時間：2022-04-21 11:15:09
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臨床實踐指南(Clinical Practice Guidelines,CPGs)是指針對特定的臨床情況，系統制定出幫助臨床醫生和患者做出恰當處理的指導性意見(推薦意見)，對于規范臨床實踐行為具有重要的意義[3J0為此，目前我們國家已經全面開展了中醫標準化項目。2011年，第一部基于循證醫學方法的中醫臨床實踐指南正式出版了，即《中醫循證臨床實踐指南》(Evidence-based Guidelines of Clinical Practice inChinese Medicine , EB-CPG in TCM )，也被稱之為“制定指南的指南”，它明確提出了綜合最新研究證據和專家經驗、引人循證醫學的理念方法制定完成的中醫臨床實踐指南。
循證醫學，作為目前最有活力的新興學科，它匯集最新、最佳臨床證據，通過系統、科學的方法理論體系，指導臨床醫療決策的實施。循證性指南的“靈魂”是強調高質量的證據，因此證據的搜集與級別判定和推薦意見的形成是循證性指南制定過程的關鍵。證據質量優劣直接影響指南的質量，而嚴格的文獻評價是對證據質量優劣分析的重要環節。嚴格文獻評價，采用明確的評價原則和科學的評價工具，對已發表的臨床科研文獻從真實性和實用性兩方面進行批評性評價，找出被評價文獻的優缺點，經過評價后的文獻成為證據來源。這不僅體現了循證醫學以“證據”為核心的思想，而且為重癥肌無力中醫臨床實踐指南的構建提供了必不可少的方法學基礎。有關中醫治療重癥肌無力的臨床文獻報道繁多，鑒于目前中醫臨床醫生對實用性及科學性較高的重癥肌無力指南的迫切需求，本文通過對中醫治療重癥肌無力的現代文獻進行檢索和嚴格評價，借此拋磚引玉，為“重癥肌無力中醫臨床診療指南”修訂提供循證證據及參考。
1 資料與方法
1.1 證據產生的總體思路工作組
在確定小組成員、明確研究主題后，對相關的中文文獻、中醫治療重癥肌無力的英文文獻進行了較全面的檢索和評價。由工作組4名人員分別按照制定的檢索策略進行文獻檢索，2名人員采用背對背方式對文獻進行逐一評價，遇到對同一文獻評價結果差異較大時，由2人協商解決，若仍不能解決時由工作組成員進行集中討論解決。
1.2 文獻檢索
1.2.1現代中文文獻檢索策略
1)分析研究主題:根據本研究內容和需求，以盡量查全為原則，工作小組分別依據病名:“重癥肌無力、屢病、屢證”等主題詞、針對重癥肌無力的干預措施或暴露因素、結局等方面提取關鍵詞。以某些傳統方藥、治法、特色診療技術等均可作為檢索詞，如“補中益氣湯”“升陽舉陷”等;本領域或本行業某些造詣深厚的知名專家姓名也可作為檢索詞，如“吳以嶺”“況時祥”等。
2)檢索數據庫:①選用中國期刊全文數據庫(CNI}I)(時間:1980年至2015年8月);②選用維普數據庫(時間:1989年8月至2015年8月);③選用中國生物醫學文獻數據庫(CBM)(時I司;1978年8月至2015年8月);④百度、谷歌等網頁中檢索該病相關中醫研究。
3)檢索方式:以計算機檢索為主。
1.2.2英文文獻檢索檢索策略:
1)分析研究主題:根據研究內容和需求，分解研究的主題概念，確定關鍵詞或主題詞，確定檢索詞:Myasthenia Gravis ,MG，Myasthenia Gravis AND Traditional Chinese Medi-tine .
2)檢索資源:通過Google , IOF等國際上專業學術網站進行有關重癥肌無力文獻檢索;檢索醫學數據庫如PubMed , Medli、等，最后按照本研究的要求進行篩選。
1.3 納人標準
1)中醫藥治療重癥肌無力的系統評價或Meta分析。
2)中醫藥臨床隨機對照試驗( RCT)類文獻的納人標準:①研究類型:臨床隨機對照試驗;②研究對象:重癥肌無力患者;③報告了研究對象來源(住院或門診)和其基本情況(年齡、性別、病程等);④陳述了研究目的;⑤明確了研究的診斷標準、納人與排除標準、療效判定標準;⑥交代了隨機的方法(簡單隨機法、數字表隨機法等);⑦干預措施:各種治療重癥肌無力的中藥單方或復方制劑，或針刺、艾灸等中醫療法;⑧報告了結局測量，并解讀;⑨研究采用統計學方法進行了說明。
3)非隨機對照試驗文獻納人:①觀察對象:重癥肌無力患者(波動期，穩定期，危象期)②有明確研究目的和診斷標準③干預措施:各種治療重癥肌無力的中藥單方或復方制劑、或針刺、艾灸等中醫療法;④報告了研究結局，并解讀。4)基于中醫臨床診治重癥肌無力經驗總結的病例系列或病例報告。
1.4 排除標準
以“屢病”研究文獻題目，但內容描述非“重癥肌無力”文獻;文獻綜述類文獻;純理論研究文獻;純西醫治療本病臨床研究文獻及動物實驗類研究。
1.5 文獻質量評價方法Meta
分析類文獻評價采用AMSTAR量表.評價每個條款的評語選項有“是”“否”“不清楚”以及“未采用”，并給與計分，如“是”為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，共11分，AMSTAR量表得分0一4分為低質量研究，5一8分為中等質量研究，9一11分為高質量研究;隨機對照試驗類文獻方法學質量評價采用改良Jadad量表[a〕評價:隨機序列的產生、隨機化的隱藏、盲法、撤出與退出3方面情況。1一3分視為低質量研究，4一7分視為高質量研究。
非隨機對照試驗的文獻質量采用MINORS量表[9〕條目評價，評價指標共12條，每條分值為0 -2分。前8條針對無對照的研究，最高分為16分;前8條與后4條目一并作為有對照組的研究的文獻質量評價，最高分為24分。0分表示未報道;;1分表示報道了但信息不充分;;2分表示報道了且提供了充分的信息。
1.6 文獻證據分級及推薦級別中醫藥的臨床證據分級方法
按照“傳統醫學證據體的構成及證據分級的建議”中提出的“基于證據體的臨床研究證據分級參考建議”實施。
2 結果
2.1 檢索CNKI,CBM、維普、Pubmed等文獻數據庫
檢索文獻32 670篇，所有文獻題錄導人NoteEx-press軟件，剔重并經過篩選后最終納人430篇文獻，均為中文文獻，系統評價或Meta分析2篇，隨機對照試驗文獻61，病例系列112篇，病例報告197篇。
2.2 文獻質量評價
根據檢索所得出的文獻分類，研究小組應用前面制定的文獻質量評價方法，對文獻質量進行評價，結果見表1、表2、表3。從上述列表可以看出，中醫治療重癥肌無力的系統分析或Meta分析的文獻不僅數量少，而且質量為中等質量。占絕大多數的病例系列或病例報告類的文獻質量評分也均在12分或12分以下。
2.3 文獻證據
級別檢索得出372篇中醫治療重癥肌無力文獻中，推薦級別為IV,104篇，推薦級別為V , 268篇。
3 討論
1中醫藥臨床試驗的同質性
1.1同質性較差是中醫循證評價的核心問題循證醫學系統評價的關鍵在于臨床試驗的同質性。中醫藥臨床試驗的同質性較差是普遍存在的一個問題。現階段的循證系統評價中，一類組方相似的中藥復方常常被認為相似的干預措施。嚴格意義上來說，中藥復方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫學的理念不能進行嚴格的系統評價。事實上，不同中藥復方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫學的系統評價中體現中藥復方組方特點值得進一步研究。中醫藥臨床試驗中的辨證分型異質性問題更為普遍。如納入標準同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統評價而得出結論的普適性有待商榷，這也是定量的系統評價在中醫研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進行循證醫學的系統分析之前，納入臨床試驗中這些因素的一致性至關重要。故臨床試驗頂層設計方案應對有關中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規范，使得臨床療效的評價以及系統評價的結論具有更好的可信度。
