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甲狀腺切除術可用來治療多種甲狀腺疾病，是外科常見的手術，但由于甲狀腺的解剖結構較復雜，周圍分布著很多重要的血管和神經，如手術中損傷血管和神經，可引發各種并發癥。術后出血是甲狀腺切除術后常見的并發癥，也是引起甲狀腺術后窒息的最常見原因，病情兇險，可造成患者的死亡[1]。有資料顯示，其發生率為0.3%～1%[2]。很多原因都可引起術后出血，但主要是手術操作原因，因此應積極探討引起術后出血的原因，根據原因采取預防及護理措施，以減少術后出血發生率及出血致死率。筆者對本院于2007年1月至2011年5月期間收治的86例甲狀腺手術后出血的患者的臨床資料進行回顧分析，總結了相關經驗，現闡述如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本院于2009年1月至2011年5月期間共行甲狀腺手術7124例，其中發生術后出血68例，發生率為0.95%。68例患者中男38例，女30例；年齡在35～67歲，平均年齡為51.9歲；原發疾病為：甲狀腺腺瘤27例，甲狀腺功能亢進21例，結節性甲狀腺腫18例，甲狀腺狀癌2例；出血時間為術后1～20h，平均時間為8.6h。手術方式為甲狀腺腺瘤于頸叢阻滯麻醉下行患側腺葉切除術，甲狀腺功能亢進者于全麻下行雙側甲狀腺次全切除術，結節性甲狀腺腫于頸叢阻滯麻醉下行雙側甲狀腺部分切除術，甲狀腺狀癌于全麻下行雙側甲狀腺全切除術，術后留置“Y”型引流管負壓吸引。
1.2 術后出血表現
出血量少者初期癥狀可不明顯，頸部引流出少量鮮血，嚴重患者可出現頸部引流物突然增多，突發性呼吸困難，并伴有煩躁、口唇發紺等癥狀，頸部引流可引流出大量血性液體或血凝塊，也可見手術切口隆起而無敷料滲血或血性液體引出。
2 結果
引起甲狀腺術后出血的原因為血管結扎不牢固27例（39.71%）、漏扎出血血管19例（27.94%）、引流不暢14例（20.59%）、凝血功能障礙8例（11.76%）。60例患者經二次手術搶救及清除血腫，所有患者均經精心護理后康復出院，無死亡病例發生。統計結果見表1
由表中可以看出，有46例（67.65%）患者的術后出血由手術操作原因引起。
3 結論
甲狀腺手術術后出血是甲狀腺手術特有的并發癥，主要原因為甲狀腺周圍解剖結構復雜，手術操作很容易損傷神經和血管。由于頸部解剖結構的特殊性，甲狀腺術后出血發生在頸深筋膜的封閉間隙內，出血量達到300～500 ml即可引起喉頭水腫或氣管壓迫，而導致窒息或呼吸困難[3～4]，故甲狀腺術后出血屬臨床上的急癥，需引起臨床醫師的重視。
3.1 預防措施
手術時止血不徹底或血管結扎線不牢靠可造成術后出血，術后患者咳嗽、嘔吐、吞咽等活動喉部的動作可使結扎線滑脫造成出血。預防手術出血，術中徹底止血是非常重要的，本文中有46例（67.65%）患者的術后出血由手術中止血不當引起的。腺體切面和頸肌斷端的活動性出血應依次進行結扎或縫扎，不能依靠縫合殘余腺體切面或頸肌斷端壓迫止血；喉氣管等部位的出血必須結扎牢固，必要時應給予雙重結扎；傷口縫合前，用生理鹽水將手術區域徹底沖洗，以除去凝血塊，將頸部恢復到頭低位，充盈受壓的血管，觀察有無活動性出血。傷口縫合縫線不能過密，以保持引流通暢。
3.2 護理措施
在運送患者過程中注意保持頸部平直，防止頭頸部的劇烈活動。回到病室后，頸叢阻滯麻醉者給予半臥位，全麻未清醒者采取平臥位，醒后改為半臥位。在頭部或頸部兩側放置沙袋固定頭頸部，限制頭頸部活動；保持呼吸道通暢，注意觀察有無敷料包扎過緊、切口出血及頸部皮下淤血和軟組織腫脹的表現，密切觀察患者的呼吸頻率和深
淺變化，有無氣促、口唇紫紺等呼吸困難的表現，發現異常及時報告醫師；監測引流情況，觀察引流液的量、顏色及性狀，咳嗽咳痰的患者及時給予吸痰，防止咳嗽引起切口破裂；由于手術刺激及敷料包扎等原因，患者術后可出現頻繁的咳嗽或嘔吐，術后12～48h內極易發生出血，應密切監測，若術后48h內患者出現煩躁不安、呼吸困難、頸部腫脹、敷料滲血等情況，應高度懷疑術后出血[5]；確認切口出血后，協助醫師進行搶救，剪開縫線，迅速祛除血腫；如患者呼吸困難嚴重，及時給予氣管插管，如祛除血腫情況未好轉，則送入手術室行二次手術。
參考資料
[1] 祈繼軍.甲狀腺術后出血的預防及護理[J].吉林醫學，2010，10.31（29）：5234.
[2] 張雪芹，李淑芳.甲狀腺術后麻醉蘇醒期大出血的急救及護理[J].吉林醫學，2010，13（26）：178～179.
[3] 劉付良燕，葉明媚.79例甲狀腺術后出血的護理體會及預防對策[J].中國醫藥指南，2011，7.9（20）：349～350.
