時間：2022-07-26 15:33:22
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引 言
基于麥克風陣列的聲源定位是聲學信號處理領域中的一個重要問題。麥克風陣列聲源定位技術是指利用空間分布的多路麥克風拾取聲音信號，通過對麥克風的多路輸出信號進行分析和處理，得到一個或多個聲源的位置信息。
麥克風陣列聲源定位具有廣泛的應用前景。它在民用領域可用于電話會議系統、視頻會議系統和可視電話系統中，通過對發聲者的定位，實現會議現場聲源及外接攝像機的實時跟蹤，也可用于語音及說話人識別軟件的前端預處理，以拾取高質量的聲音信號，提高語音及說話人識別軟件的識別率，還可用于助聽器等領域［1］。在軍事領域，可利用麥克風陣列聲源定位技術實現狙擊手定位［2］，地面或低空聲目標的定位與追蹤［3］等。
盡管可將用于聲納和雷達系統的波束形成技術引入麥克風陣列，但由于語音信號為寬帶信號，具有短時平穩特性，且所處環境還具有高混響，噪聲大等特點，這些算法針對語音信號的定位精度非常低，需要對算法進行改進。一般來說，常用的聲源定位算法劃分為三類［4］：
一是基于波束成型的方法;
二是基于高分辨率譜估計的方法;
三是基于波達時延差(tdoa)的方法。
其中基于波束成形方法通過對麥克風陣列接收信號進行濾波、加權求和，直接控制麥克風陣列指向使波束具有最大輸出功率的方向，可在目標源多于一個的條件下對多聲源進行定位［5］，但存在對初值敏感的問題。另外還需要知道聲源和噪聲的先驗知識，該方法存在計算量大,不利于實時處理等缺點。
基于高分辨率譜估計的方法在理論上可以對聲源的方向進行有效估計,但由于該算法是針對窄帶信號，因此若要獲得較理想的精度，就要付出很大的計算量代價。此外這些算法無法處理高度相關的信號，因此混響會給算法的定位精度帶來較大影響［6］。
基于時延估計的方法是利用廣義互相關等時延估計算法求出信號到陣列不同麥克風的相對時延，并利用時延信息與麥克風陣列的空間位置關系估計聲源位置。該方法計算量小，易于實時實現，近年來得到了高度重視。本文主要采用基于時延估計的方法進行聲源定位。
1 基于toda方法的基本原理
利用tdoa進行聲源定位可分為兩個部分：
首先，通過采用廣義互相關方法(gcc)［7］等，并利用平滑相干變換(smoothed coherence transform,scot)、相位變換(phase transform,phat)或最大似然(maximum likelihood,ml)進行加權，得出聲源到兩兩麥克風之間的時延差。但當定位環境混響或噪聲較大時，基于gcc的聲源定位算法性能會急劇下降，以致無法實現精確定位。為了消除混響及噪聲影響，n.zotkin提出利用延時累加波束成型技術與srp-phat相結合的聲源定位算法來解決混響和噪聲的影響［8］。jacob benesty在文獻［9］中提出了利用最小熵方法進行時延估計，其實驗結果表明，在同等混響或噪聲條件下，其時延估計的準確度優于互相關方法，且更適于小型麥克風陣列。
其次，進行方位估計，即根據時延和麥克風陣列的幾何位置估計出聲源的位置。利用得到的熵值公式對空間中的最小熵值進行搜索是一個典型的全局優化問題。傳統的梯度下降法主要用于單個聲源進行空間搜索。但當空間中存在多個聲源或噪聲、混響較大時，極易陷入局部最優解。盡管離散網格搜索方法占用系統資源較大，不適宜實時定位系統，但可精確獲得全局最優解，且易于計算機實現，因而得到廣泛應用。本文采用離散網格方法對搜索空間進行離散劃分，減小空間域搜索范圍，加快搜索速度。
2 算法描述
2.1 聲音信號建模
在多數語音信號處理應用中，由于語音信號具有非平穩性特征，而短時語音信號的時域分布趨于平穩，常常近似為高斯分布進行離散傅里葉變換。如果聲音傳播滿足線性波動方程，則此時聲源與麥克風間的聲波傳播通道可認為是線性系統［10］。在實際的小型房間環境下，由于房間墻壁的反射等原因，需要考慮混響效應。對于n元麥克風陣列系統，假定聲源信號為s(t)，陣列第nth麥克風的接收信號yn(t)可表示為:
式中:αn為聲音空間傳播產生的衰減因子;rn(k)和vn(k)表示第nth麥克風因多徑效應及噪聲產生的沖擊響應;“”表示卷積;xn(k)表示麥克風收集到多徑聲源信息。設定麥克風陣列的第一個單元為參考點；t為未知聲源到參考麥克風的傳播時間;τn,1為麥克風n與麥克風1的相對時延，其中τ1,1=0。
3 實驗驗證
轉貼于
3.1 實驗參數設置
為了驗證算法的有效性，構建了一個仿真實驗環境，并考慮室內噪聲、語音傳播衰減及混響的影響。實驗模擬了4 m×6 m×3 m小型辦公室環境下，環境的起始坐標為(－2,－3,－1.5)，終止坐標為(2,3,1.5)。其中，房間混響的沖激響應函數由 image 模型［11］產生。聲源采用的是語速較快的純凈語音源。為了方便分析，將聲源位置定為(0,0,0)。輸入語音信號以48 khz的采樣率進行采樣，語音數據幀長為1 024個采樣點，相鄰兩幀重疊 3/4，窗函數為漢明窗(hamming)。測試的語音長度為10 s。麥克風陣列的結構為“十”字型的13元陣，中心陣元坐標為(2,0,0)，陣列的長和寬均為l=1.2 m。陣元間的距離s=20 cm，聲源距陣列中心的距離為d=2 m。麥克風陣列結構如圖1所示。
圖1 麥克風陣列結構圖
對于實驗環境中噪聲的影響，設定環境噪聲服從高斯分布，且噪聲信號與語音信號不相關。因此，相關函
空間搜索方法的優劣直接影響到算法的復雜度及系統的定位時間。傳統的離散網格搜索方法存在兩個主要問題，一是搜索空間針對整個搜索區域進行，而對于實際的室內環境，部分高度空間出現聲源的可能性幾乎為零，因此需要對部分空間進行人為壓縮；二是搜索網格設置過小，過為單一，導致整個搜索過程迭代次數過多，因此需要對離散網格方法進行局部改進。
考慮到實驗所要定位的目標為發音者的頭部，根據人頭部的大小，設定初始的搜索網格大小為20 cm×20 cm×20 cm。由于在會議室中，主要保持坐立兩種狀態，通過對人站立和入座后頭部高度的測量，可測得人頭部高度集中于100~190 cm。由此可將搜索的起始坐標改為(－2,－3,－0.5)，終止坐標設為(2,3,0.5)。搜索空間將由72 m3改為24 m3，初始的搜索網格數為3 000。通過計算網格中心點得到的熵值選取其中熵值最小的10個網格，并按照2 cm×2 cm×2 cm的網格大小繼續劃分，計算網格中心點的熵值，并選擇熵值最小點為聲源的位置。
3.2 仿真結果
在此，利用matlab仿真軟件對me算法與gcc-phat算法進行比較。仿真中采用的語音數據為10 s的男生連續語速錄音，原始語音已通過錄音軟件cool edit進行編輯裁剪，盡可能消去非語音幀的存在，并從中任意抽取20幀數據進行分析。定位誤差由聲源估計位置(,)與聲源位置(0,0,0)的距離表示。在混響時間為50 ms，信噪比snr=10 db仿真環境下，me算法與gcc-phat算法的定位性能如圖2所示。
圖2 兩種定位算法定位精度比較
通過對兩種算法的定位性能進行比較可以看到，采用離散網格搜索方法可以保證將聲源估計位置的定位誤差準確地判定到20 cm×20 cm×20 cm范圍內，即初始網格大小。但在定位精度上，gcc-phat算法的平均定位誤差為13.5 cm，而me算法的平均定位誤差為5.7 cm，優于gcc-phat算法。
1急診非技術失誤性醫療糾紛產生的常見原因
1.1收費問題 隨著醫療體制的改革和醫療保險的運行，公費醫療正逐步被取代，取而代之的是自費或保險支付，患者的經濟承受能力與實際醫療費用之間存在差距，患者對收費問題較為敏感。當有重大搶救時，家屬要求積極搶救，交費時看到各種監護及搶救費用高時又以沒有事先說明而拒付，導致糾紛。當有一些外傷患者需要手術而沒錢，無法進行下一步的治療時，患者及家屬卻認為醫護人員沒有醫德而引發糾紛。
1.2就醫過程繁瑣，候診時間過長 急診患者往往來時癥狀明顯，希望盡快緩解癥狀，但是一些有助于患者診斷的檢查，如果安排得不合理，使患者樓上樓下的來回折騰，或是不同科室之間相互推脫、態度生硬、解釋不耐煩。護理動作緩慢、服務不周到或相關科室人員不能及時到崗。患者入院時等候時間過長、未能及時診治，甚至醫護人員未能與患者及時交流信息等等。均會引起患者或其家屬的投訴。
