時間：2022-12-24 06:41:01
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關鍵詞:醫(yī)療設備;合同檔案;管理
近年來，隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，醫(yī)療業(yè)務水平的提高，很多醫(yī)院的基礎診療設備和專科設備投入在增加，在采購醫(yī)療設備的過程中，也形成了大量具有法律效力的醫(yī)療設備采購合同檔案資料，這些檔案資料形式多樣化、種類繁多、數(shù)量巨大。因此，為了進一步完善醫(yī)院固定資產(chǎn)管理，規(guī)范醫(yī)療設備檔案的收集、歸檔工作，建立并完善醫(yī)療設備采購合同檔案顯得極其重要且必要。文章從當前地方三甲醫(yī)院的醫(yī)療設備采購合同檔案管理現(xiàn)狀出發(fā)，歸納出醫(yī)療設備采購合同檔案管理存在的主要問題，并分析了問題的成因，最后通過規(guī)范化的管理視角，提出醫(yī)療設備采購合同檔案管理的幾個思路，以促進醫(yī)院檔案管理水平的不斷提升。
一、醫(yī)療設備采購合同檔案管理現(xiàn)狀
由于醫(yī)療設備采購工作流程復雜、涉及的部門多、特別是大型醫(yī)療設備的采購周期較長，這就對醫(yī)療設備采購合同提出了新的挑戰(zhàn)和要求，而對應的采購合同檔案也就隨之出現(xiàn)了較為常見的問題。
（一）部分醫(yī)療設備采購合同檔案資料缺乏完整性
醫(yī)療設備采購過程經(jīng)歷了使用科室提出申請、設備科組織院內市場詢價（金額較大的需外出招標）、報院領導班子審批決策等階段。從使用科室提出申請開始，就產(chǎn)生了對應的工作記錄表格，表格需要按要求填寫內容，報領導審批，在多個領導審批、使用科室確認簽字、其他部門共同參與詢價并簽字確認的過程中，難免發(fā)生漏簽字、忘記收集相關材料的情況，因此，在收集采購合同檔案材料時，資料內容不全的現(xiàn)象時有發(fā)生。
（二）醫(yī)療設備采購合同檔案收集難度大
醫(yī)療設備采購合同檔案包含的內容豐富，從大多數(shù)醫(yī)院的檔案看，主要包括：采購合同、廉潔協(xié)議、醫(yī)院內部送相關部門審核的內審合同、院領導班子的決策批示材料、招標（詢價）記錄表、使用科室的申請報告、可行性報告、職代會議案和決議批文、招標文件、成交通知書、評標報告等材料。這些檔案資料內容豐富，經(jīng)手的人多（涉及到醫(yī)院設備科、招標辦、院領導、經(jīng)銷公司等），每個檔案資料產(chǎn)生的時間沒有固定節(jié)點，而且有時經(jīng)銷公司提供的原始材料不完整，這些因素大大增加了收集檔案資料的難度。
（三）醫(yī)療設備采購合同檔案歸檔后不能封卷
醫(yī)療設備采購合同檔案屬于醫(yī)療設備檔案的一個重要部分，也是整個醫(yī)療設備“生命線的開端”。醫(yī)療設備檔案管理是一個動態(tài)的管理過程，以醫(yī)療設備采購合同檔案為開端，后續(xù)隨時都有可能需要補充檔案。例如某臺直線加速器采購建檔后，某天發(fā)生了故障，維修工程師到現(xiàn)場進行維修，更換了某個零部件，還填寫了檢測、維修報告單，那么該維修報告單、檢測報告單就需要及時收入該設備對應的檔案盒中。因此，醫(yī)療設備檔案不能封卷，直到該設備報廢。
（四）醫(yī)療設備采購合同檔案檢索查閱方法單一
醫(yī)療設備檔案是醫(yī)療設備管理的信息之源，是醫(yī)療設備管理規(guī)劃化、科學化的基礎。一個全面、完善的醫(yī)療設備檔案庫，對設備管理具有深遠的意義。目前為止，很多醫(yī)院都尚未開展檔案信息庫建設，但醫(yī)療設備采購合同檔案的利用率極高，因此，大多數(shù)相關工作人員只能通過Exel表格來完成醫(yī)療設備采購合同檔案的內容錄入、查找工作，雖然也達到了一定的預期效果，但從長遠、系統(tǒng)的信息化建設來說，這樣的查閱方法還是遠遠不夠的。
二、醫(yī)療設備采購合同檔案管理中存在問題的原因分析
（一）檔案意識不高
一方面，由于醫(yī)療設備檔案不像醫(yī)療、科研等檔案那樣能直接產(chǎn)生社會效益和采購效益，所以長期以來得不到領導、職工的重視，極少設有對應的醫(yī)療設備檔案管理員崗位，專職的醫(yī)療設備檔案管理員崗位更加談不上，檔案管理意識比較淡薄，忽視醫(yī)療設備檔案的重要性和必要性。另一方面，一些從事醫(yī)療設備檔案管理的工作人員由于對醫(yī)療設備檔案管理工作的認識不夠，或者在兼任的醫(yī)療設備檔案管理中，其他日常工作已占用大量的時間，醫(yī)療設備檔案管理顯得被動、不受重視，甚至出現(xiàn)許多醫(yī)療設備檔案資料其實只是處于長期堆放的狀態(tài)，沒有及時整理歸檔，更談不上利用。
（二）歸檔范圍不規(guī)范
在醫(yī)療設備采購合同檔案中，從申購設備到醫(yī)療設備采購工作結束，經(jīng)歷了提出申請、委員/專家論證、設備立項、設備招標/詢價、簽訂醫(yī)療設備采購合同五個階段。在這幾個階段中，形成了大量的醫(yī)療設備采購合同檔案資料，但是由于醫(yī)院各職能部門不同、檔案收集缺乏依據(jù)，醫(yī)療設備采購合同檔案的購置報告、審批過程材料、招標材料、醫(yī)療設備生產(chǎn)廠家證件材料、成交經(jīng)銷商證件材料以及授權書等資料的收集存在較大的困難，各個部門所收集的檔案材料也有較大的差異，這些因素都導致了醫(yī)療設備采購合同檔案歸檔范圍的不規(guī)范。
（三）醫(yī)療設備檔案管理屬于動態(tài)管理過程
醫(yī)療設備采購合同檔案不能封卷，因為該檔案管理是一個動態(tài)的管理過程，以醫(yī)療設備采購合同檔案為開端，后續(xù)隨時都有可能需要補充檔案。醫(yī)療設備招投標工作完成后，將所收集的材料按規(guī)定進行整理，根據(jù)資料內容制作醫(yī)療設備采購合同，經(jīng)醫(yī)院和成交經(jīng)銷商溝通無異議后，送到醫(yī)院的合同審核部門審核合同內容，最終雙方簽訂正式合同。從合同簽訂生效之日起，醫(yī)療設備的價格、保修、付款方式、交貨時限等信息已確定，但這并沒有最終結束，后續(xù)將涉及設備的安裝驗收、維修保養(yǎng)、付款、報廢等工作，所以醫(yī)療設備采購合同檔案形成后，不能封卷，這也給檔案的保管工作增加了難度。
（四）醫(yī)療設備采購合同檔案歸口管理問題
醫(yī)院檔案室，負責管理全院的檔案，各科室收集整理好的檔案在規(guī)定時間內統(tǒng)一移交到醫(yī)院檔案室，這就涉及到歸口管理。醫(yī)療設備采購合同檔案在規(guī)定的時間內移交醫(yī)院檔案室，存在一定的利弊關系。利的方面，主要表現(xiàn)為檔案統(tǒng)一在檔案室管理，避免出現(xiàn)重復管理、多頭領導。弊的方面，主要表現(xiàn)為醫(yī)療設備統(tǒng)一管理后，一方面查閱不便；另一方面，每個領域的檔案都具有一定的專業(yè)性，歸口管理后，檔案室的工作人員在借閱檔案時對檔案的了解程度存在一定的局限性。
三、醫(yī)療設備采購合同檔案規(guī)范化管理思路
要對醫(yī)療設備采購合同檔案進行規(guī)范化的管理，首先，要強化檔案的管理意識；其次，要明確檔案的歸檔范圍；最后要不斷完善檔案的歸檔及保管形式。
（一）加強醫(yī)療設備采購合同檔案的管理意識
目前，醫(yī)院檔案管理工作中，即使是專職的檔案管理員也很難做到將大部分的精力用在檔案的管理工作上，為了進一步完善醫(yī)療設備采購合同檔案的管理，應在意識上有根本性的轉變。首先，要強化醫(yī)院上下的檔案管理意識，通過經(jīng)典事件、實例展現(xiàn)醫(yī)療設備采購合同檔案在日常工作中的重要性；其次，定期匯報醫(yī)療設備采購合同檔案工作情況，統(tǒng)計好借閱的次數(shù)、內容等；最后，要加強檔案人員的專業(yè)培訓，從專業(yè)角度提升專職和兼職檔案員的意識。
