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突發性意外事故隨著社會和生活節奏加快，其發生率呈逐年增高趨勢，對急診醫療的需求也隨之上升。隨著護理風險因素增加，急診護理工作面臨著巨大的挑戰。本文觀察和研究2012年9月～2013年6月間我院急診科收治的急診患者通過護理風險評估、防范措施教育，取得了滿意的臨床療效，現匯報如下。
1 對象和方法
1.1 對象 我院急診科收治的急診患者160例，隨機分為兩組；試驗組80例，男46例，女34例，年齡23～74歲，平均年齡（42.34±6.53）歲；對照組80例，男44例，女36例，年齡24～72歲，平均年齡（42.13±6.15）歲；病種類型：急性藥物或食物中毒、顱腦外傷、開放性骨折、心腦血管病急性發作、胸部外傷、腹部外傷、呼吸衰竭、上消化道出血及休克等；
1. 2 方法 對照組采用常規護理管理。試驗組護士進行護理風險因素評估和防范措施教育。風險因素評估主要包括護理技術及制度、護士、藥品及設備等。其目的是降低護理風險因素，提高護理質量，避免護患之間的醫療糾紛。
1.2.1 風險因素：①護士責任心不強.未按照“三查七對”執行等；②護士專業知識欠缺。由于經驗不足未能及時觀察和預測病情，未告知特殊藥物使用注意事項，對新藥配伍和使用情況不熟悉及核查醫囑不認真等；③技術不熟練。搶救休克病人未能成功穿刺血管，使用除顫儀、心電監測儀不熟練，搶救步驟錯誤等；④職業道德低下。未把患者當做自己親人對待，無憐憫、同情之心，不能做到一視同仁等；⑤患者行為所致風險。患者不配合、不合作行為和態度，患者有輕生的想法等；⑥醫囑記錄不及時。搶救時往往是口頭醫囑，未能詳細記錄，病重通知書及藥物使用同意書未經患者家屬簽字，文件有涂改情況等；
1.2.2 防范對策：①加強職業道德和責任心教育。心懷憐憫、同情之心，嚴于律己，一絲不茍；②嚴格按操作流程進行工作及加強專業技術培訓。準確執行書面和口頭醫囑，熟悉搶救各流程等；③提高自我保護意識。遵守醫療法律、法規，避免醫療糾紛[1]；④加強護患之間的交流和溝通。提高主動服務意識，了解病人的心理狀態，及時給與心理疏導。把病人當做自己的親人關心、愛護，理解和安慰病人的疾苦；⑤健全護理管理規范和制度。通過績效管理和合理排班制度來提高護士積極性；避免護理人員不滿情緒影響臨床工作[2].
1. 3 觀察項
1.3.1 風險事故情況 記錄兩組患者風險事故（安全風險、差錯風險及護理投訴）發生情況；
1.3.2 護理滿意度 記錄患者對護理工作滿意度情況；
1.4 統計學分析 用SPSS12.0軟件處理觀察項數據，計數資料用χ2 檢驗表示。P
2 結果
3 討論
急診護理與患者生命安全息息相關，更關系到醫院和護理人員的生存發展。除本身護理工作性質存在高風險性，隨著患者自我保護意識和法律觀念的提高 ，一旦護理人員責任心不強或違反操作流程，就會引起患者的不滿和投訴，甚至可能產生不必要的醫療糾紛。 急診護理人員在醫療活動中與病人接觸最多，出錯概率也高，因此要高度重視急診工作的風險性[3].通過護理風險評估并采取相應防范措施，才能減少護理風險事故。可以組織急診護理人員學習急診安全相關知識，使其從思想上重視安全急診的意義。
本研究分別對患者采用護理風險評估、防范措施教育和常規護理管理來進行護理觀察和分析。結果顯示：試驗組風險事故（安全風險、差錯風險及護理投訴）發生率3.8%遠遠小于對照組21.3%，比較有統計學差異（P
綜上所述，急診護理人員應充分認識和重視護理工作的風險因素，通過健全管理制度、加強業務技術學習及增進護患溝通交流來提高護理工作質量，減少護理醫療事件的發生。
參考文獻
[1]崔雯，黃秀琴.精神科急診護理的風險與對策[J].中國實用醫藥，2010，（16）：268-269.
【關鍵詞】 急診工作；護理風險評估；管理及效果
急診科的護理風險主要是指急診科的護士在護理患者的過程中以及患者在接受護士護理的過程中可能發生的一切不安全性的事件。急診科的護理風險比較大、要求護士有很強的責任心，對護士有很高的要求，而急診科在醫院的最前線，急、危、重癥的病人非常多而且工作的節奏又非常快，家屬和病人又非常的急躁，綜上所述決定了急診科的風險性明顯比其他科室要高很多。然而護理風險是一種客觀存在的一種風險，不可能完全的避免，只能在一定程度上降低其發生的可能性。造成護理風險的因素主要有護士因素、醫師因素、患者因素以及管理因素等等，如何及早地發現各種護理風險隱患以及采取相應的護理措施進行應對，確保護理的安全性，已成為當今社會護理學者面臨的重要話題之一。近年來，有關學者采用護理風險評估表進行評估以及采用護理措施進行管理，取得了良好的效果。現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 2011年1月——2011年12月，我院的急診科共有護士20名，年齡22-44歲，平均年齡27.3±3.8歲，其中主管護師2名，護師9名，護士9名，本科學歷5名，大專學歷10名，中專學歷5名。
1.2 方法 護理風險管理主要是指對護理制度、護理技術、護理程序以及患者、護理人員、藥物及其設備等一系列具有風險的因素進行管理，其目的是最大限度的降低經濟損失的風險以及減少患者的法律訴訟。具體的操作方法如下所述：對風險因素進行分析，①護士上崗的責任心不強，私自不上崗、惰崗；②醫院的規章制度不健全，而且不嚴格執行；③護士在操作的過程中操作不完善，對一些規定不嚴格執行；④有些護士缺乏一定的護理知識，在臨床上的護理經驗不足；⑤在進行無菌操作時的無菌觀念不強以及在進行消毒隔離時不嚴格執行；⑥在一些緊急情況下觀察處置的不夠及時，延遲了搶救的好時機；⑦護士的三查七對的觀念不強，在執行過程中不嚴格執行，在給藥、輸血等一些細節問題上出現錯誤；⑧在進行操作時患者的部位識別錯誤，而且告知患者的情況不恰當以及護患溝通存在一定的問題；⑨使用的藥品不安全，以及儀器、設施不安全；⑩護理記錄不恰當，醫生和護士記錄的不一致；11其他。對上述的每一項危險因素進行評估，來確定患者是否存在這些護理風險，對可能發生護理風險的主要問題及其原因，對相應的護理風險采取一定的措施以及管理對策，最后對取得的效果進行評價。護士每天對急診科的患者進行評估，根據實際情況調整護理方法，對2011年急診科發生事故、意外、護理差錯以及醫療糾紛的例數進行統計，并與實施護理風險評估前的2010年急診科發生事故、意外、護理差錯以及醫療糾紛的例數進行比較。
1.3 統計學處理 選用SPSS17.0進行統計學分析，P
2 結果
護理風險管理實施以后2011年急診科的患者發生事故、意外、護理差錯以及醫療糾紛的例數明顯比未實施護理風險管理的2010年低，差異有統計學意義（p
3 討論
急診護理的安全問題不僅與患者的生命密切相關，還關系到醫院的生存與發展。急診科的護理工作的風險性比較高，但是護理的風險性又是不可避免的，只有采取一定的措施進行降低。不斷提高護士防范風險的意識，提高護士自身的能力和責任心，巧妙地把操作技能和心理護理結合起來，才能夠有效的減少護理風險事故的發生。
醫院急診科的護理質量的評估與護理風險的管理密切相關，隨著社會不斷的進步，公眾的自我保護意識逐漸的提高，一旦發生糾紛醫院所耗費的人力、物力和財力均比較大。護士在一不留神的情況下就會違反操作規程，使患者的不滿度增加，因此就增加了投訴率。所以對護理風險因素進行正確的分析，制定與之相對應的解決方案，降低醫療事故的發生率，從而使醫療糾紛的發生率明顯降低，提高了患者的滿意度。
參考文獻
[1] 李小平.風險管理在急診護理安全工作中的實施及效果[J].護理研究，2007，21（12）：3367.
