時間：2022-12-31 12:50:59
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1.1研究對象
2013年10月在該地區選取A藥房和B藥房兩家藥房作為研究對象，對這兩個藥房的硝苯地平緩釋片、左氧氟沙星片和格列苯脲每月的銷售量進行統計，三種藥物平均每月銷量如下：A藥房硝苯地平緩釋片3712.2盒，左氧氟沙星片301.4盒，格列苯脲1629.7盒；B藥房硝苯地平緩釋片3979.3盒，左氧氟沙星片299.9盒，格列苯脲1503.2盒。在進行研究前1年，A藥房的月平均客流量為2412.3人，B藥房的月平均客流量為2387.5人。
1.2研究方法
在本次研究中，A藥房給予常規管理辦法，B藥房應用循證醫學原理進行經營，兩個藥房采用同樣的方式對藥物進行儲藏。1年后，對兩家藥房的硝苯地平緩釋片、左氧氟沙星片、格列苯脲的銷量以及客流量進行統計，計算兩家藥房3種藥物的月平均銷量、月平均客流量以及客流量的增長率，并對兩家藥房的平均月客流量、藥物的銷量以及客戶的滿意程度進行統計學比較。客戶的滿意程度通過問卷調查的方式進行統計。
1.3管理方法
常規管理辦法：工作人員直接根據顧客的要求銷售藥物。循證醫學原理下的管理方法：首先，藥房需建立藥劑科，在此基礎上做好管理的原始記錄，詳細內容如下：①詳細記錄常用的處方，并進行分析；②詳細記錄顧客對藥物進行咨詢的情況，并做出獨立的表格；③對顧客進行滿意程度調查；④相似藥物區別的分析，并做詳細的記錄；⑤對退藥的患者病情進行分析，并做出記錄；⑥對顧客進行合理用藥的調查；⑦若出現不規范的處方，須進行分析和記錄。此外，工作人員需要有相應的醫學和藥學知識，根據最有效的醫學證據，向顧客推薦藥物。
1.4評定標準
對兩家藥房的藥物銷售量與客流量進行統計時，若增加，用“＋”表示，說明該項為正增長；若減少，則用“－”表示，說明該項為負增長。現場發放自行設計的滿意度調查表200份，每個藥房100份，回收率100%。
1.5統計學方法
應用SPSS13.0統計分析軟件對資料進行統計分析，計數資料以率表示，行卡方檢驗，計量資料以（均數±標準差）表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
1年后兩家藥房3種藥物的月平均銷售量的情況：A藥房硝苯地平緩釋片3309.5盒，左氧氟沙星片270.3盒，格列苯脲1289.6盒；B藥房硝苯地平緩釋片5433.8盒，左氧氟沙星片375.2盒，格列苯脲2316.7盒。兩家藥房客流量的情況：1年前，A藥房的月平均客流量為2412.3人，B藥房的月平均客流量為2387.5人；1年后，A藥房的月平均客流量為2142.7人，B藥房的月平均客流量為2877.9人。兩家藥房顧客滿意程度情況：A藥房100分調查問卷中非常滿意48例（48%），基本滿意30例（30%），不滿意22例（22%），總滿意率為78%；B藥房100分調查問卷中非常滿意84例（84%），基本滿意12例（12%），不滿意4例（4%），總滿意率為96%。
3討論
1.1一般資料
采用前瞻性隨機對照的研究方法，將100名將進入我院血管外科實習的臨床醫學專業五年制本科實習生，隨機為實驗組和對照組，其中實驗組為58人，采用循證醫學PICOS模式的PBL法進行教學，另外42人為對照組，采用傳統教學法（Lecture-BasedLearning，LBL）進行教學。兩組學生年齡、性別、以往成績等一般資料無統計學差異（P>0.05）。選取教學經驗豐富教師6人為帶教老師，根據教學目的培訓后帶領實習生。參加研究的實習生在教師指導下參與分管病床，學習并考核相同的內容。
1.2方法
1.2.1實驗分組對照組（LBL組）：
（1）上完一節課后帶教老師進行輔助授課（患者病史、臨床癥狀、輔助檢查等）。
（2）要求學生課后復習課上知識，下一節課上教師帶學生在病床邊做病例示范講解。
（3）組織學生針對病例的病史、體征特點、檢查結果等進行分析并討論。
（4）組織學生討論疾病的鑒別、診斷以及治療情況。
（5）結合患者的具體情況做出最終診斷以及治療方案等。
（6）血管外科實習結束后同時進行出科考試。實驗組（PBL+PICOS組）：即采用循證醫學PICOS模式結合導向式教學法（PBL）教學，主要方法如下：
（1）上完一節課后帶教老師依據PICOS模式構建臨床問題。
（2）要求學生依據該臨床問題進行文獻檢索，收集證據并匯總，在下一節課上按照PBL教學法的基本步驟進行小組討論。
（3）把匯總出的相關文獻與現有方案進行評價和比較，找出疾病的最佳證據。
（4）把當前的最佳證據應用于病患的診斷及治療決策。
（5）對循證實踐和結果進行后效評價。
（6）血管外科實習結束后同時進行出科考試。
1.2.2教學效果評估對兩組學生進行同期學習內容考核，包括理論考試、病例分析。教學主觀指標為學生研究問題能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻查閱能力、文獻評價能力；教學客觀指標為學生對疾病的綜合分析能力、臨床應用能力。考試分為臨床病例分析及理論兩部分，每部分各50分。臨床病案主要評估學生對疾病的思維能力及綜合分析解決能力。理論部分主要考察學生理解掌握基礎理論的情況，考試內容為基礎與臨床試題。調查問卷主要涉及學生對PICOS＋PBL、LBL的評價及對學習的幫助情況。
1.2.3統計學分析采用SPSS10.0統計學軟件分析，計量資料以x±s表示，計量資料統計方法采用獨立樣本t檢驗；計數資料統計采用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
在理論考試成績方面，兩組無顯著性差異（P>0.05），但實驗組在病例分析成績及研究問題能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻查閱能力、文獻評價能力方面高于對照組，兩組相比差異具有統計學意義（P<0.05）。實驗組學生通過PICOS+PBL教學模式，對PBL、PICOS、循證醫學的作用和意義更為認可，提高了學習的興趣（P<0.05）。
3討論
學期末以筆試和實驗操作兩種形式對《臨床麻醉學》這門課進行測試，其中筆試滿分70分，實驗操作滿分30分。筆試兩個班使用同一套試卷，其中客觀題占50%，主觀題占50%。此外還分別對兩個班進行對本課程滿意度的問卷調查，人手一份并且回收率100%。統計學處理采用SPSS13統計分析軟件，采用t檢驗進行比較，P＜0.05表示差異有統計學意義。
2結果
與傳統教學班相比，循證實驗班在期末筆試平均成績、實驗操作成績和對本課程滿意率均有明顯提高（P＜0.05）。
