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俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：
(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。
(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進
。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
關鍵詞 基本醫療保障體系；醫療保障制度；城鄉一體；經驗；實現途徑
中圖分類號 R197.1 文獻標識碼 A 文章編號 1007－5801(2009)02－0100－05
一、探索城鄉一體的醫療保障體系
我國已經初步建立了覆蓋城鄉居民的醫療保障體系。由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成的基本醫療保障體系，分別覆蓋了城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群，其主要特點是：廣覆蓋、?；?、可持續，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，建立了國家、單位、家庭和個人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制。
然而，當前我國基本醫療保險制度也存在一些不容忽視的問題。一是城鄉分割。由于實行的是不同身份的人群有不同的醫保政策，不僅參保繳費標準、財政補貼標準不同，報銷比例、審批項目等醫保待遇標準也有區分，人為地將人群分割成幾部分，造成了新的城鄉二元結構。二是管理體制分散。城鎮職工、城鎮居民基本醫療保障制度與新型農村合作醫療保險制度各自建立一套獨立的管理系統，形成了各自為政、互不兼容的局面，導致各級地方財政和經辦管理負擔沉重、協調困難、效率低下、資源浪費等新的問題。三是開放性較差。城鄉居民醫療保障制度設計上的二元性，使城鄉居民看病就醫的可選擇性也受到限制，相對富裕的農民不能加入城鎮居民基本醫療保險制度，一些低收入的城市居民不能選擇繳費較低的新農合制度：另外，也不能滿足我國龐大的流動人口看病就醫的需求，難以適應我國市場經濟和城市化的快速發展。因此，在基本醫療保障的制度設計上打破這種城鄉二元的結構，逐步探索城鄉醫療保險制度的統一管理體制，建立城鄉一體的醫療保障體系勢在必行。
二、重慶市建立城鄉居民合作醫療保險制度的實踐
自2000年以來，重慶市相繼建立了城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療等制度，使城鎮職工和農村居民得到了基本醫療保障。2007年5月7日，中央正式批準重慶市為全國統籌城鄉綜合配套改革試驗區。重慶市政府決定，在總結新型農村合作醫療經驗的基礎上，建立覆蓋全體城鄉居民的醫療保障制度。2007年9月5日，重慶市出臺了《關于開展城鄉居民合作醫療保險試點的指導意見》。2007年10月，重慶市在江北區、九龍坡區、南岸區、永川區和南川區開展城鄉居民合作醫療保險試點，2008年擴大試點范圍達到21個，至此，已經有26個區縣進入城鄉居民合作醫療的試點。計劃2009年試點區達到80％，2010年在全市建立覆蓋城鄉的居民合作醫療保險體系。2007年10月至2008年10月，在一年的統籌城鄉醫療保障事業和醫療衛生事業發展方面，重慶市作出了積極探索。
(一)城鄉居民醫療保險納入同一個制度
重慶市建立了“城鄉居民合作醫療制度”，它的主要特點是“一個平臺，兩個標準”。“一個平臺”是指依靠新型農村合作醫療這個平臺，建立城鄉居民合作醫療制度?！皟蓚€標準”是指制訂兩個檔次的籌資標準和待遇標準，供城鄉居民自由選擇。
2007年，在成為全國統籌城鄉綜合配套改革實行城鎮居民基本醫療保險試點時，重慶市不是在新農合制度之外再建立一個城鎮居民醫療保險制度，而是結合統籌城鄉綜合改革配套試驗區的實際，依托新型農村合作醫療的平臺，將城鎮居民基本醫療保險制度的建設直接與新農合制度融為一體，建立了“城鄉居民合作醫療保險制度”。重慶市規定，凡是具有本市城鄉戶籍的農村居民和不屬于城鎮職工醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民，包括學生(除大學生外)和兒童，以及其他非從業城鎮居民均可在戶籍所在地自愿參加城鄉居民合作醫療保險。這樣做的結果是整合了公共資源，減少了重復浪費，統籌了城鄉社會事業，使城鄉公共服務趨于均衡。
(二)兩個籌資標準和待遇標準，城鄉居民可以根據自己情況選擇繳費檔次
根據重慶市城鄉經濟發展水平和城鄉居民的收入情況，城鄉居民合作醫療在籌資方式上，堅持低水平起步；在籌資渠道上，建立家庭繳費、集體扶持、政府補助的多方籌資機制。
1.城鄉統一繳費制度。
重慶市在設計城鄉居民合作醫療繳費標準時。充分考慮城鄉經濟發展水平和城鄉居民醫療消費的差異，全市實行統一的籌資標準，分為兩個檔次。一檔籌資水平，2007年為50元／人／年，2008年為100元／人／年；二檔籌資水平，2007年為160元／人年，2008年為200元／人／年。
