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[關鍵詞] 糖尿病；家庭醫生；團隊；社區衛生
[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）08（a）-0146-02
糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群[1]。日前，全球DM平均患病率為4%，總人數超過2億。我國DM平均患病率己達3.2%，患病人數約4000萬，居世界第2位[2]。作為一個全球性的公共衛生問題，DM的防治刻不容緩，本院通過區域性家庭醫生團隊服務模式實施DM患者健康管理，利用有限資源對DM患者實施綜合性干預，探索新的DM區域性家庭醫生團隊服務模式。
1 對象與方法
1.1 研究對象
按照自愿原則，2010年3月～2011年12月，選取深圳市寶安區某社區健康服務中心的DM患者180例為研究對象，男98例，女82例；年齡45～70歲，平均（62±12）歲，病史2～35年，診斷符合WHO DM診斷標準，無癱瘓、嚴重阿爾茨海默病或其他意識障礙，無高血壓、高血脂，肝腎功能正常，將其隨機分為研究組與對照組各90例，兩組患者在性別、年齡、血壓和其他疾病比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組均未進行特殊藥物干預。
1.2 測量指標
所有患者均空腹測量身高、體重，并計算體重指數（BMI）=體重（kg）/身高（m）2。
1.3 血糖測定
儀器：Olympus AU 2700全自動生化分析儀，試劑為大干生物公司和長城保定生產的血糖定標物和質控物，測定方法為葡萄糖己糖激酶法；在做試驗前，對實驗室現用血糖方法進行校準。采集樣本的患者，遵循知情同意的原則，需禁食、禁水8 h以上，抽取肘正中靜脈血 2 ml作為靜脈血標本，2 h內樣本在送至檢驗科離心后分離血清并測血糖。
1.4 區域性家庭醫生團隊建設
首先根據各個社區健康服務中心規模及其服務的區域，把各個社區健康服務中心分為大、中和小3型社區健康服務中心；大型健康服務中心把服務區域劃分為5個區域并建立5個區域性家庭醫生團隊；中型健康服務中心把服務區域劃分為2～3個區并建立2～3個區域性家庭醫生團隊；小型健康服務中心把服務區域劃分為1個區并建立一個區域性家庭醫生團隊。每個區域性家庭醫生團隊配備全科醫生1名兼團隊隊長，公共衛生醫生1名兼團隊副隊長，婦幼保健醫生1名，心理咨詢醫生兼職1名，中醫康復及理療師兼職1名，全科護士2名，醫技類醫師兼職1名。構建區域性家庭醫生團隊體系隊員，均是經專家的培訓和指導，采用現場閉卷考試的方式，選拔優秀醫護人員組建而成。
1.5 區域性家庭醫生團隊服務模式
①家庭醫生與患者簽約，舉辦健康講座、發放健康處方，建立健康檔案；②家庭醫生與患者互留聯系電話，家庭醫生每年面對面隨訪不少于4次；③進行健康體檢，制訂個體化飲食、運動處方，監督患者按時服藥；④為患者預約門診，優先提供必要的輔助檢查，防治并發癥；⑤對行動不便的患者，家庭醫生提供上門服務；⑥血糖控制不良時聯系專家會診，通過雙向轉診綠色通道協助患者到上級醫院繼續進行治療，服務時間為1年。
1.6 干預模式
對照組給予常規藥物治療，研究組的在常規藥物治療的基礎上使用區域性家庭醫生團隊服務模式干預，所有患者均隨訪1年。
1.7 統計學處理
所有數據資料應用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料間采用t檢驗，計數資料間采用χ2檢驗，以P
2 結果
研究組DM防治知識率為95.6%（86例），DM自測率為98.9%（89例），BMI平均值為（26.5±1.7）kg/m2，空腹血糖平均值為（7.2±0.5）mmol/L；對照組DM防治知識率為55.6%（50例），DM自測率為78.9%（71例），BMI平均值為（30±1.8）kg/m2，空腹血糖平均值為（9.6±0.8）mmol/L，兩組比較，差異有統計學意義（P
3 討論
國內的家庭醫生服務在北京、上海等大城市開展過試點工作，他們的家庭醫生圍繞基本醫療和公共衛生開展工作，但與居民的簽約服務關系尚不穩固；國外社區衛生服務比較發達的國家或地區，都已開展了家庭醫生服務模式，普遍建立了家庭醫生與社區居民固定式、契約式的醫患關系，家庭醫生通過一系列規范嚴謹的培訓，依托家庭醫生診所開展基本醫療服務，普遍采用預約形式，由家庭醫生審核后開展轉診服務，家庭醫生對簽約居民的醫療費用進行控制，國家給予人頭經費支持，居民對家庭醫生充分信任，醫患關系融洽[3-5]。
所謂“區域性家庭醫生團隊服務”，是指首先把社區衛生中心所管轄的范例按規模大小劃分為區域，以區域為范圍，以家庭為單位，以全面健康管理為目標，通過契約服務的形式，組建功能完善家庭醫生團隊，為家庭及每個成員提供連續、安全和效果適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的服務模式。通過近2年來的現場研究，對DM患者除接受予常規藥物治療外，還應當接受系統的家庭醫生團隊服務模式管理，內容包括患者登記、定期隨訪、規范用藥、健康教育和定期血糖自我監測；結果表明，經過區域性家庭醫生團隊服務模式干預的社區DM患者DM防治知識率、DM自測率、BMI平均值和空腹血糖平均值均優于對照組，這提示在社區DM患通過區域性家庭醫生團隊服務干預，能為患者測血糖濃度，詳細詢問、記錄病情，做到能夠針對患者的個體特點以采取不同的治療方案，同時有效改善醫患關系，提高患者的依從性[6-8]，并據此指導其合理用藥及建立良好的生活習慣，達到有效控制血糖濃度的目的。
通過建立區域性家庭醫生團隊，為居民提供可持續的細心周到的服務，家庭醫生團隊成員們對患者的病情和治療可進行全方位的跟蹤，這就為依此而實施的個體化健康教育創造了有利條件[9-10]。為患者定期開展健康教育系列講座，講解病理知識、注意事項及用藥原則，普及各種慢性病的防治知識，鼓勵患者自測血糖，提高自我保健意識[6]，開通家庭醫生團隊成員與患者之間的溝通渠道，能有效控制和改善DM并發癥的自然病程，提高生命質量，延長壽命，值得社區衛生推廣。
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[關鍵詞] “3+X”家庭責任醫生團隊；社區衛生
[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-05-275-01
“3+X”家庭責任醫生團隊是促進社區衛生服務模式改革的內容，其指導思想就是通過開展“3+x”家庭責任醫生團隊服務，整合社區醫療服務機構、公立醫療集團和社會力量等各方人力資源，共同參與團隊服務、優勢互補，突出重點人群，兼顧全體居民，逐步形成全科醫生與社區居民 “一對一”的契約式服務關系，使居民獲得連續、便捷、主動、全程的基本醫療和公共衛生服務，促進社區首診、雙向轉診和公立醫院與社區衛生服務機構分工協作機制形成，使全科醫生真正成為居民健康的“守門人”。“3+X” 家庭責任醫生團隊工作機制給社區醫療衛生服務賦予了新的內涵。
