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【關(guān)鍵詞】 外耳道;異物;急診
外耳道異物是耳鼻喉科多發(fā)病、常見病，種類繁多，形態(tài)大小各異，有常診有急診，取除有難有易。筆者從業(yè)25年中遇到的3例典型病例與同道探討。
1 病例資料
病例1：患者，男，45歲，電焊工。在作業(yè)過程中突感右耳深部灼熱痛，伴耳聾耳鳴急診。耳科檢查：耳廓無畸形，耳道暢，近鼓膜處有米粒大小的黑褐色球狀物。耳內(nèi)鏡檢查：鼓膜緊張部后下有一穿孔，其周邊紅腫，無出血，用棉簽擦拭異物為“小鐵珠”。診斷：外耳道金屬異物(電焊火花)。予以抗生素治療，外耳道勿進水，保持干燥。1個月、6個月、1年后復(fù)診，鼓膜瘢痕愈合，電測聽25db。
病例2：患者，男，30歲，右耳痛伴耳道出血急診。于10min前患者在室外席地而臥乘涼(夏天的傍晚)時，突然感到有蟲子進入耳道，急忙挖耳打蟲，無濟于事，瞬間感到耳深部劇痛，速到我院。見患者驚恐痛苦面容，用手緊捂耳朵，手指間有鮮血流出，訴有蟲子進耳，仍繼續(xù)往里鉆爬。檢查：外耳道血性分泌物，有一淺黃色昆蟲尾部在外，用耵聹鉤取出活的帶甲殼的蟲子(當?shù)厝私小靶〗鹋！?。擦拭血性分泌物后見鼓膜前下邊緣穿孔，并有搏動亮點實為鮮血涌出，隨后用干性消毒棉球蘸少許“氯霉素粉”放置外耳道，口服抗生素、止血劑。1周、1個月、6個月、1年復(fù)診，鼓膜有穿孔(干性)。
病例3：患者，男，18歲。誤將“502”膠水滴入右耳30min急診。于30min前患者右耳自感不適發(fā)癢，其母親將一支“502”膠水誤認為是滴耳油在患者右耳道滴了數(shù)滴(因其母親患耳疾，當?shù)赝玲t(yī)生配了一支滴耳液，自感有效果，藥瓶與502膠水相似，均為白色塑料小瓶)，即刻聽力下降，耳痛，速來我院急診。耳科檢查：耳廓充血，牽拉疼痛加劇，外耳道口白色塑料樣“502”膠水凝固物填塞，不松動，無縫隙，與外耳道皮膚粘附緊密，就像膠水滲透到皮膚里一樣，用水、酒精檫拭、浸泡無效果。查找有限的資料，“502”膠水無可使用溶劑，稍后用變壓器里的絕緣油浸泡，耳痛減輕。CT示：異物與鼓膜有間隙，與四周耳道壁緊密。隨后消炎、消腫、止痛治療。建議外耳道切開取除“外耳道模型樣”的“502”膠水凝固物，患者及家屬暫不采納，后到上級醫(yī)院就診亦無好辦法取除，至今仍置留在外耳道。
2 討論[1，2]
外耳道異物即外耳道正常解剖組織結(jié)構(gòu)以外的物質(zhì)，分為動物性如昆蟲、蠅蛆等;植物性如谷粒、豆類、小果核等;非生物性如石子、玻璃珠、鐵屑、頭發(fā)等，以及分泌物如腦脊液耳漏、膿性分泌物、血性分泌物、水等。臨床最常見兒童將豆類、麥粒、珠粒、火柴棒頭等各種小物體塞入外耳道[1]。成人則因彈片、泥土、木塊等，或昆蟲飛入、爬入，或治療時藥物、棉片、紗布等留置外耳道。
取除方法有：用耵聹鉤鉤取;用異物鉗、鑷子夾取;棉簽擦拭;吸引器吸取;雙面膠粘取;鹽水沖取;外耳道切開手術(shù)等[2]。以簡便易行，小心操作，因勢利導(dǎo)，減少二次損傷為目的。
曾取出不少昆蟲、飛蛾，例2為最重。取出很多金屬異物，但鐵水火花入耳凝成的小鐵珠罕見。“502”膠水誤滴更為奇聞。神功牌“502”膠水是一種樹脂膠，具有固速快、強度高、無溶劑等特點，目前廣泛用于電子、機械、儀器、儀表、輕工藝等領(lǐng)域。滴涂白醋擦洗或在原處滴“502”膠水融化的辦法都不適用該例病人。
提示人們要加強勞動保護意識，改善工作環(huán)境，防范火花鐵水等入耳。正確處理昆蟲類異物，及時用油類、酒精等將其殺死，阻止繼續(xù)對外耳道進行傷害。家庭中藥品藥劑要有標識，不能誤用誤服，對人體造成損傷。當?shù)厝窠】祼鄱庾R有待提高，有望新醫(yī)改能給當?shù)匕傩諑砀鄬嵒荨?/p>
參考文獻
武漢體育學(xué)院 湖北省武漢市 430070
【摘 要】目的：隨著人們的生活節(jié)奏越來越快，競爭的壓力也越來越大，亞健康已成為社會的普遍狀態(tài)。這種亞健康狀態(tài)如果沒有及時調(diào)整，很容易容易引起身體各大系統(tǒng)疾病。方法：文獻研究法和具體病例分析法。結(jié)果：艾灸對諸多“亞健康”癥狀如失眠、腎虛腰痛、及疲勞乏力體力下降等均有良好的調(diào)整作用，可謂是治療“亞健康”的良好方法之一，體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防”、“治未病”的防病、保健思想。結(jié)論：艾灸的作用肯定，療效確切，經(jīng)濟安全，無副作用，并可自作，是治療亞健康癥狀的最佳方法之一。
關(guān)鍵詞 亞健康；艾灸；中醫(yī)
從艾的藥物作用說，有研究表明，艾的主要成分是精油，含正二十九烷、正三十一烷、二十二烷、三十一烷等，具一定揮發(fā)性，燃燒時可釋放大量熱量。新鮮艾葉內(nèi)含揮發(fā)性油質(zhì)較多，灸時火力過強，“易傷人肌脈”，歷來以收藏3 年以上者為上品。故有“七年之病，求三年之艾”之說
1 臨床中艾灸對于亞健康的適應(yīng)癥及具體病例分析
筆者在湖北省直屬機關(guān)醫(yī)院康復(fù)科門診實習時，曾輪轉(zhuǎn)到艾灸室，現(xiàn)將典型病例治療方法及效果陳述如下。
1.1 失眠及典型病例
失眠是臨床上常見亞健康癥狀之一，隨著生活節(jié)奏的加快，失眠的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，常常給患者身心、精神狀態(tài)帶來不好影響，注意力不集中，精神匱乏，工作學(xué)習提不上精神。服用安眠藥雖然可以改善失眠情況，但是長期服用，產(chǎn)生耐藥性，成癮性。而且，安眠藥的不良反應(yīng)，對身體其他系統(tǒng)的影響，造成的人抵抗力下降等等副作用都表明，安眠藥不適合長期服用應(yīng)用于失眠。艾灸治療失眠有其獨到之處，治療失眠效果良好，且沒有成癮性等不良反應(yīng)，我科采用艾灸治療失眠癥狀效果較為滿意，典型病例如下：
患者唐某某，女，40 歲，公務(wù)員。于2013 年7 月來院就醫(yī)，主訴因工作壓力過大，經(jīng)常性失眠已12 個月，近1 個月加重明顯，無法工作，遂來就診。其表現(xiàn)為頭暈、倦怠、腰膝酸軟、口干不欲飲、心悸健忘。長期服用安定片夜間可休息3-4 小時，經(jīng)多方治療，療效不佳。診斷為失眠癥（陰虛火旺型）。以艾條溫和灸風池、安眠、四神聰每日1 次。10 次為一療程。另外，解除煩惱，消除思想顧慮，避免情緒激動，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合心理療法，應(yīng)逐漸減免一些鎮(zhèn)靜安神藥。經(jīng)治療三個療程之后，自覺癥狀完全消失痊愈。
