時間：2023-08-09 17:23:25
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目的：研究危重病人實行定人監管對ICU護理管理效果的影響。方法：采用隨機分組法將100例患者分為觀察組和對照組。觀察組實施定人監管護理，對照組實施常規護理，將患者的護理滿意度進行分析比較。結果：觀察組護理滿意度為94%，對照組護理滿意度為62%，兩組數據對比差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：對危重病人實行定人監管的護理方式，不僅提高了病房護理的效率，也使病人對護理的總滿意度大幅提升，可以在臨床中廣泛推行。
【關鍵詞】
ICU護理；定人監管；滿意度
重癥監護病房是對危重病人進行監護和救治的區域，具有完善的搶救設施和護理工具。在一般情況下，危重病人的病情都極為危險，ICU的護理工作也極為困難，護理的質量和效率也有待提高。針對這一現狀，我院展開了定人監管制度進行護理，有效改善醫患關系，并提升了病人的滿意度。使危重病人的康復效果得到明顯的提升，為護理工作提供了良好的助力。
1資料與方法
1.1一般資料
在我院選取2015年9月～2016年9月入住開始接受ICU護理且時間不過一周的危重患者100例，采用隨機分組法，分為觀察組和對照組，每組患者各50例。其中觀察組男性患者31例，女性患者19例；年齡19～71歲，平均年齡（49.3±4.6）歲；文化程度高中以下117例，高中25例，高中以上8例。對照組男性患者29例，女性患者21例；年齡18～68歲，平均年齡（47.4±5.1）歲；文化程度高中以下15例，高中28例，高中以上7例。入選標準：患者均為大手術或嚴重外傷患者，需要監護；患者語言表達無障礙，可以清晰表達自己的意志；自愿參加實驗。排除標準：被診定有精神科疾病的患者；在ICU住院不足一周的患者；在研究中死亡的患者。兩組患者的性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
對照組患者采用常規護理，包括對常規的病癥狀況護理和必要的病房監護。觀察組在進行常規護理的基礎上，同時也采用定人監管的方式，具體包括：①上班過程遵循彈性原則。護士長通過了解當日需要護理的危重病人的數量，從而合理的安排第二天需要上班的護理人員人數，并采用流動的方式去任職機動班，對ICU病房保持時刻監察，在ICU的護理工作中有需要的時候，及時投身到ICU護理工作中。②對責任的明確。護理人員需要依照排班表的說明，對自己對應的危重病人進行監管。護理人員要將自己對應的危重病人在ICU病房中的情況進行實時觀察并記錄，在病人出現特殊情況的時候，第一時間對病人進行照料。③嚴密監察，履行職責。護理人員需要對對應的危重病人進行信息和資料的了解，明確病人的病情和狀況。在醫生查房時，對危重病人產生的情況和變化向醫生仔細說明，并協助醫生為患者完成檢查，對患者負責任的進行護理，并進行詳細的流程記錄。遵從醫囑，對病人進行實時的輔助檢查，當異常情況出現的時候，立刻匯報給醫生，保障患者的生命安全。
1.3評判標準
評判標準是患者對護理結果的滿意程度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意。總滿意度為滿意率與非常滿意率的和。
1.4統計學處理
本次研究當中的所有數據均采用SPSS17.0統計軟件進行處理，計數資料采用率（%）表示，（P<0.05）差異具有統計學意義。
2結果
根據結果顯示，觀察組護理滿意度為94%，對照組護理滿意度為62%，兩組數據對比差異具有統計學意義（P<0.05）。
3討論
在對患者進行定人監管的護理方法之后，護理人員可以根據自己對應病人的資料進行針對性的護理[1]。當危重病人存在病情惡化的現象時，護理人員可以及時發現并通知醫生，采用有效合理的方法進行搶救，極大提高了患者的康復效率，保障了患者的生命安全。定人監管的實施也有效的提升了護理人員的責任意識，使護理人員的業務水平更加精湛，使護理人員在護理工作的進行過程中，逐漸提升自身工作能力。定人監管制度對危重病人的生命安全和病情恢復都起到了重要的作用，充分體現了人文關懷，使護理人員能夠更明確的履行自己的職責，從而滿足危重病人需求。護理人員首先要聽從護士長的統一安排，根據需要護理的危重病人數量，進行合理的輪班，在ICU病房需要護理人員的時候，及時抵達病房，對危重病人進行悉心的護理[2]。護理人員其次要明確自身的職責，對自己對應的危重病人資料和信息進行詳細的了解。對自己對應的危重病人要進行實時的觀察和記錄，當病人產生不良反應的時候，遵從醫囑進行緊急處理。當反應過于激烈，有可能導致危險之際，立刻通知醫生，為患者的生命安全作出保障。護理人員需要有極高的責任意識，對病人的康復過程進行細致的監察與記錄，并實時對醫生進行反饋。輔助醫生對患者進行全面檢查，確保患者的病情不會發生惡化[3]。當醫生不在時，也要遵從醫囑對患者進行輔助檢查，保障患者病情恢復情況，預防患者出現異常狀況。通過研究顯示，觀察組護理滿意度為94%，對照組護理滿意度為62%，兩組數據對比差異具有統計學意義（P<0.05）。
綜上所述，對危重病人實施定人監管的護理方式，使病人充分感受到院方的人文關懷，有效提高了ICU病房的護理效率，保障病人能夠得到最全面最細致的護理。定人監管模式在ICU護理中的實行也使ICU的護理質量獲得顯著的提升，極大改善了緊張的醫患關系，大幅提升了患者對護理的滿意度，可以在臨床中進行廣泛的推行。
作者：梅景亮 王曉坤 趙玉秋 趙輝 單位：吉林省腫瘤醫院 長春中醫院大學附屬醫院
參考文獻
[1]齊利娜.危重患者實行定人監管對ICU護理管理效果的影響[J].中國衛生產業,2015(22):115-116.
