時間：2023-10-07 15:45:22
引言：易發表網憑借豐富的文秘實踐，為您精心挑選了九篇保險公司健康管理范例。如需獲取更多原創內容，可隨時聯系我們的客服老師。
一、各種商業健康保險經營形式的比較
世界各國商業健康保險的經營形式通常有幾種類型：就業務經營種類上看，一是人身保險公司，在辦理人壽保險與年金保險以外，也辦理健康保險業務；二是財產及責任保險公司，在辦理財產及責任保險的同時，也提供健康保險服務；三是專門的健康及意外傷害保險公司，專門辦理健康保險及意外傷害保險業務。從組織形式上看，按所有權的形式不同分為營利性的股份有限保險公司和非營利性的相互保險公司、保險合作社、健康保險協會等。以上形式共同存在，不斷發展，功能上互相補充，從而形成了專業化和多樣化的健康保險經營形式體系。
（一）由人壽保險或財產保險公司經營健康保險的形式
1.附加壽險（產險）形式。即將健康保險業務附加于壽險或產險業務上進行經營的形式。這種經營形式的優勢在于：經營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷、管理人員、技術開發數據等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產險的輔助和從屬地位上，而壽險業務的內在特征和經營都與健康保險業務完全不同（見表1），產險業務的保險標的性質與法規適用也不同于健康保險，因此，兩種業務經營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業務的專業化經營和管理，且由于業務的開展要分拆到壽險（產險）公司的各職能部門，有關業務部門之間的協調性較差，因此，業務規模難以擴大，質量不易控制。
2.保險公司事業部形式。即保險公司設立專門的健康保險部來經營健康保險的形式。健康保險事業部一般充分享有產品的開發權、業務拓展權、市場推動權和利益分配權，與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關系，構成公司相對獨立的業務體系，是公司健康保險的實際經營者和管理者。其優勢在于：具有相對獨立性，可以充分照顧到健康保險的特點以進行專業化經營，有利于產品的設計、開發、推廣和風險控制，以及專業人員的培訓和指導，從而有助于業務經營規模的擴大和利潤的實現。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網絡、技術優勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務部門的協調與配合，因此，業務的開展會受制于其他部門的發展水平和投入規模，不利于業務規模的最大化，且與公司其他業務的沖突會降低健康保險的經營效率。
3.保險公司子公司形式。即保險公司以設立子公司的形式來專門經營健康保險。其優勢為：由于已經具備了相當獨立的組織體系，且實行內部的子公司化管理，因此，能夠充分調動經營者的積極性和主動性，有利于健康保險的專業化經營。同時，可以充分共享保險公司的現有資源；子公司在設立上前期投入較小，一般無需另行申報、獲取執照，業務的開展可迅速達成。其不足表現在：子公司的組建需要一定的技術、人才、資金條件，有一定難度，同時，需要與母公司協調關系，因此在經營觀念上存在矛盾。
（二）專業健康保險公司形式
由保險公司專門進行健康保險經營的形式的優勢在于：經營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險業務進行經營決策，徹底改變健康保險業務依附、從屬于壽險或產險業務的狀況，充分實現健康險業務的專業化經營，容易擴大業務規模，提高業務經營質量。而劣勢在于：無法分享其他保險公司的資源，籌建成本較高，且經營初期成本較大。依所有權形式的不同，健康保險公司可以采取股份有限公司和相互保險公司等組織形式。
依股份有限公司形式建立的健康保險公司，其優勢在于：其一，公司的所有權與經營權分離，能夠建立起有效的激勵和約束機制，有利于提高經營管理效率，并且由于同業競爭激烈，更能開發新險種，并采用相適應的新和新技術。其二，容易籌集巨額資金。健康保險公司業務的拓展是以償付能力即自有資本為基礎的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業務規模的不斷擴大。其三，股份有限公司的大規模經營，降低了的經營風險，且能夠通過上市進一步實行風險的轉移和分散，符合健康保險的經營需要。其四，資金實力雄厚，便于網羅和培養人才，滿足健康保險經營的技術需要，如產品設計、風險選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費制，使投保人保費負擔確定，符合保險的特征和投保人的需要，為業務的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業務經營的利潤壓力大，因此，容易導致公司經營的短視和短期行為，加大經營風險。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風險。健康險是道德風險頻發的業務，據美國 GAO的報告，健康保險賠付金額的10％是保險欺詐，而在我國，有關政府部門估計這一比例至少為30％。
依相互保險公司形式建立的健康保險公司，其優勢在于：其一，相互保險公司的投保人同時為保險人，社員的利益也即被保險人的利益，因此可以有效避免保險中保險人的不當經營和被保險人的欺詐行為，比較適用于健康保險這種道德風險較大的業務。其二，保險費內不包括預期利潤，所有資產和盈余皆用于被保險人的福利和保障，保險成本相對較低，保險費低廉，為經濟條件相對較差的人們尋求健康保險保障提供了機會。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵投保人關心保險經營。其四，由于社員具有穩定性的特征，因此公司較為注重長遠利益，不易出現短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費采用課賦制，如遇經營不善，無法獲得足額的賠償。
（三）合作性質的健康保險組織
依合作社的形式建立的健康保險組織，一般表現為生產者合作社，即由醫療機構或醫療服務人員組織起來，為大眾提供醫療與健康保險服務。如美國的藍十字、藍盾和健康維護組織。其建立可采取多種形式，如社區團體組織發起，由參保成員選出代表，組成理事會進行管理，自辦，雇傭醫生；由醫療保險公司組織發起；由醫療服務提供者即醫生或醫院發起和管理。由于保險人直接介入醫療服務過程，故使得傳統的商業健康險業務經營中的保險公司、被保人、醫療服務提供者之間的三角關系轉變為醫療機構（保險公司）與被保人的雙向關系，使單純的事后賠付改變為包括預防保健、健康在內的綜合經營機制。其優勢在于：其一，合作社屬于社團法人，是非營利機構，故保費較為低廉，能解決低收入階層的健康保險保障，另外，在經營中產生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫療服務，有助于政府全民保健社會目標的實現；其二，可以有效地防范供方風險，有利于控制醫療費用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風險的發生，確保大多數被保險人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫療服務的提供者，且能夠獲得優質醫療服務。其劣勢在于：對被保險人而言，醫療服務受限，選擇面變小；籌資能力弱，發展受到一定程度的限制。
二、我國健康保險經營形式的選擇
（一）我國現行健康保險經營形式的分析