城鄉居民可以根據自己的情況自行選擇繳費檔次。一般來講，第一檔是為農民設計的新農合的繳費檔次，但是，困難的城鎮居民也可以選擇第一檔次繳費；第二檔是為城鎮居民設計的繳費檔次，但是。有條件、相對富裕的農民也可以選擇第二檔繳費，城鄉居民打破身份界限，自由選擇繳費檔次。隨著經濟的發展，可適當調整籌資水平。各檔次籌資水平減去政府的財政補貼之后，剩余部分為個人繳費。
2.城鄉統一待遇制度。
(1)選擇一檔參保的，享受當地新型農村合作醫療規定的待遇，對參保人員按照每人每年不低于40元予以普遍補助。城鎮困難居民(三類困難群體，即低保對象、重度殘疾人、本人收入低于重慶市企業退休人員基本養老金最低標準的60周歲以上的老年人)，選擇一檔標準參保，政府增加的60元補助，可由城鄉居民合作醫療保險管理中心記賬，用于支付本人醫療費用的個人負擔部分或用于建立補充醫療保險。
(2)選擇二檔參保的，具體的待遇支付辦法由各試點區政府根據《指導意見》和《重慶市城鄉居民合作醫療保險工作領導小組關于做好城鄉居民合作醫療保險擴大試點工作的實施意見》自行制定。以重慶市江北區城鄉合作醫療補償標準為例：
重慶市各試點區在合作醫療的起付線、封頂線和報銷比例上還略有不同，隨著經濟的增長，各區縣都在不斷地降低合作醫療的起付線、提高封頂線和報銷比例，讓參保的城鄉居民在合作醫療保險制度中享受到更多的實惠。
(三)政府加大多層次財政補助的力度與城鄉醫療救助制度的創新
1.對一般城鎮居民的補助。2007年，政府每年按人均40元的標準進行補助，中央和市財政每年按20元標準進行補助。2008年，政府每年按人均80元的標準進行補助，中央財政按人均補助標準提
高到40元，市區財政每年按人均標準也相應提高到40元。
2.對困難城鄉居民的補助。城鄉居民合作醫療保險試點過程中，重慶市政府重點補助困難群體。農村困難居民參加一檔城鄉居民合作醫療保險或新型農村合作醫療，個人應繳納的20元參保費用除五保對象由政府全額資助外，農村低保對象、在鄉重點優撫對象由政府資助10元，個人繳納10元。城市困難居民參加二檔城鄉居民合作醫療保險，個人應繳納的120元參保費用由政府資助60元，個人繳納60元；對城市困難居民自愿選擇一檔參保的，政府從60元補助資金中安排10元用于資助參保，余下的50元補助資金由合作醫療保險管理中心記賬。用于當年本人醫療費用的個人負擔部分，個人繳納10元。
3.對困難區縣的補助。重慶市是一個城鄉發展不平衡的城市，市政府將全市分為三個經濟社會發展圈，主城區、普通區縣、國家和市級貧困縣。為此，市級財政對主城各區補助50％，一般區縣(自治縣)補助75％，國家和市級扶貧開發重點區縣(自治縣)補助90％，其余部分由區縣(自治縣)財政承擔。
4.做好城鄉居民合作醫療與城鄉醫療救助的制度銜接。我國現有的城鄉醫療制度存在以下幾個方面不足。一是可及性不高。由于大病醫療機構救助設有門檻，且為事后救助，醫院實行繳納治療費用后再報銷的程序，困難群眾往往因為墊付不起治療費用而不敢就醫，從而難以享受到醫療救助。二是公平性不強。起付線的設置，造成越是困難的群眾越難以享受到醫療救助；按一定比例給予救助，使越是困難的群眾因自付醫療費用少而得到的救助數額也少。三是程序較繁瑣。醫療救助審批程序設置較多。困難群眾難以及時受助。四是效果沒有預期明顯。由于制度設計救助范圍較窄，救助方式單一，救助門檻較高，救助水平較低，救助制度的作用難以發揮。要切實解決農村困難群眾看病難、看病貴的問題，必須把合作醫療和農村醫療救助銜接起來，讓困難農民看病既便宜又方便。
2005年9月，重慶市渝北區政府根據《重慶市農村困難群眾重大疾病醫療救助試行辦法》的文件精神，結合渝北實際，研究制發了《重慶市渝北區城市醫療救助試行辦法》。本著“救急、救難、公平、簡便”的原則，簡化救助程序，積極探索醫療救助制度與農村合作醫療制度的有機結合，使醫療救助簡便易行，公平實用，讓困難群眾患病后能夠及時得到治療，增強醫療救助的可及性，提高救助資金的使用效益，充分發揮醫療救助制度應有的作用。
渝北區有效整合兩種制度的做法包括如下幾個方面。(1)政府每年拿出一定的資金，按每年10－20元的個人繳費標準給予農村低保戶、五保戶和重點優撫對象全額資助，保證他們能夠順利參加城鄉居民合作醫療制度。(2)對困難農民以及80周歲以上的老人，每人每年發給300元的日常醫療救助金，提高其家庭賬戶總金額，解決其日常門診醫療費用。(3)對需要住院的困難農民，該區實行大病醫療的及時救助，取消住院費用的起付線。住院費用在1000元以內的。按城鄉居民合作醫療制度規定報銷后，患者自付部分由民政部門給予全額救助。從這個意義上來說，困難農民看病不用出一分錢。(4)費用在1000元以上的部分，按合作醫療規定報銷后，由民政部門對患者自付部分給予60％的救助，但最高救助總額不超過3000元。(5)渝北將合作醫療定點醫療服務的區級醫療機構、街道醫院、鎮衛生院和村衛生所，全部納入農村醫療救助服務單位，搭建起了醫療服務網絡。在這些服務網絡建立了農村困難群眾醫療救助管理系統?，F在，只要受助群眾生病住院，報上卡號，醫療救助管理系統將自動啟動，醫療費用自動生成為合作醫療報銷金額、民政救助金額、救助對象自付金額三個部分。出院時，受助者只需交納自付部分。
