時間：2023-04-08 11:45:37
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1.1護(hù)士自身因素
心血管疾病患者急癥搶救頻率高，護(hù)理難度大、技術(shù)性強(qiáng)，監(jiān)護(hù)及救治使用儀器眾多、操作復(fù)雜，要求心內(nèi)科護(hù)士具備更為豐富的專業(yè)知識、更加敏銳的觀察力和更多的責(zé)任心。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，許多新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新儀器需要護(hù)士不斷地學(xué)習(xí)和掌握；繼續(xù)教育制度的實(shí)施和普及，又使之面臨著知識結(jié)構(gòu)更新和考核的壓力。心內(nèi)科護(hù)士在完成繁重護(hù)理工作的同時，還要利用有限的休息時間自學(xué)和深造，承受著巨大的壓力且長期得不到緩解，長此以往必將嚴(yán)重影響身心健康。女性生理上的特殊時期如月經(jīng)期、妊娠期都會由于內(nèi)分泌的改變出現(xiàn)一些心理及情緒上的改變，如焦慮、憂郁、煩躁等。隨著90后護(hù)士逐漸踏入工作崗位，其本身也多為獨(dú)生子女，石彩秋的調(diào)查結(jié)果顯示，獨(dú)生子女護(hù)士的癥狀自評量表（SCL-90）強(qiáng)迫、抑郁、人際關(guān)系敏感因子得分顯著高于非獨(dú)生子女護(hù)士及國內(nèi)常模，并且與年齡和護(hù)齡呈反比。受到社會上傳統(tǒng)“重醫(yī)輕護(hù)”觀念的影響，以及付出的勞動與收入不相稱、職稱晉升困難，使得一部分護(hù)士職業(yè)認(rèn)同度不高，產(chǎn)生無價(jià)值感。加之缺乏正確的心理健康知識，面對工作中的應(yīng)激情況時，不能有效地進(jìn)行調(diào)節(jié)和平衡，長期的壓力蓄積導(dǎo)致心理健康受損。
1.2工作環(huán)境因素
心血管疾病的特點(diǎn)決定了心內(nèi)科是一個專科性極強(qiáng)的科室，患者常急診入院，病情危重，對護(hù)理配合的要求高；同時患者病情變化多，監(jiān)測時須注意力高度集中，反應(yīng)迅速，隨時準(zhǔn)備搶救，使得心內(nèi)科護(hù)士經(jīng)常處于一種高強(qiáng)度、長時間的持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)。對呼吸、心搏驟停患者的搶救不能間斷，無法正常交接班常常使護(hù)士連續(xù)工作；心血管疾病多夜間高發(fā)，護(hù)士一人值夜班時工作量大，不僅體力消耗巨大，而且精神緊張度非常高，睡眠剝奪又放大了其負(fù)面影響，使得心內(nèi)科護(hù)士工作疲潰感的程度顯著高于其他科室。心血管疾病病死率高，時常是經(jīng)過緊張、忙碌的搶救仍未挽回患者的生命，加之家屬生離死別場面的負(fù)性刺激，不可避免地使心內(nèi)科護(hù)士產(chǎn)生心理上的挫敗感，進(jìn)而懷疑自身和工作的價(jià)值。隨著法制化進(jìn)程的加深，群眾法律意識增強(qiáng)，護(hù)理文書的重要性日益凸顯，心內(nèi)科患者搶救時緊張忙亂，無法在執(zhí)行醫(yī)囑的同時兼顧記錄病情變化，口頭醫(yī)囑多，增加記錄出現(xiàn)錯漏的概率，使得護(hù)士時刻處于過度謹(jǐn)慎的狀態(tài)，甚至出現(xiàn)強(qiáng)迫癥表現(xiàn)。醫(yī)院環(huán)境及人際關(guān)系構(gòu)成復(fù)雜，護(hù)士需要協(xié)調(diào)處理好與同事、上級、醫(yī)生、患者之間的關(guān)系，當(dāng)科室的氣氛不融洽，同事之間的配合欠默契時，無形之中增加了工作壓力。而在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的大背景下，護(hù)士往往成為患者遷怒的對象，承受無端的指責(zé)、謾罵乃至人身攻擊，長期的緊張甚至驚恐勢必導(dǎo)致心理健康狀況的惡化。
1.3醫(yī)院管理因素
現(xiàn)在大力提倡的人性化護(hù)理和整體護(hù)理模式，需要護(hù)士付出更多的勞動和精力，而床護(hù)比不能達(dá)標(biāo)一直是我國醫(yī)院存在的老大難問題，在編護(hù)士在承擔(dān)繁重的臨床護(hù)理任務(wù)的同時，還需要做許多非護(hù)理性工作，經(jīng)常處于疲于應(yīng)付的狀況。利益分配機(jī)制始終未能理順，工作量、風(fēng)險(xiǎn)與收入不成正比，工作在一線的護(hù)理人員難免出現(xiàn)心理落差。現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系惡化，出現(xiàn)醫(yī)患矛盾后新聞導(dǎo)向也多強(qiáng)調(diào)患者作為“受害者”一方，院方處于不利的輿論局面，出于寧事息人的考慮處理護(hù)患糾紛往往偏袒患者，使得護(hù)士的合法權(quán)益受到損害，這種現(xiàn)象的長期存在，難免導(dǎo)致其心理失衡。醫(yī)院只重經(jīng)濟(jì)效益，不關(guān)注文化建設(shè)，科室內(nèi)沒有形成良好的工作氛圍和有效的社會支持系統(tǒng)。使護(hù)士在工作環(huán)境中遭遇應(yīng)激事件時無法得到緩沖和保護(hù)，導(dǎo)致負(fù)性體驗(yàn)加深，加重心理損害。
2干預(yù)措施
2.1注重業(yè)務(wù)、心理培訓(xùn)，提高護(hù)士綜合素質(zhì)
醫(yī)院應(yīng)建立和完善護(hù)士培訓(xùn)體系，在護(hù)士上崗前培訓(xùn)中，注重對護(hù)理操作技術(shù)的重點(diǎn)指導(dǎo)和考核，上崗后高年資護(hù)士予以幫扶，使年輕護(hù)士有一個心理適應(yīng)和技術(shù)提高的過程，以減輕因工作經(jīng)驗(yàn)缺乏所導(dǎo)致的焦慮感。科室制訂政策鼓勵護(hù)士進(jìn)行在職學(xué)習(xí)，通過自考、函授等方式提升學(xué)歷，同時通過科內(nèi)講座、專題講座等形式互相交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，形成一種共同提高的良好學(xué)習(xí)氛圍。制訂并實(shí)施系統(tǒng)的心理健康教育計(jì)劃，邀請心理學(xué)專家來院講座；對影響心內(nèi)科護(hù)士心理健康的共性因素，組織護(hù)士以小組討論的形式相互溝通，探討應(yīng)對措施，減輕群體壓力；根據(jù)年輕護(hù)士的心理特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對情緒、個性與心理健康關(guān)系的講解，同時建議心理學(xué)教育應(yīng)成為護(hù)理專業(yè)的必修課，在校學(xué)習(xí)階段就打下良好的心理基礎(chǔ)；醫(yī)院成立護(hù)士心理輔導(dǎo)中心，使護(hù)士傾訴和宣泄，由具備資質(zhì)的人員進(jìn)行專業(yè)心理指導(dǎo)和調(diào)適，給予精神支持，減輕護(hù)士心理壓力。
2.2優(yōu)化醫(yī)院管理，建立多元化支持系統(tǒng)
醫(yī)院應(yīng)增加護(hù)士編制，在嚴(yán)把準(zhǔn)入要求的前提下適當(dāng)增加聘用制護(hù)士比例；科學(xué)排班，合理調(diào)配，如實(shí)施APN排班，降低倒夜班的頻率，夜班設(shè)護(hù)士和二線值班，減輕夜班護(hù)士的緊張度；減少護(hù)士非護(hù)理性工作時間，避免其體力過度消耗，圓滿完成臨床護(hù)理工作的同時保持最大程度的身心健康。改革績效制度，獎金分配向一線護(hù)士適當(dāng)傾斜，提高護(hù)士工作積極性；積極為其創(chuàng)造外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)的機(jī)會，提供晉升的條件，讓高年資護(hù)士承擔(dān)一部分護(hù)理科研、管理任務(wù)，可以使年輕護(hù)士有一條明晰的職業(yè)發(fā)展路徑，用有效的激勵措施提高心內(nèi)科護(hù)士的自我價(jià)值認(rèn)同和職業(yè)自豪感。定期組織法律法規(guī)專項(xiàng)培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)士的法律意識和自我保護(hù)能力，規(guī)避執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，制訂搶救時和臨時醫(yī)囑的記錄規(guī)范，簡化護(hù)理文書書寫；建立專職糾紛解決機(jī)構(gòu)，公平、公正地處理護(hù)患糾紛，保護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，提高其工作主動性。醫(yī)院管理者應(yīng)努力營造一種團(tuán)結(jié)、友善的科室氛圍，使心內(nèi)科護(hù)士在工作中能得到同事、上下級之間有力的協(xié)作與支持，研究結(jié)果顯示，其可以顯著緩解工作壓力、提高工作效率；利用業(yè)余時間組織護(hù)士參加一些集體娛樂、休閑活動，增進(jìn)友誼，舒緩壓力；關(guān)心護(hù)士，幫助其解決生活中的一些具體困難，有效提高心內(nèi)科護(hù)士的社會支持度。
3總結(jié)
在我國心腦血管疾病居各類疾病之首，由于致病是因血液的病變所引起，故對人體的損害是隱秘的、逐漸的、全身性的，因沒有明顯的臨床癥狀，被稱為“沉默的疾病”，稱為人類健康的第一殺手。筆者從心理平衡、合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動、戒煙限酒、季節(jié)養(yǎng)生等方面提出了對心腦血管疾病的預(yù)防措施。
1心理平衡
以健康積極的心態(tài)處理生活和工作中的矛盾，擁有一顆年輕的心、寬容的心、快樂的心，保持平衡的心態(tài)，是長壽的關(guān)鍵是健康人生的保證。“身動心不動，事忙心不忙”是中老年人的處世原則。情緒激動是心腦血管病的大忌，因急躁使心率加快，血壓升高，容易并發(fā)腦血管意外和心肌梗死。因此冠心病、高血脂、高血壓病患者尤其要放寬胸懷,切勿讓情緒起伏太大。
2合理膳食
以素食為主，高脂肪、高膽固醇攝入過多是心腦疾病的重要發(fā)病原因之一，攝入過量脂肪會在心腦血管壁內(nèi)沉積，形成粥樣斑塊。心腦血管疾病的直接原因是血脂異常。血脂異常是指膽固醇、甘油三酯升高及高密度脂蛋白降低。血脂異常時，脂質(zhì)會在血管壁上沉積引起動脈粥樣硬化，產(chǎn)生心腦血管疾病。流行病學(xué)觀察結(jié)果顯示：血脂中膽固醇每上升1%，冠狀動脈疾病的危險(xiǎn)就增高2%～3%。相反，調(diào)節(jié)血脂水平后，5年內(nèi)能使冠心病發(fā)生率下降34%。故血脂異常是引發(fā)心腦血管疾病的罪魁禍?zhǔn)祝{(diào)節(jié)血脂是防病的重點(diǎn)。以素食為主的合理膳食是保持中老年人身心健康的必備條件之一。
3適當(dāng)運(yùn)動
心腦血管患者不是不能運(yùn)動，而是要適當(dāng)運(yùn)動，運(yùn)動量減少也會造成血流緩慢，血脂升高。要合理安排運(yùn)動時間和控制好運(yùn)動量，以走路、慢跑、游泳等適合于中老年人的鍛煉方式為主，是防止衰老的重要措施。中老年患者晨練不宜過早，因?yàn)樗邥r人體各神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，活力不足，晨起時突然大幅度鍛煉，神經(jīng)興奮性突然增高，極易誘發(fā)心腦血管疾病，尤其在冬季應(yīng)該注意這個問題。健身鍛煉能使體內(nèi)新陳代謝加快，血流加速，進(jìn)而防止血管內(nèi)血栓形成，達(dá)到預(yù)防心腦血管疾病的目的。