目前，我國人壽保險公司全部開展了健康保險業務，其經營形式主要有兩種類型：一是附加壽險形式，這是健康保險發展初期各家壽險公司普遍采用的經營形式。這種經營形式下，保險公司并沒有明確的健康險經營目標，開展健康險主要是為了配合壽險業務的發展，險種多為壽險業務的附加險，條款責任簡單，契約操作容易，風險管理上實行簡單控制。二是壽險公司事業部形式。以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，我國第一個健康保險部于1996年7月在乎安保險公司成立，此后，人壽、泰康、太平洋保險公司等也相繼成立健康保險部，組建了專業化的健康保險人才隊伍，初步實現了健康保險業務的獨立運作和專業化管理。但由于各公司對健康險的認識還沒有完全統一，健康險盡管設立了健康保險部，但不配備專業管理人員，不嚴格按照健康險風險控制流程進行風險控制的現象屢有發生，因此一些公司的健康險發展狀況不容樂觀。
由于以上兩種經營形式都在一定程度上將健康保險定位于壽險的從屬和輔助地位，以管理壽險的方式來管理健康險，忽視了健康保險的內在特征，違背了其經營，因此，都難以實現健康險業務的健康持久。
（二）我國商業健康保險經營形式的選擇
由于各種健康保險的經營形式各具特點，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險經營形式，因此我國健康保險經營形式的選擇應注意：一方面，在不同的發展階段上，應當根據健康保險所面臨的內外部條件選擇相應的最佳經營形式；另一方面，各種經營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉化以適應健康保險的發展需要。，我國健康保險經營形式的選擇應采取的具體措施為：
1.進一步促進現有保險公司健康保險的專業化經營
根據《保險法）修正案，財產保險公司也可以進入商業健康保險領域，因此，我國以后會存在人壽保險公司以及財產保險公司共同經營健康保險的狀況。由于健康保險業務獨特的專業性、技術性和復雜性，因此要求進行專業化的管理，即在數據的搜集和累積、產品定價、利潤核算、風險評估、理賠管理、客戶服務及方式以及合作與管理、銷售方式等方面都應該建立相應的經營手段和風險管理方式，而這又必須以獨立的組織架構和專業化的管理體系作保證。
獨立、完善的組織架構是各項政令及專業化管理措施順暢實施的通道，是專業化經營的組織保證。這種獨立性體現在不同的層面上，可以是保險公司的專業子公司，也可以是保險公司事業部，但無論如何，都要賦予它獨立的業務管理權和相當程度的人事任免權和利益分配權，對健康險的市場調研、產品開發、培訓、銷售、業務管理、風險控制等各個環節實行統一而全面的管理，構成公司健康保險的產品制作中心、風險控制中心、技術支援中心、市場推動中心和利潤產生中心。
在管理體系上，健康保險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場凋研、險種的開發和設計、費率的厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保、理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓等。同時，事業部或子公司還應充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術優勢和信息平臺等。如在銷售渠道上，除了在適當的地區建立自己的機構和隊伍以外，還應充分利用公司原有的直接銷售，并輔助以健康保險銷售資格的管理與銷售人員的培訓。
2.盡快設立專業化的健康保險公司
專業化健康保險公司可以將全部精力用于健康保險業務的經營，在健康保險經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療服務提供者的合作、經驗數據的處理、產品設計和定價、產品的營銷等方面進行更加專業化的和嘗試，推動健康保險業務的創新和發展，加大健康保險的發展規模，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效地促進健康保險市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險體系的改造和專業化發展，從而提升我國健康保險行業的經營水平。
3.從實際出發，適度發展相互形式的健康保險公司
當前我國國民保險意識普遍不強，人口素質尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險的經營上存在嚴重的被保險人道德風險和欺詐行為的，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險公司的相互性主要體現在被保險人對保險公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風險和欺詐行為的發生，同時其非營利性的經營目的使其更好地體現健康保險服務的公共性，因此在實踐上應盡快嘗試。
4.積極探索合作社性質的健康保險組織建立的可能性
一方面，健康保險中的供方風險一直構成健康保險管理上的難題，而我國由于醫療服務環境不規范，醫療償付機制不合理，醫療機構普遍缺乏費用控制意識，對傳統的商業健康保險的經營構成了巨大威脅；另一方面，由于我國在發展中的地區差異和城鄉差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大、欠發達地區以及部分城鎮的居民經濟負擔能力仍然有限，不可能購買費率過高的營利性健康保險業務來獲取保障。而合作社性質的健康保險組織可以解決以上問題。在此種健康保險組織中，可以實行醫療服務供方與保險方的一體化，從而控制醫療費用和供方風險，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收入人群的需要。因此，政府應積極鼓勵其發展，以解決特殊地區和群體的健康保險保障問題，而保險公司也應在政策允許的條件下積極探討介入此種經營方式的可能性。
[1]陳滔。健康保險[M].成都：西南財經大學出版社，2002，
[2]鄒根寶。社會保障制度[M].上海：上海財經大學出版社，2001.
[3]馮乃憲。論商業健康保險的發展[J].保險研究， 2002，（1）：34—35.
一、創造良好的外界環境
1、加強財稅政策支持?？紤]到健康保險在社會健康保障體系的重要作用，國家財稅部門應該充分發揮稅收這一財政杠桿的作用。（1）允許經營健康保險的保險公司享受保費收入免征營業稅、利潤免征所得稅的優惠；（2）對于企業團體投保的保費支出部分可以在一定額度內列入成本以在稅前列支；（3）對于個人購買商業健康保險的保費部分可以部分或全部免征個人所得稅，且個人獲取的健康保證金也免征個人所得稅。
2、加強醫療衛生體系改革。(1)專項治理藥品購銷和醫療服務中的不正之風，加強醫德教育，完善治理措施，推進衛生行業作風建設。(2)對藥品生產流通環節進行改革。在醫院實行醫藥分開核算、分別管理；對醫院的藥品收入實行收支兩條線管理；規范醫院的購藥行為，大力推行藥品集中招標采購等等；鼓勵醫務人員用高超技術和服務取得較高報酬。(3)推動醫療機構改革，引入市場競爭機制。在政府的監督和政策下，讓市場來引導醫療服務，由市場來形成醫療價格，促進醫療市場主體的多元化和經營方式的多樣化。
3、改善對健康保險產品的監管制度，給予健康保險產品一定的靈活性。在集中統一監管的同時，保監會應該充分考慮到我國地區差異明顯、經濟水平不平衡的國情，在產品監管與備案制度上給予支持，使保險公司在產品上有一定的彈性空間，能夠因地制宜設計和調整健康保險產品費率和條款。
二、實現健康保險的專業化經營
