回情況不容樂觀。由于社會醫(yī)療保險處的撥款有限，多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保欠費都不能按時收回，且大部分無法全額收回。這其中的主要原因是醫(yī)保結(jié)算扣款。由于醫(yī)療保障償付標準、報銷比例、報銷病種等方面處理不一致，從而容易導致醫(yī)保結(jié)算審核不通過產(chǎn)生扣款。而會計處理中事先不能預測扣款的發(fā)生，收回的金額與實際發(fā)生的金額不一致，導致會計信息的失真，違背了會計信息的準確性和及時性要求。這些扣款中有些是暫時性以保證金名義扣押，也有以罰沒性質(zhì)的永久性扣除。大量的醫(yī)保結(jié)算扣款不能收回或不能及時收回，非常不利于醫(yī)院的資金管理。
2.醫(yī)院醫(yī)保部門和財務部門缺乏信息溝通。
醫(yī)院的醫(yī)保部門和財務部門是獨立的兩個部門，但是往往因為醫(yī)保資金管理問題有較多業(yè)務交叉。醫(yī)保部門負責與醫(yī)療保險處接觸，致力于收回醫(yī)保欠費；財務部門負責對醫(yī)保費用的發(fā)生及收回進行會計記錄。大多數(shù)醫(yī)保部門人員對醫(yī)保欠費的會計處理不了解，以至于只關心金額收回的問題。而財務人員因為對醫(yī)保信息的不了解，在進行會計處理的時候只能依據(jù)醫(yī)保部門提供的數(shù)據(jù)，對于收回醫(yī)保欠費項目明細，扣款情況不甚了解，通常只能進行表面的會計錄入，不能對醫(yī)保欠費進行系統(tǒng)的管理。
3.醫(yī)保賬務處理混亂。
由于醫(yī)保賬務處理沒有規(guī)定的方法或準則約束，在賬務處理方面醫(yī)院多采用不同的記賬手法。財務部門出現(xiàn)醫(yī)保賬混亂的主要原因主要有以下幾個方面：
（1）市直醫(yī)保處下設各個縣區(qū)醫(yī)保處，且醫(yī)保范圍涉及職工醫(yī)保、居民統(tǒng)籌及農(nóng)村合作醫(yī)療，或再細分為普通醫(yī)保、生育醫(yī)保、工傷醫(yī)保、離休醫(yī)保等門診費用及住院費用部分。
這導致醫(yī)保資金來源增加，資金種類繁復。科目設置不詳細，賬務錄入不準確等顯然會造成賬務處理混亂。財務人員對醫(yī)保進行賬務處理主要依據(jù)醫(yī)保部門報賬明細，由于不能及時獲知醫(yī)保信息的更改，極易出現(xiàn)科目錯入情況，也會產(chǎn)生賬務混亂的情況。
（2）醫(yī)保欠費無法及時收回。
費用的發(fā)生往往先于資金收回，財務核算時通常先掛賬，再根據(jù)資金收回按月份沖銷。這些核算依據(jù)來自醫(yī)保部門要回的款項，偶爾有跳月甚至跳年度收回的資金，導致在核算時間上不連貫致使賬目不清晰。醫(yī)保結(jié)算扣款或財政赤字導致的無法全額撥付，這使得財務人員在進行賬務處理時往往會出現(xiàn)發(fā)生欠費與收回金額不等的情況，這些差額有些是暫扣款項，有些是罰沒款項，也有些是無款撥付。財務人員處理這些問題通常沒有一個明確的準則約束，處理方法往往不盡相同，這也同時違背了會計信息可比性及準確性要求。
（3）無法收回的醫(yī)保欠費不能清楚反映。
由于醫(yī)保結(jié)算的時間差與資金撥付的滯后性，往往前一年度的欠費在后兩年中仍有收回的情況，且大部分醫(yī)保欠費是無法全額收回的，產(chǎn)生的差異無法直觀地反映在賬目中。
（4）醫(yī)保結(jié)算流程往往是醫(yī)保部門先開據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療收據(jù)，而后資金到賬時再到財務部門報賬。
醫(yī)院的醫(yī)療收據(jù)作為有價證券存放于財務部門，而使用時一般進行連號登記。醫(yī)保部門因為需要到不同醫(yī)保處結(jié)賬，醫(yī)保入賬不連貫導致票據(jù)號混亂。不利于有價證券的安全及管理。
二、建議
1.加強醫(yī)院內(nèi)控管理，權(quán)衡醫(yī)院收入與醫(yī)保政策規(guī)定。
針對出現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算扣款應及時查明原因，將扣款分攤到各個責任中心，計入各自成本。這在一定程度上形成醫(yī)保政策約束，可以減少審核扣款。減少醫(yī)院資金損失。
2.建立定期對賬制度。對賬務不相符情況及時溝通處理。
不僅可以增加醫(yī)保賬務錄入準確性，醫(yī)保部門人員在與社會醫(yī)療保險處對賬結(jié)算中更有針對性。
3.合理設置會計科目，清晰反映醫(yī)保資金收回情況。
財務部門應對醫(yī)保費用按各地區(qū)實際情況劃分明細，醫(yī)保資金收回按對應科目及時入賬沖銷欠費。及時處理醫(yī)保未收回欠費，對發(fā)生的醫(yī)保結(jié)算扣款區(qū)分暫時性扣款和永久性扣款。對暫時性扣款采取先掛賬，實際收回后再沖銷；對確定無法收回的欠費由相關負責人確認簽字后計提壞賬準備。準確反映醫(yī)院醫(yī)保欠費的賬面價值，防止虛增應收醫(yī)療款造成醫(yī)院資產(chǎn)的虛高。建議開具醫(yī)療收據(jù)結(jié)算醫(yī)保欠費時可采用預借票據(jù)方式。開具發(fā)票時即入賬，待資金收回時沖銷借款。此方式不僅能保證有價證券的使用安全，也可在一定程度上約束醫(yī)保催款人員，積極推進醫(yī)保欠費的收回工作。
三、總結(jié)
論文摘要：本文對分立中的中小股東保護這一問題進行深入研究，并在此基礎上對公司分立相關法律規(guī)范作出完善。