1 “3+X”的概念及組成 “3+X”家庭責任醫生團隊服務是以全科醫生為主體，其中“3”由社區衛生服務機構的全科醫生、社區護士、預防保健人員組成，每個團隊以全科醫生為核心，人數不少于3人；“X”為變量，可以由公立醫院醫生、護士，及其他社會各方熱心社區衛生服務的志愿者組成。其中，“X”可以是固定的成員，也可以隨服務需求不斷變化來確定，“X”可以大于等于0。
2 “3+X”的職責分工 “3+X”家庭責任醫生團隊中的“3”負責團隊日常事務，承擔主要工作職責；“X”根據自身工作和資源優勢，協助團隊開展居民簽約、幫助居民選擇適宜的就醫方式、提供健康咨詢指導、上級醫院預約服務等。
3 “3+X”的服務方式“3+X” 家庭責任醫生團隊組建后，每周用于上門服務的時間不少于3天，先由團隊中“3”針對責任片區居民的基本醫療需求和公共衛生需求，確定“X”的組成，然后建立契約服務關系，簽訂“居民家庭責任醫生團隊服務協議”明確團隊責任，并接受居民監督，契約形成后團隊的服務由政府財政埋單，政府通過考核支付費用。
4 “3+X”的服務內容 為了保證“3+X” 家庭責任醫生團隊的服務目的明確，確定團隊以公共衛生服務為主，兼顧進門入戶的基本醫療服務，其主要內容包括：
4.1 開展社區衛生調查，摸清居民健康的基本情況，影響健康的主要因素，為制定健康促進計劃和干預措施提供依據，為團隊服務提供方向。
4.2 建立居民健康檔案和家庭健康檔案，實行動態健康檢測和管理，對老年、慢性病患者等重點人群定期隨訪。
4.3 做好高血壓、糖尿病等主要慢性病患者篩查，進行治療方案管理、隨訪、健康指導和行為干預等。
4.4 提供上門服務，主要為殘疾者和精神病患者提供家庭康復、健康咨詢，對一些治療措施明確的老年人、慢性病患者進行出診服務，或送藥上門，協助居民閑著適宜的就醫路徑、預約上級醫院診療服務和轉診。
4.5 協助傳染病管理，指導居民進行必要的消毒和隔離。
4.6 做好婦女兒童保健工作，包括孕期保健、產后訪視、計劃生育技術指導和兒童生長發育指導等。
4.7 通過服務開展社區健康教育，開展防病知識宣傳、營養衛生指導，以及根據居民需求拓展上門服務內容，協助社區管理部門拓展社區服務等。
5 “3+X”的服務的優勢
5.1 “3+X”家庭責任醫生團隊由社區醫生、護士、和預防保健人員組成，分片包干，網格化管理，每個服務團隊服務2000-3000人，能夠和居民建立起相對固定的“熟人”關系，社區居民有健康需求，會首先想到團隊，會想到能夠幫助解決問題的“熟人”。這種情況，在農村地區比較有感觸，和以前一個村醫生給一個村的人提供醫療保健服務一樣，群眾更容易接受。
5.2 “3+X” 家庭責任醫生團隊組建靈活，除了“3”作為常數外，“X”作為變量，可以根據服務對象的需求，臨時搭建組成，增加了團隊的服務內涵，提升了團隊的服務能力，社區居民更愿意接受。因為作為常數的“3”，來自于社區，對于專業的醫療和公共衛生服務可能不一定完全滿足需要，這時，就要求有“X”來補充。比如，社區居民中有一個精神病患者，在平時服務時通常有“3”參與和一名精神科醫生就夠了，但在某一天，該精神病患者出現了糖尿病，此時，上述團隊肯定不能滿足需要了，就必須有一名內分泌醫生加入，如果這個病人住院或出院了，那么他的床位醫生可能就是最合適的“X”，應該加入其內；當然，“X”也可以是其他人，如一個癱瘓的老人，平時有保姆照料，團隊有保姆參與會保證團隊服務效果，保姆就是有意義的“X”。
5.3 “3+X”家庭責任醫生團隊服務方式靈活。團隊可以根據服務對象情況，可以根據“X”的作用確定不同程度的服務。如：可以電話咨詢，可以是進行健康檔案動態跟蹤；可以是上門移動刷卡配藥；可以是尋求住院、住院幫助等；可以是群體型的健康教育講座，也可以是進行針對性指導等。
5.4 “3+X”家庭責任醫生團隊可以有利“促進小病進社區，大病進醫院，康復回社區”目標的實現。家庭責任醫生團隊主要由社區醫務人員組建，社區能夠提供基本的醫療服務，可以保證小病在社區得到有效的治療，防止醫療資源的浪費。對于，一些社區不能醫治的疾病，可以通過“X”的指導或引導到醫院治療或轉院，從而保證及時治療。康復是社區的“六位一體”的功能之一，社區團隊可以繼續進行康復指導服務，。這樣就有效彌補了分級醫療和雙向轉診中存在的不足。
2017年“世界家庭醫生日”宣傳活動總結
今年是第7個世界家庭醫生日，主題是“我與家庭醫生有個約定”。
為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》和國務院醫改辦等7部門《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》要求，宣傳家庭醫生簽約服務的意義和內容，傳播以簽約服務促進健康管理的理念，增加家庭醫生團隊社會美譽度，提高居民簽約的積極性，xx省衛計委積極組織全省14個市同步開展“世界家庭醫生日”宣傳活動，活動主題是：我與家庭醫生有個約定。xx省衛計委網站、xx12320衛生計生熱線、xx衛生計生手機報都同步開展宣傳，為推進家庭醫生簽約服務營造良好社會氛圍。全省各市通過多種形式進行宣傳，組織了醫務人員進社區、進鄉村，宣傳家庭醫生簽約服務，并開展現場簽約。基層醫療衛生機構和醫聯體內各級各類醫療機構都派人參與此次宣傳活動。通過此次大力宣傳，要讓更多居民認識簽約服務、了解簽約服務、愿意與家庭醫生團隊簽約，以實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。
2017年5月19日，由xx市衛生和計劃生育委員會主辦、和平區衛生和計劃生育局承辦的xx市家庭醫生簽約服務宣傳周暨世界家庭醫生日活動啟動儀式在和平區長白社區衛生服務中心舉行。省、市、區衛生計生行政部門主管領導、家庭醫生代表及社區衛生服務機構家庭醫生團隊共200多人參加了啟動儀式。家庭醫生代表向全市基層衛生工作者發出倡議。啟動儀式后，來自xx醫學院沈洲醫院的專家和長白社區衛生服務中心的醫生為社區居民舉行了義診活動。5月19-26日，各區、縣（市）將組織基層醫療衛生機構開展簽約服務進基層、健康知識進基層、政策宣傳進基層活動。
xx省從2013年、20XX年分別開展鄉村醫生和社區全科醫生團隊簽約服務試點至今，農村建立鄉鎮衛生院與村醫組成服務團隊或互助組的簽約模式，簽約服務1350萬人。社區形成“2+1”家庭醫生加顧問等多種簽約服務模式，組建1043個全科醫生團隊，簽約服務居民560萬人。2017年，全省要實現家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。xx市從20XX年率先在示范社區衛生服務中心開展全科醫生團隊簽約服務試點。截止2017年底，全科醫生團隊簽約服務已在所有公立社區衛生服務機構開展，覆蓋所有城區和近郊區，社區醫療機構成立全科醫生團隊328個，以老年人和慢性病患者為主要簽約對象，累計簽約21萬戶，46.7萬人。近期，全市將依據省政府簽約服務指導意見研究制定實施方案，全面推開家庭醫生簽約服務。年底前，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。
北京市海淀區香山社區衛生服務中心，北京 100093
[摘要] 推行家庭醫生團隊服務模式是國家新醫改的重要內容。目前國內各省市正在不斷完善城市社區的衛生服務體系,而在此基礎上積極探索和完善家庭醫生團隊服務制度,引起了公眾的高度重視,并產生了積極反響。本研究總結了國內外家庭醫生團隊服務模式的經驗,找出我國家庭醫生團隊服務模式存在的問題,在北京市海淀區香山社區衛生服務中心推行家庭醫生服務的情況下,總結目前家庭醫生式服務的好處和弊端,并提供了相關的建議，為社區居民提供全面、安全、有效的基本醫療衛生服務。
