時間：2023-09-19 18:33:57
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“醫生，我的同事喝多了，手被酒瓶割傷了，血流不止……”
“醫生，我剛才撞車了，左手不能動了……”
……
這是記者2013年8月23日零點時分在北京市積水潭醫院急診手外科診室內見到的一番情景。患者們在家屬的陪伴下一個個急匆匆地來到診室，傷勢嚴重的已是血肉模糊。這間診室的值班醫生薛云皓一邊穩定患者因疼痛引起的焦躁情緒，一邊動作迅速地處理著每一位患者的傷口。“我這里是進行手術前的最重要一環，因為每一個患者的傷情不同，我們要及時做出判斷，快速處理，這樣才能避免不幸的事情發生。”
“我曾經遇到這樣一個患者，他是一名大學生，因醉酒半夜從床上翻到了兩張床的夾縫處，兩只手臂架在兩張床邊睡了一宿。等同學們發現并把他送到醫院時，他的手臂肌肉已大面積壞死，并引發腎衰竭。生命的逝去讓我感到心痛，也讓我更懂得時間對于生命的意義。雖然醫院給我們夜班醫生安排了休息室，但我從來沒有去過，我知道每一分鐘對于患者來講意味著什么。”
“我對時間的珍視，也是受到我們科室老主任的影響。那時我還是住院醫生，給他倒的水從未見他喝過。我就問主任，為啥不喝我倒的水？主任說，為了不去廁所，來咱們這兒的基本上都是病情很重的病人，一分鐘都耽誤不起呀！老主任或許就是因為飲食作息沒規律，患胃癌離開了我們。”
“其實，這就是我們醫生的生活，我們經常是到了晚上才能吃上午飯。就拿去年來說，我院的急診量是17萬多，急診手術量是2萬多。一個夜診，從晚上的九點到次日的早八點，我最多時會為四五十位病人診治，一個手術要做幾個小時。記得，我最長的一次手術長達19個小時，是為了挽救一個被切掉十個手指的患者。縫合時用的線比頭發還細，肉眼看不見，只能在顯微鏡下進行。手術結束時，我的脖子已經僵了。當時，他的家人用塑料袋裝著十個手指來到我面前，我就知道問題有多嚴重了。這種情況并不少見，還有帶著血淋淋的手臂來急救的……我想那些場景比你今晚看到的更加觸目驚心。”
是啊，我們的“零點行動”只是見證了醫生一生中的某一個時刻，而他們工作的大部分內容是我們一生也不會見到的。
1.口腔急診科醫師應具備的素質和技能
口腔急診大多以口腔外科和牙體牙髓急癥患者為主。因此急診科醫師要具有多學科的知識和臨床技能,在專科醫院中的急診科往往由口內、口外醫生組成。面對口腔各種急癥,要求每位急診科醫師具有全科臨床診療技能。合格的口腔急診科醫師,不僅要具有口腔醫學各專業的臨床技能,而且還需要急診醫學的知識和技能,比如,嚴重外傷可能涉及到休克的搶救、心電圖及除顫儀等的使用。所以,口腔急診科醫師要具有多學科的臨床技能,才能擔當口腔急診科的重任。口腔急診醫學要建立一個獨立的學科,就要有自己的醫學體系和范疇,它既要有全身醫學和口腔臨床醫學的共性,也要有口腔急診醫學所具有的個性,因此它應來源于急診醫學和口腔臨床各學科。口腔醫學是臨床醫學的分支,口腔急診醫學也是口腔臨床醫學的分支和組成部分。
2.口腔急診醫學與其關聯學科
急診醫學與口腔急診醫學:首都醫科大學成立了急診醫學系,中山醫科大學急診醫學系還建立起來本碩博教育體系。急診醫學的發展給了我們啟示,口腔急診醫學也會順應醫學的發展和社會的需求應運而生。口腔急診醫學也應是全身急診醫學的一部分。頜面部外傷常常伴有創傷性休克和出血性休克,嚴重的頜面部感染常常伴有中毒性休克和體溫、脈搏、血壓、呼吸的改變。它們的急救與急診醫學具有共性。同時口腔急癥還常常涉及到心臟疾病、腎病、糖尿病、高血壓、出血性疾病等。口腔外科急癥:口腔急診與口腔外科關系密切,口腔急診科每天都要處理創傷、感染、疼痛、出血等疾病的患者。因此,口腔外科是口腔急診醫學和急診科的重要內容。口腔內科急癥:牙體牙髓病急癥是急診科的主要內容。急性牙髓炎是口腔急診科就診最多的急癥。另外,急性根尖周炎、牙體劈裂等也是急診科的常見病。
口腔黏膜病急癥:口腔急診科也常接診口腔黏膜病急癥,如口腔黏膜潰瘍、血泡、帶狀皰疹、血管神經性水腫、口角炎、鵝口瘡等。口腔修復急癥:如冠折采用一次性根管治療、固位釘(或纖維樁)光固化樹脂暫時修復、冠橋脫落復位粘固等。牙外傷急診就診率很高,特別是前牙,損傷后嚴重影響美觀,患者常常要求即刻治療和修復,臨時修復也能使他們感到滿意。口腔急診涉及面很寬,口腔急診醫學做為一個獨立的學科獨立出來,與其它口腔臨床學科并列,有利于急診醫學的發展。將口腔醫學各學科中具有“急性”特征的部分抽出來,與全身醫學和急診醫學相結合,形成一個獨立的口腔急診醫學體系[2]。
口腔急診醫學教育體制的建設口腔急診醫學不僅要面向口腔醫學五年制學生,還應培養口腔急診醫學的高層次人才,如培養相應的碩士研究生和博士研究生。口腔急診醫學的誕生是社會需求和醫學及口腔醫學臨床綜合學科相結合的必然產物,它不但有益于人類社會和造福于人類,同時也有利于臨床口腔醫學的進一步發展。口腔急診醫學教育應納入口腔醫學五年制常規教學內容,以五年教育為主全面實施口腔急診醫學教育,它有利于全面培養和提高五年制口腔醫學人才素質。要編寫和選擇好口腔急診醫學教科書,各口腔院系應建立和完善口腔急診科及教師隊伍的培養,即口腔急診醫務人員的綜合素質培養和教師的口腔急診醫學知識水平的提高。口腔急診科可由口腔內科、口腔頜面外科、口腔修復正畸科的醫師組成,通過在急診科的臨床實踐和培訓,讓這些醫生能夠成為一名合格的具有多學科臨床技能的急診科醫師,并成為本科生口腔急診醫學教學的主力。同時應向國家教育部門申請批準口腔急診醫學專業,使口腔急診醫學專業成為名副其實的口腔臨床醫學的二級學科。
建立口腔急診醫學教育體系,培養口腔臨床綜合素質人才是滿足社會的需求,同時也為口腔醫學生畢業后迅速適應綜合醫院和基層社區醫院工作創造條件。為了口腔急診醫學專業的發展,可以讓口腔頜面外科和口腔內科熱愛口腔急診醫學并能夠研究和發展口腔急診醫學的專家教授做碩士、博士生導師,組成培養口腔急診醫學博士、碩士的梯隊教師隊伍。為口腔醫學院校培養高素質的口腔急診醫學教學人員,同時也為社會培養高素質口腔急診醫學醫務人員。口腔醫學院系有必要將口腔急診醫學教育納入議事日程上來,為口腔急診醫學教育的建設和發展保駕護航。口腔急診醫學的研究和發展口腔急診醫學的誕生和發展有待于口腔醫學同仁的認識、努力和支持。在未來的幾年里渴望口腔急診醫學的興起,口腔界的各級領導可以考慮為口腔急診醫學的研究和發展提供如下環境和條件。