（二）明確醫(yī)療設備采購合同檔案的歸檔范圍
1．醫(yī)療設備申請階段：大多數(shù)醫(yī)院的設備采購申請都是由年度計劃采購和臨時緊急采購組成。不管是年度采購計劃還是臨時采購申請都是由設備的使用科室提出，從使用科室層面看，涉及到的檔案資料包括：醫(yī)療設備請購表格、配置及技術參數(shù)要求、可行性報告、提請職代會審議的議案等。從設備科層面看，涉及到的檔案資料包括：各科室申報項目的匯總表格、召開論證會議的會議簽到表、會議記錄、現(xiàn)場照片、參與論證的專家委員投票、會議討論的原始材料、上報院領導的請示報告等。從醫(yī)院層面看，涉及到的檔案資料包括：院領導會議討論結果的決策批示。從其他相關部門層面看，涉及到的檔案資料包括：大型醫(yī)用設備購置許可、同意增配大型醫(yī)用設備的批復等。所有這些涉及到設備購置的檔案，都必須存檔留存。
2．醫(yī)療設備采購階段：醫(yī)療設備采購部門根據(jù)采購活動管理權限，整理需要采購的設備的主要參數(shù)及配置要求，通過媒體方式公開招標信息，組織召開招標會議，上報招標結果。其中，院內的檔案包含：招標議價記錄表格或書面記錄、上報院領導會議的招標情況報告、院領導的決策批復等。投標公司的提供的檔案包含：投標文件（報價表、廠家證件、授權書、經(jīng)銷商證件、產(chǎn)品配置清單、產(chǎn)品介紹等）、外出招標的還需要提供中標通知書、評標報告等。
（三）完善醫(yī)療設備采購合同檔案的歸檔及保管形式
只有科學地整理設備檔案，將其有序存放、系統(tǒng)排列，才能提高檔案的調取、利用效率。一方面，醫(yī)療設備采購合同檔案的歸檔現(xiàn)在大多數(shù)還只是由專職或兼職的檔案員負責收集整理，隨著當前信息化建設的快速發(fā)展，手工的登記、查詢效率低，為此，檔案歸檔時應建立對應的電子數(shù)據(jù)庫，為后續(xù)的調用、查閱檔案打下良好的基礎，也便于檔案的管理。另一方面，醫(yī)療設備采購合同檔案現(xiàn)在基本上可以分為兩種保管形式，一是保管在醫(yī)院綜合檔案室，二是直接保管在設備科。為了進一步加強檔案的管理，醫(yī)療設備采購合同檔案趨向于統(tǒng)一移交醫(yī)院綜合檔案室保管，這樣更有利于專職檔案人員的培養(yǎng)、形成更加系統(tǒng)專業(yè)的檔案管理庫。
四、結語
隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學的快速發(fā)展，各種先進的醫(yī)療設備陸續(xù)進入各級醫(yī)院，醫(yī)療設備的管理成為醫(yī)院醫(yī)療管理工作的重要環(huán)節(jié)，而醫(yī)療設備的檔案管理為醫(yī)療設備管理的重中之重。通過建立系統(tǒng)齊全的醫(yī)療設備采購合同檔案管理框架，才能用詳細的醫(yī)療設備分析報告為醫(yī)院購置醫(yī)療器械提供充分的決策依據(jù)；用詳實設備的申請審批手續(xù)資料、招議標記錄、招標承諾資料等為招標采購的法制化、規(guī)范化提供重要的保證；用合同規(guī)定的保修期限為醫(yī)療設備的維修、保養(yǎng)提供技術依據(jù)，為保證醫(yī)療質量，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供有力的保障。
作者:韋雙莉 單位:廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院柳州市工人醫(yī)院
參考文獻：
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尊敬的院領導：
隨著國民經(jīng)濟的快速發(fā)展，以及我國老齡化社會的日益加重。人們對康復醫(yī)療的需求日益增長，對康復醫(yī)療保障提出了更高的要求。而目前我院現(xiàn)有的康復醫(yī)療設備不能完全滿足廣大人民群眾的診療要求，不僅制約了我院康復醫(yī)療技術的發(fā)展，也給本地區(qū)的廣大人民群眾就醫(yī)帶來諸多不便。經(jīng)科室認真調研，決定增設多關節(jié)等速力量測試及訓練系統(tǒng)一臺。
一、設備用途
多關節(jié)等速力量測試和訓練系統(tǒng)可以為使用者提供20多種不同運動的評估和訓練模式，適用于康復過程中的每一個階段的評估和臨床治療，可以改善患者的評估準確度，豐富患者的治療手段，和是現(xiàn)代化康復科不可或缺的設備之一。
二、經(jīng)濟效益評估
該設備采購價約為1200000元，單次收費45元，收費編碼340200020、340200027、340200039，以每天使用15人/次計算，1333天即可收回成本。該設備回收周期較長，但等速力量測試系統(tǒng)為現(xiàn)代康復科必備系統(tǒng)，而且使用周期長達10年。
三、社會效益評估
多關節(jié)等速力量測試和訓練系統(tǒng)是高端的康復評定設備。配置該系統(tǒng)可以極大的提高科室形象，同時豐富我科康復治療手段，提高治療水平。借此打造智能化、人性化的現(xiàn)代康復科室，從而提高我院的綜合實力，擴大我們醫(yī)院在社會上的知名度和患者的美譽度。
一、中心衛(wèi)生院職責
1、中心衛(wèi)生院對轄區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二院具有不可推卸的監(jiān)督、管理、指導職責。
2、中心衛(wèi)生院要不斷強化自身建設，切實發(fā)揮樞紐作用，確保衛(wèi)生系統(tǒng)上下協(xié)調、政令暢通。
3、中心衛(wèi)生院必須及時傳達衛(wèi)生局下發(fā)文件及會議精神，安排部署各項工作任務，并按照要求認真抓好督導，確保各項常規(guī)工作及臨時性工作得到落實。
4、中心衛(wèi)生院要根據(jù)衛(wèi)生局工作部署，制定轄區(qū)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。要及時向衛(wèi)生局提供轄區(qū)內人才、設備的供求信息，以便于優(yōu)勢互補，發(fā)揮轄區(qū)資源技術優(yōu)勢。
5、中心衛(wèi)生院要按季度召開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二院主要負責人會議，研究分析問題，安排部署各項工作。并按季度將轄區(qū)內所有醫(yī)療單位的工作開展情況、存在問題及下步打算以書面形式上報衛(wèi)生局。
6、中心衛(wèi)生院要加強對轄區(qū)經(jīng)營管理上的監(jiān)督，避免由于工作失誤造成經(jīng)濟下滑，要幫助指導轄區(qū)內后進單位盡快扭轉局面。
7、中心衛(wèi)生院對轄區(qū)內衛(wèi)生安全具有監(jiān)督管理的職責，強化對安全“四防”、醫(yī)療隱患、矛盾糾紛的排查，避免出現(xiàn)重大事故。
8、中心衛(wèi)生院有無償承擔轄區(qū)醫(yī)療單位專業(yè)技術人員進修的職責，在醫(yī)療技術上應對轄區(qū)內所有醫(yī)療單位提供無償援助。
二、中心衛(wèi)生院監(jiān)督、管理、指導內容要求
1、切實加強對轄區(qū)的監(jiān)督、管理、指導，維護轄區(qū)的團結、穩(wěn)定以及正常的工作秩序。
2、組建轄區(qū)醫(yī)療質量管理小組，定期組織對轄區(qū)內各醫(yī)療單位進行檢查指導，對于存在的問題，要拿出書面限期整改意見，對于存在的重大醫(yī)療安全和矛盾糾紛隱患，要及時上報。
