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【關鍵詞】舌癌根治術；前臂皮瓣；舌再造術；護理
舌是一個肌性器官，參與語言，吞咽等各種重要而復雜的生理功能，舌又處于溫暖潮濕的口腔易感染環境中，當舌器官由于腫瘤或外傷缺損后進行修復再造的整復要求高，技術難度大，對患者造成嚴重的心理創傷。因此術前做好心理護理，較為重要。2005年5月～12月，我科采用舌癌根治性切除同期前臂游離皮瓣舌再造術取得滿意的臨床療效。現將有關護理報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組完成全部口腔頜面部前臂游離皮瓣整復術10例，其中舌癌4例，舌、口底癌4例，口底癌2例。男7例，女3例，年齡55～67歲，平均63.7歲，皮瓣最大面積10cm×13cm，最小面積5cm×7cm。術前詳細詢問病史及體格檢查，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史及前身健康狀況，局部檢查包括腫瘤大小、部位、浸潤范圍、病理診斷、臨床分期及供皮區情況。
1.2手術方法手術分兩組同時進行，一組進行功能性頸淋巴結清掃術及原發病灶擴大切除，另一組進行前臂游離皮瓣切取及移植整復術。常規取左側前臂游離皮瓣。術前Allen試驗檢查，橈動脈、尺動脈及掌弓的情況。用超聲多普勒血流儀標定頭靜脈和橈動脈的走行，以兩者中點線為皮瓣的中心線，皮瓣遠端不超第一腕橫紋，大小視需要修復的缺損面積而定。上止血帶后由遠而近在肌膜表面翻起皮瓣，沿途電凝止血及結扎止血。注意保護橈側的淺神經及前臂外側的皮神經，根據需要切取相應長度的血管蒂。受區血管制備，常規制備兩套血管備用，若受區血管不能利用，可選擇對側頸部血管。皮瓣固定后，吻合血管，先靜脈后動脈，必要時可再吻合一根靜脈，以保證術后靜脈回流通暢。
2護理
2.1術前護理
2.1.1心理疏導舌癌、口底癌是惡性腫瘤，術前術后都將影響張口、語言和進食，患者對預后十分擔憂，而產生絕望、恐懼、不安、悲觀及拒絕治療的心理。護理人員要做耐心細致的思想工作，向患者介紹手術的目的、過程、術后進食的方法及愈合時間等，并介紹同種成功的病例，幫助他們建立有利于治療和康復的最佳心理狀態。
2.1.2一般護理（1）注意口腔清潔，術前根據具體情況行牙周潔治術及時治療口腔內及鼻腔的炎癥，給予益口含漱液含漱每日4次，以防止術后傷口感染。（2）術后有一段時間語言功能受到影響，必須取得患者合作，指導其用紙和筆交流，文盲患者教會其表達各種需要的手勢。（3）供皮區的準備應在入院后做好標記并保護好，不宜靜脈穿刺或皮試，避免皮膚損傷。
2.1.3術前各種準備如術區備皮、備血，各種化驗，攝X線片、心電圖、Allen試驗檢查橈動脈、尺動脈及掌弓血流情況等。準備全麻用物、吸痰器，氧氣，心電監測儀，急救藥品，搶救物品。
2.2術后護理
2.2.1全麻術后護理全麻未清醒前，應密切觀察病情變化，15～30min巡視1次，清醒后取仰臥位，頭部制動，頸兩側用沙袋固定限制頸部的活動，并告知患者配合，以防運動過度壓迫血管后形成血栓，導致皮瓣血供不良。
2.2.2皮瓣血運觀察及護理嚴密觀察皮瓣顏色、溫度、彈性及毛細血管充盈反應。術后24～48h，每15～30min觀察1次，術后72h為1h觀察1次，并記錄，如皮瓣顏色由紅潤轉為暗紫色伴有腫脹，皮紋消失，表示靜脈回流受阻，如皮瓣顏色由紅潤轉為蒼白，皮紋皺縮則表示動脈供血不足，應及時查找原因，以利于處理。
2.2.3口腔護理術后由于口腔的自潔能力受到影響，加之傷口腫脹，分泌物堆積，容易感染，影響愈合。因此，術后必須做好口腔護理。為防止擦洗時損傷創面黏膜，一般采用口腔沖洗，每日2次。沖洗時半臥位，用30ml注射器，接自制的彎、鈍9號針頭，抽取益口含漱液10ml給予適當的壓力沖洗口腔每個部位，沖洗時應注意針頭與口腔黏膜距離不可太近，以防止刺傷黏膜，一般距離2～3cm為宜，同時由另一護士用吸痰器由嘴角吸出，直至吸凈為止。
2.2.4負壓引流管的護理術后妥善固定引流管防止脫落，隨時檢查減壓器有無漏氣，管道有無阻塞。注意觀察引流液的顏色、量定期吸引。術后24～48h30～60min1次，做好24h負壓引流量的記錄，如24h引流量＜30ml可拔除引流管。每日在無菌操作下更換引流瓶。
2.2.5飲食護理由于手術創傷在口內，術后7天內鼻飼流質，應給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質飲食。進食前先鼻飼管注入溫開水無特殊不適，再注入鼻飼液。7天后改為口內進食，以流質、半流質為主。兩周后改為進普食。
2.2.6供皮區肢體護理患肢抬高制動，保持舒適，促進靜脈回流，減輕腫脹。保持敷料清潔干燥，做好前臂的功能鍛煉。
2.2.7充分重視舌再造術后的功能鍛煉前臂游離皮瓣行舌再造術后，等皮瓣成活，應早期進行功能鍛煉，以最大限度恢復語言、吞咽、咀嚼等生理功能。
