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1．1農村基層鄉鎮衛生院及村衛生室概況
河北省目前有鄉鎮衛生院1960個，鄉鎮衛生院床位數58777張，平均每千農業人口1．18張(略高于全國平均水平的1．16張)，鄉鎮衛生院住院人數為155．4萬人，病床使用率為55．4%(低于全國平均水平的58．1%)。河北省目前有村委會48969個，村衛生室65375個，設衛生室的村占總村數100%。河北省基層醫療衛生機構年診療人次為24484．6萬人次，其中鄉鎮衛生院為3756．2萬人次，占15．34%，村衛生室16494．3萬人次，占67．37%。在農村基層就診患者中，高脂血癥、高血壓、脂肪肝、糖尿病、冠心病、感冒、胃腸炎的患病率較高。
1．2農村基層鄉鎮衛生院及村衛生室醫療技術人員概況
河北省鄉村醫生和衛生員總數為85639人(其中鄉村醫生82527人，衛生員3112人)，平均每村村衛生室人員為2．13人(低于全國平均水平的2．29人)，平均每千農業人口村衛生室人員為2．09人(高于全國平均水平的1．53人)。河北省農村基層衛生技術人員中，執業醫師占25．2%(每院平均5．2人)，執業助理醫師占24．1%(每院平均5．0人)，注冊護士占10．6%(每院平均2．2人)，藥學專業技術人員占5．1%(每院平均1．1人)，見習醫師占4．6%(每院平均1．0人);具有本科學歷人員占4．4%(每院平均不足1人)，大專占27．8%(每院平均5．8人)，中專占50．2%(每院平均10．5人)，無學歷人員分占5．2%(每院平均1．1人);具有高級職稱人員占不足1%(每院平均不足1人)，中級職稱占8．5%(每院平均1．8人)，初級職稱占59．5%(每院平均12．4人);25歲以下人員占7．0%(每院平均1．5人)、26～45歲占67．6%(每院平均14．1人)，46～55歲占13．2%(每院平均2．8人)，56～60歲占4．0%(每院平均不足1人)，60歲以上的人員占1．0%(每院平均不足1人)［1］。從河北省農村基層醫療衛生服務機構的現狀可以看出，農村基層衛生技術人員學歷及職稱偏低，衛生技術人員機構不合理，缺乏實用和高層次人才。
2河北省農村基層醫療衛生服務機構的發展對策
2．1加強農村衛生人才培訓
調整醫療、護理、預防保健、管理人員結構，滿足服務職能;加強農村衛生人員知識培訓，普及基本專業技術，建立衛生專業人員崗位培訓制度，鞏固和更新醫療衛生知識，提高基本醫療衛生服務能力;建立逐級進修學習制度，鄉鎮衛生院每年安排一定數量的衛生專業技術人員到上級醫療衛生機構進行臨床進修和短期培訓，有計劃地選派中心衛生院業務骨干到市級培訓基地進修學習;鄉村醫生每年接受鄉鎮衛生院的免費培訓和業務指導;繼續開展鄉村醫生中專學歷教育，鼓勵在職人員通過自學考試和職業教育，提高專業學歷水平，改善農村衛生人才結構，滿足農民群眾健康需求。
2．2提高農村基層醫療技術人員待遇
由于待遇低、基礎設施差等多種因素的影響，農村基層衛生院普遍存在著技術人員隊伍不穩定、流動性大的特點，影響了鄉鎮衛生院整體的技術水平和發展。因此，一方面應加快基礎設施和硬件建設，為衛生技術人才創造可以施展才華的平臺;另一方面，制定科學合理的績效工資及獎懲制度和激勵機制，提高廣大醫療技術人員的工作積極性。
2．3加強衛生管理人才培養
堅持“公開、平等、競爭、擇優”的原則，公開招聘作風好、懂技術、善管理、有工作熱情、具有中級及以上衛生專業技術資格的優秀人才擔任衛生院長或社區衛生服務機構管理干部;建立基層衛生管理干部崗位培訓制度，提高基層衛生管理人員依法行政、科學決策和應對突發事件的能力;有計劃地選撥、選派有管理才能的后備干部，到市、縣區醫療衛生機構掛職鍛煉，提高綜合管理能力;逐步建立衛生管理干部持證上崗制度。
2．4加強基層衛生人才培訓基地建設
充分發揮市直、縣區醫療衛生單位的技術優勢，加強培訓基地的規范化建設，加強基地師資隊伍建設，提高基層衛生人員的培訓能力，形成以市直、縣區帶鄉鎮、鄉鎮帶村所的逐級培訓網絡，加大對農村中心衛生院和村衛生室專業技術人員的水平培訓力度，全面提高農村基本醫療衛生服務能力。
2．5加強面向農村基層的全科醫生人才培養
2004年國家出臺政策要求勞動保障部門將已與用人單位建立勞動關系的農民工納入醫保范圍,但事實上很多農民工并未能與用人單位通過簽訂勞動合同建立起國家認可的勞動關系,同時參與城鎮醫保需要繳納更高的參保費用,且新農合與城鎮醫保在醫療費用報銷時僅能選一存在重復沖突,因此實際效果并不理想。2010年國家人力資源和社會保障部門出臺文件明確規定跨省就業人員可轉移個人的醫保關系,且可在新農合、城鎮醫保等不同體系中轉移,在政策上實現了醫保無縫接續的構想。然而實際上醫保無縫接續仍難以實現,當前國內主要以市級統籌,不同統籌區域間相互封閉,統籌待遇差別也較大,且出臺的文件中未能明確醫保繳費年限的認可、統籌基金轉移比例的確定等問題的處理辦法,導致在具體實施過程中困難重重,難以真正得以實現。當前吉林省內各類人群均有相應的醫療保險予以保障,但實際上許多農民工參加了新農合,而大病統籌醫療保險的參與率很低,對于城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險更是少人問津。雖然一些農民工參保了大病統籌醫療保險,在隨著工作的變換“斷保”現象十分多見。從理論上講農民工群體可以選擇多種醫療保險體系,但多不具備可行性和實效性,很多農民工無保可依,建立農民工醫療保險轉移接續機制已經勢在必行。
二、客觀因素分析
首先,我國的管理體制條塊分割,醫療保險體系實行屬地管理,各行政區域形成了不同的醫療保險統籌范圍,導致農民工醫療保險制度十分多樣化。吉林省在統籌范圍內保險基金獨立核算,地方政府負責醫療保險基金的收支平衡,然而無論是醫療費用壓力較大且不富裕地區出現虧空,還是壓力小且富裕地區基金積累量增加,都容易導致基金積累危機,影響資金劃轉,使區域經濟失衡。雖然吉林省醫療保險支付待遇持續提升,然而基金積累并不多,支付壓力比較大,如果接收流動的異地人員很可能導致基金缺口加大,在缺少橫向轉移支付的體制下各地從本地區利益角度出發,往往“挖深溝”、“筑高墻”。
其次,農民工在流動就業的過程中,往往出現在城鎮參保回農村無部門接收的情況,導致農民工群體頻繁退保。當前的政策對各地方政府有利益誘導的傾向,例如農民工退保后僅退回個人繳費部分,如果是大病統籌醫療保險更是退無可退,相應退保的統籌基金納入醫療保險統籌基金賬戶,由于缺乏有效的監督和約束,在一定程度上造成了一些地方政府不作為的狀況。
再次,由于當前國內對醫療保險繳費年限沒有統一的最低要求,多數地區為15年,部分地區為10年、20年,由于農民工頻繁流動,如果不同地區繳費年限不能互相認可,即便持續參保也難以達到最低繳費年限。吉林省內許多農村富余勞動力外出打工,近者北京、天津、內蒙古,遠者上海、浙江、廣東等地,由于農民工就業存在高流動性的特點,許多人員甚至一年內就要更換城市甚至省份,導致極難達到最低繳費年限的要求,退休后的醫保待遇很難得到。
