時間：2023-02-27 11:14:11
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一、對象與方法
1.1研究對象隨機抽取2007年3月—2007年7月進我市某所醫(yī)院護理專業(yè)實習的護生共200例。
1.2方法依照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》及省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求，設(shè)計調(diào)查表。內(nèi)容：對手消毒的態(tài)度；衛(wèi)生手的概念；醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學分類及手衛(wèi)生標準；衛(wèi)生手的洗手指證和方法；是否希望得到相關(guān)知識培訓等內(nèi)容。由護生以無記名填表的方法獨立完成，并要求其真實填寫在工作中的洗手狀況和認識。本次發(fā)放調(diào)查表200份，回收有效問卷200份，有效回收率100%。
二、結(jié)果
經(jīng)調(diào)查顯示，護生掌握相關(guān)知識及洗手現(xiàn)狀中未接受醫(yī)院感染管理知識培訓學習的占66.59%;熟悉衛(wèi)生手概念的占知曉環(huán)境衛(wèi)生學分類及手衛(wèi)生標準的占26.92%;掌握衛(wèi)生手洗手指證和方法的占43.51%;工作環(huán)境安置流動水洗手裝置的占75.1%、安裝感應(yīng)式或腳踏式洗手設(shè)施的占使用公用毛巾擦手的占76.68%;希望接受相關(guān)知識學習的占對手消毒持贊成態(tài)度的占90.11%，持不贊成的占持反對的占1.75%。
三、討論
從調(diào)查得知護生洗手概念較差，洗手不使用肥皂，只用流動水沖洗3s～5s，操作前只洗1次；洗手方法不規(guī)范，洗手頻率也較低。70%～80%的護生在護理過程中自始至終未曾洗手，有～30%在護理特殊或可疑病人后才洗手，只有20%～能按規(guī)定洗手；洗手范圍合格的為34.75%，步驟合格的僅占。做不到在對2例病人操作之間用消毒液擦手，甚至有人還用自身工作衣擦手，造成再次污染。而實習護生在下班前卻能作到較認真的洗手，洗手持續(xù)時間長，揉搓頻率高。只有通過學習培訓才能使廣大護生認識到必須按照洗手指征、保證洗手持續(xù)時間、頻度和范圍、使用清潔干燥的擦手用具，才能有效去除手上的暫居菌。手衛(wèi)生是預防、控制和降低醫(yī)院感染的最簡單和最有效的方法，是醫(yī)護人員的責任和義務(wù)。
護生忽略洗手的現(xiàn)象較為普遍，究其根源：①對洗手的重要性認識不足；②洗手設(shè)施不盡完善，使用不方便；③醫(yī)院內(nèi)常用的洗手方法是流動水肥皂洗手法，以往報道此法可使手上的細菌減少60%～90%。在目前基層條件還不可能達到安裝感應(yīng)式或腳踏式洗手設(shè)施的條件下，首選的仍然是肥皂流動水洗手法，但不宜使用公用毛巾，一定要用潔凈干燥的個人專用毛巾。建議應(yīng)盡快組織有關(guān)專家制訂更科學、適用、經(jīng)濟、快速、高效的手清洗消毒方法。醫(yī)院感染不僅影響原發(fā)病治療與康復對病人和醫(yī)護人員的健康也形成一定威脅。洗手是阻斷接觸傳播、預防醫(yī)院感染的有效方法。許多醫(yī)院安裝了高效、方便、價格合理的護手快速消毒劑，從而很大程度上提高了醫(yī)護人員洗手的依從性。說明只是單純培訓教育而不重視洗手設(shè)施的安裝是遠遠不夠的。
盡管戴手套可減少70%～80%的手污染，在一定程度上有利于保護醫(yī)護人員和病人免受感染，但只戴手套而不注意手衛(wèi)生的做法只是保護自己而不能避免細菌的傳播，如不及時更換，仍可形成感染的途徑，所以要按要求更換和洗手。當手污染嚴重時，使用普通肥皂洗手并不能完全清除手上的暫住菌、而消毒劑對細菌、病毒的殺滅率遠遠高于洗手。但消毒劑并不是完全可以替代洗手，因為它不能清除碎屑和污物，所以當手上有明顯泥土或有機物污染時，仍需通過洗手達到手衛(wèi)生。衛(wèi)生行政部門要定期舉辦培訓班，為基層醫(yī)護人員提供知識更新的機會各接受進修護生的單位也要加強崗前培訓，從規(guī)范洗手抓起，確保醫(yī)療安全，保障所有病人和醫(yī)護人員的健康。
參考文獻:
[1]尚少梅，王宜芝，鄭修霞，等.促進護理人員洗手行為依從性的研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13(6):507-510.
[2]邢紅霞，張紅英，武建英，等.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀與管理[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12(8):639.
[3]苗勤，張輝，劉晶巖，等.術(shù)前手消毒效能檢測及對策[J].中國感染控制雜志，2003，2(4):317.
1.1調(diào)查對象
成都衛(wèi)校2008屆畢業(yè)的756名實習護生；年齡在18～22歲，實習時間近一年；學歷層次，中專護生287人，大專護生469人。（其中包括男生17人）；實習醫(yī)院包括三甲醫(yī)院5所，二甲醫(yī)院6所，二乙醫(yī)院8所，其它醫(yī)院7所。
1.2問卷設(shè)計
根據(jù)牟雪梅等[1-3]對護理風險的描述，通過咨詢專家、出院病人回訪自行設(shè)計調(diào)查問卷。內(nèi)容包括：一般資料；護理風險情況及常見原因；對護理風險認知及經(jīng)歷護理風險的心理行為反應(yīng)。
1.3調(diào)查方法
為實地調(diào)查，通過各醫(yī)院護理部將事先打印好的問卷發(fā)給各科護士長，由護士長負責問卷的發(fā)放和回收，說明填寫方法和注意事項，采用不記名的方式，最后收回問卷逐項統(tǒng)計。共發(fā)放問卷800份，回收問卷772份，其中有效問卷756份，有效率94.5%
2結(jié)果
2.1護理風險調(diào)查結(jié)果
2.2易導致護理風險原因調(diào)查結(jié)果
2.3實習護士對護理風險的認知調(diào)查結(jié)果
2.3.1對護理風險是否可避免的認知
在被調(diào)查實習護士中，57.0%的護生認為護理風險發(fā)生護理風險發(fā)生不可避免；24.8%的護生認為有可能避免；18.2%的護生認為可以避免。
2.3.2對護理風險發(fā)生的機率的認知
在被調(diào)查實習護士中，59.7%的認為護理風險發(fā)生機會較大，22.2%的認為較小，16.1%的認為不可能發(fā)生在自己身上，2%的沒有考慮這個問題。
2.3.3對護理風險發(fā)生的后果的認知
在被調(diào)查實習護士中，65.2%的認為風險發(fā)生后會增加病人的痛苦及經(jīng)濟負擔甚至誘發(fā)醫(yī)療糾紛;21.6%的認為會遭到批評或指責影響實習和就業(yè)；7.4%認為醫(yī)院的病人會減少，丟失市場份額。4.8%沒有想過會有什么后果。
2.4護理風險發(fā)生后實習護士心理行為變化的調(diào)查結(jié)果
3討論
3.1護理風險普遍存在
護理風險是指醫(yī)院內(nèi)病人在接受護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件。實習護士由于參加臨床實踐時間短，操作技術(shù)水不夠熟練，缺乏護患溝通，備皮時損傷皮膚，導尿時造成尿道損傷，靜脈穿刺成功率低，尤其是對兒童和危重病人，易引起病人和家屬的不滿，從而產(chǎn)生糾紛[1]。從表1調(diào)查結(jié)果中可以看出756位被調(diào)查者近一年中，有678人有經(jīng)歷過護理風險，發(fā)生率89.7%，而2次以上者占總數(shù)的35.2%，因此護理風險的普遍性和重要性值得認真關(guān)注。3.2護理風險不可避免的原因分析
