時間：2023-03-08 15:31:31
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（一）提高籌資水平，增加財政補助
2011年起，各級財政對新農合的補助標準從每人每年120元提高到每人每年200元。確有困難的個別地區，地方財政負擔的補助增加部分可分兩年到位。原則上農民個人繳費提高到每人每年50元，困難地區可以分兩年到位。將農村重度殘疾人的個人參合費用納入農村醫療救助資助范圍。做好宣傳引導工作，確保財政補助和農民個人繳費提高后，參合率繼續保持在90%以上。有條件的地區應當結合當地實際，加大籌資力度，讓群眾更多受益。
（二）優化統籌補償方案，提高保障水平
進一步提高保障水平，將新農合政策范圍內的住院費用報銷比例提高到70%左右，統籌基金最高支付限額提高到全國農村居民年人均純收入的6倍以上，且不低于5萬元。擴大門診統籌實施范圍，普遍開展新農合門診統籌。人均門診統籌基金不低于35元，力爭達到40元以上。將重性精神疾病患者經常服藥費用納入門診統籌或門診特殊病種費用支付范圍。
（三）加快推進支付制度改革，控制醫藥費用不合理增長
在門診費用控制方面，各地要在開展門診統籌的同時推行門診總額付費制度。原則上門診統籌基金支付范圍僅限于鄉、村兩級醫療衛生機構。在住院費用控制方面，要積極推進按病種付費方式，擴大開展按病種付費試點縣的范圍，同時努力擴大按病種付費的病種數量并增加其對住院患者的覆蓋面。對于未納入按病種付費范圍的病種，探索按項目付費與按床日付費相結合的混合支付方式。有條件的地區，在混合支付方式的基礎上，探索建立住院費用總額控制的機制，在基金預算上對定點醫療機構實施支付總量的控制。醫療機構要配合支付方式改革，完善各項內部管理制度，建立自我約束機制。特別是對鄉鎮衛生院和民營醫療機構的管理，要建立起有效的制約機制，使新農合的管理與鄉鎮衛生院的醫療服務相分離。要從衛生行政管理、第三方付費管控和醫療機構內部業務管理等方面，加大監管工作力度。
二、政策建議
（一）加大政府資金投入力度
1.增強縣級財政支持度，加快縣域發展，努力增強縣級財政內生能力。指導各縣做好收入征管，督促和幫助縣級有效解決征管中存在的問題，不斷完善收入增長考核辦法，及時落實收入任務，強化收入責任，努力提高各縣消化縣級基本財力缺口水平，增強提供基本公共服務的能力。
2.加大政府對基層醫療機構補助資金，貫徹落實國家規定核定的基本建設、設備購置、人員培訓和離退休人員經費。逐步提高基本公共衛生服務經費，在政府年度預算中應足額安排各基層醫療衛生機構按規定核定的經常性收支差額補助。進一步提高基層醫療衛生機構通過醫療服務獲得補償的能力，以加大對醫保基金的投入。完善激勵約束機制。要科學設計評價指標體系，將績效考核結果與公共衛生補助資金掛鉤，與經常性收支差額補助結果掛鉤，促使基層醫療衛生機構提高服務質量和效率。同時，完善撥付辦法，加快預算執行進度。
（二）完善新型農村合作醫療制度
1.加強宣傳新農合制度。通過廣播、報紙、網絡等方式對新型農村合作醫療進行廣泛宣傳。主要針對新農合制度的參保流程，保障范圍，如何結算，如何報銷等，特別是要利用大病救助的案例，深入開展新農合優越性的宣傳，調動農民參保的積極性，爭取達到全部的農民參加新型農村合作醫療。
2.規范農村醫藥市場的管理。規范農村醫藥品市場的運行，理順農村醫藥品價格，既能有效減輕農民醫療救治費用，又能保證農村各項社會經濟事業順利發展。按照醫務人員提供醫療衛生服務的成本，綜合農民的承受能力合理確定農村醫療衛生技術勞務的價格。對于鄉村醫療機構提供的基本醫療服務價格，應低于縣級醫療機構，以引導農民就近治療。
3.把新農合的公用經費納入財政預算。從根本解決新農合工作人員的辦公環境、人員經費。另外，要有計劃的制定具體措施，針對醫療人員的專業培訓，以提高新農合人員素質。
（三）加快推進農村醫療衛生服務體系建設
1.依托鄉鎮衛生院對村衛生室實行行政、業務、財務、藥械、檔案管理；推進“建設標準化”，力爭80%的村衛生室業務用房達標；推進“資質合法化”，使每個村衛生室至少有1名具備執業資質的醫生；推進“考核制度化”，對鄉村醫生進行定期考核，依據考核結果聘用并發放補助；推進“服務規范化”，使村衛生室醫療服務做到“看病有登記、配藥有處方、轉診有記錄”，逐步實行統一收費票據。進一步加大督查力度，確保鄉村醫生補助政策落實到位。
2.繼續加強縣鄉醫療衛生機構建設，使每個縣有1所符合標準的縣級醫療機構，半數村衛生院得到進一步改造；合理確定鄉鎮衛生院的功能定位，各村衛生院重點提高常見病、多發病的診治能力，鄉鎮衛生院重點提高公共衛生服務能力、急診處置能力和對村衛生室的管理能力。調整鄉鎮衛生院科室設置，配備和培訓人員。完善城市醫院對口支援縣、鄉醫療衛生機構工作機制，加強城鄉醫療衛生機構縱向合作。
