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俯臥位是脊柱外科常用的手術，具有手術野暴露充分、便于手術醫(yī)生操作等特點，但此可造成患者生理學的改變，導致循環(huán)、呼吸障礙，神經損傷和皮膚壓瘡等并發(fā)癥［1］。因此術中滿意是保證手術順利和安全的重要措施。我院自2003年使用了改進型弓型俯臥位支架（以下簡稱支架）以來，沒有發(fā)生1例嚴重的并發(fā)癥?，F將護理介紹如下。
1臨床資料
本組患者250例，其中男155例，女95例，年齡18~80歲，全身麻醉140例，硬膜外麻110例。脊柱骨折內固定75例，脊柱椎體滑脫矯正65例，脊柱減壓110例，手術時間1.5~5 h。
2護理
2.1正確安置俯臥位患者全麻后，4名醫(yī)護人員分別托住患者的肩部、腰骶部、雙下肢，維持脊柱水平，以滾動法將患者置于支架上。將頭放置于特制的頭圈內，使頭偏向一側，避免氣管導管打折或扭曲而影響正常的通氣。雙前臂自然前屈于托手板上，在膝關節(jié)處墊上1個軟枕，雙足部墊小軟枕，使踝關節(jié)自然彎曲向下，防止足背過伸引起足背神經損傷。正確安置俯臥位，取鎖骨和髂骨作為支點，盡量使胸腹離開手術臺，以減輕機械性壓迫對呼吸循環(huán)的影響［2］。術中腹壓過大，可導致出血增多，應立即檢查腹部襯墊物是否移位，并予以糾正。
2.2避免術中發(fā)生損傷脊柱手術大多采用全麻，患者的保護性反射大部分消失或減弱，喪失自我調節(jié)能力，特別是脊柱骨折病人，脊柱穩(wěn)定性差，如果不慎扭曲可以加重或引起脊髓損傷。因此在變換時應由?？剖中g醫(yī)師指導，保持脊柱的正常生理軸線，動作協調一致，輕、慢、穩(wěn)，保證患者安全。尤其是骨折內固定手術結束，為了避免轉變造成植入物滑脫，變換一定要有足夠的醫(yī)護人員保證以軸心翻身。
2.3及受壓部位護理變俯臥位前應整理好各種管道及電極線，電極粘貼處應避開受壓部位。在患者頭下墊特制頭圈，使頭偏向一側，每20~30 min調整頭部位置1次，在調整時應用手托住患者的下頜及額部，避免從兩側托面部。女性患者應將乳房置于支架的內側，避免乳房受壓；男性患者者注意防止壓傷。應避免肘部受壓，可在雙側肘關節(jié)放上合適的軟枕，外展不超過90°，術中經常檢查患者肘部的受壓情況，以免損傷尺神經。在手術過程中，巡回護士要經常檢查病人情況，重點檢查前額，兩側顴骨、兩側肋骨、髂前上棘的主要受壓點，觀察四肢末梢血運，按摩受壓肢體，每次3~5 min，防止因手術操作或麻醉不完善致病人移動而造成不良后果［3］。手術結束，應及時改變患者，以解除壓力，并按摩受壓部位，在患者離開手術室之前，巡回護士要認真檢查受壓部位并做好記錄，并與病房護士做好交接。
3討論
術前針對俯臥的護理難點，全面評估患者可能發(fā)生壓傷的風險并采取相應的綜合護理措施。安全舒適安置需要手術團隊的合作，安全舒適包括手術部位充分暴露、便于氣道管理、通氣良好、便于麻醉監(jiān)測、保障病人的安全。因此，只有手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術室護士充分溝通并相互配合，才能保證手術的安全舒適。術中加強體溫監(jiān)測及保溫。低體溫時機體關閉外循環(huán)，使受壓區(qū)域血液供應減少，導致壓瘡形成。所以要及時調節(jié)保溫裝置，防止患者低體溫引起軀體血液循環(huán)不良，皮膚抵抗力下降繼而發(fā)生壓瘡。術中調節(jié)室溫23~25 ℃，動態(tài)監(jiān)測體溫，采取有效的保溫措施，盡量少暴露病人，術中庫血輸入前應先自然復溫，沖洗體腔的液體要先加熱，避免低體溫帶來一系列的并發(fā)癥。
參考文獻
1］ 楊翠芳.神經外科手術俯臥位并發(fā)癥的預防與護理［J］.中華護理雜志，2005，40（1）：63.
【關鍵詞】脊柱結核 圍手術期 護理
The spinal tuberculosis round the nursing of surgical operation period
XuXiuying WenJing
【Abstract】spinal column tubercle often the adoption focus clearance, bone grafting, such as bone and spinal column fusion etc..For make sufferer's ability very Good of match surgical operation, insure surgical operation of success, decrease postoperative complications, in time detection, adopt necessity of measure, establishment detailed of nursing plan combine tight implement is a surgical operation success essential to have of assurance.
