時間：2022-06-07 20:19:24
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腹腔鏡與傳統開腹手術相比具有創傷小、出血少、手術時間短、恢復快等優點,但其早期并發癥也不容忽視,術后24小時是護理的關鍵期,如觀察處理不及時則影響手術成功率及患者康復,甚至導致嚴重后果。宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術可以同時實施宮腔內與盆腔內疾病的診斷與治療,發揮兩種微創手術的最大作用,可大大提高疾病診斷的準確性和治療的有效性、安全性。我院2007年10月~2008年12月行宮腹腔鏡聯合手術患者140例,現將手術護理配合總結如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料:本組140例患者,年齡23~51歲,平均37歲。其中不孕癥78例,慢性盆腔炎10例,子宮肌瘤5例,卵巢子宮內膜異位囊腫10例,多囊卵巢綜合征15例,功能性子宮出血10例,子宮縱隔2例,多發性子宮肌瘤7例,節育環異位3例。所有患者手術順利,手術護理配合到位,患者術后恢復良好。
1.2 手術方法:患者行全身麻醉,取膀胱截石位,腹部、陰道、外常規消毒,鋪無菌巾,氣腹針呈45°~60°,從臍部插入腹腔,建立人工氣腹,氣腹成功后,拔出氣腹針,改頭低腳高位。臍部行套管椎穿刺置10mm套管,下腹左右兩側行套管椎穿刺,分別置5mm和10mm套管。行宮腔鏡手術時,將患者復原,調節膨宮壓力為100~150mmHg,灌流液速度為200~300ml/min,電切輸出功率為80~100W,電凝輸出功率為50~70W。配制防粘連液(乳酸納林格氏液500ml,內加糜蛋白酶400U、慶大霉素8萬U、地塞米松10mg),放入腹腔內預防粘連。
2 護理配合
2.1 術前訪視:手術前由手術室護士到病房做術前訪視,仔細查對病人的各項術前準備工作是否完善,向患者作自我介紹,交代術前常規準備及注意事項,向患者發放術前訪視宣傳單,具體介紹手術室環境、麻醉方法及配合要點等有關知識,并將圖譜展示給患者。結合圖片、文字、語言等方式達到先入為主的目的,使患者能夠在術前即對實施的手術有較為全面的了解。
2.2 與麻醉師的配合:術前與麻醉師進行溝通,了解麻醉用藥、劑量、給藥速度,麻醉師對建立靜脈通路位置選擇的要求及特殊配合的要求等,以便在操作并與麻醉師配合時做到心中有數,爭取縮短麻醉誘導時間,并在最短的時間內完成麻醉。
2.3 手術設備及器械的準備:手術前應仔細檢查器械,設備功能是否完善,數量是否齊備,消毒是否合格,防止術中因設備故障、器械缺少、不配套等原因延長手術時間。
2.4 巡回護士、器械護士的配合:巡回護士、器械護士一起陪護病人進手術間。巡回護士手術開始前將室溫調至22~24℃,建立靜脈通路。將主機放置于合適位置,接通電源,檢查好各開關,將電刀負極板貼于患者肌肉豐富處,并連接各種管道和導線,避免攝像頭和冷光源導線打折、扭曲,保持圖像清晰,輸出良好,管道暢通。器械護士應熟練掌握手術步驟及腔鏡器械的安裝,提前30 min洗手,將熏蒸消毒后的腔鏡器械用生理鹽水沖洗干凈,拭干,按要求安裝好各組件[1]。腹腔鏡器械和宮腔鏡器械分別擺放于兩個器械臺上,以便于護士根據手術情況迅速準確無誤的傳遞器械;通過這些配合可以有效的縮短機器、器械到位時間,又一次為順利進行手術贏得了時間。
2.5 與手術醫生的配合:了解每一位外科手術醫生的操作習慣,在不違反無菌技術操作原則的基礎上,尊重并服從醫生的操作習慣,與醫生之間要始終保持相互默契,意見統一,從而做到工作高效率、配合高效率。
2.6 縮短麻醉蘇醒時間:宮腹腔鏡聯合手術,采用的麻醉是氣管插管吸入麻醉的方法,吸入麻醉的蘇醒過程即的排出過程為:組織血液肺泡體外,任何影響組織血液灌注及降低心排出的因素均可影響病人的蘇醒[2]。因此,配合麻醉師在手術結束前10~15 min停止吸入,改用異丙酚維持BIS(麻醉深度監測儀)于麻醉水平[2],并通過持續機械通氣,加快輸液速度,適應給予利尿劑等方法,縮短病人蘇醒時間。
3 小結
婦科宮腹腔鏡聯合手術具有住院時間短、疼痛輕,失血少,術后并發癥少,術后恢復快等優點[3]但各種器械使用頻繁,數量較多,只有做好充分的術前準備工作,培養優秀的專科護士,提高手術配合者的熟練程度和操作技巧,并要熟悉手術者和麻醉師的操作特點,才能在手術中做到配合默契、得心應手,從而達到縮短手術時間,減輕患者痛苦的目的[4]。
參考文獻
[1] 郭利.最新醫院手術室護理操作技術與質量控制標準及考核評分指導手冊[M].北京:人民衛生科技出版社,2008:262-263
[2] 莊心良,曾固明,陳伯鑾,等.現代麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2003:461,1007
【關鍵詞】婦科；宮腹腔鏡；圍手術期
腹腔鏡診治是利用腹腔鏡觀察盆、腹腔內臟器的形態、有無病變，必要時取活組織進行病理檢查，以明確診斷。宮腔鏡檢查采用膨宮介質擴張宮腔，通過纖維導光束和透鏡將冷光源經子宮鏡導入宮腔內，直視下觀察子宮頸管、子宮內口、宮內膜及輸卵管開口，對宮腔內生理及病理情況進行檢查和診斷，比傳統的刮宮、子宮造影、B超等更直觀、準確、可靠，更準確地取材送病理檢查；也可在直視下行宮腔內的手術治療[1]。我院自2012年10月16日至2013年5月16日共進行宮腹腔鏡聯合手術20例，經過細致的術前、術中及術后的護理，患者均康復出院，現將圍手術期的護理體會匯報如下：
