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【關鍵詞】中醫藥；病毒性肝炎；治療原則；高氏中醫“雙聯”療法
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.067
中醫作為一種傳統醫學，經過幾千年的發展，在近一百多年的時間內，經歷了歷史上空前激烈變革歲月，即現代醫學西醫東進所帶來的變革。中醫因其有著合理的內涵，有著西醫學不能比擬的巨大藥物學潛力，因此，在聲、光、電學高度發展的今天，它仍然沒有顯出任何與時代的不協調，相反有些優勢已經成為現代醫學必須深入研究的課題，尤其在抗病毒方面較西醫更勝一籌。筆者深入剖析中醫前輩各大名家對病毒性疾病的獨到見解，同時提出對病毒性肝炎的認識及治療思路。
1抗病毒原則
中醫不以談虛用補為宗旨，歷來重視“毒”和解毒。“疫”和“毒”在《皇帝內經、素問、刺法論篇》有所記載：“余聞五疫之至、皆相染易、無問大小、病狀相似、不施救療，如何可得不相移易者？岐伯曰：不相染者、正氣存內，邪不可干、避其毒氣”。這段對話可明確地了解到上古時代，人們已經明確地了解到“疫”是一種或多種具有傳染性質的流行病，在相互“染易”的患者之間的，無論年齡大小所呈現的病狀相似，引起相互傳染的病因是“毒氣”，所以需要加強正氣同時避免毒氣內侵顯然這個“毒氣”就是“五疫”相互“染易”的病因，所以“疫”和“毒”是可以相互聯系在一起的一個概念。由此可見“毒”是產生疾病，特別是傳染病的啟動因素，是中醫的一個基本概念。
2中醫對“毒”的認識
漢代張仲景《傷寒論》有“陰毒”“陽毒”的記載；隋代《諸病源候論》將“毒”分為風、火、濕、熱四類；唐代《千金方》認為“歷節風”是“風之毒害”導致“攤緩風”的也是一種“毒氣”；宋代《圣惠方》《和劑指南》認為“腳氣病”是“毒濕毒氣”
“大風癩病”是“風毒入于皮膚”；《玉機微義》指出“破傷風”是“火熱客毒”逐經傳變引起；《東醫寶鑒》認為“丹毒”是“熱毒之氣”與血相搏所致，概括中醫對毒的認識：與現代醫學所說的某些致病微生物相似，但意義更廣泛；對各種蘊積于里而久治不愈的疾病，有積久成毒之說如《東醫寶鑒》載“臟毒者”蘊積熱毒久而始見；毒邪的性質有風、寒、暑、熱、濕等多種性質；毒的性質尚與患者自身的陰陽氣血偏差有關，如《玉肌微義》指出，傳染病“有嗜欲飲食積毒”如“本無內熱積毒，亦不能染也”。
中醫對肝炎的認識是從“濕熱”開始的，從對黃疸這個肝炎有密切關系的臨床癥狀病因的探討上可以清晰的感受到前人對病因的探索。《內經》所記載的“溽暑濕熱相搏......民病黃疸”指出發生黃疸與外界濕熱的氣候環境有關，漢代張仲景《傷寒論》從感受病邪的角度指出“黃家所得，從濕得之”“淤熱在里，身心發黃”，隋代巢元方認為“黃疸之病，由脾胃氣實，而外有濕氣乘之變生熱；胃為水谷之海，熱搏水谷氣；蘊積成黃，蒸發于外”這里提到一值得重視的問題即“脾胃之實”究竟是一個什么含義，從字面上講應該指體內素有的內熱濕熱的產生，應該說有兩個層次上的含義，一是自然界的濕熱型氣候與臟腑功能失調所產生的濕熱，二是感染了某種毒素包括現代醫學所認識的各種致病微生物所導致的病理性濕熱癥候，所以就有了“疫邪”“毒邪”的概念。晉代葛洪把“天行”與“發黃”聯系起來稱為“天行發黃”其所謂之“時行熱病”。宋代朱耾解釋為“人感疫病之氣，故一歲之中病無長少，率相似者此則時行之氣俗謂之天行是也，顯然已經非常明確地認識到傳染性。”孫思邈還提出了“急疫黃”“天行病急黃”等看作當時曾有過大流行的根據。”元代羅天蓋將黃疸和瘟疫相聯系，清代沈金鰲發展了這一觀點，提出了“瘟黃”這一病名，他說天行疫病以致發黃者俗謂之瘟，殺人最急，但早于他們的明代方隅《醫林繩墨》中尚有“黃疸痧”的記載“痧”即含有強烈的傳染性的含義。到了明代，吳又可則逕直天才地道出個中緣故，是“天地間別有一種戾氣所謂病氣流行......闔門傳染”。《本草綱目》記載第三卷治療黃疸時指出“黃疸有五，皆為濕熱，從藥物治療中可以發現都以苦寒辛散淡滲芳香清補為主”，顯然中醫的臨床家們是在臨床實踐中逐步發現其真諦的，時代推進與認識的逐漸正確，印證了中醫的前輩們并非都是坐而論道的。
筆者所在醫院肝病治療中心以高氏傳承中醫驗方，結合現代醫學理念運用中醫整體觀念辯證論治，以清熱解毒利濕清補利氣之品，研創的高氏“雙聯”療法，即“乙肝解毒丹”配“乙肝速效湯”系列，經多年多家醫院臨床16 000例乙肝患者(3~79歲，2~18月)臨床跟蹤觀察對比治療療效統計，有效率、轉陰率明顯優于現代醫藥。統計顯示：HBV-DNA
構建中醫藥傳統知識保護法律制度是創新性較強的立法工作，可供借鑒的經驗較少。而此項法律制度的建設又是基于現實的緊迫性，目的是為了解決與中醫藥行業發展和國家利益密切相關的問題，不容再回避和拖延。因此，在此項法律制度的內容上必須堅持一些基本原則，從而保障其實效性。
（一）保護與利用相結合原則
中醫藥傳統知識是在實踐中形成，又從未間斷的處于醫療實踐的應用當中。立法保護的目的，是使中醫藥傳統知識得到更有效的利用，使其能夠更好的為人類健康事業和國家發展服務。在法律制度建設過程中，要充分考慮到大部分中醫藥傳統知識已經被眾所周知且廣為利用的現實。不能因保護的目的而使中醫藥傳統知識喪失可及性，阻礙其在醫療實踐中的應用。而應通過保護來促進其應用，實現對中醫藥傳統知識的可持續開發利用。
（二）分類確權原則
中醫藥傳統知識法律保護中的首要問題是其權屬不清，正是由于其權利主體不明，造成了保護機制和權益維護機制的缺失。面對現實中的對中醫藥傳統知識的不當利用和境外投資者的商業掠奪行為，沒有明確的權利主體來啟動維權機制，制止侵權行為。因此，確權是對中醫藥傳統知識進行法律保護的首要任務，也是實現對其有效保護的前提。當前，大部分中醫藥傳統知識在我國醫療實踐中被大家所共同應用，也就是為業界所周知了。與之相對應的，是有些中醫藥傳統知識仍然掌握在個別的或少數的傳承人手中，而并不被公眾所知，也沒有在醫療實踐中被廣泛應用。在法律制度建設過程中，我們必須充分認識到，這兩類傳統知識在權屬上有著明顯的區別。對于已經為公眾所周知、被廣泛應用的中醫藥傳統知識，應確認其國家所有權。因為中醫藥傳統知識是我國歷代勞動人民和中醫藥人才在醫療實踐中逐步形成的，是屬于全民族的財富。事實上也已經被全國中醫藥界所共同應用，已不可能將其界定為個人或某個組織的權益。只能確立這部分中醫藥傳統知識的國家所有權，由政府相關部門代表國家作為權利主體，這是現實的選擇，也符合基本的法理精神。對于那些仍然掌握在個別人或少數人手中、不被公眾所周知、沒有在醫療實踐中被廣泛應用的中醫藥傳統知識，則應針對具體情況確認個人或單位為其權利主體。尊重和保障持有人的權利，能夠鼓勵持有人將秘方、秘技等不為公眾周知的中醫藥傳統知識向社會公開，才能促進其更好地在臨床中得以應用，也有利于促進中醫藥學的發展和繁榮。這樣的立法思路符合基本的公平原則，也符合現代知識產權保護制度的立法思想。
（三）體現價值原則
中醫藥傳統知識作為一種在商業上有用的信息，其本身是具有法律上的財產屬性的，這種財產屬性在市場經濟條件下可以通過在法律上賦予權利來體現。在構建中醫藥傳統知識法律保護制度時堅持體現價值原則，就是在承認中醫藥傳統知識自身價值的基礎上，以法律上賦權的形式來體現中醫藥傳統知識的價值，阻止對中醫藥傳統知識的不當占有和不當利用，并在此基礎上實現權利人與使用人之間的惠益分享。為了實現體現價值的原則，在立法中可以通過設定財產性權利和人身性權利兩個方面加以規定。財產性權利主要可以包括賦予權利人對其持有的中醫藥傳統知識擁有使用權、處分權和惠益分享權等項權利。人身性的權利主要可以包括賦予權利人對中醫藥傳統知識的傳承權、冠名權和知情同意權等項權利。
（四）國家利益原則
建立中醫藥傳統知識法律保護制度的一個重要目的就是要阻止國際投資者的無償商業利用，并非是要限制國內中醫藥界對中醫藥傳統知識的臨床應用。因此，在進行法律制度建設時，我們可以明確地按照內外有別的方式進行規定，從而維護國家的經濟利益。對于已經為界內所周知、被廣泛應用的中醫藥傳統知識，在確立國家所有權的基礎上，仍然應該允許國內中醫藥界在臨床上自由應用。這樣的制度設計符合現實狀況，也與國家所有權的法理并不違背。而對于境外商業組織使用我國中醫藥傳統知識的情況，則應該堅持知情同意和惠益分享原則。境外商業組織利用我國傳統中醫藥知識進行商業開發和利用應向我國相關部門提交申請，并按其利用程度支付相應費用。對境外投資者無償利用和開發我國中醫藥傳統知識進行有效制止和限制，是進行中醫藥傳統知識保護立法的關鍵點之一，也是實現難度最大的一點。我們在制度建設過程中要充分考量和利用經濟反制措施來實現這一目標。例如，對那些不經許可擅自對中醫藥傳統知識進行商業開發的境外企業和個人，可以考慮建立限制其到我國境內開展營業活動，禁止其從我國購買中藥材等原材料，禁止其產品在我國境內銷售等相關反制措施。由于我國是世界上最大的中藥材出產國，也是中醫藥產品的主要銷售市場，建立相應的經濟反制措施是可行的，也是有效的。
（五）政府主導原則
由于大量的中醫藥傳統知識都處于為公眾所周知、業內共同利用的狀態，其使用、傳播等方面基本都處于自由狀態。這種現實狀況為中醫藥傳統知識權利保護機制的運行造成了較大困難。例如，建立中醫藥傳統知識數據庫、開展境外維權活動等都需要高昂的成本，實施難度也很大。因此，必須建立起以政府為主導的權利保護機制，強化政府在中醫藥傳統知識保護中的責任和義務。對于已經進入業界公知狀態的中醫藥傳統知識，要在確立其國家所有權的基礎上，明確由特定政府部門來代表國家作為權利主體，行使相關權利，履行相應義務。在現實狀態下，只有政府部門和在政府部門主導下的社會組織才有可能有能力行使好對中醫藥傳統知識的所有權，才有可能履行好保護中醫藥傳統知識的歷史責任。
二、立法進程上的基本原則
業界呼吁對保護中醫藥傳統知識進行立法已經多年。國家啟動《中醫藥法》的立法工作，讓我們感到建立系統的中醫藥傳統知識保護法律制度成為了可能。但是，系統的制度構建是不能一蹴而就的，必須把握好立法進程，加快進行針對性的立法研究，推動相關法制建設。
（一）先易后難原則
法律制度的建設需要一個從無到有、從不完善到逐漸完善的過程。在進行中醫藥傳統知識保護立法的過程中，要依靠《中醫藥法》建立起制度框架。對于相對成熟的內容和操作性強而又易于組織實施的內容應首先出臺規定。對于立法研究不足、實施難度較大的內容，可以暫不做規定，留待日后完善。總之，要先做到“有法”，然后再從“執法”的實踐中去積累經驗、促進立法研究，從而不斷地完善法律制度。不能不顧實際操作可能而盲目立法，更不能因為有難點和疑點就停滯立法。
（二）協調配合原則
一、機構設置和人員配備應當符合內部審計獨立性和審計人員的專業勝任能力要求，是內部審計固定成本效益最大化的必要條件
機構設置和人員配備屬于內部審計的固定成本范疇，即無論是否開展審計工作，無論審計工作質量高低，這種的固定成本是客觀存在的，是內部審計的不可控成本，包括辦公場所、設備資產、辦公費用和人工成本。機構設置和人員配備符合內部審計獨立性和審計人員的專業勝任能力要求，則為固定成本的使用效益最大化創造了必要條件。
1.內部審計的相對獨立性。獨立性被注冊會計師審計定位為“執行鑒證業務的靈魂”，IIA在《內部審計實務標準-專業實務框架》中將獨立性定義為“在組織內應向能使內部審計活動履行其職責的層級報告”。獨立性能夠使審計結果保持客觀，使審計質量可靠，為他方接受而不被質疑。這種相對獨立性可以表現為設置了獨立的審計部門，也可以表現為獨立的報告關系，如審計結果向公司管理層或上級公司報告等。