【Keywords】spinal tuberculosisround of surgical operation periodnursing
脊柱結核是一種繼發(fā)性病變，發(fā)病率約占骨與關節(jié)結核的2／3。在整個脊柱結核中，腰椎的活動度最大，所以腰椎結核的發(fā)病率最高，胸椎次之，頸椎、骶椎較少見。
脊柱結核發(fā)病緩慢，早期癥狀不明顯，但隨著病情的發(fā)展，可出現局部疼痛、活動受限、功能障礙等臨床癥狀。當椎骨嚴重破壞時，可致脊柱后突畸形，截癱等。在保守治療效果不佳出現神經癥狀等手術指征時，可進行手術治療。常采用病灶清除、植骨、脊柱融合等術式。為使患者能很好的配合手術，確保手術的成功，減少術后并發(fā)癥，加強圍手術期的護理是非常重要的。
1 術前護理
1.1心理護理：多數患者病程較長，癥狀較重，住院期間心情復雜，尤其是對疾病的恐懼，擔心愈后，還有一些病人為經濟情況而愁眉不展。針對患者的病情和心理特點，首先向患者介紹手術的安全性并舉一些成功的病例，以消除患者的恐懼心理，積極配合治療。其次，對于癥狀重，生活不能自理的病人，在做好基礎護理的同時，做好家屬的思想工作，取得他們在情感及經濟上的支持，以緩解患者的心理壓力，保持健康的心理狀態(tài)，增加信心，配合治療。
1.2服用抗結核藥物：術前要繼續(xù)服用抗結核藥物，在服藥期間，密切觀察用藥后的療效和毒副反應，并向患者說明有些藥物服用時的注意事項和用藥后可能發(fā)生的反應。
1.3飲食護理：結核病是慢性消耗性疾病，尤其在并發(fā)膿腫后，消耗量增大，常出現低蛋白血癥，如不能及時攝入足夠的蛋白質和維生素，則很難耐受手術的創(chuàng)傷。所以，我們應向病人介紹飲食治療的重要性，制定合理飲食方案，給予高熱量、高蛋白、高脂肪飲食，如：瘦肉、魚、蛋類、豆類、新鮮水果和蔬菜等。
1.4臥床護理：脊柱結核的患者要絕對臥床，以減輕脊柱活動，防止脊柱變形及神經受損。臥床后，由于和習慣的改變，病人不適應床上解大小便。此時，我們要講解練習床上解大小便的重要性，指導并教會其在床上解大小便的正確方法，為術后長時間的臥床做適應性的準備。
2 術后護理
2.1生命體征的觀察：了解病人的麻醉和手術情況，嚴密監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，進行相應的麻醉術后護理，注意觀察呼吸的變化。胸椎手術易損傷胸膜，如果術中發(fā)現有胸膜破裂，能及時給予修補，若未發(fā)現易發(fā)生氣胸等并發(fā)癥，因此，觀察呼吸的變化十分重要。
2.2：術后暫取平臥位2~3小時，以便壓迫止血，然后根據病情每2~3小時翻身一次，保持正確的方法，防止脊柱的扭曲，翻身的同時按摩受壓處皮膚及骨突出，促進血液循環(huán)，保持床鋪的清潔干燥，防止褥瘡的發(fā)生。
2.3觀察切口的滲血情況：由于胸腰椎手術創(chuàng)傷大，術中出血多，術后切口常放置引流管并接負壓壺，以便引出滲出液，要務必保持引流管引流通暢，經常擠壓引流管，防止管腔受壓，嚴密觀察引流液的量、顏色、性質。每
日更換引流壺。
2.4觀察脊神經功能、指導康復訓練：由于手術后脊柱不穩(wěn)，手術牽拉可造成脊髓的損傷，術后應密切雙下肢運動功能，通常與術前相比較，功能有所改變，說明脊神經壓迫癥狀有所緩解。術后三日后鼓勵病人床上活動上肢，同時被動活動雙下肢的各關節(jié)，防止關節(jié)僵直、肌肉萎縮，活動量以病人的承受力來定，循序漸進，在活動過程中，觀察患者的反應，如有疼痛、乏力等癥狀應暫活動。
2.5加強心理護理及生活護理：術后病人身心處于極度的痛苦狀態(tài)，要及時在精神上給予安慰和鼓勵，多與其交流，耐心解釋各種問題，消除顧慮，配合治療。
2.6預防術后并發(fā)癥：①肺部感染：術后由于病人傷口疼痛，尤其咳嗽時疼痛加劇，病人不愿咳嗽、咳痰，容易造成呼吸道不暢而發(fā)生墜積性肺炎，故應鼓勵并協助排痰，翻身時輕拍胸背部，以于痰液的咳出。②腹脹及便秘：術后三日內禁食牛奶及豆制品，要給予流質、易消化、高營養(yǎng)的食物。這是因為術后腸管麻痹，腸蠕動減慢，加之乳制品及豆制品容易引起腹脹，此時要指導并協助患者沿結腸走向自上而下進行腹部按摩，刺激腸蠕動減輕腹脹及便秘。如有便秘，可用開塞路、石蠟油等潤腸緩瀉藥物。③防止泌尿系感染：對于留置尿管的病人，每日用0．1％的新潔爾滅清洗尿道口2次，每3~4小時或有尿意時一次，以保持膀胱的舒縮功能。每日用0．9％生理鹽水250m1+慶大霉素32萬u進行膀胱沖洗，每日更換尿袋，每周更換導尿管。④加強營養(yǎng)：術后病人消化功能紊亂，影響營養(yǎng)攝入，術后病情穩(wěn)定后，應給予高蛋白、高營養(yǎng)、高維生素的飲食。及時了解病人進食及消化情況，對病人膳食進行合理調整。
3 出院指導
術后繼續(xù)服抗結核藥物9~12個月，服藥期間要定期復查肝腎功能，加強營養(yǎng)，增加機體免疫力，避免過度疲勞，繼續(xù)臥床6個月左右，定期復查。
4 體會
[中圖分類號]R473 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）07（a）-085-02
椎體結核發(fā)病率近年來有增加趨勢，治療方法以病灶清除植骨內固定術為主。我院自2003~2006年行脊柱結核病灶清除植骨內固定手術35例，圍手術期我們對患者采取整體護理的方法，使患者平安渡過了手術期，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，取得較滿意臨床效果，現將護理體會報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組35例，男19例，女16例，年齡18~72歲；胸椎結核7例，腰椎結核29例；病史1~15個月。其中部分截癱患者12例。
1.2 手術方法