最后,如果要實現農民工醫療保險轉移接續,需要一定的技術措施支持,然而當前各地醫療保險管理系統信息標準不統一,系統聯網程度不高,各統籌地形成眾多的“信息孤島”,省內如此,省際間差異更大,導致轉移接續的技術難度很大。此外,相關法律制度仍存在沖突,勞動保障部門、衛生部門分管不同醫療保險體系,不僅無法資源共享,而且出現多頭管理的局面,使轉移接續的實現困難重重。
三、完善吉林省農村醫療保險轉移機制的建議
首先,需要進一步擴大吉林省基本醫療保險覆蓋面,可適當放寬參保條件,減輕參保負擔,適當取消戶籍限制,合理調整劃入比例,深入研究資金轉移的標準,將醫療保險承保內容拓展為大病住院與門診兩個部分,并對繳費水平、費用報銷標準等問題進行仔細推敲。
其次,提升統籌層次,應加強電子信息庫建設,建立異地就醫信息系統并與其他地區聯網;合理確定統籌層級及權限,結合實際情況對本省費率進行測算;根據省內不同地區發展情況,先在條件較為優越的地區進行區域性統籌,為全省統籌、全國統籌奠定基礎;鼓勵農民工多地參保,在總額不超的基礎上可以重復補償,以保障醫療權益。
再次,醫療保險制度整合需要加快進程,新農合與城鎮居民醫保在保障模式、基金管理、參保者情況(收入等)等方面有較多共同性,具備整合的基礎和可能性。大病醫療保險與城鎮職工醫保在籌資模式、參保者身份定位(被雇傭)等方面相似性很高,易于融合。
關鍵詞：新型農村醫療保障制度，制度設計，籌資模式
一、中國農村醫療衛生狀況現狀分析
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，三級醫療網絡瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展（國務院發展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象（岳書銘，2005）。國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛生部統計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農村合作醫療制度的合理性分析
合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，并且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。
所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出96.61元，其中發達地區120～270元，經濟欠發達地區100～119元，經濟貧困地區60～99元（王向東，2004）。農村醫療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。
從歷史上看，中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市，表現為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業后，農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化，在國有企業改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的政府反哺，應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現機制和社會化反哺實現機制，認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金（朱四海，2005）。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業（改制后的全民所有制企業）利潤分紅，同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的基金。
農業為工商業提供生態產出，工商業為農業提供生態投入，生態消費者支付生態生產成本，這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發展，生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高，生態環境的惡化主要是由于工業化的進程造成的。工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境污染等種種后果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態環境的作用而言，農業對工業具有正的外在性，農民在進行農業生產的同時，不僅在從事生產實際的農業產品的工作，而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時并不能阻止城鎮居民享受，因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金，城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作，以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時，工業的邊際社會成本大于行業邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均價格等于行業邊際生產成本，而有效的生產應該是行業平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義并重的方向轉變，工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設基金。
社會化反哺機制是對政府反哺機制的補充。社會化反哺就是發揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實現反哺目標，并對政府反哺進行補充和完善。
（一）提高籌資水平，增加財政補助
2011年起，各級財政對新農合的補助標準從每人每年120元提高到每人每年200元。確有困難的個別地區，地方財政負擔的補助增加部分可分兩年到位。原則上農民個人繳費提高到每人每年50元，困難地區可以分兩年到位。將農村重度殘疾人的個人參合費用納入農村醫療救助資助范圍。做好宣傳引導工作，確保財政補助和農民個人繳費提高后，參合率繼續保持在90%以上。有條件的地區應當結合當地實際，加大籌資力度，讓群眾更多受益。