4戒煙限酒
抽煙是影響中老年人健康的一大危險(xiǎn)因素，抽煙時間越長，心腦血管疾病發(fā)生的機(jī)率就越高，發(fā)生心腦血管疾病的死亡率也相應(yīng)升高，過量飲酒同樣也是影響中老年人健康的一大危險(xiǎn)因素，過量飲酒能影響脂肪代謝，可使血液中甘油三酯、膽固醇含量增高，使血管平滑肌纖維變性，失去彈性，導(dǎo)致動脈硬化，發(fā)生高血脂、高血壓，腦血管意外等。酒精可使大腦皮層萎縮、大腦功能障礙，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀、意識障礙等。戒煙限酒是中老年人預(yù)防心腦血管疾病的一項(xiàng)重要措施。
5季節(jié)養(yǎng)生
冬季氣溫逐漸降低，人體新陳代謝緩慢，是心腦血管病人的“多事之時”，要十分注意保暖。心腦血管病人身體受冷空氣刺激，血管驟然收縮，易導(dǎo)致血管阻塞，血流供應(yīng)中斷及受阻，使血管內(nèi)的毒性物質(zhì)不易排出，從而誘發(fā)心腦血管疾病的發(fā)作和復(fù)發(fā)。
冬季進(jìn)補(bǔ)要適度。冬季是一年中最寒冷的季節(jié)，是一年中最適合飲食調(diào)理與進(jìn)補(bǔ)的時期，而中老年人機(jī)體功能減退，抵抗力低下，正是需要進(jìn)補(bǔ)的時候。我國民間素有冬季進(jìn)補(bǔ)的習(xí)慣，冬季人們運(yùn)動本來就少，加之大量進(jìn)補(bǔ)熱性食物和滋補(bǔ)藥酒，很容易造成血脂增高，誘發(fā)心腦血管疾病。因此進(jìn)補(bǔ)一定要根據(jù)個人的體質(zhì)進(jìn)行［12］。
【參考文獻(xiàn)】
特發(fā)性心肌炎（Idiopathicmyocarditis）是一種少見的心臟疾病，至今原因未明，常突發(fā)心力衰竭而死亡［1］。現(xiàn)收集臺州市因醫(yī)療事件爭議解剖的2例特發(fā)性心肌炎病例，并結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床及病理學(xué)特征。報(bào)道如下。
1臨床資料
病例1：女；28歲。發(fā)熱、頭痛、咽痛，上腹部不適伴厭食3d，于2004年10月24日入院。患者否認(rèn)有風(fēng)濕病史。體檢：體溫38.8℃，脈搏110次/min。咽部扁桃體II°腫大；心臟叩診心界稍擴(kuò)大，并可在心前區(qū)聽到低鈍的收縮期雜音；上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查見白細(xì)胞9.1×109/L，中性粒細(xì)胞68%。心電圖：竇性心動過速，II°房室傳導(dǎo)阻滯。心臟超聲心動圖提示心腔擴(kuò)大。臨床診斷上呼吸道感染。入院后第1天予抗生素及輸液治療，在輸液后5min突然心跳停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救2h無效死亡。大體檢查：心外膜光滑，透過心外膜可見心肌布滿大小不等的灰白色斑片狀病灶。心臟重580g，沿血行徑路剪開，見左、右心腔擴(kuò)大，心腔及大血管內(nèi)見大量血凝塊，左、右心耳見3枚附壁血栓形成，大小為0.3～0.6cm。心室肌壁肥厚，左、右室壁分別為1.3cm及1.0cm。左心室切面見有大小不等的斑片狀灰黃色病灶。右心房壁厚0.2cm，左心房壁厚0.4cm，其間也散在灰黃色的結(jié)節(jié)狀病灶。各瓣膜周徑基本正常，未見贅生物。分別在左室前壁、后壁、側(cè)壁、肌、室中隔、右室6個部位取材，石蠟切片，HE染色。鏡檢：心肌細(xì)胞排列規(guī)則，結(jié)構(gòu)清楚，未見明顯的變性和壞死。心肌間質(zhì)水腫，纖維間隙擴(kuò)大，纖維母細(xì)胞和小血管增生。病灶區(qū)（大體上灰黃色病灶）心肌間質(zhì)內(nèi)有大量嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，間以少量單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，浸潤細(xì)胞尤以小血管和近心內(nèi)膜處為甚。心外膜完整，未見上述細(xì)胞浸潤。冠狀動脈無粥樣硬化。
病例2：女；35歲。心窩部疼痛3d于2005年10月25日入院。體檢：心臟叩診心界稍擴(kuò)大，心前區(qū)可聞及收縮期雜音。血檢查：白細(xì)胞8.9×109/L，尿潛血（+）。超聲心動圖檢查：心臟擴(kuò)大。經(jīng)胃鏡檢查后發(fā)現(xiàn)胃輕度炎癥，擬診為慢性胃炎，予口服胃藥及補(bǔ)液處理，第2天患者出現(xiàn)心窩部極度疼痛，送醫(yī)院后經(jīng)對癥處理疼痛癥狀無明顯改善。2h后心臟停搏，心臟體外起搏無效死亡。尸檢結(jié)果：心臟明顯大于患者右拳，重600g，質(zhì)軟。沿心臟血行徑路剪開見心腔擴(kuò)大，左、右心室壁分別為1.3cm及1.0cm，左右心房壁分別為0.4cm及0.2cm。心肌切面失去正常光澤，呈灰褐色，病灶呈不規(guī)則斑點(diǎn)狀或巢束狀。取材規(guī)范同例1。鏡檢：心肌細(xì)胞稍肥大，橫紋清楚，未見明顯變性壞死，間質(zhì)擴(kuò)大、水腫，并有大量嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少量的單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤。特別是在部分心肌間隙內(nèi)可見局灶性的肉芽腫結(jié)節(jié)。肉芽腫中央為紅染的壞死物，周邊可見朗漢樣巨細(xì)胞及少量纖維組織、類上皮細(xì)胞。冠狀動脈無粥樣硬化。
2討論
特發(fā)性心肌炎又稱Feidler心肌炎或孤立性心肌炎(IsolatedMyocarditis)，亦稱特發(fā)性巨細(xì)胞性心肌炎（IdiopathicGiant-cellMyocarditis），是一種少見的原因不明的心肌疾病。迄今為止國際上僅100例報(bào)道［2］，國內(nèi)查1990年以來的文獻(xiàn)，報(bào)道不足20例［3］。本病首先由Feidlar于1899年提出，直至1902年Scott等進(jìn)一步描述了該心肌炎的特征，方引起醫(yī)學(xué)家們的廣泛關(guān)注［4］。它是一種病變局限于心肌的急性間質(zhì)性心肌炎。常由于急性心臟擴(kuò)張，發(fā)生突然的心力衰竭致死。
特發(fā)性心肌炎臨床上多見于20～50歲的青壯年，男女發(fā)病率相似。Forster及Stoloff等發(fā)現(xiàn)兒童亦有類似的心肌炎，且多見于＜3歲的兒童［2，3］，最小年齡僅6周［4］。發(fā)病前常有發(fā)熱、全身倦怠等感冒癥狀，有的則表現(xiàn)為惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀。繼而出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難，甚者可出現(xiàn)阿-斯綜合征。體格檢查可發(fā)現(xiàn)心外界擴(kuò)大，心前區(qū)可聞見收縮期雜音。心電圖檢查提示心率快，或房室傳導(dǎo)阻滯，提示心肌病變。超聲心動圖可見心腔擴(kuò)大。由于本病較罕見，故入院時常誤診為上呼吸道感染而予抗炎、輸液等治療，在治療過程中，迅速出現(xiàn)心衰而死亡。
本病的病理學(xué)特點(diǎn)主要表現(xiàn)是心臟擴(kuò)大，重量可達(dá)600g左右。心肌壁增厚達(dá)2～3cm，眼觀心肌壁可見灰白色不規(guī)則斑塊狀病灶廣泛分布于心肌壁，致心肌質(zhì)軟，失去正常光澤。組織學(xué)上特發(fā)性心肌炎可分為2型［5］：⑴彌漫性間質(zhì)性心肌炎（diffuseinterstitialmyocarditis）：鏡下特點(diǎn)為心外膜完整，心肌細(xì)胞排列規(guī)則，橫紋清楚，未見心肌細(xì)胞變性和壞死。心肌纖維間隙擴(kuò)大，間質(zhì)中彌漫性大量嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及數(shù)量不等的單核細(xì)胞或中性粒細(xì)胞浸潤。在內(nèi)膜下及近內(nèi)膜處的心肌間質(zhì)內(nèi)更為明顯。本組例1完全符合彌漫性間質(zhì)性心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)。⑵以肉芽腫為特征的特發(fā)性巨細(xì)胞性心肌炎（idiopathicgiantcellmyocarditis），其特點(diǎn)是除上述彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤外，在心肌內(nèi)可見局灶性的壞死及肉芽腫形成。病灶中心部可見紅染無結(jié)構(gòu)的壞死物，周邊有纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，形成肉芽腫并混雜有許多多核巨細(xì)胞。巨細(xì)胞的形態(tài)、大小各異，可為異物型或Langhans型多核巨細(xì)胞。本組例2屬于此型。
在臨床上，由于該病起病急，多以感冒的癥狀為主要表現(xiàn)，常難以確診，至出現(xiàn)急性心力衰竭，為時已晚，根據(jù)本組2例的臨床表現(xiàn)，除發(fā)熱等感冒癥狀外，均有心界擴(kuò)大及心前區(qū)收縮期雜音的體征，故當(dāng)感冒伴相關(guān)的心臟檢查異常時，應(yīng)考慮到本病的可能。近年來，Shields等提出可采用心肌活檢的手段診斷本病，從而可及時采取免疫抑制藥物控制疾病的發(fā)展［6］。
在病理上確診特發(fā)性心肌炎時，必須掌握2個標(biāo)準(zhǔn)，即：⑴不存在其它部位引起心肌病變的原發(fā)性疾病。⑵病變只局限于心肌，而心外膜及心內(nèi)膜均無炎癥病變。常需鑒別的心肌病變有：⑴冠心病心肌梗死：多發(fā)于成年人，臨床上患者常有冠心病病史。大體及鏡下檢查有冠狀動脈粥樣硬化的改變，心肌病變的本質(zhì)是缺血性梗死，炎癥反應(yīng)乃繼發(fā)性改變，故病變以心臟變性壞死為主，早期可有中性粒細(xì)胞等反應(yīng)，后期梗死灶機(jī)化、瘢痕形成。有時，同一心臟內(nèi)可見新舊不一的梗死灶，伴纖維化，心肌間質(zhì)中的小動脈并常呈硬化性改變。⑵細(xì)菌性心肌炎：以心肌間質(zhì)內(nèi)彌漫性化膿性炎癥為特征，可伴有小膿腫形成。⑶風(fēng)濕性心肌炎：風(fēng)濕性全心炎病變主要侵犯二尖瓣、主動脈瓣，心肌病變主要表現(xiàn)為間質(zhì)小血管周圍及內(nèi)膜下的風(fēng)濕結(jié)節(jié)形成，其中阿少夫細(xì)胞為單個大核細(xì)胞與特發(fā)性心肌炎的巨細(xì)胞不同，故兩者在形態(tài)上鑒別并不困難。⑷心肌結(jié)節(jié)病：是以肉芽腫形成為主要特征的心肌疾病，同時有皮膚及淋巴結(jié)等結(jié)節(jié)病，結(jié)節(jié)病的肉芽腫主要由上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，中央較少壞死，即使出現(xiàn)壞死也是纖維素樣壞死而非干酪樣壞死，亦無彌漫性炎細(xì)胞浸潤現(xiàn)象。除嚴(yán)重的病例外，通常心臟無擴(kuò)大，心肌壁無增厚。⑸病毒性心肌炎：在諸多心肌疾病中，病毒性心肌炎與特發(fā)性心肌炎（彌漫型）的鑒別較為困難。兩者均好發(fā)于年輕人，均可出現(xiàn)發(fā)熱等不適癥狀。形態(tài)學(xué)上又都是表現(xiàn)為心肌間質(zhì)的彌漫性炎癥改變，但不同的是病毒性心肌炎的炎癥細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，而特發(fā)性心肌炎除淋巴細(xì)胞外，常可見多量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。此外，病毒性心肌炎的病變多同時累及心內(nèi)、外膜及心肌，而特發(fā)性心肌炎通常不侵犯心內(nèi)、外膜。