[2] 吾金取初.實施護理風險管理，控制護理缺陷[J].中國當代醫藥，2011，18（8）：112-115.
[3] 張玲，吳月鳳.加強護理風險管理提高護理質量[J].醫院管理雜志，2009，16（5）：484-485.
【關鍵詞】 急診科護理； 風險評估； 管理對策
急診科護理風險是指急診科護士在護理工作中及患者在接受護理過程中有可能發生的一切不安全事件［1］。護理風險是一種客觀存在的職業風險，不可能完全避免。護理風險能造成對患者身心傷害、導致醫院遭受經濟損失或影響醫院正常的工作秩序和聲譽。造成護理風險的主要因素有護士因素、患者因素、管理因素、醫師因素等。如何盡早發現和有效處理各種護理風險隱患，減少護患糾紛和護理差錯事故的發生，確保護理安全，已成為護理管理者面臨的重要課題。急診科是風險系數極高的科室之一，為有效規避護理風險，降低醫療糾紛，保證患者安全，近年來，筆者所在科室采用自制的急診科護理風險隱患評估表強化急診科護理風險管理，效果較好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 2010年1月～12月，本院急診室共有護士10名，年齡20～45歲。主管護師1名，護師2名，護士7名；大專學歷6名，中專學歷4名。
1.2 方法 根據筆者所在科室實際情況，自制急診科護理風險隱患評估表，評估表評估項目共包括16項護理風險因素內容，包括：（1）制度不健全/執行不嚴格；（2）崗位責任心不強/脫崗、惰崗；（3）操作規程不完善/執行不嚴格；（4）知識缺乏/經驗不足；（5）無菌操作及消毒隔離不嚴格；（6）觀察、處置不及時/延誤救治；（7）查對不嚴格/輸血、給藥錯誤；（8）手術患者或部位識別錯誤；（9）告知不當/護患溝通不良；（10）一次性用品或藥源性不安全；（11）儀器設備或服務設施不安全；（12）院內跌倒、燙傷、壓瘡等；（13）護理記錄不當，醫護記錄不一致；（14）人力不足或配置不當；（15）帶教不力；（16）其他。對上述每一項不安全因素內容進行評估，以確定患者是否存在本項護理風險，可能發生護理風險的主要問題及后果、發生護理風險原因分析以及消除護理風險的整改措施及管理對策，最后對評估效果進行評價。責任護士每天對患者評估1次，根據評分調整護理干預方法。統計2010年、2011年急診科發生護理差錯、事故、意外、糾紛例數，并與實施護理風險評估前的2009年急診科發生護理差錯、事故、意外、糾紛例數進行比較。
1.3 統計學處理 選用SPSS 17.0進行統計學分析，P
2 結果
實施護理風險評估后，與未實施護理風險評估2009年比較，急診科2010年發生護理差錯事故情況明顯下降，差異有統計學意義（P
3 討論
3.1 常見護理風險 護理工作是一種高風險的工作，而急診科急救因其突發性，是醫院救治過程中非常容易出現問題的一個階段［2］，如護士技術不熟練或動作慢、操作失誤或言語不當、出診記錄缺陷或漏記，在急救轉運的途中沒有向患者或家屬交代清楚途中可能出現的各種危險，對急救器材操作不熟悉，護士責任心不強，未嚴格按操作常規和制度執行醫囑，皮試或注射前未詢問患者是否有無過敏史，當醫囑不詳時未明確醫囑等直接影響了搶救的質量和速度，必須引起高度重視。
研究結果顯示，本院急診科在實施護理險評估后，與未實施護理風險評估的2009年比較，2010年與2011發生護理差錯事故情況分別下降至2009年的15.38%和7.69%，說明進行護理分險評估，確定患者是否存在某項護理風險，可能發主護理風險的主要問題及后果、發生護理風險原因分析以及消除護理風險的整改措施及管理對策，是護理風險管理的基礎。急診科風險管理的重點是加強急診護理風險管理，提高急診科護理人員的風險意識和應對能力。
3.2 護理風險管理對策
3.2.1 完善醫院管理制度，牢固樹立“以人為本，以患者為中心”的思想，不斷轉變服務觀念，加強急救業務培訓，加強護理管理，建立護理風險管理組織，制定完善風險管理制度。進行急診專業思想、醫德醫風教育，規范搶救物品、藥品、儀器的應用與管理，增強急診護士法律意識，加強護理記錄單的管理，規范護理文件書寫，積極與患者及家屬進行有效的溝通。在治療和護理過程中充分體現愛心和真誠，從而建立良好的護患關系，提高風險防范意識，建立護患告知制度，強化護患共同承擔風險意識［3］。
3.2.2 建立預防急診科護理風險干預流程 對急診科護士進行相關知識的培訓，使每位護士都能熟練地根據急診科護理風險隱患評估表準確評估患者護理風險。對新入院患者由專職的護士進行評估篩查，對篩查出的有護理風險患者實施常規護理干預和特殊護理干預，如對有褥瘡高風險患者使用氣墊床、氣圈、局部易壓部位使用褥瘡貼等［4］。對有跌倒高風險患者在床頭掛“小心跌倒”的安全警示牌。提醒各級工作人員、患者及家屬在患者活動時給予協助和警告，以防跌倒［5］。
風險管理的重點是加強護理風險管理，提高護理人員的風險意識和應對能力［6，7］。通過實施急診科護理的風險評估，使急診護理安全管理制度化、規范化、標準化，減少了醫療差錯、事故與糾紛，切實為患者提供放心、安全、滿意的全程優質服務，提高了患者滿意率。
參 考 文 獻
［1］ 繆薇菁.護理風險管理的研究進展［J］.中華護理雜志,2007,42(9):830.
［2］ 李小平.風險管理在急診護理安全工作中的實施及效果［J］.護理研究,2007,21(12):3367.
［3］ 何元風.護理管理中實施風險管理的效果與分析［J］.現代護理,2007,13(1):83-84.
［4］ 楊春莉,杜金蓮.骨科患者壓瘡風險評估與護理干預［J］,2011,32(6):1016.
［5］ 李新輝,陳麗麗.老年病房跌倒危險因素及預防研究進展［J］.全科護理,2008,6(11A):2829-2831.
［6］ 申萍,孫琳,朱劍萍.護理風險管理的實施成效［J］.護理學雜志,2006,2l(10):85-87.