（二）優化統籌補償方案，提高保障水平
進一步提高保障水平，將新農合政策范圍內的住院費用報銷比例提高到70%左右，統籌基金最高支付限額提高到全國農村居民年人均純收入的6倍以上，且不低于5萬元。擴大門診統籌實施范圍，普遍開展新農合門診統籌。人均門診統籌基金不低于35元，力爭達到40元以上。將重性精神疾病患者經常服藥費用納入門診統籌或門診特殊病種費用支付范圍。
（三）加快推進支付制度改革，控制醫藥費用不合理增長
在門診費用控制方面，各地要在開展門診統籌的同時推行門診總額付費制度。原則上門診統籌基金支付范圍僅限于鄉、村兩級醫療衛生機構。在住院費用控制方面，要積極推進按病種付費方式，擴大開展按病種付費試點縣的范圍，同時努力擴大按病種付費的病種數量并增加其對住院患者的覆蓋面。對于未納入按病種付費范圍的病種，探索按項目付費與按床日付費相結合的混合支付方式。有條件的地區，在混合支付方式的基礎上，探索建立住院費用總額控制的機制，在基金預算上對定點醫療機構實施支付總量的控制。醫療機構要配合支付方式改革，完善各項內部管理制度，建立自我約束機制。特別是對鄉鎮衛生院和民營醫療機構的管理，要建立起有效的制約機制，使新農合的管理與鄉鎮衛生院的醫療服務相分離。要從衛生行政管理、第三方付費管控和醫療機構內部業務管理等方面，加大監管工作力度。
二、政策建議
（一）加大政府資金投入力度
1.增強縣級財政支持度，加快縣域發展，努力增強縣級財政內生能力。指導各縣做好收入征管，督促和幫助縣級有效解決征管中存在的問題，不斷完善收入增長考核辦法，及時落實收入任務，強化收入責任，努力提高各縣消化縣級基本財力缺口水平，增強提供基本公共服務的能力。
2.加大政府對基層醫療機構補助資金，貫徹落實國家規定核定的基本建設、設備購置、人員培訓和離退休人員經費。逐步提高基本公共衛生服務經費，在政府年度預算中應足額安排各基層醫療衛生機構按規定核定的經常性收支差額補助。進一步提高基層醫療衛生機構通過醫療服務獲得補償的能力，以加大對醫保基金的投入。完善激勵約束機制。要科學設計評價指標體系，將績效考核結果與公共衛生補助資金掛鉤，與經常性收支差額補助結果掛鉤，促使基層醫療衛生機構提高服務質量和效率。同時，完善撥付辦法，加快預算執行進度。
（二）完善新型農村合作醫療制度
1.加強宣傳新農合制度。通過廣播、報紙、網絡等方式對新型農村合作醫療進行廣泛宣傳。主要針對新農合制度的參保流程，保障范圍，如何結算，如何報銷等，特別是要利用大病救助的案例，深入開展新農合優越性的宣傳，調動農民參保的積極性，爭取達到全部的農民參加新型農村合作醫療。
2.規范農村醫藥市場的管理。規范農村醫藥品市場的運行，理順農村醫藥品價格，既能有效減輕農民醫療救治費用，又能保證農村各項社會經濟事業順利發展。按照醫務人員提供醫療衛生服務的成本，綜合農民的承受能力合理確定農村醫療衛生技術勞務的價格。對于鄉村醫療機構提供的基本醫療服務價格，應低于縣級醫療機構，以引導農民就近治療。
3.把新農合的公用經費納入財政預算。從根本解決新農合工作人員的辦公環境、人員經費。另外，要有計劃的制定具體措施，針對醫療人員的專業培訓，以提高新農合人員素質。
（三）加快推進農村醫療衛生服務體系建設
1.依托鄉鎮衛生院對村衛生室實行行政、業務、財務、藥械、檔案管理；推進“建設標準化”，力爭80%的村衛生室業務用房達標；推進“資質合法化”，使每個村衛生室至少有1名具備執業資質的醫生；推進“考核制度化”，對鄉村醫生進行定期考核，依據考核結果聘用并發放補助；推進“服務規范化”，使村衛生室醫療服務做到“看病有登記、配藥有處方、轉診有記錄”，逐步實行統一收費票據。進一步加大督查力度，確保鄉村醫生補助政策落實到位。
2.繼續加強縣鄉醫療衛生機構建設，使每個縣有1所符合標準的縣級醫療機構，半數村衛生院得到進一步改造；合理確定鄉鎮衛生院的功能定位，各村衛生院重點提高常見病、多發病的診治能力，鄉鎮衛生院重點提高公共衛生服務能力、急診處置能力和對村衛生室的管理能力。調整鄉鎮衛生院科室設置，配備和培訓人員。完善城市醫院對口支援縣、鄉醫療衛生機構工作機制，加強城鄉醫療衛生機構縱向合作。
3.鞏固和發展新農合制度。2012年，我省各級財政對新農合的補助標準從每人每年200元提高到240元后，中央財政將給每人每年補助132元，地方財政給每人每年補助108元，對地方財政負擔部分，省級和市縣各負擔50%，市縣負擔比例由各市確定。除了提高籌資標準，還將提高新農合保障水平。并對住院支付方式進行改革，實行了按病種付費的地區，限額內費用新農合按定額支付，參合農民可按實際住院費用的自付比例支付，超出限額部分由定點醫療機構承擔。未納入按病種付費的病種，將探索按項目付費與按床日付費相結合的混合支付方式。有條件的地區，在混合支付方式的基礎上，探索建立住院費用總額控制機制，在基金預算上對定點醫療機構實施支付總量的控制。擴大特殊病種大額門診的病種范圍，目前，我省各地列入大額門診補償的病種將不少于20種，病種范圍將在省定的30個病種中選擇，補償比例應不低于50%，封頂線不高于10000元。
（四）鼓勵商業保險經辦醫療保障
知識管理理論已有研究成果表明，創新能力的本質是隱性知識，是組織或者個體所擁有的與創新活動相關的技能、經驗、認知、信仰和情感的綜合體。知識管理理論認為，隱性知識存在于個體和集體二個層面，結合農村醫療衛生機構的實際，影響其創新能力的隱性知識也可以從醫務人員個體和醫療機構集體二個方面去探討。Lewin所提出的著名的行為公式：B＝f（PE）也表明，行為（Behaviour）是人（People）與環境（Environment）的復合函數，所以創新行為的產生是人與環境相互作用的結果。基于以上認識，本課題首先探討設計了農村醫療衛生機構創新能力的評價體系。以評價指標體系為基礎，調查問卷從個體和集體二個層面去設計，結合隱性知識理論，將調查問卷的內容設計為5個維度，共36個題目。
2問卷調查、統計與分析
為了解河北省的整體情況，課題組根據經濟發展水平，選擇了唐山、保定和邢臺3個市，每個市再根據經濟發發展水平選擇3個縣，每個縣隨機抽取3個鄉鎮衛生院作為樣本醫院進行調查，共發放調查問卷405份，回收有效問卷385份，回收率為95％。對回收問卷進行統計分析，結果如下。
2．1個人創新人格維度
2．1．1自我保護性方面
選擇“當沒有適當職權時不會冒然行動”的為76％，“當牽涉到利害關系時會小心謹慎”的為82％、“喜歡受到明確工作規范的保護”為65％。3個題目選擇比例都比較高，說明多數農村醫療衛生人員的自我保護意識較強，缺乏創新需要的冒險精神。
2．1．2效率性方面
選擇“追求精細、徹底與完美”的為63％，“做事講求有系統、有組織、有計劃”的為72％，“喜歡需要非常細心、精細的工作”的為65％。這3個題目選擇比例較高，說明多數農村醫療衛生人員對工作都有比較高的要求，愿意做好本職工作，這是農村醫療衛生機構進行創新的基礎。