1.口腔急診醫學專欄的開設國內有多家口腔醫學雜志,有條件和有稿源的雜志可以考慮開設口腔急診醫學專欄。為口腔急診醫學的普及、交流和提高提供場所。為口腔急診醫學的理論的形成、發展和完善提供園地。
2.口腔急診專業學組建立的必要性口腔急診醫學涉及到很多口腔外科和牙體牙髓科疾病。這兩個學科的專業委員會應設立口腔急診醫學學組,條件成熟時,有必要建立綜口腔急診醫學專業委員會,開展口腔急診醫學學術交流活動,發展口腔急診醫學事業 。
關鍵詞：“癥狀-疾病-急救技能”；急診醫學；漸進式教學
急診醫學是在醫學領域中的一門具有多專業性質的臨床邊緣學科，有著不可替代的特點和規律性。同樣，隨著現代急診醫學的飛速發展，原有的急診醫學教學模式已難以適應急診醫學教學發展的需要。本文就“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學在急診醫學教學中的實施做一簡述。
1現階段急診醫學教學
急診醫學作為臨床醫學的二級學科，不是以獨立的器官系統來界定自己的專業范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來界定[1]。在現階段，急診醫學存在著許多突出的弱項，特別是急診醫學教育的薄弱更加成為阻礙急診醫學全面發展的主要因素[2]。醫院急診科作為急診醫學的主體，肩負著急診臨床教學和研究的重要任務[3]。而臨床工作是急救醫學的重點，在具體工作中，急診醫師需要應對各種突發事件和各類急危重癥患者，因此對于急診醫師個人的綜合素質有著嚴格的要求[4]。傳統的急診醫學教學方法以教師教、學生學的“填鴨式”教學方法為主，教學形式單一，互動性差，實踐性不強，學生缺乏積極性和主動性，其分析能力、推理能力、創新能力以及對知識的拓展能力明顯不足，不利于培養急診醫師的創造能力和現代醫學思維[5]。另外，在目前的醫療環境中，實習醫生、進修醫生在進行急診醫學臨床實踐學習時，因現實環境所限，缺少實踐的機會。患者經急診搶救后很快轉至專科治療，傳統教學方法在這里受到限制。
2“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式的具體實施
急診醫學的教學首先要讓學生思考如何去面對臨床急診問題，應將敏銳的觀察能力、快速決策能力與綜合搶救能力作為一名急診醫生必須具備的專業素質來著重培養。因此，急診教學課程建設的重點應放在培養學生在“急診”這一特殊環境下快速判斷病情、建立診療思路、完善相關檢查、做出相應處理、綜合急癥救治的能力。
2.1以癥狀為綱
新的課程建設中，打破以病種為綱的內容編排，教學內容以癥狀為綱。設置急診常見的臨床癥狀，如：呼吸困難、胸痛、腹痛、昏迷等。盡管學生已在診斷學、內科學、外科學、婦產科學等課程中學習了以急性腹痛為發病癥狀的相關疾病，但學生并不清楚在面對一位以腹痛為主訴的患者時，如何厘清臨床診療思路，并運用所學的診斷學、內科學、外科學、婦產科學等學科知識做出初步診斷，進而實施檢查并進行有效治療。因此在教學內容設置上，就以腹痛為教學內容，模擬醫生在急診室的實際工作場景，對上述癥狀進行引導性教學，以教師豐富的臨床經驗作為指導，培養學生的臨床思維，讓學生在回顧已學知識的基礎上，積極思考如何做出正確的臨床判斷、如何進行快速診斷與鑒別診斷，從而提高學生的邏輯分析能力和快速判斷能力（見案例1~2）。通過設置這樣的學習內容，采用相應的教學方法，如問題導入式教學、PBL教學等，使學生在學習腹痛這一內容后，能夠在臨床、在急診遇到腹痛患者時不至于感覺無從下手，并隨著其臨床經驗的積累，對腹痛這一常見急診病癥有清晰的臨床診療思路、準確的臨床判斷和正確的診治處理。案例1：急性腹痛。病史：李某，男，33歲，因“上腹痛2天”入院。患者于2天前在正常飲食情況下，無明顯誘因出現上腹痛，且持續性脹痛，初始尚可忍受，至次日晨加重，并出現左腰背放射性痛，進食后加重。遂急送當地醫院診治（具體資料不詳），腹痛不能緩解，故急送我院急診內科。患者自發病以來精神欠佳，睡眠極差，近兩天未進食水，小便偏少，大便未排，體力下降。既往無特殊病史。
體格檢查：T：37.2℃，P：110次／分，R：20次／分，BP：120／80mmHg。神志清，營養中等，精神差，自主，急性面容，面部無紅斑，眼瞼無水腫。皮膚、鞏膜無黃染和出血點，全身各淺表淋巴結未觸及腫大，口唇無發紺，口腔黏膜無潰瘍。瞳孔等大等圓，對光反射正常，咽無充血，雙側扁桃體無腫大，頸無抵抗感。心肺查體無明顯異常。腹平，腹肌稍緊張，劍突下壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區無叩擊痛，Murphy’s征陰性，腎區無叩擊痛，腸鳴音減弱。生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：血常規：WBC：27.9×109／L，N：0.88，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：88×109／L；ESR：63mm／h；尿常規：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶：5417IU／L；糞常規正常；血清生化顯示：ALT：68U／L，AST：101U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：4.79mmol／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.65mmol／L，Mg2+：0.92mmol／L，BUN：18.14mmol／L，Scr：110.40umol／L，UA：470.1umol／L，Glu：12.69mmol／L，HCO32-：18.80mmol／L，AMs：1147.0IU／L。胸部X線顯示：雙肺紋理增粗，考慮感染；心電圖顯示：竇性心動過速；腹部B超顯示：胰腺體積增大，局部液體積聚，建議CT檢查；腹部平片：腸腔氣體積聚，余無明顯異常。
（1）根據現病史，請學生學習和思考：①引起腹痛的常見原因有哪些?②該患者上腹痛的病因可能是什么?③上腹痛的診斷思路是什么?④為了進一步明確診斷，還需要做哪些檢查?⑤作為急診內科醫生，需要給患者進行哪些治療?
