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[Abstract] Based on the analysis of the current training methods of neurosurgery in medical colleges， this paper finds that traditional training methods are more passive and the training effect is not ideal； medical students and junior physicians lack the operation practice of hand-eye coordination under the operating microscope， the principle of the instrument and the related technical knowledge. Therefore， it is significance to explore the new way of teaching， which can make the medical students and junior doctors operate surgical equipment quickly and effectively， and ensure the smooth operation of microneurosurgery.
[Key words] Microsurgery； Surgical equipment； Equipment training； Application and practice
在跨入20世紀50年代后，世界各國的科技快速發展，也推動了醫學的不斷進步，當中受益較深的包括神經外科[1]。顯微神經外科學以使用手術顯微鏡為特點，被人們譽為近代神經外科成長史上一座重要的里程碑，意味著從此神經外科學開始了另一個全新的發展階段[2]。顯微神經外科學的成立，也讓神經外科在治療技能上產生了跨時代的飛越，繼而全球開始廣泛運用顯微神經外科技術，使神經系統內疾病的外科治療發生了重要改變，患者的預后得到了明顯提升，最大程度減少了并發癥和病死率[3]。然而現階段醫學院校的培訓模式還比較落后，無法適應顯微神經外科學的快速發展；所以對醫學院校的培訓模式進行改革和完善就顯得非常重要。本文主要分析了顯微神經外科手術設備器械培訓教學在醫學院校中的應用與實踐，現做如下綜述。
1 神經外科手術教學概括
顯微神經外科手術取代了傳統的肉眼下手術操作。在顯微鏡下可將視野放大5～20倍，清晰顯現病灶區域，能夠更加精確運用各類顯微手術器械對病灶進行切除，且盡量完好保留正常的神經組織，最大程度減少醫源性手術創傷[4]。雖然有了高科技的設備器械，但如果醫師技術不夠嫻熟，同樣會影響效果。所以掌握顯微神經外科手術設備器械的使用技術，是成功進行顯微神經外科手術的基礎和關鍵，對于術中風險的預防非常重要。因此，術者需要掌握顯微神經外科的基本操作技術與解剖神經知識；能在顯微鏡下手和眼、左手和右手等熟練配合，動作協調等[5]。可是，在我國目前醫學上的教育培訓方式下，不管是研究生還是住院醫師，接觸顯微神經外科手術的機會較少，在顯微神經外科的設備器械知識上非常欠缺，使用相當不熟練；并且缺少潛伏性醫源損傷的基本常識，更無法有效預防此類事件。況且剛完成學業的醫學生以及缺乏臨床經驗的部份醫師，缺少針對性和規范性的系統化培訓，無法與資歷豐富的手術醫師進行有效配合，從而使整個手術的效率和質量無法達到最佳，甚至對患者造成嚴重的組織損壞[6]。因而針對在校醫學生和神經外科資歷淺的醫師，打造一套由易到難的規范性、系統化的顯微神經外科手術設備器械操作技能培訓是當前教學工作中迫切需要解決的問題之一，進而有效提升他們的自身技能和專業水平，為我國神經外科培養出高水平的醫務人員。
2 顯微神線外科手術臨床上所面臨的問題
2.1 被動的培養教學方式
通過培訓和考核，能讓校醫學生熟悉一些常見的手術器械及其用途、結構和需注意的事項等，然而關于先進的顯微神經外科手術設備和器械，在校醫學生和在職資歷淺的醫師卻并不了解，使其無法在實踐操作中有效配合閱歷豐富的手術醫師。在當前的醫學專業培養教學階段上，并沒開設規范性、系統化的顯微神經外科手術器械的基礎知識講解課程，更談不上實踐操作，此類知識和技能往往都是醫學生結業就職后在臨床上邊學邊用。然而此種培養教學方式在就職后因醫師的技能問題，讓醫患雙方都付出了較高代價。因此，醫學院校組建一套系統全面的顯微神經外科手術設備器械培訓教學就顯得非常重要。
2.2 缺少手術顯微鏡下手眼配合的練習
第二軍醫大學附屬長海醫院外科教研室，上海 200433
[摘要]目的 為了提高普通外科住院醫師規范化培訓中的臨床教學效果。方法 我們將基于機器人手術的教學模式有針對性地初步應用到普外科臨床教學中，將107名規范化培訓的住院醫師分兩組：傳統方法手術教學組（51人）和手術機器人教學組（56人）。將兩組相關教學效果用spss軟件統計對比分析。結果 發現該教學模式在普通外科住院醫師規范化培訓的中具有其獨特的優勢，能使培訓的住院醫師更仔細觀察腹部的解剖，普外科疾病特征和手術操作的細節，提升他們的學習腹部手術的興趣，優化臨床教學效果。結論 運用該教學模式可提升普通外科的住院醫師規范化培訓的臨床教學的實際效果。
[
關鍵詞 ]手術機器人；住院醫師；規范化培訓；普通外科；手術教學
[中圖分類號]R19[文獻表示碼]A[文章編號]1672-5654（2015）2（C）-0056-02
Application of Operation Robot in Standardization Training for Resident Doctors in General Surgery
CHENG Peng LILi HUXiangui ZHANG Hao ZHAO Zhi qing
Teaching and Research Section of Surgery，Changhai Hospital， Second Military Medical University， Shanghai 200433， China
[Abstract]Objective To improve the teaching of general surgery effect of standardization training of residents.Methods We apllied the robot operation mode of teaching into clinical teaching of department of general surgery， the 107 resident doctors of standardized training is divided into two groups： the traditional method of teaching operation group and operation robot teaching group . Comparative analysis of two groups of related teaching effect was done by using the SPSS software. Results We found that it had its unique advantages in surgery teaching：making the resident doctors successfully observe the abdominal anatomy and operation details， improving their learning interest and confidence of abdominal surgery， optimizing the learning effect. Conclusion So the teaching mode with operation robotic can improve teaching effect of the resident standardization training in general surgery.
