時間：2023-03-16 16:36:19
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社會醫療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當地上年社會平均工資的4倍左右，在全國大多數地區為2～5萬元，而重大疾病醫療費用一般高達10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。
商業醫療保險的空間
建立完善的醫療保障體系已經是當務之急，從目前來看，利用商業醫療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業的商業健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業務。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業協會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認為，由于國家基本醫療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業保險公司發展健康保險留下了巨大的發展空間。較為謹慎的預測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。
商業保險公司的“苦水”
市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應呢？實際上，商業保險公司有其商業上的苦衷，多種因素制約了業務的順利開展。
賠付率居高不下
長期以來，各保險公司開辦的醫療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發展醫療保險的熱情不高。
管理難度較大
保險公司與醫療機構的合作關系難以建立，加上醫療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。
經營管理方法不先進
在美國普遍使用的風險管理技術，如復雜的費率厘定、承保選擇、次優要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。
專業化程度低
一方面，我國目前還沒有一家專業的商業健康保險公司，國內保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經營戰略決策。另一方面，人才匱乏。醫療保險對保險人員的醫學知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業性較強的人才，而保險公司這方面的專業人才缺乏，影響了醫療保險業務的推廣。
適合健康險業務的系統缺乏
品種單調，個性化、多元化程度差。當前，公眾急需的是純粹的醫療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業健康險市場一般包含四大類產品：醫療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產品。
癥結所在
健康險的癥結在于風險控制難度大、專業技術要求高。
第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發生”，而是“就醫事件”。“就醫事件”是一個完整的過程，它包括疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式決定了案件結果的不同。這決定了醫療保險在精算、風險控制、核保理賠、醫療協調管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協調管理上說，在我國商業保險公司、社會保障部門、被保險人和醫療服務提供者構成了健康保險的四方關系，在這四方關系中，醫療服務提供者對發生就醫的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發生醫療費用及發生多少醫療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業保險公司在統一標準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協調管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二，從風險控制上說，壽險的基礎是建立在大數法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風險。而對健康保險來說，其經營的是就醫事件和醫療費用風險，被保險人可能在醫療服務提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次，同傳統壽險相比，對被保險人的風險控制更為復雜。傳統壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等信息也是風險評估的重要部分。
第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發生率、就醫率和住院天數，更要考慮各地的經濟發展狀況、醫療消費水平、區域及城鄉差異、投保團體的情況、醫療環境和診療技術的變化等因素。由于醫療保險受免責期、等待期和免賠額的影響，其責任發生帶有一定的滯后性，在未到期責任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同于財產保險和意外傷害保險。
智能化系統解決之道
健康險這些獨有的特性決定了傳統的業務系統將很難滿足健康險業務的發展，因此，一套能解決業務難點、滿足其特殊業務需求的智能化系統就成為了解決問題的關鍵。因為一套好的健康險智能化系統應具備有效的過程管理、強大的數據交換功能、全方位的風險控制和先進的人工智能技術，并且具有良好的擴展性。
智能化系統通過科學地監控疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院整個“就醫事件”，從而實現有效的過程管理。由于健康險業務的復雜性、頻繁性和實時發生性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理將不能適應醫療保險業務發展和風險管控的需要。傳統的業務系統通常只能進行事后型的管理，即就醫事件結束后，被保險人持醫療費用帳單進行索賠時，業務系統才開始進行處理。在這種情況下要對就醫事件進行審核困難明顯加大，常常導致保險欺詐，由于對某些不合理的醫療費用的發生未進行事先控制，導致理賠時出現糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫療機構三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫事件出現不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發生。通過過程管理，結束了醫療費用的高低基本受控于醫療機構的情況，加強了保險人對醫療費用的控制力，極大地降低不合理醫療費用的發生率。
智能化系統可同醫療服務提供者、社保機構進行同步/異步數據交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫療信息、藥品、診療項目、服務項目列表及給付比例等基礎數據。通過數據交換，為過程管理及風險監控提供了必要的數據，為保險公司協調管理社會保障部門、醫療服務提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業務處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統擁有科學的風險評估體系。由于健康險業務的復雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等。通過科學地風險評估體系能夠準確全面地揭示被保險人的風險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風險，從而減少了保險公司的損失。