論文關鍵詞：公司分立；中小股東；利益保護
一、我國立法對公司分立行為的規(guī)范狀況
我國立法對公司分立進行規(guī)范始于1986年通過的《民法通則》，后1993年《公司法》就公司分立中債權(quán)人通知程序、債權(quán)人異議等問題進行了簡單的規(guī)定。1997年12月16日頒布的《上市公司章程指引》對上市公司分立的程序、對債權(quán)人保護程序、分立的法律效果進行了規(guī)定。2006年中國證券監(jiān)督管理委員會為配合新公司法的頒布與施行，對債權(quán)人異議權(quán)問題作了與現(xiàn)行公司法相同的處理。1999年11月1日對外經(jīng)濟貿(mào)易合作部與國家工商行政管理總局聯(lián)合的《關于外商投資企業(yè)合并與分立的規(guī)定》實行，該規(guī)定對外商投資企業(yè)的分立行為進行了較詳細的規(guī)范，使分立的法律規(guī)范更為具體和更具可操作性。2002年為解決在企業(yè)改制中公司由于合并、分立等事項而發(fā)生的糾紛，最高人民法院出臺了《關于審理與企業(yè)改制相關的民事糾紛案件若干問題的規(guī)定》的司法解釋。至此，我國對于公司分立的法律規(guī)范形成了以公司法為主導，對所有公司分立行為進行調(diào)整，以《關于外商投資企業(yè)合并與分立的規(guī)定》、《上市公司章程指引》和<關于審理與企業(yè)改制相關的民事糾紛案件若干問題的規(guī)定》為輔助，分別對特殊類型公司的分立行為進行調(diào)整的立法格局。
公司分立本身作為一種公司改組的重大組織行為，在實行中會對中小股東的利益產(chǎn)生重要影響，因此，如何在發(fā)揮公司分立制度的效率價值的同時，對中小股東提供公平的救濟與保護是分立中的重大問題。但我國目前公司分立立法現(xiàn)狀使得分立實踐缺乏來自法律層面的支持與引導，影響到公司分立這一重要制度的作用發(fā)揮，也影響到對中小股東合法權(quán)益的保護，因此有必要完善我國的公司分立法律制度，為公司投資人提供更多的制度選擇，為中小股東提供應有的保護與救濟。
二、公司分立對中小股東的利益保護
中小股東在公司權(quán)力體系中處于弱勢地位，其合法利益存在為控股股東侵害的危險。在公司分立中，中小股東的利益會受到較大影響，因此對其利益保護是重點研究的內(nèi)容。
1．分立中異議股東股份收買請求權(quán)制度。我國現(xiàn)行公司法對股份收買請求權(quán)作了較為明確的規(guī)定，依第75條規(guī)定，對于公司分立情形，對股東會決議投反對票的股東可以請求公司按照合理的價格收購其股權(quán)。對于請求權(quán)行使的程序，規(guī)定股東與公司自股東會決議通過之日起60臼內(nèi)不能達成股權(quán)收購協(xié)議的，股東可以自股東會會議決議通過之日起90日內(nèi)向人民法院提訟。此外，依據(jù)公司法第143條規(guī)定，公司在分立中收購的本公司股份不得超過本公司已發(fā)行股份總額的5％，由法理解釋，這種規(guī)定應當在于盡量減少這一制度可能造成的對公司資本侵蝕的消極影響。由以上我國公司法對這一制度的規(guī)定可知，相比于1999年公司法對這一制度未作任何規(guī)定而言，現(xiàn)行公司法是一種很大的進步，并且其對收購股份數(shù)量的限制也具有減少這一制度消極影響的作用，應當肯定。
然而應當看到，在程序方面，我國公司法只對股份收買請求權(quán)行使中的股權(quán)價格決定程序作了簡單的規(guī)定，未就股東反對程序、收買請求程序作出具體規(guī)定，這就使得異議股東在行使這一權(quán)利時缺乏切實可循的操作程序，因此，建議我國立法完善對分立中異議股東的股份收買請求權(quán)的程序性規(guī)定。
2．獨立檢查人制度。對于公司分立，只有歐盟、德國與我國臺灣地區(qū)對獨立檢查人制度有所規(guī)定，因而對這一制度作用與必要性如何認識是值得探討的問題。總地說來，獨立檢查人制度的主要意義在于借助獨立的社會第三方主體，為公司分立中分立公司與承受公司之間股份交換的公正性提供保障，從而保護中小股東的合法利益。由于公司分立是將被分立公司的被分立部分營業(yè)或財產(chǎn)向新設公司或既存公司為轉(zhuǎn)讓，并由被分立公司的股東取得相應的對價一股份，因而在這一過程中被分立公司與承受公司間股份交換是否合理是分立中首要的問題，它關系到各分立當事人間利益的公平與協(xié)調(diào)，尤其是對公司股東利益會產(chǎn)生重要的影響。因此，許多國家或地區(qū)立法中對這一問題進行了直接或間接的調(diào)整，以保證換股的合理性。間接調(diào)整方法是借助于董事義務與責任制度，由當事公司的董事本于善良管理人之注意義務及忠實義務，于分割報告書或配發(fā)新股比例理由書等書類中詳細說明鑒估之標準及結(jié)果，以達到對抵繳財產(chǎn)真實性和換股比例合理性的保障。這種方法實際上并未針對分立中換股比例合理性問題作相應的具體規(guī)定，而只是借助于董事義務與責任制度對換股比例合理性進行保障。依靠董事義務與責任制度固然可以對分立相關公司經(jīng)營者的行為進行規(guī)范，也即由董事本著善良管理人的注意義務及忠實義務，在分立報告書或配發(fā)新股比例理由書等文件中詳細說明財產(chǎn)鑒定估價的標準及結(jié)果。