1.3病家心情緊張急躁，急救反應速度遲緩 急救反應速度是指從接到求救至急救人員到達現場所需時間，這是衡量一個地區急救水平的重要標準之一。時間就是生命，在這里得到最好詮釋。急救反應速度是產生急診醫療糾紛的常見原因之一，主要表現為：①發病時患方的心情緊張急躁，主觀認為時間過得快，而空間感覺延長，即使是最快到達現場，也誤認為反應速度慢；②急救人員出診動作緩慢；③急救半徑較長；④道路交通硬件建設滯后。隨著社會進步，經濟發展、生活水平提高，城市道路雖幾經拓寬改建，但仍然以適應近年來車輛的成倍增長。市政建設落后，在舊城區尤為突出：車多路窄，交通擁擠，特別是上下班高峰，急救車行駛經常受阻，使急救車難以快速到達現場，導致時間延長。
1.4醫患溝通障礙
1.4.1溝通不良 由于患者家屬求救時慌亂、語言表達不清，造成醫務人員理解有誤，"120"電話接聽記錄不詳細（如詳細地點、患者病情、聯系方式等），造成救護車路線不正確；救護車不能及時接到患者及所帶急救物品不妥，未能最大限度的滿足急救要求，造成患者不滿。
1.4.2溝通對象、方式不合適 患者來急診科就診，病情危重，醫生一般都會找同患者一起來的人進行溝通，告知病情，但陪伴的可能不是患者的直接關系人，你講了半天，最后患者病情加重，家屬來了說醫生什么也沒有告訴；有的患者直系親屬文化水平較低，你說了半天，可能一句也沒有聽明白；患者病情危重，有的醫生在那長篇大論，盡可能詳細的告知病情，患者認為你在不停的說，沒有好好搶救患者；還有的醫生怕患者沒有理解，反復告知，患者家屬以為你心虛，是你錯了才不停地說患者病重，以推卸責任，越說誤會越多。
1.4.3解釋不詳細 臨床醫生往往重視治療過程，忽視患者的心理需求和情感需求，沒有詳細告知患者檢查、治療方案及其目的、意義和可能的醫療風險。醫生交代病情不及時、充分；對患者的疑問，未予耐心解答，簡單敷衍。醫務人員未能與患者及家屬進行有效的溝通，未作自我介紹，換崗時未向接班人員交接或床頭交接，導致患者及家屬認為無人管的誤解；甚至向患者家屬報喜不報憂，一旦病情突然發生變化，家屬一時無法接受；在治療過程中未充分重視患者及其家屬的參與權、自，采用昂貴或有創的檢查、治療時未征求意見，一旦發生患者家庭承受不了的費用或并發癥后，即使是目前醫學不可避免的并發癥，患方也常常不能理解而與院方產生矛盾引發糾紛。
1.5病歷書寫及管理不規范 病歷書寫是醫務人員對患者疾病的診斷、治療、護理全過程的記錄，要求真實準確、實事求是，具有法律效力。一旦發生差錯事故，病歷是解決醫療糾紛的重要依據。部分醫護人員的急診病歷記錄不完善、不詳細，或者記錄的時限性、準確性和連續性不夠，記錄過于簡單，有的科室病歷管理不夠規范，一旦發生病歷遺失，產生醫療糾紛，醫務人員不能提供有效的舉證資料，常常會陷入被動。
2防范措施
2.1完善收費制度，透明收費標準，合理收費 應增加收費的透明度，各項收費應有明確的標準和明細，實事求是。當需要使用貴重儀器時應明確交代使用目的及收費標準，并且需要征得患者及家屬的同意。使用儀器時記錄好時間，并告知患者或家屬，收費清單分類收好，以備核查。當患者對收費提出疑問時，應耐心解釋，如出現收費有誤及時改正。對于無錢的急重癥患者，報告醫院領導批示，避免當面拒絕患者。
2.2集全院之力搶救每1例患者，保證患者及時得到診治 危重患者搶救不是某個值班醫生、值班護士，也不是某一個科室的事情，而應該是全院的事情。首先要建立危重患者搶救上報制度，不管什么時候只要發生搶救，都必須上報醫務科、門診部或醫院總值班。其次要建立急會診制度，要讓搶救患者除了有急診科的醫生參加之外至少有一個相關的專科醫生參加，必要時有多科的醫生同時參與搶救，有條件的醫院甚至可以考慮成立搶救專班，24 h待命。收費及檢查相對集中時，相關人員對處方或收費有疑問的，先電話詢問當班醫護人員，盡量由醫護人員到場修改，做到不讓患者跑二回。這樣的搶救不僅給患者足夠的安全，而且也給我們自己足夠的保護。
2.3有效的醫患溝通
2.3.1要選擇合適的告知對象，告知對象有親有疏，原則上以近親屬告知為宜，但其不在現場時。要求其次而告之，千萬不能因為不是近親屬而不告知；當近親屬因為語言、文化及其他因素不能很好的理解我們的告知內容時，要找一個能聽明白的其他親屬在場，有時可以考慮請單位的領導在場。
[關鍵詞] 醫院；針灸醫生；現狀
[中圖分類號] R245 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2011）06（c）-152-02
Investigation and analysis of the present situation of acupuncturist in China
ZHAO Jun1, SHI Xuefeng2*
1.Department of Education, Bejing Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China; 2.College of management, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China
[Abstract] Objective: To survey the current situation of acupuncturist in China, analyze the problems at present and put forward some suggestions. Methods: To survey the current situation of 1 152 acupuncture doctors in 15 comprehensive or traditional Chinese medicine hospital by multistage cluster sampling and questionnaire survey, including average number of patients, medical expenses, working intensity, monthly income and variation tendency of outpatient in nearly three years. Input data with ACESS and analyzed by SPSS 11.5 software. Results: The average number of patients was 11-20 one day most (account for 44.2%); the average fee of each diagnose was 19.32 yuan, 55.1% of the doctors reflected work intensity strong; the count of doctors whose monthly income between 1 000 to 1 999 yuan was most (account for 50.4%); 62.2% of the doctors considered that the outpatient count increased in nearly 3 years. Conclusion: The low income level, strong working intensity is a popular situation of acupuncture doctors in our country, so we should expand the scale of acupuncture, strengthen the human, financial, material investment; make classification management, elastic collect fees etc to promote the development of acupuncture.
