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【關鍵詞】骨科；便秘；原因；對策
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0477-01
便秘是指大便秘結不通，排便時間延長，或雖有便 意卻排便困難。骨科臥床患者易發生腹脹與便秘，不利于原發病的恢復。總結我科2012年3月至9日對骨科臥床患者便秘的護理，分析原因，采取心理護理、飲食護理、應用藥物等措施，臨床效果滿意。現報告如下。[2]
1 臨床資料
本組90例中男68例，女22例，20-86歲，其中頸髓損傷3例，腰椎骨折16例，骨盆骨折30例，下肢手術2例，脊柱手術17例，股骨骨折30例。本組患者臥床均超過15天，多伴有腹脹。
2 便秘原因
2.1 骨折病人多屬意外傷害，發病突然，對預后擔心，使病人產生緊張、焦慮、恐懼等心理變化。損傷疼痛、情緒緊張等應激反應均可引起交感神經興奮，出現胃腸蠕動減弱。
2.2 患者機體變化：骨折病人臥床時間較長，尤其是頸椎骨折、股骨骨折病人，胃腸蠕動減慢，食欲下降，攝入食物及水分較少，腸內容物不足，刺激正常蠕動。
2.3 飲食與機體下降的影響：多數病人家屬為使病人早日康復，給予高脂、高蛋白、低纖維飲食，糞便在腸道內移動緩慢，水分被過度吸收，大便干燥，形成硬便，腹部可觸及硬塊。自述在直腸部有飽脹或下墜感，排便費力。
2.4 排便習慣及姿勢的改變，正常人多采用蹲姿，利用全力和增加腹內壓力促進排便。本組病人對床上便用便盆不適應，以致便秘。
2.5 排便場所改變：傳統文化上，排便是一件非公開的事情，本組患者排便時所制造的氣味和聲音容易傳出去，使病人心理緊張，排便反射受到抑制引起便秘。
2.6 腰骶部手術患者排便時由于腹壓增加，牽扯切口引起疼痛不敢用力，抑制了排便。[2]
3 對策
3.1心理護理：及時了解患者的心態，并積極疏導。向新入院的患者詳細介紹病區環境，作息制度，病區工作人員及同室病友，使患者盡快熟悉環境。平日經常與患者談心，對患者的遭遇表示同情和理解，告知患者盡量放松心情，把主要精力放在疾病治療上，使患者相信醫護人員會盡力全力救治護理；介紹成功病例，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，按時于家屬及陪護人員溝通。對床上排便有顧慮者解釋床上排便的必要性，減輕意識性的抑制排便，告知床上排便的方法及注意事項，提供隱蔽性可采用下列方法：（1）拉上屏風；（2）要求訪客和工作人員暫時離開；（3）打開窗戶和收音機或電視機；（4）利用芳香劑除臭。做好家屬或陪護人員的思想工作，保持床單元整潔，被服污染及時更換。
3.2飲食指導：向患者及家屬宣傳營養知識，讓他們明白合理的飲食對身體康復有著重要意義，并因人制宜，因病制宜，經常指導患者調整飲食。囑進高熱量、高蛋白、高纖維素、多維生素食物。如每日早晚各加1個雞蛋，250g牛奶，中午吃適量肉類或魚類，一日至少2餐有新鮮蔬菜，午餐、晚餐前1h或晚餐后0.5 h吃水果，一日三餐主食粗糧合理搭配。每日飲水量2000ml。術后6h先喝300-400ml談鹽水，以后每日晨起，飲前先喝500ml溫開水。術后第1餐以咸流質食物為主，如雞湯、排骨湯加煮碎青菜，量約400ml。術后3d內少吃或不吃甜點、奶粉、豆奶分等，平日飲食與術前同。進食時細嚼慢咽，要求患者每吃一口食物，經約05s再吞咽，避免快速吞咽吞進較多空氣引起腹脹。禁辛辣刺激性食物和煙酒。[2]
3.3活動指導：在病情允許時患者可加強活動，增加全身代謝，促進腸蠕動。除需按骨科功能鍛煉的步驟每日定時運動外，還應增加腹部按摩。具體步驟是：以臍部為中心，環形按摩腹部，先逆時針按摩100次。再順時針按摩100次，1-2次/d力度適宜以腸道有輕度受壓感為度。幅度由小至大直至患者有便意為止。[2]
3.4其他：口服緩瀉藥物和簡便通便法，必要時可口服蜂蜜、導瀉藥物。對于3天未排便的病人，可服用一些緩瀉藥物。臨床常用番瀉葉3-9g浸泡100-200ml沸水中代茶飲用，一般老后體弱者用100ml左右，體質較好可服用150-200ml，約在服藥4-10h開始排便，可排便2-5次。對于大便干硬，有便間者可外用開塞露、甘油栓、肥皂栓塞肛達到加軟化糞便，刺激腸蠕動，一般在15-30min見效。超過5天無大便者可給予灌腸，使患者順利排出臥床后的首次大便，找到排便的感覺。擇期手術的患者于術前訓練床上排便，背部有切口的患者排便時給切口適當加壓扶托，以緩解大便時腹壓增加對切口的牽扯。
4 討論
便秘是糞便在腸腔內滯留時間過長，糞便干燥硬結，排出困難，引起墜脹、疼痛、腹脹、腹痛、食欲不振、頭暈乏力等不適的常見病、多發病。便秘與腹脹是困擾臥床患者生活的一大難題。因人制宜、因病制宜地對臥床患者進行護理指導，對機體盡快康復有著極為重要的作用。通過增加飲水量和食中的纖維素，恰當及時的心理疏導以及床上運動。有助于治療便秘，解除便秘給患者身心帶來的痛苦，促進康復。[2]
