時間：2023-06-13 16:14:41
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王大娘今年86歲，她有10多年的糖尿病病史，近幾年感覺雙下肢涼，且偶然出現(xiàn)些潰瘍，由于不嚴重，她也沒重視。一個月前，她突然左下肢疼痛、浮腫，皮膚顏色發(fā)紫發(fā)青，并且慢慢的雙足都有皮膚潰瘍和水皰，王大娘趕忙跑到醫(yī)院檢查。醫(yī)生給王大娘詳細檢查過后，對于能否保住她的左下肢非常擔(dān)心。
專家點評：我國糖尿病患者對糖尿病足的認識不夠，有的出現(xiàn)足皮膚潰瘍了，還認為是小事，可不治自愈。殊不知，由于病程長的老年糖尿病患者往往有下肢供血障礙，有的還合并腎病、低蛋白血癥、貧血及高血壓、血脂異常等，足潰瘍一旦出現(xiàn)往往難以愈合。
306醫(yī)院糖尿病中心主任許樟榮說：糖尿病足是由于下肢缺血和（或）周圍神經(jīng)病變所導(dǎo)致的足的畸形、潰瘍或壞疽。糖尿病患者中約有15%會發(fā)生足病變，且目前發(fā)生率還在增加，輕者表現(xiàn)為皮膚潰瘍，重者發(fā)生足壞疽或嚴重的關(guān)節(jié)畸形，患者的生活能力受到了嚴重限制。足潰瘍是最常見的糖尿病足病變。據(jù)國外調(diào)查，80%以上的下肢壞疽是由于潰瘍引起的，壞疽的足一般需要截肢。我國糖尿病病人并發(fā)足壞疽的約占0.9%～1.7%，60歲以上的老年病人并發(fā)糖尿病足壞疽的占2.8%～14.5%，截肢率21%～66% 。
危險因素，危險人群要注意
許主任說：“病史和臨床體檢發(fā)現(xiàn)有下列危險因素者要給予特別重視。”
糖尿病病程超過10年；足潰瘍的既往史；神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀（足的麻木、感覺觸覺或痛覺減退或消失）和（或）缺血性血管病變（運動引起的腓腸肌疼痛或足發(fā)涼）；神經(jīng)系統(tǒng)的體征（足發(fā)熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點的皮膚增厚）和（或）周圍血管病變的體征（足發(fā)涼、皮膚發(fā)亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮）；糖尿病的其它慢性并發(fā)癥；神經(jīng)和（或）血管病變并不嚴重而存在的嚴重的足畸形；其它的危險因素如視力下降、影響了足功能的骨科問題如膝、髖或脊柱關(guān)節(jié)炎；穿不合適的鞋、足的衛(wèi)生保健差。
許主任強調(diào)，有以上危險因素的患者一定要定期篩查，以保證盡早發(fā)現(xiàn)病癥。
糖尿病患者如何護好足
糖尿病足病的治療很困難，但做好預(yù)防工作，對防治糖尿病足病十分有效。有研究證明，有效的預(yù)防措施可以使一半的患者不發(fā)生足潰瘍或截肢。對于已有足潰瘍者，則需要強調(diào)盡早的合理科學(xué)的治療。許主任表示，糖尿病患者護好足要從多方面注意：
1.不要赤足行走，以免足部皮膚受損。
2.盡量穿干凈舒適的棉襪，且不要太緊，否則會影響足部血液循環(huán)。鞋子也要穿寬大一點的，透氣要好一些。鞋跟不可過高。
3.洗腳時，先用手試試水溫，以避免水溫高而引起足的燙傷。洗腳后應(yīng)用毛巾將趾間擦干。
4.剪足趾甲時，應(yīng)平剪，不可為了剪趾甲而損傷甲溝皮膚，甚至引起甲溝炎。
5.用些護膚品，不要讓足部皮膚干燥。
6.足底如有雞眼，不要自己處理。
7.就醫(yī)時，提醒醫(yī)生檢查一下您的腳。
8.戒煙。吸煙可引起血管收縮。吸煙嚴重者易有周圍血管病變。
【關(guān)鍵詞】糖尿病足；護理干預(yù)
【中圖分類號】R473 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0312-02
糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞，若治療護理不當(dāng)或不及時，最終導(dǎo)致壞疽或截肢，是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，也是糖尿病致殘、致死的主要因素之一。近年來，隨著糖尿病發(fā)病率的逐年升高，糖尿病足的患病數(shù)也呈上升趨勢， 所以加強對糖尿病足的護理干預(yù)非常重要。現(xiàn)將我科2011年2月～2012年6月收治的18例糖尿病足患者的防治與護理體會總結(jié)如下：
1 臨床資料
本組18例糖尿病足患者均為2型糖尿病，糖尿病診斷符合WHO（1985）標(biāo)準(zhǔn)，男14例，女4例，年齡40～68歲，糖尿病病程2～25年。18例患者中均有不同程度足麻、疼痛、跛行等癥狀。血糖均控制不良，均給予控制血糖、|抗感染治療、擴血管藥物改善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)治療等治療措施，同時進行積極有效的護理干預(yù)。
2 護理干預(yù)措施
心理護理干預(yù)
糖尿病足患者因足部潰瘍給工作和生活帶來許多不便和影響，特別是面對截肢的危險，對健康和生活失去信心，極易產(chǎn)生消極、悲觀的情緒，甚至有恐懼心理。因此，首先應(yīng)建立良好的醫(yī)患、護患關(guān)系，多與患者溝通，及時了解患者的期望，做好心理疏導(dǎo)。耐心、細致地給患者講明疾病的病因病機、發(fā)病過程、疾病的轉(zhuǎn)歸、治療及愈后護理的方法，使患者樹立積極治療的信心。