2.專業勝任能力的獲取和保持。IIA在《內部審計實務標準-專業實務框架》中將專業能力表述為“應具備履行其各自職責所需的知識、技能與其他能力”。如果要將內部審計獨立性和和審計人員專業能力重要性進行排序的話，無疑專業能力比獨立性更為重要。只有符合專業能力要求的審計人員才能完成分配的審計工作，才能保證審計結果的質量。
二、審計計劃管理應遵循成本效益原則
年度審計計劃在風險評估的基礎上制定，以確保將有限的審計資源用于為公司改善風險管理、增加價值的項目上，使審計成本效益最大化。審慎選定擬開展的審計項目。筆者所在的內審機構通過以下活動確立年度審計計劃：
1.圍繞公司中心任務和重大經營活動確定年度審計計劃。識別和評價存在的風險。通常重大經營活動的變化是風險管理的重點，圍繞重大經營活動開展審計符合內部審計的成本效益原則，更有助于公司實現目標。
2.根據審計資源情況確定年度審計項目計劃。包括可獲取的審計部外部資源，以應有的職業審慎態度確定與審計資源相匹配的審計項目。如果對數據的取得受到技術或能力的限制，應當對審計項目存在的風險做評估說明。
3.協調與外部審計和其他部門的檢查工作。在確定計劃時，應考慮上級公司擬對本公司的實施審計或專題評審項目，還應考慮公司內部風險管理部門擬實施的項目。
4.征詢公司管理層和專業管理部門的意見。確定是否列入年度工作計劃。該類項目通常為內部審計的咨詢項目，難點是無法獲取適當的審計評價標準，但內部審計的獨立性和客觀性通常能使審計建議富于建設性，為公司管理層和專業主管部門決策服務。
三、審計項目管理與審計質量和審計效率密切相關
審計項目是內部審計實現自身價值的載體。內部審計開展審計項目時發生的成本屬于變動成本，包括差旅費、招待費和被審計單位配合審計產生的機會成本（即如果不配合審計而用于公司正常生產經營管理中產生的收益），這部分成本為內部審計的可控成本。內部審計通過周密的項目審前準備，及時完結現場審計工作，減少這部分變動成本支出。以下控制活動對提高審計效率和審計質量有幫助：
1.流程制度化。為加強審計質量控制和提高審計時效，內部審計應對審計項目流程進行明確規定加以固化。筆者所在的內審機構將審計項目流程納入了OA系統（即辦公自動化系統）進行管理，審計通知書、審計報告征求意見函（密級）、審計意見書（密級）均通過OA系統行文。為提高審計時效，在OA系統中還設置了審計建議書和審計要情（均為密級）文書。同時，對審計工作底稿分別由審計組主審、組長和派出審計機構負責人進行3級復核。
2.充分的審前準備。包括調配審計資源成立審計組，召開審計聯席會議、編制審計實施方案，審計資料收集，審前分析明確審計重點等。
召開經濟責任審計項目的審前聯席會議。有助于建設良好的內部審計溝通反饋渠道；
征詢公司管理層的意見。這種溝通通常不會損害內審計獨立性，反而明確了公司管理層關注的重點，有利于提高審計報告質量。
現場審計和報告階段。包括進場會，落實審計事項，退場會，發審計報告征求意見函和出具審計意見等。通過周密的審前準備和現場審計的有效溝通，可以縮短現場時間，在現場審計退場時即可完成審計報告初稿，提高審計報告時效性。
四、審計成果應用與內部審計價值目標的實現相關
審計成果的應用與否一定程度上關系到審計項目的成敗，進而影響內部審計價值目標的實現。如果審計成果未得到應用，內部審計不僅沒有實現為組織增加價值和改善運營的目標，還浪費了組織的資源。
1.可以有效保證審計成果得到應用的控制活動。采取后續跟進措施，監督和保證審計意見得到有效落實，或公司管理層已接受了不采取行動所帶來的風險。這一階段的工作通常為審計項目的后續審計階段，即審計部門對被審計單位反饋的整改情況進行審閱和驗證。筆者所在的內審機構通常對重大審計發現進行現場后續審計，并向部門領導提交后續審計情況報告。
對全面性或高風險問題，向公司專業主管部門通報審計發現，向公司管理層提交審計建議書，進一步提升審計成果的應用。建議書經公司管理層批示后，通常由專業主管部門采取進一步的跟進措施，達到舉一反三、成本效益最大化的目的。
2.審計成果未得到應用而給公司帶來損失的案例。在某審計項目結束后不久，被審計單位的員工被當地檢察機關立案調查，嚴重影響了公司的聲譽和社會形象，給公司造成無法計量的損失。
傭金是一個與折扣、市場競爭和商業賄賂密切相關的名詞。審計組在審計某分公司傭金業務時，發現其傭金業務呈現2個主要特征：一是無固定期限的長期支付，二是審計提比例高。雖然形式上是分公司與一個中間商簽訂協議并進行傭金結算，公司與客戶不直接發生傭金結算關系，但審計組經分析評估后認為，該業務存在的風險較大，向該分公司出具了防范商業賄賂和收入流失風險的審計建議。審計結束后的次年，當地檢察機關在核實該分公司一個重要客戶負責人的經濟問題時發現，該分公司賬面支付的資金額度大于該重要客戶負責人的涉案資金額度，導致該分公司的員工也被檢察機關立案調查。該分公司如果采納了審計建議，及時組織對存在風險的業務進行全過程的排查并積極進行整改，將極大降低公司員工被檢察機關立案調查和損失發生的可能性。
總之，內部審計質量管理的所有活動，都應圍繞內部審計價值目標的實現開展，遵循成本效益原則，以有限的審計資源謀求內部審計價值的最大化，進而實現內部審計為組織增加價值和改善運營的目標。
參考文獻：
[1]2005年《內部審計實務標準-專業實務框架》中國時代經濟出版社
[2]2010年《注冊會計師全國統一考試-審計》經濟科學出版社
關鍵詞：中職，德育，案例，基本原則
當下，多數學生對德育課的理解往往是傳統說教、死板無趣，這一現狀一方面反映了學生對德育課認識的偏差，尚未意識到德育課的重要性，另一方面這種普遍逆反心理的存在也影響著德育課的教學效果。如何改變學生對德育課的認知，以便更有效地開展德育教育，是廣大德育工作者、特別是德育教師共同面臨的問題。
對此，我們認為，應從教學內容入手，使教學內容更貼近現在學生的思想和行為，與學生共鳴，以不斷提高學生學習德育課的積極性。在課程內容一定的前提下，教師對教學案例的選取直接影響著教學效果，因此，可選在此處破題。在選取德育課教學案例的過程中，應主要依據以下基本原則。
1.與時俱進，內容不斷更新
德育課與其它基礎課程相較，更具有時代性的特征。由于教材的出版和更新有一定的周期，教材案例與實際生活脫節的現象在所難免。這時，教師若仍沿用教材上提供的案例，就可能出現與社會生活、學生思想實際背離的情況，再加上學生對德育課原本就有的抵觸情緒，其教學效果可想而知。因此，在德育課教學案例選取的過程中，應做到與時俱進，不斷更新德育案例，以貼近當下學生的生活、思想實際。
2.控制半徑，時間空間接近
德育課教學案例選取的過程中，應注意把握案例發生的時效性和空間性原則，發生時間越接近當下，地點越接近本地，學生對此案例的興趣度越高，教學效果會越好。
時效性原則即選取時間軸上距離當下越近的案例故事，其效果越好。中職院校學生對歷史的認知相對淺薄，對古代或近代歷史人物的了解程度相對較低，而時間上離己身越近的人物或事件則會越熟悉，當然這也得益于現代網絡技術的應用和娛樂節目的豐富化、多元化。
空間性原則即選取在空間半徑上距離教育對象越接近的案例越好。即使是教學對象十分熟悉的外國人物的案例仍遠不及本土化的故事更貼近教學對象，教育對象甚至會因為自己身邊、自己國家就擁有可以與國外人物相“抗衡”的優秀代表而倍感自豪。
3.關注熱點，結合學生興趣
此處所指的熱點可以是新聞時事熱點，也可以是案例選取時社會大眾關注較多的社會熱點。當然德育案例應特別針對德育課教學對象的興趣點來選取社會熱點，很多成年人關注的熱點問題未必是當下中職院校學生感興趣的，如教師課堂上講授成功和挫折這一知識點的時候，就可以選取時下深受青少年追捧的 “中國達人秀”、“中國好聲音”等電視節目中參賽選手的成長故事做案例。“中國達人秀”、“中國好聲音”是青年人成就夢想的舞臺，也承載了觀看此節目的人們對實現夢想的渴望，因此，在教師講述這一案例時，教學對象會立刻興奮起來，話題感十足。
4.年齡相仿，人生經歷相似
德育課教學案例所涉及人物的年齡段和人生經歷越接近教學對象越好。教學對象會對這類人物倍感親切，甚至對案例人物的故事感同身受，從而引起教育對象的情感共鳴，更容易進行同類或相似對比，更容易從案例中受到啟發。例如，在如何使教學對象了解職校，對自己充滿信心的問題上，可以選取王洪軍、苗儉等職校生通過認真學習、刻苦鉆研取得職業生涯成就的案例，因為他們在校學習時，年齡段與我們的教育對象相同，也有相同的職校生活經歷，這樣的案例說服力更大。
5.見微知著，從細小處著眼
德育課程包含著許多學生認為的“大道理”，在講授這些知識點的時候，如果一味從理論高度闡述或選取英雄事跡來做案例講解，其效果未必理想。而如果從生活小事或教學對象的個人微小行為引申出“大道理”，則更能夠使學生從情義上接受進而內化為個人思想上的認同，最終通過外在行為的一致性體現出來。例如，在講愛國主義時，選取、等英雄人物舍生忘死的事跡，其效果可能不及選取汶川地震時萬人齊聚天安門默哀吶喊愛國的案例。在這里，雖然英雄人物是偉大的，他們的事跡是驚天動地的，但同時他們離我們的生活實際太遙遠了，令普通人望塵莫及。這時，選取切入點小，起點低的案例，反而能使教學對象體悟到即便是力所能及的“小事”也能實踐“大道理”。
6.導向正確，信息傳遞準確
選取的案例從不同的角度會得出不同的結論，因此對案例進行再加工以符合實際教學需要是必須的，在案例再加工的過程中，應注意信息傳遞的準確性，如案例論述的角度和得出的結論應保持一致，案例的內容應該與事實一致，避免數據或其他方面的錯誤等。整個案例在論述的過程中應注意價值導向的正面性，特別在運用反面案例時，更要給予全面的評價并注意闡述其正面意義。例如，在講授拒絕沉迷網絡世界時，可以介紹一些學生因沉迷于網絡導致猝死的案例，在案例的介紹過程中，對事件人物及事件過程的介紹應準確，從中得出結論，沉迷網絡十分有害，但同時應傳遞一個信息，即網絡也會給人們的生活帶來極大方便，問題不在于網絡是好是壞，網絡是中性的，我們應該正確看待網絡的作用，不能因為網絡存在危害就一味排斥，只要在運用網絡的時候把握好“度”，凡事不可“過度”即可。
7.圖文并茂，呈現手段多樣
“酒好也怕巷子深”，好的案例若要達到好的效果，也需要注重其呈現方式。單純的口頭介紹一般較為枯燥，如果采用圖片或簡短視頻等方式呈現案例，其效果往往比較理想，如果時間和條件允許，對圖片或視頻進行一定的編排，其效果會更好。例如：講授知識點愛國主義時若涉及到問題，單純口頭講述雖然也具有一定的吸引力，但圖片展示更加直觀，會立刻吸引學生眼球。
8.總結啟示，畫龍還需點睛
[關鍵詞] 課程改革 教師角色 基本職責
誘導學生 自主學習
九年義務教育新課程的實施是我國教育史上空前的改革，新世紀中小學課程由學科本位、知識本位向關注每一位學生發展的歷史將由此開創。而實現這一歷史轉變的主要角色，是千千萬萬義務教育階段的教師和學生。因此，承擔這一歷史使命的主體角色必須和新課程一起更新一起發展。新課程的實施，關鍵在于教師。隨著學生學習主體地位的確立，學生角色基本職責和學習方式的轉變，教師角色的基本職責，也必須與時俱進地隨之轉變；并作出言簡意賅的基本解讀，以便千百萬中小學教師的領會和操作，推進課程改革的順利實施。
一 傳統教學角色基本職責的歷史演變和歷史局限