[
關鍵詞 ] 社區醫院；家庭醫生式服務;存在問題；對策
[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）08（c）-0065-03
家庭醫生是指對服務對象實行全面的、連續的、有效的、及時的和個性化的醫療保健服務的新型醫生；家庭醫生是指具有全面系統的預防、保健、醫療、康復知識，具有較強語言表達能力、人際溝通能力、工作協調能力，能提供及時的、有效的服務，對工作認真負責，對人們極端熱情的新型醫療顧問和健康管理者。擔任家庭醫生的核心者是全科大夫，其以家庭醫療保健服務為主要任務，提供個性化的預防、保健、治療、康復、健康教育服務和指導，使您足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求、得到家庭治療和家庭康復護理等服務。在新醫改的政策下，如何能夠更好地將家庭醫生式團隊服務模式更好地應用到社區醫院，為市民構架能提供全天候醫療健康咨詢和轉診聯絡的新型城市醫療服務體系是十分重要的。實施家庭醫生責任制與很多因素有關，諸如相關的衛生法律政策、社區居民醫療衛生觀念、經濟發展水平、家庭醫生服務能力等，現將家庭醫生責任制推行過程中存在的優缺點和困難以及相關的政策分析如下。
1 發展優勢
1.1 家庭醫生團隊模式構建
家庭醫生服務以社區衛生服務團隊為核心，在健康管理師的指導下，由團隊成員負責為轄區內的慢性病患者進行簽約，簽約后這些符合條件的慢性病患者家庭與簽約的醫生將建立起一種長期、穩定的服務關系，家庭醫生以及團隊成員負責為居民提供主動、連續、綜合的健康責任管理服務。目前，海淀區的家庭醫生服務團隊模式各異，每個社區醫院都在不斷探索適合本轄區的服務模式，香山社區衛生服務中心在新醫改的政策下，也探索出了自己的模式，每個團隊由健康管理師統籌規劃，由全科醫生負責整體工作，由社區護士協管，預防保健醫生參與，按照居民的居住區域進行劃分，每個區域配備相應的全科醫生、社區護士和預防保健醫師，醫生與居民之間的關系，由之前的“被動坐等”變為“主動聯系”。每個團隊里的醫生都配備了專門的“健康通”號碼，24小時為轄區居民服務。將各個團隊的服務人員的聯系方式做成聯系卡，為轄區內的居民進行發放。通過這種服務模式，引導居民有健康問題先找家庭醫生，由家庭醫生負責診治或根據病情實施轉診，可以降低公共資源和個人醫療費用。
1.2 簽約式服務
簽約式服務能讓醫生的服務更具針對性和長期的依存性，避免了病人每次就診是不同的醫生的弊病。長期的由一個醫生進行診治和服務，能夠對慢性病人的病情起到更好的控制作用。通過這種服務模式的改革和實施，暢通社區醫生與居民聯絡渠道，建立穩定的、信任的服務關系，讓居民享受到更為便捷、貼心的社區衛生服務。家庭醫生團隊提供的健康咨詢服務是免費的，這也奠定了社區醫院的公益性質。在簽約以后，通過定期地對慢性病人進行隨訪，能夠及時地掌握其病情發展的情況，根據病情對病人的用藥及時地進行調整，同時也能密切的觀察病人的并發癥發展情況，能夠及時地給予定向轉診建議，避免病人病情的惡化。同時在簽約后，通過與病人及家庭建立的長期的、穩定的聯系，也便于團隊服務人員進行健康教育工作，通過與家庭成員共同討論的方式，了解其生活習慣，幫助或教育家庭成員及患者改變了不適當的生活行為和角色。與病人的家庭成員一起制定防治計劃，擴大家庭內部和周圍資源的利用，有效的控制和解決了患者的健康問題，同時提高家庭成員的自我保健意識，增加健康行為。在本次研究中，就可以初見家庭醫生責任制的效果。
北京市海淀區香山社區衛生服務中心開展社區衛生服務已經五余年，防、治、保、康、教、計等“六位”工作都具有一定實踐的經驗，而且與周邊居民戶也建立了穩固、良好的醫患關系。它的的家庭醫生式簽約服務也經歷了從摸索到成熟的過程，首先是通過團隊服務人員不斷的宣傳，讓轄區居民更深刻地了解到“簽約”的重要性，其次是通過全科醫生日常門診工作服務的“慢性疾病病人”，對其進行宣教，從知、信、行和生活質量等各方面進行提高。再次是全科醫生和社區護士通過與小區居委會及街道服務人員的聯系，組織一些免費的義診和咨詢活動，讓小區的居民能夠更加信任團隊的服務成員，放心地把自己的健康交到簽約醫生的手中，讓團隊服務人員做好自己健康的“守門人”。
對香山社區衛生服務中心高血壓病人進行的調研中顯示，高血壓病人不僅將血壓控制的良好，并發癥發生的較少。更為重要的是通過家庭醫生服務人員的健康宣教，改正了一些不良的生活習慣，使心理質量和生活質量都得到了極大的提高。在實施家庭醫生式服務模式之后，高血壓患者的自我保健意識明顯提高，對醫生的依存性進一步加強，這也從側面體現了家庭醫生及家庭其它成員共同參與慢病管理的效果。
1.3 電子家庭醫生
新加坡作為擁有自己先進的醫療服務模式的國家，他們擁有全國的電子病歷系統。我國在家庭醫生式服務的模式下，通過簽約和“一戶一醫”的健康責任制，為轄區居民建立專屬于自己的電子病歷，不僅能夠不斷地延伸入戶服務的項目和范圍，例如入戶診療、家庭預約式服務、預約門診、無障礙轉診上級醫院等，極大地方便了社區居民群眾。
2 存在困難
2.1 社區家庭醫生服務能力不足
2.1.1 家庭醫生人力資源不足 世界衛生組織和世界家庭醫師組織共同指出：在新世紀中，平均每2000人口就要配備1名家庭醫師 ，才能滿足人們對基層衛生保健的需求。目前我國有社區衛生服務中心3400多個，社區衛生服務站12 000 多個，擁有10萬社區醫生。但經過正規培訓的家庭醫生只有幾千人，這些數字反映出我國家庭醫生的嚴重不足[1]。香山社區衛生服務中心轄區內有30000多常住人口，而且目前負責家庭醫生的每個基層醫務工作人員都或多或少地負責著門診及日常的常規工作，對于家庭醫生服務的經歷及實踐投入較少。
2.1.2 家庭醫生培養制度不健全，導致人員結構不合理 ，醫療服務水平差 全科醫學把患者及健康看成一個整體。它的涉及面十分廣泛，不僅包括內外婦兒等專科醫學，還涉及到預防醫學、社會醫學等科學領域。但是目前社區醫院的醫療衛生技術服務人員對于社會醫學和行為醫學等學科的知識掌握的還不完全，經過正規家庭醫生培訓或正在接受家庭醫生培訓的醫師只占 10.0%～22.4%[2]；經調查發現，目前就職的家庭醫生在培養上存在著很多問題，由于工作量大，對家庭醫生的培訓時間較短、專業知識掌握不全面、重點不突出、培訓內容缺乏新進展等[3]，眾多原因導致家庭醫生的培養效果不理想；另外由于社區醫療技術水平普遍偏差，患者對社區衛生服務機構缺乏信任和認同[4]。
2.2 傳統醫療服務觀念根深蒂固
在我國目前現有的醫療大背景下，傳統的醫療服務觀念根深蒂固。人們對于一級醫院的改革還僅僅是存留在名稱向社區衛生服務中心的改變，但是對于它的功能的轉變還沒有更深刻的認識到。尤其是真正惠及居民的項目利用率明顯低于基本衛生服務項目。一級醫院向社區衛生服務中心改革的重點在于內涵的建設，其主要的功能在于公益性的家庭醫生服務，它的作用和地位是為社區居民構建一個健康平臺。在對深圳市的某社區居民的調查中發現[2]，對于社區衛生服務的醫療項目中，購買藥品的最多，主要服務人群為60歲以上的患有慢性病的老年人，如高血壓、糖尿病、冠心病病人；其次是0~6歲的嬰幼兒童，主要服務內容為免疫預防接種、兒童保健；其他的服務人群和服務項目主要是為孕產婦建立檔案、中醫診療、康復門診診療、口腔門診診療等。