1.2從經方入手進行中醫臨床試驗現階段中醫臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統評價勢必存在異質性大的問題。經方在中醫臨床中有著不可撼動的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫家醫籍精華的前提下，經過其本人大量臨證實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當時中醫臨床最佳證據的生成、實踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實案例。為提高中醫循證醫學系統評價的科學性與可信性，最大程度減少同一系統評價臨床試驗間的異質性，中醫臨床試驗的選方用藥，可否從藥味較少的“經方”入手，對一組“癥候群”進行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關于胸痹心痛的經典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數”。中醫臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進行患者的納入和干預研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個高度相似的臨床試驗在同一個系統評價中有著良好的同質性，則結論的證據級別必然有所提高。
2中醫藥臨床試驗的方法學問題
隨機對照試驗越來越被流行病學家和統計學家所認可，被學術界廣泛接受，其設計本身的特點決定其有很多優勢:內在真實性較高、能夠證明因果關系以及提供未來研究方向。隨機臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標準”，是中醫藥被全球廣泛接受的重要方法學之一。
2.1隨機方法以及方案隱藏國內大部分中醫藥臨床試驗未對隨機序列的產生、分配方案的隱藏進行描述，如只有“采用隨機分組”字樣，隨機方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機方式可能為“隨意”分組。或者隨機分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達到某種目的破壞隨機性，導致夸大治療效果，從而導致在循證隨機風險評價時多數研究所存在的風險是不確定的，增加了結果偏倚風險。臨床試驗中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機化是重要控制措施。簡單隨機或區組隨機等隨機方式應該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機方案的隱藏措施應該具體明確；設立隨機方案的專屬信封，隨機系統單獨管理并設立權限等。運用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實的結論。
2.2盲法盲法是體現RCT臨床試驗科學性的又一有力依據，也是循證醫學的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監查員、醫生和患者以及數據統計人員等臨床試驗的各方面人員對臨床試驗隨機分組方案均不知曉。當前臨床試驗多以臨床醫生為研究主體，這些醫生絕大多數工作在臨床一線。繁重的醫療工作以外又從事臨床試驗研究，很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數職，如既是方案設計者、主要研究者，又擔當數據統計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗組，造成試驗組的療效優于對照組的夸大效應。另外，中醫的很多干預措施很難做到盲法對照，比如一些關于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強。盲法的質量控制對于臨床試驗的質量至關重要，盲法的低使用率，必然導致選擇性偏倚乃至安慰劑效應的產生。
2.3對照循證醫學的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗和西藥中的化學藥物臨床試驗相比有其特殊性，即大多數的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態的特殊病例歸于有效病例，造成結果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關鍵因素[9]。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設立安慰劑的臨床隨機對照試驗的局限性主要在于倫理學方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑。患者考慮到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗，導致依從性較差，這對安慰劑的生產提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗應使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標方面盡量一致。
2.4隨機對照試驗存在的其他問題由于中醫藥自身特點，中醫藥研究中有很多非隨機對照試驗以及臨床個案。循證醫學中隨機對照試驗的研究方法已經比較成熟，然而，循證的臨床試驗證據并不只有RCT。國內中醫藥臨床試驗存在一些低質量隨機對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗可信度低，論證強度弱，此時交叉試驗設計、Nof1(單病例隨機對照試驗設計)等臨床試驗方案是一個替代選擇，是實力較弱和資金較少的單位節約樣本和資金可以考慮的一些設計方法。逐步探索和挖掘對非隨機對照試驗結果進行定量綜合，將為中醫藥的循證評價提供新的方法和思路。
3中醫藥臨床試驗的統計學問題
3.1樣本量問題中醫藥臨床試驗的樣本數大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數有較大差距。循證醫學尤其是系統評價的意義在于合并樣本量以提高研究結論的可靠性。循證評價結論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫藥研究除了國家科研經費所支持的重點和重大項目（如國家自然科學基金、973計劃、行業專項計劃、科技支撐計劃等），其他科學研究的樣本含量均偏少或過少。
3.2結論統計分析縱向數據模型、Cox比例風險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統計方法。而統計學分析的基礎---數據集合往往是結論科學與否的關鍵因素。嚴格意義上RCT試驗有全數據（FAS數據）、意向性治療數據（ITT分析數據）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數據集合。為了提高臨床試驗結論的可靠性，應充分利用臨床試驗的所有數據信息，許多國內外學者主張在所有臨床試驗在統計分析時應采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統計結果，幾乎均未提及全數據集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進行ITT分析會導致偏倚甚至嚴重偏倚，破壞原始隨機性以及由隨機分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗效應，低估不良事件，從而影響研究結論的準確性。對臨床試驗的目標變量進行統計分析時，統計者應同時對ITT數據和PP數據進行分析。當ITT和PP數據兩種分析結論高度一致時，該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小，其結論較為可靠；當ITT和PP兩種集合結論不相符時，可認為該臨床試驗可能存在偏倚。