（2）根據體格檢查和實驗室檢查結果，請學習并思考：①患者目前的診斷是什么?診斷依據有哪些?②該病的常見病因有哪些?③該病要和哪些疾病相鑒別?④該病的治療原則是什么?⑤作為住院部接診醫生，如何開出治療患者的臨時醫囑?⑥該患者在治療過程中還有哪些問題需要特別注意?案例2：案例1中患者李某入院后的病情匯總如下。
病情發展：患者入院12小時出現神志不清，極度煩躁，胡言亂語；呼吸困難；無尿。體格檢查：T：38.5℃，P：140次／分，R：38次／分，BP：130／70mmHg。神志不清，口唇發紺，瞳孔等大等圓，對光反射正常。雙肺呼吸音粗，布滿干音、痰鳴音，雙肺底有濕音，心率140次/分，律齊。腸鳴音消失，余腹部查體不合作。實驗室檢查：血常規：WBC：28.9×109／L，N：0.89，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：68×109／L；尿常規：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶5417IU／L；糞常規正常；血清生化顯示：ALT：66U／L，AST：111U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：5.79mmoL／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.55mmol／L，Mg2+：0.92mmoL／L，BUN：31.14mmol／L，Scr：340.40umol／L，UA：510.1umol／L，Glu：21.69mmol／L，HCO32-：16.80mmol／L；血氣分析：pH：7.31，PaO2：52.1mmHg，PaCO2：28.3mmHg，BE：8.9mmol／L，SaO2：83％。（1）根據上述信息，請學生學習并思考：①該患者病情發生變化，如何考慮?②試分析該患者出現上述病情變化的原因及機制?③目前的診斷?④目前的處理?（2）通過對案例1、2的分析應達到的目標要求：①掌握腹痛的常見原因；②掌握上腹痛的診斷思路；③掌握急性胰腺炎的病因、分型、診斷、鑒別診斷和治療；④熟悉多器官功能障礙綜合征的診斷和治療原則；⑤了解重癥急性胰腺炎出現多器官功能障礙綜合征的病理生理機制。
2.2以疾病為重點
對與外科學、內科學重復的內容，在急診醫學課程設置中則不再重復，如氣胸、急性左心衰、消化道出血等,而對于急危重癥所特有的、多發的、常見的疾病則在明確了癥狀診療思路的基礎上進行重點講述、學習。以休克為例，在傳統的教學體系中，并無某一門課程系統、詳細講述其病理生理機制、臨床表現、診斷及急救措施，而休克又是每一位醫生，尤其是急診醫生經常需要面對的，因此對即將進入臨床的醫學生以急診的角度對休克進行系統教學是極為必要的。這將使得學生重溫休克的病理生理知識，聯系內科、外科、婦產科、兒科所學的可能導致休克的疾病，進而明確休克的病因學，最后掌握休克的治療原則。通過這樣的學習，學生的視野將得到極大開闊，不但能將以往學習的知識通過“休克”聯系起來，更能將休克的具體治療方法帶入到各專科的臨床實踐中。
2.3以急救技術為關鍵
在學習了急診癥狀診療思路、常見疾病診療后，急救技術則是急診醫學的落腳點，也是學習的一個關鍵點。因此，與傳統重理論、輕實踐相比，本教學將急救技術放在了極其重要的位置，例如將心肺復蘇術、多發傷處置、氣道管理（含氣管插管、氣管切開）、深靜脈穿刺等急救技術加入到課程中，提高學生的實踐能力，培養學生扎實的臨床操作能力。對基本技能的教學，我們以醫院的臨床技能培訓中心為教學場所，采取模擬教學，先由教師講解、示范，再由學生在模型上訓練、掌握，最后設置各類急診場景對其進行考核[6]。以心肺復蘇為例，以往學生通過大課學習了心肺復蘇的知識，但由于并未真正掌握心肺復蘇的技術，在臨床實踐中常常表現得手足無措。針對這一實際情況，一方面我們加強了心肺復蘇理論課程中對實踐操作技能的細節講述，在重視理論學習的同時提高實踐能力的培養；另一方面我們設置了心肺復蘇實踐課程，充分利用臨床學院所擁有的現代多媒體模型，采取小班授課，教師手把手教，學生親自動手實踐。同時，我們科學制訂了考核標準，以最新的心肺復蘇指南為指導，編寫了標準化的考核大綱，讓每位學生都能掌握心肺復蘇的理論知識和操作技能。
3“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式的意義
“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式指的是在急診醫學教學中，以癥狀為綱，形成急診醫學的診斷思路；以疾病為重點，掌握急危重癥疾病的診斷治療方法；以急救技術為關鍵，掌握常規的急救技能。夯實急危重癥的理論基礎、培養學生急危重癥的診療思路、掌握急危重癥的急救技能，以適應新時期對急診醫學專科人才培養的需要。同時，“癥狀-疾病-急救技能”教學模式也符合學生學習的特點，充分體現了“以學生為中心，以教師為主導”的教學理念。綜上所述，在急診醫學教學中采用“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學，以癥狀、疾病、急救技能為核心，與各專科形成互補。此教學適應現代教學和急診醫學發展的趨勢，應用這種模式，不僅能夠使醫學生快速掌握相關知識點，而且能夠培養其學習能力，提高其在處理臨床問題時有效運用知識的能力。
參考文獻：
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急診醫學是一個新興的綜合學科,正確理解其基本概念,對于急診醫學發展十分重要。急診醫學所涵蓋的范圍在它的名字中已有充分的體現。在英文中急診醫學為Emer-gencyMedicine,直譯的概念是與緊急情況有關的醫學,也就是說需要緊急看醫生的情況都是急診醫學的范疇。日文中與“急診”相對應的詞為“救急救命”,似乎突出了“急”、“危”、“重”的特點[5]。中文中的“急診醫學”和過去曾用過的“急救醫學”,很可能是“緊急診斷治療”和“緊急救治”的簡化形式,用于英文名詞的翻譯,并不能完全體現其內涵。實際上,急診醫學是相對于其他分類方法(年齡劃分:老年醫學,小兒醫學;系統劃分:呼吸病學,心血管病學等;功能劃分:康復醫學,整形醫學等),以“時間維度”為標準(“急”與“緩”)的一種醫學體系,它只是強調“急”的特性。只要是具備“急”特征的醫學現象都是急診醫學的范疇。因此,理解急診醫學應多從時間維度去探討。還要認識到“急”不一定與病情相平行,“急”可以是很輕的病,甚至是“無病”。只要患者有緊急看醫生的需要,就應是急診的范疇。所以,急診醫學不但是危重病,還應包括慢性病和疑難病等其他方面的所有急診問題。因此,加強相關專業領域急診問題的研究必將豐富急診醫學的內涵。