關(guān)于特發(fā)性心肌炎的病因至今未明，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病可能是免疫異常所致的同一類型的心肌間質(zhì)反應(yīng)［6］。有學(xué)者則發(fā)現(xiàn)約19%的特發(fā)性心肌炎患者伴有橋本甲狀腺腫、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及惡性貧血等自身免疫性疾病［7］，且動物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)本病可因自身免疫異常所致。近年來已有不少報(bào)道采用免疫抑制治療可有效地抑制疾病惡化，對于病情已控制的患者，也可采用心臟移植手術(shù)，并取得良好的效果［8］。
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關(guān)鍵詞：心內(nèi)科 焦慮抑郁 心理干預(yù)
為改善心內(nèi)科住院患者的心理障礙，對心內(nèi)科住院患者實(shí)施為期4周的心理干預(yù)，并進(jìn)行對照研究，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：
一、對象和方法
1.研究對象
2009年10月～2011年4月在我院心血管內(nèi)科住院治療的患者60例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①意識清晰，無智力障礙，能夠閱讀和理解問卷、配合調(diào)查；②無精神病史；③無聽力障礙；④知情同意。年齡21～63歲，平均（51.04±8.56）歲；男41例，女19例；文化程度：小學(xué)6例，初中21例，高中（中專）20例，大專及以上13例；職業(yè)：農(nóng)民16例，工人28例，干部16例；診斷：心律失常12例，高血壓18例，冠心病21例，心肌梗死9例。按拋硬幣分組法分為研究組32例，對照組28例，兩組在年齡、文化程度、職業(yè)、病種等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無明顯差異，具有一定可比性。
2.方法
對照組實(shí)施普通護(hù)理，給予支持性心理護(hù)理。研究組除此之外，還實(shí)施包括健康教育和音樂心理治療等形式的心理干預(yù)。
2.1健康教育
①疾病醫(yī)學(xué)知識教育：根據(jù)患者所患疾病進(jìn)行口頭宣教和指導(dǎo)；②心理衛(wèi)生知識教育：由專門負(fù)責(zé)心理衛(wèi)生知識教育的護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，主要講解情緒與病情的關(guān)系、負(fù)性情緒的調(diào)適方法；③科普知識教育：贈送宣傳冊子、圖片，看科普電視。
2.2音樂治療
病房安裝背景音樂治療系統(tǒng)，由經(jīng)過音樂治療培訓(xùn)的心內(nèi)科主管護(hù)師負(fù)責(zé)實(shí)施。其治療模式是音樂治療師選擇音樂處方，在播放音樂的同時，穿插不同的心理誘導(dǎo)語。
治療方式是感受式音樂治療，主要是聆聽有緩解疼痛和焦慮抑郁癥狀作用的輕松、活潑、愉快的樂曲，音樂中穿插誘導(dǎo)語。音樂治療2次/周， 30min/次。
3.數(shù)據(jù)處理
所有資料輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。
二、結(jié)果
1.兩組治療前和治療后SAS、SDS評分結(jié)果比較，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，治療前兩組SAS、SDS評分無明顯差異，治療后比較，研究組SAS、SDS評分明顯低于對照組，差異顯著。
2.兩組治療前、后SAS和SDS評分結(jié)果比較，結(jié)果顯示，兩組自身比較，研究組治療前后比較，SAS、SDS分值改變明顯，對照組治療前后比較，SAS、SDS分值改變不明顯。
三、討論
心內(nèi)科患者易出現(xiàn)恐懼、抑郁、焦慮和絕望等負(fù)性情緒。不良情緒可引起心跳加快，血壓升高，不利于疾病的康復(fù)。因此，必須采取相應(yīng)的干預(yù)措施，消除患者的負(fù)性情緒。及時進(jìn)行心理干預(yù)是治療患者抑郁和焦慮情緒的重要手段。采取心理干預(yù)，不僅可以幫助患者分析病因，消除疑慮，提高信心，而且?guī)椭颊咴鰪?qiáng)心理應(yīng)對能力，從而減輕焦慮、抑郁情緒，改善惡劣心境。
健康教育是通過有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的社會活動和教育活動促使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。健康教育的目的是通過有關(guān)知識的教育，使患者在認(rèn)知、情緒和態(tài)度等方面更好地適應(yīng)環(huán)境，保持身心健康及和諧。
隨著生活質(zhì)量和醫(yī)療水平的不斷提高,對護(hù)理服務(wù)的要求也在提高,為了解優(yōu)質(zhì)護(hù)理并更好的運(yùn)用,本文對優(yōu)質(zhì)護(hù)理在心血管內(nèi)科的應(yīng)用以及優(yōu)勢進(jìn)行了探討。趨向人性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理更有助于心血管疾病的恢復(fù)、增加患者及家屬的滿意度。建議在心血管內(nèi)科中廣泛應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理以增加患者滿意度,提高患者的生活質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】
優(yōu)質(zhì)護(hù)理；心血管內(nèi)科；護(hù)理管理；應(yīng)用
2014年中國心血管病報(bào)告正式:目前,估計(jì)全國已有2.9億心血管疾病患者,且心血管疾病的死亡率占城鄉(xiāng)居民總死亡率的首位。心血管疾病持續(xù)上升的患病率已經(jīng)成為社會重大的公共衛(wèi)生問題。傳統(tǒng)的護(hù)理模式是以藥物護(hù)理為主,而優(yōu)質(zhì)護(hù)理不僅可以幫助患者康復(fù)、減少死亡率,還可以改善醫(yī)患關(guān)系、提高患者對心血管內(nèi)科護(hù)理服務(wù)的滿意度、提升醫(yī)院的整體服務(wù)質(zhì)量。因此,為了解優(yōu)質(zhì)護(hù)理在心血管內(nèi)科中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn),本文進(jìn)行了分析討論。現(xiàn)報(bào)告如下。
1研究對象與方法
1.1研究對象以心血管內(nèi)科心血管疾病患者為研究對象。
1.2研究方法
1.2.1文獻(xiàn)資料法根據(jù)研究需要,利用遼寧師范大學(xué)圖書館和中國知網(wǎng)、維普中文期刊、萬方數(shù)據(jù)庫等搜集查閱了與本論文研究相關(guān)的期刊雜志、學(xué)術(shù)論文和書籍,并將所收集的資料歸類整理。借鑒前人的研究方法,為本課題的研究提供最佳的思路和重要的理論基礎(chǔ)。
1.2.2邏輯分析法在了解患者需求和心血管內(nèi)科護(hù)理目標(biāo)的基礎(chǔ)上,對優(yōu)質(zhì)護(hù)理在心血管內(nèi)科的應(yīng)用以及運(yùn)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理所取得的效果進(jìn)行分析并提出建議,給予可行性措施。
2分析與討論
2.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理與護(hù)理的關(guān)系美國護(hù)理學(xué)會將護(hù)理定義為“護(hù)理是診斷和處理人類對現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應(yīng)”。從這一定義可以引申出：現(xiàn)代護(hù)理學(xué)是研究如何診斷和處理人類對存在的或潛在的健康問題反應(yīng)的一門科學(xué)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理則是指以患者為中心,強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理,全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制,深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵,整體提升護(hù)理服務(wù)水平［1］,“以患者為中心”指處處為患者著想,一切活動都要把患者放在首位；緊緊圍繞患者的需求,提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,控制服務(wù)成本,制定方便、高效、人性化的護(hù)理措施,簡化工作流程［2］。為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、滿意、放心”的醫(yī)療服務(wù)［3］。護(hù)理技術(shù)又可分為基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)與專業(yè)護(hù)理技術(shù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實(shí)施一定是從多個方面入手,專業(yè)護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理缺一不可。基礎(chǔ)護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的前提。患者入院后的許多細(xì)節(jié)都體現(xiàn)在基礎(chǔ)護(hù)理中,如若生活不能自理的患者,如癱瘓、外傷、昏迷、休克、術(shù)后、高熱的患者,需要家人或護(hù)理人員去做,對護(hù)理的操作技術(shù)就具有一定要求,若達(dá)不到要求便會出現(xiàn)影響治療、加重病情的可能。因此,做好基礎(chǔ)護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的前提［4］。專業(yè)護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的根本。基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)做的好,專業(yè)護(hù)理技術(shù)不掌握,也不能被稱為優(yōu)質(zhì)護(hù)理。如護(hù)士對患者進(jìn)行觀察,能在第一時間內(nèi)觀察病情的變化并及時采取措施,避免病情加重,為救治爭取時間,挽救生命,這便是過硬的專業(yè)護(hù)理技術(shù)。因此,專業(yè)護(hù)理技術(shù)是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的根本［5］。