2.1兩組學生期末筆試和操作考核成績比較。
2.2兩組學生對本課程滿意率的問卷調查結果比較。
3討論
3.1傳統教學方法在《臨床麻醉學》教學應用中的不足
《臨床麻醉學》是臨床醫學中一個重要的二級學科，其特點是知識量豐富，技能操作多，同時又與臨床醫學各專科緊密聯系，所以臨床麻醉師被稱為“外科中的內科醫師”。此外物種類多，麻醉機、呼吸機和監護儀等醫療儀器多，工作節奏快和技能操作多也都是臨床麻醉的特點。傳統的教學模式已經不能完全適應上述特點，比如課堂灌輸式的教學使得學習過程體現為單純的記憶過程，使學生對教學內容不求甚解；再如傳統的理論教學和實際操作均是以教師為中心，學生處于附屬地位，容易使學生養成單純接受現成知識的被動學習的習慣，。大多數學生的獨立臨床思維還沒有形成，缺乏解決具體問題的能力。怎樣把學生的知識轉化為真正的臨床技能，是臨床課教師普遍需要解決的一個大問題。因此必須探索新的臨床醫學教學模式，使醫學生能夠充分發揮其主觀能動性，培養醫學生形成終身學習的新思維和新觀念是十分有必要的。
3.2循證醫學教學模式有助于提高臨床麻醉學教學效果
循證醫學簡而言之就是遵循證據的醫學。著名臨床流行病學家DavidSackett定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫師個人專業技能和經驗，并且考慮患者的價值和愿望，最終制定每個患者最佳的診治措施。以臨床問題為基礎的循證醫學教學模式，使學生的學習狀態由被動接受轉變為主動參與，這就決定教師必須通過啟發激勵等教學方法，強化學生的主動參與意識，激發學生主動學習的精神。我們通過循證醫學教學實踐，明顯地培養了學生提出問題、分析問題和解決問題的能力，有效調動了學習積極性和主動性。采用循證醫學教學模式還可以培養學生的正確的思維方式，達到“授之以漁”的教學目的。僅僅通過被動的機械記憶是不可能隨時更新專業知識的，所以要重視培養學生的獨立的自主學習能力。循證醫學充分體現了以患者為中心的思想，通過教學實踐，使學生的學習模式發生轉變，培養了臨床思維能力，并且能在今后的實習和臨床工作中自覺運用，成為終身受益的學習者。
3.3循證醫學教學模式有助于《臨床麻醉學》教師水平的提高
要順利實施循證醫學教學模式，高水平的教師必不可少，要求教師在文獻檢索、統計、英語和計算機等方面具有比較高的水平。另外教師不再是單純地灌輸知識，而是整個教學活動的組織者和指導者，其實是一種深層次上的身份轉變。另一方面，教師也可從證據的評價應用的討論中得到許多很有價值的啟發，可以有針對性的應用于教學，真正做到教學相長。
3.4循證醫學教學模式在《臨床麻醉學》教學中的局限之處
在課余和學生交流時，有學生反應這種教學模式和傳統模式相比需要課下付出較多的精力，占用了相當多課余時間。如果每一門課都采用這種方法教學，有不少同學估計是應付不過來的，教學效果也可能就打了折扣。同時循證醫學模式對學生自我學習能力要求較高，但是仍然有少部分學生自學能力較低，也沒有完全體現出教學效果來。
4展望
1中醫藥臨床試驗的同質性
1.1同質性較差是中醫循證評價的核心問題循證醫學系統評價的關鍵在于臨床試驗的同質性。中醫藥臨床試驗的同質性較差是普遍存在的一個問題。現階段的循證系統評價中，一類組方相似的中藥復方常常被認為相似的干預措施。嚴格意義上來說，中藥復方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫學的理念不能進行嚴格的系統評價。事實上，不同中藥復方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫學的系統評價中體現中藥復方組方特點值得進一步研究。中醫藥臨床試驗中的辨證分型異質性問題更為普遍。如納入標準同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統評價而得出結論的普適性有待商榷，這也是定量的系統評價在中醫研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進行循證醫學的系統分析之前，納入臨床試驗中這些因素的一致性至關重要。故臨床試驗頂層設計方案應對有關中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規范，使得臨床療效的評價以及系統評價的結論具有更好的可信度。
1.2從經方入手進行中醫臨床試驗現階段中醫臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統評價勢必存在異質性大的問題。經方在中醫臨床中有著不可撼動的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫家醫籍精華的前提下，經過其本人大量臨證實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當時中醫臨床最佳證據的生成、實踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實案例。為提高中醫循證醫學系統評價的科學性與可信性，最大程度減少同一系統評價臨床試驗間的異質性，中醫臨床試驗的選方用藥，可否從藥味較少的“經方”入手，對一組“癥候群”進行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關于胸痹心痛的經典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數”。中醫臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進行患者的納入和干預研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個高度相似的臨床試驗在同一個系統評價中有著良好的同質性，則結論的證據級別必然有所提高。
2中醫藥臨床試驗的方法學問題
隨機對照試驗越來越被流行病學家和統計學家所認可，被學術界廣泛接受，其設計本身的特點決定其有很多優勢:內在真實性較高、能夠證明因果關系以及提供未來研究方向。隨機臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標準”，是中醫藥被全球廣泛接受的重要方法學之一。
