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【摘要】目的: 探討《基礎護理計劃本》在優質護理服務示范病房中的應用效果。方法:建立并使用〈基礎護理計劃本〉，比較使用前后護理質量和患者滿意度情況。結果: 使用前后護理質量及患者滿意度比較，差異有統計學意義(均P
【關鍵詞】 優質護理；《基礎護理計劃本》；滿意服務
醫院服務質量是醫院經營策略的核心和關鍵，且應以“持續的顧客滿意”作為標準[1]。基礎護理工作的質量不僅反映了醫院護理水平的高低。而且反映了醫院管理質量的優劣[2]。我科自2010年6月開展優質護理服務以來，建立并使用《基礎護理計劃本》，使護士服務方式變被動為主動，增加了工作的系統性和連續性，減少勞動的重復性 [3]，為患者提供了全方位預見性的觀察和護理，從而使護理質量得到提高，提升了患者的滿意度。現介紹如下：
1.資料與方法
1.1一般資料我科室是南昌市一所大型綜合性三級甲等醫院的泌尿外科，亦是江西省衛生廳臨床路徑的試點科室。擁有床位36張，護士14人，床護比為：1：0.39。護士年齡18-41歲，平均29.8歲。學歷構成：本科4人，大專6人，大專在讀4人。其中主管護師4人，護師5人，護士5人。工作年限：20年3人，10-15年5人，5-10年3人，5年以下3人。
1.2方法2010年7月－2010年12月（以下稱“使用后”）建立并持續使用《基礎護理計劃本》。由上一班的責任護士評估并計劃好下一班次或次日需要實施的護理措施，列入《基礎護理計劃本》進行書面交班，并告知患者達成一致，以避免責任護士換班或輪休時，出現護理工作銜接不上的現象，使基礎護理工作得以持續，也減少了接班護士臨時評估患者的護理問題花費大量時間，為患者直接服務的時間增加。護士在做基礎護理的同時，更有利于病情觀察，這需要深厚的專業知識。通過做基礎護理，加強了與患者的交流，能更全面地了解病情，改善護患關系[4]。責任護士能及時了解患者所需解決的護理問題，做到心中有數，合理安排[5]。及時解決病人現存的護理問題。增加了患者對護士的信任感及對治療護理的依從性，有利于病人身心健康的恢復[6]。護士們還利用實施基礎護理的機會反復進行健康知識的宣教，真正做到了責任護士為“自己的患者”提供連續的、全程的護理服務[7]，做到患者滿意，家屬放心。
1.3統計學方法 將結果輸入計算機。用SPSS 10．0軟件進行統計學分析，組間比較采用t檢驗。
2結果
將使用后的護理質量與2010年1月－6月（以下稱“使用前”）的護理質量進行比較，結果見（表1）
表1結果顯示，使用《基礎護理計劃本》前后各項護理質量及患者滿意度比較差異有統計學意義(均P
3.討論
優質護理服務的主題是夯實基礎護理，實施滿意服務[8]。患者滿意度是住院患者對護理工作最客觀、最公正的評價[9]。實施是一個不斷計劃和評價的過程。當護士為實施某項護理措施而接觸病人時，護士就在繼續的評價病人[10]。使用《基礎護理計劃本》節約了評估時間，方便了護士的工作，加強了護患溝通，促進護士更好的觀察病情，使護理質量得到了提高，提升了患者滿意度。
參考文獻
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高職醫專教育的發展必須要以教學為重點,而教學的重點又要以實踐教學為重點。《基礎護理學》教學改革的核心內容是要重新審視理論與實踐的關系。傳統意義上,我們習慣認為實踐是理論的延伸和應用,雖然突出了實踐的重要性,但從實踐和理論的關系來看,還是把實踐放在從屬的地位。教學改革要顛覆這一觀念,提升實踐的主導地位,變理論為服務于實踐的從屬地位。教學做一體化就是要改變傳統的教學模式,師生共同融入到教學實踐中,在模擬病房或在示范教室中進行項目化的教學。教師將教學內容分解成一個個具體的項目(工作任務),學生分組承擔某一個項目,通過自己動手,邊做、邊學,遇到問題時同學之間共同探討,老師在必要時給予專業指導或點撥,理論指導完全融入到項目驅動教學實踐之中,淡化了理論授課與實訓的界限,根據《基礎護理學》課程的特點,將課程內容科學性、藝術性整合,使教師的講授、學生的動腦及動手融為一體。
2實施
2.1優化教學環境,實施一體化教學
教學做一體化強調了做的地位,做是整個教學活動的中心和紐帶,教師的理論教學和學生的自主學習都是通過實踐實訓這一平臺來實現。因此,教學做一體化教學對教學場地提出了更高的要求,傳統的理論教學教室無法滿足實訓實踐的需要,而傳統的實驗實訓室又無法滿足理論教學的需要,所以我們要對實驗實訓室進行改造,使理論教學教室與實驗實訓室融為一體,按照現代醫院病室,以1:1比例建成仿真式的實訓大教室或基地,實現實際護理工作崗位的職業情景,保證一體化教學模式的實施。另外配備優質的足夠的、先進的教學設備是教學做一體化的必備條件。
2.2強化教學團隊,加強師資建設,實現教師一體化
實施教學做一體化對教師提出了更高的要求,光有書本理論而沒有實際職業操作技能的老師或者只有操作技能卻理論知識欠缺的老師,顯然是無法滿足一體化的教學模式的。簡單說,教師必須是名副其實的雙師,既為能系統講授理論知識的講師,又是能規范指導學生實訓操作的護師。在國外護理課的教師全部都是碩士以上的學位,擔當護理教育者、研究者、社會職業工作者等多種角色。而我校教師除少數護理專業畢業的教師外,大多畢業于醫療專業,缺乏對護理專業系統理論知識及業務水平。我國護理師資隊伍的現狀,很難適應培養21世紀高素質護理人才的需要,因此,加強基護師資隊伍建設,提高教師的學歷層次和整體業務素質,已是當務之急!開展進修與培訓,分期分批選送青年教師到省、市“三甲”醫院進修學習臨床護理新知識、新技術;通過有計劃、有目的的定期派教師到實習醫院臨床實踐上班;另外,外聘省級醫院護理專家、教授擔任部分《基礎護理學》課程,以老帶新、以傳幫帶方式、以拜師學藝的形式帶領年輕教師實施一體化教學。落實帶教措施,定期檢查帶教結果。建設一支既能勝任理論教學,又能指導實訓操作的“雙師型”教師的培養。提高實踐教學質量的關鍵,也在于有一支技能一等,藝高一籌的基護課專業教師團隊。
