時間：2022-04-17 10:19:58
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企業在按規定參加基本醫療保險統籌的情況下，可以建立補充醫療保險。企業建立補充醫療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：
1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。
2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確保基本醫療保險制度順利推進的基礎。
3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。
4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。
二、企業建立補充保險的條件和形式
1、企業建立補充醫療保險的條件：
首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。
2、企業建立補充醫療保險的形式：
其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。
其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。
其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。
三、企業補充醫療保險方案的設計
1．企業補充醫保險方案的設計原則：
（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。
（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。
2.建立職工補充醫療保險的設想
（一）“超大病”補充醫療保險
職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。
這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。
另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。
（二）“大病”補充醫療保險
基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區別。
四、結論
補充醫療保險不同于基本醫療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫療保險的不足，滿足人們多元化的醫療需求，同時使有限的醫療資源得到更為合理和有效的利用就可以。
建立補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案。
補充醫療保險的實施方案，需要根據保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。
補充醫療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現一定的差別；在保險項目上要根據各行各業的特點有所側重。
【論文關鍵詞】必要性；條件；形式；方案
【論文摘要】企業補充醫療保險是企業在參加基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業自主主辦或參加的一種補充性醫療保險形式。基本醫療保險制度不可能大包大攬，而是立足于保證絕大多數職工的基本需求。同時，為了盡量使原來醫療保障水平較高的行業和企業職工醫療水平不致于大幅度降低，滿足不同層次群體的醫療保險需求，以確保醫療保障制度的平穩推進。因此，如何建立補充醫療保險，如何確定補充醫療保險的保障水平，成為我們急需研究和探討的一個問題。
【參考文獻】
[1]陳智明．醫療保險學概論〔M〕．深圳：海天出版社，1995．
[2]郭士征，葛壽昌．中國社會保險的改革與探索〔M〕．上海：上海財經大學出版社，1998．
一、企業實行補充醫療保險的基本情況
鐵三院集團有限公司是鐵道部駐津勘察設計企業，2001年11月1日起，天津市出臺城鎮職工基本醫療保險規定后，單位高度重視補充醫療保險工作，明確了由企業的社保部門負責此項工作，社保中心在認真學習補充醫療保險政策文件規定的同時，通過走訪調研多家企業和商業保險公司，研究制定了鐵三院補充醫療保險的暫行辦法，選擇委托商業保險公司辦理補充醫療保險補助業務的方式。針對職工和退休人員的由原鐵路企業的醫療保險到向參加天津市的基本醫療保險辦法過渡，然后再辦理補充醫療保險補助，在政策規定上急需學習和理解，思想認識上急需統一，我們及時編制了補充醫療保險宣傳冊，還組織了業務經辦的培訓，讓職工及時了解和熟悉這項鐵路企業補充醫療保險補助規定、補助比例和經辦流程，實現了鐵路企業職工和退休人員的醫療保險就醫的平穩過渡，保障了鐵路企業職工和退休人員的醫療保障水平。2009年結合鐵路企業改革發展的實際，企業及時修訂了補充醫療保險的暫行辦法，自2008年開始補助比例由原50%提高到80%，由委托原商業保險公司辦理補助到委托原職工醫院辦理。職工和退休人員的補充醫療保險補助工作歷經多次改進，取得了顯著的成效，減輕了職工和退休人員的基本醫療保險醫療費的個人負擔，解決了鐵路企業職工和退休人員就醫的后顧之憂，有力地保障了患病的職工和退休人員的康復冶療，為企業勘察設計生產任務的完成、鐵路勘察設計企業的做強做大和鐵路的穩定和諧發展做出了很大貢獻。目前補充醫療保險補助比例為：符合門（急）診基本醫療保險醫療費起付線（650元至800元不等）以下400元部分，補助60%，最多可補助240元；符合基本醫療保險的門（急）診起付線以上至最高支付限額（5500元）以下的自負部分補助80%，最高可補助1700元，門（急）診醫療費起付線以上由基本醫療保險支付比例和補充醫療保險補助比例合計高達90%至99%；符合基本醫療保險住院醫療費（含門診特殊病）起付線以上至最高大額救助支付限額（30萬元）以下的自負部分補助80%，最高可補助3.5萬元，住院醫療費起付線以上由基本醫療保險支付比例和補充醫療保險補助比例合計高達97%至99%。
二、企業補充醫療保險當前存在的主要問題
1、因企業補充醫療保險是在地方基本醫療保險支付比例后的自負部分的再次補助，所以職代會審議的補充醫保險暫行辦法要受地方人民政府基本醫療保險政策調整的制約，隨之適時修改。
2、補充醫療保險是對基本醫療保險支付后自負部分的補助，基本醫療保險補助數據的依據是基本醫療保險支付后的自負部分明細，基本醫療保險本市的門（急）診的全額墊付醫藥費后，由單位向地方社保部門申報審核支付，現已實現職工和退休攜帶社會保障卡直接到地方聯網定點醫院直接就醫聯網結算的支付方式，部分職工和退休人員由于保存門（急）診聯網已結算的醫藥費票據不當，丟失比較嚴重，導致補充醫療保險補助無法辦理。