2.1隨機方法以及方案隱藏國內大部分中醫藥臨床試驗未對隨機序列的產生、分配方案的隱藏進行描述，如只有“采用隨機分組”字樣，隨機方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機方式可能為“隨意”分組。或者隨機分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達到某種目的破壞隨機性，導致夸大治療效果，從而導致在循證隨機風險評價時多數研究所存在的風險是不確定的，增加了結果偏倚風險。臨床試驗中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機化是重要控制措施。簡單隨機或區組隨機等隨機方式應該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機方案的隱藏措施應該具體明確；設立隨機方案的專屬信封，隨機系統單獨管理并設立權限等。運用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實的結論。
2.2盲法盲法是體現RCT臨床試驗科學性的又一有力依據，也是循證醫學的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監查員、醫生和患者以及數據統計人員等臨床試驗的各方面人員對臨床試驗隨機分組方案均不知曉。當前臨床試驗多以臨床醫生為研究主體，這些醫生絕大多數工作在臨床一線。繁重的醫療工作以外又從事臨床試驗研究，很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數職，如既是方案設計者、主要研究者，又擔當數據統計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗組，造成試驗組的療效優于對照組的夸大效應。另外，中醫的很多干預措施很難做到盲法對照，比如一些關于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強。盲法的質量控制對于臨床試驗的質量至關重要，盲法的低使用率，必然導致選擇性偏倚乃至安慰劑效應的產生。
2.3對照循證醫學的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗和西藥中的化學藥物臨床試驗相比有其特殊性，即大多數的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態的特殊病例歸于有效病例，造成結果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關鍵因素[9]。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設立安慰劑的臨床隨機對照試驗的局限性主要在于倫理學方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑。患者考慮到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗，導致依從性較差，這對安慰劑的生產提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗應使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標方面盡量一致。
2.4隨機對照試驗存在的其他問題由于中醫藥自身特點，中醫藥研究中有很多非隨機對照試驗以及臨床個案。循證醫學中隨機對照試驗的研究方法已經比較成熟，然而，循證的臨床試驗證據并不只有RCT。國內中醫藥臨床試驗存在一些低質量隨機對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗可信度低，論證強度弱，此時交叉試驗設計、Nof1(單病例隨機對照試驗設計)等臨床試驗方案是一個替代選擇，是實力較弱和資金較少的單位節約樣本和資金可以考慮的一些設計方法。逐步探索和挖掘對非隨機對照試驗結果進行定量綜合，將為中醫藥的循證評價提供新的方法和思路。
3中醫藥臨床試驗的統計學問題
3.1樣本量問題中醫藥臨床試驗的樣本數大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數有較大差距。循證醫學尤其是系統評價的意義在于合并樣本量以提高研究結論的可靠性。循證評價結論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫藥研究除了國家科研經費所支持的重點和重大項目（如國家自然科學基金、973計劃、行業專項計劃、科技支撐計劃等），其他科學研究的樣本含量均偏少或過少。
3.2結論統計分析縱向數據模型、Cox比例風險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統計方法。而統計學分析的基礎---數據集合往往是結論科學與否的關鍵因素。嚴格意義上RCT試驗有全數據（FAS數據）、意向性治療數據（ITT分析數據）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數據集合。為了提高臨床試驗結論的可靠性，應充分利用臨床試驗的所有數據信息，許多國內外學者主張在所有臨床試驗在統計分析時應采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統計結果，幾乎均未提及全數據集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進行ITT分析會導致偏倚甚至嚴重偏倚，破壞原始隨機性以及由隨機分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗效應，低估不良事件，從而影響研究結論的準確性。對臨床試驗的目標變量進行統計分析時，統計者應同時對ITT數據和PP數據進行分析。當ITT和PP數據兩種分析結論高度一致時，該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小，其結論較為可靠；當ITT和PP兩種集合結論不相符時，可認為該臨床試驗可能存在偏倚。
4臨床試驗的其他問題
現階段中醫藥循證醫學研究均局限于短期臨床療效的系統評價，鮮有療效的長期評價，這是因為循證系統評價的基礎---中醫藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設計，同時安全性評價也成為中醫藥臨床試驗的短板。