3、認真執(zhí)行財務預警制度，對轄區(qū)醫(yī)療單位的收支情況要定期向衛(wèi)生局鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務管理中心匯報。對往來賬款要及時清理，特別是向銀行（或單位、個人）借款5000元以上的，要組織職工進行討論，并寫出可行性報告，待衛(wèi)生局調查核實批準后予以借貸，否則按財經(jīng)違紀處理。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)財經(jīng)問題，特別是因各方面原因出現(xiàn)收入下滑、效益下降等問題，要及時上報。
4、設立專職醫(yī)教科，按照衛(wèi)生局要求，定期組織轄區(qū)開展“雙考雙評”，并負責轄區(qū)內所有衛(wèi)生專業(yè)技術人員的崗位培訓及技能比武等活動。
5、建立設備購置及基本建設項目逐級審批制度，除基本醫(yī)療設備外，轄區(qū)內購進5000元以上的設備及10000元以上的基建投資必須及時向衛(wèi)生局計財審計股寫出可行性報告，待批準后實施。
三、中心衛(wèi)生院權利
1、中心衛(wèi)生院有權對轄區(qū)內各醫(yī)療單位進行監(jiān)督、管理及業(yè)務指導。
2、在緊急情況下（包括重大公共衛(wèi)生事件、安全事故及急診急救、會診等），中心衛(wèi)生院有權對轄區(qū)內的人員、設備、藥品等進行統(tǒng)一調度。
3、中心衛(wèi)生院有權提請衛(wèi)生局對轄區(qū)內專業(yè)技術人員進行調整。衛(wèi)生局在對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（二院）人員調動及院領導任免時，將充分征求所在轄區(qū)中心衛(wèi)生院意見。
4、對缺乏責任心、事業(yè)心及管理水平差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（二院）主要負責人，中心衛(wèi)生院有權提請衛(wèi)生局對其進行撤換，由衛(wèi)生局黨委班子會研究決定。
四、強化責任，嚴格獎懲
1、中心衛(wèi)生院院長要認真幫助轄區(qū)各醫(yī)療單位查找問題、解決問題，要真真正正地幫，實實在在地助。對于工作走形式、走過場、欺上瞞下的中心衛(wèi)生院長，衛(wèi)生局將對其進行調整。
2、中心衛(wèi)生院院長不能利用權力干涉轄區(qū)醫(yī)療單位的正常業(yè)務開展；不能利用權力進行勒索，謀取私利。上述現(xiàn)象，一經(jīng)查實，將嚴肅處理。
3、年度內，轄區(qū)衛(wèi)生經(jīng)濟較上一年有較大幅度增長，并且后進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二院衛(wèi)生工作有了轉機，衛(wèi)生局將按照經(jīng)濟增長幅度給予中心衛(wèi)生院主要負責人一定的精神和物質獎勵。
4、年度內，由于中心衛(wèi)生院沒能切實發(fā)揮職能作用，轄區(qū)后進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二院工作沒有起色，衛(wèi)生經(jīng)濟出現(xiàn)下滑，衛(wèi)生局將按經(jīng)濟下滑幅度給予中心衛(wèi)生院主要負責人一定的經(jīng)濟處罰，同時中心衛(wèi)生院主要負責人年度內不得評優(yōu)評先。
關鍵詞:公立醫(yī)院;固定資產(chǎn)投資管理
一、公立醫(yī)院的經(jīng)營背景簡介
公立醫(yī)院是我國為了滿足國民基本醫(yī)療需求而設置的醫(yī)療服務機構，是我國醫(yī)療服務體系的中心。在我國市場資本化的背景下，民營醫(yī)院已經(jīng)遍布全國各個省市，導致醫(yī)療服務行業(yè)出現(xiàn)了非常激烈的市場競爭，加上我國目前的公立醫(yī)院是一個比較特殊的經(jīng)濟實體，既要承擔防病治病，救死撫傷的公益性任務，又必須自行解決日常運營所需的資金經(jīng)費。公立醫(yī)院在此環(huán)境中生存和發(fā)展具有非常大的壓力。
二、公立醫(yī)院固定資產(chǎn)投資必要性分析
依筆者觀點，公立醫(yī)院進行固定資產(chǎn)投資的必要性主要體現(xiàn)在以下三個方面：一是固定資產(chǎn)是醫(yī)院得以生存的物質保證，在現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)院為了滿足廣大人民群眾日益增長的物質文化需要，進一步來說也是為了能生存發(fā)展下去。醫(yī)院投資搞好醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境，配置先進的醫(yī)療設備是為了更好地為人民群眾服務、滿足人民群眾的要求需要進而吸引病人就醫(yī)，所以公立醫(yī)院積極組織實施必要的固定資產(chǎn)投資是醫(yī)院生存發(fā)展的必然要求。二是公立醫(yī)院是國家為了維持我國基礎醫(yī)療保障而設置的公益性醫(yī)療服務機構，其根本立場是為我國國民的健康保駕護航。固定資產(chǎn)在一定程度上彰顯了我國的醫(yī)療服務水平，而我國公立醫(yī)院大多立院時間悠久，醫(yī)院內部的部分醫(yī)療設施設備陳舊落后，限制了我國公立醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務的質量和效率。因此，為了國民的健康，也為了提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務的質量和效率，所以公立醫(yī)院更新及添置醫(yī)療設備設施是保護國民健康的必要舉措。三是公立醫(yī)院作為我國公益性醫(yī)療服務機構，是我國保護民眾健康的醫(yī)療服務主體。由于公立醫(yī)院是公益性非營利醫(yī)療服務機構，國家給以了一定的優(yōu)惠政策，免稅經(jīng)營，所以相對于其他的民營醫(yī)院，公立醫(yī)院在資金籌措上有一定的優(yōu)越性。積極引進其他民營醫(yī)院不敢嘗試的國外先進醫(yī)療設備，可以促進我國醫(yī)療行業(yè)師承國外之長技，利用國外先進醫(yī)療技術來為我國民眾服務，進一步保證了我國的醫(yī)療服務水平，提高了國民的生活質量，促進社會健康和諧發(fā)展。
三、公立醫(yī)院固定資產(chǎn)投資特點
(一)固定資產(chǎn)投資比例占總資產(chǎn)比例高
公立醫(yī)院作為我國主要的醫(yī)療服務機構，除了要聘用高端的醫(yī)療技術人才，還要有先進的醫(yī)療設備做輔助。在當前的競爭如此激烈醫(yī)療市場下，我國公立醫(yī)院為了在醫(yī)療服務質量及效率上更勝一籌，彰顯醫(yī)院的實力，醫(yī)院大型的支出項目主要集中在各項固定資產(chǎn)的投資行為上，造成我國現(xiàn)有的公立醫(yī)院的主要資產(chǎn)大都體現(xiàn)在固定資產(chǎn)上，絕大部分醫(yī)院的固定資產(chǎn)占據(jù)了醫(yī)院總資產(chǎn)的60%以上，動輒上百萬、千萬的醫(yī)療設備造成醫(yī)院的資本堆積。
(二)固定資產(chǎn)使用年限長，變現(xiàn)能力差
一般可用期限超過一個會計年度，且金額達到一定標準的資產(chǎn)才能構成醫(yī)院的固定資產(chǎn)，也就是說醫(yī)院在進行固定資產(chǎn)投資所獲得的固定資產(chǎn)使用權是持續(xù)幾年、十幾年甚至幾十年的。而且醫(yī)院的固定資產(chǎn)因為行業(yè)受限和傳統(tǒng)思想的限制幾乎不具備轉讓市場，也就造成醫(yī)院一旦做出固定資產(chǎn)投資決策并付諸實踐進行采購，該項固定資產(chǎn)的價值只能體現(xiàn)在醫(yī)療服務上，而不存在變現(xiàn)能力。所以在制定投資決策之前一定做好投資的可行性報告，要充分論證該項投資的利弊，防止造成醫(yī)院的資金財產(chǎn)浪費。
(三)固定資產(chǎn)投資風險較大