3、由于委托辦理補充醫療保險業務的商業保險公司和醫療機構，辦理補助業務的經辦時間是有嚴格的有效時間界限，但目前異地職工的和部分本市的全額墊付的基本醫療保險醫藥費用，仍需通過單位在下一年底度的1月份向地方社保經辦部門辦理申報，地方社保部門需在下年度的5月前才能全部完成審核報銷并提供支付明細，所以補充醫療保險補助工作的啟動時間也隨之后延下一年度的下半年才開始，職工和退休人員發生的基本醫療藥用不能及時辦理補助。
4、最近2年，地方社會保障部門按基本醫療保險參保人員在商業保險公司辦理了意外傷害的保險，在商業保險公司解決意外傷害險的醫療費用，因不在基本醫療保險范圍之內，無法納入補充醫療保險補助范圍內，造成了職工和退休人員由于意外傷害而負擔過重的醫療費用。
5、目前職工大病和門診特殊病住院的醫療費用中，不在基本醫療保險目錄內的自費醫療費用較大，目前按照補充醫療保險的政策規定，不在補助之內，使患大病職工和退休人員的醫藥費用負擔過重，造成了大病職工和退休人員的家庭生活困難。
三、做好企業補充醫療保險工作的建議
1、領導高度重視是做好企業補充醫療保險工作的前提。企業領導應及時全面了解和掌握國家和鐵道部、地方人民政府關于社會保險和補充醫療保險方面的方針政策和規定，準確把握，結合企業實際，認真及時貫徹落實鐵路企業補充醫療保險方面的政策、規定，想職工之所想，急職工之所急，積極努力推動補充醫療保險制度的改革發展，把好事辦好。
2、提高企業社保工作的透明度。補充醫療保險暫行辦法應職代會審議，每年在企業職代會上應公布企業補充醫療保險補助實施補助情況，接受工會組織和職工代表的審查和監督，對職工代表的建議和意見要及時研究改進工作，在日常工作中能夠接受職工和退休人員的的查詢和復核，發現問題要及時調查復核和糾正。
3、鐵路企業應結合地方基本醫療保險的實施情況，結合企業自身的實際，設置專職的企業補充醫療保險經辦機構和人員，保障能及時辦理職工和退休人員發生的補充醫療保險補助，減輕職工和退休人員的醫療負擔。
4、開發鐵路企業補充醫療保險補助軟件，主動與地方人民政府醫療保險結算部門溝通協商，能實現與基本醫療保險支付結算數據對接，做到能及時辦理鐵路企業職工和退休人員的補充醫療保險補助，極大地提高補充醫療保險補助效率和質量。
5、積極向國家和地方人民政府反映職工和退休人員因大病造成個人負擔自費項目的醫療費用較大的實際困難，呼吁出臺按一定比例納入基本醫療保險和補充醫療保險支付范圍的政策規定。減輕大病職工和退休人員的醫療困難。
關鍵詞：企業補充醫療保險 補充醫療保險 增補型補充醫療保險 風險控制
企業補充醫療保險是補充醫療保險制度的重要組成部分，是依據國家相關政策規定，根據本企業的經營效益和行業特點，并在社會保障行政部門的政策指導和業務監督下，并由企業自行建立，并對本企業職工的基本醫療保險不予報銷的醫療費用給予補償，以滿足企業職工越來越高的醫療保障需求，是屬于增補型補充醫療保險。
建立和發展企業補充醫療保險制度，不僅僅是滿足參保人員多層次、多水平的醫療保障需求的實施條件，也是發展完善多層次的補充醫療保險制度的現實需要。因為，醫藥衛生事業的不斷發展，醫藥衛生服務種類繁多，服務價格也越來越高，而基本醫療保險是以“低水平、廣覆蓋” 為基本原則運行的，這就意味著基本醫療保險職能提供最基本的醫療保障，不能滿足人們日益增高的醫療需求，勢必會造成高新醫藥科技應用的可及性與醫療費用償付者的有限性之間的矛盾，同時亦不能滿足社會“人口老齡化”趨勢加劇所帶來的醫療保障需求。這就在客觀上，需要建立多層次的補充醫療保險制度，來彌補基本醫療保險保障水平的不足。建立和完善企業補充醫療保險制度，能夠對我國補充醫療保險的發展起到促進作用。
一、企業補充醫療保險的現狀分析
第一、政策規定
國務院就頒發了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號），文件明確提出了：“為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足的部分，經同級財政部門核準后列入成本”。第一次提出了建立企業補充醫療保險制度的概念，同時規定的保險基金的征繳比例。2002年財政部、勞動和社會保障部聯合頒布了《關于企業補充醫療保險有關問題的通知》，細化了企業補充醫療保險運行過程中的細則問題，也給予了政策上的支持。文件規定，企業可以自主決定是否建立企業補充醫療保險，對于職工工資總額4%以內的企業補財政財政部門審批。2009年財政部和國家稅務總局聯合頒布了《關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》，規定：“自2008年1月1日起，企業根據國家政策規定，為本企業任職或受雇的員工支付的補充養老保險費、補充醫療保險費，分別在不超過職工工資總額5%以內的部分，在計算應納稅所得額時予以扣除，超過的部分不予扣除”。明確了企業辦理補充醫療保險的稅收政策優惠，大大提高了企業的積極性。國家頒布的三個相關文件，從國家政策的層面上對企業補充醫療保險進行指導和干預，為企業補充醫療保險的發展提供了政策依據，促進了我國企業補充醫療保險制度的完善。
第二、運行方式
目前，我國企業補充醫療保險的運行方式主要有以下三種：其一，企業自辦自管型。例如，大連市建立的企業內部補充醫療保險制度就屬于企業自辦自管的補充醫療保險。其二，由企業主辦并出資，委托商業保險公司管理的企業補充醫療保險制度。例如北京某大型企業，就是采取這種模式，由企業出資為職工投保商業醫療保險，委托商業保險公司管理企業補充醫療保險的各項事宜。其三，由企業主辦，社會醫療保險機構經辦的企業補充醫療保險制度。例如成都市的企業補充醫療保險制度。
第三、作用與發展優勢
其一，能夠減輕國家和政府的財政負擔。隨著基本醫療保險覆蓋人群的日益擴大，和醫療服務價格的不斷增長，政府的基本醫療保險支出呈現剛性增長的態勢，勢必會加大國家的財政負擔。建立企業補充醫療保險制度，讓企業來承擔一部分醫療保障責任，勢必能減輕國家財政的負擔。
其二，能夠彌補基本醫療保險制度的不足。不同人群的醫療保障需求，和對醫療消費的承受力都不盡相同，而基本醫療保險制度只以保基金的承受能力下，滿足絕大多數人最基本的、同等待遇的、有限責任的醫療保障需求。企業補充醫療保險制度具有自愿性、靈活性、多樣性等特點，可以為職工提供不同層次的醫療保障水平。
其三，能夠增強企業的競爭力。企業可以通過建立企業補充醫療保險制度的方式，吸引高精尖技術人才，增強企業的凝聚力和吸引力，在企業內部建立激勵機制，將職工對企業的貢獻同企業補充醫療保險補助標準掛鉤，充分調動職工的工資積極性，最大限度地提高企業的市場競爭力。
其四，能夠解決特殊人群的特殊醫療保障問題。建立企業補充醫療保險制度，可以對特殊工種、因病喪失勞動能力、因病致貧等情況的職工，提供特殊的醫療保障內容。這些職工要么遭遇疾病的概率比一般職工高，要么所患疾病嚴重以致影響了正常的生活，他們需要特殊的醫療保障待遇只能通過企業補充醫療保險來實現。
二、企業補充醫療保險存在的問題