4臨床試驗的其他問題
現階段中醫藥循證醫學研究均局限于短期臨床療效的系統評價，鮮有療效的長期評價，這是因為循證系統評價的基礎---中醫藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設計，同時安全性評價也成為中醫藥臨床試驗的短板。
4.1臨床試驗的周期和長期隨訪中醫藥在慢性病的干預治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗的觀察時間較短，遠期療效不得而知。長期隨訪在中醫藥臨床試驗中鮮有設計，患者的長期預后結論值得商榷，這也是對中醫臨床療效的質疑原因之一。
4.2安全性評價自古以來，中醫藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫學研究水平的發展，近些年中藥的毒副作用引起醫藥學家的廣泛重視。中醫內治法或外治法并非無不良反應，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應用可能有嚴重不良反應。因此對中藥的安全性評價應作為常規觀察指標。
4.3中醫循證醫學的姓“中”與姓“西”中醫藥臨床試驗的結局指標多數局限于癥狀、理化指標等，而對中醫辨證論治、證的要素、證的演變等中醫藥相關特點的關鍵問題卻鮮有評價。現階段應該根據中醫藥臨床自身的特點，以中醫藥基本理論為框架，借鑒循證醫學的理念和方法來發展具有中醫特色的循證醫學。
循證醫學的最終意義在于：醫學文獻的海洋之中有龐大的醫學信息，對同一問題許多研究結論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結論。因此，需將針對同一類問題的研究綜合在一起，進行客觀分析得出結論，并隨新的臨床試驗結果的出現而隨時更新，最終為臨床治療實踐提供真實可靠的依據。目前中醫循證醫學正在面臨多重機遇和挑戰，無論是理論還是實踐，中醫現代化與循證醫學仍然處于起步階段。中西醫思維方式與診療體系不同，中醫認為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現同一證型，同一疾病也可以出現不同證型，這種與現代醫學迥異的思維方式給中醫循證帶來了諸多的不確定性。中醫藥臨床試驗在試驗的同質性、隨機對照方法學、整體質量控制、統計學等方面存在諸多問題，解決問題的關鍵是中醫藥臨床試驗和循證研究應該扎根于中醫藥理論框架。
【關鍵詞】整體醫學；基因組；中醫心理學；中醫基因組學
1整體醫學
整體醫學是現代社會正在興起的一種醫學體系，將醫學看成一個有機整體，從整體上來認識醫學的性質、對象和目的。整體醫學與傳統中醫藥學在外表近似，但是本質有所不同。整體醫學從本質上說，是一種系統論。整體醫學就是用整體觀認識醫學的各個要素。而整體醫學的整體觀是建立在現代科學技術所認識的所有聯系的基礎上，從科學的長遠發展上來說，這是一種弱整體觀，一種綜合論，理論基礎是還原科學觀。
醫學的發展大致經歷了三個時代，即經驗醫學時代、實驗醫學時代和當前的整體醫學時代。經驗醫學時代為自然哲學醫學模式，實驗醫學時代為生物醫學模式，而整體醫學時代為生物-心理-社會醫學模式。當今醫學的特點是處在實驗醫學時代向整體醫學時代的過渡時期，整體醫學的理論體系尚未正式形成，但已具雛形。現代的整體醫學是現代科學技術尤其是生命科學發展的結果，但是生命科學——基因組學正在走向完善的基因組聯系，將來的發展必然在基因組的普遍聯系上證明中醫的基本理論，所以隨著基因組學的整體化發展，以及中醫學的跨越式發展，現代整體醫學必然走向更完備的、以中醫學為核心的整體醫學。
2中醫學現代化
整體醫學的崛起給中醫藥學國際化帶來了機遇，整體醫學與中醫藥學的關系是十分密切的。從理論體系看，整體醫學的理論與中醫藥學的學說實際上是相通的。如《黃帝內經》中就提出“人與天地相參”的觀點。
中醫藥學其實就是一門完整的整體醫學。中醫學有著對人體自身整體性及人與自然、社會環境相統一的認識。但是中醫學又是一門模糊的整體科學。《黃帝內經》建立于二千多年前，是古人觀察人體與自然所建立的整體醫學，其本質就是結構與功能相統一的整體觀，但是由于社會發展水平和極端落后的科學技術條件的限制，這個時候形成的整體只能是粗略與模糊的。隨著時代的發展，由于封建禮教的限制，加之受中國哲學觀重用輕體、重道輕器價值取向的影響，人們開始疏于人體具體的形態和結構，歧視人體解剖，對人體的細節和局部方面未做較深入的剖析研究，隨之《內經》的結構功能統一的整體觀逐漸演變為單純的功能性的整體觀。由于缺乏了結構和形態的支持，不能得到有效的可見的物質證據來說明自己的科學性，本身也缺乏創新發展，所以隨著以結構為主的現代醫學的發展，中醫學屢次受到打擊和排斥。
中醫藥學的發展必須從《黃帝內經》的整體思想開始做起，真正認識整體的本質，結合現達的科學技術尤其是分子生物學技術，發展新時代的完整的結構與功能統一的整體觀。所謂中醫現代化就是用現代語言和科學技術重新描述人與自然、人與社會平衡條件下的人整體的運動規律。
當代分子生物學在迅猛發展，借助電子計算機技術處理大量數據，基因組學得到了極大的發展。在足夠的時間內，基因組學很可能走向整體，最后可能在基因的相互聯系中發現了中醫的陰陽五行所存在的基因證據，這時候中醫就會被分子生物學所吸收，現代的整體醫學就可能吸收了中醫藥學的優勢發展成為完善的結構與功能統一的整體醫學，中醫不再是中國的中醫了。這是好事，但是對于國家和民族，對于中醫學的發源地，我們將失去一次崛起的機會。
3整體的含義
中醫學是整體科學，西醫學是還原科學。中醫現代化首先必須是基礎理論的現代化，而基礎理論的現代化又以整體為前提，整體觀的現代化為首要。以前中醫現代化的失敗在于從傳統的功能整體觀方法論上而不是從整體的根本意義上看待現代化。而西醫也是從自身的方法論上看待中醫，所以在這種前提下根本的中西醫結合是不可能的。
整體是物質的結構與功能的統一，兩者互相依存、不能分離，結構是功能的基礎，功能是結構的展現。整體是局部的整體，局部是整體的局部。整體是物質形、氣、能的統一，是結構與功能的統一，是一種客觀實在。
任何個體都是由兩種以上的物質要素混化而成的。這一混化物可以呈質地均勻無別的氣態，也可以呈實體存在的實體態。前者固然是一體，后者，盡管它的實體組成部分可以形形，各部分的功能也可千差萬別，但該實體物的氣卻遍布全體、貫穿內外，使組元形成有機聯系的和諧整體。這里所說的整體，指形成氣的時空結構而言，它是維系氣獨立性、特殊性的根本，也可把整體理解為氣的結構模式。譬如，設某模式為特殊的比附，這種特定的形狀結構的性質是不受其所占位置的大小影響的。因而時空結構模式一旦形成，不僅可以使全部事物的各個部分都處在同一結構上，而且這一整體特以滲透到所屬各個局部中去，使在這一整體中的局部組元可以體現整體，這是與組元作為獨立存在物的根本區別：①整體的實在性。②整體的聯系性：任何整體都在和其他整體處在密切的聯系當中，聯系是這個整體存在的必然條件，沒有聯系便沒有這個整體存在的必然性了。③整體的層次性：任何整體都是大的整體的一個組成部分，而這個整體有包含了小的層次的整體，小的局部組成。④整體規律的類似性：一物生來有一身，一物自有一乾坤。每個整體都是從類似規律演化而來，從無極演化，有太極，從這太極演化陰陽，以至這一整體全部。⑤整體的進化性：宇宙從無極逐漸演化太極，以至現在的萬物，在發展至人這個宇宙最高級的生命個體，便是整體演化的最好的證明。
氣是中醫學的核心。現代醫學是從有形的結構上研究，形是氣所聚，形散為氣，氣是形的場，形氣是統一的。氣是整體的體現。那么從形氣理論的兩種醫學也是可以統一的。
整體性是貫穿人體宏觀和微觀的根本。從宏觀逐漸微觀，每一層次都是結構和功能的統一，每一層次都服從統一的整體性，而整體性是每一層次運動聯系的根本。這個的整體規律就是中醫基礎理論，這個規律指導著每一層次的運動和相互作用。
4建立中醫基因組學