2.2.8基礎護理由于術后患者有一段時間的頭部和供皮區肢體制動，加上切口引起疼痛，患者非常痛苦，因此，應做好基礎護理，將患者的不適降低到最低程度。
1.1護理方法
1.1.1心理護理：結腸癌患者在入院時心理上較為焦慮，抑郁，不良情緒為主，進行結腸癌手術前，患者往往沒進行過其他手術，心理上較為焦慮、恐懼。醫護人員在對患者進行護理前，要詳細了解患者的病情，做到心中有數，能夠良好的應對患者的提問，為患者排憂解難。術前除了對患者的臨床資料要詳細了解以外，還要詳細了解患者的其他相關資料，如患者的情緒狀況、知識水平等，以預判如何與患者溝通交流。重點了解患者的身心狀態及社會支持系統，在工作之余及時與患者家屬密切交流，獲取關于患者的更詳盡真實的資料。術前盡量寬慰患者，全面介紹手術過程、手術的安全性及麻醉技術的先進性，可與同病室的患者互相交流手術成功的經驗，幫助患者樹立戰勝疾病的勇氣和信心。在術后要及時在患者恢復清醒時出現在患者身邊，為患者提供強有力的支撐，幫助患者度過手術后最危險最困難的階段。
1.1.2疼痛護理：患者術后均存在不同程度的疼痛，可在病區播放舒緩的音樂，以放松心情，提高對疼痛的耐受力。
1.1.3術后并發癥的預防與護理：患者術后需要留置胃管和導尿管，會降低患者的舒適度。在術后患者腹脹消失后即可拔出胃管，逐漸恢復患者的術后活動，減少因留置導管而導致的泌尿系統、消化系統及留置導管相關的并發癥的發生率。一旦發生并發癥，應及時治療，以免延誤病情使其加重。密切觀察患者的臨床表現，觀察有無炎癥、感染等的發生。
1.1.4患者護理：患者進行手術后的數日，由于麻醉作用及術后傷口需要恢復及留置導管等問題，需要臥床靜養。避免患者長時間采取同一臥位，以免壓迫同一部位發生褥瘡。患者在傷口允許的情況下，可用仰臥位、左側臥位及右側臥位相交替，以免軀體長時間保持同一姿勢。1.2.5環境控制：保持病區的溫度在18~25℃，溫度盡量不要過高或過低；濕度在40%~60%；病區的走廊等公共空間的照明要充足，病房的光線應柔和不刺眼。病房通風設施應定期清潔，每日通自然風兩次，達到徹底換氣。護理人員操作輕柔、說話聲音輕，要確保患者的治療環境安全、潔凈、舒適。
1.2效用評價標準
①于住院之前、住院中期、出院前采用癥狀自評量表(SCL-90)評價患者的心理健康狀況。SCL-90量表的主要量化因子有軀體化、抑郁、焦慮、恐懼、敵對，采用五級評分體系，打分范圍在0~4分。如果評分超過3分則視為存在精神障礙。②住院期間統計患者的并發癥情況，主要有腸瘺、呼吸道感染、切口疼痛、切口感染、泌尿系統感染等。③調查患者對護理工作的滿意度，問卷為我院結合本科室護理實際情況所制作。主要調查的方面為患者及家屬對護理工作者的語言、行為、知識水平、工作態度、責任心等，每個方面均從多角度設置10個問題。每個問題設置三分評分等級：不滿意、部分滿意、滿意。總滿意度=(滿意+部分滿意)/總例數×100%。
1.3統計學處理
采用SPSS20.0統計學軟件處理數據，對兩組患者的相關數據進行卡方統計，以P<0.05說明差異顯著，具有統計學意義。
2結果
83例觀察組患者，圍手術期出現1例死亡，病死率為1.20%；對照組出現2例死亡，病死率為2.41%。35例觀察組患者出現術后并發癥，發生率為42.17%；對照組39例出現并發癥，發生率為46.99%；經治療和精心護理后均治愈。采用癥狀自評量表(SCL-90)評價患者護理后的心理健康狀況，患者心理健康度無顯著性差異。于出院前1d對患者進行護理滿意度問卷調查，觀察組患者的滿意度為100%，對照組為93.5%。接受舒適護理的結腸癌圍術期觀察組患者在病死率、滿意度、并發癥發生率方面與對照組相比差異顯著。
3小結
1術前護理
1.1注重健康宣教、實施整體護理，建立護理病歷，與病人共同制定相應的護理措施。向病人講解疾病的相關知識。帶病人去看經搭橋后的病人情況。
1.2增加營養根據身高體重計算每日所需熱量，制定營養食譜，以利術后恢復。應控制肥胖病人熱量攝入，控制體重，以減輕心肌耗氧量。
1.3控制心率、血壓術前最佳心率在60次/分左右，血壓130/85mmHg以下。
1.4旁路供材的保護大隱靜脈將用做旁路材料，術前避免損傷和炎性反應，禁忌下肢靜脈注射。
1.5做好術前準備
1.5.1皮膚備皮范圍前胸至雙側腋后線，上起頜下，下至雙足，剃凈汗毛避免損傷皮膚。術前晚沐浴、更衣、更換床單元。紫外線房間消毒1小時。
1.5.2腸道術前一日中午開始以番瀉葉泡水服清潔腸道、防止術后腹脹及減少術后內源性感染的機會。
1.5.3呼吸道
1.5.3.1保持室內空氣清新，預防、控制呼吸道感染。術前氧氣吸入，每日3次，每次lh，改善心肌缺氧狀態。訓練病人掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽的方法，鼓勵病人吹氣球、練習憋氣達45秒以上，鍛煉肺功能。
1.5.3.2禁煙至少1個月，保持口腔衛生。術前請口腔科潔牙。每天四次刷牙，五次漱口（3%雙氧水及1/5000呋喃西林液）。