在持續(xù)硬膜外麻醉或全麻下進行，腰椎手術采取腹膜外入路顯露病灶，清除腰大肌膿腫及死骨，側前方植骨內固定。胸椎結核采取經胸入路，手術方法同腰椎手術，但術后需放置胸腔閉式引流管。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理脊柱結核患者手術前需要系統(tǒng)抗結核治療至少3周，大多數患者在臥床治療過程中均存在不同程度的緊張、恐懼等負性心理，尤其伴有部分截癱的患者。針對病人的這種心態(tài)，護士安慰、鼓勵病人，在與病人和家屬交流時使用通俗易懂的語言，講解此疾病的正常轉歸，手術的原理，手術的必要性和手術成功的病例，消除病人的思想顧慮，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.1.2 術前準備①術前抗結核治療尤其重要，必須督促患者按時正確服用抗結核藥物，并注意抗結核藥物的毒副作用。②患者因需要長期臥床，指導幫助患者翻身防止褥瘡，鼓勵患者多做深呼吸防止墜積性肺炎，練習床上大小便，開胸患者還應同時練習咳嗽排痰；③術前1 d備皮，備皮范圍應注意術中須取髂骨植骨，因此會皮膚必須準備，備皮時防止損傷皮膚；④完善相關檢查，術前備血400~800 ml；⑤術前常規(guī)禁食、禁水，術前晚行清潔灌腸，術晨留置尿管；⑥為預防感染，術前30 min給予靜脈應用抗生素。
2.2 術中護理
2.2.1 熟悉環(huán)境手術室對患者來說是陌生的，對于硬膜外麻醉的患者護士應經常詢問患者有何不適，安慰患者并鼓勵其堅持到最后，以緩解緊張情緒。對于出現煩躁情緒的病人，護士可握住病人的手，安慰病人，給病人以親情感，必要時給予鎮(zhèn)靜劑，以保證手術順利完成。
2.2.2 應密切觀察病人意識、面色、生命體征SpO2及出入量，充分考慮出血的可能，備齊用物。保持靜脈通路暢通，觀察滴速及病人的全身反應。
2.3 術后護理
2.3.1 嚴密觀察生命體征的變化觀察傷口的滲液，肢體感覺、運動等情況，了解患者切口疼痛情況，觀察胸腔閉式引流管引出液的顏色、性質，速度、引流量的多少。觀察引流管水柱的波動，并經常擠壓引流管，防止引流管扭曲，確保引流通暢。水柱停止波動24 h并且無氣體、液體引流出，胸部X片確認肺復張良好，可以拔除引流管。
2.3.2 護理按持續(xù)硬膜外麻醉或全麻護理常規(guī)，去枕平臥6 h，全麻病人頭偏向一側，6 h后開始翻身，每2 小時一次，翻身時注意動作輕柔，觀察傷口出血情況。脊柱手術后翻身不同于一般的翻身法，要點是：脊柱保持平直，勿扭轉、屈曲，至少2人互相協助翻身，扶住肩和臀部直線型翻動。
2.4 術后并發(fā)癥的觀察及預防
2.4.1 術后早期主要并發(fā)癥是感染，因此，術后需要動態(tài)觀察病人體溫變化及切口局部情況如滲出液的量及性狀，切口有無紅腫、硬結。
2.4.2 防止下肢深靜脈血栓形成，多作下肢主動或被動運動，促進血液循環(huán)。
2.4.3 防止結核慢性竇道形成。結核術后形成慢性竇道者并不鮮見，竇道長期流膿，經久不愈，尤其放置內固定者。因此術后觀測切口尤其重要，及時發(fā)現切口的結核性膿性滲出，并與脂肪液化相鑒別。及時清除結核性滲出液。
2.4.4 預防泌尿系感染。伴有部分截癱的患者術后因放置導尿管時間長，有泌尿系感染的危險。應保持導尿管引流通暢，鼓勵患者多飲水。同時盡早開始訓練反射性膀胱收縮功能，每2～4小時一次，2～3周后拔除導尿管，鼓勵病人感覺膀胱充盈的情況下，用手按壓排尿。
2.4.5 保持大便通暢。因術后臥床時間長，腸蠕動減弱，護理診斷：有便秘的危險。故應加強病人的飲食護理，關心病人排便情況。鼓勵病人多進食蔬菜、新鮮水果及含纖維素類食物，養(yǎng)成定時排便習慣，必要時可用番瀉葉或開塞露通便。
2.4.6 預防褥瘡。因脊柱結核患者術后要求絕對臥床，護理診斷：軀體移動障礙，有皮膚完整性受損的危險。所以我們常規(guī)給病人應用氣墊床，術后6 h開始更換臥位，做到勤觀察、勤按摩受壓部位、定時更換。側臥時，身體與床呈45°角，并在肩、背、臀部、雙下肢墊枕，使患者感到舒適。
2.5康復指導
鼓勵病人早期功能鍛煉，術后第2天即可開始指導病人行直腿抬高練習，主要鍛煉股四頭肌；術后1周可以指導腰背肌功能練習。
2.6 出院指導
脊柱結核術后，需要椎體與植骨塊融合后方可使脊柱負重，因此術后患者需要繼續(xù)絕對臥床4~6個月。過早起床負重可能出現內固定無松動、脫落并可導致結核復發(fā)。出院后應繼續(xù)按時、規(guī)律、全程、足量口服抗結核藥物，并定期復查肝腎功能和血常規(guī)。臥床期間應進行床上四肢肌力鍛煉和腰背肌功能鍛煉。當允許患者起床后，應指導病人早期不做過度彎腰負重動作，盡量減少脊柱彎曲，以便逐漸恢復正常生活。
3 結果
該組35例患者均平安渡過了手術期，未發(fā)生結核復發(fā)、慢性竇道形成、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥，取得較滿意臨床療效。
4體會
脊柱內固定術越來越廣泛地應用于脊柱退行性變、脊柱骨折、脊柱不穩(wěn)癥等疾病的治療。我科就2006年11月至2007年11月之間共收治需行脊柱內固定患者57例，其中6例出現術后置釘不當，發(fā)生率為10.5%，對患者心理打擊很嚴重，并且給患者帶來了極大的痛苦，6例患者再次手術后，均接受良好的心理和生理護理，愈后良好，現報告如下：
1 臨床資料
本組6例，其中男性4例，女性2例，年齡16～62歲，平均50.3歲，腰椎滑脫3例，腰椎爆裂骨折2例，腰椎結核1例，手術方式均采用腰椎后位內固定術。
2 結果
本組6例患者再次手術后固定位置良好，獲隨訪1月至1年，效果滿意5例，占83.3%，1例感到下肢輕微麻木，占16.7%，通過護理，患者均克服了對手術的恐懼等心理障礙，積極配合，提高了手術的療效。
3 體會
3.1 術前護理
