時間：2022-07-27 16:09:12
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當你看到這封信的時候我已經(jīng)踏上回家的旅途因為我知道我以后再也沒有機會跟你說這兩個字，這是我寫給你的最后一封信了，此時此刻我的心如刀割，但為了你的選擇我還是要強忍著眼淚寫完這封信.
在你離開我的這兩天我想了很多也明白了很多,我去找你只是想把你留住沒有別的意思希望你別想錯了,至于你說我們家人在監(jiān)視你我可以向你保證絕對沒有,現(xiàn)在好了我永遠都不會在去打擾你了.我多么希望我們你能在給我最后次機會啊,直到你那天早晨和我說的話讓我明白了失去的愛，很多人都知道失去了的愛情是很難回頭的!但即使在走到了一起也不可能在象以前那樣了，因為我愛你，我還是選擇不再糾纏你,也許我只是你生命中的一個過客!但愿來生我門會繼續(xù)這段苦澀的愛!也許到時候這愛情應該是甜的了把，想一想.很多事都是我自己的無知所犯的錯.....但我真的不想和你分手我知道我性子不好.
曾無數(shù)次為了點小事而跟你吵架，現(xiàn)在回想起來也有點荒唐，算了，一切都過去了`一切都隨風過去了。忘記也許是一件好事!希望大家即使是分手也要分手快樂，我知道這樣說起來容易.做起來很難!每當想起跟你在一起開心的時候眼淚就不停的打落下來.失去了的愛就讓它隨風而去把，心口的創(chuàng)傷就讓時間來慢慢愈合它把忘記也許很難，但我會學著慢慢嘗試!希望有一天，我真的能夠真的學會，而不是一味的傷心。遇見你是緣分的牽引，離開你也許是命中的注定，也許緣分多了就會變了!回味過去的甜蜜現(xiàn)在只能用哭來代替，一切的一切只能造成自己在思念里沉淪!
帶著我所有的幸福和希望和你在一起快8個月了，許多別人沒有經(jīng)歷的痛苦..我們也都領教過了。一次一次心靈最深處的委屈，失敗的淚水，都被一個很簡單的字"愛"給蓋過了。也許我不得不向你說分手，也許我也不相信我們己走到盡頭;但你的絕情話使我傷心，也許是大家都在傷心，但我想是我們該說分手的時候了。時至今日我們終于有勇氣一起來面對那段遺憾的過去，應該是我有勇氣面對你了，面對這樣的結果除了遺憾也只能說是我對你了解不夠吧。
跟你在一起的日子我覺得是快樂而幸福的，是你讓我懂得了什么叫愛情?如何去關心一個人、呵護一個人?如何做一個優(yōu)秀的男朋友?如何讓女朋友開心快樂?這一切一切都是你教會我的，謝謝你讓我認識了許許多多我以前并未知道和做過的事情，在我記憶里，你也曾無數(shù)次跟我說分手了，大家的眼淚也流過了不知多少次，回想起來也跟你吵很多次架了，真的對不起你，讓你受累了，每次都讓你很痛苦傷心，也讓你的性格變得狂燥起來和亂扔東西，我知道我在你眼里一直是個長不大孩子一點也不成熟，因為我的無知和不成熟讓你為心與勞累.
也許我所說的承諾，對于你來說永遠都實現(xiàn)不了，但對于我來說我已經(jīng)努力的在去做了，但一個承諾不是兩三天都要實現(xiàn)的，畢竟這關系到以后的幸福，可能也因為我倆的性格都有些急燥所造成的，不過都已經(jīng)過去了，從今天開始就不會再出現(xiàn)了，因為大家彼此都累了，累了就該放手，有一句話說，愛你就要讓你幸福，你跟我在一起找不到幸福，唯有離開你讓你找到心中的幸福，這也是愛一個人所付出最大的代價，雖然你找到的幸福已經(jīng)不再是我，但我還是要祝福你，希望你以后的生活開心快樂，也祝愿你的身體健康!如果愛一個人就要這樣默默的無私奉獻，無論是精神上還是物質(zhì)上，一切我都愿意，這也是為什么我會改變我的立場，為了你的幸福，我還是會接受的，因為現(xiàn)實是殘酷的，愛情是自私的!傷害是難免的.
我是個不愿負債的男孩，更不愿意背負情債，所以我不愿看見你犧牲自己的一切留在我身邊，你以為是在愛我，可是你卻忘記我也愛你，更加不想看你犧牲.離開的時候只聽見沉默，除了沉默離開你我還有什么選擇?世界上還有一種愛叫做放棄 ，愛上你是一場的錯，但是我沒有后悔.我的下半生擁有與你的記憶就好.我會快樂，所以你放心，因為我一生最大的悲傷是離你而去，再難過再困難又會怎么樣呢?