參考文獻
護理工作是一項既平凡又偉大的工作，但護理人員必須要有高度的同情心和責任感，工作中細致精心，還必須具有高尚的職業道德和奉獻精神。據長期臥床患者并發癥多，這些并發癥與原發形成惡性循環，不僅影響治療，甚至會危及患者的生命，因此，預防并發癥是治療長期臥床患者的重要措施之一。現介紹如下：
1 臨床資料：
本組病歷共20例。男12例，女8例，年齡34―46歲6例，55―80歲14例，腰椎骨折10例，髕骨骨折6例，頸椎損傷4例。
2 護理要點
2.1心理護理 截癱病人由于病程長，恢復較慢，常常對治療缺乏信心。要經常與病人談心，增強戰勝疾病的信心，為病人早日康復創造條件。
2.2對心理障礙嚴重的病人，護理工作應有所側重，對拒絕治療和護理有輕生念頭的病人，應根據其心理狀況，耐心講解、勸慰、多方面關懷，請恢復較好的病友言談互教，取得家屬的共同支持，讓病人面對現實，鼓起生活的勇氣，堅持康復訓練，早日重返社會。
2.3應加強“暗示”的心理引導。病人的基本心理活動仍是消極的，只是作了某些掩飾，有很大的可塑性，可向積極轉化，也可一直為消極。因此，通過暗示來引導心理狀況的轉化是重要的。
2.3.1有計劃地同病人談話，接受他們的要求，理解他們的苦衷，引導他們的發泄，了解他們的困難，借助語言的直接暗示來解除其思想苦悶，安撫其思想痛創。
2.3.2有步驟地安排病人的戶外活動，接觸大自然的陽光、新鮮空氣、花草樹木，以轉移其注意，舒暢其胸懷，激勵其對生活的向往。
2.3.3有意識提供有積極意義的文藝作品給病人閱讀，從美的形象中得以啟發，從英雄形象中求得學習的目標。
2.3.4有組織地解決好病人與周圍人之間的關系。消除某種歧視與情感的疏遠，解決朋友之間的矛盾，消除夫妻之間的誤解與隔閡，動員其親友給他予熱情與溫暖，通過組織給予解決某些經濟困難與家庭糾紛，這些都是促進心理積極轉化所不可少的。
3 預防各種并發癥。做好病人的生活護理，預防并發癥的發生，定時翻身，可促進血液循環防止褥瘡、肺炎、泌尿系感染與結石等并發癥。
3.1預防肺部感染 患者由于長期臥床，活動受限，血液循環差，機體免疫力下降，咳嗽咳痰無力，墜積的痰液不易咳出，易造成墜積性肺炎。老年人發病率高，愈后差，是造成死亡的重要因素。要預防肺部感染，應及時翻身，扣背，保持呼吸道通暢，必要時可吸痰。給予營養豐富的飲食，增加抵抗力，鼓勵患者深呼吸，逐漸增加胸廓運動，增加肺活量，促進痰液排出，每日行霧化吸入2―3次（0.9%生理鹽水50mL慶大4萬U，地塞米松5mg，沐舒坦15mg，）。注意保持室內溫度，濕度適宜，空氣新鮮，定時行空氣消毒。注意保暖，防止受涼，加強口腔護理，每次進食后用1：5000呋喃西林溶液或生理鹽水漱口。
3.2預防泌尿系感染 長期臥床的患者易并發泌尿系感染和泌尿系統結石。應囑患者多飲水，多排尿，防止泌尿系感染和泌尿系統結石，長期下尿管的患者，應給予行膀胱沖洗，每日1―2次（9%生理鹽水500mL、慶大8萬U）。
3.3預防褥瘡 由于局部組織長期受壓導致血液循環受阻，局部組織持續缺血、缺氧引起的皮膚紅斑、破潰、甚至壞死，嚴重者可深達肌層或危及生命。定時翻身，2小時翻身一次，必要時1小時翻身一次，并用手按摩受壓部位及骨突出部位，以促進局部血液循環。保持床鋪平整、干燥、無碎屑。經常擦浴、更換清潔衣褲，使用便器時動作要輕，避免損傷皮膚，如有皮膚損傷，要及時清創換藥。大小便失禁的患者，要經常用溫水清洗會陰、，然后涂油性軟膏給予保護。使局部保持干燥。
3.4預防便秘 截癱病人由于括約肌不協調，加之長期臥床，腸蠕動減慢，常發生便秘。所以要從飲食上進行調節。患者應多吃水果、蔬菜和富含纖維素的食物，不能依賴緩瀉劑和栓劑。另外還要注意飲食衛生及營養，防止暴飲暴食，避免因飲食不當而導致腹瀉。因為截癱病人對大便失去控制能力且行動不便，一旦發生腹瀉，會給病人及家屬造成很多麻煩。要安排病人進多種纖維素飲食；訓練病人定期排便，以養成習慣。適當做腹部按摩，以刺激增加腸蠕動。
3.5預防關節攣縮 由于長期臥床，患者四肢關節長時間不活動，易出現攣縮及功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。所以，對肢體不能自主活動的病人，我們每天協助患者做被動運動，鍛煉肢體，促進血液循環，防止肌群無力和萎縮。對肢體能夠活動的病人，指導在床上加強自主運動，每天堅持做屈、伸、旋轉、手的握力、抬離床面等功能鍛煉。幫助患者建立起康復的信心，以樂觀的心態配合治療。3.6預防下肢靜脈血栓的形成
長期臥床的病人易發生靜脈血栓，應早期做主被動功能鍛煉，即有利于關節的功能位恢復，也可防止下肢靜脈血栓的形成。必要時使用下肢功能鍛煉儀或足底靜脈泵輔助治療，主要是促進下肢血液回流。