醫(yī)療設備方面，由于醫(yī)療設備的更新較快，一旦有更好的新產(chǎn)品上市，由于設備的檢查效果及病人選擇方向的改變，原設備就存在有成本尚未收回就會被淘汰風險，另一方面，醫(yī)院固定資產(chǎn)投資是否可以在日后獲得預期回報，以彌補資金時間價值產(chǎn)生的差異，能否達到國有資產(chǎn)保值增值目的也具有很大不確定性的。醫(yī)院固定資產(chǎn)能否產(chǎn)生效益跟很多因素有關，如醫(yī)院的經(jīng)營決策、醫(yī)生的醫(yī)療技術水平、病人的就醫(yī)選擇等都對其有直接影響。
四、公立醫(yī)院固定資產(chǎn)投資存在的問題
近十年來，國民對于醫(yī)療質量及水平的要求也越來越高。在激烈競爭的環(huán)境下，公立醫(yī)院大多采用投資固定資產(chǎn)的手段來增強醫(yī)院的醫(yī)療服務能力，進一步提升醫(yī)院在行業(yè)內的競爭力，也直接導致公立醫(yī)院固定資產(chǎn)占醫(yī)院總資產(chǎn)的比重越來越高。在此環(huán)境下，公立醫(yī)院在固定資產(chǎn)投資管理方面的問題就逐漸顯現(xiàn)出來。
(一)采購決策缺乏論證
對某些固定資產(chǎn)的購入或者建造缺乏事前的綜合考慮，對于醫(yī)療設備引進的后續(xù)使用工作并沒有進行合理的安排便動用資金投資引進，導致部分醫(yī)療設備因醫(yī)療功能交織而產(chǎn)生設備閑置。對于房屋等固定資產(chǎn)的建造或購買缺乏綜和分析，導致醫(yī)院部分建筑因種種原因而不能被投入使用，造成醫(yī)院資源的浪費。
(二)采購活動不規(guī)范
作為事業(yè)單位，醫(yī)院固定資產(chǎn)的采購需要采用招標方式進行，基本做法是將所需設備名稱、性能等具體要求告知招標公司，招標公司通過招標流程最終確認中標人，并由中標人向醫(yī)院提供設備機器等，以此降低醫(yī)院購入設備的資金投入。但在很多醫(yī)院的投標活動只是為應付國家政策的手段，醫(yī)院早已定好哪家企業(yè)作為此次采購的供應商（中標人），形成一條黑色利益鏈，造成醫(yī)院固定資產(chǎn)的質量不達標，性能與預期不符等問題，嚴重損害醫(yī)院的資金財產(chǎn)安全。
(三)固定資產(chǎn)的使用缺乏統(tǒng)籌安排
醫(yī)院的固定資產(chǎn)主要分為建筑和設備兩大類，對于建筑的使用一般醫(yī)院不會出現(xiàn)太大的問題。而在醫(yī)療設備方面就存在著大小不等的問題：過度采購引起的設備閑置、設備報廢清理而忽略采購使醫(yī)院部分醫(yī)療活動難以展開等情況在各個醫(yī)院都存在，這種情況的存在說明醫(yī)院在醫(yī)療設備的管理方面沒有形成科學合理的統(tǒng)籌安排，做不到醫(yī)院設備合理的新舊替換，造成醫(yī)院資本閑置浪費，影響醫(yī)院的正常營運工作。
(四)固定資產(chǎn)清理缺乏控制
固定資產(chǎn)是醫(yī)院提供醫(yī)療服務的物質基礎，同時也是醫(yī)院綜合實力和醫(yī)療服務水平的外在表現(xiàn)。固定資產(chǎn)雖投資較高，但其采購價值在固定資產(chǎn)使用過程中往往通過折舊方式計入成本，在報廢清理時正好完成一次價值循環(huán)，也就是說正常的使用狀態(tài)下，固定資產(chǎn)的費用是可以向消費者轉嫁的，但是部分醫(yī)院在固定資產(chǎn)清理時控制松懈，部分存在剩余價值，甚至具備使用價值的資產(chǎn)被人為清理，并從中獲利，直接危害到醫(yī)院的資金財產(chǎn)安全。
五、公立醫(yī)院對固定資產(chǎn)投資問題應采取的對策
(一)綜合分析投資行為可行性
公立醫(yī)院在進行一項固定資產(chǎn)的采購或建造決策時，必須要充分認識和理解該項投資對醫(yī)院發(fā)展的貢獻率以及該投資本身蘊含著那些潛在的風險，綜合考慮醫(yī)院的資本結構狀況、醫(yī)療市場需求等內外部因素，最終以醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標為綱領，作出項目投資決策，也就是說要做好投資決策的可行性分析。一方面醫(yī)院應通過計算項目投資的投資回收期進行確認，并就該項目的盈利能力、清償能力等進行分析，初步確認該項目投資的利潤率，并以之與風險系數(shù)進行綜合考量，確定投資是否具備可行性，在具備可行性后，通過考量醫(yī)院該投資行為相關固定資產(chǎn)狀態(tài)及使用情況，選擇最優(yōu)的方案作為采購決策，并以之作為采購計劃的基礎，避免盲目投資固定資產(chǎn)造成醫(yī)院債務壓力過大，資本結構失衡，影響醫(yī)院的正常經(jīng)營和發(fā)展。
(二)加強固定資產(chǎn)采購環(huán)節(jié)控制
首先在醫(yī)院方面要制定嚴肅的采購行為制度規(guī)范，所有采購行為必須依照醫(yī)院采購制度進行，加強醫(yī)院采購過程中的監(jiān)管力度，將內部監(jiān)督（職權分離，相互監(jiān)督）和外部監(jiān)督（醫(yī)院內控部門和醫(yī)院外第三方監(jiān)察）相結合，杜絕內定中標人等違規(guī)行為的出現(xiàn)。其次，對于投標人的評估必須依據(jù)客觀事實進行，嚴禁不符合招標要求的供應商參與投標活動。醫(yī)院要參與到被委托人（招標機構）的工作中去，了解采購相關的事項，甚至達到控制的效用，避免被委托人出于自身利益而通過違規(guī)操作損害醫(yī)院利益。
(三)統(tǒng)籌安排醫(yī)院固定資產(chǎn)的使用
醫(yī)院進行固定資產(chǎn)投資的根本原因是為了保障醫(yī)院醫(yī)療服務的正常提供，所以每一項固定資產(chǎn)購進都要做到物盡其用，將該資產(chǎn)的價值通過合理的分配進行深度發(fā)掘。一個部門缺少某項設備的首要選擇不是采購，而是通過內部合理分配將醫(yī)院有限的資產(chǎn)進行最大化的利用（當然某些專業(yè)性較強的固定資產(chǎn)不在此列），合理的分配遠比盲目的采購更加節(jié)省醫(yī)院的資金。同樣對于超過使用年限的固定資產(chǎn)，要根據(jù)實際情況采取處理，對于仍然有剩余價值的資產(chǎn)要盡量利用其可用部分為醫(yī)院創(chuàng)造價值，而不能盲目的進行固定資產(chǎn)的報廢處理。
六、結束語
固定資產(chǎn)的投資行為是公立醫(yī)院為保障自身生存和發(fā)展而進行的資本投入，根本目的是保障醫(yī)院的存在價值，提升醫(yī)院的綜合醫(yī)療實力。在近幾年的醫(yī)療行業(yè)大發(fā)展中，公立醫(yī)院投入了大量的資金用于購進固定資產(chǎn)。所以現(xiàn)行環(huán)境下我國公立醫(yī)院必須正視上述固定資產(chǎn)投資過程中所存在具體問題，以維持醫(yī)院的正常經(jīng)營服務活動，進一步保障我國國有資產(chǎn)的安全完整。
作者:馮俏珍 單位:廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院
參考文獻:
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一、內部控制制度下財務管理存在的問題
（一）內部控制制度設立不全面 執(zhí)行力不足
目前，內部控制制度是應用于企業(yè)會計領域最廣泛的制度，內部控制制度不僅是企業(yè)實現(xiàn)經(jīng)營目標，保護資產(chǎn)安全完整的重要方法，其在醫(yī)院運營中的應用對提高醫(yī)療機構的財務管理水平，保證醫(yī)院的平穩(wěn)運營和健康發(fā)展也有著重要的作用。為了促進我國醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展，我國衛(wèi)生部更是于2006年印發(fā)了《醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定（試行）》，對醫(yī)院財務內部控制做出了細致的劃分和具體的規(guī)定。但是，我國很多醫(yī)院內部控制制度不健全，對醫(yī)院財務內部控制理解不夠，認識不足，很多醫(yī)院的內部控制管理是依據(jù)傳統(tǒng)的管理方法，而不是依據(jù)具體經(jīng)營管理中存在的問題設立對應的管理制度，容易導致很多實際工作中遇到的問題找不到相應的管理制度，尤其當醫(yī)療與經(jīng)濟沖突的情況下，不能依據(jù)制定的規(guī)章制度辦事，出現(xiàn)了有章不能循，制度虛設的現(xiàn)象，財務內部控制制度難以強化，缺少有效地評價和監(jiān)督機制，不利于醫(yī)院的發(fā)展。
