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案例教學法是一種基于病案實例的教學方法。案例教學法最初于1870年由哈佛大學法學院院長蘭德爾首次引入法學教育。案例教學法自20世紀80年代初引入我國，主要應用于醫學、法學和商業等學科的高等教育，經過多年的實踐和探索，案例教學法已日趨成熟和規范，對推動我國高校教學的進步和發展起到了重要作用，尤其是在重視臨床實踐能力培養的醫學教育中，對提升醫學生的理論知識及臨床實踐能力起到積極推動作用，尤其是在中醫教學方面[1]。中醫內科學是一門十分注重臨床實踐的學科，其理論體系的抽象復雜決定著基于純理論講授的教學形式效果并不佳。案例教學法早已應用于中醫內科學的教學之中，傳統中醫內科案例教學注重培養醫學生運用獨立的中醫思維和中醫理論體系，分析和解決臨床實際問題，而忌諱將西醫思維、西醫理論融入中醫思維模式中；但在臨床教學實踐中發現，傳統純中醫案例教學方式存在諸多局限性；反之，我們試著在案例教學中恰當地將西醫思維、理論融入中醫內科學教學中可顯著提高教學效果，幫助學生更好地理解中醫概念、掌握中醫辨治思維，可更好地培養學生解決臨床實際問題的能力[2]。本文以中醫消渴病（糖尿病）案例教學為例，試展現中西醫結合式案例教學在中醫內科學教學中的優勢和特色。

1傳統中醫內科學案例教學的局限性

傳統中醫內科學案例教學模式，一般先讓學生采集中醫四診（望、聞、問、切）資料，然后分析基于四診資料的中醫病因病機，得出辨病辨證結論，開出理法方藥。學生對病案的整個分析過程，尤其在辨證論治方面，都基于中醫內科學教材。教材中，所列中醫辨證分型相對固定，如將消渴常見臨床證型分為5型（肺熱津傷、胃熱熾盛、氣陰兩虛、腎陰虧虛、陰陽兩虛），每個證型已給出對應臨床表現、舌脈特點，學生在臨床辨證時只是通過刻板的記憶，將書本證型與患者的臨床癥狀進行套用，難以培養學生熟練運用中醫思維去解決臨床問題的能力。另外，中西醫在不同疾病診治中的優勢各不相同，以消渴病為例，西醫在降血糖方面具有顯著優勢，而中醫降糖作用較西藥并不具有優勢，但在改善血管并發癥方面，西醫療效有限，中醫化痰祛瘀通絡法在防治糖尿病血管并發癥方面具有獨特的優勢，在教學實踐中，若籠統指引學生運用純中醫療法處理糖尿病防治的全部內容顯然不合適。除此之外，中西醫擁有2套完全不同的理論體系，想讓學生迅速理解和掌握2套獨立的理論系統是非常困難的，此時如果運用類比的方法，找出2種醫學理論的相似之處進行對比學習，學生將更易于接受[3]。因此，中醫內科學的案例教學應涵蓋中西醫2個方面內容。

2中西醫結合式案例教學的優勢

盡管，中醫和西醫是2套完全不同的理論體系，但同作為自然科學的一部分，二者又有諸多相似之處。通過中西醫理論的相互借鑒，可幫助學生更容易掌握2套獨立的醫學理論[4]。通過借鑒西醫理論，可幫助學生更好地理解中醫基礎知識。例如，中醫基礎理論包含陰陽學說，意指萬物負陰而抱陽，陰陽之間互根互用而又相互制約，陰陽維持動態平衡而使事物保持相對穩定狀態。對應于血糖調控，胰島細胞具有感知血糖變化的能力，通過調節具有降血糖作用的胰島素（屬陰）和具有升血糖作用的胰高糖素（屬陽）分泌的動態平衡，而維持人體內的血糖穩態。通過中西醫結合式講授，使學生能形象地理解并記住中醫陰陽學說及西醫糖代謝生理這2個方面的知識，因而獲得了更好的教學效果。通過借鑒中醫理論，也可幫助學生理解西醫專業知識。例如，講授胰島局部高糖素樣肽-1（GLP-1）系統對胰島β細胞的保護作用，當β細胞受到高血糖的損害，就會刺激胰島α細胞分泌胰GLP-1，GLP-1具有促進胰島素分泌、抑制β細胞凋亡、促進β細胞增殖等β細胞保護作用；如果單用西醫理論講授，學生較難理解。此時可借鑒中醫陰陽學說，從組織結構看，胰島呈“花環”形態，胰島β細胞位于胰島中央，胰島α細胞位于胰島外周，這正符合《黃帝內經》中“陽在外，陰之使；陰在內，陽之守”關于陰陽關系的經典論述。胰島α細胞升血糖屬陽，胰島β細胞降血糖屬陰，因此胰島α細胞對胰島β細胞的保護作用可以用基于中醫的陽對陰的保護作用來解釋。通過中西醫結合式案例教學，能讓學生更加準確客觀地定位中醫在疾病治療中的地位和作用[5]。時下比較流行的一個詞語叫“捧殺”，意為通過過度吹捧、一味褒獎的方式無形中逐漸摧毀人或事，捧殺也是扼殺中醫的潛在兇器。部分教師為了引起學生學習中醫的興趣和動力，在講授中醫理論之時會穿插臨證驗案。常用模式就是某患者久患某病多少年，多處尋醫，久不見效，遂求診于某醫，1劑癥減，2劑而愈；或某患者不幸被確診晚期惡性腫瘤，西醫已放棄治療，遂求診于某中醫，通過數月中藥調理，復查腫瘤完全消失。不可否認，以上病例在現實中可能存在，但作為傳播中醫文化的師者，不應通過過度夸大中醫的個案來放大中醫的療效，否則就等于詆毀中醫。中西結合醫學是中西醫共同參與疾病診治的產物，是優化的治療模式，中醫和西醫的優勢領域不同，對于不同疾病，中醫和西醫在診治過程中的作用和干預時機也不相同。例如，對于糖尿病，西醫擅于降糖，中醫擅于改善血管病變，二者聯合，各司其職，才能充分發揮中西結合醫學的作用。在臨床中也常見咳嗽患者初診中醫，久治枉效，因沒能及時被指引完善檢查而耽誤了肺癌診治。所以在講授中醫內科學這門課程的時候，不能通篇只提中醫內容，而要適當穿插基礎西醫內容，清楚地交代中醫干預時機和治療優勢，這樣培養出來的學生才能對中醫有準確的認識，不詆毀也不夸大，充分發揮中醫藥優勢，幫助中醫發展。