2.3理論和實踐一體化教學
理論和實踐一體化教學,將理論融入到實踐教學中,實現了理論與實踐的無縫對接。這一教學模式順應了衛生職業教育的發展方向。基礎護理專業教師必須是雙師型能手,既有扎實的專業理論知識,又掌握過硬的職業操作技能。實訓室里不僅有必備的專業實訓設備,還配有現代化的教學設備,在一體化教室完成教學的各個環節,如理論教學,實驗實訓,臨床見習與實習等。在一體化教室里,師生關系發生了改變,學生為主體的地位充分凸顯出來,教師是教學的設計者、指導者和參與者。師生圍繞一個個具體的教學任務或者項目共同探討,互相交流摸索,以技能訓練與提高為教學目標,提高護理生的理論水平與專業技能,增強實際工作崗位增強了適應能力。
2.4增加了實踐考核成績的比例
要突出學生職業能力的培養,培養技能型高素質的護理人才,以滿足醫院護理崗位群,又要滿足社區護理崗位群的需求,必須修改《基礎護理》教學大綱及教學計劃,將實踐考核的比例由原來的30%增加到50%,對學生的主動學習起到了積極的督促作用,明顯調動了學生動手的積極性;明顯加大實驗課成績考核的比例,有利于學生操作能力的培養。
2.5操作項目的綜合測評
傳統的基礎護理課實訓操作考核僅根據操作步驟設立評分標準,教師依此判定考核分數。這種考核方法只重視學生的操作技能,忽略了學生整體素質及溝通技巧,不利于學生的創新能力及評判思維能力的發展。改革單一考核變為綜合測評,重點在于考核學生分析問題及解決問題的能力。
3實施理實一體化教學的效果及意義
第一,提高了學生的興趣,調動了學生學習的主動性和積極性,同時也增加了趣味性,增強了學生的靈活性和創造性。大大提高了學生的專業技能,拓寬了學生的就業面。第二,從目前學生的素質狀態,適合一體化教學來提升高職醫專院校的教學質量。第三,理實一體化的教學,實現了“教學做”三合一的教育理念。著名的教育學家陶行知曾說過“教學做是一件事,不是三件事,要在做中教,在做中學”教學做合一。第四,促進了教學模式的改革和發展。第五,實踐教學方式的創新,增加了學生動手練習的機會。例如各種注射法的學習。學生在老師的指導下,真人亦教,二人一組,一對一的“真人真做”,交換操作。由二位學生分別扮演病人及護士的角色,“病人”角色者親身感受了注射前的緊張害怕和注射時的疼痛;在扮演“護士”角色
【關鍵詞】 白血病；化療；基礎護理
文章編號：1005-619X（2007）06-0343-02
白血病是嚴重威脅人類健康的一組疾病,目前大劑量聯合化療仍是降低復發率、提高長期無病生存率、改善生存質量的重要治療方法。但是大劑量化療后骨髓抑制期易并發的多種感染和出血是威脅病人生命、影響治療效果的主要因素。自2000年以來，我們對56例次大劑量化療的白血病患者采取強化基礎護理措施，取得了顯著的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。自2000年1月～2004年12月，我科收治白血病患大劑量化療患者共計56例次，其中男性35人，女性21人，年齡4～67歲，平均23.8歲。其中急性淋巴細胞性白血病33例，急性非淋巴細胞性白血病23例；住院天數15～68天，平均33.4天。
1.2 化療方案。急性淋巴細胞性白血病病人多采用大劑量甲胺蝶呤，劑量1～3g/m2，兒童總劑量為不超過500mg，成人總劑量為不超過1000mg。
急性非淋巴細胞性白血病病人多采用大劑量阿糖胞苷1～3g/m2，加二線藥物依托泊苷等。
1.3 結果。
經治療，急性淋巴細胞性白血病33例，完全緩解22例，部分緩解7例，未緩解4例；急性非淋巴細胞性白血病23例，完全緩解15例，部分緩解5例，未緩解3例。
2 護理措施及體會
2.1 心理護理。
大劑量化療毒副作用較大，病人易焦慮、煩躁、悲觀、失望，產生孤獨感，甚至易產生輕生念頭。對每一位進行大劑量化療的患者講清用藥方案、療程、意義以及注意事項，根據病人的性格、文化程度及家庭情況采取相應的護理措施。組織成功治愈的患者介紹經驗，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，保持積極樂觀的心態。
2.2 基礎護理。
注重口腔護理，保持口腔清潔，注意觀察口腔粘膜有無發紅、潰瘍等；每日做口腔護理3次；根據口腔pH值選擇適當的漱口液[1]，中性者給予1∶5000呋喃西林液，酸性者給予4%碳酸氫鈉溶液，堿性者給予2%硼酸液。對于口腔內pH值不穩定的患者，采用以上幾種漱口液交替應用。當口腔粘膜出現白色假膜疑有霉菌感染時，立即給予制霉菌素2～4U/ml含漱[2]，4次/日，配合抗真菌藥物口服或靜脈點滴，不要一味等待細菌培養結果，以致延誤治療。本組中有3例患者口腔感染，經治療3天后假膜消失，感染得到控制。
嚴格掌握給藥時間和劑量，注意保護血管。要有計劃地從遠端血管開始，盡量減少穿刺次數，勿在同一部位反復穿刺，以防血管受損；穿刺成功后，再加入化療藥物，以防穿刺不成功而將藥液外漏皮下引起組織壞死；一旦藥液外滲，要立即停止輸液，根據不同藥物給予局部冷敷或封閉。
保持病室空氣清新，早晚各通風一次，每日紫外線照射消毒30分鐘。
2.3密切觀察病情。
白血病大劑量聯合化療時骨髓功能受到抑制，全血細胞減少，機體免疫功能下降，極易引起各種并發癥，尤其是出血和感染最多見，出血常是導致患者傷亡的最常見原因之一。護理人員應注意觀察患者的體溫、呼吸節律、精神、神志、分泌物、排泄物、皮膚粘膜的變化。各種護理操作動作應小心、輕柔。出現牙齦滲血時，禁用牙刷刷牙，可用鹽酸腎上腺素棉球或明膠海綿局部壓迫止血；出血多時，可給予凝血酶4000U或云南白藥9g，加入生理鹽水250ml，含漱4～5分鐘，每30分鐘含漱一次。如果患者出現煩躁、噴射性嘔吐，視物不清等，提示腦出血的先兆，根據醫囑及早應用降顱壓藥物預防腦出血發生；當病人出現意識模糊，雙側瞳孔不等大時，提示有腦疝形成，協助醫師做好搶救工作。