“渝北模式”的特點，就是變事后救助為事前救助，解除救助對象的后顧之憂，使困難群眾得病后能得到及時、快捷、方便的治療，真正緩解困難群眾看病貴、看病難的問題。渝北區成功地進行了合作醫療與民政醫療救助的無縫銜接。為此，渝北區獲得了“全國醫療救助工作實施方案”評審會最高榮譽獎――特別貢獻獎。目前，“渝北模式”正在全市推廣。
(四)城鄉居民基本醫療保險管理體制的建設
1.組織機構。重慶市城鄉居民合作醫療保險試點工作采用的是三級管理模式。(1)建立領導小組。市政府成立了由市政府分管領導任組長，勞動保障、衛生、財政、民政、發展改革、教育、藥品監管、審計、農業、農辦、扶貧、宣傳、殘聯等部門為成員單位的“重慶市城鄉居民合作醫療保險工作領導小組”，對全市城鄉居民合作醫療保險工作進行組織領導。領導小組辦公室設在市勞動保障局，負責全市試點工作的具體日常事務，主要日常事務由市勞動保障局醫療保險處組織人員開展。各試點地區要成立相應的組織領導機構，形成自上而下的工作體系。各試點區縣成立相應的組織領導機構，形成自上而下的工作體系。(2)成立經辦機構。各試點區成立“城鄉居民合作醫療保險管理中心”，直屬當地政府管理，配備相應的工作人員，負責本行政區域內城鄉居民合作醫療保險的日常管理工作。(3)社區、街道(或鄉鎮)配備專兼職人員，負責本轄區城鄉居民合作醫療保險的組織宣傳、參保登記、身份審核等前臺工作。經辦機構所需的人員編制、辦公場地由各區縣(自治縣)解決，開展工作所需經費，按實際參保人員每人每年1元的標準納入財政預算安排，市和區縣(自治縣)兩級財政各承擔50％，街道(鄉鎮)社區負責本轄區城鄉居民合作醫療保險的組織宣傳、參保登記、身份審核。
2.管理體制。重慶市《指導意見》從工作領導小組及辦公室、經辦機構的搭建都有較為明確的規定，但不少區縣在具體實施過程中，執行市里的決策不堅決，導致整個試點工作進展較為遲緩。在重慶市，城鄉居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，市級以上分屬勞動部門和衛生部門管理。目前，26個試點區存在著四種管理模式。第一，由區縣政府直管的經辦機構有6個區縣。第二，由區縣勞動和社會保障部門主管的經辦機構4個。第三，由區縣衛生部門主管的經辦機構5個。第四，城鎮居民歸勞動保障部門管理、農村居民歸衛生部門管理有9個區縣。不統一的管理模式給市級領導小組辦公室貫徹來自國務院和市政府的指令以及辦公室日常溝通協調、收集報表等工作帶來極大困難，基層經辦機構忙于應付兩個主管機構的基金報表和各項管理任務，不僅增加了基層經辦機構的工作量，也增加了制度運行的行政成本，造成了資源的重復浪費。這種不統一的管理模式妨礙了城鄉居民合作醫療保險的推進，已經成為目前開展居民醫保試點工作的最大障礙。
三、重慶市實踐的總結與討論
(一)建立城鄉一體的醫療保障制度的意義
1.從制度設計上維護社會公平。第一，“一個平臺”的安排打破了城鎮、農村戶籍的限制，使得城鄉
居民在同一個平臺上共享一個“城鄉居民合作醫療保險制度”，從制度設計上消除了城鎮和農村的“二元”差異，促進了社會公平。第二，“兩個標準”的設計關照了城鄉居民不同群體在經濟收入、醫療消費上的差異，使得城鄉居民可以根據自己的情況酌情作出選擇，同時也滿足了城鄉流動人口對醫療保障制度的需求。第三，在醫療費用報銷待遇上，只有檔次的差異，沒有城鄉居民之間的差異，從制度上克服了農民報銷比例少，城鎮居民報銷比例多的問題。第四，加大了政府對社會弱勢群體醫療保障的責任。重慶市是一個城鄉二元結構突出的城市，在主城區也存在著居民收入差距的問題。重慶市政府對城鎮和農村的困難居民、低保戶和低收入老年人等都給予了政策上的傾斜和醫療救助。
2.有效地整合了資源，降低了制度的運行成本。重慶市城鄉居民合作醫療制度的建立，有效總結和吸取了城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療所取得的經驗，有效利用了城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的網絡信息平臺。勞動保障部門建立起來的各級社會保障平臺和衛生部門建立起來的各級衛生服務機構，有效整合了城鎮職工基本醫療保險管理機構和新農合管理機構的行政資源，建立了具有重慶特色的城鄉居民合作醫療保險管理體制和運行機制，提高了管理效率，避免了資源浪費，節約了制度的運行成本，為統籌城鄉醫療保障體系的建立探索出了一條新路子。
3.有效地緩解了城鄉居民“看病貴、看病難”的問題，推動了基層醫療衛生事業的發展。通過以大病統籌為主、兼顧門診的合作醫療政策設計，一部分得大病的城鄉居民享受到了合作醫療制度帶來的實惠，看病就醫率有所上升，群眾醫療負擔有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。同時，城鄉居民合作醫療保險通過報銷待遇等制度設計。既引導了群眾合理就醫，又促使了各級醫療機構正確行使服務職能。在加強社區衛生服務建設上，既緩解了居民“看病難、看病貴”的問題，也促進了基層衛生事業的良性發展，給衛生體制改革和藥品流通體制改革帶來了生機與活力。
(二)存在的主要問題與對策
關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑
Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.
Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route
一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析
“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。
從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。
二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題
城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。
1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強
作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。
2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高
在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。
3.監督管理機制要進一步健全
從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。
4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善
城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。
當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。
三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇
被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架
近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。
2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系
作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。
（1）形成合理的籌集機制
首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。
（2）健全管理體制
應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確?；鸢踩?］。
（3）規范運行機制
首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。
3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系
城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。
4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革
城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。
5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作
城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。
[參考文獻]
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【關鍵詞】湖北；城鎮居民；醫療保障體系
一、湖北省城鎮居民醫療保障體系的現狀
（一）醫療生育保險體系已全面建立
1999年，城鎮職工基本醫療保險制度在全省范圍內建立；2007年，武漢、孝感、荊門被選作進行第一批城鎮居民基本醫療保險的試點；在此基礎上，2008年，城鎮居民基本醫療保險制度在湖北省全面建立；2009年，大學生群體被納入城鎮居民醫保范疇。歷經十多年的發展，湖北省已經形成了資金來源多渠道、保障方式多樣化的多層次基本醫療保障體系，基本醫療實現了由單位保障向社會統籌、福利待遇向基本保險、單一籌資渠道向多渠道轉變，連同新型農村合作醫療、城鄉醫療救助，在制度上形成了覆蓋全體城鄉居民的基本醫療保險體系。
（二）醫療生育保險覆范圍大幅提高
湖北省生育保險制度是1995年建立的企業職工生育保險制度。目前，全省17個市州都出臺了生育保險實施辦法，生育保險制度在全省全面建立。為醫療、生育保險事業的發展提供了有力的制度保障。截至2010年9月，湖北省城鎮基本醫療保險參保人數由2006年的734萬人增加到1854萬人，覆蓋面增加了近3倍；生育保險由2006年的194.5萬人增加到378.4萬人，覆蓋面增加了近2倍。生育保險參保范圍逐步從企業向機關、事業單位拓展，特別是解決了一些特殊人群的醫療保障問題。通過低進低出的辦法，解決了困難企業職工和靈活就業人員的參保；通過政府補助，將60多萬政策性和依法破產國有企業退休人員納入了城鎮職工基本醫療保險，其他關閉破產和困難企業退休人員和職工也通過多種渠道和參保形式逐步解決其醫保問題。從2007年開始將145萬城市低保對象納入了城鎮居民基本醫療保險，建立起繳費政策補助、醫療保險報銷、社會醫療救助三位一體的困難群體醫療保障體系，有效地解決了困難群體的醫保問題。
（三）便民利民措施不斷完善
2006年以來，湖北省的醫療生育保險制度在政策、保障水平、便民措施等方面得到了不斷完善：
1.困難群體參保問題得到了多途徑解決。2009年，湖北省放寬了參保條件，從政策上解決了困難人群醫保從無到有的問題。對靈活就業人員、困難企業職工和退休人員，明確了參保除等待期外取消其他不合理限制，降低了參保門檻，切實保障了他們有一種醫療保障制度覆蓋。此外，考慮到部分困難成年居民繳費能力問題，增設了一個較低繳費標準和待遇水平的檔次，使居民可以按自身經濟承受能力和實際醫療保障需求自由選擇參保。
2.參保待遇水平得到較大幅度提高。2010年，通過省、市之間簽訂目標責任書的形式，湖北省內各地城鎮居民醫保政策范圍內住院費用平均報銷比例達到了60%以上，比上一年度提高了15個百分點。通過實施直接提高基本醫療保險封頂線或打通大額醫療保險兩種辦法，將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保統籌基金最高支付限額提高到當地職工年平均工資、居民人均可支配收入的6倍以上。為了減輕城鎮居民普通門診費用負擔，2009年，全省在39個統籌地區開展了門診統籌試點，今年已擴大到60個地區。
3.便民措施不斷完善。2009年，湖北重新調整了基本醫療工傷生育保險藥品目錄，擴大了參?；颊叩挠盟幏秶４送?，完善了結算辦法，通過大力推廣就醫“一卡通”等辦法，使絕大部分統籌區參?；颊咦≡?、門診實現了即時結算，既為參保人員提供了比較便利的就醫和醫療費用結算，又有效控制了醫療費用的過快增長。2010年，按照國家人力資源和社會保障部的統一部署，重點研究解決了異地就醫和流動就業人員醫保關系轉移接續等工作。
二、湖北省城鎮居民醫療保障體系健康發展存在的問題
一是經辦能力不足。湖北省城鎮居民基本醫療保險涉及1000多萬居民，服務對象人數比城鎮職工醫療保險翻兩倍多，經辦業務更是成倍增長，且人員分散不成建制。管理難度更大，管理成本更高，這給管理和服務增加了較大難度。
二是監管機制不健全。目前依然存在個別定點醫療機構開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，更導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。
三是醫療機構改革缺乏正確的導向。非營利性醫療機構在處理社會效益與經濟效益的關系上失衡，過分追求經濟效益，導致醫療機構的趨利性較強，患者、醫療保險管理部門對醫療機構缺乏強有力的制約機制。
三、加快湖北省城鎮居民醫療保障體系健康發展的建議
（一）加快推進城鎮居民醫療保障制度建設的目標和任務