1資料與方法
1.1一般資料2012年10月16日至2013年5月16日，我科運用宮腔鏡+腹腔鏡聯合手術治療患者20例，年齡21-46歲。住院日3-7天，平均住院日4.5天。其中8例為不孕癥患者，8例卵巢腫瘤，2例患者為盆腔包塊需手術確診，2例患者為子宮肌瘤剝出。20例患者均采用氣管插管復合麻醉，麻醉成功后經腹腔鏡進行手術。
1.2護理方法
1.2.1術前護理
1.2.1.1心理護理由于宮腹腔鏡聯合手術是一項新的技術，多數患者對此類手術了解較少，患者及其家屬術前會出現恐懼、焦慮、緊張、甚至絕望等心理問題。護理人員首先讓患者及其家屬了解宮腹腔鏡聯合手術的優點，介紹手術成功的病例。加強心理護理，消除顧慮，減輕恐懼，增加信心，使其以最佳的心理配合治療。
1.2.1.2術前準備遵醫囑做好術前準備，①術前檢查：術前常規檢查血、尿、便常規、心電圖、胸透了解心肺功能有無異常，抽血查生化全套、出凝血時間，患者有無月經來潮等。②皮膚準備：常規腹部皮膚備皮清潔手術區域，婦科腹腔鏡手術對臍孔的皮膚準備要求較高，臍孔凹陷于體表，不易清洗，清洗臍部是預防穿刺口感染的重要環節[2]。③腸道準備：所有進行腹腔鏡手術的患者都應該常規進行腸道準備，手術前日晚予肥皂水灌腸。嚴重的盆腔粘連、子宮手術內膜異位癥，可能涉及腸道的手術，術前2天給予液體飲食及灌腸。④手術前用藥：遵醫囑術前三十分靜脈點滴抗菌素，術前三十分鐘陰道內塞軟化、擴張宮頸的藥物。
1.2.2術中護理巡回護士準確核對患者身份，在進行各項護理操作時要告知患者，注意動作輕柔，注意保護患者隱私。合理擺放，避免局部受壓。宮腔鏡手術時擺膀胱截石位，腹腔鏡手術時把手術臟器擺在高位是腹腔鏡手術中決定病人的首要原則，其次是手術操作的需要和手術者的方便。手術過程中腳架、肩托均應配有墊。以防術中患者肢體受壓時間過長而造成神經損傷。術中密切觀察，巡回護士與洗手護士配合，連接調節宮腹腔鏡各系統，調節各儀器設備所需的數值。觀察各種液體的流速，余液量，患者的情況。防止氣體進入膨宮液體中，配合醫生保證電刀的安全使用等都是保證手術順利進行和防止發生并發癥的必要護理措施。手術結束時及時認真檢查腔鏡器械及設備的完好。按腔鏡器械的清洗滅菌要求處理器械。因腔鏡器械、儀器、設備均系貴重醫療器械，應按規范存放，定位放置，定期維護。
1.2.3術后護理
1.2.3.1術后與活動患者返回病房取去枕平臥位，頭偏向一側，以免誤吸。持續低流量吸氧4-6小時。可預防高碳酸血癥的發生，提高氧分壓，加快CO2排除，還可預防CO2膈下引起反射性疼痛及麻痹性昏迷[3]。6小時后護理人員幫助患者改半臥位，并指導患者適當在床上做翻身活動。術后24內協助患者下床活動。保留導尿管及腹腔引流管，保持外陰清潔，每日用碘伏消毒3次，鼓勵患者早期下床活動。
1.2.3.2術后觀察觀察血壓、心跳、血氧飽和度、呼吸等生命體征的變化，腹痛，陰道流血量，觀察引流管，導尿管的引流情況。防止引流管，宮腔壓迫管脫落，保持會清潔。通過密切觀察及早發現手術并發癥。
1.2.3.3穿刺孔和疼痛的護理觀察穿刺孔有無滲血、滲液，保持干燥，如滲血較多浸潤敷料，應及時更換。宮腹腔鏡手術微創切口，很大程度上降低了術后疼痛，一般不需特殊處理，少數患者盆腔內粘連嚴重，下腹部疼痛較重，必要時可以給予雙氯芬酸鈉50mg塞肛，護理人員同時要做好患者和家屬的解釋工作。
1.2.3.4術后并發癥的護理最常見的有出血、皮下氣腫、腹肩部的疼痛。①出血：多因血管結扎脫落，或電凝血管不全所致，護理人員要密切觀察切口有無滲血、滲液。②皮下氣腫：是最多見的并發癥，多因氣體從氣針處分散于皮下或氣腹時直接灌入皮下所致，壓之有捻發音。發生皮下氣腫時告知患者不要緊張，不用特殊處理，24h后可自行吸收[4]。③腹肩部的疼痛：術后2h內，腹部殘留C02氣體所致，因多囑患者多翻身，一般疼痛于術后1-2d可自行緩解。
1.2.4出院指導婦科腹腔鏡手術后更重要的體能恢復是在出院以后，我們向患者及家屬作詳細的出院指導，提高患者的生命質量。
1.2.4.1飲食的指導注意營養，選擇高蛋白，高維生素飲食，以利于切口愈合及身體康復。
1.2.4.2活動及休息的指導保持樂觀情緒！勞逸結合！注意保持外陰清潔，6月內禁性生活及盆浴，以免陰道殘端感染出血。
1.2.4.3復診的指導1月后門診復查。對于宮外孕保留一側輸卵管且有生育要求者，于每月月經干凈3-7天內行輸卵管通液術，3個月為1個療程，防止再次發生宮外孕；宮外孕患者術后需定期復查血HCG值直至正常。
2結果
本組20例手術均獲成功，術中無大出血，4例術后當日穿刺孔出血，報告醫生及時處理后愈合良好；5例肩背部疼痛，自行緩解。本組病例經過精心護理后均順利康復出院。
3討論
宮腹腔鏡聯合手術在婦科手術領域中日漸重要，因此護理人員要加強新技術的學習，提高業務水平，本組20例患者圍手術期的護理總結，認為加強圍手術期護理，對腹腔鏡手術患者的康復具有積極的促進作用，通過加強圍手術期的心理護理，使患者樹立戰勝疾病的信心，積極與醫務人員合作，減輕、消除患者的恐懼和焦慮情緒，全面周到的術前準備，細致的術中護理，術后加強呼吸道的護理及術中、術后并發癥的防治是手術成功的重要保證。
參考文獻
[1]樂杰，等.婦產科學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2000：468.
[2]董玲.腹腔鏡手術治療宮外孕188例圍手術期護理[J].齊魯護理雜志，2011，17（2）：50-51.