第一、保障對象單一。根據《決定》規定，企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上存在和發展的，只有參加了基本醫療保險統籌的人群，才有資格參加企業補充醫療保險，不包括沒有納入到基本醫療保險保障范疇的人員。
第二、保障內容和水平受基本醫療保險的制約。目前，我國普遍存在的企業補充醫療保險制度，大多是依托在基本醫療保險報銷水平之上的，只對符合基本醫療保險“三目”范圍內，個人自付部分的醫藥費進行補助，或者是對基本醫療保險的起付標準給予一定的補償，而對于超過基本醫療保險支付限額的醫藥費和基本醫療保險“三目”以外的醫藥費，沒有相應的補償措施。這與沒有政策支持和企業的盈利情況有很大關系。
第三、干擾因素眾多。是否建立企業補充醫療保險制度，企業補充醫療保險基金的征繳水平和醫藥費的補助標準，很大程度上取決于以下三個因素：首先，企業的經營狀況。只有經濟效益高、經營情況好的企業才會建立企業補充醫療保險制度。其次，企業職工的年齡結構。隨著人們年齡的增長，醫療保障需求也逐漸增加，而只有存在了這種需求，企業才會考慮建立企業補充醫療保險。如果企業大部分職工都是25周歲以下的年輕人，基本醫療保險能夠滿足他們全部的醫療需求，幾乎不需要任何形式補充醫療保險了，例如我國沿海城市外來務工人員較多的企業，就屬于這種情況。最后，企業經營者的認識水平。有些企業經營者不重視職工的醫療保障，至今仍沒有參加基本醫療保險，更談不上建立企業補充醫療保險了。例如外資企業和部分私營企業。
第四、抗風險能力不足，風險控制難度大。首先，由于受企業經濟實力的限制，只能為職工提供有限的補充醫療保障，再加上企業經營受市場經濟的影響大，為了減輕自身的負擔，在企業補充醫療保險基金的投入上必然會控制在一個相對低的水平，這樣直接導致了企業抵御風險的能力降低。其次，企業往往沒有專業的醫療保險管理者，專業化程度不高，經驗少，相關數據缺乏，在醫保的風險控制方面缺乏有力的技術支撐。最后，基本醫療保險政策調整。企業補充醫療保險與基本醫療保險是密不可分的，基本醫療保險定點醫院的選擇限制、“三目”的調整，都會在一定程度上影響著企業補充醫療保險的市場空間和定價基礎，在一定程度上增加了交易成本和業務風險。
第五、缺乏政府干預。目前，針對企業補充醫療保險，政府只是在宏觀上給予一定的指導，并沒有切實的參與到企業補充醫療保險的運行中來。他們往往認為企業補充醫療保險是企業自身行為，與社會醫療保險經辦機構沒有關系，沒有擔負起企業補充醫療保險發展的政策供給職能，沒有擔負起對企業補充醫療保險的監管職能，沒有對其發展起到促進和推動作用。
第六、欠缺公平。由于企業補充醫療保險是由企業建立的，因此，不同企業之間，其企業補充醫療保險補助標準和范圍必然會存在差別，即便是統一系統的企業，由于所處的基本醫療保險統籌區域不同、機構調整改革等原因，也會存在差別。企業間的差異和地區差異，直接導致職工享受的企業補充醫療保險待遇上有失公平。
三、幾點思考
第一、建立企業補充醫療保險費用制約機制。其一、建立考核制度；其二，適當調整政策；其三，成立由企業各部門代表參加的企業補充醫療保險基金監督機構，負責監管基金的運行安全，定期聽取企業補充醫療保險經辦人員的基金收支情況匯報。
第二、關于企業補充醫療保險經營管理主體的確定。其一，建立行業企業補充醫療保險管理委員會。對于規模較大、資金管理能力強、承擔風險能力強、聯系密切且企業內部差異小的大企業和大集團，可以成立統一的行業企業補充醫療保險管理委員會，統一征繳標準、統一報銷比例，但要與企業經營管理分離開來。委員會根據各成員公司的企業補充醫療保險補助內容，和企業職工的健康水平，確定一個統一的征繳比例、報銷比例和報銷內容，在整個集團（行業）內，職工享受一致的企業補充醫療保險保障水平。這樣，既符合了保險業的“大數法則”，降低了企業補充醫療保險基金的運營風險，增強了企業的抗風險能力，又在一定程度上體現了公平。其二，對于規模較小、承擔風險能力較弱的企業，可以考慮聯合起來建立跨企業的區域性企業補充醫療保險管理委員會。在基本醫療保險統籌區域內，可以通過工會組織，聯合同類別的企業，建立企業補充醫療保險管理委員會，各成員企業執行統一的企業補充醫療保險政策，共同管理基金。其三，可以采取投保商業保險的形式，為職工選擇適合的商業醫療保險險種，向商業保險公司繳納保險費，由商業保險公司運作基金，并承擔對職工的醫療補償。通過實踐證明，這種方式對于規避運營風險，轉移保障責任有很好的作用。其四，可以由社會醫療保險機構作為經營主體。在整個基本醫療保險統籌區域內，由企業出資，社會醫療保險機構根據本區域的醫療費用支出分析，和企業的承受能力，建立統一的企業補充一醫療保險制度，在整個區域內執行統一的征繳和報銷比例。這樣，可以有一支專業的醫療保險隊伍，可以對醫療機構的違規情況進行處理，有效地控制了費用的上漲，同時將基本醫療保險和企業補充醫療保險聯合管理，降低了管理成本，最主要的相對于投保商業保險公司而言，社會醫療保險機構不以盈利為目的，能夠最大程度的保障職工的醫療保障水平，企業的信任度明顯增強。
第三、加強政府機構對企業補充醫療保險的指導與干預。其一，加快醫療保險人才培養，針對企業補充醫療保險經辦人員進行專項培訓，提高其業務素質和水平，以便更好的為職工服務；其二，借鑒國外的成功經驗，加強對企業補充醫療保的規范與監管，制定相應的律法和措施，明確監督管理部門，對于企業補充醫療保險，應由社會保障部門負責，確定監督管和內容，包含保險補償內容、保險基金的管理和糾紛的處理等；其三，對企業補充醫療保險實施稅收優惠政策。近幾年，國家在就業與再就業、繳納社會保險費方面實施了稅收優惠政策，但是在企業補充醫療保險方面，一直沒有出臺相應的政策。建立多層次的社會保障體系，是社會發展的根本保障，是人們越來越迫切的需求，國家應該加大投入，在企業補充醫療保險上予以稅收優惠，以鼓勵更多的企業建立企業補充醫療保險，提高職工的醫療保障水平。其四，增加交流。例如建立與企業之間的政策直通車，確保企業能夠第一時間了解到基本醫療保險的政策變動，來調整企業補充醫療保險的補償標準；由政府機構牽頭，組織舉辦企業補充醫療保險經驗交流會，取長補短，使其更加完善。