現在我國所有的保險公司，不論大小，幾乎經營所有的業務，這就導致了保險公司在經營健康保險的實際過程中普遍存在著風險控制能力薄弱，產品開發技術落后，組織和培訓體系欠缺等經營問題。因此要從根本上改變現狀，就必須成立專業的健康保險公司或在保險公司下設立單獨的健康保險部門，以實現健康保險的專業化經營。這就要做到：1、有專業化的管理制度。保險公司應該擁有專業化、高效率的管理制度來管理健康保險經營中的信息整合、投保、理賠等各個環節，要不僅能夠管理被保險人，還必須能夠有效地約束或管理醫療服務提供者。2、有專業化的服務流程。由于健康保險涉及到醫學等專業領域，醫院費用項目也比較繁雜，而且投保人對投保、信息查詢、理賠等服務的要求較高，因此保險公司必須具備專業化的客戶服務流程。3、有專業化的信息系統。健康保險對信息和數據依賴性很大，比如：各種健康保險的費率厘定都需要疾病發生率、各地醫療費用水平等信息。故保險公司須要建立專業化的電子信息系統，以備及時準確地采集分析各項數據，為管理決策、客戶服務、精算調整等提供支持。
三、推進醫保合作
一個好的醫療保險制度應該讓醫療費用風險在保險機構、醫療機構和個人之間合理分擔。而當前雖然保險公司采取定點醫療機構的方式來控制風險、降低醫療費用，但是由于醫療費用事后報銷補償模式的內在缺陷，保險公司依然難以有效地控制保險醫療費用風險。因為在這樣模式中，保險服務和醫療服務是分離開的，保險公司僅僅參加了保險服務，卻沒有參與到醫療服務過程中，這也就不能在風險發生的同時進行風險的控制，而醫院又沒有義務和動力去控制醫療費用，患者也不會有意識地去控制治療成本，這樣僅僅通過保險市場機制，保險公司難以控制醫療費用的支出風險。因此，為有效降低醫療費用的賠償壓力，為被保險人（患者）提供更好的保險保障，保險公司應該借鑒國際經驗，加強與醫療機構的合作，實現保險與醫療服務的一體化，以協調三方的利益。其中醫療機構向被保險人（患者）提供醫療服務的關系依然不變，只是保險公司應該有權直接參與到了醫療服務過程中，由保險公司來支付或預付醫療費用，對醫療服務進行檢查監督。很明顯，醫保合作有利于保險公司對風險的管理控制，減少道德風險，同時也能夠為客戶提供更全面的服務，提高廣大客戶的滿意度。
四、加強健康保險產品開發工作
當前我國健康保險產品較單一，從險種上來看，主要是重大疾病、住院醫療保險、手術險,而綜合醫療費用保險、失能收入保險、護理保險等基本上是空白。這種局面不僅限制了投保人的選擇，抑制了旺盛的保險需求，而且還造成了保險公司同一類險種的惡性競爭局面。因此，保險公司應該不斷創新，針對市場需求，開發出不同形式的健康保險產品，以適應社會發展的需要。例如，借鑒“廈門模式”的經驗，針對社會基本醫療保險封頂線以上的部分，開發出高保障、低保費的險種。這樣不僅基本解決了當前城鎮職工的醫療保險需求，而且由于其符合大數法則，風險易于控制，也會成為保險公司創收的新亮點。另外也可以針對在職人員因疾病或意外長期住院或喪失了勞動能力而導致其實際收入降低部分開發出定額或按比例補貼型的收入補償保險。
五、提供全方位的服務
從發展健康保險的社會目的來看，除了對治療疾病的費用進行補償外，更重要的是預防或早期制止疾病，保持人們的健康，這就對保險公司的服務內容提出較高要求。保險公司應該為被保險人提供包括保險服務、醫療服務、風險管理等全方位服務，只有這樣才能使被保險人真正體會到健康保險的保障作用，增加對健康保險的認同感，從而改變對健康保險的一些認識偏差，減少逆選擇和道德風險。而保險公司目前對社會所提供的僅僅是保險服務，即使如此，保險公司仍對被保險人利益考慮不足，產品形式比較單一，還時常出現賠付不及時、被保險人索賠難等問題。因此基于現有狀況，保險公司應該根據努力提升自身的服務水平和服務內容，為廣大被保險人提供全方位的服務。
隨著我國社會老齡化趨勢的加劇和城鎮化的推進，居民對健康和養老的需求日益增大，可以預見的是健康和養老必將成為保險公司未來重要的盈利點，所以保險公司投資健康產業鏈對于整合資源，反哺保險主業具有重要的意義。
而現階段我國保險公司布局健康產業鏈主要有以下四個途徑：最常見的途徑是與醫療機構開展戰略合作，如中國平安與慈銘健康體檢管理集團簽署合作協議共同研發健康管理系統,；第二條途徑是自建醫院、參股醫院或與醫院簽約特許經營，中國平安曾嘗試建立龍崗醫院。第三條途徑是建立養老社區，泰康人壽是國內首家獲得養老社區投資試點的公司，現已推出對接養老社區的保險產品。第四條途徑是布局移動醫療平臺，不少保險公司和互聯網巨頭都參與其中，相關app多達2000多種。
總體來看，我國保險公司介入健康產業鏈起步較晚，并未建立起一套有效的深層次合作網絡，但在近期保險“新國十條”的推動下，各大保險公司紛紛開始搶灘健康產業鏈，但仍處于探索階段。
二、保險公司投資健康產業鏈必要性分析
(一)有效控制道德風險和消除過度醫療在醫療保險領域，道德風險和過度醫療一直是制約其發展的瓶頸。一方面保險公司需要降低醫療成本來減少賠付，另一方面在中國“以藥養醫”的大環境下，醫院有動機夸大被保險人的醫療需求，增加其不合理的醫療費用。所以二者在一定程度上是相互對立的，再加上二者之間的信息不對稱，即保險公司處于信息劣勢的一方，幾乎觀察不到醫院的行為，所以盡管其采取了一些措施如指定醫院等來控制道德風險，但仍無法完全抑制醫院的內在動因。但如果保險公司參股甚至自建醫院，二者建立起資本上的從屬關系，就能使雙方經營目標一致化，從而利益共享風險共擔。若兩者建立起了共享的信息平臺，也就能從根本上消除保險公司與醫院，保險公司與被保險人之間的信息不對稱。
(二)拓展客戶群隨著生活水平的提高，居民對健康的需求也是與日俱增，而且不僅關注病后的就診治療，還看重平常的健康管理。但是我國優質醫療資源的供給是明顯不足的，加上一些醫藥行業與醫療機構的利益勾結，所以現階段我國普遍存在“看病難，看病貴”的問題。如果保險公司能與優質醫院合作或者自建高水平的醫院，向投保客戶提供涵蓋健康咨詢，健康管理，手術治療等全方位、高水平優質醫療服務，無疑可以大大提升客戶體驗度，拓展大量的潛在客戶，培養和穩定優質客戶。
(三)提升保險產品和公司競爭力現在我國醫療保險市場上各家公司的產品同質性強，重復現象普遍，導致了產品沒有競爭力。我認為沒有足夠、真實的數據是關鍵原因之一，由于醫院或者其他的原因，精算師得不到想要的相關數據，從而也無法開發出差異化產品。所以只有保險公司打通了健康產業鏈，才能全面掌握各類疾病數據，開發出有特點的創新險種。另外，投資健康養老行業也是帶動相關護理保險、失能保險發展的關鍵。
三、保險公司投資健康產業鏈現階段障礙
(一)國家政策不完善雖然保險“新國十條”支持保險機構參與健康服務業產業鏈整合，探索運用股權投資、戰略合作等方式，設立醫療機構和參與公立醫院改制。但是并沒有配套的相應實施細則，各地的政府的支持力度參差不齊，所以不少保險公司仍然選擇觀望。而“新醫改”由于涉及的利益群體眾多，改革步伐一直十分緩慢。而在公立醫院現有體制的背景下，保險公司掌握不了話語權，從而使得投資風險較大。
(二)保險行業與醫療機構合作機制的缺失在健康險領域，從核保到理賠，許多關鍵環節都需要醫療機構的密切配合，而且控制醫療成本的關鍵也在于能不能實現和醫院的目標一致化。自建醫院和參股醫院確實能從根本上解決問題，但是控股大醫院，優質醫院的成本非常高，所以現在的保險公司基本仍采用戰略合作的方式，但力量有限，不能有效提高保險公司的話語權，但現在醫保行業之間有效的合作機制并未建立起來。
四、關于推動保險公司進入健康產業鏈的對策
(一)國家完善相關政策，并推動醫療改革為鼓勵保險公司投資健康產業鏈，中央政府應該盡快推出相關配套的政策，并給與一定程度的稅收優惠或者財政支持，提高保險公司積極性。各地政府也應該根據實際情況及時跟進，出臺相關文件減少保險公司投資健康產業鏈的阻力。而立法部門也應該加快相關法律的建設和完善，切實保障投資過程中各方利益。