1.5.4訓練病人床上排便。
1.5.5做好心理護理，穩定病人情緒，保證病人充分休息。在執行護理過程中進行有效的心理疏導，減少患者的恐懼，以便更好配合。
2術后護理
2.1循環系統的監測
2.1.1體溫呼吸機輔助呼吸時每小時測量肛溫一次。肛溫超過38℃即用冰袋控制體溫。
2.1.2血壓術后30－60分鐘測一次。平均動脈壓應保持在70－80mmHg。如果血壓過低影響腦、腎血流量和移植血管的通暢。血壓過高可引起出血、吻合口破裂[2]。
2.1.3中心靜脈壓保持在8－12cmH2O，防止低容量性低心排。密切觀察外周循環及術側下肢血液供應情況。
2.1.4密切觀察心率、心律的變化。持續心電監測。發現影響血壓的嚴重心律失常迅速通知醫師處理。
2.1.5為確保冠狀動脈灌注，防止冠狀動脈痙攣，術后早期使用硝酸甘油，血壓平穩后逐漸減量至停用。
2.2呼吸系統護理
2.2.1注意觀察患者有無煩躁或表情淡漠等腦缺氧征象。保持血氧飽和度97%以上。根據血氣分析結果動態調整呼吸機參數。
2.2.2吸痰時要注意觀察痰液的色、質、量，每次吸痰時間不宜超過15秒，注意無菌操作。每次吸痰前后膨肺，向氣管插管內打入霧化水2－3ml。防止粘膜干燥、充血、分泌物粘稠結痂。
2.2.3制定肺部鍛煉計劃，每2h翻身、拍背一次。每小時鼓勵病人有效咳嗽、做深呼吸各10次。咳嗽時壓住胸部傷口，以減輕病人疼痛。
2.3引流管的護理胸管長度適宜，確保引流通暢，防止血塊堵塞；并觀察引流液的性質、量，如引流液每小時大于100ml，持續達3h，色鮮紅，可能有活動性出血，應及時報告醫生。
2.4泌尿系統觀察尿量及尿色，每小時應大于30ml。當尿量減少至每小時20ml持續2h以上，應用利尿劑無效，應警惕急性腎衰的發生；若尿色為血紅蛋白尿者，應用堿性藥物堿化尿液并利尿，防止酸性血紅蛋白阻塞腎小管。每日2次用碘伏擦洗會陰。
2.5有效止痛切口疼痛影響呼吸的深度和幅度，不利于肺擴張，影響患者休息，增加體力消耗。術后適當給予止痛劑，以減少患者痛苦，有利康復。
2.6抗凝治療術后口服腸溶阿斯匹林或華法林防止血栓形成，維持旁路血管通暢。術后第2天開始，堅持終生治療。注意觀察各器官有無出血，并指導病人掌握觀察的方法。
2.7基礎護理鼓勵病人自己刷牙、漱口、飲水、正常進食、翻身、活動雙下肢。護士一般不幫助病人完成各項生活護理，只是督促、鼓勵、指導病人自己完成，促使病人早日康復。
2.8飲食護理術后給予高蛋白、高維生素、高纖維素飲食。保持大便通暢。教育患者不可用力排便。指導患者堅持低鹽、低糖、低脂飲食，戒煙酒。
2.9術后康復護理制定個體詳細的訓練計劃：輪流抬高、活動下肢，促進靜脈回流，預防深靜脈栓塞。鼓勵患者早期活動。一般術后第一天可床上坐位，術后第二天即可坐于床邊活動下肢。第三天可下床活動，活動時維持心率在60－90次/分，血氧飽和度為96~99％。坐位時要抬高取血管肢體。活動要注意循序漸進。
參考文獻
卵巢畸胎瘤是卵巢生殖細胞腫瘤中常見的一種，由于生殖細胞異常增生所致，因為生殖細胞中含有外、中、內胚層組織成分，所以腫瘤里會有毛發、油脂、皮膚、牙齒、骨片、肌肉等胚葉組織。卵巢畸胎瘤種類有成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤等。其中95%以上是囊性成熟畸胎瘤（又稱皮樣囊腫），可發生于任何年齡，以20~40歲居多［1］。手術治療是治療本病的唯一方法。我科于2000~2006年收治了60例卵巢畸胎瘤患者，現對60例患者的護理進行討論。
1資料與方法
1.1一般資料本組60例患者，其中成熟畸胎瘤58例，未成熟畸胎瘤2例，術后均無并發癥和復發。
1.2手術方法常規消毒后，在全麻或硬膜外麻醉下行卵巢畸胎瘤切除術。此種手術方法費用低、實惠、患者易于接受，又無并發癥，是我院目前治療卵巢畸胎瘤的常用手術治療方法。
2術前護理
2.1術前檢查手術前護士要協助醫生做好患者心、肝、肺等功能檢查，做好血常規、血型及出凝血時間測定，以評估患者對手術的耐受能力［2］。
2.2心理護理當確定要手術時，患者已開始了術前的心理準備，擔心手術后引起疼痛、擔心手術會有生命危險、擔心術后生活方式的改變等。護理人員需應用醫學知識耐心地給予解答、解釋，并進行心理疏導，用通俗易懂的語言向患者介紹手術名稱、涉及范圍、手術方式、麻醉方式等，以及手術、麻醉中的配合要點、注意事項，介紹手術成功的實例及主刀醫生情況，使患者相信將得到最好的治療和照顧，解除患者的思想顧慮。
2.3術前健康指導讓患者了解子宮切除后不會再有月經，卵巢切除后會出現停經、潮熱、陰道分泌物減少等現象，癥狀嚴重者可在醫生指導下接受雌激素補充治療。其次進行術前功能鍛煉，讓患者進行呼吸和咳嗽的訓練以增強肺功能和促進排痰預防肺部感染。指導患者練習使用便器習慣床上排便。