4.1臨床試驗的周期和長期隨訪中醫藥在慢性病的干預治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗的觀察時間較短，遠期療效不得而知。長期隨訪在中醫藥臨床試驗中鮮有設計，患者的長期預后結論值得商榷，這也是對中醫臨床療效的質疑原因之一。
4.2安全性評價自古以來，中醫藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫學研究水平的發展，近些年中藥的毒副作用引起醫藥學家的廣泛重視。中醫內治法或外治法并非無不良反應，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應用可能有嚴重不良反應。因此對中藥的安全性評價應作為常規觀察指標。
4.3中醫循證醫學的姓“中”與姓“西”中醫藥臨床試驗的結局指標多數局限于癥狀、理化指標等，而對中醫辨證論治、證的要素、證的演變等中醫藥相關特點的關鍵問題卻鮮有評價。現階段應該根據中醫藥臨床自身的特點，以中醫藥基本理論為框架，借鑒循證醫學的理念和方法來發展具有中醫特色的循證醫學。
循證醫學的最終意義在于：醫學文獻的海洋之中有龐大的醫學信息，對同一問題許多研究結論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結論。因此，需將針對同一類問題的研究綜合在一起，進行客觀分析得出結論，并隨新的臨床試驗結果的出現而隨時更新，最終為臨床治療實踐提供真實可靠的依據。目前中醫循證醫學正在面臨多重機遇和挑戰，無論是理論還是實踐，中醫現代化與循證醫學仍然處于起步階段。中西醫思維方式與診療體系不同，中醫認為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現同一證型，同一疾病也可以出現不同證型，這種與現代醫學迥異的思維方式給中醫循證帶來了諸多的不確定性。中醫藥臨床試驗在試驗的同質性、隨機對照方法學、整體質量控制、統計學等方面存在諸多問題，解決問題的關鍵是中醫藥臨床試驗和循證研究應該扎根于中醫藥理論框架。
但是根據現在的情況看來，這項工作還有待加強。中國循證醫學中心李廷謙對中醫、中西醫結合類13種核心雜志進行調查發現，從1980年回顧性查閱至1998年為止，手檢13種期刊的臨床試驗32939篇論文中，屬RCT（隨機對照實驗）者3312篇，占10.06%，為數較少，其中以《中國中西醫結合雜志》最多，占24.24%，最低者僅占4.03%。在32939篇論文中符合臨床對照試驗（Cliniccon-trolledtrial，CCT）者有2522篇，占7.66%，仍以《中國中西醫結合雜志》最高，占13.62%，最低者占3.10%。由此表明部分雜志論文質量較低，真正符合RCT者數量有限[2]。除此以外，循證人才的缺乏和循證理念的薄弱也是我國中醫學循證的現狀，雖然曾有大批人才被派往國外學習循證理念，但是他們大多以臨床西醫學為主，中醫學人才并不多，這直接導致了中醫領域循證人才缺乏或質量不高，進一步影響了中醫的創新發展。
2將循證醫學應用于中醫教學實踐的思考與途徑
2.1對中醫學循證的思考
中醫學與西方醫學大不一樣，雖然同屬為病人解除病痛的學科，但是有著完全不同的理論體系。中醫學建立于臨床經驗之上，而后有理論；西方醫學建立于自然科學，理論先于實踐。而循證醫學興起于西方，是西方醫學對其基礎———自然科學的尊敬；中醫學里雖有循證元素，卻并未提出類似理論，是出于中醫學本身存在著一定的先驗性。所以從循證醫學被引入國內以來，中醫學界對中醫學能否循證就一直存在著爭議。很多中醫專家認為，循證醫學就是要完全摒棄醫生的個人經驗而遵循所謂的經過多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗所獲得的證據循證，因而不適合中醫。相對于西醫來說，中醫師更加重視經驗在治療中的作用，原因是中醫強調辨證論治而輕視現代檢查技術，這就要求醫者具備豐富的臨床經驗。另一方面，循證醫學的核心是證據，但是中醫領域的研究成果、文獻數量有限、質量也并不高，故而容易出現無證可循的尷尬場面。這些原因讓很多人認為中醫根本無法循證。但是循證醫學更多地是一種理念，它不僅僅是一門由知識堆積起來的學科，也不僅僅是一些技巧性的內容，而是要求醫生在醫療過程中具備這樣一種思維：根據醫生的經驗和醫學文獻，尋找最佳的證據，為患者提供最合適的治療。它并沒有否定經驗醫學，而是提高了證據的可信性。中醫作為經驗醫學的代表，從來都是重視證據的，也就是一直都有著循證的“基因”。只是中醫學所循的證，部分來自經典古籍，部分來自古時的醫家醫案，甚至有些屬于“祖傳秘方”。這些治療方法對一些疾病也許真的存在療效，但是并沒有經過系統的多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗檢驗，所以這樣的“證據”在現代社會并不具有太大的可信性。在這種狀況下，中醫想要適應時代生存發展，只有通過提升自己證據的“可信度”。這就要求我們在前人留下的豐富素材的基礎上，繼往開來，不斷創新，在中醫的教育實踐領域提出適應時代的新的循證觀念和循證方案。
2.2如何將循證醫學應用于中醫的教育實踐
2.2.1培養中醫學生的循證思維
以前的中醫教育傳承，大多是學徒制，經驗教學遠遠超過了理論教學，更不用提科學研究，近幾十年來，隨著各省成立中醫學院，中醫教育進入了正規教育的時代。但是由于這種教育并沒有考慮到中醫的特殊性，導致我國這些年來培養的中醫藥人才專業水平普遍不高，中醫行業也青黃不接。循證醫學實踐的基礎是高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。如果培養不出一批具有循證思維的高素質中醫師，那么我們將永遠在中醫學循證之路上原地踏步。我國循證醫學的教育現狀并不樂觀，很多醫學院校的循證教育還僅僅停留在課堂教學與學期末考試的階段，這導致很多醫學生的循證觀念還只是簡單的文字概念，而并沒有形成一種思維模式，更不用說與臨床相結合。循證醫學并非一門知識性的學科，它的教學必須和臨床實踐緊密結合起來，才能真正培養出具有循證思維的中醫生。教學不必局限在課堂，而應該拓展到臨床上，并鼓勵學生積極參與。具體的說，可以在學生完成基本的教材學習后，通過見習的方式學習臨床醫生如何在治療過程中融入循證思維，也可以要求學生自己對某些文獻做出“循證價值”的評價，這樣更能訓練學生的循證思維。
2.2.2循證觀念與辨證施治相結合
1．一般資料
2013年1到2014年5月之間在我院神經內科見習的82名學生，其中男生32位，女生50位，學生年齡分布在20歲到24歲之間，平均年齡(22．24±1．3)歲，所有學生見習前平均成績在60-100分之間，平均分(81．24±8．3)。將兩組見習學生隨機分為兩組，實驗組和對照組，兩組學生在年齡、性別、見習前成績狀況等資料上無顯著性差異(P＞0．05)。