【關鍵詞】非藥物甲狀腺腫瘤疼痛水腫干預
中國分類號:R736.1 文獻標識號:A 文章編號:1005-0515(2010)10-160-02
隨著遺傳、放射、免疫、地理環境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學物質刺激及內分泌變化等多方面綜合刺激所致,人患甲狀腺腫瘤日益增多,甲狀腺腫瘤切除術在臨床中經常選用。然而,手術創傷大、術后對患者有非常嚴格的限制及術后頸部神經組織炎性水腫等更易發生疼痛,術后疼痛及其應激反應將對機體多方面帶來不良反應,直接影響術后康復,導致機體病理生理改變不容忽視。疼痛是伴隨外科甲狀腺腫瘤術后患者突出而痛苦的臨床癥狀,幾乎100%的甲狀腺腫瘤術后患者伴有不同程度的疼痛。如何有效地處理并減輕甲狀腺腫瘤患者術后的疼痛,是醫護人員迫切解決的難題。近年來,隨著護理模式的轉變,整體護理質量的提高,對疼痛的認識不斷增強,術后無痛已是患者生命的基本需求,因此,我們應用非藥物護理干預措施對甲狀腺腫瘤術后患者進行護理,收到滿意效果,現報道如下。
1對象與方法
1.1對象研究對象共158例,均是2009年1月～2010年8月在我院住院的甲狀腺腫瘤患者,年齡18～65歲。手術方式為甲狀腺腫瘤切除術。手術順利,術后給予抗生素及對癥治療,均未使用鎮痛泵鎮痛。隨機分為兩組,干預組82例,對照組76例。兩組患者均符合以下條件:1)中小學文化程度;2)無智力障礙;3)不合并其他嚴重慢性疾病。兩組患者的性別、年齡、手術部位、病情、麻醉方式、手術方式、文化程度、經濟收入水平、醫藥費支付方式、工作狀況等一般情況無明顯差別,具可比性。
1.2方法干預組在按常規處理的同時給予非藥物護理措施干預,而對照組除未用非藥物護理干預措施外,其他常規處理與干預組相同。
1.2.1非藥物護理措施⑴建立良好的護患關系。關心、體貼患者,尊重患者的人格,術前給患者介紹手術方式及術后可能出現的情況,使患者有一定的思想準備,可增加患者對疼痛的耐受能力; ⑵創造良好的病室氛圍。請性格開朗、樂觀的患者到病房中與其他患者交流,彼此分享手術感受和應對疼痛的經驗,相互鼓勵,使患者保持積極樂觀的情緒通過神經調節提高痛閾,從而減輕疼痛; ⑶舒適。術后采用仰臥位或平臥位,用軟枕抬高肩部,以促進頸部血液循環,減輕腫脹,緩解疼痛;⑷心理舒適。主動與患者談心,給予誠摯的安慰,了解患者的心理需要,鼓勵親人陪伴,介紹疾病康復知識和頸部功能訓練,減輕緊張與焦慮,使患者心理和生理處于最佳舒適狀態;⑸轉移注意力。即在患者主訴疼痛時或在疼痛評估后,通過閱讀、聊天、聽音樂、聽故事、數數、深呼吸等方式轉移患者的注意力;⑹幽默。利用引起患者發笑的事情達到生理和心理的放松,如講笑話,讓患者看幽默雜志、電視、相聲或小品等;⑺放松訓練。指導患者想象在一個非常寧靜和輕松的空間里,注意力集中做慢而有節律的呼吸,每日2～3次,每次5～10min。
1.2.2臨床觀察指標由專人負責觀察和記錄指標,包括:記錄術后12h、24h、48h、72h的疼痛評分,用視覺模擬評分法(VAS疼痛評分)\[1];觀察術后3d頸部傷口腫脹發生情況進行觀察,分別統計,結果通過統計學處理,進行對照比較。
1.3統計學處理計量資料采用u檢驗,計數資料采用χ2檢驗。
2結果
2.1兩組甲狀腺腫瘤患者術后VAS疼痛評分結果比較見表1。
2.2兩組甲狀腺腫瘤患者術后3d頸部傷口腫脹發生情況比較見表2。
干預組甲狀腺腫瘤患者術后3d頸部傷口水腫發生率為18.29%,無水腫率為81.71%,而對照組患者術后3d頸部傷口水腫發生率為39.47%,發生率為60.53%,兩組比較,差異均有非常顯著性(P均\
3 討論
甲狀腺腫瘤術后疼痛是一種普遍的術后并發癥,嚴重的疼痛可造成血管痙攣而影響局部血液循環,從而妨礙了頸部傷口消腫及愈合,甚至引起患者機體一系列的神經內分泌應激反應等嚴重并發癥。據文獻報道\[2]:約50%的患者在實施常規止痛治療后仍受疼痛困擾,80%的患者反映鎮痛效果欠佳,認為這是不可避免的自然現象,只能痛苦地忍受。因此,如何有效地預防或減輕疼痛,減少甲狀腺腫瘤患者術后因疼痛引起對機體的有害影響,促進傷口的愈合和功能的恢復,是醫護人員面臨的新難題。
疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷有關的不愉快的主觀感覺和情感體驗\[3]。也有人將疼痛定義為:影響人的各個層次的高度個體化的經歷,可導致整體生活質量下降。目前疼痛已成為繼體溫、脈膊、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征\[4]。疼痛是感覺神經系統的功能,是機體自我保護的一種反射機制。它影響著機體局部和整體的功能,給患者帶來痛苦,甚至危及生命。感覺神經系統內部存在著疼痛感受器,這種感受器能感受機械及某些化學物質(緩激肽、5-羥色胺、蛋白水解酶等)刺激,這些刺激沿神經纖維傳至感覺神經元,然后沿脊髓丘腦束上傳至大腦感覺中樞,經分辨及處理整合后形成痛覺。因此,疼痛是甲狀腺腫瘤術后患者的常見問題,也是共有癥狀、首發癥狀。
造成甲狀腺腫瘤患者術后疼痛可能與下列因素有關:⑴環境因素;⑵心理因素;⑶因素;⑷傷口固定因素;⑸手術的創傷刺激;⑹繼發的炎癥;⑺繼發于手術的急性缺血。疼痛不是單純的生理現象,而是受生理、心理、社會環境和文化素質等多種因素影響的獨特主觀感受。隨著護理模式的轉變,整體護理質量的提高,對疼痛的認識不斷增強,術后無痛已是患者生命的基本需求。本研究通過針對甲狀腺腫瘤患者術后疼痛的原因,在甲狀腺腫瘤術后常規治療護理的基礎上采取非藥物護理措施干預。結果顯示:干預組甲狀腺腫瘤患者術后各時間段VAS疼痛評分明顯低于對照組,干預組甲狀腺腫瘤患者術后3d頸部傷口水腫發生率為18.29%,無水腫率為81.71%,而對照組患者術后3d頸部傷口水腫發生率為39.47%,無水腫率為60.53%,兩組比較,差異均有非常顯著性。可見,非藥物護理干預措施能明顯地減輕甲狀腺腫瘤患者術后疼痛及頸部傷口水腫的程度,對減少術后并發癥、促進甲狀腺腫瘤患者術后康復具有非常重要的現實意義。