我現(xiàn)在明白了，從現(xiàn)在起，我一定要堅持，學會一個人過，少了你沒什么大不了，不再奢求你的溫柔，當然這個過程我也不會對你溫柔，因為我也不想被人家說神經(jīng)病。
我很慶幸能有今天的性格，是強大，還是兇狠，也許你們真的會認為我兇，因為我知道沒必要對你們溫柔，你又不是我的誰，你憑什么資格來要求知道我的一切。
心真的又累又痛，難道小小的一生也這么難，一點要求都沒向你，有時包容就等于縱容，難道你希望我那么潑嗎？難道你喜歡犯賤嗎？我對你的溫柔你不要當是我軟弱，而是尊重。
【關鍵詞】 新生血管性青光眼；手術治療
新生血管性青光眼(Neovascular glaucoma，NVG)，是視網(wǎng)膜缺血、缺氧或者炎癥，引發(fā)的一種難治性青光眼［1］，主要病理機理可能與視網(wǎng)膜缺血有密不可分，治療方法也很多［2］。現(xiàn)有條件下，藥物治療效果不是很理想，大多情況下，是根據(jù)適應證采取合適的手術方式，進行手術治療。隨著局部抗代謝藥物的應用，以及手術技術的不斷改進，新生血管性青光眼的手術成功率不斷提高［3］。2009年01月至2011年01月期間，我院診治的新生血管性青光眼100例80眼，進行手術方法的治療。現(xiàn)將結果匯報如下，以供臨床參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2009年01月至2011年01月期間，我院診治的新生血管性青光眼100例80眼，其中男性患者56例，女性患者44例。年齡42.7~73.9歲。術前視力：眼前數(shù)指26眼，光感39眼，無光感15眼。術前眼壓：(48.53±5.24)mm Hg。
1.2 手術方法 小梁切除術：以穹窿部為基底，分離結膜瓣，使鞏膜暴露。常規(guī)5 mm×5 mm 1／2厚板層，將鞏膜瓣剝離至角膜緣內(nèi)1 mm，將約為4 mm×5 mm大小棉片，［0.2 mg／ml絲裂霉素C(MMC)］，置于鞏膜瓣下，放置時間為3~5 min，再用林格氏液徹底沖洗。注意沖洗過程中，MMC不能接觸結膜。切通前，先行前房穿刺，使部分房水流出，眼壓得到部分的降低。于鞏膜瓣下，切除4 mm×2 mm小梁。然后，在進行周邊虹膜切除，縫合鞏膜瓣2針，10-0尼龍線縫合。于球結膜下，注射慶大霉素、地塞米松混合液1.5 ml，紗布繃帶包扎。術后全身靜脈滴注潔霉素0.8％、甘露醇250 ml、地塞米松5 mg，1次/d，聯(lián)用5 d。有糖尿病病史的患者，球結膜下注射地塞米松5 mg，3~5 d，局部滴碘必殊眼藥水及阿托品眼藥水。全視網(wǎng)膜冷凝術：球周球后麻醉，沿角膜緣360°，剪開球結膜。在角膜后7、10、13 mm，使用2.5 mm視網(wǎng)膜冷凍頭，經(jīng)鞏膜作3排，每排各12、16、20個冷凝點，冷凝溫度控制在-60℃~-80℃，每點冷凝時間約為10 s。根據(jù)角膜、前房及玻璃體情況，力求在最短時間內(nèi)，完成全視網(wǎng)膜光凝。睫狀體冷凍術：常規(guī)消毒，2％利多卡因5 ml和0.5％布比卡因5 ml及透明質(zhì)酸酶5個單位混合，進行球后麻醉。角膜緣后2~5 mm位置，9點至3點約180°范圍作4~6點冷凍。溫度控制在在-60℃~-80℃，時間約40 s。觀察指標：術后觀察視力、眼壓、眼前段情況及手術并發(fā)癥等。隨訪時間6個月。
2 結果
2.1 視力 術后視力：視力0.1~0.2有28眼，眼前數(shù)指38眼，光感12眼，無光感2眼。
2.2 眼壓 100例患者80眼中73眼控制，眼壓為(10.28±3.49)mm Hg，手術治療有效率91.25％；5眼需要局部使用2種降低眼壓的藥物治療，眼壓控制在30 mm Hg一下；2眼手術后眼壓不易控制在理想壓力，需要再次進行手術。
2.3 并發(fā)癥 術中有2例前房少量積血，1周內(nèi)吸收。沒有眼球萎縮，沒有前房成形性滲出，沒有結膜瓣滲漏。術后有少數(shù)眼部疼痛患者，常規(guī)口服消炎痛，沒有加用其他止痛藥物，均可耐受。
3 討論
在難治性青光眼中，新生血管性青光眼(NVG)是最常見的一種類型。新生血管性青光眼病因復雜，常常導致難以控制的眼升高壓及劇烈眼痛，失明率高［4］。因此，挽救患者殘存視力，解除患者痛苦，并提高患者生存質(zhì)量的治療方面，尋找一種安全有效的治療方法，顯得尤為重要。新生血管性青光眼治療方法一般包括以下3個方面：原發(fā)疾病的治療、視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)的消除、應用藥物或手術控制眼壓。
目前，新生血管性青光眼主要由于視網(wǎng)膜缺血缺氧，刺激眼內(nèi)組織，釋放血管生長因子，房角纖維血管組織增生，導致小梁網(wǎng)阻塞、周邊虹膜前粘連以及進行性房角關閉，引發(fā)眼壓升高［5］。因此，除了治療原發(fā)病外，改善視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)，也是控制新生血管性青光眼(NVG)的關鍵。
小梁切除術中，使用絲裂霉素C能有效保持濾過道通暢，防止纖維增生及瘢痕化粘連，有效控制眼壓［6］。電凝虹膜表面新生血管，有效防止術中及術后出血。另外，小梁切除術時，先采用非切穿方式，這樣能緩慢地降低眼壓，防止虹膜過度突出及脈絡膜上腔出血。睫狀體冷凍治療新生血管青光眼，手術機制是通過冷凍的調(diào)低溫效果，間接破壞睫狀上皮細胞及其血管系統(tǒng)，以減少房水生成，從而降低眼壓。但是不好掌握冷凍范圍，如果冷凍范圍過大，眼球萎縮；如果冷凍范圍過小，則不能控制眼壓。
新生血管性青光眼是難治性青光眼的一種，發(fā)病率逐年增高。要在積極治療原發(fā)病的基礎上，盡早進行手術治療。我們采用手術治療新生血管性青光眼，并發(fā)癥較少，降眼壓效果肯定。因此，選取合適的手術方式，對新生血管性青光眼進行手術治療，值得臨床推廣。
參 考 文 獻
［1］ 孟然.全周邊視網(wǎng)膜及睫狀體冷凝治療新生血管性青光眼12例.國際眼科雜志，2005，5(3):566-568.