2．方法
對照組41位實習生實施傳統一般帶教方法，實驗組具體方法為由帶教老師講解關于神經內科的書本知識，并在課上傳授臨床經驗以及臨床示教操作為主。對照組41位實習生實施循證護理帶教，實驗組教學過程具體過程如下:
(1)成立循證指導小組，由經驗豐富或者經過培訓的護士長或者責任護師組成。首先，對41位實驗組學生進行神內科常見疾病的課程指導教育，對神內科流行病理論知識指導，為學生耐心講解常用的臨床知識。讓學生對神經患者的病史、臨床特征、檢查結果進行仔細分析，指出患者存在的問題并提出可靠的解決方案。
(2)指導學生循證醫學的基本知識，對循證醫學資源數據庫進行介紹、學習文獻的評價方法以及指導學生分析循證醫學的結論等。包括EBM研究效果如何，對患者的影響，結果正確與否，力求為EBM問題的提出提供科學依據，力求為每個患者的治療方案進行及時必要的改革。(3)針對患者情況結合臨床知識對患者的治療方案進行最終決策。并且在方案的實施過程中指導學生加強與患者以及患者家屬的溝通，對患者出現的情形進行全面分析，鍛煉學生分析患者主要問題和次要問題的能力以及搜集信息的能力。全面培養見習學生發現問題、分析問題以及解決問題的能力。
3．統計學方法
使用SPSS17．0統計學軟件分析實驗產生數據，計量資料采用t檢驗，在檢驗水準α=0．05的情況下分析兩種帶教方式下兩組學生的成績，如果P＜0．05，則差異具有統計學意義，說明兩種帶教方案差異顯著。
4．指標
對兩組學生的理論知識成績、臨床疾病診斷能力進行評定。理論成績采用筆試方式，滿分為100分，臨床疾病診斷能力的評分由循證指導小組進行，滿分為100分。
二、結果
對兩組學生的成績進行統計分析，發現采用EBM帶教的實驗組41位見習生，理論知識平均成績為(95．42±8．14)，相比之下，采用傳統帶教的對照組僅為(84．78±10．47);臨床疾病診斷考核中，實驗組的平均成績為(94．48±7．97)，對照組僅為(78．45±11．54)。不難發現，實驗組成績明顯優于對照組，兩組在理論知識和臨床疾病診斷考核中差異顯著，具有統計學意義(P＜0．05)。
三、討論
只有在同一時間同一地區大量采集樣本，才有可能滿足RCT隨機對照實驗的樣本要求。RCT樣本問題可望在大數據時代得到解決，隨著泛在隨時采集樣本的大數據時代的到來，以及不間斷采集醫療數據的可佩戴設備出現，樣本數據的稀缺等問題將隨巨量數據消失。而隨著新型大數據分析挖掘工具的出現，特別是深度學習技術的不斷發展和應用，證據及其結論的準確可信性必將大大提高。目前，深度學習識別5749個人臉的精度已達99.15%，其準確程度已經超過人眼和大腦。因此，深度學習必將為循證醫學帶來一場新的革命。本文將分析循證醫學在數據證據獲取、分析、制作等方面所面臨的挑戰，介紹醫療大數據時代的數據采集、整合、分析和處理方法，介紹面向醫療大數據的深度學習技術自動提取疾病特征的原理和方法，以及醫療大數據及基于云計算的深度學習對循證醫學所帶來的各種變革。面向大數據的深度學習將特征提取與決策分析過程合二為一，大大降低了醫生在臨床及醫學研究中應用循證醫學的勞動強度。結合醫療大數據、云計算和深度學習的循證醫學，將克服過去數據證據稀少、偏頗、失信、不公、過時等不足，將具有更加廣闊的推廣應用前景和發展動力。
1循證醫學與數據證據
循證醫學，簡之就是“遵循證據的醫學”，又被稱為實證醫學。循證醫學重視醫生的臨床經驗，即傳統意義上的經驗醫學，同時又強調診斷、治療等決策應在臨床證據最為符合病癥的基礎上作出[1]。在循證醫學的創立、發展與傳播方面，英國的科克倫(ArchiebaldL.Cochrane)、美國的費恩斯坦（AlvanR.Feinstein）以及薩克特（DavidL.Sackett）做出了重大貢獻，成為循證醫學的奠基人。科克倫強調大規模隨機臨床試驗的重要性。他認為只有在大規模臨床試驗中使用隨機分組策略，才能避免因樣本分組而產生的選擇性偏差，保持對照組和試驗組樣本的背景因素平衡，從而才能做出最終正確的比較與評價。他建議及時將切實醫學證據傳播給使用者，接受專家評估并對可信度進行適當分級，以使醫學證據能被及時整理、歸納與更新。費恩斯坦奠定了現代流行病學的數理統計與邏輯基礎。從1970年到1981年，他在美國《臨床藥理學與治療學》雜志（ClinicalPharmacologyandTherapeutics）上，以“臨床生物統計學”（ClinicalBiostatistics）為題連續發表了57篇論文，將數理統計學和邏輯學導入到臨床流行病學，科學系統地建立了臨床流行病學的有關理論體系。薩科特則為循證醫學的傳播與發展做出了巨大貢獻。他發起并主編了與循證醫學有關的兩本著名雜志：《美國內科醫師學會雜志俱樂部》和《循證醫學》。
1997年，他還主編出版了《循證醫學》一書，該書被譯為多種文字并在世界上廣為傳播。正是在《美國內科醫師學會雜志俱樂部》上，加拿大蓋亞特(rdonH.Guyatt)于1991年首次提出了循證醫學一詞[3]。從循證醫學與數理統計和邏輯學的淵源，便可以看出循證醫學注重證據的內涵。它是一門非常強調證據制作的學科，同時又非常重視醫學證據的傳播和評估，這正是它區別于以往醫學的特點。通過評估產生可信證據，通過傳播發揮證據價值。醫生在診斷與治療過程中，不僅基于經驗直觀判斷，而且結合證據科學決策，更加客觀地進行診斷與治療。短短十多年的時間，在世界各國醫學研究與臨床實踐中，循證醫學得到了廣泛深入的應用。科克倫最初創建的世界循證醫學協作網已經包括約50個專業協作小組，所收集的醫療證據幾乎覆蓋所有臨床醫學領域。1996年，我國華西醫科大學建立了中國循證醫學中心，并于1999年正式加入世界循證醫學協作網；2001年，中國循證醫學中心創辦了《循證醫學》雜志，發表在各類雜志的循證研究論文達45842篇。但是，循證醫學也有其面臨的問題，如對證據進行科學評價等問題。臨床證據目前還沒有完整、科學的定義，證據評價標準及推薦級別尚未完全統一，不同國家不同疾病的證據質量分級不盡相同。而且，隨著人類對疾病認識的加深以及診療手段的革新，評價標準還會隨這些因素的變化而變化。