急危重病人及家屬的心理特點
急危重病人發病急驟，病情兇險復雜，變化無常，甚至來不及診治，隨時都有生命危險，給患者造成緊迫感、危急感、恐懼感等負性心理；由于家屬對疾病診斷治療護理不理解，對治療護理期望值高，易產生迫切的心情及難于控制的激動情緒，在診療護理搶救病人過程中，很容易和醫務人員發生沖突造成糾紛。
護 理
①做好心理護理，安慰患者，消除緊張恐懼心理。②立即建立靜脈通路，必要時建兩路，便于治療和搶救。③保持呼吸道通暢，有痰者先吸痰，缺氧者立即給予吸氧。④做好各種管道護理，預防并發癥，留置導尿管者保持引流通暢及尿道口的護理，預防逆行感染。鼻飼者預防呼吸道誤吸、鼻飼管堵塞、惡心嘔吐、腹瀉、高血糖、低血糖等并發癥。胃腸減壓者保持減壓通暢。⑤按時給藥，保證治療效果，注意觀察用藥反應。⑥護理，根據病情正確協助患者取舒適臥位，有利于減輕病人痛苦和疾病的治療。⑦執行分級護理制度，危重一級病人每15~30分鐘巡視1次，定時測量生命體征，認真觀察病情變化，做好護理記錄。⑧加強基礎護理工作，為患者提供一個良好的環境，保持病房床單位整潔，病人的頭發口腔無異味，對長期臥床病人鼓勵協助翻身按摩受壓處每2小時1次，預防壓瘡，指導病人有效咳痰、深呼吸，叩背使肺泡充分膨脹，增加肺活量，促進肺部血液循環，有利于氣體交換，預防墜積性肺炎。⑨必要時進行護理會診，充分發揮本科室骨干護士力量，不斷改進護理措施，提出可行性建議，提高護理質量。⑩做好護理查房工作，護士長每日晨間交班后，帶領責任護士及夜班護士，重點查危重一級病人、新入院病人、長期臥床病人的病情治療及基礎護理工作，對問題進行當場反饋和指導解決。⑾抓好護理安全工作，避免差錯事故發生，對神志不清躁動的病人要加床擋，必要時約束雙上肢（加保護墊）。避免墜床和自己拔掉各種管道，需保暖的病人防燙傷，履行告知義務，嚴格執行三查七對制度和各項技術操作規程。⑿做好交接班工作，執行床頭交接班制度，重點交接病情變化、陽性體征、用藥反應、特殊檢查結果及注意事項。⒀做好搶救工作，建立搶救小組，護士長負責，配備兩名護士，搶救藥品齊全無過期，搶救器材清潔功能良好，搶救時護士長參與并統一指揮，用什么有什么，叫誰誰到，技術熟練，團結協作，抓住時機，提高成功率。⒁做好消毒隔離工作，對診斷不明確疑似傳染病的病人要安排住單間，避免病人的嘔吐物、排泄物、血液和體液污染醫護人員的皮膚和工作服，必要時戴手套、穿隔離衣，做好消毒工作，提高防護意識，避免交叉感染。⒂做好健康教育工作，給患者及家屬講解相關疾病的必要知識和護理要點，取得信任和配合，減輕應激源，消除危險因素，預防疾病，促進健康。如急性心肌梗死病人，在生活上指導患者近日必須臥床休息，在床上大小便，多吃新鮮水果疏菜，保持大便通暢，吃飯半飽為宜，避免情緒激動，降低心肌耗氧量。諸因素若不注意均能誘發和加重心肌梗死。腦出血病人避免情緒激動，頭部振動，避免再次出血。讓患者及家屬理解消除各種不良因素的目的及方法。⒃合理收費，維護醫患雙方利益，一日清單發放到位，對患者及家屬提出費用問題要解釋到位，消除不良因素。
通過對急危重病人的有效護理管理，將最大限度地降低并發癥、死亡率，提高治愈率、搶救成功率，避免差錯事故及糾紛發生。
體 會
①醫護人員增強法律意識，加強法律知識培訓，做到知法，懂法，依法行事，保護患者權益。②加強護士基本基能培訓，學習新業務新知識，用嫻熟的技術為病人提供優質服務，注意觀察病情變化，提高分析和解決問題的能力。③加強細節護理管理，做好環節控制。④做好患者及家屬的溝通工作，建立和諧的護患關系，取得信任、理解、支持，提高護理質量和患者滿意度。⑤履行告知義務，醫療工作是一種高風險職業，病人同意是醫療護理合法性的前提，所以護士應將病情、每項操作目的、風險因素如實告知病人及家屬，特殊治療、護理、檢查應征得病人同意，必要時履行簽字手續，既尊重病人權利，也是護士自我保護的必要。⑥巡視到位，及時準確，做好各項護理記錄，為護士提供有效的法律依據。⑦建立健全各項規章制度，疾病護理常規和各項技術操作規程，護理人員嚴格遵守，工作中保持清醒頭腦，始終把患者的利益放在第一位，避免各種差錯與糾紛。
參考文獻
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【關鍵詞】規范化護理；腸內營養；并發癥
文章編號：1009-5519（2007）07-1056-02中圖分類號：R47 文獻標識碼：B
營養支持治療在危重病人治療過程中起到非常重要的作用，能否正常實施直接影響到病人的預后，妨礙腸內營養支持實施的常見原因是腸道并發癥，其發生與病人的自身病情及實施者的操作有關。我科于2005年對全體ICU護士進行規范化護理培訓，現將培訓前后的臨床資料分析如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料：觀察組33例，男22例，女11例，年齡20～80歲，平均53.7歲，為2004年11月～2005年12月住院病人，均實施規范化腸內營養護理。對照組37例，男24例，女13例，年齡12～81歲，平均54.3歲，為2004年1～11月住院病人，僅予常規護理。兩組病人均診斷為COPD（慢性阻塞性肺病），重癥肺炎以及重度顱腦外傷，采用機械通氣，留置胃管。兩組在年齡、疾病分類、病情程度、治療措施方面差異均無顯著性。