2.4術前準備陰道準備：術前1天用1∶5000高錳酸鉀溶液進行陰道沖洗；腸道準備：術前1天進流質飲食，晚餐后禁食，禁飲4~6h，術前晚、術晨予以灌腸。術前1天做好備皮、備血、藥物過敏試驗，認真做好體溫和血壓的監測，觀察患者月經是否來潮，囑患者淋浴，晚上為了保證患者充足睡眠，可用鎮靜藥。術晨遵醫囑予以留置導尿管，肌注基礎及抗生素。認真與手術室工作人員進行交接。
3術后護理
3.1根據手術及麻醉方式決定術后，全麻手術患者取去枕平臥位，頭偏向一側，以免嘔吐物、分泌物嗆入氣管；硬膜外麻醉患者去枕平臥6~8h。術后次晨可采取半臥位，有利于減輕傷口疼痛；有利于傷口愈合；還有利于腹腔引流。
3.2生命體征、病情、傷口的觀察患者回病室后及時向手術室人員了解患者術中情況及術后注意點。每30min測血壓、脈搏、呼吸并記錄1次，連續7次。以后每小時測血壓、脈搏、呼吸1次，共4次，再以后每4h測血壓、脈搏、呼吸1次至術后24h，異常情況按醫囑執行，觀察傷口有無滲血及陰道出血。
3.3尿管、引流管的觀察及護理保持各種管道通暢，進行處置、活動、翻身時勿使管道受牽拉、折彎、脫落，觀察引流液的顏色、性質和量，及時發現問題及時解決，定時更換各種管道。
3.4飲食手術麻醉后患者禁食6h，以后可進食免糖、免奶的流質飲食。在患者術后恢復排氣后可進食半流質，排便后可進食普食，鼓勵患者進高蛋白、高維生素飲食，以增強機體免疫力，促進傷口愈合，并保持大便通暢。
3.5疼痛的護理患者麻醉作用消失后會出現傷口疼痛，劇烈而持久的疼痛會使患者焦慮不安，拒絕翻身、檢查和護理，為此需根據患者的具體情況予以正確處理，保證患者得到充分的休息。
3.6基礎護理臥床患者應做好皮膚護理，保持床單清潔、干燥、平整，留置導尿管的患者，每日進行會陰擦洗2次，以防發生尿路感染。
3.7術后健康指導術后鼓勵患者做咳嗽和深呼吸，并早期下床活動，有利于促進良好呼吸功能，預防肺部感染。同時告訴患者術后3個月內勿進行體力勞動，禁止性生活和盆浴。堅持出院后定期隨訪，如出現陰道出血、異常分泌物等應及時來院就診。
4小結
卵巢畸胎瘤手術在住院期間不僅要做好患者的術前檢查、心理護理、基礎護理和預防感染等，而且要做好出院后的健康教育，提高其依從性，堅持出院后定期隨訪。術后3個月內勿進行體力勞動、禁止性生活和盆浴對術后成功恢復起重要作用。
［參考文獻］
【關鍵詞】動脈瘤；圍手術期；護理
顱內動脈瘤是顱內動脈的囊性膨出，好發于顱內動脈分叉和主干的分支處，破裂后可產生劇烈的頭痛以及不同程度的意識障礙和神經功能障礙[1]。顱內動脈瘤破裂出血是蛛網膜下腔出血（SAH）的主要原因，常導致病人殘疾或死亡。因此，顱內動脈瘤圍手術期的護理，對于提高治療效果，起到至關重要的作用。我科2004年1月～2008年1月對45例動脈瘤患者行動脈瘤夾閉術，取得了良好的效果，現將護理體會報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料2004年1月～2008年1月，我科收治顱內動脈瘤患者45例，其中男25例，女20例;年齡38～72歲，平均51.3歲。部位：前交通動脈瘤20例，后交通動脈瘤17例，大腦中動脈瘤4例，基底動脈瘤3例，頸內動脈瘤1例，全部病例術前均經高能數字減影全腦血管造影術（DSA）確診。
1.2手術方式45例患者均采用翼點入路，應用顯微外科技術行動脈瘤夾閉術，其中單純動脈瘤夾閉41例，血腫清除+動脈瘤夾閉術4例。
1.3結果45例患者，治愈39例，好轉4例，合并肺部感染，家屬放棄治療自動出院1例，動脈瘤再次破裂出血死亡1例。
2護理
由于動脈瘤首次破裂出血后7天～3周內易發生再出血，行手術治療前，動脈瘤處于無保護狀態，如護理不當，即便是輕癥患者也非常容易出現突然惡化的可能，所以，做好各項護理，對患者的預后至關重要[2]。
2.1健康教育顱內動脈瘤患者的健康教育貫穿于疾病治療的全過程，顱內動脈瘤多病情危急，患者及家屬對突發重病難以承受，會產生各種負性心理。護士應熱情主動與患者溝通，根據患者不同的知識層次和心理承受能力，反復講解疾病的相關知識，說明保持情緒穩定和臥床休息的必要性，術前準備的內容，簡要介紹手術過程，康復訓練指導和預后，使患者和家屬樹立治療信心，配合檢查和手術的順利進行。
2.2加強基礎護理絕對臥床休息，抬高床頭30°，根據病情合理安排床位，盡量住小房間，保持病室安靜，限制陪護、探視，醫療護理操作盡量集中；控制血壓，血壓升高是出血的危險因素，降低血壓可使動脈瘤內壓力降到破裂的臨界水平以下，是預防和控制動脈瘤再次出血的重要措施之一，遵醫囑口服或靜脈微量泵注入降壓藥，將血壓控制在穩定階段，一般降低基礎血壓原有水平10%～20%，高血壓者降低30%左右，防止顱內壓驟然升高，誘發動脈瘤破裂出血[3]:保持大便通暢，多吃蔬菜、水果；預防感冒，避免用力咳嗽。
2.3嚴密監護病情及時發現再出血體征動態觀察患者意識、生命體征，瞳孔及肢體活動，注意有無頭痛、嘔吐、血壓升高等顱內壓增高癥狀，及時發現出血及再出血的體征。對于病情好轉后又突然加重，出現劇烈的頭痛、昏迷、腦膜刺激征等再出血表現，及時處理。本組1例中年患者在保守治療期間，出現意識喪失，血壓升高，護士及時發現后，遵醫囑給予降壓脫水治療，查CT確診為動脈瘤再次破裂，急診行手術夾閉，患者康復。