3.1.1 術前心理護理 需再次手術患者的心理護理很重要，這類患者由于受病痛折磨，不同程度喪失勞動力及初次手術的失敗等原因往往產生絕望的心理，針對患者的這種心理，護理人員要經常深入病房與患者交流談心，引導患者進行心理功能鍛煉，在行為上同情患者，了解患者情緒波動和主要顧慮，并給予正確疏導?；颊叱Ｒ蚰挲g、性別、文化素養(yǎng)、經濟狀況及患者對醫(yī)護人員的信任程度，對人生價值的理解程度和對疾病的認知程度而影響其心理變化。中、青年患者思想包袱沉重但求生欲望強烈，老年患者常因經濟狀況的制約想放棄治療。女性情感脆弱，思想負擔重，而男性則相對開朗。醫(yī)護人員應一對一向患者詳細介紹疾病的病因、解剖知識、臨床癥狀、體征，使患者對疾病有一個正確的認識，并且能夠正確描述自己的癥狀，積極地配合治療及護理，通過引導使其正確的對待手術，明確手術的目的只是調整內固定器的位置，為疾病恢復創(chuàng)造條件，（并爭取多方支持，盡量降低患者的住院費用，如保險機構的賠償，親朋好友的支持援助，科室減免部分費用等）。經過充分的心理支持，本組均平靜地接受了手術治療。
3.1.2 術前準備 本組患者均為臥床病人，術前應認真做好各項檢查，了解患者全身情況，是否有心臟病、高血壓、糖尿病等嚴重全身疾病，備皮、消毒，注意勿損傷皮膚，預防感冒。
3.2 術后護理
3.2.1 心理護理 主要以幫助患者克服術后的情緒不穩(wěn)，焦慮多疑為主要目的，術后積極鎮(zhèn)痛，患者常由于再次手術后疼痛產生煩躁不安等消極情緒，應幫助患者樹立信心。患者的情緒、精神狀態(tài)對手術效果有直接的影響。術后第一日復查CT，及時與病人溝通，引導患者正確分析手術效果，正確對待遠期逐漸恢復的結果。
3.2.2 生理護理 術后常規(guī)平臥硬板床6h，及時監(jiān)測生命體征的變化，常規(guī)吸氧。注意觀察患者雙下肢感覺運動功能，留置導尿者定時開管，1次/3～4h，使膀胱充盈，防止攣縮。如有發(fā)現神經壓迫癥狀，及時報告醫(yī)生給予處理。
術后保持引流管通暢，避免管道扭曲受壓，認真記錄引流液量、性狀、顏色，發(fā)現異常情況及時報告醫(yī)生，術后3d引流液少于30～50ml/d可拔管。
患者由于脊髓損傷及手術直接或間接影響了支配消化道的植物神經，易發(fā)生腫脹便秘，應指導患者合理進食。術后3d飲食從流質、半流質過渡到普食，進食后詢問患者有無腹脹、腹痛、惡心等不適。強調進食含蛋白質、維生素和粗纖維食物，以利大便通暢。還可采取腹部按摩，以臍部為中心，順時針環(huán)行按摩腹部3～4次/d，每次15～30min/次，刺激腸蠕動，幫助消化，必要時使用藥物通便。
術后積極預防并發(fā)癥，脊柱手術患者臥床時間長，因術后疼痛患者不愿翻身，易形成褥瘡，骶尾不貼10×10cm康惠爾透明貼，減少摩擦，同時翻身1次/2h，間歇性解除皮膚受壓情況。囑患者多飲水，保證飲水量2000ml/d以上，避免發(fā)生尿路感染與結石，長期臥床患者應激能力及免疫力低下，加上切口疼痛不敢咳嗽易引起墜積性肺炎，要勤于翻身扣背，教會患者最大吸氣量和最大呼氣量的呼吸鍛煉，10～15min/次，4次/d以上，鼓勵患者將呼吸道分泌物咳出，痰液粘稠時行霧化吸入，協助排痰。
作者：黃崇平 作者單位：百色市人民醫(yī)院骨科，廣西 百色
【關鍵詞】 脊柱手術；腦脊液漏；護理
腦脊液漏是脊柱手術后并發(fā)癥之一，持續(xù)腦脊液漏會阻礙切口愈合，如果治療不及時或處理不當，可致傷口不愈、傷口感染，甚至椎管內感染。我科自2005年以來共行脊柱手術346例，術后并發(fā)腦脊液漏7例。由于及時發(fā)現，并采取正確的處理與針對性的護理方法，取得了滿意的效果?，F報告如下。
1 臨床資料
本組術后并發(fā)腦脊液漏7例，男性5例，女性2例，年齡26～68歲，平均年齡45.3歲。腦脊液漏均發(fā)生于腰段，發(fā)生的時間為術后1～3 d，均為保守治療后治愈，腦脊液漏停止時間為4～8 d，平均4 d，無1例發(fā)生腦脊髓膜炎。
2 護理
2.1 嚴密觀察病情
術后監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每小時測1次，直至平穩(wěn)。觀察病人有無頭昏、頭痛、腰痛、頸項強直等癥狀，同時保持病室空氣流通，光線良好，溫度、濕度適宜。脊柱手術后一般放置引流管，保持引流通暢，密切觀察和記錄引流液的性質和量，早期發(fā)現腦脊液漏可以通過觀察切口引流液進行診斷。術后24 h內引流液為血性液體，一般不超過300 ml，術后第3天逐漸減少。若24 h后引流液明顯增加，色稀薄，為淡紅色或淡黃色，可考慮為腦脊液漏的可能。鑒別腦脊液漏的方法為：將一滴引流液滴于紗布上，若血跡周圍出現淡紅色血暈即為腦脊液［1］。
2.2 護理
一旦發(fā)生腦脊液漏，應及時抬高床腳20～30 cm，取頭低腳高位。同時取俯臥位對手術后腦脊液漏的治療至關重要［2］?？梢宰尣∪烁┡P位和側臥位交替進行，即俯臥1 h后，側臥10 min，降低胸腰段壓力以減少滲出。若引流量逐漸少至100 ml以下，3 d引流管無腦脊液流出，則為腦脊液漏已痊愈。在腦脊液漏愈合前，禁止坐起或下床活動［3］。
2.3 切口護理
腦脊液漏時由于切口滲出較多，切口敷料潮濕，腦脊液中含有大量葡萄糖，為細菌的生長繁殖提供了充足的條件。不但漏口皮膚切口難以愈合，而且容易引起逆行感染，甚至波及顱內危及生命。因此，應杜絕一切可能引起感染的因素，應盡快拔除引流管，更換敷料，保持局部干燥，換藥時應嚴格無菌操作，必要時局部加壓包扎或加密縫合。對已有感染的腦脊液漏，不能抬高床腳及腹帶加壓包扎，以免下腰部炎性腦脊液流向腦部或椎管其他部位，形成或加重腦膜炎。本組無1例病人術后發(fā)生感染。
3 預防
術中避免損傷硬脊膜，術后經切口椎旁肌放置引流管，并嚴密縫合腰背筋膜。術后返回病房，護士應安置患者于正確，避免脊柱扭曲，正確放置引流袋位置，應低于切口部位，防止逆流。術中已發(fā)生硬脊膜損傷或疑有腦脊液流出者，術后不宜負壓引流，可接無菌引流袋常壓引流，并嚴密觀察引流液量及性狀。護士應向醫(yī)師了解術中情況，有無硬脊膜損傷及硬脊膜縫合情況，做到心中有數，進行針對性護理。
【參考文獻】
［1］ 劉衛(wèi)華，蓋 蕓.頸椎前路手術治療頸髓損傷患者80例護理體會［j］.河北醫(yī)學，2003,8(3):270.