作者分析認為,創傷和外科傷口對神經末梢的機械性損傷導致乳酸、5-羥色胺、組胺和血漿激肽等致痛物質的釋放,刺激游離神經末梢是術后疼痛的主要原因,其次是組織損傷后周圍和中樞神經系統敏感性增強。在非藥物護理中,我們指導患者實施放松訓練如深呼吸或慢節律呼吸,可以使患者集中注意力,放松全身各部分肌肉,減輕疼痛強度,增加疼痛耐受力。皮膚刺激法使患者對疼痛的注意力有所轉移,減輕局部水腫和肌肉痙攣。指導患者看電視小品、相聲、幽默雜志等措施,能分散患者對疼痛的注意力,在開懷一笑中減輕對疼痛的感受強度。音樂能影響大腦神經遞質如乙酰膽堿和去甲腎上腺素的釋放,刺激聽覺中樞對疼痛有相互抑制作用,同時音樂可提高垂體腦啡呔的濃度,腦啡呔能抑制疼痛。表1結果顯示,干預組甲狀腺腫瘤患者術后各時間段VAS疼痛評分明顯低于對照組,表明非藥物護理措施是一種無創傷、輕松、愉快的護理方法,能有效減輕術后疼痛。干預組甲狀腺腫瘤患者術后3d頸部傷口水腫發生率明顯較對照組低,因為術后頸部傷口水腫與否與是否正確擺放有很大關系,由于干預組實施非藥物護理后,患者心情放松,能按照護士和醫生的指引擺放正確的,從而保證著力點和固定點.既滿足復位要求,又不壓迫神經和影響靜脈回流,避免軟組織受到異常壓迫和牽拉,同時防止傷口時的附加損傷,減輕術后水腫。
綜上所述,非藥物護理措施是一種有效的疼痛控制方式,對身體無損傷,更傾向于機體、思維、精神的統一,適應患者的整體需要,在甲狀腺腫瘤患者術后疼痛的治療中起著重要
作用,值得臨床進一步推廣。
參考文獻
[1]吳在德.外科學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2001:144
[2]高虹,楊瀾.外科術后患者鎮痛滿意度調查及護理對策[J].護理研究,2007,27(28):406-407
【關鍵詞】甲狀腺功能亢進；圍手術期；護理措施 文章編號：1004-7484（2013）-12-6878-02
臨床上原發性甲狀旁腺功能亢進癥簡稱甲亢，是由于任何原因所導致機體內的甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，）分泌和合成過多，會導致甲狀旁腺功能發生亢進癥[1]。其中采取外科手術是首要的治療手段，加強甲亢患者的圍手術期的觀察及護理能夠提高臨床治療效果，現將我科總結的經驗匯報如下：
1資料和方法
1.1一般資料選取我科收治的甲亢患者102例進行分析討論，其中男性患者53例，女性患者49例，年齡在16-76歲，平均年齡為45.29±2.86歲。經相關實驗室以及影像學檢查臨床確診為甲狀腺功能亢進癥。隨機將其分為兩組，一組患者實施常規護理措施為對照組，另一組患者實施有效的圍手術期護理措施為觀察組，兩組患者的年齡、病情、一般情況進行比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法對照組患者實施常規護理措施。觀察組患者實施有效的圍手術期護理干預具體如下：
1.2.1術前護理
1.2.1.1心理護理護士密切的與患者及家屬進行有效的溝通工作，要對患者的問題給予耐心解答，盡量滿足患者的要求，并以耐心、熱情的工作態度對待患者，使患者感覺醫護人員更加親切。耐心細致的介紹手術的方法及注意事項，掌握熟練的護理各項操作技術，使患者獲得對護士的信任和安全感，建立良好的護患關系，能夠使患者最大限度的配合，消除患者緊張、焦慮的心理因素，能夠順利進行手術治療。
1.2.1.2飲食護理因為飲食會導致血鈣水平，術前指導患者進食低鈣飲食，注意禁止食用牛奶、奶制品等高鈣食品，注意防止高鈣的攝入。由于高尿鈣高尿磷導致多汗、多尿，因此要及時的進行補充水分，以防機體的脫水[2]。正確指導患者每日進水量在3000-4000ml，最后能夠使機體內的鈣快速排出[3]。
1.2.1.3骨病護理對于患者進行各項護理時要注意防止發生骨折，告訴患者禁止做劇烈運動。禁止踢東西、提重物等，外出檢查時需要有陪護協助防止發生意外。四肢疼痛時可以遵醫囑使用止痛藥物。
1.2.1.4術前準備術前協助患者完成各項常規的各項檢查，注意有無術甲亢手術的禁忌均進行手術。①血鈣的監測：術前定期為患者采靜脈血監測血鈣指標的變化，對患者血鈣濃度>14mg/dl或者可能發生甲狀旁腺危象的患者，遵醫囑靜脈滴注生理鹽水或皮下注射降鈣素降低血鈣治療，注意使用期間防止發生低血鈣。②訓練：對于特殊疾病的患者如頸椎疾病或者骨損傷的患者，禁止訓練，防止繼發性骨折的發生。③術前進行常規備皮準備。④術前指導：告知患者本病的臨床表現為全身癥狀，而主要病原根治是甲狀旁腺，向患者解釋手術的必要性，并講解手術治療方法以及術后的相關注意事項，最終使患者能夠認識并積極配合手術治療。
1.2.2術后護理干預
1.2.2.1一般護理患者術后安返病房后，密切觀察患者的生命體征，尤其是血壓的變化，術后6h協助患者采取半臥位以利于頸部切口的引流。注意觀察并準確記錄引流液的顏色、性質和量，保持引流管的通暢。觀察患者有無聲音嘶啞以及飲水嗆咳等癥狀，及時發現神經損傷的現象，床旁準備好氣管切開包以備急救。
1.2.2.2喉頭水腫的觀察術后發生的原因主要由于手術創傷、切口滲血以及引流管不通暢的原因所致[4]。一般術后24-48h內觀察患者如有呼吸困難、煩躁不安癥狀；甚至發生窒息時應立即給予患者吸氧以及相應的處理措施，必要協助醫生做氣管切開術。
1.2.2.3飲食護理術后患者的飲食與術前相反，術后進行高鈣低磷飲食，多食蔬菜水果，奶制品、豆制品等，并適當的維持維生素D的含量，適當的曬太陽以利于機體的鈣的吸收。
1.3數據處理應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析。
2結果
觀察組患者實施有效的圍手術期的護理干預措施后患者滿意度以及術后心率明顯優于對照組，經比較具有顯著差異（P
3討論
此組研究表明，甲狀腺功能亢進癥患者通過有效的圍手術期的護理干預措施能夠提高患者的手術成功率，術前經過有效的準備措施，飲食護理、心理護理、骨病護理以及術前的準備，皮膚準備、術前指導，更注意檢查血鈣濃度。術后通過一般護理措施、并發癥的觀察以及飲食的護理能夠提高術后的康復速度，整體來講使甲狀腺功能亢進癥的患者手術成功率增加，提高患者滿意度。
參考文獻
[1]王春蘭.原發性甲狀旁腺肌能亢進癥手術前后護理[J].護士進修雜志，2010，11（17）：14.