3.鞏固和發展新農合制度。2012年，我省各級財政對新農合的補助標準從每人每年200元提高到240元后，中央財政將給每人每年補助132元，地方財政給每人每年補助108元，對地方財政負擔部分，省級和市縣各負擔50%，市縣負擔比例由各市確定。除了提高籌資標準，還將提高新農合保障水平。并對住院支付方式進行改革，實行了按病種付費的地區，限額內費用新農合按定額支付，參合農民可按實際住院費用的自付比例支付，超出限額部分由定點醫療機構承擔。未納入按病種付費的病種，將探索按項目付費與按床日付費相結合的混合支付方式。有條件的地區，在混合支付方式的基礎上，探索建立住院費用總額控制機制，在基金預算上對定點醫療機構實施支付總量的控制。擴大特殊病種大額門診的病種范圍，目前，我省各地列入大額門診補償的病種將不少于20種，病種范圍將在省定的30個病種中選擇，補償比例應不低于50%，封頂線不高于10000元。
（四）鼓勵商業保險經辦醫療保障
（一）我國不斷加強衛生服務體系建設，鞏固發展三級醫療衛生服務體系
農村三級醫療衛生服務體系主要指的是以縣級醫療服務機構為龍頭，鎮鄉衛生院為主體，村衛生室所為基礎的衛生服務體系。農村三級醫療衛生服務體系的建立能夠為農民提供基本的衛生服務，同時也可以緩解農村地區看病難、看病貴的問題。為了實現農村地區“小病原則不出村、一般疾病不出鄉、大病基本不出縣”的目標，自2006年，衛生部等部委制定并正式實施《農村衛生服務體系建設與發展規劃》，該規劃中國家預計投入農村衛生建設資金216．9億元，這是我國投資力度最大的一項農村衛生服務建設規劃。國家強力構建以政府投入為主體的經費保證制度機制，努力實現基本衛生保健服務覆蓋全體公民的目標，特別是重點扶持中西部地區。自2009年至2011年三年期間，中央和各級地方政府在我國45個縣共安排農村醫療衛生服務體系建設項目4 843個，其中包括71個縣級醫院、427個鄉鎮衛生院和4 412個村的衛生室。國家在45個縣增加醫療衛生機構總數較2008年多410個，其中村衛生室增加總數為291個。15 052個村已經建立衛生室，達到應建數的90．5％。在我國縣級醫院中，已經有半數醫院達到二級甲等水平。隨著三級醫療衛生服務體系的健全與完善，農村地區也加強了對疫情的監測網絡建設。農村地區已有100％的疾病預防控制中心、93．5％的醫療衛生機構和70％以上的鄉鎮衛生院實現了疫情和突發公共衛生事件信息網絡直報。國家也非常關注困難地區重大傳染病、地方病①和職業病的預防和控制，給予了專項補助。對艾滋病、乙型肝炎、結核病、血吸蟲病等嚴重傳染病患者實行免費或低收費治療。
（二）國家加大政策支持力度，逐步加強農村衛生人才培養
近年來，我國政府非常注重鄉村醫護人員隊伍的建設。農村地區醫生素質及醫生人數是否充足直接關系到農村醫療衛生服務體系的建設。根據國發辦［2011］31號精神《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》，我國要進一步完善鄉村醫護人員隊伍建設②。我國農村地區醫療衛生人員技術偏低且長期處于人員不足的狀態。針對這種情況，國家不斷增加醫務人員的數量。截至2011年6月底，縣、鄉兩級醫療衛生從業技術人員較2008年增加7 889人。村衛生室的衛生人員增加了1 076人。同時，我國也加強了對農村地區醫療衛生人員的培訓力度，并安排部分培訓專項補助經費，對農村地區的衛生技術人員和管理人員開展大規模的崗位培訓。從2009年至2011年，我國鄉鎮衛生院和村衛生室人員接受各類培訓的人數達13．47萬。提高農村地區醫療衛生人員的整體素質有效地推動了我國農村醫療衛生服務體系的完善。
（三）新農合制度的實施使農民醫療保障得到整體提升
隨著我國改革開放及現代化建設的不斷深入，“三農”問題成為關系國家大局和民生的根本問題。解決農民的醫療保障問題已經成為為農民謀福利的重要工作之一。2002年10月，國家提出建立新型農村合作醫療制度。該制度是由政府組織，農民自愿參加的合作醫療制度。籌資方式主要來源于個人、集體和政府多方。新型合作醫療制度是以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新型農村合作醫療制度關系到我國幾億農民的利益，是深化我國農村醫療衛生體制改革的重要舉措。從新型農村醫療合作制度實施以來，政府加大了財政投入，這也是我國歷史上第一次為解決農民的基本醫療衛生問題進行的大規模資金投入。到2008年底我國已經建立了全面覆蓋有農業人口的縣（市、區）的新型農村合作醫療制度③。新型農村醫療合作人均籌資水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新農合政策范圍內住院費用報銷比例進一步提高到75％左右，最高支付限額提高到全國農民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬。我國農村合作醫療制度的實施保障了農民獲得基本衛生服務，在減輕農民的疾病經濟負擔的同時，緩解了農民因為疾病致貧和因病返貧的問題。