患者李某，男，61 歲，退休干部。于2013 年7 月15 日初診，失眠半年余，經(jīng)中西藥治療效果不顯，常徹夜不寐或僅能入睡3-4 小時，伴頭暈心悸、神疲乏力，健忘多夢，腰酸耳鳴，舌紅少苔，脈沉細。診斷為失眠癥，證屬心腎不交，陰虛火旺，元神失調(diào)。以艾條溫和灸雙側(cè)風池、涌泉穴，使局部灼熱潮紅，有向里傳熱感，每次30分鐘，每日一次。囑其睡前不吸煙，不喝酒和濃茶等。每天進行適當?shù)捏w育鍛煉，增強體質(zhì)，養(yǎng)成良好的生活習慣。用此艾灸按上法治療2 次后睡眠明顯好轉(zhuǎn)，堅持治療10 次即一療程后痊愈。隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。
1.2 腎虛腰痛及典型病例
腰痛是亞健康的常見癥狀，其病位在腰脊．病臟屬腎。腰為腎之府，乃腎之精氣所溉之城。《素問? 脈要精微論篇》日：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)播不能，腎將憊矣”。說明了腎虛腰痛的特點。腎虛是腰痛的發(fā)病關(guān)鍵，風寒濕熱痹阻不行．常因腎虛而客，正如《證治準繩》日：腰痛“有風、有濕、有寒、有熱、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標也；腎虛，其本也”。腎為先天之本，脾為后天之本，二臟相濟，溫運周身。若腎虛日久，不能溫煦脾士，常致脾氣虧虛。取穴懸樞、命門為督脈的穴位，均有主治腰脊強痛的功效。腰腿疼屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇．多因久坐、受寒、勞損退變等原因引起，初期以酸脹不適為主，屈伸俯仰基本正常．若不及早治療。局部肌肉會在緊張痙攣的過程中發(fā)生粘連變性．再因外感風寒濕邪或跌仆挫傷或勞累等原因誘發(fā)。
患者羅某， 男性，47 歲， 公務(wù)員。2013 年7 月5 日初診。因常年伏案工作，容易疲倦，體力不濟，缺乏鍛煉，且生活不規(guī)律，經(jīng)常腰背酸痛，為典型的亞健康癥狀，且之前未采取任何方法進行治療。醫(yī)生對其進行了為期兩個療程的艾灸治療。治療時間為每天1 次，每次30 分鐘，連續(xù)溫灸10 天為一個療程。治療采用我科自制艾灸盒，長20 厘米，寬15 厘米，高10 厘米，中間用鐵絲網(wǎng)分隔成上下兩層，將艾絨平鋪放入艾灸盒上層，點燃放置患者患處進行溫灸，本例中對腎俞穴、腰陽關(guān)處進行溫和灸，其中腎俞穴是腎的背俞穴，腰陽關(guān)則為元陰元陽的交會穴，溫灸兩穴能夠益氣扶正，利于陽氣通條，促進氣血通行，達到補氣以利血行的效果。以溫熱、舒適、耐受及皮膚局部潮紅為度，囑其雙手自然放于身體兩側(cè)或頭部兩側(cè)．避免擺動，以防艾灸箱跌落燙傷患者皮膚或燒毀床單及患者衣物。用此艾灸箱按上述操作方法治療5 次后，自覺癥狀部分消失，患者疼痛開始減輕。又連續(xù)治療一個療程后，患者主訴癥狀已基本消失，精神狀態(tài)保持良好。
1.3 疲勞、乏力、體力下降及典型病例
根據(jù)“亞健康”的諸多癥狀分析，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能性疾病、免疫功能紊亂或低下等范疇；相當一部分亞健康人群因煩勞過度，或飲食損傷脾胃，或久病失去調(diào)養(yǎng)，導(dǎo)致精氣不足，臟腑氣血陰陽失去平衡，可歸到慢性疲勞綜合征的治療范疇。而屬于中醫(yī)的虛證( 以脾腎陽虛、氣血不足及陰陽失調(diào)) 為主，或虛實夾雜( 兼肝郁)的范疇，治療原則應(yīng)以溫補脾腎、調(diào)補氣血、溫通經(jīng)絡(luò)為主，兼以疏肝理氣。
患者吳某，女，42 歲，2012 年11 月24 日初診。主訴：全身乏力，體力不濟，疲勞乏力，時間為2 年。病因：患者離異后，獨自撫養(yǎng)孩子，同時工作，壓力大，操勞過度，而且情緒時常郁悶。2010 年，患者出現(xiàn)全身乏力，即使休息也提不起精神，頭暈失眠，健忘注意力不集中等癥狀，且身體免疫力下降，時常感冒，煩躁，容易情緒失控。半年來，癥狀未緩解，持續(xù)加重，曾經(jīng)中西醫(yī)多方治療無效。診斷：亞健康引起的虛證。采用艾灸神闕治療，選用清艾條在神闕穴距皮膚3cm 處來回施灸10 分鐘。以上治療每日1 次，10 日為一療程，治療期間囑患者注意飲食起居，心情調(diào)適，適度鍛煉。半月后，患者睡眠改善，納食增加．面色紅潤，又治療半月痊愈。
1.4 苦悶、抑郁、急躁易怒及典型病例
患者李某， 女，37 歲，2013 年7 月12 日初診。以反復(fù)情緒低落6 年為主訴，患者反復(fù)自覺情緒低落，悶悶不樂，多發(fā)于夏季。近一月來，患者再次自覺情緒不穩(wěn)定，恐懼害怕，胸部悶塞，時伴頭暈頭痛，口干口苦，難以入眠，夢多，大便4-5 日一行。痛經(jīng)，時有血塊，經(jīng)量少，遂來就診。色暗，舌暗，苔白，脈沉弦。中醫(yī)診斷，郁證。證屬肝郁血瘀，心神失養(yǎng)。選取百會，印堂，雙側(cè)豐隆，點燃艾條，距穴位2-3cm熏灸，使局部有溫熱感而無灼痛為準，每次約30min 至皮膚略顯紅暈為止。艾灸每日治療1 次，治療10 天為一療程，一療程后患者來診，自覺睡眠困難好轉(zhuǎn)，情緒較治療前穩(wěn)定，余證皆改善，以此法鞏固病情一療程后痊愈。
抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”范疇，病機是“氣機失調(diào)，腦神失控”。所以治療時應(yīng)調(diào)氣安神，氣機升降出入有常，則五臟六腑、上下內(nèi)外才能協(xié)調(diào)統(tǒng)一，神志安定，疾病就會痊愈。
2 小結(jié)
綜上所述，亞健康狀態(tài)是位于健康與疾病之間的狀態(tài)，確當預(yù)防或治療可恢復(fù)健康而避免疾病的發(fā)生，若不及時防治，就會發(fā)生疾病，后果難料。艾灸溫通經(jīng)絡(luò)、驅(qū)散寒邪，調(diào)和陰陽、理氣和血，溫陽補虛、扶正祛邪的作用肯定，療效確切，經(jīng)濟安全，無副作用，并可自作，是治療亞健康癥狀的最佳方法之一。
參考文獻
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.404
1991年8月～2011年8月婦產(chǎn)科共發(fā)生醫(yī)療糾紛14起，這些糾紛最終以法院判決或和解方式賠償終結(jié)。對14起醫(yī)療糾紛進行回顧，分析發(fā)生的技術(shù)原因，認為加強責任心教育，提高診療水平，合理配置資源，強化醫(yī)患溝通服務(wù)是防范醫(yī)療糾紛的重要保證。現(xiàn)分析如下。
因醫(yī)生責任心不強引起的糾紛