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關鍵詞：儲糧現狀；問題；損失；改進
國家糧食儲備在保證國家糧食安全方面發揮著重要作用，但是我國還有半數以上的糧食儲存在農戶手中，這些糧食的儲藏安全是國家糧食安全的重要保障。我國農村儲糧損失十分嚴重，據不完全統計，農村儲糧損失率高達6%～9%。我國糧食生產同樣受著幾種剛性因素的制約，確保糧食安全成為迫在眉睫的任務，農村儲糧的安全直接關系到國家糧食的安全。
1 勃利縣農戶家庭儲糧現狀
1.1基本情況
1.1.1農戶儲糧量和損失狀況 去年底我們在勃利縣永恒鄉和長興鄉2個鄉10個村開展一次調查，調查的120戶農戶共有家庭成員392人，承包的農田面積為5280畝，糧食總產量達2512 t，農戶總儲糧（包括代售商品糧）為1713.2 t，占糧食總產量的68.2 %。被調查的農戶家庭儲糧總損耗135.7 t，損耗率為7.92 %；因鼠、蟲災損失糧食近10 t，而且較為普遍，120戶農戶中只有8戶未發生，占被調查農戶的93.3 %；大多數農戶采用的是機收方式，被調查的120戶農戶的收獲損失為60 t左右，占3.5%。
1.1.2農戶家庭儲糧方式 農村的糧食儲藏技術主要還是采用民間傳統的方法。農民收回糧食后，往往缺少必須進行的干燥降水過程，糧食水分不能降低到安全水分。同時農村儲糧設施極其簡陋，我地農民普遍采用簡易的儲糧裝具，如采用編織袋、麻袋等包裝袋存放，或地面散堆或簡易玉米棧子。這些裝具大多十分簡陋，加之多數裝具的防潮、防鼠、密閉性不好，易發生糧食霉變、鼠耗啃食、害蟲侵蝕等現象。
從調查的情況得出我縣農戶家庭糧食的主要存儲方式。我縣有55 %的農戶采用包裝袋存放方式；35 %簡易玉米棧子存放；其他存放方式占10 %，包括木柜和水泥預制板倉存放、散堆存放和冷窖儲。
2 存在的問題
2.1重產輕儲 農村儲糧分散在千家萬戶，大部分農戶生產的糧食都是自給自足，很少進入流通領域，這就導致糧食產后的隱性損失被忽略。長期以來，農戶只注重生產中的投入而忽視產后的管理，使得糧食的產后損失相當嚴重，從而出現田間增產，家中減產的惡性循環局面。從此次被調查的農戶看，將近80%的農戶家中的糧食亂堆亂放，環境雜亂，管理粗放，蟲、霉、鼠危害現象普遍，損失較大。
2.2儲糧設施簡陋 在對所有被調查的農戶家庭儲糧設施中發現，廣大農戶普遍采用的儲糧裝具是編織袋和麻袋或者簡易玉米棧子散堆存，蟲、霉、鼠害及禽畜取食等現象嚴重，對糧食的安全儲存極為不利，糧食品質劣變加快。
2.3 儲糧技術缺乏 廣大農戶缺乏防治儲糧害蟲的基本常識，在受物質條件限制的情況下，當發生蟲、霉、鼠等危害時，束手無策，防治無力，即使處理，也是簡單的暴曬。而有的農戶在儲糧發生蟲害時，采用直接噴灑殺蠅除蚊藥劑，對人畜生命帶來很大的隱性危害。
3 損失估算
由于廣大農戶儲糧設施簡陋，技術落后，致使儲糧損失相當嚴重。我縣2008年糧食總產量約為100萬噸，按70 %的糧食留存量和3%的損失率計算，全縣農戶在家庭儲糧環節損失的糧食約有2.1萬噸，相當于4萬畝耕地的糧食產量。以目前糧食2000元/ t的平均銷售價格計算，年損失金額4000萬元左右。
4 改進措施
4.1政府的重視與介入
4.1.1加強宣傳與培訓 各級政府，特別是地方政府要對農戶家庭儲糧現狀引起高度關注，通過版報、宣傳資料、新聞媒體等形式對糧食安全進行廣泛宣傳，以提高全民對糧食安全問題重要性的認識。同時積極開展儲糧技術推廣與技術培訓，向農民傳授知識，解決農民遇到的各種儲糧難題。
4.1.2糧食部門專設機購 從國家糧食管理部門到地方糧食管理部門設立專門的農村儲糧管理機構，或在現有機構中安排專門的管理人員。要大力推進縣、鄉（鎮）各類儲糧技站的建立和管理體制改革，要求各站點保留一部分技術骨干提供公益（經費由政府撥款），其他技術人員則面向市場，進行有償服務。
4.1.3必要的資金投入 各地政府財政開展有必要的資金投入。主要為新的儲糧技術的研發提供啟動資金、農民購買新型儲糧裝具或建造糧倉時給予一定比例的補貼、農村儲糧技術服務人員的工資補貼等。
4.2引入市場機制和加強服務 現階段可建立公益推廣職能和服務職能相分離，公益性推廣機構、涉農企業和中介組織相協調，無償服務與有償服務相結合的適應市場經濟體制的新型農業技術推廣體系。
【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0404-02
甲狀腺手術是治療結節性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進和甲狀腺腫瘤等甲狀腺類疾病的常見且有效的方法。術前患者可能會有緊張不安、焦慮、害怕等不良情緒，術后患者可能會出現四肢發涼、血壓下降、心率不穩等表現，影響手術療效和預后。如何減輕甲狀腺手術患者術后的不良反應，提高患者舒適度，降低患者疼痛感，防治并及時處理術后并發癥是近年來研究的熱點。此次研究抽取我院于2013年2月到2014年3月入院的需要進行甲狀腺手術的患者74例，對其進行差別性圍手術期護理措施，現將該74例患者的護理方式和臨床效果作如下匯報。
1.資料與方法
1.1一般資料