根據病情每日或隔日檢查血常規，觀察白細胞及血小板的變化。當血常規提示中性粒細胞絕對計數≤0.5×109/L時，動員患者住進層流室，實施保護性隔離[3]。患者進層流室前必須進行溫水擦浴，更換干凈衣服，室內的用具和食物均需消毒后方能使用，每日或便后用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，每周擦浴2次；女性患者注意經期衛生，保持會陰清潔，預防肛周感染；直到中型粒細胞絕對計數≥1.5×109/L時方可出層流室，一般需6～9天。護理人員為患者做治療時，按照保護性隔離原則，嚴格執行無菌操作。嚴禁有感染性疾病的人員進入病房，以免引起交叉感染。如患者出現發熱、咳嗽等征兆時，及時采取血樣、痰標本、咽拭子做細菌培養和藥敏實驗，給予有效抗生素治療。
3 討論
中國分類號:R473.5文獻標識碼:B 文章編號:1005-0515(2010)08-206-02
上消化道出血是內科常見病,一旦發生大出血,將隨時危及病人生命。因此,需要臨床護士及早識別出血征象,嚴密觀察病情變化,及時準確地估計失血量,為診斷、治療提供依據。現淺談觀察和護理方面的幾點體會。
1 一般資料
本組92 例為內科住院病人,男74例,女18例;年齡在18 歲～ 82 歲;消化性潰瘍和急性胃粘膜損害出血68 例,平均43 歲,胃癌出血12例,平均68 歲,食管胃底靜脈曲張破裂出血8例,平均54歲,血液病出血4 例,平均25 歲。
2 臨床觀察
2.1嘔血與黑便的觀察
上消化道出血者均有黑便,但不一定有嘔血。有74 例病人表現為嘔血與黑便同時存在,18例為僅有黑便而無嘔血。嘔血與黑便同時出現者,出血量至少250mL ～ 300mL;出現黑便表明出血至少50mL ～ 70mL。
2.2神志、生命體征、失血性周圍循環衰竭的觀察
大出血時嚴密監測病人的神志及生命體征的變化。16 例病人出現大出血,有12 例病人估計出血量在1000mL左右,病人表現為面色蒼白、心悸、出汗、暈厥、血壓下降,脈率100 次/min 左右,呼吸30次/min。2 例食管胃底靜脈曲張破裂出血,出血量1500mL呈現休克狀態,表現為面色蒼白,皮膚濕冷、紫紺、血壓下降(收縮壓在80mmHg 以下),脈率大于120 次/min,呼吸達40次/min,少尿、神志恍惚。
2.3出現下列情況表明仍在繼續出血
有2 例病人持續存在心慌、出汗、恍惚、腹脹等癥狀;嘔血或黑便次數增多,嘔血轉為鮮紅色,柏油樣便稀薄,量多,色由黑變紅,伴腸鳴音亢進;經治療后,病情仍未見明顯改善,血壓及脈搏不穩定。
2.4發熱的觀察
14 例大出血病人在24h 內出現發熱,體溫在37. 9℃ ～ 38. 5℃之間,持續5d 左右恢復正常。
2.5皮膚和粘膜的觀察
有4 例病人出現黃疸,其中2 例有肝掌、蜘蛛痣。
3護理體會
3.1休息、活動與
少量出血者應臥床休息,大出血者應絕對臥床休息(取下肢略抬高的平臥位)。治療和護理工作應集中進行,以保證病人的休息和睡眠。待出血停止,病情穩定后給病人制定活動計劃,活動量和時間應循序漸進。
3.2保持呼吸道暢通
病人在嘔吐時頭應偏向一側,防止窒息;幫助病人及時清除口腔內的積血;必要時用負壓吸引器清除氣道內的分泌物、血液,并給予氧氣吸入。
3.3治療護理
①補充血容量:立即建立靜脈通道,根據出血量的多少,遵醫囑按先補晶體后補膠體的原則擴容,必要時配血,輸血以恢復和維持血容量,保持血紅蛋白不低于60g / L,收縮壓不低于90mmHg。②藥物止血:對于消化性潰瘍和急性胃粘膜損害引起的出血,可用奧美拉唑40mg加入生理鹽水100 mL中靜脈緩慢滴注,每12h1次,或每8h1次。也可用去甲腎上腺素8mg 加入100mL 水中分次口服。對于食管胃底靜脈曲張破裂出血,可用垂體后葉素20u 加入5% 葡萄糖200mL 中靜脈緩滴,如藥物不能控制時可采用三腔氣囊管壓迫止血。③中藥給藥護理:湯劑宜涼服或溫服,以免過熱刺激胃粘摸導致再出血,服藥后注意腹部適當保暖。
3.4三腔氣囊管壓迫止血時的護理
放置三腔氣囊管24h 后放氣15min,如出血未停止,再注氣加壓。嚴密觀察生命體征、胃腸減壓量以及大便次數、顏色和量等,以判斷有無繼續出血。保持鼻腔粘膜清潔濕潤,用石蠟油滴入插三腔管氣囊的鼻腔內,3 次/ 日,以減輕管子對鼻粘膜的刺激。
3.5嚴格記錄出入量
準確記錄24h 出入液量,疑有休克時,留置導尿管測每小時尿量,應保持尿量> 30mL / h,若補足血容量后仍少尿或無尿,應注意急性腎衰可能。
3.6飲食護理
飲食沒有規律沒有節制,因此應正確指導患者合理進食。上消化道出血患者應食用具有涼血功能,質軟、清淡、少渣易消化的食物,并遵循低溫、少食多餐的原則。急性出血期伴嘔血者應予禁食,同時取側臥位或去枕平臥位,頭偏向一側,以免嘔吐物吸入氣管引起窒息。可選用溫涼清淡的流質飲食,如米湯等,當大便隱血轉為陰性后可進無刺激、少渣、低溫、半流質飲食。注意少食多餐及營養的補充。恢復期應食軟而易消化、無刺激的營養飲食,戒煙、酒,禁食辛辣以及過熱過燙的飲食,忌食生冷油膩、堅硬不宜消化的食物,以避免再出血。肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂出血停止后2d ～ 3d 逐漸進高熱量、高維生素流質飲食,未再出血可逐漸改為半流食,飲食限制鈉和蛋白質攝入,避免粗糙、堅硬、刺激性食物,防止損傷曲張靜脈而引起再次出血。
3.7皮膚護理
保持皮膚清潔、干燥,床鋪平整、干凈,定時翻身,最長不超過4h。對黃疸引起皮膚瘙癢者給予止癢處理,囑病人不要抓搔,以免皮膚受損。
3.8 情志護理
胃絡損傷亦可引起上消化道出血,因此做好心理護理十分重要。出現嘔血與黑便時,多數病人會產生緊張、恐懼感,針對這些患者出現的情緒激動、煩躁易怒等心理變化,護士應沉著、冷靜地盡快清除嘔吐的血跡,以減少對病人的不良刺激,說明安靜休息有利于止血,囑病人不要緊張,告訴病人醫護人員會全力救治,并陪伴在病人身邊,解除病人思想顧慮,認真解釋各項檢查、治療、護理措施,耐心聽取并解答病人的提問,以減輕患者的疑慮,增加病人對醫護人員的信任感,從而消除不良情緒,以便配合我們的工作,有利于疾病的恢復。