病歷簡介(2004年)：患者，女，25歲。主因?qū)m內(nèi)孕35周，雙胎妊娠，重度妊娠高血壓疾病入院。因主管醫(yī)生外出，口頭交班給值班醫(yī)生。值班醫(yī)生在患者兩次出現(xiàn)心衰時，均只以抗心衰治療，患者家屬要求剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，值班醫(yī)生以等管床醫(yī)生為由拒絕，第3次心衰時，搶救無效死亡，此時值班醫(yī)生該下班了，又換另一值班醫(yī)生。家屬要求剖宮產(chǎn)取胎兒，值班醫(yī)生置之不理，胎兒也死于孕婦腹中。家屬因無法接納孩子死去而訴至法庭。此案因被河南省醫(yī)學(xué)會鑒定為一級甲等醫(yī)療事故，家屬又提起追究刑事責任，造成重大影響。幾年過去了，面對重度妊娠高血壓疾病患者的治療一直受此案影響，未能走出陰影。
分析原因：①交接班制度不嚴格，口頭交接班后不積極主動治療患者；②接班醫(yī)生在患者心衰糾正后應(yīng)該及時果斷剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。③第三任值班醫(yī)生應(yīng)該在孕婦死亡后，及時剖腹搶救3胎兒。因為34周后的胎兒出生后完全可以存活，尸解報告也證實了2個男嬰體重已到達2500g。家屬眼睜睜看著3個胎兒掙扎而求救醫(yī)生，醫(yī)生的置之不理對家屬造成新的傷害。
醫(yī)生檢查不認真，臨床經(jīng)驗缺乏所致糾紛
病歷簡介(1995年)：女，56歲，患者家庭條件差，斷經(jīng)2年，子宮增大如孕4個月入院，診斷：子宮肌瘤，行子宮全切手術(shù)。切除物病理報告：子宮內(nèi)有4個月胎兒。
分析原因：①主治醫(yī)師對老年人病理生理了解不夠，斷經(jīng)后仍有可能會產(chǎn)生卵泡而致受孕。②過于自信，斷經(jīng)后出現(xiàn)子宮增大，未能認真檢查，不經(jīng)超聲等檢查確診就過早下診斷。③本來不做超聲檢查是因為患者經(jīng)濟條件差，給患者省錢，結(jié)果卻讓患者失去子宮，做了不必做的手術(shù)，而且造成經(jīng)濟損失。
醫(yī)院配置不合理所致糾紛
病歷簡介(2003年)：女，25歲，足月順產(chǎn)1男嬰，一切順利，產(chǎn)后半小時突發(fā)窒息，助產(chǎn)士緊急搶救，因為產(chǎn)科沒有配兒科醫(yī)生，只能自行處理，窒息好轉(zhuǎn)，也未送兒科治療，孩子出現(xiàn)輕度腦癱癥狀后產(chǎn)生糾紛。
分析原因：①三甲醫(yī)院必須先成為愛嬰醫(yī)院，而愛嬰醫(yī)院要求產(chǎn)科必須配一名兒科醫(yī)生。②助產(chǎn)士具備初步搶救嬰兒的技術(shù)水平，面對嬰兒疾病應(yīng)由兒科醫(yī)生來承擔。③《醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)范》規(guī)定了三甲醫(yī)院應(yīng)該到達的搶救患者的水平。
醫(yī)患溝通欠佳引起的糾紛
病歷簡介(2011年)：女，38歲，宮頸CIN Ⅲ，醫(yī)生只說明患者年輕，病變惡性程度低，要患者行宮頸錐切術(shù)，未建議子宮全切術(shù)。患者遵醫(yī)囑行宮頸錐切術(shù)，但患者術(shù)后半年復(fù)查時發(fā)現(xiàn)宮頸癌，無法接受產(chǎn)生糾紛。
分析原因：①對有惡變可能的病例，手術(shù)方案要由患者決定，醫(yī)生只能提出建議，而不能替患者做選擇。②這類糾紛患者因?qū)ψ约夯及┌Y已產(chǎn)生憤怒情緒，本來賠償不多，即使法院判決醫(yī)生責任也不會重，但他們會到處上告上訪，影響醫(yī)生工作情緒，早與其和解為好。
防范措施：①加強責任心教育，嚴格三級醫(yī)師查房制度、手術(shù)分級制度、會診制度、嚴格病房管理，切實對每一例手術(shù)患者做到認真負責，避免因管理不善帶來的各種隱患。②加強三基三嚴訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能。要有耐心，認真將病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及可能出現(xiàn)的意外情況及并發(fā)癥，現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)無法達到的診斷和治療水平，一一告知患者及家屬，讓其有心理準備，和患者溝通的過程也是進一步驗證診斷和治療方案的過程。③醫(yī)院配置要合理，符合自己醫(yī)院級別的配置。有些項目雖然不能帶來明顯的經(jīng)濟效益，但根據(jù)醫(yī)院的級別也應(yīng)該以標準規(guī)范設(shè)置崗位，否則一旦出事故，醫(yī)院等于主動把自己放在被告席上了。
參考文獻
自凝針；子宮肌瘤；射頻
子宮肌瘤為女性生殖器官的常見良性腫瘤，傳統(tǒng)的治療方法為手術(shù)療法，對女性的身心健康有一定影響。自凝針射頻可視消融術(shù)［1］通過變頻震蕩電流發(fā)生器發(fā)生高頻電，由治療刀介入肌瘤所在部位，對肌瘤細胞產(chǎn)生大于80℃的高溫凝固，使肌瘤細胞死亡，同時使血管損傷和血液供應(yīng)閉鎖，破壞激素受體，激活免疫系統(tǒng)特別是吞噬系統(tǒng)，從而使瘤體缺氧、脫水、自行萎縮甚至脫落。本院2010年收治一名子宮肌瘤患者，采用自凝針射頻術(shù)治療，術(shù)后兩周患者肌瘤脫落并排出體外，患者完全治愈。此病例為自凝針射頻治療子宮肌瘤的典型病例。
1 資料與方法
1.1 一般資料 患者，女，39歲，于2010年12月17日以“月經(jīng)不規(guī)律半年”為主訴來我院檢查，門診行盆腔彩超提示：子宮黏膜下肌瘤，大部分突向?qū)m腔，無蒂，位于左側(cè)壁，大小為5.9 cm×5.7 cm×5.5 cm。
1.2 治療方法 因患者堅決要求保留子宮，故給予門診自凝針射頻治療子宮肌瘤，手術(shù)時間為10分19秒，術(shù)后超聲測肌瘤大小為4.5 cm×4.0 cm×4.0 cm，因肌瘤較大，術(shù)后給患者口服米非司酮12.5 mg，1次/d，口服，連服3個月。
1.3 術(shù)后反應(yīng)與處理 患者于術(shù)后一周來院，訴術(shù)后一直發(fā)燒，時有腹痛，但可耐受，最高體溫達38.8℃。口服撲熱息痛，靜脈點滴先鋒霉素和替硝唑也無明顯好轉(zhuǎn)，陰道少許血性分泌物，無異味。給于檢查血常規(guī)，無異常，超聲檢查肌瘤大小無明顯改變，有少量盆腔積液。考濾該患者肌瘤大，突向?qū)m腔，肌瘤壞死，術(shù)后吸收熱所致的現(xiàn)象，有的患者術(shù)后發(fā)熱可長達半個月，對癥予以處理，抗感染，退熱，局部擦洗，必要時宮腔內(nèi)用甲硝唑沖洗，囑患者繼續(xù)靜脈點滴消炎藥，對癥治療，觀查病情變化，隨診。有的患者發(fā)燒可長達半個月，若再發(fā)燒，則需開腹切除子宮。
1.4 結(jié)果 患者于術(shù)后靜脈點滴了13 d消炎藥，反復(fù)發(fā)燒，腹痛了10 d，于術(shù)后第13天晚腹痛加重，似鎮(zhèn)發(fā)性絞痛1 h后自陰道排出一腫物后腹痛消失，腫物約鵝蛋大小，表面已壞死，有臭味。次日患者帶腫物來院送病理：回報為子宮肌瘤，大部分已壞死，復(fù)查盆腔彩超提示：正常子宮，無肌瘤回聲，完全治愈。