二、農村醫療衛生服務體系建設存在的問題
建立權責明細的分工協作機制、加大農村醫療衛生服務體系的資金投入、改革和創新我國農村醫療衛生服務體系的管理體制已經成為全面提高農村醫療衛生服務能力，提高農村地區人民健康保障水平的重要途徑。但是我國農村衛生服務體系建設雖然取得了明顯的成效，但是還存在一些薄弱環節。
（一）城鄉投入結構嚴重失衡，農村醫療衛生資金投入不足
隨著我國醫療改革的不斷深入，醫療衛生事業取得了較大的成就。政府在公共衛生中的財政支出費用比例也有所提高。但我國農村醫療衛生服務體系仍然存在資金投入不足，同城市相比投入結構嚴重失衡的問題。根據我國第六次人口普查結果顯示，我國50．32％的人口居住在農村，但是我國的財政投入多半集中在城市，80％的醫療資源主要集中在城市。農村醫療衛生事業的財政投入嚴重不足，政府用于農村衛生事業的投資費用比例偏低，在預防保健等公共衛生和基本醫療服務經費的投入方面也存在不足現象。資金投入不足直接導致農村基礎醫療衛生條件差且建設能力有限。雖然農村地區的衛生室數量有所增加，但仍然存在衛生室布局不合理、資源總體不足的現象。在藥品配備方面，現有農村衛生所、社區醫療衛生站所能夠開的藥品種類僅有118種，可以采用的注射針劑也只有18種。由于資金投入不足，農村所擁有的醫療器械更是十分有限，設備更新周期緩慢，醫療器械老化，與城市醫療情況相比懸殊很大。農村的就醫環境也不容樂觀，由于資金有限，無法對就醫環境進行修繕和改建，很多街鎮衛生院用房多為七八十年代建設，房屋大多數陳舊破損，面積不足。很多村鎮的就醫環境已不適應醫療衛生現代化和群眾的健康需求。
（二）醫療衛生隊伍建設滯后，技術人才缺乏
我國農村地區醫療人員隊伍建設相對滯后，技術人才缺乏。農村地區的醫院吸引留住人才能力也十分有限，人才主要都集中在交通方便的縣直醫院或效益比較好的鄉鎮衛生院，很少有人喜歡到偏遠山區工作，特別是本科應屆畢業生更不愿意到鄉鎮衛生院工作。我國農村地區的醫療衛生人員，普遍學歷偏低，大專以上學歷人員僅占14．5％，75％的醫療衛生人員沒有正規學歷。且農村地區醫療衛生隊伍老化、現有技術落后、技術教育和培訓不足，這些已經嚴重影響了我國農村地區的醫療衛生服務水平。農村地區的醫療衛生人員素質也直接關系著農村地區人口的生命和健康。據統計，我國鄉鎮衛生院中20％不具備計生能力，50％不能進行下腹部手術。縣、鄉兩級醫療機構衛生技術人員比例偏低，村衛生室具有鄉村醫生執業資質的人員數量不足，還不能完全滿足需要。一些主治醫師雖然有相關醫療資格證書，但仍存在年齡偏大、基本素質低等問題。一些年輕的醫生更是存在水平不足、缺乏實際操作經驗的問題。部分庸醫因為不懂醫術，開大方，濫用抗生素和激素等問題，對人體健康造成了嚴重的損害。此外，農村還存在游醫難以管理的現象。很多沒有專業技術的假冒醫生通過欺騙，不僅治不好病還騙取錢財，對農村人口的健康造成了很大的危害。很多不法藥販將假冒偽劣和城市過期藥品倒賣到農村，這給農村地區的醫藥環境帶來了很大的危害。農村地區醫療衛生人員的素質已經成為制約完善農村醫療衛生服務體系的瓶頸。
（三）農村基層醫療衛生機構監管不到位，新型農村合作醫療的保障程度還比較有限
從監管保障機制來看，我國農村公共服務缺乏必要的監督機制。我國應該進一步明確農村公共服務的法律法規，以法律法規形式規范和保障各級政府對農業和農村的建設和投入。對各級政府的農村公共服務項目、內容、進程、資金等方面予以明確的規定，并對各級政府所提供的農村公共服務質量和數量進行有效的監督。從法律的層面來看，通過法律來監督政府公共服務行為，也是維護公民權利和義務的保障。從監督的深度和廣度來看，農民參與監督也是提高政府公共水平的重要途徑之一，因為農民來自基層，更加明晰基層公共服務的具體要求。他們可以通過公共問詢、行政問詢等方式充分表達自己的意見和建議。從農村公共服務供給現狀來看，我國農村地區普遍存在醫療機構網點分散、規模小、設施簡陋、專業人員數量不足的現象。農村大多數的群眾依法保護自身權益和自我防范意識不強，加之我國農村基層醫療衛生機構監管不到位，農村基層藥品市場的監管一直比較薄弱，部分農村基層單位藥品質量不過關。受我國基層醫療現有的體制機制影響，農村地區的諸多衛生所都已轉為私人性質，鄉鎮衛生機構已沒有領導衛生所的權利。即使是上級衛生部門也只是在特定時期，就特定的問題進行排查，很難做到對農村基層醫療機構的實時監督。我國新型農村合作醫療制度的建立雖然在一定程度上解決了農民看病難、看病貴的問題，但由于還未建立統一的全國新型農村合作醫療網絡信息共享平臺，市外診療監管往往只能采取外出實地核實或者是電話核實等原始辦法。高昂的監管成本往往制約監管機構監管的頻率和力度。另外，我國新型農村醫療的保障程度還比較有限。如表2003—2012年新農合開展情況所示，雖然我國新農合參合人數及參合率逐年提高，但是其社會滿意度仍然很低，社會滿意度低主要源于農民對新型農村合作醫療保障水平低的擔憂。