【關鍵詞】
宮腹腔鏡；手術；護理
作者單位：461000河南省許昌市中心醫院婦科
目前所知，微創手術造成的創傷較小，疼痛感低，而且能夠及早恢復，當前，宮腔鏡和腹腔鏡在婦科手術當中已經被聯合應用，效果明顯。本文選取80例患者對其護理措施進行效果分析，現報告如下。
1資料與方法
11一般資料
選取本院2009年1月至2012年12月80例宮腹腔鏡聯合手術患者，年齡 22～56 歲，其中有12例為黏膜下肌瘤伴盆腔粘連癥狀，6例為慢性盆腔炎雙側輸卵管粘連癥狀，6例為宮腔息肉伴輸卵管積水癥狀，4例為子宮內膜異位癥狀，2例患者月經量多，2例患者在經期出現紊亂癥狀伴有卵巢囊腫。
12方法
患者是膀胱截石位，臍孔下緣切開小切口并放置套管針構成人工氣腹，于下腹部選第 2、3 穿刺點，放置腹腔鏡進行探察，再將改成頭低臀高，將粘連帶進行松解，并還原輸卵管，且將卵巢瘤進行剝除，置入宮腔鏡予以探查，然后對病變位置電切、電灼，加壓注入亞甲藍溶液顯示病變發生位置，輸卵管造影等。
2結果
本文所選取的80例患者均獲得手術成功，手術所需時間為30～60 min，未發生子宮穿孔、大出血等并發癥狀，手術后患者能夠及早恢復健康，經4～5 d可出院。
3討論
31術前護理
護理人員需要具有較為專業的知識，護士需對宮腔鏡及腹腔鏡技術有較為全面的了解， 詳細了解兩者聯合手術方法，根據需要安排護理計劃，針對性實施護理， 降低并發癥出現幾率，減少術后恢復所需時間。對患者進行常規檢測，包括心電圖、胸片、陰道分泌物等，防止出現生殖道感染等手術禁忌證。通常月經干凈后3～7 d時間內膜較薄，此時宮腔具有較清楚視野，方便實施手術治療。
心理護理：手術進行前，由于患者對手術情況不了解，所以會產生緊張恐懼等情緒， 而且患者對術后眾多情況會出現擔憂，害怕疼痛，并擔心出現并發癥等。及時了解患者心理狀況，以積極熱情態度進行講解并給予心理指導，使患者及其家屬了解此手術方法的優點，安全性及可靠性，使其消除恐懼等不良心理，以積極心態配合手術治療。
皮膚護理：在進行手術備皮外，還需將臍孔處予以清潔。有資料顯示，予以石蠟油碘伏進行清潔消毒，能夠盡可能減少皮膚刺激，確保臍孔和皮膚不會受到損傷并殺菌，對預防術后切口感染有重要臨床意義[1]。
胃腸道護理：手術前3 d應以番瀉葉10 g泡茶飲用，手術前1 d即應用流質食物，手術前晚和清晨以01%溫肥皂水不保留灌腸，且于手術前晚22： 00起開始禁食。
陰道和宮頸護理：手術前3 d以1∶5000高錳酸鉀進行陰道沖洗，1次/d。手術當天早起以2%碘伏予以陰道擦洗。手術前3 d開始服用50 mg米非司酮，軟化宮頸，有利手術進行。按照醫囑， 做好麻醉用藥。
32術中護理
配合麻醉師進行手術麻醉，且保持側臥屈膝位，經全麻插管后將患者保持在膀胱截石位，于肩處墊好肩托，腳架需低于30 cm，使兩腿分開約110～120 °，下肢外展放在腿架上，在腿架上需墊置海綿墊，且其上放一對折布，置入極板，布且固定在腿架上，在固定腿部同時，還可以防止肢體接觸到金屬物，出現意外電灼傷情況。用床單將右上肢并在患者身側處，形成氣腹，按照情況調節手術床，讓患者保持臀高頭低狀況，手術床與地面成 30 °。配合醫師將氣腹設好，以常規法消毒鋪巾，然后進行手術切口治療。手術過程中需嚴密檢測患者病情改變情況，由于宮腹腔鏡手術所應用的致使氣腹中產生大量CO2，宮腔中所具有的膨宮液較易導致患者發生血壓改變情況，并影響到患者呼吸和心率，配合麻醉師注意患者體征改變及固定狀況，嚴格注意肢體是否接觸到金屬物，避免發生灼傷。保持室溫防止受涼。手術過程中按照其進展，護理人員需配合醫師隨時傳遞準確的手術器械。所應用操作器械均需在術后及時收回，避免劃傷導線。切口縫合并以創可貼覆蓋。病變組織需放置在標本袋內并送驗[2]。
33術后護理
手術完成后6 h內嚴格監測患者生命體征改變情況， 并聽取患者感覺。保持4～6 h的低流量吸氧，增加血氧濃度，防止出現高碳酸血癥。仔細觀察患者穿刺孔是否出現滲血情況并觀察陰道出血量和顏色，遵醫囑注射縮宮素。對所放置導尿管進行合理護理，通常術后24 h可以將尿管拔除，在其拔除導尿管后需鼓勵患者大量飲水并及時排尿。觀察是否出現疼痛，若膈下發生疼痛現象，通常和二氧化碳刺激到膈肌有一定關系，通常可以自行緩解。若出現腹痛癥狀，通常和宮腔鏡擴張宮頸時受到牽張，其反射收縮刺激到子宮平滑肌有一定關系，情況嚴重的患者可以應用止痛藥物治療。手術完成24 h后能夠下床進行適量活動，來緩解腹脹癥狀，避免出現腸粘連，也能夠避免出現下肢靜脈血栓等癥狀。術后6 h患者一般需食用流質食物，在排氣后可以食用半流質食物然后逐漸過渡到正常飲食。合理進行會陰擦洗護理，2次/d，由于術后陰道會有出血、流液現象，局部潮濕很容易導致感染，所以要求患者保持會位的清潔并經常更換護墊。
通常手術完成后的4～5 d即可出院，手術后通常都會出現少量陰道出血或是有血水樣液體狀物質流出，一般持續7～10 d，然后會緩慢的成為黃水，通常會持續1個月。在此期間患者不可進行洗盆浴和性生活。每天都需要清洗外陰。1個月實施門診復查， 若有發熱、腹痛、大出血等不良癥狀，需盡快就醫[3]。
總之，宮腹腔鏡聯合手術效果明顯，通過有效的護理能夠促使患者得到良好健康教育，使患者保持良好心理狀況，以最佳狀態接受治療并盡快恢復，有較高的臨床推廣價值。
參考文獻
[1]沈芳宮腹腔鏡聯合手術33例的觀察和護理.中國誤診學雜志，2009，9（26）：64966497.
【關鍵詞】
宮腔鏡;腹腔鏡;聯合手術;不孕癥
隨著婦科手術微創的興起和內鏡技術的普及與提高,宮、腹腔鏡聯合檢查在臨床上的應用越來越廣泛[1]。本文對我院婦科2007年10月至2009年10月應用宮-腹腔鏡聯合診治的125例不孕癥患者的臨床資料進行了回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料 125例不孕癥患者行宮腔鏡-腹腔鏡聯合手術,患者年齡22~38歲,平均(30.2±5.6)歲;不孕年限為1~12年,平均(3.8±2.3)年。全部患者術前均行子宮輸卵管碘油造影術,均排除女方排卵障礙、男方不孕因素及免疫因素。