[Key words] Hospital; Acupuncture doctors; Current situation
古人云：“針、灸、藥三者得兼，而后可與言醫。”針灸學作為我國中醫學寶庫中一顆璀璨明珠，在現階段發展趨勢不明朗，關于從事針灸業的醫務人員工作現狀的調查研究也較少，雖然國內已有些針對針灸醫生現狀及發展建議的論文，但還沒有對全國不同地區不同級別醫院針灸醫生進行全面具體的調查研究。本研究正是通過對全國不同地區不同級別醫院的針灸醫生日均診療人數、每次診費、工作強度、月收入等調查，了解針灸醫生工作現狀及有待解決的問題，提出相應科學建議，促進我國針灸業更好更快發展。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本文研究對象來源于全國15所綜合/中醫院，共1 152名針灸科醫生。其中，男性590名，占51.2%；女性549名，占47.7%（注：13名醫生未填寫性別），平均年齡為（39.18±9.03）歲。
1.2 方法
采用多級群體抽樣全國15所綜合/中醫院1 152名針灸科醫生。問卷調查表調查，完畢后由省針灸學會將調查表報送中國針灸學會。ACESS錄入數據，SPSS 11.5進行分析。并根據衛生部統計信息中心數據與全國中醫藥管理局數據，按照全國（中）醫院的實際分布情況[1]，對數據進行統計學處理。
2 結果
2.1日均診療患者數
調查發現，東中西部地區各級醫院針灸科醫生日均診療患者數均在11～20名者最多，占44.2%（509/1 152），其中東部38.3%，中部44.3%，西部最高為53.7%，而日均診療人數在30人以上者，東部占12.3%，遠高于中部地區（7.8%）與西部地區（6.4%）。
2.2平均每次診費
醫院針灸科醫生的每次診費因醫院類型、級別及所在地區不同而有所差異。綜合醫院針灸科醫生平均每診費為19.62元，低于中醫院（21.11元）。三級、二級、一級綜合醫院平均診費相差較多，分別為25.41、20.94、16.15元；相應級別中醫院針灸科醫生平均每診費則為25.82、20.80、17.80元，有類似差異。調查發現中部地區綜合/中醫院平均每次診費最高，為21.2元/26.7元；西部次之，為19.46元/20.80 元；東部最低，為18.40元/16.22元。
2.3 醫生工作強度
超過50%東、中、西部針灸科醫生認為工作強度非常大或比較大。研究發現：不論是綜合醫院還是中醫院，只要級別越高，反映工作強度大的醫生所占比例就越大。如三級綜合/中醫院醫生占60%以上，二級占45%以上。一級醫院只有不到1%的醫生反映工作強度大。
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2.4 月均收入
調查顯示50.4%針灸科醫生月收入在1 000～1 999元之間。但月收入在3 000元以上者分布則有明顯地區差異：東部最高，為12.0%；中部次之，為9.4%；西部最低，只有2.4%。見表1。
研究發現47.9%的針灸科醫生認為收入水平低于全院平均水平，東部比例最高（50.0%），西部次之（47.9%），中部最低（44.3%）。只有6.3%的醫生認為收入水平高于全院平均水平，見表2。
2.5 近三年門診病人量變化趨勢
62.2%的針灸科醫生認為2008～2010年門診患者數量呈上升趨勢，主要原因有增設了特色門診、聘請知名老中醫及改善了硬件設施等；而12.1%醫生則認為2008～2010年針灸科沒有特色門診、硬件設施差、群眾知曉率低，門診患者量呈下降趨勢。
3 討論
勞動強度大、收入水平低是目前針灸科醫生反映的主要問題，產生這些問題的原因有：
3.1勞動強度大
第一，針灸技術本身特點。針灸學習，是緩慢過程，從接觸到掌握并精通，需要付出巨大腦力與體力，故年輕醫生在學習及應用過程感到異常辛苦；鑒于“名醫效應”，名、老專家坐診常出現“門庭若市”現象，其出診后經常感到工作量過大[1]。
第二，針灸科門診量增加。針灸科醫生的人均門診量高于全國綜合醫院醫生的人均門診量[1]，在客觀上加重了工作強度。
第三，針灸科現狀。科室規模小、醫生數量少、缺乏有效的人才補充[1]是長期困擾針灸科發展的主要問題之一，門診量增加，人才匱乏，自然會加重在職人員的工作負擔[2]。
3.2 收入水平低
主要由針灸收費價格不合理導致。目前，針灸科每診收費平均為20～30元，專家指出這根本無法收回成本，更無法體現技術勞務價值。人力資源高價值是世界發展的大趨勢，而在中醫領域，特別是針灸發展方面卻未能得到體現。
兩種經濟體制的擠壓決定了針灸科收費制度處于尷尬境地。計劃經濟強調醫療公益性；市場經濟重視醫療設備擴充，忽略醫療知識價值發展策略。這使得針灸這一專業性治療費用的定價長期處于低水平。政策的不合理導致針灸業提升空間極為有限。如今，經濟效益與學科知識價值背離程度與日俱增，使得專業價值及醫生知識技能水平不能得到體現。針灸治療過程的勞動價值并不是機械操作可以比擬的。對所有人所有項目統一定價，既不符合市場經濟的基本規律，也直接抹滅了學科內蘊的知識價值[3]。
4 建議
針對針灸業發展，筆者資歷尚淺，但也認識到現存問題，基于上述分析，提出以下建議：①擴大針灸科規模，加強針灸科室人力、財力、物力，特別是人力資源方面的投入；②圍繞診療費用研究衛生經濟學，根據成本核算與患者接受水平，制定合理收費標準；③分級管理，彈性收費：不同級別醫生收費不同，體現針灸技術價值，激勵年輕醫生鉆研業務，提高技術水平。經驗豐富、資歷深的醫生可以適當提高診療費用，門診量少的年輕醫生可按比例降低收費[4]。
[參考文獻]
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[4] 程薇,房耘耘,許祝愉,等.中醫醫院的中醫服務與人力成本分析[J].中國衛生經濟,2005,24(12):26-29.