1.2 方法：營養液均采用荷蘭Nutricia公司生產的“能全力”，啟封后低溫保存，24小時內用完并保持無菌。持續管飼者應用復爾凱800型腸內營養泵。觀察組與對照組持續管飼率分別為42.4%與35.1%。
1.3 腸內營養規范化護理培訓：內容為理論知識和操作培訓，包括腸內營養支持的理論、病人的評估、管飼技術和腸內營養泵的使用。重點是營養液的配制和輸注、實施中的護理與監測。培訓完畢組織理論和操作考核，制訂管飼操作流程與質量標準。培訓率達100%，考核掌握率100%。
2 結果（見表1）
3 討論
3.1 規范化護理培訓：目前ICU腸內營養的實施由護士操作，操作的規范與否直接影響治療效果。從表1中看出，經培訓后實施規范化護理，腸內營養胃腸道并發癥發生率觀察組顯著低于對照組。共培訓ICU護士15名，培訓前理論操作綜合成績81～90分5人，占33.3%，90分以上2人，占13.3%；培訓后考核綜合成績90分以上14例，占93.3%；有1名低年資護士考核成績86分，1周后再次考核成績90分以上。因此，規范化護理培訓對防止腸內營養并發癥和提高護士的業務水平有重要作用。
3.2 病人的評估量每4小時1次，可能存在反流誤吸的危險者選擇經小腸管飼，2次評估胃殘液量大于200 ml予停止管飼。評估鼻胃管的插入長度，有無脫出及移位。有1例病人評估存在反流誤吸后予選擇經鼻腸管管飼后未發生此并發癥。
3.3 營養液的配制和輸注：能全力啟封前后注意無菌原則，余液低溫保存。營養液輸注溫度保持在38～40 ℃，輸注速度60～120 ml/h。按24小時所需腸內營養液的總量設置輸液泵每小時的輸入速度，均勻輸注腸內營養液。加強巡視及時識別并排除腸肉營養泵報警，保證營養液按時輸完。輸注營養液時，遵循濃度從低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原則。在持續管飼過程中，每隔4小時常規予溫開水20～30 ml沖洗管道，管飼前后沖洗管道。營養泵管每24小時更換1次。規范化培訓后掌握好輸注營養液時的“三度”，即適宜的濃度、速度及溫度[1]，有效地減少腹脹、腹瀉、反流和誤吸等腸內營養常見并發癥的發生。本組出現鼻胃管堵塞4例，經溫開水沖洗后通暢。
3.4 并發癥的監測：腹脹和腹瀉是常見的胃腸道并發癥，營養液溫度過低、用量過多、輸注速度過快、被污染或放置時間過長等原因均能引起。臨床上常因腹瀉而停止或者放慢營養支持的速度，導致滯留ICU時間延長。通過實施規范化管理，有效地減少了營養液溫度過低、用量過多、輸注速度過快、被污染或時間過長等因素，大大減少了胃腸道并發癥的發生率。觀察組出現腹瀉3例，經調節能全力輸注速度及應用止瀉藥后緩解。
危重病人由于胃腸動力不足，胃內潴留易致胃內容物的反流。本科對危重病人予半臥位，抬高頭位至30～40度，定時評估胃排空情況，對氣切套管和插管的低張氣囊及時注氣，定時檢查，以防止反流、誤吸等情況[2]。一旦發生誤吸出現呼吸困難時應立即停止鼻飼，取右側臥位，吸出氣道內吸入物，并抽出胃內容物，防止進一步反流造成嚴重的后果。
危重病人經歷了嚴重的損傷打擊及手術創傷打擊，生命潛能已到極致，術后極容易出現肺部感染，另外患者需要置入多種管道，以及一些侵入性操作，從而術后肺部感染發生率明顯提高，肺部感染居各部位感染的首位，可導致病人死亡率增高、病愈率降低、住院時間延長、醫療費用增加。因而嚴格的消毒隔離與無菌技術的操作是醫護人員針對這類病人的一項重要任務。
1感染因素
1.1病人方面：病人病情危重，創傷及手術的雙重打擊等；往往需長時間臥床，導致肺活量下降、咳嗽反射減弱，呼吸道粘膜上皮細胞纖毛功能減退、防御功能減弱。
1.2病房空氣：如病人家屬較多，醫護人員進出次數多，操作多，若無空氣凈化設備或通風不足，勢必造成了人多菌株雜的環境。
1.3誤吸：口咽部定植細菌誤吸是肺部感染的最主要發病因素，咽和咳嗽反射減弱或消失容易發生誤吸。
1.4交叉污染： 醫務人員護理感染病人或接觸帶菌污物后，手上定植菌可驟增，如不洗手直接接觸其他病人，則極有可能造成病人間的交叉感染。帶有病原體的飛沫也常成為交叉感染的傳播者，細菌或病毒可通過病人的咳嗽或噴嚏以飛洙的形式傳給其他人。使用的呼吸器面罩、氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器等呼吸設備及監護儀、病人的床旁桌、柜也可成為交叉感染的重要傳播途徑。
1.5侵入性操作: 如氣管切開或氣管插管的病人口腔細菌更容易進入下呼吸道引起感染，加之吸痰等操作污染可引起下呼吸道感染，發生醫院內肺部感染的機率會增加。
1.6藥物因素
1.6.1用呼吸抑制劑藥物及激素類均可降低病人機體對外部侵襲的免疫力。
1.6.2 大量抗生素的使用，殺滅了敏感的、非致病的口咽部正常細菌，因而失去了對致病菌的抑制。
2 護理對策
2.1醫務人員自身的嚴格管理： 強化醫務人員的無菌觀念，嚴格執行無菌操作規程，限制人員的出入，防止交叉感染。為保護病人及醫務人員，在進行呼吸道處理、傷口換藥等操作時，均應戴一次性手套或采用不接觸的操作方法。
2.2 病室環境的管理:每天進行室內通風2次(15—20min每次)，增加病房的空氣流通，病房溫度控制在22℃ 一25℃，相對濕度在55％ 一65％之間，每日紫外線消毒2次，最好安裝空氣凈化機。病房地面和床、桌面應采用含氯消毒液擦拭，避免塵土飛。非感染病人與感染病人應分房管理，特別是氣管切開的病人應實施保護性隔離。
