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第1篇

【摘要】循證護(hù)理（Evigence-based nursing，EBN） [2]意為“遵循證據(jù)的護(hù)理學(xué)”，MulhaU[1 ]等EBN定義為護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)的過(guò)程中，將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，獲取實(shí)證，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)，[1 ]其核心思想是護(hù)理人員認(rèn)真地、明智地、深思熟慮地運(yùn)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)理人員本身的專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美結(jié)合，制定出適合病人個(gè)體需要的完整的護(hù)理方案。然而在開(kāi)展循證護(hù)理過(guò)程中，也出現(xiàn)了一些概念認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，本文對(duì)循證護(hù)理的概念，方法的認(rèn)識(shí)及應(yīng)用方面存在的一些錯(cuò)誤理解進(jìn)行分析，認(rèn)為循證護(hù)理既是一種工作方法，也是一種觀念，但并非一種模式或工作方式，應(yīng)該加以糾正，才能切實(shí)推進(jìn)循證護(hù)理在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理應(yīng)用

目前隨著我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域?qū)ρC護(hù)理的深入，臨床護(hù)理人員開(kāi)始將循證護(hù)理的方法整合到護(hù)理實(shí)踐中[3-5]，對(duì)推動(dòng)我國(guó)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展起到積極的作用，并給患者帶來(lái)了直接的益處。然而在認(rèn)識(shí)和推廣循證護(hù)理護(hù)理的過(guò)程中，也出現(xiàn)了一些對(duì)循證護(hù)理概念和方法理解上的誤區(qū)，影響了循證護(hù)理的正確實(shí)施。本文通過(guò)對(duì)循證護(hù)理的實(shí)質(zhì)進(jìn)行一步的探討，對(duì)目前在認(rèn)識(shí)上存在的一些錯(cuò)誤理解進(jìn)行分析，以期建立對(duì)循證護(hù)理概念和方法的正確認(rèn)識(shí)，切實(shí)推進(jìn)循證護(hù)理在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用。

1循證護(hù)理的基本概念

1.1循證護(hù)理基本概念的分析

從循證護(hù)理的基本概念上分析，作為全球第一所循證護(hù)理中心的英國(guó)York大學(xué)循證護(hù)理中心主任Cullum教授和美國(guó)Rochester大學(xué)護(hù)理學(xué)院臨床研究中心主任Ingersoll博士在界定循證護(hù)理時(shí)，借鑒循證醫(yī)學(xué)的奠基人之一的Sachett教授等對(duì)循證醫(yī)學(xué)的定義，認(rèn)為循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎地、明確地、明智地應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù)，并使之與熟練得臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，參照病人的愿望，以在某一特定領(lǐng)域做出符合病人需求的護(hù)理決策的過(guò)程。這一定義所闡述的是一支能夠決策的過(guò)程和工作的方法，因此循證護(hù)理從概念上屬于一種決策程序和工作方法。

1.2關(guān)于對(duì)循證護(hù)理概念的錯(cuò)誤理解

目前存在對(duì)循證護(hù)理概念的一些錯(cuò)誤理解，如認(rèn)為循證護(hù)理是一種護(hù)理模式，也有人認(rèn)為循證護(hù)理是一種組織護(hù)理工作的形式。

應(yīng)該澄清的是，所謂護(hù)理模式（ nursingmodel）是闡述護(hù)理現(xiàn)象，陳述護(hù)理命題，反映護(hù)理理念，并應(yīng)用演繹系統(tǒng)表現(xiàn)概念之間相互的系列抽象結(jié)構(gòu)[6]；護(hù)理模式必須具有邏輯性，例如Orem的自理模式和Neuman的系統(tǒng)模式，而循證護(hù)理是指導(dǎo)臨床護(hù)理思維方式和決策方法的一種程序，并不涉及演繹概念之間的關(guān)系結(jié)構(gòu)。因此，“循證護(hù)理”并不是一種護(hù)理模式。循證護(hù)理也不是一種工作形式無(wú)論是功能制護(hù)理、責(zé)任指護(hù)理、小組護(hù)理、還是臨床路徑，均是組織護(hù)理人員、護(hù)理工作任務(wù)、工作結(jié)構(gòu)的形式，循證護(hù)理并不涉及工作結(jié)構(gòu)，因此不能將其與護(hù)理工作形式或護(hù)理模式混為一談。循證護(hù)理實(shí)一種工作方法，同時(shí)也是一種觀念或理念，它指導(dǎo)臨床護(hù)理人員在做出臨床判斷是，學(xué)會(huì)查詢研究證據(jù)、評(píng)鑒科研證據(jù)、并利用科研證據(jù)，同時(shí)將所得到的科研證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需求結(jié)合，做出有效的、科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，提高護(hù)理質(zhì)量。

2 循證護(hù)理的實(shí)踐步驟

近年來(lái)，循證護(hù)理已經(jīng)在我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域迅速推廣，循證護(hù)理通過(guò)尋求最佳臨床證據(jù)為臨床護(hù)理實(shí)踐中的決策中的決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)。循證護(hù)理包括五個(gè)具體步驟：1）尋找臨床實(shí)踐中的問(wèn)題，并將其特定化，結(jié)構(gòu)化；2〉根據(jù)所提出的問(wèn)題進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述，以尋找來(lái)源于研究的外部證據(jù)，3〉對(duì)科研證據(jù)的有效性和推廣性進(jìn)行審慎評(píng)審；4〉將所獲得的科研證據(jù)與臨床專門知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，病人需求相結(jié)合，即將科研證據(jù)轉(zhuǎn)換為臨床證據(jù)，并根據(jù)臨床證據(jù)做出符合病人需求的護(hù)理計(jì)劃；5〉實(shí)施該護(hù)理計(jì)劃，并通過(guò)自評(píng)、同行評(píng)議、審評(píng)等方式監(jiān)測(cè)臨床證據(jù)的實(shí)施效果。

3 循證護(hù)理方法的應(yīng)用

3.1循證護(hù)理應(yīng)將文獻(xiàn)綜述后的結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐

在循證護(hù)理過(guò)程中，必須對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，這一過(guò)程不同于一般意義上的文獻(xiàn)綜述，一般的文獻(xiàn)綜述有以下局限性[7]：1〉其選題往往是近年來(lái)又較大進(jìn)展的專題，或存在較多爭(zhēng)議，需要整理歸納的專題；2〉 其檢索方法變異性較大，沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范，也沒(méi)有對(duì)所選擇的文獻(xiàn)的真實(shí)性、可靠性、科學(xué)性進(jìn)行評(píng)審的要求；3〉往往對(duì)要闡明的觀點(diǎn)帶有一定得傾向性，收集資料時(shí)常常會(huì)選擇于自己觀點(diǎn)一致的文獻(xiàn)；4〉只對(duì)研究結(jié)果作定性總結(jié)，很少對(duì)文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)、研究方法、結(jié)果的科學(xué)性加以評(píng)論，對(duì)可能存在的偏移沒(méi)有進(jìn)行糾正。

而循證護(hù)理要求對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，該種類型的綜述是一種全新的文獻(xiàn)綜述，系統(tǒng)綜述的過(guò)程本身就是一項(xiàng)科學(xué)研究的過(guò)程，該過(guò)程不同于一般的文獻(xiàn)綜述，表現(xiàn)在以下方面：1〉系統(tǒng)綜述有規(guī)范統(tǒng)一的步驟，包括提出問(wèn)題、檢索并選擇研究、對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)、收集提取資料、進(jìn)行定量綜合并形成結(jié)果、結(jié)果的解析、系統(tǒng)綜述的修正與更新等步驟，因其系統(tǒng)、全面、深入，并包含對(duì)文獻(xiàn)的系統(tǒng)查詢、嚴(yán)格評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)分析，故稱為系統(tǒng)綜述。2〉系統(tǒng)綜合要求在批判、評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上全面收集資料，避免一般綜述收集文獻(xiàn)上存在的傾向性；系統(tǒng)綜述過(guò)程是相當(dāng)深入、系統(tǒng)的，例如美國(guó)衛(wèi)生保健政策和研究署（AHCPR）在制訂“急性疼痛管理的臨床實(shí)踐指南”時(shí)，專家組曾查閱了12個(gè)大型數(shù)據(jù)庫(kù)，收集9000多條引注，并評(píng)價(jià)和綜述了其中的1100篇文章才作出“急性疼痛管理的系統(tǒng)綜述”，并從中總結(jié)出“急性疼痛管理的臨床實(shí)踐指南”[8]。

循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)以證據(jù)為基礎(chǔ)，更強(qiáng)調(diào)病人的參與意識(shí)，正逐步被應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中[9]，循證護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向，能運(yùn)用于臨床各種疾病的護(hù)理中，并能取得疾病預(yù)防的滿意效果，特別是在健康宣教中，能取得病人及家屬的認(rèn)同[10]。循證護(hù)理實(shí)踐在我國(guó)剛剛起步，但只要認(rèn)識(shí)到差距，澄清認(rèn)識(shí)，不斷探索和實(shí)踐，它將為護(hù)理學(xué)的發(fā)展提供了機(jī)遇，同時(shí)也使護(hù)理教育、護(hù)理管理面臨挑戰(zhàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]李小寒.循證護(hù)理資源的獲取方法[J].中華護(hù)理雜志，200 3（1）：65-68

[2]Mulhall A.Nursing，reseal'oh，and the evidence.Efidencebased Narsing，1998，1：4-6..

[3]譚嫻玲，張竹馨。循證護(hù)理在哮喘患兒家長(zhǎng)依從性控制中作用研究。護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19（12）：1082-1083。

[4]李雪英，黎方紅。脊髓損傷病人循證護(hù)理探討。護(hù)理學(xué)雜志，2004，19（8）：67-68。

[5]燕美香.循證護(hù)理在神經(jīng)壓瘡預(yù)防中的初步應(yīng)用。護(hù)理研究，2004，18（3B）：526-527.

[6] Fawcett J.Analysis and Evaluation of Conceptual Models of Nursing .3rd Ed.Philadeplhia：F.A.Davis Company，1995.2-3.

[7]王吉耀，循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐。北京：科學(xué)出版社，2002.55-68。

[8]Beyea SC，Nicoll LH.Developing clinical practice guidelines as an approach to evidence-based practice .AORN Journal，1998，67（5）：1037-1039.