【摘要】 目的 完善院前急救出診管理方案，提高急救護理質量，降低護士出診風險。方法 全面分析總結院前急救護士出診過程中的步驟及易產生風險的環節，制訂管理細則。結果 對護士出診風險做評估分析，制訂、修正、完善管理條例，使護士出診風險發生率降低。結論 院前急救護士出診風險較高，護理管理者應通過風險評估、環節控制，降低出診風險，保障醫療安全。
【關鍵詞】 院前急救 出診風險 管理
院前急救是指在醫院之外的環境對急、危、重癥患者的救護，包括現場急救和轉運途中救護，是急診醫療服務體系中的首要環節和基礎。近幾年來，院前急救醫療糾紛的案例多有報道，因此醫務人員必須加強出診風險和細節管理，才能防范和減少護理糾紛。本文就常見院前急救護士出診風險進行探討，提出護理管理對策和防范措施，預防糾紛的發生。
1 院前急救護士出診風險發生的原因
1.1 出診前風險
1.1.1 呼救信息接收不準確。呼救者常因事發突然而情緒緊張，不能準確描述地點，病情等重要信息。
1.1.2 到達現場時間長 醫護人員及司機的急救意識不強，出診速度慢；或接診途中出現意外，如遇到堵車等突況沒有及時調派其他車輛出診，也沒有和患者聯系說明情況，延誤搶救時間。
1.1.3 急救藥品、器械不足
1.1.3.1 出診護士經驗不夠，不能對現場情況做出全面評估，導致急救藥品、物品準備不足。
1.1.3.2 責任心不強，接班時沒有對出診物品進行交接和清點。
2.1 現場救護風險
2.1.1 現場環境條件限制
急救現場多為家里或路邊等公共場所，環境復雜，干擾因素多，家屬或路人目睹搶救全過程，家屬通常會情緒過激，影響醫務人員工作展開。特別是在夜間出診，光線差，急救操作會受到影響。
2.1.2 護理操作不熟練
護士通常因患者病情緊急而精神緊張，如果急救技術操作不過硬或動作過慢，加之出診護士通常只有一位，需要建立靜脈通道、推藥、配合插管、測血壓等，常常手忙腳亂，引起糾紛［1］。
2.1.3 醫囑執行錯誤 現場急救中執行的是口頭醫囑，會出現復述錯誤等情況，導致處置不當影響急救。
2.1.4 忽略了家屬的知情同意
現場急救爭分奪秒，容易忽略患者和家屬的知情同意權，特別是緊急搶救技術如氣管插管等時，未取得家屬的同意，一旦患者搶救不成功，容易引起醫療糾紛。
2.1.5 傳染病感染風險
護士未戴手套或在搶救過程中手套破損等，一旦被刺傷就加大了被感染的風險；呼吸道傳染病在轉運途中也有感染護士的風險。
2.1.6 暴力傷害風險
與患方溝通不足或信息傳達不準確，在患方情緒不穩定的情況下，容易對護士造成暴力傷害。
3.1 轉運途中的風險
3.1.1 未向患者或家屬交代途中可能出現的病情變化和風險，沒有與患方簽署轉運同意書。一旦病人病情急驟變化，從而產生糾紛。
3.1.2 轉運途中護士護理不細致，造成管道脫落或病情觀察不及時，易產生糾紛。
3.1.3 不正確的搬運方式和護送過程（如墜床、車輛故障等），特別是居住條件擁擠的地方，容易讓患者再次受傷。
4.1 其他風險
護理記錄不準確或不齊全，急救現場資料丟失（特別是死亡心電圖遺失），急救車車速快等都是安全隱患。
2 院前急救護理中的風險防范
2.1 加強急診管理，重視急診科硬件及軟件建設
2.1.1 做好急救車的保養，定期檢查車輛故障、性能，每天進行消毒，排除不安全隱患，確保行車安全。
2.1.2 加強交接班制度，嚴格器材物品交接。堅持每班認真檢查做好登記，使急救器械、藥品應處于完好備用狀態，確保急救物品100%符合要求。
2.1.3 制定完善的出診規章制度，加強規范化流程體系的建立。
2.1.3.1 規范120接診流程：應配備錄音電話，詳細記錄出診地點、路線以及聯系方式，如地點不容易尋找，應讓家屬到醒目地段等待，縮短時間。另外用簡短易懂的語言指導患者或家屬自救自護。
2.1.3.2 疾病處理流程體系建立：如建立心肌梗塞的處理流程、呼吸心跳驟停的處理流程，有助于護士以規范的方式、最短的時間搶救患者。加強口頭醫囑雙人查對復述制度。
2.2 加強急救人員綜合素質培養，提高急救護理質量
2.2.1 培養職業道德情操
急救護士必須熱愛護理事業，具有救死扶傷的敬業奉獻精神。樹立“時間就是生命，生命高于一切”的急救理念。
2.2.2 加強急救知識技能培訓
通過定期講座、教學示范、護理查房、技術考核、急救演練等方式與醫生進行配合練習并定期考核，使護士搶救有條不紊。
2.2.3 加強法律知識和風險意識的培訓
護士必須進行有關法律知識的學習，維護自身的合法權益，還應加強醫療文書規范書寫，落實院前急救記錄，到院時要與科室做好交接工作［2］。對拒絕來院、途中有危險或到現場后患者已死亡的情況，需要填寫院前急救知情同意書并讓家屬或患者簽字認可。對于搶救效果不理想的情況，應及時將病情轉歸、治療過程主動告知家屬，杜絕糾紛的發生。對于沒有家屬的患者，應清點隨身物品（最好有旁觀群眾或警察做證），妥善保管并簽字，避免財物方面的糾紛。
2.2.4 加強溝通技巧培訓
重視人性化服務，加強醫患溝通。如患者可能救治無效時，要在第一時間告訴家屬，使其先有思想準備。如患者已死亡，醫務人員不可立即離開，一切搶救用物需征得家屬同意后撤去，以防家屬感情上不能接受而發生糾紛［3］。
2.2.5 加強職業防護教育
定期進行職業暴露防護講座和職業暴露防護培訓，每個急救護士均要接受職業安全防護技能訓練。嚴格執行醫療廢物處理程序，避免被針頭等利器刺傷。
2.3 加強護士長風險干預管理
2.3.1 加強護理質量管理
對護士出診時可能產生的護理風險進行評估，側重風險預防，重點環節把好關。重點是急救物品是否完好和備齊，急救組人員的應急反應速度，現場急救配合能力等，并在護士會上進行分析和總結，提出防范措施。
2.3.2 加強護理人員管理
護士長實行排班優化組合，合理安排護士輪班，使護士休息與工作勞逸結合，保持對工作的積極投入。
總結
院前急救是急診醫學中的前沿陣地，為病人到醫院進一步治療奠定基礎。因此，急診科護士只有扎實工作，積累經驗，對各個環節的風險進行嚴格控制和管理才能適應不斷發展的急救護理事業，降低出診護士風險，提高急診醫療質量。
參考文獻
［1］ 黃雪梅，院前急救護理工作中常見的糾紛及防范措施，中國醫學創新，2009，2（4）75-76
術后疼痛是由于疾病或手術造成組織損傷后出現的復雜的生理心理反應，幾乎是每個手術患者必須面對的問題。鑒于疼痛的多方面損害，國際上已將疼痛列為第五生命體征。據報道，外科擇期手術75.5%的患者擔心術后疼痛，92%的患者迫切需要術后鎮痛，80%患者反映鎮痛不足，50%以上的患者術后72小時仍疼痛不止[1]。術后疼痛不僅給患者帶來身心痛苦，而且是造成術后并發癥的主要原因，嚴重影響著患者術后的康復和生命質量。因此，對疼痛的評估和控制顯得尤為重要。筆者將近幾年有關疼痛的評估方法與護理進展方面的文獻綜述如下。
1 疼痛概論
1.1 疼痛的基本概念 國際疼痛研究協會(IASP)將疼痛定義為“疼痛是一種令人不愉快的感覺和情感體驗，伴隨著真正的或潛在的組織損傷，疼痛經常是主觀的，每個人在生命的早期就通過損傷的經歷，學會了表達疼痛的確切詞匯，這是身體整體的感覺或局部狀態，而且也總是令人不愉快的一種情緒上的感受[2]。”