今年暑假的社會實踐并不是我的第一次社會實踐，但卻是我以一名醫學生的身份到醫院進行與我自己專業相關的一次實踐。今年暑假，我有幸來到社區醫院的針灸科進行實踐活動。在學校我們學習的都是書本上的知識，雖說有些實驗活動，但尤其對我們大一學生來說，真正動手實踐的機會并不多，更別說與患者接觸了。作為一名醫學生、日后救死扶傷的醫生，我們不僅要有一流的理論知識儲備，更要通過親身實踐體驗，才能讓自己進一步了解社會，在實踐中增長見識，鍛煉自己的才干，培養自己的韌性，找出自己的不足和差距所在。這就是我們參加社會實踐的真正目的。
紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行。實踐，就是把我們在學校所學的理論知識，運用到客觀實際中去，使自己所學的理論知識有用武之地。只學不實踐，那么所學的就等于零。理論應該與實踐相結合。另一方面，實踐可為以后找工作打基礎。通過這段時間在針灸科的學習，我已經能熟練地為患者取針、拔罐、做電療，雖說不能真正為患者做針灸、小針刀治療，但我也從中體會到了做一名醫生的不易。針灸科室里一天到晚彌漫著艾灸的“香味”，就診患者常常會被熏的流眼淚，但這一切對醫生護士來說早就習以為常，一天幾十個病人的門診量常常讓針灸科的主治醫師忙的焦頭爛額。這讓我不禁感慨，要想成為一名優秀的醫生，需要的不僅是扎實的基本功、豐富的臨床經驗，更需要一個強健的體魄與超強的忍耐力。
雖說醫生在醫院工作，環境局限在一個小小的科室里，但常常能與天南地北的患者接觸，所以視野還是比較開闊的。來中醫針灸科治療的患者大多是一些患有頸椎、腰椎疾病的患者或是一些中風后進行康復治療的患者，另外因為針灸治療對于一些急性拉傷的患者有較好的治療效果，所以經常能夠看見進來時叫痛連天的病人回去時已經面露喜色，連聲向醫生道謝的場景。
針灸在我國醫療領域一直發揮著舉足輕重的作用。隨著醫學的不斷發展臨床針灸的發展到底呈現著怎樣的局面？患者是如何看待針灸的？在經過反復修改論證后，我們制成北京市針灸臨床現狀患者調查問卷，對上述問題進行問卷調查。歷時6個月的調研，現已結束。統計結果將給出一個較明晰的答案。
1 調查對象與方法
1.1 調查對象的選擇
在北京市東城區、西城區、宣武區、海淀區、朝陽區、石景山區等分別選取1～2家醫院進行。其中北京市三甲西醫綜合醫院8家，三甲中醫綜合醫院4家，對采用針灸治療的患者進行問卷調查。排除患者年齡、性別、職業等差別因素，原則上對調查期間就診針灸科的門診和住院患者在條件允許情況下全部納入。共發放調查問卷1 050份，回收有效問卷1 018份，涉及各種病證78種。
1.2 調查方法和時間
采用以個體為單位的問卷調查方法，由經過培訓的調查員，按事先設計的《北京市針灸臨床現狀患者調查問卷》對患者進行調查。時間為2006年4月－2006年9月底。
1.3 調查內容
①每一位被調查者的人口學特征，如性別、年齡、文化程度、就業狀況、家庭月均收入等；②對針灸的認知、選擇針灸治療的情況、治療疾病種類、是否有效等情況；③對使用一次性針具、是否設置住院病房等的看法。
1.4 統計學方法
調查數據輸入EXCEL建立數據庫后，用EXCEL和SPSS11.0進行統計分析。采用構成比、均數、最大值、最小值作描述性統計，并用SPSS11.0做顯著性差異檢驗。
2 結果
從本次調查的針灸就診患者年齡、性別分布情況可以看出，患者平均年齡(52±15.41)歲，最大89歲，最小3個月。男性患者少于女性患者。在年齡分布上，男性患者>60～70歲組及>70～80組的比例明顯多于其他年齡段，二者合計占總數的48.8%；女性患者>50～60歲組及>60～70歲組的比例最高，二者合計占總數48.2%，>30～40歲組其次，占16.8%。分析其原因，主要與疾病發生的性別差異有關，女性更在意自身健康，個案訪談時也發現女性的保健意識要明顯高于男性。低齡患者就診針灸的非常少，雖然本次問卷患者年齡最小的僅3個月，但大多數情況下很少看到低齡患者。多因低齡患者比較懼怕針灸，故很少選擇針灸治療。見表1。表1 本次調查的針灸就診患者年齡、性別分布情況（略）
本次調查的針灸就診患者除離退休人員占到近一半以外，公司職員和專業技術人員計256例，占總患者的25.2%，明顯高于其他職業人群(見表2)。因公司職員與專業技術人員所患病證具有相對集中的趨勢，表3中前9項占到了全部所患病證的94.5%，具有顯著的統計學意義。表2 本次調查的針灸就診患者職業分布情況（略）表3 職員和專業技術人員所患病種分布（略）
采用針灸治療的人群中以中低收入為主，但同時可以看出高收入占有一定的比例，占10.7%。參加保險的人群占近80%，自費人員占1/5強，商業保險占極低比例，因為是以北京三甲醫院為主，故農民只占非常小的比例，他們不可能每天到這些醫院針灸治療。見表4。表4 樣本人群家庭收入和醫保方式情況（略）
選擇針灸治療疾病的得知途徑為多選問題，共有1 041個選擇。表明患者選擇針灸治療還多是從自身、口口相傳及醫生那里獲得信息，這也符合醫療的普遍規律，即醫療信息的極其不對稱性。在問及是否需要針灸作宣傳時，91.8%的人表示需要。在表5中可以看到患者希望從哪些途徑了解針灸診療信息。在被調查的對象中絕大部分人非常信服針灸、喜歡針灸的，在訪談時也表現了對針灸的熱切關注，迫切需要針灸的診療信息。希望從電視健康教育欄目或其他相關欄目得到針灸診療信息的比例最高，達到33.9%，有統計學意義(P
關于患者對一次性針具的使用所持的態度問題，選擇全部都用一次性針具的患者占到38.8%，選擇兩種方法都可以的患者占37.3%，兩者比較沒有統計學差異(P>0.05)。見表7。深度挖掘原因，主要是患者擔心全部使用一次性針具，意味著診療費用會增加，因為目前針具都是自費的。如果針具可以列入報銷范圍，顯然選擇使用一次性針具的患者會大幅度增加。在回答這個問題時，是否使用一次性針具與患者的文化程度和年齡具有顯著相關關系，文化程度較高的患者和年齡在20～50歲之間的患者，對使用一次性針具的需求最強烈。表7 患者對一次性針具使用所持的態度（略）