（二）預算編制不科學 監(jiān)管力度不夠
預算作為醫(yī)院財務管理的重要手段，應該得到領導的足夠重視和全院職工的高度配合。因為預算是醫(yī)院未來一定時期內經(jīng)營資本財務等各方面的收入支出現(xiàn)金流的總體規(guī)劃。預算控制的內容涵蓋了醫(yī)院經(jīng)營活動的全過程。預算編制的科不科學，直接影響了預算的完成與否。而通過檢查預算的執(zhí)行情況，可以比較，分析內部各部門未完成預算的原因，并對未完成預算的不良后果采取改進措施。為此，除了國家要求進行醫(yī)院層面的預算管理建立健全預算編制、分析、審核等，更要加強基層單位的預算管理、科學編制，嚴格依據(jù)相關預算開展活動。但是就目前情況而言，我國很多醫(yī)院的預算管理制度不健全，我國公立醫(yī)院對預算編制不夠重視，很多預算都是根據(jù)上一年的決算推斷進行編制，缺乏科學的編制理論，預算編制基礎松散，存在很大的隨意性，沒有從經(jīng)濟角度考慮到醫(yī)院的長遠發(fā)展。管理力度不夠，缺乏執(zhí)行力和必要的監(jiān)督機制，很多預算管理措施落實不到位，使得預算的限制和約束作用不明顯，導致醫(yī)療資金使用不科學，不合理，資金支出缺乏論證，支出隨意性強，這就在很大程度上降低了資金的使用效率，導致資金運用失控，無法發(fā)揮預算在財務管理中的作用，影響了公立醫(yī)院的長遠發(fā)展。
（三）固定資產(chǎn)和醫(yī)療物資管理不到位
醫(yī)院的經(jīng)營中固定資產(chǎn)、藥品和醫(yī)療物資占據(jù)了醫(yī)院大量的周轉資金。由于醫(yī)院管理層財務意識淡漠，醫(yī)院經(jīng)營的好壞更注重的指標是治愈率、床位周轉率、門診量等。財務部門只是醫(yī)院的輔助部門，很少參與醫(yī)院的經(jīng)營決策。絕大部分醫(yī)院的醫(yī)療設備以及藥品和醫(yī)療物資的采購由使用部門或相關領導直接提出申請，項目沒有相關人員參與論證，特別是財務人員參與，投資的可行性報告也是使用部門完成，對投資的可行性缺少成本效益的原則，使得有些設備的購置盲目，沒有同醫(yī)療環(huán)境醫(yī)療等級相匹配，造成大量資金浪費。對醫(yī)療物資的管理缺少內部控制，缺少價值核算，沒有同領用科室績效考核掛鉤，導致物資浪費嚴重，無形中加大了醫(yī)院的運營成本。
（四）企業(yè)文化缺少內部控制
長期以來醫(yī)院為了追求社會效益，經(jīng)營上只注重醫(yī)療質量，缺少價值管理的理念。對員工樹立的企業(yè)文化也多是與醫(yī)療質量相關的內容。多數(shù)醫(yī)院沒有建立內部控制制度，缺少內部控制體系，沒有內部控制手冊，也鮮有對員工進行與內部控制有關的政策宣傳和專業(yè)培訓。
二、新形勢下醫(yī)院財務管理的對策
（一）建立全面的內部控制制度
首先，要建立與網(wǎng)絡經(jīng)濟配合的內部財務控制制度，依據(jù)國家規(guī)定建立健全資金審批制度，財務收支制度以及財產(chǎn)物資管理制度。要降低醫(yī)院的財務風險，需要醫(yī)院建立有效地內部控制體系和內部風險預警防范機制，通過對各項財務指標的分析明確財務管理的重點，這樣有助于設置合理的內部控制關鍵點，保證醫(yī)院內部控制制度健全。在工作中形成完善的內部控制制度，同時要進行不相容職務相互分離，工作內容相互牽制。另外，要對特殊的崗位進行輪崗，保證風險最低化，在制定制度的過程中要依據(jù)各個崗位實際工作中遇到的問題為準，依據(jù)具體問題建立具體的處理方案，同時強化制度實施，嚴禁有章不循狀況的發(fā)生。還要完善醫(yī)院內部審計機構的建設，提升審計機構的地位，保證審計工作的獨立性，延伸內部審計工作的范圍，內部審計機構的工作人員需要逐步嘗試從財務收支的查錯、防弊轉向經(jīng)濟效益、人力資源、管理等方面，以保證內部控制制度的有效實施，促進醫(yī)院健康發(fā)展。
（二）實施全面預算管理 建立完善財務預算管理體系
首先，要加強預算編制的科學性，明確預算控制的核心內容。在編制預算過程中要考慮到其他醫(yī)務人員和醫(yī)務部門的建議和意見。醫(yī)院的各個科室要提高管理意識，建立三級聯(lián)動體系，把制定的預算逐級上報，還要不斷完善考評標準，對醫(yī)療資源的使用進行約束。在制定財務支出預算過程中，要始終遵循量入為出的原則，妥善處理好醫(yī)療與財務之間的關系，提高資金的利用率，盡量減少額外支出，不斷優(yōu)化資金使用結構。通過對重要業(yè)務的預算控制和管理實現(xiàn)資金管控，提升資金運用效果，運用財務分析提高預算的準確性和效率，從根本上避免醫(yī)院預算編制的盲目性和隨意性。其次，加強預算管理力度，對醫(yī)院的投資進行全方位的監(jiān)控。讓全體職工了解預算的重要性，做好財務預算管理的考核。通過績效考核與員工的管理掛鉤，加強監(jiān)督力度，做好賞罰分明，保證預算執(zhí)行的嚴肅性和規(guī)范性，保證財務預算的質量。以期達到節(jié)約資源和成本，為醫(yī)院創(chuàng)造更多的社會效益和經(jīng)濟效益。
（三）加強固定資產(chǎn)和醫(yī)療物資的管理
首先購置大型設備和重大業(yè)務事項，要有相關人員進行科學論證評估，提供可行性報告。例如，某醫(yī)療科室提出購置大型設備，必須經(jīng)過相關科室評估，提供可行性報告，經(jīng)過集體討論決策審批，杜絕盲目引進，造成設備閑置，資金浪費，給醫(yī)院和國家造成損失。對重大事項還要經(jīng)過上級主管部門批準方可實施。同時還要做好固定資產(chǎn)登記和實物保管，對重要文件資料留有備份，定期盤點和賬實核對，對固定資產(chǎn)使用情況進行跟蹤評估，加強成本核算。對醫(yī)療物資的使用要納入使用單位的績效考核，減少物資浪費。
（四）將內控意識滲透到企業(yè)的文化建設中
【關鍵詞】醫(yī)院財務；風險分析；預警；防控
一、醫(yī)院財務風險表現(xiàn)類型
醫(yī)院財務風險是指能夠影響醫(yī)院的經(jīng)營過程，可使實際收益與預期利潤目標發(fā)生偏離，產(chǎn)生較大經(jīng)濟損失的因素。財務風險不僅影響醫(yī)院的正常資金運轉，也會損害醫(yī)院的經(jīng)濟效益。其風險主要表現(xiàn)在醫(yī)院的財務投資、財務經(jīng)營和財務籌資等方面。
1.財務投資方面
隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的穩(wěn)步推進，醫(yī)院的醫(yī)療和服務水平也逐年提高，相應地醫(yī)院的基礎設施、醫(yī)療設備更新速度也需有序進行，致使醫(yī)院大規(guī)模地建設和大批量地購買基礎設施、增置先進的醫(yī)療器械成為必需，這都需要有大量資金的投入。然醫(yī)院在現(xiàn)有國家規(guī)劃投入無法滿足社會發(fā)展的前提下，只能依靠自身的力量募集資金，尋找投資的機會，從而產(chǎn)生的一些財務風險，即為財務投資風險。醫(yī)院財務投資風險主要表現(xiàn)在醫(yī)院將大宗的資金，在項目調研不實、預期不明的情況下，倉促間投入到預定的項目建設中去，其結果是要么項目不能如期投入使用，要么達不到預期的效果，或者該項目運營不能盈利或盈利太少等現(xiàn)象發(fā)生，造成醫(yī)院效益整體下滑，產(chǎn)生財務風險。