調(diào)查結(jié)果顯示57.0%的實習護士認為風險不可避免，24.8%的護生認為有可能避免；僅有18.2%的護生認為可以避免。這說明實習護生對護理風險的防范缺乏信心。產(chǎn)生這種看法的可能原因是：(1)護理風險的廣泛性，容易使護生認為這種風險是從事護理工作必須要承受的；(2)本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)專業(yè)素質(zhì)及技術(shù)能力較差，工作經(jīng)驗不足，操作不熟練，應(yīng)急能力差最容易造成護理風險；（3）護患溝通缺乏技巧,護理服務(wù)質(zhì)量欠佳也是導致護理風險重要原因；實習護士不重視操作前對病人的有效準備與解釋、操作中的指導與關(guān)心、操作后的囑咐與觀察，對病人心理了解不充分，溝通方式又簡單，使自己的工作得不到病人的認可和理解也易導致護理風險；（4）病人情況千差萬別，病情變化多端，病人家屬的期望值高，醫(yī)院環(huán)境的特殊性，不可預料的突發(fā)意外事件等也是造成護理風險的高危因素。（5）學校、醫(yī)院缺乏對實習護士進行必要的預防護理風險知識教育；風險管理制度督導檢查落實工作缺乏力度，實行護士意識不到護理工作哪些環(huán)節(jié)容易發(fā)生風險,也就不知用何種方式去減少護理風險。實際上,護理風險是可以避免和預防的,加強實習前對護生進行護理安全與風險管理教育是預防護患糾紛、減少護理不安全因素的有效手段。實習護士通過學習懂得自己該做什么，如何去做，怎樣維護患者與自己的權(quán)益。告誡實習護士在護理工作過程中及時履行告知義務(wù)，主動介紹病區(qū)環(huán)境、住院制度及注意事項，告知病人有關(guān)治療、檢查可能存在的風險，教會病人如何配合治療，以履行病人及家屬的知情權(quán)；加強對實習護士進行專業(yè)技能培訓考核，從細節(jié)入手，針對不同病人的特點設(shè)計場景，以培養(yǎng)實習護士觀察、分析、解決問題和應(yīng)急的能力，以增強實習護士預防風險的信心。建立多途徑、多視角的護理質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，幫助實習護士識別風險、分析風險，從而達到控制與應(yīng)對風險。
3.3實習護士對護理風險的認知
在被調(diào)查的756名實習護士中，59.7%的認為護理風險發(fā)生機會較大；40.3%的實習護士認為護理風險的幾率很小,其中有16.1%的實習護士認為不可能發(fā)生在自己身上,存在僥幸心理，2%的實習護士沒有考慮這個問題；調(diào)查還發(fā)現(xiàn)有4.1%的實習護士對護理風險無所謂,這說明她們安全意識弱，是非常危險的。臨床上護士的一個小的失誤就會威脅病人的生命,護理差錯不再是過去意義上的單純差錯概念，而是具備雙重性，既是差錯又是糾紛的導火線[5]一旦造成病人嚴重殘障或死亡,將會面臨巨大的經(jīng)濟損失或賠償,還會影響到護士一身的職業(yè)生涯，損失不可估量。因此，在工作中注重從不同角度對護士進行護理安全教育，提高護士對風險的認識，糾正少數(shù)護生對風險的僥幸心理和無所謂態(tài)度，提高她們預防風險的自覺性。
3.4實習護生對護理風險發(fā)生后果的認知
調(diào)查結(jié)果顯示，756名實習護士中，有72.6%的實習護生士認識到護理風險的后果嚴重：①會增加病人的痛苦及經(jīng)濟負擔，甚至造成病人嚴重殘障或死亡,導致醫(yī)療糾紛②醫(yī)院的病人會因此而減少，丟失市場份額、削弱競爭實力。美國杜克大學將醫(yī)療風險定義為“遭受損失的可能性”，這種損失可以是對病人的傷害以及由此付出的賠償代價，也可以是投訴、糾紛等影響醫(yī)院良好形象和市場分額[2]。③遭遇風險后會遭到老師的批評、處分，影響今后的就業(yè)和職業(yè)生涯，所以不少人在實習中表現(xiàn)出膽怯，這對技術(shù)的提高、風險的預防是不利的。建立完整的護理風險管理機制，把風險管理與質(zhì)量管理緊密聯(lián)系在一起，運用現(xiàn)代科學管理方法，使護理管理制度化、標準化、規(guī)范化,為實習護士營造安全、輕松工作環(huán)境，才有可能創(chuàng)造出優(yōu)質(zhì)服務(wù)，達到真正意義上醫(yī)院與護士共同發(fā)
調(diào)查結(jié)果顯示57.0%的實習護士認為風險不可避免，24.8%的護生認為有可能避免；僅有18.2%的護生認為可以避免。這說明實習護生對護理風險的防范缺乏信心。產(chǎn)生這種看法的可能原因是：(1)護理風險的廣泛性，容易使護生認為這種風險是從事護理工作必須要承受的；(2)本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)專業(yè)素質(zhì)及技術(shù)能力較差，工作經(jīng)驗不足，操作不熟練，應(yīng)急能力差最容易造成護理風險；（3）護患溝通缺乏技巧,護理服務(wù)質(zhì)量欠佳也是導致護理風險重要原因；實習護士不重視操作前對病人的有效準備與解釋、操作中的指導與關(guān)心、操作后的囑咐與觀察，對病人心理了解不充分，溝通方式又簡單，使自己的工作得不到病人的認可和理解也易導致護理風險；（4）病人情況千差萬別，病情變化多端，病人家屬的期望值高，醫(yī)院環(huán)境的特殊性，不可預料的突發(fā)意外事件等也是造成護理風險的高危因素。（5）學校、醫(yī)院缺乏對實習護士進行必要的預防護理風險知識教育；風險管理制度督導檢查落實工作缺乏力度，實行護士意識不到護理工作哪些環(huán)節(jié)容易發(fā)生風險,也就不知用何種方式去減少護理風險。實際上,護理風險是可以避免和預防的,加強實習前對護生進行護理安全與風險管理教育是預防護患糾紛、減少護理不安全因素的有效手段。實習護士通過學習懂得自己該做什么，如何去做，怎樣維護患者與自己的權(quán)益。告誡實習護士在護理工作過程中及時履行告知義務(wù)，主動介紹病區(qū)環(huán)境、住院制度及注意事項，告知病人有關(guān)治療、檢查可能存在的風險，教會病人如何配合治療，以履行病人及家屬的知情權(quán)；加強對實習護士進行專業(yè)技能培訓考核，從細節(jié)入手，針對不同病人的特點設(shè)計場景，以培養(yǎng)實習護士觀察、分析、解決問題和應(yīng)急的能力，以增強實習護士預防風險的信心。建立多途徑、多視角的護理質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，幫助實習護士識別風險、分析風險，從而達到控制與應(yīng)對風險。
3.3實習護士對護理風險的認知
在被調(diào)查的756名實習護士中，59.7%的認為護理風險發(fā)生機會較大；40.3%的實習護士認為護理風險的幾率很小,其中有16.1%的實習護士認為不可能發(fā)生在自己身上,存在僥幸心理，2%的實習護士沒有考慮這個問題；調(diào)查還發(fā)現(xiàn)有4.1%的實習護士對護理風險無所謂,這說明她們安全意識弱，是非常危險的。臨床上護士的一個小的失誤就會威脅病人的生命,護理差錯不再是過去意義上的單純差錯概念，而是具備雙重性，既是差錯又是糾紛的導火線[5]一旦造成病人嚴重殘障或死亡,將會面臨巨大的經(jīng)濟損失或賠償,還會影響到護士一身的職業(yè)生涯，損失不可估量。因此，在工作中注重從不同角度對護士進行護理安全教育，提高護士對風險的認識，糾正少數(shù)護生對風險的僥幸心理和無所謂態(tài)度，提高她們預防風險的自覺性。
3.4實習護生對護理風險發(fā)生后果的認知
調(diào)查結(jié)果顯示，756名實習護士中，有72.6%的實習護生士認識到護理風險的后果嚴重：①會增加病人的痛苦及經(jīng)濟負擔，甚至造成病人嚴重殘障或死亡,導致醫(yī)療糾紛②醫(yī)院的病人會因此而減少，丟失市場份額、削弱競爭實力。美國杜克大學將醫(yī)療風險定義為“遭受損失的可能性”，這種損失可以是對病人的傷害以及由此付出的賠償代價，也可以是投訴、糾紛等影響醫(yī)院良好形象和市場分額[2]。③遭遇風險后會遭到老師的批評、處分，影響今后的就業(yè)和職業(yè)生涯，所以不少人在實習中表現(xiàn)出膽怯，這對技術(shù)的提高、風險的預防是不利的。建立完整的護理風險管理機制，把風險管理與質(zhì)量管理緊密聯(lián)系在一起，運用現(xiàn)代科學管理方法，使護理管理制度化、標準化、規(guī)范化,為實習護士營造安全、輕松工作環(huán)境，才有可能創(chuàng)造出優(yōu)質(zhì)服務(wù)，達到真正意義上醫(yī)院與護士共同發(fā)