第四、建立多層次、多樣化的企業補充醫療保險制度。其一，建立大額醫療費補助與基本醫療費補助相結合的制度，在對基本醫療保險報銷范圍內個人自負部分進行補助的基礎上，對于基本醫療保險起付標準以下的費用和超過基本醫療保險支付限額的醫療費用進行補助，尤其是針對由于疾病而部分或全部喪失勞動能力者，或者患有重大疾病的職工，所發生的醫藥費進行特別補助，可以適當提高補助標準，以滿足職工高、中、低的醫療保障需求；其二，建立多元化的職工家屬醫療費補助制度。雖然，我國的基本醫療保險制度越來越完善，城鎮居民醫療保險制度和“新農和”醫保制度的建立，使得越來越多的人加入到基本醫療保險保障范圍，但是仍會有一部分的職工家屬沒有享受到基本醫療保險保障，可以針對這部分人群，適當提高補助比例，而對于已經納入基本醫療保險保障范圍的職工家屬，可以參照企業職工，對其基本醫療保險報銷范圍內個人自付部分進行適當的補助。其三，建立基本醫療保險“三目”外的醫療費用的補助制度。可以根據企業的運營情況，有條件的企業，可以對不符合基本醫療保險報銷范圍，即基本醫療保險“三目”（藥品目錄、診療項目目錄和服務設施標準）以外且金額巨大的醫療費用進行補助，彌補了基本醫療保險“低水平”的不足。其四，根據企業的經營狀況，可以建立集預防、治療、保健服務于一體的綜合性的醫療保障體系。建立企業職工健康檔案，定期向職工宣傳疾病預防和衛生保健的知識，防患于未然，即能在一定程度上減少了企業補充醫療費用的支出，又體現的企業對職工的人文關懷。其五，可以針對不同人群，建立不同的補償標準。例如，可以分別對在職職工和退休職工實行不同的補助比例。隨著社會的發展，醫療服務價格也呈現不斷上漲的趨勢，較低的養老金水平已經遠遠不能滿足醫藥費的上漲，且老年人患慢性病、重大疾病的概率遠遠大于年輕人，因此，為了確保老年人的醫療保障水平不降低，可以制定明顯高于年輕人的補助比例；還可以以年齡段來劃分，45周歲以下，年滿45周歲，70周歲以下，和年滿70周歲，分別制定補助比例，隨著年齡的增長，企業補充醫療保險的補助比例逐漸提高。
第五、完善企業補充醫療保險基金的管理制度。對于企業補充醫療保險基金，要建立專門帳戶，專人負責，專款專用，在確保基金安全的前提下，可以按照一定的比例，將部分基金投入到資本市場進行運作，以確保企業補充醫療保險基金能平穩增值。
第六、完善基本醫療保險制度。企業補充醫療保險制度是在基本醫療保險制度的基礎上建立的，是對基本醫療保險制度的有力補充。
總之，為了滿足人民群眾多層次的醫療保障需求，在建立基本醫療保險制度的同時，應由政府統一籌劃，建立符合各地經濟發展水平的企業補充醫療保險制度。
參考文獻：
[ 1] 沈華亮.孫玲. 補充醫療保險若干問題的探討 . 中國醫院管理.2000.7
[ 2] 陳新中.余云燕. 補充醫療保險體系建設及其路徑選擇 .衛生經濟研究.2010.1
北京市企業補充醫療保險暫行辦法完整版第一條 為提高職工和退休人員的醫療保障水平，根據《北京市基本醫療保險規定》(20xx年2月20日北京市人民政府第68號令)，制定本辦法。
第二條 補充醫療保險是基本醫療保險的補充形式。參加了本市基本醫療保險的企業可以為本單位職工和退休人員(外商投資企業限于中方職工)建立補充醫療保險。
企業補充醫療保險重點用于解決退休人員個人負擔的醫療費用，以及職工住院治療需個人自付的醫療費用。
第三條 補充醫療保險費的提取額在本企業上一年職工工資總額4%以內的部分從成本中列支。
第四條 補充醫療保險費支付職工和退休人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的下列費用：
(一)個人帳戶不足支付時的醫療費用;
(二)基本醫療保險統籌基金支付之余應由個人支付的醫療費用;
(三)大額醫療費用互助資金支付之余應由個人支付的醫療費用。
第五條 企業補充醫療保險的支付范圍，可以比照本市基本醫療保險定點醫療管理規定，以及基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施范圍和支付標準確定。具體支付比例由企業確定。
第六條 企業補充醫療保險費當年結余部分，結轉下一年度使用。
第七條 補充醫療保險由企業管理。企業根據本辦法制定具體管理辦法。
企業補充醫療保險的具體管理辦法以及每年度的預算方案須經職工(代表)大會審議，股份制企業還須經股東大會和董事會審議。企業補充醫療保險的執行情況接受職工(代表)大會審查，并向全體職工公布。
第八條 不享受國家公務員醫療補助的其他用人單位可參照本辦法建立補充醫療保險。
第九條 建立補充醫療保險的用人單位每年1月30日前在參保地的區、縣醫療保險事務經辦機構進行登記，并報上一年的資金支出情況。
第十條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。
第十一條 本辦法自20xx年4月1日起施行。
關于印發《北京市企業補充醫療保險暫行辦法》的通知為貫徹落實《北京市基本醫療保險規定》(20xx年2月20日北京市人民政府第68號令)，不降低職工現有的醫療待遇水平，保證醫療保險制度平穩過渡，我們制定了《北京市企業補充醫療保險暫行辦法》，現印發給你們，請認真執行。為了做好這項工作，提出如下要求：
一、要充分認識建立企業補充醫療保險的重要意義。
《北京市基本醫療保險規定》中明確提出，補充醫療保險費的提取額在本企業職工工資總額4%以內的部分，從成本中列支。這體現了政府對廣大職工的關心，是貫徹江三個代表重要思想的具體體現。
各單位要認真貫徹落實《北京市企業補充醫療保險暫行辦法》，切實關心職工的切身利益。建立企業補充醫療保險要廣泛征求職工的意見，要根據企業的經營狀況來確定。一方面要充分發揮職工的民主參與作用，正確處理好個人利益與集體利益的關系;另一方面企業要量力而行，不要盲目攀比。
二、有條件的企業要建立企業補充醫療保險。
我市基本醫療保險覆蓋面廣，醫療待遇水平要兼顧不同企業的實際繳費能力，才能真正做到廣覆蓋。因而，為保證效益好的企業職工醫療待遇水平不降低，保證向基本醫療保險制度平穩過渡，有條件的企業要建立補充醫療保險。
【論文摘要】企業補充醫療保險是企業在參加基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業自主主辦或參加的一種補充性醫療保險形式。基本醫療保險制度不可能大包大攬，而是立足于保證絕大多數職工的基本需求。同時，為了盡量使原來醫療保障水平較高的行業和企業職工醫療水平不致于大幅度降低，滿足不同層次群體的醫療保險需求，以確保醫療保障制度的平穩推進。因此，如何建立補充醫療保險，如何確定補充醫療保險的保障水平，成為我們急需研究和探討的一個問題。
一、企業建立補充醫療保險的必要性
企業在按規定參加基本醫療保險統籌的情況下，可以建立補充醫療保險。企業建立補充醫療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：
1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。
2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確保基本醫療保險制度順利推進的基礎。
3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。
4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。
二、企業建立補充保險的條件和形式
1、企業建立補充醫療保險的條件：
首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。
2、企業建立補充醫療保險的形式：
其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。