3.9做好衛生宣傳及出院指導
囑患者重視精神與飲食的調節,保持樂觀、開朗的情緒。忌暴飲暴食、饑飽無常,忌食冷及生瓜果,戒煙酒,學會如何觀察糞便顏色,以便有異常及時就診。
4結果
92例上消化道出血病人中,56 例痊愈,30 例好轉,6例效果不佳,總有效率為93. 4%。
5 討論
上消化道出血多為急性胃粘膜損害和消化性潰瘍所致,出血前多有誘因,如飲食不當、飲酒等。因此,在治療原發病的基礎上,口服去甲腎上腺素稀釋液,使血管收縮達到止血目的。食管胃底靜脈曲張破裂出血者,常在嘔吐、咳嗽等情況下使腹壓突然升高,或因粗糙食物損傷曲張的靜脈而導致出血。垂體后葉素可使腹腔血管收縮,使門靜脈血流量減少、壓力下降而起到止血作用。三腔氣囊管進行食管、胃底氣囊填塞術,壓迫胃底靜脈達到止血目的。血液病多為血小板減少,白血病細胞浸潤對血管的損傷等引起,對癥靜脈給予濃縮血小板懸液、新鮮全血等治療均有一定的止血效果。
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【關鍵詞】 基礎醫學與臨床護理一體化融合； 課程體系； 崗位勝任力
高等護理職業教育必須以醫院臨床護理實際工作需要為中心，以就業為導向，以崗位任務引領教學實踐，盡快將崗位職業能力要求反映到教學中，才能培養出臨床護理崗位所需要的合格人才[1]。由于受一千多年科舉制度的影響，知識本位的教育思想仍然深深地影響著我國的高等教育和職業教育，在課程內容設置、教學方法和評價方法上普遍存在著“重理論、輕實踐”的弊端[2]。
為了探索提高高職護生的崗位勝任力的方法，本院借鑒國際護理教育理念，試點探索按“人體系統”來設置課程體系，摒棄傳統的先基礎醫學課程-后臨床護理課程-最后臨床實踐三段式課程體系，將基礎醫學課程與臨床護理課程一體化融合，構成運動、神經、呼吸、循環、消化、血液、內分泌、感覺器官、生殖10大系統課程，在各系統中開展工學交替，將傳統的最后一年的臨床實踐部分前移到前期兩年的在校學習時間中來。在2010級改革班高職學生的培養過程中，提高了護生的崗位勝任力，取得了較為滿意的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 試驗組為10級高職護理改革班學生110名，對照組為10級高職護理1班、2班普通班學生共97名。試驗組基于“基礎醫學與臨床護理一體化融合課程體系”進行三年培養，對照組按照傳統的基礎-臨床-實踐三段式課程體系進行三年培養，即先前期完成人體解剖、組織、生理、病理、藥理等專業基礎醫學課程的學習，再進行內外科護理、婦產科護理、五官科護理等專業課程的學習，最后一年下臨床實習，也未在前期兩年理論學習過程中開展工學交替。
1.2 方法
1.2.1 基礎醫學與臨床護理一體化融合 將人體解剖、組織、生理、病理、藥理等傳統的專業基礎醫學課程與內外科護理、婦產科護理、五官科護理等傳統的專業課程進行優化整合、有機重組，開發了12門一體化融合課程。包括2門框架課程-基礎醫學總論、基本病理變化與護理，10門基礎醫學與護理融合的系統課程-運動系統、神經系統、循環系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統、血液系統、內分泌系統、感覺器官、生殖系統。12門一體化融合課程是培養改革班學生的職業能力素質的核心課程。
1.2.2 按系統開展工學交替 在系統課程中實施工學交替。即在每個系統課程結束后，安排學生進入各大醫院的科室進行臨床實踐1～2周。如《泌尿系統基礎醫學與護理》課程一結束，改革班學生便被安排至寧波市醫療中心李惠利醫院等6家三級醫院的腎內科、泌尿外科，每家醫院學生數約15～20名，每個科室學生數約8～10名。本系統見習共2周時間，1周后在同個醫院內交換科室，即在腎內科1周、泌尿外科1周。工學交替階段實行醫生-護士-學校教師聯合帶教。學生早上跟醫生查房，查完房后跟指定的護理帶教老師，學校教師主要負責溝通協調工作。
1.2.3 建立工學交替階段的教學反饋機制 工學交替教學評價由過程性評價（操作技能、學習和工作態度、護理病歷書寫及匯報、日記、實習成長冊等）和總結性評價（出科考核）組成。在學評教方面，一個系統的工學交替結束后，向學生發放《護理專業改革班學生系統見習評價表》，以問卷調查的形式評價臨床帶教老師的帶教情況及工學交替基地的教學人文環境。并召開組長會議及學生會議，訪談了解工學交替情況。將評價結果及時反饋給醫院，督促臨床不斷提高帶教效果。
1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料比較采用 字2檢驗，以P
3 討論
3.1 避免了基礎醫學課程與臨床護理課程相脫節 將基礎醫學課程與臨床護理課程的內容按照系統進行優化整合，使學生在掌握某系統的基礎醫學內容后，馬上利用這些新鮮的基礎醫學內容去輔助學習內外婦兒等專業知識，有助于避免基礎知識的遺忘，并保持知識的連貫性和整體性。
3.2 項目化教學加強了學生理論聯系實際的能力 項目化教學通過構建一個完整工作任務情境，培養并強化實際工作的職業核心能力，較好實現“以能力為本位，以崗位工作環境、以學生和行業技能為中心”的教學思想，讓學生做中學、學中做，加強課程內容與工作之間的相關性，提高學生職業能力培養的效果[3-5]。一體化融合課程的開發是參照國內外先進的現代護理理念，將每個系統的內容劃分為若干個項目，每個項目又包含數個工作任務，每個工作任務選擇典型的教學病案為載體，按照臨床護理實際工作過程為邏輯順序進行組織，具體程序如下：先給一個完整的教學病案，然后對患者進行詳細的護理評估，提出存在的護理問題，制定護理計劃，實施護理措施（包括對患者的健康指導），最后進行相應的護理評價。在病案的穿插引導下，完成與護理工作過程一致的護理程序五個步驟，達到課程教學與臨床實踐的有效銜接，縮短課程教學與臨床實踐的距離。