上述20例患者，由于我們護理措施正確及時，避免了并發癥的發生，達到了滿意的治療效果。
參考文獻
[1] 趙彩云，趙銀連.外傷性截癱病人的心理護理[J].實用骨科雜志,2002,06:54
【關鍵詞】 橋式搬運法 臨床觀察 效果評價
在臨床上對病人進行各種輔助檢查，是醫生診斷疾病的重要依據，但對于各種原因導致的臥床病人來說，搬動病人往往需要家屬和護理人員多個人一起配合，費人、費力。本文旨在探討橋式搬運病人方法的效果評價，現報告如下：目前我們科搬運患者的方法有兩種：一是教科書上的三人或四人搬運法。二是橋式搬運法，是結合北京天壇醫院的先進經驗和我科實際情況自主設計的。從2006年1月1日至2007年11月30日采用這兩種搬運法，擬用隨機抽樣方法將患者分成對照組和實驗組，實驗組為橋式搬運病人法，對照組為一般搬運病人法。通過對上述兩種方法安全效果進行比較作出評價，本研究安全可靠，是搬運臥床、危重病人一種省時省力的好方法。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇2006年1月1日～2007年11月30日我科住院的臥床病人200例。其中男136例，女64例。納入標準：凡年齡在14歲至80歲的昏迷、偏癱、臥床、制動和神經外科術后的病人。病情根據格拉斯哥(GCS)評分為標準[1]，8分以下為重型、9-12分為中型、13-15分為輕型。體重根據我科實際情況50kg以下為輕、50-70kg為中、70kg以上為重，
1.2方法 本設計以隨機抽樣方法將患者分成對照組和實驗組2組，其中對照組100人，實驗組100人，對照組采用一般搬運法，即《基礎護理學》中講的三人或四人搬運法。實驗組為橋式搬運法。
1.2.1橋式搬運法
1.2.1.1橋式搬運法滑板的制作
橋式搬運需要一塊滑板，其規格為76×48×0.8cm的兩塊三合板通過合頁鎖連接起來，可以折疊，方便拿取。外用防雨布做罩以增加滑度減少阻力，達到省力的目的。
1.2.1.2橋式搬運法平車的選擇
平車為可升降車，鋪為硬板床并兩側帶有防護欄及剎車，可以抬高頭部30°，適合神經內、外科及骨科病人檢查。
1.2.1.3橋式搬運法的操作步驟
從病床搬運至平車的方法：移開床旁桌椅，松開蓋被及床單。操作者將滑板的1/2插入床單下，使患者平臥于滑板上，將可升降推車緊靠床邊，固定剎車，防止平車移動，高度調節低于病床2-4厘米，滑板的另1/2放置在平車一端。兩名搬運者一人在患者側，一人在平車側，平車搬運者使用適宜的力量拽動床單，利用滑板的滑動作用，將患者移向平車中央，再抽出滑板．然后將平車升高至80cm。
從平車搬運至病床的方法：操作者將滑板的1/2插入平車下，使患者平臥于滑板上，將升降推車高度調節高于病床2-4厘米，其余方法同上。
2 結果
本試驗通過對200例患者應用2組搬運方法，經實驗組和對照組的臨床對比結果如下：
2.1實驗組搬運患者100名，均由2人操作。在搬運時，患者無論是清醒還是昏迷狀態均無需個體配合，可以有效防止在搬運時對患者造成的肢體傷害。對照組搬運患者100名，均由3-4人操作。在搬運患者時，由于一些患者神志清楚難免自行運動，試圖配合搬運反而在無意的情況下傷及傷肢。
2.2兩種搬運方法對搬運時間、墜床、導管脫落、液體外滲的影響，
2.3經過計算，橋式搬運患者的過程為1-2分鐘，一般搬運法為2-3分鐘，橋式搬運法比一般搬運法節省搬運時間，為臨床搶救病人贏得了時間。
3 討論
臨床上大多數病人因病情需要而進行一些常規的搬動護理工作。隨著生活水平的不斷提高，體重超標的病人不斷增加，用一般搬運法，使安全平穩為前提地搬運病人非常困難，由于施重點過多，對于病情較重及各種管道過多的病人，容易導致導管脫落及液體外滲[2]。其次如脊柱損傷和后顱窩開顱術后的病人不能保證軸位搬運。
橋式搬運法在搬運急診搶救病人時，快速平穩安全有序，為手術或搶救贏得了時間，在搬運一般病人時不需要病人自己配合移動，使病人更有安全感和舒適感。
試驗組即橋式搬運法[3]，首先要配備可升降推車，利用特殊的光滑材料作外罩，利用兩者之間的高度差和平滑移動幫助病人平穩、安全地達到過床或移位的目的。橋式搬運主要用于臥床病人，適用于病人在病床、平車、手術臺、各種檢查臺之間的換床、移位等。橋式搬運的使用減輕了病人被搬動的痛苦，避免在搬運病人過程中造成不必要的損傷，提高了搬運病人的舒適感和安全平穩性，從而避免了導管脫落及液體外滲的發生，有利于護理質量的提高。同時極大地降低護理人員搬運病人的勞動強度，提高工作效率。
通過上述方法的驗證，我們認為，橋式搬運病人法較一般搬運病人法省時、省力且安全，病人舒適。
參 考 文 獻
[1] 吳承遠．主編.臨床神經外科學．北京：人民衛生出版社，2001.128.