由于社區衛生機構的設備不足，科室設置較少，當出現一些“大病”時，社區衛生機構已經不能完全滿足病人的需要，更多的病人會選擇二級及三級醫院進行診療。再者，由于一級醫院的藥物品種并不完備，所以很多病人有在一級醫院購買藥品的愿望并不能如愿實現。目前的社區衛生機構包含的其它服務，諸如：健康教育、老年保健、精神保健等工作并沒有更多的創新，經典的發展模式還未形成。
2.3 上級部門對一級醫院的投入不夠
從政府及上級機構的角度來講，目前對社區醫院的投入不夠大。二三級醫院擁有世界頂級的醫療設備、知識及經驗完備的醫生、優質高效的藥品，這與政府長期的投入是分不開的。社區衛生醫院卻相對的缺乏這些設備、人才及藥品，這在一定程度上也限制了社區衛生機構的發展。沒有經費，醫院買不到好設備，難以給病人做比較高級的檢查，增加了誤診的可能性，直接導致了病人對社區醫院的不信任。
3 對策及建議
3.1 上級衛生部門增加對一級醫院的投入
政府及上級衛生行政機構加大對社區醫院的資金投入，每年固定的給予其一部分的資金或補助，用于購買設備、培養人才、增加公益資金投入，例如健康教育的免費宣傳品等。降低社區醫院藥物的準入門檻，盡量減少對社區醫院藥物的限制，配備高、中、低檔藥物，給予病人更多的選擇。社區醫院作為一級醫院，它的主體功效是負責轄區居民的健康，是公益性的，那么在公益性的背后，必須有資金的支持。資金的不到位，往往會造成居民及病人對社區服務的不滿意，社區醫院的服務人員對自身工作價值不認可等。
3.2 加強上級醫院的引導作用
目前海淀區的社區醫院已經都與相應的二級或三級醫院建立了對應的單向轉診制度，這在一定程度上便利了轄區的居民。作為上級醫院，有著門診量大，經驗豐富的先天優勢，在日常工作中，能夠定期地到一級醫院開設門診，不僅能夠帶動社區醫院的門診量，還能給予社區醫院的醫生一定的專業上的指導。目前我國的醫療資源配置上不盡合理，更好的配置醫療資源，提高社區醫院的醫生素質和就醫效率是十分重要的。社區醫院雖然在醫療資源配置上的優勢并不明顯，但是由于其具有貼近老百姓的特點，能夠更快更直接的接觸到轄區居民，那么在這個基礎上，多給予社區醫院的醫生一些到三級醫院學習進修的機會，便能夠更好的為轄區居民服務[5]。
3.3 通過第三方監管，建立客觀，高效的質量控制體系，確保醫療服務質量
通過第三方機構對家庭醫生式服務的工作質量進行評價和監管，并進行客觀、公正的評價，及時給予可行的改正建議和方案。首先是由上級機構參與平時的督導和檢查，主要由各區縣衛生局、疾病預防控制中心和婦幼保健院協同監管，負責自己本專業工作項目的督導；其次是由服務對象進行監管和督導，通過第三方測評，對各轄區家庭醫生式服務的滿意度、服務理念、服務質量、服務效果進行整體評價，得到具體的評價結果，根據服務轄區居民的建議和意見進行整體修整，真正的做到客觀和公正[6]。
3.4 加強家庭醫生責任制服務模式的宣傳，改變傳統醫療觀念
傳統的醫療服務模式已經不能更好地滿足居民的需求，伴隨著人們健康理念的不斷改變，新的醫療服務模式也亟待我們探索。家庭醫生責任制服務模式應運而生。但是每個新觀念的誕生和發展往往伴隨著一些傳統的阻力，這個過程就需要我們做好宣傳工作，讓越來越多的人了解到家庭醫生責任制服務模式，讓家庭醫生式服務模式能惠及越來越多的人群。北京作為流動人口極多的城市，要將家庭醫生式服務做好還需要更多的努力，不斷地培養全科性的人才，才能更好的滿足快速發展下人們日益膨脹的健康需求。
4 今后的發展探索
①從未來的3~5年來看，人口老齡化的趨勢仍然是我們面臨的難題，這就要求我們在現有工作基礎上，確定重點服務人群，即60歲以上老年人、慢性病患者、嬰幼兒、孕產婦、精神衛生病人等；②拓展家庭醫生式服務的內容和范圍，提升家庭醫生服務人員的資質，培養一批優秀的健康管理師，做好轄區的健康教育工作；③建立完備的家庭醫生工作信息平臺，與上級醫院聯網、滿足資源共享以及雙向轉診，以減少醫療資源浪費，降低醫療成本，提高服務效率；④家庭醫生的管理和考核。上級衛生行政部門定期對社區醫院的家庭醫生服務模式進行考核，社區衛生服務機構也應對施行家庭醫生服務人員進行定期的培訓與考核，根據其服務內容和服務人數，并結合其服務的質量，對其進行一定的獎勵。
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關鍵詞 家庭醫生 全科團隊 服務模式
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533（2013）18-0020-03
家庭醫生制服務是以全科醫生為主體、全科團隊為依托，社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過責任制服務的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續、可及的基本衛生服務。家庭醫生制服務在合理利用衛生資源、降低醫療費用、改善全民健康等方面起到了積極作用[1]。家庭醫生制服務作為上海市醫改的重要內容之一，古美社區衛生服務中心自2011年進行家庭醫生制服務試點，摸索出一套家庭醫生服務的模式和做法，報告如下。
1 古美社區家庭醫生制服務的實踐
1.1 開展家庭醫生制服務簽約
按照分片包干、責任制管理的要求，通過政策引導，居民自主選擇家庭醫生，簽訂家庭醫生制服務協議，確定服務內容、方式，在家庭醫生與居民之間建立相對穩定的契約服務關系。同時建立家庭醫生信息公示制度，公開家庭醫生的聯系方式和熱線電話，使社區居民充分了解家庭醫生制服務的有關信息。原則上一名全科醫生與簽約服務家庭戶數的比例為1：600，最多不超過1：900，簽約服務居民的數量不超過2 500人。
1.2 建立家庭醫生助理制度
家庭醫生助理可以由護士或其他文職人員等擔任。家庭醫生助理承擔家庭醫生的日常輔助工作，具體包括協助簽訂協議、安排醫生日程、接受預約登記、處理居民訴求、數據表單處理等，并在家庭醫生之間、家庭醫生與外包服務體系之間發揮協調、溝通的作用。社區衛生服務中心成立家庭醫生助理調配中心，負責家庭醫生助理的管理和調配等工作。
1.3 建立外包服務體系
古美社區衛生服務中心建立家庭醫生制服務的外包服務體系，根據家庭醫生的工作需求提供支持保障等外包式服務[2]：①社區醫務支持中心提供檢驗、放射影像、超聲影像等檢查項目的服務，以及眼科、五官科、婦科、口腔科等各項專科服務；②社區護理中心提供各類護理工作服務，包括門診護理、病房護理、上門護理等；③社區康復中心提供殘疾人康復、慢性病康復、疾病急性期后康復等服務；④社區婦幼保健中心提供孕產婦保健、兒童保健、計劃免疫等婦幼保健服務；⑤社區公共衛生服務中心提供傳染病預防控制、相關疾病監測、慢性病管理技術支持、突發公共衛生事件應急處理等公共衛生服務工作；⑥社區后勤保障中心提供儀器設備維護維修、試劑耗材采購供應等后勤保障工作。
1.4 建立家庭醫生值班中心
為了24 h提供不間斷的醫療咨詢和應急服務，古美社區衛生服務中心整合區域家庭醫生資源，建立家庭醫生值班中心，實施輪流值班制度，承擔夜間及節假日期間的服務工作。
1.5 開展雙向轉診服務