2．1．3內在原創力方面
選擇“我是一個有創意的人”的為52％，“會因為自己的新奇想法而感到興奮”的為82％，“在同一時間內，我可以處理許多創新的點子”的為35％。3個題目中的2個選擇比例較低，說明農村醫療衛生人員對自己創新能力缺乏自信心，但也有進行創新的內在心理需求。
2．1．4工作順從性方面
選擇“習慣于按固定方式做事”的為86％，“喜歡沒有偏差、已經限定好的工作”的為81％。選擇比例較高，說明多數農村醫療衛生人員喜歡習慣循規蹈矩的工作方式，缺乏改變的愿望。
2．1．5群體順從性方面
選擇“想辦法盡快融入群體當中”的為90％，“想辦法和群體人員行為一致”為78％。選擇比例較高，說明多數農村醫療衛生人員有較強的群體意識，不愿意顯得與眾不同。
2．1．6外在原創力
選擇“需要經常的改變來帶給我快樂”的為43％，“喜歡主動改變而不喜歡讓事情慢慢演變發展”為46％。選擇比例比較低，說明多數農村醫療衛生人員在工作中處于被動狀態，缺乏主動進取的精神。
2．2專業技術能力維度
2．2．1醫療水平方面
認為自己具有較好的臨床基礎知識、病例綜合能力、實踐動手能力、溝通能力等的為36％，說明多數農村醫療衛生人員對自己的醫療技術缺乏自信，需要進一步提高。
2．2．2科教水平方面
認為具有科學研究和教學活動所需具備能力的為33％，說明多數農村醫療衛生人員缺乏教學和科研能力，制約了創新工作的開展。
2．3生活動機維度
2．3．1成就動機方面
爭取成功的動機，選擇“提高自己的教育水平”為80％，“拓寬自己的視野”為85％，“提高自己的綜合素質”為88％。3個題目選擇比較均較高，說明多數農村醫療衛生人員都愿意不斷提高自己的工作能力和自身的素質。
2．3．2權力動機
影響和控制他人欲望的動機方面，選擇“使自己具有學術影響力”的為45％，“使自己擁有較高社會地位”的為86％，“使自己獲得公眾認可”為83％。其中2個題目得分較高，說明多數農村醫療衛生人員比較重視自己在社會上的地位和公眾的認可，對自己的學習影響力不太重視。
2．4創新能力維度
2．4．1創意產生方面
個體產生新想法的能力，選擇“探尋改善服務與質量的機會”的51％，“注意非常規性問題”的為45％，“從不同角度看待問題”的為36％。3個題目得分都較低，說明多數農村醫療衛生人員缺乏創新的基本能力。
2．4．2創意執行方面
將新想法付諸于實踐的能力，選擇“說服他人了解新構想的重要性”為31％，“主動使新構想有機會被實行”為29％，“將可改善醫院服務、提高醫療質量等的新構想具體實行于日常工作中”為26％。得分均較低，說明多數農村醫療人員缺乏將自己的創新成果應用到實際的能力，同時也說明農村醫療衛生機構缺乏相應的渠道和機制。
2．5環境因素維度
2．5．1情感支持方面
認為“我工作績效好時，經常會受到表揚”的為55％，認為“上級領導關心和鼓勵我個人的發展”的為51％。選擇比例偏低，說明農村醫療衛生機構的領導具有一定的鼓勵工作人員的能力。
2．5．2物質支持方面
選擇醫院“提供個人完成工作所需的資料和設備”的為56％，“有機會做適合個人做的事”為43％。選擇比例偏低，說明農村醫療衛生機構具有了一定的工作和創新的物質基礎，但在管理和利用上還有許多不足，物質資源沒有得到很好的利用。
3問題總結與對策設計
通過以上分析可以發現，當前農村醫療衛生機構的創新能力普遍不理想，主要體現在：一是農村醫療衛生機構人員雖然都愿意做好工作，也有想得到認可的心理需求，但專業技術能力和創新能力普遍缺乏，創新動力不足；二是農村醫療衛生機構內部缺乏必要的創新氛圍，缺乏鼓勵創新的體制機制；三是雖然資源、設備條件有了較大改善，但利用效率和水平較低，創新的物質資源支持相對不足。針對以上情況，課題組認為，提高農村醫療衛生機構的創新能力，進而提高為廣大患者服務的能力，需要做好以下幾個方面的工作。
3．1重視農村醫療衛生機構隱性創新能力的培養和提高
知識管理理論認為，組織或者個人創新能力的本質是隱性知識。對于農村醫療衛生機構來說，制約其創新能力的因素固然有設備、設施、實驗室等顯性資源不足等方面的原因，但最根本的制約因素是醫務人員創新意識、創新精神欠缺，創新動力不足。導致這種狀況的原因，主要是多數農村醫療衛生機構對創新工作重視不夠，滿足于現有服務項目和服務水平，缺乏進一步開拓的意識。在創新制度的設計上，缺乏激勵機制和保障機制，導致創新工作不能系統的進行。因此，農村醫療衛生機構需要增強對創新能力本質的認識，重視隱性知識的作用，采取各種措施提高醫療衛生機構的隱性知識水平。
3．2大力對農村醫療衛生機構人員進行業務技能的培訓
農村醫療衛生機構的創新能力主要體現為醫務人員的創新精神和工作能力。當前醫療衛生人員不僅創新精神較為欠缺，他們的臨床技能和教學、科研水平也普遍偏低，因此需要在這些方面進行有針對性的提高。可以通過請專家講座、外出進修學習等方式吸收外部的隱性知識，從而提高他們的業務素質。在醫療機構內部，應該建立知識的交流、共享機制，通過鼓勵醫務人員的討論、交流，促進不同個體知識的共享，從而提高全體人員的隱性知識水平。特別要重視醫療機構中水平較高醫務人員的作用，可以通過師傅帶徒弟的方式，鼓勵有價值隱性知識的傳遞。
3．3建立鼓勵創新的激勵制度，營造創新的良好環境
Lewin的行為公式：B＝f（PE）表明，行為（Be－haviour）是人（People）與環境（Environment）的復合函數。農村醫療衛生人員的創新行為是在個體創新能力的基礎上，由外部創新環境所激勵的。因此，農村醫療機構要大力進行激勵創新的制度建設，使創新活動進入制度化的軌道。通過對積極進行創新的人員進行物質和精神激勵，在醫療機構內部營造良好的創新環境。同時還要建立“鼓勵創新、寬容失敗”的制度，使創新人員沒有后顧之憂。
3．4建設農村醫療衛生機構良好的創新文化
任何人的行為都受到文化的深刻影響，文化對人行為的作用是潛移默化的。知識管理理論認為，文化的本質是組織的隱性知識，是組織能力的一部分。對于農村醫療衛生機構來說，要提高創新能力，就要尤其重視文化的建設。一般認為，文化包括物質文化、行為文化、制度文化和精神文化4個層次，其中精神文化是核心。農村醫療衛生機構除了要大力進行鼓勵創新的制度建設外，可以通過懸掛鼓勵創新和知識共享的標識、宣講創新先進人物的事跡、為創新人員提供物質和資源的支持、領導者以身作則等方式建設有利于創新的醫院文化。
3．5充分利用區域創新體系的信息和知識資源進行協同創新
關鍵詞商業保險合作醫療社會主義新農村
十六屆五中全會提出，建設社會主義新農村是我國現代化進程中的重大歷史任務。而新型農村合作醫療制度的建立和完善是建設社會主義新農村的重要內容。在這一新的環境下，允許商業保險參與新型農村合作醫療，是建立多層次的農村醫療保障體系、構建和諧社會的客觀要求，這也充分體現了保險的社會管理功能。