在美國的醫療保健市場中，參與主體有醫療機構、TPA、健康維護組織HMO、優先提供者組織PPO、保險公司、政府機構以及其他企業等。許多企業提供業務流程外包服務BPO，為醫療保健業采購方與供應方、醫療機構與企業、政府以及公共衛生機構提供BPO技術與服務解決方案。第三方管理者TPA，是指一個公司為自保團體、保險公司或新建管理式醫療計劃提供管理服務，包括核保、理賠管理、被保人登記注冊和醫療機構管理等。美國保險行業通常把保險公司作為第三方管理者所提供的服務稱為保險管理服務ASO。TPA的客戶為了提高盈利能力、效率與質量和節約時間投入，將核保和賠付管理、健康管理、咨詢等業務外包給TPA公司。
在國內，TPA隨著醫療保險市場的發展而出現，不僅有保險公司作為TPA向企業或社保機構提供第三方管理，還出現了許多服務公司向保險公司提供第三方管理服務。本文側重分析TPA在商業健康保險市場中的角色，TPA、保險公司和醫療機構三方資源的有效整合，能使健康保險的有效供給增加，健康保險市場良性發展，滿足人們對健康保險不斷增長的需求。
一、健康保險市場供求與TPA
一方面是市場巨大的醫療需求，另一方面城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍有限，新型農村合作醫療的保障水平還很低，目前醫療支出多半是由家庭和個人直接支付的。這使得商業健康保險適應需求取得了快速發展，滿足了人們補充的醫療需求。從1999年～2005年期間，健康保險保費收入的年均增長率達43%，遠高于GDP和保險業整體的發展速度。截至2006年底，共有人壽保險公司39家、財產險公司36家、健康保險公司4家可以開辦健康保險業務。目前，商業保險公司在市場上提供近千種健康保險產品，涵蓋醫療保險、疾病保險、護理保險和失能收入損失險。
盡管健康險的需求旺盛，但由于健康險在保障功能、風險評估、管理成本、核保核賠等方面具有不同于壽險的復雜性，目前的經營中險種的賠付率普遍較高，給保險公司的盈利能力帶來挑戰。這直接影響到健康險市場的有效供給。
TPA的出現使保險公司將理賠管理等外包給TPA，彌補了保險公司在健康險的技術、風險管控、經驗數據、醫院管理等方面的不足，大大降低了風險管理難度。即TPA能保證更高的效率，促進標準化和提高健康保險在國內的滲透，能促進健康保險的有效供給。
二、TPA的運行機制與作用
在商業健康保險中，TPA的引入主要影響了三個利益相關方，分別是醫療服務提供者、保險公司和保單持有人。（圖1）TPA會建立合理的體系和管理結構來控制成本，減少不必要的治療，提高服務質量和最終使保費降低。借助TPA的力量，能實現各方的多贏：
1、保險公司。①TPA可以彌補保險公司在健康險經驗數據上的不足。保險公司可以更準確地設計健康險，為產品定價。②理賠管理是TPA的關鍵工作，有利于控制保單持有人的逆選擇和道德風險，減少醫療提供者誘導需求，合理控制醫療成本。③TPA擁有廣泛的醫院網絡，以其議價能力和對醫院的監督，使保險公司節約了大量醫療費用和精力。④TPA可以幫助保險公司核保，利用手中的醫療資源為被保險人體檢，記錄、處理、分析核保信息數據。
2、醫療服務提供者。①TPA能給醫院帶來大量穩定的客戶資源，并且納入TPA的簽約醫院網絡會提高醫院聲譽，帶來潛在客戶。②TPA促進標準化的醫療服務定價和多種標準化程序，增加了透明度，提高醫院的效率和服務質量。③TPA與醫院簽訂協議，負責對必要信息、文件和治療相關的賬單的監控和收集，醫院從TPA直接得到支付，減輕了醫院的管理工作負擔。
3、保單持有人。①保單持有人可以在TPA選擇的醫療質量高、價格合理的醫院享受便利的醫療服務，包括免付費就醫。②保單持有人得到簡單、快速的理賠手續，并且TPA作為第三方會使賠付更加公正。③TPA向保單持有人提供各種咨詢，包括對條款的理解、在健康險知識方面做指導等。④TPA還可以向客戶提供健康管理，進行健康指導、疾病預防；提供緊急醫療救護等。
三、TPA在發展階段可能存在的問題及解決措施
1、需要制定相關的法規，明確對TPA的監管。比如，對TPA服務的費率制定標準；要求管理人員具備一定的資格，有醫療、保險、法律、信息、管理等各方面的專業人員。監管部門應制定適當的標準來評價TPA的績效，不僅要基于財務業績還要考慮客戶的滿意度。
2、發展TPA需要醫療服務市場的規范發展和政策支持。目前，醫療服務市場的市場化水平不高，運行不規范，削弱了TPA對醫療機構的管理和議價能力；缺乏支持健康險行業發展的具體政策，應該給予相應的稅收優惠。
管理式醫療保險模式
能降低醫療費用
近年來，國外管理式醫療保險模式取得了舉世矚目的成就，但無論是HMO（健康維護組織）、PPO（優先選擇提供者組織），還是這些年能夠在國外迅速發展的原因都是由于降低了醫院就診人次和醫療總支出。有數據顯示，與傳統的保險公司單純依據服務多少而后收費的方式相比，要少支出15%-40%的醫療費用。
管理式醫療保險模式為何能降低醫療費用？這是因為擁有這種模式的維護組織在服務中融合了保險和醫療提供這兩個功能，保險和醫療提供這兩項功能的整合，極大地改變了對醫療提供者的激勵。對比而言，傳統的保險合約下，作為承保商的保險公司處于第三方位置，只是在病人自己尋求并得到醫療服務后，承擔相應醫療費的責任?這勢必導致醫療費用的不可控。而管理式醫療保險模式隱含的內在邏輯是顯而易見的。當醫療提供者即醫生同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個病人全部的醫療保健時，他就接受和承擔了相當大的一部分經濟風險。通過承擔以固定預付金提供并滿足病人醫療服務這樣一種風險，健康維護組織有一種很強的激勵機制來實現其戰略目標，即降低過度的醫療消耗及將其他低效率最小化，于是在兼顧醫療資源的利用和控制醫療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫療保險模式的核心就是保險與醫療服務提供者成為利益共同體，這也是管理式醫療保險模式能夠降低費用的根本原因。
對我國健康醫療保險模式的啟示
醫療機構的積極配合是保險公司控制風險的關鍵因素?那如何在我國促進保險公司和醫療服務提供者之間形成有效的合作機制。
留德醫學博士韓小紅認為， 首先，健康保險需要得到國家立法、稅收等方面的支持。國家政策應當明確商業健康醫療保險的法律地位，稅收政策，劃清社保和商保的界限。比如：在德國的法律就規定補充醫療保險必須由商業保險公司提供，社會醫療保險組織不得提供補充醫療保險，因此，盡管德國社會醫療保險覆蓋人群達全國人口的90%，但商業醫療保險仍十分發達。因此國家政策的扶持是發展的前提。
其次，可通過健康管理組織嫁接醫療服務和健康保險。她解釋說，健康管理是一個對個人的健康危險因素進行全面管理的過程。這幾年，健康管理在我國發展很快，高收入群體開始逐步認同和接受。
據了解，健康管理由3部分組成：首先是收集個人的健康信息，包括目前的身體狀況、生活方式和習慣、疾病家族史以及進行體格檢查等。然后，根據所收集的健康信息進行健康評價，又稱為疾病預測。最后，是健康改善過程，即醫生在健康評估的基礎上對個人進行有針對性的指導，改善健康狀況。通過實施健康管理，保險公司可以將被動的事后理賠轉變為全過程的健康管理服務。這樣，通過實施對被保險人的健康教育和預防保健等風險控制措施，能夠達到有效降低被保險人的發病率，減少醫療費用支出的目的。
健康管理是從被保險人的角度出發，通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款，從源頭上堵住醫療費用。這是一個完整的健康保障體系，類似于財產保險中保險人實施的風險管理。她說，我們可以借鑒國外的成功經驗結合我國的實際情況，將這一體系融會貫通到醫療保險服務的各個環節中。