肺栓塞（PE）是指全身靜脈系統內的栓子游離后堵塞了肺血管床。其中99%的栓子是血栓性質的，而非血栓性栓子常見在骨折時的脂肪栓塞，外傷及心肺復蘇后發生骨髓栓塞，肝癌、腎癌、等浸潤靜脈而出現的腫瘤栓塞以及難產，剖腹產時發生的羊水栓塞。
近年來意外傷害，交通事故導致的骨折患者逐漸增多，骨關節或膝關節置換術、外傷性脊髓損傷、骨盆骨折、下肢骨折、外傷伴有的外傷骨折都是深靜脈血栓形成的危險因素。其中許多患者需要各種手術治療，也增加了患者肺栓塞的風險。因此，為了探討骨科手術后并發肺栓塞護理，對我院2009年1月――2013年1月4年間各類骨科手術后并發肺栓塞的20例患者進行了臨床觀察，對肺栓塞發生的危險因素、臨床表現進行了分析，并提出了護理對策。
1資料與方法
1.1臨床資料20例中，男15例，女5例，年齡21-70歲，均有骨科手術病史。其中，關節置換術1例、下肢長骨骨折15例、骨盆骨折2例、脊椎骨骨折1例，多發骨折1例。臨床表現：胸痛5例、呼吸困難12例、咳血5例、暈厥2例、咳嗽13例、紫紺15例、低血壓4例、其他5例。實驗室檢查：動脈血氣分析PO2小于80mmHg18例，大于80mmHg2例，D-二聚體升高19例。需長期臥床或制動的有15例。所有并發肺栓塞的患者均經肺部多次排CT和肺動脈造影檢查證實。
1.2識別易患因素骨科手術，尤其是關節置換術、下肢長骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折、多發骨折手術是并發肺栓塞的高危因素。高齡、術后制動（包括石膏固定的病人）、長期臥床、血液的異常也是高危因素。
1.3臨床觀察
1.3.1臨床表現對骨科手術后的患者，密切觀察其臨床表現，如觀察其是否有血壓、脈搏、呼吸、神志的變化；觀察其是否有胸痛、呼吸困難、咳血、暈厥、咳嗽、紫紺、低血壓；觀察其是否有腓腸肌痛、多汗、心悸、心率增快、呼吸次數增多等臨床表現。
1.3.2實驗室檢查對骨科手術后的患者，動態觀察實驗室檢查結果，動脈血氣分析PO2小于80mmHg、SPO2下降、D-二聚體升高是并發肺栓塞的有力證據。
1.4護理對策
1.4.1心理護理骨科手術病人多由意外事件、車禍等創傷引起，飽受驚嚇，疼痛等病魔折磨，情緒低下，意志消沉，擔心落下殘疾，對手術治療產生緊張和恐懼。因此，應向其介紹手術治療的具體步驟和相關知識及可能發生的并發癥，增強戰勝疾病的信心。對病人的家屬介紹疾病發展的結局，手術治療的必要性和可行性，互相溝通，共同完成疾病發展的結局，手術治療的必要性和可行性，互相溝通，共同完成骨科手術治療。
1.4.2術前護理對需要進行骨科手術的病人（包括石膏固定的病人），進行危險因素排查，對有單個或多個危險因素的病人應作為防治肺栓塞發生的重點護理對象，加強對這類患者的監護。
1.4.3術后護理對骨科手術后的患者，尤其是具有肺栓塞發生高危險因素的患者，應密切觀察其血壓、脈搏、呼吸、神志的變化；觀察其是否有呼吸困難、胸痛、咯血、腓腸肌痛、是否有多汗、心悸、暈厥、心率增快、呼吸次數增多、紫紺等臨床癥狀。對有相應臨床癥狀者應進一步行肺栓塞相關生化指標檢查、心電圖檢查、必要時行肺多排CT和肺動脈造影檢查，以求早期發現肺栓塞患者，進行早期治療。
1.4.4對于發生肺栓塞的患者①進行健康教育。應對患者進行肺栓塞有關知識的健康教育，讓患者了解肺栓塞的發展、演變及預后，協調患者理解治療方案，更好的依從治療方案和控制危險因素，減輕對疾病的擔心與焦慮，積極配合治療。要求患者絕對臥床休息，進行低鹽低脂飲食，間斷或持續吸氧。②加強監護防止并發癥。了解病人的病史、病情演變，心、肺、肝、腎功能損害的程度，包括血氧飽和度、動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、血PH值、肺動脈高壓、心功能改變等。防護由于低氧血癥和肺動脈高壓致后符合增加，造成右室擴大、三尖瓣關閉不全、急性右心衰、心博出量下降，導致血壓下降、冠脈供血不足，進一步導致心源性休克或猝死的發生。因此治療期間絕對臥床，特級護理，并有詳細的觀察和記錄，反應重要臟器的客觀和主觀指標，包括神志、面色、心率、呼吸、血壓、心電圖像、肝功能、出入量等。③嚴格隔離制度，防治交叉感染。骨科手術后病人并發肺栓塞，由于外傷和手術創傷，肺栓塞后處于低氧血癥狀態，機體抵抗力低下，且存在創傷的傷口被污染的可能，許多病人最終死于感染，因此對病房應嚴格消毒，所有操作，包括插管、輸液、換藥等均應嚴格無菌操作，防治感染發生。
2討論
骨科大手術可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態，使患者容易形成血栓。骨科手術在肺栓塞危害分級中處于高危和極高危層中，在住院患者中，骨科大手術后深靜脈血栓發生率很高，肺栓塞的發生率多數與深靜脈血栓脫落有關，預防肺栓塞重在加強深靜脈血栓形成的防治，肺栓塞在骨科并未得到醫務人員的足夠重視和認識，一旦發現下肢腫脹，不明原因缺氧，呼吸困難等肺栓塞可疑癥狀時要引起足夠重視，骨科醫生要及時請內科醫生協助診治。
護士作為護理服務過程中的行為主體[1]，需要了解骨科患者的心理特點，其特點如下。
1.1社會角色的缺失和轉變骨折病人由于突然遭受意外事故，正常的社會生活秩序在沒有預先安排的情況下發生改變。病人將面臨家庭、工作等方面的社會角色缺失。因此病人心理上承受著較大的壓力，從而產生一系列的情緒波動，常表現出緊張、焦慮、易怒、脆弱、恐懼等。