調(diào)查結(jié)果顯示57.0%的實習護士認為風險不可避免，24.8%的護生認為有可能避免；僅有18.2%的護生認為可以避免。這說明實習護生對護理風險的防范缺乏信心。產(chǎn)生這種看法的可能原因是：(1)護理風險的廣泛性，容易使護生認為這種風險是從事護理工作必須要承受的；(2)本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)專業(yè)素質(zhì)及技術(shù)能力較差，工作經(jīng)驗不足，操作不熟練，應(yīng)急能力差最容易造成護理風險；（3）護患溝通缺乏技巧,護理服務(wù)質(zhì)量欠佳也是導致護理風險重要原因；實習護士不重視操作前對病人的有效準備與解釋、操作中的指導與關(guān)心、操作后的囑咐與觀察，對病人心理了解不充分，溝通方式又簡單，使自己的工作得不到病人的認可和理解也易導致護理風險；（4）病人情況千差萬別，病情變化多端，病人家屬的期望值高，醫(yī)院環(huán)境的特殊性，不可預料的突發(fā)意外事件等也是造成護理風險的高危因素。（5）學校、醫(yī)院缺乏對實習護士進行必要的預防護理風險知識教育；風險管理制度督導檢查落實工作缺乏力度，實行護士意識不到護理工作哪些環(huán)節(jié)容易發(fā)生風險,也就不知用何種方式去減少護理風險。實際上,護理風險是可以避免和預防的,加強實習前對護生進行護理安全與風險管理教育是預防護患糾紛、減少護理不安全因素的有效手段。實習護士通過學習懂得自己該做什么，如何去做，怎樣維護患者與自己的權(quán)益。告誡實習護士在護理工作過程中及時履行告知義務(wù)，主動介紹病區(qū)環(huán)境、住院制度及注意事項，告知病人有關(guān)治療、檢查可能存在的風險，教會病人如何配合治療，以履行病人及家屬的知情權(quán)；加強對實習護士進行專業(yè)技能培訓考核，從細節(jié)入手，針對不同病人的特點設(shè)計場景，以培養(yǎng)實習護士觀察、分析、解決問題和應(yīng)急的能力，以增強實習護士預防風險的信心。建立多途徑、多視角的護理質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，幫助實習護士識別風險、分析風險，從而達到控制與應(yīng)對風險。
3.3實習護士對護理風險的認知
在被調(diào)查的756名實習護士中，59.7%的認為護理風險發(fā)生機會較大；40.3%的實習護士認為護理風險的幾率很小,其中有16.1%的實習護士認為不可能發(fā)生在自己身上,存在僥幸心理，2%的實習護士沒有考慮這個問題；調(diào)查還發(fā)現(xiàn)有4.1%的實習護士對護理風險無所謂,這說明她們安全意識弱，是非常危險的。臨床上護士的一個小的失誤就會威脅病人的生命,護理差錯不再是過去意義上的單純差錯概念，而是具備雙重性，既是差錯又是糾紛的導火線[5]一旦造成病人嚴重殘障或死亡,將會面臨巨大的經(jīng)濟損失或賠償,還會影響到護士一身的職業(yè)生涯，損失不可估量。因此，在工作中注重從不同角度對護士進行護理安全教育，提高護士對風險的認識，糾正少數(shù)護生對風險的僥幸心理和無所謂態(tài)度，提高她們預防風險的自覺性。
3.4實習護生對護理風險發(fā)生后果的認知
調(diào)查結(jié)果顯示，756名實習護士中，有72.6%的實習護生士認識到護理風險的后果嚴重：①會增加病人的痛苦及經(jīng)濟負擔，甚至造成病人嚴重殘障或死亡,導致醫(yī)療糾紛②醫(yī)院的病人會因此而減少，丟失市場份額、削弱競爭實力。美國杜克大學將醫(yī)療風險定義為“遭受損失的可能性”，這種損失可以是對病人的傷害以及由此付出的賠償代價，也可以是投訴、糾紛等影響醫(yī)院良好形象和市場分額[2]。③遭遇風險后會遭到老師的批評、處分，影響今后的就業(yè)和職業(yè)生涯，所以不少人在實習中表現(xiàn)出膽怯，這對技術(shù)的提高、風險的預防是不利的。建立完整的護理風險管理機制，把風險管理與質(zhì)量管理緊密聯(lián)系在一起，運用現(xiàn)代科學管理方法，使護理管理制度化、標準化、規(guī)范化,為實習護士營造安全、輕松工作環(huán)境，才有可能創(chuàng)造出優(yōu)質(zhì)服務(wù)，達到真正意義上醫(yī)院與護士共同發(fā)
調(diào)查結(jié)果顯示57.0%的實習護士認為風險不可避免，24.8%的護生認為有可能避免；僅有18.2%的護生認為可以避免。這說明實習護生對護理風險的防范缺乏信心。產(chǎn)生這種看法的可能原因是：(1)護理風險的廣泛性，容易使護生認為這種風險是從事護理工作必須要承受的；(2)本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)專業(yè)素質(zhì)及技術(shù)能力較差，工作經(jīng)驗不足，操作不熟練，應(yīng)急能力差最容易造成護理風險；（3）護患溝通缺乏技巧,護理服務(wù)質(zhì)量欠佳也是導致護理風險重要原因；實習護士不重視操作前對病人的有效準備與解釋、操作中的指導與關(guān)心、操作后的囑咐與觀察，對病人心理了解不充分，溝通方式又簡單，使自己的工作得不到病人的認可和理解也易導致護理風險；（4）病人情況千差萬別，病情變化多端，病人家屬的期望值高，醫(yī)院環(huán)境的特殊性，不可預料的突發(fā)意外事件等也是造成護理風險的高危因素。（5）學校、醫(yī)院缺乏對實習護士進行必要的預防護理風險知識教育；風險管理制度督導檢查落實工作缺乏力度，實行護士意識不到護理工作哪些環(huán)節(jié)容易發(fā)生風險,也就不知用何種方式去減少護理風險。實際上,護理風險是可以避免和預防的,加強實習前對護生進行護理安全與風險管理教育是預防護患糾紛、減少護理不安全因素的有效手段。實習護士通過學習懂得自己該做什么，如何去做，怎樣維護患者與自己的權(quán)益。告誡實習護士在護理工作過程中及時履行告知義務(wù)，主動介紹病區(qū)環(huán)境、住院制度及注意事項，告知病人有關(guān)治療、檢查可能存在的風險，教會病人如何配合治療，以履行病人及家屬的知情權(quán)；加強對實習護士進行專業(yè)技能培訓考核，從細節(jié)入手，針對不同病人的特點設(shè)計場景，以培養(yǎng)實習護士觀察、分析、解決問題和應(yīng)急的能力，以增強實習護士預防風險的信心。建立多途徑、多視角的護理質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，幫助實習護士識別風險、分析風險，從而達到控制與應(yīng)對風險。
3.3實習護士對護理風險的認知
在被調(diào)查的756名實習護士中，59.7%的認為護理風險發(fā)生機會較大；40.3%的實習護士認為護理風險的幾率很小,其中有16.1%的實習護士認為不可能發(fā)生在自己身上,存在僥幸心理，2%的實習護士沒有考慮這個問題；調(diào)查還發(fā)現(xiàn)有4.1%的實習護士對護理風險無所謂,這說明她們安全意識弱，是非常危險的。臨床上護士的一個小的失誤就會威脅病人的生命,護理差錯不再是過去意義上的單純差錯概念，而是具備雙重性，既是差錯又是糾紛的導火線[5]一旦造成病人嚴重殘障或死亡,將會面臨巨大的經(jīng)濟損失或賠償,還會影響到護士一身的職業(yè)生涯，損失不可估量。因此，在工作中注重從不同角度對護士進行護理安全教育，提高護士對風險的認識，糾正少數(shù)護生對風險的僥幸心理和無所謂態(tài)度，提高她們預防風險的自覺性。
3.4實習護生對護理風險發(fā)生后果的認知
調(diào)查結(jié)果顯示，756名實習護士中，有72.6%的實習護生士認識到護理風險的后果嚴重：①會增加病人的痛苦及經(jīng)濟負擔，甚至造成病人嚴重殘障或死亡,導致醫(yī)療糾紛②醫(yī)院的病人會因此而減少，丟失市場份額、削弱競爭實力。美國杜克大學將醫(yī)療風險定義為“遭受損失的可能性”，這種損失可以是對病人的傷害以及由此付出的賠償代價，也可以是投訴、糾紛等影響醫(yī)院良好形象和市場分額[2]。③遭遇風險后會遭到老師的批評、處分，影響今后的就業(yè)和職業(yè)生涯，所以不少人在實習中表現(xiàn)出膽怯，這對技術(shù)的提高、風險的預防是不利的。建立完整的護理風險管理機制，把風險管理與質(zhì)量管理緊密聯(lián)系在一起，運用現(xiàn)代科學管理方法，使護理管理制度化、標準化、規(guī)范化,為實習護士營造安全、輕松工作環(huán)境，才有可能創(chuàng)造出優(yōu)質(zhì)服務(wù)，達到真正意義上醫(yī)院與護士共同發(fā)