在我國目前公司實際中，中小股東受損害的情況時有發(fā)生，由于不公正換股而損害股東利益的情況并不能在現(xiàn)有法律規(guī)定體系下得到避免，因而如何保護中小股東合法利益是分立法制中不可回避的問題。而獨立檢查人制度在換股比例這一問題上可以增強中小股東對分立的判斷能力，為中小股東提供必要的保護，因而能為我國立法的完善提供有益的思考與啟示。首先，我國應當在股份交換這一問題上對中小股東提供必要的救濟。其次，對于救濟的方法是否必須采取歐盟作法建立獨立檢查人制度則可以進行探討與思考。由于獨立檢查人制度發(fā)揮作用的一個重要前提就是檢查人的獨立性，而這種獨立性的保護需要兩方面的條件，一方面是有合理的檢查人選任程序，如歐盟規(guī)定由法院指定，德國公司改組法規(guī)定分立審查人可由公司代表機關向法院申請，法院進行選任。另一方面，檢查人一般是律師、會計師等專業(yè)人士，因而其獨立性的保持離不開良好的社會誠信機制作保障。就我國目前社會現(xiàn)實而言，這兩方面條件的滿足似乎并不充分，因而這種制度是否能真正發(fā)揮作用值得考慮，但作為法律發(fā)展來說，相信隨著社會誠信機制的逐步建立和司法環(huán)境的逐步改善，為保護中小股東利益的獨立檢查人制度則有建立的必要，這可以成為法律發(fā)展的方向。
3．股份分配規(guī)則。公司分立中，被分立公司將其部分或全部營業(yè)或財產(chǎn)分立出去，并取得相應的對價——新設公司或既存公司的股份，而這部分股份要向被分立公司原股東進行分配，這種股份的分配有比例分配與非比例分配兩種作法，前者指的是按照被分立公司中原股東持股比例進行的分配；后者指的是非按被分立公司中原股東持股比例進行的分配。股份分配是關系到股東切身利益的重要問題。比例型股份分配由于不改變原股東的持股比例以及相應的股權(quán)結(jié)構(gòu)，因而不會對股東利益產(chǎn)生太消極的影響，但非依據(jù)原持股比例進行的股份分配則使分立后公司的持股比例發(fā)生了變化，并影響到公司的股權(quán)結(jié)構(gòu)，使股東間原有的平衡狀態(tài)被打破了，因而對于股東利益有著較大的影響，所以如何認識非比例型股份分配，以確保分配方案的合理性和各方利益的平衡是分立中需要認真研究的問題。
對于非比例型股份分配，境外立法一般都未作明確規(guī)定，如我國臺灣地區(qū)、日本、韓國等立法。而德國與歐盟則作了明確規(guī)定，德國公司改組法第128條規(guī)定：必須征得全體股東的同意才可為非比例分配。歐盟第六號指令第5條第2款規(guī)定：在賦予少數(shù)股東股份收買請求權(quán)的前提下可以進行非比例分配。可見，德與歐盟的作法是對非比例分配予以承認，此外通過設定具體的中小股東利益保護措施來對中小股東進行救濟，以達到公平的結(jié)果。
在理論界，學者一般傾向于對于非比例型股份分配予以承認，但對非比例型分配應當設定何種限制條件存在爭議。日本學者主流觀點認為：在非比例分配型分立的情況下，因為多有違背股東平等原則的可能性，所以依據(jù)資本多數(shù)決原則為了保護可能受到侵害的少數(shù)股東，未取得全體股東的同意則不能進行非比例分配型分立；也有學者主張只要通過異議股東股份收買請求權(quán)給予中小股東以充足的救濟則不必經(jīng)過全體股東的同意就可采非比例型股份分配。
1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀與出現(xiàn)的問題
1.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀
1.1.1個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報銷比例是此消彼長的關系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統(tǒng)籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%—2.8%;
1.1.2個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現(xiàn)較大結(jié)余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫(yī)保制度的不理解;
1.1.3近幾年以來,關于醫(yī)保卡刷買日用品的問題屢見報端,用醫(yī)保卡換現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫(yī)保卡購買日用品,但一些醫(yī)保定點藥店仍然變著花樣打醫(yī)保卡的主意,騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫(yī)院的醫(yī)療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫(yī)保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。
1.2.2個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網(wǎng)絡信息系統(tǒng)進行實時管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲備份,定期對設備進行維護、更新,對軟件進行優(yōu)化、升級,這就會發(fā)生相當高的管理成本。2007年9月西安市醫(yī)療保險基金管理中心曾發(fā)生過網(wǎng)絡系統(tǒng)問題,導致部分職工醫(yī)保卡個人帳戶資金丟失或增加,給當?shù)貐⒈Ｂ毠聿恍〉目只?