智能化系能夠有效協調保險人、被保險人和醫療服務提供者三方關系，并能對就醫事件的整個過程進行監控，及時發現被保險人“無病看病、小病大看”，醫院過度提供醫療服務等風險。通過先進的人工智能判斷技術，增強了業務處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業務人員的工作壓力，降低商業醫療保險費用；也可以提高工作效率。
智能化系統建成后，經過一定時期的運行，將積累大量的業務數據，通過數據挖掘技術，可從大量的數據集合中有效發現有價值的商業信息，同時因為有了足夠的樣本數據，從而為健康險的費率厘定提供重要依據。通過對業務數據進行數據挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統積累的經驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業務進行統一的管理，智能化系統能對于不同類型的醫療服務、不同發展水平的地區，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據當地的具體情況，順利開展業務，擴大市場，提高了管理效率，節約成本。
在處理健康險業務時，不僅數據量大，而且還需要綜合不同類型的數據，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫醫院，使用的藥品明細等信息。智能化系統能處理健康險大量數據要求，協調各種業務數據，從而提高了工作效率。
智能化系統實現了數據大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業醫療保險產品“全國聯保”，實現“風險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數據集中充分體現了公司總部的監管作用，實現業務數據的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統一管理下的部分個性化。
此外，智能化系統必須具備良好的擴展性，由于健康險業務在中國發展得非常迅速，新的需求、保險產品、業務規則不斷出現，具備良好擴展性的系統可通過很少的調整，甚至是不作任何的調整就可以處理新的業務，從而極大地節省了保險公司的運營成本。
案例：
太平洋補充醫療保險方案
全國基本醫療保險辦法實施后，城鎮職工的基本醫療得到了保障。但是，由于基本醫療保險只能解決參保人員的基本醫療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫療費用負風險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫療風險，減輕其住院費用負擔，太保壽險在全國一些地區相繼推出了補充醫療保險。
有效監管面臨挑戰
太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統進行業務處理，這些系統只針對當地的業務而開發，因此可擴展性差，無法滿足業務發展的要求，而且數據共享的難度大。由于各地健康險業務“各自為營”，導致總公司無法直接取得業務數據，因此很難進行有效的監管。
與此同時，要開發一套統一的、集中式的健康險業務系統面臨諸多挑戰。首先，業務存在地區差異。由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業務時必須要結合當地的實際情況，這使得各地協議書的內容存在一定的區別，因此系統必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業務。其次，各類基礎數據沒有統一標準。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標準來規范諸如藥品、疾病、診療項目、服務項目等基礎數據，導致數據交換無法進行。最后，建立數據接口存在客觀條件的限制。目前，同醫院建立數據接口由于客觀條件限制，無法實現。而同社保間的數據接口，由于各地社保的數據格式不一致，因此系統必須能處理各種不同的數據格式。
集中式解決方案
該系統是一套采用B/S結構的集中式系統，所有的數據都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數據集中的問題，提高了管理效率。
該系統最大的四個特色是靈活的責任管理、標準化的醫療字典、強大的數據交互和復雜的業務邏輯。首先在本系統中通過責任管理，可以方便地設置、修改保險責任，并可針對保險責任設置對應理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統建立了標準化的醫療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務項目、醫院信息、社保機構。根據太保健康險業務的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛生局HIS系統標準代碼為基礎，編碼時將藥品分為化學藥品及中成藥兩大類，化學藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數據建立對應關系，實現了數據的交換。第三，系統同社保間建立了數據接口，方便地導入被保險人的醫療費用信息。通過其它的數據接口，實現批量導入客戶信息及藥品、疾病等基礎數據。實現了對被保險人醫療費用的監控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統可處理復雜的業務邏輯，在案件內部的邏輯關系中，可實現在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協議書同保單的關系中，可實現一份協議書下對應多個保單，而每份保單又可對應一個投保人及多個被保險人。
此外系統記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調查、理算到賠付的所有信息，實現了對被保險人就醫事件的監控。
理算時，系統根據一定的規則自動計算進入保險責任的理算金額，并根據影響理算的各種因素，如：基本醫療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。
為了能適應各類核賠流程，系統使用強大而靈活的工作流，通過設置核賠規則，實現自動核賠流程。
客戶收益
盡管該系統命名為補充醫療保險理賠系統，但由于設計合理根據太保健康險的實際情況，充分考慮系統的可擴展性，因此通過簡單調整即可適應80％的太保健康險業務。這樣一來，一方面實現了太保壽險總公司使用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎。由于是一套集中式的系統，太保壽險總公司可以實時地取得業務數據，從而對健康險業務的監管更高效，更有力。
各地分支公司使用該系統后，工作效率大為提高，節約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統能幫助太保壽險更好地規范補充醫療保險的業務，使補充醫療保險能夠健康地發展。
個人健康管理系統
■肖樺
個人健康管理在國外的商業化應用已有20多年。由于醫療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業紛紛采用此類服務，通過改善健康預防疾病來降低醫療費用。它不但能有效地調動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準確地篩選高危人群從而增加預防措施的針對性。由此，保險公司可以更準確地衡量被保險人的風險，為厘定費率搜集基礎數據。被保險人一方面獲得了增值服務，另一方面也能有針對性地采取措施預防疾病從而降低醫療費用。
KYN是個人健康管理服務項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數字。KYN是根據美國及中國有關科研機構多年合作的成果，在美國成功經驗的基礎上，通過流行病學調研結合中國人群疾病發生的特點而設計的。其目的是通過收集生物學信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標，從而達到減少疾病發生機率與控制疾病進展的目的。
KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統，即收集和管理個人健康信息，對服務對象目前和將來的健康及疾病的危險性進行評價、跟蹤并進行健康行為指導；2、個人健康評價系統，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進行控制，實施個人化的健康促進，最終達到預防及控制發病、改善健康、減少醫療費用的目的。
商業醫療保險在經濟發達國家是最普及的險種之一，主要內容就是個人在健康的時候，用很少的錢來購買保險，當其生病或受傷時，保險公司就會按比例支付其醫療費用，使個人減少高額的醫療費用支出。
據分析，我國正在進行的社會醫療制度改革催發了人們對商業醫療保險的需要。
我國由于開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療最高支付限額，使個人背上沉重的負擔，而商業醫療保險能承擔個人大部分的醫療費用，如平安保險公司推出的“個人住院安心保險”，10到19歲的個人每年交納保費223元，就可以獲得住院日額保險、癌癥住院日額保險、器官移植保險和手術醫療全部四項保險，最高可獲得20．9萬元的醫療費用補償。
目前，醫療費用的高速增長已經給社會、單位和個人帶來沉重的壓力。統計數據表明，自1982年到1996年的14年間，我國醫療費用支出的年均增長速度超過了24％，1997年，全國職工醫療總費用高達773．7億元，每個家庭的實際平均醫療保健支出718．3元，個人平均支出375．57元，而且還不包括公費醫療和勞保醫療的支出，因此隨著我國醫療體制的改革，廣大居民需要通過商業醫療保險來化解潛在的醫療費用風險。
1.“保本微利”目標難實現
商業保險主要承保的是大額醫療保險和補充保險，由于大額保險的特殊性，沒有經驗數據，無法準確定價，常常采取低價入市，再根據實際賠付情況進行調整的策略，這樣就使商業保險公司面臨先期較大的賠付壓力，常常是賠本賺吆喝。雖然通過與政府的合作促進了其他保險業務的發展，但那畢竟是間接的，以贏利為目的的保險公司不可能長期在該業務上承受巨大的虧損壓力。而未來是否一定贏利也存在很大的不確定性，對政策的依賴、無法獨立經營，進一步加劇了這種不確定性。部分保險公司不愿涉足這塊業務，認為政府是在“扔包袱”，也說明一些保險公司對與政府合作過程中的微利性是持悲觀態度的。“保本微利”的目標難以實現，一方面使想參與社會保險的商業保險公司望而卻步，另一方面使正在與政府合作的商業保險公司在創新方面的積極性大受挫，降低了保險的服務質量。
2.商業醫療保險市場混亂
在2004年，自治區人民政府同意中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司和中華聯合財產保險公司新疆分公司，在烏魯木齊試辦商業補充醫療保險。在商業補充醫療保險近10年的發展過程中，市場其他競爭者都在設法爭奪這一新興市場份額，競爭者研發同類型的團體險，通過壓價競爭等方式，給兩家以“保本微利”為目標、受政府監管的保險公司帶來一定的沖擊。由于保險市場監督尚未完善，其他競爭者在銷售團體險時，為了以價取勝，在保險條款上往往偷換概念，或者打球。如在醫療機構報銷方面，商業補充醫療保險是與社會保險相對接的，只要社會保險可報銷的醫療機構，商業保險公司同樣可報銷。但是對于銷售團體險的競爭者來說，往往會指定特定的可報銷醫療機構，其余機構則無法報銷。此外，其他競爭者在銷售保險時往往選取一些資質好的公司，而將資質不好的公司拒之門外，而商業補充醫療保險為了履行其社會責任，不論資質好壞，都必須承保，這在一定程度上增加了基金風險。隨著保險公司保險產品的不斷創新，更多的類似保險產品層出不窮，導致商業醫療保險魚龍混雜，投保機構往往在價格導向的驅使下，錯誤選擇一些保障程度低的保險產品。商業醫療保險市場的混亂給想與政府合作且愿意履行自身社會責任的保險公司的運營帶來一定的困難，也給投保機構帶來了一定的傷害。
3.商業保險公司自主性不強
首先，商業保險公司承辦大額醫療保險一個突出的特點是不能完全獨立經營，在很大程度上依賴于相關政策。如中華聯合和中國人保在承保的城鎮職工大額醫療救助保險、城鎮居民大額醫療補充保險中的費率、保險費及保險責任等都是由政府制定，兩家保險公司的自主靈活度受到一定的限制。由于資金缺口不斷增大，往往導致一些醫保定點醫院因長時間得不到保險公司的賠付而停止墊付費用，參保的重癥病人為此叫苦不迭。其次，由于大額醫療保險是在基本醫療保險基礎上的補充，發生在基本醫療保險階段的（如轉外就醫）審批條件和權力均由醫保中心制定和控制，保險公司無法主動掌控，這大大削弱了保險公司的自主性，增加了保險公司經營大額保險的風險。最后，為了加強對醫院的監督，防止醫院逆向選擇的發生，按照商業保險公司與政府的合作協議，商業保險公司派醫保代表在醫院進行實時監督，醫保監督員的入駐會在一定程度上擠壓醫院的利益，這樣常常會引起醫院的抵觸，并且醫保監督員在監督過程中出現的問題交由政府部門，由政府部門判定審核并采取相應的措施，在這一過程中，保險公司陷入只能發現問題，卻不能自主解決問題的怪圈，在對醫院的后續控制方面缺少一定的自，增加了基金運營的風險，同時也增加了商業保險公司運營大額保險的難度。
4.居民保險意識偏低
隨著經濟社會的快速發展，保險業獲得了很大的發展，人們的保險意識也在不斷提高和深化，但是相比全國而言，烏市的保險業呈現出城鄉之間極不均衡的局面，居民的保險意識還處于偏低的狀態。如在商業保險公司承辦城鎮居民自愿參保的大額醫療補充保險過程中，由于居民的保險意識比較低，參保人員只有30萬人左右，很多居民只享受到基本醫療保險，而沒有享受到大額醫療補充保險。另外，商業保險在審核過程中，當出現商業保險公司對一些自費用藥等情況不承保時，由于居民對保險條款等不理解，會出現居民對保險公司惡意相向，在一定程度上損害了保險公司的聲譽，給保險公司持續運營帶來了一定的困難。
二、促進兩險融合的保障措施
從國內外社會醫療保障體系改革進程中可以看出，健全、高效的社會醫療保障體系應由個人、政府和商業醫療保險機構三者共同承擔。特別是2014年8月“新國十條”的頒布，提出了要把商業保險建成社會保障體系的重要支柱，鼓勵政府通過多種方式購買保險。在國家政策的大力支持下，為促進烏市城鎮職工醫療保險與商業醫療保險更深層次的合作，結合“新國十條”相關內容，從政府、商業保險公司兩個方面提出了幾點促進兩險融合的意見。
1.政府方面
政府在促進社會醫療保險與商業醫療保險融合發展時，應明確劃分政府與商業保險公司的職能。在堅持政府主導的原則下，充分發揮參與各方的優勢，共同促進社會醫療保障體系的建立和完善。政府為綜合平衡好個人、社會、保險公司、醫療機構各方的利益，可以從以下幾方面來把握好宏觀全局。首先，政府應結合“新國十條”和國家相關法律規定，積極構建社會保障的法規體系。通過法規體系確定合作的商業保險公司的社會地位，保護好合作雙方的權利和義務，營造良好的市場發展環境。其次，政府可以通過統一采購等方式規范定點醫院的藥品性能、質量和指標，對不同的病種規定一定范圍的用藥費用，從而減少患者的醫藥費用，降低保險公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業保險公司參與社會醫療保障體系建設的積極性，提供更好的服務，政府應該給予合作的商業保險公司一定的優惠政策，如降低基本醫療保險費率、制定優惠稅收政策和給予一定的財政補貼等，從而擴充商業保險參與社會醫療保險的參與渠道。最后，為了能夠保護保險消費者的利益，防范金融風險的發生，政府應積極推進監管體系和監管能力的現代化改革。在加強監管過程中，堅持維護公平與促進效率、功能監管與機構監管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監管與規則監管相統一，建立健全風險監測預警機制，完善風險應急預案，優化風險處置流程和制度，提高風險處置能力，從而保障保險基金的安全。
2.保險公司方面
（一）居民對商業醫療保險的需求
我國的社會醫療保險改革以及國民經濟的迅猛發展，為居民對商業醫療保險的需求提供了現實基礎和經濟基礎。我國城鎮職工基本醫療保險制度改革后，基本醫療保險所提供的諸如服務范圍、服務標準、起付標準、最高支付限額都是有限的，遠遠滿足不了人們多方面的醫療需求；同時，我國經濟的持續發展，人們的收入水平和生活水平穩步提高，為居民購買商業醫療保險奠定了堅實的物質基礎。一項針對我國城市居民對各類商業保險需求的調查報告顯示，我國有28.3%的城市居民把商業醫療保險作為首選，其比例已超過了養老、人身意外和人壽保險。在保險消費和需求上，醫療保險排在了第一位。麥肯錫公司也預測，中國商業醫療保險市場在2004年至2008年的5年間將快速發展，市場規模有望達到1500億元至3000億元。