1.2長期臥床導致心理承受力的改變由于骨科病情的特征，部分骨科病人需要長時間臥床，尤其是骨盆骨折、脊髓損傷的病人。患者往往生活不能自理，生活質量下降，導致心理承受力減弱，出現自卑、抑郁、對外界環境變化敏感、易怒等癥狀。
1.3對康復治療缺乏耐心和信心骨折患者石膏夾板解除后，往往伴有不同程度的關節僵硬、肌肉萎縮，這需要進行艱苦的功能訓練才能恢復正常的功能狀態，患者不但要持之以恒，還要付出耐心和毅力。當看不到近期效果時，患者往往會對康復缺乏信心，表現出急躁、悲觀等情緒導致預后不好。護理工作人員只有深入了解骨科患者的心理特點，通過細致的心理護理工作，并通過自己的言行去影響病人，改變其心理狀態，以減輕或消除病人的痛苦，使其從信念上由悲觀變為有希望，在接受治療中由被動變為主動，以達到促進病人身心早日康復的目的，同時提高護理質量。
2以人為本的護理理念
“以人為本”是指人文關懷精神，本質上是一種以人為中心，對人存在的意義、價值以及人的自由和發展珍視和關注的思想[2]。以人為本的護理理念是“以人為本”的科學觀方法論在護理科學中的體現。
2.1熟練的技術操作能力技術人文關懷體現在護理的每一次具體操作中，只有掌握護理操作的基本技術，理解每一項操作步驟的理論基礎和原理，規范護理人員的言行舉止、儀容儀表，尊重患者，做到視患者如親人，以換位思考的態度耐心地對待每位患者，才能更好的貼切護理服務。
2.2手術前后的護理做好術前準備，耐心聽取病人的意見和要求，闡明手術的必要性和重要性，用恰當的語言介紹手術的過程以及手術過程中存在的風險，盡量消除病人的緊張情緒，積極的配合手術治療。手術后為病人進行鎮痛等治療，切實減輕病人的疼痛。
1 方法和步驟
1.1 針對具體病人提出需要解決的問題。褥瘡是指局部組織長期受壓，致血液循環障礙，不能供給皮膚和皮下組織所需營養，使局部皮膚和皮下組織缺血、缺氧而引起損傷，這種損傷是由于壓力，剪切力或身體與接觸表面的摩擦力等因素造成的。老年科臥床病人反應力、活動能力、營養、感覺功能較差，老化的皮膚軟組織新陳代謝率低等危險因素[1]，因此存在皮膚完整性受損的問題需要循證。
1.1.1 對高危人群的評估方法。
1.1.2 如何防止局部皮膚受壓。
1.1.3 如何變換。
1.1.4 如何營養支持等。
1.2 根據所提出問題，全面收集有關證據。根據提出的問題檢索關鍵詞，系統尋找國內關于褥瘡預防方面的文獻，在我國“中國生物醫學文獻光盤數據庫”，中國科技期刊數據庫檢索出相關文獻5篇，作為分析評價用。
1.3 文獻分析與評價。目前對褥瘡的預防措施，在我國不同的地區、不同的醫院，甚至不同的病房，都存在不同的方法。對收集到的文獻，我們組織不同職稱護理人員，應用科學的評價方法，對證據的真實性，可靠性，及臨床實用性等，做出具體的評價，最后從5篇文獻中確定結論。
1.4 用最佳證據，制訂護理措施,對褥瘡高危組人群的評估,用臨床判斷來預測褥瘡發生的危險性及預后是目前最佳的方法
1.4.1 對病人褥瘡發生的危險性進行科學地診斷，可極大地減少護理中的盲目性和被動性，從而就能提高預防護理的有效性[2]。
1.4.2 變換的護理。在病情允許的前提下，每2小時協助病人翻身一次，側臥位時應保持床鋪與病員呈45°角，背部墊一軟枕，使一部分重力壓在軟枕上，另一部分落在臀大肌上，避開了粗隆部的骨隆突處。病情不允許翻身者，可酌情采用15°~30°角之間的著力而改變，以緩沖對長期受壓部位的壓力[3]。對半臥位應注意床鋪傾斜的角度45°，以避免在床鋪之間產生過大的剪切力和摩擦造成組織內毛細血管供血中斷，使皮膚完整受損。
1.4.3 褥瘡好發部位的護理。
1.4.3.1 好發部位涂抹凡士林使其形成封閉性油膜，其機理是它能緩解局部垂直壓力，減少皮膚的擦傷[4]。
1.4.3.2 在骨隆突處使用茶葉墊其機理是茶葉墊膨松，透氣性強，使身體局部與外界環境氣體得到充分交換，具有散熱功能。
1.4.3.3 避免按摩受壓部位，因為軟組織受壓變紅是正常的保護反應，因氧氣供應不足引起，通常受壓引起的充血，使局部尚能保持1/2~3/4的血液供應，連續仰臥1h后受壓部位變紅，更換后一般可以在30~40min內褪色，不會使軟組織受損，所以無需按摩。按摩反而使皮膚的溫度增高，而每升高1°能增高組織代謝和氧耗的10%，當持續壓力引起組織缺血時，任何溫度的升高都增加了褥瘡的發生率。
1.4.3.4 避免使用氣圈，氣墊圈的局部壓迫會使血液受阻，進而造成靜脈充血與水腫，而皮膚受壓9.33kPa超過2h即引起不可逆組織損害合理膳食，加強營養，加強對老年患者的支持療法，給予高營養，高蛋白的食物，不能進食者行鼻飼飲食，危重患者靜脈補充營養及高能量液體。
1.4.4 實施計劃，評估證據。實施計劃時進行具體的分析和評價，總結成功經驗，針對存在的問題提出改進措施，達到提高認識，豐富知識，促進學術水平和提高護理質量的目的[5]。我們老年科臥床病人331例無褥瘡發生。
2 體會
2.1 滿足了病人對現代護理的更高要求。循證護理是以臨床實踐中的問題為基礎，尋找與問題相關的研究文獻作為依據，并就證據的有效性、可靠性、臨床可行性、廣泛性等做批判性評價，最后挑選出最佳證據，并與專家意見和病人意愿相符合的護理措施，運用于臨床。從而提高了病人的生活質量。
2.2 提高護理人員的綜合素質。循證護理的實施，有助于護理人員的繼續教育，促使其主動鉆研業務，善于尋找護理、實踐中存在的問題，積極查閱科研文獻和資料，并從一系列方案中選出最適合于該患者的方案來，實施護理達到及時準確有效地解決問題的目的，實際上，循證護理提高了護士的判斷能力、觀察力、理解力、科研能力及工作技能。