1.2 疼痛發生的機制 疼痛的發生包括兩個因素：一是傷害刺激作用于機體所引起的痛感覺;二是個體對傷害性刺激做出的痛反應，并伴有強烈的情緒色彩，表現為一系列的軀體運動反應和植物內臟性反應。而術后疼痛不同于一般的生理性疼痛，除外科傷口對神經末梢的機械性損傷引起傷害性感受外，組織損傷后周圍和中樞神經系統敏感性改變是引起術后疼痛的主要原因[3]。損傷刺激引起外周神經細胞軸突中胞漿逆向流動，導致神經末梢釋放 P物質，引起局部血管通透性增高，組織水腫[4];同時受損組織釋放的炎性致痛物質，如緩激肽、組織胺、白三烯、前列腺素和其他一些花生四烯酸代謝產物，引起炎癥反應，既可直接刺激傷害感受器，又可造成周圍神經活化和敏感化[5]，使正常情況下的閾下刺激也會產生疼痛。目前的研究[6]還表明有一些在傷害感受性神經元異性高表達的分子，比如TRPV1通道、NAV1.8通道和 P2X3受體等，參與由外周組織損傷和短期炎癥導致的急性痛。
1.3 術后疼痛對機體的影響 由于疼痛可以影響到患者的呼吸、循環、代謝等功能，例如，胸部及上腹部手術的患者，術后疼痛可使呼吸功能受到限制，表現為吸氣量、 肺活量減少，容易發生小氣道關閉。由于呼吸交換量減少，加之患者怕痛，不敢咳嗽，排痰無力，導致肺不張、肺部感染，嚴重者發生肺炎或呼吸道急性梗阻等并發癥。由于劇烈疼痛可發生心絞痛、心肌梗死等嚴重的并發癥，常導致手術患者特別是體弱、嬰幼兒及合并心肺等重要器官功能衰竭患者術后各種嚴重并發癥的發生，甚至危及生命。
2 疼痛評估
評估是疼痛處理的關鍵第一步，評估不僅可以識別疼痛的存在，還有助于疼痛治療效果的評價。在評估過程中，使用評估工具便于患者描述疼痛，而患者主訴是對疼痛存在及其強度最準確的描述[7]。
2.1 常用疼痛評估的工具和方法
2.1.1 視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS) 即一把100 mm的標尺，一端為極痛端，另一端為無痛端。應用時患者在刻度上用筆標出疼痛的程度分值，亦有使用游標尺、算盤珠替代者。VAS是一種簡單有效的測量方法，但不適合于文化程度較低或認知損害者。
2.1.2 口述分級評分法(verbal rating scale，VRS) 由一系列描繪疼痛的形容詞組成。如輕度疼痛、重度疼痛、陣痛、可怕的疼痛及無法忍受的疼痛。最輕度疼痛的描述常被評為 0 分，以后每級增加 1 分，使每個級別都有相應的評分標準，便于定量分析疼痛。分為四點口述分級評分法(VRS—4)、五點口述分級評分法(VRS—5)、六點行為評分法(BRS—6)等。
2.1.3 數字疼痛分級法(numerical rating scale，NRS) 一種數字直觀的表達方法，其優點較VAS方法更為直觀。0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數字，是一種簡單有效和最為常用的評價方法，護士也易宣教，但缺點是分度不精確，有時患者難以對自己的疼痛定級。
2.1.4 五指法[8] 向患者展示五指，小指表示無痛，無名指為輕度痛，中指為中度痛，食指為重度痛，拇指為劇痛，讓患者進行選擇。五指法評估疼痛強度直觀、簡便，患者容易接受，故首選率高。對護士而言，評估時不需帶痛尺、圖片等評估工具，隨手即可展示五指，護士解釋簡單，患者接受快，可隨時進行疼痛評估。
2.1.5 “長海痛尺”評估法[9] “長海痛尺”是將NRS和VRS5有機結合的一種疼痛評估方法，在VRS5的基礎上，對疼痛標準盡量做出具體解釋使患者更容易接受，結果相對準確，減少疼痛評估誤差，見圖1。
圖1 長海痛尺2.1.6 Wong Banker面部表情量表法[10] 該方法用 6種面部表情從微笑至哭泣來表達疼痛程度，此法適合于任何年齡，沒有特定的文化背景或性別要求，易于掌握，不需要任何附加設備。特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、表達能力喪失者，見圖2。
圖2 WongHenker面部表情量表2.1.7 神經選擇性電流知覺值測量法[11] 自動定量電生理學診斷法的電流知覺值及疼痛耐受值評價法，是檢測感覺功能的新方法，近年備受重視。對皮膚的厚度、溫度、水腫幾乎沒有影響，有高度的再現性。
2.2 監測患者生命體征變化 生命體征變化是護士評估傷口疼痛的重要依據。如劇烈疼痛時交感神經興奮可引起心率加快 (>120次/min)、血壓升高、呼吸頻率加快等變化，應用有效鎮痛措施后，生命體征趨于穩定狀態。但脈搏和呼吸頻率增快、血壓增高等反應在其他應激反應中也會出現類似變化，故不具備疼痛的特異性，在疼痛評估中只能作為參考指標。
2.3 影響疼痛正確評估的因素 患者的年齡、性別、性格、文化背景等的不同，造成對疼痛耐受力的不同，直接影響對疼痛的正確評估。疼痛體驗是一種多方面的、復雜的、綜合的主觀感受，任何一個單維度的評估量表都不可能綜合測量疼痛體驗的各個方面。經常有患者報告說疼痛有了很大程度的減輕，而證據顯示疼痛程度可能還是中度或者重度[12]。因此最佳的評估方法應該是多維度多方面的。
2.4 術后疼痛記錄 將疼痛記錄內容中所包含的5個方面均以英文縮寫字母表示，以便于記錄和記憶。如頭痛(Headache，H)、跳痛(Rebound tenderness，TH)、(Moan，M)、惡心(Nausea，N)、持續性(Continuity，C)。
2.4.1 疼痛記錄的頻率 一般規定疼痛程度在1～6分時，須1小時內報告醫生，每8小時再評估記錄1次;疼痛程度在7分以上時，須立即報告醫生，每1小時再評估記錄1次;使用鎮痛藥物時，應隨時評估記錄
2.4.2 記錄的方法 護士在印好的人體正面、背面、側面圖上畫出疼痛部位、記錄疼痛的時間、性質、程度、伴隨癥狀、起始時間、持續時間、報告醫生的時間、護士執行疼痛醫囑的處理時間、疼痛緩解時間和緩解程度。
3 鎮痛護理
3.1 發揮護理人員的疼痛教育作用 護士是接觸患者最多最直接的醫療服務提供者，在術后疼痛控制中有重要作用。在圍手術期對患者及家屬進行疼痛教育是護士的工作重要內容之一。開展術前、術后的患者教育，包括對疼痛和止痛藥的認識，疼痛評估方法的認識，止痛的重要性等，可以讓患者對術后疼痛有控制感，消除恐懼、焦慮、無助感。護士必須要有積極的信念，防止不良的態度和想法，以免造成對疼痛的處理障礙;必須隨時更新知識和技能。在任何情況下對忍受疼痛的患者給予治療是必須的而不是隨意的。
3.2 藥物治療 阿片類藥物是術后疼痛控制最常用的藥物，但由于其藥物代謝動力學個體差異非常大，因此，在術后患者止痛的常規醫囑哌替啶50～100 mg，需要時每隔6 h肌注的基礎上，應充分考慮個體差異。術后早期定時給藥，能防止嚴重疼痛的發生，提高止痛有效性。口服給藥安全，經濟。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：此類藥物的優點是無成癮性，鎮痛效果中等;缺點是刺激胃腸道，易引起胃黏膜出血或誘發潰瘍。可應用于小手術，但對創傷性疼痛和內臟痛無效。