千百年來，韓愈《師說》中的“師者，所以傳道授業解惑也”，一直被尊奉為教師角色與基本職責的經典解讀，根深締固地影響著我國的學校教育和教師行為。這種解讀，有其歷史的積極意義，也有其時代的歷史局限。上世紀末，依據填補歷史空白的首部《教師法》，雖有“教書育人是教師的天職”[1] 的新說法，但教師行為并未有多少實質性的改變。隨著新世紀課程改革的推進，隨著“一切為了每一位學生的發展” 的最高宗旨和核心理念 [2 ] 的確立和貫徹，對于教學角色及其職責、行為、作用的討論空前廣泛，空前深入。人們從國家、學校，組織、管理，科研、創新，文化傳承、社會發展，等等不同的角度，賦予中小學教師種種職責；從各自不同的需要，期盼中小學教師承擔種種角色。從傳統的春蠶、蠟燭、園丁、人梯、助產士、人類靈魂工程師……到現在的向導、參謀、設計者、組織者、指導者、管理者、參與者、促進者、激勵者、對話者、合作者、咨詢員、催化劑，等等——這些探討和演繹，對于全面了解和全面發揮中小學教師在課程改革中的全面作用，具有一定的意義。
從社會學的角度說，角色是社會對具有特定身份的人的行為期望。角色體現著與人們的某種社會地位、身份相一致的一系列的權利義務和基本職責。從小農經濟時代到計劃經濟時代，傳統的教學，教是“上所施，下所效也”（許慎《說文解字》）；師是“道之所存，師之所存也”（韓愈《師說》）。傳統的教師在扮演著先行者、有道者的角色。在欠發達的社會，對于求知的學生來說，教師是知識的占有者和傳授者，是有道的偶像和道德的說教者，是有學問的尊者和活的教科書。教師是學生唯一的知識來源；沒有教師的傳授，學生就無法學到知識。天地君親師的威嚴和霸道，傳統的學生角色只能是馴服的羊羔。看宋濂《送東陽馬生序》中“余立侍左右，援疑質理，俯身傾耳以請；或遇其叱咄，色愈恭，禮愈至，不敢出一言以復”的描繪；讀魯迅《從百草園到三味書屋》乏味讀書生活的回憶；查魏巍《我的老師》全文對三位老師的不同介紹；聽郁秀《花季·雨季》中“又搞突然襲擊”和同學背地里喊老師“陳老太”、“老古董”敘述；古代近代現代當代的傳統教學，師生關系，其歷史的演變和局限，或許可由此而見一斑。這些是藝術的真實，也是生活的真實。
在目前中小學傳統教學中，學習（讀書），或者更確切說——接受學習（被動讀書），作為傳統學生角色的基本職責應該說也是很明確的，甚至是唯一的；與之相應的，這時教師角色的基本職責，最傳統最通俗的說法就是教書——按書教學生讀書（按課本給學生講課）。幾十年來，我國的中小學教育一直是統一內容和標準、材和教參、統一考試和檢查。人民教師一切行動聽指揮，已無昔日塾師那樣的“課堂主宰者”的風光和自由。無奈的教師只能被動地且必須嚴格地執行教學大綱考試大綱課程計劃，忠實地做向學生傳授課本知識考試內容的教書匠。無奈的學生也只能是被動地接受教師灌輸的書本知識、考試內容，成為被動的知識接受者、信息的容器、應試機械人。教學雙方同在無奈地扮演著被動的角色，被動地履行著無奈的職責。教師只是既定課程的講述者和傳遞者，學生只是既定課程的接受者和吸收者。“傳道授業解惑”與“教書育人”只剩“傳道”與“教書”，教師只能僅僅是作為書本知識傳授者在苦苦支撐著自己的角色。
二 課程改革中教師不僅僅是“學生學習的促進者”
知識經濟、市場經濟的建立，信息社會的到來，推動著我國新世紀義務教育課程改革。新課程倡導民主、開放、科學的課程理念，不僅要求教師的觀念要更新，而且要求教師角色要轉變；要求“教師從過去僅作為知識傳授者這一核心角色中解放出來”。[3 ] 當課程由專制走向民主，由封閉走向開放，由專家研制走向教師開發，由學科內容走向師生經驗的時候，教師角色基本職責和行為方式的轉變就成為新課程實施的關鍵因素。
由教育部基礎教育司組織編寫的《走進新課程——與課程實施者對話》一書第四章第三節《教師角色和教學行為》談到：“從教師與學生的關系看，新課程要求教師應該是學生學習的促進者”。[4 ] 這話，是對的；不過，可以擔當“學生學習的促進者”角色的，遠不僅僅是教師。至少，有文化的家長可以是學生學習的促進者，沒有文化的家長照樣可以是學生學習的促進者。所以我們并不認同“教師即學生學習的促進者是教師最明顯、最直接、最富時代性的角色特征”[ 5 ] 的說法。教師應該是受過教育專業訓練的專業人員，相對于學生的學習來說，教師的職責和作用，與有文化的或沒文化的家長，應該是大不一樣的。作為學校教育的專業人員，教師應該是學生學習的很專業的促進者，并且在促進、推動、鼓勵、激發學生學習的同時，教師還應該更多的履行其專業的職責，執行其專業的任務，施展其專業的特長，發揮其專業的作用。而具有這種職責、任務、特長、作用的角色，與家長作為“學生學習的促進者”的角色是有質的區別的。“學生學習的促進者”這個大概念的外延包括教師、家長和別的角色如校外輔導員等，但教師和家長與校外輔導員卻是不同質的概念。把包括家長與校外輔導員等在內的“學生學習的促進者”，當成是教師最明顯、最直接、最富時代性的角色特征，這就難免要犯“動物是蛇”那樣的邏輯錯誤。
無論是過去和現在，學生的基本職責和任務都是學習。課程改革突出的是學生學習主體地位的確立和學習方式的變化——由被動學習接受學習轉變為自主學習。學生作為學習的主體在新課程中，其基本職責和任務不再是過去的學習，更強調——自主學習。“自主學習”既是新課程學生角色的基本職責和任務，也是新課程倡導的學習方式。相對于學生學習主體地位的確立，相對于學生角色基本職責和任務與學習方式的轉變，教師角色也應該隨學生的轉而轉，其基本職責和服務方式也應該依學生的變而變。相對于自己的服務對象，教師應該盡快地從傳統的不合時宜的角色中解放出來，不僅要做學生學習的促進者，更要成為學生“自主學習”的服務者。
三 誘導學生自主學習——教師角色基本職責的一種基本解讀
關注每一位學生的發展是實施素質教育的本質要求，是義務教育課程改革的出發點和歸宿。針對目前課程存在的突出問題，《基礎教育課程改革綱要》明確強調：“改變課程過于注重知識傳授的傾向，強調形成積極主動的學習態度，使獲得基礎知識與基本技能的過程同時成為學會學習和形成正確價值觀的過程”。針對傳統教學方式的明顯弊端，《基礎教育課程改革綱要》突出申明：“改變課程實施過于強調接受學習、死記硬背、機械訓練的現狀，倡導學生主動參與、樂于探究、勤于動手，培養學生搜集和處理信息的能力、獲取新知識的能力、分析和解決問題的能力以及交流與合作的能力”。新課程的實施，學生主體地位的確立，學生學習方式的改善，是以教師教學行為變化為前提的。教師應該依據改革的目標和服務對象的需要來確定自己的角色和職責，改變自己的服務方式。學生，是教師主要的服務對象。教師應該為“自主學習”的學生服務，教師應該服務于學生的“自主學習”。如何服務？從課程改革的角度、教學角色的發展變化來說，教師的職責和作用不僅僅是“促進學生學習”，更專業更本質的一種基本解讀應該是——誘導學生自主學習。
作為學習主體，學生更多的應該是自主學習。在課程改革中，教師要盡快地從傳統的不合時宜的角色中解放出來，但這并不意味著教師角色、職責、作用的淡化乃至取消。有一種觀點認為：“教學是一個動態的過程，在這個過程中師生始終是平等的，不存在誰指導誰的問題，教師并不一定比學生高明”。[6 ] 這種見解很明顯是由課堂主宰走向了另一極端。特別是在九年義務教育階段，教師的作用其實是很重要的，其職責也是很必要的。“誘導學生自主學習”既是義務教育課程改革中教師角色的基本職責，又是教師為學生服務的基本方式行為方式；既充分肯定教師的專長和作用在于“誘導”，又明確突出“誘導”的目的在于實現“學生自主學習”。說“誘導”而不說“促進”，前文已作過探討，“促進”是應該的，但這一概念太寬泛且誘導即為著促進。說“誘導”而不說“指導”“引導”等，則后者之意已蘊含在前者之中。“誘導學生自主學習”作為實施新課程的教師角色基本職責的一種基本解讀，應該是千百萬中小學教師可以接受、領會和操作的。
誘導學生自主學習作為教師的基本職責，意味著教師要具備誘導學生自主學習的本領和能耐。教師要在充分認識和尊重學生主體地位的基礎上，“誘導”學生熱愛學習的志趣，“誘導”學生形成良好的學習習慣，真正發揮學生學習主體的作用，做學習的主人，自信自覺自修自省，有主意有主見地主動學習“自己的課程”[7 ]。在這里，“導”應該是一種啟迪，一種引領，因勢而導。“誘”可以是誘發、勸誘，循循善誘；也可以是誘掖、引誘，誘其深入……一切可能的教育資源和手段——無論白貓黑貓，只要是有利于誘導學生自主學習的，教師盡可取之用之，服務于學生；并和學生一起學習一同成長。魏書生的成功，正在于他就是這樣一位“誘導學生自主學習”的高手。[8 ]
九年義務教育課程改革試驗正在艱難地推進，教師職責的明確與教師素質的提高，是相輔相成相互制約的實際問題。身為普通教師，和千千萬萬的中小學普通教師一樣，期盼在為學生減負的同時，也能為教師減負，明確和簡化自身的職責，和學生一起解放一同發展。“新課程將改變學生的學習生活，新課程也將改變教師的教學生活”。[9] 是故愿作引玉之石，求教方家。
[ 參考文獻 ]
[1] 《教育實習指導》編寫組，教育實習指導[M], 北京，中國科學技術出版社，1996-8。
[2] [3] [4] [5][7] 教育部基礎教育司組織編寫，走進新課程——與課程實施者對話[M]，北京，北京師范大學出版社，2002-120，125，114。。
[6] 錢夢龍，為語文教學招“魂”[J]，中學語文教學，2004（2）-8。
【關 鍵 詞】侵犯知識產權犯罪/有組織犯罪/共犯/從犯/法人犯罪
一、問題所在
對知識產權的保護制度，除了存在民事訴訟和行政制裁等途徑之外，刑事處罰也是重要的一個環節。目前，中日兩國都越來越重視刑事處罰在知識產權保護方面的作用。兩國近年來的司法實踐狀況也印證了這一點。據統計，2005年中國各級法院共結審知識產權犯罪案件505件，判處犯罪分子737人，結審的案件數和判決人員數分別比上年上升31.2％和39.8％；2006年各級法院共結審侵犯知識產權犯罪案件769件，判決犯罪分子1212人，同比分別上升52.28％和62.21％。①在日本，1998年第一審法院就侵犯知識產權犯罪判處有期徒刑人員僅為80人，但到2006年該人數急劇增加到530人。②可見，加強對侵犯知識產權行為的刑事處罰的力度，是目前中日兩國的共同趨勢。
在刑事司法實踐中，目前所面臨的一個突出問題是如何界定侵權行為參與人的刑事責任。侵犯知識產權行為區別于盜竊或詐騙等傳統自然犯的重要特征之一，就是其集團性、有組織性，即侵權行為幾乎都是有組織地進行的，侵權行為的實現往往有多數人的參與。比如，通過銷售冒牌商品侵害他人商標權的場合，該銷售行為往往是由公司有組織地進行的，不僅直接銷售商品的公司一般職員，而且該公司的經理等中層管理人員，甚至該公司的董事長等最高負責人也參與其中。而且，從冒牌商品的流通過程來看，在冒牌商品的進口、制造、銷售等一系列流程中，更有眾多人的參與。那么，對這些眾多的參與者，刑事處罰的射程范圍到底有多遠呢？本文的主要目的就是回答這一問題。即本文的重點并不是介紹日本現行法中關于侵犯知識產權犯罪的行為類型，而是針對侵害知識產權犯罪的參與人，即行為主體，來具體探討刑事處罰的射程范圍。
概言之，在日本的現行法律中，用來處罰犯罪參與人的基本手段有兩個：就自然人來講，刑法典中有共犯規定；就法人來講，在特別法中存在兩罰規定(或叫“雙罰規定”)。下面，首先側重介紹關于共犯規定的學說與判例，最后簡要介紹一下關于法人處罰的問題。
日本的共犯理論
(一)共犯類型
為了將復數的犯罪參與人置于刑罰的射程范圍之內，《日本刑法》第60條至63條規定了三種共犯類型：即共同正犯、教唆犯、幫助犯(也叫“從犯”)。