雖然2013年，各級財政對新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的補助標準由每人每年240元提高到280元，中央財政對西部和中部地區的分擔比例也分別從2012年的65％、55％提高到80％和60％，對東部地區的補助比例也相應提高。但是總體來講，因缺乏集體經濟和其他社會慈善資金支持，受制于各地區經濟發展水平的不同及地方政府財政投入總量的限制，我國新型農村醫療的保障程度還比較低。此外，新農合的保障范圍有限。新農合主要是以大病統籌和兼并小病理賠的農民醫療互助制度，例如門診、跌打損傷等并不在新農合的保障范圍之內，這使得農民實際受益的范圍并沒有預想的大。很多農民也因缺乏風險意識不愿意參加新農合，他們只從自己短期的利益得失考慮，認為自己目前身體狀況良好，小病又不能報，加上門診報銷費用偏低沒有必要花冤枉錢參加新農合。少數中老年農民雖然想參加新型農村合作醫療，但還存在因經濟困難無力按期繳納新農合參保資金的情況。還有部分外出務工農民，因其流動性大不愿在本地繳納新農合的情況。部分參合農民因對新型農村合作醫療服務態度、診療質量不滿意，或者認為報賬程序過于繁瑣而停止繳納。
三、推進農村醫療衛生服務體系建設的建議
農村醫療衛生服務體系是純公共產品和半公共產品。在推進我國農村醫療衛生服務體系完善建設的過程中，必須彰顯以政府投入為主導，強化醫療衛生服務體系的體制機制，強化農村地區醫療基礎設施建設和人才隊伍培養，統籌城鄉醫療衛生事業發展。完善農村醫療衛生服務體系是構建和諧社會的必然要求，是加快打造“農民健康工程”的重要途徑。
（一）以政府為主體，積極增加資金投入，加快基層醫療基礎設施建設
農村醫療衛生事業是純公共產品，需要更多的政府支持。針對我國目前農村醫療衛生服務體系所存在的問題，政府要積極增加資金的投入量，用來加快基層醫療建設。國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》及財政部、發改委、衛生部《關于印發關于衛生事業補助政策的意見的通知》都指出農村公共衛生經費的重要性，并強調一定要保障農村公共衛生服務所需經費，并進行統籌安排。政府的經費投入一方面要加快農村醫療衛生設施建設，著力改善農村醫療衛生服務環境的滯后狀況。要加大對我國村鎮衛生機構基礎設施建設的資金投入，整合農村地區醫療衛生資源、改善醫療基礎設施、引進先進醫療設備，并有計劃有步驟地分批解決我國基層醫療房屋、醫療設備不足的現狀。為農村地區提供基本的醫療服務和公共衛生工作所需要的基礎設施和條件。另一方面，政府應動員全社會參與到農村醫療衛生服務體系的建設中。鼓勵和支持各類社會資本和投資主體參與到農村醫療衛生服務體系的建設中。
（二）加強人才培養，健全農村醫療衛生服務體系人才隊伍
政府要更加重視并制定農村衛生人才培養和培訓計劃，加快培養面向農村地區的醫學人才。我國可以通過制定更優惠的政策引導并鼓勵本科及以上的大學畢業生和城市醫療衛生技術人員到農村服務，或輪流下派醫療衛生技術人員到邊遠山區衛生院工作。目前，該政策已經在我國部分省市實施，部分省市規定凡是晉升中級以上職稱的醫療衛生技術人員必須到鄉鎮衛生院工作兩年以上。在醫療衛生技術人員培訓方面，應建立健全繼續教育制度。一方面要加強鄉鎮衛生院和村衛生室衛生技術人員學歷教育和業務培訓，不斷更新醫學知識，提高業務水平。另一方面要求鄉鎮衛生院的臨床醫療人員必須達到執業助理醫師以上資格，其他衛生技術人員必須具備初級以上執業資格。同時，對鄉鎮衛生院應制定一些優惠政策，例如在招聘大專以上畢業生時，要使其待遇與大城市醫院人員一樣。在人事制度改革方面，要進一步推行全員聘用制，并采用競爭上崗、按崗擇人、按事定崗、擇優聘用的原則，形成具有激勵機制的人事管理制度。在人事分配制度改革方面，要進一步推行績效工資，按個人業績定報酬，重實績、重貢獻的分配原則。同時也可以進一步發揮志愿者隊伍的作用。大力提倡醫療衛生機構或醫學院校學生和老師加入志愿者隊伍，為農民提供醫療衛生服務。例如農村三級醫療衛生服務網絡①就可以通過發揮城鄉志愿者，推動和鼓勵具有醫療衛生專業知識背景的志愿者到農村提供義務醫療衛生服務項目。
（三）統籌城鄉醫療衛生發展，著力創新體制機制