政府層面應該將加快城鎮居民醫療保障制度建設擺到突出位置，進一步加強醫療保障宣傳工作，加大醫療保險政策宣傳力度，引導城鎮居民自覺主動參保，力爭建立起一個政策體系健全、管理規范、運轉高效的城鎮居民基本醫療保險制度，將區域內的各類學校學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民都納入城鎮居民基本醫療保險，基本實現城鎮基本醫療保險全覆蓋。
（二）強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革
在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的知識和能力，提高其選擇的主動性。此外，通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節。打破醫藥不分的壟斷體制，實行醫藥分開核算、分別管理的制度，合理控制醫藥費用水平。
（三）健全和完善城鎮社區醫療衛生服務體系
應加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡。通過發展社區衛生服務，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能和布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。
（四）建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作
在資金管理和使用方面，可以建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金建設對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使城鎮比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。
（五）建立“以錢養事”的管理機制，提高醫療保險經辦能力
在目前嚴格控制編制人數的情況，建議探索建立管理服務費用投入與管理服務業務總量增長掛鉤、管理服務績效評估結果與人員獎懲掛鉤的激勵機制，通盤考慮醫療保險經辦機構建設、網絡建設和經費保障，確保管理能力適應事業發展需要，通過“以錢養事”來解決經辦能力不足的問題。
參考文獻：
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基金項目：本文為湖北省教育廳2007年人文社會科學研究計劃項目“湖北省城鎮居民醫療保障問題研究”（項目編號：2007y116）部分成果。
作者簡介：
關鍵詞：醫療保障；醫療改革；服務體系
一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參?；颊叩牟粷M。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l 000～2 200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2 200—7 000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫
療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：
(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。
(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
(五)扶持商業醫療保
險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
【關鍵詞】城鎮職工醫療保障/單一性弊端/多層次體系
【正文】
中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現行公費醫療和勞保醫療制度一方面缺乏對醫院和個人的有效約束機制，造成醫療資源的大量浪費，國家和企業負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫療保險待遇，滿足不了社會主義市場經濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫療和勞保醫療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫療制度和勞保醫療制度呢？是用另一項單一的醫療保險制度來代替，還是用一個多層次醫療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮醫療保障體系應該是醫療保險改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫療保障體系是提高醫療資源使用效率，滿足城鎮職工不同層次的醫療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫療保障制度來滿足人們不同的醫療需要。如果企圖由一項醫療保險制度來滿足包括保健在內的所有醫療需求，一方面過高的醫療費用政府和企業無法承擔，另一方面加大了醫療費用控制和管理的難度，更易造成醫療資源的嚴重浪費，使得有的人醫療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現象更為突出。這不僅不能消除公費醫療和勞保醫療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經濟的要求。這與醫療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫療得不到保障，給醫療保險體制轉換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫療費用也較高。大多數老年人都是因疾病在醫療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫療消費群體給予更多的關注，提供多層次的適合他們特點的醫療保障措施。對于現在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統醫療保險體制中，政府或企業把職工醫療的費用都包下來了，因而，發給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫療保險制度，他們在經濟上和心理上都很難適應。因此必須根據各個群體的客觀需要建立多層次的醫療保障制度，即用一個多層次的醫療保障體系來代替單一的“全包型”的醫療保險制度。
其次，建立多層次的醫療保障體系是由醫療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫生根據病情來確定。這些特點使得醫療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫療資金上給予幫助。醫療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫療資金籌集行為用制度的形式規范起來，同時，企業和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫療保險風險尤其是老年人的醫療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫療保險的風險，也只能建立多層次的醫療保障體系。
最近，建立多層次的醫療保障體系也是社會醫療保險本身的性質和經濟發展水平決定的。社會醫療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合經濟實力不強，各地經濟發展、居民收入也不平衡，不少企業效益欠佳，職工收入偏低，企業改革和政府機構改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮勞動者提供完全醫療保障的能力。也就是說，在目前生產力水平不太發達的情況下，我國的社會醫療保險只能解決大多數人普遍出現的疾患，保障大多數人的基本醫療。而對發生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫療需要，社會醫療保險是無法解決的，只能通過其它醫療保險途徑來解決。這樣既能調動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫療保險之外的其他醫療需求。