首先，第60條就共同正犯規定，“二人以上共同實行犯罪的，皆為正犯”。“皆為正犯”的含義是指，和單獨犯做同樣處理。因此，對于共同正犯，要適用和單獨犯同樣的法定刑。“正犯”一詞是中國刑法中沒有的概念，但大體相當于中國刑法中所說的“主犯”。在日本，就如何解釋第60條所規定的“共同實行”，理論界存在激烈的爭論，就這一點將在后面詳述。另外，中國刑法規定，共犯必須是“共同故意犯罪”，因此，不可能存在過失犯的共同犯罪。然而，根據日本的通說和判例，過失犯也可能成立共同正犯。但過失犯的共同正犯成立的前提是，刑法分則等法規中存在過失犯的處罰規定，而侵犯知識產權的犯罪都是故意犯，因此，就此類犯罪不可能成立過失犯的共同正犯。所以，就侵犯知識產權的犯罪來講，中日兩國在不處罰過失共同犯罪的問題上是一致的。因此，侵犯知識產權的共同正犯的要件可以概括為：客觀上存在共同實行的行為；主觀上存在共同實行的故意。③
其次，第61條第1款就教唆犯規定，“教唆他人實行犯罪的，處正犯的刑”。所謂教唆，是指讓沒有犯罪意志的人產生實行犯罪的意志。被唆使實行犯罪的人才是正犯，教唆的人只是教唆犯并不是正犯，但要適用正犯的法定刑。這一點也和中國刑法不一樣。因為在中國，即使是教唆犯，也要按照其發揮的作用，既可能比照主犯處罰，也可能比照從犯處罰。另外，日本刑法還規定，對教唆犯的教唆(第61條第2款)、對幫助犯的教唆(第62條第2款)，也要處罰。這些規定都體現了日本刑法重視“犯罪的造意者”的立法姿態。但另一方面，被教唆的人沒有實行被教唆的犯罪時，教唆犯是不能處罰的。這一點又區別于中國。因為按照日本通說的觀點，不管是共犯還是單獨犯，只有在犯罪結果的具體危險產生的場合，刑法才可以介入(正犯未著手實行時，犯罪結果的具體危險還沒有發生)。
最后，《刑法》第62條第1款和第63條就幫助犯規定，“幫助正犯的，是從犯”，“對于從犯，應當減輕處罰”。中國刑法對從犯規定了“從輕、減輕或者免除處罰”，因此量刑幅度較大，而日本刑法只規定了減刑。
以上，簡要比較了中日兩國的共犯條文。在共犯理論中，基本上存在兩個重要的問題。第一，共犯的外延可以設定到多遠。要回答這一問題，必須探討共犯的處罰根據何在，如何理解共犯中的因果關系。在明確共犯的外延之后，第二個重要的問題是，在共犯的內部，如何區分共同正犯、教唆犯以及從犯。僅從量刑角度來說，因為教唆犯也適用正犯的法定刑，所以對司法實際部門來講，區分共同正犯與從犯尤為重要。下面，就以上兩個問題，介紹一下日本的共犯理論。
(二)共犯的處罰根據
1.因果共犯論
關于共犯的處罰根據，基本上存在兩種觀點。第一是責任共犯論，這曾經是日本有力的觀點。這一觀點認為，共犯之所以被處罰，是因為通過教唆或幫助，將他人推入犯罪，使他人受到處罰。但按照這種觀點，比如教唆13歲的少年犯罪時，因少年不受處罰，因此教唆犯也不成立，所以在結論上欠妥。而且更重要的是，這一觀點將共犯的處罰根據求助于他人的可罰性，用類似連帶責任的理論來說明共犯的處罰，因此存在違反個人責任主義的嫌疑。所以，責任共犯論在今天的日本已經失去了大部分的支持者。
第二種觀點是因果共犯論，是現在日本的通說。按照這一觀點，共犯之所以被處罰，是因為共犯通過自己的行為，對犯罪結果的發生發揮了作用。應該說，這一觀點符合個人責任主義的原則。
2.共犯的因果關系的內容
然而，將共犯的處罰根據求之于因果作用，并不意味著共犯的因果關系完全等同于單獨犯的因果關系。和單獨犯的場合相比，共犯的因果關系至少在以下兩點被擴張。
第一，不需要條件關系。在單獨犯的場合，必須存在“沒有該行為就沒有該結果發生”的關系，這叫做條件關系。然而，如果對共犯也要求這一關系，將會帶來如下不妥的結論。比如，甲入室盜竊時，乙為其放風，而房屋的主人并未出現，從而使甲的盜竊順利完成的場合，即使沒有乙放風的行為，甲也會成功地完成盜竊，因此，放風與竊取結果之間并不存在條件關系，但這種場合，對乙也應該認定盜竊的共犯。因此，應該說，就共犯而言，并不需要條件關系的存在。在此意義上，和單獨犯相比，共犯因果關系的內容更為松弛。
第二，共犯的因果關系，不僅包括物理意義上的外形因果關系，也包括心理意義上的內在因果關系。比如為殺人犯提供兇器、為販賣冒牌產品的實行犯提供場所時，這些行為與結果的發生具有物理意義上的因果關系。然而當命令實行犯實施犯罪的場合，該命令行為只是起了強化或約束實行犯的犯罪意志的作用，即通過對實行犯的心理層面施加影響而對結果的發生發揮了作用。這種心理意義上因果作用就叫做心理性因果關系。就上述為盜竊放風的例子而言，雖然放風與犯罪結果之間不存在物理性因果關系，但心理性因果關系是不能否認的，因為通過放風，可以使甲放心實施盜竊，從而強化和維持了甲的犯罪意志。
這種心理性因果關系，不僅可以成為幫助犯的處罰根據，也可以成為其他共犯類型的處罰根據。比如，就教唆犯而言，教唆是使他人產生犯罪意志的行為，所以教唆犯本身就是以心理性因果關系的存在為前提的共犯類型。又如，就共同正犯而言，假設甲與乙共謀之后，同時向丙開槍，甲射出的子彈命中丙，而乙的子彈射偏的場合，恐怕沒有人反對乙也構成殺人罪的共同正犯。但這時，乙的行為在物理意義上，與丙的死亡并沒有任何因果關系，對乙之所以可以肯定因果關系的存在，完全是因為，乙通過與甲的共謀和共同實行，強化了甲的犯罪意志，從而借助于甲的心理面，對丙的死亡起到了重要的作用。
可見，共犯的因果關系中，不僅包括物理性的因果關系，還包括心理性的因果關系。這種心理性因果關系擴大了因果關系的外延，同時也成為了將單獨犯的處罰范圍擴大到共犯的根據。
在界定共犯的外延的問題上，因為幫助犯是違法類型最輕的犯罪，所以界定幫助犯的外延具有重要的意義。按照通說，當不存在物理性因果關系時，至少應該存在上述意義上的心理性因果關系。判例也肯定了這一點。比如，乙在獲知搶劫殺人實行犯甲欲在地下室殺害丙的計劃之后，主動為甲到外面放風，然而，甲并不知道乙為自己放風的事實，從而改變了原計劃，開車離開家后在車中殺害了丙。就此案，法院認為，乙的行為構成幫助犯的前提是，“放風行為必須實際起到了在精神上鼓勵甲，維持及強化其搶劫殺人意圖的作用”，因在本案中，實行犯甲并不知道乙為其放風，故放風行為對搶劫殺人并未起到任何作用，所以不能認定乙在心理上幫助了甲。④
最后應注意的是，要肯定心理性因果關系，必須如上述判例所說的那樣，幫助行為確實使實行犯的行為變得更加容易，確實起到了促進犯罪結果發生的作用。因此，不能認為只要有意思上的溝通，就可以肯定心理性因果關系。比如對已經具有堅固的殺人意圖的實行犯說聲“加油”，就認定為殺人幫助犯顯然是欠妥的。
(三)共犯之間的區分——司法實踐的現狀
在明確了共犯的外延之后，接下來重要的問題是，在共犯的內部如何區別各種共犯類型。僅從量刑的角度來說，因為日本法定刑的幅度相當大，所以也有人可能認為，共犯的成立與否才是首要問題，至于共犯類型的區別并不重要。然而，共同正犯、教唆犯、從犯分別是不同的犯罪類型，反映了立法者對犯罪參與形態的不同評價，所以，有必要明確各種共犯類型各自的構成要件。特別是從司法機關的運作情況來看，明確共同正犯的成立范圍顯得尤為重要。
在司法實踐中，認定共同正犯的情況占絕大多數，而教唆犯和幫助犯所占的比重很小。據統計，從1952年至1998年，在一審法院審理的共犯案件中，被告人中的97.9％被認定為共同正犯，教唆犯僅占0.2％，幫助犯也只占1.9％。⑤筆者沒有調查過中國的司法統計，但可以推測認定主犯的比率恐怕沒有日本的正犯那么多。如果這一估計是正確的，那么意味著在中國作為從犯處理的案件，在日本是被認定為共同正犯的。那么，日本的這種司法實踐所依據的理論基礎是什么呢？下面就這一問題，介紹一下日本共同正犯理論的發展歷史。
(四)共謀共同正犯理論的出臺
1.傳統的通說——形式的實行共同說
按照日本的傳統學說，所謂共同正犯，是指全部實行或部分分擔犯罪構成要件所規定的實行行為的人。⑥這種觀點被稱為“形式的實行共同正犯說”。中國的一些著作在介紹日本的共犯理論時往往會提到，中國的主犯與從犯的區分標準是按照其在犯罪中發揮的作用大小，而日本則是按其實行行為的有無。應該說，這種對日本共犯理論的理解僅適用于“形式的實行共同正犯說”。不能否認這一學說有其長處。因為，《日本刑法》第60條規定，“共同實行犯罪的，皆為正犯”，所以，這一觀點是忠實于刑法文理的解釋。其次，因為該學說將“實行行為”作為區別共同正犯與其他共犯類型的標準，所以區分的標準非常明確，也有利于司法操作。即，共犯人都實施了實行行為時，認定為共同正犯；教唆他人實施了實行行為時，認定為教唆犯；幫助他人實施實行行為時，認定為從犯。然而，該學說的問題是，比如犯罪有組織地進行的場合，在背后策劃犯罪，或在現場指揮犯罪的人，雖然發揮了和實行犯同樣、甚至更重要的作用，但按照該說的標準，只能作為教唆犯或幫助犯來處罰。比如以開頭介紹的侵犯商標權的例子來講，按照這種觀點，只有實際銷售冒牌商品的一般職員才構成共同正犯，而策劃或命令該銷售的公司干部，只能作為教唆犯或幫助犯來處罰。當然，僅從量刑輕重的角度來說，即使按照教唆犯處罰，也要適用正犯的法定刑，所以和認定共同正犯沒有太大差別。但是，教唆是使沒有犯罪意圖的人產生犯罪意圖的場合，所以實行犯已有犯罪意圖時，認定教唆犯也有困難。而且，更為重要的是，“正犯”一詞，和中國的“主犯”一樣，都具有“該犯罪的核心人物”、“主導人物”這種評價的含義，所以，將犯罪的幕后操縱者僅僅評價為教唆犯，顯然不能正確地反映其犯罪參與的形態。
2.判例理論——共謀共同正犯理論
基于這種認識，判例很早就開始就采用了所謂“共謀共同正犯”的理論，對這些有組織犯罪的幕后操縱者作為共同正犯處理。在此意義上可以說，共謀共同正犯的理論，是在刑事司法實踐中，為了應對有組織犯罪而誕生的理論。⑦最初判例只是限于詐騙等智能犯肯定了共謀共同正犯理論，其后對盜竊及搶劫等其他一般犯罪也肯定了這一理論。⑧在第二次大戰后，最高法院也繼承了這一立場。即在所謂練馬案件的判決中，最高法院就其立場進行了如下闡述：“共謀共同正犯的成立，必須存在以下事實：二人以上，為實施特定的犯罪，通過共謀形成共同的意志，互相利用對方的行為而實現各自的意志，由此實行犯罪。因此，只要參與了具有以上內容的共謀，即使沒有直接實施實行行為的參與人，也可以認定其以他人的行為作為自己的手段而實施了犯罪，因此其罪責和實際實施犯罪的人之間沒有理由加以區別”。⑨經過這些判例的積累，可以說在今天的日本司法實踐中，共謀共同正犯理論已成為不可動搖的理論。
同時在理論界，雖然現在仍有人支持實行共同正犯說，但大多數學說開始支持共謀共同正犯理論。⑩第二次世界大戰后，反對共謀共同正犯理論的代表性學者團藤重光博士，在其最高法院法官任職期間，也改變了其原來的觀點。(11)總之，在今天的日本，無論是通說還是判例，區別共同正犯與其他共犯類型的標準，已不再是實行行為的有無，所以應該說，上述中國國內的著作中的介紹已不能反映今天的日本的理論與實踐的現狀。
(五)共謀共同正犯成立的標準
那么，共謀共同正犯成立的標準是什么呢？上述關于練馬案件的最高法院的判決指出，共謀共同正犯的成立，必須通過共謀形成“共同實行的意志”。這一要件被稱為“意思聯絡”的要件(指意思上的相互溝通)。然而，如果僅憑這種“意思聯絡”就認定共謀共同正犯，共同正犯的范圍顯然過寬。因為教唆犯和幫助犯的絕大多數場合，也都和實行犯之間存在意思上的溝通，僅據此就認定為共同正犯的話，那么，關于教唆犯和幫助犯的規定將會變成專門為了處罰沒有意思溝通的所謂片面共犯的規定。這一結論顯然是欠妥的。因此，共謀共同正犯的要件，除了“意思聯絡”之外，還應具備其他要件。以下簡要介紹一下關于這一標準的學說與判例的情況。
1.學說
對此問題學術界眾說紛紜，在此僅介紹近年來比較有力的兩種觀點。第一是行為支配說，第二是準實行行為說。
(1)行為支配說