家庭醫生應充分依托區域性醫療聯合體，借助上級醫療機構的醫療技術優勢，通過雙向轉診、遠程會診等機制，為簽約家庭成員提供優質、便捷、高效的轉介、轉診服務和全程醫療關懷，提升家庭健康服務能力。
1.6 信息化技術支持
信息化建設為家庭醫生制服務助力，根據家庭醫生制服務的工作內容、模式和特點，中心建立了家庭醫生信息工作平臺、家庭醫生助理信息工作平臺、外包服務體系信息工作平臺，以信息化為家庭醫生工作提供方便。
1.7 兩卡合一提高效率
古美社區的常住居民每人都有一張健康卡；古美社區衛生服務中心的醫務人員每人都有一張績效卡。患者每次進行診療和衛生服務，都要“兩卡合一”。患者刷健康卡，診斷用藥及健康動態數據即時導入健康檔案，形成電子病歷；醫務人員刷績效卡，每次診療服務、每提供一項公共衛生服務，工作量都記在卡里，與分配直接掛鉤。
通過兩年的家庭醫生工作實踐，古美社區初步實現了一居一團隊，一戶一醫生，社區弱勢人群的常見病、多發病基本在社區得到解決，居民滿意度達到97%以上。
2 存在問題和對策
2.1 存在問題
按照創建全國社區衛生服務示范中心上海標準，每萬人口需要配備4～5名全科醫生及1名公衛醫師[3]。照此要求，全科醫生和公共衛生人才還存在一定的缺口；按照社區衛生服務“六位一體”服務功能，社區衛生服務中心具有資質的康復師，在數量上遠遠跟不上患者需求，目前只限于機構內康復，康復進社區、進家庭尚未全部推開；醫療聯合體組成以后，居民可以通過雙向轉診得到進一步的檢查治療，但要解決住院床位問題仍然十分困難；家庭醫生承擔著社區門診、家庭病床、慢性病管理、上門服務、腫瘤篩查、健康體檢、夜門診值班等工作，因此家庭醫生不堪重負，工作壓力非常沉重。
2.2 思考與對策
優化團隊結構 建議將大團隊轉變為以家庭醫生為主的小團隊，每個服務區域只需1名家庭醫生、1名社區護士、1名公衛醫生，每個工作人員分工明確，職責分名，主要承擔基本醫療和疾病的管理，將其他工作交予外包系統完成，這樣可以進一步提高家庭醫生的工作效率和服務質量，更有利于家庭醫生制服務的開展。
完善外包服務模式 可以考慮擴大外包服務的范圍和內涵，如康復外包服務、體檢外包服務、慢性病隨訪外包服務等。通過招標邀請具有一定資質的外包機構承擔，相信社會專業機構的加入，將使社區衛生服務邁上一個更高的臺階。
發揮社會和患者的積極性 “積極老齡化”是世界衛生組織提出來的。積極老齡化既適用于個體又適用于人群。它讓人們認識到自己體力、社會以及精神方面的潛能，并按照自己的需求、愿望和能力參與社會活動，而且當他們需要幫助時，能獲得充分的保護、保障和照料。因此要充分發揮社區組織、志愿者、患者本身及其家屬在健康管理中的作用。讓社區各個方面承擔一部分健康管理的責任，以居住小區為單位，開展群組管理、自我管理。如有這樣的基礎，也許家庭醫生制服務能起到事半功倍的效果。
參考文獻
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來自鄭州市航海西路社區衛生服務中心主任陳二玲告訴記者，他去年就聽聞工作在北京社區衛生服務機構的朋友說，北京新推行了家庭醫生式服務管理模式，是在借鑒歐美等國的先進經驗基礎上，實行的符合我國社區衛生服務發展的居民健康管理模式，非常受居民歡迎。她早都想來學習這種管理模式了，她還帶來很多疑問準備提問。
的確，北京市實施的家庭醫生式服務管理模式引來很多省市的關注，他們不僅有欣喜，也有疑問，例如，家庭醫生式服務管理模式怎么多了個“式”字，與歐美實行的家庭醫生服務是否有區別？家庭醫生式服務與社區首診是怎么樣的關系？這項工作是否會增加人力成本，如果社區衛生服務機構人力有限能否開展？
如多數與會者所料，這場會議將撥開家庭醫生式服務管理模式的層層面紗，既能看到管理模式的好，也能看到這種管理模式下社區衛生服務的不足。在此我們僅將討論的焦點話題列出，以饗讀者！
解析
何為家庭醫生“式”服務？
同其他新事物一樣，“家庭醫生式”服務剛剛推出就遇到了很多問題。而“式”字無形中成為問題的焦點。為什么多“式”字，意義何在？北京市衛生局基層衛生處處長許俊峰表示，無論是從醫學生教育，還是畢業后繼續教育等培養機制來看，嚴格意義上講我國還沒有家庭醫生。但國外家庭醫生服務理念很值得借鑒，因此結合北京社區衛生服務發展的實際情況，決定開展與之相類似的家庭醫生式服務。
中國社區衛生協會副會長李長明表示，加一個“式”字完全符合我國當前社區衛生服務發展形勢，眾所周知我國的社區衛生服務比歐美晚了半個世紀，所以我國的社區衛生服務機構還沒有能力為居民提供家庭醫生服務。因此，無論社區醫生還是居民都應該認識到家庭醫生式服務不同于家庭醫生服務，家庭醫生式服務不能提供全方位的醫療照顧。
“家庭醫生式服務不僅不同于家庭醫生服務，與國外的私人保健醫也存在差別。”北京市衛生局副局長郭積勇指出，家庭醫生式服務不能提供常規性的上門診療服務，但開展家庭醫生式服務的主要目的是通過這種服務模式的改革和實施，暢通社區醫生與居民聯絡渠道，在社區醫生與居民間建立穩定的、信任的服務關系。
不僅如此，復旦大學公共衛生學院梁鴻也指出，北京實施的家庭醫生式服務團隊也與以往各地實施的全科服務團隊不同。家庭醫生式服務團隊僅服務于已簽約家庭，且提供一對一的上門服務，服務模式呈現連續性。但全科服務團隊無特定服務人群，一般采取一對多的服務模式，對居民不會提供連續，大體呈現分段式服務管理模式。
問答
問題1：如何提高醫務人員積極性？
目前，北京市很多區縣為了提高醫務人員對家庭醫生式服務工作的熱情，采取了兩種獎勵方式：在醫務人員的績效工資中預留出1萬元；預留每名醫務人員本應所得的公共衛生服務5元錢。請問這種獎勵方式是否合適？
北京市中醫管理局基層衛生處副處長 王天和
問題2：家庭醫生式服務工作考核標準是什么？
北京市幾乎所有社區衛生服務機構都已經開始實施收支兩條線管理，但這也絕不意味著回歸到“大鍋飯”年代，我們所開展的任何工作都設立了考核指標。請問依據什么標準來評價家庭醫生式服務工作進展呢？
北京燕園社區衛生服務中心 周光華
問題3：是否可以引入社工參與？
近期，我們到英國學習社區衛生服務管理模式時發現，英國社區衛生服務機構有很多社會醫療工作者，他們不僅可以協助社區醫務人員完成許多簡單的工作，也與多數居民保持了良好的互助關系。在社區醫務人員緊缺的當下，我們是否也可以引入社工參與家庭醫生式服務工作？
武漢市武漢大學社區衛生服務中心全科醫生樊富成
問題4：簽約人數遠超服務能力怎么辦？
隨著家庭醫生式服務工作的推進，與社區衛生服務機構簽約的居民會越來越多，但醫務人員數量卻相對受限，畢竟有限的醫生只能服務有限的人口。在這種情況下，如果仍然有居民要求簽約，該怎么解決？
沈陽市和平區社區衛生服務管理中心主任 付文麗
問題5：“是否會考慮實行“首診制”？
歐美家庭醫生式服務最核心的體現便是“首診制”，沒有家庭醫生出示的轉診單，患者不能到大型醫療機構就診。請問北京在實施家庭醫生式服務的過程中，是否會考慮實行“首診制”？
北京市西城區社區衛生服務管理中心主任 李寧燕
復旦大學社會發展與公共政策學院教授 梁鴻
獎勵經費不能從補助中劃撥