2.2心血管內(nèi)科護(hù)理的實(shí)施方案
2.2.1加強(qiáng)安全管理組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理管理規(guī)范、制度以及職責(zé)、護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)等,不斷強(qiáng)化護(hù)理安全教育,把安全護(hù)理作為工作的重中之重,為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。
2.2.2提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)加強(qiáng)護(hù)士的基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)和心血管方面的專業(yè)技術(shù)學(xué)習(xí),加強(qiáng)考核,使護(hù)士的基礎(chǔ)知識和專業(yè)技術(shù)水平不斷提高。
2.2.3提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量在心血管內(nèi)科開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”服務(wù),提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,提高患者對護(hù)理工作的滿意度。對護(hù)士進(jìn)行日常的禮儀培訓(xùn),使“優(yōu)質(zhì)”無處不在。定期進(jìn)行滿意度調(diào)查,了解患者對護(hù)理工作的滿意程度,不斷地進(jìn)行改進(jìn)。
2.2.4提高護(hù)理科研的水平提高護(hù)理人員的科研意識和水平,鼓勵護(hù)理人員在日常工作中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并撰寫論文,對工作中的問題進(jìn)行研究,并做到理論聯(lián)系實(shí)際,提高工作質(zhì)量。
2.2.5完善績效考核實(shí)行按勞分配為主體,多種分配方式并存的原則,多對護(hù)理人員的工作進(jìn)行調(diào)查,如進(jìn)行患者對護(hù)理工作的滿意度調(diào)查、心血管疾病患者恢復(fù)情況調(diào)查等,以激勵護(hù)理人員工作積極性,提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
2.3運(yùn)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理的優(yōu)勢傳統(tǒng)的護(hù)理模式是以疾病為中心,已經(jīng)滿足不了患者的需求。而優(yōu)質(zhì)護(hù)理“以患者為中心”的護(hù)理模式更加得到人們的認(rèn)可。優(yōu)質(zhì)護(hù)理的工作模式是夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、豐富服務(wù)內(nèi)涵、不斷滿足患者的需求,讓患者滿意、社會滿意、政府滿意［6］。優(yōu)質(zhì)護(hù)理可以讓真誠關(guān)懷更加行動化,給予患者心理上的安慰、精神上的呵護(hù)、行為上的指導(dǎo)。想患者之所想,做患者之所需。用真摯的微笑、關(guān)懷的眼神、溫柔的動作使患者感受醫(yī)院對其真誠的服務(wù)。
2.4優(yōu)質(zhì)護(hù)理的護(hù)理模式以及對患者的影響心血管內(nèi)科常見病有高血壓、心肌梗死等,心血管疾病患者除了原發(fā)性疾病外,大多還伴有焦慮、抑郁等情緒問題,不良情緒嚴(yán)重影響患者的治療和恢復(fù),甚至影響到患者的生活質(zhì)量。對此,優(yōu)質(zhì)護(hù)理不僅可以對疾病進(jìn)行護(hù)理,也可對患者本身進(jìn)行護(hù)理、疏導(dǎo)其不良情緒。優(yōu)質(zhì)護(hù)理對心血管疾病患者常采用的護(hù)理模式可分為以下幾個方面：①藥物護(hù)理：與傳統(tǒng)護(hù)理模式相同,監(jiān)督患者按時打針、服藥、檢查等。②飲食護(hù)理：飲食給予低熱量、低膽固醇食物,少食多餐,防止便秘。③生活護(hù)理：把傳統(tǒng)的被動護(hù)理上升為主動護(hù)理,主動對患者噓寒問暖,做到眼到、心到、口到,盡可能為患者提供方便。對于患者的不良情緒和異常行為,主動進(jìn)行關(guān)懷、體貼、疏導(dǎo)。同時,鼓勵患者適當(dāng)運(yùn)動,避免產(chǎn)生心理依賴。④心理護(hù)理：耐心傾聽患者訴說自己的病情,對患者提出的問題耐心解釋,消除疑慮和恐懼心理。向患者講述心理問題對疾病產(chǎn)生的不良影響,讓患者保持良好的心態(tài)。與患者家屬溝通,鼓勵家屬多陪伴,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。掌握患者病情,及時與主治醫(yī)師溝通,以利于患者盡早康復(fù)。⑤關(guān)注患者對優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的反饋。“患者滿意”是開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn),更是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的核心所在［7］。收集患者的反饋信息,可以發(fā)現(xiàn)自己的不足,并及時糾正,完善護(hù)理服務(wù)持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃。
3小結(jié)
社會的發(fā)展,帶動了醫(yī)療護(hù)理的進(jìn)步。心血管內(nèi)科是一個高風(fēng)險(xiǎn)科室,護(hù)理工作也具有特殊性。選擇人性化、高效能的護(hù)理模式尤為重要。因此,在心血管內(nèi)科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作勢在必行。為推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)深入、持續(xù)、健康發(fā)展,就必須做到：落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的工作任務(wù),達(dá)到護(hù)理的工作目標(biāo)；增強(qiáng)護(hù)理服務(wù)的舉措,提升護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵；加強(qiáng)護(hù)士崗位的管理,完善績效考核的制度；改革臨床護(hù)理的模式,實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理,讓優(yōu)質(zhì)護(hù)理成為醫(yī)院的常態(tài)化,讓優(yōu)質(zhì)護(hù)理為心血管內(nèi)科的護(hù)理服務(wù)工作做更多貢獻(xiàn)。總之,運(yùn)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)使患者從剛?cè)朐簳r的恐懼、焦慮心理轉(zhuǎn)變?yōu)闃酚^、積極向上的心態(tài),不僅可以促進(jìn)心血管疾病的恢復(fù),提升心血管疾病的治療效果,也可縮短患者的恢復(fù)時間,節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、提高生活質(zhì)量,增加患者及家屬對護(hù)理工作的滿意度,實(shí)現(xiàn)心血管內(nèi)科護(hù)理的目標(biāo)。
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心血管疾病“青睞”女性
心血管病之所以“青睞”女性，其中一個重要原因就是，無論身材高矮，女性的血管一致比較細(xì)小，側(cè)支循環(huán)較少，細(xì)小的血管就更容易阻塞，血管堵塞就會導(dǎo)致心臟疾患的發(fā)生。另外一個原因是，女性在未進(jìn)入更年期之前，體內(nèi)的雌激素具有保護(hù)心臟的功能，能幫助血管保持強(qiáng)壯、富有彈性和通暢，使血液能夠順利地流至心臟，雌激素還有助于增強(qiáng)女性體內(nèi)“好”膽固醇也就是高密度脂蛋白膽固醇、消除“壞”膽固醇也就是低密度脂蛋白膽固醇，可避免動脈粥樣硬化斑塊的形成。但是到了更年期以后，隨著卵巢功能的衰退和消失，體內(nèi)雌激素分泌日漸減少，對心血管的保護(hù)作用也就逐漸消失了，而且會因此導(dǎo)致脂肪代謝發(fā)生紊亂，血脂尤其是“壞”膽固醇增高，血液黏稠度增高，血小板的凝聚力和吸附力也會增強(qiáng)，可加速動脈粥樣硬化斑塊的形成，致使冠狀動脈容易發(fā)生血栓，從而引發(fā)心肌梗死。
另外，女性患心臟疾患的危險(xiǎn)因素是在不斷上升的，這也是女性越來越容易患心血管疾病的原因之一，比如年輕女性的吸煙率在不斷上升，女性的肥胖問題較男性更為嚴(yán)重，女性糖尿病病的發(fā)病率高于男性，即在血脂、血糖等代謝危險(xiǎn)因素方面女性高于男性，這些因素都導(dǎo)致心血管疾病容易“找上”女性。
癥狀不典型易被誤診
女性心臟健康亟待引起關(guān)注的原因還在于，女性心血管病的癥狀不像男性那樣典型，甚至比較隱晦不明或是疑似其他疾病，比如感覺虛弱無力，不明原因的極度疲勞感，嘔吐，眩暈，胸部下方或上腹部等部位不舒服，感覺消化不良，背部疼痛等等，這些癥狀與典型的心臟病癥狀有一定差異，容易造成漏診和誤診，值得引起注意。另外，進(jìn)入更年期以后，很多女性把一些癥狀，比如胸悶、頭痛、頭暈、走路或體力活動時心悸氣喘等當(dāng)作是更年期的必然現(xiàn)象，不予治療，往往等到身體特別不適時才去就診，這就導(dǎo)致了女性患者一般都是在病情已經(jīng)比較嚴(yán)重時才被診斷出來，延誤了預(yù)防和治療的最佳時機(jī)，因此女性心臟健康更應(yīng)該引起關(guān)注。
通絡(luò)治療保心臟健康
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2016.03.02
近一時期有觀點(diǎn)認(rèn)為，沒有動脈硬化斑塊就沒有血栓，他汀預(yù)防治療動脈粥樣硬化是上游治療，而抗血小板預(yù)防動脈粥樣硬化是下游，因此在他汀時代，動脈粥樣硬化一級預(yù)防不再需要抗血小板藥物治療了。這個觀點(diǎn)值得商榷。
在動脈粥樣硬化一級預(yù)防的他汀時代，抗血小板藥物真的不需要了嗎？這個問題值得思考和爭論。我個人的答案是否定的。毋容置疑，他汀治療對于動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）的防治發(fā)揮了非常重要的作用，但是，血栓的風(fēng)險(xiǎn)貫穿于動脈粥樣硬化發(fā)展的始終，ASCVD的發(fā)生發(fā)展與血栓密不可分。早在血管內(nèi)皮損傷和內(nèi)皮功能不全階段，就存在著血栓的風(fēng)險(xiǎn)。因此，抗血小板藥物在心血管病的一級預(yù)防中不僅是必需的，而且也是非常重要的。追求循證醫(yī)學(xué)的今天，超過100項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)匯總分析證明，在心血管高危患者中抗血小板藥物阿司匹林長期治療能夠使嚴(yán)重心血管聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率降低約1/9，其中致死性心肌梗死的危險(xiǎn)減低1/3，非致死性卒中的危險(xiǎn)減低1/4，血管事件死亡率減1/6[1]。