調(diào)查結(jié)果顯示57.0%的實習護士認為風險不可避免，24.8%的護生認為有可能避免；僅有18.2%的護生認為可以避免。這說明實習護生對護理風險的防范缺乏信心。產(chǎn)生這種看法的可能原因是：(1)護理風險的廣泛性，容易使護生認為這種風險是從事護理工作必須要承受的；(2)本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)專業(yè)素質(zhì)及技術(shù)能力較差，工作經(jīng)驗不足，操作不熟練，應(yīng)急能力差最容易造成護理風險；（3）護患溝通缺乏技巧,護理服務(wù)質(zhì)量欠佳也是導致護理風險重要原因；實習護士不重視操作前對病人的有效準備與解釋、操作中的指導與關(guān)心、操作后的囑咐與觀察，對病人心理了解不充分，溝通方式又簡單，使自己的工作得不到病人的認可和理解也易導致護理風險；（4）病人情況千差萬別，病情變化多端，病人家屬的期望值高，醫(yī)院環(huán)境的特殊性，不可預料的突發(fā)意外事件等也是造成護理風險的高危因素。（5）學校、醫(yī)院缺乏對實習護士進行必要的預防護理風險知識教育；風險管理制度督導檢查落實工作缺乏力度，實行護士意識不到護理工作哪些環(huán)節(jié)容易發(fā)生風險,也就不知用何種方式去減少護理風險。實際上,護理風險是可以避免和預防的,加強實習前對護生進行護理安全與風險管理教育是預防護患糾紛、減少護理不安全因素的有效手段。實習護士通過學習懂得自己該做什么，如何去做，怎樣維護患者與自己的權(quán)益。告誡實習護士在護理工作過程中及時履行告知義務(wù)，主動介紹病區(qū)環(huán)境、住院制度及注意事項，告知病人有關(guān)治療、檢查可能存在的風險，教會病人如何配合治療，以履行病人及家屬的知情權(quán)；加強對實習護士進行專業(yè)技能培訓考核，從細節(jié)入手，針對不同病人的特點設(shè)計場景，以培養(yǎng)實習護士觀察、分析、解決問題和應(yīng)急的能力，以增強實習護士預防風險的信心。建立多途徑、多視角的護理質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，幫助實習護士識別風險、分析風險，從而達到控制與應(yīng)對風險。
3.3實習護士對護理風險的認知
在被調(diào)查的756名實習護士中，59.7%的認為護理風險發(fā)生機會較大；40.3%的實習護士認為護理風險的幾率很小,其中有16.1%的實習護士認為不可能發(fā)生在自己身上,存在僥幸心理，2%的實習護士沒有考慮這個問題；調(diào)查還發(fā)現(xiàn)有4.1%的實習護士對護理風險無所謂,這說明她們安全意識弱，是非常危險的。臨床上護士的一個小的失誤就會威脅病人的生命,護理差錯不再是過去意義上的單純差錯概念，而是具備雙重性，既是差錯又是糾紛的導火線[5]一旦造成病人嚴重殘障或死亡,將會面臨巨大的經(jīng)濟損失或賠償,還會影響到護士一身的職業(yè)生涯，損失不可估量。因此，在工作中注重從不同角度對護士進行護理安全教育，提高護士對風險的認識，糾正少數(shù)護生對風險的僥幸心理和無所謂態(tài)度，提高她們預防風險的自覺性。
3.4實習護生對護理風險發(fā)生后果的認知
調(diào)查結(jié)果顯示，756名實習護士中，有72.6%的實習護生士認識到護理風險的后果嚴重：①會增加病人的痛苦及經(jīng)濟負擔，甚至造成病人嚴重殘障或死亡,導致醫(yī)療糾紛②醫(yī)院的病人會因此而減少，丟失市場份額、削弱競爭實力。美國杜克大學將醫(yī)療風險定義為“遭受損失的可能性”，這種損失可以是對病人的傷害以及由此付出的賠償代價，也可以是投訴、糾紛等影響醫(yī)院良好形象和市場分額[2]。③遭遇風險后會遭到老師的批評、處分，影響今后的就業(yè)和職業(yè)生涯，所以不少人在實習中表現(xiàn)出膽怯，這對技術(shù)的提高、風險的預防是不利的。建立完整的護理風險管理機制，把風險管理與質(zhì)量管理緊密聯(lián)系在一起，運用現(xiàn)代科學管理方法，使護理管理制度化、標準化、規(guī)范化,為實習護士營造安全、輕松工作環(huán)境，才有可能創(chuàng)造出優(yōu)質(zhì)服務(wù)，達到真正意義上醫(yī)院與護士共同發(fā)
3.5護理風險對護生心理行為因素的影響
關(guān)鍵詞：護理帶教
一、帶教老師應(yīng)注重給學生的第一印象
作為初次進入臨床實習的護生來說，面對陌生的環(huán)境，復雜的人員，對帶教老師個性的未知，怕自己做不好，擔心老師、患者責怪等因素，不免產(chǎn)生緊張、害怕、孤獨無助的心理。因此，作為帶教老師，第一印象的好壞會給護生帶來很大的影響。端莊大方的儀表、整潔得體的著裝、和藹親切的語言、溫文爾雅的舉止及親切真誠的微笑，會一下子拉近師生的關(guān)系，在最短時間內(nèi)消除護生的緊張心理。
二、幫助學生熟悉環(huán)境、規(guī)范禮儀
對新來的護生首先介紹醫(yī)院的規(guī)章制度、本科室的環(huán)境及工作特性、物品擺放與存放處、工作的時間順序安排等。嚴格護生著裝儀表規(guī)范，遵守院規(guī)科規(guī)，嚴格遵守勞動紀律，按時上下班，不離崗、串崗，不隨意調(diào)班、代班，有事及時請假。操作時做到“四輕”——操作輕、開關(guān)門窗輕、說話輕、走路輕。說話溫和、尊重患者、微笑服務(wù)。同時要反復告誡護生要有慎獨精神，說明不安全醫(yī)療對患者、自身及醫(yī)院的危害，樹立法制觀念，加強責任心。
三、提高帶教老師的素質(zhì)
作為帶教老師，不但要有豐富的護理專業(yè)知識，嫻熟的臨床護理技術(shù)，更需要具備高尚的醫(yī)德、師德，熱愛護理工作，具有無私奉獻的精神。在帶教過程中要做到言傳身教，在潛移默化中向護生傳授知識和醫(yī)療護理道德。在臨床帶教中注意帶教方法，為學生做出榜樣。對學生應(yīng)放手不放眼，要親自指導，規(guī)范操作，嚴格要求，有錯誤及時給予糾正，多給學生動手操作的機會，加深理解，眼睛隨時要緊跟學生，保證醫(yī)療安全，避免護理差錯的發(fā)生。在帶教過程中，結(jié)合遇到的病情變化，主動向護生傳授知識和經(jīng)驗。
四、宜用一對一的帶教方式
實習護生在老師的帶領(lǐng)下，應(yīng)多問、多看、多學、多練、多請教，從而自覺獲得知識；帶教老師率先垂范、以身作則，有針對性、目的性和啟發(fā)性地將護理學的重點、難點及相關(guān)學科的新進展、新技術(shù)和護理安全防范的知識傳授給護生；生活上主動關(guān)心、幫助他們。在放手不放眼的情況下，盡快讓護生熟悉各項護理技術(shù)操作。
五、注重培養(yǎng)學生觀察與解決問題的能力
患者的病情和心理狀態(tài)是復雜而多變的，有時患者病情或心理細微的變化恰恰是某些嚴重疾病的先兆，護士只有具有敏銳的觀察能力和實踐經(jīng)驗、分析與解決問題的能力，才能及時發(fā)現(xiàn)這些變化，采取果斷措施，挽救患者生命。帶教老師可布置觀察的內(nèi)容，如患者出現(xiàn)的癥狀、體征、治療效果、藥物反應(yīng)、思想動態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、護理問題及護理措施實施后的效果等，并指導護生如何觀察。護生必須收集以上資料，提出護理問題，制定護理措施，并在帶教老師的指導下實施并及時給予評價。通過臨床實習，護生可以將專業(yè)理論知識應(yīng)用于解決患者的臨床實際問題，為護生以后的職業(yè)生涯打下良好的基礎(chǔ)。:
六、加強學生法律意識的培養(yǎng)
護理臨床實習是護生理論與實踐相結(jié)合的必經(jīng)之路，護理臨床實習效果關(guān)鍵在于臨床教學的組織和管理。我院是一所綜合性二級甲等醫(yī)院，近年來，我院將目標管理原理融入臨床實習管理實踐中，加強對護理臨床實習教學環(huán)節(jié)的管理，規(guī)范了護理臨床教學，提高了教師的綜合素質(zhì)，保證了教學質(zhì)量。