答復 無論是家庭醫生式服務工作給予醫務人員的獎勵經費，還是其他工作的獎勵經費，都不應該從醫務人員理應獲得的薪酬中預留，我認為這是對醫務人員勞動報酬的變相剝奪。當前，我國的社區衛生服務還處于發展初期，很多相關調查都顯示，志愿在社區衛生服務機構工作的醫務人員還相對較少。這就需要政府反思，到底是社區醫務人員工作風險太大，還是政府給予的回報太少，不然怎么會總是吸引不來人才呢？特別是一些新增添的工作項目，政府更應該采取多樣的手段鼓勵醫務人員。當然，給予獎金也不是惟一的鼓勵方式，建議在經費有限的情況下，可以采取提前晉升、給予會議學習機會等多樣手段鼓勵醫務人員積極工作。
北京衛生局基層衛生處處長 許俊峰
依據居民知曉率考核工作進展
答復 北京市在推進家庭醫生式服務之初，首先提出的一個考核指標就是“簽約率”，即簽約人數除以服務居民數。但經過近1年的實踐和論證，最終北京市衛生局決定取消這項指標設定。因為這項指標的設定讓很多社區衛生服務機構不得不做假，畢竟當前社區衛生服務能力根本無法滿足所管轄區所有居民的醫療服務需求。后來我們發現，推進這項工作首先應做好宣傳，然后再依據社區衛生服務機構的能力確定簽約數量。家庭醫生式服務不能強制居民簽約，我們采取的是自愿原則，但一定要讓居民知道社區衛生服務機構在做這件事，然后才能談到居民是否愿意簽約的問題，所以在遵循不強制居民簽約的基礎上，我們決定通過居民“知曉率”來考核工作推進情況，即家庭醫生式服務的定性指標為居民知曉率。
中國社區衛生協會副會長 李長明
社工參與利于解決人才配置缺口
答復 當前我國社區衛生服務機構還處于人力匱乏時期，所以大多數地區都采用全科團隊服務模式，即1名全科醫師、1名全科護士、1名公共衛生技術人員等組成一個團隊，為600～800名居民服務，但遺憾的是在這個全科團隊中惟獨沒有社會醫療工作者。
其實，國外很多大學都設有社工系，培養出來的社會醫療工作者在全科服務團隊中承擔著重要的作用，但對于我國來說目前還是一個缺項。特別是社區衛生服務發展到今天，我們已經很明顯地感覺到社會醫療工作者缺失帶來的不足。
另外，培養社會醫療工作者加入全科團隊還有一個重要原因。我個人認為，全科醫生應該以基本醫療為主，公共衛生服務為輔，例如一些家庭聯系工作、居民健康咨詢、老年人慢病訪視等不應該每次都由全科醫師親自前往，這會無形中增加訪視醫療成本，所以我們必須要考慮最佳的全科團隊組合，合理配備家庭醫生式服務團隊，讓社會醫療工作者扭轉社區人才結構中的配備缺口。
北京德勝社區衛生服務中心主任韓
依據能力限定簽約人數
答復 現在家庭醫生式服務簽約人數超出社區衛生服務機構服務能力的現象非常普遍。我個人認為，隨著社區衛生服務的發展，我們應該從重視門診數量的多寡轉移到能力建設，不能總讓居民認為社區衛生服務機構就是“打雜工人”，要讓他們知道社區衛生服務的價值所在。所以在家庭醫生式服務工作的推進中，我建議依據自己社區衛生服務中心的服務能力，劃定可以服務的人口數量和類型。例如，老年患者、慢病患者、非常信任社區衛生服務機構的患者，在這部分人群中選出自愿簽約的患者，然后為這些自愿來簽約的患者提供優質的服務，這樣不僅能樹立社區衛生服務的品牌形象，也能讓所有的居民看到社區衛生服務機構的利好。
中華醫學會全科醫學分會副主委 顧
醫保預付費制度需快速跟進
答復 家庭醫生式服務是社區衛生服務機構為轉變原有服務模式邁出的第一步，也是社區衛生服務發展必須經歷的關鍵階段，但如何在推進的過程中逐漸向“首診制”貼近，不僅要靠社區醫務人員的共同努力，還需要政策作為支撐。
我個人認為，由于我國社區衛生服務發展不均等，一些較成熟的社區衛生服務機構可以主動向有關部門提出實行“醫保預付費制度”。但當前各國實施的“醫保預付費制度”都存在差異，建議我們可以首先采用由醫保機構為居民向社區衛生服務機構購買基本醫療服務的方式，先嘗試規定一些常見病、多發病，要求居民必須到社區衛生服務機構就診，然后再由社區醫生依據患者情況看是否需要轉診。只有這樣才能逐漸推進社區衛生服務機構“首診制”，社區衛生服務的價值才能得到體現。
延伸
為實施家庭醫生服務預熱
顧表示，北京市實施的家庭醫生式服務距離歐美家庭醫生服務還有很長一段距離，所以在推進這項工作的進程中，社區醫務人員一定要向居民解釋清兩者之間的區別，切勿讓居民覺得家庭醫生式服務是騙人的把戲，根本不是真正的家庭醫生服務。
斜土街道社區衛生服務中心（簡稱中心）位于徐匯區東北部，前身是徐匯區日暉醫院，始建于1937年，由伯達利產科醫院分院轉制而來。2005年5月更名為斜土街道社區衛生服務中心。中心服務區域面積3.18 km2，承擔全街道18個居委、6.9萬多居民的基本醫療和基本公共衛生服務。中心建筑面積近15 000 m2，醫療護理床位193張，養老床位70張，下設四個標準化社區衛生服務站（全科家庭醫生團隊）。現有在崗職工214名，其中正高職稱1名，副高職稱18名，中級職稱71名，衛技人員182名。中心是全國示范社區衛生服務中心、上海市文明單位、上海市平安單位、復旦大學上海醫學院斜土街道社區衛生服務中心、上海市住院醫師規范化培訓社區教學基地、上海市中醫類別全科醫師社區實踐基地等。
廣泛動員，組建團隊，為家庭醫生工作的開展奠定基礎
2011年5月，中心正式啟動全人群覆蓋的家庭醫生制服務試點工作。中心領導高度重視，發動全院、提高認識、統一思想。其次整合資源，通過政務平臺、網絡媒體、小區廣播、社區公示欄等廣泛進行宣傳，做到“四統一”（統一宣傳口徑、統一配置、統一服務承諾、統一熱線郵箱），“四公開”（公開家庭醫生介紹、公開服務項目、公開服務時間、公開監督電話）。同時，建立家庭醫生準入及選拔制度，在原有全科團隊基礎上綜合評估、整合人力資源組建了四支高質量的家庭醫生團隊，成立“朱蘭家庭醫生工作室”，開通網站、微博等互動平臺，為家庭醫生工作的開展打下了堅實基礎。
朱蘭1976年8月出生在鐘靈毓秀的皖中平原，受到身為護士長母親的熏陶，她從小立志要成為一位救死扶傷的白衣天使。1998年，朱蘭于武漢同濟醫科大學臨床醫學系本科畢業后成為斜土街道社區衛生服務中心的一名醫務人員，2007年考入上海交通大學醫學院在職研究生，2011年5月獲得內科學醫學碩士學位。家庭醫生工作開展以來，她深入社區，以身作則，帶領團隊人員深入每家每戶進行宣傳和講解，提高居民知曉率。目前，團隊內每名家庭醫生平均簽約達1 068戶，簽約率達70.1%，簽約居民基本醫療服務利用率達到61.0%，慢性病管理率、控制率也隨之不斷提升，獲得了居民的一致認可。
朱蘭家庭醫生團隊先后榮獲徐匯區工人先鋒號、上海市巾幗文明崗。朱蘭本人也榮獲上海市十佳家庭醫生獎、上海市五一勞動獎章、感動徐匯道德模范等多項光榮稱號，人民網、解放日報、北京晚報等先后予以報道。
創新機制，完善制度，為家庭醫生工作的開展注入動力
中心注重家庭醫生工作機制及制度的健全與完善，首先建立了四個層面的家庭醫生協作支持平臺，包括家庭醫生團隊互助支持平臺、中心專科技術支持平臺、上級醫療衛生機構支持平臺及社會支持平臺，從而保證家庭醫生團隊內部、團隊與中心各科室之間的相互支持和協調，完善上級醫院或站、所對家庭醫生的技術支撐及雙向轉診，建立家庭醫生的社會支持網絡。其次，完善保障約束機制。中心對家庭醫生的組織、宣傳、人員、后勤等保障工作明確責任部門及責任人，細化保障流程，定期督查、反饋、整改，做到職責明確，責任落實；同時制定家庭醫生工作制度及管理制度，規范家庭醫生的服務和管理，使家庭醫生工作運行順暢。同時，探索激勵補償機制。中心充分激發家庭醫生的積極性，中心從績效分配、培訓學習、評優優先等方面向家庭醫生傾斜，建立了“5+2+1”的考核細則，保證了家庭醫生隊伍的穩定。