[Key Words]Operation robot；Standardization training；Resident doctors；General sugery；Operation teaching
[作者簡介]程鵬（1977.6-），男，江蘇南京人，博士，主治醫師，講師，研究方向為普通外科的臨床教學。第二軍醫大學附屬長海醫院外科教研室。
普通外科疾病種類多，手術種類亦多，對于規范化培訓的住院醫師來說，如何解決臨床問題尤為重要。目前國內住院醫師規范化培訓的人數眾多，為給將來的醫療質量和安全提供保證，臨床教學管理者應認真組織普通外科住院醫師規范化培訓過程[1]。
機器人手術系統已廣泛應用于外科手術，為微創外科時代開啟了新的篇章[2]。目前手術機器人在普通外科的應用廣泛，可開展涉及腹腔內胃腸、肝膽胰脾，血管等多種類型的手術[3，4]，并可完成腹腔鏡難以完成的手術，如復雜的淋巴結清掃等。故作者將該其引入我院的普通外科住院醫師規范化培訓手術教學中， 嘗試這一教學模式的目的是期望通過提升在普外科規范化培訓的住院醫師的手術教學效果，以助臨床教學效果的全面提高。
2 對象及方法
研究對象：2012年5月—2014年10月在第二軍醫大學附屬長海醫院普通外科（肝膽胰外科、胃腸外科、結直腸外科三個分科）輪轉過的107名規范化培訓住院醫師。將其分兩組，一組（51人）為傳統手術教學組（傳統組），另一組（56人）為手術機器人教學組（機器人組）。其中：機器人組，教學內容包括：①理論教學：掌握普外科疾病相關理論知識；了解機器人手術系統的操作原理及方法；②實踐教學：參與普通外科住院患者診療全過程，學習并討論病史、體格檢查及實驗室及影像學檢查結果，參觀機器人手術操作全過程并由主刀或上級醫師指導教學。而傳統組的教學內容去掉了手術機器人相關內容和實踐，即本組醫師不學習機器人的理論和手術，僅參與傳統開腹普外手術。學習結束后采用問卷調查形式對教學效果進行評價， 用SPSS 22 .0 軟件進行統計分析，率的比較用c2檢驗。P值< 0. 05有統計學意義。
3 結果
利用臨床教學效果評價方法[5]，結合機器人手術教學的實際情況加以改良。機器人組在對普外科疾病的手術局部解剖、病理特征、臨床診斷、手術過程、機器人系統的了解、學習興趣方面均明顯優于傳統組（表1）。
3 討論
普外科住院醫師規范化培訓目的是使之成為能獨立從事普外科臨床一線診療工作的合格住院醫師，也為潛在的醫學人才發展成為優秀的臨床人才打下堅實的基礎。而手術教學是普外科臨床教學的重點，對于沒有太多臨床經驗的年輕住院醫師來說，也是教學的難點。
因傳統開腹手術的術野較深、空間有限、無菌原則等特點，參觀手術的人數受限，且學生很難看清，并易疲勞，臨床教學參與性較差，常易混淆所學內容，教學效果不佳[6]。而機器人手術系統是一種高級腹腔鏡手術系統，可以不同角度在靶器官周圍操作，也能在有限狹窄空間工作，且是三維成像，可將視野放大10～15倍，故可使術野更清晰。而且，主刀醫生和其他人員的是同樣角度和深度觀察術野，這樣也給學習者身臨其境的直觀感受。
機器人手術操作時上級醫師對于住院醫師的現場指導，使他們了解機器人手術系統的操作方法，比開腹及一般腹腔鏡手術方式更清晰地觀察術區解剖和操作細節，尤其是在以往的手術方式中只有主刀和一助醫師才能清楚看見的腹腔內較深的部位，這樣促進了住院醫師對手術過程的理解，也提升了對普外科疾病的病理改變的認識水平。上級醫師對手術過程的同步講解，或利用錄制的視頻資料供學習者反復學習，使較難的手術知識更直觀，可降低住院醫師對外科手術的學習難度，也使他們學習手術興趣增大，有效提升教學效果，故這種基于機器人手術的教學模式對于普外科住院醫師規范化培訓的臨床手術方面教學有開拓性的價值，而且有助于全面提升臨床教學的效果。
[
參考文獻]
[1] 丁睿， 董靜靜，何勇，等.普通外科住院醫師規范化培訓實踐問題及對策[J].《陜西教育（高教）》2014（10）：69-70
[2] 鄒來賓，張中林，何躍明，等.手術機器人在微創外科的應用進展[J]. 中華普通外科學文獻（電子版） 2013，7（1）：52-55.
[3] 張宇，楊洪吉.達芬奇機器人手術系統在肝膽外科的應用[J]. 實用醫院臨床雜志 2015，12（1）：22-26.
[4] 湯玉成，王子衛 .機器人手術系統在胃癌治療中的應用研究進展[J]. 重慶醫學，2015，44（1）：120-122.