2.4DSA護理造影術前應向患者及家屬說明造影的目的及注意事項，以及可能出現的反應，常規做好實驗室檢查，做心電圖，拍胸片，術前一天做碘過敏試驗，會備皮，術前6～8h禁食水，術中協助醫生安置患者，密切觀察病情變化，做好急救準備，術后穿刺部位加壓包扎，沙袋壓迫4～6h，24h絕對臥床休息，觀察穿刺點有無出血，患肢制動8h，觀察患肢足背動脈搏動、皮膚溫度，囑患者多飲水，加速造影劑的排泄。
2.5腦血管痙攣的預防和護理腦血管痙攣是動脈瘤患者后期致死、致殘的主要原因[4]。腦血管痙攣的主要表現為意識障礙和其他神經功能障礙。部分患者可出現神經系統病理體征。應嚴密觀察患者意識、瞳孔的動態變化及雙側肢體的肌張力和活動情況。頭痛、意識障礙、腦膜刺激征進行性加重，持續高熱均提示為腦血管痙攣的先兆，應根據醫囑持續低流量吸氧，合理使用抗血管痙攣藥，我科常規在診斷為SAH后，均應用尼莫通注射液50ml（含10mg）微量泵勻速持續靜脈輸入7～10天，速率為2ml/h，即0.4mg/h，注意避光，觀察血壓、心率變化，保證用藥安全。
2.6術后護理患者術后返回病房取平臥位，24h專人監護，盡量減少搬動，嚴密觀察瞳孔、意識、生命體征變化，采用多參數心電監護儀進行24h心電監護，記錄24h出入量，保持靜脈通暢，保持呼吸道通暢，注意口腔和皮膚護理，防止泌尿系感染，保持引流管通暢固定，觀察引流液的顏色、性質和量及傷口滲血情況，防止并發癥的發生。
2.7出院指導鼓勵病人進行康復訓練，保持樂觀情緒和心態平靜；堅持服用抗高血壓、抗癲癇、抗痙攣等藥物，不可擅自停藥、改藥，以免病情波動；指導其進低鹽、低脂、清淡富有纖維素飲食，保持大便通暢；若再次出現癥狀，及時復診，每3～6個月復查1次。
3討論
顱內動脈瘤是一種常見的腦血管疾病，是自發性蛛網膜下腔出血的主要病因之一，動脈瘤夾閉術是目前較積極的治療方法，做好圍手術期的護理保證患者順利度過圍手術期，是手術成功的關鍵，認真做好患者健康教育、基礎護理、DSA的護理，嚴密觀察病情變化，做好腦血管痙攣的預防和護理，臨床效果滿意，提高了動脈瘤患者的生存質量。
【參考文獻】
1李冬娜.顱內動脈瘤圍手術期的觀察與護理.第一軍醫大學學報，2001，4：268-269.
2程文蘭.顱內動脈瘤顯微外科治療圍手術期護理.中國誤診學雜志,2006,(8):150-151.
1.臨床資料
54例患者，男性36例、女性18例，年齡在40~82歲，其中80歲以上8例。臨床表現：上腹痛和上腹部飽滿不適、進行性黃疸（無痛性）、消瘦乏力、發熱、腹部可觸及腫塊。
實驗室檢查，血尿淀粉酶增高50%（27/54）、總膽紅素、直接膽紅素增高4(4%（3/54），CEA、POA、PCAA、CA19-9均增高100%（54/54）。定位診斷：B超：可見胰膽管擴張100%（54/54）、CT和核磁共振100%（54/54）。
54例患者根據腫瘤生長位置和腫瘤浸潤情況，施行了胰十二指腸根治性切除術，32例無并發癥發生、22例有并發癥發生，在圍手術期進行妥善處理和仔細的護理下痊愈出院。
2.觀察和護理
2.1術前準備
2.1.1心理護理
胰十二指腸腫瘤患者術前的心理狀態比其他腫瘤術前心態還要差。除了手術給患者帶來不同程度的恐懼憂慮之外，由于頻繁嘔吐、腹脹、腹痛、皮膚瘙癢，使患者的情緒處于高度緊張狀態，護理人員向病人家屬清楚交代施行手術的必要性、可能取得的效果、手術的危險性、可能發生的并發癥以及術后恢復過程的注意事項，以取得病人和家屬的信任，同時也使他們有一定的思想準備。
2.2.2營養支持
補充能量是手術成功的關鍵之一，90%以上病人都有不同程度的黃疸、凝血功能差、手術危險大為了提高手術耐受力和減少并發癥，1.術前要進行1周充分準備，包括補充血容量?慢性脫水、低鉀的糾正，輸入人體白蛋白、新鮮血漿、胃腸外補充維生素K1以改善凝血機制、糾正低蛋白血癥，口服膽鹽減輕內毒素血癥，如有貧血，則予以輸血。2.對于高消耗分解代謝的病人使用氨基酸、20%脂肪乳劑。3.胰十二指腸腫瘤病人糖尿病的發生率比普通人群得多，一旦檢查證實，應使用胰島素控制血糖在7.2~8.9mmol/L、尿糖（+）~（-）范圍內，要避免胰島素過量因為低血糖比高血糖危險更大。
2.1.3呼吸道的準備
胰十二指腸腫瘤術后肺部并發癥機會多，術前應采取預防措施。嚴格忌煙最好2周以上，教會病人進行胸式呼吸鍛煉，有助于防止術后膈萎陷、肺部感染和低氮血癥。我科54例患者有吸煙史32位，術前、術后進行深呼吸鍛煉者，術后肺部并發癥發生率為0。
2.2術后護理
患者回病房后取平臥位，神志清晰取半臥位。24小時心電監護、監控血壓、脈搏，保持各種引流管有效吸引，保證靜脈通暢，記錄24小時出入量，注意口腔和皮膚護理，此外，還需做好以下護理：
2.2.1腹腔內出血的觀察及處理