［2］ 卓業(yè)鴻.青光眼房水引流裝置植入手術.中華眼科雜志，2009，45(10):957-960.
［3］ 龔健楊.新生血管性青光眼的綜合治療觀察.臨床眼科雜志，2006,14(2):112-115.
［4］ 李燕先.改良小梁切除術聯(lián)合MMC對NVG的療效探討.國際眼科雜志，2008,8(9):1920-1912.
前言
在新課程標準的廣泛實施下，小學數(shù)學教學活動與學生的生活越來越近，教學情境也更多地應用于小學數(shù)學課堂中。創(chuàng)設一個生動形象的情境，能夠讓小學生在真實的情景中進行學習，促進小學生討論與交流。要正確應用情景化教學手段，需要當代教師進行大膽創(chuàng)新，主動去獲取數(shù)學知識，從而培養(yǎng)學生提出問題、分析問題與解決問題的能力，加強小學數(shù)學教學目標的實現(xiàn)。
一、小學數(shù)學教學中應用情景化手段的原則
小學數(shù)學教學中應用情景化手段，需要遵循一定的教學原則。
首先，情景化教學手段的應用，需要圍繞教學目標開展。小學數(shù)學教學中利用情景化教學手段，教師需要對教學內(nèi)容進行全面分析，并考慮小學生的思維條件與情感。只有掌握了教學內(nèi)容以及小學生的智力水平，才能更好地從教學內(nèi)容中發(fā)掘有效的教學素材，加強教學方法與教學目標之間的聯(lián)系，從而讓情景化教學可以促進教學質(zhì)量的提升。
其次，教師要利用情景化教學去促進學生學習興趣的提高。在情景化手段應用于小學數(shù)學的教學中，教師要本著提高學生學習興趣的目標，更要關注學生問題意識的形成，引導學生建立起正確的數(shù)學學習觀。讓學生在情景中去發(fā)現(xiàn)、提出、分析、思考與解決問題，是促進小學數(shù)學教學效率提高的重要方法。數(shù)學教學情景的創(chuàng)設，能夠促進小學數(shù)學學習氛圍的輕松，更能讓小學生主動參與到學習活動中，對數(shù)學知識進行探究。
另外，情景化手段的應用應當貼近小學生的生活。在數(shù)學學習過程中，總有一部分學生會感覺學習內(nèi)容過于抽象，不好理解，而對于在數(shù)學課堂中出現(xiàn)的熟悉的事物，學生往往具有更大的好奇心。因此，在進行數(shù)學教學情景的設置時，教師要選擇貼近小學生生活實際的實例，從學生熟悉的素材中進行選擇，為學生創(chuàng)設情景，促進小學生數(shù)學學興趣的提高。貼近小學生生活的情境，能夠讓小學生觸景生情，在更大程度上提高小學生的數(shù)學知識應用能力。
二、小學數(shù)學教學中應用情景化手段的方法
小學數(shù)學教學中加強情景化手段的利用，是促進小學數(shù)學教學升級，加強小學生數(shù)學能力提高的重要手段。下面，我們就來對小學數(shù)學教學中應用情景化手段的方法進行幾點分析。
1.加強生活情景的創(chuàng)設
受到年齡與心理發(fā)展水平的影響，小學生普遍具有好動、活潑的性格，他們對于學習活動的意義理解并不深刻。為了讓小學生可以安靜地進行數(shù)學學習，教師需要對教學內(nèi)容進行有效地設置。課本教學內(nèi)容是小學數(shù)學教學內(nèi)容的基礎，教師要從這些教學內(nèi)容出發(fā)，為學生創(chuàng)設一些盡可能有趣的教學情境，讓學生輕松、愉快地接受新的數(shù)學知識。數(shù)學學科，與生活實際有著密切的關系，教師圍繞生活實際進行教學，可以大大降低數(shù)學學習的難度。在生活情景中，小學生會感受到數(shù)學學習的真實性，其消極學習情緒也會得到有效地抵制。
比如在講解有關于“加法”的知識時，教師就可以為學生創(chuàng)設一個買東西的情境。教師組織學生進行角色扮演，一部分學生做超市中的收銀員，一部分學生扮演顧客，通過隨意拿寫有商品名稱與價格的卡片進行購物，統(tǒng)一到對應的收銀員那里結賬。在這個過程中，學生可以體會到加法在生活中的存在，也能夠在課堂活動中對數(shù)學知識有更加形象、立體的認識，促進小學數(shù)學課堂教學效率的提高。
2.加強游戲情景的創(chuàng)設
小學生，對于游戲有著很大的興趣。處于少年成長階段的小學生，對于周邊事物普遍具有好奇之心，教師要利用小學生的好奇之心，利用具有特色的教學情景，讓小學生參與到課堂活動中。游戲情景在課堂中的出現(xiàn)，會讓小學數(shù)學課堂略有不同。在過去，將游戲與學習兩個事物混合在一起是不太可能的事。在教學創(chuàng)新的今天，小學數(shù)學教師可以將游戲與教學活動進行有效地結合，通過游戲去展示、操練新的數(shù)學知識，激發(fā)小學生的數(shù)學學習興趣，使更多的學生可以參與以學習活動中來。
比如在講解有關于“測量”的知識時，教師可以組織小學生玩“我是小小工程師”的游戲，讓每位學生準備他們認為可以用來測量的工具，并將學生分成不同的工程小組，像“文具小組”，“桌椅小組”，“雜物小組”等，完成相對應的工程測量任務。在這樣的游戲中，學生具有明確的測量任務與目標，他們會更有積極性去自主學習測量的方法以及測量結果的表達方法。在游戲情景中，學生投入到數(shù)學學習活動，其學習熱情大幅度上漲。