（二）居民購買商業醫療保險的行為滯后于觀念行為
雖然我國居民對商業醫療保險有著旺盛的需求，但其購買行為卻滯后于其觀念行為。如我國目前商業醫療保費收入不到人身險保費總收入的1%。同國際水平相比，我國的差距是很大的，即使與國際上以社會醫療保險為主、商業醫療保險為輔的發達國家相比，我國商業醫療保險在保險深度與密度方面差距也是很大的。究其原因還是商業醫療保險的產品和服務水平落后，不能激起居民購買商業醫療保險的熱情，如醫療費包括門診費、住院費和重大疾病治療費。現有醫療險主要集中在重大疾病上。隨著社會醫療保險制度改革的深化，人們對因住院引起的收入減少及護理費用、遺屬生活費用等各項保險服務要求越來越高，保險公司在這些方面服務覆蓋的不足十分明顯。各公司為了規避風險，采取了保險金額封頂的措施。但隨著醫療技術的不斷進步，醫療費用不斷上漲，保險產品對一些大病、重病卻缺少足夠的保障。種種原因，使得居民認為購買現有的商業醫療保險產品并不能解決自己的實際所需，因此，盡管有如此旺盛的需求，但始終對商業醫療保險持觀望態度。
（三）居民購買商業醫療保險時的逆選擇行為及道德風險
在醫療保險中，由于供需雙方信息是不對稱的。因此，被保險人往往做出不利于保險人的選擇，即逆選擇，主要表現為患病風險大的人選擇參加保險，而患病風險小的人選擇不參加保險或退出保險。同時，由于保險的存在，被保險人有時會做出不利于保險人的敗德行為，在醫療保險中主要表現為隱瞞病情與治療費用的騙保和騙賠，醫患雙方從本身經濟利益出發侵犯保險人利益。
我國商業醫療保險供給行為分析
（一）我國商業醫療保險有巨大發展空間
作為社會醫療保險的補充，商業醫療保險的空間在于六個方面：社會醫療保險中規定的個人自付比例部分和醫療費用超封頂線部分，社會醫療保險不保的特殊藥品，社會醫療保險不保的診療項目，社會醫療保險不保的醫療服務設施和非指定醫療機構，收入補貼型和護理津貼型費用，社會醫療保險未覆蓋人群。由此可以看出，我國商業醫療保險有著巨大的發展空間。
（二）現行商業醫療保險產品結構不合理
由于保險公司在設計開發新產品時，對該產品的現實需求或潛在需求研究不足，客戶購買什么和期望得到什么產品以及市場發展趨勢和市場發展潛力等問題都沒有進行良好的分析，因此從供給上仍存在供給不足的問題。如從險種和銷售量上看，主要集中在重大疾病、手術險、住院醫療和癌癥險上。險種的特點是責任范圍確定在某一范圍，如規定的疾病、指定的醫療服務等。而保障更為綜合的險種，如包括手術、住院和治療等內容在內的綜合醫療費用保險則以極其有限的形式存在著，但這幾方面卻存在著旺盛的市場需求。此外，各公司推出的同類保險產品中，保障范圍和限額趨同，可供投保人選擇的余地有限。這在一定程度上忽視了市場對保障更為廣泛或對某一類疾病保障的需求。目前的這種局面不僅限制了投保人的選擇，抑制了旺盛的保險需求，還造成了保險公司同一類險種惡性競爭的局面。
（三）保險公司缺乏專業人才
相比于普通的壽險產品，經營醫療保險相對復雜，要求其從業人員在風險管理、醫療服務管理、條款設計、費率厘定、準備金提取、業務監督管理等方面具有特殊的專業水平，這就要有一批從事風險分析、風險選擇和風險鑒別的專業人員，但目前保險公司在這方面的專業人員仍很缺乏，這無疑成為制約商業醫療保險市場進一步發展的“瓶頸”。
解決商業醫療保險供需矛盾的對策
（一）加強宣傳以提高人們的認識
商業保險公司應向公眾全方位、多層面的普及商業醫療保險知識，增加社會各界的保險意識。針對我國現階段的國情，特別要宣傳商業醫療保險在我國社會保障體系中所起到的不可替代的作用，提高人們對商業醫療保險的認知度。例如，保險公司應定期運用典型賠付案例，積極宣傳商業醫療保險在保證社會安定，促進經濟發展等方面的作用。同時，為防止保險欺詐，應向投保人宣傳最大誠信的重要性及違反最大誠信原則的法律后果，盡量杜絕保險欺詐行為的發生。
（二）重視產品開發策略
商業保險公司應根據醫療保險的市場需求制定正確的產品開發策略。使險種結構不斷地進行調整以適應社會發展的需要。應大力開發適銷對路的新險種，諸如長期護理保險、包括門診在內的綜合保險等，都可以最大限度地吸引客戶投保，以此來降低保險公司的經營風險。此外，險種開發要具有更強的針對性，對于不同地區、不同收入階層、不同年齡群體應開發不同的險種，使險種具有差異化、個性化,以滿足日益增長的醫療需求。
（三）加快專業人才的培養
關鍵詞商業保險合作醫療社會主義新農村
十六屆五中全會提出，建設社會主義新農村是我國現代化進程中的重大歷史任務。而新型農村合作醫療制度的建立和完善是建設社會主義新農村的重要內容。在這一新的環境下，允許商業保險參與新型農村合作醫療，是建立多層次的農村醫療保障體系、構建和諧社會的客觀要求，這也充分體現了保險的社會管理功能。
1商業保險參與新型農村合作醫療的背景
2003年我國推出新型農村合作醫療制度，由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。并提出遠景規劃，2010年全國農村地區要基本建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發展水平的新型農村合作醫療保險制度。從2003年下半年開展新型農村合作醫療保險試點工作，到2005年6月底，全國已有641個縣(市、區)開展了合作醫療試點，占全國縣(市、區)總數的21.7%，有1.63億農民參加了合作醫療。
1.1新型農村合作醫療的特點
與原來的農村合作醫療相比，新型合作醫療呈現出新的特點：首先，政府的支持力度加大，新型合作醫療明確規定中央財政和地方財政對參合農民每年按人均不低于10元給予補助，確立了個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制；其次，保障以大病統籌為主，將重點放在農民的大額醫藥費用或住院醫藥費用的補助上；第三，統籌層次和能力也得以提高，新型合作醫療以縣代替了過去的鄉、村為單位來開展統籌，增強了抗風險管理能力；最后，規定由政府負責和指導建立組織協調機構、經辦機構和監督管理機構，對新型合作醫療加強了領導、管理和監督。
另外，還明確了農民自愿參加的原則，并賦予農民知情權和監管權，以維護制度的公開、公平和公正；同時附以建立醫療救助制度，通過民政、扶貧等部門資助貧困農民參加新型農村合作醫療。
1.2新型農村合作醫療的經辦方式
在新型合作醫療試點過程中，形成了三種類型的經辦方式。第一種方式，由衛生部門所屬合作醫療管理中心經辦。這種做法比較普遍，有利于規范醫療機構行為和控制醫療費用，但專業化的管理能力暴露出不足。第二種方式，由勞動保障部門所屬社保中心經辦。這一方式在東部農業人口較少地區采用較多，能夠利用現有社保中心力量，節省管理成本，但由于是第三方付費，社保中心對醫療行為沒有直接的約束控制，需要衛生行政部門的協調配合。第三種是保險公司經辦方式。商業保險公司專業技能較強，費用理賠經驗豐富，用人機制靈活，有利于降低管理成本和提高服務質量，由此可以減輕政府設立機構、聘用人員等前期投入和壓力，但保險公司亦屬于第三方付費，需要衛生部門配合加強對醫療行為的約束控制。一些東部地區和少數中部地區，采取委托保險公司進行基金管理和審核報銷，衛生、財政部門進行監管的做法，探索形成了“管辦分離”的模式。
1.3商業保險參與新型農村合作醫療的原因
為實現“十一五”規劃目標，“三農”問題被擺到了各級政府工作的優先位置。農村經濟社會的發展、農村保障的新一輪改革，也將為中國農村保險市場提供廣闊的發展空間。保監會也大力倡導發展縣域保險，提出要讓保險惠及8億農民，充分發揮保險在國民經濟中的作用。在這種背景下，商業保險公司紛紛加強了對農村市場的開發力度。
地方政府選擇保險公司參與新型合作醫療是基于現實的考慮。如果由政府部門直接運作新型合作醫療，首先需要設立具體經辦機構來負責資金籌集及日常管理監督和報銷支付業務。由此需要安置大量人員，帶來很大管理成本和財政壓力。政府部門缺乏專業的資金管理隊伍，合作醫療方案設計及醫療費用管控技術性也非常強，如果不熟悉審核支付業務知識和專業技能，報銷支付中極易出現漏洞。因此，利用保險公司的專業管理人才和技術，為合作醫療服務，不失為明智的選擇。
而商業保險參與新型合作醫療是保險公司為發展農村保險跨出的第一步。參與新型合作醫療體現了保險公司開發農村保險市場、加快自身發展的內在需求。它們可以通過參與新型合作醫療，以帶動其他商業保險業務，在未來農村保險市場的發展中占據制高點。另外，商業保險公司也看到，通過參與新型合作醫療，能夠積累參合農民的個人資料以及與健康有關的各種基礎數據，從而為其健康險業務的產品開發、核保、理賠等提供基礎。