胰十二指腸根治術，因手術范圍大、吻合口多，最易出現腹腔內出血。早期應密切觀察腹腔引流液的性質和量，應注意腹腔內出血往往不能通過腹腔引流表現出來，也就是說不能完全依賴腹腔引流。我科22例有并發癥發生，出血占12例，其中6例腹腔出血已經有很多，而腹腔引流量不多，甚至沒有。所以必須結合病人全身情況進行分析，一旦患者在術后出現煩躁、口渴、脈快、低血、失血休克表現時，首先應考慮腹腔出血的可能。一旦明確診斷，予以止血藥物，如：立止血2~4u靜脈點滴、補充血容量、輸血等抗休克治療并密切觀察生命體征，必要時立即手術探察、止血。
2.2.2應急性潰瘍觀察及處理
胰十二指腸根治術后5~7天，最易出現并發癥是應急性潰瘍。應急性潰瘍的出現與手術創傷較大、病人應急程度較低、體內激素分泌增加有關，因此，為減少應急性潰瘍的發生，在手術前應使病人做好充分準備，以減少精神應激，術中盡量縮短時間，術后予以營養支持和必要的代謝調理，以降低應激程度和增加組織修復能力。予以雷尼替丁0.15+NS20mlBid靜脈注射或信法丁40-60mg＋NS20mlBid靜脈注射等酸藥物，并給予抑制胃腸道、胰膽等激素分泌和對胃腸道粘膜有保護作用的生長抑素。我科發生應激性潰瘍7例，經過以上方法控制都得到滿意效果。
2.2.3胰瘺的觀察及護理
胰瘺是胰十二指腸根治術的一種嚴重并發癥，是根治術后早期死亡的主要原因。隨著胰吻合技術的提高，胰瘺的發生率大大降低。我科54例胰十二指腸根治術，僅發生1例胰瘺。胰瘺不僅與患者全身情況、醫生的操作機能有關，而且與感染有關。感染可以增加胰瘺的發生，胰瘺也與增加感染的程度有關。一旦發生胰瘺，早期應保持胰液引流通暢，可使用善得定0.2mgq8h皮下注射，或用施他寧3000u+5%GS500ml維持24小時，并予以腸外高能量靜脈營養等支持療法，合理使用有效抗菌素。
2.2.4腹腔內感染的觀察及護理
【關鍵詞】膝關節鏡;手術;護理
隨著創傷外科技術的快速發展，關節鏡手術因創傷小、恢復快、痛苦小、療效好、住院時間短等特點，受到許多患者和醫生的青睞。膝關節的退行性變和關節滑膜、軟骨、半月板、韌帶的損傷，用關節鏡可以迅速有效地緩解疼痛，明顯改善膝關節功能，但術前、術后的護理工作和康復練習也是非常重要的，并直接影響手術的效果。我科自2005年11月～2006年11月，共實施膝關節鏡手術130例（41個膝關節），均取得了滿意的臨床效果。
1臨床資料
130例中，男88例，女42例；年齡15～68歲，平均37.2歲；膝關節半月板損傷45例，膝關節骨性關節炎30例，十字韌帶損傷25例，膝關節感染30例。130例進行膝關節鏡手術治療，術前平均住院2.5天，術后平均住院時間為10天。
2護理
2.1術前準備
2.1.1對患者健康狀況的評估了解患者受傷經過及損傷情況,了解其痛苦或其他不適應程度,協助患者選擇舒適的臥位;了解患者是否是過敏體質;是否患有血液系統疾患,特別是凝血機制障礙;是否有精神系統疾病;是否存在重要臟器的嚴重器質性病變;是否存在糖尿病等都應考慮到。
2.1.2心理護理向患者解釋手術的目的,術后有一段時間不能行走,以后需通過功能鍛煉后恢復，并介紹做這些練習的重要性,講解術后做這些練習僅有輕度疼痛甚至無痛,清除緊張情緒,增強病人對治療的信心。
2.1.3按硬膜外麻醉術前常規護理(1)術前一天做血型測定、備血,完成常規藥物的皮膚過敏實驗,進行備皮、清洗,避免皮膚劃傷；(2)手術前晚10時后禁食,12h禁水；(3)手術晨按醫囑給術前用藥。
2.2術后護理
2.2.1腰麻后常規護理(1)術后6h平臥位,頭偏向一側；(2)定期觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓；(3)抬高患肢一般用枕頭或軟墊,使患肢抬高約20cm,以利靜脈回流,保持膝關節接近伸直位,減輕腫脹；(4)注意觀察切口出血情況,一般切口采用加壓包扎或冰袋冷敷24h,以利于減輕傷口出血和腫脹。切口有引流管的,一般在24h～48h內拔管。如果切口滲血較多,應及時更換敷料,并報告醫生,同時要觀察足趾的末梢循環、溫度、皮膚、顏色及感覺運動等,以防止由于包扎過緊而引起血液循環障礙。
2.2.2功能鍛煉(1)術后第一天可開始練習股四頭肌等長收縮,通過肌肉的收縮和舒張,促進血液回流,減輕腫脹,為抬腿運動做好準備;(2)術后第二天開始做抬腿運動,抬高患肢15～20°,每天3次,每次5～10min；(3)3天后進行膝關節屈伸運動,遵醫囑使用CPM機來恢復關節功能,每天2～3次,每次1h,鍛煉前應向患者解釋術后進行CPM鍛煉的目的和意義,以取得患者的合作和支持循序漸進為原則,每日增加5～10°,并且從被動到主動,術后1周下地,但禁止做劇烈運動,如頻繁上、下樓跑步,負重等,以免影響關節的恢復功能。
3康復指導
（1）膝關節保暖,夜間抬高,以利于血液循環；(2)按照要求進行下肢訓練,直至關節疼痛消失,下肢行走為正常為止；(3)定期隨訪。
1.1一般資料