2 討論
該病例為一型黏膜下子宮肌瘤，大部分肌瘤位于宮腔，一小部分在肌壁間，經(jīng)過自凝針射頻治療后肌瘤位置改變，凝固，變性，壞死后完全脫落至宮腔，于術(shù)后2周排出體外，患者完全治愈，真正的微創(chuàng)治療，而且百分百治愈。術(shù)后隨訪患者月經(jīng)正常，無不良主訴。
【摘要】 目的 左氧氟沙星氯化鈉注射液不良反應(yīng)的發(fā)生率與給藥速度、給藥部位、給藥方式有關(guān)；不良反應(yīng)的類型與年齡有關(guān)。方法 臨床研究證實，長期大劑量用左氧氟沙星氯化鈉注射液易導(dǎo)致肝腎功能損害，故老年人慎用，臨床治療不可超劑量用藥，療程不宜過長；大量資料表明，靜滴出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率明顯高于口服用藥患者，故治療感染性疾病，盡可能選擇口服給藥方式；左氧氟沙星可透過血腦屏障，臨床應(yīng)用過程中可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故對于原有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者、精神病患者還包括心肌疾病盡量避免使用；該藥還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨病變，故未成年患者、孕婦、哺乳期婦女禁用。該藥不宜與其它藥物同瓶混合靜滴，滴注時間為每100ml至少60分鐘。結(jié)果左氧氟沙星氯化鈉注射液嚴重不良反應(yīng)以過敏性休克、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀為主，尤其過敏反應(yīng)較典型。結(jié)論左氧氟沙星氯化鈉注射液臨床廣泛使用，醫(yī)護人員應(yīng)密切關(guān)注其不良反應(yīng)及臨床運用的安全性。
【關(guān)鍵詞】左氧氟沙星氯化鈉注射液；臨床表現(xiàn)；典型病例；過敏性休克；心血管系統(tǒng)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)；對策
左氧氟沙星屬喹諾酮類合成抗生素，具有抗菌譜廣，抗菌作用強的特點，被臨床廣泛應(yīng)用［1］。我院醫(yī)護部2009年1月至2012年1月收集應(yīng)用左氧氟沙星氯化鈉注射液出現(xiàn)的少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、過敏性休克6例。通過對嚴重不良反應(yīng)典型病例報道，希望臨床警惕左氧氟沙星注射劑的嚴重不良反應(yīng)，為左氧氟沙星的應(yīng)用更加安全、合理，提供有價值的臨床參考。
一 本文選擇了左氧氟沙星氯化鈉注射液典型的不良反應(yīng)病例6例，根據(jù)嚴重病例的臨床表現(xiàn)類型報告如下：
1、 過敏性休克1例
25歲產(chǎn)婦，伴婦科炎癥，于2011年11月17日入院，分娩后，給予0.3%甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（利復(fù)星）100ml靜滴，大約10分鐘輸入15ml液體后，患者主訴皮膚瘙癢，查體：面色潮紅，全身皮膚出現(xiàn)大小不等的風團樣蕁麻疹。立即停藥并給予地塞米松10mg靜推；繼而出現(xiàn)喉頭水腫，呼吸困難，脈搏細速，血壓測不出，立即給予付腎素2mg皮下注射，并給擴容、升壓等對癥治療；半小時后病情好轉(zhuǎn)，癥狀逐漸消失。
2、 心血管系統(tǒng)損害2例
病例1：2009年8月3日，21歲女性患者，既往健康。因上呼吸道感染，在門診給予左氧氟沙星0.2g靜滴輸液結(jié)束后，患者出現(xiàn)心悸(心要掉)表現(xiàn)為脈搏細弱，面色蒼白；經(jīng)平臥休息后癥狀緩解。
病例2：2012年1月18日，77歲女性患者，既往健康。因耳后頭皮感染，在門診給予0.3%甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（利復(fù)星）100ml靜滴，結(jié)束后患者出現(xiàn)心悸(心要掉)兩眼發(fā)黑；表現(xiàn)為面色蒼白，大汗，脈搏細弱測不出，頸動脈搏動正常，立即平臥。1分鐘后脈搏逐漸回復(fù)正常，面色轉(zhuǎn)紅，癥狀緩解。
3、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害3例
病例1：2009年1月16日，43歲女性患者，原有甲亢病史因急性膽囊炎膽石癥入院。入院后給予左氧氟沙星0.3g靜滴抗感染治療。治療第二天，患者出現(xiàn)煩躁、坐臥不安、失眠。停藥休息24小時后癥狀逐漸消失。
病例2：2010年7月8日，54歲女性患者，原有甲亢病史。因急性胃腸炎，在門診給予左氧氟沙星0.3g靜滴抗感染治療；輸液結(jié)束后患者出現(xiàn)煩躁、坐立不安、心慌；停藥休息24小時后癥狀逐漸消失。
病例3：2011年3月21日，30歲女性患者，既往健康。因附件炎，在門診給予左氧氟沙星0.3g靜滴抗感染治療。當晚患者出現(xiàn)煩躁不安、不能入睡；停藥休息后癥狀逐漸消失。
二、 左氧氟沙星不良反應(yīng)的相關(guān)對策及合理用藥現(xiàn)象分析
1、 據(jù)臨床觀察、不良反應(yīng)統(tǒng)計分析 左氧氟沙星不良反應(yīng)的發(fā)生率與給藥速度、給藥部位、給藥方式有關(guān)；不良反應(yīng)的類型與年齡有關(guān)。
臨床研究證實［1,3,4,5］，長期大劑量用左氧氟沙星易導(dǎo)致肝、腎功能損害，故老年人慎用，臨床治療不可超劑量用藥，療程不宜過長；大量資料表明，靜滴出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率明顯高于口服用藥患者，故治療感染性疾病，盡可能選擇口服給藥方式；左氧氟沙星可透過血腦屏障，臨床應(yīng)用過程中可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故對于原有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者、精神病患者還包括心肌疾病盡量避免使用；該藥還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨病變，故未成年患者、孕婦、哺乳期婦女禁用。該藥不宜與其它藥物同瓶混合靜滴，滴注時間為每100ml至少60分鐘。據(jù)相關(guān)文獻報道，該藥在用藥過程中曾出現(xiàn)過跟踺炎或跟踺斷裂，故靜脈穿剌部位應(yīng)選擇上肢為宜［6,7,8,9］。2、 國家中心數(shù)據(jù)庫中左氧氟沙星注射劑嚴重病例報告分析顯示［2］以及本院抗生素使用率統(tǒng)計和抗生素合理使用監(jiān)測，該藥存在臨床不合理使用現(xiàn)象，且部分不合理用藥問題已成為引起嚴重不良事件的主要因素。因用藥期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉、食欲缺乏、腹痛、腹脹、皮疹、局部剌激較多見；而煩躁、失眠、頭暈、頭痛、心悸、腦供血不足以及肝腎功能損害病例時有出現(xiàn)；一般立即停藥后，癥狀逐漸消失。