1血栓的風(fēng)險(xiǎn)貫穿于動脈粥樣硬化發(fā)展的始終
血管內(nèi)皮的損傷和血栓形成的過程具有致動脈粥樣硬化的病理性作用。血栓雖然不是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，但卻是許多心血管危險(xiǎn)因素伴發(fā)的一種危險(xiǎn)。假如沒有血栓的發(fā)生，心肌梗死會減少90%。常理說，動脈粥樣硬化隨著年齡增長逐漸發(fā)生和進(jìn)展，高膽固醇血癥是其最重要的病理性危險(xiǎn)因素，控制膽固醇是預(yù)防動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生的重中之重。但是，在臨床實(shí)踐中，確實(shí)存在有些患者的動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展不在常理之中，比如一些年輕的冠心病、早發(fā)心肌梗死，患者的膽固醇水平不高，血壓和血糖正常，有的僅有吸煙一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，也沒有其他重要的心血管危險(xiǎn)因素，冠狀動脈造影顯示斑塊并不彌漫，但血栓負(fù)荷卻很嚴(yán)重；有些初發(fā)急性冠狀動脈綜合征的患者，基礎(chǔ)血脂指標(biāo)并沒惡化，甚至在使用足量他汀的情況下依然重復(fù)發(fā)生斑塊破裂或血栓事件。這些現(xiàn)象表明促發(fā)不穩(wěn)定斑塊發(fā)生的危險(xiǎn)因素很多，絕非僅血脂紊亂一項(xiàng)。一些中青年心肌梗死患者在沒有發(fā)生明顯冠狀動脈粥樣硬化之前直接突發(fā)急性心肌梗死的現(xiàn)象，早已成為冠心病一級預(yù)防必要性的重要證據(jù)。這種現(xiàn)象仍值得我們深思，原因何在？吸煙、血管內(nèi)皮炎癥、遺傳、情緒等因素均有可能。如何預(yù)防呢？標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀能夠有效預(yù)防這種心血管突發(fā)事件嗎？如果標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀不能有效控制不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生，強(qiáng)化他汀治療用于ASCVD一級預(yù)防合理嗎？依據(jù)指南的推薦，強(qiáng)化他汀治療只適合于急性冠狀動脈綜合征的二級預(yù)防，顯然單用標(biāo)準(zhǔn)他汀一級預(yù)防療效有限。然而即使超常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)化他汀治療，也無法替代抗血小板藥物的作用。
動脈粥樣硬化血栓形成是影響心、腦血管及外周動脈的全身系統(tǒng)性疾病。血小板在動脈粥樣硬化形成和發(fā)展過程中，起了重要的致病作用。如果說動脈粥樣斑塊的發(fā)生和發(fā)展是必然的，那么斑塊何時何地發(fā)生破裂卻帶有偶然性。斑塊破裂的危險(xiǎn)與斑塊性質(zhì)和形態(tài)有關(guān)，與其大小和多少沒有必然關(guān)系。斑塊的破裂是難以防治的，有時甚至是不可阻止和預(yù)知的，而且斑塊破裂幾乎都伴有程度不同的血栓形成。因此，對于動脈粥樣硬化一級預(yù)防來說，抗血小板藥物既參與阻滯斑塊形成的第一道防線，又構(gòu)成抵抗斑塊事件的最后一道防線，他汀聯(lián)合抗血小板藥物協(xié)作治療是合理的，療效更優(yōu)[2]。
2他汀預(yù)防動脈粥樣硬化效果優(yōu)越但存在剩余風(fēng)險(xiǎn)
雖然早在九十年代，諸多他汀對心血管疾病一級預(yù)防的臨床研究就已取得舉世矚目的成就，并在以后的幾十年臨床實(shí)踐中不斷得到證實(shí)，但是眾所周知，與人們實(shí)際預(yù)期結(jié)果相比，他汀預(yù)防治療ASCVD的臨床研究依然存在一個幾乎不可逾越的瓶頸，預(yù)防和治療的效果一直局限在一定范圍之內(nèi)。因此，人們也從沒停止尋找其他更理想的治療藥物或更有效的治療方案。
他汀治療用于ASCVD的一級預(yù)防，心血管病的剩余風(fēng)險(xiǎn)依然不小，除上述原因外，還與基因和遺傳因素有關(guān)。2003年，有法國學(xué)者發(fā)現(xiàn)遺傳性高膽固醇血癥家族成員攜帶兩種NARC_1突變基因中的一種，他們認(rèn)為這可能就是導(dǎo)致NARC_1蛋白的表達(dá)量增高、最終促使遺傳性高膽固醇血癥發(fā)生的原因[3]。NARC_1基因和NARC_1蛋白被命名為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶9（PCSK9）。與近年抗PCSK9治療的臨床研究效果比較，他汀的效果顯著不足。可以認(rèn)為動脈粥樣硬化的基因和遺傳因素限制了他汀一級預(yù)防的效果。在動脈粥樣硬化形成過程中，基因和血脂紊亂是主動致病因素，而血栓是促發(fā)和加重因素，抗血小板藥物治療雖然無法針對基因達(dá)到主動的治療作用，但可以主動地預(yù)防血栓形成對動脈粥樣硬化的后續(xù)影響。
隨著IMPROVE_IT研究[4]公布和隨后的DYSIS研究（應(yīng)該是ODYSSEY COMBO Ⅱ研究）[5]發(fā)表，人們開始從降脂治療領(lǐng)域中的3個方面，即抑制膽固醇吸收、阻斷膽固醇合成及促進(jìn)膽固醇分解代謝的途徑，探索降低LDL_C的治療效果。在IMPROVE_IT試驗(yàn)中，非他汀藥物依折麥布聯(lián)合辛伐他汀治療比辛伐他汀加用安慰劑治療更顯著降低LDL_C水平（1.3mmol/L比1.8mmol/L），更重要的是，依折麥布聯(lián)合辛伐他汀治療還顯著降低了心血管事件。DYSIS研究顯示，PCSK9單克隆抗體治療比依折麥布聯(lián)合辛伐他汀更顯著降低LDL_C水平。由此看來，他汀不僅不是心血管疾病一級預(yù)防的萬能藥物，而且也不是唯一的有效藥物。在心血管疾病一級預(yù)防中，他汀從此不再是單兵作戰(zhàn)了。
3抗血小板藥物治療對動脈粥樣硬化預(yù)防的雙重作用
小劑量阿司匹林腸溶片用于動脈粥樣硬化的一級預(yù)防，最早始于上世紀(jì)七十年代末期。在非他汀時代，大量臨床研究證實(shí)，小劑量阿司匹林腸溶片用于動脈粥樣硬化的一級預(yù)防，效價(jià)比最佳，長期使用安全性良好，在動脈粥樣硬化一級預(yù)防藥物治療中占有重要的地位，在一級預(yù)防中，阿司匹林用于越高危的人群，減少心血管事件的絕對獲益越大，而出血風(fēng)險(xiǎn)在低、中、高危人群相同[6]。所以，越高危的人群，使用阿司匹林一級預(yù)防的凈效益越明顯。因此，多項(xiàng)指南推薦，應(yīng)基于人群的基礎(chǔ)心血管病風(fēng)險(xiǎn)的大小決定是否應(yīng)用阿司匹林一級預(yù)防。
2014AHA/ASA卒中一級預(yù)防指南：10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)>10%的患者推薦使用小劑量阿司匹林腸溶片，每日80mg～160mg。2014年ESC阿司匹林心血管疾病一級預(yù)防意見書指出，首先要評估患者的10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)>20%可予阿司匹林，10%～20%被視為“潛在適宜人群”可考慮使用，10%的1型或2型糖尿病患者，大多為男性>50歲或女性>60歲且伴有至少1項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素者（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常、微量白蛋白尿），應(yīng)使用小劑量阿司匹林作為一級預(yù)防[證據(jù)級別：C]；②10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)為5%～10%，應(yīng)根據(jù)個體臨床情況進(jìn)行判斷[證據(jù)級別：E]。美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）在2016年阿司匹林一級預(yù)防指南和聲明中指出：推薦低劑量（每日75mg～150mg）阿司匹林用于50～69歲心血管風(fēng)險(xiǎn)增高人群的心血管疾病及結(jié)直腸癌的一級預(yù)防[8，9]。2013年中國抗血小板專家共識指出：心血管疾病七大主要危險(xiǎn)因素為：>55歲的男性和絕經(jīng)后的女性、心血管病家族史、吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病。凡具備三項(xiàng)危險(xiǎn)因素者應(yīng)該使用小劑量阿司匹林腸溶片（每日75mg～100mg）一級預(yù)防。為減少胃腸道副作用，建議盡量在空腹時服用阿司匹林腸溶片。胃腸反應(yīng)較重時可以暫時停藥或合并使用質(zhì)子泵抑制劑。
綜上，ASCVD的一級預(yù)防，他汀藥物治療是基礎(chǔ)，但抗血小板藥物治療具有重要的協(xié)同作用。一種經(jīng)過多年臨床實(shí)踐史證明有效的治療藥物或方法，不能因?yàn)榻耆鄙倥R床研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而被忽略或遺棄。
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[關(guān)鍵詞]中西醫(yī)；心血管
[Abstract]The major advance in the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine （ITCWM） during the last three years in China was reviewed in this paper， which describe coronary heart disease， hypertension， heart failure， dyslipidemia from three aspects： the relationship between different pattern of syndromes in traditional Chinese medicine and some of modern diagnosis， the mechanism of Chinese medicine and the study on therapeutic effect of Chinese medicine. Then we contrasted the current domestic situation of study on traditional Chinese medicine with that of abroad. At last， we submit the development trends on the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine.