我科使用的是日本FUJINONER—270T型電子喉鏡，連接JVC彩色監視器，配電腦圖文工作站，耳鼻喉科綜合治療臺。2006年1月至2007年1月間，我科共對132例聲帶良性增生性病變患者進行了表麻電子喉鏡下聲帶腫物摘除術，其中男性65例，女性67例，年齡11—78歲，平均年齡45.5歲，術后經病理證實聲帶息肉91例，聲帶小結41例。
1.2.1麻醉
患者取坐位，利用耳鼻喉科綜合治療臺上的高壓噴槍，對鼻腔噴灑1%麻黃素及1%丁卡因，各噴鼻2次，兩次噴鼻時間間隔為3—5min，口咽及喉咽的麻醉用1%丁卡因噴2-3次，間隔時間和噴鼻法相同。
1.2.2手術
術中患者平臥于手術床上，肩下墊枕，頭略后仰，下頜抬高，用75%酒精棉球行頸前區皮膚消毒，用5ml注射器抽取1%丁卡因2ml行環甲膜穿刺，回抽有空氣，表示針尖已進入聲門下區，迅速注入藥物1-2ml，拔出針頭，用棉球壓迫皮膚穿刺點片刻，令患者坐起咳嗽，將咳出的藥液吐出，此時病人的聲帶、室帶、會厭喉面粘膜均被充分麻醉。然后經鼻腔插入電子喉鏡，盡量吸盡咽喉部分泌物，當窺清病變部位，配合醫生采集圖像，再遞送活檢鉗，放入喉鏡側孔，鉗頭伸出鏡頭約0.5cm，張開鉗口，使鉗口平行或與聲帶呈45°夾角，將聲帶腫物納入鉗口,一次或分次取出病變組織,鉗取時勿過深,以免傷及聲韌帶，致術后聲音嘶啞改善不明顯,然后修平聲帶邊緣粘膜，術畢取出活檢鉗及喉鏡。
2護理
2.1術前護理
術前患者常有緊張情緒,擔心手術的安全性及術后復發等心理問題[1],同時缺乏對電子喉鏡的認識，我們需熱情接待新病人入住病區,做好入院宣教及電子喉鏡下聲帶腫物摘除手術的相關知識,介紹成功病例,消除患者的顧慮與恐懼,加強護患溝通，以得到患者的支持及理解。術前4h禁食禁飲，以免造成術中誤吸，術前半小時遵醫囑肌注阿托品、魯米鈉那，有利于病人術中鎮靜，減少咽喉部分泌物。
2.2手術中護理
常規備氣管切開包在手術床旁，協助患者取平臥位，墊肩，頭后仰，使下頜抬高。對于老年人或頸椎有疾病的患者，可不用墊肩，平臥頭后仰即可。囑病人與醫護人員配合，護士應分散患者注意力，術中密切觀察病人病情變化，發現異常情況，及時配合醫生搶救。本組患者術前均進行心理護理及飲食指導，消除其恐懼心理，術中手術順利，無出現任何并發癥。僅1例因聲帶息肉較大，未能一次性切除病變而改行全麻支撐喉鏡下手術獲得成功。
2.3手術后護理
手術結束，護送患者返回病房，囑其臥床休息，2h后可進軟食，不可太燙，術后一、二日如有痰中帶血或涕中帶血，不須特別處理[2]，術后2周內盡量少說話，戒煙酒及辛辣飲食，給予慶大霉素、糜蛋白酶及地塞米松霧化吸入，一日一次，靜脈滴注抗生素和激素，注意口腔衛生。
3.電子喉鏡的清潔、消毒
3.1一般清洗
從患者喉腔取出喉鏡及活檢鉗，立即用濕紗布擦去外表面污物，用流動水徹底沖洗管道，拆下活檢入口閥門，通過管道抽水5-10秒鐘，用隨機提供的刷子插入喉鏡側孔，刷洗整個管道，再將管道空吸以求吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身，將擦干后的喉鏡及各部件放入1：200酶洗槽中，用注射器從喉鏡側孔注入多酶清洗液，沖洗整個管道，將喉鏡各部件及活檢鉗浸泡在多酶清洗液中3-4分鐘后，用注射器抽取清水徹底沖洗管道、喉鏡的外表面。然后空氣沖洗殘留在儀器管道中的多酶清洗液，最后用紗布輕柔的擦干。
3.2嚴格消毒
將清洗干凈的喉鏡、活檢鉗、活檢入口閥門放入2%戊二醛消毒槽中浸泡，用注射器將管道內灌滿戊二醛溶液，30分鐘后取出。用無菌水對喉鏡及部件、活檢鉗等進行徹底沖洗。安裝抽吸控制閥，吸入空氣去除管道殘留水分，用無菌紗布輕柔的擦干目鏡及物鏡，將喉鏡懸掛于無菌柜中備用，同時活檢鉗送消毒室高壓蒸汽消毒。
4討論
聲帶息肉、聲帶小結等良性增生性病變是耳鼻咽喉科的常見病，使用電子喉鏡對其進行手術摘除具有準確、徹底、微創、術后反應輕等優點，做好患者的圍手術期護理具有重要意義，同時電子喉鏡的嚴格消毒是確保手術成功，減少術后感染的關鍵。
護士在圍手術期應嚴密觀察患者病情變化，做好心理護理，加強與患者的語言交流，以減輕其緊張情緒，保證手術的順利進行。患者術前4h禁食、禁飲以免造成術中誤吸,肌注阿托品可減少唾液分泌,肌注魯米那鈉及術前心理護理，可緩解患者的緊張情緒，減輕對手術的恐懼感，更好地配合術者完成手術。環甲膜穿刺給藥，使喉腔粘膜被充分麻醉，術中患者聲帶處于靜息狀態，是整個手術中關鍵的步驟。
術后電子喉鏡的清洗及消毒是喉鏡室護士必須掌握的知識，在專用毛刷刷洗活檢孔道時，必須兩頭見刷頭，并洗凈刷頭上的污物，多酶清洗液應現用現配，每清洗一條內鏡后即更換，同時清水沖凈多酶洗液后，應用無菌紗布擦干內鏡及各部件，再放入2%戌二醛消毒液中，以免稀釋消毒液，達不到消毒目的。喉鏡的操作部用清水擦拭后，再用75%酒精擦拭消毒，活檢鉗可多條備用，消毒后送壓力蒸汽滅菌，滅菌后按無菌物品儲存要求儲存備用，喉鏡室要定期空氣消毒，專人管理。計算機工作站和打印機應置于檢查室外間通風處，以增加儀器的使用壽命[3]。
參考文獻
1黃茂華，袁雪琴.淺談聲帶息肉圍手術期的護理[J].護理雜志,2002.19（