[5] 黃小兵， 梁平， 李靖，等.微創外科影像系統在肝膽外科臨床教學中的應用[J] .中國高等醫學教育， 2008（1）：106-107 .
如果同學們有這樣的想法就很危險，是很錯誤的想法。聚智堂教育老師說，做題固然是重要的，但是如果只是做題，不去牢牢掌握那些需要背誦、記憶的基礎知識點，就相當于武術中大圈只有技巧，卻沒有深厚的功底，數理化輔導老師說，這種方法遇到高手一定會敗得很慘。
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2013年9月～2014年6月我們已對4批100名學員進行了腹腔鏡虛擬訓練，收到了較好的教學成效。
1 資料與方法
1.1一般資料 本科室輪轉的低年資外科醫師、研究生、進修生，臨床醫學本科生。學習人數及專業分布：4批學員共計100人，其中婦科20人，普外科醫學論文40人，進修生10人，臨床醫學本科生；分組與培訓時間：每2人一組，一組一機，每組集中訓練時間一周共計30個學時。
1.2方法
1.2.1虛擬訓練內容
1.2.1.1按不同層次對象設置不同層次課程體系的內容：①編制有獨處之處的“腹腔鏡外科手術學”教材；錄制相應的手術視頻，加強理念教育，貫徹微創外科的觀念，建立較規范的微創外科手術理論教學內容。②編制“腹腔鏡外科手術學”課程的材的基礎上，按不同層次人員編制出相應的教學大綱，以適應不同層次人員的教學要求。③通過模式化、由易到難的操作體驗，設計不同的進階課程，模式化分級和等級內分層教學：
等級一：腔鏡下牽拉，切開，分離，鉗夾；
等級二：腔鏡下止血，打結；
等級三：腔鏡下縫合，吻合；
等級四：動物試驗，包括模擬教學；
等級五：活體手術。
分解整個手術操作步驟，逐項練習， 逐個擊破，從而串聯起整個手術過程，分解如下（見圖1）：
④建立完整，有效的測評考核模式：按照國際通用的操作型技能觀察量表（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）進行評價（見圖2）：
1.2.1.2為建立一套行之有效的適合“腹腔鏡外科手術學”課程體系的運作模式：①進行組織機構的調整；②完善“醫學教學中心”網站（頁）的建設，以適應網絡化教學的需要；③制訂相應的管理與運行規章制度；④因為“腹腔鏡外科手術學”課程的內容基本上可分為四部分：基本知識、基本技能訓練、綜合性技能和探索性實驗等。為把有效的時間與物力投入到綜合與創新探索能力的培養，故擬將第一部分內容制成多媒體和可以人機對話的模擬實驗。即多媒體的制作與虛擬試驗軟件的開發。
1.2.2虛擬操作教學的特色與創新之處
1.2.2.1考慮了不同層次對象建立了不同級別的“腹腔鏡外科手術學”課程體系，從而實現模式化、由易到難的進階課程體系的目標。
1.2.2.2打破學生以往“以觀摩為主”的教學模式，建立以學生為主體，教師為主導的新的教學體系。以考核學生綜合素質為出發點，制定新的考核方法，突出知識綜合能力，獨立操作學習能力。
1.2.2.3把“腹腔鏡外科手術學”課程體系的建設與臨床教學中心的建設有機地進行了統一。
1.2.2.4通過教學平臺與科研平臺的同步建設，以理順原來診斷學、外科學和動物外科學三個教研室因教學中心的建設而產生的教師理論與實驗脫節產生的矛盾。
2 培訓效果
將基于模式化的腹腔鏡虛擬訓練應用于教學培訓中，這是我們在臨床教學中引入現代醫學模擬教學手段的初步嘗試。學生們普遍反映，通過模式化虛擬訓練，讓學習者有一定的感性認識對腹腔鏡手術的基本技能，使其適應從肉眼直視操作到觀察二維平面圖像操作的視覺上的轉變，訓練學習者的腹腔鏡手術中手眼配合、左右手相互協調的能力，并且熟悉和掌握了腹腔鏡手術器械的基本使用方法，讓其進入臨床實際操作時不會對鏡頭和工具產生陌生感。并且臨床帶教醫生反饋意見表明，有虛擬訓練經驗的學員比沒有經過模擬培訓的學員可以更快更好地進入實際操作中，同時手術操作也能更好的按照規定操作，相比較之下，帶教醫生更愿意讓進修醫生上臺手術進行體驗階段。
3 討論
21世紀醫學科學迅猛發展，對21世紀醫學人才提出了更高的要求。醫學臨床技能培養是醫學人才培養的關鍵階段，醫學是實踐性很強的學科，手術學的教學是醫學能力和實踐能力培養的重要環節。按照教育部高教[2007]2號文件-《教育部關于進一步深化本科教學改革全面提高教學質量的若干意見》[1]和重慶市政府《高等教育改革和發展規劃》的精神，為實現教育強國的目標，確保高等教育質量，就必須切實做好操作技能課程的建設。因此，搞好醫學操作實驗學課程體系的建設是形勢所趨，是21世紀醫學科學發展和高素質醫學生培養的需要。