［2］ 孫垂國，陳仲強，齊 強,等.胸椎黃韌帶骨化手術并發(fā)硬脊膜損傷造成腦脊液漏的原因及防治［j］.中國脊柱脊髓雜志，2003,13(12):724.
【關鍵詞】脊柱側彎病人;圍手術期;護理
【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】C 【文章編號】1008-6455（2010）11-0149-01
脊柱側凸畸形是脊柱的一段或幾個節(jié)段向側方彎曲凸出形成一個弧度。該畸形不單侵犯脊柱、胸廓、肋骨、骨盆，甚至下肢的長度都會有變化。嚴重者可影響到呼吸功能、心臟功能甚至脊柱畸形彎度特大者會產生截癱[1]。脊柱側彎分先天性、特發(fā)性等，以特發(fā)性多見，約占7 3％。我科自2008~2010年共收治特發(fā)性脊柱側彎病例5例，行脊柱后路脊柱側彎矯形加植骨內固定術，均取得了較好的效果。脊椎側彎矯形術為重大手術，做好圍手術期護理工作非常重要，現將相關護理體會總結如下：
1臨床資料
本組病例中女4例，男1例，年齡13-18歲，平均年齡15歲，患者均有剃刀背畸形，兩側肩胛不等高Cobb角平65度(40~95度)。經CT或MRI檢查確診后，行脊柱后路矯形加植骨內固定術。
2護理
2.1術前護理
2.1.1心理護理：脊柱側彎患者，由于身體上的畸形諸如駝背、身材矮小使得他們感到自卑，但在他們內心既對矯形抱有較大的期望，又恐懼手術的疼痛和風險。因此，我們首先以同情關心的語言問候，使患兒對醫(yī)護人員產生親切感和信任感。其次向家長說明手術有關知識，術后需要配合的注意事項，介紹這種病例成功事例，解除家長的擔憂。從而使他們奠定了積極配合治療、順利度過手術期的思想基礎。
2.1.2術前檢查:檢查患者雙下肢感覺、運動情況及括約肌功能，常規(guī)行脊柱全長過伸過曲、左右側彎X線片檢查，肌電圖及全脊柱脊髓磁共振，觀察有無脊髓神經結構異常，有無低位脊髓、脊髓空洞、脊髓縱裂、chiari 畸形、脊髓栓系[2]。
2.1.3肺功能訓練:患者因脊柱畸形導致肺擴張受限而出現不同程度的的肺功能障礙，術前進行呼吸功能鍛煉十分必要。因此，護理人員一邊宣講，一邊指導
胸腹式呼吸、吹氣球、有效咳嗽、俯臥位訓練、鼓勵病人做擴胸運動等動作。常規(guī)測肺功能，術前即進行肺功能訓練，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。
2.1.4牽引的護理:術前1-2周做懸吊牽引，使椎旁攣縮的肌肉、韌帶及小關節(jié)松動，以便于術時使畸形達到最大限度的矯正。具體的方法是：令患者站立，用枕頜吊帶托住其下頜向上牽引，所需重量以足跟離地（腳尖著地）5-10cm為宜。根據患者的耐受力決定牽引時間。一般每次15~20分鐘，每日2次。牽引時應有人看護，防止下頜帶滑向后方，壓迫氣管而發(fā)生意外[3]。
2.1.5床上進食及大小便的練習:術前3天訓練患者在床上進食及大小便，以適應手術后長時間臥床的需要，減少術后胃腸道不適、尿潴留及便秘，并詳細講解術前訓練的必要性，布置良好的環(huán)境，使之能盡快適應。
2.1.6飲食護理:應加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高熱量，含豐富維生素和礦物質的食物，以提高機體的抵抗力，更好地適應手術和術后康復。
2.2術后護理
2.2.1密切觀察生命體征及神志的變化:術后24-48小時內持續(xù)給予心電監(jiān)測， 密切觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的變化，每15-30分鐘觀察并記錄一次， 病情平穩(wěn)后每30-60分鐘觀察記錄1次，48小時內給予低流量吸氧1~2升/分， 麻醉清醒后鼓勵患者做深呼吸及咳嗽鍛煉，每天2次霧化吸入以助排痰，隨時保持呼吸道通暢。
2.2.2護理:術后病人是否合適，關系到手術的成敗。在搬運途中保持脊柱水平位至床緣。回病房后，去枕平臥6 h，頭偏向一側以便于后路手術切口壓迫止血和預防全麻術后嘔吐。6 h后協助病人軸式翻身，側臥位以45度為妥，身體下墊軟枕，預防脊柱上下部分反向扭轉造成斷棒，導致手術失敗。
2.2.3引流管的護理:由于手術創(chuàng)面大、剝離深，因此滲血多，術后一般創(chuàng)口放置負壓引流管，應密切觀察引流液的色、量、性狀，定時擠捏引流管。引流液過少時，要及時檢查，排除血凝塊堵塞引流管或管道不暢；若出現引流量多且稀薄，色淡，且病人訴頭痛頭暈時，要考慮是否有硬脊膜破裂、腦脊液漏的可能，酌情決定是否停止負壓吸引，采取去枕平臥位或頭低足高位。當引流量24h低于50ml，顏色呈淡血性時可拔除引流。
2.2.4脊髓神經功能的觀察:由于術中牽拉、術后脊髓水腫、供血障礙、硬膜外血腫壓迫或周圍組織水腫壓迫，均可引起脊髓損傷。因此，除術中進行脊髓監(jiān)測外，術后72h內應嚴密觀察雙下肢的感覺，股四頭肌的收縮鍛煉以及膝、踝、趾 關節(jié)的活動，并與術前比較對照，一旦發(fā)現異常及時報告醫(yī)師處理。