2.3 改變了護理人員思維和行為定勢。循證護理的核心是使以經驗為基礎的傳統護理向以科學依據的現代護理發展。臨床護理人員在解決某些問題時一般先提取自身所掌握的知識，并按照慣有的方法來解決問題，進行資料分析與評價，臨床連續性和動態性觀察。并結合專家經驗，病人需求，拿出最有效的護理方案，所以循證護理改變了臨床護理憑經驗和直覺的習慣及行為，能有效提高護理的科學性和有效性，拓展護理人員的思維和行為空間。
參考文獻
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【關鍵詞】親情；患者；關懷照顧；以人為本；應用研究
【中圖分類號】R751 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）2-0135-01
“親情”重在“情”字，不是親人也可以有親情；親情是一種付出，也是一種可以感受責任，而后卻將責任變為習慣的無私。親情護理是以病人為中心，體現人性化的全新理念，為患者提供家庭般就醫環境和親切感受的服務方式。2010年衛生部提出了優質護理服務示范工程活動，其內涵主要是突出以滿足患者需求為目的，要求護士在實施專業性照顧的同時運用專科技術解決患者的護理問題。要達到這個目標，在護理服務中融入親情服務非常有必要。我院響應號召，在積極推行優質護理服務的基礎上，在全院倡導親情護理服務舉措，收到良好的效果，現將對臥床的住院患者實施親情護理的體會匯報如下。
1 實施方法
在全院推廣優質護理服務取得階段性成績的基礎上，于2010年7月護理部在全院護理單元提出以“親情護理服務”理念為主導的人性護理服務關懷，進一步提高護士換位思考的服務意識，強化“以病人為中心”的服務理念。本研究以 “臥床患者護理”服務為主題，以自愿報名為原則，通過建立QC小組活動形式對親情護理服務進行計劃、組織、培訓、推廣、評價、總結、提高等環節進行實施。
2 實施步驟
2.1 對臥床患者進行全面評估 主管護士運用熟練的溝通技巧，主動的落實床邊工作制，耐心進行階段性的的疾病宣教，動態、及時、客觀地收集患者的一般資料，對患者從健康狀況、心理、家庭及其社會文化等進行全面的評估，并切實地評價患者對于知識的掌握情況。
2.2 幫助患者保持良好的自我形象及維護患者的尊嚴 根據患者自理程度，幫助患者做好晨、晚間護理、康復訓練、協助生活護理及日常照顧，盡量指導患者自我完成日常生活護理，增加患者的自信心，選擇適合的臥位，在臥位選擇過程中，重視患者的舒適度，關注患者自我形象。
2.3 為患者提供個體化溝通 護理人員需要針對患者的心理特點，通過言談話語給患者以啟發，提供抒發內心感受的機會。
2.4 善于運用微笑提高溝通效果 微笑能夠給人們帶來幸福、友善、愉快的感覺。經常與患者打交道的護理人員進行微笑服務更是相當必要的，護理人員的面部表情需要與所處的場合與環境相一致，必要時需要表現同情感。
2.5 營造和諧的人文環境： 長期臥床患者的情緒很容易激動，所以溫馨和諧的住院環境能夠給患者一種家的感覺，使患者的親切感增加。病房保持清潔、安靜、舒適、空氣新鮮。通過適當的室內的美化增添生命的氣息，根據患者的需要播放一些柔美的音樂來減輕疾病給患者帶來的不適。贈送醫學科普的報刊給患者，從而使病人及其家屬能夠了解最新的治療進展。在治療、檢查和護理的過程中，減少不必要的暴露，隨時維護患者的隱私。
2.6 重視并發癥的預防及護理 長期臥床的患者容易引起墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡、靜脈血栓炎及便秘等，護士采取前瞻性的護理理念，運用護理評估技術，結合專科評
估手段，實施客觀、動態的評估，及時掌握患者情況，提供針對性護理措施。
3 實施效果
3.1 通過親情護理服務的實施 能從整體全面關注患者各方面的狀況，有利于更好地幫助患者解決問題，及時滿足不同患者的心理需求。
3.2 有效地培養了護士的愛心 通過親情護理服務的實施，促使護士建立換位思考的思維模式，使護理措施既能滿足治療護理需要，又讓患者感覺到自信和有尊嚴，從而促進其早日康復，回歸社會。
3.3 親情護理的實施，充分地體現了個性化護理服務的特點 護士在服務中，根據患者的實際情況，適時提供針對性干預手段，有效地減輕患者的精神負擔及其顧慮。
3.4 護理人員發自內心的微笑，能讓患者感覺溫暖，溫馨，營造安全的治療環境，和諧了護患關系，從而使患者能夠積極的配合治療。
3.5 良好的住院環境給予患者賓至如歸的感覺，能讓患者更安心地接受治療護理。
3.6 在親情護理的人文關懷理念指導下，護士更加關注了患者的細節護理，有效地防止了并發癥的發生，促進了患者預期康復。
4 討論