選取我院2013年2月到2014年3月的甲狀腺手術患者74例作為研究對象，其中男20例，女54例，年齡為22-75歲，平均年齡為（46.3±2.8）歲。將該74例甲狀腺手術患者隨機分為干預組37例和對照組37例。干預組中男12例，女25例，年齡為23-72歲，平均年齡為（45.7±3.2）歲。對照組中男8例，女29例，年齡為22-75歲，平均年齡為（44.9±3.6）歲。兩組患者的性別、年齡、經濟狀況、接受手術的次數等基本情況差異不具有統計學意義（P>0.05）。
1.2護理方法
對照組：對甲狀腺手術患者采取常規圍手術期臨床護理方法。干預組：在對甲狀腺手術患者進行常規圍手術期臨床護理的基礎上采取個性化干預護理措施。具體方法如下：①心理干預：護理人員在手術前對將要進行甲狀腺手術的患者心理撫慰，交代清楚手術的方法、治療原則、術后可能出現的不良反應，消減患者焦慮情緒，及時與患者及其家屬進行溝通。②切口護理：嚴格執行無菌操作原則，保持物品的無菌狀態，密切監測患者生命體征，如血壓、體溫、呼吸和有無聲嘶等，保持病房內濕度和溫度恒定且相對適宜。③并發癥護理：密切觀察患者是否出現并發癥相關體征，如患者的聲音變化和手術切口是否有滲血情況，及時進行相關有效處理。
1.3評價方法
①對患者術后舒適度的評價采用調查問卷的方法，內容包含不舒適、一般和舒適三級。②根據NRS評分系統評價患者術后疼痛程度。③統計兩組發生不良反應的人數。
1.4統計學分析
運用SPSS17.0軟件對實驗數據進行處理，用 X±s表示計量資料，用χ2檢驗計數資料。P
2.結果
干預組患者的舒適度調查問卷中評價為不舒適的有3人，一般的有8人，舒適的有26人；對照組不舒適的有9人，一般的有15人，舒適的有13人（P
3.討論
甲狀腺腫瘤等甲狀腺疾病的主要治療方法為甲狀腺全部或部分切除術，而防治甲狀腺手術術后不良反應和并發癥也成為近年來的熱點問題[1]。甲狀腺周圍有很多重要的神經分布[2]，這使得甲狀腺手術增加了不小的困難，如若不慎損傷部分神經可能會造成嚴重的甲狀腺術后并發癥，如聲音嘶啞，吞咽困難等。術后不良反應的主要是由手術過程中止血不完善，甲狀腺血流量大或血管結扎線松動脫落等原因引起[3]。個性化的圍手術期臨床護理很有可能會減少甚至避免甲狀腺術后不良反應和并發癥的發生，使患者對手術的滿意度增加。
方法：回顧性分析2009-2011年間我院收治的140例甲狀腺手術病人的臨床資料。
結果：外科護理的甲狀腺病癥效果明顯。
結論：系統而全面的護理方案對甲狀腺手術能否成功有很大影響。
關鍵詞：甲狀腺病癥 外科 護理
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)07-0113-01
甲狀腺病癥已成為外科門診常見病，本文回顧性分析了我院2009—2011年間外科收治的共140例甲狀腺病癥病人的臨床護理資料。報告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料。共收治我院2009—2011年間接受外科治療的甲狀腺病癥病人140例。男性30例，女性105例，男女性別比1∶3.5，年齡16—84歲，平均年齡61歲。
1.2 各甲狀腺病癥構成。140例甲狀腺病癥(均是術后病理診斷)的構成情況為；結節性甲狀腺腫81例(57.86％)，甲狀腺腺瘤36例(25.71％)，橋本病8例(5.71％)，甲狀腺功能亢進(甲亢)4例(2.86％)，甲狀腺癌10例(6.67％)，其他病癥2例(1.56％)。
2 護理分析
2.1 護理診斷與護理問題。①焦慮或懼，，它與甲狀腺激素分泌過多、對術前預備、手術治療和預后等缺乏了解有關。②營養失調，低于機體需要量與高代謝狀態有關。③潛在并發癥呼吸困難和窒息、喉返神經損傷、喉上神經損傷、手足抽搐和甲狀腺危象等。
2.2 術前護理。①心理護理針對病人的具體情況做好心理護理。②飲食護理給予高蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食，鼓勵多飲水，以滿足高代謝的需要，禁飲濃茶、咖啡等。③突眼的護理臥床時，頭部墊高，以減輕眼部腫脹；眼瞼閉合不全時，應戴眼罩；睡眠時用抗生素眼膏，以避免角膜干燥，預防感染。④藥物預備是手術前降低基礎代謝率，防止術后甲狀腺危象的重要環節。先給硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀基本控制后，改服碘劑1-2周，再行手術。碘劑可抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，抑制甲狀腺素的釋放，可減腺體血流量，使腺體充血減少，變小變硬，有利于手術治療。因碘劑不能抑制甲狀腺激素合成，一時停服，貯存于腺濾泡內的甲狀腺球蛋白即可分解，大量甲狀腺素釋放入血，使甲亢癥狀加重。因此，凡不預備手術者不給碘劑。常用的碘劑是復方碘化鉀溶液(盧戈氏液)，自每日3次，每次3滴開始，逐日每次增加1滴，至每日3次，每次16滴為止。以此劑量維持至手術時機成熟：病人情緒穩定，睡眠好轉，體重增加，脈率穩定在90次／分以下，基礎代謝率低于+20％，腺體縮小變硬。碘劑可刺激粘膜和胃粘膜，應在飯后給藥，可將藥液滴在餅干或面包片上吞服，或用冷開口稀釋后服用。對于上述藥物預備不能耐受或無效者，可單用或碘劑使用普萘洛爾作術前預備。方法是：普萘洛爾20—60mg，每6小時一次，連服4-7日，術前1—2小時再服一次。⑤其他預備包括完成術前檢查，皮膚預備，床頭預備吸引器、無菌手套和氣管切開包等。