1護理臨床實習環(huán)節(jié)的管理
1.1臨床實習管理組織的建立及帶教教師的選拔
1.1.1按分級管理的原則，建立了三級護理教學管理體系一級管理組織，由主管教學的院長、教學辦公室主任組成，負責教學工作的宏觀管理；二級管理組織，由教辦分管護理教學干事、護理部教學干事組成，主要職責是制定總實習計劃和質(zhì)量控制標準，定期指導、督促檢查；三級管理組織，由各科室護士長、帶教教師組成，負責本科室護生實習計劃的制定和實施。
1.1.2帶教教師的選拔臨床帶教質(zhì)量的高低，關(guān)鍵在于帶教教師的自身素質(zhì)［1］。因此，我院嚴格掌握帶教教師的任職條件，帶教教師須滿足以下條件。（1）大專畢業(yè)3年以上，具有較為豐富的專業(yè)理論知識和一定的帶教能力；（2）熱愛護理教學，作風嚴謹，工作認真負責；（3）具有良好職業(yè)道德、較強表達能力及交流溝通能力，熟悉和掌握實綱、實習計劃、護生量化指標及考評標準；（4）勤奮好學，能用新理論、新技能和現(xiàn)代護理觀指導臨床教學。
1.2實習計劃與量化指標的制定
1.2.1實習計劃和量化指標實習計劃是教學活動的向?qū)Ш托袨橹改希墙虒W目標和效果評價的依據(jù)。制定出不同的實習計劃和量化指標：（1）中專學生以掌握整體護理觀、人際交流技巧、護理基本知識、基本理論、基本技能，完成中專實習量化指標為主；（2）大專學生以掌握整體護理理論、護理程序的工作方法、對患者及家屬實施健康教育計劃，完成大專實習量化指標為主；（3）實習科室在護生實習結(jié)束前必須進行?？评碚摷白o理技術(shù)操作考試。
1.2.2帶教教師擬定科內(nèi)實習計劃帶教教師根據(jù)教學辦公室的總體要求擬定本科實習計劃，設(shè)立教學目標，做到有的放矢，并將計劃上交教辦，制定計劃時需注意明確：（1）實習目的和目標；（2）完成目標所用的技術(shù)；（3）項目評價，對學生實習、科室?guī)Ы糖闆r進行評價。
1.3實習質(zhì)量的管理
1.3.1按計劃開展帶教工作要求各科室嚴格按照實綱及實習計劃、實習目標，對護生進行帶教和管理。
1.3.2帶教教師指導及督促檢查以下內(nèi)容（1）采用啟發(fā)式的教學方法對護生進行指導，科室通過教學查房、專科疾病知識講座、早交班、危重患者床旁提問等形式，護生輪流擔任責任組長。（2）調(diào)動護生主觀能動性，讓護生對各項護理技術(shù)操作質(zhì)量進行自查、互查、教師督查后講評。（3）每輪護生實習結(jié)束前由護士長及帶教教師召開護生實結(jié)會。
1.3.3護理教學組對護生實習進行現(xiàn)場抽查（1）抽查護生對分管患者生理、心理、社會情況評估了解程度；（2）對護生護理技術(shù)操作過程質(zhì)量進行檢查；（3）將患者及家屬對護生的服務(wù)態(tài)度及溝通能力等情況進行反饋；（4）詢問護生對教師帶教情況、方法進行反饋。
1.3.4教辦組織召開教學情況聯(lián)系會（1）通過召開帶教教師聯(lián)系會，了解各實習科室教學計劃實施情況、存在的問題，提出改進措施；（2）通過召開學生組長聯(lián)系會，收集學生對帶教教師的工作態(tài)度、能力和教學計劃實施的意見和建議，對教學有益的意見和建議立即采納，存在的問題及時采取對策。
1.3.5實結(jié)及教學質(zhì)量評比（1）實結(jié)：護理教學組針對本輪護生實習情況、存在的問題、改進措施進行總結(jié)；（2）教學質(zhì)量管理主要通過實習結(jié)束前的理論和臨床操作考核，結(jié)合教學辦公室、護理教學組檢查情況和各病區(qū)教學資料記錄情況等進行教學質(zhì)量評審，根據(jù)評審結(jié)果評出帶教先進科室和優(yōu)秀帶教教師，并給予獎勵。
2效果
2.1促進了帶教教師教學理念的轉(zhuǎn)變教師用現(xiàn)代護理觀指導學生，保證了護理教學質(zhì)量；由于教師做到了尊重、鼓勵、支持學生，從而減少了護生的焦慮心理，加快了護生學習主動性和角色轉(zhuǎn)變。
2.2提高了教師綜合素質(zhì)和帶教水平在實施實習計劃過程中要求教師必須掌握教學大綱、實習計劃以及量化指標的考評標準，教師們自覺提高自身素質(zhì)及?？评碚撍?，采用啟發(fā)式的教學方法指導學生，保證了教學效果，達到了教學相長的目的。
2.3提高了學生的綜合能力注重學生綜合能力的培養(yǎng)及人際交流技巧的訓練。在實習過程中培養(yǎng)了整體護理觀念，提高了理論聯(lián)系實際、運用護理程序工作方法以及判斷問題、解決問題和獨立工作的能力。護生由被動接受轉(zhuǎn)為主動參與，有效地激發(fā)了護生的學習興趣［2］。
通過加強護理臨床實習環(huán)節(jié)的管理，使臨床實習教學質(zhì)量得到保證,護生的綜合能力及服務(wù)質(zhì)量較前有明顯提高，同時也增強了教師的教學意識,提高了她們的自身素質(zhì)和知識結(jié)構(gòu)，發(fā)表臨床護理教學論文的篇數(shù)也明顯增加。
3存在的問題
（1）醫(yī)院的護理基礎(chǔ)條件影響教學質(zhì)量及教學目標的實現(xiàn)，把學生當成勞動力使用，如學習期間頂班等。（2）目前臨床護理人員普遍缺編，致使帶教教師在工作中承擔了多種角色，因而使臨床教學質(zhì)量的管理受到了一定程度的影響。
［參考文獻］
1．1制定助理護士工作職責，規(guī)范助理護士行為助理護士在責任護士的指導和帶領(lǐng)下完成患者生活護理、非創(chuàng)傷性或侵入性的護理工作，包括整理病床單元、更換床單，協(xié)助患者更換衣服，洗漱、洗頭、擦浴、訂餐、進食，協(xié)助患者服藥，測量生命體征，陪送普通患者到相關(guān)科室做檢查，到藥房取藥，同時負責護士工作站、治療臺、治療車等及病區(qū)儀器、設(shè)備的清潔。
1．2制定助理護士技術(shù)能力要求和工作標準由護理部制定助理護士技術(shù)能力要求和工作標準，能力要求和工作標準以體現(xiàn)以患者為中心、為患者提供連續(xù)全面的護理為原則。科室護士長或帶教干事指導、督促助理護士完成基礎(chǔ)工作。
1．3激勵機制表現(xiàn)優(yōu)秀者可在我院繼續(xù)實習;實習考核優(yōu)秀者，畢業(yè)后可被我院優(yōu)先錄取為正式助理護士。在助理護士期間，若考取大專，畢業(yè)后可晉升為我院合同制護士，按我院合同制護士管理辦法實施管理。
1．4評價方法(1)護士長對助理護士的工作表現(xiàn)、業(yè)務(wù)能力進行評價，填寫助理護士考核評價表，考核內(nèi)容包括:個人素質(zhì)(20分)、護理質(zhì)量(54分)、教學(6分)、護理安全(20分)，總分100分;(2)病區(qū)向住院患者發(fā)放護理工作滿意度問卷調(diào)查表，問卷內(nèi)容包括入院宣教、健康教育、服務(wù)態(tài)度、儀表舉止、基礎(chǔ)護理落實、技術(shù)操作水平等18個條目，調(diào)查表總分為100分，得分在85分為及格(調(diào)查表中滿意10分，較滿意5分，不滿意0分);(3)引入見習護士補充助理護士崗位前后半年護理不良事件發(fā)生率、基礎(chǔ)護理合格率、特一級護理合格率、陪護率、患者滿意度均以醫(yī)院每月護理部檢查結(jié)果為準。
1．5統(tǒng)計學方法采用描述性統(tǒng)計方法。
2結(jié)果
2．1引入見習護士前后護理不良事件比較，見表1。
2．2引入見習護士前后基礎(chǔ)護理、特一級護理合格率、陪護率、患者滿意度比較，見表2。
2．3助理護士考核評價6個月后見習護士考核平均98分。
3討論