2.財務經(jīng)營方面
許多醫(yī)院在發(fā)展過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)資金不到位或資金難以充分運用的現(xiàn)象，甚至會出現(xiàn)資金閑置的問題，這是由于醫(yī)院在競爭發(fā)展中，不同醫(yī)院的決策者所關注的重點不同，所持的發(fā)展方向有偏差，致使其發(fā)展步調不一致造成的。其結果是有的醫(yī)院得以迅速發(fā)展，有的則停滯不前，甚至不進反退，入不敷出，效益急劇滑坡；另外，在管理理念方面，一些醫(yī)院過于強調資金的安全，將大量閑置資金存放于銀行，資金效益得不到充分發(fā)揮，結果是醫(yī)院發(fā)展動力嚴重不足；也有醫(yī)院對資金的增值性期望過高，大量用于投資，甚至舉債經(jīng)營，其結果是醫(yī)院出現(xiàn)資金短缺、經(jīng)營虧損，醫(yī)院財務在經(jīng)營方面產(chǎn)生巨大風險。
3.財務籌資方面
為使醫(yī)院在醫(yī)療市場激烈競爭中占據(jù)一席之地，醫(yī)院經(jīng)濟效益穩(wěn)步上升的目的，一些醫(yī)院絞盡腦筋，想盡一切手段多方募集資金，甚至不惜借債經(jīng)營，大搞基礎建設，大肆購買大型、新型醫(yī)療設備而深感資金壓力巨大，無奈為保證醫(yī)院發(fā)展，采取信用籌資、租賃、貸款等方式籌資，使醫(yī)院財務產(chǎn)生了極大的籌資風險。
二、財務風險產(chǎn)生原因
醫(yī)院為保證發(fā)展，加大投資、經(jīng)營和籌資力度的同時，致使醫(yī)院產(chǎn)生了很大的財務風險，剖析其原因，主要表現(xiàn)在：
1.外部原因
總所周知，任何醫(yī)院的發(fā)展都與其所處的環(huán)境密不可分，與決定其發(fā)展的資源環(huán)境如所處的位置、服務對象、地方政府、藥品供貨商，以及醫(yī)院所處的區(qū)域文化、經(jīng)濟發(fā)展水平高低等因素，共同構成了醫(yī)院發(fā)展的外部環(huán)境。這些因素都能對醫(yī)院財務風險產(chǎn)生直接影響，首先是政策風險，由于國家或地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面頒布的相關法律法規(guī)和政策發(fā)生變化，醫(yī)院發(fā)展和管理的政策就必須隨之改變，對已制定的項目發(fā)展就會產(chǎn)生可行性風險；其次是利率風險，由于國家金融利率的調整，加之醫(yī)院在考慮項目上馬時不能充分考慮自身償債能力，或通過不適當籌資方式籌措資金，而使醫(yī)院支付了高于其利潤率的借貸成本遭受的經(jīng)濟損失；再次是技術風險，在醫(yī)院引進高端醫(yī)療設備時，由于對設備技術、設備服役壽命、以及購買周期長等因素論證不充分，而引起設備價值下降所造成的財務風險。
2.內部原因
造成醫(yī)院財務風險的內部因素很多，分析其成因主要表現(xiàn)為：首先是醫(yī)院管理人員風險意識不夠，抵御風險的能力有待加強；其次是醫(yī)院財務內控機制不健全，對一些不利于風險防控的行為監(jiān)督不夠；第三是醫(yī)院財務管理制度不夠完善，還存在一些管理上的漏洞；第四是部分財務人員綜合素質不高，無論是專業(yè)方面或是綜合素養(yǎng)方面，仍需要加強學習；第五是個別醫(yī)院財務管理部門還存在分工不明、不能從全局的利益分析問題，不能有效屏蔽風險等。
三、醫(yī)院財務風險防范措施和建議
為有效防范財務風險，醫(yī)院可在對以上風險成因的分析基礎上，牢固樹立財務風險的防控意識，做好潛在風險的防控措施，具體為：
1.科學融資
改變醫(yī)院傳統(tǒng)發(fā)展策略，適度融資推進醫(yī)院發(fā)展。制定融資策略要充分考慮醫(yī)院競爭發(fā)展的有利和不利因素，比較分析醫(yī)院發(fā)展各個時期的財務數(shù)據(jù)，確定本單位最佳負債額度，使醫(yī)院的經(jīng)營效益和融資風險達到動態(tài)的平衡狀態(tài)，制定醫(yī)院合理負債警戒線和債務風險，讓醫(yī)院享受財務杠桿帶來收益的同時，有效規(guī)避融資風險。
2.有效評估投資
建立項目投資評估制度， 確保投資科學、可控。在制定項目方案時，要嚴格按照項目投資制度要求，召集相關專家、學者以及經(jīng)驗豐富的領導，設置合理的項目程序，采用科學的決策方法，調研分析周密的調研報告和可行性報告，制定最佳投資方案，同時要建立投資項目風險追究的問責制度，確保項目投資決策權力和責任的平衡，提高醫(yī)院項目投資決策的科學化水平。
3.建立風險預警
為有效降低醫(yī)院財務風險，管理者要建立科學有效地財務風險預警機制。首先管理者要有效收集相關財務信息，動態(tài)跟蹤各類敏感性預警指標；其次要采用定性分析和定量分析相結合的方法，建立科學的風險評估指標，及時測算風險指標，加強事前、事中和事后的監(jiān)控，將風險降至最小。
四、總結
醫(yī)院在發(fā)展過程中，財務風險不可避免，管理者只有科學分析風險的成因，制定科學有效的預警和防控措施，將風險禁囿于可控范圍之內，醫(yī)院方可健康持續(xù)發(fā)展。
參考文獻：
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關鍵詞：新醫(yī)改 醫(yī)院 固定資產(chǎn) 管理
固定資產(chǎn)是反映醫(yī)院經(jīng)濟實力，規(guī)模大小，醫(yī)療水平高低的重要指標；是醫(yī)院進行臨床診治、開展醫(yī)療、科研、教學服務、行政辦公以及提升醫(yī)療質量的物質保證；是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的基礎，固定資產(chǎn)管理的好壞，直接影響到醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務的正常開展，資產(chǎn)的保值增值以及醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的提高。因此，在新形勢下，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，醫(yī)院的固定資產(chǎn)持續(xù)增加。如何科學有效的加強醫(yī)院固定資產(chǎn)管理，使其不斷地規(guī)范化，最大限度地發(fā)揮資產(chǎn)使用效益，降低醫(yī)療成本，為廣大患者提供優(yōu)質、低耗的醫(yī)療服務，增強醫(yī)院競爭力，已成為醫(yī)院管理者不容忽視的重要課題。
一、目前固定資產(chǎn)管理的現(xiàn)狀
隨著我國新醫(yī)改和新財務制度的實施，政府投入的資金和設備越來越多，對固定資產(chǎn)的管理要求也越來越高，核算越來越細，醫(yī)院的固定資產(chǎn)管理也得到財政、衛(wèi)生等部門的重視，逐步走向制度化、規(guī)范化和信息化。但其現(xiàn)狀也不容樂觀具體表現(xiàn)在：固定資產(chǎn)的購買沒有嚴格按預算按計劃購置，存在隨意調整或化整為零逃避政府采購的行為；固定資產(chǎn)的核算管理也存在不完整或成本不正確的現(xiàn)象；固定資產(chǎn)的信息化和網(wǎng)絡化管理水平普遍較低；固定資產(chǎn)的盤點方法和手段落后，工作量大。醫(yī)院固定資產(chǎn)的數(shù)量大，種類繁多，品名復雜，主要分布在各臨床科室，管理起來非常復雜、難度大。當前大部分醫(yī)院的固定資產(chǎn)管理都實行多個部門管理。由于醫(yī)院固定資產(chǎn)沒有統(tǒng)一的管理部門，器械科管理醫(yī)用專業(yè)設備；總務處管理房屋建筑物、家具用具、電氣設備等。由于各個部門之間的協(xié)調不夠，造成固定資產(chǎn)的入庫不準確，登記和調撥不及時等現(xiàn)象的存在，給資產(chǎn)的核對和清查增加了難度。