第三，保險公司可參股醫療機構。通過建立保險公司參股或出資投資醫療機構，將保險公司和醫療機構形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫院、醫院與被保險人合謀的道德風險。
她舉例說，因體檢結果直接影響到客戶要交納的保險費用，如果客戶有影響保單費用升高的身體健康問題，保險業務員或客戶本人都會積極尋找關系刪去記錄，幫助客戶降低保費，業務員不愿丟掉任何作單的機會，醫院的醫生朋友給他們提供了這種機會，最后受損的將是保險公司。但是如果保險公司參股醫療機構，受到共同利益約束，醫院會積極參與控制道德風險的發生。同時，通過這種方式，醫療機構能夠更好地幫助保險公司收集保險數據資料，利于保險公司獲得被保險人的完整的健康信息檔案，穩定保險客源。除此之外，還可以實現一些保險公司的附加值服務，如向客戶提供健康教育和預防保健等一系列的健康服務。
第四，可采用醫療費用包干模式。保險公司不用投資設立醫療機構，而是和醫院建立相對較淺層次的合作，同樣是以利潤共享為主導。具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫療機構，然后由醫院完全承擔被保險人的健康風險，醫療費用超支的部分由醫院自己承擔，贏余歸醫院所有，從而達到控制醫療費用的目的。另外，醫院能夠提前得到費用支付，則會樂意采納這種合作方式，比較積極主動地與保險公司建立合作關系。但費用包干模式的實行需要保險公司進行科學測算應分給醫療機構的保費，以及對醫療服務機構長期合作的選擇和合作細節。
關鍵詞：商業健康保險費率厘定風險控制專業化經營
中國保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。
隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。
國內商業健康保險的現狀及問題
上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。
綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：
產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。
健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。
保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。
這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。
大力發展商業健康保險的對策建議
如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：
國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限
因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。
國家要給予商業健康保險更多的優惠政策
根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太??；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。
要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制
在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。
加大宣傳力度，提高公眾保險意識
目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。
加強行業自律，制止不正當競爭
在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。
積極進行商業健康保險專業化運作的探索
健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：
目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。
隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。
參考資料：
1.曾卓、李良軍，商業健康保險的定義及分類研究，保險研究，2003
2.陳滔，中國商業健康保險經營和發展戰略，財經科學，2003
3.姚壬元，我國商業健康保險經營形式的探討，廣東商學院學報，2003
4.王慧，淺談我國健康保險市場的發展潛力，上海保險，2004
5.馮珂、黃林，國內商業健康保險專業化任重而道遠，上海保險，2004
6.邱鵬，長期護理保險：我國健康保險市場未來的發展點，上海保險，2004
專業化經營理念是健康險專業化經營非常重要的內容。首先，要認識到健康保險與壽險、財產險有很大區別，精算基礎的數據分布不同，定價方法不同，風險管控不同，必須專業化經營；其次，經營健康保險不是要控制住所有的風險，而是要知道哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險要做大、做強、做優，而健康保險則以優為先，在優的基礎上做強、做大，不能盲目要規模，我們需要的規模一定是有效益的規模，否則，必然是“規模越大，虧損越多”；第四，由于健康險中道德風險和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅決控制。
二、采取專業化組織架構
專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。
當然，最有效的組織形式是建立專業的健康保險公司。其戰略意義在于：一是專業化經營的理念不再受干擾，可以高效地科學決策；二是有利于高素質專業人才的聚集、培養和成長；三是可以高效率地研發專門的風險控制技術、業務流程和信息管理系統；四是有利于形成健康保險的產品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業健康保險與醫療服務提供者合作模式的探討。
三、培養專業化人才隊伍
商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務，迫切需要一支高素質、專業化的人才隊伍，如醫學技術人才、精算人才、核保核賠人才、統計分析人才等。而目前僅靠普通大學教育是無法解決健康保險所需要的復合型人才的。因此，一是在開展健康保險業務的同時，不僅應在公司內部著重加強對健康險專業人才的培養，而且，各公司要建立自己的“造血”機制，建立對健康險相關人員的專業培訓體系，另外，通過人身保險從業人員資格考試體系的平臺，提升健康保險管理隊伍的專業素質；二是應該有計劃有步驟地從國外及其他和健康保險相關的行業領域引進一批專業人才，建立起一支能滿足我國健康保險市場需要的復合型人才。
四、制定專業化管理制度
一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和理賠體系；制定和實施健康保險核保人與理賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、理賠手冊等專業技術工具。
二是建立專業的風險管理制度。各保險公司一方面要加強內控制度的建設，另一方面應編寫專門的健康險風險管理手冊和管理指引，明確哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。