朱蘭十分注重團隊學習能力、科研能力和服務能力的提高，通過不斷的努力和積累，以人性化的服務、令人信服的適宜技術逐步與居民形成了伙伴式的服務關系，形成了自己團隊的品牌。她帶領團隊榮獲了首屆社區健康杯高血壓演講大賽上海區第一名及全國總決賽優秀獎，第三屆徐匯區醫療衛生技術獎。朱蘭同志也在2012年榮獲了第五屆上海市醫務青年管理十杰提名獎。
轉變模式，深化內涵，有效提升家庭醫生工作水平
為了更好地為簽約家庭的每個成員提供連續、協調、可及性的綜合醫療保健服務，中心在服務模式、管理機制和考核方法等方面進行了革新，逐步改變了原有的服務及管理模式。將以塊為主、條線結合的業務模式逐漸轉變為以家庭健康管理為主的模式，對日常管理及考核模式從以團隊為單位逐漸轉變為以家庭醫生小組為單元的管理考核模式。同時試點簽約家庭健康評估和分層分類管理，使家庭醫生與簽約家庭之間逐步建立常態、便捷、有效的服務機制，有效提高家庭醫生的工作水平。
朱蘭負責申報的《基于家庭醫生制的家庭健康風險評估指標體系構建與實證研究》獲得了上海市衛生計劃委員會的科研課題立項，圍繞家庭環境、家庭經濟狀況、家庭生活周期、家庭結構和功能、家庭與社會關系、成員健康狀況等方面，構建了包括6個一級指標，18個二級指標，103個三級指標在內的初步指標評價體系。同時通過ipad平板電腦將簽約家庭成員健康信息進行整合，基本實現健康風險評估體系與社區健康檔案平臺數據對接，可為簽約家庭動態更新健康信息和調閱既往病史。部分個體健康評估的指標可利用家庭醫生制簽約后已更新的健康檔案數據來自動生成，便于開展以家庭為單位的慢性病綜合管理和家庭健康評估等服務，提高了家庭醫生的服務效率。中心目前已為200戶簽約家庭開展了家庭健康評估，并為家庭成員制定了個人維護計劃。2012年9月，朱蘭在衛生政策上海圓桌會議上進行了專題發言，并榮獲第二屆上海市十佳醫生提名獎、上海市衛生系統第十四屆銀蛇獎提名獎。
以人為本，真情服務，不斷提高居民依從性和滿意度
“服務制勝”一直是中心家庭醫生工作堅持的原則和法寶。為了提高家庭醫生的服務主動性和綜合服務水平，中心多管齊下，通過培訓、實地學習、國外進修等方式不斷培育家庭醫生敬業精神和擔當奉獻意識，夯實和提高家庭醫生綜合能力，做居民的健康朋友。
面對社區老齡化及慢性病“井噴”的現狀，朱蘭看在眼里，急在心里，她把慢性病的有效防控作為自己的研究重點，積極探索高血壓群組干預管理模式，促使患者更主動地管理自身健康，讓千余名高血壓患者得到了實惠。目前，此模式已推廣至糖尿病、腦卒中等其他慢性病。朱蘭曾在中華醫學會全科分會、全國社區衛生服務經驗交流會上進行交流，為全國同類社區的慢性病管理提供借鑒，該模式榮獲2012年“徐匯區醫療衛生技術獎”。
多想一點、多問一點，多說一點、多幫一點是朱蘭始終堅持的工作信條，她的手機里也存有數百名需要特殊關心的患者的電話號碼，他們的病情朱蘭總是牢記在心，不忘時時提醒。三代源淵的陳阿姨全家對其的感恩，茅老伯胃癌、趙阿姨胰腺癌、張阿姨直腸癌的早期發現，轉乘幾輛公交車專程前來看病的搬遷居民，一封封的表揚信和一面面的錦旗，都是對朱蘭真情付出的最好見證。2013年朱蘭榮獲上海市三八紅旗手，2014年榮獲第九屆中國醫師獎。
一、簽約情況
截止目前，**鎮已累積簽約**戶，簽約率**%左右，其中重點人群簽約了**人次。
二、具體開展情況
（一）結合實際，積極研討。**鎮政府、衛生院多次召開相關專題會議，緊緊圍繞家庭醫生服務工作進行交流、研討，不斷探索、創新服務模式。
（二）**支家庭醫生服務團隊針對各自管轄區域的重點人群和居民健康需求，各團隊分別多次進村入戶開展健康講座、健康咨詢、健康體檢和健康指導服務。目前，共開展健康講座**場，咨詢活動**場，接受健康指導服務**余人次，發放各類健康教育宣傳資料**余份。
（三）不斷反復的對服務團隊人員進行家庭醫生簽約服務工作專項培訓。并對全院所有職工進行考試，內容主要為家庭醫生簽約服務和基本公共衛生服務等兩大類相關知識，考試結果還進行全院通報。
（四）充實了公衛人才隊伍力量，公衛人員從**人增加至了**人。
（五）**村試點和我院門診部均成立了家庭醫生工作室和健康小屋。按照要求備齊了相關設施設備，整改創新了工作室的環境布置。**村家庭醫生服務團隊固定每周星期四到試點工作室坐診服務，醫院家庭醫生工作室實行醫生輪班坐診制，每天都有在崗。
（六）針對重點人群中行動不便的殘疾人、孕產婦和兒童結合上門隨訪進行入戶簽約。并對行動不便長期生病臥床的患者居民進行了上門服務，提供可及醫療服務、體檢服務等。
（七）醫院每周星期一至星期五為轄區居民進行免費健康體檢服務，尤其對重點人群開展健康體檢的同時提供健康指導服務。
（八）為確保重點人群和學校、機關企事業單位家庭醫生簽約服務工作，近日，我院對**鎮轄區內所有企事業機關單位開展了家庭醫生簽約，共簽約**余人，其中發現高血壓、糖尿病等慢性病患者**余名。所有人員全部進行了體格檢查、建立了電子健康檔案。發放健康資料**余份。
（九）實行工作登記制度，建立了家庭醫生簽約服務工作記錄本，每個團隊一本，規定各項簽約服務工作都要做好記錄，用以督查各服務團隊開展簽約服務工作的情況和工作量的統計。
（十）實行月報制度，規定各服務團隊于每月**日前上報家庭醫生簽約服務工作進展情況，確保工作有效落實。
（十一）**鎮政府給轄區每個居民寫了一封信，每個村、社區都制作了大型的宣傳標語，并在各居民樓幢口公示了家庭醫生服務團隊，做到了宣傳全覆蓋。我院利用微信平臺每天向群眾發送健康教育宣傳信息。
三、存在問題
（一）基層醫療信息化建設嚴重滯后。村衛生室與衛生院之間、衛生院與區內二級醫院之間未建立信息共享機制，居民個人健康信息未能實現共享互通。信息化的設備和網絡等費用未得到解決。
（二）**鎮家庭醫生工作室試點**村衛生站由于房屋的原因，目前還沒有與養老及殘疾康復訓練相結合，家庭醫生工作室和健康小屋未能獨立布局。
（三）社區家庭醫生服務試點的家庭醫生工作室目前還未得到解決。
（四）有部分簽約居民感覺身體稍有不適就要求簽約醫生馬上到他家上門處理，認為家庭醫生就是要提供一對一的上門服務，且是免費服務，責任醫生給他作相關指導后仍然不理解、不滿意。為此，我院領導和服務團隊人員多次到居民家中進行解釋宣傳。
四、下一步打算
（一）不斷深化服務內涵，了解簽約居民尤其是重點人群及社區重點健康問題的需求，有針對性的制定個性化服務包（收費項目），使居民尤其是有特需服務的居民足不出戶就能得到指導或治療。
一、背景
XX年底我中心常住人口為60568人，高血壓患者5809人，糖尿病患者1106人，惡性腫瘤患者241人，冠心病、腦卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合計慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人數,卻缺乏有效的管理辦法, 慢性病的防制任務愈加迫切與繁重，慢性病管理工作和建立健康檔案成為制約中心公共衛生工作發展的重要環節之一,成為全街道重要的社會問題與公共衛生問題。一方面是轄區內大量慢病患者需要合理的健康指導，一方面是責任醫生被動“硬性”指派服務對象和慢病患者參與健康管理的積極性不高，對社區醫生的技術不放心、不信任。有時會出現醫生一頭“熱”，居民一頭“冷”的局面極大挫傷社區醫生開展公共衛生服務的積極性，對自身職業價值觀產生動搖，導致一部分的公共衛生管理未落到實處。