隨著腹腔鏡技術的廣泛應用和普及， 21世紀最具有前途的醫學發展領域非微創外科莫屬，腹腔鏡技術也會成為每個外科醫生所必須掌握的技能，而培訓則是縮短學習曲線，順利開展此項技術的必經過程[2]。目前，我國基礎教學中還未展開微創外科手術教學，我國普及腹腔鏡技術僅僅是在一些大型教學醫院舉辦學習班、研討會及手術觀摩上，缺乏醫師對腹腔鏡手術規范的臨床前培訓。并且在腹腔鏡手術技術培訓規范上處于初級階段，只是通過臨床熟練醫師在實際操作中對學員手把手地教，學習者也只能自己通過觀看、參與擔當助手等經驗逐步摸索和體會。由于腹腔鏡手術的操作學習都是在實際手術中進行，所以存在許多問題，如：風險性大、學習者的耗時較長、理論指導與技術操作沒有統一規范等。在歐美國家，對從事腹腔鏡外科的醫師及本專業醫學生已建立了一套嚴格的資格論證和質量控制制度[3]，有嚴格的訓練大綱，我國目前尚無統一的培訓大綱。
因而，把微創外科技術引進到醫學生手術學中基礎教學是可行的，也是現在臨床所需要的，在傳統外科手術學理論教學中應加強微創外科的觀念，需要建立規范的微創外科手術理論教學內容，在實際操作訓練中首先在掌握傳統外科手術基本操作技能的前提下，可以引入微創手術基本技術訓練，并且是學院通過對動物或計算機進行模擬手術，練習微創手術的基本操作規范與過程，讓其醫學生更好的了解微創手術技術，打好基礎進入臨床，我們將逐漸使用這種培訓的初級階段前移，將選擇部分臨床醫學生在外科手術中增加腹腔鏡實驗教學內容，以期達到預定的效果。
為此，重慶醫科大學附屬第一醫院醫學模擬教學中心與美國強生公司合作建立了腹腔鏡操作的虛擬培訓部。這是一門虛擬醫學教育技術，將現在先進的計算機技術、仿真技術、傳感技術、測量技術、微電子技術、行為學為一體的研究。在虛擬環境中，學員可以使用計算機生成一個仿真實環境的完全互動的患者環境，是一種通過計算機軟件和力感裝置的完美結合，成為當今世界先進的將視覺、觸覺、聽覺結合為一體的醫學虛擬系統，并特別突出了“力反饋”技術，使用者能更好的感知對操作執行，學員通過在這種無風險的虛擬環境下不斷的反復訓練，受訓者能熟練掌握腹腔鏡手術的基本技能，為進入臨床實踐階段打下良好的基礎[4]。
參考文獻：
關鍵詞：普外科；手術；術后；切口感染；原因
中圖分類號：R6 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）4-047-01
術后切口感染是普外科手術后常見的并發癥狀之一，對患者的日常工作和生活造成了不同程度上的影響。患者在接受普外科手術后一旦出現切口感染現象，會延長患者傷口愈合的時間，加大了傷口開裂的發生幾率[1]，感染嚴重時患者很有可能出現全身感染，對患者的生命財產安全構成了極大的威脅。本文就我院自2010年1月至2012年5月期間收治的普外科手術治療患者的切口感染情況進行了系統的分析和總結，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例選擇
選擇2010年1月至2012年5月期間在我院接受普外科手術治療的患者360例，360例接受普外科手術治療的患者在術后出現切口感染現象共有20例，感染率為5.5%。其中，男性患者12例、女性患者8例，患者的年齡范圍在10歲至75歲之間不等，患者的平均年齡為28.6歲；20例切口感染患者當中，肥胖患者4例、糖尿病患者12例、低蛋白血癥患者4例。
1.2 診斷標準
普外科手后切口感染患者的衡量和判定標準完成按照我國衛生部在2001年印發的《醫院感染診斷標準》（試行）通知中包含的切口淺部組織有化膿性液體，從切口淺部組織的液體或者組織中培養出病原體，以及具有感染的癥狀或者體征，例如局部發紅、腫脹、發熱、疼痛、觸痛等相關內容為參考依據，再次對20例普外科手術切口感染患者進行確診[2]，從而有效的提高診斷的真實性和可靠性，避免誤診現象的出現，影響患者的治療效果。
1.3 標本采集
首先需要用無菌的生理鹽水擦拭患者切口感染部位表面的污染雜菌，針對已經破潰膿腫的病灶一般需要以無菌棉拭子采取膿液及病灶深部的分泌物，而針對瘺管則以無菌方法采集組織碎片，放入無菌試管中送檢。
2 結果
2.1 切口感染發病率
2010年1月至2012年5月期間，在我院普外科實施手術患者共360例，發生切口感染的患者共有20例，感染率為5.5%。
2.2 病原菌檢出結果
在20例普外科術后切口感染患者采集中的標本中分離出5株病原菌，復數感染率達到了25%，其中最多的為金黃色葡萄球菌，其次為凝固酶陰性葡萄球菌和銅綠假單胞菌。針對感染因素采取相應的干預措施，控制和預防手術切開感染的現象是十分必要的。
3 討論
3.1 切口感染的原因
3.1.1 切開感染的因素分析
患者在接受普外科手術后出現切口感染的現象十分常見，與患者自身機能和免疫力、細菌的侵入數量以及細菌的感染強度具有十分直接的關系。因此，為了能夠從源頭上降低普外科手術后切開感染的現象出現，就需要從提高患者的自身機能和免疫力、加大對手術室的消毒管理等方面為切入點進行預防和控制。