1.2.3社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)院收費系統(tǒng)需要通過接口軟件進行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設立醫(yī)保專用窗口。使用醫(yī)保卡在定點醫(yī)院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器“讀出醫(yī)保卡個人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認,醫(yī)保系統(tǒng)返回個人基本信息,醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此進行收費;醫(yī)院收費系統(tǒng)需將收費明細項目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費系統(tǒng),醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)保卡”的數(shù)據(jù)讀寫過程,而這個數(shù)據(jù)處理過程,勢必延長醫(yī)院收費系統(tǒng)的打印發(fā)票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發(fā)生;
1.2.4醫(yī)保卡個人帳戶的設立直接導致醫(yī)保定點藥店的產(chǎn)生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機、打印機及網(wǎng)絡費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設法從醫(yī)保卡上牟利了,出現(xiàn)主動配合醫(yī)保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫(yī)保卡換現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對他們的監(jiān)管又力不從心。
1.2.5個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫(yī)保卡的管理,防范醫(yī)保卡個人帳戶被冒用。然而在現(xiàn)實使用過程中,給醫(yī)保卡設置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫(yī)院的交費等候時間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢必又會影響患者及時就醫(yī)就診問題。而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)保卡方便,干脆不設置密碼,這大大增加了醫(yī)保卡遺失后個人帳戶被人冒用的風險。
2針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶存在問題的對策與建議
實踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖。權(quán)衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業(yè)和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設置。而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設置的對策,可以有以下幾個方面的好處:
(1)職工個人不繳費或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強個人醫(yī)療消費約束意識,減少醫(yī)療資源的浪費;更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產(chǎn)保值增值,從而承擔起個人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題;
(2)若實施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟保障作用;而若降低單位繳費比例,則可降低企業(yè)社保費用支出,提高企業(yè)的參保積極性。張家口市直醫(yī)保對困難企業(yè)就實行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費比例由實行統(tǒng)帳結(jié)合的6.5%下調(diào)為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會保險的廣覆蓋原則;
(3)一座中等城市一般要設立一二十所定點醫(yī)院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點醫(yī)院服務質(zhì)量,更好地為參保職工服務;
(4)社保部門可以清除醫(yī)保信息系統(tǒng)中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫(yī)保信息系統(tǒng)運轉(zhuǎn)效率;定點醫(yī)院取消醫(yī)保卡門診刷卡程序,可以大大提高定點醫(yī)院收費系統(tǒng)運行效率。這樣可以緩解一下當前醫(yī)、患、保三者的對立矛盾。