3.3 患者自控止痛(Patient Controlled Analgesia PCA) 李亞群[13]對1 000例術后患者應用鎮痛泵的觀察報道，積極的術后鎮痛可明顯加速術后恢復過程，還可明顯降低圍手術期應激反應，減少發生血栓和心血管事件的發生率。所應用的鎮痛藥物不影響下肢活動和呼吸肌的運動，在身體狀態允許時，患者完全可以隨意下床活動，加速腸蠕動的恢復，患者能早期恢復飲食，利于術后身體早日康復。PCA藥物的選擇包括：中樞性鎮痛藥、阿片類鎮痛藥;非阿片類鎮痛藥曲馬多等;局麻藥在硬膜外腔使用也是減輕疼痛最有效的方法之一，且是在行肢體末端手術時能抑制應激反應的唯一藥物。酰胺類局麻藥物還具有長時間抗炎作用，因此局麻藥物還能阻滯外科手術部位術后炎性反應過程。
3.3.1 硬膜外自控鎮痛(PCEA) 用于控制術后的疼痛，手術后保留硬膜外導管連接鎮痛泵，將硬膜外導管安全固定，保持通暢。
3.3.2 靜脈自控鎮痛(PCIA) PCIA 只需在患者手術后，離開手術室前，利用現有靜脈通路(或回病房后重新建立靜脈)連接上一次性鎮痛泵，打開泵開關，就開始自動給藥了。此方法操作簡單，使用方便，易于觀察，不易脫出，因而臨床上應用較多。
3.4 抗焦慮治療 有文獻報道[14]，患者焦慮情緒越嚴重，機體的痛閾越低，心理高度恐懼的患者對疼痛的敏感性增高。曾武雄[15]指出圍手術期抗焦慮干預可減輕患者的疼痛程度和疼痛次數，減少術后哌替定用量。
3.5 多模式平衡止痛
3.5.1 超前鎮痛[16] 是平衡鎮痛概念的主要組成部分，是一種目的在于防止中樞敏感化的鎮痛方法。即在手術開始之前應用鎮痛措施，以增強術后鎮痛。局麻藥、阿片類藥、非甾體抗炎鎮痛藥、氯胺酮及可樂定等已被單獨或聯合用于超前鎮痛。
3.5.2 多模式鎮痛 是指聯合應用多種藥物在不同時間，通過不同給藥方式，以達到增強鎮痛效果和減少藥物副作用的新型鎮痛方法。藥物選擇以全身性聯合應用非甾體抗炎藥和阿片類藥(芬太尼)為主，亦可聯合應用手術切口局麻藥浸潤或區域阻滯或神經干阻滯和非甾體抗炎藥PCIA和(或)阿片類藥(芬太尼) PCIA;椎管內聯合應用多種藥物，作用于不同脊髓受體，從而抑制與持續性疼痛相關脊髓水平的重組與中樞敏感化的發生，可增強鎮痛效果，減少副作用并降低阿片類藥物耐受性的發生。對于不能耐受非甾體類抗炎藥的患者可選用皮質激素類藥物，該類藥物不僅能提供良好鎮痛效果，而且也起到止吐作用。氯諾昔康和小劑量阿片類藥皮下自控鎮痛，可大大增強鎮痛效果，也是一種安全簡便的平衡鎮痛方法[17]。由于術后疼痛是在手術時達到高峰的且隨著時間的延長逐漸減輕，鎮痛應從頂部開始，先使用強效止痛藥，然后使用低效的止痛藥。
3.6 非藥物方法 想象療法和轉移注意力讓患者分散注意力，組織患者參加感興趣的活動，使其思想集中于愉快的刺激，而不是注意疼痛和負面的情感。深呼吸有助于全身的放松，增強對疼痛的忍受力，減輕焦慮情緒，緩解疼痛。此外還有按摩、音樂等物理療法也可以收到較好的效果。
3.7 心理護理和人性化的護理 神經質、焦慮、認知障礙、周圍患者的暗示和患者對疼痛的注意力等心理因素均對術后疼痛有影響[18]。護理人員應給予患者誠摯的安慰，主動找其談心，消除顧慮，控制焦慮，減少消極暗示。建立正性心理因素，堅定戰勝疾病的信心，促進早日康復。人性化是護理倫理的核心，強調對人信念的秉持，尊重患者的個性。它是一種對護理真善美追求過程的認識和情感，也是一種實踐人性化、人道化護理服務的行為和規范[19]。
4 存在問題及注意的問題
對于超前鎮痛效果的有關資料目前還很難進行比較，臨床研究結果爭論較多[20]，有必要對超前鎮痛進行更加深入的研究，以指導臨床工作。PCA方法的不良反應有惡心、嘔吐較常見;嗎啡除鎮痛作用外，還可引起呼吸抑制，特別是老年人、呼吸道分泌物多、支氣管痙攣的患者更易發生呼吸抑制，如SpO2
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【關鍵詞】散瞳；安全評估；防范
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.399文章編號：1004-7484（2013）-11-6628-01眼科門診在進行兒童屈光不正檢查、眼底檢查、眼底造影檢查、視網膜光凝治療前等都需要散瞳。如散瞳不當，可引起患者眼壓增高，誘發閉角型青光眼等不良后果。散瞳期間由于患者視物模糊，小兒及老年患者容易跌倒。散瞳前后做好患者的護理安全評估是保證完成各項檢查及治療的前提。護理人員是散瞳這項操作的執行者和觀察者。在患者整個檢查、治療過程中始終處于第一線，因此散瞳前后做好護理安全評估及防范對策確保患者安全，避免護患糾紛，協助醫生做好各項檢查及治療至關重要。1安全評估
1.1散瞳前安全評估
1.1.1眼壓評估散瞳前必須做眼壓檢查。護理人員在散瞳前必須看門診病志是否有眼壓檢查。如眼壓高于正常值，禁止散瞳。并及時通知醫生；做進一步檢查。如角膜厚度、房角鏡檢查等。
1.1.2病史評估如眼壓在正常范圍內，散瞳應謹慎。首先仔細傾聽患者主訴，詢問病史。如就診前曾有過眼痛、頭痛劇烈者或有青光眼家族史應暫停散瞳。及時告知醫生。
1.1.3房角評估首先要看門診病志是否有關于房角的描述。房角狹窄者，眼壓在正常范圍內，散瞳應謹慎。必須行散瞳者，隨時觀察病情，注意傾聽患者主訴；瞳孔散開后進行眼壓檢查，以防意外發生。
1.2散瞳后安全評估
1.2.1跌倒評估散瞳后瞳孔散大，患者視物模糊，特別是看近物；小兒或老年人容易跌倒。
1.2.2瞳孔恢復時間評估
1.2.2.1用復方托吡卡胺滴眼液（美多麗）散瞳后約6-8小時內視物（尤其是近物）模糊、畏光，之后可自行恢復。
1.2.2.2用鹽酸環噴托酯滴眼液（賽飛杰）散瞳后約1-3天內視物模糊（尤其是近物）、畏光，之后可自行恢復。
1.2.2.3用硫酸阿托品眼膏散瞳停藥后，大約20天-30天瞳孔才能恢復正常，但因個體差異，瞳孔恢復時間也會有所不同，均屬正常。2防范對策
2.1加強眼科門診護士業務素質的提高定期進行眼科專業知識的培訓及有關病歷討論。
2.2嚴格執行查對制度散瞳前在進行“三查、七對”的同時，查看眼壓檢查結果、查看門診病志有關房角的描述、仔細傾聽患者主訴，防范于未然。
2.3眼科門診應常規備縮瞳藥如毛果蕓香堿等；如散瞳后患者出現眼痛、頭痛，立即通知醫生，根據醫囑點縮瞳藥，沉著冷靜做相應處理。
2.4加強護士的責任心防止散瞳劑誤滴等差錯的發生，責任到位。
2.5眼科門診進行散瞳的患者，應有陪護以防散瞳后患者視物不清，導致跌倒等不良后果的發生。
2.6向患者講清散瞳后的注意事項及防護由于瞳孔散大，患者自覺畏光、視物（尤其是近物）模糊均屬正常現象；散瞳期間應避免強光刺激，尤其避免強的太陽光刺激，戶外應戴遮陽帽或太陽鏡；由于散瞳是為了麻痹睫狀肌，故散瞳期間盡量避免近距離用眼，例如看書及使用電腦、手機；極少數患兒阿托品散瞳后如出現明顯的顏面潮紅、口渴、發熱、頭痛、惡心、嘔吐、便秘、幻視、痙攣、興奮、眼瞼水腫等癥狀考慮為阿托品不良反應，應立即停藥或咨詢眼科醫生；青光眼及對阿托品過敏者忌用；由于阿托品超量使用可致中毒，應嚴格按照說明書或醫護人員指導用量使用，并妥善保存，避免兒童單獨接觸此藥。
2.7散瞳前對患者及家屬進行宣教消除因散瞳后患者視物不清而產生的恐懼心理。特別是兒童在散瞳驗光進行屈光檢查前，對患兒家長講清散瞳后瞳孔恢復的時間、臨床表現及防范措施，消除家長緊張情緒。3結果