3.加強問題情景的創(chuàng)設
問題是一切知識的源頭，也是學習的最初形式。在小學數(shù)學教學過程中，教師就是在引導學生發(fā)問題，解決問題。于課堂中創(chuàng)設一些問題情景，對小學生的思維進行引導，讓小學生在正確的引導下進行問題的提出與解決，能夠讓學生的思維更加發(fā)散。教師可以利用主動提問或者引導學生主動提問的方法，加強師生互動，促進問題的高效提出與解決。
比如在講解有關于“四邊形”的知識時，教師可以就四邊形的性質(zhì)進行提問，引導學生總結出四邊形的概念。之后，讓學生兩人一組，隨意畫出一個圖形，并提問該圖形是不是四邊形，為什么。在互動與提問中，學生的學習效率明顯提高。
感情破裂，為了房屋上法庭
2004年夏天，27歲的李明鶴和25歲的王芝芳經(jīng)過一段時間的熱戀變得如膠似漆，于是開始考慮共筑一個“愛巢”。8月15日，他們決定購買無錫市漢江北路總價約31.5萬元的一套房屋，并與無錫市盛業(yè)房地產(chǎn)開發(fā)公司（以下簡稱盛業(yè)公司）簽訂購房合同。8月24日，在支付了15萬元的首付款及其他費用后，李明鶴以王芝芳的名義辦理了公積金貸款手續(xù)。
一年后，房屋交付使用，因盛業(yè)公司交付的房屋面積與原約定的房屋面積相差較大，2005年8月9日，無錫銀宇物業(yè)管理公司盛業(yè)大廈管理處（以下簡稱物業(yè)公司）代表盛業(yè)公司與李明鶴、王芝芳簽訂房屋買賣補充協(xié)議，約定由物業(yè)公司在他們所購買的房屋后露臺位置搭建長約7米、寬約2米、高約2.8米的永久性建筑物，該房屋權屬登記面積為97.81平方米。協(xié)議簽訂后，李明鶴支付了差額4萬余元，并領取了金額為35萬余元的房地產(chǎn)銷售發(fā)票。10月16日，李明鶴按上述票據(jù)的金額繳納了契稅。
房子就要到手了，而房產(chǎn)證上署誰的名字成了關鍵。李明鶴想寫自己的名字，王芝芳說：“還沒結婚，你就這樣了，你到底愛不愛我？這婚還結不結了？”李明鶴趕緊表示房產(chǎn)證就寫王芝芳的名字，產(chǎn)權兩人共有。8月28日，他們簽訂了“李明鶴、王芝芳各占50%份額”的約定，并將其中一份存于房產(chǎn)監(jiān)管部門檔案中。
11月30日，他們領取了房屋的權屬證書，王芝芳為房屋的所有權人，李明鶴為房屋的共有權人。這讓王芝芳喜笑顏開，也讓李明鶴滿懷憧憬。2005年底，房屋交付使用。但“愛巢”的到手并沒有加深兩人的感情，大大小小的矛盾反而不斷地潛滋暗長。王芝芳和李明鶴見面的時間也越來越少。下半年，李明鶴對房屋進行裝修。2007年1月，他們都覺得已經(jīng)沒有繼續(xù)下去的必要，便正式分手。
分手后，李明鶴搬入新居，并且重新找到了伴侶，在新房里結婚。而王芝芳很快也有了新的生活。然而，這套署著王芝芳的名字、住著李明鶴一家的房子，卻成了他們兩個人的心結。他們對房子的歸宿多次商量，但始終不能形成共識。于是，8月30日，李明鶴訴至無錫市高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民法院，請求法院將房屋判歸其所有。
李明鶴認為，他雖與王芝芳同居生活，但經(jīng)濟上是分開的。購買房屋的錢包括還貸款的錢大部分是其所出，王芝芳僅出資了轉(zhuǎn)入還貸賬號中的5700元公積金，且沒有出資裝修房屋。對此，李明鶴提供了江蘇錦華裝飾公司無錫分公司出具的“裝修由李明鶴出面與其接洽，裝修款也由李明鶴支付”的證明。李明鶴表示，他當初同意房屋各占50%的份額是基于想與王芝芳結婚的目的，現(xiàn)在王芝芳沒有與其結婚，該約定應作廢。
王芝芳提出，首付款15萬元中有3萬元是她向親戚所借，其余均是她與李明鶴同居期間的積蓄，裝修的錢也是兩個人出的。李明鶴稱其與王芝芳自2006年5月起就不再同居生活，故裝修的錢是他個人所出。王芝芳表示與李明鶴分手后才沒有同居生活，裝飾公司出具的證明只能證明裝修由李明鶴負責，但不能證明錢是由他一個人出的。經(jīng)王芝芳申請，無錫恒茂房地產(chǎn)土地評估公司對訴爭房屋的價值進行了評估，認定房屋價值為52萬余元，其中裝修費6萬余元。
法院判決，房屋有了新主人
無錫高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)法院經(jīng)審理認為，李明鶴與王芝芳對房屋的按份共有的約定是出于雙方的真實意思，對雙方均具有約束力。李明鶴稱其同意與王芝芳對訴爭房屋各占50%的份額是建立在與對方結婚基礎上的，現(xiàn)王芝芳已與他人結婚，因李明鶴未提供證據(jù)證明其與王芝芳的約定附有該項條件，故對該項意見不予采納。