2.2.5胃腸道反應的觀察:由于手術牽拉及全麻所致，患者可能因腸麻痹常有惡心、嘔吐現象，所以術后需要禁食6h，6h后先進清淡飲食，無腸道反應即可進食普通飲食。
2.2.6飲食指導:術后3d內暫停進食易引起胃腸道脹氣的食品，如牛奶、豆?jié){、甜食、生冷食品等。應進食高蛋白、易消化流質或半流質飲食，保證足夠的熱量， 多吃蔬菜、水果、多飲水。保持二便通暢。如果術后3d未排便給予緩瀉劑，如開塞露、麻仁丸等，減少腹部脹氣。
2.2.7壓瘡的預防:保持床單的清潔整齊，尿濕后及時更換?；颊呷∑脚P位，軸向翻身45°，每2h1次，翻身時注意勿粗暴，嚴禁軀干扭曲，以防斷棒或脫鉤。
3康復指導
康復鍛煉的關鍵是堅持不懈。①術后24h內應限制上肢、下肢鍛煉，48h后可在床上進行踢腿和直腿抬高訓練，腹肌收縮，方法：緊縮下腹部及臀部肌肉5s， 然后放松恢復至原來姿勢。②1 周后開始進行背肌訓練，方法：緊縮下腹部及臀部，并抬高臀部約1-2cm，堅持5s，然后放松恢復至原來的姿勢。③術后2周拆線后佩戴支具下床活動，逐步練習步行。首先側臥，然后上肢扶床并且向下用力坐起，習慣坐位后，將雙腿懸在床邊，坐在床上，并逐漸嘗試下地站立和行走。剛開始時，由于脊柱矯形的關系，患者會感覺背部僵硬，并且由于重心的改變，會感覺身體不平衡，這些不適感覺將會隨著鍛煉次數的增加而逐漸減少[4]。囑患者不要緊張。
4出院指導
出院前1 d指導患者佩戴支架3～6個月，除沐浴及睡覺外，其他時問都應佩戴，保持正確的走路姿勢，加強營養(yǎng)飲食，勿負重行走。撿東西時，盡量保持腰背部平直，以下蹲彎曲膝部替代腰部。不作前屈動作，減少脊柱活動，預防內固定系統(tǒng)松脫。2年內限制任何脊柱不協調的劇烈的體育運動和做極度彎曲的運動和工作；繼續(xù)功能鍛煉。每3個月回院復查，不適隨診。
參考文獻
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【關鍵詞】脊柱骨折手術；圍手術期；整體護理
【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0655-01
脊柱骨折有著較為復雜的傷情，常常出現脊髓損傷等癥狀，且伴發(fā)呼吸道感染、尿道感染、截癱等并發(fā)癥，甚至還會危及患者的生命[1]。本文就我院2011～2012年收治的78例脊柱骨折手術患者的臨床資料進行回顧性分析，現總結如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
隨機抽取我院2011～2012年收治的78例脊柱骨折手術患者作為研究對象，男58例，女20例，年齡在21～65歲之間。本組患者手術治療前均通過CT檢查進行確診，其中15例下胸段脊柱骨折，63例腰椎骨折。本組研究對象均通過切開脊柱骨折復位內固定手術進行治療。分成觀察組與對照組，每組39例。兩組患者一般資料沒有統(tǒng)計學差異（P>0.05）。
1.2方法
對照組患者根據骨科常規(guī)護理的要求，采用常規(guī)護理措施進行干預，觀察組患者在骨科常規(guī)護理措施的基礎上采用整體護理措施進行干預，具體體現如下。
1.2.1術前護理
（1）心理護理干預。由于脊柱骨折患者有著較為危急的起病，患者沒有足夠的心理準備，無法正確的認識疾病康復方面的知識，心理上出現恐慌、焦慮等情緒。醫(yī)護人員應該關心病人，與病人交流，鼓勵表達對疾病及預后的看法，耐心解答病人提出的疑問，以輕、穩(wěn)、準等操作進行干預，使患者的安全感得到增加，對于患者的需求要盡可能滿足，使患者與治療積極配合。
（2）術前準備措施。手術前對患者的瞳孔、心率、脈搏、血壓等進行嚴格觀察，對患者受傷時間、部位、、原因，暴力的性質、方向和作用部位，肢體感覺、運動功能，搶救措施，搬運方法及所有工具等進行掌握，并且將備血、皮膚準備、過敏試驗等工作完好的準備。
1.2.2術中護理
（1）對生命體征改變嚴格觀察。因為脊柱骨折患者在手術治療中有著較多的出血量，所以應該對中心靜脈壓進行嚴格觀察，通過分析尿量、血壓等方面的改變，采用輸血輸液將血容量補充。另外，還應該防止循環(huán)有著過重的負荷，避免出現肺水腫、心衰等癥狀。一旦患者在治療過程中出現異常情況，則應該立即向醫(yī)生報告。對患者皮膚微循環(huán)、體溫等情況進行嚴格觀察。
（2）輸液途徑的選擇。在患者頸外、頸內、上肢等構建靜脈輸液通道，對靜脈導管進行良好固定，避免改變時導管出現滑落的情況。由于輸液在股靜脈、下肢等位置進行會導致手術位置出血的情況有所加重，因此，防止在股靜脈、下肢等位置進行輸液處理。
1.2.3術后護理
（1）密切監(jiān)測生命體征。醫(yī)護人員在患者完成手術后對呼吸改變、脈搏、血壓、意識等進行嚴格觀察，每隔15min～30min左右進行1次心電監(jiān)護，對引流液的性質、量進行觀察，同時觀察患者皮膚、面色等改變情況，查看患者是否出現冷汗、惡心頭暈、早期休克等表現，一旦出現異常情況，則應該立即報告醫(yī)生，采取針對性的措施進行應對?；颊咄瓿墒中g后6h內應該在硬板床上給予仰臥位平臥，確保術后有著通暢的尿管、引流管。