商業保險參與新型合作醫療，是地方政府與保險公司雙向選擇的結果，政府可以充分利用現有的社會資源，保險公司則可以發揮自身的風險管理、理賠技術、服務網絡等優勢。
2商業保險參與新型農村合作醫療的方式
目前，全國有6家保險公司參與了新型合作醫療試點工作。到2005年6月底，6家公司在江蘇、河南、福建、浙江、廣東、山東、山西、新疆等8個省(區)的68個縣(市、區)開展了農民醫療保險工作，涉及的參合農民1765萬人，試點地區平均參保率為84%。其中，38個縣(市、區)被各級政府列入試點范圍，占全國641個新型合作醫療試點縣(市、區)的6%。2003年以來，這些保險公司累計為518.86萬人次提供了醫療補償服務。
兩年多來，商業保險主要以三種方式參與新型農村合作醫療。
第一種是基金管理方式。政府委托保險公司，由后者收取適當的管理費用，提供經辦服務。保險公司不從合作醫療基金中提取任何費用，只按照政府要求，提供報銷、結算、審核等服務。新型合作醫療的基金赤字和基金透支風險均由政府承擔，基金節余轉入下一年度。
第二種是保險合同方式。政府用籌集到的新型合作醫療資金為農民投保團體醫療保險。在就保險責任、賠付比例、賠付限額等方面協商一致后，保險公司與政府簽訂保險合同，按約定向參合農民提供醫療保險。相應的，新型合作醫療的基金透支風險由保險公司承擔。
第三種是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保險合同方式之間。保險公司管理新型合作醫療基金，并收取適當管理費，基金赤字則由政府和保險公司按一定比例分攤，基金節余轉入下一年度。地方政府和保險公司共同分擔新型合作醫療基金的透支風險。
目前，在商業保險參與新型合作醫療的68個縣(市、區)中，采用基金管理方式的有36個，采用保險合同方式的有22個，采用混合方式的有10個。
在第二種方式中，當合作醫療基金轉化為保險公司的保費收入，由保險公司自負盈虧時，有兩種可能性。如果有較多結余，會引起政府和農民的不滿；而相反，如果讓保險公司長期虧本經營，也會影響其繼續參與的積極性。這種方式很大程度上忽略了政府的主導作用因而采用的比重不大。第一種方式是保險公司參與新型合作醫療采用委托合同方式，它與政府簽訂委托管理合同，保險公司不承擔盈虧風險，只提供具體服務。這種方式體現了新型合作醫療作為農村基本醫療保障制度，由政府主辦的特點，值得大力倡導。
醫療衛生行業是人類社會經濟活動中的一個特殊行業。當今世界，無論在何種制度的國家，醫療衛生行業都帶有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，醫療衛生事業總是和國家政府的職責密切聯系在一起的。政府應當占主要的領導性的地位，應當位于醫療保險方、被保險方、醫療供方三者之上。所以，商業保險無論采用何種方式介入農村合作醫療建設，都應始終遵循政府為主導的原則。
醫療保險能夠起到幫助人們抵御疾病風險、保護人類健康的作用，它是通過在醫療保險機構、被保險人群、醫療服務供給機構及政府之間一系列復雜的相互作用過程來實現的。在商業保險參與新型農村合作醫療的實踐中，通常意義上的醫療保險機構的職責已被政府和商業保險公司分擔。政府負責籌集資金，承擔基金透支的風險，對醫療單位進行管理及制定有關法規政策。商業保險公司負責保險費率的厘定、理賠給付和為廣大參保農民提供優質高效的服務。同時，投保人必須按時足額繳納保險費，誠信索賠，而各醫療單位應當合理制定收費標準，提高醫療服務質量，杜絕“醫患合謀”。只有各部門職責明確，各司其責，商業保險參與新型合作醫療制度才能獲得可持續發展。
3商業保險參與新型農村合作醫療的前景分析
3.1優勢
3.1.1有利于利用商業保險公司已具有的醫療保險管理經驗
多年來，保險公司在醫療產品開發與推廣、核保、理賠以及醫療行為規范管控等風險管理手段與方法上，已經積累了大量經驗，逐步摸索出一套適宜中國城市商業醫療保險發展的行業規范管理標準。借鑒和應用保險公司已有且日漸成熟的流程與經驗，對農村醫療保險能起到快速發展的促進作用。一些地區商業保險公司參與新型農村合作醫療，確實降低了政府管理成本，促進了政府公共管理職能的改革。
3.1.2有利于節約政府管理成本
按照以往的方法，政府面向群眾提供公共服務，就先要組建機構先養人。但形式不應該是唯一的，政府需要探索實現公共管理職能的新形式。這就是政府以委托經辦或者購買服務的辦法，要求中間機構、非政府的社會服務機構承擔政府所需要的服務。如果實現了管辦分離，將政府從直接經辦、直接管理的角色中解脫出來，把主要精力放在政策制定和監督上，這就使政府能夠騰出更多的時間發現問題和解決問題，提高了政府工作的效率，也減少了因政府部門追求部門利益而損害參合農民的現象。
3.2應注意的問題
3.2.1商業保險公司的逐利本性可能使新型農村合作醫療偏離原有方向
商業保險公司作為盈利性實體，總是將利潤放在第一位的。盡管商業保險公司為達到推廣宣傳的目的會否認這一點，但如果總是虧損，商業保險公司就會失去參與的積極性。以上面提到的保險合同參與方式為例，如果商業保險公司過高估價所需醫療保險金，變相提高保險費，但理賠額較低，農民交納了大量保費卻得不到合理保障。這樣不僅新型合作醫療失去了意義，還會影響政府和社會保障制度在農民心中的形象，危及社會穩定。
因此，將商業保險融合到農村合作醫療中必須防止可能侵害農民群體利益的行為和趨勢。在允許商業保險公司參與的尺度上要把握好，逐步推進，密切關注新型合作醫療試點的商業保險參與效果，及時制定相應的對策。
3.2.2在農村尚不具備商業保險所需要的保險環境
商業保險所需要的健康保險配套的市場環境與中國農村的現實相差甚遠。我國農村基層醫療衛生歷史統計數據可以說基本上是空白，保險公司缺乏大量基礎數據，這給保險精算帶來從未有過的難度，無法厘定科學的保險費率。
農村醫療服務基礎設施條件差，醫療資源嚴重不足，鄉(鎮)衛生院設備陳舊，醫務人員素質不高，藥品市場混亂，加之新農合籌資水平低，籌資成本高，也是保險公司至今對農村醫療保險市場觀望不前的成因之一。
目前，商業保險公司對于新型農村合作醫療建設的介入程度還不深，在經營實踐中也確實面臨一些實際困難和問題。如何認識和理解新型農村合作醫療的主管機構與保險公司的關系，商業保險參與農村合作醫療的規模、效益和可持續發展，這些都是有待進一步研究的問題。
參考文獻
1李揚，陳文輝.中國農村人身保險市場研究[M].北京：經濟管理出版社，2005
[關鍵詞]健康保險，管理式醫療，道德風險
一、我國商業健康保險的現狀
我國商業醫療保險自開辦以來發展迅速，目前各壽險公司、財產保險公司普遍都在經營健康保險業務，同時首家專業的健康保險公司已經開業，還有部分正在籌建。目前我國商業健康保險險種已經超過300個，商業健康保險服務的領域也日益拓寬，健康保險產品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當前我國健康保險市場的主要特征有：
(一)健康險的發展和醫療改革及經濟增長同步
在醫療改革進行之后，作為社會醫療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產品更加個性化，滿足了醫療市場的需求，得到長足的發展。
(二)盡管我國健康險起步晚，但發展迅速，利潤空間較大
2005年健康險保費收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠遠超過了國民經濟的發展速度。而賠付和保費收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發展健康險也充分證明了這一點。
(三)由于我國經濟發展的地區差距明顯，健康保險在地區間呈現出不同的發展態勢
以2006年1-5月的健康保險的保費收入來看，最高的三個地區分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個地區分別為0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當然這和經濟發展水平密切相關。就平均保費而言，東部發達地區最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費是貴州的47倍之多，地區差異明顯。
(四)我國商業保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業沒有相應的地位，各項指標同發達國家甚至世界平均水平相比差距很大