第2篇

［摘　要］　從針灸文獻(xiàn)綜述與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的聯(lián)系與區(qū)別、開(kāi)展針灸文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要意義、開(kāi)展針灸文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)面臨的問(wèn)題及對(duì)策、開(kāi)展針灸文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的可行性四個(gè)方面為針灸工作者簡(jiǎn)介了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念、大概方法以及對(duì)臨床的指導(dǎo)意義。

［主題詞］　中醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)；針灸學(xué)

SystematicalValuationandLiteratureofAcupunctureandMoxibustionWuBin

，HeJing，LiNing，etal（DepartmentofAcupunctureandMoxibustion，

TheFirstHospitalofHuaxiMedicalUniversity，Chengdu610041，

China）［Abstract］

Conceptionandroughmethodsandclinicaldirectingsignificanceofsystemat

icvaluationareintroducedbrieflytoworkersofacupunctureandmoxibustion

fromthefollowingfouraspects，

connectionanddifferenceofacupunctureandmoxibustionliteraturereviewa

ndsystematicalvaluation，

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［Keywords］　MedPharmacolLiteratureTCM；AcupMoxScience

系統(tǒng)評(píng)價(jià)是建立在臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的研究方法。20世紀(jì)70年代以來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)界越來(lái)越重視這一項(xiàng)工作在臨床醫(yī)學(xué)科研中的作用。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是在閱讀和分析大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，對(duì)某個(gè)問(wèn)題的研究狀況進(jìn)行綜合、歸納后所寫的文章。但主要是對(duì)某一課題或項(xiàng)目所有的研究論文進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)估后，對(duì)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT，RandomizedControlledTrial），采用系統(tǒng)方法，綜合原始研究報(bào)告的數(shù)據(jù)和定性分析，以較全面準(zhǔn)確地掌握該項(xiàng)研究的現(xiàn)狀、臨床療效的真實(shí)性程度及其可應(yīng)用性并準(zhǔn)確地作出結(jié)論（有效、無(wú)效、進(jìn)一步研究）。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的成果正作為許多發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生決策的依據(jù)，影響著這些國(guó)家的醫(yī)療實(shí)踐、衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療科研和新藥開(kāi)發(fā)，在臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展中正發(fā)揮著越來(lái)越大的作用。在國(guó)內(nèi)，中醫(yī)針灸臨床研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)還處于空白狀態(tài)，但隨著循證醫(yī)學(xué)觀念的滲入，已有研究者開(kāi)始做中醫(yī)針灸文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)工作。

1　針灸文獻(xiàn)綜述與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的聯(lián)系與區(qū)別

針灸文獻(xiàn)綜述與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究對(duì)象都是文獻(xiàn)，都是在閱讀和分析大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，對(duì)某個(gè)研究問(wèn)題在某一研究時(shí)期內(nèi)的研究狀況進(jìn)行綜合、歸納后所寫的文章。但它們?cè)谝韵路矫嬗兴煌?。①在原始資料的收集方面，文獻(xiàn)綜述偏重于全面，無(wú)論是隨機(jī)對(duì)照或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及個(gè)案、經(jīng)驗(yàn)介紹，只要涉及所觀察的問(wèn)題，都納入到研究對(duì)象中，極少考慮文章所反映的研究質(zhì)量。而系統(tǒng)評(píng)價(jià)是在對(duì)某一課題或項(xiàng)目所有的研究論文進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)估后，對(duì)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）進(jìn)行研究。②在分析方面，文獻(xiàn)綜述沒(méi)有通過(guò)定量方法來(lái)綜合數(shù)據(jù)而是憑綜述者的主觀判斷。而系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用系統(tǒng)方法，如Meta分析，綜合原始研究報(bào)告的數(shù)據(jù)并定性分析。③當(dāng)發(fā)現(xiàn)相同的幾個(gè)研究具有不同結(jié)果時(shí)，文獻(xiàn)綜述者往往主觀加以選擇或摒棄，或無(wú)所適從，或羅列不同的結(jié)論。而系統(tǒng)評(píng)價(jià)者對(duì)不同研究結(jié)果應(yīng)用特定的統(tǒng)計(jì)方法定量地進(jìn)行Meta分析，較準(zhǔn)確地作出結(jié)論?？梢?jiàn)，雖然文獻(xiàn)綜述和系統(tǒng)評(píng)價(jià)所包含的信息量都很大，對(duì)于許多臨床醫(yī)生，不用耗費(fèi)大量精力，在不同的信息載體上去翻閱浩瀚的資料，可依賴它獲取信息，但是，系統(tǒng)評(píng)價(jià)比描述性綜述具有更科學(xué)的內(nèi)核，其可信度更高。

2　開(kāi)展針灸文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要意義

針灸療法對(duì)很多疾病臨床療效確切，但由于在臨床研究上對(duì)方法學(xué)的應(yīng)用不夠重視，缺乏高質(zhì)量的臨床研究依據(jù)，所以未被世界充分承認(rèn)和利用，甚至未被國(guó)內(nèi)的西醫(yī)工作者普遍承認(rèn)和利用，導(dǎo)致目前針灸治療的病種越來(lái)越局限。隨著循證醫(yī)學(xué)觀念的滲入，人們會(huì)更加信賴有科學(xué)依據(jù)的結(jié)論。文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是建立在全面、系統(tǒng)的對(duì)文獻(xiàn)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，其結(jié)論證據(jù)性最強(qiáng)。開(kāi)展針灸文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)針灸學(xué)的發(fā)展是一個(gè)挑戰(zhàn)，也是一個(gè)極好的機(jī)遇。開(kāi)展針灸文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)有以下意義：①全面了解針灸臨床科研方法學(xué)的應(yīng)用狀況、存在問(wèn)題，對(duì)研究質(zhì)量的總體水平作出評(píng)估。②為進(jìn)一步開(kāi)展針灸臨床研究在方法學(xué)上提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。③對(duì)針灸或針?biāo)幗Y(jié)合治療疾病的有效性作出較客觀的評(píng)估以指導(dǎo)臨床治療決策。④有利于針灸醫(yī)學(xué)與國(guó)際接軌，促進(jìn)針灸醫(yī)學(xué)走向世界。

3　開(kāi)展針灸文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)面臨的問(wèn)題及對(duì)策

循證醫(yī)學(xué)／系統(tǒng)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵在于“證據(jù)”的真實(shí)可靠程度及“證據(jù)”的重要性。如果用于系統(tǒng)性評(píng)述的原始材料―――已發(fā)表和未發(fā)表的研究論文質(zhì)量較差，證據(jù)的可靠程度較低，則系統(tǒng)性評(píng)述的結(jié)果將會(huì)產(chǎn)生很大的偏倚，甚至得出錯(cuò)誤的結(jié)論，使循證醫(yī)學(xué)成為“無(wú)米之炊”。針灸研究的論文，包括在全國(guó)有較大影響的針灸學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的論文，普遍存在采用嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）方法進(jìn)行的臨床研究論文所占比例很少的問(wèn)題。1990年，荷蘭作者Riet等對(duì)從1963～1989年的有關(guān)針刺治療慢性疼痛的文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，未能從英文版中醫(yī)雜志找到適合分析的文章，因?yàn)樵撾s志關(guān)于這方面的論文均為病例組報(bào)告。因此，進(jìn)行針灸的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究，在強(qiáng)調(diào)科研人員科學(xué)道德的同時(shí)，還要在臨床科研人員，包括針灸雜志的編輯人員中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)方法的培訓(xùn)，提高針灸研究人員的科研素質(zhì)，以提高針灸研究論文的質(zhì)量和水平。在有條件的單位，對(duì)一些針灸常見(jiàn)病、疑難病進(jìn)行高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

4　開(kāi)展針灸文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的可行性

華西醫(yī)科大學(xué)吳濱等對(duì)《中國(guó)針灸》、《上海針灸雜志》、《針灸臨床雜志》、《針刺研究》這四種國(guó)內(nèi)最主要的針灸雜志進(jìn)行手檢發(fā)現(xiàn)，近5年來(lái)，隨著世界衛(wèi)生組織西太區(qū)辦事處組織專家制定的《針灸臨床研究指南》的宣傳推廣，針灸臨床研究的質(zhì)量已明顯提高，RCTs的比例也逐漸提高。特別是針灸治療療效較好的一些疑難病，如中風(fēng)，有相當(dāng)多的文章質(zhì)量很高。一些科研條件較好、人員素質(zhì)較高的醫(yī)學(xué)院校也開(kāi)始對(duì)針灸臨床的常見(jiàn)病開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。這為系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供了有利的條件。另外，我國(guó)在衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)下，于1997年8月在華西醫(yī)科大學(xué)開(kāi)始籌建循證醫(yī)學(xué)／Cochrane中心，于1999年3月被國(guó)際Cochrane中心正式批準(zhǔn)，中國(guó)循證醫(yī)學(xué)／Cochrane中心成為世界上第13個(gè)中心。這也為循證醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床流行病學(xué)知識(shí)的普及，提高針灸研究人員的科研素質(zhì)，創(chuàng)造了有利條件。

第3篇

術(shù)的迅速發(fā)展，在國(guó)內(nèi)外興起了一門新的學(xué)科—循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMe

dicine，EBM）。循證醫(yī)學(xué)是指遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，提倡在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者的需求和

已存在的客觀科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上作出醫(yī)療決策，倡導(dǎo)根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和研究依據(jù)處

理病人［1］。是負(fù)責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有的最好證據(jù)來(lái)決定不同患者的診治

措施［2］。其核心思想是醫(yī)療決策（即病人的處理，治療指南和醫(yī)療決策的制定

等）應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)

。按EBM的定義，臨床實(shí)踐應(yīng)有科學(xué)依據(jù)，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主

要指臨床人體研究的證據(jù)，按質(zhì)量和可靠程度可分為五級(jí)（可靠性依次降低）。一

級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrials，RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta

分析。二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的RCT結(jié)果。三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分

組。四級(jí)：無(wú)對(duì)照的病例觀察。五級(jí)：專家意見(jiàn)。在治療方面，國(guó)際公認(rèn)大樣本R

CT和RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreviewSR，或Meta分析）結(jié)果是證明某種療法

的有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。但在沒(méi)有這些金標(biāo)準(zhǔn)的情況下其他非

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的臨床研究及其SR也可作為參考依據(jù)但可靠性降低。SR是按照特定的

病種和療法，全面收集所有相關(guān)、可靠的RCT并進(jìn)行科學(xué)的Meta分析從而得出綜合

可靠的結(jié)論，即這種療法究竟有效、無(wú)效或還需進(jìn)一步研究。目前發(fā)達(dá)國(guó)家已將S

R和RCT作為制訂治療指南的主要依據(jù)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)

學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，將循證醫(yī)學(xué)中的理論和方法用于體外循環(huán)（CPB）中，能使CP

B的實(shí)施更科學(xué)、更安全、更客觀。

按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神，為了保障臨床醫(yī)療決策的科學(xué)性，要求醫(yī)生將臨床

經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來(lái)，通過(guò)以下5個(gè)不同的步驟得以實(shí)現(xiàn)：⑴針對(duì)具體病人提

出臨床問(wèn)題，在CPB中就是CPB實(shí)施方案的選擇；⑵根據(jù)以上的臨床問(wèn)題與專業(yè)，

不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，然后有效地檢索、搜尋回答有關(guān)問(wèn)題和最可靠的證據(jù)，如通過(guò)C

ochrane國(guó)家圖書館（目前全世界共有13個(gè)國(guó)家15個(gè)中心5000多人參加Cochrane協(xié)