飲食護理干預(yù)
飲食控制是糖尿病的現(xiàn)代綜合治療中主要內(nèi)容之一。合理的飲食控制，能減輕胰島β細胞的負擔(dān)，能使血糖保持在理想范圍。應(yīng)根據(jù)病人的勞動強度、體重等情況因人而異設(shè)計食譜。其中總熱量、三大營養(yǎng)素（蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物）的分配要調(diào)整合理，三餐分配按1/5、2/5、2/5。嚴格限制各種甜食，選擇以低糖、低脂肪、低鹽、適量蛋白、清淡、高纖維素為原則，每日進食時間、量保持有一定的規(guī)律性。病人饑餓明顯時，可增加粗纖維類即低熱量、高容積的食品。
足部護理干預(yù)
2.1 做好足部檢查
每天檢查足底的溫度、顏色，檢查趾間、趾甲，觀察足底皮膚有無水腫、雞眼、紅腫、甲溝炎、潰瘍、壞死等；檢查局部皮膚的感受，檢查腳背血管的波動；詢問患者有無足部麻木、發(fā)涼、疼痛、蟻行感等。
2.2 加強日常護理
每晚用溫水及柔和的香皂洗腳，洗后用柔軟的毛巾輕輕擦干足部皮膚注意足部保暖，選擇合適的鞋襪，襪子要輕巧柔軟，以前面寬大、彈性好，透氣性及散熱性好的棉質(zhì)為佳保持鞋內(nèi)干燥，穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無沙石粒等雜物，避免出現(xiàn)潰瘍；定期正確修剪指甲，不要剪得太短，腳部有小傷口時，用碘伏消毒受傷處，紗布覆蓋，2～3 日仍未愈合，要立即就診。
2.3 通過運動按摩等方式促進末梢血液循環(huán)
選擇較平整的場地，堅持每天餐后步行，以不感到疲勞為適宜，禁忌空腹運動。不能步行者可在床上坐著做提足運動，1 ～ 2 次/日，每次≥20 下。對癥狀較輕的病人，可站立在手扶椅子前，做單腿提足或甩腿運動。做這些運動時，一定要有家屬在旁邊，以防發(fā)生意外。堅持進行足部按摩，從足趾間開始向上至膝關(guān)節(jié)處進行自我按摩，早中晚各1 次，10 分鐘/次。不能自理者可由護士進行按摩，并教會家屬，出院后堅持按摩。需要特別注意的是，糖尿病患足患者不宜過度勞動、行走及站立過久等。
3 結(jié)果
本組18例患者，血糖控制均比較滿意。16例糖尿病足患處痊愈，2例創(chuàng)面明顯縮小，局部干燥。
4 討論
糖尿病足是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，據(jù)相關(guān)資料表明，有效的預(yù)防措施可使50%糖尿病患者不發(fā)生足潰瘍或截肢[2 ]。糖尿病足的護理工作比藥物治療更能改善患者的生活質(zhì)量。因此，一旦確診糖尿病，就應(yīng)及早進行健康宣教，指導(dǎo)患者正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，合理飲食，適當(dāng)運動，戒煙戒酒，控制血糖，提高患者的自我防護意識和自我護理能力，即可減少糖尿病足的發(fā)生，發(fā)展，減輕患者及家屬的心理壓力及經(jīng)濟負擔(dān)，提高患者的生存質(zhì)量。m
參考文獻
糖尿病足是威脅糖尿病患者的嚴重糖尿病并發(fā)癥，截肢率和死亡率非常高，是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因。對于糖尿病患者來說，避免糖尿病足發(fā)生，精心的護理治療及糖尿病健康教育可以增強患者對治療的順從性，提高糖尿病足的治愈率，減輕患者的身心痛苦，把糖尿病防治的主動權(quán)交給患者自己，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而消除足部隱患，預(yù)防糖尿病足的復(fù)發(fā)，降低截肢致殘率，提高患者生活質(zhì)量。
資料與方法
對通遼經(jīng)濟開發(fā)區(qū)50歲以上人群進行問卷調(diào)查，其中糖尿病患者108例，男59例、女49例，并發(fā)糖尿病足10例，醫(yī)護人員對這10例糖尿病足患者進行精心治療，護理和健康指導(dǎo)，使10例患者均得到治愈。
糖尿病足主要是由于糖尿病的血管病變、神經(jīng)病變引起下肢血液循環(huán)不足、缺血、潰瘍、壞死甚至并發(fā)感染的一種足部病變，而感染則會使糖尿病加重，導(dǎo)致惡性循環(huán)，致使糖尿病患者截肢致殘。臨床表現(xiàn)有下肢麻木和疼痛、雙足痛、溫、觸覺障礙，受傷后足部易破潰，抗感染力下降，傷口愈合慢，容易形成壞疽，導(dǎo)致無法愈合而截肢致殘。因此，必須早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，消除足部隱患，降低截肢致殘率。對于糖尿患者來說，采取必要的預(yù)防措施來保護其足部不受到所有相關(guān)的傷害是非常重要的。
定期檢查糖尿病足的危險因素，消除已知的危險因素：①既往有足潰瘍史（與從事職業(yè)密切相關(guān)）。②周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變（足部麻木、觸覺或痛覺減退或消失、足部發(fā)熱、皮膚無汗、肌肉萎縮、腹瀉、便秘、心動過速）；或缺血性血管病變（運動引起的腓腸肌疼痛或足部發(fā)涼）。③周圍血管病變（足部發(fā)涼、足背動脈搏動消失）。④糖尿病的其他慢性并發(fā)癥（嚴重腎臟病變，特別是腎功能衰竭以及視力嚴重減退或失明）。⑤足部畸形（如鷹爪足、壓力點的皮膚增厚、夏柯關(guān)節(jié)病）和胼胝。⑥個人因素（肥胖、吸煙、酗酒、社會經(jīng)濟條件差、獨居生活的老人、糖尿病知識缺乏和不能進行有效的足保護）。⑦鞋襪不合適。