李明鶴稱其對房屋的出資多于王芝芳，故在分割房屋時應按出資多少予以確定房屋份額。法院認為李明鶴與王芝芳約定時已明知自己的出資情況，但仍作出各占50%的約定，故李明鶴對房屋的出資多于王芝芳也應視為其對王的贈與。所以李明鶴的該項主張無法律依據(jù)，不予支持。
對于貸款的歸還情況，在雙方同居期間所歸還的貸款，因李明鶴未提供證據(jù)證明用于還款的錢是其個人所有，故應認定是他們共同歸還的。對于雙方分手之后李明鶴所歸還的貸款，王芝芳應按約定承擔其中的50%。
自2010年4月份至2011年3月份，我院完成了為期一年的部分外科手術切口感染的目標性監(jiān)測，監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)三類手術切口感染在外科手術感染中比率較高，共監(jiān)測3205例手術，其中感染52例，平均感染率為1.62%，三類手術切口感染率3.23% 。為了預防與控制三類手術切口感染，我們對目標性監(jiān)測資料進行統(tǒng)計與分析，現(xiàn)報告如下。
1 對象與方法
1.1 監(jiān)測對象2010年4月―2011年3月三類手術患者。
1.2 監(jiān)測方法
1.2.1 感染管理科對目標監(jiān)測手術部位感染調(diào)查，每位監(jiān)測對象都填寫“外科手術部位感染監(jiān)測登記表”中手術名稱、手術時間、手術分類、是否圍手術期用藥、ASA評分等相關項目。
1.2.2 感染控制科專職人員到臨床科室填寫外科手術部位感染監(jiān)測登記表和收集外科手術部位感染監(jiān)測登記表調(diào)查表，與科室的監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護士進行交流，密切觀察感染相關因素，督促醫(yī)生對手術切口分泌物及時送檢。
2 結果
2010年4月1日---2011年3月31日，共監(jiān)測三類手術681人，感染22人，三類手術切口感染率3.23% ;其中2010年4-6月份共監(jiān)測153人，感染8人；7-9月份監(jiān)測188人，感染5人，10-12月份監(jiān)測157人，感染3人，2011年1-3月份監(jiān)測183人，感染6人。（見圖1）
圖1各季度三類手術切口感染率
為了查找原因，對相關科室病例及醫(yī)護人員進行了追蹤調(diào)查，統(tǒng)計數(shù)據(jù)見下表（表一）：
表一外科手術部位感染相關因素調(diào)查情況
因素 分組 人數(shù) 百分率
術前住院時間（天） 1 6 11.3
2 24 45.3
3 11 20.8
4 12 22.6
術時有無其他部位感染 無 22 41.5
偶爾有 28 52.8
經(jīng)常有 3 5.7
血糖控制（mmol/L） 11.2-14 1 1.9
5.6-11.2 44 83
備皮選擇 均備皮 20 37.7
必要時備皮 33 62.3
備皮時間 手術當天 11 20.8
手術前一天 39 73.6
術前即刻 3 5.7
備皮方式 剪毛或脫毛 33 62.3
刀片刮除 20 37.7
患病醫(yī)務人員管理 偶爾參見 7 13.2
從不參加 46 86.8
手衛(wèi)生執(zhí)行率（%） 30 2 3.8
50 3 5.7
70 8 15.1
100 40 75.5
3 原因分析：通過數(shù)據(jù)收集，發(fā)現(xiàn)結果如表一所示；
3.1 術前住院時間長：住院時間超過2天的占45.3%；
3.2 術前備皮時間：73.6%的醫(yī)生選擇在手術前一天備皮；
3.3 備皮方式：37.7%的醫(yī)生選擇用刀片刮除的方式備皮。
3.4 醫(yī)務人員的管理上：仍有13.2%的醫(yī)生在患感染疾病時上手術。
圖2手術切口相關感染因素魚骨圖分析
4 討論
4.1感染管理科通過手術部位目標性監(jiān)測，了解患者手術部位的感染率及危險因素，分不可控因素、可控因素，針對三類手術感染情況調(diào)查分析如下：
4.2 不可控因素：1.年齡；2.免疫力系統(tǒng)受損；3.糖尿病；4.非手術區(qū)域的感染灶；5.傷口分類；6.營養(yǎng)不良；7.吸煙；8.肥胖；9.術前住院時間過長；10.激素。
4.3可控因素：1.手術時污染的器械、手套等沒有及時更換；2.有些為急診手術，圍手術期用藥不規(guī)范，超過術前1個小時；3.手術時間過長，切口暴露時間過長；4. 切口太小，未能充分暴露手術視野，存在感染隱患處理不及時；5.腹腔污物、膿液清潔不徹底；6.醫(yī)生的手術熟練技巧問題。
5 改進措施
5.1 及時與醫(yī)生、手術室溝通，采取了必要措施，針對三類手術部位感染及時采取措施達到控制感染對策。
5.2 對外科醫(yī)務人員進行《手術切口感染標準操作規(guī)程》的培訓。
5.3 建議在患者入院前能完善相關檢查，盡量縮短術前住院日，不主張?zhí)昝仨毺昝珪r，建議使用推剪或脫毛劑備皮；備皮盡量在當天進行；應嚴格清潔、消毒手術部位的皮膚。加強對感染醫(yī)務人員上手術的管理等。