1商業保險參與新型農村合作醫療的背景
2003年我國推出新型農村合作醫療制度，由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。并提出遠景規劃，2010年全國農村地區要基本建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發展水平的新型農村合作醫療保險制度。從2003年下半年開展新型農村合作醫療保險試點工作，到2005年6月底，全國已有641個縣(市、區)開展了合作醫療試點，占全國縣(市、區)總數的21.7%，有1.63億農民參加了合作醫療。
1.1新型農村合作醫療的特點
與原來的農村合作醫療相比，新型合作醫療呈現出新的特點：首先，政府的支持力度加大，新型合作醫療明確規定中央財政和地方財政對參合農民每年按人均不低于10元給予補助，確立了個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制；其次，保障以大病統籌為主，將重點放在農民的大額醫藥費用或住院醫藥費用的補助上；第三，統籌層次和能力也得以提高，新型合作醫療以縣代替了過去的鄉、村為單位來開展統籌，增強了抗風險管理能力；最后，規定由政府負責和指導建立組織協調機構、經辦機構和監督管理機構，對新型合作醫療加強了領導、管理和監督。
另外，還明確了農民自愿參加的原則，并賦予農民知情權和監管權，以維護制度的公開、公平和公正；同時附以建立醫療救助制度，通過民政、扶貧等部門資助貧困農民參加新型農村合作醫療。
1.2新型農村合作醫療的經辦方式
在新型合作醫療試點過程中，形成了三種類型的經辦方式。第一種方式，由衛生部門所屬合作醫療管理中心經辦。這種做法比較普遍，有利于規范醫療機構行為和控制醫療費用，但專業化的管理能力暴露出不足。第二種方式，由勞動保障部門所屬社保中心經辦。這一方式在東部農業人口較少地區采用較多，能夠利用現有社保中心力量，節省管理成本，但由于是第三方付費，社保中心對醫療行為沒有直接的約束控制，需要衛生行政部門的協調配合。第三種是保險公司經辦方式。商業保險公司專業技能較強，費用理賠經驗豐富，用人機制靈活，有利于降低管理成本和提高服務質量，由此可以減輕政府設立機構、聘用人員等前期投入和壓力，但保險公司亦屬于第三方付費，需要衛生部門配合加強對醫療行為的約束控制。一些東部地區和少數中部地區，采取委托保險公司進行基金管理和審核報銷，衛生、財政部門進行監管的做法，探索形成了“管辦分離”的模式。
1.3商業保險參與新型農村合作醫療的原因
為實現“十一五”規劃目標，“三農”問題被擺到了各級政府工作的優先位置。農村經濟社會的發展、農村保障的新一輪改革，也將為中國農村保險市場提供廣闊的發展空間。保監會也大力倡導發展縣域保險，提出要讓保險惠及8億農民，充分發揮保險在國民經濟中的作用。在這種背景下，商業保險公司紛紛加強了對農村市場的開發力度。
地方政府選擇保險公司參與新型合作醫療是基于現實的考慮。如果由政府部門直接運作新型合作醫療，首先需要設立具體經辦機構來負責資金籌集及日常管理監督和報銷支付業務。由此需要安置大量人員，帶來很大管理成本和財政壓力。政府部門缺乏專業的資金管理隊伍，合作醫療方案設計及醫療費用管控技術性也非常強，如果不熟悉審核支付業務知識和專業技能，報銷支付中極易出現漏洞。因此，利用保險公司的專業管理人才和技術，為合作醫療服務，不失為明智的選擇。
而商業保險參與新型合作醫療是保險公司為發展農村保險跨出的第一步。參與新型合作醫療體現了保險公司開發農村保險市場、加快自身發展的內在需求。它們可以通過參與新型合作醫療，以帶動其他商業保險業務，在未來農村保險市場的發展中占據制高點。另外，商業保險公司也看到，通過參與新型合作醫療，能夠積累參合農民的個人資料以及與健康有關的各種基礎數據，從而為其健康險業務的產品開發、核保、理賠等提供基礎。
商業保險參與新型合作醫療，是地方政府與保險公司雙向選擇的結果，政府可以充分利用現有的社會資源，保險公司則可以發揮自身的風險管理、理賠技術、服務網絡等優勢。
2商業保險參與新型農村合作醫療的方式
目前，全國有6家保險公司參與了新型合作醫療試點工作。到2005年6月底，6家公司在江蘇、河南、福建、浙江、廣東、山東、山西、新疆等8個省(區)的68個縣(市、區)開展了農民醫療保險工作，涉及的參合農民1765萬人，試點地區平均參保率為84%。其中，38個縣(市、區)被各級政府列入試點范圍，占全國641個新型合作醫療試點縣(市、區)的6%。2003年以來，這些保險公司累計為518.86萬人次提供了醫療補償服務。
兩年多來，商業保險主要以三種方式參與新型農村合作醫療。
第一種是基金管理方式。政府委托保險公司，由后者收取適當的管理費用，提供經辦服務。保險公司不從合作醫療基金中提取任何費用，只按照政府要求，提供報銷、結算、審核等服務。新型合作醫療的基金赤字和基金透支風險均由政府承擔，基金節余轉入下一年度。
第二種是保險合同方式。政府用籌集到的新型合作醫療資金為農民投保團體醫療保險。在就保險責任、賠付比例、賠付限額等方面協商一致后，保險公司與政府簽訂保險合同，按約定向參合農民提供醫療保險。相應的，新型合作醫療的基金透支風險由保險公司承擔。
第三種是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保險合同方式之間。保險公司管理新型合作醫療基金，并收取適當管理費，基金赤字則由政府和保險公司按一定比例分攤，基金節余轉入下一年度。地方政府和保險公司共同分擔新型合作醫療基金的透支風險。
目前，在商業保險參與新型合作醫療的68個縣(市、區)中，采用基金管理方式的有36個，采用保險合同方式的有22個，采用混合方式的有10個。
在第二種方式中，當合作醫療基金轉化為保險公司的保費收入，由保險公司自負盈虧時，有兩種可能性。如果有較多結余，會引起政府和農民的不滿；而相反，如果讓保險公司長期虧本經營，也會影響其繼續參與的積極性。這種方式很大程度上忽略了政府的主導作用因而采用的比重不大。第一種方式是保險公司參與新型合作醫療采用委托合同方式，它與政府簽訂委托管理合同，保險公司不承擔盈虧風險，只提供具體服務。這種方式體現了新型合作醫療作為農村基本醫療保障制度，由政府主辦的特點，值得大力倡導。
醫療衛生行業是人類社會經濟活動中的一個特殊行業。當今世界，無論在何種制度的國家，醫療衛生行業都帶有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，醫療衛生事業總是和國家政府的職責密切聯系在一起的。政府應當占主要的領導性的地位，應當位于醫療保險方、被保險方、醫療供方三者之上。所以，商業保險無論采用何種方式介入農村合作醫療建設，都應始終遵循政府為主導的原則。