作網(wǎng)，成立了40多個(gè)綜述組，開(kāi)展了200多項(xiàng)系統(tǒng)綜述。發(fā)表了心血管疾病、腫瘤

等方面的系統(tǒng)綜述，指導(dǎo)了臨床和預(yù)防決策實(shí)踐。通過(guò)電子郵件、光盤、軟盤、因

特網(wǎng)發(fā)表Cochane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)資料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等進(jìn)

行檢索；⑶批判地評(píng)估新研究成果，對(duì)所獲得的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性和臨床實(shí)用性的

嚴(yán)格評(píng)價(jià)；⑷將真實(shí)可靠的研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體病人的處理；⑸對(duì)應(yīng)用的效果

進(jìn)行再評(píng)價(jià)［4］。

今天的CPB，以傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)為主，高年資傳低年資，根據(jù)以往的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)再加上

教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)來(lái)處理病人。其結(jié)果是一些真正有效的

方法因不為公眾所了解而長(zhǎng)期未被臨床采用，如：改良超濾，洗血球機(jī)的應(yīng)用，溫

血灌注等。一些實(shí)踐無(wú)效甚至有害的方法因理論上推斷可能有效而長(zhǎng)期廣泛使用，

如CPB中某些常規(guī)藥物的使用。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐即重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有

的最好的臨床證據(jù)，兩者缺一不可。而這種研究的依據(jù)主要強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)，循

證醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式對(duì)CPB方案的選擇和實(shí)施將產(chǎn)生極大的影響，它可以促進(jìn)CPB設(shè)計(jì)

科學(xué)化，促進(jìn)CPB的發(fā)展，提高CPB從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，緊跟科學(xué)發(fā)展水平，促進(jìn)

CPB的研究，以解決不斷出現(xiàn)的臨床難題。我們要積極參與到從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)逐漸向循

證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的變革中去。

雖然循證醫(yī)學(xué)的觀念和方法并不是今天才提出來(lái)，但是醫(yī)學(xué)界卻并沒(méi)有給予應(yīng)

有的重視，灌注師也很少注意臨床證據(jù)，在工作中，還很難擺脫那種以經(jīng)驗(yàn)和推論

為依據(jù)的模式。循證醫(yī)學(xué)主張某一行為的正確與否，應(yīng)該用其結(jié)果來(lái)衡量，在CPB

中，應(yīng)注意停機(jī)后的效果，病人手術(shù)后恢復(fù)好，恢復(fù)快，CPB對(duì)機(jī)體的副作用小、

破壞少，才是有效的最佳的CPB方法。

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施并不是對(duì)以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的全盤否定，它作為一種新的方

法與標(biāo)準(zhǔn)決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)。如果忽視個(gè)人的臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)

，臨床實(shí)踐將有被外在證據(jù)左右的危險(xiǎn)，因?yàn)樵俸玫淖C據(jù)也不一定適合或適用于某

一具體病人，應(yīng)該對(duì)研究對(duì)象研究方案、研究結(jié)果進(jìn)行辨證的分析和評(píng)價(jià)。結(jié)合具

體病例采用有效合理實(shí)用和經(jīng)濟(jì)可承受的證據(jù)。如果沒(méi)有適時(shí)使用當(dāng)前最好的研究

證據(jù)，臨床實(shí)踐就將有陳舊過(guò)時(shí)、弊大于利乃至危及病人的風(fēng)險(xiǎn)。循證醫(yī)學(xué)并非要

替代臨床醫(yī)生的技能和經(jīng)驗(yàn)，而是以此為基礎(chǔ)，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前最好的證

據(jù)相結(jié)合，促進(jìn)其發(fā)展和更加完善。因此，我們應(yīng)該辨證地對(duì)待循證醫(yī)學(xué)［5］。

參考文獻(xiàn)

［1］張美，陳戰(zhàn)海，柴鐵.循證醫(yī)學(xué)發(fā)展概述及如何參與循證醫(yī)學(xué)［J］.遼寧中

醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2000，2（4）:241-242.

［2］FugelliP.Clinicalpractice:betweenAristotleandCochrane.Schw

eizWedWochenschr，1998，128:181-188.

［3］田新玉，騰書瑤.CochraneLibrary-循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中華圖書館雜志2001

，10(6):19-66.

［4］周曾芬，施德明.循證醫(yī)學(xué)-21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)［J］.云南醫(yī)藥.2001，22

(3):232-235.

第4篇

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-BasedMedicine,EBM)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究證據(jù),同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和愿望,將三者完善地結(jié)合以制定出患者的治療措施”[1]。自20世紀(jì)80年代循證醫(yī)學(xué)問(wèn)世以來(lái),循證醫(yī)學(xué)、Cochrane協(xié)作網(wǎng)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)日益成為了醫(yī)療工作者及學(xué)術(shù)雜志關(guān)注的熱門話題。但是,人們強(qiáng)調(diào)得更多的是臨床治療,而對(duì)于循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育及科研領(lǐng)域中的應(yīng)用重視不夠。對(duì)于初涉科研領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)研究生,引導(dǎo)他們應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想形成正確、規(guī)范的科研思維和科研方法,減少無(wú)效或效能不高的研究,提高研究質(zhì)量,并避免重復(fù)己得到明確結(jié)論的研究具有重要意義。

一、當(dāng)前醫(yī)學(xué)科研中存在的問(wèn)題

目前臨床醫(yī)學(xué)研究生在科研選題、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等方面存在諸多背離循證醫(yī)學(xué)基本原則的嚴(yán)重問(wèn)題[2],表現(xiàn)在:(1)科研選題缺乏堅(jiān)實(shí)的臨床證據(jù),一味跟風(fēng)。研究方向主要是跟著文獻(xiàn)走,而不是從臨床實(shí)踐中尋找問(wèn)題、解決問(wèn)題;(2)重視過(guò)程的研究,而輕視結(jié)果的觀察。為了顯示方法的先進(jìn)性而應(yīng)用一些最新的分子生物學(xué)等前沿技術(shù)來(lái)觀察治療過(guò)程中某些中間基因、因子的改變,反而對(duì)治療后的基本結(jié)果(如大體改變、普通病理反應(yīng)等)重視不夠;(3)研究的著重點(diǎn)在于機(jī)理、過(guò)程,而且多為單一因素的作用,與臨床應(yīng)用及評(píng)論臨床治療效果關(guān)系不密切,無(wú)法過(guò)渡到臨床,致脫離臨床實(shí)際;(4)重視住院期間某些指標(biāo)的觀察,治療過(guò)程中的病情變化,如并發(fā)癥發(fā)生情況、近期療效比較等,而易忽視循征醫(yī)學(xué)對(duì)臨床研究要求觀察的最根本指標(biāo)如遠(yuǎn)期療效(生存質(zhì)量、生存率等)的隨訪;(5)重視陽(yáng)性結(jié)果,忽視陰性結(jié)果。

二、循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)醫(yī)學(xué)科研中的應(yīng)用

1.循證醫(yī)學(xué)與科研選題。選題即確定所要探索的題目,是科研的起點(diǎn),它集中體現(xiàn)了研究者的科學(xué)思維、學(xué)術(shù)水平、實(shí)驗(yàn)?zāi)芰捌漕A(yù)期目的,選題的正確與否直接關(guān)系到科研的成敗和成果的大小,直接影響到研究的水平、質(zhì)量和進(jìn)度,是貫穿科研全過(guò)程的主線。在指導(dǎo)研究生科研選題時(shí),首先要讓他們熟悉自己的專業(yè)領(lǐng)域,在臨床診療過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,從實(shí)踐的證據(jù)中尋找研究的目標(biāo);之后要對(duì)所選課題進(jìn)行查新并進(jìn)行循征醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)。循證醫(yī)學(xué)思想對(duì)科技查新也提出了新的要求:對(duì)證實(shí)目前的研究現(xiàn)狀的證據(jù)的要求與傳統(tǒng)觀念不同,主要指系統(tǒng)綜述及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT),在無(wú)法得到這兩類文獻(xiàn)時(shí),應(yīng)運(yùn)用評(píng)價(jià)臨床文獻(xiàn)的正規(guī)方法,根據(jù)文獻(xiàn)論證強(qiáng)度的大小,做出相應(yīng)結(jié)論[3]。

2.循證醫(yī)學(xué)與科研設(shè)計(jì)。研究生課題明確后,接下來(lái)最重要的工作就是科研課題的設(shè)計(jì),包括研究目標(biāo)、研究方案、技術(shù)路線、實(shí)驗(yàn)方案和預(yù)期目標(biāo)的確立,是研究生科研工作的核心,是針對(duì)某項(xiàng)科研課題而制定的總體計(jì)劃與方案?？蒲性O(shè)計(jì)的好壞不僅直接關(guān)系到科研的科學(xué)性、先進(jìn)性與可靠性,而且決定了完成課題的速度與是否經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題。美國(guó)杜克大學(xué)在循證醫(yī)學(xué)入門課程中,列出了解決不同臨床問(wèn)題的研究類型及排序建議(表1)。在干預(yù)效果研究證據(jù)的嚴(yán)格評(píng)價(jià)中,按照不同研究類型一般將臨床研究證據(jù)質(zhì)量和可靠程度由強(qiáng)到若分為6級(jí)[4]:1級(jí)為多個(gè)RCT后的系統(tǒng)綜述(Meta分析);2級(jí)為單個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT;3級(jí)為前瞻性隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究;4級(jí)為病例回顧和臨床經(jīng)驗(yàn);5級(jí)為專家意見(jiàn);6級(jí)為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和離體實(shí)驗(yàn)室研究。確定了研究方法之后,還要從以下三個(gè)層次來(lái)綜合考慮擬做的研究其科研價(jià)值及應(yīng)用價(jià)值的大小:(1)真實(shí)性的評(píng)價(jià):任何擬被采用的醫(yī)學(xué)證據(jù),首先必須是真實(shí)的,否則將在臨床實(shí)踐中造成嚴(yán)重的不良后果。對(duì)一個(gè)研究的結(jié)果所提供的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià),所獲得的真實(shí)性的結(jié)論叫做內(nèi)部真實(shí)性。對(duì)內(nèi)部真實(shí)性的評(píng)價(jià)應(yīng)考慮以下因素:①科研設(shè)計(jì)是否科學(xué);②診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入/排除標(biāo)準(zhǔn)是否設(shè)置適當(dāng);③研究結(jié)果的觀測(cè)方法和指標(biāo)是否正確,偏倚是否得到控制;④研究對(duì)象的依從性是否良好;⑤科研所采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否合理。外部真實(shí)性是指研究結(jié)果能否外推到研究對(duì)象以外的人群,表示一種研究的證據(jù)具有普遍代表性。(2)臨床意義的評(píng)價(jià):研究所提供的結(jié)果是否具有臨床價(jià)值大部分依賴于其所提供的相應(yīng)指標(biāo)(表2)。(3)臨床適用性的評(píng)價(jià):通過(guò)真實(shí)性及臨床重要性的評(píng)價(jià)而合格的最佳研究證據(jù),仍需對(duì)其是否能適用于面臨的臨床問(wèn)題進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)。