2.3 手術后護理。①病人清醒、血壓平穩后，改半臥位，有利于呼吸和痰液咳出，防止肺部并發癥，也有利于切口引流。②術后1-2日，可進流質飲食，但不可過熱，以免頸部血管擴張，加重切口滲血；若有嗆咳，可進半固體食物。③嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓和切口滲血情況，一旦發現異常，立即報告醫生，并協助處理。④術后繼續服用復方碘化鉀溶液，每日3次，每次10滴，共1周左右，或每日3次，每次16滴，逐日每次減少1滴，至每次3滴為止。
2.4 主要并發癥的護理。在臨床護理中，有58例出現了呼吸困難和窒息。主要原因：①切口內出血。②喉頭水腫。③氣管塌陷。④痰液阻塞。⑤雙側喉返神經損傷。表現為術后48小時內，出現進行性呼吸困難、煩躁、紫紺，甚至窒息。護理措施：床頭常規預備氣管切開包、無菌手套和吸引器等，以備急用。觀察呼吸、血壓、脈搏及切口滲血情況，發現呼吸困難和窒息，立即查找原因，對因處理。有20例出現了喉返神經損傷。表現為：聲音嘶啞或失音。護理措施：給促進神經恢復藥物，針刺、理療等；雙側喉返神經損傷造成嚴重呼吸困難者，應作氣管切開。有37例出現了喉上神經損傷。表現為外支損傷，音調降低；內支損傷，進食時，非凡是飲水時輕易誤咽發生嗆咳。護理措施：協助病人取坐位進半流質飲食，一般經理療后可自行恢復。有41例出現了手足抽搐。表現為輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；重者面肌、手足陣發性疼痛性痙攣，甚至喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。護理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較重者加服維生素D3、二氫速固醇;抽搐發作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣。有3例甲狀腺危象。主要表現為術后12—36小時內，出現高熱、脈細速(120次／分)、煩躁、譫妄、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。護理措施：①降溫：給予物理降溫、退熱藥物、冬眠藥物等。②給氧。③補充大量葡萄糖溶液和維生素B1.④遵醫囑給藥：包括盧戈氏液3-5ml口服，緊急時10％碘化鈉5—10ml加入10％葡萄糖中靜脈滴注；氫化可的松200-400ml／d，分次靜點；給利血平1—2mg，肌注；給苯巴比妥鈉100mg或冬眠合劑Ⅱ號半量，肌注，6-8小時一次；有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。
3 結論
系統而全面的護理方案對甲狀腺手術能否成功有很大影響，應該以患者的病情為基礎，以手術情況以及患者對手術的反應情況為標準，研究建立一套適用于不同患者，不同情況的護理流程，使護理過程規范化。
參考文獻
【關鍵詞】甲狀腺；并發癥；護理
甲狀腺疾病是常見的內分泌系統疾病，其包括四大類：甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤、甲狀腺炎[1]。2011年11月～2013年6月我們對38例甲狀腺疾病患者進行了手術治療，并實施合理的護理措施，取得了滿意效果，現將護理方法總結如下：
1 臨床資料
本組患者38例，男7例，女31例，年齡19～52歲，其中甲狀腺功能亢進21例，結節性甲狀腺腫8例，甲狀腺炎6例，甲狀腺腫瘤3例。
2 術后護理
2.1 安置合適的
術后的安置直接影響著引流、切口愈合及呼吸道是否通暢。頸叢及局麻患者，術后即可半臥位，全麻患者在清醒后改半臥位。對患者的呼吸以及幫助吸引是有利的。協助患者在術后早期頸部的活動有利于切口的愈合及疾病恢復。
2.2 術后密切觀察病情
術后密切觀察病人的生命體征變化，若出現脈率過快，則遵醫囑肌肉注射苯巴比妥鈉或冬眠合劑二號。注意觀察傷口滲液情況以及引流液的顏色和量，并做好記錄。觀察病人的發音情況，有無聲調降低或嘶啞。
2.3 做好飲食及口腔護理
術后清醒的病人，即可給予少量溫或涼水，若無嗆咳、誤咽等不適，可逐步給予便于吞咽的微溫流質飲食，注意過熱可使手術部位血管擴張，加重創口滲血[2]。甲狀腺術后患者因切口疼痛不肯吞咽致使口腔分泌物多，利于細菌繁殖，因此在術后1～2d要做好口腔護理。
2.4 預防術后出血
術后出血是甲狀腺手術的嚴重并發癥之一，多發生在甲狀腺次全切或根治術后，發生原因多是術中血管結扎脫落或止血不徹底導致，誘發因素多是咳嗽、嘔吐或活動頻繁。多在術后24～48h內發生出血。動脈出血迅速，量多，色鮮紅、血腫壓迫氣管引起呼吸困難甚至窒息；靜脈出血較緩慢.血液在患者頸部兩側流向背部，并使頸部腫脹，皮下瘀血[3]。早診斷、早發現、及時搶救是本并發癥的治療關鍵。大多是病人自覺呼吸困難或頸部有壓痛感。因此，一旦發現病人切口滲出血液量較多或呼吸不平穩時及時報告醫生并協助醫生清除血塊或送往處置室或手術室采取止血措施，以解除呼吸道壓迫癥狀。