醫療保險能夠起到幫助人們抵御疾病風險、保護人類健康的作用，它是通過在醫療保險機構、被保險人群、醫療服務供給機構及政府之間一系列復雜的相互作用過程來實現的。在商業保險參與新型農村合作醫療的實踐中，通常意義上的醫療保險機構的職責已被政府和商業保險公司分擔。政府負責籌集資金，承擔基金透支的風險，對醫療單位進行管理及制定有關法規政策。商業保險公司負責保險費率的厘定、理賠給付和為廣大參保農民提供優質高效的服務。同時，投保人必須按時足額繳納保險費，誠信索賠，而各醫療單位應當合理制定收費標準，提高醫療服務質量，杜絕“醫患合謀”。只有各部門職責明確，各司其責，商業保險參與新型合作醫療制度才能獲得可持續發展。
3商業保險參與新型農村合作醫療的前景分析
3.1優勢
3.1.1有利于利用商業保險公司已具有的醫療保險管理經驗
多年來，保險公司在醫療產品開發與推廣、核保、理賠以及醫療行為規范管控等風險管理手段與方法上，已經積累了大量經驗，逐步摸索出一套適宜中國城市商業醫療保險發展的行業規范管理標準。借鑒和應用保險公司已有且日漸成熟的流程與經驗，對農村醫療保險能起到快速發展的促進作用。一些地區商業保險公司參與新型農村合作醫療，確實降低了政府管理成本，促進了政府公共管理職能的改革。
3.1.2有利于節約政府管理成本
按照以往的方法，政府面向群眾提供公共服務，就先要組建機構先養人。但形式不應該是唯一的，政府需要探索實現公共管理職能的新形式。這就是政府以委托經辦或者購買服務的辦法，要求中間機構、非政府的社會服務機構承擔政府所需要的服務。如果實現了管辦分離，將政府從直接經辦、直接管理的角色中解脫出來，把主要精力放在政策制定和監督上，這就使政府能夠騰出更多的時間發現問題和解決問題，提高了政府工作的效率，也減少了因政府部門追求部門利益而損害參合農民的現象。
3.2應注意的問題
3.2.1商業保險公司的逐利本性可能使新型農村合作醫療偏離原有方向
商業保險公司作為盈利性實體，總是將利潤放在第一位的。盡管商業保險公司為達到推廣宣傳的目的會否認這一點，但如果總是虧損，商業保險公司就會失去參與的積極性。以上面提到的保險合同參與方式為例，如果商業保險公司過高估價所需醫療保險金，變相提高保險費，但理賠額較低，農民交納了大量保費卻得不到合理保障。這樣不僅新型合作醫療失去了意義，還會影響政府和社會保障制度在農民心中的形象，危及社會穩定。
因此，將商業保險融合到農村合作醫療中必須防止可能侵害農民群體利益的行為和趨勢。在允許商業保險公司參與的尺度上要把握好，逐步推進，密切關注新型合作醫療試點的商業保險參與效果，及時制定相應的對策。
3.2.2在農村尚不具備商業保險所需要的保險環境
商業保險所需要的健康保險配套的市場環境與中國農村的現實相差甚遠。我國農村基層醫療衛生歷史統計數據可以說基本上是空白，保險公司缺乏大量基礎數據，這給保險精算帶來從未有過的難度，無法厘定科學的保險費率。
農村醫療服務基礎設施條件差，醫療資源嚴重不足，鄉(鎮)衛生院設備陳舊，醫務人員素質不高，藥品市場混亂，加之新農合籌資水平低，籌資成本高，也是保險公司至今對農村醫療保險市場觀望不前的成因之一。
目前，商業保險公司對于新型農村合作醫療建設的介入程度還不深，在經營實踐中也確實面臨一些實際困難和問題。如何認識和理解新型農村合作醫療的主管機構與保險公司的關系，商業保險參與農村合作醫療的規模、效益和可持續發展，這些都是有待進一步研究的問題。
參考文獻
1李揚，陳文輝.中國農村人身保險市場研究[M].北京：經濟管理出版社，2005
1.1參加新型農村合作醫療制度的對象。除已參加城鎮職工基本醫療保險制度的人員外，其他本村在冊農業人口均可以參加新型農村醫療。對符合上述條件的人員，已參加了商業保險，也可以參加新型農村合作醫療。
1.2基金的籌集標準。每人每年40元的新型合作醫療基金由縣級市財政、鄉鎮財政和村集體經濟和農民個人四方籌集。縣級市財政、鄉鎮財政按實際參加人數給予每人每年20元支助;村集體經濟按實際參加人數給予每人每年5元支助;參加合作醫療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農民其個人繳費部分由縣級市財政和鄉鎮財政各分擔10元;殘疾人其個人繳費部分由縣級市殘疾人聯合會負責解決。
1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農醫辦定期結清合作醫療基金收支帳目，列出詳細清單并發到鄉鎮人民政府，由鄉鎮人民政府農醫辦負責在該村村務公開欄上公布。
1.4醫療補助的比例。參加新型合作醫療的人員，在市內醫保定點醫療機構住院所花費的醫療費用(符合補助規定范圍內的)按下列標準，以分段計算的辦法予以補助:500元(含500元)以下的部分不予補助;501一3000元的部分，可補助20%;3001一6000元的部分，可補助30%;6001一10000元的部分，可補助40%;10001元以上的部分，可補助50%。在臨安以外醫保定點醫院診治的，則按上述標準的%%進行補助。多次住院可以累計。最高補助金額為20000元。
1.5門診藥費的報銷。參加合作醫療的人員，在醫保定點的鄉鎮衛生院就診時，其藥費(自費藥品除外)可當場結報10%。此部分費用不再列人上述分段補助范圍進行補助。
1.6辦理醫療費補助的手續。在結算周期內(結算周期為一年)發生符合規定可補助的醫療費用，將診治醫院原始發票(包括費用明細帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫療證、本人身份證送至鄉鎮人民政府農醫辦，由鄉鎮人民政府農醫辦代其辦理。
2實施情況:以對浙江某村的分析
2.1成績分析。
2.1.1農民參加新型農村合作醫療的熱情很高。該村1504人，總參保人數為1397人，參保率為93%。
2.1.2該村已享受到新型農村合作醫療補償的農民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農民報銷過醫藥費，累計報銷總額25892.11元。
2.1.3農民群眾表現出了很高的熱情。在詢問農戶“你對這項工作的滿意程度如何?”時，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調查農戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農戶表示“明年肯定不參加”。
2.2問題分析。
2.2.1宣傳深度不夠制約農民參保率。農民對于新型合作醫療制度的認識還比較模糊，對涉及切身利益的規定和制度把握不準。調查結果顯示，只有46%的農戶知道“醫藥費報銷所需要的手續”，20.8%的農戶則根本不知道。70%的農戶回答“有點清楚”或“不清楚”“報銷的醫藥費金額是怎樣計算的”。門診和住院報銷的比例的區別造成農民對合作醫療報銷的期望值與實際報銷額之間產生了出乎想象的差距;還有的農民擔心參保后生病住院不能按章兌現補償，擔心資金被挪用，這都降低了參保率。