加快農村醫療衛生服務體系建設是統籌城鄉發展的重要環節。農村醫療衛生工作是統籌城鄉一體化的重要途徑之一，要通過統籌城鄉醫療衛生事業的發展和優化城鄉醫療衛生資源的配置，不斷地加強農村地區三級衛生服務網絡的建設。不斷加強城鄉醫院之間的對口支援，促進醫療資源縱向共享，推動城市大醫院與基層醫療衛生機構的合作。統籌城鄉醫療衛生發展也可以以社區為單位建立健全衛生服務體系，形成城鄉醫療衛生機構的互動。醫改也應把村級醫療衛生機構和鄉鎮衛生院作作為改革的主體。通過加強農村醫療衛生工作改革，形成促進城鄉統籌發展的局面。同時，通過抓住影響農村醫療衛生工作的突出矛盾和問題，積極推進農村醫療衛生服務體系的體制機制創新。要建立高效的農村衛生管理體制，形成以縣直醫療衛生服務單位為中心，鎮鄉衛生院為樞紐，村衛生室所為基礎的三級醫療預防衛生保健網絡。強力發揮該網絡的整體功能，注重相互之間的銜接、暢通和互動，使公共衛生和基本醫療服務有機結合。
（四）提升新型農村合作醫療制度，增進基本醫療保障水平
關鍵詞：新農村，醫療衛生建設，存在問題，建議
根據中國民主建國會黔東南州委會落實社會主義科學發展觀活動實施方案安排第二階段工作要求，我參加了中國民主建國會黔東南州委會直屬第一支部組織的以黔東南民族職業技術學院、貴陽醫學院第二附屬醫院的醫護人員為主的調研小組，開展了“如何有效地推進黔東南州新農村醫療衛生建設”的調研活動。我們先后到鴨塘、龍場、萬潮、旁海等鄉（鎮）衛生院與衛生院院長、業務骨干座談，聽取他們對當前新型農村合作醫療制度在我區農村的落實情況及存在的問題的意見及建議。又與參合農戶進行座談，聽取農戶的意見及建議。
現對黔東南州新型農村合作醫療制度實行以來存在的問題、原因及各方面的意見、建議總結如下：
一、存在的問題及原因
1、部分農民的參合積極性不高，基金難以征收。究其原因主要是對合作醫療政策缺乏了解、認識。首先對參加合作醫療表現積極的一般都是經常有人生病的家庭和今年享受了醫療補償的家庭及其鄰居。他們認為“新農合”政策就是好，而目前家人身體健康狀況良好的家庭卻持反對態度，他們說今年一年都沒有發生過打針吃藥現象，明年就不想參合了；其次是壯年群體參合費收繳將會是一大難題，如有村民說他只交老人孩子的參合費，而不交自己的，究其原因是他本人身強力壯不生病，交了不起作用。再有就是低收入家庭醫療消費觀念尚未建立，部分農戶對政策不理解，仍處于等待觀望狀態，對這部分農民收繳參合費存在一定難度。
2、農民思想上依然存有僥幸的心理。部分農戶的醫療保險意識不強，沒有真正認識到合作醫療的意義，怕交了錢而不得病，錢被別人使用，心理上不平衡。用村民自己的話說“我交了錢而沒有得病就要虧了，沒啥意思”。
3、參保期限制了新生嬰兒的享受，在參合費收繳后出生的嬰兒因沒有交今年的參合費就意味著新生兒出生的第一年得不到大病醫療保障，而新生兒患病的概率是比較高的。
4、參保農民期望值較高。對不予報銷部分思想準備不足，造成部分人員不理解；對逐級轉診制，農民認為限制了自由選擇醫院的權利；新型農村合作醫療原則是解決“因病致貧、因病返貧”問題，保“大病（住院）”的同時，兼顧“小病（門診）”。部分農民抱怨門診報銷封頂線太低而體會不到報銷的優越性；對費用總額減去自費部分后再按比例報銷不理解，農戶認為既然政府給報銷部分醫療費，為什么還要減去自費部分。
5、基層醫療衛生資源有待進一步激活。論文參考，存在問題。由于各鄉鎮衛生院醫療環境相對較差，技術水平受到一定制約，而農民的生活水平不斷提高，不能滿足患者的就醫需求；醫院的“轉診證明”具有很強的責任性，醫務人員不能對患者提出的轉診要求給予滿意答復，部分患者家屬不理解，從而對合作醫療政策產生了不滿情緒。
6、醫院認為：次均費用太低，造成患者不能治愈就得出院，然后再住院治療，造成重復檢查，反而增加了患者負擔，由于沒有治愈出院，藥效不能持續，治療效果不佳，造成患者對醫院的醫療技術產生懷疑。
二、根據以上存在的問題及原因提出如下建議
1、通過報銷實例，用事實說話，使其幫助我們宣傳“新農合”政策，讓農民切實感覺到合作醫療的好處。清楚新型農村合作醫療制度是針對大病而設，根本原則就是防止農民“因病致貧、因病返貧”。
2、要抓住宣傳對象做到有的放矢。農民是新農合醫療的主體，對政策的理解程度直接影響到這一制度的推行效果。如僅把統一制定的《新型農村合作醫療宣傳提綱》等資料發放到農民的手中，但由于農民生活環境和條件有限，能認真閱讀和理解的農民沒有多少。我們必須采取農民喜聞樂見的形式進行宣傳如利用趕場天在大街上進行宣傳、在村宣傳欄上舉辦特刊、組織醫務人員進村給農民檢查身體、舉辦“新農合”知識競賽等，讓農民真正吃透上級政策，理解新型農村合作醫療。