二
建立多層次的醫療保障體系是與我國政府醫療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮職工基本醫療保險制度是城鎮多層次醫療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫療保障之外的其它的醫療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫療保障制度的配合，城鎮職工基本醫療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮職工的醫療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務院頒發的《決定》是在總結1994年國務院4部委下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》（即九江、鎮江試點方案），1996年國務院4部委下發的《關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經驗，考慮我國經濟不太發達的國情的基礎上形成的。1998年新的醫改方案的基本走向是：社會醫療保險只保障職工的基本醫療，即使在基本醫療中也強調了個人的責任，至于其它的醫療需求只能由另外的醫療保障制度來滿足。據此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統籌”相結合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調“低水平，廣覆蓋”的原則，強調社會醫療保險的有限責任。這主要體現在以下幾個方面：
1.降低了醫療保險金的籌集比例。根據目前企業效益不佳的現狀，為了減輕企業的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮江兩個試點城市的醫改方案相比明顯降低?！皟山痹圏c時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫療費用的支付標準要相應降低，基本醫療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。
2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統籌”的支出范圍。在近幾年的醫療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統籌相結合”（簡稱“統賬結合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”?！爸蓖ㄊ健笔侵覆环执笮〔『烷T診住院，醫療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數額（比如個人年工資的5%），再由社會統籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發揮不夠，不利于統籌基金的平衡?！皟闪⑹健笔侵笇€人賬戶和統籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫療費用和門診醫療費用，超額自負；統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮江醫療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規定：“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫療賬戶的合理使用，減輕了統籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質較差、大病小病不斷的人來說，醫療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。
3.提高了進入“統籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統籌的支出范圍，明確指出了統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用之外，還規定了“統籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統籌基金”支付范圍的，如果醫療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統籌基金”中報銷。1994、1996年醫療改革試點方案也規定了進入“統籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫療保險改革方案“低水平”的一種體現。
4.設立了“統籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統籌基金”對最高支付限額的控制，規定最高支付額為當地職工年平均工資的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。根據全國40多個城市的抽樣調查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫療保險，個人不交納基本醫療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。”但這對于減輕退休人員的醫療負擔的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫療保險方案，是從保障全體城鎮勞動者的基本醫療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫療水平下降，造成部分人群“有病不能醫”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫療費用來源，最終政府還是要在基本醫療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫療保險制度。這些無疑都會給基本醫療保險帶來壓力，影響基本醫療保險制度的實施。
三
關鍵詞：農民工醫療保障制度弊端體制建設
農民工是指擁有農村戶口卻在城市工作或正在城市尋找工作的群體。農民工是中國特有的群體，是在我國二元結構的夾縫中產生的一種特殊階層。農民工問題是現階段我國社會的重大問題。本文在探討農民工醫療保障問題時使用農民工一詞，只是為了行文方便，并不代表作者贊同用農民工一詞來定義這一特殊階層。
一、農民工醫療保障現狀與弊端
1．農民工基本上處于無保障狀態
據勞動和社會保障部調查分析，截止2005年5月，我國農村勞動力外出務工規模約為1.2億人，進城務工的農民工約為1億。據有關專家的預測，未來一段時期內，如果政策不發生大的變化，外出務工農民的數量將以每年500萬人的速度持續增長。[1]但是，數量如此龐大的勞動群體的健康狀況卻已經到了令人擔憂的地步。農民工多從事城市里最臟最累和最危險的工作，從這個角度看，農民工是最需要醫療保障的群體，但是這個最需要醫療保障的群體卻游離在城市的社會保障體系之外。在農村，新型農村合作醫療剛剛起步還處于試點階段，在城市他們是“邊緣人”無法融入城市，享受不到城鎮企業職工的醫療待遇。在他們受到病痛侵擾時，多是拖延病情而不即使就醫。據2000年在北京的一份問卷調查顯示，36.4％的農民工生過病，13.5％的農民工生病在3次以上，生病以后，59.3％的人沒有花錢看病，而是硬挺過來，花錢看病的人均支出是885.46元，就業單位為他們看病的平均支出僅為72.3元，不足實際看病支出的1/12。[2]由此可見，農民工基本上游離于社會保障體系之外，雖然許多大中城市為農民工制定了一些醫療保障政策，但都存在種種弊端。