2.2.2制度設計不夠完善，影響了農民的受益面和受益水平。農民反映較多的有四個方面問題:一是報銷比例偏低。補償少，農民自己承擔的費用還是偏重;二是醫藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學。起付線定得太高，農民擔心小病不受益，影響農民的參保積極性，封頂線定得太低，農民擔憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報銷手續太繁雜。特別是轉院的需要經過層層環節，農民意見較多;四是關于定點醫院的規定限制了農民選擇醫院的權利，不利于各醫療單位醫療水平和服務質量的提高。
2.2.3定點合作醫療機構的藥品價格高于市場藥店，農民反映較為強烈。當前農村醫療費用中，藥品費用一般占到75%一85%。定點醫院相當一部分藥品價格大大高于市場藥店。參保農戶發生的藥品費用在獲得合作醫療報銷后，仍高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農民參加新型農村合作醫療的積極性。
3思考和建議:加強行政監督，建立制度的良性循環機制
3.1加強組織領導，強化宣傳教育工作。要統一思想，加強對農村合作醫療的組織領導和宣傳教育工作。新型農村合作醫療制度是一項涉及千家萬戶、維系億萬農民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強的生命力，關鍵是我們的工作能否得到群眾的認可和信任。要面向社會宣傳，擴大社會各界對農村新型合作醫療的認知度，鼓勵社會捐獻、多方籌集資金。
3.2完善制度設計，實現制度創新。要及時深入了解和分析農民對新型農村合作醫療制度存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，完善制度設計。要擴大門診的報銷范圍，調動農民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎上，通過分析研究，及時調整補償標準，以提高農民受益程度;要逐步降低并有效控制定點醫療機構的藥品價格，最大限度降低藥價。加強醫務人員的職業道德教育，杜絕人情方、大處方及重復檢查等，切實減輕農民醫療負擔;要因地制宜對婦女及兒童等農村特定群體提供幫助，對一些農村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對當年沒有發生醫療費的農戶提供免費體檢。
3.3改善農村醫療機構基拙條件和服務模式，減輕農民就醫負擔。調整優化農村衛生資源，加快服務模式改革。發揮市場機制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農村醫療衛生事業。重點加強鄉、村兩級醫療機構建設，逐步配套必要的醫療衛生設備，合理調整優化農村衛生資源，加快改進鄉村衛生機構服務模式，加快開展農村社區衛生服務。增加農村衛生投人，加大衛生支農。鼓勵優秀的醫學院校畢業生到農村衛生院工作，不斷提高鄉、村衛生機構的醫療服務能力和水平。
3.4建立系統的行政監督，實現網絡化管理，提高管理效率。新型農村合作醫療涉及到資金管理的政策，不可避免地會遇到資金的收、管、用方面如何透明和公開的問題。要建立農村合作醫療信息化管理平臺，實現農村合作醫療信息化和網絡化管理。面對龐大的參保群體，必須實行信息化和網絡化管理，將鄉鎮農醫辦設在衛生院大廳，農民就醫在掛號窗口繳費，另一個窗口報銷，審核工作由計算機自動進行，一人次報銷幾分鐘即可完成。這既增強了資金運作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又避免了人工審核報銷的弊端，確保數據準確，方便農民報銷。
①從資金的補助政策及補償金額分析。新型農村合作醫療既突出了以大病為主，又充分體現了受益的覆蓋面；既讓大病的患者得到了充分的補助，又照顧了弱勢群體，努力控制使用目錄內的藥品及耗材，提高報銷比例，在一定程度上減少了由于支付能力低而造成的“小病扛、大病拖”的現象。擴大了受益的覆蓋面，讓廣大農民得到了更多的實惠。②新型農村合作醫療已經成了廣大農民健康保障的依托。為了滿足廣大農民對健康的迫切要求，國家正在大力推行各項醫療改革制度。努力縮小城鄉醫保的差距，預計實行城鄉基本醫療并軌運行，實現城鄉一體化的新型管理措施讓農民真真切切的從中受益，以滿足農民日益增長的健康保健的要求。③新型農村合作醫療緊隨著社會發展的腳步，管理的水平和措施都有待于提高和完善。由于新農合的參保對象是農民，農民的人數占我國人口的大多數，情況又紛繁復雜。所以，在管理方面，相對城市醫保要有一定難度。這就要求管理員要廣博眾彩，努力學習在這方面搞得好的省份的經驗，同時又要結合當地的實際情況，活學活用，提高員工的工作積極性和主動性。把相應的政策宣傳并應用到位，提高農民對現行的農村合作醫療的認知度。④農村合作醫療的信息化管理水平有待于提高。作為管理員，自身的硬件水平一定要與時俱進。對合作醫療經費的使用和報銷政策都要透徹的了解，掌握比較科學的信息管理系統，做到條條款款都應有理有據。積極做好科學調研工作，結合當地的實際情況，簡化報銷流程，盡量滿足農民對醫療服務的現實要求。同時，把這些先進的信息知識與技能，做成通俗易懂的科普小知識，在滾動字幕里不時的宣傳播放。讓農民能及時了解關于農村合作醫療的報銷政策及比例，做到心中有數。⑤努力提升醫院對農村合作醫療的醫療服務質量。把握好總體政策的方向，結合醫院的實際情況，大力配合國家的衛生部門對醫療服務機構統籌管理的趨勢，實行門診統籌與住院統籌相結合的補償模式。依據國家對省、市實施國家基本藥品目錄制度的工作部署和文件精神，實行全面配置和使用基本藥品目錄，強化并檢查考核。控制報銷比例到當地農村合作醫療政策所允許的人均費用與實報率的范圍。
2醫院對農村合作醫療病人的管理
①入院實行首問負責制：由于地區的差異，各地政府的財力有限，所以對各定點醫療機構的起付線標準也各不相同，本院的起付線標準一直是全市最高點。當然，設置起付線的初衷是為了能更合理的利用資源，讓有限的資源能充分利用到迫切需求的農民手中。介于這種高標準的起付線：1500元。比起所有的城市醫保都高出許多。這樣一個有明顯差距的高門檻兒，無疑給我院的管理人員和報銷人員帶來了巨大壓力。宣傳資料隨處都要要擺放是不用說的，接診醫生更要耐心的提醒病人，提前告知我院現行的農合起付線標準，讓農民在入院時就有個心理準備。同時，醫生要詳細記錄病人病例，細心審度農村合作醫療的藥品基本目錄，以便于農民報銷的需要。②住院工作人員在辦理病人的入院手續時，及時的做好各方面的詢問記錄。詳細的記錄病人的聯系方式，以確保報銷時的信息準確無誤。更便于管理部門的跟蹤回訪。③切實加強日常管理工作的監管，規范農村合作醫療的補償程序。住院期間，醫護人員應進一步核實患者的身份。做好床頭照的及時拍攝，并歸入病例檔案。以便相關工作人員能進一步的核實患者的身份，防止冒名頂替現象的發生，杜絕違法套取醫療費用。④提高服務質量，特殊情況給予特殊待遇。各科室及時把一些有困難的住院患者的信息反饋到報銷工作員手里，以便于報銷員給予病人特殊的便利服務。必要時，親臨病房做上門服務指導。