3、改善農村醫療條件，讓農民就近就醫。一是優化農村衛生資源。發揮市場機制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農村醫療衛生事業。多渠道籌集資金，重點加強鄉、村兩級醫療機構建設，逐步配套必要的醫療衛生設備，合理優化農村衛生資源。二是增加農村衛生投入。對目前部分鄉鎮衛生院醫療設備投入不足，藥品周轉資金短缺狀況，要結合建設社會主義新農村的機遇，積極立項，爭取資金，有針對性地加大投入，改善醫療條件。三是加大醫務人員培訓力度，加強縣、鄉、村衛生機構縱向業務合作，采取上級醫療單位派員幫教，到上級醫院跟班學習等方式，不斷提高鄉、村衛生機構的醫療服務能力和水平，努力做到農民“小病不出村，大病不出鄉，疑難重病不出縣”，盡量減少農民醫療費用負擔，用優質低廉的醫療服務使農民受益，不斷提高農民的滿意度。
4、合理調整補償標準，更大線度讓利于民。一是從實際出發，及時調整補償標準，降低起付線、提高封頂線。二是適當擴大補償范圍，合理提高分級報銷比例，實行二次補償。積極探索大額為主，兼顧小額費用補償方式，盡可能大病大補，小病小補，提高農民的參合積極性。三是逐步降低藥品價格。進一步完善藥品采購制度，在定點醫院設立明白藥房、放心藥房、平價藥房，盡量使醫院藥價與市場同價。
5、取消次均費用限制，應控制費用總額，由醫院根據患者病情掌握費用支出，大病費用高些，小病費用低些。論文參考，存在問題。論文參考，存在問題。全年費用不超出控制總額即可。論文參考，存在問題。論文參考，存在問題。
時代在前進，社會在發展，疾病象毒蔓一樣危害我們的身體，我們應該提高警惕，防患于未然。論文參考，存在問題。有句俗話說的好：治標更要治本，我認為，只有做好防病工作，農民才能更好的安居樂業，創造更多的價值；只有做好防病工作，才能真正的減輕農民的疾苦；只有做好防病工作，才能解脫新農合入不敷出的困境，只有防病才能消滅疾病，這應該是我們的真正目的。
參考文獻：
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4、陳竺部長介紹新型農村合作醫療制度運行情況《健康大視野：醫術人生》2007年10期
論文關鍵詞：農村，衛生資源，配置
1引言
長期以來，由于我國社會城鄉“二元”結構的特征，包括醫療資源在內的各種社會資源享有與分配存在著嚴重不平衡，致使城鄉差距日益增大。雖然近年來新型農村合作醫療制度形成了以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，對減輕農民因疾病帶來的經濟負擔、提高農民健康水平起到了重要作用，但是當前我國衛生資源配置的城鄉差距仍然過大。如何縮小城鄉衛生差距，合理配置城鄉醫療衛生資源，實現城鄉衛生的均衡發展，讓農民也能享受到和城鎮居民同樣的優質醫療衛生服務，全面提高我國農村居民健康保障水平和生活質量，這是擺在我們面前的重要課題之一。
2衛生資源配置的內涵
衛生資源是社會在提供醫療衛生服務過程中占用或消耗的各種生產要素的總稱。衛生資源配置是指衛生資源在衛生行業(或部門)內的分配和轉移(流動)。其有兩層含義：一是衛生資源的分配，稱為初配置，其特點是衛生資源的增量分配；二是衛生資源的流動，稱為再配置，其特點是衛生資源的存量調整。衛生資源配置的內容主要有衛生機構的設置、醫院床位、衛生人力、衛生設備和衛生經費配置等5個方面。
3安徽省農村衛生資源配置的現狀
近年來，安徽省政府為建立完善社會主義市場經濟體制下的農村衛生服務體系，優化農村衛生資源配置，提高其效率和效益，滿足農村居民多層次的健康需求，提高農村居民健康水平，不斷加強對農村地區衛生資源的投入，使得農村衛生資源配置方面有了顯著改善，農村衛生資源總量不斷增長。2005—2009年，鄉村醫生和衛生員數量共增加0.2萬人；參加新型農村合作醫療人數持續增長畢業論文ppt，已由2005年的614萬人，增加到2009年的4651.7萬人，增加了4037.7萬人；截止到2009年末，新農合參合率已達到93.57%，有效地減輕了農民就醫的經濟負擔，改善了農民的就醫狀況，提高了農民健康水平。
在村衛生室總量方面則呈遞減趨勢，且減幅比較明顯。2005—2009年間村衛生室數量由2.3萬個，下降到1.9萬個，共減少0.4萬個。究其原因在于近年來在優化農村衛生資源配置方面，安徽省堅持“控制總量、盤活存量、優化增量、提高質量”的原則，結合各地的鄉鎮區劃的調整、交通條件的改善和農村衛生資源的現狀，調整農村醫療衛生資源的布局，對原有的村衛生診所進行了整合中國。并按照《安徽省農村醫療衛生機構設置指導意見》的要求，原則上一個行政村設置一所村衛生室。衛生院所在地的行政村可以不設衛生室，人口少的鄰近行政村也可以聯合設置衛生室。因此，近年來在村衛生室總量方面有所下降（見表1）。
表1 2005—2009年安徽省農村衛生資源配置情況
年份
村衛生室
（萬個））
鄉村醫生和衛生員
（萬人）
農村有醫療點的村
占總村數的比例（%）
參加新農合人數
（萬人）
參合率（%）
2005
2.3
4.7
95
614
—
2006
2.2