3.循證醫(yī)學(xué)與科研實(shí)施及結(jié)果分析。在具體的研究探索過(guò)程中要指導(dǎo)研究生按照科研設(shè)計(jì)的每個(gè)具體步驟嚴(yán)謹(jǐn)求證,鍥而不舍;在解決問(wèn)題過(guò)程中遵循證據(jù),求真求實(shí),止于至善。指導(dǎo)研究生對(duì)以下方面進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)論證:(1)明確研究對(duì)象的來(lái)源、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),使用精確的病例診斷標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)照選擇原理。(2)根據(jù)研究類型,使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法確定樣本量,同時(shí)考慮臨床可能出現(xiàn)的病例脫失及失訪等。(3)在臨床干預(yù)中采用盲法和隨機(jī)化原則,并對(duì)盲法和隨機(jī)化的實(shí)施進(jìn)行質(zhì)量控制。(4)確定每個(gè)研究變量的詳細(xì)測(cè)量方法,在實(shí)際測(cè)量過(guò)程中,對(duì)可能出現(xiàn)的偏倚進(jìn)行事先評(píng)估及預(yù)防,保證測(cè)量質(zhì)量。(5)事先做好統(tǒng)計(jì)分析方案,確定應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,包括調(diào)整協(xié)變量及控制混雜的方法。(6)對(duì)結(jié)果的分析應(yīng)給出每組主要指標(biāo)和次要指標(biāo)的基本統(tǒng)計(jì)量、效應(yīng)度估計(jì)和可信區(qū)間。計(jì)算應(yīng)變量和自變量之間未調(diào)整和按混雜因素調(diào)整后的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度及相對(duì)危險(xiǎn)度等。(7)給出和研究假設(shè)有關(guān)的各個(gè)具體結(jié)果,對(duì)定量結(jié)果的敏感性進(jìn)行確切分析;同時(shí)結(jié)合潛在的偏倚和不精確的來(lái)源,討論研究的局限性。

第5篇

關(guān)鍵詞：PubMed；循證醫(yī)學(xué)；中醫(yī)藥；檢索

中圖分類號(hào)：R2-03

Abstract：This paper introduces the search tips and foureffective andefficientways to usePubMedto retrieveevidenceof evidence-based traditionalChinese medicine， use retrieval case to analyzethe characteristic ofeachway，in order toprovide references to evidence-basedtraditional Chinesemedicineresearchersretrieve inPubMed.

Key words：PubMed；Evidence-based medicine；Traditional Chinese Medicine；Retrieval

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是國(guó)際臨床領(lǐng)域20世紀(jì)90年代誕生的一種新醫(yī)學(xué)模式，是指在臨床決策時(shí)需要慎重、準(zhǔn)確、明智的應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望[1]。循證醫(yī)學(xué)從誕生至今短短二十幾年，在國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了迅速發(fā)展，也得到了國(guó)內(nèi)外中醫(yī)藥界的高度重視，越來(lái)越多的研究人員將循證醫(yī)學(xué)的思想理念引人了中醫(yī)藥的臨床研究之中。循證中醫(yī)藥研究步驟是：提出擬解決的問(wèn)題檢索證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)后效評(píng)價(jià)，檢索證據(jù)是循證中醫(yī)藥研究的第二個(gè)步驟且必不可少，證據(jù)檢索的好壞最終影響臨床決策，循證中醫(yī)藥的證據(jù)檢索跟一般的中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索有一定區(qū)別，主要因?yàn)檠C中醫(yī)藥的證據(jù)是以患者為研究對(duì)象的各種臨床研究所得到的結(jié)果和結(jié)論，通常不包括體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、離體器官的研究和動(dòng)物試驗(yàn)[2]。本文探討世界著名生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed的循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索。

1 PubMed概述

PubMed是循證中醫(yī)藥研究證據(jù)檢索環(huán)節(jié)的一個(gè)重要外文數(shù)據(jù)庫(kù)，該庫(kù)是美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館下屬的國(guó)家生物技術(shù)信息中心（NCBI）開(kāi)發(fā)的一個(gè)基于Web的免費(fèi)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)，學(xué)科范疇涉及生物醫(yī)學(xué)各方面，文獻(xiàn)量超過(guò)240余萬(wàn)篇，檢索途徑多（有基本檢索、高級(jí)檢索、主題詞檢索、期刊檢索等），檢索功能強(qiáng)（具有自動(dòng)詞語(yǔ)匹配功能、主題詞檢索功能、檢索結(jié)果多種限定、擴(kuò)展和加權(quán)檢索等），檢索效果好（有多種方式保障檢全率和檢準(zhǔn)率）。其數(shù)據(jù)主要來(lái)源為MEDLINE，MEDLINE是由美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館創(chuàng)建和維護(hù)的世界上最權(quán)威的生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)，其文獻(xiàn)均使用美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館編制的《醫(yī)學(xué)主題詞表》（Medical Subject Heading，MeSH）進(jìn)行主題標(biāo)引。

PubMed收錄的循證中醫(yī)藥證據(jù)有原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)。原始研究證據(jù)是指直接以患者或健康人為研究對(duì)象，對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)而形成的研究報(bào)告。相關(guān)的文獻(xiàn)類型有病例對(duì)照研究、病例分析、個(gè)案報(bào)告、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等。二次研究證據(jù)是指在全面收集針對(duì)某一問(wèn)題的所有原始研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)嚴(yán)格評(píng)價(jià)、整合處理、分析總結(jié)而形成的研究報(bào)告，比如：系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、臨床實(shí)踐指南、臨床路徑、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究等。證據(jù)的質(zhì)量可參照證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 PubMed的循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索技巧

PubMed采用MeSH詞表進(jìn)行主題標(biāo)引，該此表一直在不斷增加中醫(yī)藥學(xué)方面的主題詞，因此，在PubMed的循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索時(shí)，不僅可以用關(guān)鍵詞檢索，還可以采用主題詞檢索。

2.1關(guān)鍵詞檢索技巧 關(guān)鍵詞檢索應(yīng)該提煉檢索課題中有實(shí)質(zhì)意義的詞，要把各種英文表達(dá)的可能性盡量都考慮進(jìn)去，中醫(yī)藥的英文譯名往往有多個(gè)，要考慮漢語(yǔ)拼音名稱、英文名稱、拉丁文等，比如蒼耳子英文就有cangerzi，cangerzi，cangerzi，Cocklebur Fruit，F(xiàn)ructusXanthii，XanthiiFructus，the ac

hene of Siberia cocklebur等。

2.2主題詞檢索技巧 進(jìn)行主題詞檢索時(shí)，首先要盡可能全面的收集需要檢索的中醫(yī)藥名詞術(shù)語(yǔ)的不同英文表達(dá)形式，然后使用這些詞在MeSH Database中查找到對(duì)應(yīng)的主題詞，并組合相應(yīng)的副主題詞進(jìn)行檢索。比如中醫(yī)有zhongyi，zhongyixue，Traditional Chinese Medicine，Chinese Traditional Medicine

TCM等，然后通過(guò)系統(tǒng)找到相對(duì)應(yīng)主題詞為Medicine，Chinese Traditional。對(duì)于中藥和方劑，在PubMed中一般為補(bǔ)充物質(zhì)概念（Supplementary Concept），比如小柴胡，在PubMed主題詞數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索后發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)把該詞標(biāo)引為xiaochaihu [Supplementary Concept]。另外PubMed沒(méi)有諸如《中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》針對(duì)中醫(yī)藥的副主題詞，比如中藥療法、按摩療法、中醫(yī)病機(jī)之類，因此，PubMed在檢索此類概念的時(shí)候只能再查找相對(duì)應(yīng)的主題詞或者關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。

2.3主題詞結(jié)合關(guān)鍵詞檢索 在PubMed中檢索出中醫(yī)藥主題詞后，為了避免漏檢（中醫(yī)藥主題詞可能會(huì)出現(xiàn)漏標(biāo)或者標(biāo)引不準(zhǔn)確），需要再用關(guān)鍵詞補(bǔ)充檢索，比如"Acupuncture"[Mesh] 檢索到文獻(xiàn)1299篇，用Acupuncture[Title/Abstract]可以檢索出16470篇，"xiaochaihu" [Supplementary Concept]檢索到僅8篇文獻(xiàn)，用xiaochaihu OR xiao chai hu可以檢索到文獻(xiàn)35篇，關(guān)鍵詞檢索結(jié)果與主題詞檢索結(jié)果可以進(jìn)行邏輯或運(yùn)算。

3 PubMed的循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索方式

PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中主要提供四種方式進(jìn)行快速而有效的循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)的檢索：①利用檢索結(jié)果Filter功能；②利用Clinical Queries模塊；③askMEDLINE功能；④利用PICO要素檢索。

3.1利用檢索結(jié)果Filter功能進(jìn)行循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索 PubMed的Filter將文獻(xiàn)類型限定為Practice Guideline（實(shí)踐指南）、Meta-analysis（Meta分析）、 Clinical Trial（臨床試驗(yàn)）、Clinical Trial， Phase I（一期臨床試驗(yàn)）、Clinical Trial， Phase II（二期臨床試驗(yàn)）、Clinical Trial， Phase III（三期臨床試驗(yàn)）、Clinical Trial， Phase IV（四期臨床試驗(yàn)）、Systematic Reviews（系統(tǒng)評(píng)價(jià)）、Controlled Clinical Trial（臨床對(duì)照試驗(yàn)）、Case Reports（病例報(bào)告）、Randomized Controlled Trial（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）、Multicenter Study（多中心研究）、Pragmatic Clinical Trial（實(shí)效性臨床試驗(yàn)）、Comparative Study（比較研究）等即可獲得相關(guān)特定文獻(xiàn)類型的循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)。具體檢索方法是在PubMed檢索結(jié)果界面對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行Filter限定，例如檢索針灸應(yīng)用于青光眼的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，檢索式見(jiàn)表1（檢索時(shí)間為2015年11月13日）。