嚴格控制血糖，加強血糖監(jiān)測：血糖應(yīng)控制在餐前160～180mg/dl，餐后200mg/dl，如果血糖控制不好，會導(dǎo)致身體抵抗力變差，較易感染，所以應(yīng)通過以下方法控制好血糖。①藥物治療：藥物治療通常分為四大類，即黃脲類、雙胍類藥、a糖苷酶抑制劑和胰島素增敏劑。科學(xué)的綜合治療，有利于糖尿病的控制。1型糖尿病患者須堅持每天注射胰島素，才能保證健康的生活。2型糖尿病患者在口服降糖藥物無法繼續(xù)保持良好的血糖控制，出現(xiàn)急、慢性并發(fā)癥，應(yīng)激狀況或糖尿病病情加重時，胰島素是最有效的治療。②飲食療法：任何一種類型的糖尿病，任何一位糖尿病患者，在一生中都需要進行糖尿病的飲食治療。合理的選擇膳食，把握食物的量，安排好進餐時間，并定期監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平及時調(diào)整飲食，保持健康的心態(tài)來實現(xiàn)積極、自由、正常的人生。糖尿病足患者飲食要注意控制總熱量，建立合理飲食結(jié)構(gòu)。均衡營養(yǎng)，合理控制碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的比例。定食定量、少食多餐，食量與體力活動要平衡，保持適宜體重。高纖維飲食，利于控制血糖、減肥和通便。飲食清淡，低脂少油，少糖少鹽。適量飲酒，堅決戒煙。③運動療法：運動可以改善葡萄糖的利用，可以提高胰島素的敏感性，保持正常體重，有利于糖尿病的病情控制。但運動應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進行，根據(jù)年齡、身體條件和不同的病情采取適當(dāng)?shù)倪\動。運動時應(yīng)注意：不要在胰島素或者口服降糖藥作用高峰時進行運動。熱身以及慢慢結(jié)束可以幫助免受運動損傷，并常檢查足部。如果條件允許，運動前后注意監(jiān)測血糖變化。注意常飲水。④糖尿病教育：進行糖尿病相關(guān)知識宣教，重視患者的情緒反應(yīng)，向患者說明積極的生活態(tài)度對疾病康復(fù)的重要性，認識糖尿病是一終身性疾病［1］，但絕非不治之癥。⑤血糖的監(jiān)測：堅持長期糖尿病監(jiān)測，了解自己的病程，掌控糖尿病治療的主動權(quán)，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展是很有效的，可定制專門的糖尿病監(jiān)測日記，動態(tài)記錄。定期與保健醫(yī)生聯(lián)系，及時調(diào)整治療方案。
指導(dǎo)患者進行足部護理：由于神經(jīng)性病變會導(dǎo)致惡劣的后果，就要每天嚴格地觀察雙足，當(dāng)一個糖尿病患者采取了必要的保護措施和足部護理方法，就能減少患嚴重足部疾病的危險。①每天睡前用溫水（最好是38℃左右）浸泡雙腳15～20分鐘，檢查雙足是否有水皰、傷口、劃痕等，并檢查腳趾之間，仔細擦干。②注意保暖，尤其是在冬天，要穿棉襪、棉鞋，患者洗腳要先下手，后下腳，手是敏感的，而腳對熱已經(jīng)不敏感了。③購買新鞋新襪時，一定要寬松、舒適，避免過緊，最好能穿專門為糖尿病患者設(shè)計的“糖尿病治療鞋”，其內(nèi)襯柔軟平滑，鞋頭空間大，鞋底襯墊可以分散壓力，能避免局部皮膚組織承受巨大壓力，防止?jié)兊陌l(fā)生。④剪腳趾甲時，不能剪得太禿，剪刀要平著剪，不能往里剪，以免合并甲溝炎，易感染也不容易好。對于易于干燥的腳，可使用薄薄的一層油脂，例如嬰幼兒潤膚露。⑤避免在腳邊使用電暖氣、熱水袋等，以免燙傷。⑥不要隨意修剪腳上的雞眼或結(jié)痂，應(yīng)該找醫(yī)生，糖尿患者腳的任何問題都應(yīng)慎重，否則后果嚴重。⑦糖尿病患者每晚臨睡前都應(yīng)自查腳底，如果已發(fā)生足部潰瘍時，應(yīng)上醫(yī)院進行治療，可先用2% PVP液消毒局部皮膚，然后用紅外線照射15～20分鐘，再涂上面得邦軟膏和珍珠粉少許，最后用無菌紗布包扎，2次/日。
【關(guān)鍵詞】 糖尿病足；護理；預(yù)防
糖尿病的害處，很多時候表現(xiàn)在并發(fā)癥上，糖尿病足就是其中一種。隨著糖尿病患者人群的不斷擴大，糖尿病足發(fā)病率也越來越高，由于血管病變和神經(jīng)病變以及感染的三重打擊，糖尿病患者脆弱的雙腳很容易受損，感染發(fā)炎以致潰爛，可導(dǎo)致截肢，糖尿病足患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍，嚴重者甚至危及病人的生命。糖尿病足是糖尿病患者致殘致死的重要原因，是國內(nèi)外非外傷性截肢的首位因素。為了避免“失足之痛”，糖尿病患者應(yīng)該積極學(xué)習(xí)相關(guān)的知識，做到早預(yù)防、早治療。現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。1 臨床資料