3.1.2 患者的健康狀況
患者在接受普外科手術后出現切口感染與患者的實際年齡、自身抵抗力和免疫力的高低有著十分直接的關系，如果患者的年齡較小，對細菌的抵抗能力和防御能力自然較低，而如果患者的年齡過高，自身的機能已經開始逐步退化，自然也無法較好的抵御細菌的侵害，從而發生傷口感染的現象。
3.1.3 手術環境
在醫院的正常運營過程中，普外科的工作量較高，每天需要為很多的患者進行外科手術，因此，無法較好的保證手術室的環境和空氣的質量，從而很容易滋生細菌，引發患者在術后出現傷口感染現象[3]。因此，醫護人員一定要加大對手術室環境和空氣質量的關注和管理力度，每完成一次手術后，護理人員需要及時的對手術室進行紫外線燈消毒，確保空氣流通，保證手術室的空氣質量，為患者提供一個舒適、安全、可靠的治療環境。
3.2 預防和控制對策
3.2.1 術中需要注意的問題
為了能夠有效的降低患者在接受普外科手術后切口感染現象的出現，醫護人員在手術過程中，應該盡可能的患者傷口和空氣的接觸，當手術醫師切開患者的皮膚時，護理人員需要及時的用紗布對患者切口周邊的皮膚進行遮蓋，從而有效的避免傷口感染現象的發生幾率。
3.2.2 加大對醫護人員的培訓力度
為了能夠進一步提高普外科手術的治療效果，降低普外科手術后患者切口發生感染的發生幾率，醫院在日常運營過程中，一定要加大對醫護人員的教育和培訓力度，定期的組織醫護人員參加感染知識的學習，讓醫護人員能夠充分的了解感染的形成原因和預防措施，尤其要加大對預防普外科術后切口感染措施的講解，從而有效的提高普外科手術的治療效果，保障患者的生命安全。
參考文獻：
[1]王洪軍，趙雪芬，姜興茂，李培訊，王連遠，修洪杰.235例普外科手術切口感染率低的臨床體會[J].按摩與康復醫學（中旬刊），2011，25（12）：163-164.
【關鍵詞】 腹腔鏡；普通外科；培訓
目前腹腔鏡技術在外科領域已經得到廣泛應用，微創外科手術與常規外科手術遵循同樣的原則，腹腔鏡技術的訓練同樣需要從基本操作練起，逐步過渡到難度較大的技術，直至完成復雜的手術操作［1］。腹腔鏡外科實踐中，學習曲線的存在已獲得廣泛認可，外科醫師必須在進行腔鏡手術前參加嚴格的技能培訓［2］。我院是國內較早開展腹腔鏡手術的醫院之一，目前對于腔鏡技術的掌握和應用已經較為成熟，通過使用微創外科手術多媒體實時轉播系統對高年資普通外住院醫師進行腹腔鏡技術培訓，采用理論學習、模擬訓練、臨床實踐等步驟有計劃、分階段地實施腹腔鏡技術培訓，最終使受訓者能夠掌握普通外科腹腔鏡手術操作技術［3］。
1良好的培訓條件是基礎
良好的師資條件是教學成功的關鍵因素之一。我科腹腔鏡手術教學組成員，由副主任醫師以上職稱和高年資主治醫師組成，均有著豐富的開放手術和腹腔鏡手術經驗，能獨立處理腹腔鏡手術中出現的問題。我院新病房大樓手術室設有微創外科手術多媒體實時轉播系統，在手術教室可以顯示手術部位特寫和手術臺全景，現場聲音及腹腔鏡錄像系統信號同步傳遞，手術臺上教師和手術臺下教師可雙向問答并講解手術過程。同時，我科備有兩套腹腔鏡儀器設備和超聲刀，以及全自動氣腹機、模擬訓練箱等器械。在教學初期，學員進行理論學習，主要講解腹腔鏡系統的基本知識，讓學員在短期內掌握腔鏡器械的基本知識、原理以及臨床相關問題，然后利用微創外科手術多媒體實時轉播系統讓學員觀摩腔鏡手術，并錄制和制作了多部普通外科常見疾病的腔鏡手術視頻資料和課件，上傳至我科學科網站，可以供學員在線以及下載觀看，以加深對腔鏡手術的理性認識。
2加強使用腹腔鏡器械的模擬訓練
以往的經驗證實，以動物手術為主的腔鏡技術訓練方法難以推廣。我科應用腔鏡模擬訓練器（包括簡易的腸道模型），可以提供高年資住院醫師腹腔鏡基本操作訓練，并通過顯示器進行二維圖像解剖定位，如腹腔鏡下的組織器官顯露、牽拉、切開、縫合、打結等，增強外科醫師的手眼配合能力。 腔鏡手術操作中縫合與打結的訓練較為困難，對手眼協調配合的要求較高，需要經過反復訓練才能熟練掌握［4］。因此，我們使用動物臟器，如豬肝、肺、腸、瘦肉等標本，置于訓練箱中進行上述操作訓練，培養學員使用腔鏡器械接觸臟器時的“手感”，使他們在進行實際腹腔鏡手術操作前具備良好的感性認識和一定的操作基礎。
3從開放手術中吸取經驗