1.2 方法 患者于月經干凈3~7 d接受手術,術中取截石位,使用電視腹腔鏡系統,在全麻下腹腔鏡探查盆腹腔,根據盆腹腔及雙附件探查情況行相應的手術:盆腔粘連松解術、輸卵管傘端造口術、輸卵管整形術、內膜異位灶清除術、卵巢囊腫剝除術、多囊卵巢打孔術、肌瘤剝除術等;后置入宮腔鏡,根據宮腔及輸卵管開口探查情況行相應的手術:宮腔粘連松解術、黏膜下肌瘤切除術、內膜息肉摘除及子宮縱隔電切術等;同時在腹腔鏡監視下經宮腔鏡下輸卵管插管行通液檢查,注入稀釋美藍液50~100 ml,檢查輸卵管的通暢程度,術畢評估療效。
2 結果
本組均成功實施了宮腹腔鏡手術,無手術并發癥發生,無1例中轉開腹。發現有盆腔病變者107例,占85.6%,其中不孕原因居前3位依次是盆腔粘連及輸卵管阻塞(40.8%)、子宮內膜異位癥(21.6%)、子宮內膜息肉(6.4%)。術中采用全麻,患者無痛苦、出血少、手術時間短,術后恢復快,2~3 d出院,住院時間短,腹壁疤痕小,不影響美觀。術后隨訪給予輸卵管通液、指導受孕等。隨訪84例,已有34例自然受孕,5例采用輔助生殖技術而受孕。
3 討論
3.1 宮腔鏡、腹腔鏡聯合用于診斷不孕癥的價值 不孕癥病因復雜,女性不孕癥的發病率為3.5%~11.3%,發病因素包括:年齡因素、精神因素、營養因素、內分泌因素、機體免疫因素、先天發育及內外生殖器病變因素等。本組資料表明慢性盆腔炎和內異癥是導致盆腔性不孕的前兩位原因。
3.2 腹腔鏡聯合治療不孕癥的優勢 宮、腹腔鏡聯合應用在評價輸卵管通暢度,診斷盆腔粘連、子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征、子宮腔內疾病等比子宮輸卵管碘油造影、B超有更高的敏感性和特異性[2]。宮、腹腔鏡聯合應用能夠直視下全面評估整個盆腔及宮腔情況并給予對癥治療。一般認為宮腹腔鏡手術對于單純輸卵管粘連或傘端閉鎖或不完全阻塞的效果最好;子宮腔內黏膜下肌瘤、內膜息肉、宮腔粘連、子宮縱隔等不孕癥原因常規檢查不易發現,宮腔鏡可輕易診斷,同時在腹腔鏡監視下進行治療將更安全,子宮穿孔、水中毒等并發癥大大減少。宮腹腔鏡手術屬于微創手術,減少患者痛苦,同時對宮腔、盆腔內環境的干涉較小,避免加重原有的慢性炎癥及粘連,術后恢復快。
綜上所述,宮腹腔鏡聯合手術充分發揮了微創的優勢,其手術時間短、損傷小、恢復快,并且在一次麻醉下可以對不孕的原因全面評價和明確診斷,在診斷的同時進行治療,手術安全,療效可靠,值得在臨床上推廣。
參 考 文 獻
【關鍵詞】 宮腔鏡； 腹腔鏡； 不孕癥； 妊娠率
不孕癥的發病率隨著現代社會的發展越來越普遍，很多不孕癥患者經常規檢查仍不能明確病因，隨著婦科內鏡技術的普及，使用宮腹腔鏡聯合治療不孕癥，提高了妊娠率，本文對宮腹腔鏡聯合診治不孕癥126例進行分析，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2007年1月~2010年12月，在本院就診的126例患者，均經過一般治療無受孕，而進行宮腹腔鏡聯合治療，平均年齡32.48歲，孕次0~5次，不孕時間最短2年，最長6年，全部排除男性因素，其中原發不孕32例，繼發不孕94例，繼發性不孕中有1次及1次以上人工流產史73例，12例自然流產，9例有分娩史。
1.2 方法 手術時間為月經干凈3~7 d，排除生殖器炎癥，采用STORZ公司生產的宮腔鏡和腹腔鏡器械，患者全部采用氣管插管全麻，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，氣腹成功后，放置腹腔鏡器械。擴宮后放置宮腔鏡器械，5%葡萄糖膨宮，膨宮壓力由自動壓力監測儀控制。
宮腔鏡下觀察宮腔形態、子宮內膜狀態，同時宮腔鏡下進行子宮內膜息肉切除術、子宮縱隔切除術、宮腔粘連分解術、黏膜下肌瘤切除術。在腹腔鏡監視下進行輸卵管通液（美蘭），觀察輸卵管柔軟度和蠕動、傘端形態和美蘭溢出情況，判斷有無輸卵管因素存在。
腹腔鏡下觀察盆腔各臟器外觀，有無子宮肌瘤及卵巢囊腫存在，有無盆腔粘連情況、多囊卵巢和內異癥病灶等，同時進行盆腔粘連分解、輸卵管傘端造口、輸卵管整形術、內異癥清除、子宮肌瘤剔除術、多囊卵巢打孔術［1］。
2 結果
2.1 不孕癥原因分析 126例患者全部經宮腹腔鏡聯合診斷，并經過病理證實，發現慢性盆腔炎53例占42.1%，是不孕的第一病因，原發不孕占25%，繼發不孕占47.9%，兩者比較差異有統計學意義（P
2.2 輸卵管通液情況 126例患者全部進行宮腹腔鏡聯合操作，同時進行直視下輸卵管通液，126例252條輸卵管經過治療后通暢228條，再通率90%，其余輸卵管阻塞因粘連嚴重或靠近宮角及近斷端阻塞，導絲疏通失敗［2］。
2.3 術中和術后情況 術中出血平均56 L，最多90 L，手術時間平均62.5 min，最長30~140 min，住院3~7 d，平均4 d，術后當天恢復排氣率87%，拔除導尿管和下床活動率100%，手術未發現子宮穿孔及臨近器官損傷。術后隨訪3~48個月，共有62例受孕，妊娠率為49.2%，3例宮外孕占2.4%，2例自然流產占1.5%。
3 討論
3.1 宮腹腔鏡聯合手術提高了不孕癥原因的診斷率 本文數據統計顯示，慢性盆腔炎癥造成的盆腔粘連仍然是不孕癥的主要原因，與文獻［3］報道相符，炎癥引起輸卵管扭曲、積水、阻塞是主要表現。但是有15.9%的患者是正常盆腔，存在或不存在宮腔因素，因為宮腔因素往往容易被忽視，尤其是沒有癥狀的子宮內膜息肉，較小黏膜下肌瘤，容易造成漏診。運用宮腹腔鏡聯合檢查能直視病變部位，幫助臨床醫生作出診斷。宮腔鏡還可發現宮腔粘連、子宮內膜過度損傷及子宮縱隔。
3.2 宮腹腔鏡聯合手術可以診斷同時進行治療，拓寬了內鏡手術治療不孕癥的范圍 輸卵管阻塞、扭曲、積水、傘端包裹是不孕癥的主要原因，腹腔鏡診斷的同時可以進行輸卵管整形術，分解粘連，切除膜狀粘連，解除束帶狀粘連等。對于輸卵管積水和傘端包裹可以進行輸卵管造口術，在輸卵管傘端打洞，暴露輸卵管黏膜，卷袖狀翻出輸卵管黏膜，電灼輸卵管固定，必要時縫針固定。然后再進行輸卵管通夜，見傘端美蘭通暢流出，即告手術成功。但對于輸卵管形態欠佳、僵硬、蠕動差的患者，術后受孕率低，告之患者及早行IVF-ET，以免錯過最佳年齡和排卵時期。腹腔鏡診斷發現有14.2%的子宮內膜異位癥存在，回顧病史患者沒有痛經史，但術中可見巧克力囊腫、內異癥結節等。有報道無法解釋的不孕癥患者有1/3發現子宮內膜異位癥，筆者進行腹腔鏡下內異癥結節電灼術，術后可以使用GnRH-α 3.75 mg，1次/月，療程3個月，減輕內異癥，防止內異癥再次造成盆腔粘連，停藥后即恢復排卵，治療效果好。多囊卵巢在內分泌治療效果欠佳的情況下，可行多囊卵巢表面多點電凝穿孔減壓術，術后激素水平可以得到改善，恢復排卵率達70%~90%，是PCOS的有效治療手段。子宮性不孕因素也逐年提高，其中黏膜下肌瘤和肌壁間肌瘤及也是不孕癥原因之一，在宮腔鏡或腹腔鏡診斷的同時可切除病灶，恢復盆腔正常結構，并取得良好效果。