2.3認真落實手衛生:醫務人員的手消毒在感染傳播途徑中醫務人員的手是造成感染的重要原因，洗手是防止感染傳播的重要而又簡單的措施，醫務人員在每項操作前后均要洗手，或使用快速手消毒液。
4上呼吸道的護理
資料報道：肺部感染大部分細菌來源于口咽部常住菌，口腔清潔度不夠，分泌物未及時清理，口鼻腔內的細菌會漏進下呼吸道，因此，做好口鼻腔的清潔護理是預防肺部感染的重要措施。口鼻腔分泌物要及時吸干凈，以達到口腔清潔的目的。并可根據口腔pH值來選用口腔護理液，每周對口腔分泌物進行細菌培養，并做藥敏試驗，根據藥敏結果選擇合理抗生素，預防菌群失調。
5下呼吸道的護理
患者長期臥床，可因為肺部濃痰聚積，排痰不暢而繼發感染，因此要及時有效吸痰，確保呼吸道通暢。指導示范患者掌握主動有效的咳嗽動作，囑患者半坐位，先深吸氣后憋住，然后借助胸腹肌的力量在呼氣時用力咳嗽，使肺底的分泌物在咳嗽的震動下產生痰液運動而將痰液咳出，對臥床患者定時翻身叩背，促進痰液排出，每1～2 h翻身叩背1次，使痰栓松動，容易咳出。進行氣道內吸痰時應嚴格遵循無菌操作原則，操作前后洗手、戴口罩及無菌手套，先吸氣道內痰液，再吸鼻腔內痰液，吸痰動作應輕柔，對于痰液粘稠的病人在吸痰前常氣道內滴人稀化痰液的藥物后再吸痰。稀釋痰液以利于排出，起到預防肺部感染的作用。每班觀察氣道內的痰液色、量及性狀，每次吸痰后評價吸痰效果。
此處，加強氣道的濕化也很重要，可通過間斷或持續氣道濕化的方法，以防止痰液干結，促進痰液排出，病人吸痰盤，每日更換一次，采用一次性封閉式吸痰管或吸痰管一用一銷毀，如病人做了氣管切開應在病人氣管套管外口覆蓋雙層濕紗布，避免干燥的空氣進入氣管內。
6合理使用抗生素
制定合理使用抗生素的措施，嚴格掌握抗生素的適應證，對單純的病毒感染，一般不用抗生素治療，患者不能同時使用多種抗生素。在臨床確定用藥前應盡早采集各種標本做細菌培養及藥敏試驗，根據結果選用最敏感的抗生素，避免亂用抗生素。
枳實：破氣，散痞，消積。治胸腹脹滿，痞痛，便秘，胃下垂，瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經。用于實熱便秘、積滯腹痛、瀉痢不爽。
桃仁:破血行瘀，潤燥滑腸。治熱病蓄血，血燥便秘。
延胡:索活血，散瘀，理氣，治心腹腰膝諸痛，癥瘕，跌打損傷。
火麻仁:潤燥，滑腸，活血。治腸燥便秘，消渴，痢疾。
中藥穴位貼敷治療便秘，既有藥物、又有穴位的雙重治療作用。藥物可經局部皮膚組織吸收，可避免肝臟及各種消化酶、消化液對藥物成分的分解破壞；同時也避免了因藥物對胃腸的刺激而產生的不良反應。神闕穴是人體生命最隱秘最關鍵的要害穴竅，是人體的長壽大穴。神闕為任脈上的陽穴，命門為督脈上的陽穴，二穴前后相連，陰陽和合，是人體生命能源的所在地，經穴位給藥，藥物成分通過經絡感傳影響多層次的生理功能，可產生相互激發和協同作用，引起生理上的放大效應。通過對治療組和對照組患者總體療效、首次排便時間上有明顯差別，說明治療組在治療便秘及快速通便方面優于對照組。兩組患者均未出現明顯不良反應。總之，穴位貼敷治療便秘方便、安全有效、無副作用、又無痛苦，價格低廉。
參考文獻
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[關鍵詞] 氣管腫瘤；圍手術期；護理
[中圖分類號]R734.1 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）01（c）-122-02
原發性氣管腫瘤(primary tracheal neoplasms )是指原發于環狀軟骨下緣至隆突間的氣管腫瘤。原發性氣管腫瘤比較少見，約為原發性肺癌的1/180[1]，氣管腫瘤切除術是胸外科難度較大的手術之一，近20年氣管袖狀切除術及隆突重建術在臨床上取得較大的進展。約75%的成人原發性氣管腫瘤為惡性，而在兒童90%以上為良性[2,3]。本文回顧性分析1996年2月~2006年2月13例原發性氣管腫瘤氣管袖狀切除術，并總結護理體會如下：
1 臨床資料
本組病例13 例，男性10例，女性3例。年齡11~55 歲，平均33 歲。病變范圍2~5 cm，氣管腔中度狹窄9例，重度狹窄4例。病理診斷纖維組織細胞瘤（巨細胞型）1例，氣管腺樣囊性癌2例，氣管腺瘤2例，氣管鱗狀細胞癌8例。行氣管開窗腫瘤摘除術2例，頸部氣管腫瘤袖狀切除對端吻合術9例，經胸氣管腫瘤袖狀切除對端吻合術2例。全組病人術后恢復良好，未出現任何護理并發癥。術后住重癥監護病房48~72 h ，住院14~21 d ，痊愈出院。
2 典型病例
患兒，男，11歲。以“咳喘 7 d”為主訴入院。該患兒于7 d前喝牛奶時突然出現嗆咳，隨即出現咳嗽，呼吸時喘鳴，1 d前呼吸困難加重，不能平臥，查體：神清語明，口唇輕度發紺，無明顯三凹征，叩診清音，雙肺聽診可聞及哮鳴音。胸部 CT示縱隔窗第5層主氣管見一軟組織密度影，部分阻塞主氣管，考慮主氣管內占位病變，氣管三維CT檢查，提示氣管左后壁相當于第3胸椎前方可見一圓形軟組織密度影，邊界欠光滑，CT值51 Hu，大小約1.51 cm×1.02 cm，相應管腔變窄，術前診斷：氣管內占位病變。完善術前準備，于全麻下行氣管腫瘤袖狀切除對端吻合術，1周后病理回報：纖維組織細胞瘤（巨細胞型）。鏡下：氣管管腔可見瘤組織，由梭形細胞構成，細胞核嗜堿性，胞漿界限不清，瘤組織下方為軟骨及腺體。術后恢復2周，痊愈出院。