這一學說認為，當共謀人通過共謀，高度束縛了實行犯的意志，以此支配了實行犯的實行行為時，可以認定為共同正犯。(12)換言之，該說試圖沿用類似間接正犯的理論來說明共同正犯。但是，如果共謀者完全支配了實行犯的行為，那么直截了當地認定間接正犯即可(即直接適用單獨犯的規定即可)，刑法總則中專門設立共同正犯的規定，完全沒有必要。應該說，共同正犯，是立法者為了對單獨正犯(包括間接正犯)不能成立的場合也加以處罰的擴張處罰規定，所以對共同正犯所要求的因果關系和單獨犯相比，應具有更松弛的內容。鑒于此，行為支配說對其觀點進一步補充道，共同正犯所要求的行為支配程度，沒有必要象間接正犯那么嚴格。但即使做這樣的修改，共同正犯的標準仍不夠明確。而且，按照行為支配的觀點，雖然能夠圓滿地說明共謀人和實行犯之間存在上下級關系或命令與服從關系時肯定共同正犯的場合，但不能完滿地說明和實行犯站在對等的立場對犯罪的實現做出重要貢獻時也認定共同正犯的場合。比如，甲與乙共謀之后，由甲銷售冒牌產品，由乙制造該冒牌產品后提供給甲的場合，按照通說的觀點，恐怕沒有人反對對乙也應該成立販賣罪的共同正犯，但這種場合，很難說乙支配了甲的販賣行為。
(2)準實行行為說
所以，現在在理論界得到廣泛支持的是“準實行行為說”。(13)該說是東京大學西田典之教授所倡導的觀點。該說認為，在犯罪實現的過程中，雖然未實施實行行為，但其發揮的作用可以和實行犯作同等評價時，就可以認定為共同正犯(這時，其作用行為被稱為“準實行行為”)。在重視犯罪中所起的作用這一點上，應該說和中國刑法認定主犯的標準有類似之處。但問題是，在什么情況下，可以將其發揮的作用和實行犯作同等評價。所以，這一學說要被司法實踐所接受，必須進一步提供作用評價的具體標準。這一問題可以說是中日兩國共同面臨的問題(因為中國也面臨著以作用大小區別主犯和從犯時的具體標準問題)。針對這一問題，最近，東京大學的佐伯仁志教授作了較好的歸納，所以將其內容簡要介紹。(14)佐伯教授將可以評價為準實行行為的場合分為以下兩種類型。第一，當行為人只參與了共謀階段，在共謀階段之外沒有其他參與行為的場合。這里有兩種情況可以認定為共謀共同正犯。其一是對共謀的形成與維持發揮了主導作用的情況，該主導行為可以評價為“準實行行為”。比如組織的干部基于上下級關系，命令其部下實施犯罪就屬于這種情況。佐伯教授稱之為“支配型共謀共同正犯”。其二是諸如出謀策劃之類的情況，這叫做“參謀型共謀共同正犯”。第二，行為人在共謀階段雖然沒有發揮主導作用，但在共謀階段以外存在其他參與行為的場合。這時，該參與行為就可以視為“準實行行為”。比如在實行行為之前的預備階段購買原材料、籌措資金；或在實行行為階段進行指揮、或為實行犯提供場所、放風等。當然，上述兩種場合也可能出現重疊，但基本的標準是：對參與人在共謀過程中對其他參與人所施加的心理影響的程度，以及對參與人在物理意義上所發揮的作用程度，綜合考察，由此判斷其發揮作用的大小。
另外，既然上述“準實行行為”是共同正犯的構成要件，那么構成該準實行行為的事實，不單純是量刑情節，而是“犯罪事實”本身。因此，必須在起訴書和判決書中明示。
2.判例
以上所介紹的學說，都是試圖從犯罪的客觀方面來界定共同正犯的范圍。但在下級法院的司法實踐中，有不少判決試圖從行為人的主觀方面來界定共同正犯的范圍。即，這一立場所采納的標準是：“行為人是以實現自己的犯罪意圖來參與犯罪的，還是以實現他人的犯罪意圖來參與犯罪的”。實現自己的犯罪的意圖被稱為“正犯意志”。具體來講，在判斷有無正犯意志時，這一觀點重視的是行為人的動機、在犯罪中是否獲利、對犯罪的參與態度是否積極等主觀要素。換言之，這些判決，除了要求參與人之間的意思聯絡外，還進一步要求“正犯意志”，以此來限定共同正犯的范圍，所以，被稱為“主觀說”。主觀說具有兩面性，既可能將沒有實行行為的共謀人定為共同正犯，也有可能將在犯罪中發揮重要作用的人定為從犯。例如，在千葉縣地方法院松戶支部1980年11月20日的判決中，對駕車協助搶劫實行犯逃跑，其后接受報酬的被告人，法院一方面肯定其在搶劫行為中所發揮的重要作用，但以被告人主觀上并沒有利用實行犯實現自己犯罪的意圖為由，將其認定為搶劫幫助犯。又如，在東京高等法院1982年12月21日判決中，法院對明知刀劍銷售商甲的詐騙計劃，卻將假造的名牌刀和假造的重要藝術品認定書一起銷售給甲的被告人乙，以沒有從甲那里獲取詐騙贓款為由，將其認定為詐騙的幫助犯。
可見，判例和學說之間是有一定分歧的。但在此應該指出的是，雖然主觀說與客觀說貌似分歧很大，但其實在具體案件的運用中，兩者的結論并沒有太大的差異。因為，就主觀說來說，行為人是否具有“正犯意志”，只能通過由客觀證據所能證明的客觀事實來認定。比如，參與人參與的態度是否積極，往往需要從其外部表現出來的參與行為的形態和作用來判斷。另一方面，就客觀說來說，既然準實行行為是共同正犯的構成要件事實，那么，作為共同正犯的故意，必須對構成該準實行行為的事實具有主觀認識，換言之，不可能僅憑客觀面來界定共同正犯的成立與否。正因為如此，筆者認為，判例與學說之間的距離并不像一般所說的那么大。許多實際參與刑事審判的法官們所撰寫的論文也指出，適用主觀說與準實行行為說所得出的結論并沒有什么區別。(15)既然如此，那么就應該說，刑事司法實踐，也是在認定參與人客觀所發揮作用的基礎上，認定共謀共同正犯的。
當然，如果過度強調主觀面，就有可能對實際承擔了實行行為，從而對犯罪結果的發生發揮了重要作用的人，也因其主觀內容而認定為從犯。實踐中也有這樣的判例。例如對販賣興奮劑的實行行為人，(16)或對搶劫罪的實行行為人，(17)法院以缺乏正犯意志為由，將其作為從犯進行了處理。當然，即使站在準實行行為說的立場，對于只承擔了一部分實行行為，而且在心理上也未對其他參與人施加太大影響的人，也有可能認定其為從犯。但對實施了全部實行行為的人僅以主觀理由認定從犯，顯然是過度地重視主觀內容。(18)
對此，按照中國的刑法理論，對實行犯也有可能按照從犯或脅從犯來處罰。(19)在這一點上，可以說中國的刑法理論，和日本的判例一樣非常重視參與人的主觀層面。但是，是正犯(主犯)還是從犯，不僅僅是量刑情節的問題，而是構成那種犯罪類型的問題。既然如此，對于客觀上實施了符合正犯(主犯)客觀構成要件的行為，且主觀上具有與之相應的認識的參與人，沒有必要否定正犯(主犯)的成立。(20)
總之，從日本司法實踐的整體來看，除了個別的例外，實行犯原則上都被作為共同正犯來處理；即使沒有實行行為的參與人，多數情況也是按照共謀共同正犯來處理的。開頭介紹的司法統計也印證了這一點。
(六)侵犯知識產權犯罪中的共同共謀正犯
侵犯知識產權犯罪中的共同正犯的成立與否，也是按照上述同樣的標準來判斷的。據筆者調查，侵犯商標權的共犯案件中，幾乎都被認定為共同正犯，幾乎看不到認定教唆犯或幫助犯的判決。對判例略加整理，肯定共同正犯的判例大致可以分為以下兩種類型。第一是基于同一企業內部的上下級關系而認定的共同正犯(支配型)；第二是基于不同企業職員之間的對等關系而認定的共同正犯(對等型)。
支配型共謀共同正犯的例子，可以列舉東京地方法院1981年8月3日的判決。在該案中，被告人甲是銷售刀具的股份公司的董事長，被告人乙是甲的長子，在該公司中主管營業。甲與乙經過共謀，出售了使用與“茂盛光”、“盛光”等他人注冊商標相類似的商標的刀具，對此，法院認定甲與乙構成《商標法》第78條之2和第37條第1款所規定的“使用類似商標罪”的共同正犯。在本案中，甲的辯護人以甲并未認識到乙從事販賣為理由，主張甲不構成共同正犯，對本案應定為乙的單獨正犯。對此，法院在肯定了甲乙之間存在意思聯絡之后，指出甲在公司中處于一人說了算的絕對支配地位，而且本案計劃是由甲發起的，乙的銷售行為也是在甲的指示之下進行的，在這種關系之下，即使甲沒有直接參與具體的銷售行為(即實行行為)，而且也沒有從事刀具原材料的購入、在刀具上刻印商標等銷售前的預備性行為，仍可以認定甲構成共同正犯。按照上面介紹的“準實行行為說”的判斷標準，該案屬于僅參與了共謀階段，在共謀階段之外沒有其他參與行為的場合。但因為甲在共謀階段中起了主導作用，所以可以將這些主導行為視為準實行行為，從而肯定甲的共同正犯。(21)在此需要注意的是，即使甲乙都構成共同正犯，但這僅僅意味著甲乙都適用同一法定刑而已，至于在該法定刑內如何具體量刑，要考慮二者不同的情節。在上述判決中，法院認為甲屬于主謀，乙僅發揮了從屬性的作用，所以對甲判1年6個月的有期徒刑，對乙則判1年6個月的有期徒刑，緩期3年執行。
其次，基于不同企業職員之間的對等關系而認定共同正犯(對等型)的例子，可以列舉大阪地方法院1993年1月13日的判決。在此案中，A是衣料制造販賣公司(甲)的職員，在公司中負責服裝設計等業務；B是另一家衣料販賣公司(乙)的董事長；C是印刷公司(丙)的董事長。A、B、C三人在共謀之后，于1991年9月19日，在丙公司的印刷廠，在50多件運動服上印刷了與NBA Properties Inc.所登錄的商標相同的商標，即芝加哥籃球隊的球隊標記——公牛的面部圖案。對此案，法院對共謀人都認定構成《商標法》第78條所規定的“直接侵害罪”的共同正犯。在本案中，A與B都沒有直接實行印刷行為，因此都沒有分擔冒牌商品的制造行為(商標使用行為)，但B主動購入服裝的樣品之后，委托A復制同樣的商品，A則接受委托后進行了服裝的設計，因此，可以說A與B在冒牌服裝的制造過程中都發揮了重要的作用，所以肯定其構成制造行為的共同正犯，不應存在疑問。(22)
三、法人的刑事責任
以上主要針對參與侵權行為的自然人，探討了共犯規定的射程范圍。然而，這些行為幾乎都是由企業有組織地進行的，所以，為了有效地預防侵權行為，有必要對企業本身也進行刑事制裁。下面簡要介紹一下法人的刑事責任的問題。
在日本，對法人的處罰都規定在刑法典之外的行政法規或經濟法規之中。在這些法規中存在所謂的“兩罰規定”，根據該規定，不僅實施了違法行為的自然人要受處罰，而且該自然人所屬的法人也要受到處罰。一般兩罰規定采取如下立法形式：即，“法人的代表或法人的人、被雇人、及其他職員，就法人的業務，犯××條罪時，除處罰該行為人之外，對法人也科處罰金刑”。商標法、著作權法等知識產權有關法律中，都有同樣的規定。
按照原來的制度，對法人所適用的罰金刑是以對自然人所規定的罰金刑作為上限的。即采取法人的罰金刑和自然人的罰金刑聯動的立法形式。之所以采取這種制度，是因為按照當時的觀點，法人只是觀念上的存在，所以不可能存在行為能力，因此，法人所承擔的責任并不是自身犯罪的責任，而是基于其職員的犯罪而產生的代位責任或轉嫁責任。然而，這種理解不僅違反責任主義的原則，而且從刑事政策的角度考慮，僅僅靠自然人同樣的罰金刑很難取得抑制企業犯罪的效果。鑒于此，其后，判例和通說改變了以往的立場，認為法人被處罰，不是因為轉嫁責任，而是因為法人自身未盡到對其職員的監督義務，在此意義上存在過失。兩罰規定乃是推定法人存在這種過失的規定，因此，除非法人能夠證明自己盡到了監督義務，否則就要被處罰(過失推定說)(23)(24)。
這種觀念的轉變，帶來了對法人法定刑的改革。既然法人是因為自身的責任而被處罰，那么，其罰金刑就沒有必要和自然人的法定刑進行聯動。基于這種認識，首先《反壟斷法》對法人的罰金刑從原來的最高500萬日元提高至最高1億日元。其后，于2002年再次提高至最高5億日元。在其他法規中也進行了類似的修改。比如按照現在的《商標法》，對自然人的罰金刑最高為1千萬日元(第78條)，而對法人的罰金刑則最高為3億日元(第82條第1款第1項)。