基因組是現代生物學還原到分子的體現，由此生命科學開始轉向整體科學。現在的功能基因組學就是這一轉向的體現。基因組是整體科學與還原科學的交匯點。
基因組是人體的微觀信息調控中心，更體現了人體的整體性。它是人的精氣的凝聚態，含有生命的全部信息。宏觀人體整體和微觀的人體基因組整體性是統一的和同源的，基因組整體是由五臟功能模塊組成，這五臟又有亞細的模塊組成，這亞細的模塊又有更微小的基因模塊組成，各個大模塊亞細模塊之間存在協調的相互關系，這個關系就是微觀經絡系統。基因功能模塊由相應的基因組成，基因組整體是結構和功能統一的整體。建立中醫特色的基因組學是為了完善中醫藥學理論，發展整體醫學。建立微觀基因組整體辨證論治，并沒有否定傳統意義上的辨證論治觀，而是將其發展一步，深入到基因組整體內部，將整體觀深入到基因組整體中，將宏觀整體辨證和微觀基因組整體辨證結合起來，建立了一個從外至里、從里至外的整體的辨證論治觀，建立宏觀和微觀統一的整體的辨證體系。這才是科學的完整的辨證論治觀。
建立中醫基因組學是為了在基因研究的基礎上，結合證候研究，證明中醫證候理論的正確性；進而在分子基礎上證明中醫臟腑經絡理論的正確性，最后深入基因組研究，深入了解基因組所蘊含的生命本質以及生命的發展。
中醫基因組學的建立是中醫現代化走向未來的一個關鍵點，整體科學與還原科學都在這一尖端領域進行著研究，而中醫學進入這一領域，一可以完善自己的理論體系，解譯基因組所包含的全部生命信息，促進人類的健康事業；二則可以引導還原科學的整體化演變。
5中醫心理學的發展
這是中醫心理學與現代心理學結合的關鍵點。也是中醫現代化的另一個關鍵點。
中醫心理學原來是中醫學的一個分支，以心理的整體功能為本體論述人的心理的，講的是人的先天功能。傳統中醫學建立在遠古極端落后的社會經濟條件下，人們看不出人的社會本質和社會發展，而現代社會條件下，人的心理與健康都受到了社會的極大影響，發生了很大改變，中醫心理學也必須隨時代的發展而發展。
現代心理學是以人的大腦的具體結構為生理基礎，論述人在社會中的各種行為性格等，這是人的后天功能，對人們的各種行為意識均有科學的描述。但是現代心理學沒有與人的整體功能結合在一起，沒有指出人的根本的社會本質，所以其發展也是有局限的。現代心理學是建立在還原論基礎上的，而人的心理是整體的，所以它本身具有很大的缺陷。
人的各種語言、行為以及意識思維等都是在人的元神的支配下進行的，元神是最根本的自我。而心理的進行是在社會背景條件下的，一切心理行為都有社會背景的，社會背景形成了人的心理模塊、人格模式，人格模式下的元神系統構成了人的社會自我，心理的行為是在元神的支配下通過心理模塊進行的，以此結合這兩個心理學，可以從根本上解決人的心理問題。佛學對人的心性理論有深刻認識，但是借鑒之前必須徹底拋棄佛學所具有的唯心思想，心性理論中性與元神相關，而心與元神、元神支配下形成的人格模式有關。
元神可以接受信息，加工、儲存、提取信息，發放信息三個方面。人出生時意識是白凈的，但是在人從出生開始，人就在不斷接受信息，在一定社會文化背景下不斷學習，不斷加深信息，積累信息，使元神中的信息不斷強化與激活而得到強化，最終形成了比較固定的人格參照模式。這個模式一旦形成，就形成了新進入信息的文化背景，形成了人各種意識、行為的模板，形成了特定的性格模式。人的性格模式是在元神支配下形成的，但是性格模式一旦形成就對人的元神人的生理發生作用，形成了人的后天行為的文化背景和模式。人的性格模式與人的后天社會文化環境有很大關系，它也不是固定不變的。
中醫心理學和現代心理學是功能與應用的結合。元神是人的整體功能，人的五臟情志、七情等都是人的元神功能的一個方面，但是這些情志的發生必然受到人的性格模式的影響，性格模式又決定了情志的發生模式。中醫心理學和現代心理學都是不完整的，各講述了人心理的一個方面，結合起來才是真正的人的心理整體過程。
人的心理在當今社會是一個比較陌生的領域，佛學、現代心理學、中醫心理學都有各自的認識，但是它們又不是完全的，正確的認識是將它們結合起來，建立科學的辨證唯物主義的整體的心理學體系。現代中醫心理學的建立不但解決了人的意識的根本問題，促進人類的心理健康發展，而是還對社會的發展有很大的潛在的作用。
6結論
[關鍵詞]教化；審美；社會功用
在古代文藝觀中，一直存在著對“文”的追求和對“質”的追求兩種理念。由此古代的文學作品上表現形式也體現出了不同理念下各自的特點和形態。這就要求我們必需對古代“文”與“質”的文學觀進行一下探索分析，從而更好的把握這兩種形式對今天文學作品現實意義所產生的影響。
“文”在《說文》中解釋為，錯畫也，象交文。故以有紋理之意，《易·系辭》下中有其旨遠。其辭“文”之詞，便有華麗之意。《孟子·萬章》上也提及“文”這一說，這里除了指偏于形式方面的事物外，還含有美、譽、漂亮等意思。從《說文》中對“文”的解釋到作品中“文”的體現，我們可以知道在古代文學當中，“文”是表現文學作品的華麗秀美，詞藻豐富。
“質”，《說文》中解釋為以物相贅也。司馬遷在《報任安書》中所提到“若仆大質已虧缺矣”的質，便是樸實，與文相反的意思。由此可以看出在古代文學當中，“質”趨向表現為作品語言的質樸，形式簡潔。在思想上，“質”更是體現載道與教化相結合的社會功用方面的意義。
同時，也正是在這兩種不同的創作觀念中產生了重文與重質這兩種文學傾向。
一、從“文質相合”到“質樸之詞”
早在春秋時代的孔子便在《論語·雍也》中提出，“質勝文則野，文勝質則史，文質彬彬，然后君子”的“文質”說觀點，他認為“文章的內容勝于詞彩，則過于質樸。文章的詞彩勝于內容，則過于虛飾，浮夸，而不實在。只有外在與內在相伴，才稱的上合適。”這也就成為了早期“文質相合”的理論觀。在這種觀念的影響之下，魏時的曹丕也在《典論·論文》中提出了“文以載道”的觀點。因為在魏晉前期，普遍的士人還都用作品表現民生，諷喻社會，他們是借助文章的諷喻來達到對自己理想世界的追求。這也就為“重質輕文”的理論建立了文學基礎。
漢朝王充在《論衡·超奇》中就體現出了“質”勝“文”的觀點，“有根株于樹下，有榮葉于上，有實核于內，有皮殼于外，文墨辭說，士之菜葉皮殼也。實誠在胸臆，文墨著竹帛，外在表里，自相副稱”。雖然他也把“文”與“質”看成是相互依賴的，但在這段話中，王充認為起著主導和決定性作用的仍然是“質”——內容。其載道的政治教化意義。若不顧及文章的內容而一味追求形式，文藝作品無論其辭藻多么華美都是“有皮殼于外”。所以注意內容的同時也不應忽略文章的詞彩。
從孔子“文質”，曹丕的“載道”，再到王充《論衡》中所提出的理論觀點，可以看出他們在重視文學的教化功能的同時，并沒有忽略文的存在，他們把文學的政治功效與文學的審美功效結合在一起，使得文章在外在形式。語言華麗的基礎上更好的表現文章的本質內容。
而墨子的文章則是脫離了文的華茂。體現出一種質樸與實際效用的文學觀念。正如墨子在《非樂上》中所說的，“華文章之色，以為不美也”。這里的意思說出了墨子對言辭富麗的文章，雖然大多數人都認為美。而他則認為這并不是屬于真正的美的文章。
重質輕文除了受到文學自身的影響之外，也受到政治基礎對其的影響。從孔子時期，到魏晉前期，再到漢朝的前期，以曹丕，王充為代表“重質”的這些人。可以看出，他們并不是把文學單一的看成一種具備審美功效的東西，實際上他們是把文學作品看成是一種載體。因為在他們所生存的那個時代下，文學必有著它現實的政治意義，這使得它所承載的意義要遠遠高于文學作品本身的意義。這種高于文學本身的意義，便是作家對社會的關注，對政治的關注，對人自身的內在思想的關注。也正是在這種時代下使得文學作品的本身審美價值成為了第二位。而教化，關注實際和關注人自身就成為了其主要內容，這也就形成他們文學作品理論中的主要內容。
“文”以載道的觀念，便作為了文學作品的重要發展方向，逐漸忽視了文學作品審美功能，使得文藝觀從“文質相合”而走到了“質樸之詞”，“文”以載道的觀念更注意了文學作品內容的政治教化作用。
二、從“文辭秀麗”到“靡靡之音”
而與之相反，重文輕質的文學風格也作為一種理論觀，存在于古代文學觀中。他們以文學的審美功能，為其基點，減弱了文學的教化功能，他們更注意文學的語言特點，文學作品的形式特點，而其內容卻很空泛，對社會現實的諷喻意義也在減弱。
(一)“質”的教化功用的淡失