3、 建議臨床醫(yī)生使用左氧氟沙星注射劑時，應(yīng)嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和藥品說明書規(guī)定用藥。避免配伍禁忌；確需聯(lián)合使用其他抗菌藥物時應(yīng)合理選擇。對喹諾酮類藥物過敏者、癲癇患者；妊娠及哺乳期婦女；18歲以下患者禁用。腎功能不全者、老年患者、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者應(yīng)慎用或在嚴格監(jiān)護下使用。用藥過程中醫(yī)護人員應(yīng)仔細觀測患者的癥狀和體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停藥，并盡快明確診斷，及時給予對癥治療，以免造成嚴重后果。建議藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)各方加強臨床合理使用抗菌藥物的教育與宣傳，充分告知醫(yī)生和患者可能存在的潛在風險，避免嚴重不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生 ［2,6,10］。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】 不典型川崎病
作者單位:715500陜西省蒲城縣醫(yī)院兒科
近年來,小兒不典型川崎病逐漸增多,由于其表現(xiàn)多樣,與許多疾病有相似之處,易被誤診、漏診而延誤治療。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),19.4%的川崎病(KD)患兒的表現(xiàn)不典型或不完全。本文對30例不典型川崎病患兒的臨床資料進行分析,以提高臨床醫(yī)生對不典型川崎病的認識。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2000年5月至2008年12月本院共收治小兒不典型川崎30例,其中男20例,女10例;年齡6個月～8歲;發(fā)病至住院時間為1～10 d,其中
1.2 臨床表現(xiàn) 30例患兒均有持續(xù)發(fā)熱>5 d,其中中度熱15例,高熱12例,超高熱3例,所有不典型川崎病均有發(fā)熱,少數(shù)呈馳張熱,多數(shù)呈稽留熱。抗生素治療無效,恢復(fù)期指(趾)端脫皮,詳見表1。
表1
30例不典型川崎病患兒的臨床表現(xiàn)(例,%)
臨床特點例數(shù)
發(fā)熱30(100)
肛周潮紅蛻皮25(83.3)
卡疤潮紅18(60)
冠狀動脈擴張5(16.7)
陰囊潮紅、水腫脫皮8(26.7)
GRPESRPST明顯增高 28(93)
對靜脈用丙種球蛋白的治療反應(yīng)差 12(40)
1.3 實驗室檢查 24例在病程第3天后,6例在病程第10天后出現(xiàn)白細胞總數(shù)升高,同時均伴中性粒細胞升高;14例在病程第5天后、21例在病程第2周出現(xiàn)血小板升高,并隨病程的進展血小板進行性升高;30例紅細胞沉降率(血沉)增快,其中>45 mm/h者22例;血CRP升高25例,其中>450 mg/L者17例。血培養(yǎng)均陰性,支原體抗體陽性8例,16例出現(xiàn)輕度貧血,5例肝功出現(xiàn)低白蛋白血癥,5例尿蛋白陽性,4例尿中有少量白細胞。
1.4 特殊檢查 30例均行心臟彩超檢查,冠狀動脈擴張5例(16.7 %),心電圖顯示心肌缺血3例(10 %)。
1.5 治療及轉(zhuǎn)歸 所有患兒入院時均持續(xù)發(fā)熱,診斷上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管肺炎予對癥治療無效,均于10 d內(nèi)明確診斷,立即給予阿斯匹林50～100 mg/(kg•d)分3～4次,加用雙嘧達莫(潘生丁)3～5 mg/(kg•d)分次口服,待體溫正常后阿斯匹林改為3～5 mg/(kg•d),頓服到血沉、血小板正常,療程6～8周。冠狀動脈異常者,服至冠狀動脈恢復(fù)正常;所有患兒均于確診后給予靜脈用丙種球蛋白1 g/kg,連用2 d。典型川崎病靜脈用丙種球蛋白治療后48 h內(nèi)體溫恢復(fù)正常。有12例體溫未恢復(fù)正常,于第2天加用1 g/kg,體溫均恢復(fù)正常。本組5例冠狀動脈擴張者隨訪6個月～1年冠狀動脈恢復(fù)正常;3例心電圖異常者隨訪6個月心電圖恢復(fù)正常。
2 討論
不典型川崎病是一種急性、自限性且病因不明的血管炎,最常見于嬰幼兒。目前已經(jīng)成為最常見的小兒獲得性心臟病。由于人們認識的不斷深入,一些典型或不完全符合KD的病例報道越來越多,由于KD的診斷以臨床表現(xiàn)為依據(jù),缺乏特異性的實驗室診斷標準,加之臨床表現(xiàn)多樣,且診斷標準不在同一時期出現(xiàn),一些特異性體征往往出現(xiàn)在恢復(fù)期,給早期診斷帶來一定困難,且增加了冠狀動脈病變的危險。有研究表明:不典型川崎病發(fā)生冠狀動脈瘤的機會大于典型病例,故不典型川崎病早期診斷及治療具有極大的臨床意義[2]。不典型川崎病診斷參考指標有以下幾點:卡疤處再現(xiàn)紅斑,肛周皮膚潮紅,男嬰陰囊紅腫、疼痛;PLT顯著增高;CRP、ESR明顯增加;超聲心電圖示冠狀動脈病變(CAL);出現(xiàn)心臟雜音; CAL診斷標準:正常冠脈內(nèi)徑,3歲以下
本組的治療體會是:①對不明原因長期發(fā)熱的患者,要將不典型川崎病納入常規(guī)鑒別診斷中;②動態(tài)的實驗室檢查及超聲心動圖檢查,有助于早期發(fā)現(xiàn)不典型川崎病患者;③由于不典型川崎病是全身血管炎改變,可引起多系統(tǒng)損害,當患兒以某一系統(tǒng)癥狀為首發(fā)而對癥治療不滿意時應(yīng)盡早想到本病的可能。
不典型川崎病如得不到及時診斷和治療,冠狀動脈瘤的發(fā)生率將大大提高,將嚴重危害患兒的生命安全,所以臨床醫(yī)生對發(fā)熱5 d以上而又沒有證據(jù)證實為細菌或病毒感染時,應(yīng)高度懷疑本病。本組資料30例不典型川崎病臨床表現(xiàn)雖不符合診斷標準,但結(jié)合實驗檢查及超聲心動圖均能獲得早期診斷,綜合分析,才能減少漏診和誤診。
參 考 文 獻
[1] 李秋,李永柏,李成榮,等.IVIG對川崎病冠狀動脈病變的預(yù)防和治療作用分析.臨床兒科雜志,1998,16(5):329-331.