4.6
96
1384.8
—
2007
2.1
4.4
96
3602
85.7
2008
1.9
5
96
4523.9
90.12
2009
1.9
4.9
96
4651.7
關鍵詞：醫療社會保 小康社會 城鄉
1 建立新型醫療社會保障制度
1.1建立醫療社會保障制度是保證社會穩定的需要
農民工由于文化、技能水平低，在城市難以進入收入較高且比較穩定的崗位就業，多數人收入微薄。農民工進城的主要目的是打工掙錢，改善家庭經濟條件，他們即使受到疾病侵擾，面對昂貴的醫療費，大多不會及時就醫診治。一旦病情加重，面對高昂的醫療費用，少數農民工會鋌而走險，無形中給社會穩定埋下了不穩定因素。我國現行城市醫療社會保障是以二元戶籍制度為依據，只針對城市人口實行，并以單位為依托，以有固定單位和工作穩定性較強的人群為主要實施目標。因此，廣大仍屬農村戶口、流動性強的農民工群體被排斥在外。實事上，農民工是城市中各類疾病的高發群體。農民工工作環境差、勞動時間長、勞動強度大，是傳染性疾病和心腦血管疾病的多發群體，健康狀況處于危險之中，生命安全受到了嚴重威脅，其醫療保障問題成為社會穩定過程中一個亟待解決的重大問題。當農民工合法權益得到保障，就業有了保護， 強烈的逆反情緒就會得以緩和， 犯罪案件也會因此大為減少， 這樣就能增加社會穩定因素促進社會的穩定。
1.2建立醫療社會保障制度是保證社會公平和正義的需要
“看病貴”、“看病難”己經成為當今中國的一大社會問題。問題的癥結在于是否有一個健全的醫療保障體系。全民醫保的建立正是解決“看病貴”問題的一個好辦法。一旦所有民眾都獲得了醫療保障，醫療費用就可以在所有人之間分攤，而不是僅由病人負擔，對每一個病人來說看病自然就不貴了；低收入者也不會因為費用問題而對醫療服務望而卻步；保障的組織者也就成為醫療服務的購買者，醫療服務買賣雙方市場力量對比不平衡的問題也就迎刃而解[1].目前相對于城市來說，農村醫療保障覆蓋面窄，保障程度低。農村居民個人醫療負擔與其實際承受能力不相適應。然而優質醫療資源主要集中在城市，農村衛生基礎設施總量不足，水平較低。建立醫療社會保障制度，使農村人民也能和城市人民享受同樣的醫療社會保障。我國的城鄉的醫療保障公平性有待于進一步的改善和加強，隨著農村社會經濟的進一步發展，以及城市化的進程不斷加快，農村社會保障必將融入城鎮社會保障體系，使農民的醫療保障達到較高的水平。
1.3建立醫療社會保障制度是實現城鄉一體化的需要
建立醫療社會保障，應該給農民國民待遇，但社會保障的“城鄉統籌”不等于“城鄉統一”[2]。農民進城務工， 主觀上是為了增加收入、擺脫貧困， 但在客觀上卻促進了城市化和現代化的進程。現在我國已經發展到工業化中期，具備了由二元結構向更高水平一元結構過渡的條件。社會保障作為這種結構轉換一個方面的內容，就是要通過“城鄉統籌”逐步走向“城鄉統一”。但是我們應該看到，這種結構轉換是一個相當長的歷史過程，發達國家大多曾為此跋涉了約半個世紀。所以，在今天立即實行社會保障的完全“城鄉統一”無異于拔苗助長。政府是舉辦國家社會保障計劃的主體。但問題是，如果我國馬上就實行完全“城鄉統一”的社會保障計劃，政府有無足夠的財力來負這個責任呢？這幾年在進行城鄉統籌就業、農村養老保障和農村醫療保險方面的試點，效果都不好。工作的阻力恰恰來自農民，農民對此普遍不理解、不熱心，甚至公開抵制。因此，現階段社會保障工作，要分清輕重緩急，循序漸進，逐步縮小城鄉差距，最終實現城鄉醫療社會保障的一體化。
2 建立我國醫療社會保障制度的基本思路
2.1建立健全我國農村醫療社會保障
建立穩定的農村養老保障制度， 逐步改變傳統的以家庭養老為主的養老方式。進一步完善農村醫療保險制度， 擴大報銷額度， 減少報銷審批程序。這需要政府加大資金的補貼力度以充實醫療保險基金[3]。
建立健全我國農村醫療社會保障可以加強工業對農業、城市對農村的支持，擴大農村投資。我國農村處于長期的貧窮階段，農村經濟發展落后，資金來源不足，必須憑借政府、企業、事業單位等外來資金的注入才能更好的發展。為了提高資金使用的規模效益。資金投入應優先投入到條件較好、具備一定實力的鄉鎮，通過改善基礎設施，增強經濟發展能力，強化其對周圍鄉村的輻射、帶動功能。要制定優惠政策，鼓勵城市資金投向農村，特別是結合農村廉價的勞動力資源和豐富的農產品，設立農產品加工企業，使投資獲取豐厚的回報[4]。
建立健全我國農村醫療社會保障可以完善轉診制度，合理分流病人。資源分配時制定相應的傾斜政策，使其流向農村、社區及初級醫療機構，積極開展社區初級醫療衛生保健，充分發揮各級醫療保健網的作用，尤其要充分利用初級醫療機構，為更多的人提供服務，緩解目前大醫院就醫困境，也可以節約就醫份費用，充分利用衛生資源[5]。