就如漢代的大賦，在形式上更加注重言語的華美，結構的宏大。一句“可其少進也，浩浩皚皚，如素車白馬帷蓋之張。其波涌而云亂，擾擾焉如三軍之騰裝；其旁作而奔起也。”就是其漢大賦語言和結構的代表形式。劉勰評其為“腴辭云構，夸麗風駭”。班固《漢書藝文志》評其為：“漢興枚乘，司馬相如，下及揚子云，競為侈麗宏衍文詞，沒有諷喻之義。”其后文學作品的形式更是有騷體賦，“九體”“七體”賦都相繼的出現更增加了文學作品的文學藝術樣式，再語言上和文學作品的形式上更是把“文”的這種審美功能表現出來。
直到后來的梁陳為代表的宮廷詩，也更加注重文學的審美功效，而其對文學作品的教化功能則徹底的失去。在文學作品的內容上，他們更多是對女性和對宮室、器物以及服飾等方面的審美關照，通過艷麗的辭藻和聲色來推動形式。這時的文學作品更注重語言的形式美和音樂美，他們忽視了文藝作品的政治教化意義，而更加注意了文學的娛樂性，審美功能。
以謝眺，王融為永明體的代表人物，更是把文學作品的審美性與娛樂性放在了首位。其文章的風格也不再著眼于對人的教化作用而是更加追求文章的形式與語言的新奇，音韻的和諧。使文學作品真正成為了游戲性活動，加大了其審美的功用。“游人欲騁望，積步上高臺”。“潮落猶如蓋，云昏不作峰”。由此可以看出，其注意了音節的頓挫，但同時過分追求詞彩的華美，未免產生劉勰所說的“文貴形似”。直到蕭綱入住東宮時，這種宮體詩真正的發展到了極端，這種體式也是繼承了永明體的形式風格，在此基礎上繼續發展，更注重辭藻，對偶與聲律，其內容上也是以女人，景物為其創作源泉，徹底的顛覆了文學的教化公用，其內容徹底的從反映現實關注社會，走向了單一追求審美性與音樂性的方向上。劉勰的《文心雕龍》中所說，“麗采百字之偶，爭價一句之奇，情必極貌以寫物，辭以窮力而追新”。顏之推也說“去圣久遠，文體解散，辭人愛奇。”這就充分說明了，永明時期的官體詩人對文學作品娛樂性與審美功能的注重。
從這些發展中，我們可以看出+在這種文學觀念下，已經完全把文學作品當成一種具有審美價值的藝術作品，其形式，語言，都給人呈現的是一種美感。它所注重的不再是對社會有多大的教化作用，而是注重文學作品的審美價值與娛樂價值，這就使文學從政治上剝離出來。展現出一種單純的藝術樣式。這種文學與政治相分離的現象，也許正是與當時社會，政治的松懈、糜爛的上層生活，對文學提出了新的要求，才會產生這種新的審美需求。但也正是這種對文學藝術美的追求，對審美價值的追求，才會對后來的文學觀產生了重要而深遠的影響。
(二)物的描寫細致及擴大文詞的豐富性
從后梁的宮廷詩到以后的謝眺，王融他們在內容上不再是對家國社稷的關心，而是轉移到了，或是宮廷、或是美女、或是山水園林上來，要不就是抒發自己個人的離情別意上來，這與重質輕文理念下的“家國”的內容為主要表現方式形成強烈的對比。由于他們在文學作品中“質”的內容上的局限，也必然促使著他們對所描寫事物更加細致入微，想出那些“重質輕文”下不可能出現對物的細致描寫的詞語，這使得詞語的豐富性得到了更加廣闊的發展，同時也增強了作品的新鮮性。對那些曾不能用言詞形容的物品，出現了新的詞語對其形容，這樣描寫事物的復雜性也得到了解決。
而對這種山水或器物，宮廷美女的描寫，也促使他們對美進行了重新的價值評判，追求一種全新的審美方式，他們把這種美的景色與其音韻相結合，促進了四聲音律的出現，有助于語言的發展。對后代文學的言語美產生了重大的影響。
但不管怎么說在“文”與“質”的關系上，它們還是相互依存的。梁朝的劉勰在其《文心雕龍》中提及道“文”與“質”：夫水性虛而淪漪結，木體實而花萼振，文附質也。虎豹無文，則同犬羊，犀有皮，而色資丹漆，質褥、文也。這些都是劉勰運用比喻，指出了文藝作品中的這種關系。同時中國古典文學也正是在“重質輕文”和“重文輕質”的影響下出現了不同時期下的不同文學樣式。
三、中古文學與西方古典時期文學中“文”與“質”比較
但從整個古代的中國文學來看，還是更強調“質”這種內容上的教化作用，這種對內容上的凸顯，使得形式上受到過一定的影響，即使在一些時期和流派，“文”的形式被加以重視，但“文”始終沒有占主體地位。而相對于古代的西方來說，在“文”與“質”，這種內容與形式來說，形式的重視更成為了一個主要方面，對在藝術方面的成為其主要特點，從《伊利亞特》和《奧德休斯》到索福克勒斯的悲劇《俄底浦斯王》和歐利比德斯的《特洛伊婦女》，都是運用著寫作的形式，藝術的方式，來取勝的。這些作品在人物的刻畫和語言的運用都體現著“人”的性格而不是“神”的性格，而對人的教化作用確是沒有顯現出來。正如柏拉圖在他的《理想國》中所寫的那樣，把一切詩人與藝術家趕出理想國，在他看來文藝作品褻瀆神靈，丑化英雄人物，并且使謊言夾雜其中，而這種對“人”的描寫，更會滋養人的，使人心靈中低劣的部分顯現出來。
1.1以循證醫學的思路指導腎內科醫師培訓實踐的必要性
當代腎臟病學領域主要涉及“腎實質性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實踐角度來說，腎內科的很多疾病具有極強的特殊性。“相同的病狀特征、不同的病理反應”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫師仍然單純依據主觀經驗判斷患者癥狀對應的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫學的方法引入腎內科病癥的診斷過程，以實證性的病理資料或實驗室數據為依據，才能得出真正意義上經得住推敲的診斷結果。此外，腎臟發生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進過程如此繁瑣復雜，單純依靠單獨的個人力量很難實現對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫學思路整合現代腎內科教學實踐，才能在繼承和發揚前人優秀理論成果的基礎上，綜合分析臨床實踐中的各類情況，有效彌補以往純粹主觀經驗的不足，更好的適應現代腎內科各類疾病的診斷治療發展需求。
1.2以循證醫學理念推動腎內科教學實踐發展的具體方法
以“臨床問題為中心的自學訓練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創于McMaster大學。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實踐中提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關現有的研究證據；第三步，根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性、臨床重要性；第四步，應用研究證據并結合臨床專業知識、患者的選擇解決臨床問題，指導醫療決策；第五步，評價實踐后的效果和效率，進一步提高。”現舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復泡沫尿、全身浮腫為臨床表現，根據患者的病史、體格檢查和實驗室化驗檢查結果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎病Ⅲ期。”可見，我們應當利用循證醫學的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發性還是繼發性問題以及具體的治療方案。為此，腎內科臨床教學導師應當指導醫師采用正確的文獻檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻的真實性和可信性，合理詮釋文獻的科學內涵，全面獲得醫學證據資料，有效的將醫學理論資料與患者實踐情況有機結合來解決現實問題，最終收到立竿見影的教學效果。在腎內科住院醫師的培訓方面，我們應當促使年輕醫師從思想深處認知憑借主觀經驗行醫辦事的嚴重危害，敦促其認同循證醫學指導臨床實踐的重要意義，提高年輕醫師利用循證醫學方法行醫治病的技能性。導師應當訓練年輕醫師查閱各類醫學文獻的技能技巧，幫助年輕醫師掌握利用文獻資料作為臨床實踐佐證的循證醫學方法。另外，導師還要通過各種方式塑造年輕醫師發現問題和解決問題的能力。在利用循證醫學方法獲取醫學文獻資料解決臨床實踐問題時，導師應當始終向年輕醫師灌輸循證醫學思想是進行醫療決策行為之前必須嚴格遵循的第一性原則，是醫師向患者實施醫療行為的前提。只有學會以自主尋求醫學實證性證據來指導和解決臨床實踐活動，才能推動腎內科醫學在理論和實踐方面更上一層樓。