[ Key words]Chinese and western medicine； angiocardiopathy
一、前言
世界衛(wèi)生組織最新的全球疾病狀況的最新評估報(bào)告顯示，心血管疾病是當(dāng)前導(dǎo)致人類死亡的三大主要原因之一，占全球總死亡人數(shù)的29%。在我國，26%的人存在心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)，每年死于心血管病的人數(shù)為250萬至300萬。隨著對心血管疾病認(rèn)識的不斷加深，對心血管疾病的防治水平也在不斷提高，各種規(guī)范化治療指南相繼出臺，各種新藥物的開發(fā)以及新的治療方法的開展，為心血管病患者帶來了福音。
中醫(yī)藥防治心血管疾病頗具優(yōu)勢，其獨(dú)特的整體觀念、辨證論治以及治未病的特點(diǎn)在心血管治療方面發(fā)揮著重要作用。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識和治療疾病的特色，證候是中醫(yī)辨證的對象和論治的依據(jù)，對心血管病的中醫(yī)證候認(rèn)識的深入研究有助于提高中醫(yī)藥防治心血管病的臨床療效；在辨證論治的基礎(chǔ)上指導(dǎo)臨床用藥；治法及藥物的作用是否有效只有通過療效才能證明。本文旨在從上述幾個方面對近幾年中西醫(yī)結(jié)合心血管病研究進(jìn)行概括。
二、中西醫(yī)結(jié)合心血管病研究近況
冠心病領(lǐng)域：1、在辨證論治方面的探討：冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，冠心病中醫(yī)辨證分型與冠狀動脈造影的關(guān)系是近年來研究的熱點(diǎn)。邢雁偉等[1]收集了1069例經(jīng)冠脈造影證實(shí)的冠心病患者，分析其冠脈病變程度與中醫(yī)證候要素的內(nèi)在聯(lián)系，以期知道中醫(yī)冠心病診療。研究結(jié)果顯示：冠脈硬化組中與中醫(yī)證候要素最密切的是氣滯；冠脈A型病變（特征：長度≤10mm，局限無鈣化）與中醫(yī)證候要素最密切的是痰濁；冠脈B型病變（特征：病變長度10～20mm，中度鈣化，或完全閉塞90。）與中醫(yī)證候要素最密切的是血瘀。即：隨著冠脈病變加重，氣滯、痰濁、血瘀證和陰虛證與冠脈病變的程度的相關(guān)性越來越強(qiáng)，證候之間的組合趨于復(fù)雜化。王階等[2]提取了8個冠心病心絞痛最主要的證候要素，并將這8個因素和冠脈病變的程度和范圍進(jìn)行分析，試圖總結(jié)出冠心病心絞痛的病機(jī)變化規(guī)律。最后得出結(jié)論：冠心病心絞痛的基本病機(jī)是陽微陰弦；其病機(jī)隨著冠脈程度和范圍的變化成規(guī)律性變化。管恩澤等[3]觀察了冠心病患者造影結(jié)果和血脂水平與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系，隨冠脈病變部位及程度不同，冠心病的證型分布各有特點(diǎn)，造影結(jié)果及血脂水平與中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性，但并未發(fā)現(xiàn)其規(guī)律所在。
冠心病中醫(yī)辨證分型與細(xì)胞因子、粘附分子、炎癥反應(yīng)標(biāo)志物等的關(guān)系研究方面，頊志兵等[4]將152例冠心病患者按中醫(yī)辨證分型進(jìn)行分組病檢測患者血清同型半胱氨酸水平，最后提出血清同型半胱氨酸水平可作為冠心病的辨證分型的客觀依據(jù)之一。在治療方法上心腎陰虛、氣陰兩虛兩型治宜補(bǔ)虛；而心血瘀阻、痰阻心脈則治宜祛邪；朱青霞[5]做了冠心病中醫(yī)證型與血清可溶性細(xì)胞間黏附分子的相關(guān)性研究，氣虛血瘀型患者sICAM水平高于痰阻心脈和氣陰兩虛型，痰阻心脈患者slCAM水平高于氣陰兩虛型，提示我們sICAM可作為我們辨證分型的一種參考，同時提示我們中醫(yī)辨證分型可反映冠心病患者體內(nèi)的炎癥程度，為其預(yù)防治療提供依據(jù)，并阻止冠心病的發(fā)生和發(fā)展。
2、對藥物作用機(jī)制的研究：研究焦點(diǎn)主要集中在細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路上，林桂永等[6]對丹參、香丹注射液干預(yù)與冠心病血瘀證內(nèi)皮細(xì)胞損傷的關(guān)系進(jìn)行了研究，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在丹參液、香丹注射液是通過改善內(nèi)皮細(xì)胞的活性，促進(jìn)其增殖等發(fā)揮活血化瘀治療冠心病作用的；李霽等[7][8]總結(jié)了細(xì)胞凋亡在冠心病中的作用，同時指出，活血化瘀藥物對冠心病中多種細(xì)胞的凋亡影響是通過其多靶點(diǎn)多途徑實(shí)現(xiàn)的。
3、對臨床療效的觀察：氣滯、痰濁、血瘀與冠心病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，因此具有活血化瘀作用的藥物近年來成為研究熱點(diǎn)，武宇洲等[9]觀察了銀杏葉提取物對患者冠脈血流的影響，超聲心動圖顯示，銀杏葉提取物可以顯著增加冠心病患者左前降支舒張期峰值流速、收縮期峰值流速和舒張期時間速度積分；周端風(fēng)[10]觀察了益氣化瘀祛痰方治療心絞痛的療效，其總有效率達(dá)95%；童文玲等[11]觀察了注射用丹參多酚酸鹽治療冠心病心絞痛療效，其總有效率達(dá)81.2%。
高血壓領(lǐng)域：1、在辨證論治方面的探討：中醫(yī)證型與臨床證候、診斷參數(shù)的相關(guān)性研究可以提示疾病的發(fā)展及預(yù)后。李蓮靜等[12]收集了739例高血壓患者的四診信息，建立數(shù)學(xué)模型，進(jìn)行證實(shí)私分析，得出結(jié)論，高血壓病臨床當(dāng)分為肝腎陰虛、陰虛陽亢、肝陽上亢、痰郁氣虛及痰濁壅盛5個證型；林曉忠等[13]又對3155例高血壓病住院患者的中醫(yī)辨證與患者的臨床癥狀、年齡、血壓等因素進(jìn)行分析，認(rèn)為高血壓病患者中醫(yī)證候主要為氣虛型，且老年高血壓患者比例相對較高，中青年組則以肝腎不足相對偏高，肝陽上亢證型中老年住院患者比例相對偏低，符德玉等[14]檢測了409例高血壓患者的心血管易損性危險(xiǎn)因子，探討其與高血壓中醫(yī)分型的相關(guān)性，提出中醫(yī)證型可在一定程度上預(yù)測高血壓患者的心血管危險(xiǎn)，痰濕、血瘀即是高血壓病的病理產(chǎn)物，同時又是致病因素，痰瘀互結(jié)是高血壓心血管損害的重要病理因素，有更高的危險(xiǎn)性。
2、對藥物作用機(jī)制的研究：高血壓病在中醫(yī)中屬“眩暈”、“頭痛”、“肝陽”、“肝風(fēng)”等范疇，因此，近幾年的研究圍繞著鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、清肝明目等藥物進(jìn)行。李承德等[15]探討了地龍降壓蛋白對自發(fā)性高血壓大鼠降壓機(jī)制，認(rèn)為地龍降壓蛋白可能是通過降低自發(fā)性高血壓大鼠血漿、腎臟的醛固酮水平，同時升高6-酮-前列腺素-F1α發(fā)揮降壓作用的；張曉鳳等[16]發(fā)現(xiàn)菊藤膠囊可通過降低血漿中血管緊張素Ⅱ的含量，改善血液流變和細(xì)胞流變性降低應(yīng)激性高血壓大鼠的血壓。
3、對臨床療效的觀察：現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)高血壓病的主要表現(xiàn)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)用中醫(yī)方法確實(shí)在一定程度上可以降低血壓，同時還發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合具有可以更好地改善癥狀，調(diào)節(jié)相關(guān)代謝障礙，發(fā)揮靶器官保護(hù)等優(yōu)勢。余軍等[17]對清眩降壓湯的臨床療效進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)其與西藥合用具有更好的降壓作用，提高患者的生存質(zhì)量，改善患者左室舒張功能，減輕高血壓早期腎臟損害趨勢；方偉等[18]發(fā)現(xiàn)，患者在口服絡(luò)活喜和洛丁新基礎(chǔ)上加用杞菊地黃丸可以使患者晨起血壓較單純口服西藥下降，有效率為95.3%，中西醫(yī)結(jié)合療法在控制高血壓晨峰方面療效優(yōu)于單純西醫(yī)療法。
心力衰竭領(lǐng)域：1、在辨證論治方面的探討：近幾年圍繞著心功能分級，心超EF數(shù)值等方面與中醫(yī)證型的相關(guān)性進(jìn)行研究。朱紅俊等[19]研究心力衰竭病人血漿BNP水平與心功能分級之間的關(guān)系，以及作為心力衰竭中醫(yī)辨證分型客觀化指標(biāo)的可行性。發(fā)現(xiàn)心力衰竭病人的血漿BNP水平與中醫(yī)證型顯著相關(guān)。各證型之間血漿水平由低到高依次為：心肺氣虛證、氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、心腎陽虛證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、陰竭陽脫證，與證型輕重演變順序基本一致；馮小平等[20]研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者血漿BNP水平隨著心氣虛證一兼陰虛證一兼血瘀證一兼水腫血瘀證逐漸升高。
2、對藥物作用機(jī)制的研究：近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療舒張性心力衰竭在理論和臨床上都積累了不少經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療舒張性心力衰竭的有效率高，不良反映小。孫元瑩等[21]對比參烏合劑合西醫(yī)常規(guī)治療與單純西醫(yī)治療，觀察治療后癥狀積分、超聲心動圖E/A值，結(jié)果參烏合劑合西醫(yī)常規(guī)治療舒張功能不全心力衰竭較單純西醫(yī)常規(guī)治療的療效為優(yōu)，并可改善舒張末期心肌的順應(yīng)性，改善心功能；另外，中醫(yī)藥可發(fā)揮整體調(diào)節(jié)的特色，在調(diào)節(jié)患者神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)方面發(fā)揮作用治療心衰。