中心為積極調動社區責任醫生和轄區慢病患者的主動性，提出了“簽約粉絲”創新性工作思路。通過醫生主動通過改善服務態度、提升業務水平來達到吸引“粉絲”的目的，與之簽約，構成一個更加和諧緊密的醫患關系，方便日后順利開展公共衛生管理工作。
一、創新內部治理機制，開展綜合改革，為全面實施“粉絲”式家庭醫生制服務工作搭好橋、鋪好路。
早在XX年底，我中心就結合實際工作、深入開展“三思三創”活動，積極推進社區衛生服務模式的轉變，將XX年確定為社區衛生服務綜合改革年。明確中心的工作核心由“以經濟為中心”轉變為“以社區公共衛生服務為中心”。創新內部治理機制，完成組織體系重構，建立以全科團隊為核心的組織結構。改變原來的“三科一室”組織結構為“全科團隊系統、支持系統和管理系統”的運行模式。撤銷中心全科門診室及防保科設置。將社區醫療機構需要承擔的基本醫療服務和公共衛生服務真正下沉到每一個全科團隊。另外創新績效獎金分配，打破開展公共衛生工作“吃大鍋飯”的傳統，分配上向社區開展公共衛生工作人員傾斜，進一步激發了全科團隊醫生開展公共衛生工作積極性。為開展“粉絲”式家庭醫生制服務工作打下了堅實的基礎。
二、創新服務模式，在中心深入開展以“粉絲”為基礎的社區衛生家庭醫生制服務工作。
(一)、加強組織領導，確保順利實施。中心成立了“粉絲”式家庭醫生制服務工作領導小組。中心全體職工統一思想，掀起“尋找粉絲、吸引粉絲、簽約粉絲”的。
(二)、制定方案、質控制度及質控評分表。明確規定“簽約粉絲”家庭的數量，質量等指標要求。同時召開團隊長會議聽取各方意見，征求中心醫務人員的各種建議，對各類材料數據進行分析，不斷形成和完善方案。
(三)、為更好開展工作，中心定期開展培訓，強化社區責任醫師及社區護士開展“粉絲”式家庭醫生制工作的業務能力。采用“走出去學，請進來教”的辦法提升廣大醫務人員的綜合業務素質。XX年10月份舉辦二期關于“家庭醫生制”工作的培訓課程;11月份召開全科團隊“家庭醫生制”知識競賽。XX年帶領中心全科團隊長參加全國性的有關“家庭醫生制”服務的社區衛生服務管理研修班等。XX年開始，每個月都對全體社區責任醫生進行家庭醫生制工作培訓，不斷加深大家對于家庭醫生制服務工作的認識。
(四)營造“粉絲”式家庭醫生制服務工作氛圍，利用多種手段，多條途徑，在街道、社區、中心廣泛宣傳家庭醫生制服務工作。中心班子多次向街道領導匯報“粉絲”式家庭醫生制工作開展實施情況;聯合街道全部社區開展宣傳，在XX年6月在白云街道轄區內所有樓道張貼粉絲式家庭醫生制服務簽約告知書，做到全覆蓋推廣;通過橫幅、電子屏、展板等形式宣傳“粉絲”式家庭醫生制服務模式;印刷“粉絲”式家庭醫生制服務手冊;召開“粉絲”與家庭醫生見面交流會等各類活動。
(五)、進一步加強中心信息化建設，推進“粉絲”式家庭醫生制服務信息化水平。和金唐公司協商配合，在健康檔案信息系統中安裝家庭醫生制電子簽約系統和粉絲簽約檔案核對系統。方便社區責任醫生在家庭醫生工作中的慢病隨訪的電子錄入及完善居民電子健康檔案工作。
(六)、質量控制績效考核
質控科每月對責任醫生“粉絲”家庭醫生制工作完成情況進行質量控制，總結優點與不足，出具工作小結。同時在中心食堂和質控科墻面張貼“粉絲”式家庭醫生制服務簽約家庭工作進度服務情況一覽表，通報每個月開展家庭醫生制服務工作情況。質控科專管人員根據考核評分表將質控結果量化。質控結果與當月績效獎金掛鉤。
三、穩妥推進、分步實施，有序開展“粉絲”式家庭醫生制服務工作。
(一)“粉絲”式服務醞釀籌備期
XX年初，中心提出“粉絲”服務的概念，要求中心醫務人員要與患者之間建立盡可能多的“粉絲”關系。開展“粉絲”式社區衛生服務模式的研究和探索。
(二)“粉絲”式服務開展慢性病服務實踐期
XX年5月開始，每位社區責任醫生在一個月內完成50個慢性病粉絲的個體簽約工作，按照海曙區慢性病契約式服務的要求開展隨訪管理工作。共簽約924個，極大提升了慢性病隨訪管理的依從性和管理率。
(三)“粉絲”式家庭醫生服務探索試點期
XX年10月開始，每位社區責任醫生在年底前完成對前期簽約的“50個粉絲”向“50戶粉絲家庭”的轉變。全面啟動“粉絲”式家庭醫生制的試點工作。責任醫生對“50戶粉絲”每月進行隨訪1次(不限隨訪方式，但要求真實記錄)，為患者制訂個體化的治療方案、體檢計劃、保健措施，提供疾病咨詢和健康教育。
(四)“粉絲”式家庭醫生制服務完善期
XX年開始，中心全面開展“粉絲”式家庭醫生制服務工作。要求每名社區責任醫生在年底前完成200戶粉絲家庭的簽約工作。粉絲家庭盡量以依從性較好的高血壓、糖尿病等重點人群為主，其他人群為輔。本著自愿的原則，責任醫生在轄區范圍內，選擇愿意接受社區責任醫生管理的“粉絲”，雙方簽訂協議，各自遵守協定。通過張貼簽約告知書、門診、社區工作室、家庭病床等多種形式和途徑開展簽約工作。工作內容除了對簽約家庭的每一位成員的健康檔案進行完善以外，還要了解簽約家庭的家庭信息、家庭背景調查、家庭評估等情況，每一位責任醫生要有針對性地提供相應的服務。
四、“粉絲”式家庭醫生制服務進一步推進社區公共衛生工作的發展。
中心現有19名責任醫生參與“粉絲”式家庭醫生制的工作。截至XX年6月底共簽約各類“粉絲”家庭1767戶，其中有高血壓620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通過簽約粉絲的家庭醫生制工作，開展對重點人群的管理，尤其是慢性病人的隨訪管理，大大盤活了健康檔案，提升了慢病規范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康檔案建檔率為54.17%，慢性病規范管理率：高血壓為80.31%，糖尿病為79.18%。老年人健康管理率為70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康檔案建檔率提升為92.22%，慢性病規范管理率：高血壓為85.20%，糖尿病為84.60%。老年人健康管理率為82.90%.
五、反思不足
(一)、社區責任醫生工作量細化及績效考核問題。
實施家庭醫生制工作以來，社區責任醫生在開展基本醫療工作任務和公共衛生工作的主動性大幅提升，但由于長期以來重醫療輕公共衛生的局面，使我們在對責任醫生實際開展家庭醫生制服務工作，尤其是公共衛生工作數量標準化測算上處在摸索階段，對一些工作的有效工時及績效考核還在不斷調整完善中。
(二)、中心責任醫生綜合業務能力提升的問題。
社區責任醫生對于開展家庭醫生制工作的各項內容需要不斷學習掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何開展醫療服務問題。對于開展“粉絲”式家庭醫生制服務的工作方法形式有待加強。全科團隊作為社區衛生服務的網底發揮著基本醫療和公共衛生服務的綜合功能，全面提升社區責任醫生的綜合業務素質是我們今后的工作重點之一。
(三)、信息化改造步伐有待進一步加強和完善。公共衛生工作績效考核實施工作量細化后，由于信息化的相對滯后，對于具體工作量的計算任務艱巨。另外各服務對象和內容之間的接口互通有待政策上的解決。
六、下一步關于“粉絲”式家庭醫生制工作計劃
(一)、對簽約戶數進行不斷擴大和延生。責任醫生在與粉絲進行精細化、互動化管理的基礎上，開始嘗試向200戶以上家庭簽約，逐步達到簽約600戶的目標。