三是建立專業的精算體系。注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險；要提升精算師在經營管理中的地位與作用。
四是建立專業的數據分析體系。商業健康保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。所以，保險公司應加大對經驗數據的分析，為精算定價和產品開發提供支持。
五、建立專業化信息系統
專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，具有核保、核賠、數據分析、后期服務等諸多強大功能。我國保險公司應該通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。
六、進行專業化產品設計
目前，4家專業健康險公司和所有壽險公司，大部分產險公司都在經營健康險，健康保險產品數量超過300多個，看上去數量上很豐富，但實際上產品多數雷同，在市場上成氣候的主要是醫療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼等少數幾個產品。保險消費者需求日益多樣化，單一的健康險產品不能滿足其需求，自然無法正常發展。對保險公司而言，產品沒有細分則意味著風險加大。健康保險產品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護保險公司利益的健康保險產品，那專業性經營健康保險只能是空談。開發適合市場需求的健康保險產品，關系到保險公司能否在健康保險體系中發揮其應有的作用，及發揮作用的程度；關系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業空間；關系到保險公司是否能長期、穩健地經營。保險公司必須就健康保險產品開發切實地做好市場調研、數據收集、數據分析等方面的工作。隨著保險公司經營經驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發在保單中增加保證續保的條款等內容。有條件的公司，要有高瞻遠矚的戰略規劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫療保險等險種的開發。
車險的發展經驗值得健康險借鑒，車險產品已經從兩年前的大一統費率發展到今天的從人從車從地域定價原則，考慮到各種風險隱患，產品高度細化了。根據風險不同收取不同的保費，這種產品設計可以提前識別風險，也體現了定價的公平，不致于讓高風險的投保人驅逐低風險者。
七、提供專業化客戶服務
健康險承保的是人的身體機能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關疾病的防治以及出險后的理賠等，都需要專業化的客戶服務，其目的也在于控制風險，更好地為被保險人服務。
專業化客戶服務除承保時能夠有效防范風險外，還能提供日常的醫療診治咨詢服務，因為專業、細致，更能獲得消費者的認同?，F在的健康險客戶服務是粗線條的，只注重出險后的理賠而缺少承保過程中的服務。有了專業化的客戶服務隊伍，很多風險是可以規避的，例如對那些投保長期健康險者定期回訪，定期對某些項目進行體檢，這種過程服務，對保險公司來說，能夠化解風險，防患于未然；對客戶來說，身體健康是最好的保障。
保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，增加優質客戶的滿意度。
關鍵詞：商業健康保險;制約因素;對策研究
中圖分類號：F842.4 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2015）24-0087-03
引言
商業健康保險與社會基本醫療保險一起構成了我國最為廣泛的醫療保障體系。目前，健康保險市場主要呈現了兩個特點：一是業務規模增長速度快。據保監會的統計數據顯示，2014年全國健康險業務保費總收入已達到1 587.18億元，比上一年度的保費收入上漲41.27%，年均增長速度已經超過了我國國民經濟7.4%和保險行業的平均增長速度17.49%。二是健康保險的賠付率過高，導致我國多數健康險經營凈利潤為負的狀態。因此，商業健康保險處于一種機遇與挑戰并存的環境中。
一、商業健康保險在發展中的制約因素
（一）政策優惠力度不足，藥品理賠范圍有局限
首先，我國的商業健康險的稅收優惠政策針對于企業和個人的優惠力度不足。我國對企業購買補充醫療保險可以在工資總額中以5%的比例對所得稅利潤進行稅前扣除，這對企業來說允許的扣除的比例太小，因此企業沒有動力給員工繳納補充醫療保險。而2015年5月國務院常務會議“對個人購買這類保險的支出，允許在當年按年均2 400元的限額予以稅前扣除”的政策也明顯優惠幅度有限。因此，商業健康保險的發展急需財稅政策更大力度的支持。
其次，商業健康保險藥品給付僅限于當地社保局規定的可報銷藥品目錄和醫療目錄的報銷藥品，所以對醫藥的賠付范圍跟社保用藥的賠付范圍是一樣的。對于社保內無法報銷的藥品包括進口藥品、特效藥品、輸血費用等，商業健康保險的用藥費用仍然需要被保險人自行承擔。但是由于損失補償原則的限制，被保險人在社會保險給付過后，從保險公司獲得的給付范圍是有限的，這對于參保人就顯得缺乏吸引力。
（二）與醫療行業數據難以共享
目前保險公司獲取被保險人健康資料的途徑包括：健康聲明書、疾病問卷、病史調查、間接調查、健康體檢，但上述調查被局限在病歷資料上，保險公司始終無法獲取被保險人在各家醫療機構的真實診療記錄，這樣極易產生承保風險。
健康保險的費率一般是依據過往的疾病的發生概率，再結合年齡、職業、既往病史等條件來確定的，所以它需要相關數據的積累。而我國的健康保險行業之間的數據也不進行分享，缺乏數據互動平臺導致了一些疾病的發生率、死亡率基礎數據統計不精確全面。因此，健康險保費費率、理賠率的核定受到影響。而且目前我國的醫療機構、保險公司各自有一套數據信息管理平臺，由于系統多、接口多、標準不統一，形成了大量的“信息孤島”，造成保險公司很難了解既往病史以及醫療費用的開支。
（三）健康保險險種創新少
健康保險因地域不同，人們所處的生活環境和生活習慣不同，導致所患疾病的種類大不相同，所以健康保險費率應實行區域差別定價。但目前產品研發權都放在總公司，缺乏對健康險區域市場的調研，造成產品定位不清。目前銷售的產品中，仍以常見的重大疾病保險和住院醫療保險為主，產品單一，例如缺少眼科保險的專科醫療保險、家庭護理、康復等服務的護理險，缺少針對特定人群的失能保險、門診醫療保險以及慢性病的保險。而且各保險公司淹沒在同質的產品中，產品差異小，市場有效供給不足，商業健康保險缺乏區別于社會醫療保險、具有代表性的、獨樹一幟的 “明星產品”。
（四）保險公司專業化程度有待提高
由于涉及生存環境、工作條件、年齡、既往病史、家族遺傳史等因素，經營健康險的技術含量和管理要求要更高。健康保險精算是極其專業化的工作，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異、家族遺傳史等多項指標，而且需要具有基于大數據統計的健康保險精算與核算技術。另外，經營健康保險的公司需要建立不同人群的健康險精算數據庫才能確保經營風險可控，但是目前我國尚未建立起一個全國性的健康數據庫，加之健康險的精算和核算人才十分匱乏，精算核算體系尚不健全，精算與核算缺乏專門的實務標準，因此健康保險精算與核算較為困難。
（五）健康保險缺乏有效的風險控制