2.5 呼吸困難的護理
甲狀腺術后最常見的并發癥是呼吸困難同時也是最危急的并發癥，多于術后48小時內發生，發生的原因主要為術后出血、喉頭水腫、沙袋的壓迫、痰液阻塞等。如搶救不及時則可出現生命危險。術后應密切觀察呼吸、脈搏及切口滲血情況，準備好急救物品：如氣管切開包、氧氣、吸引裝置等以備急用，如患者出現呼吸困難的表現：頸部有壓迫感、憋氣、急躁、心率增快即引起重視，提高警惕，以便早期發現早期處理。對于全麻病人，應用氫化可的松進行霧化吸入，一旦發現病人有喉鳴音，呼吸費力、發紺，大汗淋漓，應立即報告醫生進行搶救，必要時需行氣管切開、進一步止血等處理。
2.6 喉上、喉返神經、甲狀旁腺損傷的觀察
患者術后返回病房時注意觀察患者的發音情況，注意有無聲調異常及進食情況異常。如患者進食時出現嗆咳、誤咽則可能是喉上神經損傷，則給予患者坐位或半坐臥位進食。如出現聲音嘶啞，聲調低沉，則向病人做好解釋安慰工作，并遵醫囑給予促進神經恢復的藥物配合理療促進恢復。如出現血鈣降低、手足抽搐、喉痙攣等則可能因術中誤傷了甲狀旁腺，此時遵醫囑給予葡萄糖酸鈣靜脈注射并做好心理護理工作。
2.7 甲亢危象的護理
一般發生在術后12～36h。本組僅有1例病人發生。主要臨床表現為高熱、煩躁、脈搏增快，血壓升高，呼吸急促、譫妄、昏迷等。常嘔吐、腹瀉、脫水。如不積極治療，則可迅速導致死亡。一旦發現甲狀腺危象，必須及時報告醫生進行搶救，進行物理降溫、加大氧流量。根據病人的情況對癥處理，醫護人員要增強責任心，密切配合，促進病人的恢復。
3 討論
經過精心治療和護理，38例患者均痊愈出院，取得滿意效果。因此，我們總結，治療甲狀腺外科疾病的主要手段是手術，但術后容易引起多種并發癥，若處理不當或未及時處理則有可能導致死亡。因此，密切觀察病情，早期發現異常并及時搶救，針對性地實施相應的護理措施，是降低甲狀腺術后并發癥的關鍵。
參考文獻
[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2003：311.
[關鍵詞] 甲狀腺；術后出血；預防；護理；甲狀腺切除術
[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674—4721（2012）09（b）—0138—02
甲狀腺疾病屬于多發性疾病，在臨床中十分常見，甲狀腺的治療方法以手術為主。甲狀腺的解剖結構比較特殊，且非常復雜，它位于頸前區氣管的兩旁、甲狀軟骨的下方，由中間峽部和左右兩側葉構成。同時，甲狀腺上密布著重要血管，手術治療甲狀腺過后，具有較高的并發癥發生概率，嚴重者更會威脅到患者的生命安全，因此，甲狀腺患者需要給予全方位的護理措施，盡量避免術后出血。本文筆者探討了甲狀腺患者術后出血的預防與最佳的護理對策，為減少患者病痛、預防術后出血提供幫助，為今后的甲狀腺患者術后出血治療提供參考。現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本院2010年2月～2012年5月收治甲狀腺術后出血患者38例，其中，男22例，女16例，年齡33～61歲，平均51.2歲。38例患者中，髓樣癌3例，甲狀腺狀腺癌2例，未分化癌1例，濾泡狀癌1例，單純甲狀腺腫11例，結節性甲狀腺腫伴甲亢3例，藥物治療無效甲亢17例。患者術后出血時間為4～20 h，平均術后出血時間為12.4 h。將38例患者隨機分為治療組和對照組，每組各19例，兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面相比較，差異無統計學意義，具有可比性。
1.2 護理方法
兩組患者均給予常規護理措施，治療組在常規護理的基礎上，加行個性化護理。
1.2.1 術前護理 在手術之前向患者詳細講解注意事項，宣教手術的重要性，讓患者及其家屬充分認識手術流程，盡量消除患者對手術的恐懼心理，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。囑咐患者手術之前一定要忌生冷食物、油膩食物，嚴禁吸煙喝酒，形成良好的生活習慣。多與患者交流溝通，及時詢問患者的需求，讓患者保持舒暢的心情。如果患者并發甲亢，還需要對其進行特別的監護，營造舒適的環境，避免患者受到不良的刺激。如果患者并發上呼吸道感染，則要給予對癥治療，一定要取得良好的治療效果之后，才能進行手術。
1.2.2 術中護理 手術過程中，醫師要認真細致地操作，在對重要血管進行結扎的時候，為了避免結扎線松動或斷裂，應實施雙結扎。對于破損的組織，一定要做到止血徹底，以免使供血充足的甲狀腺過多失血。置入引流管過后，保持引流管的通暢，并隨時注意檢查，發現問題及時處理。在插、拔管或者是縫合的時候，其動作不能過大，要以盡量輕柔的動作來完成，避免牽拉到肌肉而引起瘀血和咳嗽[1]。
1.2.3 術后護理 手術過后囑咐患者保持仰臥位，為了防止傷口牽拉，要盡量避免移動。密切觀察患者的體征，隨時進行體征檢測，保持患者呼吸道暢通。如果患者出現了嘔吐、惡心等不良反應，要及時對其進行處理。囑咐患者在術后第一天只能進流食，合理規劃好患者的飲食。全面細致觀察患者瘀血情況和血腫情況，臨床護理人員發現后應及時向醫師報告，并及時對其進行治療處理。