通過對眼科門診患者散瞳前后的護理安全評估及防范，有效的避免了不良反應的發生及護患糾紛，確保了患者安全，提高了護理質量。參考文獻
關鍵詞：再評估 兒科急診 預檢分診
急診預檢分診是指在患者急診過程中快速予以分類的過程。隨著二胎政策的開放,兒科急診患者逐年增加,兒科急診擁擠現象越來越嚴重,而實際上這些患者中只有20%為真正的急診患者,80%為非急診患者[1]。急診候診患兒(即80%非急診患者)病情的輕重程度不一且兒科疾病發病隱匿、起病急、病情發展迅速、病死率高,故候診患兒極易轉變為急、危、重患兒[2]。因此為了保障真正的急診患者得到及時的救治,規范再評估在兒科急診預檢分診中的應用尤為重要。本研究綜述再評估的概念及應用,以為兒科急診預檢分診中的再評估提供參考。
1 再評估的概念及發展
現代分診強調再次評估(re-triage)[3]的概念。患者的臨床狀態是一個動態的過程,一旦有變化,會影響病情的分級,或者在獲得更多信息后提示患者病情具有緊急性,此時就必須對患者的病情進行再評估。
國外的主流急診分診標準,如澳大利亞分診標準(Australasian triage scale,ATS)、加拿大預檢分診標準(Canadian triage and acuity scale,CTAS)、英國曼徹斯特分診標準(Manchester triage scale,MTS)、美國急診嚴重度指數(emergency severity index,ESI)都強調再評估及再評估的時間。ATS[4]規定在患者候診過程中,分診護士要定時對患者病情重新評估,避免患者在候診期間病情惡化。CTAS規定[5]在分診后要定時觀察患者病情,以防患者候診期間出現意外情況,再次評估、分級,確保了患者在候診期間的安全。
香港醫院管理局急診分診指南時規劃了不同級別對應的就診區域及安全候診時間等多方面內容,明確規定[6]分診護士在分診過程中,可以采取適宜的干預措施,如:吸氧、測血糖、查驗尿常規和尿妊娠、口服退燒藥、傷口止血包扎、骨折初步固定、心電圖、心肺復蘇術等。臺灣制定了5級檢傷及急迫度量表(Taiwan triage and acuity scale,TTAS),該量表包含了具體分診級別的定義、常見表現及再評估時間。
國內2000年的報道中,就有關于“二次分診”的描述,當時護理人員意識到檢驗初次分診正確的重要性,但關注點局限于傳染患者及危重患者的漏放[7]。2007年孫紅等[8]的報道關注點由“分科診治”到“病情分診”,提到了分診護士需要嚴密觀察候診人群,保證等候期間患者出現高危情況得到及時救治,其具備了“再評估”的雛形。2012年9月,國家衛生計生委了《醫院急診科規范化流程》,規定了三區四級的急診預檢分診流程,但未對再評估量化指標。2018年急診預檢分診專家共識[9]中首次對各級患者再評估進行了量化。
2 再評估的應用
李潔明[10]的研究認為急危重患者可能在繁瑣的就醫環節中錯失了最佳治療時間,肯定了再評估在急診預檢分診中的重要性;Kleber等[11]、顧玲等[12]、徐超等[13]的研究表明通過預檢分診再評估能提高潛在生命威脅的發現率,降低漏診率,提高搶救成功率;劉芯如等[14]研究發現,再評估的實行,不僅改善了就診流程,還普遍提高了護理人員的主動服務意識,有效地減少了護患糾紛;王新剛等[15]的研究也肯定了對傷員病情進一步再評估的急救流程;位蘭玲等[16]的報道中通過雙重檢傷這一再評估流程降低了群發傷患者漏診率,提高了患者滿意度;馮曉昉[17]和陳暉等[18]在初步分診后結合ECG檢查再評估急性心肌梗死患者,優化流程、利于疾病的早發現、早診治,減少了非典型心梗患者的死亡率,改善了患者的預后;胡佳辰[19]將再評估運用于危險性消化道出血病情不穩定的患者中,取得了較好的效果;韓惠芳等[20]則認為門診分診再評估可以檢查初次分診是否正確,是否將急重患者漏診,并能及時發現病情變化;鄭若菲等[21]系統地對標準化二次分診模式進行了研究,其研究中選取2015年7月—9月于某三級甲等醫院急診科就診的急診候診患者(年齡>15歲)4 543例為觀察組,從設置分診再評估崗、應用風險預警評估量化工具及再造二次分診流程3個方面,通過二次分診再評估早期識別了急診候診患者潛在的危險信號。但再評估在兒科急診分診中應用的研究報道較少見。
3 小結
患者初次分診完成后,在一定時間內或患者及家屬自覺出現癥狀改變后要重新對其病情進行評估、分級,以減少在候診等候過程中因病情變化或誤分診而引起的致殘或死亡[22]。再評估設定的意義在于及時發現急診候診患者的病情變化[23]。對急診候診患者再評估能避免分診不足(指為患者分診的級別低于患者實際的病情危重程度,可能存在患者病情惡化未識別的風險,影響患者安全)和分診過度(指為患者分診的級別高于患者實際的病情危重程度,會造成急診醫療資源的浪費),準確反映患者病情變化或傷勢的急危程度,即發現急診患者中具有緊急性(urgency)的患者,實現急診患者危重程度的準確識別與合理分流。
現有的研究中,通過心電圖及影像技術等手段對急性心肌梗死、消化道出血等急危重癥患者進行再評估均有了較為成熟的運行流程。急診預檢分診專家共識中首次明確了各級急診患者的響應時限與再評估機制,但是如何針對國情,在以非急診患者為主的急診中做到“充分評估、準確定級”仍需進一步探索。此外,再評估在兒科急診預檢分診中的應用報道比較少,較少有系統論述報道,且如何保證亞急診和非急診患者在候診時間超過響應時限時獲得及時準確的再評估也是今后的研究方向之一。
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關鍵詞：護理程序；急診護理；人力資源
急診科是處理危急重癥患者的重點科室，是院內醫療服務向院外擴展的科室，直接影響著醫院的社會效益。對于急診科來說，有效的分配人力資源，實施合理排班，能夠更好的體現急救護理的連續性、整體性[1]。護理程序（nursing process）是指導護理人員以滿足護理對象的身心需要，恢復或增進護理對象的健康為目標，運用系統方法實施計劃性、連續性、全面整體護理的一種理論與實踐模式。按照護理程序對人力資源進行有效分配，按需實施彈性人流資源配置，能夠起到良好的工作效果。本文探討護理程序在急診人力資源中的應用情況。現報告如下。
1 目前急診護理人力資源配置存在的弊端及依照護理程序分配人力資源的步驟
1.1 目前人力資源配置的弊端
目前傳統的排班模式存在不靈活、護理人員根據排班次序固定不動，使護理人員人力資源不能得到合理分配，不能充分調動急診護理人員的工作積極性，使護理人員的工作積極性處于被動狀態，不能有效的提高工作效率和改善護理服務治療，不能更好的體現急救護理的整體性和連續性。
1.2 依照護理程序分配人力資源步驟
1.2.1 評估
首先要評估急診科現有資源情況，了解留診觀察病程數量、搶救室床位數量、急診病區床位數量、ICU床位數量；評估日均急診人次、輸液人次；評估在崗工作護理人員數量，其中包括病區護理人員，留觀室、病區、ICU內護理人員等。
1.2.2 對可能出現的問題進行預見性評估
根據病區患者數量、危重患者數量、每天輸液人次以及護理人員的工作負荷進行綜合性評估，可能出現預見性的問題有以下幾個方面：工作量超出護理工作量；出現潛在的護理工作雜亂無序，某些班次護理人員可能會出現工作持續紊亂；由于基礎護理、健康教育、輸液巡回不到位等情況導致護理服務治療受到影響；因為患者等待時間過長，不能及時救治，不能滿足患者診療需要。