[關(guān)鍵詞] 不典型川崎病；臨床癥狀；診斷
[中圖分類號] R725.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）32-0159-02
2001年美國心臟學(xué)會將非典型川崎病定義為川崎病主要6項癥狀中僅出現(xiàn)了4項，但伴有冠脈的病變。不典型川崎病的發(fā)生率約為10%～36%，因臨床癥狀不完全符合典型川畸病特征，極易造成臨床誤診[1]。研究表明不完全型及不典型病例尤其以小嬰兒多見，并有更大的風險累及心臟，因此早期診斷及治療尤為重要。現(xiàn)就我科2001年2月～2009年2月收住院的28例不典型川畸綜合征患者的臨床資料分析報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
全部病例均為2001年2月～2009年2月住本院治療患兒。其中男19例，女9例。發(fā)病年齡：
1.2 診斷標準
參照美國心臟學(xué)會不典型川崎病診斷標準：A：診斷標準6項中只有4項或3項，但在病程中超聲心動圖或冠狀動脈造影證明有冠狀動脈瘤者；B：診斷標準6項中只有4項，但可見冠狀動脈壁輝度增強（此型冠狀動脈擴張少見）；且能排除外病毒性感染、溶血性鏈球菌感染等感染疾病。
1.3 診治過程
所有患兒均符合以上不典型川畸病診斷標準，住院期間均予以心臟彩超監(jiān)測，觀察冠狀動脈變化，并對28例患兒主要川畸病癥狀發(fā)生率及典型性進行統(tǒng)計分析。
2 結(jié)果
2.1 發(fā)熱
全部28例患兒中，27例患兒出現(xiàn)發(fā)熱。其中院外發(fā)熱時間1～8 d，整個病程持續(xù)發(fā)熱時間4～17 d。其中低熱者3例；38～39℃ 11例；>39℃ 13例。其中1例未見明顯發(fā)熱，此病例為5月齡嬰兒，以咳嗽6 d入院，院外未監(jiān)測體溫，院外治療藥物不明，入院后患兒體溫均正常。入院后行胸片檢測發(fā)現(xiàn)右下肺有斑片狀影，故以支氣管肺炎治療。但病程第16天，患兒手、足部出現(xiàn)膜狀脫皮，當時懷疑不典型川畸病，行心臟彩超后發(fā)現(xiàn)患兒冠狀動脈擴張，確診。
2.2 皮疹
有23例患兒出現(xiàn)皮疹，其中21例表現(xiàn)為典型全身性皮疹或呈麻疹或猩紅熱樣皮疹，呈向心性分布，集中見于面、軀干、四肢的近端，多發(fā)生于病程第3～5天。有2例患兒皮疹不典型，呈一過性或局限于軀干部，或有癢感。另有5例患兒無明確皮疹發(fā)生，其中2例于病程第5～6天入院。
2.3 雙眼結(jié)膜充血
有26例患兒出現(xiàn)雙眼膜充血。多發(fā)生于病程第1周，結(jié)膜充血明顯時可見清晰微血管走向者17例，另9例表現(xiàn)輕度充血，熱退后結(jié)膜充血癥狀迅速消退。有2例結(jié)膜無明顯表現(xiàn)。
2.4 唇及口腔改變
28例患兒均有唇或口腔表現(xiàn)。但出現(xiàn)典型唇潮紅、皸裂、楊梅舌及口腔及咽部黏膜彌漫性充血者僅12例，且均為高熱患兒，以唇及口腔黏膜潮紅、充血出現(xiàn)率最高，多發(fā)生于病程3～11 d；而皸裂、楊梅舌發(fā)生率相對較低。其它患兒可見程度不等口腔部黏膜充血，但唇部出現(xiàn)明顯潮紅者16例。
2.5 頸淋巴結(jié)腫大
22例患兒均可觸及頸部淋巴結(jié)腫大，但直徑在1.5 cm以上者僅15例，且多為年齡較大嬰幼兒；
2.6 肢端改變手足硬腫
手足硬腫一般出現(xiàn)于病程第1周，28例患兒中早期有20例出現(xiàn)典型手足硬腫伴跖部紅斑，另8例表現(xiàn)不典型或缺乏表現(xiàn)。恢復(fù)期出現(xiàn)典型膜狀脫皮者26例，2例無此表現(xiàn)。
3 討論
川崎病是一種以嬰幼兒發(fā)病為主的全身血管炎癥，現(xiàn)已成為嬰幼兒期后天性心臟損傷的主要原因之一[2]。典型川畸病因持續(xù)發(fā)熱及皮疹明顯等癥狀突出，易引起醫(yī)務(wù)人員警惕而早期診斷得到治療。而不典型川畸病因多發(fā)于小嬰兒，缺乏主要臨床癥狀或癥狀表現(xiàn)不太突出而被臨床忽視，且不典型川畸病多有心臟冠脈血管損傷[3]。
本文總結(jié)了近5年來我院不典型川畸病臨床表現(xiàn)，如前所述，在不典型川畸病的臨床特點中，發(fā)熱是最可靠的癥狀，發(fā)生率最高。但本文病例中有一例5月齡嬰兒在病程中未見發(fā)熱，雖院外治療情況不明，但也提示對于未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的小嬰兒在出現(xiàn)相關(guān)癥狀時也應(yīng)考慮川畸病可能。其次，恢復(fù)期指趾端膜狀蛻皮也是不典型川畸病異并具有重要診斷意義的癥狀，但其發(fā)生相對較晚，錯過了應(yīng)用丙種球蛋白的最好時間。其他如球結(jié)膜充血急性期手、腳掌發(fā)紅、頸部淋巴結(jié)腫大及口唇、皮膚黏膜改變對于不典型川畸病而言，因在其他疾病中也可出現(xiàn)，故診斷意義并不突出，但當以上幾種癥狀同時出現(xiàn)時，應(yīng)提高對不典型川畸病的警惕。另外，C反應(yīng)蛋白、血沉、血白細胞三項指標早期增高及肛周潮紅、卡介苗接種瘢痕紅腫等癥狀的出現(xiàn)也有助于不典型川畸病的診斷[4，5]。
本文中我們總結(jié)了不典型川畸病中幾個主要癥狀的發(fā)病情況，不典型川畸病臨床診斷難度很大，且發(fā)生心冠脈血管損傷可能性高，因此在臨床工作中，應(yīng)熟悉川畸病的相關(guān)臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)相關(guān)癥狀時應(yīng)高度重視并及時進行超聲心動圖或冠狀動脈造影以及時診斷治療。
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【關(guān)鍵詞】不典型恙蟲病；臨床特點；誤診
【中圖分類號】R44 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0517-02
恙蟲病臨床癥狀復(fù)雜，并發(fā)癥多，容易誤診漏診。近年來無焦痂潰瘍等特征性表現(xiàn)的不典型恙蟲病有增多趨勢。我院2011.01-2012.12收治恙蟲病住院患者119例，其中56例無焦痂潰瘍、淋巴結(jié)腫大等特征性表現(xiàn)，本文討論這56例不典型恙蟲病患者的診治體會。
1 臨床資料
1.1一般資料 本組男27例，女29例，年齡1-79歲，平均32.5歲，兒童11例，60歲以上13例，青壯年32例；農(nóng)村居住49例，城區(qū)7例；5月份1例，6月份3例，7-10月份51例，11月1例，病程2-36天。
1.2 臨床表現(xiàn) （1）癥狀：發(fā)熱56例（100.00%），其中53例體溫超過39.0℃，3例38-39.0℃，有弛張熱、稽留熱及不規(guī)則熱型。伴頭痛43例，納差、乏力51例，全身酸痛43例，咳嗽7例，咽痛2例，驚厥，1例。（2）體征：56例均無焦痂潰瘍，淋巴結(jié)腫大13例，皮疹7例，肝大2例，扁桃體腫大2例，血壓降低1例。