5.4 在進行污染或感染手術時，應充分進行感染部位的處理或沖洗，并注意術中污染手套或器械的更換；并對手術視野皮膚、皮下組織進行保護。
5.5 保證手術室門關閉，盡量保持手術室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動，接臺手術時一定保持自凈時間，術后進行及時的終末處理。
5.6 術中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術執(zhí)行具體專業(yè)要求，沖洗手術部位時，應當使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。
5.7醫(yī)務人員接觸患者手術部位或者更換手術切口敷料前后應當進行手衛(wèi)生。
參考文獻
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[關鍵詞] 青光眼術后；虹膜粘連；透明角膜緣內(nèi)切口
[中圖分類號] R776.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）06（c）-0168-02
青光眼術后的患眼，由于術前的急性發(fā)作或術后的炎癥反應常發(fā)生不同程度的虹膜后粘連或周邊虹膜前粘連，隨著晶狀體的逐漸混濁，為了恢復視力，需要行白內(nèi)障手術。但是，因不同程度的虹膜粘連，增加手術的難度和風險。現(xiàn)將青光眼術后患者人工晶狀體植入36例42眼的治療進行分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
患者均為本院2008年9月～2011年12月的住院患者，36例患者年齡52～81歲，其中6例為雙眼白內(nèi)障，32例38眼為原發(fā)閉角青光眼，4例4眼為開角青光眼。34例40眼抗青光眼手術為小梁切除術，2例2眼抗青光眼手術為鞏膜咬切術。所有病例術后濾過功能尚可，眼壓控制在14～32 mm Hg，均有不同程度的虹膜后粘連，瞳孔不能散大。視力在光感至0.2。青光眼術后距離白內(nèi)障手術時間為0.5～26年。
1.2 手術方法
常規(guī)術前準備及術眼球周麻醉。不做球結膜瓣，隧道刀自11或1點鐘方位上方角膜緣內(nèi)0.5 mm，進入透明角膜，在基質(zhì)層內(nèi)滑行1.5 mm后穿刺進入前房，切口寬度約3.2 mm，15°刀角膜緣2或9點鐘方位穿刺做輔助切口，用黏彈劑鈍性分離虹膜后粘連，邊注入黏彈劑邊分離虹膜后粘連，對分離后伴小瞳孔者，可以使用虹膜拉鉤擴大瞳孔。如分離困難可沿虹膜周切口向瞳孔緣放射狀剪開虹膜，用細長虹膜恢復器分離虹膜后粘連，同時注意保持前房的穩(wěn)定，此時，瞳孔較術前稍大，既方便手術操作又增加手術的安全性。用截囊針做連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，水分層，超聲乳化晶狀體，注吸皮質(zhì)。在黏彈劑輔助下，植入器植入人工晶狀體，多選用表面肝素處理的人工晶狀體[1]，術中可用黏彈劑分離房角粘連或周邊虹膜前粘連，后注吸黏彈劑。或者應用大量的眼前旁灌注液沖洗前房角，向瞳孔方向牽拉虹膜。虹膜行放射狀剪開眼可用直彎針虹膜縫合一或二針，瞳孔成形。切口達水密狀態(tài)自行閉鎖。
2 結果
術后觀察角膜水腫及虹膜炎癥反應較常規(guī)白內(nèi)障手術重，瞳孔欠圓。球結膜下濾過功能不受影響，術后眼壓均穩(wěn)定在正常范圍或稍低，眼壓8～20 mm Hg。最好矯正視力0.08～0.6。術后有1例發(fā)生瞳孔區(qū)晶狀體前膜。
3 討論
青光眼濾過手術后并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率為35%[2]，引起白內(nèi)障的原因與房水動力學改變、房水成分的改變及虹膜被切除后釋放的特殊蛋白溶解酶有關，但青光眼手術日益成熟，由于手術引起的白內(nèi)障越來越少。隨著晶狀體的逐漸混濁，白內(nèi)障加重，需要行白內(nèi)障手術提高視覺質(zhì)量。但因為青光眼患者的視神經(jīng)功能有不同程度的損傷，往往決定了白內(nèi)障手術的術后效果。青光眼患者常常由于術前的急性發(fā)作和術后的炎癥反應而發(fā)生不同程度的虹膜粘連，增加了手術的復雜性。此組手術后患者視力均較術前有不同程度的提高，眼壓控制理想。