2）：46
一般資料：隨機選擇2007年1月～2008年12月在我科住院實施手術治療的老年膽石癥患者共108例，其中男47例，女61例；最大年齡86歲，平均76±3.23歲；行膽囊切除74例，膽囊切除+膽總管探查34例。
臨床特點：伴高血壓20例，慢性支氣管炎15例，心臟病15例，糖尿病16例，并發癥占61.1%。
結果
108例患者均在術后7～14天出院，無1例發生并發癥。
護理
術前護理：①心理護理：由于患者和家屬擔心病人年齡大，怕疼痛、意外，怕下不了手術臺。針對不同患者的情況，向家屬和患者講解手術的必要性、安全性、并發癥以及術后恢復過程中的注意事項。耐心、細致地對不同文化程度的病人，用通俗易懂的語言進行交流溝通，讓相同手術、年齡相當的患者現身說法。耐心解釋患者提出的各種疑問，告訴患者手術是在充分麻醉下進行的，手術中不會引起疼痛，術后還可留置自控鎮痛泵，以減輕患者的思想負擔，使患者能以積極樂觀的態度對待手術。②術前檢查：大多數病人有不同程度的心、肺等重要臟器疾患，且年齡均在70歲以上，故術前要進行全面的檢查，除一般手術所需的檢查外，要增加肺通氣功能檢查、動脈血氣分析等檢查，對于高血壓冠心病患者，術前應用長效口服藥或靜脈應用硝酸甘油﹑硝普鈉等將血壓控制在140/90mmHg以下。合并糖尿病的患者，術前應用胰島控制血糖水平，使之空腹狀態下＜10mmol/L。支氣管炎的患者術前要遵醫囑給予抗感染治療，以免術后咳嗽影響傷口愈合。③手術前1日的準備：根據醫囑做好備皮、藥敏試驗、必要時配血，教會病人有效咳嗽排痰的方法，練習在床上大小便，告訴病人禁飲食的時間。根據醫囑晚9時給予通便灌腸1次，并注意觀察灌腸后的效果。注意病人的睡眠情況，必要時使用催眠鎮定藥，保證患者的休息，以提高對手術的耐受性。④手術當日的護理：術晨測量病人的體溫及血壓，根據醫囑留置尿管，需要時留置胃管，注意插管過程中病人的反應，確保胃管留置在胃內。根據醫囑給術前用藥，將患者安全交于手術室人員。
術后護理：根據不同的麻醉方式采取不同的麻醉常規護理，給予多參數監護及氧氣吸入，根據血氧飽和度調節氧流量，選用面罩或鼻塞給氧，密切觀察生命體征的變化，每0.5～1小時記錄1次。觀察各種引流管是否通暢并妥善固定。輸液速度不宜過快，對糖尿病病人注意血糖監測異常時，及時報告醫生處理。血壓高的患者有要用硝酸甘油控制血壓。術后臥位：硬膜外麻醉后去枕平臥6小時，全麻術后去枕平臥頭偏向一側，待血壓平穩后均可采用半坐臥位，既有利于呼吸，又利于腹腔的引流，減輕腹部傷口縫合處的張力，減輕疼痛，有利于傷口愈合。協助患者進行有效地咳嗽、咳痰。取半坐臥位，用雙手按住患者的傷口，讓患者進行深而慢的呼吸，屏氣3～5秒，然后慢慢呼氣且盡量呼盡，第2次吸氣后，屏住呼吸用力從胸部咳出，進行短促有力的咳嗽[3]。術后活動術后當日可讓患者床上活動，四肢做屈伸運動，防止深靜脈血栓形成，術后1～2天可根據情況下床活動，以利于腸功能恢復，不能下床者每2小時翻身1次，避免壓瘡的發生。飲食的護理：術后腸蠕動恢復后，可進低脂全流飲食、逐步過渡到普通飲食，飲食宜清淡、易消化、營養豐富。避免辛辣、刺激性食物。并發癥的預防和護理：①出血的預防和護理：術后早期若病人腹腔引流管引流出血性液增多，每小時超過100ml持續3小時以上，或病人出現腹脹伴面色蒼白、脈搏細數、血壓下降等表現時，提示病人可能有腹腔內出血，應立即報告醫生，并配合醫生進行相應的急救和護理。膽瘺的觀察加強觀察，包括生命體征、腹部體征及引流液情況，若病人術后出現發熱、腹脹、腹痛或腹腔引流管引流出膽汁樣液體等，應警惕膽瘺的可能。及時處理膽瘺，一旦發現膽瘺現象，應及時報告醫生并配合進行相應處理。②感染的預防和護理：遵醫囑術后靜滴抗生素。加強皮膚護理每日清潔、消毒腹壁引流管周圍皮膚，并覆蓋無菌紗布，保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚而引起炎癥反應。加強引流管的護理，每日更換引流袋，并嚴格執行無菌技術操作。保持引流通暢，避免“T”管扭曲、受壓和滑脫，以免膽汁引流不暢，膽管內壓力升高而致膽汁滲漏和腹腔內感染。
出院指導：責任護士于病人出院當日做詳細出院指導，如飲食、活動等等，對帶T管的病人要詳細交代“T”管的自護方法及夾管的時間，并告知夾管后如有發熱、腹痛、黃疸或腹脹不適應立即停止夾管，及時就診。
膽總管探查是治療有癥狀的膽石病的安全、有效的方法，是提高老年病人生活質量、減輕他們的痛苦的最佳選擇。
論文關鍵詞膽石病老年人圍手術期護理
論文摘要目的：探討70歲以上老年人膽石病圍手術期安全有效的護理方法。方法：通過對2007年1月～2008年12月108例70歲以上膽石病患者進行全面的護理，評估其護理效果。結果：108例患者于手術后7～14天均痊愈出院。結論：術前積極治療原發病及做好術前準備，術后做好基礎護理及專科護理是減少并發癥、促進早日康復的關鍵。
參考文獻
1曹偉新,李樂文.外科護理學.北京:人民衛生出版社,2008,1:308.