隨著社會不斷進步，人民對健康水平要求越來越高，群眾物超所值的消費觀與維權意識日漸增強，導致社會對醫療服務過程質量要求越來越高。護士是醫院實施醫療服務的主體，護理服務質量的高低直接影響醫院的社會效益，這必將不利于經濟效益的提高。護士是與患者解除最密切、時間最長的服務群體，護理工作是對患者實施專業照顧和利用護理專業技術解決患者護理問題的職業，在護理服務實施過程中，需要融入更多的人文精神理念才能彰顯護理工作的精細所在。現代護理專家說：“護理是科學、藝術與愛心的結合”。健康人一旦住院進入患病者角色，會因環境陌生、人際關系改變、缺乏信息交流等因素而產生恐懼、焦慮的心理狀態。對于生活不能自理的患者，住院期間不能起床活動，而只能臥床休息，加之暫離親朋好友的失落感和孤獨感，使之反映出來的心理平衡失調的狀態更加嚴重；另外長期臥床容易繼發各種并發癥如墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡和便秘等。傳統的護理模式，對于臥床患者的護理過多的是關注治療護理工作的要求，給予患者采取仰臥位，側臥位，半坐位，端坐位，俯臥位，頭低腳高位，頭高腳低位，膝胸臥位等不同臥位，以滿足治療護理需要，而忽略了患者自我形象、心理需求、舒適等人文因素。護士時刻以關愛和理解的態度，從動態評估、服務語言、溝通技巧、病區擺設等各方面為患者創造和諧、溫馨、安全的住院環境意義重大。親情護理是建立在滿意服務的基礎上的人性化護理，是創造超過消費者期望值的創新服務。親情護理的理念主要是以人文精神為指導，提供親人般的護理，并視患者為親人，在此條件下，護士更能關注患者的細節，運用和藹的語言與患者進行溝通，用真誠的態度服務患者。更加注重細節方面護理，從而正確掌握患者的病情與需求，提供有針對性，切實可行的護理措施，既能滿足患者治療護理需要，又關注了患者的心理感受，一方面讓患者住院期間保持足夠的自信心，另一方面讓患者有賓至如歸的感覺，和諧了護患關系，最大程度地提高了治療效果，提高了患者的生活質量，促進了患者早日回歸社會，最終提高了醫院社會效益和經濟效益。
參考文獻
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[關鍵詞] 腰椎管狹窄癥；護理
[中圖分類號]R473.6 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）04（a）-131-02
腰椎管狹窄癥為骨科臨床常見病、多發病，易導致腰腿痛，嚴重影響病人的工作、生活和學習。2005~2006年，我科對40例腰椎管狹窄癥病人施行腰椎管環形減壓手術，其目的是在徹底減壓基礎上強調腰椎的生物力學的穩定，減少并發癥，取得了滿意效果[1]。現將護理體會介紹如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
本組40例，男22例，女18例，年齡28～72歲，平均48歲。病變位于L3～S1。單純腰椎管狹窄18例，腰椎管狹窄合并椎間盤突出21例，腰椎管狹窄合并腰椎滑脫1例。病人術前臀部及下肢麻痛、腰痛、間歇性跛行等癥狀消失，能從事一般體力勞動，術后未發現坐骨、腰痛等并發癥神經痛。
1.2功能鍛煉
1.2.1功能鍛煉的原則先慢后快，先小幅度后大幅度，先局部后整體，先輕后重，循序漸進，持之以恒[2]。鍛煉初始對患者進行示范、指導，使其掌握正確的方法。
1.2.2功能鍛煉的形式與內容
1.2.3床上鍛煉目的是預防病人因長期臥床導致的肌肉萎縮。①直腿抬高鍛煉：主要鍛煉繩肌和股四頭肌。病人平臥于床上,雙替抬高、放下，反復進行，抬腿時應盡量使下肢與身體成直角。②側臥位梨狀肌舒縮鍛煉：病人側臥于床上，上邊的腿抬高，抬腿時應盡量使兩腿之間的角度為直角，兩替進行。此方法可使下肢的外展肌群和臀部得到鍛煉。③仰臥位拱橋式背伸肌鍛煉（包括三點式、五點式）：病人仰臥于床上，雙腳掌、雙肘部、后枕部著床，小腿與床垂直用力，使身體其他部分離床拱起像拱橋一樣。此方法可使脊柱兩側腰背肌得到鍛煉。腰背肌發達吃力平衡，可保護脊柱在受力時不擠壓椎間盤。④飛燕點水式背伸肌鍛煉：病人俯臥位，使腹部著床，四肢、頭部抬起像飛燕一樣。鍛煉目的同拱橋式。
1.2.4器械鍛煉包括： ①早期鍛煉，即手法復位或出現癥狀1周內的鍛煉。采用頸、腰椎牽引，主要是對腰椎關節及其周圍組織的牽拉鍛煉。目的是解除腰背肌的痙攣，使脊柱間隙增寬，緩解椎間盤受到的壓力，使突出的間盤回縮復位。②后期鍛煉，指治療3周以后的鍛煉。選用俯臥式腰背肌鍛煉器和下肢鍛煉器，前者主要鍛煉腰背伸肌，后者主要鍛煉下肢后群肌肌力。
2護理
2.1術前護理
2.1.1心理護理病人病情較重，病程長，易出現焦慮、悲觀情緒，對手術持懷疑態度，擔心術后肢體康復程度，勞動能力是否喪失，針對病人不同的心理特點，給病人以關心、理解和安慰，使之產生親近感和信任感。向病人介紹同病區相同疾病好轉的例子，告訴病人術后可達到良好的功能恢復，無并發癥，不影響以后的日常生活、工作等，使病人增加戰勝疾病的信心，密切配合治療和護理。
2.1.2做好各項輔助檢查40例術前均施行下腰椎(L3～S1)椎管CT掃描，其中25例行脊髓造影CT(CTM)掃描，造影前遵醫囑進行常規碘過敏試驗。造影后回病房給予半臥位或頭高位臥床休息，必要時遵醫囑肌內注射安定5～10 mg，以免顱內壓增高引起頭痛不適等。本組1例女病人造影后引起頭痛、惡心、嘔吐，與不當有關，經頭高位臥床休息后好轉。
2.2術后護理
2.2.1護理一般臥床3～4周，術后初次翻身在麻醉消失后3～5 h進行，防止過早翻身引起傷動性出血；在此之前護士應注意按摩骶尾部及其他受壓部位皮膚，防止壓瘡。視病人體質1～2 h按摩1次，每次5～10 min。翻身時由護士協助病人，一手置病人肩部，一手置髂嵴部，兩手同時用力，作滾筒式翻身，動作應穩而準，避免脊柱過度扭曲造成術后傷口出血，一般平臥2～3 h，側臥15～30 min。