表1的檢索式中#1～#9檢索的是針灸相關(guān)的文獻(xiàn)，其中#1～#5采用針灸相關(guān)的主題詞檢索，#6～#8采用的是針灸的相關(guān)關(guān)鍵詞檢索，為了提高文獻(xiàn)檢準(zhǔn)率，限定在題名或摘要字段中檢索，#9對(duì)前八項(xiàng)檢索結(jié)果進(jìn)行邏輯或，得到了針灸相關(guān)的所有文獻(xiàn)。#10檢索的是青光眼做主題詞的文獻(xiàn)，并對(duì)其下位主題詞進(jìn)行擴(kuò)展檢索，#11～#13檢索的是青光眼相關(guān)的關(guān)鍵詞在題名或摘要中出現(xiàn)文獻(xiàn)，#14對(duì)#10～#13進(jìn)行了邏輯或運(yùn)算，得到了青光眼相關(guān)的所有文獻(xiàn)，#15再將針灸相關(guān)文獻(xiàn)和青光眼相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行邏輯與運(yùn)算，檢索結(jié)果為針灸應(yīng)用于青光眼的文獻(xiàn)，#16將針灸應(yīng)用于青光眼的文獻(xiàn)類型限定為Systematic Reviews，即實(shí)現(xiàn)了針灸應(yīng)用于青光眼的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的檢索。同理，若需檢索隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，在最后一個(gè)步驟Filter文獻(xiàn)類型限定為Randomized Controlled Trial即可，若需同時(shí)檢索幾種文獻(xiàn)類型的文獻(xiàn)，比如檢索針灸應(yīng)用于青光眼的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析文獻(xiàn)，只需在文獻(xiàn)類型限定中同時(shí)選中Systematic Reviews和Meta-Analysis，此方式的優(yōu)點(diǎn)有：可與基本檢索、高級(jí)檢索、主題詞檢索結(jié)合進(jìn)行檢索，檢全率和檢準(zhǔn)率有保障，可根據(jù)實(shí)際需要靈活選擇各種不同文獻(xiàn)類型。

3.2利用Clinical Queries模塊進(jìn)行循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索 PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)的Clinical Queries模塊專為臨床醫(yī)生設(shè)計(jì)，可檢索Clinical Study Category（臨床研究）以及Systematic Review（系統(tǒng)評(píng)價(jià)）。其中Clinical Study Category主要提供臨床的原始研究文獻(xiàn)，可選擇病因、治療、診斷、預(yù)后、臨床預(yù)測(cè)五方面進(jìn)行瀏覽，Systematic Review則供檢索疾病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、臨床試驗(yàn)綜述、指南等方面的文獻(xiàn)，為二次研究證據(jù)。

若用此法查找針灸應(yīng)用于青光眼的循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)，可以在檢索框輸入"（Acupuncture[tw] OR Electroacupuncture[tw] OR Acupoint*[tw]）AND Glaucoma*[tw]"，點(diǎn)擊Search后，在Clinical Study Category得到12篇臨床文獻(xiàn)，可選擇治療、預(yù)后等類目進(jìn)行瀏覽，在Systematic Review中則直接返回命中的4條相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、meta分析等二次文獻(xiàn)。此方法的優(yōu)點(diǎn)是檢索出的都是臨床循證醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)，但是此檢索只提供一個(gè)檢索框，適合檢索式相對(duì)簡(jiǎn)單的檢索。

3.3利用askMEDLINE功能檢索 askMEDLINE原為PubMed手持終端應(yīng)用，也可在PC上檢索，網(wǎng)址為http：//pubmedhh.nlm.nih.gov/。該法直接輸入臨床問(wèn)題，選擇文獻(xiàn)類型，點(diǎn)擊提交即可，其中文獻(xiàn)類型有臨床試驗(yàn)、Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或綜述、實(shí)踐指南這幾類涉及循證醫(yī)學(xué)方面的文獻(xiàn)。例如針灸應(yīng)用于青光眼的文獻(xiàn)，可以直接輸入口語(yǔ)化的臨床問(wèn)題"use acupuncturefor glaucoma"或者"acupuncture forglaucoma"等，提交問(wèn)題之后選擇系統(tǒng)評(píng)價(jià)可得到46條結(jié)果，選擇臨床試驗(yàn)有51條結(jié)果，選擇Meta分析有25條結(jié)果。該方法的優(yōu)點(diǎn)是不需要考慮太多檢索技巧，直接用自然語(yǔ)言表達(dá)的問(wèn)題進(jìn)行檢索，并且檢索結(jié)果相對(duì)較多。

3.4利用PICO功能檢索 PICO檢索也為PubMed手持終端應(yīng)用，可在PC機(jī)上檢索，網(wǎng)址同askMEDLINE。該法需要將臨床問(wèn)題分解為循證中醫(yī)藥的PICO四要素，依據(jù)PICO四要素進(jìn)行檢索。P為Patient/Problem（患者人群或臨床問(wèn)題），I為Intervention（治療、診斷等），C為Compare（對(duì)照，可無(wú)），O為Outcome（結(jié)局，可無(wú)），還可選擇文獻(xiàn)類型，選項(xiàng)有臨床試驗(yàn)、Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述、實(shí)踐指南。若檢索針灸應(yīng)用于青光眼的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，利用PICO檢索可為：P為Glaucoma，I為Acupuncture，文獻(xiàn)類型限定為Systematic Reviews，可以檢出4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)。應(yīng)用此法的前提是正確的將循證中醫(yī)藥臨床問(wèn)題分解PICO要素，輸入相應(yīng)檢索框即可簡(jiǎn)便的進(jìn)行檢索。

4 結(jié)語(yǔ)

文章所述四種檢索方法都是在PubMed檢索循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)比較行之有效的辦法，法1利用檢索結(jié)果的文獻(xiàn)類型Filter功能可靈活滿足循證中醫(yī)藥研究對(duì)不同研究文獻(xiàn)的特定需求，同時(shí)又能結(jié)合基本檢索、高級(jí)檢索和主題詞檢索功能，可運(yùn)用多種檢索規(guī)則和技巧，較好的保障檢全率和檢準(zhǔn)率；法2、法3和法4各有針對(duì)性，檢索較簡(jiǎn)單，檢索技巧較法1少，在選擇時(shí)，若要一次性獲得相關(guān)的原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)，并且將兩者分開(kāi)顯示，則可以運(yùn)用法2即Clinical Queries模塊檢索，若不想考慮太多的檢索技巧，利用自然語(yǔ)言進(jìn)行檢索，可以采用法3即askMEDLINE檢索，若遇到的循證中醫(yī)藥問(wèn)題能分解出比較明確的PICO要素，可以采用法4即PICO檢索。

參考文獻(xiàn)：

第6篇

【摘要】循證醫(yī)學(xué)是一種全新的醫(yī)學(xué)模式，旨在臨床實(shí)踐中通過(guò)科學(xué)的方法獲得最充分的證據(jù)，并對(duì)患者做出最佳的診療決策。在骨科臨床教學(xué)中應(yīng)該引入循證醫(yī)學(xué)，能夠使醫(yī)生與醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值。本文介紹循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)背景，總結(jié)循證醫(yī)學(xué)在骨科教學(xué)與臨床實(shí)踐中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床教學(xué)與臨床實(shí)踐中提供借鑒與指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；骨科；教學(xué)；臨床；應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)是近年來(lái)國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的一門新學(xué)科。它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐發(fā)生了巨大的變化，由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場(chǎng)深刻革命，也是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。它以翔實(shí)的臨床科學(xué)研究資料為最佳的臨床依據(jù)，從而負(fù)責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有最好證據(jù)來(lái)決定每個(gè)患者的治療[1]。目前循證醫(yī)學(xué)在我國(guó)臨床領(lǐng)域中廣泛興起，它在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用也隨著骨科的發(fā)展有著廣闊的發(fā)展空間[2]。

1、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科醫(yī)學(xué)的背景

循證醫(yī)學(xué)的物理結(jié)構(gòu)是Cochrane協(xié)作網(wǎng)，協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)國(guó)際性、非贏利的學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在通過(guò)制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策；為循證醫(yī)學(xué)提供研究依據(jù)，使循證醫(yī)學(xué)變成現(xiàn)實(shí)[3]。

循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)、尋找并評(píng)價(jià)所有的臨床證據(jù)、綜合分析得出結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后，從而使臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)化。牛津大學(xué)骨科專家提出了典型的循證醫(yī)學(xué)模式的4個(gè)步驟，包括：a、根據(jù)臨床處理病人時(shí)遇到的情況提出明確的臨床問(wèn)題；b、檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻(xiàn)；c、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)證據(jù)的合理性和實(shí)用性；d、將有用的成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

2、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科臨床實(shí)踐的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科學(xué)的目的是為了解決骨科醫(yī)療實(shí)踐中的難題，從而促進(jìn)骨科學(xué)的發(fā)展。大致歸納為以下幾個(gè)方面：a、弄清疾病的病因及發(fā)病的危險(xiǎn)因素；b、提高疾病早期的正確診斷率；c、幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實(shí)、可靠、實(shí)用的治療措施，同時(shí)指導(dǎo)合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)；d、充分利用對(duì)病人預(yù)后有利的因素， 改善患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量；e、 應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，促進(jìn)管理決策的科學(xué)化[4]。

3、在骨科臨床教學(xué)中的作用

在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)一個(gè)問(wèn)題的綜合思考和決策，這種教學(xué)模式的出發(fā)點(diǎn)是提出問(wèn)題，并需要尋找一個(gè)有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問(wèn)題查尋證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)。首先根據(jù)一個(gè)病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問(wèn)題，讓學(xué)生去查找和回顧問(wèn)題的歷史記錄，綜合教科書和文獻(xiàn)得出結(jié)論，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級(jí)， 分析結(jié)論的可靠性和參考價(jià)值，建議采用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來(lái)指導(dǎo)該病例的診斷和治療。在資料收集過(guò)程中，可以發(fā)現(xiàn)對(duì)某一問(wèn)題的不同看法，從而使學(xué)生認(rèn)識(shí)到存在的問(wèn)題，有利于激發(fā)他們探索的興趣，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維和工作能力。在骨科臨床教學(xué)中，與其他學(xué)科一樣，新知識(shí)新技術(shù)是醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生十分關(guān)心的內(nèi)容，但是如何學(xué)習(xí)和掌握新知識(shí)新技術(shù)成為教和學(xué)面臨的突出問(wèn)題[5]。

循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的科學(xué)化進(jìn)程，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種新的教學(xué)模式。在骨科臨床教學(xué)中應(yīng)該引入循證醫(yī)學(xué)，使醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值，通過(guò)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法指導(dǎo)臨床教學(xué)和工作，才能幫助學(xué)生不斷發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，為培養(yǎng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和創(chuàng)新性能力奠定基礎(chǔ)。

4、循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床實(shí)踐的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生各個(gè)方面，包括外科、兒科、婦產(chǎn)科、臨床護(hù)理等，同樣的，循證醫(yī)學(xué)也應(yīng)用于骨科臨床實(shí)踐。為更好地指導(dǎo)骨關(guān)節(jié)疾患臨床康復(fù)干預(yù)方法的選擇，美國(guó)物理治療學(xué)會(huì)會(huì)組建了“費(fèi)城專門小組”對(duì)下背痛、膝痛、頸痛和肩痛等常見(jiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛性疾患的康復(fù)干預(yù)方法進(jìn)行了專門的循證醫(yī)學(xué)研究，以建立循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南。其間，無(wú)論是研究方法、還是研究結(jié)果，均對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者有所借鑒和提高。有研究發(fā)現(xiàn)，骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合，有助于骨科康復(fù)的決策指南，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)臨床，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)科學(xué)研究，有助于骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)教育。有學(xué)者還對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)用藥進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)綜述，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)思路，提出了臨床用藥方案，對(duì)于骨科康復(fù)的臨床治療有一定的指導(dǎo)作用。