3中西醫結合式案例教學舉隅

案例：患者王某，男，50歲。因“口干多飲多尿1個月”入院，既往2型糖尿病多年。證見患者精神疲倦，口干多飲，多尿，近1個月體質量下降約5kg，四肢麻木，視物模糊，舌紅少苔，脈細澀。輔助檢查：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2h血糖22.6mmol/L，糖化血紅蛋白10.4%，三酰甘油3.1mmol/L，膽固醇6.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/L，肌電圖提示周圍神經損傷，眼底檢查提示糖尿病視網膜病變。中醫診斷：消渴病-氣陰兩虛證；西醫診斷：2型糖尿病伴周圍神經病變、視網膜病變，高脂血癥。為實現中西醫結合式案例教學目的，可設置以下問題：（1）該患者中醫病機與西醫糖尿病發生發展機制有何內在關聯？（2）該患者中醫治療與西醫治療有何內在關聯？分析：問題（1）：四診合參，該患者中醫可辨為消渴病-陰虛燥熱證。從中醫角度，糖脂等營養物質代謝由脾胃所司，水谷攝入人體，通過脾胃運化而化生為人體的氣血津液、臟腑百骸，若脾胃不運，則水谷在體內積滯，產生高血糖、高血脂等病理產物。糖尿病早期，以胰島素抵抗為主，胰島功能輕度受損，血糖輕度升高，因此患者可能三多一少等陰液受傷癥狀并不明顯，病機主要為脾胃不運、郁而化熱；糖尿病日久，高血糖未控制，葡萄糖毒性的損傷下，胰島細胞逐漸受損、數量減少，分泌胰島素逐漸減少，又導致血糖進一步升高，高血糖與胰島功能受損形成惡性循環，高血糖則引起三多一少癥狀。高血糖對應中醫所指的“熱”，胰島素可認為是“陰液”的物質基礎，“燥熱傷陰”即指高血糖引起胰島細胞損傷所致的胰島素分泌不足。問題（2）：基于以上“陰虛燥熱”病機分析，中醫治療應以“養陰清熱”為法擬方。中醫體現養陰之法的方藥很多，如生脈散、六味地黃湯、增液湯等，盡管方藥不同，但為何都能有效改善消渴病陰虛燥熱癥狀？如果單從中醫角度解釋，學生較難理解，但通過借鑒西醫理論就比較容易解釋。如前所述，胰島素可被視作中醫陰液的物質基礎，西醫降糖藥物種類繁多，通過不同的機制促進胰島素的釋放來降低血糖，如此類推，不同的養陰中藥也可通過不同作用機制促進胰島素釋放來實現養陰作用；陰液充足，即胰島素充足，可使血糖下降，高血糖所致的三多一少燥熱癥狀也就緩解了，由此學生便很容易理解中醫“養陰清熱“的內涵，實現了教學目的。

4結語

傳統中醫內科學案例教學過于注重中醫教學內容的獨立性，忌諱涵蓋西醫內容。基于本文，認為傳統教學模式存在明顯局限性，在中西結合醫學的大趨勢下，中醫內科學案例教學應強調在堅持中醫思維的前提下，適當借鑒西醫理論、西醫思維來避免傳統教學模式的局限性，有利于加強教學效果，培養適應時代需求的優秀中醫生。

參考文獻

[1]楊蓓.本科生中醫內科教學中臨床思維的培養[J].中國中醫藥現代遠程教育，2021，19（13）：36-38.

[2]朱磊，葛暢暢，沈洪.中醫內科學教學中臨床思維培養探析[J].中國中醫藥現代遠程教育，2021，19（12）：57-59.

[3]林勇，梁祖健.中醫骨傷學教學的實踐與探討[J].中國中醫藥現代遠程教育，2021，19（8）：42-44.

[4]陳晨，徐鯤，高國宇，等.案例教學法與中醫整體觀念結合在中醫外科教學實踐中的運用[J].中國中醫藥現代遠程教育，2020，18（12）：31-33.

[5]田甜，許筱穎，馬淑然，等.案例教學法在中醫基礎理論教學中的應用[J].中國中醫藥現代遠程教育，2017，15（7）：28-30.

作者:謝欣穎 楊小紅 單位:廣州中醫藥大學第一附屬醫院綜合科