3.3 宮腹腔鏡聯合手術在不孕癥診治中的價值［3］ 宮腹腔鏡聯合手術，手術時間短，損傷小，恢復快，在一次麻醉下，可以對不孕的原因進行全面評價和明確診斷，在診斷同時進行治療，既經濟，效果好，手術又安全，患者易于接受［4］。因此，宮腹腔鏡聯合手術對女性不孕癥的診治具有重要價值。
參 考 文 獻
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關鍵詞：宮腔鏡腹腔鏡不孕癥圍手術期護理
中圖分類號：R473 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）11-0186-02
不孕癥是婦科中的常見病，女性不孕癥的原因很多，可以是單因素造成，也可以是多因素造成，宮腔鏡、腹腔鏡聯合應用能直觀、準確全面地明確盆腔、宮腔疾患，并予以針對性治療，效果滿意。我科自2005年5月以來宮腹腔鏡聯合治療56例，效果滿意，現將護理體會介紹如下：
1資料與方法
1.1 一般資料
2005年1月至2010年5月我科共收治女性不孕癥56例，年齡在20～41歲，平均30.6歲，原發性不孕5例，繼發性不孕39例，診治盆腔炎12例，不孕年限3～8年，術前進行婦科檢查，B超及化驗檢查，排除男性不孕、激素水平紊亂、免疫因素及染色體異常等原因造成的不孕癥后，對高度疑有盆腔粘連、輸卵管阻塞、有盆腔、宮腔器質性病變等患者應用宮腹腔鏡聯合手術。
1.2 設備及方法
1.2.1 采用德國WOC公司生產的直管型檢查用宮腔鏡和蛇牌電視腹腔鏡，配合電視顯示系統，膨宮液為0.9%生理鹽水或5%葡萄糖液，亞甲藍注射液1支，0.5%甲硝唑100ml。
1.2.2 手術方法：對56例患者全部于月經干凈后3～5天行腹腔鏡聯合手術，患者行全麻氣管插管，同時消毒腹部至會手術野，取膀胱截石位，先行宮腔鏡檢查，了解宮腔形態，子宮內膜性狀等情況，然后常規氣腹下腹腔鏡檢查，依次檢查子宮、子宮直腸陷凹、卵巢、輸卵管、盆腔腹膜等情況。
2結果
本組56例經宮腹腔鏡聯合治療，經過1年的隨訪已懷孕29例，其余27例因各種原因未妊娠，要繼續跟蹤。
3護理
3.1 術前護理
3.1.1 心理護理：不孕癥患者心理壓力較大，存在不同程度的焦慮、抑郁，受到來自家庭、社會的雙重壓力，護士要多與她們交流和溝通，涉及個人隱私，注意要保密，加強宣教，介紹腹腔鏡的優點，清除患者的心理壓力，詳細介紹手術的重要性、必要性及手術前后的注意事項，介紹同種患者治愈后已生育的例子，使其樹立信心，配合醫生治療，提高效率。
3.1.2 術前準備：（1）查血尿常規及凝血生化全套、白帶常規及輸血前免疫全套檢查，對有陰道炎患者治愈后再進行手術，無炎癥者手術前3天用0.5%碘伏陰道擦洗兩次，術前晚清潔灌腸，以防手術并發癥中可能涉及腸道手術，腹腔鏡手術臍孔準備很重要，先用棉簽沾強生嬰兒油清潔后，再用75%酒精清潔，最后用生理鹽水清潔，術前1小時肛塞米索前列醇400ug軟化宮頸便于操作。
3.2 術后護理
3.2.1 一般護理：(1)患者術后回到病房時做好交接班，注意觀察生命征的變化，給予常規吸氧、心電監護6小時，全麻病人應觀察患者神志情況，預防患者嘔吐，頭偏向一側，以免窒息。(2)臥位：術后6小時內取去枕平臥位，6小時后協助患者翻身，再床上活動雙下肢300次/日，鼓勵患者第二天下床活動，避免腸粘連，預防下肢靜脈血栓 形成，起床后應注意防止性低血壓。（3）營養與飲食：術后6小時進食流質飲食，但要避免牛奶、豆漿、甜品等產氣食物，以防腸脹氣，排氣后改為普食。
3.2.2觀察陰道出血情況：主動了解術中情況，主要陰道出血量及顏色，按醫囑常規術中及術后靜滴抗生素一次，有活動性出血要報告醫生處理。
3.2.3 腹痛的觀察：原因：(1)術中擴張宮頸引起的牽張反射刺激子宮平滑肌反射性痙攣。（2）宮頸內積血塊刺激子宮收縮引起痙攣性疼痛。（3）子宮穿孔出血刺激腹膜引起，患者訴下腹部疼痛時要觀察部位和性質，分析其原因。
3.2.4 保持會陰清潔：宮腹腔鏡術后陰道出血，陰道流液變多導致陰道炎癥，囑患者保持會陰清潔干燥，每日會陰消毒2次，以防感染。
3.2.5 術后常規并發癥的觀察和護理：（1）過度水化綜合征：由于手術時間過長或者膨宮壓力過高，灌注液入體內過多所致，術后要注意觀察患者有無煩躁不安、呼吸困難、急促等等，控制輸液速度和輸液量，防止肺水腫和心力衰竭的發生。（2）出血：術后要注意陰道出血量、顏色，若出血量超過月經量，應報告醫生給予處理。
3.2.6 健康教育：患者應自己保持會陰清潔，禁止盆浴和性生活1個月，出院后加強營養，禁止重體力勞動3個月，不適及時就診，1個月后門診隨訪。
4護理體會
通過56例女性不孕癥經過宮腹腔鏡聯合治療的圍手術期護理，經過術前評估、充分準備、及時診治、嚴密觀察手術后的生命體征，使患者安全度過圍手術期的保障，無一例并發癥發生，給婦女生兒育女帶來福音。
參考文獻
【摘要】目的 探討宮腹腔鏡聯合鞘膜內子宮切除術的手術配合方法。方法 對40例患者實施宮腹腔鏡聯合鞘膜內子宮切除，術中做好護理，嚴密觀察病情，準確傳遞手術器械。結果 手術均順利完成，無1例因手術配合不當而引發的并發癥。結論 嫻熟、準確的手術配合是手術成功的有力保障。
【關鍵詞】宮腹腔鏡；鞘膜；子宮切除；手術配合。
宮腹腔鏡聯合鞘膜內子宮切除術在去除病灶、解除癥狀、恢復功能等方面已達到開腹手術治療的療效，并且有手術切口小、組織損傷小、術中出血少、術后傷口疼痛輕、發熱及感染少、恢復快等優點。我院對40例患者施行宮腹腔鏡聯合鞘膜內子宮切除，效果滿意。現將手術配合報告如下：
1 臨床資料