四、刑事處罰的界限以及今后的課題以上，對參與侵犯知識產權行為的自然人與法人的刑事責任的現狀作了概述。最后，對現行制度的局限性以及今后的課題加以探討。
(一)關于自然人的刑事制裁
侵犯知識產權的犯罪有組織地進行時，比起處罰企業最下層的一般職員，處罰該企業的最高決策人員更為有效，這是顯而易見的。但是，按照現在的共謀共同正犯理論，到底在多大程度上能夠將企業的最高負責人至于射程之內呢？不錯，按照共謀共同正犯理論，對于即使沒有從事實行行為的企業干部，在一定的范圍內也是可以處罰的。但是，即使按照共謀共同正犯理論，共犯之間最起碼需要對具體的犯罪事實存在相互的意思溝通(意思聯絡)，除此之外，還需要對結果的實現做出某種程度的貢獻。既然如此，如果企業的最高負責人對具體的犯罪事實與實行犯之間不存在意思聯絡時(或檢察官不能舉證這一點時)，那么，即使按照共謀共同正犯也不能對其加以處罰。特別是就大企業來講，工廠及外地分店都具有相對的獨立性，廠長或分店的店長等中層企業干部具有相當大的經營裁量權，而董事長等企業的最高負責人只是決定基本的經營方針策略，對具體的營業內容并不直接指揮、監督。在這種場合，對于企業的最高負責人是無法按照共謀共同正犯加以處罰的。
近年來，在經濟犯罪領域中，追究企業最高負責人刑事責任的重要性越來越被重視。作為立法上的一例，可以列舉《反壟斷法》中的所謂三罰規定。上述的兩罰規定，只是處罰構成犯罪的自然人和該自然人所屬的法人，因此，企業的最高負責人除非與部下構成共犯，否則是不被處罰的。但是，《反壟斷法》第95條之2則規定：當法人的代表，“明知職員的違法計劃，卻沒有采取必要的防止措施，或明知該違法行為，卻未采取必要的糾正措施時”，除了處罰該職員和法人之外，對該法人代表也科處罰金刑。按照該三罰規定，即使不能證明法人的代表與違法行為人之間存在共謀，對該法人代表仍可以處罰。在此意義上，三罰規定其實可以說是一種，以不作為的片面幫助為理由而處罰法人代表的特殊規定﹝25?{然而，適用該規定的前提是，對“違法計劃、違法行為”必須存在認識，即犯人代表存在故意時才能處罰。對此，近來有力的觀點認為，要使三罰規定真正發揮作用，應該對法人代表存在過失的場合也予以處罰。(26)同時，這種三罰規定目前只有《?反壟斷法》中存在，今后，有必要進一步探討在其他的法規中是否也引進同樣的規定。
認定共謀共同正犯的困難性，在侵權行為由不同的相互獨立的企業組織共同完成的場合也同樣存在。特別是如果侵權行為中存在詳細的分工，冒牌商品的設計、制造、進口、銷售等一系列流通環節分別由相對獨立的企業來分擔進行的場合，要舉證參與人之間的意思聯絡或共謀關系往往也會遇到困難。為了解決這一問題，筆者認為，在立法階段，將各個流通環節單獨作為獨立的犯罪加以規定是最有效的方法。即，不僅將銷售、制造這些直接的侵權行為規定為犯罪，而且，將直接侵權行為之前的預備性行為，比如冒牌商品的持有、原材料的進口等行為也作為單獨的犯罪類型加以規定。如果采取這種立法形式，那么，因為犯罪類型的范圍本身被拓寬，對各個犯罪類型的參與者就可以適用共謀共同正犯的理論加以處罰。例如日本的商標法正是采取了這種立法模式。即，《商標法》第36條將在同一商品上使用同一商標的行為規定為“直接侵害行為”；第37條將在類似商品上使用類似商標的行為規定為“間接侵害行為”。同時，商標法還按照侵害實現的過程，將冒牌商品的制造、販賣行為(第37條第1款)；以販賣為目的的持有行為(第37條第2款)；以制造為目的的原材料買賣、持有行為(第37條第6款)等，分別作為獨立的犯罪類型進行了規定。換言之，對直接侵害之前的預備性行為也作為獨立的犯罪加以處罰。對于這種立法形式，學術界也有人提出疑問，認為和盜竊罪或詐騙罪不處罰預備行為的情形相比，立法中存在矛盾。但是，侵害商標的行為，通常是作為企業的業務來實施的，具有量多、反復性強的特點，因此，從切實保護商標權的實質性觀點來看，處罰預備性行為是由其合理性的。(27)
我國《刑法》第213條規定了假冒注冊商標罪；第214條規定了銷售假冒注冊商標的商品罪；第215條規定了非法制造、銷售非法制造的注冊商標標示罪。和日本相比，除了未將“類似商標”的使用作為犯罪加以規定之外，對于預備性行為的處罰范圍也更帶有限定性。這種處罰范圍能否應對現實發生的復雜的侵權行為，有待進一步的探討。
(二)關于法人的刑事制裁
如前所述，要處罰法人，其前提條件是該法人的職員等自然人必須存在侵權行為。但在實踐中，往往會出現雖然能夠證明侵權行為是由某企業進行，但不能特定到底是該企業內部的哪個個人進行的情況。在這種場合，按照現行制度，對法人是不能處罰的。鑒于此，有些學者提倡所謂的“企業組織體責任論”，(28)認為即使不能確定實施違法行為的具體個人，只要客觀上能夠證明企業存在過誤，那么就可以處罰法人。顯然，這種觀點認為，企業的犯罪是企業自身的犯罪，因此對其處罰沒有必要借助個人的行為。筆者不贊成這種觀點。不錯，法人本身存在犯罪能力是毫無疑問的，但是這不等于法人犯罪不需要借助個人的行為，不借助個人行為的法人犯罪是不可能存在的。更重要的是，按照責任主義的原則，即使是法人犯罪，也需要故意、過失這些主觀要件，因此主張不以個人行為為媒介的企業犯罪，從責任主義的觀點來看是存在問題的。當然，這些學說目前只是少數說，至少作為現行法的解釋論來展開這一主張是有困難的。
可見，作為對法人的制裁手段，雖然刑罰可以發揮重要的作用，但是因為在刑法領域存在嚴格的責任主義原則，所以刑罰的適用必然要受到制約。但另一方面，作為對法人的制裁手段，刑罰并不見得是唯一的手段，相反，刑罰以外的手段有時更為有效。比如，由行政機關所發出的“停業命令”會比刑法中的罰金更具有威懾力；在《反壟斷法》的領域中，公正交易委員會所科處的“征科金”也要比刑法所規定的罰金額要嚴厲的多。所以，筆者認為，要有效地抑制企業的犯罪，不能僅僅依賴刑罰，只有同時并用刑罰與行政上的手段，才能取得期待的效果。在這一點上，中國在限定刑罰適用范圍的另一方面，極其重視行政處罰的手段。對此，中國的實踐對日本也具有重要的借鑒意義。
注釋：
①參見崔靜、婁圳：“我國在打擊侵犯知識產權犯罪方面取得明顯進展”，載《中國教育報》2007年10月22日。
②參見日本最高法院事務總局編：《司法統計年報》。
③共同正犯之間的故意內容可以不一致。中國的通說是犯罪共同說；而日本的通說則是部分犯罪共同說，而且行為共同說的觀點也非常有力。
④參見日本東京高等法院1990年2月21日的判決。
⑤參見[日]龜井源太郎：《正犯與共犯的區別》，弘文堂2005年版，第6頁以下。
⑥參見[日]福田平：《刑法總論》，有斐閣2004年版，第273頁以下；[日]曾根威彥：《刑法總論》，成文堂2000年版，第270頁以下。
⑦參見[日]佐伯仁志：“對有組織犯罪的實體法中的對策”，載《巖波講座/現代法(6)》，巖波書店1998年版，第237頁以下。
⑧參見日本大審院(現在日本最高法院的前身)1936年5月28日判決。
⑨日本最高法院1958年5月28日判決。
⑩參見[日]平野龍一：《刑法總論(2)》，有斐閣1975年版，第397頁以下；[日]大谷實：《新版刑法講義總論》，成文堂2004年追補版，第454頁以下；[日]西田典之：《刑法總論》，弘文堂2006年版，第323頁以下；[日]前田雅英：《刑法總論講義》，東京大學出版社2006年版，第435頁以下。
(11)參見日本最高法院1982年7月16日決定。
(12)參見[日]團藤重光：《刑法綱要總論》，創文社1990年版，第373頁；[日]大塚仁：《犯罪論的基本問題》，有斐閣1982年版，第340頁以下。
(13)前注⑩，[日]西田典之書，第327頁以下。
(14)參見[日]佐伯仁志：“共犯論(2)”，《法學教室》2006年第3期。
(15)參見[日]菊池則明：“共謀(2)——對等型共謀”，載小林充、植村立郎編：《刑事事實認定重要判決50選》，立花書房2005年版，第215頁以下。
(16)參見日本橫濱地方法院川崎支部1976年11月25日判決。
(17)參見日本福岡地方法院1984年8月30日判決。
(18)判例將一部分實行犯作為幫助犯處理的原因之一，也可能是考慮到有些實行犯并非自愿參與犯罪，如果對此都作為正犯處罰未免量刑過重。但是，即使認定共同正犯，只是意味著適用正犯的法定刑而已，在該法定刑的幅度內，完全可以從輕處罰。如果這種處理還是過重時，法院可以裁量減刑(《日本刑法》第66條)。如果是被脅迫參與的，則可以按缺乏期待可能性，否定犯罪的成立。應該說，判例混淆了構成要件事實與量刑事實的區別。
(19)參見高銘暄、馬克昌主編：《刑法學》，北京大學出版社2000年版，第179頁以下。
(20)筆者認為，中國的通說和日本的判例一樣，混淆了構成要件事實與量刑事實的區別。行為人實施了全部實行行為時，不能否認其對犯罪結果所起的重要作用，主觀上對該客觀面存在認識(故意)時，就應該認定主犯。至于超過該故意的主觀內容，應該屬于量刑情節。在此意義上，脅從犯應該解釋為，不是單獨的共犯類型，而是對共犯量刑情節的特別規定。
(21)在侵權案件中，除了甲乙那樣的管理人員外，直接銷售冒牌商品的一般職員如果與甲乙之間存在共謀，當然也構成共謀共同正犯。但如果不存在這種意思聯絡，而且一般職員也不知道是冒牌商品(缺乏故意)時，他只不過是甲乙實施犯罪的“工具”而已，故不成立犯罪。即使存在故意因此構成犯罪時，檢察官也可以視情節免予起訴。
(22)在本案中，對B販賣冒牌服裝的行為，法院另行認定了販賣罪(第78條，第36條)的單獨正犯。故B構成兩個罪。但這種制造行為、販賣行為分別構成犯罪的場合，如果侵犯的是同一商標，則作為包括一罪來處罰。
(23)參見日本最高法院1957年11月27日判決；日本最高法院1960年3月26日判決。
(24)這一監督過失的要件，只有在非法人代表的職員進行違法行為時，才被要求。法人代表本身直接進行違反行為時，其行為直接被視為法人的違法行為，這時的法人責任不再是監督責任，而是行為責任。因此，即使法人證明了不存在監督過失，法人照樣受罰。
(25)參見[日]西田典之：“反壟斷法與刑事處罰”，載《巖波講座/現代法(6)》，巖波書店1998年版，第207頁。
(26)參見[日]芝原邦爾：《經濟刑法研究(上)》，有斐閣2005年版，第95頁。
【摘要】 目的中醫藥防治腎性貧血及腎性營養不良療效肯定，但因治則及選方用藥尚未達成國內統一共識，難以推廣應用。該研究在前期文獻研究的基礎上，旨在通過專家咨詢，初步統一其中醫治則及基本組方，以供臨床加減應用。方法采用專家咨詢法，通過兩輪專家咨詢向全國20位資深中醫專家發送問卷調查，從慢性腎衰竭慢性并發癥的治療方式、腎性貧血及腎性營養不良的基本治則、組方等方面進行咨詢。結果在慢性腎衰竭的慢性并發癥中腎性貧血及腎性營養不良中醫藥療效肯定。通過專家咨詢，腎性貧血的治則主要采用補益氣血、健脾補腎、填精、活血化瘀、瀉濁排毒，基本方組成：北芪、當歸、黨參、熟地、何首烏、菟絲子、白術、枸杞、阿膠、仙靈脾、白芍、紫河車。腎性營養不良的治則主要采用維護胃氣，健脾溫腎瀉濁，補益氣血;基本方為黃芪、黨參、白術、當歸、熟地、山萸肉、淮山藥、太子參、丹參、枸杞、仙靈脾。結論該研究初步得出腎性貧血及腎性營養不良的治則用藥專家共識，有利于臨床進一步推廣應用，為充分發揮中醫治療慢性復雜性疾病的特色及優勢打下良好基礎。
【關鍵詞】 慢性腎衰; 腎性貧血; 腎性營養不良; 專家咨詢