英國(guó)使用Cochrane評(píng)價(jià)制定骨質(zhì)疏松處理方法的國(guó)家指南。在荷蘭，Cochrane協(xié)作網(wǎng)已協(xié)助制定了有關(guān)處理踝關(guān)節(jié)扭傷的多學(xué)科指南。因此骨科康復(fù)應(yīng)以Cochrane協(xié)作網(wǎng)為依據(jù)，建立有關(guān)骨折術(shù)后康復(fù)、退行性骨關(guān)節(jié)病康復(fù)、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷康復(fù)等一系列臨床行之有效的骨科康復(fù)決策。循證醫(yī)學(xué)對(duì)骨科康復(fù)臨床具有十分重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個(gè)高成本效益手術(shù)，但全國(guó)各地術(shù)后后果差別各異，有關(guān)病人是否適于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方法、何種價(jià)格的髖關(guān)節(jié)假肢、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法、購(gòu)買者和供應(yīng)商應(yīng)該促進(jìn)哪些術(shù)后長(zhǎng)期隨訪表現(xiàn)最佳的假肢的應(yīng)用等問(wèn)題國(guó)內(nèi)學(xué)者各說(shuō)不一。如果我們依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，整理、收集全世界有關(guān)臨床研究，那么這些問(wèn)題就迎刃而解了。我們應(yīng)把循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)骨科臨床與康復(fù)科研究中有關(guān)正確選題、確定正確研究方法、評(píng)估方式的重要依據(jù)[6]。

5、小結(jié)

循證醫(yī)學(xué)的興起預(yù)示著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展到了一個(gè)新的歷史時(shí)期。在循證醫(yī)學(xué)這一新的醫(yī)學(xué)模式提出以后，我國(guó)骨科同仁應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的思維方法，搜集、整理證據(jù)，并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，調(diào)整臨床診療原則以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)在中國(guó)發(fā)展的短短10多年就顯示出其強(qiáng)大的生命力，它的出現(xiàn)為臨床的研究和實(shí)踐提供了更廣闊的視野。循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，其在骨科臨床的應(yīng)用同樣具有廣闊的發(fā)展空間，前景良好。

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以現(xiàn)有最好研究依據(jù)來(lái)確定患者的治療措施。最好的研究依據(jù)不單指已獲得的研究結(jié)果，而且亦應(yīng)包括如何利用新技術(shù)、新方法、新概念來(lái)研究更有價(jià)值的依據(jù)。這就要求我們必須隨時(shí)掌握骨科康復(fù)最新研究動(dòng)態(tài)，開(kāi)展新的有意義的研究工作，也是對(duì)循證醫(yī)學(xué)的不斷補(bǔ)充和完善。

參考文獻(xiàn)

[1]李中萬(wàn)， 莊 洪， 徐友蘭. 循證護(hù)理在骨科臨床中的應(yīng)用[J] . 實(shí)用骨科雜志， 2002， 8（5）： 364.

[2]鄭漫艷. 循證護(hù)理臨床帶教中的應(yīng)用[ J]. 護(hù)理研究， 2004， 18（11B）： 2059- 2060.

[3]Retsas A. Barriers to using research evidence in nursing practice[J]. J Adv nut s， 2000， 31（3）： 599- 606.

[4]隋永紅， 曾 榮， 易冬梅， 等. 循證護(hù)理在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐[J]. 護(hù)理雜志， 2004， 21（11）： 49- 50.

第7篇

【摘要】 按病種付費(fèi)是目前國(guó)際上較為流行的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式，對(duì)降低衛(wèi)生服務(wù)成本、提高醫(yī)療技術(shù)水平、增強(qiáng)醫(yī)院管理能力具有重大意義。本文梳理了我國(guó)實(shí)施按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的基本情況，分析了按病種付費(fèi)制度的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)試點(diǎn)工作中的問(wèn)題進(jìn)行了思考，在此基礎(chǔ)上對(duì)進(jìn)一步推進(jìn)按病種付費(fèi)制度提出了相應(yīng)的建議。

【關(guān)鍵詞】 按病種付費(fèi) 積極作用 問(wèn)題 建議

1 引言

在醫(yī)院發(fā)展的初期，由于疾病種類不同，醫(yī)師技術(shù)水平不同，醫(yī)學(xué)發(fā)展水平不同等原因，特別是尚未出現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)，醫(yī)師的治療過(guò)程無(wú)法規(guī)范有序的進(jìn)行。因此，醫(yī)院通常采取按服務(wù)項(xiàng)目確定費(fèi)用支付額度的醫(yī)療支付方式。20世紀(jì)90年代以來(lái)，醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)幅度大大超過(guò)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)幅度，超出了廣大居民的經(jīng)濟(jì)承受能力，"看病貴"已成為了社會(huì)高度關(guān)注的話題。究其原因，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是主要原因之一。因此，按病種付費(fèi)制度的出現(xiàn)與實(shí)施是一種趨勢(shì)，在醫(yī)院中開(kāi)展按病種付費(fèi)制度的試點(diǎn)工作顯得尤為重要。

2 按病種付費(fèi)制度在我國(guó)的初步實(shí)施

2.1 按病種付費(fèi)制度的概念： 按病種付費(fèi)（DRGS-PPS，Diagnosis Related Group-Prospective Payment system）在世界各國(guó)比較流行，它還可以稱為按照疾病分類確定支付額的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。它是以國(guó)際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-9）將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)病種病情輕重程度以及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥等確定疾病診斷相關(guān)組分類標(biāo)準(zhǔn)，再結(jié)合循證醫(yī)學(xué)（EBM，Evidence-Based Medicine）依據(jù)，將病種臨床路徑每一個(gè)環(huán)節(jié)的抽查、用藥、手術(shù)、治療項(xiàng)目等費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，確定每個(gè)病種各組和不同級(jí)別的診療全過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的支付方式［1］。

2.2 按病種付費(fèi)制度在我國(guó)的試點(diǎn)情況： 單病種付費(fèi)制度起源于美國(guó)，現(xiàn)在已在世界很多國(guó)家發(fā)展為DRGS，早在上世紀(jì)80年代初期，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就進(jìn)行了"技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制"，對(duì)普通外科20種常見(jiàn)病的住院時(shí)間、檢查時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后用藥等環(huán)節(jié)確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。這應(yīng)該算是單病種付費(fèi)的中國(guó)版雛形。2004年8月，衛(wèi)生部辦公廳頒發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，確定在天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海七省市開(kāi)展試點(diǎn)工作。2010年，衛(wèi)生部制定了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，下發(fā)了112個(gè)病種的臨床路徑，選擇了60個(gè)病種開(kāi)展病種質(zhì)量管理和單病種付費(fèi)試點(diǎn)。

3 我國(guó)按病種付費(fèi)制度試點(diǎn)工作中暴露的問(wèn)題

3.1 醫(yī)院出于成本考慮拒治危重患者： 雖然按病種付費(fèi)制度總的來(lái)說(shuō)較為合理，但它會(huì)在一定程度上造成醫(yī)院拒絕接受病情嚴(yán)重的患者，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量和滿意度下降。其緣由是在此制度下對(duì)單病種收費(fèi)總額總是固定的，而總額是由實(shí)際醫(yī)療支出和結(jié)余部分共同構(gòu)成的。而結(jié)余即是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)所在。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)想方設(shè)法縮短病人的治療周期以降低成本支出，而危重患者需要較長(zhǎng)的治療時(shí)間，從而導(dǎo)致醫(yī)院想"謝絕"重病患者。

3.2 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性難以確保： 由于各個(gè)地方的經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療資源、人群體質(zhì)等差異使得對(duì)病種的分級(jí)、分等遇到諸多障礙，導(dǎo)致按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)難以確定。如今的按病種付費(fèi)制度還未大范圍推廣，前期的準(zhǔn)備還需要很大的努力。隨著社會(huì)科技水平、經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)療水平也與時(shí)俱進(jìn)，這使得單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的變更周期也不斷縮短，這樣才能適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展與居民的消費(fèi)水平。

4 對(duì)完善按病種付費(fèi)制度的建議

4.1 由農(nóng)村向城市逐步推廣： 單病種付費(fèi)模式在我國(guó)城市推行得并不是很理想，但在農(nóng)村衛(wèi)生體制改革中，有部分開(kāi)拓者嘗試著在農(nóng)村中試行粗獷式的按病種付費(fèi)制度（例如陜西鎮(zhèn)安的按病種定額付費(fèi)和重慶黔江的按病種限額付費(fèi)），并取得較好的效果，為在我國(guó)進(jìn)一步推廣按病種付費(fèi)開(kāi)辟了新的思路。雖然最初在我國(guó)探索單病種定額付費(fèi)制度大都是在城市的各大醫(yī)院，他們?cè)鞠Ｍㄟ^(guò)支付方式的變革，走上內(nèi)涵式的發(fā)展道路。然而，實(shí)際上就粗獷式按病種付費(fèi)制度而言，在城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展的難度大于在農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展。從經(jīng)濟(jì)效益上看，在城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已形成了一個(gè)龐大的利益集團(tuán)，各利益獲得者不愿意也很難把多年來(lái)既得的利益拱手相讓，這是城市按病種付費(fèi)制度實(shí)施起來(lái)的最大障礙。從病種類別來(lái)分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診治的大都是重癥疑癥，病情易反復(fù)、治療費(fèi)用差別比較大、不易分型；而在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，主要病種是慢性病，病程長(zhǎng)、個(gè)體差異大，就更加不易用單病種付費(fèi)來(lái)約束。但對(duì)農(nóng)村機(jī)構(gòu)而言，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立與完善，各項(xiàng)農(nóng)村衛(wèi)生改革興起，正是進(jìn)行新嘗試的好機(jī)會(huì)；加上農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種相對(duì)城市的簡(jiǎn)單些，有利于單病種付費(fèi)的初期探索。所以將粗獷式按病種付費(fèi)先在農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)展起來(lái)，在探索過(guò)程中吸取失敗教訓(xùn)，借鑒成功經(jīng)驗(yàn)，屆時(shí)再在城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣發(fā)展，會(huì)更有效率和效果。因此，按病種付費(fèi)對(duì)于農(nóng)村衛(wèi)生有著不可估量的作用［2］。

4.2 提高我國(guó)循證醫(yī)學(xué)水平： 循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的又一高峰，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)管理的全新典范。現(xiàn)代各國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)發(fā)展水平差異很大，我國(guó)的循證醫(yī)學(xué)水平比較落后。通過(guò)比較分析我們可以發(fā)現(xiàn)，凡是政府大力推行按病種付費(fèi)的國(guó)家，比如美國(guó)、英國(guó)和澳大利亞，其循證醫(yī)學(xué)水平都比較先進(jìn)。這是因?yàn)榘床》N付費(fèi)以臨床路徑為前提，臨床路徑的發(fā)展以循證醫(yī)學(xué)為科學(xué)基礎(chǔ)，沒(méi)有臨床路徑的實(shí)踐，就沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述和經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)。沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述和經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)，就沒(méi)有多渠道臨床路徑的發(fā)展。正是因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)發(fā)展的弱勢(shì)，導(dǎo)致通常只有采取按照服務(wù)項(xiàng)目確定支付額度的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。故而我們應(yīng)重視現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。在借鑒外國(guó)的先進(jìn)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)又要保持一種具有我國(guó)自身特色的醫(yī)學(xué)模式，中外結(jié)合，與時(shí)俱進(jìn)，從而創(chuàng)造一種更有利于實(shí)施按病種付費(fèi)制度的環(huán)境。