宮腹腔鏡聯合鞘膜內子宮切除術40例，最大年齡48歲，最小年齡34歲，平均年齡42．88±3．25，其中子宮肌瘤25例，子宮腺肌癥11例，宮血4例，有下腹部手術史4例。手術時間134.63±41.36分鐘，出血量164.00±61.72ml。
2 術前準備
2.1患者準備：術前一天手術室護士按手術通知單到病房進行訪視，仔細查閱病歷資料，了解病情，向患者及家屬說明腔鏡手術的優點，手術和麻醉的注意事項，手術人員的技術水平，麻醉方式和術中使用的先進儀器。鼓勵患者說出心中的感受和需求，針對不同的心理問題，做好心理疏導。耐心解答患者的疑問，消除患者的緊張、恐懼和失落的心理，鼓勵患者以最佳的心態接受手術。
2.2物品準備：德國產wolf電視影像系統，氣腹機、單、雙極高頻電凝系統，粉碎機，腹腔沖洗吸引器，子宮旋切器，血管閉合器，1號薇喬可吸收套扎線，全套腹腔鏡手術器械，常規進腹手術器械。做好整個手術儀器系統的安裝、連接。腹腔鏡手術的氣腹很重要，只有在充分氣腹下才能在穿刺時不傷及內臟及大血管，因此，護士在術前要認真仔細檢查二氧化碳儲罐，使之完好備用。器械及連線接均置低溫等離子滅菌器內滅菌備用。
3 術中配合
3.1巡回護士配合
3.1.1熱情接患者至手術室，認真核對，確保準確無誤。將室內溫度控制在22～25℃，相對濕度為40%～50%。正確選擇靜脈穿刺部位，提高穿刺成功率，減少血管內膜損傷，開放靜脈通路，必要時開放兩條。將開放靜脈側手臂外展，以65～75°為宜，不超過90°。過度外展，腋部血管神經受牽拉壓迫，而損傷臂叢神經。囑術者及助手不能倚靠在外展的手臂上，并盡量縮短手術時間，避免長時間外展造成患者雙上肢及肘部不適。留置導尿管時，選擇型號合適的雙腔導尿管，在麻醉狀態下插入，動作輕柔，操作規范，深淺適宜，見尿后再插入1～2cm，確保氣囊在膀胱內，以防損傷尿道粘膜，氣囊內注入8-10ml生理鹽水，向外輕拉尿管，使氣囊部分貼于尿道內口上方達到固定的作用。
3.1.2護理 進行腹腔鏡操作時采取頭低臀高20°～30°的膀胱截石位，宮腔鏡操作時采取頭高臀低20°～30°的膀胱截石位，術中按需要隨時調整。 麻醉前擺放，邊操作邊詢問患者是否舒適，由于此時患者處于清醒狀態，身體知覺未喪失，能配合巡回護士完成每一步操作，明顯提高患者的舒適程度。將患者雙腿彎曲于腿托上，腿托應托住小腿處，窩處襯墊質地柔軟的海綿墊，并有3～5cm的厚度，才能保證長時間手術時腓總神經不受損傷。用約束帶將腿固定于腿托上，約束帶不要直接系于膝關節上，應固定在膝關節上3～5cm處，保持約束帶平整松緊適宜，以容一指為宜。腿托架不宜過高，雙膝上舉一般不超過30cm, 小腿處于水平位。雙腿分開110°～120°，保證患者肢體放置功能位，雙腿分開過大腓骨小頭壓于腿托上，導致腓總神經和肌腱的損傷[1]，過小不利于手術操作。將高頻電刀的負極板貼于患者大腿肌肉豐富處，整個手術過程中使負極板保持干燥，患者的皮膚不能觸及任何金屬物，以防止灼傷。
3.1.3協助麻醉，采用氣管內插管、靜脈復合麻醉，協助靜脈誘導、氣管插管，致使麻醉滿意。放置頭架平行于下頜角，氣管導管用繃帶固定于頭架上，防止插管移位或脫落。囑舉鏡者勿將雙手的力量加于頭架上，以防外來重力的壓迫，使頭架折斷發生意外。
3.1.4 眼睛的保護： 麻醉后眼瞼閉合不良者涂紅霉素眼藥膏，敷料遮蓋。
3.1.5病情觀察：氣腹過程中要認真檢測心率、呼吸、血壓，尤其是腹內壓，呼末CO2的變化，以防高碳酸血癥、心律失常的發生[2]。密切觀察靜脈輸液是否通暢，穿刺點有無腫脹，尿液的性質及量。腹腔沖洗液的溫度選擇用37-39℃左右接近人體溫度的無菌生理鹽水，以防止術后的寒戰、躁動和低體溫[3]。
3.1.6手術結束時的配合，術畢改平臥位時，先將兩腿依次放平，再將頭低臀高位改為平臥位。先將一側下肢緩慢放平，輕拍小腿肌肉，做被動屈膝運動，放平后測一次血壓，觀察心率、血壓的變化，再按同樣的辦法放平另一側，這樣使心血管系統有一個代償的過程[4] , 以免雙下肢同時放平引起血液瞬間轉移向下肢，導致有效循環血量的銳減。改平臥位之前，盡量吸盡腹腔內的液體，排除殘余二氧化碳氣體。由于頭低臀高位使腹腔內液體及二氧化碳氣體聚集于上腹部，刺激膈肌及膈神經導致術后患者肩背疼痛，同時患者身體重力向下集中在肩部，如果手術時間過長也可造成肩部疼痛，嚴重者可造成肩部的損傷[5]。
3.2洗手護士配合：洗手護士提前20分鐘洗手上臺準備器械，與巡回護士共同清點手術器械與敷料，積極主動配合手術。協助消毒鋪巾，理順各種導線避免互相纏繞影響操作，連接線的下端由巡回護士分別與相對應的接口連線。在臍孔下緣切口處插入氣腹針，建立氣腹，開始時低流量向腹腔內充入二氧化碳氣體，讓機體有適應的過程，然后高流量8ml/min充氣，使腹腔內壓力維持在12～14mmHg。根據手術步驟準確傳遞器械，隨時處理器械上的血漬，碳化物等。準備好套扎圈，打活結，由術者根據子宮大小，形態決定套扎圈的大小。將旋切下的子宮及時用標本袋裝好交巡回護士固定，術后送檢。整個手術過程備好碘伏小紗布，隨時擦拭鏡頭上的血漬。再次檢查各殘端，無出血，盡可能排盡腹腔內的液體及二氧化碳氣體，縫合切口，結束手術。徹底清洗、保養器械，滅菌備用。整個手術過程注意保護患者的隱私和保暖。
4 體會
宮腹腔鏡聯合鞘膜內子宮切除術是一種微創手術，能在手術治療疾病的同時保持陰道生理解剖的完整性，維持主韌帶和骶韌帶對盆底的支持作用，保留了骶韌帶內的神經，不影響膀胱和直腸的功能，性生活不受影響，減少術中和術后的并發癥；又切除了宮頸移行帶和宮頸管內膜，減少術后宮頸殘端癌發生的可能性[6]。術中出血少，手術時間短，防止了腸粘連，病人恢復快。因此，這是子宮切除的一種理想術式。為使手術順利進行，確保病人安全，手術室護士應熟練掌握手術步驟及配合要求，應注意以下方面。
4.1心理護理：術前護理人員必須以親切的語言對病人進行耐心細致的解釋工作，說明手術的目的和過程，使病人相信醫護人員對她的手術方案和一切準備工作是認真負責和完善的，從而使病人放心，能愉快地配合醫生進行手術。術中經過術前的指導，大多數病人能配合醫生，但也有少數病人仍較緊張、怕疼，因此病人到手術室后，護士應很好地安慰，鼓勵并指導病人更好地配合手術，使病人因得到醫護人員的關心而有安全感，消除緊張情緒。