從患者對針灸療效的評價可以看出，患者認為針灸療效是確定的，認為非常有效和比較有效的比例占到89%。有51名患者是第一次針灸治療，所以無法確定療效。認為無效的比例僅占0.9%。見表8。一般在問及患者醫療消費的費用時，會得到稍微高于實際情況的答復。尤其對于自費的患者而言，即使較低的費用因為全部自己負擔，他也會感覺費用高。既便如此，選擇非常低和比較低的患者也占到了總數的26.5%，而選擇比較高和很高的只占11.7%。見表9。在目前公眾普遍反映“看病貴”的前提下，與其它診療費用相比，針灸治療費用還是較低廉的。 表8 患者對針灸療效的評價（略）表9 患者對針灸治療收費情況的認同程度（略）
對就診針灸科患者調查住院病房設置的看法顯示，認為應該的共716人，占66.5%，理由有方便行動不便的患者、提高療效、解決掛號難、可以報銷等；認為沒有必要的360例，占33.5%，理由有增加費用、會診即可。
轉貼于
患者選擇針灸治療可以有多方面的考慮，共收集答案1 656個，選擇療效好和無不良反應是主要原因，占到52.7%，這也是針灸的優勢和特色。其次考慮安全和費用低，兩者占到30.2%。對于部分病證，針灸的療效明確，完全可以解決西醫沒有好療法的難題。見表10。
本次調查的患者選擇針灸治療1種病證的有803例，占78.9%；治療2種病證的患者有154例，占15.1%；治療2種以上病證的患者61例，占6.0%。處于第1位的疾病是運動系統疾病，占總數的25.3%，其次是神經系統疾病，占19.9%，內分泌代謝疾病和循環系統疾病呈現較快增長趨勢，精神心理疾病占到第5位，也處于較高的水平。傳統針灸治療較多的消化系統和呼吸系統疾病所占比例較低，二者合計只占4.2%。見表11。表10 選擇針灸治療的原因（略）表11 患者采用針灸治療病證的分類統計（略）
在問及現在臨床針灸發展是否需要提高和改進以及希望改進的地方時，有289例選擇滿意現狀，占28.4%；有729例選擇應改進和提高，占71.6%。見表12。表12 針灸臨床發展需要改進和提高的地方（略）
3 討論
從以上結果我們可以發現，無論中醫綜合醫院還是西醫綜合醫院，盡管每家醫院有不同的特點，也存在不同的問題，但許多問題是共同的。在作出相應的問題解析后，得出一些結論。
第一，從患者職業、年齡、家庭收入和對社區醫院的需求等方面來看，現在的針灸診療患者群明顯可以分為幾個層次，而現有的醫院模式采取的收費和治療措施完全沒有差別，不利于針灸臨床的發展。應該對患者群進行市場細分，分出低端市場和高端市場，伴隨著下一步醫改，對低端患者群實現低廉甚至免費的醫療，而對高端患者則可以實行高收費、高服務的個性化服務。
第二，對目前普遍認為的“看病貴”，88.3%的就診針灸科患者認為針灸診療收費可以接受，其中有26.5%的人認為費用較低或非常低。可見針灸收費是處于低水平的，這一方面滿足了大多數患者的需求，但同時也不利于針灸發展，會使針灸臨床和科研一直在較低水平徘徊。解決收費問題涉及醫保和科室管理等多方面，但這是目前制約針灸發展的重要問題。
第三，針灸科設置住院病房也是一個較突出的問題，66.5%的人認為應該設置病房，從現有已經設置病房的醫院運行狀況來說，對針灸的發展起到了積極作用。對一些規模較小的針灸科來說，可以考慮與神經內科共同設置病房，擁有自己的病床。醫院管理者應重視針灸科的建設，畢竟患者的需求是很高的，有了患者才有醫院的發展。
第四，對一次性針具的使用，因為考慮到增加患者負擔，所以一直沒有推行。但患者要求是比較強烈的，有個別醫院全部使用了一次性針具，計入科室成本，這樣就增加了科室的負擔。建議可以將這項費用計入報銷科目或采取醫患雙方共同負擔的方式解決。
可以看出在針灸科中醫醫療服務項目收費次數排名表中排名第一的是針刺類別中的普通針刺這一項目，此類別中進入排名表的還有電針、穴位敷貼治療、耳針、溫針、微針針刺、浮針、穴位注射、針刺運動療法、頭皮針和激光針這10項，這些項目分別排在第二名、第三名、第六名、第八名、第九名、第十名、第十三名、第十四名、第十五名和第十六名。在灸法類別中，列入排名表的項目有灸法和拔罐療法分別排在第四和第五名。在中藥外治類別中，貼敷療法、中藥封包治療和中藥熏洗治療進入排名表，分別排在第十一名、第十八名和第二十名。中藥特殊療法中的熨燙治療排在針灸科中醫醫療服務項目收費次數排名表的第十七名。中醫骨傷、中醫肛腸、中醫綜合以及推拿治療這四類中的服務項目未進入針灸科的中醫醫療服務項目收費次數排名表，針刺類別中有11項醫療服務項目進入排名表。
2中醫醫療服務項目價格執行情況
根據40份有效問卷收集的數據，我們對40家中醫類醫院的中醫醫療服務項目執行價格進行比較，發現大部分中醫醫院絕大部分的中醫服務項目的執行價格與核定價格是一致的，只有2家中醫院的中醫醫療服務項目執行價格低于核定價格（見表4）。根據40份有效問卷收集的數據，我們對40家中醫類醫院的針灸科室的中醫醫療服務項目執行價格進行比較，發現與大部分的中醫醫院一樣，針灸科室絕大部分的中醫服務項目的執行價格與核定價格是一致的，同樣2家中醫院的針灸科中醫醫療服務項目執行價格低于核定價格（見表5）。
3分析與討論
3.1中醫診療服務收入占醫院醫療收入占比小2012年江蘇省中醫類醫院中醫診療服務項目收入占醫院總醫療收入的平均占比為2%，占比最大的為5.26%，占比最小的僅有0.02%，扣除醫療收入中的藥品收入，中醫診療服務項目的收入平均占比也僅有8.02%，占比最大的為26.72%，可見，即使是在中醫類醫院，中醫診療服務項目開展的情況也不盡人意，項目收入的占比非常少，不僅是因為《江蘇省醫療服務價格手冊》中規定的中醫診療服務項目少，而且在實際科室運行中，由于定價普遍偏低，中醫診療服務的價格和價值始終有所偏離，所以中醫診療項目的總經濟效益和針灸科的經濟效益都較差。