1.2.4 緊急處理 在患者床頭備好急救用品，隨時做好術后出血的床頭緊急處理。對臨床護理人員進行氣管切開方面的培訓，以方便病房中配合醫生進行緊急處理。密切關注患者呼吸和創口滲血情況，一旦發現情況，應立即通知醫生，及時進行處理，同時讓患者保持平臥位和給予吸氧、建立靜脈通路等。
1.2.5 心理護理 患者一旦發生了術后出血，臨床醫護人員不要慌亂，除了立即通知醫生和檢查必要的準備工作外，還要做好患者及其家屬的思想工作，穩定好他們的情緒，盡量消除他們的恐懼、緊張等心理，讓患者及其家屬輕松地、積極主動地配合治療和檢查[2—5]。
觀察兩組患者出血改善情況，詳細統計兩組患者的生活質量。其生活質量應用相關評價標準進行全面評價，采用得分制，分數越高，其生活質量就越高。
1.3 療效評判標準
顯效：經過治療和護理后，成功止血；有效：經過治療和護理后，雖然沒有成功止血，但是出血癥狀已得到控制；無效：經過治療和護理后，出血癥狀沒有得到控制，或進一步加重。
2 結果
治療組19例患者中，好轉出院17例，無效2例，沒有死亡病例，總有效率為89.47%；對照組19例患者中，好轉出院15例，無效3例，死亡1例，總有效率為78.95%。治療組19例患者總體健康得分為79.42，疼痛與不適得分為70.45，積極感受得分為80.74，日常生活能力得分為78.69，性生活得分為78.79，對藥物及醫療手段的依賴性得分為72.26；對照組19例患者總體健康得分為71.86，疼痛與不適得分為77.53，積極感受得分為73.41，日常生活能力得分為72.35，性生活得分為73.08，對藥物及醫療手段的依賴性得分為78.31。見表1、2。
3 討論
甲狀腺的血流量較大，正常情況下，每分鐘的血流量可達100～150 mL。因此，如果甲狀腺出血，在短短的幾分鐘時間，就可能迅速引起呼吸困難而窒息。在實際臨床治療中，一旦發生甲狀腺術后出血，應該立即再次手術止血，其具體做法是將敷料打開，切口縫線拆除，清除血腫，讓患者的呼吸困難得到緩解，同時應用鉗夾出血點。在這個過程中，先要認清楚出血的血管，然后再準確鉗夾止血。切忌不能慌亂，同時還要注意避免損傷到喉返神經、喉上神經，更不能損傷到食管、氣管、頸內靜脈、頸總動脈等[6]。
在甲狀腺手術中，應該做到認真細致地操作，特別是對于重要血管，在結扎的時候一定要做到雙重結扎或縫扎。在本組研究中，有3例患者由于只結扎了一道而最終發生了出血。術中還需要妥善包埋殘留甲狀腺斷面，做到縫合嚴密。在手術結束的時候，一定要應用濕鹽水紗布輕輕地擦拭術野，保證徹底止血，做到仔細嚴謹、一絲不茍。術后應充分引流，及時發現和糾正術前凝血功能異常，同時保證術前對癥治療效果良好方能進行手術。及時處理術后出現的咳嗽和惡心等反應，避免誘發出血。盡量避免移動患者，以免因為牽拉造成出血。
在實際臨床應用中，應加強甲狀腺患者的護理，根據患者實際情況制定個性化的護理措施，這樣方能很好的對術后出血起到預防作用。前面細致的護理措施，可以有效預防甲狀腺術后出血，從而實現提高治療效果、緩解患者病痛、保證患者生命安全的目的。
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摘 要：目的：研究分析甲狀腺術后出血的護理措施及預防方法。方法：選取45例甲狀腺術后出血患者。將45例患者隨機分為對照組（22例）與試驗組（23例）。對照組實施常規護理治療措施，試驗組根據每例患者具體情況實施特異性個性化護理措施，治療10周后對比兩組生活質量，如評價疼痛、性生活、對藥物的依賴性等指標。治療過程中總結護理干預措施并根據不同患者病情總結預防措施。結果：對照組中有17例好轉出院，1例死亡，4例無效，總有效率為77.27%，試驗組中有21例好轉出院，2例無效，無死亡，總有效率為91.30%。在生活質量評價中試驗組各項指標均好過對照組。結論：甲狀腺切除術是導致甲狀腺術后出血主要原因，手術中的良好操作對術后出血的影響十分關鍵；術后出血患者良好的護理對于治愈疾病也有積極作用，另外對飲食、生活習慣的控制也發揮著一定作用。因此甲狀腺術后的護理及預防至關重要，應在臨床上推廣應用。
關鍵詞：甲狀腺術后出血；護理；預防
甲狀腺切除術為外科常見手術。因為甲狀腺結構復雜，神經血管錯綜復雜，由于切除術后止血不徹底、結扎線松動，或者患者的活動過多都是導致術后出血原因。若患者沒有得到及時有效處理工作，出血后引起的呼吸困難乃至窒息是最嚴重的并發癥，往往導致患者死亡。文章對甲狀腺術后出血的護理與預防措施做研究分析，希望對臨床有一定指導作用。現報告如下。 1 資料與方法
1.1 一般資料：選取本院2008年1月～2010年12月45例甲狀腺術后出血患者。其中男27例，女18例，年齡34～62歲，平均（49±3.1）歲。將45例患者隨機分為對照組（22例）與試驗組（23例）。兩組患者在性別、年齡、病史病齡以及生活環境上差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。甲狀腺狀腺癌3例，濾泡狀癌1例，未分化癌2例，髓樣癌4例，單純想甲狀腺腫13例，經藥物治療無效甲狀腺功能亢進癥（甲亢）18例，結節性甲狀腺腫伴甲亢4例；出血時間為術后4～20 h，平均12.1 h.中國民族民間醫藥雜志,2010,8(6):124.