其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。
其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。
三、企業補充醫療保險方案的設計
1．企業補充醫保險方案的設計原則：
（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。
（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。
2.建立職工補充醫療保險的設想
（一）“超大病”補充醫療保險
職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。
這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。
另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。
（二）“大病”補充醫療保險
基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區別。
四、結論
補充醫療保險不同于基本醫療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫療保險的不足，滿足人們多元化的醫療需求，同時使有限的醫療資源得到更為合理和有效的利用就可以。
建立補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案。
補充醫療保險的實施方案，需要根據保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。
補充醫療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現一定的差別；在保險項目上要根據各行各業的特點有所側重。
【參考文獻】
[1]陳智明．醫療保險學概論〔M〕．深圳：海天出版社，1995．
[2]郭士征，葛壽昌．中國社會保險的改革與探索〔M〕．上海：上海財經大學出版社，1998．
[關鍵詞] 補充醫療保險；一體化；層級式管理；信息管控
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106
[中圖分類號] F840.684 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02
社會保障需求隨著社會的發展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業建立補充醫療保險，是企業人力資源管理、員工福利保障的重要內容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關。根據國家政策支持和鼓勵，企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫療保險，很大程度上降低了企業職工醫療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業和諧發展的需要。企業建立補充醫療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數員工的醫療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫需求，以提高職工醫療保障水平。
1 企業補充醫療保險管理存在問題
1.1 企業管理職能未得到發揮
目前企業多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫療保險、補充醫療保險政策研究不透徹，致使補充醫療保險未能發揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫療保險專業管理工作縱向貫通“不暢”。
1.2 企業職工補充醫療保障能力不均衡
已經建立補充醫療保險的企業根據自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業補充醫療保險實施細則，基層單位由于人員規模、年齡結構、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫療保障能力不均衡。
1.3 崗位人員配備制約管理服務水平提升
企業因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業管理人員缺乏補充醫療保險管理經驗，在補充醫療保險政策把握、工作流程規范、支付及時率、業務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。
1.4 企業信息化管理水平落后
主要體現在：一是報銷系統無法滿足基本醫療保險政策差異化給補充醫療保險報銷帶來的需求；二是補充醫療保險信息數據無法實現統一和共享，單一的應用功能嚴重影響業務處理工作效率。
2 內涵及主要做法
企業補充醫療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統一管理、分級負責”為原則，以核心業務管控能力提升為基礎，以規范補充醫療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。
2.1 構建總公司、分公司兩級管理體系，創新管理架構
2.1.1 確立“兩級”管理目標
企業補充醫療保險一體化管理體系，是通過在企業內部建立統一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內控體系，提升補充醫療保險的基礎管理。由總公司制定科學統一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優勢和技術優勢，簡化管理環節，對分公司補充醫療保險專業垂直管理，實現資源的優化配置與核心業務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業務緊密銜接。
2.1.2 理順“兩級”管理職責
層級式的補充醫療保險管理著眼于管理的制度化、規范化和效能化，是企業補充醫療保險一體化管理的根本環節。明確各層級單位在補充醫療保險管理流程中的職責分工。建設企業補充醫療保險集約化管控平臺，展現補充醫療保險管理的分類、層次和邏輯，業務管理由過去的各自為政，改變為分層級管理。
2.1.3 優化“兩級”業務流程
不同的組織層級，根據自身業務關注點的不同，形成不同的業務流程。優化分公司報銷業務流程，建立報銷業務的發起、審核、審批、支付四層業務全過程管理，完善分公司報銷業務崗位與流程匹配關系。優化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業管理部門崗位與流程匹配，優化總公司政策執行管控業務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現總公司政策執行的一體化管控。