3．1合理的護理人員配置是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)持續(xù)開展及護理質(zhì)量的重要保證。目前我國多數(shù)醫(yī)院科室臨床護士緊缺，衛(wèi)生部對204所醫(yī)院護士人力資源的調(diào)查顯示［2］，人力資源的配置在技術(shù)職務(wù)與崗位分配上存在脫節(jié)現(xiàn)象［3］。主要原因包括未實現(xiàn)分層級管理、崗位管理，一些高、中級職稱、本科學歷護士除承擔科室護理管理和護理教學外，還和低年資、低職稱、中專護士從事同一水平的護理工作，使護理人員的能力得不到充分、合理的發(fā)揮［4］，從而造成人力資源浪費，導致護士缺乏個人發(fā)展的動力［5］。工作細化、責任護士分管患者時，治療工作量較大，護士力不從心，忙于完成醫(yī)囑、治療而無時間認真完成患者的生活護理及健康教育，部分生活護理、低技術(shù)含量工作只有依靠護工來完成，專業(yè)護士從事基礎(chǔ)護理的時間很少。護理崗位分工缺乏科學性，不能體現(xiàn)資歷、學歷、能力、職稱的不同，未體現(xiàn)護士分層級管理，制約了護理人員專業(yè)能力的提高和職業(yè)的發(fā)展，造成“一邊在培養(yǎng)高等人才，而另一邊高等人才卻在浪費”的情況，威脅著我國護理隊伍的穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展。后勤及輔助系統(tǒng)工作未能為科室解決實際困難，部分護士仍耗在對賬、領(lǐng)藥等非護理工作中。年輕護士比例較大，各科室結(jié)婚、生育休假，造成病區(qū)護士在編不在崗。另一方面，患者自己高價雇用的護工未經(jīng)過規(guī)范崗前培訓，不能較好的滿足患者各方面的需求。主觀因素、客觀因素導致護理質(zhì)量下降，患者及家屬對護理服務(wù)不滿意。
3．2隨著按職稱上崗、分層次使用護士的措施在全國逐步推行，在北京、上海、廣州等醫(yī)學前沿醫(yī)院設(shè)置了助理護士崗位，一方面，有助于緩解醫(yī)院科室人力資源不足的現(xiàn)狀，緩解了注冊護士從事基礎(chǔ)護理的工作壓力，成為注冊護士的得力助手［9］。根據(jù)護士的技術(shù)職稱、學歷、業(yè)務(wù)能力和臨床經(jīng)驗，科學、合理地實現(xiàn)各級人員的分層次使用，使各級護理人員人盡其才，高、中級護理人員有更多的時間和精力從事帶教、科研、質(zhì)量控制等工作，以提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。另一方面，助理護士與護工教育層次、素質(zhì)相比較更具優(yōu)勢，患者更愿意接受具備一定專業(yè)知識和操作技能的護士為其服務(wù)，而且為患者節(jié)省了住院期間雇傭護工的費用，提高了患者的滿意度，專業(yè)的護理減少了護理不良事件的發(fā)生，縮短患者的住院時間，減少了醫(yī)療費用。
3．3將見習護士引為助理護士在病區(qū)補充助理護士崗位，逐漸取代護工，這無疑是對護工隊伍的一種巨大沖擊，這是我們在優(yōu)質(zhì)護理中一種新的探索和嘗試。目前中等專業(yè)護理院校學生就業(yè)形勢嚴峻，通過護理專業(yè)人才培養(yǎng)方案、課程結(jié)構(gòu)模式的改革，引入見習護士補充助理士護崗位，培養(yǎng)中等專業(yè)護理院校學生具有良好的護理服務(wù)理念及職業(yè)素質(zhì)，臨床實踐鞏固了在學校所學的專業(yè)知識、基礎(chǔ)護理技能，提高了與患者交流溝通的能力，積累了一定的臨床護理經(jīng)驗，成為實用型護理人才，提高就業(yè)機會。醫(yī)院與中等護理院校一體化方案的實施不但為中專護生提供了就業(yè)機會，激發(fā)了助理護士的工作熱情和責任心，保證了護理安全，提高了護理質(zhì)量，使護理工作更規(guī)范、高效，同時提高中等專業(yè)護理院校護理職業(yè)教育的教學質(zhì)量。
4小結(jié)
1.1一般資料
將我院2012年1～12月采取“無縫隙護理”模式的80例手術(shù)室患者為觀察組，另選擇實施“無縫隙護理”之前的80例手術(shù)室患者為對照組。對照組：男45例，女35例；年齡14～77歲，平均（47.1±9.3）歲；患病情況：頭顱外傷18例、急性闌尾炎14例、急性膽囊炎11例、急性胰腺炎13例、膽結(jié)石7例、腎結(jié)石9例、其他類型8例。觀察組：男43例，女37例；年齡13～79歲，平均（47.3±9.6）歲；患病情況：頭顱外傷19例、急性闌尾炎13例、急性膽囊炎12例、急性胰腺炎14例、膽結(jié)石8例、腎結(jié)石9例、其他類型5例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。另外兩組護士各20例，對照組護士年齡21～35歲，平均（29.9±5.0）歲；學歷：中專（包括職業(yè)高中）8例，大專9例，本科3例；工作年限1～8年，平均（4.30±1.22）年；觀察組護士年齡20～34歲，平均（28.3±4.2）歲；學歷：中專（包括職業(yè)高中）7例，大專11例，本科2例；工作年限1～8年，平均（4.27±1.09）年。兩組護士的年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2“無縫隙護理”管理方法
1.2.1積極轉(zhuǎn)變服務(wù)理念
在實施“無縫隙護理”管理之前組織全科護理人員認真學習關(guān)于“無縫隙護理管理”的相關(guān)資料，將“無縫隙護理”理念及原則融入及貫穿于整個圍術(shù)期，與患者做到真正意義上的“零距離接觸”，為手術(shù)患者提供一個“優(yōu)質(zhì)、安全、舒適”的手術(shù)環(huán)境以及護理服務(wù)。
1.2.2開展民主化管理
無縫隙管理過程提倡患者自我管理。在實行“無縫隙護理”管理之后提出科室全體護理人員人人都是護理質(zhì)量小組成員的理念，人人都能參與質(zhì)量控制，人人都為雙重角色——管理者與被管理者，人人都需要為科室的護理工作獻計獻策，盡量積極主動地去做。護士長應(yīng)經(jīng)常性地同護士談心、交流，聽取多方的意見，并組織科室所有護士集中地進行探討與分析，形成工作制度大家頂，預防對策大家提的工作氛圍。
1.2.3實行規(guī)范化管理
首先，應(yīng)使制度標準化：按照上級主管部門的相關(guān)管理需求，結(jié)合科室實際工作狀況不斷地修訂職責、護理常規(guī)以及制度等。其次，護理行為合法化：在圍術(shù)期延伸擴大了護理工作的基本內(nèi)涵，修訂了術(shù)前探訪——術(shù)中個性化護理——術(shù)后回訪工作的護理流程。整個流程由手術(shù)室的護士親自執(zhí)行，改變了往常由手術(shù)室護工到病房接患者的危險行為。在患者進入手術(shù)室之后事先向患者進行告知，盡量減少不必要的肢體暴露。再次，實行彈性排班周末安排制度：改變傳統(tǒng)的排班模式、減少固定班次以及增加可調(diào)控的班次，在制度上應(yīng)將每班工作職責加以細化，每天按照手術(shù)任務(wù)合理地安排手術(shù)人員，并合理地配備護理人員。
1.3觀察指標
比較兩組患者手術(shù)準備情況、醫(yī)患滿意度、護士考核成績。
1.4統(tǒng)計學處理
采用SPSS12.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1兩組患者手術(shù)準備情況對比分析
觀察組手術(shù)時間、手術(shù)物品準備完善率、記錄合格率及工作效率均顯著高于對照組（t=3.267，x2=5.228，4.386，4.397，P＜0.05）。
2.2兩組醫(yī)患滿意度及護士考核成績對比分析
觀察組醫(yī)患滿意度及護理考核成績均顯著高于對照組（x2=4.209，5.271，t=3.995，P＜0.05）。
3討論
隨著人們的法律意識的不斷提高與增強，醫(yī)療安全問題被提上日程，受到了人們的高度重視與關(guān)注。醫(yī)護工作人員應(yīng)該保持較高的警惕性，努力降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率及其他手術(shù)風險事件的出現(xiàn)，確保風險因素，對實際病情進行觀察，并作出相應(yīng)的充分準備。然而由于很多患者對手術(shù)了解的知識很少，目前尚存在著這樣那樣的消極負面問題，不良情緒往往會對治療的效果產(chǎn)生較大的影響。所以，不僅要求具有熟練掌握技術(shù)操作的能力，同時也對護理提出了更高、更好的要求，護理工作已從單純的疾病護理轉(zhuǎn)向以患者為中心的整體護理。“無縫隙護理”是一種嚴密銜接的護理過程，護理人員術(shù)前與患者及家屬進行充分溝通，針對其存在的心理顧慮及提出的問題逐一解釋，對患者進行心理疏導，術(shù)前做好充分準備工作，術(shù)中積極主動地配合臨床醫(yī)生和麻醉師，術(shù)后密切觀察患者的生命指標及病變部位的變化，護送患者入病房，并做好交接班工作，使患者積極主動配合治療，不斷提高護理質(zhì)量，為術(shù)后取得良好的治療效果奠定了基礎(chǔ)。在手術(shù)中實施“無縫隙護理”能夠提高護理效率，縮短手術(shù)時間，具有良好的效果。但不僅要求護理人員為患者提供必要的服務(wù)，而且要求提供的服務(wù)注重患者的感受，護理工作已從單純的疾病護理轉(zhuǎn)向以患者為中心的整體護理。“無縫隙護理”是一種嚴密銜接的護理過程，護理人員術(shù)前與患者及家屬進行充分溝通。“無縫隙護理”管理在很大程度上增強了主動服務(wù)意念、提高了護理工作人員的考核素質(zhì)，大大提高了患者及醫(yī)生對護理的滿意度。