循證醫學的基礎是數理統計學，要求RCT的實驗樣本及環境一致，以便排除個體差異及環境干擾，但這在現有條件下近乎不可能實現。號稱大規模隨機對照實驗的樣本偏少，對照組和試驗組難有條件一致的個體，環境隨時間空間變化造成實驗對照控制困難。目前，大規模的醫學樣本采集困難，幾百個樣本已經算是比較大的樣本了；而根據統計理論如要達到90%的敏感度，至少需要約1300個的數據樣本。為了克服RCT樣本不足的問題，Meta分析方法得到了廣泛應用：通過綜合已有研究多個樣本集的結果，可以推得大規模樣本集的綜合結果。Meta分析取得了很多有價值的研究成果，但是，Meta分析的基礎也是數理統計學，其運用的前提是樣本及實驗環境一致，正是在這一點上它備受質疑。首先，不同樣本集的權重控制難于完全公正，因為其實驗環境難于恰當評價和把控，實驗結果難免有過度包裝和偏頗之嫌。Meta分析存在的另一個問題是：它所依賴的數據往往不是最新的即時案例，制作的證據可能因環境與氣候的變化而失去應用價值。總之，循證醫學所面臨的問題包括：證據的稀缺性、偏倚性、可靠性、及時性、公正性，以及環境的一致性等方面的問題。由于證據的一致性和及時性存在問題，基于歷史數據進行Meta分析備受質疑。2014年，《英國醫學雜志》在名為《循證醫學瀕臨破產》的文章中指出[5]：循證醫學的證據屬于間接證據，基礎建立在已經發表的研究文獻上，利益沖突容易影響證據的公正性，證據環境與臨床決策環境存在距離；循證醫學助長了過度診斷、過度治療，并可能存在淪落為利益集團代言人的危險。
2大數據對循證醫學的影響
大數據（Bigdata）又稱巨量或海量數據，是指數據規模巨大以至在合理時間內，無法通過當前主流軟件工具，獲取、處理、分析以便決策的結構復雜的數據[6]。大數據如下具有4V特點：Volume（巨量）、Velocity（瞬速）、Variety（多樣）、Value（價值）。巨量是指已經不能再用GB（即1024MB）和TB（即1024GB）為單位，來衡量大數據的存儲容量或規模，而要以PB（即1024TB）、EB（即1024PB）乃至ZB（即1024EB）為單位來計量數據容量。在巨量的醫療大數據中，各種條件的樣本都會存在，因此，證據的稀缺已經不是問題。瞬速是指兼具方向的快速變化，即數據隨時間和空間快速變化。大數據中的樣本通常是全空間的、多維度的、全時間的及瞬時變化的。由于大數據地域環境廣，數據樣本量巨大、正反樣本齊全，證據的“制作”已不再必要，而是隨時隨地客觀地存在。瞬速性通過可佩戴健康監測設備體現，這為及時獲取病患信息提供了極大便利。多樣是指數據的種類繁多、結構復雜、因果并存、甚至同一數據表現出不同形式。數據的多樣性對數據的理解和分析是一個巨大挑戰，但同時也為樣本分析結果的驗證帶來便利。因此，在醫療大數據環境下，不僅隨時可以采集樣本進行分析處理，還能對分析得到的結果馬上進行驗證，從而能夠保證醫學證據的可靠與可信。
價值是指相比小規模、歷史數據而言，大數據具有更高的研究和使用價值。由于任意時刻任意地點都有大量樣本，樣本的稀缺性和及時性已經不是問題，這為醫學研究掃清了采樣障礙；同時由于樣本豐富冗余多樣，也為研究結果的驗證提供了便利；大數據除具有巨量歷史數據外，還有不同地域環境的巨量即時數據，這使循證決策更具應用價值和時效性。大數據將首先改變醫學數據的采集方式。大數據的形成往往依靠自動采集技術，隨著可佩戴監測設備如iWatch等的出現，醫學數據的采集及積累速度將出現爆炸性的增長。以往的數據同大數據相比，如同滄海之一粟。且以往的數據往往靠手工采集完成，普遍存在稀缺、偏倚、可靠、及時、公正等問題，這樣采集的證據必然會影響醫學研究的結論。基于手工證據進行決策，其結論未必準確及時公正可靠。醫療大數據不間斷地在不同地點同時采集，不僅包含歷史數據以及即時數據，甚至還可能包含未來需求信息，例如，ogle就是通過人們對感冒藥品的搜索來預測流感的。大數據的出現將改變醫學數據的管理方式。在網絡數字化高度發達的今天，盡管已經出現了電子病歷，但紙張病歷在數據管理中仍然重要。然而，紙張病歷有其固有缺陷，如容易破損或丟失、整理歸檔的周期過長、借閱的時間成本極高、研究采樣的工作量巨大等等。伴隨大數據出現的數據融合技術能將不同醫院的電子病歷整合在一起，并同可佩戴健康監測設備的數據及時集成，大大減少了電子病歷的整理、借閱和數據采集時間，這不僅對病人的疾病診斷和預警監控更加有利，同時也對醫生的臨床及醫學研究更有幫助。通過語音和可視眼鏡等現代化的數據瀏覽設備，醫生在查房間隙就能獲知下一病人既往病情，從而能大大減少醫生的勞動強度，使醫生有更多時間治療病人，有更多的時間進行醫學研究。
大數據的出現將改變醫學數據的分析方式。以往在收集樣本數據以后，通常使用SAS或SPSS等軟件，對采集的數據進行統計分析，發現相關病因或建立決策模型。這些軟件受計算能力及內存容量的限制，只能處理樣本量不大的數據，并且處理的數據維數有限，例如，SPSS不能超過40維，而醫療大數據的維數成千上萬。通過手工或統計軟件的計算方法，將無法滿足醫療大數據的分析需要。
當維數超過30個致病因素時，可能要考慮230種因素組合，普通統計軟件已無法計算和處理，必須依靠內存及速度“無限”的云計算。必須研究與開發基于大數據和云計算的分析與挖掘技術如深度學習技術，使其能夠自動完成高維病因數據的分析與主要病因的提取。總之，醫療大數據的采集、整合、分析、處理、研究完全靠人工完成已極其困難，沒有利用云計算的統計分析軟件也難于完成醫療大數據的分析和處理。在大數據時代，必須借助深度學習等技術完成醫療大數據的分析和挖掘。雖然醫療大數據能夠彌補數據樣本的不足和不公，但只有借助更為先進的分析工具和軟件，才能為循證醫學帶來進一步的變革和發展。
3大數據對循證醫學的變革
證據制作是循證醫學的核心，證據能為醫生的診治提供參照，因此，循證醫學得到了快速發展。但是，矛盾、偏頗、過時的證據也使循證醫學備受質疑。首先是證據及其結論存在大量的矛盾，使人們對循證醫治的結果產生懷疑；其次是證據偏頗使其成為利益代言人的工具；其三是證據時過境遷使醫治達不到預期效果。而醫療大數據的出現恰好能夠彌補以往證據采集與制作的不足。首先，醫療大數據使證據的稀缺問題得到解決；其次，隨大數據廣泛匯集的醫生及病人評價，可有效避免證據成為利益代言人的工具；其三，可穿戴等自動采集設備可保證證據的時效性。這將有助于循證醫學同中醫的結合。中醫的治療過程通常比西醫長，其證據采集及療效評估存在很大問題，而隨著可穿戴健康監測設備等技術的發展，長期持續采集治療證據及療效將不再困難，從而有助于循證醫學在中醫等領域發展壯大。此外，隨大數據興起的先進數據分析與挖掘技術，將對循證醫學起到巨大的推進作用。臨床決策分析評價是確定循證治療方案的關鍵步驟，現有的決策分析評價模型包括決策樹、Markov過程等一系列模型，這些模型在面臨高維大數據時力不從心，難于繼續提供較高的決策精度，使醫生對醫治方案是否有效失去信心。隨著大數據深度學習技術的出現，病因的分析和提取已完全自動化，且大大降低了建立決策分析模型的工作量，提高了治療方案的決策精度。對于任何疾病診治方案，考慮的疾病致病因素越多，即證據或特征維數越多，得到的參考信息就越多，診治的準確性就會相應提高。但是，醫生在遇到大量高維的證據數據時，往往面臨從中選擇少數有效證據的難題。例如，假定要考慮30個致病因素或檢驗指標，建立決策模型就要考慮230種因素組合，從中篩選一個最優因素組合作為模型輸入的工作量是巨大的。因此，要得到由若干最優證據構建的最佳決策分析模型，醫生們所投入的研究精力可想而知。