二、目前醫(yī)院固定資產(chǎn)管理中存在的問題
目前，一方面由于我國醫(yī)療體制改革的時間不長，不少醫(yī)院的管理理念還停留在計劃經(jīng)濟時期，沒有建立起科學、高效的固定資產(chǎn)管理模式；另一方面因為醫(yī)院缺乏現(xiàn)代化的管理手段，管理機制和考核機制不健全等等，固定資產(chǎn)管理還存在一些問題，主要表現(xiàn)以下：
（一）預算編制不科學，采購時缺乏會計的論證信息。當前醫(yī)院固定資產(chǎn)的購置基本上都編制了采購預算，但采購預算的編制不科學、不完整、不合理，執(zhí)行中也存在隨意性。醫(yī)院在引進大型先進設備時，要求使用部門提供必要的可行性論證和效益分析報告，對購置流程也有一定程度的加強和完善，但購入后沒有相關部門對設備真正的使用效益和使用效率進行及時科學的考核，同時在大型設備的維護管理等方面都存在不同程度的欠缺，造成了資金的極大浪費。通過政府財政部門的精細化、科學化管理，主管局的參與，這種現(xiàn)象有所好轉，取得了一定的效果，但還是一個不可忽視的重要問題。
（二）固定資產(chǎn)的核算方法不科學，使用維護過程中缺乏會計的成本核算。新醫(yī)院財務會計制度規(guī)定每月采用平均年限法或工作量法計提折舊，以利于真實反映固定資產(chǎn)價值。但由于沒有考慮到預計凈殘值和高新設備需用加速折舊法及固定資產(chǎn)減值時要計提減值準備等等，所以固定資產(chǎn)的價值反映仍然不夠科學。在建工程核算不規(guī)范，或工程結束不及時轉增醫(yī)院固定資產(chǎn)，有的醫(yī)院大型設備的安裝費用不通過在建工程核算，列入一般維修費用；房屋改擴建完工投入使用多年不及時進行財務決算，不及時辦理資產(chǎn)交付使用手續(xù)轉增固定資產(chǎn)，容易造成固定資產(chǎn)賬實不符。固定資產(chǎn)的定期保養(yǎng)維護制度不健全，管理人員疏于對固定資產(chǎn)的維護費用進行合理的測算，使得固定資產(chǎn)維護的支出缺乏計劃性。一些固定資產(chǎn)由于缺少有效的維護，使用壽命大大縮短。醫(yī)院新購置的大型醫(yī)療設備，科技含量高，機器一旦發(fā)生故障請廠家維修，不但費用高，且費用不分原因都要由醫(yī)院來負擔，沒有分配到相關的科室，導致醫(yī)院的公共成本增加。
（三）固定資產(chǎn)的信息化管理水平不能滿足高速發(fā)展的衛(wèi)生事業(yè)的需求，有的醫(yī)院雖已實施信息化管理，但只是簡單的靜態(tài)管理，沒有建立網(wǎng)絡化信息平臺，把資產(chǎn)管理的終端鏈接起來，實現(xiàn)資源共享，信息互通，遠遠不能滿足高層次動態(tài)管理的要求。固定資產(chǎn)清查盤點方法技術落后，盤盈盤虧處理不及時，造成賬實不符，缺乏相應的審批和獎懲處理制度。
三、醫(yī)院固定資產(chǎn)管理的強化對策措施和建議
【關鍵詞】 骶管注射 高頻熱療 腰椎牽引 腰椎間盤突出癥
我科自2007年5月在采用骶管注射，腰椎牽引的基礎上，引進高頻熱療，分三步治療腰椎間盤突出癥，療效顯著，現(xiàn)總結如下：
1 臨床資料
本組117例，男74例，女43例，其中手術后復發(fā)4例，男3例，女1例。年齡最小18歲，最大72歲，平均45歲。病程3天～12年。所有病例均作了CT及MRI檢查，癥狀和體征均符合腰椎間盤突出癥的診斷標準。
2 治療方法
2.1骶管注射：患者選擇俯臥位，在恥骨聯(lián)合處墊一軟枕，使臀部抬高，根據(jù)患者的胖瘦選擇以下兩種定位法：①拇指觸到骶管兩側的骶骨角連線中點略上的一三角形凹陷，即骶裂孔；②兩側髂后上棘與S。椎下一凹陷連線呈一等邊三角形，即骶裂孔。用紫藥水作上標記，常規(guī)消毒埔無菌巾，用2％鹽酸利多卡因2ml局部浸潤麻醉，再用9號腰穿針，與皮膚呈45。刺人，當針頭穿破骶裂孑L纖維膜時，有落空感，將針調整至20推進少許，拔出針芯，回抽無腦脊液或回血，說明針頭已進入骶管腔中，為慎重計，可先注入0.9％的生理鹽水2～3ml，再緩緩注入已配制好的混合液20ml，要求10分鐘注射完，完畢后休息10分鐘，作高頻熱療。混合液的配制：曲安奈德20mg、地塞米松5mg、維生素B。z0．5mg、當歸針2ml、2％鹽酸利多卡因5ml，加0.9％的生理鹽水稀釋而成。
2.2高頻熱療：使用珠海和佳醫(yī)療設備有限公司的 HG一2000高頻熱療機。患者俯臥于治療床上(隨機配套不導電的塑膠床)，以L5椎為中心，在腰骶部和腹部(治療床下)各置一25cm×25cm圓形電極板。距皮膚5～7cm，以空氣為介質，波長22．1m，頻率13．56MHz，輸出功率80％左右，局部溫度在40～41℃，治療時間60分鐘。接著進行腰椎牽引。
2.3腰椎牽引：采用張家港市日新醫(yī)療設備有限公司的電動牽引床。
患者仰臥牽引，牽引力根據(jù)患者的胖瘦、職業(yè)的不同由輕而重，一般20～40kg，時間30～40分鐘，牽引完畢休息10～15分鐘，即可離開。
以上三種治療相輔相承，緊緊相扣。視患者好轉情況，在第三天或第7天重復第二次治療，7天作一次，4次為一療程。一療程未恢復者，再進行第二療程治療。
3 治療結果
3.1療效標準：優(yōu)：癥狀體征完全消失或基本消失，恢復原工作；良：癥狀體征基本消失，余留輕度腰痛不適感或足部麻木，可恢復原工作；可：癥狀體征部分消失或改善，能做輕工作；差：經(jīng)治療癥狀體征無明顯改善。
3.2結果：經(jīng)上述三法綜合治療1～2個療程，經(jīng)3個月～1年隨訪，優(yōu)72例，良27例，可15例，差3例。總有效率97．4％，優(yōu)良率83．9％。
4 討論
目前臨床上普遍認為腰椎間盤突出引起腰痛腿痛癥狀的作用機理主要有兩個方面：①突出的椎問盤直接壓迫小神經(jīng)根導致神經(jīng)根供血障礙、內壓增加輸送營養(yǎng)途徑受阻產(chǎn)生神經(jīng)根實質損害。②髓核溢出大量的“H”物質使神經(jīng)根產(chǎn)生化學性炎癥、增加了神經(jīng)根內的壓力并引起缺血和電解質的紊亂。因而刺激牽拉神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)產(chǎn)生支配區(qū)域的疼痛等癥狀和體征。針對這一病理機制，我科采用骶管注射，高頻熱療，腰椎牽引分三步治療。
骶管注射皮質激素類藥，用以消除水腫，抑制炎癥的作用，用麻醉藥可鎮(zhèn)痛解痙，松弛肌肉，B族維生素可供給神經(jīng)細胞能量，促使受壓神經(jīng)再生，恢復傳導功能，活血的中成藥可改善局部血循環(huán)。大劑量的注射液可以快速沖擊硬膜外腔，產(chǎn)生“液壓剝離效應”。高頻熱療是一種“無創(chuàng)、無痛、非介入”的治療方式，利用高頻電磁波帶動體內粒子高速運動而產(chǎn)生內生熱高頻振蕩雙重效應，使局部組織血管擴張，血液淋巴循環(huán)加快，血管和組織通透性增高，滲出物質清除加快，代謝產(chǎn)物和致痛及誘發(fā)炎癥的化學物質排除加速，減少局部刺激，從而完全改善病變組織微環(huán)境，改善局部代謝營養(yǎng)，改善神經(jīng)功能癥狀，促進炎癥產(chǎn)物的吸收，神經(jīng)再生，使處于痙攣狀態(tài)的肌肉反射性降低，達到止痛。同時通過熱效應達到抑菌，防止骶管注射感染的機會。與注射的藥物實現(xiàn)了1+1>2的協(xié)同效應。在此狀態(tài)下行腰椎牽引更能有利于突出物的回納或改變神經(jīng)根的位置，解除神經(jīng)根的壓迫與粘連。
筆者認為骶管注射，配合高頻熱療，腰椎牽引分三步治療腰椎間盤突出癥，是理想的配伍。
參 考 文 獻
[1]王興武，言超英，石選利，李恩生．硬膜外注射與弱激光照射治療腰椎盤突出癥．頸腰痛雜志.200l 22(4)：324-325.