4結(jié)語
1、臨床資料
1998年1月—1999年10月我普外ICU病區(qū)共收治各種病因并發(fā)呼吸衰竭使用呼吸機患者47例，其中使用呼吸機超過二周以上34例，最長者為90天，34例病例中男性21例，女性13例，年齡55—88歲，平均72歲，病種胃癌12例、結(jié)腸癌6例、肝癌5例、出血性壞死性胰腺炎7例、斜疝1例、膽囊3例，患者使用呼吸機原因主要為原有老慢支肺功能不全肺部感染致術(shù)后排痰無力呼衰者4例，出血性壞死性胰腺炎致肺呼吸功能抑制引起呼衰7例，晚期腫瘤全身衰竭23例。
2、撤離呼吸機的方法
所有病人均采用DragerEvita2呼吸機行機械通氣。（潮氣量8-10ml/kg,f12次/分，F(xiàn)iO240%。）待病情穩(wěn)定，考慮脫機時，先逐步改變呼吸模式（從原來的IPPV—SIMV—ASB+CPAP），等ASB+CPAP適應(yīng)24H后再開始逐漸脫機。開始時每日停用3—5次，每次30分鐘左右，以后逐漸增加到每次停用1—2小時。在停用期間患者如無異常，再逐漸增加停用時間，直到連續(xù)兩個白天病人能自己呼吸，才考慮夜間停機。必須經(jīng)過一段時間呼吸肌鍛煉及物理治療，不可操之過急，以免前功盡棄，一旦脫離呼吸機后情況良好，可考慮拔管。
3、結(jié)果
自1998年1月—1999年10月我普外監(jiān)護室運用上述的方法與病人共同配合脫機，34例病例中，11例病人在3天內(nèi)成功撤機，9例病人在4天內(nèi)成功撤機，10例病人在6天內(nèi)撤機，其余4例病人撤機時間大于7天。所有病人中有30例痊愈后出院，另外4例病人死亡。其中2例患者由于晚期癌腫導致全身衰竭而死亡。1例是使用呼吸機90天的胰腺炎病人在撤機后18天死于多發(fā)腸瘺引起的腹腔感染。另外1例是87歲的高齡患者，原有老慢支及哮喘病史，在撤機過程中出現(xiàn)呼吸困難而重新接呼吸器輔助呼吸，最終因年齡大、病情重、呼吸衰竭而死亡。
4、討論與護理
4.1了解停機的指征。長時間依靠呼吸機支持呼吸的病人，會產(chǎn)生呼吸肌力的下降，肌力的減退往往與疾病的輕重和呼吸機使用天數(shù)的長短呈正相關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)一般使用超過二周，就會產(chǎn)生呼吸機較強的依賴性，一旦撤機時，往往會不適應(yīng)，病人心理負擔加重，情緒緊張，更中重了對呼吸機的依賴性，因此，長期使用呼吸機病人撤機前，除了必須做好撤機前的心理護理，首先要了解停機的指征。根據(jù)病人適應(yīng)情況逐步調(diào)整呼吸機到符合停機前的參數(shù)：（1）原發(fā)病已基本痊愈或受到控制病情穩(wěn)定；（2）營養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好，基本恢復；（3）呼吸頻率<30次/分；靜息潮氣量>300ml；最大吸氣負壓>2.94kpa；（4）神智清醒肺部感染控制，痰液量逐步減少，并能咳嗽排痰，符合以上條件方可停機。
4.2做好停機時的心理護理。由于病人依靠呼吸機呼吸，減輕了自身負擔，所以長時間使用，對機器產(chǎn)生了依賴性。一旦停機，患者心理上難以忍受，認為脫離呼吸機后會引起呼吸困難，情緒上就起了很大的波動。因此，需要對病人進行耐心細致的解釋，向其闡述運用呼吸機的目的只是幫助患者渡過危險期，現(xiàn)在病情已基本穩(wěn)定，只要配合治療，就能撤離呼吸機自行呼吸，使其認識到停機的重要性和必要性。同時，停機時護理人員應(yīng)守護在床旁，教導病人正確呼吸方法：其一，如果病人有自主呼吸時可囑咐病人進行深而慢的呼吸；其二，當病人脫離呼吸機時由于心理因素而不敢呼吸時，可打開呼吸機接模擬肺，呼吸機的聲音能使大部分病人癥狀緩解；其三，若病人的呼吸淺而促時可指導病人提起胸廓進行深而慢的呼吸運動。同時在撤機過程中，由于病人是逐漸訓練脫機，而不是一步到位，所以病人認為自己無法脫離機器呼吸，此時應(yīng)向病人解釋清楚，停機—使用機器—再停機只是為了讓其有一個適應(yīng)的過程。使其消除緊張、恐懼心理和不必要的顧慮，與護士共同配合治療，爭取早日停機。
4.3停機時臨床觀察
4.3.1呼吸監(jiān)測。停機時給氧吸入5L/分，如患者安靜，未梢紅潤，肢體溫暖、無汗，胸廓起伏狀態(tài)良好，兩肺呼吸對稱，呼吸平穩(wěn)，可繼續(xù)停機。若病人出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減少，呼吸衰淺，胸式呼吸不明顯，胸腹運動不協(xié)調(diào)，呼吸道分泌物大量潴留，心率較前明顯增加，血壓波動不穩(wěn)，鼻翼煽動，出冷汗、紫紺，煩燥不安等，立即給予接上呼吸機輔助呼吸以避免呼吸肌群過度疲勞導致呼衰。
4.3.2血流動力學的監(jiān)測。連續(xù)監(jiān)測EKG、BP、SPO，若BP升高及呼吸加快可提示PCO增高，若心電圖出現(xiàn)S—T段提高，心肌缺血可考慮PO下降，及SPO<95%時，應(yīng)立即進行動脈血氣分析，一旦血氣分析示PO<60mmhg、PCO>45mmhg，及SPO<95%時，可重新使用呼吸機，根據(jù)動脈血氣來調(diào)整呼吸機的各參數(shù)。如果停機前后半小時測動脈血氣均正常且相差不大時，可繼續(xù)停機。
4.4停機時的營養(yǎng)支持是患者能夠撤機成功的基本條件。長期使用呼吸機病人一般全身情況較差，由于急救或病情觀察治療需要及腹部術(shù)后絕大多數(shù)病人不能進食。而病人處于高代謝狀態(tài)呼吸機肋間肌在蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良時被分解代謝消耗。可造成停機后呼吸肌無力作功病人將再度進入乏氧狀態(tài)，造成撤機的失敗。因此當病人禁食時必需實行腸外營養(yǎng)，糾正負氮平衡，是較為理想的營養(yǎng)支持方法。可用胃管鼻飼法，既能量合劑自胃管內(nèi)輸入質(zhì)從稀到厚，量從少到多逐漸增加，以及深靜脈內(nèi)注入營養(yǎng)合劑GIK+20%或30%脂肪乳劑250ml+樂凡命500ml配制而成。待病情許可后再給予腸內(nèi)營養(yǎng)。
醫(yī)院作為護理實習生的實習平臺，肩負著很多護理實習生的帶教任務(wù)，并且考慮到實習生實習實踐的有限性等特點，針對傳染科護理實習生以往的實習情況，從讓實習生在臨床學到更多的知識和護理技能的角度出發(fā)，根據(jù)傳染科的特點制定了傳染科的特有實習目標，其目標主要有：
（1）熟悉傳染科病區(qū)的環(huán)境以及污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)的劃分界限和依據(jù)，要求護理實習生嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，強化自我防護意識；
（2）要求護理實習生熟悉常用的消毒液的有效濃度以及相應(yīng)的配制方法；
（3）要求護理實習生獨立情況下能完成基本的護理操作技術(shù)，如穿、脫隔離衣等；
（4）要求護理實習生能夠掌握常見傳染病的臨床表現(xiàn)及護理的要點；
（5）要求護理實習生在醫(yī)院帶教老師的指導下，完成一份整體護理病歷，并對自己實習的進行總結(jié)。
2根據(jù)實習目標，擬定帶教方案