3.2中醫診療服務項目定價偏低根據上文對于40家被調查中醫類醫院的中醫診療服務項目價格執行情況的調查，可以看出只有2家縣級中醫院的中醫診療服務項目執行價格是低于核定價格，其余的38家醫院都采用政府指導的最高限價。在調研的過程中，我們發現很多科室或者醫務人員在診療時候，會盡可能地多開立一些相關的收費項目，這實際上是以市場替代政策的典型做法。既然政府核定的中醫收費項目低，醫務人員的利益得不到保證，中醫醫務人員就會利用醫療市場中的信息不對稱現象，通過增加收費項目來保證收費。這個現象從側面反映了中醫院對當前中醫診療項目定價的態度，也多少間接反映中醫診療服務價格普遍偏低。3.3中醫診療服務項目少第一，在現行的全國醫療服務價格項目規范中對于中醫診療服務規定的項目少：在2001年的《全國醫療服務價格項目規范（試行）》中，全部醫療服務項目3966項，其中，中醫藥服務項目97項，像針灸收費標準只有14項，其中還包括現代的電針、儀器針。在2007年新增和修訂的《全國醫療服務價格項目規范》中，共新增204項醫療服務項目，其中中醫醫療服務項目僅有29項，修訂的項目共有141項，但中醫醫療服務項目僅占9項，所占比重仍然過低。目前，根據《江蘇省醫療服務價格手冊》，醫療服務項目3916項，中醫醫療服務項目也僅有109項，中醫醫療服務項目所占比重僅為2.7%[1]。可見，中醫醫療服務項目中中醫院醫療服務項目所占比例有限，而且中醫藥服務項目數量遠遠少于西醫醫療服務項目。第二，根據上文對中醫服務項目收費次數排名表可以看出，在實際運行中，中醫類醫院愿意開展的中醫診療服務項目較少。醫務人員在對患者不同部位進行針灸時，所需的針數、勞務成本、技術復雜程度以及風險大小是不同的，由于中醫診療服務的價格與價值有所背離，并未根據中醫診療服務的特色將價格進行區別，不同部位的針灸、收費都是相同的，導致醫生愿意提供的中醫診療服務項目也逐漸減少[2]。
4建議
4.1制定有中醫特色的服務價格，增加中醫服務項目傳統中醫使用設備少，診療主要依靠醫務人員的經驗和技術完成醫療服務，因次，在一次診療過程中，人力成本比例占整個過程成本的絕大部分。價格是價值的表現，醫療服務收費價格應該既要反映醫療服務成本，又要體現醫務人員的技術勞務價值[3]。目前，中醫醫療服務項目的收費價格不能彌補實際消耗的成本，并且與醫務人員勞務技術付出嚴重背離，中醫醫療服務收費價格亟需要進行適當調整，依據中醫診療方法的特點將醫務人員的經驗及技術涵蓋到價格的制定要素中；同時應該要將更多的中醫特色的中醫醫療服務項目納入醫療服務項目價格規范中[4]。
4.2增加政府投入，完善醫療機構補償機制目前政府的財政補貼和醫療服務收入不能滿足中醫醫院生存和發展資金的正常需要，并且補償方式也未對醫院行為起到激勵及約束作用。建議財政補助的模式要科學合理，實行公益性補貼、專項補助和績效考核補助等多種投入方式。對基本醫療、傳染性疾病控制、突發事件救治以及離退休人員費用和公益性醫療欠費等實行全額補助[5]。對非基本醫療、大型醫療設備等根據具體性質和情況實行論證后專項補貼。對醫院社會效益按績效考核結果進行補助，以較優效率水平醫院所需額度制定補助標準，促進醫院內部進行醫療資源的最優化配置，合理支配醫療資源[6]。政策上對使用中醫診療方法給予傾斜公立中醫醫院的特色在于使用中醫藥理論指導下的診療方法，這是公立中醫醫院的立根之本，也是其最為核心的競爭力。醫保政策的傾斜無疑是一種非常有利的影響患者就醫選擇的方式。它的優勢在于一方面在目前的價格環境下，傾斜的醫保政策可以使更多人愿意接受中醫藥特色服務；另一方面是如果醫療服務價格變動，傾斜的醫保政策可以保證就醫患者的數量不至于因為價格的波動而大量流失。因此，我們認為在醫保政策上對中醫特色療法的傾斜，是更為有效的一種政府補償形式。
【關鍵詞】 作業成本法; 臨床路徑; 診療項目
醫院要生存發展就必須加強醫院內涵建設,走優質、高效、低耗的質量效益型發展道路,這已成為醫院管理者的共識。應用企業成本學來管理醫院,將成本核算的方法引入現代醫院管理,正是醫院走上質量效益型發展之路的一種必然選擇。目前,我國醫院成本核算正由粗放型,即只核算醫院總成本和科室成本,向更為細致的項目成本核算、單病種核算和藥品制劑核算等方向發展。如何更加精確合理地計算和管理成本成為醫院所追求的目標,作業成本法因此被引入醫院成本管理中,以解決“成本如何發生以及為何發生”這樣一個客觀實際問題。
作業成本法(Activity-Based Costing,簡稱ABC)是一種通過對所有作業活動進行動態追蹤反映,計量作業和成本對象的成本,評價作業業績和資源利用情況的成本計算和管理方法。它以作業為中心,根據作業對資源耗費的情況將資源成本分配到作業中,然后根據產品和服務所耗用的作業量,最終將成本分配到產品與服務。
與傳統成本核算觀點所不同的是:作業成本法認為服務和產品不是直接消耗資源,而是消耗作業,而作業消耗資源。即:對價值的研究著眼于“資源作業產品”的過程,而不是傳統的“資源產品”的過程。
本文以中國中醫科學院廣安門醫院針灸診療項目中電針療法為例,實證作業成本法在醫療服務項目成本核算中的具體應用。
一、實證對象的選擇
醫院是向社會提供醫療服務的單位,從這種意義上講,醫院的產品應該是醫療服務。不同項目和不同數量的醫療服務的組合,即構成對不同病種、不同患者的醫療成本。進一步分類組合,可以計算有關科室成本或醫院總成本。可見按醫療服務項目進行成本核算,能最大程度地滿足醫院各項核算和經濟管理的需求,并最終實現有效的成本控制。所以,醫院把具體的醫療服務項目作為成本核算對象,并圍繞醫療服務的全過程開展醫療成本核算有著重要的意義。
選擇針灸診療項目中電針療法作為實證對象的主要原因:一是該項目屬于中醫醫院和中醫專家反映非常強烈的物價定價不合理項目,現行醫療定價低,無法彌補項目的真實成本耗費;二是該項目屬于中醫院的特色項目,在中醫醫院占有重要的業務地位;三是針灸科室相對獨立,項目數據歸集相對明確,醫療服務流程較為規范。