一、醫(yī)院財務風險的類型
1.財務籌資風險。
醫(yī)院為了適應市場的需要，會加大基礎設施建設投入和更新?lián)Q代醫(yī)療設備，在資金不足的情況下醫(yī)院往往會通過銀行貸款、融資租賃等方式籌集資金。這就會產(chǎn)生籌資風險。籌資產(chǎn)生的財務杠桿作用猶如一把雙刃劍，當籌資產(chǎn)生的利潤大于債息率時，帶來的是收益增長的效應，反之就是收益減少的財務風險。
2.財務投資風險。
投資風險是指醫(yī)院投入一定資金后，因市場需求變化而影響最終收益與預期收益偏離的風險。醫(yī)療行業(yè)競爭激烈，醫(yī)院為謀求更大的發(fā)展，不得不加強基礎設施建設和添置先進醫(yī)療設備，以提高醫(yī)院的知名度和競爭力。目前，大部分醫(yī)院的設備采購和項目建設缺乏財務專業(yè)人員參與可行性論證，導致可行性報告中的經(jīng)濟效益分析缺乏專業(yè)性和可靠性，極易引發(fā)投資風險。
3.財務經(jīng)營風險。
醫(yī)療行業(yè)是一個高風險行業(yè)，醫(yī)院在經(jīng)營中主要面臨以下幾個財務風險：
（1）應收帳款變現(xiàn)風險。
（2）醫(yī)療糾紛賠償風險。
（3）重大決策失誤所帶來的風險。
（4）存貨管理風險。
（5）經(jīng)營管理不善造成資產(chǎn)流失風險等。
二、醫(yī)院財務風險的成因
財務風險是客觀存在的，醫(yī)院不可能消除財務風險，只能采取措施將財務風險對醫(yī)院的危害降到最低。充分認識醫(yī)院財務風險形成的原因，是采取有效措施的前提。
1.醫(yī)院財務風險形成的內部原因。
（1）內部控制制度不健全。很多醫(yī)院仍然實行傳統(tǒng)的經(jīng)驗性管理，習慣于行政指揮，輕視內部控制，缺乏嚴格的管理制度和科學的管理辦法。
（2）醫(yī)院財務人員對財務風險的客觀性認識不足。醫(yī)院現(xiàn)有財務人員存在理論基礎薄弱、知識結構老化、業(yè)務能力不強等問題。而財務管理的相關知識和觀念是隨著社會的發(fā)展不斷改變的。而在實際工作中，醫(yī)院會著重于培養(yǎng)臨床一線人員，而忽略了加強財務人員的后續(xù)培養(yǎng)。
2.醫(yī)院財務風險形成的外部原因。
外部環(huán)境包括經(jīng)濟環(huán)境、法律環(huán)境、市場環(huán)境、社會文化環(huán)境、資源環(huán)境等因素，這些因素存在醫(yī)院之外，但對醫(yī)院財務管理產(chǎn)生重大的影響。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
（1）政策風險。如國家實行的醫(yī)療保險付費方式改革就加大了醫(yī)院的欠費風險。
（2）利率風險。醫(yī)院未能充分考慮自身償債能力，在不適當?shù)臅r間用不適當?shù)幕I資方式籌集了資金，使醫(yī)院支付高于社會平均利潤水平的資本成本而蒙受經(jīng)濟損失。
（3）信用風險。主要指交易雙方不能或不愿意履行合同造成的財務風險。
（4）法律合同風險。指由于合同本身不細致、不明確、不合法等原因造成合同不能執(zhí)行引起的財務風險。
三、醫(yī)院財務風險防范措施和建議
醫(yī)院財務風險是客觀存在，因此要求醫(yī)院首先要樹立風險意識，其次要制定風險控制措施，對財務風險進行正確的預期和控制，最大限度地消減可能遭受的損失。控制醫(yī)院財務風險主要有以下幾點建議：
1.牢固樹立風險意識。
風險防范意識差是醫(yī)院普遍存在的問題，醫(yī)院必須樹立職工的風險意識。只有樹立風險意識，醫(yī)院才能主動采取可行的防范措施。醫(yī)院領導層應認真分析醫(yī)院的經(jīng)營環(huán)境，明確醫(yī)院財務風險的容忍度，并制定醫(yī)院風險管理政策。
2.實施穩(wěn)健的財務融資策略。
在大量民營資本進入醫(yī)療市場下，醫(yī)院競爭日益激烈。醫(yī)院可通過適度融資來推進醫(yī)院發(fā)展，但是也不能盲目融資，必須實施穩(wěn)健的財務融資策略。通過對比過去各個時期的財務數(shù)據(jù)，同時預測未來5年醫(yī)院的發(fā)展狀況，確定符合本單位實際的最佳融資方案。同時要對按期償還債務性籌資及利息有足夠的估計和準備，防止信用危機的出現(xiàn)、財務風險的惡化及財務困難的加劇，將風險意識貫穿于融資過程的各個方面。
3.建立健全醫(yī)院內部會計控制制度。
內部會計控制是內部控制的重要組成部分，是既立足于會計又不局限于會計而實施的一系列控制方法、措施、程序及動態(tài)改進過程。內部會計控制體系應當遵循合法性、有效性、不相容職務相分離、適時性等原則。建立健全醫(yī)院內部會計控制制度，這就要求醫(yī)院領導要改變家長制管理模式，重視單位內部控制制度的建立，形成用制度管人、用制度管事，用制度規(guī)范運作的工作流程。
4.建立醫(yī)院財務風險預警機制。
醫(yī)院根據(jù)實際情況，建立財務風險預警機制。
（1）建立財務預警分析指標體系，防范財務風險產(chǎn)生財務危機的根本原因是財務風險處理不當，因此，防范財務風險，建立和完善財務預警系統(tǒng)尤為必要。
（2）建立短期財務預警系統(tǒng)，編制現(xiàn)金流量預算。由于醫(yī)院理財?shù)膶ο笫乾F(xiàn)金及其流動，就短期而言，醫(yī)院能否維持下去，并不完全取決于是否盈利，而取決于是否有足夠現(xiàn)金用于各種支出。