（1）進入傳染科的護理實習時，帶教老師首先要根據(jù)《實習生管理手冊》的要求制定相應(yīng)本科室實習的總計劃。當護理實習生輪轉(zhuǎn)到傳染科的時候，就根據(jù)其實習的目的及要求制定相應(yīng)的教學目標和教學計劃，在此基礎(chǔ)上，確定護理實習生掌握程度的要求，并制定出一份進度表格發(fā)給傳染科的每位護理實習生，掌握實習生實習的掌握進度，使得實習的目標具有可行性和可預測性。
（2）帶教老師的選擇。在護理實習生的實習中，帶教老師的選擇是很重要的一環(huán)，對提高教學質(zhì)量和實習生的綜合素質(zhì)有很重要的影響。在選擇帶教老師時，要選擇熱愛傳染病護理專業(yè)以及有豐富臨床經(jīng)驗和高學歷、責任心強的護師，并且對帶教老師也要進行全面的考核，考核合格后才能擔任臨床帶教工作。
（3）當護理實習生進入到科室的時候，作為帶教老師，要熱心接待，并為護理實習生對病區(qū)的環(huán)境進行詳細的介紹，注意與護理實習生的平等性溝通，不但要關(guān)心實習生的學習實踐情況，還要對其生活多關(guān)心，進而消除護理實習生的陌生感和緊張感，讓實習生能在一個平等和諧的環(huán)境中開始傳染科的實習。帶教老師要根據(jù)的《實習生管理手冊》和本科室制定的實習計劃，結(jié)合實習生本人的具體情況，制定出符合為護理實習生個體差異的實習計劃。帶教老師在帶教過程中認真詳盡地講解各班工作職責、消毒隔離制度以及工作程序、自我防護、診治疾病范圍等內(nèi)容，盡量使護理實習生快速熟悉和了解傳染科的工作特點，快速進入實習的角色，進行實習。
（4）傳染科的護理是一門實踐性很強的學科，這就決定了護理實習過程中對于護理技能的培養(yǎng)就顯得尤為重要了。在進行操作技能培訓時，首先由帶教老師按照護理技術(shù)標準操作的流程規(guī)范進行示范，然后讓護理實習生進行反復的練習，帶教老師協(xié)助并指點。對于膽小或不敢動手的護理實習生要求帶教老師要進行重點的輔導，并為其多提供操作機會。帶教老師要要求護理實習生在實習過程中嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，強化安全護理意識，起到監(jiān)督指導作用，防止差錯事故的放生，進而提高護理實習的質(zhì)量。
（5）組織各種形式的小講課。帶教老師要安排實習生參加護理教學查房，指導實習生書寫整理護理病歷等等，通過帶領(lǐng)護理實習生收集資料、制定計劃進行實施以及后期的效果評價等活動的進行，使得護理實習生的分析解決問題能力以及與病人交流溝通等能力得到鍛煉和加強，提高護理實習生的綜合素質(zhì)。
3目標管理效果
在護理實習生實習結(jié)束出科室的時候，帶教老師要積極結(jié)合護理實習生的平常表現(xiàn)，制定相應(yīng)的考核形式進行考核。考核一般分為理論知識的考核和實際操作的考核兩部分，對于理論知識的考核，以小講課內(nèi)容的考核為主，在形式的選擇方面，可以結(jié)合書面和提問兩種方式進行，對于實際操作的考核，具體的考核內(nèi)容應(yīng)包括對穿、脫隔離衣、手衛(wèi)生等常見操作進行考核，并增加對與病人溝通交流的考核等，并結(jié)合護理實習生所制定實習計劃檢查其目標完成情況的評估，在此基礎(chǔ)上督促護理實習生不斷努力學習知識和技能，完成實習的目標，鼓勵護理實習生為將來成為一個對醫(yī)學事業(yè)有所貢獻的人而積極努力。
4總結(jié)
1 品種
選用目前，生產(chǎn)上栽培面積較大的有早青一代、黑美麗、綠寶石及黃色果皮的香蕉西葫蘆等。
2 茬口
安排早春茬可比黃瓜提早定植20-30天，1月至2月份播種育苗以2月下旬至3月上旬定植為宜，4月中下旬上市，6月上旬拉秧；秋冬茬8月下旬播種，9月下旬定植，11月上旬采收，可延遲到翌年4月下旬。
3 育苗技術(shù)
3.1 壯苗指標
株高15-16cm，莖粗0、4-0、5cm，具有2-3片真葉，節(jié)間短，株形緊湊，根系發(fā)達，無病蟲為害。為了達到壯苗指標，育苗時應(yīng)做到：土坨要大（10-12cm）、苗齡要短（平均苗齡30-35天）、溫度要低（育苗期白天18-22℃、夜間8-10℃）。
3.2 播種
每667平方米需要種子500克。將種子泡在60-62℃溫水中10-15分鐘，進行消毒，然后浸種8-10小時，瀝干后用濕紗布包好，在25-28℃下摧芽48小時。育苗的營養(yǎng)土配合比例為有機質(zhì)與肥園土各半。充分混合裝入塑料杯內(nèi)，灌水后，每杯播種1粒己發(fā)芽的種子，覆土20cm厚，為了提高地溫，在育苗床可鋪設(shè)地熱線。
3.3 苗期管理
播種至出苗，白天溫度25-30℃，夜間16-20℃，經(jīng)3-4天可出齊苗；出苗后為了防止幼苗徒長，應(yīng)降低溫度，白天溫度20-22℃，夜間10-12℃，既能使幼苗健壯生長，又可促進雌花分化。育苗后期，對幼苗進行低溫鍛煉，白天溫度18-20℃，夜間6-8℃。塑料杯育苗，應(yīng)掌握控溫不控水的原則，幼苗顯旱應(yīng)進行灌水，一般育苗期灌水2-3次。為了使幼苗生長整齊，應(yīng)采用移動倒苗方法，將大苗倒放在溫室苗床的南側(cè)，較小的苗放在苗床中部光溫較好的位置，倒苗時可適當加大苗缽之間的距離，使秧苗整齊而健壯。
4 栽培技術(shù)
4.1 整地施肥西葫蘆根系發(fā)達，吸水肥力強，每667平方米施充分腐熟有機肥3-4噸，磷二胺20公斤，翻地兩遍，深20-25cm，在施肥方法可采收集中施和普遍施相結(jié)合的方法，將三分之二的有機肥撒開普施，將三分之一的有機肥進行條施或穴施。然后作成垅寬60cm，溝寬40cm，高15cm的高垅，然后覆蓋地膜。
4.2 定植后管理 早春，當10cm的地溫穩(wěn)定在8-10℃以上。氣溫穩(wěn)定在3℃以上，白天20℃以上氣溫維持在5-6個小時左右，約2月初即可定植，行距為1m，株距40cm左右，每667平方米定植2000株。選“冷尾熱頭”晴天上午進行。定植時開穴灌埯水，用濕土封埯，經(jīng)2-3天后再灌水一次；幼苗成活后，選擇晴天，進行一次溝灌，灌水后地表見干，對垅溝進行一次中耕使土壤疏松。秋冬茬在9月初定植，選擇陰天下午進行，定植后為了防止高溫死苗，可以覆蓋遮陽網(wǎng)防高溫避強光，促進緩苗。在開花坐果期，白天溫度20-25℃，夜間在15℃以上；果實膨大期大期白天溫度20-23℃，夜間13-15℃。在水肥管理上，幼苗期至開花坐果之前，以中耕保水，控水控肥為主，防止因土壤水肥過多而出現(xiàn)徒長或“瘋秧”。根瓜果實開始膨大時，結(jié)合灌水每667平方米追施磷酸二胺15-20公斤，第二、三果實膨大時進行第二次追肥，每667平方米追施尿素20公斤。灌水追肥后注意放風排濕，防止灰霉病的發(fā)生。
4.3 保花保果西葫蘆在溫室內(nèi)栽培易出現(xiàn)化瓜，必須進行人工輔助授粉，其方法是“每天上午6-10時，采下雄花去掉花冠，將雄花的雄蕊輕輕的在雌花柱頭上涂抹，即可完成人工授粉，每朵雄花可授3-4朵雌花。用20X10 -6的2、4-D或60X10-6防落素處理柱頭和果柄，可防止化瓜，促進果實膨大。向幼果柱頭噴施0、1%速克寧藥液，可防止灰霉病為害幼果。
4.4 植株調(diào)整
（1）吊蔓冬春季節(jié)栽培西葫蘆，為了通風透光良好。每株用尼龍繩進行吊蔓，使植株直立生長。
（2）整枝摘葉
西葫蘆以主蔓結(jié)瓜為主，對于側(cè)枝應(yīng)及早摘除；西葫蘆葉片大，葉柄長，易相應(yīng)遮光，應(yīng)將病葉、黃葉、殘葉和老葉及早摘除，可促進通風透光和防治病害的傳染。
（3）更新整枝生長后期，中下部葉片老化，植株生長勢較弱，應(yīng)將中下部葉片摘除，選擇上部1-2個側(cè)枝，打頂后代替主蔓結(jié)果。
5 采收
西葫蘆以鮮嫩、順直的幼果為產(chǎn)品，當幼果長至0.5-1.0公斤應(yīng)采收上市。特別是第一二個果實更應(yīng)及早采收可防止“墜秧”，保證高產(chǎn)。幼果采收后，用毛邊紙包好，裝箱上市。
6 病蟲防治
6.1 灰霉病
灰霉病首先在開花期由雌蕊柱頭部位浸染子房，使幼果頂部發(fā)霉而腐爛，失掉產(chǎn)品價值，除加強放風排濕外，可噴施50%速克寧1500-2000倍液；58%瑞毒霉素1000-1500倍液；也可用百菌清煙霧劑熏煙。
6.2 白粉病
藥劑防治用20%粉銹寧乳劑2000倍液；50%硫膠懸浮劑300-400倍液；70%甲基托布津1000倍液；福星800倍液。另外，用小蘇打500倍液，食鹽水300倍液也有一定防治效果。