1.3 輔助檢查 （1）血常規(guī)異常21例：白細胞計數(shù)增高3例（最高17.8x109/L），白細胞計數(shù)降低13例（最低1.5x109/L），血小板降低7例（最低34x109/L），（2）肝功能損害10例，以ALT、AST增高為主，均低于200U/L（3）腎功能損害2例，其中1例肌酐153.5umol/L，1例肌酐368.5umol/L（4）凝血分析異常2例，PT、APTT時間延長5-7秒（5）血清學(xué)外斐氏反應(yīng)陽性（OXK≥1：160）56例。（6）X片：雙肺紋理增多、增粗7例
1.4 診斷依據(jù) 依據(jù)《現(xiàn)代感染性疾病與傳染病學(xué)》恙蟲病診斷標準[1]：（1）恙蟲病流行區(qū)有野外草地接觸史； （2）高熱伴特異性焦痂或潰瘍； （3）淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝脾腫大； （4）外斐反應(yīng)效價>1∶160或恙蟲病立克次體DNA陽性，具備其中3項即可診斷為恙蟲病。
1.5 誤診情況 以首診或復(fù)診未診斷為恙蟲病的為誤診漏診。56例中誤診漏診51例（91.07%）。其中22例（39.29%）誤診為上呼吸道感染13例，支氣管炎肺炎7例，化膿性扁桃體炎2例；另29例（51.79%）以“發(fā)熱原因待查”收住院。最后全部確診為恙蟲病。
1.6 治療及轉(zhuǎn)歸 青壯年32例給予氯霉素1.5-2.0g/d靜脈滴注、1例兒童重癥及2例老年重癥患者用氯霉素25-50mg/kg/d靜脈滴注，治療后1-2天體溫開始下降，體溫正常后減半量靜滴或口服，總療程5-10天；其余10例兒童患者以阿奇霉素10mg/kg/d靜脈滴注、11例老年病例以阿奇霉素0.5g/d靜脈滴注，體溫正常后減半量靜滴或口服，總療程5-8天；對各種并發(fā)癥加用相應(yīng)治療。除1例既往患高血壓病的老年患者經(jīng)治療體溫正常，一般情況好轉(zhuǎn)，但腎功損害未完全恢復(fù)自動出院外，其余55例均治愈。
2 討論
恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體引起的一種急性自然疫源性傳染病。恙蟲病發(fā)病有明顯季節(jié)性與地域性，以夏秋季為發(fā)病高峰。本病的基本病變?yōu)閺浡孕⊙苎住⑿⊙苤車准皢魏送淌杉毎錾汕址父巍⒎巍⒛I、皮膚、血液、中樞神經(jīng)等系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。臨床上以發(fā)熱、叮咬部位焦痂或潰瘍、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾大以及周圍血液白細胞數(shù)減少等為特征[2]。
本組病例顯示其臨床特點為：（1）發(fā)病前2周內(nèi)所有患者都有野外草地接觸史，有明顯季節(jié)性 （2）癥狀繁多，全部病例有中高熱，以高熱為多（熱型有弛張熱、稽留熱及不規(guī)則熱型），可伴有頭痛、納差、乏力、全身酸痛、咳嗽等癥狀 （3）體格檢查：無焦痂潰瘍，少部分患者有皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝大 （4）實驗室檢查有血液白細胞大多正常或減少、血小板減少、肝腎功損害、凝血分析異常等多種表現(xiàn) （5）血清學(xué)外斐氏反應(yīng)陽性（OXK≥1：160） （6）氯霉素及阿奇霉素治療效好。本組病例所有患者患病前均有野外草地接觸史，全部有發(fā)熱，血清學(xué)外斐氏反應(yīng)陽性（OXK≥1：160），結(jié)合我縣是恙蟲病高發(fā)地區(qū)，故可明確診斷恙蟲病。本組患者無恙蟲病特征性焦痂潰瘍，少部分有皮疹及淋巴結(jié)腫大，只有中高熱為突出表現(xiàn)，故認為是不典型病例。
本組56例不典型恙蟲病中51例（91.07%）被誤診或者漏診，誤診漏診率極高。易誤診為上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等病，與莊立琳、謝正紅等報道相似[3，4] 。分析其原因：（1）.不典型恙蟲病無特征性焦痂潰瘍、皮疹，以發(fā)熱、納差、乏力、咳嗽等非特異性癥狀為主，診斷較困難 （2）. 容易被并發(fā)癥掩蓋而漏診：由于恙蟲病基本病變是全身性的彌漫性小血管擴張充血、內(nèi)皮細胞腫脹、增生、血管周圍單核細胞淋巴細胞浸潤，導(dǎo)致器官充血、水腫、滲出和間質(zhì)性炎癥，臨床表現(xiàn)多樣，可侵犯肝、肺、腎、皮膚、血液、中樞神經(jīng)等系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，故常被誤診為支氣管炎、肺炎等而忽略恙蟲病的診斷（3）.臨床常用的血清學(xué)外斐氏試驗敏感性不高，早期陽性率低，對缺乏恙蟲病特征性表現(xiàn)的恙蟲病早期診斷幫助不大。（4）.部分臨床醫(yī)師診斷思路局限，對本病缺乏足夠的認識，詢問病史不詳細、體檢不認真而忽略隱蔽部位的焦痂潰瘍而延誤該病的診治
恙蟲病的病原治療效果與病程的長短有關(guān)，發(fā)病2周內(nèi)就給予病原治療的療效較佳，發(fā)病2周后或出現(xiàn)多器官損害的并發(fā)癥時才給予病原治療的患者療效較差[5]。充分認識不典型恙蟲病的特點，將有利于指導(dǎo)恙蟲病的診斷及治療。在恙蟲病高發(fā)地區(qū)及發(fā)病高峰季節(jié)，凡是出現(xiàn)發(fā)熱者，應(yīng)詳細詢問病史、仔細查找有無焦痂潰瘍、皮疹等恙蟲病特征性體征；即使沒有恙蟲病特異性焦痂潰瘍、皮疹、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)的不典型病例也不能排除本病，尤其是持續(xù)發(fā)熱或發(fā)生了多臟器損害、血液白細胞數(shù)不增高、抗生素治療效差、用其他疾病不能解釋者應(yīng)拓展思路考慮到恙蟲病的可能性，積極行血清學(xué)外斐氏反應(yīng)協(xié)助診斷。治療上氯霉素及阿奇霉素療效均好，但不良反應(yīng)阿奇霉素少于氯霉素，尤其是血液系統(tǒng)及影響生長發(fā)育方面[6.7.8]，故個人認為兒童及老年患者首選阿奇霉素治療。
參考文獻：
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[4] 謝正紅.恙蟲病37例誤診分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）. 2011（01）
[5] 楊紹基..恙蟲病的診斷與治療[J]. 新醫(yī)學(xué). 2008（01）
【關(guān)鍵詞】
小兒;輕型;病毒性腦炎;心肌損傷