1.2.3 制定計劃
①科學設置管理者工作范圍。科室設置正護士長1名和2名副護士長各，其中正護士長全面負責科室的管理協調工作，2名副護士長負責急診病區和外急診的管理工作。上述三名護士長可在節假日及雙休日輪換休息，避免在節假日無人處理應急事件，保證護理管理的連續實施。②科學配合各崗位護理人力資源。根據輸液室內每天的輸液人次合理安排輸液護理人員，要年資高和低年資護理人員搭配，其中做好夜班護士安排，夜間護士安排要有高年資護士，負責處理夜間技術問題。病區護理人要安排工作積極責任心強、經驗豐富的的護理人員，作為護士班主任，負責處理醫囑和接待患者，同時協助護士長處理病區的具體工作；合理安排護理人員負責留觀室內、病區患者治療、護理健康教育等。
1.2.4 實施
根據人流資料配置計劃和具體情況進行動態調整；根據患者樹立，對護士的工作時間進行適時調整。特別是在夏季等高峰輸液時段，白天上班時間可提前、調整等，冬季輸液高峰時段上班時間可適當延遲；中午患者多，可增加連班護理人員樹立；到了晚間，再根據具體情況進行調整。在實施過程中，要相互協調，在病區較忙時，可適當抽調輸液室護理人員去病區；當輸液室出現高峰時，病區護理人員去協助，目的是為了讓就診者及時得到救治，提高護理服務效率。
2 結果
采用護理程序對護理人力資源進行配置，首先是提高了護理質量，提高了患者對護理的滿意程度。采用護理程序護理人力資源配置能夠充分調動了急診護理人員護理主動性，能夠從各個層次去考慮急診護理服務，最大程度滿足了患者對護理的需求，使患者對護理的滿意度顯著提高。其次是增強了急診護理人員之間的凝聚力和團隊協作意識。在急診科內遇到較大搶救任務時，能夠從人員配置上為搶救實施提供保障。由于在排班次序上是彈性的，可以根據具體需要急診護理人員可適當抽調，提高了護理人員的協作精神。 再者，進一步提高了護士長的管理能力，以及對急診科護理人力資源的配置能力。使急診護理服務保障良好的連續性及整體性，鍛煉了護士長的協調能力。
3 討論
護理程序是護士為服務對象提供護理照顧時所應用的工作程序，是一種系統的解決問題的方法。護理程序是由一系列步驟組成，主要暴露評估、計劃和平均三步驟實施。采用護理程序來進行護理人力資料進行配置是對護理管理一種新的嘗試。此種嘗試是要不斷總結不斷完善的。傳統的排班制度中，存在著諸多缺點，例如多把高年資護理人員安排在白班，而低年資護理人員多安排在夜班，這樣導致晚上護理過程中出現技術問題難以解決，甚至出現醫療事故[2,3]。采用護理程序進行護理人員資源配置時，考慮到傳統排班習慣的缺點，把技術力量強和技術較弱的護理人員同時排班，達到技術力量均衡，不但發揮了年資低護理人員動作敏捷思維靈活等特點，也是發揮了年資高護理人員技術強的特點，做到互補，避免了問題復雜化。
總之，采用護理程序實施急診護理人員資源配置，通過詳細評估、合理計劃及具體實施和全面評價，充分發揮了護理程序分配人力資源的優勢，體現了護理程序分配人力資源在護理管理方面的靈活性和切實可行性。不但提高了急診護理人員服務的主動性，還提高護理人員之間的協作意識，同時也提高了護理管理人員的管理水平。
參考文獻
【1】賀扁蓮，鄭顯蘭．專科護士與臨床護理專家發展概況及建議[J].中國護理管理，2007，7(9)：8-12．
[關鍵詞]急診預檢分診；信息系統；就醫流程
急診預檢分診是急救醫療服務體系中的重要環節，是急診護理的首個重要環節[1]，分診質量直接關系到急診患者能否在第一時間得到及時有效的救治，同時對急診工作的運作和發展起到重要作用。急診預檢分診的良好運行包括預檢分診評估方法、預檢分診系統、護士預檢分診能力等，其中優質的預檢分診系統至關重要[2]。隨著智慧醫院時代的到來，急診科也逐步普及電子信息系統。但是目前國內急診預檢分診仍以手工操作為主，影響急診的質量和效率[3]。我院借助網絡信息技術，構建科學、簡便的預檢分診信息化系統，以落實急診預檢分診標準化體系，提高工作效率、保障預檢分診管理質量和管理實效。現報道如下。
1資料和方法
1.1一般資料
隨機抽取2016年1—3月和2016年6—8月到急診就診的患者為觀察對象，按急診預檢分診系統上線前后來分組，將2016年1—3月就診患者為對照組，2016年6—8月就診患者為觀察組，每組各313例。2組分診護士的人數、職稱、層級、專業培訓課時、專業工作年限構成上差異無統計學意義（P＞0.05）。2組在年齡、性別、文化程度、就診科室構成上差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2儀器設備
鄭州大成軟件股份有限公司開發的急診臨床信息管理系統（emergencyinformationmanagementsystem）。該系統包含院前急救、急診科以及急診重癥監護室3個部分，通過這條“急救鏈”上的各個產品功能的統一協作，實現急救醫療服務體系的信息化。也是業內首家純B/S架構的信息化軟件，所有醫生、護士辦公室的電腦中無需安裝任何軟件，只需使用操作系統自帶的瀏覽器就可以使用急診系統，對于后續的擴容改造只需要安裝電腦并接入網絡即可。通過大成急診云服務可以在院內已接入內網的臺式機、筆記本等設備以及院外手機、平板電腦等移動設備使用虛擬專用網上瀏覽并使用急診臨床信息化管理系統。120急救車和家中、異地環境下，通過4G或光纖、數字用戶線路等互聯網服務提供商提供的方式接入到大成急救一體化云服務的虛擬專用網防火墻，這保證了數據傳輸的安全性。該架構更適應于目前流行的“區域化醫療”、“遠程會診”以及“移動查房”的大趨勢，已經逐漸成為主流醫用軟件開發架構。
1.3方法
1.3.1觀察組實施急診臨床信息管理系統預檢分診方法。（1）預檢分診標準：根據《國家衛生部急診患者病情分級指導原則》[4]，以中國臺灣急診檢傷與急迫度分級量表（TaiwanTriageAndAcuityScale,TTAS）[5]為基礎，研究制訂符合我國特色的四級急診分診標準，分為Ⅰ級（危殆）、Ⅱ級（危重）、Ⅲ級（緊急）和Ⅳ（不緊急）。按照分診分級和分區流程合理安排救治的先后次序，協調好急救秩序：Ⅰ級及Ⅱ級入搶救監護區（紅區）搶救；Ⅲ級入留觀診療區（黃區）優先診治（＜30min）；Ⅳ級入診療區（綠區）按序就診，護士每30min評估病情。（2）操作方法：12名分診護士經過系統培訓，分診處配備所需的監測儀器，包括多功能監護儀、心電圖機、血糖儀等，候診區使用電子分診叫號系統，患者到達急診科時，由分診護士使用系統進行預檢分診，分為登記、評估、分診3部分；登記部分為從掛號系統中自動銜接的基本信息，評估部分采集基本生命體征指標、癥狀體征、疼痛評分、早期預警評分量表、意識清醒程度、營養評估、過敏史、傳染病史等。除個人基本資料外，將每一個子量表融入信息系統，系統隨之進行早期預警評分量表評分，并依據分值自動完成分級分區，且預檢分診信息銜接至相應診區，進入各區后，再由診療醫師和急診護士進行處置。1.3.2對照組12名分診護士（與觀察組為同一組人群），實施人工預檢分診方法。在患者到達急診科后；分診護士依據患者主訴或目測意識狀態，再根據臨床經驗判斷，粗略分診至各區按序就診。進入各區后，再由診療醫師和急診護士邊診查、處置，邊再次準確地分級分區。發現有分級分區錯誤時，指導或協助患者至另一診療區。