2急診醫學是社會發展的產物
急診醫學是隨著社會的發展和科學的進步而誕生的一個年輕學科,在其發展過程中必然帶有濃重的社會進步色彩[6]。從急診相關名詞中就可見到社會發展的烙印。在急診醫學誕生之前,在醫院里的急診部門常常通稱為急診室(EmergencyRoom,ER),表面含義是與急診有關的“工作室”或“診室”。強調的是一個“房間”(Room)。它的功能只是為病房的專科醫師提供一個緊急診斷和處置的場所。故急診室一般無專業醫師,只有一些專科醫師臨時派來應診,并有較多的護理人員協助專科醫師的工作。目前在一些經濟欠發達地區和規模較小的醫療機構,急診室的模式和功能仍較常見[7]。隨著經濟發展和急診醫學的壯大,醫院里急診部門的功能也發生了改變,它由提供診治場所的單一功能,轉變為急診患者早期診斷和治療的基地。它一般由院前急救,急診搶救和急診重癥監護病房三部分組成。這樣,無論從功能,概念和規模上都有了很大的改變,所以改稱為急診科(Emergen-cydepartment)。近十幾年來,隨著社會的發展和經濟的進步,急診醫學與其它醫學專業一樣,也有向專業化和大型化的發展趨勢。故近來在國內外一些經濟發達的地區相繼出現一些以急診醫學為主要專業領域的大型急診中心(Emergencycenter),為社會提供專業化和快速的急救服務[8,9]。因此,急診醫學的發展必須與社會經濟發展相平行。
3相對專業化是急診醫學的發展方向
現代醫學進展使專業分化越來越細,許多專科醫生理論知識和臨床技能日益專一化,有的僅是某病的專家,而患者是一個整體,且隨著壽命延長,老年人常有多種慢性病同時存在,某種慢性病急性發作或在許多慢性病的基礎上又得了新的急性病,這時各個系統的疾病相互交叉發生在一個病體上,決非單一專科醫生所能解決,這就需要有專門的醫生對患者的病理生理狀態進行綜合評價和分析,以期對患者進行有針對性的治療。而這正是急診科醫生應該并有能力完成的[6]。急診醫學是一個綜合學科,是對醫學以時間維度為標準劃分的產物,其涵蓋面非常廣,非專業化很難提高醫療水平(真正的萬金油)。如一個急診醫師同時搞內外科,是很難具備高水平的。所以,急診醫學本身的專業化,既進一步分科化是其發展方向。故在目前階段,一些較大規模醫院的急診科應設立急診內科和急診外科專業組,并且每個醫師都應該有自己相對較強的專業方向。這樣,使急診醫師的知識結構合理化,做到博中有專,爭取在某些方面較專科醫師有一定的優勢。其次,還應拓寬急診專業領域,如近來出現的胸痛中心,中毒中心,創傷救治中心等。這些領域的拓展,使急診醫學這一綜合學科向縱深方向發展,專業化水平會進一步提高,同時也必將促進急診醫學的整體進步。總之,急診醫學專業化有兩層含義,一層是急診醫學相對于其他學科的專業化,此方面已成共識。另一層是急診醫學本身的專業化,既進一步分科化。綜合學科的相對專業化必將會給急診醫學的發展注入新的活力。
4快速診斷是急診醫學的關鍵
由于急診科具有接受任務的隨機性、突發性及執行任務時的應急性、機動性、協作性和社會性等特點,要求醫生在有限時間內迅速確診,采取措施,所以說,快速診斷是急診醫學的精髓。急診醫學中“急診”二字的表面含義“快速診斷”似明確了急診醫學的宗旨。在急診工作中,正確診斷是正確治療的前提,是搶救成功的基礎。因此,在急診管理工作中,應重點考慮提高快速診斷的正確率,如①急診科需固定一批訓練有素的急救專業人才,即有一定的臨床經驗、熟練操作各種急救設備的高年資醫生二十四小時出診;②加強急診人員理論知識的學習,尤其是少見病和疑難病的診治;③完善合理的、快速的急診實驗室檢查系統,以協助診斷;④加強急診診斷思維的培訓和誤診學的研究。急診誤診和死亡病例討論可助于提高急診醫師的診斷水平;⑤完善專科會診和三級檢診制度,提高會診水平;⑥制定急診人員工作量標準和嚴格的崗位責任制及獎懲制度。
急診醫學是一門新興的跨學科專業。從學科范疇看,它跨越了內、外、婦、兒等其他22門專業學科;從內容來看,包含院前急救、院內急診診治、加強監護病房等需要嚴格組織和管理的內容。具有獨特性、組織性、實踐性和時間性的特點。目前,急診醫學教學模式沿用了內外科教學中所廣泛采用的專科疾病講述的模式,內容多著重于內、外科學,而忽略了十分重要的聯系和發展的思維能力,急救處理、醫療組織和實踐操作能力。
我院自2004年成立急診危重醫學教研室以來,隨著教學實踐的開展,急診醫學與其他專業的較大差異點使得尋求適合急診醫學特點的教學模式成為當務之急。為此,我們不斷向國內外先進地區學習PBL和模擬化教學[1]等不同教學方法,探索新的教學模式。PBL即基于問題的學習(Problem-BasedLearning),于1969年由神經病學教授Barrows[2]在加拿大麥克馬斯特大學(Mc-MasterUniversity)首創,從80年代以來得到大力發展,目前已成為國際上流行的一種教學模式,該模式強調以問題解決為中心、多種學習途徑相整合。與傳統的以學科為基礎的教學法有很大不同,PBL強調了學生的主動學習;將學習與更大的任務或問題掛鉤,使學習者投入于問題中;它設計真實性任務,強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中,通過學習者的自主探究和合作來解決問題,從而形成解決問題的技能和自主學習的能力。模擬教學在國外已經普遍開展,在急診醫學[3-4]中運用的廣泛性僅次于麻醉學。
2006年昆明醫學院成立了臨床技能培訓中心,建立了急救模擬病房,為模擬化教學模式引入到本科生的教學提供了場地和模擬操作設備條件。同年,筆者嘗試將模擬化教學結合PBL運用于教學中。以下淺談具體過程和結果:
一、具體過程
以心肺復蘇為例,教學過程主要包括以下三個部分:
1.課前準備。教師備課,確定各項技能操作步驟要點,將基礎操作、病情分析、急診處置的知識融合,設計情境病例。學生課前預習急救知識和相關理論知識。