55例病例中男22例，女23例，年齡51-87歲，平均72，糖尿病史最短10年，最長31年。治愈54例，自動出院1例。本組55例中有不同程度感染，周圍神經(jīng)病變44例，表現(xiàn)為深淺感覺減退，缺血性潰瘍38例，壞疽1例。2 方 法
2.1 局部創(chuàng)面處理糖尿病足患者腳部出現(xiàn)潰瘍感染，換藥抗腳部炎癥就顯得尤為重要，那么糖尿病足患者需要怎樣注意抗炎消毒、外科清創(chuàng)等細節(jié)。
2.1.1 抗炎消毒 對于糖尿病足患者的患肢局部應(yīng)用碘酒、酒精消毒，噴灑抗生素，碘酒、酒精能有效的清洗患者的潰瘍組織，在糖尿病足潰瘍部分使用抗生素，能夠有效抑制糖尿病足壞疽的擴散。
2.1.2 減輕壓力 糖尿病足患者應(yīng)盡量去除局部水腫、引流出分泌物，必要時外科切開膿腫引流。同時對于糖尿病足患者的敷料不要包扎太緊，影響腳部供血，保持腳部血液循環(huán)的暢通。
2.1.3 外科清創(chuàng) 盡量把糖尿病足患者的壞死組織、隔膜、死骨等切除干凈，把局部膿液等分泌物清理掉，露出新鮮肉芽組織，可用含分解酶的生物活性敷料，促進壞死組織自溶。糖尿病足壞疽擴散期內(nèi)，創(chuàng)面局部處理很重要，這直接關(guān)系到糖尿病足治療的療程和效果，關(guān)系到糖尿病足患者是否會因為壞疽而被迫截肢。蠶食法方法可以有效處理糖尿病足。蠶食法即分期分批清除壞死組織。具體處理步驟為，先清除遠端壞死組織，后清除近端壞死組織；先清除疏松的壞死組織，后清除牢固的壞死組織；先清除軟組織，后清除死骨。蠶食法需要遵循的兩條原則：一是徹底清除的時機應(yīng)該選在炎癥已經(jīng)徹底消除或控制，健康組織和壞死組織界限分明的情況下；二是徹底清除時應(yīng)該時刻注意局部血液供應(yīng)情況。
2.1.4 切除和縫合治療糖尿病足一段時間后，壞腳皮溫下降、水腫消退、傷口干燥后，可用含表皮生長因子的敷料繼續(xù)換藥，也可局部噴灑654-2、胰島素等，同時切除干痂和不規(guī)則骨突出物，縫合皮膚或移植皮瓣等。
2.2 合理應(yīng)用抗生素 對傷口感染較重，全身抵抗力較差者，可遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素以控制感染。
2.3 積極治療原發(fā)病 嚴格控制高血糖、高血脂、高血壓。及時診治并控制血糖，是預(yù)防糖尿病足的第一道防線。糖尿病代謝本身并不直接參與糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展，但糖尿病的高脂血、高血糖癥及所產(chǎn)生的蛋白非酶糖基化產(chǎn)物，可通過大、中動脈硬化及平滑肌細胞增殖促進其周圍血管病變的發(fā)展。周圍血管病性足部潰瘍及壞疽，臨床為慢性過程，具有纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作的特點。根據(jù)患者的年齡、體重、活動強度等因素，制定詳細的綜合治療與調(diào)護計劃，積極治療原發(fā)病，從而促進創(chuàng)面愈合，防止復(fù)發(fā)。
2.4 健康教育注意事項 護理人員要向患者及家屬講解糖尿病足的基本知識，怎樣避免足部損傷及足部傷的處理，強調(diào)絕對戒煙，積極治療和預(yù)防糖尿病足。
2.4.1 患者應(yīng)穿著質(zhì)地柔軟，吸水性強，透氣性好，棉麻質(zhì)地的鞋襪，不宜穿過緊過硬的鞋襪。并且鞋襪經(jīng)常更換，保持清潔衛(wèi)生。
2.4.2 預(yù)防外傷、燙傷、凍傷，嚴禁赤足行走。每次穿鞋前，要檢查鞋內(nèi)有無異物，以防硌腳；每晚用溫水洗腳，注意水溫不宜過高，防止?fàn)C傷；剪趾甲時應(yīng)先洗腳后剪，不要修剪過短，必要時由其家人幫助操作。
2.4.3 每天檢查足部從足背到足底趾縫，借助鏡子或者家人協(xié)助，注意觀察足部皮膚有無水泡、傷口、擦傷、紅腫、雞眼，有無特殊隆起，趾甲是否過長、過厚、嵌甲、劈裂、甲溝炎，一且發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時向醫(yī)生咨詢穩(wěn)妥的治療方法并及時處理。
【關(guān)鍵詞】糖尿病足；預(yù)防護理
【中圖分類號】R473 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0279-02
糖尿病是一種常見病、多發(fā)病，隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變，每年呈遞增趨勢發(fā)展，估計我國現(xiàn)有糖尿病人約達3千萬，居世界第二位[2]。 糖尿病病因和發(fā)病機制復(fù)雜，至今未得到完全破譯。糖尿病的并發(fā)癥很多，可累及全身，本篇主要討論對糖尿病足的預(yù)防護理。
1 糖尿病足的病理機制
糖尿病足是由于下肢遠端神經(jīng)異常和周圍血管不同程度發(fā)生病變，致使足背動脈搏動減弱，導(dǎo)致雙下肢疼痛麻木，感覺消失；又由于外傷等原因，潰破不易愈合，使相關(guān)的足部皮膚大面積潰瘍，形成足部感染；嚴重時夜間發(fā)生疼痛性痙攣，常因為感染、局部血液循環(huán)差、神經(jīng)營養(yǎng)不良和外傷最終形成壞疽，關(guān)節(jié)骨質(zhì)被破壞和畸形，治療不及時會因此截肢致殘[3、4]。
1.1 病因分析