2．現行農民工醫療保障的弊端
第一、因為戶籍制度的限制，農民工生存在農村與城市的夾縫中，醫療保障權利得不到制度保證。戶籍制度是為了證明公民身份，滿足社會管理的需要。然而，作為中國短缺經濟與計劃經濟體制相結合的產物，戶籍制度被作為一種行政管理手段得到運用，并最終演變成“一個以戶籍制度為核心，包括教育、就業、住房、養老、醫療以及其他公共服務的城市居民身份的權利的制度”，“成為我國長期實行城鄉隔離政策的載體和核心?！盵3]農民工生活在城市中，但其戶口卻是農村的。這樣就存在一個矛盾，他們既享受不到城市為市民提供的各種醫療保障，而“新型農村合作醫療”又不能為其提供有效率的醫療保障。農民工生活在城市邊緣，已經成為一個新的弱勢群體。
第二，法律對農民工的權利的保護不到位，其醫療保障權利得不到法律保障。首先，長久以來我國許多的法律法規都對農民工存在立法歧視。如1999年國務院頒布的《失業保險條理》規定，失業主體僅限于城鎮企事業單位職工，農民合同制工人連續工作滿1年后失去工作的，只由社會保險經辦機構支付一次性生活補助，不能享受城鎮職工的失業保險待遇。這種歧視性的立法制度，加劇了城鄉分化，人為地將農民工列入城市的低層階級。立法漏洞使侵犯農民工權利的行為難以被追究。同時，勞動合同立法缺乏程序性規定和救濟手段，缺乏對雇主拖欠工資等違法行為的制裁性規定，社會保險立法沒有明確農民工的權利。其次，我國缺乏農民工享受社會福利的實體法，現有的社會福利立法基本上停留在民政福利，僅關注老年人、殘疾人、孤兒和棄嬰。勞動法除了在第76條作了宣言性規定外，尚無法律法規對農民工的社會福利予以規定或者將農民工勞動福利納入調整城鎮原有職工福利體系，農民工享有的社會福利少之又少。另外，現階段的司法威嚴受到了極大的挑戰，法律的正常執行受到諸多不應有的阻撓。例如，河南省許昌縣人民政府因107國道擴建工程自1995年起拖欠該縣保安建筑公司工程款15.6萬元數年，到1998年6月，寫給該公司一紙欠條“完事”。2003年12月，許昌市中級人民法院終審判決許昌縣人民政府于判決生效后10日內償還許昌縣保安建筑公司工程款15.6萬元。但是，許昌縣政府“就是不還錢”，手持法院判決書的農民工仍拿不到自己的血汗錢。[4]福建省福州市晉安區鼓嶺鄉政府因續建該鄉柯坪水庫工程自1997年起拖欠農民工工錢及工程款34萬元，以種種借口欠款8年不還，工程處和農民討要工錢時，該鄉領導甚至說“該工程是上兩屆鄉領導辦的”，與他們無關。[5]行政力量過多的干預了司法力量，造成了農民工的權利即使有立法保障，也得不到正確的實施。對農民工來說，當政府失去了其應有的誠信，當法律失去了其應有的威嚴，他們在社會上生存的空間就會進一步被擠壓。當這種社會矛盾積壓到一定程度，很有可能產生巨大的社會動蕩。
第三，各個城市為農民工提供的各種社會保障得不到有效的統一。雖然國家還沒有為農民工建立統一的社會保障，但各個地方政府已經意識到并開始認真對待這一問題。在過去數年里,不少地方開始嘗試將農民工就地納入城市社保體系,且越來越多的地方開始仿效。如山東省于2006年5月18日正式出臺《關于解決農民工醫療保障問題的意見》規定，全省城鎮用人單位都要按當地規定為雇用的農民工辦理醫保，參保登記保險費由用人單位繳納，各地要在今年6月底前出臺實施細則并付諸實施。但是這種地區性的政策無法滿足農民工流動性的需求。我國現行社保制度不能在城鄉之間實現有效對接，社會保險基金區域統籌與農民工跨省流動存在尖銳矛盾。而且，社保繳費基數和比例超出農民工承受能力。于是出現了一輪農民工退保的熱潮。另外，各個城市為農民工提供的醫療保障也存在諸多弊端。政府管理的漏洞與制度本身的不合理使這一本來保障農民工權利的制度難以實施。
二、建立和完善農民工醫療保障體制的重大意義
1．它保護了法律賦予農民工的權利，體現了社會主義平等和諧的宗旨
恩格斯曾指出：“一切人，或至少是一個國家的一切公民，或一個社會的一切成員，都應當有平等的政治地位和社會地位。要從這種相對平等的原始觀念中得出國家和社會中的平等權利的結論，要使這個結論甚至能夠成為某種自然的、不言而喻的東西?！盵6]憲法賦予了每個人法律上平等的權利，農民工卻因為現行政策享受不到其應有的權利?！妒澜缛藱嘈浴返?2條：“每個人，作為社會的成員，有權享受社會保障?！薄渡鐣⒔洕?、文化權利國際公約》第9條：“本締約各國承認人人有權享受社會保障，包括社會保險。”國際勞工組織《社會保障最低標準公約》（第102號）規定，公約生效的成員國至少應當為本國工人提供包括醫療、疾病津貼、失業津貼、老齡津貼、工傷津貼、生育津貼等9項津貼中的3項保障。這些都是建立農民工醫療保障的國際法律保障，體現了國際社會對勞動者一視同仁的認可。在我國，農民工已成為產業工人的主要力量，他們中的許多人已經與城市無法分割，應當享有市民的權利，享有市民所有的社會保障。2．對我國經濟的持續發展有重大意義，為我國的經濟轉型提供了一定的幫助
有“專家估計，我國20世紀最后二十年9%以上的經濟增長率中，勞動力流動的貢獻占到1.5個百分點”。[7]農民工促進了城鎮化發展，以廣東省為例，農民工對廣東經濟發展的貢獻率高達25%。[8]農民工對城市發展所做的貢獻，可以說是“低成本，高效率”的。如果沒有廣大的農民工參與城市建設，我國的城鎮化和城市發展就不可能達到今天的規模。農民工為城市建設和發展做出了巨大貢獻，卻長期生活在幾乎沒有任何保障的環境下，自身價值得不到認同，基本利益得不保護。建立覆蓋全體公民的社會保障體系是國家和政府的責任。農民工是社會成員的一分子，不是二等公民，他們理應享受經濟發展為每個公民帶來的各種保障和福利。
中國正經歷著經濟的高速發展，但是相關的社會保障制度卻適應不了經濟的發展。中國政府一味的追求高的經濟增長速度，卻忽視了社會制度的健全。中國每年高達9%的經濟增長是由出口支撐起來的。為了增加出口量，就必須降低產品成本，提高企業的競爭力。而廣大的農民工就是這一制度下的犧牲者。日本學者木下俊彥也建議中國政府須著手解決社會問題?！爸袊粦撝蛔⒅亟洕l展，應解決棘手的社會矛盾?！盵9]許多經濟學家都承認，中國不能也不可能一直靠出口拉動本國經濟的持續增長，中國政府應尋找一種持續健康的經濟發展模式，即以內需帶動的經濟增長模式。而拉動內需的首要目標是要提高人們特別是農民的收入。市場經濟不可能自動調整收入分配，在市場失靈的狀況下，只有依靠政府的力量，才能減小收入分配差距。而我國政府在收入分配調整問題上的失位，使得廣大的農民工的收入水平并不能隨著經濟的發展而相應的增長。而收入分配的兩極分化成為我國拉動內需的最大障礙。解決好農民工醫療保障問題，有利于增加農民工可支配收入，同時有利于增加內需，從而有利于中國經濟持續健康穩定地發展。
3．有利于緩解社會矛盾，建立和諧統一的社會
當今我國經濟雖然取得飛速的發展，但社會制度建設的滯后，帶來了很多社會問題。廣東三省的治安狀況至今仍令人擔憂。其中流動人口犯罪占有相當大的比例。社會保障將農民工排斥在外，導致了城市居民對農民工的歧視，在一定程度引發了農民工的仇視心理。另一方面，農民工在發生工傷事故后不但得不到相應的賠償，雇主不管農民工的死活，“將其解雇了事”，使農民工產生了對雇主和社會的報復心理，使公共安全存在巨大隱患。建立農民工醫療保障體系，在一定程度上可以避免城鄉分化帶來的社會問題，有利于緩解社會矛盾。
參考文獻
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關鍵詞：城鄉一體 醫保制度
Abstract: the establishment covers all the residents of urban and rural social medical insurance system, is to perfect the medical security system, and realize the multi-form necessary measure. At present, there are generally all urban and rural division, the division of the counties phenomenon, caused the medical insurance policy of fragmentation, affecting the ginseng protect personnel interests.