3.3 早期下臨床，提高了學生的崗位勝任力 護生從護校生活到醫院實習，會面臨環境陌生、工作負荷大、理想與現實落差大、患者投訴等各方面的壓力，使護生角色適應有一定困難。此階段能否順利適應角色并完成實習任務，對今后工作與發展有著重大的影響[6]。調研顯示，改革班學生能在實習階段更快地適應醫院的工作環境，適應環境所需的時間明顯縮短（P
總之，改革班學生在第一學年第二學期便開始工學交替，使得首次下臨床進行專科實踐的時間前移1年，學生帶著新學的理論知識和專科操作技能進入臨床相應科室，馬上將所學知識用于真實患者的護理評估、診斷、計劃、實施、評價中去，在知識、技能、素質等各方面接受了良好的培訓和熏陶，日積月累，崗位勝任力得到了很大的提高，深受臨床科室的歡迎，臨床科室普遍反映改革班學生能較快地適應實習崗位、較早地融入工作團隊。溝通能力較強，不止是護患溝通，也包括了與護士長、護士、醫生、家屬等的溝通。由于改革班和普通班的學生都要在第一學年暑期下臨床進行基礎護理教學實踐3周，調研顯示在熟悉基礎護理操作方面兩者并無顯著差異。目前，改革班工學交替階段，沒有將護理查房列入教學任務中，調研顯示在整體護理查房的能力方面改革班與普通班的學生并無顯著差異。但是研究表明護理查房不僅能促進服務觀念的轉變，還可以提高護理人員的素質，有效提高護理質量[9]。護理教學查房是提高護理教學質量、護理人員整體素質和工作質量的有效方法[10]。雖然整體護理查房對知識、技能、素質要求較高，但這必須列入今后的教學計劃，是需要醫護工作者努力提升的方向。
3.4 存在的問題及解決方法 不管是醫學生還是護生，幾乎都認為神經系統的學習難度較高，在搭建系統課程體系時，考慮到其他系統都離不開神經系統的支配，將神經系統放在第一學年第二學期開設，是繼運動系統后的第二門系統課程，但是學生普遍反映接受困難，考試成績也不盡如人意，考慮將神經系統后移至第二學年，希望在經過部分系統課程學習后，學生掌握了一定的學習方法，再來學習神經系統，提高神經系統的學習效果。
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【摘要】目的 探討上消化道出血患者有效的臨床急救護理措施。方法 回顧性分析我院2009～2011年間收治的62例上消化道出血患者的臨床資料，所有患者均采取綜合急救護理措施，總結急救護理經驗。結果本組62例上消化道出血患者經治療和護理后，搶救成功58例，搶救成功率為93.5%，另有3例患者病情穩定后轉外科手術治療，1例患者因病情惡化，出血量大，并發生嚴重的休克，搶救無效死亡。結論 對上消化道出血患者實施積極的搶救并配合有效的綜合護理，能提高搶救成功率，減少并發癥的發生，縮短患者住院時間，減輕患者的經濟負擔
【關鍵詞】上消化道出血；急救；護理
上消化道出血是急診科常見的一種急危重癥，是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，急性出血可引起患者周圍循環衰竭和重度貧血，嚴重危及到了患者的生命［1］。因此，及時的對患者進行急救處理和有效的護理措施是保證臨床救治成功，降低死亡率的關鍵。本研究將結合我院急救護理工作實踐，進一步探討上消化道出血患者有效的臨床急救護理措施，現將相關研究結果報道如下：
1 臨床資料
選取我院2009～2011年間收治的62例上消化道出血患者，其中男性34例，女性28例，年齡26～67歲，平均年齡（42.3±2.6）歲，出血量45～900mL，平均（227.3±24.2）mL。消化性潰瘍31例，急性胃黏膜病變14例，出血性胃炎9例，食管靜脈曲張破裂8例。
2 急救護理
2.1 密切觀察病情
護理人員應在接診后應配合醫生密切觀察患者病情，對病情做出正確的評估，其中正確估計出血量是臨床明確診斷、把握搶救時機的關鍵。一般出血量在5～1OmL，大便潛血試驗陽性；出血量＞60mL時，可出現柏油樣便排出；出血量250mL～300mL可引起嘔血；出血量達800mL時臨床表現有口渴、煩躁、少尿、血壓下降；出血量＞800m時，可有尿少、尿閉等失血性休克表現［2］。每隔30min監測生命體征一次，注意觀察患者的精神狀態以及皮膚的色澤和溫度，收縮壓
2.2 基礎護理
協助患者保持平臥位，雙下肢抬高30度，休克患者應取休克臥位，嘔血患者頭應偏向一側，以防止誤吸，保持呼吸道通暢。及時清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，并給予吸氧。大便次數較多者，每次便后都應擦洗肛周，保持局部皮膚的干燥與整潔，床單被褥要定期更換。用生理鹽水給患者漱口，3～4次/d，以保持口腔清潔。
2.3 建立靜脈通道
患者入院后護理人員應迅速建立有效的靜脈通道，并保證靜脈通道的通暢，至少需要建立兩條靜脈通道，一條用于迅速輸血，補充血容量，另一條用于輸注搶救藥品。同時，積極配合醫生對患者的血型、以及藥敏情況進行檢查，保證用血和用藥的安全性，積極和相關部門取得聯系，充分準備搶救需要的血液制品、搶救藥物和器械。
2.4 用藥護理
去甲腎上腺素是有效治療消化道出血的藥物，因此應根據醫囑做好用藥護理工作。使用生理鹽水加去甲腎上腺素靜脈滴注治療過程中，護理人員應協助患者緩慢變換，如左側臥一平臥一右側臥，使藥物與出血面充分接觸，從而達到更理想的止血效果。同時護理人員要嚴格掌握藥物濃度及滴注速度，最好使用輸液泵，以保證藥物準確、均勻輸入，并密切觀察不良反應［3］。
2.5 三腔兩囊管壓迫止血護理
三腔兩囊管常用于上消化道出血，利用充氣氣囊分別壓迫胃底和食管下段曲張靜脈，從而達到止血的目的。置入三腔兩囊管前護理人員應仔細檢查氣囊有否破裂、漏氣及偏心，先充胃氣囊，觀察出血是否停止，為避免食道下端被氣囊堵塞而引起窒息，應隨時準備負壓抽吸。若止血效果不理想，則再充食道氣囊［4］。若有活動性出血者，應放氣后再充氣。