由于培訓對象均為高年資住院醫師，其具備一定的開腹手術基礎，所以在臨床訓練階段，我們采取從易到難、逐漸進步的培訓方法，讓學員先從“扶鏡子”開始，掌握觀察鏡的使用。先是在教員的指導下進行簡單的進、退、調整焦距、跟蹤主刀、保持視野穩定、變換觀察角度等操作，最終達到熟悉手術步驟，了解主刀的意圖，主動配合主刀醫師，保證最佳視野的水平，當好第二助手。進入第一助手階段，在術者的指導下進行腹壁戳孔、放置氣腹針等訓練，然后在術中使用腔鏡器械牽拉、抓提組織臟器，幫助術者顯露手術野，鞏固模擬訓練的成果。進入主刀階段，在有經驗的醫師指導下，進行經腹腔鏡探查、闌尾切除、膽囊切除等較為簡單的手術。在此階段必須注意以下幾點：①如果術中遇到困難，術者無法解決則應及時中轉開腹，不能勉強手術。比如術中離斷血管時由于撕扯或結扎不牢靠導致難以控制的出血，嚴重影響了腔鏡下的視野，及時中轉開腹是對患者負責，也是對學員負責，不能為了顧及面子或一意孤行，強行腔鏡下止血，造成組織臟器誤傷或錯過時機，導致出現意外。②在從事腔鏡手術的初期，因出現問題而中轉手術是非常正常的，術者不應該讓挫敗感壓倒信心，而應抱有迎難而上、百折不撓的態度，認真吸取教訓，虛心請教，反復觀摩，總結經驗，為以后能逐部過度到較復雜的大、中型手術做好準備［5］。
參考文獻
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方法：對我院發生的102次護理安全事故進行總結，對護理中存在的危險因素認真進行分析，觀察事故的發生與危險因素之間的聯系。
結果：管理因素、患者因素和護理工作者因素是外科護理中的主要因素，其中護理工作者因素是最重要的危險因素，護理工作者因素、患者因素與安全事故的發生具有相關性。
結論：對于外科手術的護理應制定有效的管理措施，加強對外科護理工作者的培訓，提高護理質量，減少事故的發生。
關鍵詞：外科手術 護理 危險因素 防治措施
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0224-02
外科手術護理的安全性對手術的效果和患者的安危存在直接的影響，在護理過程中，任何一個環節出現問題都可能會導致手術的失敗，給患者的身心健康造成嚴重影響，甚至導致患者出現死亡。因此作為護理工作者在進行外科手術護理工作時，對于操作的規章制度和要求要嚴格遵循，不得僅將其作為一種形式，同時護理工作者還應確保在護理過程中不出現過失，讓患者在治療和恢復中獲得安全有效的護理。本研究結合了我院的一些情況，對外科手術護理中存在的危險因素進行了分析，現將結果進行如下報道：
1 資料與方法
我院從2011年3月至2012年6月在外科手術護理過程中總共發生102次護理安全事故，對導致這102次事故發生的原因進行分析和總結。
2 結果
將外科手術護理安全事故的相關因素進行分類，結果見表1。
從表1中可以得知由護理工作者因素引起的護理安全事故百分率最高，因此護理工作者因素是最主要的危險因素，其中護理工作者因素、患者因素與安全事故的發生具有相關性。
3 討論
由于外科手術是一項技術要求高、風險高的特殊工作，護理風險始終貫穿護理工作的各個環節及手術的整個過程[1]，因此外科手術中安全的護理對于整個手術是非常重要的，它可以使手術能夠順利進行，降低手術中的風險，提高手術效果，對于手術護理中存在的一些危險因素必須及時發現和采取有效的措施進行控制。
3.1 危險因素分析。
3.1.1 護理工作者因素。①在傳統的手術護理方式中，巡回護士缺乏工作主動性和積極性，不能根據患者的個體差異和不同的手術類別來預測和預防手術護理中可能存在的危險因素，因此常使手術中的護理工作不能比較緊密的銜接。②工作作風缺乏嚴謹。在進行護理工作時，沒有嚴格按照規章制度和要求，態度不認真，缺乏手術室中的無菌觀念，對于器械沒有進行嚴格查對和消毒，思考問題沒有全面化，使要求和制度僅限于一種形式，不能夠有效的遵循。③工作方法缺乏科學性、缺乏理論知識、護理的技術水平較低。外科手術是一項不容易掌握的工作，同時對于護理方面的要求也比較高，如果護理人員缺乏最基本的專業理論知識，沒有科學的方法和足夠的經驗，則會對手術的進展產生比較大的影響，很容易導致外科手術護理中安全事故的發生。
3.1.2 患者因素。①不能積極配合手術工作。有些手術需要在空腹狀態下進行，因此手術前須對患者禁飲和禁食，但一些患者仍在此階段擅自進食，從而導致手術中出現事故。②患者自身的手術耐受力較低。手術是一種對患者身心創傷比較大的治療手段，有些患者由于年齡或一些基礎疾病使機體的耐受力較差，讓患者在進行手術時因無法耐受手術而導致手術失敗。同時一些患者對于手術容易產生恐懼心理，使血壓出現上升，從而影響了手術護理工作的進行。
3.1.3 管理因素。①管理缺乏科學性和規范性，實施的管理措施達不到理想的效果。②管理人員缺乏正確的管理方法，沒有健全的管理制度，對于護理工作者缺乏有效的監督作用。③護理工作人員缺乏，每個護理工作者的工作量大，影響工作效率和質量。
3.2 防治措施。
3.2.1 對護理人員進行必要的培訓和法制教育，護理安全與法律法規之間存在比較大的聯系，增強護理人員的法律意識是安全開展護理工作的前提。對于護理工作者來說，充足的理論知識和較高的技術水平是非常重要的，它們是護理工作者在進行護理工作時最基本的要求，也是減少手術安全事故的重要條件，定期進行培訓，舉辦各種護理講座[2]，督促其加強護理專業知識的學習，注意技術水平的提高；提高護理工作者的積極性和責任心，讓其能夠更好的完成護理中的配合工作，嚴格遵循護理制度和操作規程[3]。