以此作為院所級課題立項研究的目的是希望以該項目為切入點,進行醫院項目成本核算的探索,先粗后細,先簡后繁,以點帶面,從而為更多項目成本核算的逐步擴展奠定理論基礎,并積累實踐經驗。
二、作業及作業動因的確定
醫療服務過程就是資源的配置和組合的過程,醫療服務行為必然引起一系列作業或作業集合的發生,醫院的價值實現是通過作業的執行來完成的。要進行醫療服務項目成本核算,首先要確定醫療服務的臨床診療路徑,即服務項目的標準化流程。
通過醫生訪談、現場觀察、專家咨詢等方式,課題小組成員詳細了解了針灸診療項目中電針療法的醫療服務流程和各服務環節工作內容等信息(圖1)。
在了解了上述信息的基礎上,課題小組成員對電針療法的醫療服務流程逐一分析,合理進行作業的分解與合并,確定了滿足作業成本計算所要求精度的作業單元和作業動因,進而將各作業單元所耗費的資源,依據相應作業動因計算作業成本分配率,最終計算出電針療法的項目成本。
為此,收集了2008年7月至2008年12月針灸科門診醫生人力成本、護士人力成本、儀器設備折舊費、房屋家具使用費、材料消耗費、電針療法診治人次等基礎數據,將作業直接消耗的資源進行直接成本歸集,將由針灸科人員引起的例如診桌、計算機等管理性成本歸為科室所開展項目的共享成本,以人數作為資源動因分攤至每個醫護人員。
依照經濟性和實質重于形式的原則,沒有必要對不同職級醫師的臨床經驗、治療手段及患者的病情程度逐一進行個性化分析,而是采用頭腦風暴法對不同職級的醫生和護士進行訪談,確定了電針療法耗費的平均作業時間和平均針灸穴位點數(每位患者20個,作為消毒酒精、棉球和可復用針灸針費用的分配動因)。具體作業及作業成本分配見表1。
三、單位項目成本的確定
根據電針療法各作業中心的作業動因數量和單位作業成本即可計算出每一作業成本項目各要素金額,將各成本項目要素金額相加最終得出電針療法項目的總成本,進而得出單位服務項目成本。
經計算,電針療法的單位項目成本為32.06元。
對該項目中各成本要素金額及所占比重分析發現,其中醫護人力成本為29.76元,占電針療法單位項目成本的92.8%。進一步對該項目各作業成本分析發現,針刺消毒、針刺手法這一作業單元是該項目成本的主要構成要素,占電針療法單位項目成本的78.38%,這一作業單元中醫生人力成本又占該作業單元成本的97.3%,主要是該作業單元要求醫生為患者進行針灸得氣的診治時間較長。
四、實證結果與應用
通過實證研究,得出最為重要的結論:應用作業成本法對醫療服務項目成本進行核算可以獲得更為合理、更為精確的醫療服務項目成本信息。我院針灸科開展的醫療服務項目多達21項,2008年下半年共完成醫療服務項目約33.8萬人次,月均診治人次達1.96萬。各醫療服務項目共同占用醫護人力、房屋設備、消耗材料等資源,不同的醫療服務項目之間、患者之間存在較大的差別,以往應用傳統成本核算方法很難將以科室為單位歸集的成本合理分配至各醫療服務項目。
無論是醫院、衛生管理部門還是物價管理部門,只有及時獲得精確的成本信息,才能使預測、決策和分析等活動建立在可靠的基礎上。通過對作業成本法不斷的實踐探索與應用,將從中獲得更多的益處:一方面,更為精確的醫療項目服務成本信息將為經營決策提供重要依據,降低決策失誤的風險,為業績考核提供重要指標,為醫療服務項目價格制定提供重要依據。另一方面,作業成本法的應用把人們的注意力引向降低作業活動的成本(提高效率)方面,指明成本挖潛的有效途徑,更有力的推行流程改進。
五、結語
本文著重從技術方法的應用上進行了實踐性探索,成本計算所用的數據信息多偏向財務方面,所依托的臨床標準診療路徑是綜合醫院醫生和相關專家意見而形成的,與實際診療過程有所偏頗,與行業內一些專家認可的臨床診療路徑也難免有所偏頗。后續研究可結合服務質量要求,進一步修正成本動因,更多地針對標準診療路徑與實際診療過程進行成本的比較分析,優化醫院約束性資源和彈性資源的合理配置與有效利用,更完全地揭示競爭機會的存在。
【主要參考文獻】
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關鍵詞：成本核算 會計賬務
成本核算的基本數據都是來自于日常會計賬務，日常會計賬務的正確性和及時性決定了成本核算的準確性。日常收入數據的來源是由HIS 系統得出的，支出數據則是從財務系統提出的。會計賬務的處理方法在一定程度上會影響成本核算的結果，因為成本核算不僅僅是直接計入支出費用，還要將間接成本進行分配，從而得到各科室的全成本。
醫院科室成本核算系統中的涉及會計賬務處理數據來源由收入和支出數據，下面分別從上述兩個方面在實際工作中存在的問題進行探討。
一、收入數據處理及影響
醫院收入數據的獲取是通過HIS 系統進行提取的，但是容易出現這樣的問題：成本核算需要將收入分別劃分到末級科室，但是從HIS 中提取的收入數據不能準確歸集到末級科室，也存在一定的人為拆分因素，隨意性較大。
以門診為例來說，醫院急診科分為急診內科、急診外科、急診兒科、急診五官科等四個部門，成本核算要求核算到最小科室，所以HIS 數據中不應出現急診科開單的數據，而是直接歸集到急診內科等這四個部門中去。這就要求科室收入采集必須精確到末級科室。另外對于部分醫技科室擁有處方權的情況，如某醫院的理療科和針灸科，這兩個科室都具有開單權，但是又都是定義為醫療技術類部門，因此，在其門診醫生收入表里就出現了醫技科室。但是有些醫院會將其分為兩個責任中心如，針灸科門診，針灸科治療、理療科門診、理療科治療。醫生收入歸集到針灸科門診、理療科門診中，而醫技收入歸集到針灸科治療、理療科治療。由于各家醫院不同的數據歸集方法，所以就會導致成本核算結果差異化。