盡管目前商業健康保險發展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費收入在人身險保費中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發達國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看，2005年我國國民生產總值為182321億元，健康險保費收入僅占GDP的0.17%，其他國家和地區的該項指標要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠遠低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業醫療保險提供保障的人群僅占總人口的3甲。左右，而在發達國家，這一比例一般為60%。我國的商業保險保費也只占個人承擔醫療費用的10%，而這一比例在美國是50%。
二、我國健康保險中存在道德風險及費用控制問題
健康保險中最主要也是最關鍵的問題是道德風險的問題，健康保險關系中的三方：投保人、保險人、醫療機構不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復雜的關系使得商業健康保險市場中存在著大量的道德風險和逆向選擇。
對于投保人來講，由于是第三方付費，對投保人沒有任何節約的激勵機制，缺乏動機去關心或監督醫療服務和成本，并有可能出現被保險方因為醫療服務的邊際成本下降而對醫療服務的過度需求和過度使用，從而產生道德風險。
醫療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫療費用的不合理支出，相反醫療機構處于信息技術的優勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業化優勢，進行供方誘導，給患者提供額外的不必要的服務，致使醫療費用上升，而這些費用將全部轉嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費用進行控制，從而造成沉重的負擔。
長期以來我國醫療機構實行“以藥養醫、以患養醫”的經營方針，醫政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫療費用節節攀升，健康保險的經營風險增大。
三、我國商業健康保險的必由之路——管理式醫療
管理式醫療是以市場為導向的，其核心內容是保險公司參與醫療服務提供者的管理，它是把醫療服務與醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統。管理式醫療的根本原則是要負責管理病人所需要的各種服務，并將這些服務結合起來，基本的目標是通過促進恰當有效地使用醫療服務來降低醫療費用。
管理式醫療在服務中融合了保險和醫療提供這兩個功能，極大地改變了對醫療機構的激勵。在傳統的情況下，作為保險人的保險公司處于付費的位置，對病人及醫生的行為無能為力，這勢必導致醫療費用的上漲。而在管理式醫療保險模式下，醫療機構同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個病人全部的醫療保健，這就必然要對醫療費用進行控制，同時更加有效地利用醫療資源。管理式醫療的這種很強的激勵機制，在兼顧醫療資源的利用和控制醫療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫療保險模式的核心就是保險與醫療服務提供者成為利益共同體，這也是管理式醫療保險模式能夠降低費用的根本原因。
(一)美國的經驗
美國從上世紀70年代開始興起管理式醫療，管理式醫療機構主要包括健康維護者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優先醫療服務組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點服務計劃(Point-of-Service，POS)等。
自1973年美國頒布了健康維護組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費用方面優勢明顯，得到聯邦政府的推崇，并通過相關立法給予推廣。美國HMO將醫療服務提供者組織起來，為本地區的自愿參保者提供成套的綜合醫療服務，并按人頭或根據保障計劃從HMO報銷費用。根據保險人、醫療服務提供者和投保人的三者關系，HMO有以下三種組織模式：
1.團體模式。投保人根據保險合同向HMO繳納保費，HMO與醫師團體商議，確定醫療服務價格，并按比例將保費支付給醫師團體。投保人就醫時，從與HMO有協議的醫師那里得到醫療服務。
2.雇員模式。在這種模式下，醫師是HMO自己的雇員，從HMO領取工資。投保人向HMO交保費，生病時從HMO的醫師那里得到醫療服務，省卻了理賠環節。
3.網絡模式。與團體模式不同的是HMO與多個醫師團體簽訂協議，向不同的投保人群提供醫療保障。
HMO對醫療機構的支付方式主要有：
1.醫生工資制：保險公司主要根據醫生的實際工作日，以“工資”的形式來支付醫生的勞務費用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫師。
2.按人頭付費制(Capitation)：醫生按照與保險公司簽訂的協議，負責特定投保人群的醫療服務，其收入以醫生所管轄的投保人數來計算，保險公司將以投保人的數量為標準按比例將部分保費預付給醫生，之后保險人和投保人不再向醫療服務者支付任何費用。
3.按病種付費(DRG)：DRG是根據疾病的分類，將住院病人按一定標準分為若干組，每組又根據疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應的標準付費，這種結算方法主要針對某些專科醫生。
優先醫療服務組織是一種建立在占領醫療市場和價格競爭基礎上，協調醫療服務提供者與醫療服務購買者之間合同關系的一個中介組織。傳統優先醫療服務組織建有自己的醫療服務網，通常包括基層保健醫生和專業醫生，為患者提供有成本效益的服務。優先醫療服務組織一般以實際提供的醫療服務為基礎，采用比例付費法對醫療服務提供者進行補償。優先醫療服務組織的參加者，可以在該組織提供的服務網內就醫，不需支付額外費用；也可以到規定的服務網之外就醫，不過要自己負擔額外的醫療費用。
而把關醫生是優先醫療服務組織規定每個參加者從優先醫療服務組織中選擇一個基層保健醫生作為其把關醫生，通過控制參保病人使用什么樣的醫生，使用什么樣的服務，控制住院天數來降低費用，這也是它與傳統的優先醫療服務組織的一大區別。把關醫生優先醫療服務組織同傳統的優先醫療服務組織的另一大區別是，它采用人頭支付法補償基層保健醫生的費用，結果將更多的財務風險轉嫁給了醫療服務提供者。
專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫生看病，否則費用全部自擔。指定的醫生按服務項目價格收費，但收費可打折。它對加入其服務網絡的醫療服務提供者的選擇更有限制性，對醫療服務提供者的資信要求更加嚴格。所以病人可以得到更高質量的醫療服務。
服務點計劃(POS)是一種相對比較新的管理式醫療安排，服務點計劃結合了HMO與PPO的特點，向計劃參加者提供綜合的醫療服務。計劃服務網絡內的醫療服務提供者收取固定的保費，一般不按實際收費，參加者也可以使用計劃外的醫療服務，但在后者情況下其享受的福利相應減少，如分攤部分醫療費用，或支付更高的保費。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫療服務。
(二)關于我國實行管理式醫療的建議
管理式醫療保險是在美國這種商業性醫療保險模式下發展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強的借鑒意義。
1.宏觀方面
(1)在條件合適的情況下逐步修改相關法律條文，清除管理式醫療的制度，如《保險公司管理規定》限制了醫療機構參與商業健康保險的運作，《保險法》規定了保險公司不可以投資于醫療機構，《保險兼業管理暫行辦法》決定了兼業機構也不具備這方面的職能，《保險公司財務制度》限制了保險公司財務管理制度向醫院支付雙方合作所得的合法渠道。