青光眼患者術后的濾過泡功能決定青光眼手術的成敗[3]，切口位置的選擇對保護原有抗青光眼手術切口的濾過功能，使白內(nèi)障術后眼壓控制在正常范圍內(nèi)至關重要，應避開原手術部位進行白內(nèi)障手術[4]。所以采用透明角膜緣內(nèi)切口，不損傷原有青光眼手術的濾過泡，減少對濾過泡周圍鞏膜及結膜組織的刺激，避免因二次手術照成濾過泡瘢痕化。術中因前房角的大量的眼前旁灌注液沖洗或黏彈劑的分離，及虹膜的牽拉可以使周邊虹膜前粘連范圍減小，部分房角重新開放，房角增寬，恢復小梁的功能，對于周邊虹膜前粘連不超過1年的患眼，房角分離術眼壓控制率為80%[5]，白內(nèi)障進行手術治療的同時可以降低眼壓。但是，透明角膜切口較角膜緣和鞏膜切口更易損傷角膜內(nèi)皮，角膜水腫較重，術后恢復慢，透明角膜切口術后散光也大[6-7]。由于分離虹膜后粘連，牽拉虹膜常引起瞳孔緣撕裂，虹膜受損，故術后炎癥反應相對重，術后色素脫失，而且瞳孔多欠圓。行虹膜放射狀剪開眼，可行虹膜縫合，瞳孔成形，維持瞳孔的近圓形，維持正常的生理結構。人工晶狀體的植入避免了白內(nèi)障摘除術后須配眼鏡且視野小、行動不便的弊端[8-9]。
對青光眼術后虹膜粘連白內(nèi)障的患者，應行虹膜粘連分離、房角分離和白內(nèi)障超聲乳化術人工晶狀體植入手術，不僅能夠改善視力，而且眼壓亦獲得良好的控制。
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（一）理念方面
創(chuàng)設情境導入是為了更有效地引導學生學習數(shù)學、研究數(shù)學，是為學生的數(shù)學學習服務的，而不是為了創(chuàng)造情境而創(chuàng)造情境。創(chuàng)設情境一定要圍繞著教學目標，緊貼教學內(nèi)容，遵循初四學生的心理發(fā)展和認知規(guī)律。那么在創(chuàng)設情境導入這個問題上，通過研究，我認為有以下幾種情境導入方法：
1.動手操作導入
創(chuàng)設課堂操作的情境定會令學生的手腦達到有機結合，學生的思維將會更加活躍，利于學生創(chuàng)新意識的培養(yǎng)與發(fā)展。
案例：在學習垂徑定理時，讓學生動手在紙上畫一個圓和圓的任意一條弦，然后將圓對折使弦的兩部分重合，畫出垂直于這的直徑條弦，最后觀察，猜測，你發(fā)現(xiàn)什么現(xiàn)象？請你盡可能多地寫出結論。對于數(shù)學，圍繞問題動手實驗也是一種情境。
在講圓與圓的位置關系時，讓學生拿兩個呼啦圈演示，在兩圓移動的過程得出圓與圓的五種位置關系，直觀形象引出知識。
2.實驗驗證導入
實驗導入法是組織學生進行實驗操作，通過學生自己動手動腦去探索知識，發(fā)現(xiàn)真理。它的設計思路：引導學生觀察演示的數(shù)學現(xiàn)象，圍繞新課主題設問，讓學生思考，教師點題引入新課。
案例：操場里有一個旗桿，老師讓小明去測量旗桿高度。（演示學校操場上的國旗圖片）
小明站在離旗桿底部10米遠處，目測旗桿的頂部，視線與水平線的夾角為34度，并已知目高為1米．然后他很快就算出旗桿的高度了。
你想知道小明怎樣算出的嗎？
師：通過前面的學習我們知道，利用相似三角形的方法可以測算出旗桿的大致高度。
實際上我們還可以象小明那樣通過測量一些角的度數(shù)和一些線段的長度，來測算出旗桿的高度。
這就是我們本章即將探討和學習的利用銳角三角函數(shù)來測算物體長度或高度的方法。
下面我們大家一起來學習銳角三角函數(shù)中的第一種：銳角的正弦
3.類比導入
類比導入法是以已知的數(shù)學知識類比未知的數(shù)學新知識，以簡單的數(shù)學現(xiàn)象類比復雜的數(shù)學現(xiàn)象，使抽象的問題形象化，引起學生豐富的聯(lián)想，調(diào)動學生的非智力因素，激發(fā)學生的思維活動。
例如，在學習學習直線與圓的位置關系時，我設置了情景 ： 通過飛鏢游戲復習點和圓的位置關系。
同學們，你們玩過飛鏢嗎？老師這兒有一個，我們一起試一試。（多媒體由外及里依次演示三種情況）。（從中學生感興趣的事情入手，吸引注意力，提高學習興趣）。從游戲中你能聯(lián)想起我們學過的哪部分知識？（使學生體會生活中處處有數(shù)學，數(shù)學就在我們身邊）。我們是從什么角度來研究的？（便于類比學習新知識）。
類比導入法運用了對比分析的做法，聯(lián)系舊知，提示新知。這種比較有利于學生明白前后知識的聯(lián)系與區(qū)別，而教師引導學生比較知識的各個側面，揭示了教學的重點和難點，對前后聯(lián)系密切的知識教學具有溫故知新的特殊作用。運用這種方法一定要注意類比的貼切、恰當，兩種知識之間有很強的可類比性，才能使學生同中求異、異中求同，深刻理解并掌握知識。
教無定法，貴在得法，初中數(shù)學新授課情境導入的方法很多，形式多樣。教師應在新標準新理念的指導下，因地制宜，根據(jù)不同的課型，結合學生的年齡特點和心理特點，靈活選用情境導入方法，為打造高效的數(shù)學課堂奠定基礎。
(二)實踐方面
多年來我立足課堂教學，不斷學習、探索、實踐、反思、改進，學生和我都在發(fā)生著可喜的變化，收到了一定的成效：
1.通過探究尋求到的可以提升課堂教學的情境導入方式，我注意優(yōu)化自己的數(shù)學課堂教學，使自己的課堂活躍起來，也充滿了激情，相比較以前，教學效果有了很大的提升。
資料與方法