2.2 融合基本醫療政策，創新提升管理方式
企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上，對基本醫療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業制定補充醫療保險政策時，應融合基本醫療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統一補充醫療保險制度、統一報銷流程、統一操作規范。
2.2.1 建立公司級部分統籌管理模式
2.2.1.1 公司級統籌的必要性
建立公司級統一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現企業員工醫療保障水平基本平衡，營造企業和諧氛圍。
2.2.1.2 科學制定政策，實現公司級統籌基金效用最大化
為發揮集約管理功能優勢，促進公司和諧發展。在全面了解屬地基本醫療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統一的住院及門診大病報銷比例，提高企業員工，特別是患大病員工的醫療保障水平。
制定用于測算公司級統籌金上繳比例以及公司統一住院及門診大病報銷比例的數據模型，優先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫療費用及基本醫療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數據做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數，用于測算次年各分公司繳納的統籌金比例。
2.2.2 創新補充醫療保險報銷服務方式
為適應管理模式、經辦方式、參與主體等一系列的變化，創新引入“第三方”報銷服務專業機構，通過專業機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業補充醫療保險業務操作風險。第三方服務機構根據公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續服務的專業團隊，憑借其專業、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。
2.2.3 提升素質，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍
堅持培訓常態化、實用化，全面提升補充醫療保險管理人員隊伍素質。一是培訓常態化，緊緊圍繞隊伍建設這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業務培訓與思想教育、規范管理有機結合，改進工作作風，提高工作執行力，全面提升管理隊伍素質；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習，在學習中工作”的理念，有針對性、側重點的進行培訓。
2.3 創建一體化信息管控平臺，實現管理流程與信息系統有力聚合
隨著企業信息化技術的發展，創建集參保人員信息管理、基金計提、統籌金上繳、基金結轉、統籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫療保險政策查詢等功能于一體的補充醫療信息化管控系統平臺。實現企業對基層單位補充醫療保險管理實時監控，員工可自行發起報銷流程，形成“自助式”員工醫療費用報銷模式。通過狀態觸發功能將補充醫療保險業務流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業業務流程有效銜接，形成人資各專業業務流程的閉環管理。
【關鍵詞】企業管理；補充醫療保險；報銷；保障
引言
企業補充醫療保險是企業依照國家的法律和政策，在參加基本醫療保險的基礎上，為企業員工提供更好的醫療保險服務。企業補充醫療保險作為我國城鎮職工基本醫療保險的補充，是醫療保障體系的重要組成部分，隨著人民生活水平的提高，職工健康需求不斷增長，它在企業中的作用日益突出。搞好企業員工補充醫療保險，為職工解除病患后顧之憂，成為保障職工能否安心工作和安全生產關鍵一個環節。因此，如何建立企業補充醫療保險，如何確定補充醫療保險的保障水平，成為我們研究和探討的問題。
一、建立補充醫療保險的意義
1.增強職工抵御疾病能力。在我國現階段，在保障基本醫療保險覆蓋面的制度目標下，基本醫療保險待遇水平不可能很高，對于絕大多數職工而言，疾病風險仍然是能使其生活陷入貧困境地的重要風險原因。企業通過實施補充醫療保險制度，可以有效分散疾病風險，減輕職工醫療費負擔，增強職工抵御疾病能力。
2.滿足職工多層次醫療保障的需要。由于我國基本醫療保險制度不能滿足具有不同支付能力和醫療需求的企業職工的醫療保障需要。特別是一些效益好的企業，原有的醫療保障水平已經超過了基本醫療保險的待遇水平，這類企業客觀上又有著保持原有醫療保障待遇的支付能力。補充醫療保險的建立可以滿足不同行業、企業、職工多樣化的醫療需求。
3.促進企業和諧發展。企業補充醫療保險是在基本醫療保險之外增加的保障，是企業福利的一個重要方面，體現了企業以人為本的管理理念，可以增強職工和企業之間的凝聚力及職工對企業的歸屬感，也可以吸引大批優秀人才加盟企業，調動職工為企業工作的積極性和創造性，促進企業和諧發展。
二、自主建立企業補充醫療保險的必要性
建立企業補充醫療保險減輕重病大病職工醫療負擔過重問題，減輕職工自付醫療費負擔，解決困難職工看病后顧之憂，保障其基本生活，提高其生活質量，增進企業與職工的和諧穩定。
建立企業補充醫療保險的企業能確保保險資金安全，有能力建立保險管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保補充醫療保險資金專款專用。
三、企業自主建立補充醫療保險方案設計原則
企業補充醫療保險的保障水平，應與國家醫療保險保險政策相吻合，與基本醫療保險制度相結合，與企業經濟效益相對應。在設計補充醫療保險方案時，應遵循以下設計原則：
1. 合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。企業補充醫療保險最大支付總額不超過本企業職工工資總額的 4%（現行規定）。
2. 比例分擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中遵循比例分擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出。同時，也有利于提高參保人員的保障意識。
3.合理側重原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人自付部分的醫療費用，側重解決患重大（慢性）疾病人員醫療費用負擔過重的問題。如門診醫療費用