2.急救操作模擬考核。教師在模型上演示操作,之后學生分組實踐,逐一操作,最后行模擬操作考核,以操作的流暢性和手法標準性來綜合評價。
3.情景病例模擬考核。教師提供所設計的情景病例給學生,學生4人一組,分工協作搶救患者,讓學生分析判斷患者病情,給予相關急救措施,如心肺復蘇,球囊面罩加壓給氧,氣管插管,電除顫等,全程評估分析,并以模擬急救方式進行。最后進行分組討論總結,對病情評估、診斷、急救措施的準確、及時性等做出綜合評價,同時評價學生的跨學科綜合思維能力,病情變化的及時處置能力和分工協作能力,綜合給出考核結果。
二、結果
至2007年12月,筆者采用該模式教學完成了首批學生的授課,取得較好的教學效果。通過積累的初步經驗,結合相關的探索和實踐[5-7],近2年筆者繼續在各個層次的教學中實踐,驗證了該教學模式在急診醫學教學中切實可行,并表現獨特優勢,可以更好地實現急診教學目的。
三、討論
急診醫學這一學科中,學生需要全面接觸大量常見病,培養對疾病的診斷和鑒別診斷能力,掌握處理原則,熟悉基本的急危重癥的急救操作和一些基本急救儀器設備的使用,從而全面提高學生的臨床綜合能力。而傳統簡單重復、照本宣科的教學方式是無法培養出具備這些特點的臨床醫師的。PBL為基礎的模擬化教學方法,以病例為先導,以問題為基礎,以學生為主體,以教師為導向的啟發式教育,以培養學生的能力為教學目標。上述特點恰好契合了急診教學的目的。同時,急診醫學有大量的專科知識在內、外科教學中已經有講述,使學生有了大部分的理論基礎,更易于操作。
PBL為基礎的模擬化教學模式與傳統模式相比,有以下幾大優點:
第一,培養聯系的思維方法。作為急診醫師,這一點在準確、全面地給出診斷和治療上尤為重要;同時,可以使學生建立起發展的觀點來看待患者,對急診、危重患者的病情變化作出及時的判斷和處理。
可以說，急診醫學是新興學科里面的一員，具有很強的綜合性，對于急診醫學的概念要有正確的理解和把握，這樣才能夠使得急診醫學更好地發展。急診醫學涵蓋的范圍十分廣泛，一切和緊急情況有關系的醫學都屬于急診醫學。事實上，急診醫學和其他的分類手段比較，例如按照年齡劃分的醫學和按照身體系統劃分的醫學，是以時間劃分的醫學。急診醫學強調的是其急診的特點，是在時間維度上進行討論的，急診和病情輕重不成正相關，患者的病情可能很輕，也可能很重，急診醫學表征的是患者緊急需要看醫學的需要。因此，急診醫學面對的問題不僅是危重病，還有疑難病以及慢性病。所以，對于相關領域的急診知識的研究對于急診醫學的發展十分有益。
2急診醫學的發展來源
隨著社會的不斷進步和醫療水平的不斷提高，急診醫學應運而生，因此急診醫學還屬于年輕學科，是社會發展的產物，具有很強烈的社會發展的特點。在急診醫學作為獨立學科之前，醫院當中的急診部門往往被叫做急診室，急診室只是一個部門，或者是為了專業醫師提供緊急診斷的一個場所。因此傳統的急診室不存在專業醫師，急診室被當做一個臨時診斷的地點，而且大多數是護理人員進行醫師的協助工作。現在在一些比較小型的醫療機構或是經濟比較不發達的地區，急診室模式仍然存在。隨著社會不斷進步，急診醫學的學科內涵不斷充實，醫院的急診科的功能出現了變化。急診科脫離了臨時診治場所的角色，逐漸成為患者進行早期診療的地點。急診科由院前急救、急診搶救與急診重癥監護病房構成。不管是從概念，還是從規模、功能上看都發生了巨大的變化。這幾年隨著經濟的飛躍式發展，急診醫學與其他醫學專業一起，逐漸向著專業化發展。在很多經濟比較發達的地區逐漸產生將急診醫學作為專業領域的急診中心，急救服務逐漸向著大型化發展。所以，急診醫學是和社會經濟平行發展的。
3急診醫學的發展模式
3．1逐漸進行專業化發展
隨著現代醫學的發展，各個專業越來越細化，很多專業醫師的理論和臨床經驗都逐漸專一化，很多學者都專攻一個病癥。但是患者是整體化的，隨著年齡的增長，老年人會出現多種慢性病，也會出現慢性疾病突然急性發作的可能，也可能老年人在患有某種慢性病的情況下又得了急性病，因此各個系統的疾病可能會在一個病體上出現交叉，這樣專攻一個學科的醫生是不能解決所有問題的，需要專門的能夠兼顧多種疾病的醫生進行診療，這就是急診科醫生需要具備的素質。急診醫學的綜合性很強，是一個具有時間維度的概念，包含的醫療知識覆蓋多個學科，如果不能專業化，那么醫療水平很難出現提升。因此，急診醫學會向著專業化模式進行發展。因此當前很多比較大型的醫院當中，應該進行急診外科與急診內科專業組的設置，對于每個學科都應該配備專業的醫師。這樣，急診醫師整體道德專業知識結構才會完善化。而且，當前應該對于急診專業的覆蓋面進行拓寬，例如中毒中心、胸痛中心、燒傷燙傷救治中心等等。對于專業領域的拓寬，會使得急診醫學能夠縱向深入發展，學科能夠更加地綜合化，學科知識更加專業化，進而能夠使得急診醫學整體得到質的飛躍。因此，急診醫學的專業化發展模式包括兩方面，第一是急診醫學的專業化和其他學科看齊，第二是急診醫學內部進行專業化發展，逐漸進行分科化發展。對于急診醫學這一綜合學科來說，急診醫學的專業化發展模式必將推動學科的快速發展。
3．2快速診斷模式的發展
因為急診科的任務具有突發性和隨機性，進行病人的診療也具有很強的機動性和應急性，需要醫護人員和病人進行協作，在很短的時間內要求專業醫師能夠進行快速診療，因此，快速診療模式是急診醫學發展的必然趨勢。急診醫學的急診二字已經能夠表明急診醫學當中快速診療是關鍵。但是，在進行急診的過程當中，進行正確的診斷是快速診斷的前提，也是進行急救成功的根本所在。因此，在進行急診的過程當中，要將快速診斷的正確率提高，例如急診科的急救人員要進行專業水平的訓練，得到一批專業人才，這些人員要具有熟練的設備操作經驗和臨床診療經驗，并且急診科要做到全天出診。對于急診科的專業人才要加強相關理論的學習，特別是對于疑難病與罕見病的診療，建立合理、快速、高效的急診實驗室檢查系統，這樣能夠便于對急診的思維進行培訓，對于誤診學進行研究。對于死亡病例與急診誤診病例進行討論，使得急診醫師的診斷經驗得到豐富，對于專科會診與診療制度進行完善，將急診工作人員的工作量、獎罰制度與崗位責任制度進行完善。
4總結