3加強規范和提升醫療的服務行為，實施監管有效的舉措
①從點點滴滴做起，提高農村合作醫療的報銷比例。醫院農村合作醫療的現實情況是起付線高!為了合理的利用有限的資金，我們從提高比例上入手，盡量使用國家基本藥品目錄內的藥品；使用中蒙醫、藥的部分，讓補償比例可以按規定提高；使用低值耗材，降低農民醫藥費用花銷的總額度。時時刻刻能想著，“怎樣才能提高農合患者的補償比例”，力求控制好人均費用與實報率。②利用好僅新農合報銷政策獨有的優厚政策。“住院當日在門診的檢查費用，可以納入住院費用一起報銷”只要是有助于提高報銷比例的政策，都要宣傳到位。接診室、住院部、各科室，只要是患者能接觸到的地方，都要有明確標示。避免患者因不知情而造成遺漏。③報銷處的管理員要定期不定期的幫助醫務科的相關工作人員巡查醫務人員的醫療服務行為。檢查報銷員對住院病人的報銷手續。嚴格落實我院的“五查五核實”制度：查病人、查病情、查病歷、查處方、查清單兒。并及時辦理留檔，每月按期公示，接受社會各界的監督。在樓內的各種傳媒設施上進行新聞、短訊的宣傳與報道新農合的現行運行情況。
4嚴格財務管理制度
醫院的農村合作醫療報銷補償金額是由醫療機構自己先墊付補償后，再逐月向衛生局申請撥付。為了能保障已經墊付出去的款項能準確無誤的入賬，報銷員、稽核員都應讓賬目調理分明，保證收入與支出都能賬賬相符。避免出現滯留、截留或挪用等現象。
5醫院新農合的信息化建設已取得重大突破
（一）健全醫院內部管理制度，加強內部審查
對于醫療費用較高的病患要提前告知費用，并且要及時的進行監控，病患的主治醫生也要嚴格的控制費用，以保證病患在診療過程中避免出現治療中斷的情況。對于醫患所做的檢查也要嚴格控制，減少重復檢復收費的事件發生。還要強化收費管理制度，由護士長負責收費監督，杜絕重復收費，私自增加收費項目、提高收費標準的情況出現。醫師要控制藥品處方量，超過預算的部份需要承擔責任，和相應的費用。增強醫師的職業道德。
（二）建立科學合理的醫院分配制度
醫生的收入影響著醫生工作的積極性，如果單純的按照工作量進行分配，則會導致醫生過度醫療或者專門開高價處方的情況出現。如果完全按照統一的薪酬進行分配則會大大降低醫生工作的積極性。所以最好的辦法是，固定醫生的基礎報酬，并在此基礎上加有提成。
（三）通過適當調整不同級別醫療，加強雙向逐級轉診制度
要想減輕農民的醫療費用要加強轉診制度，將病人進行合理的分配，節約醫療資源。農民會診多在臨近的鄉里或者村里的衛生所，而病情嚴重需要住院的農民會選擇縣里面醫療條件更為健全的醫療機構。一些下級的醫療機構由于醫療條件達不到或者其他原因，會選擇將病患轉移到上一級的醫療機構。正在恢復期的患者也會由上一級的醫院轉回下一級醫院，這樣的做法是十分合理的。一方面可以節約醫療資源，讓需要及時治療的病患可以得到治療，另一方面也可以減輕農民的住院費診療費等等的費用。不同級別醫療機構的起付費，農民醫療補助比例也要按照級別的不同進行劃分。
（四）加強對定點醫療機構的監督考核
對于定點醫療機構的選擇要經過多個部門的審核，藥品監督機構，物價管理機構，衛生局等多方機構要經過嚴格的考察之后才可以設立新型農村合作醫療的試點。在確立試點之后也要定期的對其進行監督考核。按照法律要求對醫院的收費情況和藥品采購情況全面監督。其中，合作醫療積木用藥目錄和基本診療目錄要作為重點檢查對象。也可以定期收集患者的治療收據和治療過程的反饋作為對醫療機構考核的一部分。
二、需方——參合農民的控制措施
為了有效的對參合農民進行控制，首先要讓農民明確新型農村合作醫療的用途和使用方法。讓農民清楚這項政策是幫助他們在生病時可以更好的就醫，而不是讓他們隨意利用國家的補貼。加強對參與合作醫療享受的服務和承擔的義務的宣傳，讓農民在得到醫療救治補助的同時，及時的上繳參合費用。在參合農民的治療過程中要按照規范的就醫流程，以及后期的報銷流程。管理和經辦機構也要加大檢查力度，找出那些鉆新型農村合作醫療空子謀取利益的農民。在參合農民就診時，作為醫療機構也有義務審核其合作醫療證的真實度，杜絕一證多人用或者是假證的出現。一旦發現不法人員要予以法律的制裁。一證多用的情況要對醫療證的所有人進行法制教育，嚴重時可以暫停他的參合資格。利用假證騙取醫療基金的不法人員要追究其刑事責任。加強對參合農民的控制，樹立參合農民正確的消費觀，規范參合農民的治療流程，才能讓參合農民可以更好的利用衛生資源和醫療服務。
三、第三方——管理及經辦機構的控制措施
（一）努力提高管理水平
新型農村合作醫療管理人員的選取要經過嚴格的篩選。首先需要管理人員具有責任心，可以公正的處理自己的事務，公平的進行監督。其次，管理人員還需要有相應的醫學知識儲備，對于醫療體系的運作有些了解。在提高管理水平的過程中可以采取獎懲模式，提高管理人員的積極性。
（二）加強檢查審核
管理人員的檢查審核環節對于整個新型農村合作醫療體系的運行來說極為重要。盡快完善相關制度有利于更好的行使監督這一指責。作為管理人員要能鑒別患者的身份，核查出其是否真的為參合人員，還是想利用合作醫療謀取利益。管理及經辦機構也要定期的考察定點醫療機構，考察其是否存在誘導患者過度消費，謊報藥品收據等情況。
（三）建議
針對如何加強新農村合作醫療費用的控制，真正的為農民的健康著想，提出如下幾條看法和建議。
1.正確引導和教育政府的有關部門要切實的對定點醫療機構進行引導和教育，充分發揮其控制的作用
對于不同級別的醫療機構要出臺不同政策和制裁方法，不可同一而論。要引導參合農民參與到監督醫療機構和醫療人員的過程中去，提高醫療人員的自覺性。多方面的監督，可以有效地避免過度收費，私自增加收費項目等的情況發生。如何讓醫院的工作重心從增加醫院的經濟收益到提高醫療水平中去，需要醫藥衛生體系不斷的改革。在藥品管理上應該要求使用價廉的藥品，嚴格控制貴藥，回扣藥，治療上嚴格因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不準套餐式檢查。
2.分級診療和逐級轉診分級診療和逐級診療有助于合理的利用醫療資源
讓更多的參合農民得到醫療救助。根據患者的患病程度，選擇是鄉級衛生機構還是市級衛生機構。讓各個級別的衛生機構都充分得到利用才能減少醫療資源的浪費。國家為參合農民提供醫療保障，并不是一味的讓參合農民享受最好最優質的治療，而是想解決農民“怕花錢，不敢治”的難題。
3.加快合作醫療制度立法進程新農合制度雖然得到推廣