1.4監測指標
1.4.1分診分區準確率由本研究小組成員，每日隨機抽取急診患者，累計評價急診分診分區的1次準確率。1.4.2就診等候時間分診護士采用現場觀察測量法，觀察并記錄急診患者自到達急診科至接受診療醫師或護士處置的時間。1.4.3直接護理時間占總護理時間比率直接護理時間[6]是護士直接為患者提供護理所需要的時間，包括靜脈輸液、給藥、呼吸、活動、營養排泄、標本采集、舒適與清潔、協助醫生各類床旁操作前的準備、操作中的配合和操作后的整理及專科護理10類，共計64項；間接護理時間是護士為直接護理作準備的時間，包括核對醫囑、醫囑處理、文件書寫、記錄24h出入量等33項；機動時間包括預檢分診、巡視患者、與患者和家屬溝通、聯系工作等。由本研究小組成員采用現場觀察測量法進行觀察測量，真實、準確地記錄護理工時，即由調查人員用秒表對每項耗時進行測定，使用雙軌錄入方式，經核查無誤后分類導入Excel表格進行統計分析。將直接護理時間與總護理時間相比得出百分比。總護理時間為直接護理時間+間接護理時間+機動時間。
1.5統計學方法
采用SPSS10.0進行統計分析，計量資料以X±S表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。
2結果
觀察組分診分區準確率高于對照組（P＜0.01）；就診等候時間低于對照組（P＜0.01）；直接護理時間占總護理時間比率高于對照組（P＜0.01）。
3討論
3.1急診臨床信息管理系統提高分診分區準確率
我院運用急診臨床信息管理系統預檢分診，以“4個正確”為核心，即正確的時間、正確的地點、正確的患者、正確的醫療及護理，實現急診分診的智能化和信息化，從急診擁堵的源頭進行干預，通過建立就診的優先次序，充分利用資源，提高了工作質量。研究結果顯示，分診分區準確率觀察組高于對照組（P＜0.01）。有研究表明[7]，急診預檢分診失誤率為5.90%~8.31%，主要與疾病因素、患者及家屬因素、醫源性因素等有關。臨床要求急診預檢分診系統有以下特點：（1）簡單易行，評估指標客觀；（2）定量完成評估的時間短；（3）適用對象廣泛，場所和設備要求簡單。目前分診護士主要實施經驗分診，在此過程中，護士易受臨床經驗、專業技能、評估工具掌握程度等主觀因素的影響，缺乏科學性，規范性，易耽誤有效搶救，甚至危及生命。急診臨床信息管理系統能化繁為簡地處理大量臨床數據，在分診模塊中設置了客觀、量化、綜合的早期預警評分量表，根據護士輸入的客觀數據，綜合判斷，準確分級分區，摒棄了人工預檢分診的主觀性、盲目性和差異性[8]，快速準確篩選出急危重癥。觀察組分診護士對照標準，積極主動地與患者及家屬進行溝通，綜合主訴、生命體征等臨床數據，幫助急危重癥在指定診區得到及時救治，而不是患者在候診期間發生的意外，護士被動發現。迅速收集主、客觀信息，詢問病情和測量生命體征同時進行，在最短時間內獲得最有價值的病情信息，綜合分析，作出正確判斷，高效的工作流程可提高分診分區準確率,避免遺漏重癥患者，為搶救贏得寶貴時間[9]。
3.2急診臨床信息管理系統減少患者就診等候時間
觀察組就診等候時間低于對照組（P＜0.01）。目前，我國多數醫院現狀是“無限制急診”，造成患者等候時間延長[10]。有研究表明[11-12]，急診就診的患者中，僅有20%~30%為真正意義上的急診患者，80%是“非急診患者”。隨著人們對健康關注度的增高，更多人希望享有優良的醫療服務，導致更多患者涌向三級醫院，門急診量大幅增多，加之對分診標準認知程度低，有很多Ⅳ級患者，認為急診快捷，為了節省等候時間而選擇掛急診。2004年4月，澳大利亞的急診醫學會急診科擁擠問題評估報告結果令人擔憂，急診患者滯留及由此導致的急診室過度擁擠，給急診科護理管理帶來了很大的困難，如何減少急診患者滯留、加速分流，已成為急診科面臨的重要課題之一[13]。科學的預檢分診成為優化急診就醫流程的核心，成為急救醫療的重要環節[14]，關系到Ⅰ級、Ⅱ級患者能否在最短時間內得到有效救治；關系到能否將急診有限的人力、空間資源得到合理應用；也關系到體現一個醫院的管理水平和服務質量。急診臨床信息管理系統的應用對急診就醫流程有明顯改善，通過系統對患者進行正確分類，不同類別的患者在對應診區候診，同步電子分診叫號系統，解決了候診區、診室的雜亂無章，也緩和了患者尤其是危重患者等候的焦慮情緒；對于依從性不高的患者，通過數據、依據進行宣教，其依從性大幅度提高；“批量添加”可以一次性添加多個患者，勾選“批量分診”，輸入姓名前綴和人數，例如：前綴輸入“第二中學”，數量輸入“1~10”，可一次性添加10例患者，姓名依次是第二中學1、第二中學2、第二中學3……，提高工作效率；“讓數據多跑路，讓患者少奔波”，它能突破時間和空間限制，適時適地將信息傳遞給診療者，減少患者往返于搶救室、預檢分診處、診室之間；在等候期間，Ⅲ級患者可能會發生一些高危情況，隨著危重患者等候時間的縮短，既準確甄別，又有效救治，充分體現了“時間就是生命”的救護理念。觀察組等候時間均少于10min，候診過程中無1例意外事件發生。
3.3急診臨床信息管理系統減少急診護士間接護理時間
表2顯示，直接護理時間占總護理時間比例觀察組高于對照組（P＜0.01）。“把時間還給護士，把護士還給患者”，護理工作應以直接護理服務為主[15]。隨著相關法律法規及各項制度的完善，臨床新技術、新業務的應用，以及“以患者為中心”的整體護理，間接護理和機動時間占比更大。在急診科凸顯為包含預檢分診、巡視患者、與患者和家屬溝通、聯系工作等內容的機動時間增多，壓縮了單位時間內直接護理工時。當數名“急診”患者涌入診區，急診護士一會兒登記、評估，一會兒實施治療護理，應顧不暇；分診后，多由口頭交流方式進行信息傳遞，由于搶救、患者需求等因素，偶有未及時進行信息傳遞，致其他診區護士或醫師重復預檢分診工作，降低工作時效；由于分診分區準確率不高，部分患者分診分區錯誤后，來回奔波詢問，引起抱怨投訴，急診護士需要花出更多時間耐心與患者和家屬溝通引導。“專業人做專業事”，預檢分診護士經過專業培訓，無論是系統操作，還是標準掌握，會更加熟練，分診準確率更高，耗時更少，可令急診護士專心直接護理，不會因為登記、評估、分診而耗時；分診信息由系統傳遞，準確無誤，避免浪費醫療資源；分診分區準備率提高，患者及家屬的咨詢和投訴抱怨少，急診護士間接護理和機動時間占比更小。
3.4急診臨床信息管理系統為護理質量持續改進
提供依據系統為護理質量持續改進提供了依據。質量控制可對源數據展開追溯性篩查，對比護士的分診診斷與醫師診斷，分析分診錯誤的數據與原因；定期對各類數據進行整理匯總，在護理質控會上以數據和趨勢圖的形式開展討論，分析出有效的改進措施；指導分診工作，例如針對急腹癥等疾病因素影響的誤診，聯合情境再現，開展以問題為導向的教學；分析出就診高峰月份和時段，指導合理安排人力、物力；分析疾病譜，顯示全年排名前3位的依次為腦出血、消化道出血、胸痛待查，便于護理管理者制訂專科護理培訓計劃；針對慢診看急診的現象，與醫療客服部協調延長門診坐診時間、增加門診坐診診次。
4結論