1.3依據循證醫學思路進行腎內科醫師培訓實踐的注意事項
盡管循證醫學方法是值得腎內科教育領域積極推崇和深入挖掘的教學方法，但在我們推進該方法過程中仍有相關事項必須引起高度注意。首先，導師必須能夠有效識別個別醫師打著循證醫學幌子行經驗醫學之實的假象。導師應當一針見血的指出個別年輕醫師“穿新鞋走老路”的現象背后的本質——不會思辨的考慮問題，將醫學文獻作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執行卻忽略揚棄思想指導下的發展思想。其次，導師應當告誡年輕醫師學會醫學方面的“與時俱進”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫學所援引的文獻資料應該是最新的權威性研究成果。“新”是導師應當時刻告知醫師牢記的關鍵所在。任何事物都是在不斷的發展壯大的，醫學領域的理論成果也是如此。因此，與時俱進的更新資料信息，將自身所學及時修正和調整，是循證醫學指導腎內科培訓實踐的應有之義。再次，導師應當鼓勵和敦促所有接受培訓的年輕醫師掌握一種以上的醫學專業外語。事實上，我們所倡導的循證醫學中援引的證據資料很多都是來源于國外相關領域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫學專業外語方面的第一手資料的能力和素質，也是所有腎內科醫師在接受培訓過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫學專業外語而坐等翻譯現成的醫學資料，將會大大限縮醫師循證醫學過程援引有力證據資料的范圍和領域，這也會從實質上影響腎內科醫師循證醫學的實踐效果。最后，導師還應當注重年輕醫師在臨床實踐方面的循證醫學的準確性、嚴謹性和可信性，提高其醫療決策的精準程度，提升醫師整體的責任感和使命感。“打破砂鍋問到底”應該是循證醫學過程中必須具備的科學態度。塑造醫師循證醫學的科學態度，改善已有的循證醫學資料儲備，養成醫師良好的行醫習慣，都是導師應當著力培養的內容。
2.結語
關鍵詞：英語文學翻譯；美學價值；藝術特征
英語文學翻譯中的美學價值和藝術特征可以更好的豐富文學作品的內容，傳遞出文學作品的精髓，所以在對英語文學作品進行翻譯的時候，要著重注意翻譯中的美學價值和藝術特征。
一、美學價值與藝術特征的含義
1、美學價值的含義。美學，就是對美進行研究，是一門關于美德學科，學科的主要內容是研究美的價值意義和本質特征。在生活中有各種各樣的事物，人們往往會根據自己的評價觀點和評價標準來對事物進行評價，這就是美學的形成基礎。美學的研究對象時藝術，是通過個人角度和審美意識來對藝術進行判斷的，通過人們的審美意識來對事物的價值進行衡量，這就是美學價值。
2、藝術特征的含義。藝術特征的表現主要有三個方面，分別是精神層面、活動過程層面以及結果層面，下面我們就來一一進行解釋。精神層面主要是指從精神的角度來分析藝術，把藝術作為一中文學價值的表現形態。活動過程層面是指藝術來源于生活，藝術家創作藝術的過程就是他對顯示生活的模仿，是一種自我創造和自我展示的活動過程。最后結果層面就是說藝術創作的最終結果就是藝術品，是藝術的存在形式，可以供人們進行欣賞。
二、英語文學翻譯中的美學價值和藝術特征
隨著經濟全球化的迅速發展，各國之間的經濟文化交流也日益頻繁，英語作為使用最為廣泛的語言之一，使英語文學作品得傳播業越來越廣泛，我國也也涌進了大量的英語文學作品，對英語文學作品進行翻譯，可以幫助我們更好的了解英語文學作品所體現的思想內容，可以使我們更好的了解當代的英語國家的經濟、文化和政治、社會形態等內容。但是漢語與英語之間存在著很大的語言差異，如果把英語文學作品按照一般直譯的方法翻譯過來勢必會影響原著的藝術魅力，同時由于不符合中國人的閱讀習慣因此無法讓我們更好的了解英語文學作品。因此在對英語文學作品進行翻譯的時候需要翻譯人員深入了解東西方文化之間的差異，盡自己最大的可能去了解原著中所要表達的含義、思想和文化，同時也要遵守一定的翻譯原則，例如忠實原著的原則，譯文流暢性的原則以及尊重時代背景的原則等。追求英語文學翻譯中的美學價值和藝術特征，提高英語文學翻譯的質量，促進國家之間友好的文化交流。
三、美學價值在英語文學翻譯中的應用
藝術是沒有國家之分的，所以英語文學作品也和中國文學作品一樣，具有很多的語言形式，例如小說、詩歌、散文等等，并且每一種語言形式都有其獨特的美學價值。但是由于在眾多的英語文學作品中，每個作者生活的時代背景、社會形態以及作者本身的生活狀態和文學素養都不同，所以哪怕是同一部英語文學作品，其翻譯出來所體現的美學價值也是不同的。所以翻譯者在翻譯的時候，在不改變原文意思的基礎上，適當的運用一些修辭手法，或者是翻譯手段來展示原文中的語言環境，更好的表達原文中的思想內容和情感。從容方面讀者進行閱讀，給讀者以美的享受。因此如果翻譯者想要更好的翻譯英語文學作品，體現英語文學作品的美學價值，就需要在翻譯之前對英語文學作品創作的時代背景、環境、文化、政治等各方面進行了解，還要對作者當時的創作思想以及創作環境進行分析，這樣才能保證翻譯出來的作品不僅能過反映出作品的沒學價值，同時也符合讀者的閱讀習慣，方便讀者進行閱讀。
四、藝術特征在英語文學翻譯中的應用
在文學作品中經常運用的表現方法有很多種，例如比喻、雙關、渲染、抒情等，在文學作品中運用這些表現手法，可以使文章內容形象化、靈活化、具體化，幫助人們更好的了解文學作品，理解文學作品中所塑造的形象。在對英語文學作品進行分析的時候，如果所處的分析角度不同，那么分析出來的結果也不盡相同，即“一千個人眼中有一千個哈姆雷特”，所以想要使譯文體現出原著的精髓，就需要靈活運用藝術手法來進行翻譯。因為無論運用什么樣的表現手法，我們的目的是把原文中的意思表達出來，所以在翻譯的過程中不要局限于一個詞，一個句子的翻譯，應該顧全大局，對譯一個整體的結構框架。對英語文學作品進行翻譯的過程也是對藝術進行二次加工、創作的過程，因此翻譯的譯文是具有一定的獨特性的，所以在翻譯的時候要尊重原文，對原文的內容進行客觀的反映，保證譯文具有藝術特征和美學價值，符合讀者的閱讀要求。
綜上所述，隨著我國與其他國家之間經濟文化交流的日益頻繁，英語文學翻譯顯得尤為重要，而要想在譯文中體現英語文學的精髓，就需要在翻譯的時候最求翻譯中的美學價值和藝術特征，只有這樣才能更好的體現英語文學翻譯的思想，方便讀者可以更好的進行閱讀。
參考文獻
1.1加強護理人員的相關培訓為了更好的提高重癥醫學科優質護理服務質量,提高護理人員的專業技術水平,就需要對護理人員進行定期的教育和培訓,考核合格后才能上崗。對工作年限低于2年的護理人員要對其進行基礎護理理論的教育和基本技能的培訓；對于2~5年的護理人員,要加強其專科知識的培訓；對于年資較高的護理人員,主要加強危重患者病情的分析能力,參與病房的管理。通過對護理人員實施針對性的護理培訓,不僅可以提高護理人員的綜合素質,而且還能保證患者治療工作的順利進行。護理人員要嚴格按照規范和標準來完成每天的晨間護理、基礎護理和晚間護理,病情允許的時候可以為男患者刮胡子,為女患者梳頭,為患者修剪指甲等。除此之外,護理人員還要保持床單整潔,定期更換被褥,避免褥瘡的發生。
1.2做好健康教育工作如今專業化、科學化、人性化的護理服務已經成為優質護理服務中的關鍵內容,重癥醫學科的患者一般病情比較嚴重,生活不能自理,同時還要限制非醫務人員的探訪,家屬也不能長時間陪在患者身邊,從而增加了患者的恐懼、孤獨和焦慮感,這時就需要護理人員多與患者進行溝通和交流,從而有效緩解患者的不良心理情緒,盡可能滿足患者的基本需求。護理人員還要主動做好患者生活護理,落實各項護理措施,向患者做好宣教及康復指導,這樣不僅可以為患者提供優質護理服務,而且還能提高患者的滿意度。
1.3觀察和評價指標對患者實施優質護理服務模式前后進行相應的問卷調查,調查兩組患者對護理服務的滿意度,并對其護理效果進行對比。