1.1.1 護理不當(dāng)和各種外傷占誘發(fā)因素的67%左右。由于對糖尿病足引起的嚴重后果認識不足，一些患者不注意保護自己，致使皮膚意外受傷，這些傷害因為治療不及時或不恰當(dāng)，逐漸嚴重感染，形成壞疽，難以治愈。[5]
1.1.2 感染占誘發(fā)糖尿病足因素的33%左右。患糖尿病后身體抵抗力降低，傷口難以自愈，更容易被真菌等病菌感染，又由于皮膚不潔凈造成癤瘡腫毒，發(fā)生化膿性感染，最終導(dǎo)致潰瘍和壞疽[6]。
1.1.3 血糖控制不好，導(dǎo)致動脈狹窄、閉塞和硬化，周圍神經(jīng)隨之病變，使身體末端因為缺血性營養(yǎng)不良而形成糖尿病足[7]。
1.2 糖尿病足分級法 [1、8] 根據(jù)Wsgner分類方法，將糖尿病足分為5級：
0級，足部皮膚沒有開放性病灶，主要表現(xiàn)為顏色紫褐，皮膚發(fā)涼，刺痛、麻木、感覺遲鈍或消失。
Ⅰ級，足部有開放性病灶，但未累及深層組織，有水皰血皰，有凍傷燙傷或其他皮膚淺表損傷形成的潰瘍。
Ⅱ級，感染的病灶累及深層肌肉組織，但韌帶、肌腱未受損傷，有多發(fā)性的膿灶、竇道，膿性分泌物較多。
Ⅲ級，韌帶、肌腱被破壞，但骨質(zhì)破壞不明顯，膿性分泌物多，壞死組織多。
Ⅳ級，骨質(zhì)有缺損，部分趾、足形成壞疽。
Ⅴ級，大部分或全部足部形成壞疽，甚至累及踝關(guān)節(jié)和小腿。
1.3 糖尿病足評價方法 [9、10]
皮膚：足部皮膚有無干燥皸裂、潰瘍壞疽、足癬胼胝、脛前色素沉著。
趾甲：有無灰指甲，陷甲，畸形甲，甲溝炎。
畸形：有無足趾畸形，關(guān)節(jié)活動是否受限。
下肢和血管的狀態(tài)：有無足背動脈搏動減弱，下肢麻木、疼痛、冰冷感，水腫，雙下肢皮膚是否有明顯的差異，安靜時或夜間有無疼痛加劇。
感覺神經(jīng)：用大頭針刺激受試皮膚，是否有痛感；向前或向后推拉受試足趾，是否有方位感；用冷熱物體貼敷受試部位，是否有冷熱感；用棉簽輕觸皮膚，是否有觸感；把第一足趾骨放在震動的物體上，是否有震動感；用10g特制尼龍絲測試壓力，是否有壓力感。
運動神經(jīng)狀態(tài)：是否開始肌無力肌萎縮。
自主神經(jīng)狀態(tài)：是否有足背靜脈膨出、足熱和出汗減少。
健康知識評估：是否認識到糖尿病足的危害，有足夠的護理知識。
1.4 糖尿病足的預(yù)防措施
1.4.1嚴格控制血糖 以飲食治療為基礎(chǔ)，配合運動治療，堅持服用降糖藥或應(yīng)用胰島素，盡量把血糖值控制在正常范圍。
1.4.2 足部的保健 避免保持一個姿勢站立太久，，坐位不能交叉雙足，經(jīng)常按摩足部，避免直接按摩靜脈曲張部位，每天適當(dāng)運動，以促進血液循環(huán)。不能長期把雙足暴露在寒冷或潮濕環(huán)境，冬天注意保暖，用熱水袋要謹防燙傷以防感染。避免足部受傷，防刺傷，及時處理腳癬、雞眼、胼胝。剪趾甲要注意傷及甲溝。穿柔軟舒適的鞋襪，棉毛質(zhì)地最好。勤換洗，并堅持溫水浴足，保持清潔干燥。如有紅、腫、熱、痛要謹慎對待，及時治療。戒煙酒，因為煙中的尼古丁至下肢血管收縮，加重下肢缺血。
2 糖尿病足的護理[11]
糖尿病患者因為病程比較長，并發(fā)癥比較多，甚至使患者致殘，給患者和家屬帶來了巨大的心理壓力和經(jīng)濟負擔(dān)，這就要求護理人員從病因病機以及治療調(diào)護各方面予以講解，幫助病患盡快走出陰影，控制病情。
2.1 飲食指導(dǎo)[12]控制飲食是最重要的治療措施，必須嚴格、長期執(zhí)行。控制血糖以防高血糖和低血糖的發(fā)生，改善高血糖血脂代謝紊亂。飲食原則：根據(jù)每個患者的個體差異，計算每天所需的總熱量。營養(yǎng)分配原則 ：碳水化合物占食物總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)含量不超過總熱量的15%，脂肪約占總熱量30%。每餐熱量要合理分配，可按三餐1：1：1、1：2：2或四餐1：2：2：2進行分配。按時進餐，限制飲酒，食鹽攝入每天小于10g。
2.2 環(huán)境要求 舒適整潔，通風(fēng)，溫度在22-24℃，濕度在40-60度之間。避免因為溫度濕度不適，清潔度不夠造成感染。
2.3 運動指導(dǎo) 根據(jù)個人年齡、體質(zhì)等不同，要循序漸進的鍛煉，并長期堅持，以減輕體重，提高對胰島素的敏感程度，改善血糖血脂代謝紊亂。從而利于血糖的控制，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，糖尿病足的發(fā)生率也降低。運動時鞋襪要通風(fēng)透氣，避免損傷足部皮膚。
2.4 藥物護理[13]
2.4.1 口服降糖藥：了解各類降糖藥的作用副作用和注意事項，指導(dǎo)病人正確服用，及時糾正不良反應(yīng)。磺脲類藥物，三餐前口服，第二代藥物一般于早餐前半小時一次口服或早晚餐前兩次口服。副作用是低血糖反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)，皮膚瘙癢，肝功能受損，血液循環(huán)受損；雙胍類，主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，惡心，厭食，口中金屬味，腹瀉，嚴重者出現(xiàn)乳酸性酸中毒；α葡萄糖苷酶抑制劑應(yīng)在吃第一口食物后應(yīng)用，常見不良反應(yīng)是腹脹、排氣多，腹瀉；胰島素增敏劑，主要不良反應(yīng)是水腫，心力衰竭或肝病者慎用或禁用。