(2)政府對于管理式醫療組織要給予一定的財政、稅收政策的優惠，促進其快速的發展，以應對當前我國醫療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫療服務，也能降低保險公司的經營風險。
(3)加強政府的監管力度，避免出現醫療機構與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關系中，投保人處于弱勢的地位，而醫療機構和保險人在管理式醫療制度下，具有共同的目標，即醫療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫療服務。
(4)建立一種完善的健康信息系統及其管理系統，在這種系統中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。
2.微觀方面
(1)通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用，健康管理從被保險人的角度出發，通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款，從源頭上控制醫療費用，既有經濟效益，又有社會效益。
(2)通過選擇醫療服務提供者和對醫療服務使用的審核控制費用。首先對醫生職業資格證明進行審查，通過對醫生行醫記錄的調查，制訂明確標準，挑選醫療服務提供者等。同時在醫生提供醫療服務之前對其進行恰當的評估，以避免浪費和降低對病人的潛在風險，為投保人提供高質量的、必要的，恰當的醫療服務。
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商業醫療保險與社會基本醫療保險是我國醫療保障系統的兩個重要構成，都提供了對被保險人因疾病導致費用損失的賠付和補償。但僅僅靠社會基本醫療保險是不能迎合旺盛的醫療需求以及減輕巨額的醫療費用負擔的。商業醫療保險市場在發達國家發展迅速，但相比之下我國商業醫療保險發展相對緩慢。
二、商業醫療保險運行存在的問題
（一）專業化水平不高
1、產品開發過程的局限
保險產品的研發主要依賴保險精算技術。然而我國對醫療保險精算的研究還處于初步階段，所需的有關醫療服務的數據積累的還太少，并且這些數據并不會在各家保險公司之間進行披露。由于技術上的局限，保險產品的開發也受到了限制，表現為產品種類單一，保障范圍狹窄，保障程度低等缺陷，這無疑滿足不了廣大消費者多樣化的需求。
2、風險控制能力不足
醫療保險不同于壽險，它在風險預測、評估以及管理上的專業性較強，并且要求其從業人員具備對醫療知識、數據分析、市場推廣等方面的廣泛了解及專業技能。在核保過程中，核保人需要嚴格控制醫療保險中有可能涉及到的道德風險，因為這類保險一般不會涉及到被保險人的死亡，但某些疾病所引起的醫療費用可能會有很大的變動空間。在理賠過程中，保險人為防止被保險人的逆選擇行為，會事先對其進行全面的身體檢測，來保證合同的有效性以及保險公司的利益。然而醫療保險公司在這類問題的控制能力有限，控制難度大并且成本很高。
3、從業人員專業性有待增強
商業醫療保險從業人員的專業性對其經營的優劣起到關鍵性作用，尤其在保險展業階段。然而保險人在展業過程中因缺乏素質常常會出現不規范的行為，例如人為盡可能多的提升銷售業績，不向客戶明確說明有關保險條款的具體內容，刻意強調被保險人所享有的利益而忽視其應承擔的責任，以次來誘使客戶購買保險。這種作為顯然不利于保險公司的健康發展，而這種現象在許多外資保險公司涌入市場并參與競爭后變得越發嚴重。
（二）容易引發道德風險
從經濟學領域解釋，當事人在經濟行為中，為了實現自身利益，謀求某種目的從而做出損害他人利益行為的風險，便是道德風險。而在保險領域，由于保險公司不能預知投保人在投保后的個人行為與想法，由此誘發投保人的道德風險。
保單成立并生效后，被保險人若發生合同承保范圍內的病癥，產生的醫療費用中大部分可由保險公司來承擔。所以投保人會選擇盡量隱瞞身體的真實情況以便支付較少的保費來取得較高的保障。或者對保險人存有依賴想法而不在意自身的健康狀況，因此誘發疾病的概率顯著上升。上述現象為不按常規履行保險合同而獲得醫療費用給付或賠償的行為，叫做事前道德風險。患者不約束自己的醫療資源消費行為，再加上對疾病的過分憂慮的心理，會無形中造成醫療服務需求過度。這屬于無端增多醫療費用的行為以及對醫療保險的過度依賴心理，可稱之為事后道德風險。另外，出險后，保險金的報銷額度是可由病人和醫生來決定的。在利益的驅使下，醫生容易產生有悖于職業道德的行為。其可憑借在醫學領域的優勢對醫療服務費用造成很大影響。同時又缺乏約束其行為的有效手段，導致醫療費用超出了合理的范圍，最終損害了保險人的利益。
醫療保險領域中的道德風險行為普遍存在，一般會體現在：第一，保單成立并生效之后，投保人對被保險人健康的重視程度有所下降，導致健康風險的發生幾率會增大；第二，投保人虛構保險事故，并利用虛假單據騙保；第三，被保險人出險后，當事人故意夸大其病情，主動要求醫院增加患者住院時間、過度用藥、檢查或采取一些沒必要的醫療護理等；第四，投保人同醫療機構人員相勾結，過度耗費醫療衛生資源的道德風險行為。
三、發展我國商業醫療保險的對策
（一）提高商業醫療保險公司經營專業化程度
商業醫療保險公司的運行需要一批專業型人才支撐，為了保證其業務效益，必須要在產品開發、市場推廣、核保、理賠、產品開拓等各個領域培養并儲備一定的優秀人才。一方面，要設立嚴格的保險從業人員的從業準入標準，保證進入到保險行業的新人具備一定的保險學或醫學或法學的專業知識儲備同時具備良好的素質。另一方面，要加強對已進入該行業內人員的培訓。只有整體提升整個行業員工的專業化水平，才能保證醫療保險公司穩定健康地發展。
商業醫療保險的業務特點和經營、運作模式與財產險、壽險的差別較大，這是醫療保險必須堅持專業化運營道路的最根本原因。其核心是經營理念專業化，即充分理解醫療保險區別于其他類保險業務的獨特性，樹立量體裁衣式理念，就是依據醫療保險的特征開展醫療保險業務；管理制度專業化，即建立并完善適應醫療保險經營要求的管理體系，包括建立單獨的財務核算制度、專業化的精算制度與風險管理制度、專業化的核保理賠制度與數據管理制度、專業化的服務體系與核準評估體系，運用專門的醫療保險信息管理系統等；人員隊伍專業化，即建立和完善醫療保險專業人才培育系統，逐步形成一批素質高、技術精、市場敏感度強的，由復合型管理人才、技術型專家人才、開拓型銷售人才組成的醫療保險專業化從業人員隊伍。
（二）加大力度控制道德風險
加強醫療風險管控并重視與醫療機構合作。商業醫療保險首先要對投保的醫療風險進行風險識別、評估、控制以及管理效果評價等，其中風險評估主要考慮風險發生頻率和損失程度，不僅注重醫療風險的事后風險控制，防止損失的擴大并維護雙方利益，還會提供為防范潛在風險而進行的完善的服務，主要采取問卷調查或抽樣體檢等方式。保險公司與醫療機構應以“利益共享、風險共擔”為原則成為利益共同體。具體來講，雙方可以相互控股、參股或由保險公司出資設立醫院。通過投資醫療機構，保險公司有權利干涉醫患之間溝通的事項，減少了一些無關的醫療費用支出和醫療糾紛，準確而高效地控制了醫療風險。
9月16日，國家勞動和社會保障部召開新聞會，公布了《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄（2004年版）》（以下簡稱《醫保目錄》）。這是2000年來的第一次調整。
據統計，我國醫療保險參保人數從1998年的1969萬人迅速提升至2004年8月的11847萬人；這一億多人是最有購買力的人群，醫保支出從1999年至2003年，復合增長率達到65%；醫保支出占全國藥品銷售收入的比重，從1998年的7%上升至2003年的44%。可見其潛力。
藥品消費醫院占到了70%－80% 的市場份額，而醫保品種基本上是在醫院實現銷售的。以上海為例，2002年全市醫保籌資110億，其中徐匯區就有20多億，僅該區年終還超支2億多。
從銷售收入增長的路徑來看，能夠進入《醫保目錄》對于制藥企業是一個極大的利好信息。比如云南白藥早在2000年就進入到《醫保目錄》，助推了它們主營業務收入的逐年提升。其中云南白藥，主營業務收入的復合增長率達到了16.38%；而天士力的養血清腦顆粒在去年底被增補到老版本的《醫保目錄》中，使得公司產品銷售收入大幅增長，2004年上半年實現銷售收入4619.59萬元，較去年同期增長了212.43萬元，增長了118.69%。
二、進入醫保后營銷該怎樣做
1、對初次進入醫保目錄產品的生產廠家來說，應調整營銷戰略