2.6 飲食護理
上消化道出血并伴有嘔血者應嚴格禁食，對少量出血無嘔吐且無明顯活動出血者，可進食少量無刺激性的流質食物。出血停止后可進營養豐富、高熱量、高維生素、易消化的半流質食物，避免進食辛辣、刺激性的飲食，并堅持少量多餐［5］。患者出院前應幫助患者制定合理的飲食計劃，并囑患者合理調整飲食結構，戒煙戒酒。
2.7 心理護理
上消化道出血患者在治療過程中易產生緊張、恐懼、焦慮、抑郁等不良心理，嚴重影響到了治療效果。因此，護理人員應客觀分析患者存在的心理問題，并采取針對性的心理護理措施，護理人員應向患者講解上消化道出血的發病原因及防治方法，增強患者對疾病的認識，消除緊張恐懼心理，以便積極配合治療。同時，護理人員應積極與患者就行交流溝通，安慰其不良的心理情緒，溝通時應注意語氣和溝通的技巧，構建和諧的護患關系，增強患者戰勝疾病的信心。
3 結果
本組62例上消化道出血患者經治療和護理后，搶救成功58例，搶救成功率為93.5%，另有3例患者病情穩定后轉外科手術治療，1例患者因病情惡化，出血量大，并發生嚴重的休克，搶救無效死亡。
4 結語
上消化道出血臨床發病急，病情發展迅速，患者如得不到不及時搶救，可危及生命［6］。因次，積極的搶救并配合有效的綜合護理，能提高搶救成功率，減少并發癥的發生，縮短患者住院時間，減輕患者的經濟負擔
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【關鍵詞】 上消化道出血；護理；護理技能的提高
1 消化道出血的護理
1. 1 基礎護理 遵醫囑使患者絕對臥床休息， 嘔血時頭應偏向一邊， 以防止誤吸嗆咳。立即清除口腔內的分泌物， 如有活動的假牙取下， 同時保持呼吸道通暢， 做好吸氧的準備。迅速建立靜脈通路， 注意觀察患者的排便情況， 其中包括：次數、量、顏色， 每次排便后擦洗干凈， 保持床單元的整潔舒適， 做好晨晚間口腔護理， 飯后漱口， 囑患者盡量穿棉線或柔軟的內衣內褲， 對需要臥床的患者， 應注意皮膚情況， 必要時給予局部按摩以促進血液循環， 定時翻身， 防止壓瘡的發生。
1. 2 密切注意觀察病情變化， 如發現患者有出血傾向， 立即報告醫生， 積極配合治療。并做好各種記錄， 為診斷及治療提供第一手資料。做到早發現避免出血或盡早的治療。
1. 3 注意觀察患者的神智、語言交流情況， 末梢循環情況、觸摸患者時感覺皮膚溫度， 觀察患者的皮膚色澤、患者有無口渴， 以有助于判斷患者循環血容量的改變。注意觀察患者的生命體征， 必要時使用心電監護儀， 密切關注血壓波動情況， 當收縮壓
1. 4 注意觀察并記錄嘔血量、便血量、便顏色、嘔血的次數等情況。可根據嘔血及便血的情況， 給與補充血容量， 防治休克的發生。當出血量超過10 ml時， 檢驗便隱血試驗呈陽性， 患者的糞便呈柏油樣便。
1. 5 止血及對癥治療的護理， 可根據醫囑給予靜脈輸液補充血容量， 六胺基乙酸、立止血及垂體后葉素等止血治療， 并做好交叉配血試驗及備血準備。在靜脈滴注過程中， 嚴格控制滴速， 囑患者不要隨意調節滴速， 定期巡視病房， 注意靜脈滴注部位有無滲透現象， 對有躁動的患者根據醫囑采用安全保護帶， 以免藥物外漏引起皮下組織壞死潰爛。準備好三腔二囊管壓迫止血。插管前， 仔細檢查確保管腔通暢。操作時嚴格定時測量氣囊內的壓力， 以防止由于壓力不足， 而延誤治療或達不到止血目的。同時防止由于壓力過高引起組織壞死。
密切注意觀察患者的全身情況， 如出現紫紺、躁動、呼吸困難， 血壓下降或窒息表現立即報告醫生。定時放氣， 針對放置24 h 后， 應放氣數分鐘后再注氣加壓， 以防止由于食管胃底黏膜受壓過長而致黏膜糜爛、缺血性壞死。間斷應用氣囊壓迫一般以3～4 d為限。出血停止后， 遵醫囑放出囊內氣體， 但仍需繼續觀察24 h后， 如未再出血傾向給予拔管。
1. 6 體溫過高采用的護理措施， 密切觀察患者的體溫變化， 當患者的體溫波動在超過37.5～38℃之間， 遵醫囑4次/d測溫， 體溫連續平穩3 d后， 改為2次/d。當患者的體溫超過38.5℃時， 應立即報告醫生， 根據醫囑合理使用物理降溫如：酒精擦浴， 多飲溫涼水或藥物降溫。及時擦干汗液、更換衣服、床單、被單以免著涼。注意觀察體溫波動的情況。
1. 7 患者飲食及心理的護理， 當患者處于嘔血時應禁食。對出血量少且無惡心無嘔吐癥狀者， 遵醫囑給予少量稀軟無刺激的流質。出血停止后可進半流質飲食， 囑患者細嚼慢咽， 每次進食量不可過多， 但可多次。同時限制鈉和蛋白質攝入， 避免誘發肝性腦病。在每次巡視病房過程中， 注意觀察患者的神智、心理活動， 真誠的與患者進行溝通， 通過交流消除患者的焦慮、緊張、恐懼的心理， 擁有良好的心態， 消除顧慮， 向患者進行宣教， 引起消化道出血的病因， 患者在日常生活中的注意事項， 積極配合醫生進行治療。增強患者樹立戰勝疾病的信心。
2 加強護士的理論技能提高
上消化道出血是一種常見的重癥疾病， 當患者嘔血時， 嚴重者可呈噴射狀嘔血， 患者無任何準備的前提下， 在精神和心理上給患者帶來極大的恐慌， 不知所措。如果搶救不及時， 極易造成失血性休克及循環衰竭。甚至導致生命垂危。為此， 要求消化科護士， 業務嫻熟， 動作迅速， 快而不亂， 有條不紊的積極配合醫生搶救。密切觀察病情變化， 耐心的、細致的向患者進行健康宣教， 做好患者止血后的起居、飲食的注意事項及相關知識， 不斷學習新技術， 新方法， 做好傳幫帶的護理工作， 與醫生一起研究探討， 消化道出血患者的最佳搶救方案， 如何更好的爭分奪秒， 為每一位嘔血患者的治療及護理做到極限。具有良好的責任心、同情心， 樹立敬崗愛業的精神， 以患者為中心， 急患者之所急， 視患者如親人， 以良好的醫德醫風工作在護理崗位， 不斷專研業務， 加強基本功訓練， 精益求精。通過自身的努力， 使每一位來院患者具有安全感、信賴醫務工作者。護理工作是一項漫長而艱巨的工作， 只有不斷的學習積極進取， 方能解除患者的疾苦。
參考文獻