3、對臨床療效的觀察：中醫(yī)藥治療心力衰竭還處于輔助地位，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過整體的辨證，選擇合理的藥物進(jìn)行調(diào)節(jié)。王玉英等[22]采用常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上配合中藥辯證施治治療慢性心力衰竭，并與單純西藥治療進(jìn)行比較，結(jié)果：治療組總有效率為95.0%，對照組總有效率為87.5%，兩組綜合療效比較，差異有顯著性（P
血脂異常領(lǐng)域等其他領(lǐng)域：血脂異常、心律失常和與心臟瓣膜疾病研究領(lǐng)域的中西醫(yī)結(jié)合研究近幾年也取得一定的進(jìn)展，如中藥方劑對血脂的影響[23]、益氣活血法治療房顫的中醫(yī)證型及對相關(guān)纖溶指標(biāo)的影響[24]、參松養(yǎng)心膠囊治療心律失常的機(jī)制、療效等的研究[25]，這些新的研究成果對于我們更好地防治心血管疾病將起到積極促進(jìn)作用。
三、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀對比
在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究方面，心血管病發(fā)病機(jī)制的探討深入到了分子水平，流行病學(xué)研究不斷更新了心血管病的臨床概念，心梗新定義的出臺、“降低血壓”和“降壓達(dá)標(biāo)”之核心理念的提出，新的影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展等為心血管病的定性和定量診斷提供了可靠的手段；中醫(yī)在心血管病基礎(chǔ)研究方面也取得了一定成績，以活血化瘀、通絡(luò)益氣等治療原則為指導(dǎo)的基礎(chǔ)研究在內(nèi)皮功能、易損斑塊、血小板活化、缺血再灌注、缺血預(yù)適應(yīng)、左室重構(gòu)、血管重構(gòu)、血管新生以及微循環(huán)等熱點(diǎn)領(lǐng)域廣泛開展，并取得了長足的進(jìn)步。隨著理論研究不斷深入，更加重視中醫(yī)的辨證分型與西醫(yī)診斷依據(jù)、輔助檢查之間的關(guān)系，以及中藥的作用機(jī)制的研究，但是扔缺乏統(tǒng)一規(guī)范的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)。
在臨床療效觀察方面，國際大規(guī)模臨床試驗(yàn)為心血管病的防治開辟了新的途徑，更加重視藥物的安全性及副作用的評價(jià)，強(qiáng)調(diào)心血管病的分級預(yù)防，這點(diǎn)與中醫(yī)倡導(dǎo)的“治未病”不謀而合；近年來，循證醫(yī)學(xué)的方法逐步開始應(yīng)用于中藥的臨床研究，使得中藥的臨床研究更加科學(xué)化、規(guī)范化。血脂康、通心絡(luò)等中成藥進(jìn)行了大規(guī)模的前瞻性、多中心、雙盲、隨機(jī)對照研究，帶領(lǐng)中醫(yī)藥走向循證醫(yī)學(xué)之旅。其良好的臨床療效體現(xiàn)了中醫(yī)藥在心血管疾病的一級預(yù)防、二級預(yù)防和三級預(yù)防方面具有良好的作用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥“治未病”的特色優(yōu)勢。然而，在中醫(yī)藥研究領(lǐng)域存在著研究相同水平的重復(fù)，缺乏基于循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究，臨床診斷與治療的缺乏規(guī)范化，中藥方劑藥味復(fù)雜，成分多樣，作用機(jī)制難以闡明等問題，使得中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢難以最大發(fā)揮，中醫(yī)藥目前仍只能作為西醫(yī)治療的輔助手段。中醫(yī)藥走向現(xiàn)代化和國際化的道路任重道遠(yuǎn)，需要付出不懈的努力。
四、展望
中醫(yī)在治療疾病方面具有整體觀念的優(yōu)勢及個體化治療的特色，在一定程度上彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足。但是，其在理論研究、中藥現(xiàn)代化、人才培養(yǎng)等方面略顯不足，這使中西醫(yī)結(jié)合面臨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的巨大挑戰(zhàn)。運(yùn)用生命科學(xué)帶來的先進(jìn)技術(shù)，研究傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論與現(xiàn)象；采用循證醫(yī)學(xué)的方法，推進(jìn)中醫(yī)藥證候與臨床療效研究；中西互補(bǔ)，交叉創(chuàng)新將成為21世紀(jì)中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的新局面。
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汪海婭，博士。主任醫(yī)師。現(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院老年病科主任醫(yī)師。自1995年起從事老年醫(yī)學(xué)臨床工作，主持、參加多項(xiàng)上海市高教局、上海市科委、上海市衛(wèi)生局、國家973課題的研究工作，其中兩項(xiàng)課題獲上海市科技成果。2007年入選上海交通大學(xué)百人計(jì)劃。以第一作者發(fā)表SCI收錄論文2篇，核心期刊論文十余篇，在高血壓及血管性疾病領(lǐng)域中積累了一定的臨床與實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)。
隨著社會的發(fā)展，中國逐漸進(jìn)入老齡化社會，2011年底，中國60歲老齡人口已達(dá)1.85億，占人口總數(shù)13.7%以上。老年人的健康問題越來越受到廣泛關(guān)注。在老年人群的常見病中，心血管疾病是最重要最危險(xiǎn)的疾病之一。今天我們向上海仁濟(jì)醫(yī)院的汪海婭主任請教預(yù)防和治療老年性心血管疾病的有關(guān)問題。
《科學(xué)生活》：老年性心血管疾病是一類疾病的概述，能否請你談?wù)勊膸追N疾病，以及它們表現(xiàn)在老年人身上會有什么特點(diǎn)？
汪海婭：一般來說，老年人易患且往往伴隨他們老年生活多年的慢性病有這么幾大類：心血管病、糖尿病、老年癡呆和骨質(zhì)疏松。按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，癌癥也是一種慢性病，因此可以歸入這一類。
在這些慢性病中，可能最常見的是心血管疾病，反過來也可以說，心血管疾病患者中，老年人是主要人群。心血管疾病有很多種，在老年人中最常見的為高血壓、冠心病、高脂血癥等。
《科學(xué)生活》：下面能否請你談?wù)勥@幾種病的特點(diǎn)，它們會產(chǎn)生怎樣的后果？
“偷襲者”高血壓病
汪海婭：好的。先談?wù)劯哐獕翰 ８哐獕翰∈抢夏耆酥凶畛Ｒ姷难芗膊。驗(yàn)槎鄶?shù)高血壓病患者起病隱匿，病情發(fā)展緩慢，往往患者并不自知，所以有人戲稱高血壓病是老年人健康的“偷襲者”。早期可有頭暈、頭痛、心悸、乏力等癥狀；很多患者無任何癥狀，在體檢時才發(fā)現(xiàn)血壓升高。而有些患者在出現(xiàn)胸悶、氣短、心絞痛、多尿等癥狀時才就診，而此時往往已經(jīng)出現(xiàn)高血壓病對心臟、腎臟等的損害。
我國診斷高血壓病的標(biāo)準(zhǔn)是：年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或非同日3次以上超過140/90mmHg，稱為老年人高血壓。根據(jù)血壓值可將老年人高血壓分為收縮期高血壓（收縮壓≥140mmHg、舒張壓
高血壓病造成的嚴(yán)重后果是身體的某些靶器官受損，也就是它往往累及心、腦、腎等器官，導(dǎo)致其功能的變化。高血壓病引起腦損害后，可造成腦供血不足，甚至腦卒中。對心臟則表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，后期可發(fā)生心力衰竭，可有胸悶、氣急、端坐呼吸等癥狀。腎臟功能受損時，可出現(xiàn)蛋白尿，嚴(yán)重時可發(fā)展至腎功能衰竭，出現(xiàn)少尿、食欲不振、惡心等癥狀。因此，高血壓病被認(rèn)為是無聲的殺手，危害是巨大的。
癥狀多樣的冠心病
《科學(xué)生活》：高血壓病確實(shí)危害不小，但好在現(xiàn)在許多老年人已有意識預(yù)防此病，恐怕農(nóng)村的老年人還是會對此掉以輕心。
汪海婭：是的。下面我介紹一下老年人中常見的另一種心血管疾病——冠心病。所謂冠心病，是指由于冠狀動脈功能或器質(zhì)性病變引起的冠脈血流和心肌需求之間不平衡而導(dǎo)致的心肌損害。該病的基本病變是供應(yīng)心肌營養(yǎng)的血管——冠狀動脈，發(fā)生了粥樣硬化。
很多患者會以胸悶為主訴前來看病，但是，怎樣的癥狀才是冠心病的典型癥狀呢？冠心病的常見癥狀是心絞痛，一般表現(xiàn)為勞累或精神緊張后出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)悶痛，或緊縮樣疼痛，并向左肩、左上臂放射，持續(xù)3～5分鐘，休息后能自行緩解。有些患者也可表現(xiàn)為頭痛、牙痛等，或可出現(xiàn)心律失常，表現(xiàn)為脈搏不齊，心動過速或過緩。目前，冠狀動脈造影是確診是否患冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，即最主要的標(biāo)準(zhǔn)。
急性心肌梗塞是冠心病較為嚴(yán)重的表現(xiàn)。心肌梗塞患者的胸痛一般比較劇烈，含用硝酸甘油后也不能緩解，疼痛的時間超過15～30分鐘，疼痛位置在胸骨中上段。老年人心肌梗塞發(fā)作時的臨床表現(xiàn)往往并不典型，部分老人可能無疼痛表現(xiàn)；也可能疼痛局限于左臂、左肩、上腹部、下頜、頸部，或表現(xiàn)為消化道癥狀，如惡心、嘔吐、上腹痛等。老年性心肌梗塞也可直接表現(xiàn)為心功能不全，如果患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣喘等癥狀，也要考慮心肌梗塞的可能。出現(xiàn)以上情況，應(yīng)該立即就醫(yī)，因?yàn)樵缙诎l(fā)現(xiàn)、及時處理可以顯著改善疾病的預(yù)后。