4.2手術過程中嚴格執行無菌操作、嚴格遵守內鏡清洗、消毒規范：基本采用人工清洗，低溫等離子滅菌。術后在流水下反復沖洗，清除血液、粘液、折卸至最小單位，置1：200的多酶清洗劑中浸泡10分鐘，然后徹底清洗、漂洗、保養，鏡及附件必須達到滅菌[7]，防止病原微生物進入機體。術后密切觀察體溫及皮膚愈合情況。由于嚴格的消毒滅菌，本組患者無1例發生感染。
4.3規范操作：巡回護士熟練掌握各種設備儀器的性能、使用步驟和連接方式，確保電源無故障，同時注意監測腹腔內壓力的變化，維持通暢的氣流量。洗手護士全面了解器械的名稱、使用方法和手術步驟，掌握套扎圈的打法，隨時擦拭器械上的血漬及電凝鉗上的碳化附著物，掌握腹腔鏡器械使用中的注意事項及手術進行中的故障排除，做到主動、快捷、正確與術者配合，確保手術順利，以縮短手術時間。
4.4合理安置手術，避免患者局部組織長時間受壓而損傷。
4.5腹腔鏡手術所用器械及儀器精密、貴重，使用、清洗時輕拿輕放，洗凈擦干上油后，放入專用器械盒內，固定位置保存，纖維導光束使用過程中不得彎折扭曲，用后呈環狀盤好，以免損壞光纖，攝像頭、內鏡、光纖的鏡面禁用粗糙的物品清洗，以免損壞鏡面，冷光源、攝像主機監視器各旋鈕回復零位，除塵罩保護。
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1資料與方法
1.1臨床資料：2005年1月～2009年1月在本院就診的35例縱隔子宮患者。不完全縱隔33例，完全縱隔2例。年齡在23～35歲，平均28.5歲。
1.2臨床表現及診斷方法：患者中有23例出現了自然流產，其中最少發生1次，最多發生4次。有習慣性流產的18例。早產8例次，其中最少發生1次，最多發生2次。宮外孕2例次，原發性不孕9例次（有正常性生活、未避孕、同居2年從未懷孕者）。B超診斷27例，子宮輸卵管碘油造影術診斷2例，宮腔鏡檢查診斷6例。其中2例術前，1例術中發現合并卵巢囊腫，2例合并子宮肌瘤，6例輸卵管不通暢，3例盆腔黏連。
1.3手術方法：均采用腹腔鏡聯合宮腔鏡行子宮縱隔電切術。術前行心電圖、血液電解質、血常規等檢查。介紹手術基本程序，患者簽署手術同意書。手術患者在全身麻醉下取膀胱截石位，在臍輪下做1～2 cm切口，注入二氧化碳氣體建立人工氣腹，經此孔置入腹腔穿刺器，插入腹腔鏡，置入5 mm或10 mm套管，會放置舉宮器舉起子宮，檢查子宮大小、形狀、雙輸卵管卵巢外形以及盆腔其他部位存在的病變。檢查腹腔和內生殖器全貌，確診后開始宮腔鏡操作。探測宮腔深度，用4～10號擴宮器擴張宮頸，置入電切鏡，用5 %葡萄糖液為膨宮介質，在電子膨宮泵作用（壓力采用10～12 mmHg）下持續灌注500～3 000 ml，觀察宮腔病變部位，用電切環依次切除子宮縱隔。部分子宮縱隔較薄者，可用針狀電極將縱隔劃開，切割時電刀向前逆行切割為宜。縱隔較厚者，可用環狀電極從兩側對稱切割。完全性子宮縱隔者，用環狀電極從兩側宮腔對稱進行切割。切割第一刀時，用一擴張棒在另一宮腔作指示，防上損傷至對側子宮壁。縱隔切通后，夾閉一側宮口，防止膨宮液外溢。切割至宮頸內口時，保留縱隔，長度為縱隔至宮頸外口約3～5 cm ，以免導致宮口松弛而出現妊娠后流產、早產。切割縱隔完畢后，將宮腔鏡退至宮頸內口處，觀察宮腔是否恢復正常宮腔形態，是否對稱，避免出現人為的宮腔變形，影響受孕。術后放置宮內節育器（ IUD） ，預防宮腔黏連。完成宮腔內操作后，對盆腔內其他器官的病變，如需進行輸卵管通暢度檢查、囊腫剝除、盆腔黏連分離、子宮肌瘤剔除等操作，可在下腹部適當增加輔助穿刺套管，進行相應的腹腔鏡手術。
2結果
35例患者均一次性切開縱隔，切除縱隔時間15～25 min，術中平均出血量（35±5） ml，術中無子宮穿孔發生，術后無感染發生。所有病例術后均予雌激素序貫周期治療3個療程，術后3個月宮腔鏡復查22例宮腔形態恢復正常，宮底內膜修復光滑未見縱隔痕跡，5例殘余縱隔長徑小于1 cm，未予處理。8例失訪。
3例合并卵巢囊腫者，腹腔鏡下行卵巢囊腫剔除術，2例術前已B超發現卵巢包塊，術中冰凍診斷2例為卵巢良性漿液性囊腫，1例術中診斷為巧克力囊腫；6例輸卵管不通暢者手術當中行輸卵管通液術，手術順利。
術后有8例術前懷孕但反復流產患者術后1年再次懷孕，其中5例已妊娠足月行剖宮產分娩，新生兒均體重在2 500 g以上，其余3例妊娠患者在隨訪中。
3討論
子宮縱隔導致不孕及流產、早產的原因目前尚未完全清楚，有理論提出可能與子宮縱隔血管形成不良，供血不足，子宮縱隔部位的子宮內膜對雌激素無反應有關。受精卵進入宮腔后，子宮縱隔部位的子宮內膜未能蛻膜樣變，使受精卵在此部位無法著床，造成不孕。即使著床，會因營養供應異常造成流產。由于子宮縱隔的存在，使宮腔形態異常，宮腔狹小，在子宮壁著床的受精卵，發育至妊娠中晚期時，易發生流產和早產。
當縱隔子宮影響生育時，宮底楔形切除縱隔是傳統治療方法[2]。子宮畸形的傳統矯治方法是經腹子宮整形術，手術創傷大，出血多，術后子宮腔和盆腹腔內黏連影響手術療效。宮腔鏡聯合腹腔鏡手術，不開腹不需切開子宮，在微創傷環境下使子宮腔恢復正常解剖學形態，去除引起不孕與不育的病因。而宮腔鏡下縱隔切除不僅可避免了開腹手術后盆腔黏連和子宮切開后疤痕形成的風險，還可最大限度提高了宮腔的有效空間，這對于提高術后妊娠率及生育率具有重要意義。腹腔鏡與宮腔鏡聯合手術的優點還在于腹腔鏡可監視宮內操作，大大提高手術的安全性，是防止子宮穿孔必不可少的措施，并可在腹腔鏡下觀察宮腔鏡下子宮透光實驗以判斷縱隔是否切除到位，使術者能最大限度切開縱隔以恢復宮底正常解剖形態，有利于提高術后妊娠率。對于腹腔內有病變的患者也可以同時進行手術，避免了2次手術給患者帶來痛苦[3]。相對于傳統開腹手術，宮腔鏡子宮縱隔電切術具有手術時間短，對腹腔臟器干擾少，創傷小，術后恢復快等優點。但術中仍然不能忽視并發癥的發生。術中并發癥主要包括子宮穿孔，子宮出血，水中毒以及靜脈空氣栓塞等。其中以子宮穿孔最為多見，腹腔鏡監護宮腔鏡手術能夠直視觀察子宮漿膜面的變化，當宮腔鏡作用電極對子宮肌壁切割或凝固過深即將發生穿孔時，由于局部組織受熱傳導，在子宮漿膜面會產生相應改變，或在腹腔鏡下看到自宮腔鏡內透出較強光亮，及時提示術者停止操作。此外，腹腔鏡下還可以及時撥開腸管或其他鄰近器官，避免宮腔鏡作用電極及其熱傳導造成的損傷。與超聲監護相比，腹腔鏡監護不僅能夠及時診斷子宮穿孔，同時還可以修補穿孔和處理其他臟器損傷。此外，術中應嚴密觀測患者生命體征，出血量等，避免發生水中毒，空氣栓塞等并發癥發生。操作中應采用低灌注，盡量縮短手術時間，如發生并發癥立即對癥處理，搶救病人生命。另外，腹腔鏡手術為Ⅰ類手術，宮腔鏡手術為Ⅱ類手術，因此宮腹手術無菌臺應分開，避免交叉感染。術者由宮腔操作返回腹腔操作時必須換手術衣及手套。