（2）觀察引流管以及傷口?；颊咄瓿墒中g后應該將引流管妥善固定，確保有著通暢的引流管，避免出現反折、受壓、扭曲等情況。倘若引流液在24h內>300ml，則表示存在活動性出血的情況；倘若完成手術后2～3d引流液以清水樣呈現，則表示可能出現腦脊液漏的情況，采取措施進行應對。對傷口腫脹、滲出等情況進行觀察，有著較多的引流液滲出時，則進行換藥處理。手術完成后對患者運動恢復、雙下肢感覺等進行觀察，詳細進行記錄。
（3）護理。脊柱骨折患者手術后應該盡可能在硬臥板床上平臥，如患者是通過硬膜外麻醉的，則應該分析患者的具體情況，通過墊枕或者去枕平臥位的方式給予休息；如患者屬于腰椎麻醉，那么在手術后則有著6h的平臥；如患者屬于全身麻醉，那么在效沒有全退的情況下，采用去枕平臥位的方式將頭部往一側偏向，等待患者麻醉全退后，則分析患者的情況，采用軟枕給予患者休息?；颊咄瓿墒中g后將仰臥位轉變成側臥位休息時，應該通過板狀或者軸線的方式給予翻身，將胸腰背部位置作為制動的位置，醫(yī)護人員的左手、右手在患者臀部、肩胛部的相同側，確?；颊叩耐尾?、肩部、頸部處于一致的狀態(tài)，避免脊柱出現扭曲的情況?；颊咴趥扰P休息時應該將軟枕在腰背部墊好，讓患者處于舒適的狀態(tài)。
1.3統(tǒng)計學處理
研究結果通過SPSS 16.0 統(tǒng)計包處理，通過x2檢驗，組間數據比較差異明顯，具有統(tǒng)計學意義以P
2結果
觀察組發(fā)生并發(fā)癥的概率為7.6%，對照組發(fā)生并發(fā)癥的概率為20.5%，觀察組發(fā)生并發(fā)癥概率明顯低于對照組，組間數據對比具有統(tǒng)計學差異（P
3討論
骨科疾病中脊柱骨折對機體創(chuàng)傷性損傷是較為嚴重的，大部分患者會喪失勞動力、遺留殘疾、無法自理生活等，對患者的生存質量造成較大的影響[2]。因此，醫(yī)護人員應該以耐心的態(tài)度面對患者，通過分析患者病情、病程等區(qū)別，采用整體護理措施在患者手術前、手術中、手術后進行針對性的干預，使患者并發(fā)癥發(fā)生率得到減少，讓患者對疾病給予正確態(tài)度，加快疾病康復速度。另外，加大手術前訪視力度，對患者的生命體征進行密切觀察，重視呼吸、等護理工作，能夠使患者的痛苦得到減輕。
參考文獻：
【關鍵詞】 脊柱外科;手術并發(fā)癥;;護理
脊柱外科手術中，良好的手術可保持患者的術中安全，同時能為術者提供最佳的術野暴露，為手術成功創(chuàng)造良好條件。俯臥位是脊柱外科手術中最常用的，可造成患者身體負重點和支撐點的明顯改變。術者在操作中會對患者身體施加一定的壓力，再加上此類手術時間相對較長，以導致呼吸和循環(huán)功能障礙，神經損傷和皮膚壓瘡等并發(fā)癥?，F將2009年1-10月對56例脊柱外科手術患者護理的措施和體會報告如下。
1 臨床資料
本組共56例脊柱外科手術患者，其中男32例，女24例。年齡17～76歲，平均年齡46歲。腰椎間盤摘除25例，頸椎板減壓6例，腰椎骨折復位內固定20例，頸椎板減壓+內固定+植骨融合3例，腰椎椎管腫瘤摘除術2例。
2 擺放方法
2.1 用物準備
凝膠頭托、大海綿墊(40cm×30cm×6cm)2個、小海綿墊(40cm×12cm×8cm)2個、棉墊若干。
2.2 安置
2.2.1 胸腰椎手術
全身麻醉后，麻醉師站在床頭已保護氣管插管的穩(wěn)定;一人固定保護靜脈通路;另三人分別站在床兩側和床尾，扶持患者頭背部、腰骶部及雙下肢，維持脊柱水平位。搬動時要步調一致。并注意軀體的同軸翻轉，避免扭曲而加重脊髓的醫(yī)源性損傷。將患者平移至手術床一側，再以滾動法將患者翻轉180°，使其俯臥在手術床上。頭部置于特制的凝膠狀頭托固定，口鼻處于頭托空隙處，胸部兩側各放一個小海綿墊，減少胸部受壓，以保持正常呼吸。在髂部放置一個大海綿墊，兩小腿脛前置一個大海綿墊，固定下肢，保持小腿呈微曲狀態(tài)，雙腳懸空已防止足背及足頸受壓而影響血液循環(huán)[1]。兩上肢向上呈自然屈曲狀放在兩側擱手板上，肘關節(jié)下各墊棉墊加以保護并固定。
2.2.2 頸椎手術
頸椎后路手術時要求頸部充分暴露，先將患者置于俯臥位，除在胸部兩側各放一個小海綿墊外，另在雙肩及胸骨柄下橫墊一個小海綿墊，肩墊平手術床前緣。將頭部取適當的屈曲位，使下頜與胸骨柄的間距為1.5～2.0橫指，置于頭托上固定。在髂部與脛前各置一個大海綿墊，固定下肢后將手術床置頭高腳低15°～20°，利用身體重力的反牽引力拉開椎間隙。
3 結果
56例患者均手術順利，未出現循環(huán)呼吸系統(tǒng)功能障礙、皮膚壓傷、器官受損等并發(fā)癥。
4 常見并發(fā)癥的護理
4.1 脊髓損傷的護理