3 護理
3.1術前護理
3.1.1心理護理由于病人對疾病和手術缺乏基本的正確的認識，加上呼吸困難導致的精神高度緊張，都直接影響到手術的順利進行。因此需根據病人的性格特點、職業素養、文化程度，恰當地向病人解釋病情。給予病人心理上的疏導和安慰，使病人情緒穩定，同時也要強調手術的必要性，消除病人對麻醉和手術的恐懼感，對手術有充足的心理準備。
3.1.2 術前指導和術前準備的完善 胸外科的疾病由于手術風險大和復雜，指導病人做好術前準備和術前訓練就顯得尤為重要。吸煙的病人要求術前2周必須戒煙，以減少呼吸道分泌物。存在呼吸道感染的病人，須給予徹底的抗感染治療。同時訓練病人有效咳嗽、深呼吸、頜胸位吃飯、床上大小便、變換等基本操作，以適應術后的一些變化。
3.2術后護理
3.2.1呼吸道通暢的護理 呼吸道腫瘤的切除術影響了氣管的正常排痰功能，加上麻醉氣管插管及病人疼痛的影響，病人不能有效咳嗽，極易出現呼吸道分泌物潴留，嚴重可出現急性呼吸功能衰竭等并發癥，因此保持呼吸道通暢是非常關鍵的。具體措施：①超聲霧化吸入以促進痰液排出。（生理鹽水100 ml+地塞米松 5 mg+α-糜蛋白酶5 mg ＋慶大霉素12 U 超聲霧化吸入每4小時進行1次，每次15 min）。②按壓住病人手術切口部位，以減輕疼痛，給予深呼吸、咳嗽排痰。③當病人不能有效咳嗽時，可給予纖維支氣管鏡吸痰。
3.2.2生命體征的觀察 術后24 ~48 h 須持續心電監測，注意心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，必要時采集動脈血行血氣分析檢查。對于年齡較大，麻醉恢復較差的病人可給予呼吸機輔助呼吸24 h，以促進病人平穩地過渡到自主呼吸。
3.2.3的護理 本組病人8例行氣管腫瘤袖狀切除對端吻合術，最長切除氣管長度達5 cm，因而8例病人都給予頜胸位固定，限制頸部過多活動，同時防止頸部過度后仰，致吻合口張力過高，造成吻合口斷裂。
3.2.4胸腔閉式引流管的護理 由于開胸手術破壞了胸膜腔的負壓，因而術后常規放置胸腔閉式引流管。每日仔細觀察水封瓶內水柱波動情況，防止胸腔閉式引流管受壓、扭曲、堵塞、脫落，并記錄引流液的量、性質。同時經常擠壓胸管，保持引流通暢。本組有2例經胸行氣管腫瘤袖狀切除對端吻合術，因而重點觀察有無氣管吻合口瘺，在術后1周內注意觀察深呼吸、咳嗽時水封瓶內有無大量氣泡溢出。
3.2.5 營養支持指導 術后鼓勵病人進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，病人進食較差者給予靜脈高營養支持，以保證營養物質的供給。
3.2.6 出院指導 本組病人術后14~21 d 基本痊愈出院。出院后囑病人3個月內平視看物，絕對禁止抬頭望月或劇烈轉頭[4]。平日生活規律，注意定期復查，根據病理結果，來醫院繼續進行下一步治療。
4 小結
原發性氣管腫瘤是比較少見的腫瘤，手術切除是治療氣管腫瘤最有效的方法。氣管腫瘤袖狀切除對端吻合術是治療氣管腫瘤的主要術式。因而加強圍手術期心理護理、護理、呼吸道通暢的護理是確保手術成功的必備條件。
[參考文獻]
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[3]Gelbert JG，Mazzarella LA，Feit LJ .Primary tracheal tumors in the infant and adult[J].Arch Oto laryngol，1953，58:1-9.
【關題詞】 危重；氣管切開；評估；并發癥；護理。
氣管切開術是搶救危急重癥疾病的重要方法之一， 臨床中有些病例行氣管切開術的風險較大，如頸短肥胖、強迫、腫瘤侵犯頸胸段氣管、凝血異常等，并發癥發生率高。我們將其稱為高危氣管切開［1］。對這類高危病人進行術前必要的安全評估，選擇恰當的手術方法，再加上術后精心護理，可有效降低手術并發癥。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
將2007年7月~2010年7月河南省人民醫院老年臨床醫學部呼吸科危重氣管切開病人70例作為研究對象，其中男45例、女25例；年齡55~74歲，中位年齡60.2歲；各類高危氣管切開中，頸部巨大腫瘤侵犯頸段氣管者10例，頸短肥胖、體重指數大于30kg/m217例，強迫者38例，重癥監護病房術后高危病人出現凝血異常和血小板減少者5例。
1.2 方法
對于腫瘤侵犯頸段氣管者，術前盡量行急診CT檢查，了解氣管受累程度及氣管移位情況，以選擇適當的方法行氣管切開。若手術中氣管定位有困難，以喉結和頸正中線作為參考標志，逐層分離，必要時切斷并縫扎甲狀腺峽部暴露氣管前壁。本組4例腫瘤侵犯頸段氣管前壁較局限者，先局麻切除腫瘤，再行氣管切開；若氣管切開術中窒息，立即行環甲膜切開，或橫斷腫瘤侵犯部氣管，在氣管斷端插入麻醉氣管插管，術后再放入常規的氣管套管；對于17例頸短肥胖者，術前盡量墊高肩部，使頸段氣管拉長，術中盡量用拉鉤將氣管向上拉；對38例強迫不能平臥者，盡量在備有搶救器械的手術室內進行；對于懷疑有凝血功能異常的5例病人，暫停抗凝治療，血小板計數少于30000 /uL或(和)出凝血時間延長者，術前輸血小板懸液及新鮮血漿補充凝血因子以增強體內自主凝血功能，此類病人手術時要縫扎止血或將造口氣管黏膜與皮膚對縫。