2.2.2觀察雙下肢感覺運動功能麻醉消失后以鈍形針尖如回形針尖輕觸病人雙下肢或趾尖皮膚，觀察有否知覺或痛覺，本組沒有發生肢體感覺喪失。術中因神經牽拉，可致術后神經根水腫，出現肢體酸脹不適等癥狀，嚴重者可給予地塞米松10～20 mg加入5%葡萄糖注射液500 ml中靜脈滴注，以減輕神經根水腫，減輕癥狀。同時，協助病人主動或被動訓練足趾，3次/d，每次3～5 min。
2.2.3 床上活動術后第2天練習直腿抬高。病人平臥位，膝關節伸直，腳上舉，幅度適當，逐漸增加直腿抬高度數，先單腿，后雙腿，3次/d，每次3～5拍(每抬起1次為1拍)，以后每天每次增加1拍，其目的是防止術后神經根粘連及雙下肢肌肉萎縮。手術后1周進行腰背肌鍛煉，方法為俯臥位抬頭，動作不宜過度，1次/d，每次3拍；平臥位時進行配合直腿抬高練習。手術3周時在床上坐起，適當活動，如擴胸運動等；也可俯臥位，頭及雙下肢同時離床上抬數次，各項活動交替，有計劃、有步驟進行。同時觀察病人一般情況，不可疲勞過度。
2.2.4并發癥護理術后主要并發癥為尿潴留，為病人不習慣床上小便而致。因此，術前2 d指導病人練習用便盆臥床小便。本組發生1例，經按摩和熱敷下腹部及做解釋工作后小便自解。
3討論
腰椎管狹窄癥病人的后期護理具有重要意義。病程在2~3個月后，患者的一些癥狀逐漸消失，部分功能逐漸恢復。一般來說隨著病程的推進，其功能改善的速度就越緩慢，此時病人容易產生不能康復，就此致殘的絕望心理。此時護士的關心與鼓勵及家屬的悉心照料對病人的心理轉變尤為重要，護士應告知患者此類疾病的功能恢復需要一個漫長的過程，在取得病人及家屬配合的情況下，給患者制訂一個行之有效的康復計劃、訓練方法、講解預期目標，增強患者的信心，使其能積極主動參與功能鍛煉，建議有條件者轉入社區康復治療。
[參考文獻]
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【關鍵詞】 食管靜脈曲張;治療;護理
食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化病人的主要并發癥和致死原因，內鏡下食管靜脈曲張套扎術是目前預防和治療食管靜脈曲張破裂出血的有效方法之一[1]，預防和治療肝硬化食管靜脈曲張出血是降低死亡率的關鍵，而內鏡下套扎治療已經代替了硬化療法成為現在急性靜脈曲張出血的最普遍的治療方法。近年來，我院消化內鏡中心用六連發套扎器對該類患者進行了治療和護理，取得了良好的療效，現報告如下。
1 適應癥
對食管靜脈曲張破裂出血患者行緊急內鏡下靜脈曲張套扎術(EVL)，能迅速止血，搶救患者生命。對曾有出血患者，能有效預防出血，明顯減少再出血發生率。主要適用于以下患者。(1)急性食管靜脈曲張破裂出血。(2)重度食管靜脈曲張，既往有破裂出血史，行預防再出血治療。(3)外科分流、斷流術后或脾切術后食管靜脈曲張再發及出血者。(4)食管靜脈曲張破裂大出血，經三腔二囊管壓迫止血后。
2 護 理
2.1 術前護理 術前禁食、禁水6～8小時，減少胃液的分泌。對有失血休克者及時采取抗休克處理，有肝性腦病患者先糾正至意識清醒，有凝血酶原時間明顯延長者給予大量補充維生素K，為進行套扎創造條件。取得患者的配合是EVL成功的基礎。術前護士向患者及家屬進行治療目的、步驟、優越性(創傷小、痛苦小、能明顯改善癥狀，提高生活質量)及配合方法的耐心講解，消除患者的顧慮，以最佳的心理狀態接受治療。取得家屬的同意后，簽署手術同意書，能有效地防范醫療糾紛。
2.2 術中護理 認真負責、協調分工，術中操作輕柔、敏捷，醫護的嫻熟配合是EVL成功的關鍵。協助患者擺好，插鏡中密切觀察患者生命體征的變化，注意進鏡深度，如氧飽和度低于90%立即提醒醫生，暫停操作;密切觀察患者的反應，囑患者手術過程中如有不適，可用手示意，惡心嘔吐時囑其深呼吸，并不斷給予鼓勵以分散其注意力。術者套扎時，護士應嚴密觀察電視屏幕、患者情緒、面色及生命體征，防咬胃鏡、防止窒息，大出血患者極有可能窒息，應保持鎮靜，安慰患者，積極配合醫生做好搶救工作[ 2 ]。
2.3 術后護理 術后耐心向患者說明套扎已順利完成，使其進一步消除顧慮，樹立信心，使之得到溫暖，能更好地配合醫療和護理。并給予生活指導：一般術后1周為危險期，因這段時間是結扎處橡皮環脫落形成淺表潰瘍的過程，此時門脈壓力增高易造成再出血。應定時監測血壓、脈搏、呼吸的變化，觀察病人有無上腹不適、惡心、嘔吐、頭暈、心悸等出血先兆癥狀，發現出血立即處理。囑患者絕對臥床休息1～2天，(2～7)天內肢體限制活動2周內避免劇烈活動，以防壞死組織過早脫落所致出血，并且要耐心反復宣教術后臥床休息與疾病康復的重要性及治療目的，確保治療護理效果。禁飲食3天，以后進溫流質飲食，宜選用米湯、豆漿等，少量多餐，術后用香油少許，以套扎的靜脈，同時起通便作用。兩周內達到進軟食，囑進食時要細嚼慢咽，忌食刺激性食物，等以防止誘發出血或穿扎。密切觀察嘔血與黑便的次數、量、性狀及伴隨的癥狀，準確記錄出入量。
2.4 預防并發癥護理 術后建立兩條靜脈通道，及時有效復蘇，根據病情掌握液體量及速度，合理安排輸入順序，嚴防血容量過多而引起門脈壓升高而再出血。取半臥位或頭高腳低位，減輕腹壓，減少胃酸，膽汁返流，準確應用抑酸劑，避免胃酸刺激套扎創面引起再出血; 嚴防飲食不當導致術后再出血。
3 出院指導
教會患者和家屬早期識別出血征象及應急措施，如出現嘔血或便血時，立即臥床休息，保持安靜，減少身體活動，立即就近就診。在套扎的第一年，每3～4個月應做內鏡復查，一旦食管靜脈曲張復發，應再次行套扎術以避免出血的發生。
參考文獻