2.4.2 胰島素治療：普通胰島素飯前半小時皮下注射，中長效胰島素早飯前1小時或睡前皮下注射。血糖較高可靜脈給藥或應(yīng)用胰島素泵控制血糖。藥物劑量要準(zhǔn)確，選擇皮膚疏松部位，如腹部注射。注射部位要交替使用，避免局部硬結(jié)，影響藥物吸收。
2.5 局部護理 每天檢查患者足部皮膚，觀察是否出現(xiàn)水皰血皰，有無裂口擦傷，紅腫。如果發(fā)現(xiàn)肢端皮膚溫度減低，色澤逐漸由暗紅轉(zhuǎn)為暗紫或變黑，足背動脈搏動減弱或消失，表示局部出現(xiàn)潰瘍，將要形成壞疽。用1：5000的高錳酸鉀溶液泡腳，每日3次，至水皰干燥，預(yù)防進一步的感染。大水皰在無菌條件時將滲液抽出，防止繼發(fā)感染并外涂0.5%的碘伏。對已經(jīng)感染的部位，用慶大霉素，維生素，α-糜蛋白酶和胰島素加生理鹽水配成藥液，配合神燈照射，療效要好于用傳統(tǒng)方法清創(chuàng)。對潰瘍面的分泌物作培養(yǎng)和藥敏試驗，預(yù)知病情及早防護[14]。潰瘍面較大，分泌物多，可清創(chuàng)后進行負壓引流，配合全身應(yīng)用有效抗生素，效果較好。據(jù)觀察對于表淺潰瘍換藥后采用暴露療法比包扎療法效果好。
2.6 中醫(yī)方法[15] 中醫(yī)方法配合預(yù)防治療糖尿病足，中藥：用乳香 赤芍 丹參 沒藥雙花各20g等有清熱解毒，活血散瘀功能的藥物，加水3500ml，浸泡30分鐘熬煮30分鐘左右，涼至37-40度時，取湯泡腳，日1-2次，每次30-40分鐘。足底按摩：胰腺、十二指腸，內(nèi)側(cè)坐骨神經(jīng)中段，內(nèi)分泌等反射區(qū)加強刺激，每次按摩30分鐘左右，每日一次。可以改善下肢血液循環(huán)，達到預(yù)防治療糖尿病足的作用。
2.7 新技術(shù)的應(yīng)用 利用超聲清創(chuàng)術(shù)和負壓引流術(shù)治療糖尿病足潰瘍，效果好，首先對創(chuàng)面進行評估，應(yīng)用超聲波-空化效應(yīng)清創(chuàng)后利用負壓引流術(shù)治療。將開放傷口變成相對密閉狀態(tài)，減少外環(huán)境的污染。在正壓負壓交替作用下，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，縮短治療周期，降低截肢率及截肢平面。但由于費用較高，在基層醫(yī)院難以開展推廣。
2.8 教育預(yù)防 關(guān)心了解病人，及時告訴病人和家屬基本知識及預(yù)后，使病人積極配合，消除焦慮，知道糖尿病雖不能根治，但可以通過飲食控制，規(guī)律生活，適當(dāng)鍛煉，正確的治療，避免并發(fā)癥的發(fā)生。 對患者講授糖尿病知識，強化預(yù)防糖尿病足的護理行為，了解相關(guān)糖尿病足護理要點，督促病人堅持執(zhí)行飲食計劃，積極藥物配合，控制血糖，加強自我觀察、護理，注意外傷，避免感染，從根本上杜絕糖尿病足的發(fā)生，是每個醫(yī)護工作者基本職責(zé)[16]。
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維A酸類藥物是維生素A的衍生物，由環(huán)狀結(jié)構(gòu)、多烯側(cè)鏈和極性終末基團組成。通過對其環(huán)狀結(jié)構(gòu)的修飾，2001年重慶華邦制藥有限公司在國內(nèi)首先研制并生產(chǎn)了口服第二代芳香族類藥物――阿維A酸膠囊（依曲替酸，方希）。近年來隨著該類藥物的廣泛應(yīng)用，有關(guān)其不良反應(yīng)的報道較多。本文著重概述其不良反應(yīng)及其處理措施。
1 分子結(jié)構(gòu)
方希的化學(xué)名為全反式-9-（4-甲氧基-2，3，6-三甲基苯基）-3，7-二甲基-2，4，6，8-壬四烯酸，分子式C21H26O3，分子量326.44。化學(xué)結(jié)構(gòu)見圖1。
2 藥物代謝動力學(xué)
口服后3~4小時血藥濃度達峰值，24小時峰值消失，Cmax在200~800 ?滋g/ml。口服生物利用度為60%，但個體差異大（36%~95%），與食物同服能顯著提高生物利用度。血漿蛋白結(jié)合率為99%，分布容積9 L/kg。該藥脂溶性高，易在組織中分布，但不能大量儲存。主要通過側(cè)鏈分解以及葡萄糖醛酸化在肝臟內(nèi)代謝，產(chǎn)物為13－順異構(gòu)體。對21~70歲患者服用不同劑量的研究表明阿維A酸的T1/2為50小時，13－順阿維A酸的T1/2為60小時。根據(jù)T1/2和假設(shè)線性動力學(xué)，推測在長期服藥后停藥36天時，99%以上的藥物以代謝產(chǎn)物的形式約以相同等份經(jīng)腎臟與膽汁完全排泄。
3 作用機制和藥理作用
3.1 作用機制：吸收入血后在血漿蛋白的轉(zhuǎn)運下到達靶組織，借助維A酸結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)運至核內(nèi)，與核受體結(jié)合。介導(dǎo)維A酸類藥物活性的受體有兩個家族即維A酸受體家族（RARs）和維A酸類X受體家族（RXRs），均有α、β和γ三個亞型。研究發(fā)現(xiàn)[1]成人皮膚中主要表達的RAR是RARγ和RARα，而RXR蛋白主要是RXRα。人皮膚細胞中提取的主要是RARγ/RXRα異二聚體。首先RAR和維甲酸結(jié)合，二聚體發(fā)生構(gòu)形轉(zhuǎn)變，消除空間位阻后，RXR和配體結(jié)合。當(dāng)異二聚體中兩受體都和配體結(jié)合時，作為轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子與靶基因的維A酸類反應(yīng)元件結(jié)合，調(diào)節(jié)靶基因的表達，發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)[2，3]。