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關鍵詞：食管癌；胃管非計劃性拔出； 原因分析；護理對策
胃管非計劃性拔管是指未達到拔管指征的患者自行將胃管拔出，或醫務人員由于操作不當引起胃管脫出[1]。食管癌術后臨床上放置胃管時間一般為5～7d，其目的在于通過胃腸減壓將胃液及胃內容物吸出，有利于預防吻合口瘺，胃排空障礙及減少胸內胃對呼吸循環影響[2]。食管癌由于術后創傷大、置管率高、基礎疾病多、病程長等特點，發生非計劃性拔管相對較多。非計劃性拔管可造成患者病情加重及并發癥的發生，甚至威脅其生命。如何有效預防胃管非計劃性拔出的發生，促進患者全面快速康復，預防和減少術后并發癥是食管癌術后護理的重要問題之一。我科2013年1月～12月共發生8例食管癌根治術后留置胃管非計劃性拔出，本文就食管癌術后胃管非計劃性拔出的原因進行分析，現將有關情況報告如下。
1 臨床資料
2013年1月～12月我科發生8例在全麻下行食管癌根治術后留置胃管的非計劃性拔出，其中男性7例，女性1例，年齡64～78歲 ， 8例均為患者自行拔出。
2 原因分析
2.1 醫護工作者健康宣教不到位 患者和家屬對管道的重要性認識不足，缺乏相關知識，心里重視程度不夠，家屬警惕心不強，往往忽略了患者的拔管風險意識。
2.2 年齡原因 林蕾蕾 [3]認為高齡患者循環功能差，呼吸頻率降低，大腦缺血缺氧，對異物刺激敏感性高。同時對管道的適應性差和對不適的敏感性高，易產生一過性認識混亂而發生拔管行為。
2.3胃管固定不妥當 胃管十二指腸營養管常規用膠布固定于鼻翼，管道活動度大，患者鼻翼部皮脂腺分泌豐富使固定的膠布失去黏性，往往易在患者咳嗽、打噴嚏時，用手擦口鼻時發生脫出。
2.4基礎護理不到位 食管癌術后由于胃管留置時間長，口咽部干燥以及定植菌的繁殖，同時管道長時間刺激鼻咽部，使鼻咽部充血紅腫疼痛分泌物增多。患者常常難以忍受，自行拔出胃管。
2.5時間因素 患者夜間自主神經功能不穩定，迷走神經興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留，血氧飽和度較清醒時低，易出現頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙。劉遠金[4]等發現夜間成為意外拔管的高危時段自行拔管幾率明顯高于白天。同時在淺睡眠的朦朧狀態，患者的行為可不經過大腦皮質的控制，拔管是患者本身緩解不適的反應。本組8例患者均在拔管的高危時段（23：00～02：00、06：00～08：00）意外拔管。
2.6疼痛 因食管癌手術切口長，術中牽拉面積大，術后傷口疼痛使患者煩躁不安，加重了患者的拔管意識，患者易自行將胃管拔出。
2.7護士巡視病房不及時 不能有效的杜絕隱患，胃管脫出經常發生在夜間，而夜間值班護士人少，忙于治療或由于疏忽，未能及時觀察處理而發生非計劃性拔管。
2.8頻繁咳嗽 食管癌術后患者呼吸道分泌物增多，咳嗽頻繁導致惡心嘔吐，將胃管嗆出。
2.9醫療護理操作中的疏忽 護士在進行口腔護理、吸痰或翻身更換等護理操作中不謹慎也易發生胃管的脫出。
3 護理對策
3.1 加強對醫護人員的相關知識培訓，同時加強對重點時間、重點人員、重點環節的管理。
3.2加強健康教育宣傳和交流溝通 在術前對患者提供必要的心理支持，有效的交流溝通，消除患者恐懼、緊張心理。術前1d通過護患交流，讓患者了解胃腸減壓的作用，可能出現不適及應對方法。以及胃管脫出的嚴重性，拔管的時間及指征。特別是在術后患者意識清醒的第一時間告知其各種管道的重要性及注意事項。
3.3妥善固定胃管 胃管先用膠布纏繞，再將膠布固定于鼻翼，擦干臉上的汗漬、油漬后，再用膠布固定于同側臉部。另系一根棉帶拴緊胃管固定于頭部，可使胃管固定更為穩固。并每日更換固定膠布。同時將負壓器用細線固定于患者衣扣上。
3.4嚴密觀察病情，及時處理 術后麻醉圍清醒期是重要的生理功能全面恢復時期，也是諸多意外容易發生的時期[5]。合理安排治療護理，減少對患者的打擾，保證患者充分的休息。對于出現精神癥狀的患者，遵醫囑及時使用鎮靜藥，特別是在夜間值班人員少的情況下，應做好患者易拔管的高危時段（23：00～02：00、06：00～08：00）管理工作，及時發現和阻止患者的拔管行為。
3.5加強基礎護理尤其是口鼻腔護理 及時清潔口鼻腔及咽喉壁分泌物，保持患者的口鼻腔及咽喉部清潔舒適。針對咽喉部干癢疼痛的患者囑其少說話，減少吞咽頻率。
3.6 適當使用鎮靜劑、鎮痛劑 術后傷口疼痛易使患者產生焦慮、躁動不安，術后有效鎮痛是外科手術快速康復的理念。及時使用鎮痛劑緩解患者的不適，使患者順利渡過躁動期。減少自行拔管的概率。
3.7加強巡視 經常巡視患者及時發現患者有無拔管意向。做好患者及家屬健康教育工作，提高陪伴對患者管道的管理能力從而減少意外拔管。
3.8 規范護理操作程序 要求護士在給患者做各項操作時注意技巧，動作輕柔，防止胃管被牽拉脫出。同時，作好胃管標識，對發生非計劃性拔管高危險患者提高警惕，給予床旁警示標志。
4結論
食管癌術后非計劃性拔管的發生有醫、護、患等多方面的主、客觀因素，可引起患者病情惡化及危及生命，給醫療糾紛留下隱患。所以，只有做好胃管患者的護理和有效的干預措施，才能降低患者非計劃性拔管，確保護理工作安全。
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【關鍵詞】 奧曲肽；出血，上消化道
奧曲肽是一種人工合成的長效性生長激素釋放抑制素類似物,為八肽［1］,具有抑制多種消化液和消化道激素的分泌,減少內臟血流量及降低門脈壓力作用［2］。急性上消化道出血是內科常見的急診之一。我科對72例急性上消化道出血患者,采用奧曲肽、一般止血劑、輸液、輸血等治療,取得較好的臨床效果。同時護理人員應加強病情觀察、心理護理、飲食護理,提高預見性護理意識,縮短止血時間，以降低病死率，提高療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