Key words: an urban and rural medical insurance system
中圖分類號：F840.684文獻標識碼：A文章編號：
醫療保險制度是促進醫療衛生體制改革的重要內容之一,是緩解“看病難、看病貴”現象，實現“病有所醫”的必要前提。實現醫療保障城鄉一體化已成為當前加快推進基本醫療保障制度建設的緊迫任務。目前我們的基本醫療保障制度主要是由“三基本一救助”組成，即城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助，現已初步形成新時期覆蓋全民、適度保障、平穩運行的醫療保障體系。
一、關于城鄉一體化建設的思考
現有醫療保障建設的城鄉不平衡根源于現階段客觀存在的城鄉差別。這種差別的形成有著各種原因，它將隨著城鄉統籌水平的提高、社會生產力的發展以及城鄉觀念更新等因素而不斷趨同并最終彌合。
1、實施醫保城鄉一體化是城鄉一體化的重要課題。作為社會保障的重要支柱和新醫改的基本內容，基本醫療保險面臨著加快推進城鄉一體化的緊迫任務。
群眾的意愿。群眾的健康已成為群眾的基本需求，但是不同的人對醫保有著不同的承受能力和需求，必須充分考慮群眾日益增長的醫療需求。在結合城鄉醫保的基礎上，設置不同的保障層次和水平，可以更好地滿足群眾不同的醫療保障需求。
和諧的要求。醫療保險是社會的減震器和安全閥。醫改的目的是讓全體人員普惠，讓弱勢人群受益。減少“因病致貧、因病返貧”的現象。只有在城鄉一體化的情況下，才能使改革發展的成果為人民所共享，實現真正意義上的社會和諧。
2、實施醫保城鄉一體化需關注的幾個基本條件。實現醫保城鄉一體化，必須做好以下幾個方面的工作：
資金配套上，要在低水平與可負擔的情況下，合理確定籌資標準和補助水平。醫保基金的籌資必須遵循“以收定支、收支平衡、略有節余”的基本原則。城鎮職工醫保，一般都采取了單位或集體繳納大頭的形式，減輕個人負擔。因此，對非職工居民、農民的保障也應采取政策適當補助的方式。
信息對稱上，要在考慮可行性與便利性的前提下，充分保證參保人員的就醫選擇權。就醫選擇權是保證病人獲得基本醫療待遇，實現病有所醫的重要方面。因此要通過科學規劃、合理布局，設立定點醫療機構，有利于引導就醫，實行逐級治療，減少醫療浪費行為。
技術支持上，要在信息化和數字化基礎上，提高數據管理水平。實現信息化管理，建立參保人員數據庫，加強基金收支管理是提高效率、減少差錯的必然要求。而建立三項保險信息系統的數據接口、實施對接是今后發展的基本要求。
系統配合上，要在兼顧公益和效益的要求下，更好地發揮定點醫療機構積極性。隨著醫保制度的完善，定點醫療機構要發揮紐帶作用，提高服務水平。
二、發展醫保城鄉一體化建設的要求
推進醫保一體化建設，必須堅持實事求是，因地制宜的原則，既要認識到統籌城鄉發展，是大勢所趨，同時又要正視城鄉差異。推進實現城鄉一體化的目標，要解決以下三個問題:
1、要避免“都不保”，摸清底數，建立動態數據系統是前提。依托基層工作平臺，共建城鄉人員信息平臺，實現人口信息的科學統計、
2、要實現“有所保”，狠抓擴面，推進制度整體覆蓋是關鍵。要堅持從統籌發展的高度，整體設計架構醫療保險機制，設立不同層次的制度體系，提高城鄉居民的參保選擇權，提高和鞏固三項保險覆蓋人數。
3、要解決“不斷?！?，加強銜接，制訂有效接轉辦法是保證。逐步打破職業界限、城鄉界限、身份界限，研究參保人員在職工醫保、居民醫保與新農合等基本保險制度之間的接轉辦法，實現制度無縫隙，待遇有銜接。
三、實現醫保城鄉一體化建設的途徑
推進醫保一體化建設，要認真考慮醫保體系建設中需面對的關鍵性問題，只有把這些問題穩妥地處理好，一體化進程才能水到渠成。
首先，在政策層面，實現“四個整合”確保公平。
1、整合保障范圍。要建立統一的大病補償方法，嚴格住院標準，對住院患者進行補助。
2、整合投資水平。根據城鄉現狀，合理設置。在堅持政府補助的前提下，綜合考慮收入水平、醫療保健支出水平等因素，確定籌資水平。
3、整合報銷比例。在統籌區范圍內的定點醫療機構就診應完全按同一比例報銷。起付線按不同等級醫院設置。
4、整合目錄范圍。建議三項保險實行同一的目錄管理，將目錄范圍內的項目納入計算機管理系統，方便定點機構對照執行。
其次，在管理層面，要完善“兩個平臺”夯實基礎建設。
1、加強經辦平臺建設。實現管辦分離。目前有經辦機構沒有與醫療機構脫鉤，不符合社會化經辦管理的要求，可以通過加大基礎投入，按照分級負擔的原則，由相應財政負擔建立和健全財政保障機制。完善信息建設，利用金保工程上線的契機，使醫療保險信息系統具備開放性和兼容性，實現數據管理一體化。
2、加強衛生體系建設。衛生服務機構是開展醫療健康服務的機構，是醫保城鄉一體化的重要載體。加快定點步伐，配合衛生服務網絡建設步伐，完善定點管理辦法，將符合條件的醫療機構納入定點。并引入競爭機制，建立定點醫療機構的準入和退出制度，允許參保人員自由選擇醫院，促進醫療機構之間有序競爭。
最后，在政府層面，要通過“三步走”實現城鄉統籌。
開展公共服務，完善社會管理是現代服務型政府的重要職能。政府需加大力度，依靠行政推動力量加快基本醫療保險體系建設步伐。
1、推動擴面參保進度。依靠行政輿論導向作用，形成人人支持、積極參與的氛圍，讓廣大群眾了解參加醫療保險的方法和好處。建立繳費年限與待遇水平掛鉤的激勵機制，調動群眾連續參保、長期參保的積極性。同時要考慮到困難群體的支付能力，對這些人群參保繳費加大財政補助力度。
2、加快提升統籌層次。社會醫療保險的基本原理就是大數法則，在全縣范圍內進行統籌有利于提高共濟水平，增強抗風險能力。當參保人群達到基本覆蓋后，在政策、基金管理、管理服務體系逐漸統一的基礎上，可實現市級統籌。
關鍵詞：醫療保障；醫療改革；服務體系
一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l 000～2 200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2 200—7 000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原
因。
總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：
(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。
(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層
次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