冠心病患者預(yù)后各異。冠狀動脈狹窄程度輕時，患者可能僅有在活動或者精神緊張后出現(xiàn)胸悶心悸等不適，這時候，這些癥狀可能在休息或者口服硝酸甘油、麝香保心丸等藥物后緩解。但如果此時不保護(hù)好血管，未能控制血糖血脂等危險(xiǎn)因素，冠脈狹窄進(jìn)一步加重可能會出現(xiàn)急性心肌梗死，即心前區(qū)出現(xiàn)壓榨性疼痛，疼痛經(jīng)藥物、休息不能緩解，持續(xù)時間長等癥狀。急性心梗患者如不積極搶救，會出現(xiàn)心源性休克、猝死，而即使在心梗發(fā)作后及時進(jìn)行急診冠狀動脈造影并行支架植入術(shù)，之后急性期發(fā)生室速、室顫等惡性心律失常、心臟破裂、室壁瘤等并發(fā)癥，均可能危及生命。
我們曾經(jīng)碰到一位老年患者，為急性廣泛前壁心肌梗死，患者送入院時曾出現(xiàn)心源性休克，在我們醫(yī)生極力搶救下生命一度平穩(wěn)，而在7天后，患者因大便時用力后再次出現(xiàn)胸悶不適，同時出現(xiàn)血壓迅速下降，在不到10分鐘的時間內(nèi)，進(jìn)行了一系列搶救措施，還是沒能挽救患者的生命。經(jīng)床邊心臟彩超確診，該患者發(fā)生了心梗后室壁瘤，同時由于患者大便憋氣，心臟負(fù)荷過重導(dǎo)致心臟破裂。
逐漸增多的高血脂癥
《科學(xué)生活》：我們知道，我國每10萬人中有20～30人患有冠心病，而老年人中無疑更高，它是危害老年人健康的重要“殺手”之一。那么老年人高血脂癥情況如何呢？
汪海婭：近年來，隨著生活水平的不斷提高，老年人高脂血癥發(fā)生率也逐漸上升，據(jù)稱達(dá)到15%以上。按照病因，高脂血癥又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性高脂血癥。通常，繼發(fā)性高脂血癥可繼發(fā)于糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能低下等病。
血脂異常的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為：脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤；脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動脈粥樣硬化。《中國成人血脂異常防治指南》根據(jù)中國人的情況設(shè)定血脂的新標(biāo)準(zhǔn)如下：膽固醇水平
如上所述，血脂升高對心腦血管病、肝臟等影響較大；血脂的升高，會大大增加冠心病、腦血管疾病發(fā)生急癥的可能性。
老年性心血管疾病的發(fā)病原因探討
《科學(xué)生活》：心血管疾病在老年人中固然發(fā)病率頗高，但畢竟還是有些人未遭受它們的襲擾，那么您能分析一下老年人中心血管病高發(fā)的原因嗎？
汪海婭：一般來說，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為心血管疾病與下面五大因素相關(guān)。
第一是遺傳因素。就算你沒有高血壓病，但是你的父母有高血壓病，就會有得高血壓病的較大危險(xiǎn)，所以如果家庭中有高血壓病的，下一代一定要經(jīng)常檢查，早期發(fā)現(xiàn)，另外心臟病、糖尿病也是有遺傳的。
第二是年齡因素。心血管病是和年齡有關(guān)系的，歲數(shù)大了，各種器官開始退化，退化以后會引起心血管病，比如說一個皮球彈性很好的時候給它加壓，它就會漲大，漲大以后它里面的壓力不變。皮球硬化的時候給它加壓，它不會漲大，但壓力會加大了，這就是高血壓病。所以歲數(shù)大的人患高血壓病比例高，血管硬化跟年齡增加，導(dǎo)致的血管彈性機(jī)能退化有很大的
關(guān)系。
第三是生活方式。比如說北方人吃鹽多，得高血壓病的就多，我們正常人要求每天食鹽6克就夠了，而北方人是18克。還有一個是吸煙，吸煙是引起血管動脈硬化的一個重要原因。心血管病是怎么來的呢？血管就像條河，血管壁就是河岸，血液就是河水，河水要流得暢通，河岸就要平滑，血管硬化之后呢，河岸就不光滑了，河水就流不暢通了，也容易在血管壁出現(xiàn)血栓，血栓掉到哪兒，哪兒就堵，掉在腦部就腦梗。
還有高糖、高脂肪飲食、多食、缺乏運(yùn)動等不良生活方式也是引起心血管病的重要因素。現(xiàn)在肥胖癥非常嚴(yán)重，我們一定要注意自己的體形，控制肥胖。因?yàn)榉逝謺鸶哐獕翰 ⑻悄虿〉炔“Y。
第四是性格特征等心理因素。心理因素和遺傳以及童年時代的體驗(yàn)有很大關(guān)系，童年時解決不了的事、受到的創(chuàng)傷會成為成年后的心理潛意識，甚至成為心理疾患。另外，社會發(fā)展導(dǎo)致現(xiàn)在的生活快節(jié)奏、高壓力，中年人因?yàn)樯顗毫Υ蠖鴮?dǎo)致精神負(fù)擔(dān)大，影響了正常的生活方式，這也導(dǎo)致心血管病的高發(fā)。
這里要重點(diǎn)提一下A型性格人群與心血管疾病的關(guān)系。A型性格的特征是時間緊迫感強(qiáng)、追求完美。他們通常是社會領(lǐng)導(dǎo)階層、成功人士，工作非常努力，經(jīng)常處于高度競爭狀態(tài)，生活壓力非常大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，A型性格人群得心血管病的概率非常高。
另外，疾病康復(fù)調(diào)整也和人的性格特征有關(guān)。得了病就應(yīng)該面對現(xiàn)實(shí)，不要太緊張、焦慮、恐懼，看你怎么對待，心態(tài)好，病情就會減輕一半。
最后還有誘發(fā)心血管疾病的其他高危因素，主要有兩個。
一是代謝綜合征（糖尿病前期）。糖尿病形成有一個過程，最開始幾年因?yàn)轱嬍巢还?jié)制，迫使人體分泌非常高的胰島素來促進(jìn)細(xì)胞利用熱量。幾年后胰島的分泌就會衰竭，人體胰島素?cái)?shù)量會下降，這一階段是糖尿病的前期。糖尿病被稱為疾病的加工廠，一旦得了糖尿病，人體的大小血管都會很快硬化。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為得了糖尿病就相當(dāng)于得了心血管疾病，故稱冠心病的等危癥。
二是血栓性疾病。老年人要特別注意髖關(guān)節(jié)保健。髖關(guān)節(jié)骨折后就不能動了，就易得血栓，所以我們要特別注意髖關(guān)節(jié)的保護(hù)。
心血管疾病的藥物治療
《科學(xué)生活》：老年人得了心血管病，就要成天與藥打交道了，甚至每天要服用多種藥物。這些藥物的基本作用，汪主任能簡單介紹一下嗎？
汪海婭：好的。我們剛才說了，有心腦血管病家族史，高血脂、高血壓、糖尿病等都是心血管病的危險(xiǎn)因素，對于這些患者，都應(yīng)早期就進(jìn)行積極治療，把血壓、血脂、血糖控制在安全水平。長期口服小劑量阿斯匹林，具有預(yù)防血管疾病的作用。
對于患高血壓病者，應(yīng)使用合適的降壓藥物，使血壓得到有效控制是治療的關(guān)鍵。理想的血壓范圍應(yīng)該是：收縮壓180mmHg，舒張壓>110mmHg），該類快速降壓藥還是有用武之地的。而藥物治療下血壓仍處于較高水平時，則需靜脈使用降壓藥物。
若為高血脂癥，首先應(yīng)考慮非藥物治療，包括體育鍛煉、戒煙及膳食治療，食物中飽和脂肪含量應(yīng)小于10%，纖維素、維生素和礦物質(zhì)要均衡。非藥物治療后6個月血脂仍不降，應(yīng)考慮藥物治療。
對高脂血癥患者，健康的生活方式及飲食習(xí)慣仍是基礎(chǔ)措施，而積極飲食及運(yùn)動療法無效且有冠心病、腦梗等疾病的患者，藥物降脂是必要的。根據(jù)血脂異常的類型及治療目的，選擇合適的調(diào)脂藥物。調(diào)脂藥物具有一些副作用：如胃腸不適、血清轉(zhuǎn)氨酶升高等，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致肌溶解，須密切觀察。服用調(diào)脂藥物后需定期進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。
調(diào)脂藥物目前主要分5類：他汀類、貝特類、煙酸類、樹脂類、膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）。其中降膽固醇藥物主要有：他汀類（如辛伐他汀、阿托伐他汀等），膽酸螯合劑（陰離子交換樹脂類，如考來烯胺、考來替泊等），膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）；主要降甘油三酯藥物有：貝特類（菲諾貝特、吉非貝奇等），煙酸及其衍生物（煙酸、煙酸肌醇酯、阿西莫司等）。
在調(diào)脂藥物選擇時，首先要根據(jù)患者是以哪種血脂升高為主，如膽固醇升高為主，選用降膽固醇藥物，而甘油三酯升高為主，則主要降甘油三酯。一般很少兩種降脂藥物同時使用，因?yàn)榭赡軙黾踊颊吒狈磻?yīng)的發(fā)生。
降脂藥物的使用對心腦血管疾病是一種福音。因血脂降低帶給患者的利益往往高于其副反應(yīng)的發(fā)生危害，而大多數(shù)降脂藥物的副反應(yīng)是可逆的。
心血管疾病的非藥物治療
《科學(xué)生活》：我們知道，老年心血管疾病的非藥物治療也非常重要，汪主任對此有什么建議嗎？
汪海婭：對于老年心血管疾病的患者，生活方式的調(diào)整是治療的基礎(chǔ)，在日常生活中，能夠長期堅(jiān)持良好習(xí)慣，是防治動脈硬化的有效方法。
非藥物治療，我們應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持實(shí)施以下幾方面措施。
其一，合理飲食。飲食治療對預(yù)防老年心血管疾病非常重要，老年人的飲食要清淡一些，也就是低鹽、低脂飲食。特別要限制高脂肪食品，選擇膽固醇含量低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉等，多吃含纖維素多的蔬菜。糖可在肝臟中轉(zhuǎn)化為脂肪，所以應(yīng)該限制甜食。
其二，控制體重。避免肥胖，減輕體重有利于高血壓病、冠心病、糖尿病的防治。
其三，保持良好的心態(tài)，放松精神，保持平和心態(tài)，避免精神緊張及情緒激動。