近年來,隨著城市人口的迅速膨脹(如全球1000萬人口以上城市上世紀70年代中為5個,現在則有20個)。世界各國對急診醫療需求持續增加,對急診科急性疾病的診治水平期望也越來越高。一些急診醫學發展成熟的國家(如美國)已經實施急診住院醫師培養計劃,標志著急診醫學專科醫師將成為急診科提高醫療質量的主力軍,而其中的部分急診專科醫師對一些急診醫學亞專業產生濃厚的興趣,如中毒學、小兒急診、災害醫學、運動醫學等。雖然國際急診醫學界對急診醫學亞專業并沒有被完全認可,但因其前景廣闊,且富有挑戰性,對年輕醫生具有很強的吸引力。1994年美國加州LomaLinda大學最早開展國際急診醫學FellowshipTraining項目,此后哈佛大學醫學院、約翰霍普金斯大學、喬治華盛頓大學等7所大學急診科相繼開展國際急診醫學FellowshipTraining項目,向有志于從事國際急診醫學研究的急診住院醫師提供系統學習和參與國際合作的平臺,同時也幫助其他國家培養急診醫學專業的進修醫生[1]。在我國盡管存在許多問題和面臨諸多困惑,但廣大急診醫務工作者對急診醫學的發展充滿信心。
100%受調查者對急診醫學發展充滿信心,認為這是一個有前途的新興學科,是反映醫院醫療水平和醫德醫風的窗口。因為:①隨著人們生活水平提高,對健康保健的需求不但要求質量高、服務好,更要求快捷有效的服務。②隨著社區醫療制度逐漸完善,很多慢性病常見病多發病在社區醫療機構能得到有效診治,而危重病復雜疑難病必須送到大中醫院就診急診科是當然的一線服務者。③現代醫學進展使專業分化越來越細,許多專科醫生理論知識和臨床技能日益專一化,有的僅是某病的專家,而患者是一個整體,且隨著壽命延長,老年人常有多種慢性病同時存在,某種慢性病急性發作或在許多慢性病的基礎上又得了新的急性病,這時各個系統的疾病相互交叉發生在一個病體上,決非單一專科醫生所能解決,這就需要有專門的醫生對病人的病理生理狀態進行綜合評價、分析,以期對病人進行有針對性的治療[2]。而這正是急診科醫生應該并有能力完成的。④交通事故傷和急性心腦血管病發病率升高,中毒自殺等事件亦呈漸增趨勢,以及地震水火災建筑物倒塌飛機失事等意外災害事故都是不可避免的需緊急救助的醫療重任。同時急診是平時和戰時均能應用的學科,這些因素決定了急診醫學是一個前景燦爛的新興學科。
2急診醫學發展現狀
盡管急診醫學的發展是一個連續的過程,根據各國急診醫療體系的成熟程度可以分為以下三個階段:不發達,發展中和成熟。通過階段的劃分有助于各國認識他們目前所處的階段,以及今后優先發展的方向。不發達的急診醫療服務體系許多急診醫療體系不發達的國家(如一些非洲、東南亞和拉美國家)對急診醫療服務的財政支持也非常匱乏。在這一階段,急診醫學并不被承認是一門獨立的醫學專業,在急診科工作的醫生并不都認為他們是急診醫生。也沒有全國性的急診醫學組織和住院醫師培訓項目,缺乏專門的急診醫生,從事急診科臨床工作和日常管理的醫師很少受過急診醫學專業培訓,急診醫療系統中的其他元素也不完善,如院前患者運送(患者通常是坐私家車和出租車來急診看病)。發展中的急診醫療服務體系在這一階段,″急診醫學是一門獨立的醫學專業,需要相應專科化的醫生″這一觀念得到國內多數醫生和政策制定者的認同,并形成急診醫學專業模式,如建立全國性的急診醫學組織,住院醫師培訓項目,和專業證書考試。急診醫學學術體系也開始發展,出版急診醫學專業雜志。城市化的快速發展,對急診的需求迅猛增長,促進了急診醫學的發展。急診醫療體系和服務質量得到明顯改善,院前急救人員已經具備基礎生命支持等基本技能,幾項重要指標(如醫院內分診、加強心臟生命支持、創傷處理等)也有明顯提高。大多數急診科有成熟的急診管理體系。成熟的急診醫療服務體系在一個成熟的急診醫療服務體系中,系統發展日趨完善,急診醫學領域得到明顯的擴展。急診醫生開始發展急診醫學學術體系,如全國性的數據庫,專業雜志和急診醫學亞專業(如院前急救、小兒急診、中毒學、災害醫學、運動醫學等)的研究。急診醫學專科醫師資格考試也已完善。這一期的另一個重要特征是急診患者的處理(如患者的轉運、多發性創傷的處理、急診綠色通道的建立等)和急診醫學管理(如質量控制、同行評議、危險管理、費用-效益分析和促進患者滿意度等方面)更加科學和合理[1]。
中國大陸急診醫學初探。現有急診科模式:(1)依賴型:只有專職主任,個別固定醫師和護士,工作主要依靠各專科醫師完成。(2)支援型:有固定的醫師和護士,能完成大部分工作,還需各專科經常性的支援。(3)自主型:急診科有獨立完成任務的能力,與各專科只是會診和協作關系[2]。按照上述分類原則,根據2001年中華醫學會對53所醫院急診科進行的調查顯示:僅有3個急診科為自主型,其余多為支援型和依賴型。表明急診醫學在我國的發展還處于初級階段,且發展很不平衡。院前急救和醫院急診科的關系大致可以分為四種:(1)北京模式:急救中心包括院前急救和院內的病房及急診,其本身也是一個醫療中心,下設急救站,120救護車將患者送到醫院或接回急救中心;各醫院僅設立急診科,院前急救均由急救中心負責。但從去年起急救中心已不再設立病房和急診,僅負責院前急救。(2)上海模式:院前急救醫療服務統一指揮,根據所在地區醫院的急救半徑,派救護車送往較近的醫院進行搶救。(3)重慶模式:急救中心與醫院合二為一,醫院急診科直接承擔院前急救任務。(4)廣州模式:由急救指揮中心根據醫院所在位置由醫院直接派救護車進行現場急救。我國大陸急診醫學雖發展時間尚短,但近年來發展較迅速。在院內急診科的建設上有了長足的進步。北京、上海等大城市的大型醫院均建立較合理、規范的急診科布局,并建立了具有特色的急診監護病房,在新技術新項目的運用上已有了巨大提高。但就全國急診醫學普遍的現狀來看,我國的急診醫學尚處于較落后狀態,在很多方面須借鑒國外成熟的急診模式并結合我國國情建立適合自身的急診醫學模式。急診專科與通科醫療以美國為代表的西方發達國家急診醫療屬于通科醫療,急診醫師必須經過內科、外科、婦科、兒科等多專業急癥醫療訓練以及急診醫療危重癥搶救訓練,從而對急診患者進行初步認識、評價,處理及進一步處置安排。而中國急診醫療(院內急診)從一開始建立就實行分科急診。