4.3 提高醫(yī)院管理水平，增強(qiáng)收費(fèi)透明度：首先，強(qiáng)化醫(yī)院的管理。培養(yǎng)全體醫(yī)務(wù)人員"以人為本"的奉獻(xiàn)精神、全心全意為患者服務(wù)的精神；健全完善醫(yī)院的獎(jiǎng)懲制度，加強(qiáng)全院的精神文明建設(shè)。其次，增強(qiáng)收費(fèi)透明度，完善信息公開(kāi)制度。讓患者熟知按病種付費(fèi)制度下常見(jiàn)病種的分級(jí)、醫(yī)院分級(jí)、治療辦法分類、效果分等等信息，了解自己的病情，熟悉治療周期及流程，清楚在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)療行為的規(guī)范流程，以便形成對(duì)醫(yī)療行為的有效監(jiān)督。只有做到一切服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)開(kāi)支充分透明公開(kāi)，患者的利益才能得到充分保障。

參考文獻(xiàn)

第8篇

關(guān)鍵詞：七葉皂苷鈉 基質(zhì)金屬蛋白酶-9 腦梗死

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)08-0020-03

基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)是分解細(xì)胞外基質(zhì)蛋白酶中最重要的一類，在正常組織中表達(dá)量極少。MMP-9是其中一種，可表達(dá)于腦皮質(zhì)、

大學(xué)生是一個(gè)比較特殊的人群，近年我國(guó)大學(xué)生的體質(zhì)逐年下降。據(jù)一項(xiàng)數(shù)據(jù)調(diào)查，大學(xué)生中75.5%的學(xué)生對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療水平不滿意，改善大學(xué)生的醫(yī)療保健對(duì)我國(guó)的人才戰(zhàn)略有著重要意義，對(duì)社會(huì)穩(wěn)定也是非常有意義的。循證醫(yī)學(xué)在近些年發(fā)展迅速，尤其在特殊人群的醫(yī)療保健方面，成績(jī)顯著，本文筆者將討論循證醫(yī)學(xué)原理在提高大學(xué)生醫(yī)療保健水平，借助循證醫(yī)學(xué)在其它方面的應(yīng)用實(shí)踐，探索在提高大學(xué)生醫(yī)療保健水平的作用。

1 循證醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)介

循證醫(yī)學(xué)最早是由David Sacket給出比較完整的定義：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)。同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)?？紤]病人的價(jià)值和愿望將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施[1]。狹隘的來(lái)說(shuō)循證醫(yī)學(xué)主要是對(duì)臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)，但現(xiàn)在更為廣義的理解循證醫(yī)學(xué)是對(duì)一切醫(yī)療衛(wèi)生的循證實(shí)踐[2]。它可以根據(jù)實(shí)踐的效果隨時(shí)淘汰那些沒(méi)有實(shí)際效果醫(yī)療手段，是醫(yī)療更具目的性和更注重實(shí)際效果，節(jié)省有限的醫(yī)療資源和經(jīng)費(fèi)。循證醫(yī)學(xué)是在二十世紀(jì)末出現(xiàn)的，它的理論體系為人們解決不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用提供了途徑，另外，對(duì)提高醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量，有效管理醫(yī)療資源都有重要意義。經(jīng)過(guò)三十年的發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)的理論體系發(fā)生了明顯的變化[3]。大學(xué)生群體龐大，需要的醫(yī)療資源和經(jīng)費(fèi)不是一個(gè)小數(shù)，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展為解決這個(gè)問(wèn)題提供有效途徑[4，5]。

2 循證醫(yī)學(xué)在大學(xué)生醫(yī)療保健中的具體應(yīng)用

2.1 根據(jù)學(xué)生體檢情況確定檢查項(xiàng)目。臨床對(duì)疾病的控制或者保健目的，首先必須有一個(gè)明確的目標(biāo)，對(duì)患者那一項(xiàng)作為檢測(cè)目標(biāo)。根據(jù)學(xué)生的病例，體檢情況，以及可以接受的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，確定檢查項(xiàng)目。另外，要根據(jù)臨床實(shí)際情況，對(duì)一些醫(yī)學(xué)可以論證并提供資料的項(xiàng)目進(jìn)行檢測(cè)。切不可以迎合患者，做出不科學(xué)的檢測(cè)項(xiàng)目。

2.2 制定預(yù)防措施?，F(xiàn)代醫(yī)療保健中，預(yù)防疾病是最為重要的一項(xiàng)。大學(xué)是人群集中的地方，對(duì)于預(yù)防群體性醫(yī)療事故必須高度重視。臨床試驗(yàn)和實(shí)際的臨床數(shù)據(jù)可以明顯發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在的“三高”正在年輕化，大學(xué)生由于運(yùn)動(dòng)量的下降，“三高”患者正在逐年增加，是影響學(xué)生體質(zhì)的重要原因。循證醫(yī)學(xué)表明，健康的生活方式，如合理飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、良好心態(tài)、戒煙有助于“三高”病癥的預(yù)防；同時(shí)，對(duì)有適應(yīng)癥的對(duì)象，嚴(yán)格控制血壓是有效的心血管疾病一級(jí)預(yù)防措施[6]。

2.3 結(jié)合實(shí)際給出治療方案。循證醫(yī)學(xué)重要的作用就是通過(guò)偱證實(shí)踐，去發(fā)現(xiàn)效果更好的治療方法，摒棄效果差的治療手段。根據(jù)偱證醫(yī)學(xué)原理制定出具體的臨床指南，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)指南提供醫(yī)療服務(wù)。如果必要的話，可以和學(xué)生進(jìn)行溝通，讓學(xué)生提出治療問(wèn)題，再根據(jù)具體要求確定治療方案，這時(shí)，一方面不能應(yīng)和學(xué)生，要對(duì)具體要求經(jīng)過(guò)嚴(yán)格分析；另一方面，臨床實(shí)踐是否支持新的治療方案也需要論證，切勿盲目執(zhí)行。

2.4 循證醫(yī)學(xué)有助于預(yù)后判斷。醫(yī)學(xué)上很多疾病的預(yù)后都是沒(méi)有具體的記錄，或者記錄不符合實(shí)際癥狀，循證醫(yī)學(xué)對(duì)學(xué)生的癥狀進(jìn)行記錄，對(duì)有效的方法記錄，為下一次治療打好基礎(chǔ)。這里我們給出一個(gè)實(shí)例。一名男學(xué)生自小就有癲癇癥，但是自高中以來(lái)已經(jīng)有一段時(shí)間沒(méi)有發(fā)作，由于馬上面對(duì)就業(yè)，該學(xué)生想知道自己下一年發(fā)病的幾率，以免影響就業(yè)。這時(shí)我們醫(yī)療人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，經(jīng)過(guò)科學(xué)的分析，給出了一年內(nèi)發(fā)病幾率為43%的答案。

循證醫(yī)學(xué)在實(shí)際應(yīng)用中要根據(jù)實(shí)際情況，在現(xiàn)在學(xué)校還沒(méi)有具體的醫(yī)療保障體系的情況下，要切實(shí)考慮到學(xué)生的經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，同時(shí)要結(jié)合學(xué)校的醫(yī)療資源。學(xué)校使學(xué)生聚集地，要注意個(gè)性治療和集體預(yù)防這兩個(gè)工作。

3 循證醫(yī)學(xué)對(duì)大學(xué)生醫(yī)療保健的意義

循證醫(yī)學(xué)原理對(duì)提高大學(xué)生的醫(yī)療保健水平的意義在于兩個(gè)方面。一方面，目前有關(guān)大學(xué)生醫(yī)療保健的措施還不是很多，還沒(méi)有很多的經(jīng)驗(yàn)可以積累。管理部門應(yīng)通過(guò)有效的教育手段.加強(qiáng)保健醫(yī)生的培訓(xùn)和教育.引導(dǎo)從事干部醫(yī)療保健的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)知識(shí).提高利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的能力。循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用，極大的改善了大學(xué)生的醫(yī)療保健狀況，這為我們臨床積累了第一手資料，極大提高學(xué)校人員醫(yī)務(wù)人員的水平，對(duì)成體系的實(shí)施醫(yī)療保健措施提供了依據(jù)。

另一方面，醫(yī)療保健水平提高的第一受益人還是學(xué)生，對(duì)學(xué)生的身體健康是一個(gè)保障。循證醫(yī)學(xué)注重患者和醫(yī)生之間的溝通，極大地改善醫(yī)患關(guān)系。病人需要在充分知情(包括治療方案的選擇種類、費(fèi)用、預(yù)后等)的情況下。對(duì)自己疾病的診斷、治療做出選擇，參與醫(yī)生的醫(yī)療決策，有助于治療效果。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，這種醫(yī)療保健方式節(jié)約大量的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和醫(yī)療資源。同時(shí)也是為以后醫(yī)療保障體系建立提供了一手資料。

4 結(jié)束語(yǔ)

循證醫(yī)學(xué)原理在特殊人群的醫(yī)療保健方面有很好的效果，同時(shí)，可以節(jié)約資源和經(jīng)費(fèi)，這也是我們社會(huì)所提倡的。本文筆者簡(jiǎn)單介紹了偱證醫(yī)學(xué)在大學(xué)生醫(yī)療保健中的具體運(yùn)用，和提高大學(xué)生醫(yī)療保健水平的意義。

參考文獻(xiàn)

[1] Spaulding，W.B.Revitalizing medicaleducation：McMasterMedical School，The early years 1965-1974.CanadaHamilton：B.C.Decker Inc.1991

[2] Muir G，唐金陵.循證醫(yī)療衛(wèi)生決策[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004：1—2

[3] 管紅珍，彭智聰，付鷹.循證醫(yī)學(xué)中文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)性綜述.藥物流行學(xué)雜志，2002，11(3)：145-148

[4] 張新軍，黃曉麗，王業(yè)釗，等.循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐與干部醫(yī)療保健工作[J].華西醫(yī)學(xué),2003，18(2)：196-197