3.2 藥理作用
3.2.1 抗角化作用：影響細胞的增殖與分化，調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細胞的終末分化，使角化過度的表皮正常化。
3.2.2 抗細胞增殖和抗腫瘤作用：抑制皮膚中鳥氨酸脫羧酶的活性，減少腐胺生產(chǎn)生成，增加細胞的修復(fù)能力，影響某些化學(xué)致癌物以及X線、紫外線引起腫瘤轉(zhuǎn)移過程，也有抗癌作用。
3.2.3 抗炎作用：抑制中性粒細胞過氧化物陰離子形成和溶酶體酶釋放，抑制中性粒細胞的趨化性，也能抑制皮膚中膠原酶和明膠酶的形成。
3.2.4 調(diào)節(jié)免疫作用：低劑量有免疫刺激作用，高劑量有免疫抑制作用。輔助抗體產(chǎn)生，增加皮膚中朗格罕氏細胞數(shù)目并抑制淋巴細胞增殖。
4 臨床應(yīng)用
4.1 主要適應(yīng)證：早在1972年就有報道口服和外用維A酸類治療銀屑病，目前已經(jīng)成為系統(tǒng)治療銀屑病的主流用藥，尤其對嚴重的膿皰型和紅皮病型銀屑病。主要優(yōu)勢是與其他療法有協(xié)同作用，包括外用糖皮質(zhì)激素、蒽林、焦油、卡他西醇、PURA及NB-UVB等。此外，也可與甲氨碟呤、環(huán)孢素A以及中藥如甘利欣、強力寧等聯(lián)用。治療膿皰型銀屑病通常在用藥1~2周后起效，1周內(nèi)膿皰完全消退，而紅皮病型銀屑病起效較慢，平均4周左右紅皮逐漸消退，需要較長時間才能控制病情。對于頑固性斑塊型銀屑病有效，但不能使皮損全部消退。
值得指出的是，口服維A酸類藥物不能根治銀屑病，僅能控制癥狀，停藥后常又復(fù)發(fā)。病情明顯好轉(zhuǎn)后適當(dāng)減量，不要減量過快或過早停藥。此外，劑量需個體化，根據(jù)病情、分型、既往治療史和聯(lián)合用藥情況選擇最佳劑量。
4.2 有效適應(yīng)證：對遺傳性角化過度性皮膚病，口服維A酸類藥物可以改善角化過度和角化不良、減少脫屑，改善皮膚的整體外觀和功能。此外，Darier's病、尋常性魚鱗病、先天性魚鱗病、掌跖角皮癥、毛發(fā)紅糠疹及可變性紅斑角化癥對阿維A的反應(yīng)較好。治療上采用低初始劑量結(jié)合小劑量長期維持治療，并聯(lián)合用藥以減小用藥劑量。
4.3 比較有效的適應(yīng)證：阿維A對罕見的角化性皮膚病如豪豬狀魚鱗病、角化過度性疣狀痣、慢性苔蘚樣角化病等有一定的療效。
4.4 皮膚腫瘤和癌前病變：口服維A酸類藥物對治療皮膚癌前病變和預(yù)防皮膚癌有效，可能機制是促進表皮細胞終末分化，誘導(dǎo)細胞凋亡以及控制細胞生長。
4.4.1 癌前病變：有報道口服異維A酸和阿維A酯成功地預(yù)防著色性干皮病患者發(fā)生基底細胞癌和鱗狀細胞癌以及痣樣基底細胞癌綜合征。
4.4.2 皮膚腫瘤：阿維A酸對基底細胞癌的療效較差，對鱗狀細胞癌和黑素瘤無效。單獨或與PUVA、電子束、化療藥物或IFN-α2b 和－α2a聯(lián)用對皮膚T細胞淋巴瘤有效。
4.5 其他皮膚病：有報道口服阿維A對扁平苔蘚、慢性盤狀紅斑狼瘡的角化過度性損害以及結(jié)節(jié)病、結(jié)節(jié)性肉芽腫和泛發(fā)性環(huán)狀肉芽腫有一定的療效。
5 不良反應(yīng)及處理
5.1 皮膚黏膜：皮膚和黏膜受累是最常見、可逆的不良反應(yīng)，多在用藥1~2周后出現(xiàn)，有劑量依賴性。表現(xiàn)為：（1）皮膚：紅斑、干燥、鱗屑、瘙癢、感覺過敏和光敏感；（2）黏膜：唇炎、鼻炎、口干；（3）指甲：甲溝炎，指甲變脆，嚴重者形成嵌甲、指甲脫落。其他有鼻衄、鼻炎和結(jié)膜炎。部分患者全身皮膚（尤其是掌跖部）變薄、脫屑和毛發(fā)脫落增多，偶爾出現(xiàn)可逆性脫發(fā)。
對于口干、皮膚干燥和唇炎，外用潤膚霜或油性軟膏，多飲水或用門冬湯沖茶泡服以減輕癥狀；口服抗組胺藥物和外用止癢藥物治療皮膚瘙癢。
5.2 血脂代謝：血脂異常是口服維A酸類藥物公認的不良作用。口服依曲替酯約25%的患者血清甘油三酯(TG)水平明顯升高，15%高密度脂蛋白(HDL)水平下降而7%膽固醇(Ch)水平增高，嚴重者尤其是高危患者如糖尿病、過度肥胖、酗酒和脂代謝不良者可發(fā)生高脂血癥。高脂血癥是可逆的，有劑量依賴性，停藥或經(jīng)降脂治療后均逐漸恢復(fù)正常，不影響后續(xù)治療。因此，治療期間必須定期檢查血清TG和Ch，尤其是高危患者和長期服藥者。
5.3 肝功能：接受阿維A治療的銀屑病患者，有20%出現(xiàn)一過性ALT升高，但嚴重和持久的肝毒性反應(yīng)發(fā)生率不到1%。對于肝毒性患者予以減量并保肝治療，2~4周后ALT可以恢復(fù)正常，說明阿維A對肝臟的損害是輕微和可逆的。一項前瞻性研究也沒有發(fā)現(xiàn)長期維A酸類藥物治療與慢性肝毒性之間有因果關(guān)系[4]。為了避免嚴重的肝毒性，在服藥前及服藥期間定期檢查肝功能。若有異常，應(yīng)保肝治療并每周復(fù)查肝功能；若未恢復(fù)正常或進一步惡化，必須停止服用該藥并保肝治療，同時繼續(xù)監(jiān)測肝功能至少3個月。