1.4統計學方法本文采用了SPSS16.0統計學軟件對兩組患者的研究數據進行統計與分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
經過相關護理之后,觀察組滿意27例,比較滿意6例,不滿意1例,滿意率97.06%；對照組滿意19例,比較滿意10例,不滿意5例,滿意率85.29%。觀察組護理滿意度明顯高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。
3討論
重癥醫學科每天接收都是危重患者,病情變化多端,發展迅速,只有通過系統性的治療和護理才能使患者的病情得到有效的改善。對于重癥醫學科患者實施系統性的優質護理服務,以患者為中心,全面深化護理專業內涵,落實護理責任制,從而提高本院的整體護理質量。本院根據重癥醫學科患者的需求簡化工作流程,制定方便措施,盡可能為患者提供“高效、優質、滿意、放心”的醫療服務體系,努力做到“患者滿意,社會滿意,政府滿意”,從而保證了患者的安全,取得患者和家屬的一致好評。在當今社會,各醫療機構提高了對優質護理服務的開展,深入踐行優質服務理念,真正把護理人員還給患者。
【關鍵詞】2型糖尿病；低血糖；胰島素治療；護理
應用胰島素治療2型糖尿病已逐漸被廣大患者所接受，但隨著治療的開展，低血糖癥的發生率越來越高。在臨床工作中發現，低血糖的發生并不僅僅與胰島素的用量有關，還與個體差異有很大的關系。這種個體差異主要表現在年齡、并發癥的多少及嚴重程度、飲食及運動情況等。為了有效預防低血糖的發生，筆者以104例2型糖尿病初次使用胰島素治療的患者為對象，監測三餐前后、睡前、0點、3點指尖末梢血糖，并在患者低血糖發作時及時監測血糖水平，探討胰島素治療的患者低血糖發作與個體差異的關系，提出相應的護理措施。
1對象與方法
1．1研究對象按照1998年WHO關于2型糖尿病的診斷標準，選取在我院治療的104例初次使用胰島素治療的2型糖尿病患者為研究對象。其中男59例，女45例，年齡40～76歲，平均55.2歲。
1．2方法
1．2．1胰島素治療方法三餐前皮下注射諾和靈R，睡前注射諾和靈N；或早晚餐前皮下注射諾和靈30R（50R）。胰島素用量30～60u/d。
1．2．2分組方法根據有無并發癥分為4組，第1組無并發癥，第2、3、4組分別為1個、2個、3個及以上并發癥。并發癥的診斷標準根據《內科學》（第6版）［1］，包括糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變、糖尿病視網膜病變、糖尿病心腦血管病變。根據年齡分為4組，分別為40～49歲組、50～59歲組、60～69歲組、70歲及以上組。
1．2．3低血糖診斷標準以21天為觀察期限，用血糖儀常規監測三餐前后、睡前、0點、3點指尖末梢血糖（3天為1個周期），若患者出現心慌、饑餓感、出汗等癥狀，甚至出現意識障礙時，及時監測血糖水平，據結果判定有無低血糖。無癥狀但血糖低于2.7mmol/L判定為低血糖癥。
1．2．4統計學分析所有數據采用統計學處理。主要采用方差分析中的SNK法。以P<0.05為差異有顯著性。
2結果
2．1患者低血糖發生情況見表1。表1患者低血糖發生頻率比較（略）注：與1組比較，1）P<0.05，2）P<0.001；與2組比較，3）P<0.01
2．2不同年齡組低血糖發生情況見表2。表2不同年齡組低血糖發生頻率比較（略）注：與40～49歲組比較，1）P<0.05，2）P<0.001；與50～59歲組及60～69歲組，3）P<0.01
2．3分析104例患者中，低血糖發生頻率與年齡、并發癥個數有關，表1示，糖尿病無并發癥組在治療中發生低血糖的頻率顯著低于有并發癥組，且當并發癥個數升至3個或3個以上時，頻率顯著高于有1個并發癥時。表2示，40～49歲組在治療中發生低血糖的頻率顯著低于其他3組，50～59歲組及60～69歲組之間頻率比較差異無顯著性。在觀察中發現70歲及以上年齡患者低血糖癥多以無自覺癥狀或意識障礙為主，而其他年齡組以心慌、出汗、饑餓為主。
3討論［2～4］
3．1低血糖原因分析隨著胰島素的發明及臨床的應用，糖尿病患者的治療產生了質的飛躍，特別是糖尿病并發癥的治療。但低血糖的發生也日益常見。低血糖主要為三種類型：一為腎上腺素能癥狀，包括出汗、顫抖、無力、心慌、饑餓感；二為出現各種表現形式的意識障礙；三為一小部分人無明顯自覺癥狀。在各組治療過程中，年齡大、并發癥多的患者真低血糖的發生率明顯增高。其主要原因為患者的各器官功能減退明顯，胰升糖素和生長激素對低血糖的反應弱，糖異生功能降低，胰島素的清除能力下降，加之老年人對低血糖的癥狀感知能力差，更加大了其低血糖的危險性。
3．2胰島素治療中低血糖的護理
3．2．1加強宣教向患者及家屬講解低血糖反應的表現及處理辦法，使他們對低血糖有一定的心理準備及應對能力，能及時發現及進行自救。
3．2．2胰島素的使用要選用合理劑型劑量做到個體化，實時化。如進食量少，活動量增加時，可在醫生的指導下適量減少用量，且注射方法及時間準確，避免注射過淺或過深。且喜好運動的患者，胰島素應避免注射到四肢，以免加速胰島素的吸收，發生低血糖。
3．2．3密切觀察病情注意血糖監測，及時發現低血糖，尤其是癥狀不典型及老年人，應適當增加血糖監測次數，以便隨時發現病情變化。
3．2．4根據體重、勞動強度等合理安排飲食讓患者了解飲食要求，熟悉食物等份交換法。進餐定時定量，主食控制在250g左右，在進食量少或不進食時，相應減少藥量或停用。如饑餓感明顯者，可進食黃瓜、西紅柿等。出現低血糖時，如癥狀輕，可立即進食，如重，可直接進食糖塊等，必要時可靜脈應用高滲葡萄糖，并及時就診。
3．2．5適當運動運動方式可選擇走、慢跑、騎車等有氧運動，運動中以感覺微汗、微熱為佳，不能大汗淋漓，運動時脈搏（次/min）=170-年齡。運動宜在餐后1h進行，此時血糖偏高，不易發生低血糖。如運動中出現不適，應立即停止運動。
3．2．6患者外出時應注意一定要隨身攜帶糖尿病卡及聯系方式、糖塊等，病卡上應注明所用藥物的種類及劑量、出現低糖時的癥狀及幫助方法，以便及時發現并得到幫助。
【參考文獻】
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政治哲學是指哲學家在對政治方法、運動規律以及價值觀等方面的問題進行回答，其本質特征表現為“對作為政治社會本質的最高層面的價值判斷和意義的研究，體現為對現實社會正當性的理性批判與價值建構”。因此，它作為哲學家提出的一種具有系統性、嚴密性的政治理論體系，是一般政治思想的最高表現。
春秋時期，“禮崩樂壞”，政本文由收集整理治、經濟、思想文化都發生了劇烈的變化，政治上，秩序混亂；思想上，信仰缺失；文化上，眾多思想家提出自己的哲學觀。孔子作為我國歷史上偉大的政治思想家，是儒家的代表人物，其政治思想的核心是“禮”與“仁”，主張以道德（即“德治”）和禮教（即“禮治”）來治理國家。孔子的“禮”說，體現了禮制精神；“仁”說，則體現了人道精神，“禮”和“仁”這種秩序精神和人道主義，具有明顯的人文價值取向，不僅是古代政治思想的精華，也是當今建設和諧社會的思想精華。
一、對君主理想人格的追求
忠、孝、仁、義、禮、智、信，是孔子對人格的理想化。孔子認為，君主要感召天下，就必須具有這種政治人格；不僅君主，臣子也應該成為這種政治人格的典范、楷模。只有這樣，才能使天下百姓歸順自己、聽從自己。
在《論語·顏淵》中，季康子向孔子請教治國之道，孔子回答說：“政者，正也，子帥以正，孰敢不正？”就是說，君主走正路，百姓就不敢走歪路，而跟著君主走正路。這里的“正”，即“正己”、“正人”，是道德規范的一種表現。因此，在孔子的思想里，政治是作為一種規范性的道德而存在的，表明了孔子對君主道德模范力量的認同。“其身正，不令而行；其身不正，雖令不從。”（《論語·子路》）如果君主具備了理想的政治人格，他的百姓就會聽從君主的管理；反之，即使下了嚴格的命令，百姓也不會聽從。所以，一個君主的道德修養，具有重要的意義。正所謂君主“一言可以興邦”，亦“一言可以喪邦”，國家的統治者應該是一個有道德、有能力的精英。也正是因為如此，孔子對所有的國君都寄以厚望，希望他們成為堯、舜、文王、武王、周公那樣的“圣賢”。因為只有“圣賢”，才能保證一個國家實現禮制，并在全國推行德化教育。在《論語·子路》里有記載，宗弓向孔子請教怎么為政時，孔子回答說：“先有司，赦小過，舉賢才。”這些話表明了孔子是很重視“賢才”的作用的，他把選舉賢才提升到國家治理的其中一項基本原則的地位。