與住院醫療費用設計不同的分擔比例；病情輕重、費用多少、年齡大小也分別設計不同的分擔比例。
4. 與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，與當地基本醫療保險制度相銜接。企業補充醫療保險覆蓋的范圍與當地基本醫療保險覆蓋的范圍一致。這樣也有利于醫療保險報銷范圍的認定和醫療單據的收集。
四、企業補充醫療保險水平的確定
水平確定的總原則是：總量封頂、略有結余；年度結算、余量轉存；獨立帳戶、專款專用。為與基本醫療保險制度相銜接和便于企業補充醫療保險的實際操作，具體辦法如下：
1. 與基本醫療保險實施辦法同步的原則。分為門診報銷和住院報銷。門診報銷的起步線為個人帳戶金額為零；住院報銷是在基本醫療保險支付以后的個人自付部分。住院報銷按照基本醫療保險的辦法，“門檻費”報銷50%，其他自付部分再分不同年齡段按50%、60%、70%的比例報銷。當一次住院自付部分超過3000元（含3000元）時，報銷比例為80%。
2.按側重分擔的原則。充分考慮年老體弱多病的因素，年齡在60 歲（女性在55歲）以上的，醫療費用報銷比例高 10%；考慮到住院部分個人自付金額相對較多，住院費用報銷比例高出門診比例 10%；重病（慢性疾病）人員除按基本醫療保險享受重病醫療待遇外，重病醫療費用的自付部分仍按企業補充醫療保險規定的比例報銷。
3.為遵循總量封頂、略有結余的原則，企業補充醫療保險與基本醫療保險同步、設定封頂線（即基本醫療保險最高支付金額，現在為 20萬/年）。超出部分按現行基本醫療保險的有關規定實行。
總之，在制訂企業自辦補充醫療保險方案時，要對補充水平進行科學測算，對基本醫療保險保障水平有一個充分的估計，對職工醫療保障的消費水平有一個合理的推測，對過去職工的醫療費用的一個全面的統計。進而，保證補充醫療保險支付總量在一個可控范圍內。
五、補充醫療保險的實施和完善
方案原則、保險水平確定后，建立一個系統的、完整的、自動化程度較高的應用管理程序。完成補充醫療保險的費用支付、統計分析、系統預警、修訂完善的工作內容。
第一，按照基本醫療保險收費單據，分自付費用、自費費用、住院費、門檻費、封頂線等內容錄入計算機。第二，計算機根據設計方案進行分類計算，輸出結果，支付費用。第三，計算機自動進行各類數據的統計以及預警。第四，根據統計數據進行分析、監控以及修訂完善。
1.實施的結果分析：
①職工享受基本醫療保險待遇以外的自付部分，基本定為50%的比例，便于根據企業資金狀況及時調節。
②與基本醫療保險辦法一致，把門診報銷與住院報銷分開。可以區分一般疾病和大病，分設不同的比例，集中資金解決大病職工的醫療費用負擔。
③門診個人帳戶為零時享受補充醫療保險、住院門檻費實行分擔以及門診醫療費用按較低的比例報銷的規定，強化分擔原則，有利于增強職工的醫療保障意識，杜絕補充醫療保險費用的不必要支付。
④住院、慢性重癥醫療費用，實行較高比例報銷，盡最大可能分擔職工高額的醫療費用，減輕過重的醫療費用負擔，起到了醫療保障的作用。
⑤與基本醫療保險最高支付限額的規定同步，超過年度最高支付金額的部分不享受企業補充醫療待遇，可以有效的控制補充醫療保險資金不突破總額，達到略有結余的效果。
⑥根據實施情況適時、適度地調整補充醫療保險報銷比例，可以有效地控制資金總額，進一步保障職工的醫療水平。
2.需要進一步完善的內容
①實行大額封頂（年度內為20萬），對于超大病的醫療費用沒有起到有效的保障作用，可能會導致極少數職工因患超大病而致貧的狀況。嘗試辦法：企業可以根據超大病職工的比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集和保障水平測算，設定出在年人均幾十元的條件下，保障超大病醫療費用的支付辦法。這種辦法可以通過企業自建補充醫療保險，也可以通過保險公司承保來實現。
②與基本醫療保險一樣，企業補充醫療保險只報銷起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用。對于患大病人員的醫療費用雖然得到了基本醫療保險以及企業補充醫療保險的保障。但是這部分人的醫療費用總額較大，其自付部分的絕對數額較大，職工負擔較重。嘗試辦法：在有條件的情況下，企業有必要建立職工大病專用基金，在企業內部補充醫療保險的范疇內統籌使用。資金來源，可以按企業稅前福利經費中提取一部分和職工共同分擔的原則籌集。
醫療保險制度改革政策性強、涉及面廣、內容復雜、操作煩瑣，被稱為“世界性難題”。企業補充醫療保險作為基本醫療保險的過渡性補充，在一定程度上滿足了人們多元化的醫
療需求。企業自主建立補充醫療保險（即本文介紹的方法）是多種補充醫療保險辦法之一。本辦法較好地突現了對基本醫療保險的補充性和過渡功能，有效地減輕了基本醫療保險實行后，職工個人醫療費用過重的負擔。起到了穩定社會，推進醫改，和諧企業，惠及職工的作用。
六、結語
企業補充醫療保險能彌補企業基本醫療保險的不足，滿足企業員工醫療需求，同時使有限醫療資源得到更為合理和有效利用。隨著我國社會經濟的飛速發展，企業職工生活水平、質量不斷提高，企業職工對保險的認識也與日俱爭。建立和完善企業補充醫療保險，不僅能夠保持職工原有醫療消費水平不降低、解決職工因病致貧問題，而且能夠增強企業凝聚力、推動企業和諧穩定發展。
參考文獻：
[1]何界天.建立和完善我國社會保障體系關鍵〔J〕.新華文摘.1998，（12） .
關鍵詞：大病統籌 補充醫療 角色定位
我國醫療保障體制改革的目標是建立一個多層次的醫療保險體系，但長期以來，制度改革的重點是完善基本醫療保險制度，側重于保中病，小病和大病開支較多由個人承擔。但近年來，我國心腦血管、糖尿病等慢性疾病，以及腫瘤、尿毒癥、器官移植等重大疾病的群體規模日益擴大，大病統籌的重要性日益突出。同時，企業補充醫療保險的定位僅僅作為基本醫療保險的簡單補充，處于輔助、附屬地位，對參保員工罹患重特大疾病后，醫療負擔重、經濟壓力大等難題的緩解作用不突出。與此相反，西方發達國家則側重關注對國民個體罹患重大疾病后的醫療保障，更加凸顯我國加快大病統籌體系建設的緊迫感。
“十七大”以來，我國構建的“職工保、城居保、新農合”三位一體的新型醫療保障體系已初具規模，基本上實現了覆蓋全體國民的“病有所醫”目標。針對基本醫保“低水平、廣覆蓋、保基本”的承載水平，企業補充醫療保險作為補充，廣泛參與到醫療保險體系建設中，為滿足廣大人民群眾多層次醫療需求提供了可選的方式。現階段，我國大部分醫療資源、醫療機構都是由政府主導并控制的，企業補充醫療保險的發展不夠充分，覆蓋群體小，特別是對重大疾病保障能力不足。面對當前“未富先老”、“未富先病”的社會主義初級階段的社保國情，應對大病風險，即便是高薪階層、富裕家庭，也常常是望病興嘆，因病致困返貧的矛盾非常突出。因此，在國家積極倡導大病統籌的背景下，企業補充醫療保險要如何定位自身角色，也成為迫切抉擇的難題。
一、企業補充醫療保險在大病統籌體系中的新角色嘗試