宮腔鏡子宮縱隔切除是子宮的整復手術，不僅能夠有效地恢復子宮腔的正常形態，同時又不破壞子宮肌壁的完整性，隨著宮腔鏡技術趨于成熟，該技術已替代開腹矯形術成為治療子宮縱隔的標準術式[4]。文獻報道，縱隔周圍子宮內膜上皮化覆蓋并修復手術創面只需4～5周，因此術后患者6～8周即可妊娠。而且不必因此在分娩時行剖宮產術分娩。但仍有個案報道妊娠期子宮破裂，因此縱隔切除術后患者應規范孕期和產時監護，對于潛在并發癥及早干預，保證母嬰安全極為重要[5]。
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中圖分類號: R711.76;R711.74 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0909-02
子宮縱隔是生殖系統最常見的畸形, 由于子宮縱隔妨礙正常著床及正常胎盤的發生,是導 致不孕或習慣性流產的最常見原因,而反復流產更容易導致輸卵管阻塞。我院采用宮腹腔鏡 聯合治療子宮縱隔并輸卵管阻塞10例,取得良好效果,現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2004年5月至2008年5月,在我院不孕癥專科就診的患者行子宮輸卵管造影(HSG)、B超提示, 診斷為子宮縱隔并輸卵管阻塞10例患者,住院行宮腹腔鏡聯合手術,即宮腔鏡子宮縱隔切除 術 和腹腔鏡下輸卵管粘連松解術或輸卵管傘端造口術等手術。年齡21~40歲,平均28.5歲;其 中不完全子宮縱隔8例,輸卵管壺腹部或傘端阻塞10例,10例均有流產史。
1.2 手術方法
月經干凈3~7d進行手術,常規查血、尿常規,肝、腎功能,白帶常規,胸片,ECG,無手 術及麻醉禁忌證。術前均行宮腔鏡檢查明確診斷,以估計子宮縱隔的長度和寬度,術前12h宮 頸管內放置導尿管或陰道放置米索前列醇2片,以松弛宮頸。全部采用氣管內全身麻醉。術中 采用的設備及器械為日本奧林巴斯公司的持續灌流式宮腔鏡電切鏡,針狀電極, 奧林巴斯公 司的腹腔鏡。膨宮液使用5%葡萄糖液,膨宮壓力100~140MMHG,切割電流60~80W,電凝電流4 0~50W。
取膀胱截石位,常規消毒下腹部及外陰、陰道,鋪巾,放置舉宮器,于臍部置入腹腔鏡 ,在左右闌尾點行第二、第三穿刺點,檢查子宮形狀、大小,卵巢、雙輸卵管外形及盆腔粘 連情況。有盆腔粘連行盆腔粘連松解術,恢復盆腔正常解剖位置。在腹腔鏡監護下,擴張宮 頸 至12號,完全子宮縱隔者,于宮頸內口作為切除縱隔最低點,采用針狀電極由縱隔下極向基 底部左右對稱切割,以左右宮角部為對照,底邊與雙輸卵管開口相平,保留宮底厚度在1.5c m左右,在宮腔鏡下能同時觀察到兩側輸卵管開口,并以環狀電極切除多余的縱隔組織,切 至與周圍子宮內膜相平,如有活動性出血,則電凝止血。并在腹腔鏡下行輸卵管高壓灌注術, 輸卵管傘端造口術等手術。手術結束后放置宮內節育環,并給予人工周期治療3個月。3個月 后在宮腔鏡下行取出節育環了解宮腔情況,行輸卵管通液術。
2 結果
2.1 宮腔鏡檢查及手術
10例有8例為不完全縱隔,全部均為單宮頸,有3例左右宮腔大小不 一致,均在腹腔鏡監護下行子宮縱隔電切術。
2.2 腹腔鏡檢查及手術
10例盆腔都有粘連,4例與腸管粘連嚴重,4例輸卵管與子宮盆壁粘連呈包裹性,而形成盲端, 術中行盆腔粘連松解術、腸粘連松解術、輸卵管傘端整型造口術,并在腹腔鏡監護下行子宮 縱隔電切術后行以上手術。
2.3 手術情況
10例手術均在宮腔鏡、腹腔鏡聯合下一次性順利完成,無子宮穿孔、膀胱、腸管損傷等并發 癥的發生。手術出血量20~100ml,平均出血50ml。
2.4 隨診結果
8例患者均回院進行定期隨訪,隨診時間為6~12個月。3個月后在宮腔鏡下行 取環術,鏡下見無宮腔粘連、宮腔出血等并發癥,雙輸卵管開口清晰。10例中已有3例妊娠 ,5例月經正常,其余2例失訪。
3 討論
子宮畸形的發病率在0.1%~1.0%之間,子宮畸形常致早期流產、反復流產、過期流產和不 孕不育,不孕不育婦女中子宮畸形占14%[1],而合并輸卵管阻塞者不孕的發生率 更高。
10例確診患者均經B超及子宮輸卵管造影初篩診斷,由于10例患者合并有輸卵管阻塞,為了 更明確評估子宮縱隔的類型及處理并存的盆腔情況,腹腔鏡宮腔鏡聯合檢查是診斷子 宮縱隔的金標準[2],均行宮、腹腔鏡聯合手術替代了傳統開腹手術,本組10例均 在腹腔鏡的監護下進行子宮縱隔切除,提高了宮腔鏡手術的安全性,同時術中可通過透光情 況判斷子宮縱隔切開的程度,并在腹腔鏡下行輸卵管高壓灌注術、輸卵管傘端造口術、盆腔 粘連松解術等手術。10例手術均出血少,無子宮穿孔、腸管損傷等術中并發癥發生。
10例中已有3例妊娠,5例月經正常,其中1例放置宮內節育環,并給予人工周期治療3個 月后,在宮腔鏡下取環和了解宮腔內創面修復情況,并停用人工周期治療一個月后即妊娠, 術后不需要長時間避孕,所以宮腔鏡子宮縱隔切開成型術改善了子宮縱隔的產科預后,也減 少了妊娠子宮破裂的風險[3]。
采用在腹腔鏡監護下經宮腔鏡進行子宮縱隔切除術是一種操作容易、安全有效的 方法,避免了切開子宮的不良后果,故在子宮壁不留疤痕,妊娠后尚可經陰道分娩[4 ],而且合并有盆腔疾患如輸卵管阻塞的患者,宮、腹腔鏡聯合手術具有非常重要的臨床 意義。
參考文獻:
[1] 馮纘沖,邵敬於. 實用宮腔鏡學[M].上海:上海醫科大學出版社, 1999:80.
[2] 夏恩蘭. 婦科內鏡學[M]. 北京:人民衛生出版社,2001:167.
[3] 段華.子宮中隔及宮腔鏡子宮中隔切除術對妊娠及其結局的影響[J].中 華婦產科雜志,2005,40(11):738.