而孔子對君主的政治人格要求，乃是他人文主義思想的側面體現。在《論語·憲問》中孔子提出國君應“修己以安百姓”，即國君作為一個國家的統治者，他必須先“修己”，讓自己的道德品格符合要求，才能實現“安百姓”的愿望。國君“修己”，就是要加強對自身道德品格的修養，以提高統治者的道德素質；“安百姓”就是國君為百姓辦實事，做有利于百姓生存和生活的事，使百姓安居樂業。因此，國君應該樹立重義輕利、天下為公的政治品格。《論語·憲問》有載：“士懷而居，不足以為士矣。”要求學而優則仕，而非避世；《論語·里仁》載：“士志于道，而恥惡衣惡食者，未足與議也。”提出對君子道德的要求。《論語·季氏》又載：“君子有九思：視思明，聽思聰，色思溫，貌思恭，言思忠，事思敬，疑思問，忿思難，見得思義。”在錢財方面，孔子提出君子獲取財利時，首先要考慮自己的錢財來源是否符合道義的要求和準則，“富與貴是人之所欲也，不以其道得之，不處也；貧與賤是人之所惡也，不以其道得之，不去也。”“君子喻于義，小人喻于利。”（《論語·里仁》）因此，作為一個君子，要講道義，這才是正人君子所為。
在《論語·子路》中記載：“子適衛，冉有仆。子曰：‘庶矣哉！’冉有曰：‘既庶矣，又何加焉？’曰：‘富之。’曰：‘既富矣，又何加焉？’曰：‘教之。’”從這里我們可以看出孔子“安百姓”的主要措施：在“庶”百姓的基礎上，先“富”百姓，再“教”百姓。這種“先富后教”的方法，是人文主義的閃光點。按現在的說法，就是在經濟建設的基礎上，再進行精神文明建設。在《論語·堯曰》中還提出，不僅要“因民之所利而利之”，還要“節用而愛人，使民以時”。其人文主義思想的目的，就是通過發展社會的經濟、加強政府對民眾的道德教育，來爭取被統治階級對國君的認同，使民眾依附、支持和擁戴國君。
從以上分析可以看出，孔子的人文主義思想實際上帶有“懷保小民”觀念的影子，立足于調整、理順統治者和被統治階級之間的關系，期望實現統治者對被統治階級自上而下的教化和惠澤。在這種實施方法的前提下，百姓仍然是被動的存在，只要國君具備理想的政治人格，百姓就會效仿，最終國家就能實現“垂衣裳而天下治”。孔子認為，國君的道德水平與人格修養是重要的問題，所以強調國君的個人修養，希望他們像父母愛護子女一樣來愛護百姓，照顧百姓的利益。
二、對君主“德治”的追求
在《論語·為政》中，孔子直接表明了君主要使百姓歸順、依附于自己的統治，最主要的方法是“為政以德”。“為政以德，譬如北辰，居其所而眾星共之。”孔子“為政以德”的理論，其直接來源就是西周“天命有德”的天命觀。《周書》中的《左傳·僖公五年》有載：“皇天無親，唯德是輔。”意思是說上天最看重的，是統治者的德行品格。一個君主能否替天來治理一個國家和人民，主要是看有沒有天命；天命有與否，主要看君主的德行。孔子十分推崇周禮，認為“周之德，其可謂至德也已矣”，為周禮的復興而奔波吶喊。孔子繼承、發揚了西周的天命觀，提出“為政以德”觀，希望能以周道來治理國家。因此，作為一個國君，只要注重德行，實行德治，就能實現治理的目的。德治作為君主治理百姓的最有效的方法，主要包括三點：尊重百姓、體恤百姓、取信于民。
首先，君主要做到尊重百姓。《孔子·憲問》中提出：“上好禮，則民易使也。”意思是說一個君主以禮相待，尊重百姓，那么百姓就會聽從君主的指揮，為國家效力。“恭則不侮，寬則得眾，信則人任焉，敏則有功，惠則足以使人。”（《論語·陽貨》）因此，國君是否能帶動民眾，得到民眾的擁戴、支持和效忠，取決于國君對待臣民的態度。同時在《論語·顏淵》里，孔子還要求國君要仁愛、友善地對待百姓：“子為政，焉用殺？子欲善而民善矣。君子之德風，小人之德草，草上之風必偃。”因此，國君不應該通過殺戮手段而使民眾聽從。孔子要求國君尊重百姓的政治思想，體現了孔子“以人為本”的人文主義精神，難能可貴。
在《論語·顏淵》中，有段魯哀公與有若的對話。“哀公問于有若曰：‘年饑，用不足，如之何？’有若對曰：‘盍徹乎？’曰：‘二，吾猶不足，如之何其徹也？’對曰：‘百姓足，君孰與不足？百姓不足，君孰與足？’”意思是說，百姓所需得到滿足了，君主還會不足嗎？百姓得不到滿足，君主又怎么能說足了呢？這段對話，表明了一個好的統治者要懂得體恤、滿足百姓，把百姓的生活安頓好。
除此之外，還要得到百姓的信任。《論語·顏淵》里，“子貢問政，子曰：‘足食，足兵，民信之矣。’子貢曰：‘必不得已而去，于斯三者何先？’曰：‘去兵。’子貢曰：‘必不得已而去，于斯二者何先？’曰：‘去食。自古皆有死，民無信不立。’”孔子認為，相對于兵馬、糧食，信任更加重要。“民無信不立”是得民心者得天下的反映，表明了君主統治，取信于民是最重要的。“夫如是，則四方之民襁負其子而至矣。”（《論語·子路》）
尊重百姓、體恤百姓，同時還要取信于民，這樣才是掌握天下的重要方法。孔子的“為政以德”的政治觀，體現了人文主義的信仰。
三、刑罰中的人文主義
孔子的政治指導思想，幾乎都以周禮為準繩。在刑罰一事上，也是根據西周的“敬天保民，明德慎罰”作為參考，主張以禮為主，以刑罰為輔助手段。《論語·為政》中有載：“道之以政，齊之以刑，民免而無恥；道之以德，齊之以禮，有恥且格。”法制禁令一方面可以引導百姓，使他們統一行動；但另一方面，刑罰作為一種禁制，只告訴人們什么事不可為。當百姓明知不可為而為之時，便要以制裁的手段，對違法的百姓進行刑罰，使他們遵守秩序，但百姓只是畏懼犯罪而不越軌，卻沒有羞恥之心。因此，孔子認為刑罰這種做法是很消極的，刑罰并不能讓百姓從根本上明白什么是善、什么是惡，所以根本不能從源頭上減少、杜絕犯罪行為的發生。而禮作為一種規矩，具有積極的意義。道德教化是從民眾的內心去改變惡的想法，使之從善。百姓懂得如何區分善與惡，才能真正拒絕惡。“禮”的道德教化從根本上改變了百姓的內心，使他們自覺地接受了倫理道德方面的教育，并有了羞恥之心，從而自覺遵守一定的社會規章制度，保證了社會的穩定。因此，刑罰治標，德教治本。在《論語·顏淵》中，季康子向孔子問政：“如殺無道，以就有道，何如？”孔子回答說：“子為政，焉用殺？”
孔子反對以殺戮作為首要和主要的手段對百姓進行治理，他的目的是通過“正名順言—成事—興禮樂—施刑罰”這個治國途徑去扭正、保護百姓的道德之心、淳樸之心和廉恥之心。“名不正，則言不順；言不順，則事不成；事不成，則禮樂不興；禮樂不興，則刑罰不中；刑罰不中，則民無所措手足”。（《論語·子路》）通過這個途徑，使百姓、社會、國家回復到有秩序的周禮時代，建立和諧的社會。這個想法，也在孔子“無訟”的理念中得到印證。《論語·顏淵》中有載孔子之語：“聽訟，吾猶人也，必也使無訟乎！”意思是說，在審理訴訟案件方面，自己是和別人一樣的，希望能通過道德教化來消除爭論。《論語·子路》中孔子曰：“‘善人為邦百年，亦可以勝殘去殺矣。’誠哉是言也！”若能實現國家有刑法而用不上、國家沒有刑法而百姓不違犯，就是實現了“無訟”，統治階級的德化教育獲得了成功，國家內不再存在有犯罪而需要刑罰的現象。
在后來的《尚書大傳》中有一段記載，孔子說：“古之聽民者，察貧窮，哀孤獨，矜寡，宥老幼，不肖無告。有過必赦，小罪勿增，大罪無累。老弱不受刑，有過不受罰。”孔子認為，貧窮的人、孤獨者、矜寡、老者、弱者，都是社會上的弱勢群體，不應該用刑罰處置他們，而是赦免他們。同時還記載孔子的話：“聽訟，雖得其旨，必哀矜之。死者不可復生，絕者不可復續也。”“今之聽民者求所以殺之，古之聽民者求所以生之，不得其所以生之之道，乃刑殺。”這里，孔子要求判決者在聽官司訴訟時，能夠懷著憐憫和悲哀的心腸，可以不殺的，盡量不殺，因為“死者不可復生，絕者不可復續”。孔子的人文精神在此得到了充分的表露。
從孔子對刑罰的態度中可以看出，孔子的政治理想處處體現了人的主體性和人道主義，在統治階層的意識和社會的內在結構深處埋下了人文精神的種子，為之后孟子的仁政思想和荀子的隆禮思想奠定了基礎。