其原因在于:①先有急診醫師,后有急診住院醫師訓練項目;②急診住院醫師訓練項目還不規范;③急診醫師缺乏準確定位;④專科化進程遲于西方國家,從而在西方國家醫療專科化趨勢逐漸減弱的同時,中國才進入專科化的高峰期。有別于西方國家醫院急診醫療流程我國絕大多數醫院的急診室(科),除搶救患者時急診醫生必須到搶救室工作外,其余均是模仿門診醫療模式對待急診患者,即讓急診患者圍著急診醫生轉。這就造成急診患者流程與門診患者流程混淆;在急診患者中,按病情程度不同來區別配置急診資源觀念淡漠;“以患者為中心”的醫院工作理念淡漠;急診護理與急診醫療環節脫節。急診醫學住院醫師培訓項目通科急診醫師培訓或是專科急診醫師培訓項目決定了急診醫療專業發展方向。完善的住院醫師培養計劃建立與實施是形成專業學科的基本條件。沒有相當數量經過急診醫療專業訓練的急診醫師,就不可能形成真正意義上的急診醫療學科。建立特色急診醫療建立通科急診或事實上已形成的相對通科急診,不應當拒絕建立自己的專業特色。即便在眾多的急診急癥疾病中,選擇某些急癥或創傷作為發展重點與特色,對于科室與學科發展、一專多能、急癥專病管理建設和科研與教學頗為有益。況且特色醫療是一個臨床學科生存與發展的基礎,在目前激烈的醫療競爭市場中也尤為重要。新技術、新項目在急診醫療中的運用急診醫療目前面臨的主要問題是其它專業成熟的新技術、新業務項目尚未能在急診醫療中廣泛開展。某些急癥處置措施常常落后于其它專科對該急癥處置1～2年,甚至更長,從而使急診患者進入急診醫療體系后不能獲得與這家醫院相適應的醫療處置質量。跟蹤與引進其它專業新技術、新業務在急診中的運用是急診科刻不容緩的任務。急診病歷及其病歷資料管理長期以來,國內急診病歷沿用門診病歷管理方式,相當多醫院急診病歷隨急診患者在急診科醫療活動的完成而被患者帶走。急診科乃至醫院不能保存急診病歷,從而導致急診醫療質量評定與監控困難。急診醫療流行病學、急診醫療管理與臨床研究也缺乏基本臨床數據與資料。因此,建立一套較為完整的急診病歷使用與管理系統實為必要。
急診護理現行的急診護理工作主要限于急診搶救患者、急診觀察患者以及急診靜脈輸液治療的患者。然而上述急診患者僅僅是急診患者中的一部分,大部分急診患者并沒有急診護士接觸,沒有護理干涉與評估。整體護理概念在急診護士中比較模糊,整體護理在急診科的實踐更是滯后。由于急診護理的滯后狀態,直接或間接影響急診整體醫療質量與服務質量。組建適合中國國情的急診一體化醫療體系一體化的急診醫療體系是包括院前急救中心(站)、醫院急診科和ICU或CCU或專科病房有機地聯系起來的一個完整的現代化醫療機構。在院前急救方面,我國各地區普遍還很落后,應借鑒法國、美國的長處,建立有效的急救通訊網絡,使得急救車能在最短的時間內到達準確的位置。并且要加強院前急救的水平,急診醫師應介入到院前急救中去,盡可能在現場及轉運途中平穩患者的病情,使搶救的成功率及速度能得到提高。此外,還應重視院前急救中心與醫院急診室的交流,使得救治過程更順暢、嚴密。而醫院急診科的建設應借鑒香港的布局模式,即急診布局ABC:A區為搶救區,送入A區的患者,不經掛號、分診,即刻送到搶救室展開搶救;B區為危重病就診區(分內外科就診區),主要適用于不易搬動的危重病者;C區主要適用于各種常見病多發病急診患者即輕型患者就診。而急診科醫師的培養則應專業化,即培養專業的急診科醫師,而非各專科醫師的簡單集合。關于急診科醫師的培養則應體現一專多能的特點,即每一名醫師除了掌握急診醫學的全面知識,又要在某一專業領域內學有專長。在建設監護病房方面,考慮到我國就醫的患者以老年人占多數,而這一部分病人通常患有多科疾病,不能收入專科病房治療。這就需要急診科建立一個可以收治此類患者的綜合病房及監護病房,并且也可根據本醫院的優勢建立相應的監護病房。
時至今日，急診醫學專業委員會已成立近20年了，縱觀我國急診醫學的發展歷程，既艱難，又極不平衡。與別的專科相比，急診醫學還未顯示出自己特有的理論體系和特有的臨床優勢，還未得到國家行政領導部門的重視和傷病員的普遍認可，急診醫護人員專業隊伍極不穩定，急診科和急診醫護在醫學界、醫院內沒有什么地位，急診科醫護常常為自己的前途擔憂，絕大多數的急診科仍然停留在原始階段，只有很小的工作場所，由別的專科派人來輪流從事急診工作，專業從事急診醫學的醫護太少，急診科僅僅起一個通道的作用，無法提高急診醫護的專業技術水平。1983年以來，我國成立第一個急診科，發展迅速。然而，與其他專業科室相比，長期以來，急診科的建設缺乏統一的標準和規范，各個醫院的急診科建設各自為政，不利于醫院管理及急診醫學專業的發展。急診科的管理者們呼吁：急診科亟須規范。然而，現實中的難題遠比想象的復雜，急診科的規范化建設任重而道遠。
創傷的發生始終伴隨著人類社會的發展進程，而急診創傷外科治療和創傷外科護理的概念也始終在不斷地變化和發展，創傷外科的內涵經歷了由綜合性到專業化的發展過程。對95760例急診外科患者的年齡、性別、月分布、病種排序等進行回顧性分析。結果患者男性65096例，多于女性。男女之比21：21。發病年齡以
在患者，女，45歲，因4樓墜落傷后由120送入我院，當時患者神志處于昏迷狀態，雙側瞳孔不等大，左瞳直徑約6mm，右瞳直徑約4mm，均無對光反射，立即執行醫囑給予心電監護，血氧飽和度監測，動脈血氣分析，建立靜脈通路，遵醫囑給予706代血漿500ml生理鹽水500ml快速靜滴，醫生立即給予氣管插管，深度24cm，氣管插管處連接氧氣吸入8L/分，并給與留置導尿引出血尿約20ml，12：40分血壓61/42mmHg，心率143次/分。在醫生和護士陪同下行全身多處CT檢查，12：50分返回搶救室，血壓63/37mmHg，遵醫囑給予25%葡萄糖250ml快速靜推，13：10分遵醫囑給予生理鹽水250ml加止血敏1g靜滴，13：25分遵醫囑給予706代血漿500ml，生理鹽水500ml靜滴，血壓80/52mmHg，心率145次/分，血氧飽和度90%，13：30分患者呼吸減慢，血壓88/59mmHg，心率132次/分，血氧飽和度90%，雙側瞳孔直徑約4mm對光反射存在，遵醫囑給予腎上腺素1mg靜推，13：50分，患者心率102次/分，呼吸20次/分，把患者緊急轉到ICU邀請全院各科醫生進行會診。