2 結果
本組所有病例氣管切開手術均完成。其中，6例術中窒息，3例緊急行環甲膜切開，另外3例橫斷氣管前壁后在氣管斷端插入麻醉氣管插管搶救成功；3例術后出現氣管造口出血，12h內出血約200mL，反復用凡士林紗條填塞止血無效，打開術野縫扎出血；2例術后第二天逐漸出現頸部、胸前皮下氣腫，經皮下排氣，氣腫消退。
3 安全評估
3.1 氣管切開術前首先明確病人能否墊肩平臥頭后仰，若病人只能平臥或坐位，不能充分暴露頸部，手術難度增加。若為頸短肥胖者，手術難度和風險更大，此類氣管切開必須在備有搶救器械的手術室內進行。
3.2 除非緊急情況必須行血常規和出凝血時間的檢查，特別是使用過抗凝劑的病人，以便預測病人出凝血的情況。若出凝血時間大于正常值的10%或血小板計數少于50000/ul，切開氣管要慎重［2］。
3.3 對于多次氣管切開、腫瘤侵犯頸段氣管者，術前盡量行急診CT檢查了解氣管的行徑、氣管的受累程度以及氣管的移位情況，以便制訂不同的手術方案。
4 術后護理
4.1 術后 術后早期病人一般取側臥位，以利于氣管內分泌物排出，但要經常轉動，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運動不致停滯［3］。
4.2 一般護理對策：氣管切開后，套管通暢與否為治療的關鍵。成人一旦切開氣管后，因表達能力差不能及時反映病情；小兒若無人照顧，可能由于分泌物或被服將套管堵住，仍有窒息的危險。因此，護士要觀察病情變化，床旁備好吸引器、血管鉗、氧氣、拉鉤、光源等急救用品，如有意外應積極處理及搶救，故應由專人護理。室內溫度和濕度要適宜，室溫保持在22℃左右，相對濕度在80%～90%［4］。天氣干燥時室內應多灑水，冬季濕度不足時，室內可使用霧化器，以增加濕度。注意通風換氣，保持空氣新鮮，在氣管套管口處，可用兩層無菌濕紗布覆蓋，增加吸入空氣的濕度保持氣管內濕潤［5］。
4.3 針對性護理對策：防止氣管套管脫出，氣管套管可因咳嗽、翻身、套管系帶過松而脫出導致呼吸困難，如不及時處理會窒息死亡。在臨床護理工作中，發生此類情況后應及時采取相應的護理措施。
4.3.1 套管的長度、彎曲度要選擇適當，術前可根據病人的年齡、胖瘦選擇適當型號的套管。
4.3.2 注意調整套管系帶的松緊，松緊度以帶子與頸部間可放入一手指為宜。太松時套管可于咳嗽時脫出切口，太緊時病人不舒適。對于術后皮下出現氣腫的病人，氣腫消退后帶子要及時加緊。
4.3.3 在取出內套管時，左手一定要按住外套管托板。
4.3.4 一旦發生脫管，應沉著冷靜，立即采取措施，重新安放氣管套管。1周內可用彎止血鉗將切口撐開，然后插入合適的氣管套管。超過1周者可直接沿竇道插入合適的氣管套管。
4.3.5 保持呼吸道通暢吸痰是術后護理的關鍵，尤其對分泌物阻塞的病人，吸除分泌物是一項主要治療措施。吸痰注意事項：①吸痰動作要輕柔迅速，以減少對氣管壁的損傷。②吸痰時注意無菌操作，操作前洗手，導管嚴格消毒，一根導管只用1次，吸痰時堅持由內向外的原則，先吸氣管內分泌物，然后再吸鼻、口腔內分泌物。③吸痰前應給予高濃度吸氧，使用呼吸機者，需過度通氣2～3min，以提高肺泡內氧分壓，然后快速、準確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁止將痰管上下提吸。1次吸痰時間不超過15S，尤其是呼吸衰竭病人，較長時間的負壓吸引，可引起缺氧、呼吸困難而窒息。如分泌物過多，1次吸不凈，應再次行過度換氣或深呼吸再吸引。④吸痰管一定要達到氣管深度才能啟動吸引器，或者啟動吸引器時，用手將吸痰管與玻璃接頭處反折，使之不漏氣，將吸痰管伸入氣管達到一定深度時再放開吸痰。⑤吸引負壓以6.7kPa（50mmHg）為宜。⑥在吸痰過程中病人常有咳嗽反射，這有利于排痰和痰液的吸出。
4.3.6 清潔內管：氣管切開后應每3～4h 清潔內管1次，以免分泌物附著并干涸在套管內管壁，使內管阻塞。但要注意內管脫離外管時間不得過長，以防止痰痂干涸附著在外管上引起呼吸困難。
4.4 預防感染的方法：①病室的臺面、地面每天用“84”消毒液擦拭1～2次。②操作前后徹底清洗雙手，嚴格無菌操作，吸痰時戴無菌手套，每次吸痰用1根一次性吸痰管，先吸進氣道內的痰液，再吸出口腔、鼻腔內的痰液及分泌物。③保持喉墊局部清潔，每天更換1～2次，分泌物多時應隨時更換。同時觀察切口局部皮膚有無紅腫、滲液及滲血等。④定期行空氣培養及管道的細菌培養。
總之，護理人員要充分認識各種高危氣管切開病例的臨床特殊性，不僅要掌握氣管切開后的常規護理，而且要了解掌握氣管切開病人的意外情況及處理，對降低手術并發癥，提高生存率與生存質量具有重要意義。
參考文獻
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［3］ 郭桂芳，姚蘭.外科護理學［M］.北京：北京醫科大學出版社，2001.