全身麻醉后，由于患者肌肉完全松弛，脊柱和大小關節(jié)均處于無支撐無保護狀態(tài)。在安放過程中必須特別注意整個軀體同時旋轉，避免脊柱軸線扭曲，以防加重或引起脊髓損傷。工作人員安放時應多人協作且動作協調一致，緩慢，穩(wěn)妥，以保證患者安全。
4.2 循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護理
當患者處于俯臥位條件下由地心引力和機械性干涉可引起呼吸功能改變。當胸腹腔臟器因地心引力而壓迫胸腹壁，術者前臂倚靠患者的身體，及患者自身體重壓迫胸腹壁時可引起胸廓和膈肌運動受限，造成通氣不足、潮氣量下降和二氧化碳蓄積。此外，腹部只要輕輕受壓，下腔回流受阻，遠端靜脈壓即會上升，嚴重時可導致血壓下降[2]。為避免上述情況發(fā)生，我們采用多重護理方案。首先，俯臥位墊可根據患者胸廓的寬窄和腹腔容量來調節(jié)中間空隙，使胸部腹部不受壓，患者在呼吸時胸廓能自然發(fā)放，腹腔自行舒縮，維持正常呼吸功能，使靜脈回流通暢;其次，密切觀察，對于術者及助手無意識地將肢體靠壓在患者軀體上的行為及時提醒;再次，術中進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，嚴密監(jiān)測生命體征、血氧飽和度，如發(fā)現因不當引發(fā)的異常情況，及時報告醫(yī)生并進行適當調整。本組中患者均未發(fā)生呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。
4.3 皮膚壓傷的護理
處于俯臥位時，兩側肩峰前側面、兩側肋部、髂前上棘、膝等部位是身體的主要受力點。而且，這些部位是骨隆突處或皮膚肌肉脂肪較薄之處，長時間受壓易導致皮膚壓傷。因此，在放置后應檢查每處受力點，對特瘦弱者在關節(jié)骨隆突處再加棉墊予以保護。術后檢查患者受壓處，均未出現皮膚壓傷。
4.4 頭面部壓傷的護理
頭部固定在頭托時，前額和顴骨是頭面部主要受力點。因此擺放時應調整面部與頭托的接觸點，保證兩頰部都與頭托充分接觸，受力均勻。對于頭部偏向一側的患者，應特別注意受壓的皮膚，應每30～60min托起頭部1次，調整接觸部位緩解局部受壓。防止因長時間手術而造成頭面部皮膚受損。
4.5 眼部受損的護理
一些患者在全麻后會出現眼瞼閉合不全，長時間的角膜暴露會造成角膜干燥，增加角膜受損機會。而俯臥位時眼部受壓可導致缺血，嚴重時可造成失明[3]在擺放前先用金霉素眼膏涂雙眼并貼合眼瞼。安置頭托時應注意將患者眼部置于頭托凹陷處，避免眼部直接接觸頭托而使眼球直接受壓。在每次調整頭部位置后也要檢查眼部受壓情況。
4.6 器官受損的護理
女性患者的雙側乳房是重要的保護器官，因乳腺組織血運豐富，在俯臥位時受到擠壓容易引起損傷[4]。因此在擺放時因將雙側乳房置于懸空處，減少受壓，避免損傷。男性患者要注意外生殖器的保護。與陰囊血運豐富，皮膚薄，擺放時應避免其與墊接觸發(fā)生受壓損傷。本組中患者均保護良好，未發(fā)生損傷。
5 小結
在脊柱外科手術中做好手術護理，預防護理并發(fā)癥是手術室護士的職責。正確有效的保證了手術的順利進行，同時為患者提供了安全舒適的環(huán)境，使患者平穩(wěn)渡過手術期。
參考文獻
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【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】A【文章編號】1004-7484（2012）14-0170-01
脊柱骨折是一種較嚴重的創(chuàng)傷性疾病，常導致截癱，造成終生殘疾，還會繼發(fā)其他系統(tǒng)并發(fā)癥，危機患者生命。脊柱內固定術是治療脊柱骨折合并截癱的有效方法。我科2011年6月至2012年6月共行脊柱內固定術30例，重視圍手術期護理，30例都取得了很好的效果。想將體會報告如下。
1資料與方法
1.1 臨床資料
本組病例30例，其中男20例女10例，年齡18歲到60歲。
1.2 護理方法
1.2.1 術前護理 術前病人及家屬大多有焦慮恐懼心理，應向病人及家屬做好充分的解釋工作，從不同角度講解手術方式麻醉方法，及術后康復知識，使病人做好充分準備，積極配合手術。術前應認真監(jiān)測生命體征，評估有無腹痛，皮膚顏色，評估尿色，尿量，掌握病情變化，防止感冒。
1.2.2 術后護理 術后將病人置于監(jiān)護房或重病房進行吸氧，心電監(jiān)護，密切觀察生命體征變化及四肢感覺運動的恢復。并且病人術后應保持正確。采取正確，促進愈合，減輕疼痛?；颊咝g后應平臥于平板床上，術后24小時密切觀察雙下肢血運情況。通過觀察及時發(fā)現肢體血運及神經功能障礙，術后應保持傷口敷料清潔干燥，保持引流管通暢，密切觀察引流液的顏色，量，及時發(fā)現情況。
2 結果
本組30例病人20例雙下肢肌力由原來的1～11級恢復到111～1V級病人能部分生活自理，6例雙下肢肌力由原來的111～1V級恢復到IV～V級，病人能完全自理，4例由0級恢復到I～II級需要依靠輪椅生活。