篩選最優因素組合是醫生們最費精力的工作，目前這項工作可以被深度學習自動完成了。深度學習最早由Hinton等人在2006年提出，它是一種無監督的特征學習和提取技術，它通過低層特征的組合構建更加抽象的高層特征。2012年，Lecun等人利用卷積神經網絡真正實現了高效的多層深度學習。傳統的神經網絡學習只有單向認知過程，通常只包含一個隱含層，因層數較少而被稱為淺層學習。深度學習則包含認知和生成兩個過程，并且每個過程都包含多個隱含層，其模型的總體框架如圖1的虛框部分所示。如圖1所示，深度學習的“輸入層”可以理解為各種致病因素以及各種檢查化驗結果，例如遺傳環境因素以及肝功全套指標等；自底向上的箭頭表示認知過程，自頂向下的箭頭表示生成過程，即深度學習由兩個互逆的過程構成；認知權重向量WnT和生成權重向量Wn表示深度模型的知識。原始“輸入層”經“隱含層H0”認知得到輸出，輸出又經“隱含層h0”生成得到新“輸入層”，如果原始“輸入層”和生成的“輸入層”完全一致，則說明認知產生的輸出是完全正確的。根據信息論的有關理論，學是會產生損失，新舊輸入不可能完全一致。因此，只要兩者近乎一致就可以了。認知和生成權重同隱含層的每個輸出相關聯，wake-sleep深度學習算法用于雙向調節權重：(1)利用下層輸入和認知權重向量WiT產生輸出表示，然后使用梯度下降法調節生成權重向量Wi；（2）利用輸出表示和生成權重向量Wi產生輸入表示，然后使用梯度下降法調節認知權重向量WiT。通過逐層學習最終得到頂層的認知和生成權重向量WnT、Wn。在深度學習完成后，如果要建立決策分析模型，只需將頂層輸出即自動提取的特征，作為分類模型如支持向量機的輸入，并用類別標記如肝硬化分級訓練支持向量機，就可以得到用于決策分析的精確分類模型，分類模型如圖1的虛框外部所示。2014年，香港中文大學湯曉鷗教授領導計算機視覺研究組(mmlab.ie.cuhk.edu.hk)，開發了一個名為DeepID的深度學習模型，在LFW數據庫上識別5749個人臉的準確率已達99.15%，其精細和準確程度已經超過了人眼和大腦。醫療大數據及深度學習必將為循證醫學帶來一場新的革命。不僅數據缺失、偏頗以及過時等問題會被迎刃而解，而且證據收集、制作以及診治方案的決策都將會自動化，這將擴大循證醫學在所有領域包括中醫等領域的應用范圍，大大降低醫生在證據制作、治療方案決策與療效評估等方面所付出的精力，推動循證醫學向更深更廣更加現代化的方向發展。
4總結
醫療大數據帶來的變革將是全方位的，它不僅為醫學研究和證據制作帶來便利，同時也將促進中醫等替代和補充醫學的發展。作為大數據采集的一項關鍵技術——便攜式/可佩戴健康數據自動采集技術，將大大提高醫療數據采集以及證據制作的效率，解決中醫等療效數據需要長期采集觀測的難題，彌補循證醫學存在的證據偏頗、不公、過時等缺陷，促進循證醫學更加客觀、公正、可靠地在臨床治療中應用。在循證醫學的證據評估以及利用方面，伴隨大數據出現的云計算能夠提高證據分析與處理的效率，大大節省醫生臨床應用和醫學研究所需要花費的時間；面向大數據的深度學習能夠從浩瀚的高維醫療數據中，自動完成疾病致病因素及環境因素等的篩選與提取工作，并能建立精度遠遠超過人腦的決策分析模型，從而大大提升醫生建立和應用循證治療方案的信心，有助于循證醫學被各科醫生更加廣泛地接受和應用。盡管深度模型包含更多的隱含層，其學習時間要遠遠長于淺層學習，但兩種模型的決策時間相差不大，因此，這并不妨害深度模型的有效應用。特別值得一提的是，深度學習將證據提取與決策分析兩個過程合二為一，大大降低了醫生在臨床及醫學研究中應用循證醫學的勞動強度。基于大數據、云計算和深度學習的循證醫學，由于能夠降低勞動強度、提升工作效率、提高決策精度，因而將具有更加廣闊的應用前景和發展方向。
5展望
因為循證醫學既重視個人經驗又強調現有的研究證據，這就使得文獻的檢索和閱讀是不可缺少的。因此，我們認為學生掌握文獻檢索技巧、正確閱讀和評價醫學文獻是循證醫學教學順利實施的保障。我校醫學生在臨床實習之前都會對文獻檢索課程進行選修，其中就有循證醫方面的內容。在臨床實習過程中，我們會挑選一名對文獻檢索比較熟練的學生擔任小組長，同時負責對其他檢索技能不熟練的學生進行輔導。在文獻的選擇運用方面，我們鼓勵學生們使用英文文獻，為了降低難度，一般采用Pubmed數據庫即可，中文文獻則我們鼓勵選用核心期刊的文章。此外，文獻檢索也是使醫學生成為一名終身學習的醫務工作者的重要工具，但有研究發現，醫學生掌握的新知識情況和從醫院畢業的年限呈顯著負相關，因而在學生時期養成良好的文獻檢索和閱讀習慣也是十分必要。
2通過典型病例教學提高學生的實踐能力
病例教學是臨床實習中常用的教學方法，而循證醫學的初衷也是為了解決臨床中的實際問題。對于典型的病例，教師通過引導學生對臨床病例進行分析，查閱文獻，結合本科室的特點，提出診斷及最佳治療方案。比如因頸椎病就診的患者，教師先帶領學生對患者查體，閱讀相關影像學檢查結果。由此提出需要解決的問題:患者的頸椎病分型是什么?適宜采取保守治療還是手術治療?如需手術治療，前路手術還是后路手術?在我們的教學過程中，學生的學習態度大都比較積極，通過采用此種教學方式，取得了良好的教學效果，部分學生鉆研的深度遠遠超出我們的想象，比如有學生竟然將“k-line”理論引入頸椎前路還是后路手術的討論中。循證醫學教學極大提高了實習生對手術的興趣，本批學生上手術的積極性及出科后自愿報考骨科的比例都較之前有明顯升高。
3培養學生獨立解決問題和終身學習的能力