病毒性腦炎(VE)是兒科常見病、多發(fā)病,病情輕重不一。人們往往對重癥及典型病例非常關(guān)注,實際臨床上輕型非典型VE并不少見,因目前對輕型非典型VE診斷比較模糊,臨床少有報道。VE每年均有散發(fā),但今年5~7月我縣出現(xiàn)小的流行,且輕型非典型居多。為對本病有更清楚的認識,現(xiàn)將我科5月3日至7月28日收治的輕型非典型VE 32例臨床資料進行總結(jié)和分析。
1臨床資料
1.1一般資料32例患兒,男22例,女10例,男:女=2.2:1,年齡最小3歲,最大14歲,其中3~6歲5例
(15.63%),6~10歲20例(62.50%),10~14歲7例(21.87%),有6例來源于3個家庭,其余均為散發(fā)。所有病例診斷標準[1]:①有發(fā)熱、頭暈、頭痛或嘔吐等非特異性癥狀,無抽搐、癱瘓或昏迷等重癥表現(xiàn);②可有腦功能損害的陽性體征,但缺乏神經(jīng)系統(tǒng)局灶陽性體征;③常有腦電圖(EEG)特征性慢波異常;④除外腦外傷,腦血管疾病,化膿性腦膜炎,Reye綜合征,急性中毒或代謝性腦病,腦變性疾病,嚴重電解質(zhì)紊亂;⑤按上呼吸道感染、急性胃炎治療無效,于減輕腦水腫、抗病毒治療則明顯有效;⑥病程較短,一般無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
1.2臨床表現(xiàn)全部病例均有發(fā)熱及精神萎靡,其中低熱3例(9.37%),中度發(fā)熱15例(46.87%),高熱14例(43.76%)。頭痛30例(93.75%),多為全頭痛,頭暈2例(6.25%),以坐站時明顯,平臥時減輕。嘔吐28例(87.50%),其中非噴射性22例(78.57%),噴射性6例(21.43%)。神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征25例(78.13%),其中腦膜刺激征陽性12例(48.0%),病理征陽性6例(24.0%),二者同時存在7例(28.0%)。
1.3并發(fā)癥32例并發(fā)心肌損傷11例(34.38%),其中心肌酶異常8例(72.73%),心電圖異常3例(27.27%),臨床體征有心音低、收縮期雜音、心律不齊等。
1.4輔助檢查
1.4.1實驗室檢查入院后24 h內(nèi)均行血常規(guī)、肝功能、心肌酶譜、電解質(zhì)化驗。其中白細胞增高7例(21.88%),其余均為正常。肝功能全部正常。心肌酶異常8例(25.0%),心肌酶譜包括天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同功酶(CK-MB)、-羥丁酸脫氫酶(-HBDH),其中5項酶均增高5例(62.50%),CK增高2例(25.0%),CK及CK-MB增高1例(12.50%)。電解質(zhì)化驗大致正常。30例做了腦脊液檢查,常規(guī)及生化均正常13例(43.33%),異常17例(56.67%),其中腦脊液壓力增高4例(23.53%),200~400 mm H2O,白細胞數(shù)增高11例(64.71%),(15~100)106/L,均以淋巴細胞為主,蛋白增高2例(11.76%),0.42~0.45 g/L,糖及氯化物均正常。
1.4.2腦電圖及頭顱CT入院2 d內(nèi)全部進行腦電圖檢查,2例正常(6.25%),30例異常1(93.75%),均呈彌漫性或陣發(fā)性慢波改變,其中輕度異常12例(40.0%),中度異常17例(56.67%),重度異常1例(3.33%),頭顱CT檢查17例均正常。
1.4.3心電圖11例做了心電圖檢查,8例正常,有3例異常,其中1例T波低平及倒置,1例竇性心動過緩,1例酷似LGL綜合征(以上3例心肌酶均正常)。
1.5治療及轉(zhuǎn)歸全部病例均予抗病毒、降顱壓、能量合劑、支持治療,合并心肌損傷者加用果糖二磷酸鈉。心電圖異常者動態(tài)觀察均在1周內(nèi)恢復(fù)正常,心肌酶及腦電圖異常者出院時復(fù)查,心肌酶恢復(fù)正常4例(50.0%),腦電圖恢復(fù)正常13例(43.33%),療程10~15 d,臨床癥狀全部消失,無一例死亡。
2討論
VE的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、腦脊液和病毒學(xué)檢測。而腦脊液中病毒一般分離率低,且目前國內(nèi)病原學(xué)診斷明顯滯后于實際需要,故對基層醫(yī)院來講,前兩者更為重要。本組病例中均以發(fā)熱、精神萎靡為首發(fā)癥狀,絕大多數(shù)伴頭痛、頭暈及嘔吐,全部無抽搐,癱瘓及昏迷。腦電圖異常占93.75%,與文獻報道[2]一致,提示腦電圖呈慢波改變對小兒輕型非典型VE的診斷有較高的價值。腦脊液異常率為56.67%,有報道[1]認為VE腦脊液檢查陽性率低,不應(yīng)做為輕型非典型VE診斷的主要依據(jù)。但筆者認為大多數(shù)VE的診斷有賴于排除顱內(nèi)其他非病毒性感染、Reye綜合征等急性腦部疾病后確立[3],根據(jù)其外觀、常規(guī)、生化恰好可與化膿性、結(jié)核性腦膜炎等鑒別,故腦脊液檢查還是必要的手段。本組有2例神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯,在院外按上呼吸道感染治療5~6 d,頭痛、發(fā)熱不減輕,入院后按VE治療用甘露醇降顱壓、抗病毒等頭痛迅速緩解,體溫很快下降。故神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性不能排除VE,本組神經(jīng)系統(tǒng)體征異常占78.13%,提示對輕型非典型VE的診斷應(yīng)全面詳盡詢問病史,仔細地全身物理檢查,結(jié)合腦電圖、腦脊液等綜合分析,及早治療,以盡快減輕患兒的痛苦。
近十年相繼出現(xiàn)有關(guān)VE合并心肌損傷的報道。本組資料顯示,VE不僅可損傷心肌細胞,還可影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。其原因可能為[4]在病腦發(fā)生前,患兒就存在著病毒血癥,經(jīng)血液循環(huán)而損害心肌,使心肌細胞發(fā)生病理性改變。病腦發(fā)生后機體處于免疫功能低下或免疫功能紊亂的不正常狀態(tài),這有利于病毒侵犯心肌及其他器官組織。因此,在治療VE的同時應(yīng)嚴密觀察心臟體征,常規(guī)做心肌酶譜及心電圖檢查,必要時監(jiān)測心電圖,以便及早發(fā)現(xiàn),及早治療。
本組病例男性患兒明顯多于女性,患病高峰年齡為6~10歲,發(fā)生于5~7月份,有6例來源于三個家庭,本病是否有一定的流行規(guī)律,因條件所限未做病毒學(xué)檢測,流行病學(xué)方面的研究尚有待更多的臨床資料。
參考文獻
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