慢性腎衰竭是由于各種原因引起的腎臟損害和進行性惡化的結果，其臨床表現極為復雜，往往涉及到多個系統的損傷。多系統合并癥的存在是影響慢性腎衰竭患者死亡率的主要因素。其中，腎性貧血及營養不良是慢性腎衰竭的嚴重并發癥，與患者的預后密切相關。目前，促紅細胞生成素和復方α-酮酸分別是治療腎性貧血、腎性營養不良的有效藥物，但由于這些藥物價格昂貴，目前在我國尚難普及應用。中醫中藥治療腎性貧血、腎性營養不良已有多年經驗，臨床上療效肯定。但目前涉及到的中醫治法治則混雜多樣，所用藥物亦不能統一，使得中醫治療腎性貧血、腎性營養不良的方法難以大范圍推廣實施，難以為西醫醫生所應用。通過對前期相關文獻回顧，我們提取了各家治療腎性貧血、腎性營養不良的中醫治則及選方用藥，采用了專家咨詢法，對腎性貧血、腎性營養不良的中醫治則、用藥進行了兩輪專家咨詢，力求形成基本治則和基本方藥在臨床上推廣應用。現將咨詢結果匯報如下。
1 資料及方法
1.1 問卷來源及形式第一輪咨詢問卷內容，主要包括：慢性腎衰慢性合并癥的治療方式、腎性貧血、腎性營養不良中醫治則治法。第二輪咨詢問卷內容包括：腎性貧血的選方用藥、腎性營養不良的選方用藥。主要是以選擇題、問答題等方式供專家選擇或回答。第二輪咨詢選方用藥的備選答案均來自前期文獻研究。
1.2 咨詢專家的選擇
1.2.1 專家要求從事本專科工作的年份在10年以上(含10年);正高級職稱或腎病學術帶頭人或《全國中醫腎病專業委員會》委員;國家認可的名老中醫;遴選專家覆蓋全國五大區域(東南西北中)。
1.2.2 專家數量專家數量為20名。
1.3 咨詢方式通過信函的方式，將專家咨詢問卷寄出，并電話通知各位專家注意查收。回收問卷，對專家咨詢結果進行統計分析。
1.4 統計方法描述性統計。
2 結果
2.1 問卷回收情況分別于2008-12和2009-02在全國范圍內發出專家問卷20份，地區包括北京、上海、江蘇、陜西、黑龍江、天津、四川、湖北、浙江、廣東、廣西、安徽。回收有效問卷20份，回收率100%。
2.2 第一輪專家咨詢結果
2.2.1 治療方式在慢性腎衰竭常見慢性并發癥中，專家認為目前能充分發揮中醫特色與優勢的主要為腎性營養不良、腎性貧血。腎性營養不良：75%專家認為可采用單純中醫或中醫為主、西醫為輔的治療方式。腎性貧血：30%專家認為可采用中醫為主、西醫為輔的治療方式。
2.2.2 腎性營養不良的中醫治則總結：經統計，45%的專家同意單純顧護胃氣的治療法則。另有專家提出溫腎瀉濁(6位)，補益氣血(2位)。
2.2.3 腎性貧血的中醫治則總結：綜合20位專家的意見，腎性貧血的中醫治則可為溫腎健脾，補益氣血，填精，活血化瘀，瀉濁排毒。
2.3 第二輪專家咨詢結果
2.3.1 腎性營養不良選方用藥通過前期文獻研究，我們初步得出目前用于治療腎性營養不良使用頻率較高的中藥有：黃芪、黨參、太子參、白術、木香、生地、熟地、山茱萸、土茯苓、羊藿、丹參、炙甘草、淮山藥、肉蓯蓉、白豆蔻、大黃、當歸、龍眼肉、女貞子、阿膠、仙靈脾、巴戟天、杜仲、紫河車、枸杞子、穿山龍、澤蘭、遠志、桃仁、桂枝、附子、澤瀉、春砂仁。根據專家選用頻率的大小，我們選取了選用頻率超過50%的中藥：黃芪、黨參、白術、當歸、熟地、山萸肉、淮山藥、太子參、丹參、枸杞、仙靈脾等11味藥，擬定為基本方。其中藥功效主要涉及補益氣血、健脾補腎。見圖1。
2.3.2 腎性貧血選方用藥通過前期文獻研究，我們初步得出目前用于治療腎性營養不良使用頻率較高的中藥有：黨參、北芪、女貞子、枸杞子、菟絲子、仙靈脾、紅參、丹參、赤芍、紅花、大黃、當歸、補骨脂、鹿角膠、陳皮、六月雪、茯苓、白術、何首烏、白芍、龜板膠、熟地、紫河車、川芎、杜仲、巴戟天、肉蓯蓉、靈磁石、黃精、太子參、羊藿、半夏、竹茹、土茯苓、阿膠、穿山甲、王不留行、地龍。根據專家選用頻率的大小，我們選取了選用頻率超過50%的中藥：北芪、當歸、黨參、熟地、何首烏、菟絲子、白術、枸杞、阿膠、仙靈脾、白芍、紫河車12味中藥，擬定為基本方。其中藥功效主要涉及補益氣血，健脾補腎、填精。見圖2。圖1 腎性營養不良用藥頻數圖圖2 腎性貧血用藥頻數圖
3 總結及討論
3.1 專家咨詢法專家咨詢法是通過有控制的反饋，為更可靠地收集專家意見的一種直觀預測技術。其核心是通過匿名方式進行幾輪函詢征求專家的意見，由預測、評價領導小組對每一輪意見匯總整理，作為參考資料再發給每一位專家，供專家分析判斷，提出新的意見。如此反復，意見逐步趨于一致，得到一個比較一致且可靠性較大的結論或方案 。以整體觀念和辨證思維為特色的中醫藥“經驗”具有極其重要的意義，探討和研究獲得專家經驗的方法學是中醫藥發展的要求和必然。因此應用專家咨詢法提取專家經驗具有客觀性。目前，中醫藥治療腎性貧血、腎性營養不良研究報道較多，其治則及選方用藥均為各家經驗，較難形成統一共識而予以推廣。本研究采用專家咨詢法的目的在于利用專家的意見，使中醫治療腎性貧血、腎性營養不良的治則治法、選方用藥在國內達到一定程度的統一，以更廣泛地推行中醫藥治療腎性貧血和腎性營養不良的特色，使西醫醫生能易于掌握應用。
3.2 腎性貧血目前現代醫學認為腎性貧血的出現主要是因為腎臟產生的EPO(促紅細胞生成素)不足，因而補充EPO是目前現代醫學治療腎性貧血的主要措施。但是EPO價格相對較高，使用過程中存在使患者血壓升高、增加癲癇發作風險、促進透析通路血栓形成、高鉀血癥發生率升高等副作用，甚至仍有部分患者即使使用EPO，腎性貧血仍未糾正。祖國醫學認為腎性貧血，可歸入“虛勞、關格、血虛”等范疇，中醫藥在協助糾正腎性貧血，減少并發癥，增加患者對EPO的反應性方面療效甚優，當代中醫臨床專家對腎性貧血有其獨特的認識及相應的治療方法，這些寶貴的經驗值得我們借鑒。但由于治則治法、選方用藥的多樣性，難以形成統一共識，以供臨床推廣實施，因此，我們采用了專家咨詢的方式，力求達到初步統一，更好地發揮中醫治療腎性貧血的特色及優勢。通過第一輪的專家咨詢，我們初步得出腎性貧血的中醫治則：溫腎健脾，補益氣血，填精，活血化瘀，瀉濁排毒。在第二輪的專家咨詢中，我們從相關文獻報道中抽取出各家治療腎性貧血經驗方的藥物供專家選擇，采用頻數分析的方法將所用藥物按頻數大小重新排列。最后我們選擇了選用頻率超過50%的藥物，作為中醫治療腎性貧血的基本方組成，以供參考加減應用。其中藥功效主要涉及補益氣血，健脾補腎、填精，基本與第一輪專家咨詢的結果相符合。因此，通過專家咨詢，我們基本上可以得出以下結論：腎性貧血病位主要在腎、脾，病機主要為脾腎兩虛，瘀毒互結，治則主要采用補益氣血、健脾補腎、填精、活血化瘀、瀉濁排毒。基本方組成：北芪、當歸、黨參、熟地、何首烏、菟絲子、白術、枸杞、阿膠、仙靈脾、白芍、紫河車。
3.3 腎性營養不良腎性營養不良是慢性腎功能衰竭的嚴重并發癥之一，有研究表明，營養不良是慢性腎衰患者死亡的強烈預測因子[1]。目前，西醫對腎性營養不良的治療主要是采用復方α酮酸補充必須氨基酸。但由于該藥物價格昂貴，難以普遍應用。中醫認為慢性腎衰病人脾胃薄弱，腎精匱乏，吸收之水谷精微不能滿足正常人體機能需要，則易發為營養不良。從目前有關中醫治療的腎性營養不良文獻報道來看，醫家多采用維護胃氣、補益脾腎、瀉濁排毒的治法并取得一定療效，但選方用藥均以采用經驗方為主，較難推廣運用。通過第一輪的專家咨詢，我們可以初步確定腎性營養不良的中醫基本治法為維護胃氣，健脾溫腎瀉濁，補益氣血。在第二輪專家咨詢中，我們采用頻數分析方法，確定中醫治療腎性營養不良的基本方為黃芪、黨參、白術、當歸、熟地、山萸肉、淮山藥、太子參、丹參、枸杞、仙靈脾，其中藥功效亦與第一輪專家咨詢結果相符。
4 展望
中醫藥防治腎性貧血及腎性營養不良已取得了肯定療效。通過本研究，初步形成了中醫藥防治腎性貧血及腎性營養不良的基本治則和基本組方，有利于中醫療法治療慢性腎衰竭的推廣應用。目前臨床實踐中多為中西醫結合治療，較少應用單純中醫療法進行治療，純中醫治療的介入點尚不明確。而專家咨詢在此方面的意見亦難以統一，有待進一步研究和更多的文獻報道。
關鍵詞：心律失常；總體原則；中醫治則；中西醫結合
中圖分類號：R541 R256 文獻標識碼：A
文章編號：16721349（2015）03038302
治則，是治療疾病時必須遵循的基本原則，它是在整體原則和辨證論治精神指導下而制定的治療疾病的準繩，對臨床立法、處方等具有普遍的指導意義[1]。早在《內經》中就奠定了中醫治則治法的理論基礎，經過后世歷代醫家的補充完善，現已成為完善的治療理論體系。作為中醫基礎理論的重要組成部分，中醫治則從不同角度、不同層次指導著中醫臨床治療。在心血管系統疾病中，心律失常是最為嚴重的病癥之一[2]。心律失常是指心臟沖動的起源部位、頻率、節律、傳導速度與激動次序的異常，可分為快速性和緩慢性心律失常。心律失常可發生在正常人，但多數發生在心臟病患者。一些嚴重的心律失常必須及時處理，否則會危機患者的生命[3]。常見病因包括各種器質性心臟病及自主神經功能失調、電解質和內分泌紊亂等多種疾病[4]。中醫古籍中并沒有心律失常這一病名，根據其臨床表現，多將其歸屬于“心悸”“怔忡”“昏厥”“脈結代”等范疇。快速性心律失常的病因病機普遍認為是心臟虧虛、血脈瘀滯、瘀而化熱。緩慢性心律失常的病因病機目前多認為是心脾腎陽氣虧虛，寒濕、痰飲、瘀血之邪阻滯心脈，心脈瘀阻流通不暢[5]。臨床上中醫藥治療本病越來越凸顯優勢[6]，中醫治療本病有著悠久的歷史和豐富的經驗，治療有其獨到之處，副作用小，療效顯著[7]，從中醫治則角度探討心律失常治療具有現實意義。
心律失常發病可急可慢，病情可輕可重。重則驟然起病，引起嚴重血流動力學障礙，甚至猝死；輕則起始隱匿，不引起癥狀，或僅有輕度不適。重者需緊急治療，甚至就地搶救。而輕者則根據患者病情給予不同處理。2013年，中華醫學會心血管病學分會、中國生物醫學工程學會心律分會、中國醫師協會循證醫學專業委員會和中國老年學學會心腦血管病專業委員會，為普及搶救知識，推動規范治療，正式了 《心律失常緊急處理專家共識》（ 以下簡稱 《共識》） 。內容基本涵蓋臨床最常見的 13 種心律失常急診情況，澄清了常見的診療誤區，能幫助解決絕大多數臨床實際問題。現從中醫治則角度分析《共識》中心律失常緊急處理的總體原則。
1 標本緩急
《素問?標本病傳論》云：“急則治其標，緩則治其本”。標與本是相對而言的，在中醫學中常用來概括病變過程中矛盾的主次先后關系。掌握疾病的標本，就能分清主次，抓住治療的關鍵，有利于從復雜的疾病矛盾中找出和處理其主要矛盾或矛盾的主要方面。在復雜多變的疾病過程中，常有標本主次的不同，因而治療上就有先后緩急之分。《共識》中“首先識別和糾正血液動力學障礙”即是體現了這一治則。《共識》指出：心律失常急性期應根據血流動力學狀態來決定處理原則。血流動力學狀態不穩定包括進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等。嚴重血流動力學障礙者，需立即糾正心律失常。血液動力學相對穩定者，根據臨床癥狀，心律失常性質，選用適當治療策略，必要時可觀察。其中糾正血流動力學障礙，則為急則治其標，標急的情況多出現在疾病過程中出現的急重、甚或危重癥狀，或卒病而病情非常嚴重時；若病情緩和，病勢遷延，暫無急重病狀的情況下，此時必須著眼于疾病本質的治療，因標病產生于本病，本病得治，標病自然也隨之而去，上述原則中血流動力學相對穩定者，選用適當治療策略，必要時可觀察，則屬于緩則治其本。
2 治病求本
《素問?陰陽應象大論》云：“治病必求于本”。治病求本，是指在治療疾病時，必須辨析出疾病的病因病機，抓住疾病的本質，并針對疾病的本質進行治療。病因病機是對疾病本質的抽象認識，因其涵蓋了病因、病性、病位、邪正關系、機體體質及機體反應性等，因而是疾病本質的概括。故“求本”實際上就是辨清病因病機，確立證候[1]。《共識》中“基礎疾病和誘因的糾正與處理”體現了這一治則。在處理心律失常中，對于病因明確者，在緊急糾正心律失常同時應兼顧基礎疾病治療，如由急性冠狀動脈綜合征引起者需重建冠狀動脈血運，心力衰竭者盡快改善心功能，藥物過量或低血鉀引起者要盡快消除誘因。