5.4 肌痛和關(guān)節(jié)痛：口服維A酸類藥物的患者出現(xiàn)肌痛和關(guān)節(jié)痛，少數(shù)有肌酸激酶水平增高。Hull和Demkiw-Bartel[4]對服用異維A 20周患者的觀察發(fā)現(xiàn)1個月后背痛發(fā)生率28.1%，肌痛14.1%，關(guān)節(jié)痛21.5%，然而這兩項研究均缺乏對照人群。
5.5 骨骼：骨骼不良反應(yīng)與維生素A累積癥類似，表現(xiàn)為長骨重塑、脫鈣、韌帶和肌腱進行性鈣化、骨皮質(zhì)肥厚、骨膜增厚、骨骺過早閉合和骨質(zhì)疏松。長期大劑量口服阿維A酸可引起脊柱和脊柱外韌帶和肌腱鈣化。最常見的受累部位是足和骨盆，通常是雙側(cè)、多發(fā)的，而兒童很少發(fā)生韌帶鈣化。但陸續(xù)有關(guān)于大劑量維A酸類藥物引起骨骺過早閉合的報告。進行性成骨發(fā)育不良是一種罕見的異位性骨骼形成性疾病。Zasloff等[5]對接受大劑量異維A治療的21名兒童，1年后有7例出現(xiàn)干骺端致密帶，劑量減小后自愈。另外，多名兒童出現(xiàn)輕微創(chuàng)傷后骨折。
與上述報道相反，有報道稱長期服用維A酸治療無明顯的骨骼變化，兒童生長發(fā)育正常。 總之，為了避免骨骼毒性，最重要的預(yù)防措施是對長期接受維A酸類藥物治療的患者盡可能使用最小劑量。
5.6 神經(jīng)系統(tǒng)：偶見頭痛、乏力和嗜睡。患者有頭痛伴惡心、嘔吐和視力變化時應(yīng)明確有無假性腦瘤。盡管與四環(huán)素類藥物聯(lián)用有增加假性腦瘤的風(fēng)險，單用也可能出現(xiàn)類似的情況。有報道1例成人單用依曲替酯出現(xiàn)假性腦瘤[6]。
5.7 精神癥狀：維A酸類藥物引起的精神癥狀，最常見的是異維A酸引起的抑郁、自殺企圖、自殺。Scheinmen等[7]對700名正在服用異維A酸患者的研究發(fā)現(xiàn)有7人出現(xiàn)抑郁癥狀，1例有自殺念頭，所有這些癥狀在停藥后減輕而再次服藥后又重新出現(xiàn)。對3例患者的研究發(fā)現(xiàn)異維A引起的抑郁癥病情持久，而且抗抑郁治療效果欠佳。最近Roche公司根據(jù)上市后安全性報告修改了黑框警告，把暴力和挑釁加到依曲替酯可能的精神反應(yīng)。
5.8 視覺系統(tǒng)：最常見的是瞼結(jié)膜炎、視物模糊、眼干和接觸鏡不耐受等[8]，嚴重者可發(fā)生角膜混濁、視水腫、白內(nèi)障和視網(wǎng)膜功能異常等，部分患者暗適應(yīng)能力下降、色弱，極少出現(xiàn)永久性夜盲。若出現(xiàn)嚴重的頭痛、惡心、嘔吐及視覺損害，應(yīng)立刻停藥并積極治療。
5.9 生殖系統(tǒng)：本藥為高度致畸物，對生殖系統(tǒng)的影響是本藥最嚴重的不良反應(yīng)。特征性的出生缺陷有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、外耳畸形、心血管異常、面部畸形、眼睛畸形、甲狀腺異常和骨骼畸形，其他異常有早產(chǎn)、甲狀旁腺素缺失和智力低下。維A酸類藥物引起的胚胎毒性與藥物種類有關(guān)，可能是影響了受精后4周時胚胎神經(jīng)嵴細胞的正常發(fā)育。
在妊娠前或妊娠期服用本類藥物，無論服藥時間或劑量，都很有可能導(dǎo)致畸形兒。如果孕婦或育齡期男女長期服用此類藥物，體內(nèi)藥物蓄積，T1/2達3~5個月甚至更長，影響、卵子和胚胎的生長發(fā)育，可能導(dǎo)致畸胎、死胎和先天畸形。因此育齡期患者應(yīng)在服藥或停藥后2年內(nèi)避免妊娠。育齡婦女在開始治療前2周內(nèi)必須進行血液或尿液妊娠試驗。確認妊娠試驗為陰性后，在下次正常月經(jīng)周期的第二天或第三天開始用阿維A治療。在每次重復(fù)服用本藥時，不管間斷時間多長必須在其后2年內(nèi)堅持有效的、不間斷的避孕措施。此外，本藥可通過乳汁排泄，故哺乳期不得服用。口服維A酸類藥物可能對的生成、形態(tài)學(xué)和活力以及下丘腦－垂體－性腺軸無影響[9]。有報道受孕期服用依曲替酯的7例男性患者均未出現(xiàn)維A酸類藥物典型胚胎毒性引起的畸形。由于資料有限，目前尚無法得出本類藥物對男性生殖毒性的確切結(jié)論。
5.10 對兒童發(fā)育的影響：由于兒童患者需要長期接受治療，只有在所有可選擇的治療均已無效時方考慮使用阿維A酸。常規(guī)劑量約為0.5 mg/（kg?d），最大劑量1 mg/（kg?d），但每日總量不得超過35 mg。由于長期服藥可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，維持劑量應(yīng)盡可能小。治療期間以及治療結(jié)束后必須密切監(jiān)測兒童生長發(fā)育指標(biāo)和骨質(zhì)發(fā)育情況。
5.11 其他：少見的不良反應(yīng)有疲勞、厭食、食欲改變、惡心、腹痛等。實驗室檢查可見膽紅素、尿酸、網(wǎng)織紅細胞等短暫性輕度升高，也有高密度脂蛋白、白細胞計數(shù)及磷、鉀等電解質(zhì)減少，這些改變在繼續(xù)治療或停止用藥后均可恢復(fù)。
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