首先，商業健康保險的道德風險問題愈加嚴重，主要表現在兩個方面上：一是投保人的道德風險。投保人發現身體健康有異常時才去購買健康險，造成保險公司賠付金額和賠付率超出預算。二是被保險人和醫療服務機構的道德風險。對于已購健康保險的被保險人患有屬于保險責任范圍內的疾病后，面對不同費用的治療方案，被保險人往往會選擇需要更貴支出的醫療方案。同時醫院為了自身利益的最大化，會建議被保險人使用花銷大的治療方案，這就會增加保險公司的賠付金額。
其次，市場風險。市場環境與價格的波動都會給健康保險帶來風險。醫療、藥品費用的不斷上漲，醫療新技術、新設備的不斷涌現都增加了健康保險的風險，保險公司無法控制醫療費用的價格，只能被動接受，導致醫療保險的賠付金額不斷上升。環境污染的加劇造成疾病高發，也使疾病保險賠付率上升。傷病護理價格的上漲、被保險人工資的增加都使得健康保險中的長期護理保險與收入補償保險賠付金額居高不下。
最后，制度風險。據中國保險行業協會統計數據顯示，2014年全行業健康險的賠付率為35%，居高不下的賠付率給各家保險公司帶來經營上的難題，而賠付率太高主要的原因是缺少有效的制度去規范醫療機構的行為，同樣一種病在不同的醫院治療花費的金額相差很多，過度治療、小病大治、隨意住院的情況屢屢發生。因此，建立相關可行的診療規范制度十分必要。
二、促進商業健康保險發展的對策
（一）加大稅收優惠力度，保證藥品診療目錄的差異化
在現行稅收法律法規框架內，建議財稅部門擴大優惠政策，包括：
1.針對購買健康保險的企業客戶，應當提高企業購買商業健康保險的保費支出稅前扣除比例，由現行的5%提升至8%～10%;針對個人客戶，對個人購買大眾類綜合性商業健康保險的支出，從目前政策的在當年按年均2 400元的限額予以稅前扣除調整到全額扣除。
2.對經營商業健康保險的保險公司，對于健康險保費收入免征營業稅，來降低它的營業成本，增加保險公司的經營信心。
商業健康的藥品與診療目錄應該與社會醫療保險的目錄進行差別化設計，以最大限度地滿足被保險人需求。同時政府應擴大藥品目錄的范圍，由于目錄中一些利潤較低的常用藥很多藥廠已停止生產，取而代之的是更為昂貴的同類藥物，被保險人在目錄中可選擇的余地不多。為提高診療效果，擴大藥品目錄范圍是很有必要的，特別是一些病種唯一的治療藥物。另外，隨著新的藥品的不斷增加，商業健康保險的目錄需要及時更新新藥品，為投保人的提供更加全面的保障。此外，住院津貼醫療險種在理賠時是按照被保險人的住院天數來賠付相應的保險金，所以健康保險公司也要和醫院在住院天數的計算方法上保持一致，避免被保險人獲得的商業健康險給付不夠醫療住院的天數，產生不必要的糾紛。
（二）建立與醫療機構的戰略聯盟，加大健康保險行業間的合作
保險監管機構應該與衛生、社保部門合作，建立健康保險大數據的交互平臺，制定醫療費用標準以及共享的藥品目錄，消除壁壘，推進信息共享，建立安全有效的個人大數據醫療管理系統。
第一步應推進保險行業和醫療行業、社會醫療保險的合作機制，鼓勵在衛生部門指導下各類醫療機構與在保險行業協會指導下的商業保險機構合作，保險行業應積極地與社保、醫療系統進行數據交換，整合社保和醫療系統的數據資源，運用計算機網絡，構建統一的網絡醫療數據平臺。通過這個平臺，收集社保部門、醫療機構、保險公司等相關部門的數據，共同建立一個公共的內容廣泛的數據庫。其中包含被保險人的健康狀態數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、藥品數據庫等等。利用這個數據庫，可以提高數據查詢、趨勢預測、醫療質量評估等服務，為醫療保險風險管控、產品設計、監管服務提供有效支持。
第二步應深化醫療服務機構與保險公司之間的戰略利益聯盟。擴大商業保險機構定點醫療機構范圍，建立被保險人健康資料庫，被保險人在醫療機構產生治療費用以后，治療費用能夠從社保、商業保險自動扣除后，再由被保險人承擔，減輕被保險人墊資的費用。保險公司也可從數據庫獲得投保時被保險人的健康病史，減少承保風險。保險公司通過與醫療機構共享客戶健康檔案和診療信息，不僅可獲取被保險人的信息，有效降低賠付風險，還可以研發有針對性的產品，讓參保者享受更加完善和個性化的健康管理服務。
（三）加強對商業健康保險產品的創新
保險公司在產品結構上，可以從兩個方面進行調整：
1.滿足差異化需求。保險公司應調整現有產品種類：一方面針對大眾客戶，設計滿足大部分人需求的低價格、寬范圍、低保障的保險;另一方面針對高端客戶，依據高收入群的需求，開發高端健康保險產品，滿足其個性化的追求。同時保險公司應當在被保險人收入差異、性別、年齡、地區、身體健康狀況以及社會保障政策等因素分析的基礎上對健康保險市場進行有效細分，針對性地調整產品結構，為不同人群建立全面的健康風險的保障。
2.提高病種覆蓋率。保險公司應開發專項醫療保險產品和綜合醫療保險產品。同時加快稀缺保險產品的創新開發，例如?？漆t療險，保障型護理險，特定人群的失能保險和防癌險，盡早做到病種全覆蓋。面對市場上眾多的保險產品，如果保險公司能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力，便很容易脫穎而出。
（四）建立專業化健康保險管理系統
首先，保險公司應該建立專業化的精算與核算體系，對策如下：
1.由于健康保險是根據疾病的發生概率和疾病的平均治療費用來定價的，而且健康保險在產品設計、精算定價和準備金計算、提取等方面都需要進行專業化的運作，所以需要積累精算數據，加強精算評估，制定專門的健康保險精算實務標準是當務之急。
2.針對健康保險業務，可以建立專門的精算報告制度。健康險的精算人員應在精算報告中對費率厘定、準備金計算、健康保險利源分析和償付能力分析等方面的精算假設、評估基礎、修正方法、計算過程和結果進行說明，最后由精算責任人簽字并上報保監會。
3.保險公司在理賠環節需要合理評估客戶風險，需要審核保單狀態、保障責任、責任判斷和保險金的計算與給付。因此保險公司需加強賠付監測和業務分析，建立合理有效的保險核算體系，加快研發健康險專用的核保核賠管理手冊等專業技術標準。
其次，保險公司應建立專業化的內部管理體系，由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司必須進行專業化管理。應建立獨立的產品開發部門，來負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定。同時建立業務管理部，來負責核保理賠、保全等業務規則的制定、實施、檢查以及與醫院的合作和管理。進而提升健康保險行業的專業化水平，不斷創新和豐富健康服務方式。
（五）提高風險控制水平
為了防止被保險人不道德的行為，有必要加快建立相關的防范制度，保險公司可以從以下幾方面進行道德風險控制：
1.建立各種信用制度，保險公司可以建立客戶信用評估體系，定期收集有關被保險人的健康信息，定期評估被保險人的健康狀況。
2.健全公司內部管理機制，遵循保前驗標、雙人查勘定損、定期輪崗的制度，完善工作流程。
3.完善健康管理制度，保險公司不僅可以為被保險人提供醫療費用補償，還可以開設健康教育、疾病預防、慢性病管理、診療干預、藥品供應、老年護理等綜合性的健康服務，深度干預醫療行為，對客戶健康狀況實施全面管理。
保險公司應及時更新健康保險產品，結合不同地區特點，確定保險責任范圍，根據醫療價格的變化及時調整保險費率與險種，保險總公司應給予省級保險公司健康保險的定價權，以適應市場的不斷變化。
醫療機構應根據病種制定合理的診療規范，對同樣的疾病采用規范的治療流程與用藥標準，減少不必要的醫療費用支出。衛生管理部門還應定期前往各醫院進行隨機檢查，杜絕小病大治、隨意住院、過度治療的現象再次發生。保險公司應將健康保險賠付的范圍限定在規范的醫療機構，以促進保險公司與醫療機構良性的互通發展。
參考文獻：
[1] 李航，孫東雅，張蕾，張俊興.我國商業健康保險發展研究[J].中國醫療保險，2014，（9）：22-24.