3.2.2 在手術之前與患者進行必要的溝通，增強患者對手術的依從性，能夠完全按照醫囑要求自己；對患者機體的耐受力進行比較全面的評估，對于患者存在的一些基礎疾病在手術前進行適當的控制，減輕其對手術護理工作的影響。
3.2.3 制定完善的管理制度，采取有效的管理措施[4]，加強監督工作，嚴格控制外科手術護理工作的質量，對提高醫療水平，手術室護理質量，保障患者安全意義重大[5]。
護理工作中的危險因素雖不能完全消除，但作為外科護理工作人員，必須要提高對手術護理工作高風險性的認識，盡一切努力防治手術護理中的危險因素，減少安全事故的發生，提高手術的成功率和患者的生活質量。
參考文獻
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【關鍵詞】 神經外科手術；顱內感染；臨床分析
作為嚴重的神經外科手術術后并發癥之一， 顱內感染具有較為繁多的感染因素， 且在感染之后具有嚴重的危險程度。患者如果沒有得到及時的治療，就會使治療的效果受到影響， 甚至會造成患者的死亡[1]。所以各醫院都十分重視對神經外科手術顱內感染研究和治療。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇本院在2011年8月～2013年7月收治的68例外科手術顱內感染患者， 其中有38例男性患者， 30例女性患者， 年齡在22～70歲之間， 平均年齡為（42±1.39）歲， 均在3個月之內實施神經外科手術。其中有14例患者原發手術為腫瘤切除術， 有18例患者為顱內動脈瘤夾閉手術， 12例顱腦外傷手術， 24例腦室外引流術。
1. 2 預防措施 ①對無菌操作環境進行嚴格的遵循， 促進手術操作時間最大限度的減少。②進行清創處理是開放性顱腦損傷手術前的必備工作， 從而使顱內異物全部清理得到保證。③在手術中要對帽狀腱膜、頭皮以及硬膜等是否嚴密縫合進行密切注意， 從而對腦脊液外漏加以預防[2]。④預防性措施的實施。在手術之前采用 30 min 抗生素滴注對患者進行處理。如果突發性情況突然出現在整個預防措施操作過程中， 就要對細菌感染幾率進行考慮， 將殺菌準備和處理做好。
1. 3 治療方法 采用廣譜抗生素注射對患者進行治療， 使藥物在血液屏障穿透得到保證， 此外還要進行CSF 藥敏性試驗， 一旦泄露的現象出現， 就要馬上清創。在出來藥敏性試驗結果之后就要以結果為根據對敏感抗生素進行使用。醫護人員在整個治療過程中都要確保患者充足的營養儲備以及一定的給藥時間[3]。患者如果出現腦室外引流傾向， 就要采用抗生素對患者進行直接注射。患者如果沒有腦室外引流傾向， 就要對患者腦中是否有感染積液出現進行密切的觀察， 如果有的話， 就要馬上將積液放出。采用腰椎間隙穿刺的方法對感染嚴重的患者進行治療， 然后再進行持續的引流處理， 在這個過程中要保證引流量達到250 ml引流時間達到6 d左右。醫護人員在患者的各項腦脊液指標轉為正常之前， 對患者的抗生素藥物使用以及狀態進行密切的觀察。當患者的各項指標轉為正常之后， 就要將患者體內的引流管拔出， 這時， 就要對患者是否需要其他療法進行密切的注意， 對高壓氧療法的使用予以注意。
2 結果
其中因腦干功能衰竭合并腦出血死亡患者有2例， 痊愈出院的患者有66例， 達到了97.1%治愈率。
3 討論
除了上述的常見的預防措施之外， 還需要注意其他幾種常規性感染預防措施。其中包括：選取手術位置， 手術位置的選取在手術過程當中對手術感染幾率、手術創面面積、手術時間長度以及手術過程的順利度具有決定性的作用。一般在神經外科手術過程中都會盡量防止選擇后顱窩部位置作為手術部位， 這是由于此處具有迂回復雜的構造， 除了會使手術對象暴露面積大大減少之外， 還會使手術時間增加， 并且容易因該處肥厚的脂肪而引起腦脊液的泄漏。此外， 還要加強糖尿病患者的預防措施， 相對于一般具有較低免疫力的患者而言， 糖尿病患者具有較低的體內分泌物調節能力， 而且具有較少的血液內分泌物質， 重點要對手術過程中的感染途徑進行防御， 在嚴重的情況下可以采用藥物抗菌處理。要選取合理的手術時間， 促進急癥過程中無菌防御的增強， 最大限度的防止在移動以及轉院過程中患者出現感染細菌的情況。最后還要加強對醫護人員綜合素質培訓、護理培訓以及技術培訓等工作， 從而對患者康復率的提升以及手術感染率的下降具有更加有利的作用。
參考文獻
[1] 韓力浩，曹培成，卜振福.嚴重顱內感染 45 例分析.中國煤炭工業醫學雜志， 2010，13（7）：996-997.