72例急性上消化道出血的患者,其中男40例,女32例;年齡16～82歲。有突發嘔血(或咖啡樣物)和（或）出現黑便,均伴有失血性周圍循環衰竭的表現:頭暈、乏力、血壓偏低、脈搏加快、血紅蛋白下降等。胃鏡檢查:食道靜脈曲張破裂出血8例、門脈高壓性胃黏膜病變5例、胃潰瘍伴出血20例、十二指腸球部潰瘍伴活動性出血31例、急性胃黏膜病變8例。隨機分為治療組(a組)38例和對照組(b組)34例。
1.2 治療方法
a組奧曲肽0.1 mg+0.9%氯化鈉溶液20 ml緩慢靜脈注射,繼之以奧曲肽0.1 mg加入5%葡萄糖250 ml中,以25 μg/h緩慢靜脈滴注≥48～72 h,同時泮托拉唑40 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 ml中靜脈滴注,1次/d;b組泮托拉唑用法同a組。2組均配合止血藥,嚴格臥床休息,保持呼吸道通暢,避免嘔血時血液吸入引起窒息,禁食,嚴密監測生命體征,觀察嘔血及黑便情況,營養支持,治療原發病基礎治療等,根據病情需要酌情行輸血治療。
1.3 療效判斷
有效:72 h內經治療后臨床癥狀明顯好轉,患者嘔血和（或）黑便停止,血壓、脈搏、腸鳴音正常,大便潛血轉陰；胃鏡檢查證實出血已止。無效:用藥72 h后患者仍有嘔血和（或）便血,腸鳴音活躍,血壓、脈搏不穩定,胃鏡檢查仍有活動性出血或需轉外科手術治療。
1.4 統計學分析
計數資料采用χ2檢驗，p＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2組止血效果比較見表1。表1 2組止血效果比較例（略）注:與b組比較,*p<0.05
3 護理體會
3.1 一般護理
3.1.1 休息與:大出血時患者應絕對臥床休息,取平臥位并將下肢抬高30°,以保證腦部供血。嘔吐時,頭偏向一側,及時清除分泌物、嘔吐物、血液,保證呼吸道通暢防止窒息或誤吸。注意保暖,保持周圍環境清潔、安靜,治療和護理工作應有計劃集中進行,避免不良刺激,保證患者休息和睡眠。出血嚴重者給予氧氣吸入。
3.1.2 密切觀察病情變化:根據病情每15～30分鐘記錄生命體征及血氧飽和度,同時加強對患者意識、面色、肢端皮膚溫度、末梢血管充盈度、尿量、嘔吐物和糞便的性質、顏色及尿量的觀察,準確記錄出入量。必要時心電監護。疑有休克時,留置導尿管,測每小時尿量,應保持尿量>30 ml/h。在輸液過程中,加強巡視,觀察藥物作用及不良反應,防止藥液外漏。用藥過程中,嚴格遵醫囑用藥,劑量要準確。根據出血情況、病情、年齡、藥物性質調整滴速。若患者出現煩躁不安,面色蒼白,皮膚濕冷,四肢冰涼提示微循環灌注不足;若出現下列情況提示有活動性出血或再次出血:反復嘔血,甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色;黑便次數增多且糞質稀薄,色澤轉為暗紅色,伴腸鳴音亢進;周圍循環衰竭表現經補液,輸血而未改善或好轉后又惡化,血壓波動,中心靜脈壓不穩定;紅細胞計數,血細胞比高壓的患者原有脾大,在出血后常暫時縮小,如不見脾腫大恢復亦提示出血未止。
3.2 心理護理
良好的心理使患者處于最佳的治療狀態。患者見到嘔血、便血會產生恐懼、焦慮情緒。護理人員應盡快清除血跡,避免惡性刺激,同時關心安慰患者,經常巡視,大出血時陪伴患者,使其有安全感。搶救工作迅速而不忙亂,以減輕患者緊張感。適時滿足患者的合理要求,危重患者允許家人陪伴在旁,使患者心理踏實。由于病情易經常反復發作,導致住院費用高,經濟負擔較重,患者在思想上容易產生悲觀情緒。護理人員應針對患者的年齡、性別、文化程度和病情的不同采取整體護理和心理疏導,耐心向患者和家屬介紹上消化道出血的誘因及加重因素,疾病基礎知識,治療措施,有關注意事項,消除其思想顧慮。使患者保持樂觀情緒,身心完全放松,從而縮短病程,促進康復。
3.3 飲食護理
加強對患者的飲食管理,對消化道出血患者至關重要。合理飲食有助于止血,促進康復。反之,飲食不當,可加重出血。急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食。少量出血無嘔吐者,可進食溫涼、清淡流質,逐漸改為軟食,少量多餐,以后過渡到普食,限鈉與蛋白質的攝入。避免粗糙、堅硬、刺激性食物,細嚼慢咽,以防再出血。食管靜脈曲張破裂出血者服藥時藥物應研碎,以免損傷食管黏膜引起出血。
3.4 預見性護理
在搶救上消化道出血患者中預見性護理越來越受到重視。部分上消化道大出血患者前3 d的脈搏明顯增快,此現象早于其他癥狀,如胃部不適、頭暈、心悸等。脈搏增快的機制是因肝內阻力增加,使門靜脈供肝血流量、血氧減少,來自門靜脈的親肝因子,胰高血糖素減少,交感神經壓力感受的反饋調節,心功能發生改變,心輸出量增加,心跳加快。出血控制后,不能認為危險期已過,產生松懈情緒,應密切觀察排泄物等［3］。盡早發現出血先兆。護士在臨床病情觀察和搶救中,應加強預見性意識,采取預見性護理措施,可降低上消化道出血患者的病死率,縮短出血時間。
奧曲肽是一種人工合成的天然生長抑素的八肽衍物,它保留了與生長抑素類似的藥理作用,且作用持久,選擇性收縮內臟血管,減少內臟循環血流量及門靜脈系統的血流量,降低門靜脈壓力;抑制胃酸和胃蛋白酶,具有保護胃黏膜細胞的功能,對非曲張靜脈破裂出血有效［3］。同時還能防止胃酸反流入食管,消除胃酸、胃蛋白酶對血凝塊的溶解作用。從而使奧曲既有止血作用，又能防止再出血。治療組奧曲肽治療消化道大出血有效率達92.1%,明顯高于對照組(64.7%),不良作用明顯減少,早期應用止血迅速,可明顯降低病死率。
【參考文獻】
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2 楊衛文,楊景林,李靜.奧曲肽與奧美拉唑對上消化道出血療效的比較.中國新藥與臨床雜志,1998,17:119120.