關鍵詞：商業保險；社會醫療保險；運行機制
商業保險機構參與社會醫療保險管理是社會保障制度健全發展的科學安排，在兩者合作過程中應堅持政府主導，明確權責，分工合理，保障醫保業務規范運作，確保各項醫保工作持續健康發展。并在實踐中不斷完善服務質量，提高醫保工作效率，加大醫療服務及醫保經費的使用監管工作，促進參保者醫療待遇得到全面提升并得以及時的補償，確保參保者的醫療保障權益的實現。遼寧省2014年1月起實施大病醫療保險業務，全面開啟了商業保險公司參與社會醫療保險工作的新局面。基于遼寧省醫保工作現狀及未來醫保發展的趨勢，商業保險公司參與社會醫療保險管理應在保證基金安全運行和有效監管的前提下，運用合理高效的運行機制，確保兩者的和諧健康發展，本文就從商業保險公司參與社會醫療保險管理的業務工作展開，分析商業保險機構管理社會醫保的運行機制。
1商業保險公司參與社會醫療保險機構的權責分工
保險公司與社會醫療保險機構合作過程中，政府與保險公司應明確各自的責任與分工，在醫保體制管理中政府其主導作用，政府的主要職能是醫保制度的建立與規劃，在政策，法律法規層面上總體規劃社會醫保的總體要求及制度安排，并制定商業保險公司經辦社會醫療保險的準入標準，在政策上扶持管理社會醫保的商業保險公司發展，在業務上協助商業保險公司完善醫療保險管理工作并監督其實施效果，引導醫療保險工作的持續健康發展。保險公司在參與社會醫療保險管理中應本著保本微利的原則經營社會醫保。實務中負責醫保的具體業務操作。制定業務操作流程及實施細則，負責建立參保人檔案，保費的收取及醫保待遇的支付，負責根據每年醫保收支狀況反饋醫?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時調控醫保資金的籌資標準，負責監督醫療服務機構使用醫保經費的合理性，提高醫?；鸬挠行Ю寐?。
2完善招標準入標準，規范招標工作
根據《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業優勢通過招標方式向保險公司購買大病保險和委托經辦基本醫療保險業務，為確保專業能力強的保險公司參與社會醫療保險的管理與經營，在招標選擇保險公司的過程中，政府作為主導力量應積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數，籌資水平，風險發生率，賠付率等真實的數據資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標準，賠付限額和風險的分擔等方面有客觀的數理基礎為參考。確保保險公司經營社會醫療保險的風險在可控制范圍。其次招標工作全程清晰透明，應堅持使公民的醫保權益最大化原則，以民生為導向，嚴格制定招標標準，加強對招標中介機構的監管，確保專業實力強，資源優勢明顯的保險公司經營社會醫療保險。作為競標一方的保險公司應積極與政府部門溝通信息，掌握標的的風險狀況，獲得真實可靠的數據資料，科學預測擔負的風險責任。其次可與政府部門談判爭取擴大經營保險業務的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務項目同大病醫療險業務打包招標，這樣既有利于保險公司規模效益的實現，又有利于保險公司為創新產品積累經驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關業務開展，多方共進與社會醫療保險業務共擔風險。
3保險公司經辦社會醫療保險管理流程的優化
3.1業務操作
保險公司經營社會醫療保險業務應與社保機構聯網共享數據信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫保管理工作，但應確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應建立相關的數據服務平臺及計算機管理軟件的開發保障信息的銜接與即時轉換，可與定點醫療機構建立一站式的網上即時結算服務系統，建立異地結算平臺，方便參保人及時得到醫療保險報銷。
3.2風險的管控
風險管控是保險公司能否持續性經辦社會醫療保險的重要保障技術，保險公司應建立對醫療機構的監督管理制度及可行性措施，嚴格控制不合理醫療費用支出，在所經辦的社會醫療保險基金方面應與社會醫療保險機構協商建立風險的比例分攤機制與費率聯動調整機制，確保保險公司在可控制風險范圍內經辦社會醫保業務。
3.3研發相關延伸與補充產品
由于社會醫療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫療保險的繳費標準較低，因此商業保險公司經營社會醫療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協商獲得更大范圍的保險業務管理和政策支持外，還應該積極運用經營管理社會醫保時積累的豐富經驗，掌握疾病的風險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫療服務供給者的相關信息，保險公司通過這些數據資料能更準確的測算健康險及重疾險的費率，研發基本醫療保險的銜接或補充產品，創新公司的健康險及重疾險產品，如住院補償醫療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發多樣性的產品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫療保險的多層次需求。
3.4保險公司參與社會醫療保險管理的績效評估指標建立
保險公司參與經辦社會醫療保險業務管理的效果影響社會醫療保險的發展前景，為使保險公司在參與社會醫療保險的競爭機制中穩定運行，應通過建立科學合理的績效評估指標予以考核，評估指標的建立應與社會醫療保險體系保持統一的參照口徑，同時評估指標應具有易操作性，便于計算，并有參考價值?；谝陨弦?，我們把保險公司管理社會醫療保險的效率提升、醫療保險的風險管控與服務質量的提高作為三類一級指標。
（1）效率的提升指標下設子項目考核指標包括居民的醫療保險費用增長速度，速度下降說明效率提升；醫療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫療保險的人均管理費用，通過投入與產出的比值進行考核。
（2）風險管控指標下可分別從患者的同類病人均住院費用變動以及保險公司支付保額/保險費的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費基本平衡，符合商業保險公司經營社會醫療保險的保本微利原則。
（3）服務質量指標的考核主要通過調查參保人員的滿意度評價來進行。對于考核分值高應予以基金或政策獎勵，以激勵商業保險公司更好完成社會醫療保險管理工作。
參考文獻
[1]陸琪.商業保險公司受托經辦社會醫療保險的運行機制研究[D].成都：西南財經大學.