對于住院來說，醫院存在一個病區存在兩個科室的共用的情況。如某醫院胃腸科有五個組，其中十四病區為胃腸科一組、胃腸科二組、胃腸科三組和胃腸科四組，由于病區空間不夠，只能將胃腸五組放在甲乳科病區即十五病區，與甲乳科一組和甲乳科二組共用一個病區。在這種狀態下，如果最初只將收入統計到胃腸科病區住院收入，那么另外一個胃腸科五組的收入就無法歸集胃腸科病區。如果將根據診療組代碼記入診療組收入，但在統計病區收入的時候，由于兩個科性質不同，就存在病區收入歸集不準確。遇到這種情況只能憑借個人經驗去歸集收入，所以會產生收入歸集不準確，從而導致成本核算結果不準。
另一種情況是：一人含有多重角色，既出門診又擔任行政職務，或是由于借調等原因由醫療部門變更至行政后勤部門，此類人員本身具有開單權限，但其所歸屬的部門沒有開單權限，如院長辦公室或是管理部門，由此也會造成收入歸集的困難和不準確。
另外，由于醫務人員本身的原因，在操作時會由于操作錯誤導致產生出HIS系統里沒有科室代碼，這樣就會有一部分的收入無法歸集到具體的責任中心，只能手工將其對照到院部門診、院部住院、院部醫技、院部藥劑等平衡賬戶里。這樣就無法得到正確的數據歸屬。
二、支出數據的處理及影響
醫院日常財務會計是根據權責發生制原理進行入賬，所謂權責發生制是以權力和責任的發生來決定收入和費用歸屬期的一項原則，是指凡是在本期內已經收到和已經發生或應當負擔的一切費用，不論其款項是否收到或付出，都作為本期的收入和費用處理；反之，凡不屬于本期的收入和費用，即使款項在本期收到或付出，也不應作為本期的收入和費用處理。
由于醫院一定時期發生的費用與醫院業務活動周期不完全相同，所以常常會出現下面兩種情況，一種是本期支付應由以后各期負擔的費用；支出應按一定的標準分攤計入本期和以后各期，即設置待攤費用賬戶核算。另一種是本期尚未支付但由本期負擔的費用支出應設置預提費用賬戶，預提計入本期。
在通常情況下，成本核算要求數據處理有一定的延續性，每個月固定發生的數據要有持續性，如工資、獎金、“五險一金”（養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險、生育保險和住房公積金）、物業管理費等。因為這些經費從理論上講是每個月都應該固定發生的，在成本核算系統下，這些賬務一般是通過設置好的表格導入進系統。會計體系下，各項成本只需記到相應的“醫療支出”“管理費用”下科目即可。而成本系統下，這些費用（除物業管理費外）都可以明細記到個人。
由于這些支出金額一般都比較大，如果一個月少計入一筆，而下個月多計入一筆的話，在月底的成本報表上就可以明顯發現這兩個月差異較大。因此就需要在空缺入賬的一個月里根據上期成本數據做預提費用，等到手續完善時，在根據實際發生數字補記支出或者沖減相應數字。即在應發生大額支出卻未發生該支出的當月，根據上期成本數據對大額支出進行預提，借記“醫療支出”或“管理費用”，貸記“預提費用”。如果下個月，由于相應手續已經完善，則應當按照當期實際發生金額對上月預提數據進行補記或沖減。當實際發生額大于上月預提數據時，就借記“預提費用”并且補記“醫療支出”或“管理費用”，貸記“銀行存款”。當實際發生額大于上月預提數據時，就借記“預提費用”，貸記“銀行存款”。對于年末發生的年終獎也應該按照每月進行預提，
另外，對于年末的年終獎金在會計處理上通常是年底一次性計入支出，而在成本核算體系下應該進行每月預提，而不是在年底做一筆總數。在這種非持續穩定的記賬方法與持續穩定的記賬方法下的成本核算結果是有明顯差異的。
因此，在日常的數據處理上，人為操作有誤、賬務處理缺乏統一規范，以及相關信息系統所提供的成本費用數據的項目劃分存在過粗，與成本核算確定的成本核算項目不一致，都會造成其成本核算口徑的差異化，影響成本核算結果的有效性。
針灸醫生看了夏阿姨的舌像，發現她舌尖兩側發青發暗，苔膩，舌下靜脈淤血迂曲，同時有脈澀，診斷她是淤血阻絡。決定采取活血通絡的方法，不僅為她采用了常規的頭部針灸，還進一步為她進行了穴位給藥治療。
穴位給藥是指將藥物以某種方式擴散或者輸送到身體的一些特定穴位，從而迅速產生明顯的藥效，發揮藥物和穴位治療的雙重作用，更好地調整機體功能和治療疾病。
穴位給藥有3000多年的歷史。包括穴位注射、穴位貼敷、穴位埋線、穴位電離子導入等多種方式，其中以穴位注射應用最多。穴位注射是根據患者的病情選定相應的藥物和穴位，將藥液注射到穴位或特定部位，利用經絡穴位與藥物之間的協同效應治療疾病。臨床及實驗研究表明，穴位藥物可使藥理效應呈幾何數量級放大，藥物在經穴中循經傳導，沿經絡直達病灶，較小的藥物劑量可產生較強的治療效果，并保持較長的作用時間。因此穴位注射具有用藥量少、見效快、療程短的特點。
穴位給藥的適應病癥非常地多，目前被廣泛應用的有用穴位貼敷或黃芪穴位注射治療小兒哮喘，穴位注射脈絡寧治療中風后遺癥，小劑量氯丙嗪穴位注射治療腫瘤患者頑固性呃逆，穴位注射維生素K，治療急性胃痙攣、膽絞痛，穴位注射復方丹參治療急性乳腺炎，穴位埋線治療肥胖，等等。其中，穴位注射治療中風后遺癥起效快，療效明顯。
很多患者中風后，都會留下半身不遂、言語障礙等后遺癥，針灸和穴位治療都有良好效果。中醫認為，引起中風的根本原因，是人體內肝腎精血不足，導致淤血阻絡。常規的針灸治療，針刺于頭部特定穴位，具有醒腦開竅、疏通經絡、行氣活血之作用，可以改善腦組織血液循環，改善腦血管通透性，顯著增加腦部血流量，保護腦神經細胞，促進腦神經功能恢復。同時進行惠側身體和肢體的穴位給藥，直接在患病的肢體選擇相應穴位，注射藥物。針刺和藥物的雙重作用，可以持續較長時間地增強經穴的刺激和傳導作用，具有疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪之功效。兩種治療方法的結合和互補，可對全身與病灶局部進行整體治療，對癥又對因，標本兼治。療效提高，療程縮短。
醫生為夏阿姨選擇了疏血通針劑進行穴位注射，藥物的主要成分是水蛭、地龍等蟲類藥。中醫認為，蟲類藥物具有良好的抗凝血、抗血小板聚集、抑制血栓形成和溶栓的作用，可以減少腦缺血范圍。對于中風引起的反應遲鈍、意識障礙、肢體麻木、半身不遂、口舌歪斜、語言蹇澀等有較好的療效。