企業補充醫療保險的定位，不應該僅僅局限在對基本醫療的補充作用，還應該發揮自身的優勢，在基本醫保水平基礎上，在提高待遇水平、解決基本醫保難點熱點問題等方面發揮更大的甚至是主導的作用。通過“基本+補充”的復合醫療保障，特別是在以解決重特大疾病問題為核心的大病統籌中，大有發展空間。企業補充醫療保險的定位，應當在以下幾方面發揮突出作用。
1 彌補基本醫保的不足。大病統籌是基本醫療保障制度的拓展和延伸，可以說大病統籌仍然是基本醫保涵蓋的范圍，解決的是如何幫助民眾抵御因病致貧返貧帶來的威脅。所以，由補充醫療保險主導大病統籌體系建設，能更好地發揮其作為基本醫保制度的補充作用。這也是發展企業補充醫療保險的立身根本。
2 緩解老年社會不斷增長的醫療需求壓力。人口老齡化壓力使得我國公共財政支出不斷擴大。基本醫保支出在GDP中的比重越來越大。目前，我國老年人口已占總人口的12%以上，老年群體因生理機能的老化因素，患上慢性疾病、重大疾病的幾率也隨之大增，客觀上對醫療保障的需求也加大。通過補充醫療保險方式，彌補基本醫保難以包攬所有大病的困境，是著重降低大病群體就醫壓力的現實選擇。
3 保障項目的自主調整。相比基本醫保只能滿足國民普遍的基本醫療需求、注重大眾化保障項目的政府主導角色局限，企業補充醫療保險可以在國家的指導下，對罹患重大疾病這一特殊群體的醫療需求，通過對醫療成本中個人自付費用、自負項目等進行一定補償的方式，在涉保病種、待遇水平等進行政策上、制度上的安排，減輕大病群體個人經濟負擔。
4 籌資水平的靈活性。由于國家對企業補充醫療保險的繳費水平有明確的規定，參保企業的籌資成本具有可預見性、可控性，加上國家的稅收鼓勵政策，使得企業可以按照自身的經營狀況、發展戰略、人力資源管理等實際需要，自愿參保，自主選擇投保的方式、投入的成本、待遇水平等。這樣，企業參保的積極性就會被激發，參保員工在大病時能夠在基本醫保基礎上，得到補充醫療保險的額外幫助。一方面，大大降低員工的就醫成本，另一方面也有利于企業員工隊伍的穩定，提高企業對人才的吸引力。
二、企業補充醫療保險的角色定位構想
1 大病統籌的提供者。企業補充醫療保險是國家整個醫療保障制度的重要組成部分。僅僅依靠政府主導的基本醫保已無法滿足人們就醫需求的多樣化，而發揮企業的作用，讓更多的企業投保補充醫療保險是很好的一個途徑。改革和開放三十余年，經濟高速的發展與人民群眾就醫需求矛盾日益突出，“看病貴”現象的突出點，主要是由于重特大疾病的治療費昂貴與個人承受能力的有限。基本醫療顯然不能提供更高的醫療保障。雖然商業保險公司能夠提供大病保險，但其盈利性質限制了其保障水平。因此，把大病統籌納入企業補充醫療保險管理，有利于緩解大病群體保障的籌資壓力。從國家層面看，應鼓勵企業殘疾補充醫療保險，并提供優惠政策，如稅前提取、稅率降低、稅費減免等，鼓勵企業投保，由此構造完整的、多層次的醫療保障體系。
2 大病統籌的管理者。目前，我國的醫保體系的管理，由過去國家一統天下，已經逐漸過渡到多層次管理體系。社保經辦的主體，依然在基本醫保領域，政府主辦居于主導地位。企業補充醫療保險，或是由社保部門經辦，或是由企業委托商業機構代辦，還有的是自主經辦。管理模式的多樣性，必然帶來政策定位的復雜性、經辦管理效率的低水平、保障水平的差異化。因此，對于大病統籌，主體經辦力量應定位于補充醫療保險的管理領域。商業機構開展的大病保險，因其具有盈利性而只能是輔助、補充的角色。通過補充醫療保險去解決基本醫保的弱點、難點問題，形成“基礎醫療+大病保障”的醫保管理局面。對于國家公共財政，支出壓力得到一定的緩解，在基本醫療保障方面就有能力投入更大的力量。對于投保的企業，其員工得到更高層次的醫療保障，特別是罹患大病的員工，能得到巨大幫助。同時，還減輕了企業的壓力，提高了企業的品牌形象和競爭力。
3 大病統籌待遇的支付者。罹患大病的人員，通過基本醫保得到的僅僅是基本醫療需求的滿足。但對于超過基本醫保規定支付限額部分、個人需要比例自負部分、基本醫保不報銷的項目等又是客觀存在的事實。這部分費用往往是巨大的，疾病診治周期具有長期性。盡管這一人群規模比較小，但其帶來的醫保基金支出卻是巨大，致使企業和個人均難以承受。通過補充醫療保險，對這部分由參保人員自行負擔的費用，再給予一定水平的醫療補助，有助于提高大病群體的整體醫保支付水平。
4 大病統籌醫療行為的監督者。在醫、保、患三方博弈中，醫患之間最易形成同盟，通過過度醫療、虛假醫事服務，套取、騙取醫保基金。特別是大病患者，往往治療時間長、診療項目多、醫療成本大，由此造成的基金浪費或流失數額巨大。通過企業補充醫療保險進行規范管理，加強對醫療機構、參保人群的監管，可以有效建立醫患間的制衡機制，控制醫療行為成本支出，維護醫保基金的安全與保障能力，提高管理效率與風險控制能力。同時，醫保在緊密合作過程中，能夠促進醫療單他提高就醫水平，有效降低就醫成本，為大病人群提供更好的醫事服務，抑制醫療費用的快速增長等。
總之，在構建大病統籌體系過程中，積極運用企業補充醫療保險這一利器，能夠為大病群體助困解憂，為構建和諧社會做出貢獻。因此，企業補充醫療保險在大病統籌體系中角色需要重新定位，即，企業補充醫療保險絕不僅僅是基本醫保輔助的、次要的補充，而是彌補基本醫保的短板、解決大病統籌問題的最切實有效的途徑，應該成為大病統籌體系的核心成分。
汕府〔2003〕122號
各區縣（市）人民政府（籌備組），市府直屬有關單位：
《汕頭市企業補充醫療保險實施辦法》業經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
汕頭市人民政府
二三年七月三日
汕頭市企業補充醫療保險實施辦法
第一條、為進一步完善企業醫療保障體系，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《汕頭經濟特區職工基本醫療保險暫行規定》等有關規定，結合汕頭市實際，制定本辦法。
第二條、本辦法適用于汕頭市行政區域內已參加基本醫療保險的企業、個體經濟組織、企業化管理的事業單位和社會團體（以下統稱企業）及其所屬全體職工。
第三條、企業按規定參加各項社會保險并按時足額繳納社會保險費的，可以自主決定是否建立補充醫療保險。企業建立的補充醫療保險，用于對城鎮職工基本醫療保險制度支付以外由職工個人負擔的醫藥費用進行適當補助，減輕參保職工的醫藥費負擔。
企業補充醫療保險辦法應當與當地基本醫療保險制度相銜接。
第四條、企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，企業可直接從成本中列支，不再經同級財政部門審批。
第五條、企業補充醫療保險資金由企業或行業集中使用和管理，單獨建帳，單獨管理，用于本企業個人負擔較重職工和退休人員的醫藥費補助，不得劃入基本醫療保險個人帳戶，不得另行建立個人帳戶或變相用于職工其他方面的開支。
第六條、建立企業補充醫療保險的企業，應當建立健全補充醫療保險資金的管理和使用制度，并定期將資金的管理和使用情況向本企業職工公開，接受職工的監督。
財政、勞動和社會保障部門應當加強對企業補充醫療保險資金管理的監督和財務監管。