【關鍵詞】“以病人及家屬為中心”;催費理念；護理體會
醫療技術的提高，醫療成本的增加。使患者住院費用上漲。雖然一日清單增加了費用支出的透明度，但是部分患者仍不能按時交納住院費用，催費也就成為護士的一項工作內容。
現有的催費情況：護士按照醫囑項目，記賬催費，完成治療。但是因患者及家屬經濟條件、知識水平、性格、對疾病的認識不同，及醫療水平的影響，使有些患者在護士催費時產生不滿，發生糾紛。請醫生解釋時，因害怕醫生不盡心治療，對醫生的話表示理解，轉身則對護士不滿，甚至投訴。
護理體會：
1待病人的態度
禮貌對待患者及家屬的查賬要求，耐心解釋。護士的表情對患者和家屬有直接感染作用，和藹可親的表情和文雅的舉止，可以轉換患者的不良情緒和語言。尊重病人的人格，對病人及家屬說話時態度溫和誠懇。
2加強過程的管理
病人住院期間，每日及時將一日清單發放給病人。耐心向病人及家屬解釋清單中的項目。在病人欠款情況下，不是無情的停藥，而是做到以誠相待，為病人留出了準備費用的時間，從而保證治療。醫護合作，醫生協助主班護士催款，主班護士早晚查看病人費用情況，并及時通知病人家屬，使其做到心中有數，以免因取不回藥影響病人的治療。提高護士記賬的準確性，防止錯記、漏記及多記，養成良好的記賬習慣，記賬后仔細核對，以免發生糾紛。
3加強與病人的溝通
及時告知病人費用發生情況，增加透明度，重大診查項目要爭得病人同意，以取得病人的理解與配合。對病人有高度的責任心和深切的同情心，合理檢查、合理用藥、合理治療，降低醫療費用，減輕病人負擔。善于準確的分析患者心理狀況，應用溝通技巧緩解人際關系中的對峙氣氛，化解矛盾。
4提高護士自身修養
【摘要】目的：探討外科危重病人腸內營養支持的護理觀察效果。方法：隨機選取我院外科重癥病人126例，根據其臨床癥狀均給予適當的腸內營養支持，并對其治療前后的數據結果進行對比分析。結果：經分析對比得知，臨床給予腸內營養后，患者的血清白蛋白、前白蛋白等數據明顯增高，其他相應指標改善較明顯。結論：對外科危重患者采用腸內營養治療可明顯改善患者的臨床指標，并可有效防止營養不良及免疫力低下等情況的發生幾率，有助于患者的身體康復。
【關鍵詞】外科危重患者；腸內營養；臨床分析
外科危重患者臨床常合并發生多器官功能疾病，可同時出現吞咽困難及進食困難等情況，也可由于患者的營養供給不足，進而導致多種并發癥的發生，死亡率較高。針對此情況，及時給予適當的營養支持可在一定程度上改善機體的器官、細胞功能及代謝情況。臨床常采用腸內營養支持的方法對其進行治療，其優點是當食物通過腸道時，可促進腸蠕動和腸道激素與免疫蛋白的釋放，進而保護腸粘膜，減少并發癥的發生，改善患者的臨床預后效果。現將我院的分析結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料:隨機選取2008年1月至2009年1月我院外科危重病房病人126例，男72例，女54例，年齡15-80歲。所有患者入院前檢查，均無重要器官器質性病變、糖尿病和其他營養代謝疾病。其中，胃癌患者54例，胃潰瘍大出血38例，結腸癌27例，重癥胰腺炎19例，粘連性腸梗阻12例。診斷一周內給予營養支持，時間為三周。患者在性別、年齡、發病至治療時間均無明顯差異。
1.2 方法:臨床在給予患者營養支持時，應先吸除口腔內的分泌物，然后取患者半臥位將鼻飼管的前端插入胃內，確認暢通后，根據病人的情況分別放置復爾凱鼻腸營養管或復爾凱空腸造口管，應用復爾凱型輸注泵控制輸注速度和劑量，可先給予5%的葡萄糖鹽水500ml，觀察患者無腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀后，可給予能全力500ml，可采用連續泵注的方法。10-12d腸內營養即可減量或停用。營養管留于體內時問為12-15d，患者進食穩定后即可拔除營養管。在治療過程中同時觀察患者的臨床指標變化情況，采用SPSS10.0進行數據分析（P≤0.05）。
2 結果
經分析對比得知，臨床給予腸內營養后，患者的血清白蛋白、前白蛋白等數據明顯增高，其他相應指標改善較明顯，見表1。
3 探討
臨床根據外科重癥患者的癥狀給予適當的營養支持，可明顯改善其生活質量，同時又可改善患者的營養狀況，從而使手術并發癥的發生率和病死率降到最低[1]。在給予營養支持時，應注意避免過度喂養，以免加重臨床癥狀及對器官的負擔，進而影響營養物質的代謝[2]。在治療的同時，應注意患者生命體征的穩定。通過營養支持，增加機體免疫力，保證細胞和臟器的正常功能，創傷愈合，進而使相關并發癥（多器官功能障礙綜合征)和病死率降至最低，減少住院天數和降低住院費用，保證患者的身心健康。
在給予腸內營養前，應向患者詳細介紹腸內營養的優點及在輸注過程中可能會發生的并發癥，如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等不良反應。臨床應用腸內營養支持的方法，可改善危重患者的營養狀況，減少并發癥及對肝腎功能造成的損害，進一步提高治愈率并縮短病程。臨床口服普通食物的方法不能達到營養需要時，在治療時可通過腸外營養(PN)及腸內營養(EN)支持來提供維持生命所需的營養物質。不同的營養途徑對病人的影響也不相同，針對患者的病情及時選用適當的營養素，可更好的提高病人的營養狀態、增強免疫功能、減輕機體的炎癥反應以及改善臨床預后具有重要臨床意義[3]。護理人員對患者經腸營養療法，可從低濃度開始，由少至多逐漸增加給藥劑量。注入時應根據病人排便狀態進行調節。腸內營養是一種經濟、安全有效的營養支持方法，可有助于患者胃腸功能和形態的恢復，實施操作也較方便。