3 治未病
中醫學歷來注重預防，早在《內經》就提出了“治未病”的預防思想，《素問?四氣調神大論》指出“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。治未病就是預先采取措施，防止疾病的發生與發展、轉變，其包括四個方面：未病先防，欲病救萌，既病防變和瘥后防復。對應心律失常緊急處理總體原則，則為治療與預防兼顧。
3.1 未病先防 未病先防是指在未病之前，采取各種措施，做好預防工作，以防止疾病的發生，在平時注意保養身體，從培養正氣，提高機體抗邪能力和防止病邪侵襲兩個方面預防疾病的發生。結合臨床，對于心衰病人，在大量利尿時要注意補鉀，以預防頻發室早、室速或者室顫的發生則屬于未病先防。
3.2 欲病救萌 《黃帝內經》中提出：“上工救其萌芽”。欲病救萌就是說疾病雖然還沒有發生，但已經出現了某些征兆，或者是疾病還處于萌芽狀態時，就應該采取有效措施，防微杜漸，防止疾病的發生，這就要求臨床醫生要謹小慎微、仔細觀察。在臨床上，對于p波離散度增大的頻發房早的病人，提前采取措施以預防房速、房撲或者房顫出現，屬于欲病救萌。
3.3 既病防變 既病防變指的是在疾病發生的初始階段，力求做到早期診斷，早期治療，以防止疾病的發展及傳遍。在疾病的過程中，由于邪正斗爭的消長，疾病的發展，可能會出現由淺入深，由輕到重，由單純到復雜的發展變化，早期診治，其原因就在于疾病的初期，病位較淺，病情多輕，正氣未衰，病較易治，因而傳變較少。如不及時診治，病邪就有可能步步深入，使病情愈趨復雜、深重。在心律失常中如出現紊亂性房性心動過速，部分p波因過早發生而不能下傳，此時心室率不規則，如不治療，常進一步發展為房顫，這屬于既病防變。
3.4 瘥后防復 瘥后防復按照“調攝為主、治療為輔”的基本原則，在疾病初愈后，要采取適當的調養方法及保健手段，著力祛除留滯未盡之余邪，恢復機體氣血精神、臟腑功能，促使機體完全恢復健康狀態，防止疾病的復發。心律失常易復發，在糾正后應采取預防措施，盡力減少復發，惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發作，在緊急處理后應對心律失常遠期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應用口服抗心律失常藥物，如有適應證，建議射頻消融或起搏治療，這屬于瘥后防復。
4 異病同治
異病同治，指幾種不同的疾病，在其發展變化過程中出現了大致相同的病機，大致相同的證，故可用大致相同的治法和方藥來治療。它充分體現了中醫辨病與辨證相結合的辨證論治精神。異病同治的基礎是證同治亦同，證是決定治療的關鍵。證是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，一般由一組相對固定的、有內在聯系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質的癥狀和體征構成，能揭示病變的機制和發展趨勢，中醫學將其作為確定治法、處方遣藥的依據[1]。《共識》中“對心律失常本身的處理”體現了這一治則。“有些心律失常不容易立刻自行終止，但快速心室率會使血液動力學狀態惡化或伴有明顯癥狀，如伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動。減慢心室率可穩定病情，緩解癥狀”。此時不同的心律失常屬于異病，而都出現了快速心室率則為相同的證，從而異病同治，減慢心室率，穩定病情。
5 以平為期，中和思維
“平”指不偏不倚，協調適度。“以平為期”是《內經》中提出的治療理念，是指根據正邪的盛衰，斟酌陰陽之虛實，用相應的方法調整人體機能，以達到平和、協調、穩定的狀態。臨床上中病即止，要避免用藥太過的弊端，亦要避免妄用藥物、過傷正氣[8]。中和，又稱“中庸”“中行”“中道”，是中國古代哲學中重要的思維方式。中，即不偏不倚，無太過、無不及的平衡狀態；和，是對一切有內在聯系的事物進行協調，使之達到和諧狀態的過程。在中國古代，幾乎所有的哲學家都把“中和”這種平衡、和諧、適中、適應等看作是事物內在的最好也是最理想的狀態。中醫學實踐證實，“中和”思想不僅對中醫學理論體系的構建起了重要作用，而且對指導養生防病、診療用藥都有重要指導意義[1]。對應《共識》中的總體原則，“衡量獲益與風險”中，對危及生命的心律失常應采取積極措施加以控制，挽救生命；對非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導致新的風險，使病情復雜化。這體現了“以平為期，中和思維”的理念；“急性期抗心律失常藥物應用原則”中應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應先審查用藥是否規范、劑量是否足夠，序貫或聯合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，也體現了上述理念。
6 因人制宜，隨證治之
因人制宜，是一條重要的中醫治則，是指在遵循辨證論治的前提下，根據具體病人，選用適宜的治療方法。在臨床中，針對不同的病人，首先要確定用什么方法來解除疾病，不同病人辨證不同，方法不同，應當擇優而用。在《共識》“衡量獲益與風險”中，在心律失常緊急處理遇到治療矛盾時，應首先顧及對患者危害較大的方面，而對危害較小的方面處理需謹慎，甚至可觀察，采取不使病情復雜化的治療。不同的病人用不同的方法，如室上性心動過速發作但既往有緩慢性心律失常，既要終止心動過速，又要防止心臟停搏，可選食管心房調搏；“急性期抗心律失常藥物應用原則”中根據患者基礎疾病、心功能狀態、心律失常性質選擇抗心律失常藥物也屬于“因人制宜，隨證治之”的范圍。
中醫治則體現在心律失常緊急處理總體原則的各個方面。從中醫治則的角度分析心律失常緊急處理的總體原則，可以更好的把握其臨床應用方法和意義，對臨床上中西醫結合治療心律失常具有指導價值。
參考文獻：
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【關鍵詞】慢阻肺;辨證施治;治則運用
【中圖分類號】R2-03【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)14-021-1
孟德玉主任中醫師,從醫二十余載,學貫中西,博覽經典,臨證善于辨證論治,療效彰顯,醫德高尚,擅長中西醫結合治療各種肺系,尤其在治療慢阻肺方面屢屢獲得良好效果。筆者從師侍診有年,幸蒙教澤,受益良多,現將其精髓部分陳述如下,愿與同道共享,希望對慢阻肺的臨床治療有所啟發。
1慢阻肺的病因病機
孟師博覽經書,平素教導時常引經據典。孟師尤其精于仲景學說,對于慢阻肺屬“肺脹”的中醫治療,首先推崇仲景的學術思想。慢性阻塞性肺疾病(COPD)[1],在中醫學多隸屬于“肺脹”的范疇,亦屬中醫“喘證”、“胸痹”等病癥范疇,肺脹是以胸悶、咳喘、動則喘甚為臨床主要表現,以肺臟過度充氣膨脹為病理特征的一種病癥。巢氏《諸病源候論》指出:“肺虛為微寒所傷則咳嗽,嗽則氣還于肺間則脹,肺脹則氣逆,而肺本虛,氣為不足,復為邪所乘,壅痞不能宣暢,故咳逆短氣也。”故肺脹的成因,多因反復感受外邪(并與長期吸煙有關),肺失宣肅而致咳喘。久則肺病及脾,脾運受困,痰濁內生,上貯于肺,痰阻氣機;終及于腎,腎不納氣,動則氣逆喘甚。肺脾腎三臟相兼為病,肺失通調肅降,脾失健運轉輸,腎失蒸化攝納,致痰濁水飲因此而生,終致痰濁水飲夾瘀內阻,阻礙氣機升降之能,積年累月,吐故納新漸廢,濁氣呼之難出,清氣吸之難人,肺腎之氣不能相交貫通,氣壅于肺葉之問,日漸充脹肺體。久則氣病及血,血脈運行不暢,終致痰濁水飲夾瘀內阻,伏于肺之絡竅,阻礙氣機升降之能,積年累月,肺臟過度充氣膨膨而脹滿,久之肺葉松弛,失其故有彈性,終難收斂,歸原復舊,形成肺脹。有形之痰邪,無形之虛氣,禍及始終。然肺為氣之主,腎為氣之根,故肺脹病位以肺腎為主,涉及心脾。病理屬性以虛為主,虛中夾實。病理演變,初為因虛致實,繼則因實致虛,惡性循環,互為因果,日趨加重。謹遵中醫理論,窮思無數病例,痰無論化熱生寒夾瘀血,終為陰邪,氣無論始終,終禍及腎,故提出臟多陰病,治腎為首。;指出慢性阻塞性肺疾病多終為腎陽虛衰,肺氣不足是本病的基本病機。
2慢阻肺的證候分型
眾多中醫學家認為久咳、久哮、久喘、肺癆、支飲等,日久不愈,反復感邪,久則肺虛,肺之主氣功能失常,影響呼吸出入,肺氣壅滯,還于肺間,肺氣脹滿,張縮無力,不能斂降而致肺脹。病位主要在肺,繼則影響脾、腎,后期病及于心,病理因素痰濁、水飲、瘀血,且互為影響,相間并見。病理性質多屬本虛標實,病久因邪盛正虛,可發生痰迷心竅、氣不攝血、正虛喘脫等危象,故臨證常見痰濁壅肺證、痰熱郁肺證、痰蒙神竅證、陽虛水泛證、肺腎氣虛證等。孟師認為,這種分型論治盡管有利于教學,但在臨床上卻難以對號人座,如此辨證,臨床療效欠佳。孟師認為慢阻肺雖然病因復雜,但一個基本病機貫穿始終:謹記臟多陰病,腑多陽病;肺乃相輔之官,治節功能為首要;肺為氣臟,久則虛損為本,失調為標,指出慢性阻塞性肺疾病終為腎陽虛衰,肺氣不足是本病的基本病機。因此,在臨證時,圍補腎達肺暢通氣機,通暢三焦,治氣基礎進行辨證施治。故臨證多見肺腎氣虛,痰濁為患而致病。
3慢阻肺之治則運用
3.1肺脹治本,重在補腎達肺大凡罹肺脹之疾者,多為久病年老之人,久病多虛,況上壽之人,血氣已衰,元氣易耗而難復,故年老久病,治當重補。即使有邪實一面,亦當重視扶正,不可片面強調祛邪。明?汪綺石《理虛元鑒》謂:“治虛有三本,肺脾腎是也……治肺治脾治腎,治虛之道畢也。”肺脹治之亦然。肺脹日久,胸悶喘息,動則尤甚,此乃肺病及腎,下元虧虛,腎不納氣。治當補腎納氣為務。
3.2肺脹治標,務在治肺化痰(飲)慢阻肺發作期,無論證型偏寒、偏熱,多與外感有關,只是感染的病原與感染程度不同而已,痰(飲)既是肺脹形成過程中臟腑功能失調的病理產物,又是肺脹證候加重的致病因素。因此,清肺或溫肺化痰是治療肺脹標實證的重要措施。然而治肺化痰的具體運用,隨臨床見癥的不同而異。如痰熱見癥者,可用寧肺方加用瓜蔞皮、桑白皮等,如痰寒見癥者,可用寧肺方加用干姜、細辛等物等,辨證消補兼施,寒溫適用之劑,用之頗切;如此等等,舉不勝舉。
4小結
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴重的慢性呼吸系統疾病,罹患人數多,病死率很高近些年對于COPD的治療進行了很多深入細致的研究,主要體現在戒煙、氧療、無創通氣治療、藥物治療等方面[2]。但COPD治療仍存手段有限,療效差等問題。現在國內外許多醫家非常重視中醫的理論經驗,如何有效采用中醫藥治療慢性阻塞性肺疾病(COPD),仍然是醫學界研究的一個很有意義的課題。沈師在二十多年的臨床治療肺系經驗的基礎上,提出慢性阻塞性肺疾病肺陽虛衰,寒痰凝肺、肺氣郁塞是本病的基本病機;所重用寧肺方采用散寒化痰,補益肺腎之則,合用溫、宣、通之法,重用麻黃、桂枝、川芎、丹參等藥,妙用補骨脂,麻黃根,剛柔散收結合;組方輕重緩急,謹慎有度。在很大程度上減輕了患者的痛苦,提高了患者的生存質量,臨床療效滿意。靈活辨證豐富了中醫藥診治慢性阻塞性肺疾(COPD)的手段,為今后診治慢性阻塞性肺疾病(COPD)提供了新的思路。
參考文獻