隨著臨床醫學的發展，急診創傷外科的診治水平不斷提高，死亡率明顯下降。急診創傷外科作為外科的一個分支在國內外已有多年的發展歷史。它反應了整體外科醫療水平的高低。但由于檢查手段的特殊性和局限性，急診創傷外科發展滯后。患者常常由于轉運而錯過最佳治療時機，導致不可逆的嚴重后果，診治水平與國際先進水平有一定差距。目前，如果要求醫療資源放大到能夠滿足患者的要求，是不現實的。醫療資源的增長需要時間，合理分配也需要時間，而且其發展所波及的范圍并不止步于急診科。同時，分級診療的實施也有待于進一步探索。因此，如何規范急診科進一步發展，需要政府、醫院、急診科的不斷探索與努力。順暢并完善急救系統，明確二者之間的關系。院前急救作為一個社會問題，希望能建立以急救中心為主導的急救系統：①要明確職責，將院前、院內醫務人員相應的工作以制度的形式明確下來，并完善二者在交接過程中的相應手續。②政府要加大對院前急救的投入和支持力度，包括設備等硬件設施和人員待遇等。③在院前與院內的銜接上，要及時有效，杜絕推諉責任的行為。
嘶啞、吞咽困難、抬頭無力、肩外展或屈髖困難、四肢軟癱或無力、嚴重者呼吸費力或呼吸麻痹、昏迷等。AOPP導致的呼吸肌麻痹與早期不用或少用復能劑有關，也與短期內反復使用大劑量的阿托品有關。而反跳則表現為瞳孔縮小、心率變慢、皮膚蒼白、多汗、流涎、肺部濕啰音等癥狀，多與抗膽堿能藥物減藥過快、洗胃不徹底有關。IMS一旦出現，常持續數天乃至數周之久，阿托品及復能劑無效，一旦呼吸肌麻痹癥狀出現時，應果斷氣管插管，呼吸機輔助呼吸。
糖皮質激素具有抗毒、抗休克作用，與抗膽堿能藥物與肟類復能劑聯合應用可提高搶救療效。早期應用激素可協助患者渡過中毒應急期，防治中毒性肺水腫、腦水腫、提高心肌對缺血缺氧的耐受性，預防和治療中毒性心肌炎，防止心跳驟停7。晚期亦可用于遲發型末梢神經炎的治療。
血液灌流適用于不可透析的藥物中毒對分子量大、非水溶性，與蛋白結合的毒物有較好吸附作用，有機磷農藥中毒適合血流灌注治療8。考慮經濟適用性，在綜合性醫院應用于重度有機磷農藥中毒。
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中圖分類號：R605.97；R197.32 文獻標識碼：B 文章編號：1008－2409(2007)03－0587－02
急診外科是醫院外科工作的首要環節、第一窗口，是醫院應急能力的綜合體現，其建設管理的好壞直接影響醫院的形象、聲譽和競爭力，但長期以來急診外科并未得到應有的重視，隨著社會的發展，其需求與當前急診外科的現狀過于薄弱的矛盾日趨突出。
1 急診外科的現狀
1．1 急診外科醫師人心浮動，學科建設嚴重受限
由于急診外科專業得不到發展，學不到技術，業務提高困難。再加上急診科工作艱辛，勞動強度大，風險極高，待遇偏低，外科醫師普遍不愿意到急診科工作，各外科專業只好抽調醫師到急診科輪轉工作。即使因行政命令“拉郎配”固定在急診外科工作的醫師，也會找關系和機會跳出急診科，尋找自己專業發展的出路。
1．2急診外科力量薄弱
由于傳統和歷史的原因，我國大多數醫院以急診內科為主，外科力量十分薄弱，一些醫院無急診外科設置，無固定外科醫師。九十年代以來，大部分醫院急診外科醫師采取各專業科室抽人輪轉的方法來急診工作，近些年來，即便是有的醫院固定了急診外科醫師，也建起了手術室，但由于種種原因，大多也難以開展急診創傷手術。急診科對創傷和其他外科急診僅限于對病員的分診收容和臨時處理，造成“急診不急，救而不治”的局面。在應對不斷變化的群體性公共衛生突發事件時，難以充分履行急診科的職責和發揮急診外科應有的功能；
1．3急診外科處理對會診存在依賴
在現行的急診救治模式下，由于受到專科醫療范圍的限制，專科醫師只關注本專業范圍的創傷，對其他部位的創傷熟視無睹，對患者最基本的生命支持無人關注。各專科之間只有會診關系，沒有固定的職責，對多發傷的診治，各專科之間相互推諉，耽誤患者的搶救。
2 發展急診外科的必要性
2．1提高創傷救治成功率的需要
有文獻報道，創傷后死亡的主要原因是不可逆轉的持續性休克，難以控制的出血和呼吸功能衰竭。當休克后1h內得到救治，病死率為0％，若超過8h時，病死率則急劇上升為75％。
2．2適應我國社會經濟發展的需要
我國各類創傷的發生率頗高，并呈逐年增加趨勢。因此，有必要設立專門的急診外科，對傷病員實行“一條龍”服務，以提高救治的責任感和效率，增強對突發性成批傷員的處理能力。
2．3完善急診科功能，促進急診醫學發展的需要
挽救傷病員生命是急診科最重要的功能之一，而外科處理又是創傷救治最主要的手段。長期以來，一些醫院由于無急診外科設置，急診科只能限于對病員的分診和臨時處理，造成“急診不急，救而不治”的局面，難以充分發揮急診科應有的功能和作用；與此同時，也難以發揮急診專科醫師的積極性，造成急診醫療隊伍人心浮動、學科建設嚴重受限。
2．4進一步提高我國整體醫學水平的需要
急診醫學的水平在一定程度上綜合反映了一個醫院、甚至一個國家臨床醫學的總體水平。設立急診外科，必然同時促進各臨床外科專業素質的提高。急診傷員病況多較復雜，重癥占有相當比例，在救治中必須從挽救生命這個最根本的利益出發，在此基礎上再對局部傷痛作統一的處理；復雜情況下，還需外科多專科的協作。設立急診外科，這就在越來越“專”的大趨勢下，為外科各專科知識、技能提供了相互交流、融會貫通、相互促進發展的機會和場所，也為年輕醫師的成長提供了不可缺少的學習與訓練的課堂。
3 加快急診外科的建設
3．1重視人才儲備和教育培養
信息社會的競爭主要焦點在于人才競爭。而急診科的人才儲備普遍不足。急診科主任要把急救專業人才儲備和人才培養放在工作的首位，保證人才配備以梯隊結構。
3．2更新服務理念
把患者置于各項工作的中心位置，一切以患者為中心；情感服務、文化服務于技術服務之中，讓患者在接受診療服務過程，感受人間的真情和人文關愛。
3．3調整服務流程
引入現代工業的作業流程技術，改造昔日“以醫院為中心”的服務流程。研究急診患者就醫的流向和某一服務環節的流量和流速，設置數量適宜的服務崗位、窗口和指示標識，最大限度地方便患者，并減少其等候時間、改變昔日急診不急的狀態。
3．4提高競爭能力
當今時代是一個以文化論輸贏的時代。用優秀的醫院文化提高職工的綜合素質和核心競爭力(專業競爭力、市場應變力和取信于民的公信力)，對內增強凝聚力；用優秀的醫院文化指導服務，對外樹立可親、可信的醫院形象而吸引患者。通過持續不斷的文化建設，打造一流服務品牌，為急診科的可持續發展構筑堅實的文化基礎和強大的核心競爭力。
3．5拓寬服務對象
不再局限于服務院內急診患者，還應把目光投向社區，將服務范圍拓展到為社區服務，并把“院內急診”前移至“現場急救”，全力打造急救產業。
3．6提高服務質量