在我國醫療事業的發展過程中，臨床醫學在整個過程中得到了較為廣泛的發展，通過臨床試驗的相關研究，在一定程度上改變了傳統的醫學理念，使臨床醫學的基本模式發生了一定的變化。因此，對于循證醫學而言，其基本內涵主要是指通過臨床經驗的推理及總結，使相關經驗轉化為以RCT以及系統評價等模式的新型發展方向，從而實現了循證醫學的基本模式。因此，在醫療事業的發展過程中循證醫學是醫療工作者的基本思想，通過臨床實踐、個人經驗以及患者實際情況的充分融合，可以實現醫療決策的核心內容。在循證醫學的發展過程中其主要的內容并不是對傳統的醫療理論知識進行否定，而是對傳統醫學的進一步發展，循證醫學關注更多的是廣大人民群眾的身體狀況以及患者的生活質量，通過對相關病情的優化提高社會的經濟效益。在循證醫學的發展過程中，通過對臨床醫學實踐的不斷總結，形成最佳的醫學證明以及優秀的治療方案，同時也是科學性醫療事業的集中性體現。在循證醫學的發展過程中，取代傳統的醫學模式是臨業發展的必要趨勢。在傳統醫療事業的發展過程中灌輸性的思維模式嚴重制約著我國醫療事業的發展，這種模式也與循證醫學的發展理念存在著一定的差異性，在臨床醫學的發展過程中其整個模式決定了繼續教育的根本目標以及教學的方法。因此，在現階段醫療事業的發展過程中應該逐漸改變傳統的教學模式，而在循證醫學的發展過程中也對相關的醫療工作者提出了更高的要求，在醫療工作過程中要不斷提高自己的學習能力以及知識的運用能力，從而掌握循證醫學的基本教育方法。因此在循證醫學的教學過程中，一定要及時改變發展的觀念。首先，將傳統的傳播臨床知識轉變為基本的教學模式，從而使接受培訓的醫療工作者可以在掌握基本知識的同時合理地運用知識，成為主動的學習者；其次，相關的學習人員要改變傳統的學習方法，掌握科學性的知識，在有限的時間內掌握新型的發展觀念，同時也將這種基本的理念合理地運用在臨床工作過程中，實現教學內容的優化；再次，相關的工作人員要改變被動型的學習模式，在繼續教育的過程中一定要形成主動性的學習模式，從而實現積極學習的目的，也在一定程度上提高了醫療工作者的創造性思維；最后，將這種短期性的學習模式變成終身性的學習模式，從而通過循證醫學在繼續教育過程中的應用提高醫療人員的思維模式，在根本意義上實現終身學習的基本模式。
2醫學繼續教育的發展現狀及其重要意義
2.1醫學繼續教育學院的基本發展現狀
對于醫學繼續教育學院而言，其基本的體系模式是現代醫學發展過程中十分重要的內容，主要可以分為補足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三種。其中補足型的教學模式主要是針對沒有具備完整性學歷資格以及專業護理技術的人員而言，通過這種教學模式使相關培訓人員提高自己的學歷以及專業技能。而對于提高型的教育模式而言，主要是對以及具備專業學歷的人員而言，通過對專業技術的不斷提高，使相關醫護人員成為工作過程中的技術骨干，從而為我國醫療事業的發展提供更多適用型人才。在研究型教育模式的實施過程中，主要是對具有豐富性臨床經驗的工作人員而言。但是在我國現階段的繼續教育的過程中，相關的教學理念還存在著一定的差異性，在教學的過程中其基本的模式也有待改善。隨著我國社會主義市場經濟的逐漸發展，為了使相關的工作人員可以順應時代的發展，就應該充分融合循證醫學中的基本原則，從而在根本意義上為我國醫療事業的發展提供充分的保證。
2.2醫學繼續教育學院引進循證醫學的重要意義
在現階段醫學繼續教育學院的發展過程中，應該引進循證醫學基本理念的主要原因是，在臨床醫學的實踐過程中，相關的醫護人員在病理分析的過程中要充分的融合臨床資料，但是在整個過程中由于資料資源相對較為匱乏，在資料管理的過程中缺乏嚴謹性的文獻評價模式，因此，對于這種現象只有通過循證醫學的相關理念才可以解決相關問題。在循證醫學的發展過程中，可以通過健康性的醫療決策提供正確的發展方向，提高臨床醫師對基礎醫療行為的認識，更完整的實現規范化的醫療評價體系。從而在一定程度上減少了醫療工作者的工作時間，提高了整體性的工作效率，而在這些優勢的發展過程中，其基本的模式會在一定程度上對傳統的醫學發展模式產生一定的沖擊性，因此，就需要相關的工作人員在學習的過程中掌握基本的技巧，從而為我國醫學繼續教育的發展提供更為優化的發展方向。
3循證醫學在醫學繼續教育中的基本發展方向
3.1建立科學性的循證醫學項目
通過對循證醫學的項目分析，在我國醫療事業的發展過程中為了實現更科學的發展方向，相關的醫學領域就應該大力開展循證醫學的教育模式，通過對相關內容的實踐以及推廣設置專門性的課程教學模式，從而在根本意義上為我國醫學事業的發展輸送更多適用型的人才。
3.2優化循證醫學教育中的師資力量
對于循證醫學的師資力量的優化而言，是一項相對較為重要的任務形式，相關的專業教師是通過多年的臨床經驗所總結的知識精華，其基本的臨床技巧是十分寶貴的，而在教學過程中要充分融入循證醫學，是一項相對較為困難的教學模式。因此，在教學過程中就應該針對不同的問題進行系統性的分析，對于缺少循證醫學治療經驗的教師而言，在教學過程中可以充分融入相關的定義定理，而對于有豐富循證醫學臨床經驗的教師而言，在課程內容的講解過程中應該融入基本的思維模式，從而使接受培訓的相關人員可以全面的了解循證醫學的內容，為整個內容的學習提供了充分的保證。
3.3建立科學性的教學模式
在繼續學院的教學工作實施的過程中，要優化相關的教學內容，其相關內容的建立一定要依照循證醫學中的相關內容。首先應該豐富內容編寫人員的知識理念，通過對循證醫學內容的優化編寫基本的課程內容，在內容的編寫過程中一定要充分結合循證醫學中的臨床經驗，通過理論與實踐的充分結合，為教育模式的改革及發展奠定良好的基礎。
3.4建立合理性的教學系統
對于循證醫學的基本發展方向而言，在教育內容的改革過程中，首先應該對整個循證醫學的內容有所了解，找到整個發展理念與傳統教學模式存在的差異性，從而為整個教育內容的發展提供更充分的教學理念。而在初級人員的繼續教學的過程中，要使培訓人員掌握基本的循證醫學程序，可以簡單地掌握基本的循證醫學的內容；對于研究性的培訓人員而言，要使相關的培訓人員掌握內容的基本研究方法，從而為整個課程內容的發展提供充分的保證。
4循證醫學在繼續醫學教育實施工程中應注意的問題
4.1不能完全否定傳統的醫學觀點
在繼續學院的教學過程中，可以將整個經驗醫學視為科學性的醫學經驗。在教學的過程中不能將傳統的醫學研究全盤否定，要讓培訓人員在學習的過程中掌握基本的學習方法，通過對優化知識的分析，提高自己知識的總結能力，從而使醫療工作人員的創新性思維得到全面的發展。與此同時，在循證醫學的實施過程中，應該以整個核心內容為基礎，通過對臨床案例的分析解決相關的醫療問題，而不是在課程內容的講解過程中隨機的進行對照試驗，從而在根本意義上實現繼續教學的科學性發展。
4.2形成開放性的思維模式
在醫學繼續學院的教學過程中，對于循證醫學的引入并不是一項難以實踐的醫學體系，因此，在實踐教學的過程中要清楚地認識到整個教育內容的有效性，從而及時發現新的發展方向，為整個醫學事業的發展提供正確性的發展方向，將循證醫學中的相關知識合理的運用在整個實踐過程中。與此同時，對于循證醫學的內容而言，其基本的形式是一項相對較為開放性的教學系統，這就要求相關的工作人員在知識的運用過程中要順應時代的變化，對于基本的發展方向及時作出調整，打破傳統知識運用過程中的思維局限性，在根本意義上為我國醫療事業的發展提供正確的發展方向。
5結語