如果的企業生產的產品以前沒有進入醫保目錄，這次是第一次進入的話，那么你就要調整營銷模式，轉換營銷資源分配結構，這應是一項營銷戰略的轉型，較難一蹴而就，對其預期要長遠，否則可能帶來的是失望。因為現在的醫院市場面臨的是白熱化的同質化競爭，你要做好醫院產品的營銷最少要花很長一段時間，來做好以下之事。 ? 突破重重關卡：
“物價局備案、招標、藥事會、藥房、大夫、商業公司、衛生局、工商局，免不了競爭對手還來份舉報。各個擺平，花錢，花錢，再花錢。
就是說，進入醫療保險，只是說院線產品具備了在醫院營銷上量的基本條件之一，但對于營銷來說，這只是萬里走完了第一步。你最好面臨10幾個進入醫院銷售的關口。 ? 面臨政策風險：
“今天抓，明天抓，就連小孩也知道回扣藥，該要還要，一分不少，而且還在增加。”
這說明了國家政策對廠家醫藥代表給醫院醫生處方費的限制和目前轉入更隱蔽的現狀。但是不給推廣費是等死，給少了或者給的不到位或者被糾風辦發現是找死。如果你的產品不能單獨定價，價格不高（不是價格越低越有競爭力），各環節費用不夠，那你最好就別碰醫院，否則只能是找死。
政策風險還有就是政府限價，尤其是醫保品種，只能降不能升！這使得你的操作空間越來越小，形成政策性風險。 ? 建立銷售網絡：
原來你是OTC渠道的話，你就得重新建立商業網絡，目前絕大多數地區，醫院商業網絡和OTC商業網絡是兩條線，覆蓋醫院的商業網絡的建立需要一些時間和花費的。 ? 組建優秀隊伍和創新銷售方法：
“你開報告會，我搞聯誼會；你專家講座，我權威；你贊助學術，我支持公益。更別提所有的‘地下工作者'，林林總總。‘蛇有蛇道，龜有龜路’。”
如果你的企業以前有了醫院網絡，由于這次醫保目錄增加的品種多達714種（其中中藥增加408種，西藥增加306種）。這意味著醫院藥品銷售競爭的進一步加劇。
企業必須組建更優秀、更有經驗的銷售隊伍，醫院銷售的醫藥代表隊伍比OTC銷售隊伍更難組建。
你必須試用更創新的銷售方法，否則常規的方法聰明的醫藥代表們都用過了，肯定是邊際效應遞減的，醫生絕對不愿接受一個陌生廠家陌生醫藥代表的所謂推廣費，即使別人20%，你給30%，醫生也不會在短期接受一個新的醫藥代表。因為對他們來說拿得安全是第一位的。
2、開始第二步：進入各省醫保目錄
這次國家醫保兩個目錄，與以往相同，把進入國家目錄的產品分成甲類和乙類。 甲類目錄的藥品費用按規定由基本醫療保險基金支付，在全國所有統籌地區都應保證支付。但是國家目錄中的乙類目錄上的藥品各省、自治區、直轄市可以根據經濟水平和用藥習慣進行適當調整，醫療保險基金支付比例由各統籌地區根據當地醫療保險基金的承受能力確定。勞動與社會保障部規定各省最少有15%的調出與調入權。
因此，如果你的產品僅進入乙類目錄，那你就還得在各省的相關部門間做工作，花費用讓其進入所在省的目錄中。否則進入國家目錄并不是你在所有身份的通行證。
3、進入第三步：破解招標難題
不論你是獨家品種還是普通的非獨家品種，都必須先進行招標，盡管招標業內頗多非議，但作為操作方有權有利可圖，自然是不會輕易放過招標這一工具為己牟利的。 如果不是獨家品種，可能有些還要面臨二次公關。
三、新進入醫保目錄品種營銷新思路
1、 做深做透醫保定點藥店
現在全國每個城市都有醫保定點藥店，比如上海有約120家社保定點藥店，而且幾家批價藥品超市也納入了醫保定點藥店。在定點藥店一般的OTC品種，只要是在醫保目錄中，都是可以刷卡購買的，而且，刷卡是消費者可以任意刷卡，沒有醫院一個處方對藥量的限制，這樣對營銷反而有利，你可以加強定點藥店的店員推薦、促銷和終端POP廣告、陳列、住店促銷等工作力度，就可促使你的醫保品種上量。
2、 農村包圍城市：強力開拓中小醫院市場
以二三級中小醫院、企事業單位醫院、醫務室為突破口，通過訂貨會、推廣會、登門拜訪、協助醫藥公司送貨上門等方式，大力開展中小醫院的醫保目錄品種營銷。
3、以臨床研究為手段，廣泛把產品先進入中小醫院
以贊助各中小醫院醫生出論文、或者企業自己收集論文、協同行業協會、學會或者雜志社舉辦研討會的方式，讓產品進入醫院銷售。
關鍵詞：醫患保關系，和諧
有效遏制醫療費過快增長，杜絕和減少醫保基金流失，提高基金使用效率和社會公平性，既是社會共同關注的焦點問題，也是醫保管理部門的重要職責。論文參考網。因此，建立醫院、患者和醫保經辦機構三方約束機制，構建和諧醫患保關系，把控制醫療費用過快增長作為一個系統工程，才能事半功倍。
1.關于定點醫療機構的規范化服務
定點醫療機構的規范化服務，主要內容應包括：一是以患者病情實際需要并兼顧醫保政策規定和醫保基金支付能力的診斷檢驗措施，符合醫保用藥范圍的用藥治療方案，排除來自外界因素的干擾，為患者提供經濟適度、保障基本醫療的醫療服務，尤其是不得誘導參保人員“超值”消費或過度消費。二是為患者提供促進身心康復的“軟環境”服務，包括適度優雅的醫療環境、溫馨熱情地護理服務以及耐心細致和誠實守信的醫療咨詢服務等等。論文參考網。三是合理收取醫療費用，包括依據物價部門批準的收費項目和標準合理取費，不隨意增加收費項目或變相提高收費標準；制定切合實際的經濟適度的診斷治療方案，在保證基本醫療的前提下，擬定個人自負費用占總醫療費用的控制比例，減少大型檢查費用和“新特藥”的使用；控制藥品供應環節，降低藥品附加費用；提高醫院管理水平，努力降低管理費用等。
2.關于參保人員醫療消費心理預期的調整
患者是醫療消費的客體，而在主觀上如對醫療保險政策的理解程度、心理素質狀況等都直接或間接地牽動著醫療消費。一是要正確理解基本醫療保險的深刻內涵。醫療保險是對國民收入的分配和再分配，具有三個特定含義：（1）醫療保險的立足點是保障參保人員的基本醫療，基本醫療是指基本用藥、基本技術、基本服務和基本費用支出。基本醫療保險只能提供基本醫療保障，繳納的醫療保險費也只能維持基本醫療費用支出，享受基本醫療服務以外的各種醫療服務，只能是自己負擔或通過商業醫療保險來解決。（2）享受醫療保險的服務對象只能是投保單位的參保人員本人，誰交費誰受益，不交費不能受益。（3）醫療保險是對參保人員因病所造成經濟損失的一種補償行為，醫療費用由醫保機構和參保人員個人按不同比例合理負擔。二是自覺接受醫療咨詢，有梯度地選擇就醫醫院。參保人員隨機發生的醫療需求，在程度上大致可劃分為輕重緩急。對于頭疼感冒等常見病、多發病，可根據自己掌握的基本醫學知識，到社區衛生所或定點藥店取藥醫治；對于一般性疾病，能在門診處理的就不能住院治療，能在社區衛生所或一二級醫院治療就不要到三級醫院治療，杜絕小病大治，實行合理的梯度消費。三是自我約束消費行為，倡導理性消費。雖然病情相對比較重，也要認真接受醫生的指導，確定經濟合理的診斷治療方案，對癥治療，合理用藥，減少大型檢查和貴重藥品的使用，尤其是盡量減少醫保規定范圍以外的醫療服務，杜絕過度消費和超值消費，并認真遵守醫院出入院管理規定。論文參考網。
3.關于醫保部門的責任
3.1完善醫療保險稽查制度，對定點醫院實行動態、適時和制度化監督管理
一是建立定期稽查制度，實地稽查與住院費結算資料核查相結合，實現醫療稽查常態化。二是突出稽點，重點核查檢查治療方案的經濟合理性、與患者病情的符合程度、有無濫檢查亂拿藥現象、醫保用藥范圍、服務項目以及收費標準執行情況、甲乙類藥品分類結算情況等等，保證稽查效果。三是創造條件實現醫保機構與定點醫院住院管理系統的聯網，應用計算機管理系統輔助完成“同步”和“隨時”監控，由事后“算帳”轉向事前、事中控制，增強稽查工作的主動性和目的性。四是注意方式方法，取得院方的理解和支持，營造一個相互理解、相互支持、配套聯動的工作環境。五是注重發揮社會監督作用，擴大稽查效果。醫療稽查工作涉及面廣，工作量大，違規隱蔽性和稽查難度會越來越大，僅靠醫保部門稽查，工作力度是不夠的，還應該設立舉報監督電話或信箱，廣泛發動社會力量來共同參與監督。
3.2實行定點醫療合同管理，明確責任權利，約束醫保機構和定點醫院的服務行為
醫療合同除明確規定醫療質量、服務水平、醫療費結算方式、醫療保險用藥范圍和特殊檢查治療項目審批制度外，更應進一步地明確收費標準、醫療服務工作量、年度醫療費用控制總額和違規違紀行為的處罰規定，尤其是要明確對責任醫務人員在職稱聘任、職務晉升以及經濟處罰等方面的規定。嚴格獎懲兌現，是保證醫療合同履行的關鍵，也是其履行情況的鑒證。完善優勝劣汰的準入與退出機制，促進醫療單位合理有序競爭。
3.3建立醫療服務綜合評價體系，有效降低不必要住院費用
有關機構研究表明，近年來不必要住院費用有逐年上升趨勢，占總住院費用的7.14％，有些醫院的個別病種比例更高。建議由教育、衛生、醫保部門和部分醫院的專家學者組成調研組，查閱住院病例，分析住院費用，評估醫療服務水平，評價定點醫院醫保政策執行情況，提出定點醫療合同修訂意見。