原發(fā)性閉角型青光眼患者66例(78眼)，男21例，女45例，年齡46～81歲，平均56.2±10.3歲。全部患眼中，原發(fā)性慢性閉角型青光眼19例，原發(fā)性急性閉角型青光眼59例，都伴有不同程度的晶體混濁。術前視力＜0.1者12眼，0.1～0.3者44眼，0.3～0.5者22眼。房角粘連程度1/3～全部。根據(jù)Emery及Little晶狀體核硬度分級標準，晶狀體核硬度Ⅰ～Ⅳ級。全部患者術前眼壓19～39mmHg，平均眼壓28.3±6.1mmHg。
術前準備：術前予以降眼壓藥物如2%鹽酸卡替洛爾滴眼液，口服醋氮酰胺和(或)靜滴20%甘露醇，盡量使眼壓降至正常，術前3天予以患者滴抗生素眼藥水，6次/日，眼壓較高的患者予以術前1小時靜脈滴注20%甘露醇250ml，以使眼壓下降。復方托品酰胺術前30分鐘散瞳。
手術方法：患者予以愛爾凱因表面麻醉，做上方角膜緣隧道切口，穿刺入前房，緩慢釋放房水。前房內(nèi)注入黏彈劑(進口透明質(zhì)酸鈉)，連續(xù)環(huán)形撕囊直徑約5～6mm。水分離。采用超聲乳化儀行白內(nèi)障超聲乳化吸除晶狀體核和皮質(zhì)。后房型人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，虹膜恢復器鈍性分離房角。吸出黏彈劑，經(jīng)輔助切口注入林格氏液恢復前房，切口完全自閉或水閉，無滲漏發(fā)生。結膜下注射妥布霉素、氟美松注射液，對術眼進行包扎。
統(tǒng)計學處理：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，手術前后眼壓、中央前房深度及視力比較采用t檢驗，以P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。
結果
術后對全部患者進行隨訪，隨訪時間2～24個月，平均7.9±1.2個月，在隨訪期間內(nèi)，術后患者的眼壓11～17mmHg，平均眼壓14.8±4.1mmHg，與術前比較差異具有顯著性(P＜0.05)。大部分患者術后視力均有不同程度的提高，術后隨訪中，視力＜0.1 3眼，0.1～0.3 15眼，0.3～0.5 32眼，0.5～1.0 28眼。與術前比較視力明顯提高(P＜0.05)。術后有3例患者視力檢查未提高，予以眼底檢查發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。中央前房深度術前1.59±0.29mm，術后增至2.39±0.31mm，差異具有顯著性(P＜0.05)。12眼術后輕度角膜水腫，2～8天全部恢復透明。8眼出現(xiàn)少許滲出，予以典必殊后全部吸收。
討論
傳統(tǒng)認為治療比較性青光眼的方法為虹膜周邊切除術及小梁成形術。虹膜周邊切除能夠形成前后房交通，使瞳孔阻滯得到解除。而已出現(xiàn)視功能損害的患者需予以濾過性手術。但濾過手術術后存在淺前房、濾過泡局限瘢痕、濾過泡滲漏、黃斑囊樣水腫、眼壓控制效果不佳、脈絡膜滲漏等并發(fā)癥。與之比較，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術具有手術切口小，術中前房穩(wěn)定、虹膜刺激少；術后角膜散光小，視力恢復較快；術中基本無痛，術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。
本研究中房角粘連程度1/3至全部，患者術中未予以聯(lián)合小梁切除術，術后患者眼壓控制效果較好，以超聲乳化儀行閉合式前房沖洗，壓力沖擊房角粘連區(qū)能夠有效分離虹膜與角膜內(nèi)皮，使房角重新開放。針對房角粘連嚴重的患者，采取術中仔細進行房角分離，治療效果亦可滿意。由于閉角型青光眼的小梁網(wǎng)功能正常，使術后房角變窄情況得到改善，瞳孔阻滯解除后眼壓下降。急性閉角型青光眼時眼壓突然升高加，同時因為交感神經(jīng)興奮，瞳孔出現(xiàn)散大、強直。而瞳孔直徑常大于人工晶狀體直徑，當術后無法恢復時，會出現(xiàn)術后炫光或人工晶體脫位。本文中8眼瞳孔直徑6～7mm。行環(huán)形撕囊，人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，不會因為缺少虹膜阻擋出現(xiàn)脫位。另外術后前囊膜迅速混濁，于人工晶狀體赤道部至前囊緣部產(chǎn)生遮擋，未出現(xiàn)術后炫光。所以針對術前瞳孔散大的患者，仍能進行人工晶體植入。白內(nèi)障超聲乳化術行隧道切口。因隧道切口有自閉作用，有效防止虹膜脫出和切口嵌頓，使白內(nèi)障術后周邊虹膜前黏連減少，同時使功能性小梁網(wǎng)的正常濾過功能得到保護，術后繼發(fā)性青光眼發(fā)生率大大降低。
綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術在治療于原發(fā)性閉角型青光眼中具有切口小，術后視力恢復快，并發(fā)癥少，安全性高等優(yōu)越性，并能有效的降低患者的眼壓和提高患者的視力。
參考文獻