第9篇

1．1兒科實(shí)習(xí)共4周實(shí)驗(yàn)組在PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教育。第1周:由固定的教師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)講座和示教，對(duì)一實(shí)際病例操作演示、分析、討論，按如下步驟進(jìn)行:①提出臨床問(wèn)題;②檢索回答相關(guān)問(wèn)題的最佳證據(jù)和資料;③根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，簡(jiǎn)單講述Meta分析方法，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床重要性;④應(yīng)用研究證據(jù)結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)、病人的選擇解決問(wèn)題，指導(dǎo)醫(yī)療決策，在臨床上實(shí)施結(jié)果;⑤評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果，進(jìn)一步提高。再聯(lián)機(jī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析與檢索系統(tǒng)(外文PubMed、中文維普和CNKI檢索系統(tǒng))，讓學(xué)生熟悉、掌握網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)技術(shù)。授課時(shí)間為周二、周四晚上7:00-9:00，每次共120min。第2周:每位學(xué)生結(jié)合其分管病床的病情提出一個(gè)主要的臨床問(wèn)題，按查閱的中、英文關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，然后對(duì)被查閱的文獻(xiàn)作批評(píng)性評(píng)價(jià)，尋找相關(guān)證據(jù)并進(jìn)行小結(jié)，經(jīng)多次接觸臨床病例，結(jié)合查閱的相關(guān)信息和有效的臨床信息對(duì)病例進(jìn)行分析討論，做出判斷，觀察效果，寫出心得。第3周:重新提出新的臨床問(wèn)題，同第2周。每周1次(周三晚上)，共2次，每次120min。第4周:由同一位教師進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和考核。包括學(xué)生出科理論與操作考試成績(jī)，解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力(包括病歷書寫能力，病案分析能力，與病人溝通能力)，自學(xué)能力(其文獻(xiàn)檢索能力包括Pub-Med運(yùn)用，查閱中文資料能力，查閱英文資料能力，批判性評(píng)價(jià)，對(duì)Meta分析了解);學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查，專門設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，內(nèi)容包括對(duì)開(kāi)展各組教學(xué)方法的態(tài)度(贊成、不贊成、無(wú)所謂)，對(duì)自學(xué)能力的提高(有幫助、無(wú)幫助、不清楚)，對(duì)臨床實(shí)踐能力的提高(有幫助、無(wú)幫助、不清楚)。對(duì)照組按LBL教學(xué)法帶教，不另外進(jìn)行上述活動(dòng)安排。第4周考核評(píng)價(jià)同實(shí)驗(yàn)組。

1．2文獻(xiàn)檢索示范病例小兒長(zhǎng)程發(fā)熱的診斷、激素治療小兒喘息性疾病、新生兒感染性休克的治療、小兒急性心功能衰竭的治療。

1．3循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育的部分內(nèi)容①循證醫(yī)學(xué)的概念及發(fā)展;②循證醫(yī)學(xué)三要素。醫(yī)師技能、患者需要、最佳證據(jù);③重視POEMs(針對(duì)患者的證據(jù))文獻(xiàn)，避免DOEs(針對(duì)疾病的證據(jù))文獻(xiàn);④循證實(shí)踐的五個(gè)步驟:提出需要解決的問(wèn)題，系統(tǒng)全面查找證據(jù)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)、綜合分析證據(jù)，用于決策，后效評(píng)價(jià)決策效果;⑤舉例檢索。PICO檢索(P:patientorpro-blem，I:intervention，C:comparison，O:outcome);關(guān)鍵詞/主題詞檢索、導(dǎo)航檢索、臨床查詢;⑥文獻(xiàn)分級(jí)。系統(tǒng)綜述、薈萃分析(Meta分析)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、一般綜述、多中心試驗(yàn)、評(píng)價(jià)研究、有效性研究、對(duì)比研究、臨床試驗(yàn)、臨床指南、病例報(bào)告、隊(duì)列研究、橫斷面研究、血清流行病學(xué)研究、同行會(huì)議共識(shí)、基金項(xiàng)目。

1．4教學(xué)效果評(píng)價(jià)教學(xué)效果評(píng)價(jià)從四方面進(jìn)行:學(xué)生出科考試成績(jī)、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力、自學(xué)能力以及學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查情況。①出科考試包括理論和技能操作考試，成績(jī)各占50分，滿分為100分，理論試卷每輪從兒科試題庫(kù)中抽樣出題，技能操作按兒科實(shí)綱要求抽考，每輪學(xué)生難度一致;②解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力包括三項(xiàng)，每項(xiàng)滿分為100分。病歷書寫按實(shí)綱要求評(píng)分，分值內(nèi)容包括病史采集、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、病史小結(jié)、診斷及鑒別診斷等方面。病例分析從病例特點(diǎn)、診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、輔助檢查、治療及預(yù)后等方面評(píng)分。醫(yī)患溝通能力從給病人家屬交待病情和治療方案的詳略、要點(diǎn)、邏輯性、語(yǔ)言表達(dá)及溝通效果等方面評(píng)價(jià);③文獻(xiàn)檢索能力從查閱雜志上發(fā)表的文章、Medline等數(shù)據(jù)庫(kù)運(yùn)用、批判性評(píng)價(jià)、查閱中文資料能力、查閱英文資料能力、對(duì)Meta分析了解等方面逐一評(píng)分，滿分100分。上述每一項(xiàng)成績(jī)的評(píng)定由同一位教師客觀公正地進(jìn)行，該教師未參與授課和帶教，且不知道實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的分組情況(在盲態(tài)情況下評(píng)分)，以排除主觀因素干擾。其中，優(yōu):90-100分;良:80-90分;中:60-80分;差:60分以下。最后比較兩組各項(xiàng)成績(jī)的優(yōu)良率，即成績(jī)?yōu)閮?yōu)和良的人數(shù)比率;④學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查。專門設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，內(nèi)容包括對(duì)開(kāi)展各組教學(xué)方法的態(tài)度，對(duì)自學(xué)能力和臨床實(shí)踐能力的提高是否有幫助，比較兩組的贊成率和有幫助率。

1．5統(tǒng)計(jì)分析率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2研究結(jié)果

按照課題設(shè)計(jì)和安排，該研究過(guò)程相對(duì)較順利。實(shí)踐運(yùn)行中，每年年底(第29-40周)學(xué)生由于考研復(fù)習(xí)、報(bào)考住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、找工作、春節(jié)放假等原因請(qǐng)假，使此期間兒科實(shí)習(xí)時(shí)間不足4周。但實(shí)驗(yàn)組所有學(xué)生基本完成了第一周循證醫(yī)學(xué)講座和示教環(huán)節(jié)，第二周結(jié)合臨床觀察提出一個(gè)主要的臨床問(wèn)題，課后按查閱的中、英文關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)查閱環(huán)節(jié)，并初步學(xué)習(xí)了通過(guò)多次接觸臨床病例，應(yīng)用所學(xué)的理論知識(shí)并收集有效的臨床信息對(duì)病例進(jìn)行分析討論，做出判斷。

2．1兩組實(shí)習(xí)學(xué)生出科考核情況比較兒科實(shí)習(xí)結(jié)束后考核結(jié)果顯示，理論與操作考試成績(jī)優(yōu)良率實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組無(wú)顯著差異(93．3%∶91．5%，P＞0．05)，兩組比較，病歷書寫優(yōu)良率(100%∶80．0%)、病例分析優(yōu)良率(100%∶72．9%)、醫(yī)患通優(yōu)良率(86．7%∶66．1%)和文獻(xiàn)檢索優(yōu)良率(100%∶0)，差異顯著(P＜0．05，如表1所示)。

2．2兩組實(shí)習(xí)學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組對(duì)該教學(xué)方法全部持贊成態(tài)度，而對(duì)照組對(duì)該教學(xué)方法的態(tài)度24人(40．7%)贊成，18人(30．5%)不贊成，17人(28．8%)無(wú)所謂，贊成率兩組比較差異顯著(P＜0．05);實(shí)驗(yàn)組全部認(rèn)為對(duì)臨床實(shí)踐能力和自學(xué)能力的提高有幫助，而對(duì)照組14人(23．7%)認(rèn)為對(duì)臨床實(shí)踐能力的提高有幫助，41人(69．5%)認(rèn)為無(wú)幫助，4人(6．8%)表示不清楚;55人(93．2%)認(rèn)為對(duì)自學(xué)能力的提高無(wú)幫助，4人(6．8%)表示不清楚。兩組學(xué)生認(rèn)為對(duì)臨床實(shí)踐能力和自學(xué)能力的提高有幫助率差異顯著(P＜0．05)。

3討論

PBL教學(xué)法作為促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的措施，已被教育界和廣大醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)同［4］。而開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)活動(dòng)，是PBL教學(xué)模式的深入。它不僅教給學(xué)生技術(shù)，更教給學(xué)生科學(xué)治病的概念，促進(jìn)學(xué)生全面提高素質(zhì)［5］。開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐，能使學(xué)生通過(guò)大量的病案診療實(shí)踐，將醫(yī)學(xué)知識(shí)、科學(xué)思維、各種技術(shù)操作、創(chuàng)新能力與發(fā)現(xiàn)形成一種特定的行為方式，使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣［6］。臨床實(shí)習(xí)中，病歷書寫和病案分析能較好地反映學(xué)生的臨床邏輯思維和語(yǔ)言組織能力，與病人及家屬的良好溝通有利于疾病診治的順利開(kāi)展。因此，學(xué)生的病歷書寫能力、病案分析能力和與病人溝通能力能綜合反映其解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和普及，網(wǎng)絡(luò)資源的豐富為實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)教育提供了條件，而學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力能反映其一定的自學(xué)能力。該研究結(jié)果表明，在兒科實(shí)習(xí)中應(yīng)用基于PBL教學(xué)法的循證醫(yī)學(xué)教育，與LBL教學(xué)法相比，對(duì)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力和自學(xué)能力的提高具有明顯的促進(jìn)作用，也得到了學(xué)生的肯定。例如:激素治療小兒喘息性疾病，兩組學(xué)生首先查閱了第七版《兒科學(xué)》教材，采用的是2003年修訂的GINA方案，而目前國(guó)內(nèi)采用的最新方案為2008年修訂版，第八版《兒科學(xué)》教材已進(jìn)行了修改。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生通過(guò)進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)，針對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素治療小兒哮喘，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Bousquet等的meta分析，Zhang等的RCT研究結(jié)果均顯示增加吸入激素的劑量并不能增加中重度持續(xù)哮喘的療效。因此，學(xué)生不僅掌握了課本知識(shí)，而且通過(guò)查閱文獻(xiàn)，自學(xué)了新知識(shí)，拓寬了知識(shí)面，加深了知識(shí)的難度。在書寫病歷和分析病案時(shí)內(nèi)容自然就更全面，質(zhì)量和水平也就更高。同時(shí)在與病人家屬溝通時(shí)顯得自信，也容易得到家屬的信任，溝通效果自然會(huì)非常好。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療模式也是人性化的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程。它有效地融合了患者的價(jià)值觀和意愿選擇，使醫(yī)師不僅要關(guān)心疾病能否治愈，生存期有多長(zhǎng)，還須關(guān)心患者的生活質(zhì)量，更加重視治療的全面合理性［7］。例如:科室曾收治兩名leigh綜合征患兒，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生查閱文獻(xiàn)后，全面了解了該病的治療方法。該病為線粒體疾病，無(wú)根治辦法，以對(duì)癥保守治療為主。