關鍵詞：外科學 教學實踐 虛擬手術系統 應用
中圖分類號：G421 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2013）05（b）-0086-01
近幾年來，伴隨著科學技術的發展和人類生活質量的提高，對現代醫療技術水平的要求也明顯提高。就外科手術中已推廣臨床的內窺鏡手術來說，因其具有創傷小、安全性高、手術時間短、術后痛苦小、恢復快等特點，深受患者和家屬的青睞。但這種手術操作步驟繁瑣，需要在極小的空間完全依賴窺鏡來了解病癥，并通過窺鏡使用各種手術器械將病灶切除，最后縫合切口，因此，這樣復雜的手術需要醫生具有更高的的操作技術水平，從而提高手術的成功率。因此，對醫生進行長期而有效的培訓是提高手術成功率的有效措施。所以在現代醫療技術快速發展的今天，需要培養更多優秀的醫療工作者，才能使現今的醫學行業登上更高的峰巔。本文對通過計算機結合醫學理論而構成的虛擬現實技術的手術系統在外科治療教學實踐中的特點、應用及發展方向進行探討分析。
1 虛擬手術系統的特點
虛擬手術系統是一種將醫學理論與計算機結合，產生一個觸覺、視覺和聽覺都高精度的虛擬環境，使工作者置身于此環境中通過各種專門配備的傳感器進行實體的交互控制及考察，從而能夠達到讓工作者模擬現實技術，真切的感受到自己親自上手術的目的。
虛擬手術系統是由硬件設備、醫學數據庫、軟件系統三大模塊構成的。其中的硬件設備主要由傳感器和微型計算機構成，而硬件設備最重要的作用是輸入輸出及存儲信號。而傳感器又包含三維鼠標和眼鏡、數據手套等[1]。微型計算機中包括各種醫學數據庫和虛擬手術的操作系統。
虛擬手術系統是將現實數據作為基礎，以人體結構為中心重新建立三維體系，其具有可評價以及實時反饋等特點[2]。在模擬現實技術實施虛擬手術時，操作者佩戴3D眼鏡后會立即將自己與虛擬出的環境融為一體，在高度逼真的三維設備引導下，主計算機將會收到虛擬的手術器械在空間中的位置以及運動的相關信息，從而可以很好的達到人機交互的目的。在操作過程中，將高度仿真的手術器械置于操作者的手套內，使操作者能夠真實地感受到切割人體組織所反饋回來的壓力，使其能夠按照實際的手術操作步驟完成手術[3]。
虛擬手術系統不僅可以自動監測醫生的所有操作情況，并且主計算機還能精確收集到各種相關數據，然后對此次手術練習中出現的問題和手術器械是否損害人體的健康組織等相關方面做出詳細評價，并給出合理的解決方案，從而可以使學生們不斷的在練習中逐步增加自己實際操作技術運用能力。虛擬手術不僅縮短學生的培訓時間，也省去選擇合適的實驗對象的麻煩。因此，對于外科手術教學實踐來說，虛擬的手術系統是一種有效的評價操作技能的可靠方法。
2 虛擬手術系統在現代醫學教育中的應用
現今社會，隨著手術要求的逐步提高，對醫生的操作水準的要求也越來越高，因此，為了培養出優秀的醫務工作者，虛擬手術系統為外科手術的教學實踐提供了一個重要平臺。虛擬手術操作系統是通過收集來自虛擬手術過程中的各種醫學數據，醫生在計算機建好的虛擬環境下根據手術的實際操作技術，進行外科手術演練，包括手術的方案制定、技能培訓以及術后的恢復情況等。其不僅有助于提高學生們的操作能力，同時也幫助老師能更清楚的為學生們講解手術所需的注意事項、難點和重點以及需要糾正的錯誤和改良方案等。這種虛擬手術系統應用于外科教學中，會給年輕醫師成為優秀的外科手術能人縮短了大筆時間[2]。
3 虛擬手術系統的未來發展
近幾年來，隨著科學技術的發展與普及，虛擬手術系統已越來越受到醫務工作者的高度重視，因此，虛擬手術系統的技術操作水平也在不斷的進步與提高。但因人體體質的多元化特征，所需的模擬手術系統的實用性也需要逐步加強，所以為了更好的滿足教學所需，在行虛擬手術時，仍要不斷的收集并分析反饋給主計算機的醫學數據，使外科手術的教學質量得到更有效的提升。因虛擬手術系統可以為學生們帶來一個高度逼真并且猶如親身實戰的手術氛圍，使其更好的模擬現實手術技術，進行實戰演練[4]。所以這種高度逼真的實戰演練不僅將在外科醫學中得到更廣泛的應用，也會與現代的醫學科技發展、新軍事的變革思想、教學理論的發展相適應，結合醫學相關的基礎知識、理論和技能等，會更好的發揮出虛擬手術的科學性、先進性、適用性、啟發性和思想性等，這無疑為醫學科技領域的進步與發展提供一個重要平臺。而傳統的手術演練是醫生自己通過在腦中構思好手術方案并在腦中構成三維印象進行手術操作演練，這種練習方式比較客觀、死板。而計算機創建的虛擬手術系統不僅可以避免這些問題，同時還能夠很好的完善手術方案，讓整個手術練習者都會共同分享此過程，讓大家都會切身體會到虛擬手術系統帶來的真實感。
4 結語
虛擬手術系統在外科手術治療的教學實踐中的應用已逐步普及，并且在不斷的完善中取得進步。幾年來，伴隨著各個國家對虛擬手術技術逐步重視，我們相信模擬現實的手術技術將會在醫學教學領域中得到更好的發展，使之替代傳統手術演練的客觀性，使醫學教學實踐更上一層樓。
參考文獻
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