此研究采用能全力營養液對其治療，優點是能全力營養液含有膳食纖維，具有營養完善且均衡、不含乳糖、低滲透壓、低腎溶質負荷、生物利用度高等特點，在提供充足的能量、氮量和必需脂肪酸的同時，又可有效地預防血糖升高、高滲透性腹瀉、肝腎負擔增加等情況的發生。經研究得知，患者在給予營養支持前后的空腹血糖與治療前相比存在顯著差異，說明腸內營養支持符合生理狀態。同時，經腸內營養支持的患者，其血清免疫球蛋白及淋巴細胞計數增加，說明腸內營養支持提高了病人蛋白質的合成率，對免疫功能的恢復有較好的促進作用[4]。
臨床給予營養支持的目的是通過盡早實施腸內營養從而使腸外營養的并發癥減少，從而改善患者的臨床癥狀。而經鼻腔置管的病人通常用口呼吸，往往導致口腔干燥情況發生。管飼時由于缺乏實物對口腔腺體刺激使吐液分泌減少，可讓病人咀嚼無糖口香糖或無糖酸味食物。為防止齒齦黏附，齒齦和粘膜感染，應每日刷牙或用0.5過氧化氫漱口。昏迷病人，應每日用生理鹽水擦拭口腔,并檢查有無破潰，防止口炎性腹瀉或感染。
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關鍵詞：纖維支氣管鏡灌洗吸痰術；重癥肺炎病人；護理
中圖分類號：R563.1 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）7-148-01
全球三大高死亡率的疾病分別是腫瘤、心血管疾病和肺炎。而重癥肺炎發病速度快、急救成功率低、死亡率高的特點，成為本院臨床研究中的重點。并且在治療上花費較大，容易使患者心理上產生不良因素。2011年12月到2012年12月我院收治的60例重癥肺炎患者，在傳統的機械通氣和氣管插管治療基礎上，采用了纖維支氣管鏡灌洗吸痰術進行治療。同時加強對患者手術前、手術后的護理工作，病人病情都很快得到好轉出院。現將我院對重癥肺炎患者的護理工作總結如下。
1 資料和方法
1.1一般資料
60例重癥肺炎患者于2011年12月到2012年12月收入到我院治療，其中有30例患者是均因“咳痰、咳嗽，發紺伴喘息”，診斷為重癥肺炎[1]。體溫在36.7-37.8度之間，脈搏平均每分鐘在120到126次之間，呼吸平均每分鐘30到36次之間，平均血壓155/85mmHg到165/95mmHg之間。60%患者出現意識恍惚、反應力差的現象，85%患者咳嗽中伴有大量的黃濃痰、呼吸急促、喘息嚴重，同時還有60%的患者出現半身癱瘓、失語等現象。85%的患者雙肺出現感染較為嚴重，肺部紋理多且粗的現象，I型呼吸系統出現衰竭、堿中毒。
1.2 一般方法
1.2.1 手術前心理護理
纖維支氣管鏡檢查時，需要病人及家屬的配合，但是患者家屬缺乏對于纖維支氣管鏡的相關知識，容易出現不安、焦慮的情緒。所以為了配合病人治療，手術前對病人及家屬的安撫工作極其重要。我院在心理護理上采取了一對一的指導方式，向患者及家屬介紹進行纖維支氣管鏡的目的、手術過程以及手術前家屬需要注意的事項。同時還要讓患者及家屬了解進行纖維支氣管鏡檢查術的必要性、安全性，為患者建立戰勝疾病的信心，緩解病人的心理壓力，穩定情緒，從而才能積極的配合醫護人員的工作，完成診療工作。
1.2.2 手術前常規準備
在進行纖維支氣管鏡檢查術前四個小時不能進食、進水，手術前三十分鐘向患者注射0.5毫克的阿托品。在手術前將搶救用品準備好，避免手術中出現突發現象而手忙腳亂。手術前需要準備好的設備有，纖維支氣管鏡、除顫儀、心電監護儀、吸痰器、氣管插管等。同時，還要檢查各種儀器在手術中是否能處于正常工作狀態。手術前需要準備急救藥品以及腎上腺素等。手術前將氧氣流量調至7升每分鐘到9升沒分鐘，向患者做出必要的解釋工作，消除病人在手術前的心理負擔。
1.2.3 手術中護理
病人在手術中，在病人頸部、肩部下放置一個軟枕，目的是為了打開病人的氣道，使得病人吸氧達到每分鐘7升到9升，同時護士要對心率、呼吸、和血氧飽和度等數據進行記錄和監護。按照醫生的要求將纖維支氣管鏡從病人的口或鼻中插入，吸凈氣管內的分泌物，使患者在手術中保持呼吸道通暢。
1.2.4 術后護理
做完纖維支氣管鏡后，為病患擦干凈口鼻周圍分泌物，同時做好后期的護理工作。病人在手術后的三個小時內不能進食、進水，觀察并記錄患者有無出現大量咳血、氣胸等癥狀。同時告知患者家屬在做完纖維支氣管手術后常出現的一些現象，安撫家屬情緒。
2.結論
在這30名患者中，有60%的患者伴有糖尿病、高血壓的病史，30%的患者伴有腦卒中，10%的患者伴有帕金森綜合癥病史。入院后有30例重癥肺炎患者采取抗感染、化痰、機械通氣治療，但治療效果并不明顯。所以30例患者在基礎的治療上，才用了纖維支氣管鏡灌洗，每天局部給藥1次，效果比較明顯。肺炎重癥患者平均在治療后的12天病情出現好轉，康復出院。比較手術前、手術后病人的基本情況，差異均有統計學意義（P
3 討論
在我院ICU監護室重癥肺炎患者在臨床藥物治療中，多采用抗感染、機械通氣、氣管插管、化痰等方法治療。但傳統的方法在治療中，并沒有取得較好的療效。目前在治療重癥肺炎患者采用纖維支氣管鏡灌洗吸痰術改善患者換氣、通氣功能，已經有了明顯的效果。因此，重癥肺炎患者在基礎的治療上采取纖維支氣管鏡手術，已成為臨床診斷和治療中重要的方法，也是一項安全性較高的診療技術，對患者的創傷性較小。重復操作性和可控性較強[2]。纖維支氣管鏡灌洗吸痰術在治療中，能夠徹底清除患者氣管中的分泌物，解決患者氣道堵塞的現象，同時還能有效地改善通氣換氣功能。只有做好手術前每一個階段的護理工作，才能夠準確的獲取病原治療，有利于今后的臨床治療。手術前做好充分的準備，手術中積極配合醫生以及做好對儀器的檢測，術后良好的護理。才能幫助患者快速恢復，減輕患者經濟負擔，同時還能大大降低重癥肺炎患者的死亡率。綜上所述，目前在重癥肺炎患者中，采用纖維支氣管鏡灌洗治療已經取得了明顯的效果，有利于往后的臨床工作的順利進行[3]。
參考文獻：
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