建立健全我國農村醫療社會保障必須加強全科農村衛生人才的培養。要發展農村衛生事業，需要教育動員一批醫科大中專畢業生到農村去，充實農村衛生機構。具體可以采取教育動員，政策優惠，機制靈活的方式吸引與留住醫科大中專畢業生人才。通過報效國家，服務社會，服務人民的思想教育，提高大學生的思想認識，教育引導大學生到農村去為農民服務，實現自己的理想價值[6]。
2.2建立健全城鄉一體化、農村城鎮化醫療社會保障體系
由于我國社會經濟發展的非均衡性，在制定基本醫療的統籌層次和保障水平時，要綜合考慮收入差異，確定有彈性、有差別、有地區特點的繳費標準，因地制宜、因人而異，不搞一刀切。
二元社會體制下城鄉有別的衛生服務供給方式所導致的國家對農村的衛生服務供給嚴重不足，客觀上加大了農業和農村經濟發展的成本，使農業這個弱勢產業在市場競爭中處于更加不利的地位，同時也使農村和基層政府在提供超過自身財力的衛生服務過程中形成了大量的債務。為適應城鄉一體化發展的要求，農村衛生服務的供給應由依靠農村和基層政府提供轉向以國家提供為主的政策目標[7]。要加大國家投入力度，要把衛生資源公平地分攤于城市和農村，同時建立農村的醫療保險、失業保險和養老保險制度，實現農民在衛生服務領域享受到和城里職工同等的國民待遇。
2.3讓困難企業、弱勢群體和農民工參加社會保險，滿足多層次醫療消費需求
困難企業及其職工不能像普通企業那樣按時足額繳納社會保險費，因此享受社會保險待遇成了問題，影響了社會保障覆蓋率的擴大[8]。解決這個問題，可采取分類別、分程度、多渠道參加社會保險的辦法，即根據不同的繳費能力，采取不同的辦法，制定不同的待遇標準。例如基本醫療保險，對于有部分繳費能力的企業，可實行住院費用統籌和保一定的病種；對于完全沒有繳費能力的企業，地方財政有負擔能力的，可由地方財政出資，建立住院統籌基金和保一定的病種；地方財政沒有負擔能力的，在單位組織、個人自愿、政府同意的原則下，可采取個人繳費形式參保，建立住院統籌基金或保一定的病種。農民工一般應以個人參保為主，并要防止他們的逆選擇風險，例如年輕健康時設法逃避參加基本醫療保險，年老多病時積極參加基本醫療保險。解決辦法有：繳費以社會平均工資為基數，消除因收入不確定帶來的風險；享受社會保險待遇有一個等待期；繳費只有達到一定年限，達到法定退休年齡時才能享受退休人員的社會保險待遇[9]。
由于社會醫療保險方式有其相對獨立性，相對于整個醫療保障體系建設而言，社會醫療保險是整個醫療保障體系的重要構成，具有與基本醫療保險不同功能的另一種保障方式。總之，基本醫療保險和補充醫療保險應相得益彰，實現效率和公平的統一。
2.4醫療社會保障輔助電子系統的建設
隨著計算機和網絡技術的普及，各種信息系統開始投入使用。建立覆蓋全體公民的社會醫療保障信息系統，注冊公民個人帳戶，該帳戶的號碼與每個人的居民身份證號碼一致，由國家衛生部統一電子化管理。這樣，公民無論到國內任何地方工作，都可以按規定由雇主和自己向個人帳戶注人當時工資一定比例的社會醫療保險金，并可按規定程序和條件領取杜會醫療保險金[10]。
2.5突出政府在醫療社會保障體系中的主導作用
衛生部部長陳竺強調，強化政府責任與投入，確立政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位。中央和地方都要大幅度增加衛生投入，逐步提高政府衛生投入占財政總支出比重，提高政府衛生投入占衛生總費用的比重，政府投入兼顧醫療服務供方和需方。事實上，百姓企盼醫療衛生服務應由政府主導，其本意是希望政府對醫療衛生承擔起更多的責任，從而更好地實現醫療衛生服務的公平性、公益性和可及性。政府的責任是什么？應該是出資、籌資、監管和政策支持，而非親自辦醫。因此，實現醫療衛生服務的公平性、公益性和可及性的關鍵雖然是籌資方式，但在組織形式上，則更應強調競爭性。■
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在構建和諧社會、全面建設小康社會以及新農村建設的過程中，黑龍江省各級政府對農村公共產品的改善給予了前所未有的關注和支持，經過多年不懈的努力，黑龍江省農村公共產品供給狀況得到了較大的改善，但由于歷史原因，目前黑龍江省農村公共產品供給水平仍舊為低水平供給。
一、主要表現
（一）農村基礎設施建設方面
黑龍江省是農業大省，農村基礎設施建設滯后已經成為統籌城鄉發展的難點所在。這是因為，黑龍江省農村地區地理條件復雜，鄉鎮政府財政經濟實力較弱，雖然近年來中央與省級政府加大了對黑龍江省農村地區基礎設施建設的投入力度，但是農村地區的基礎設施仍遠不能滿足發展的需要。
（二）農村教育方面
黑龍江省大部分縣（市）財政困難，上級增加的轉移支付有的為增加和補發教師工資，有的貧困縣甚至全年的財政收入尚不夠為全縣的教師開支用，而人員費逐年上升，公用費嚴重短缺。加之，農村義務教育“欠債太多”，各地區經濟發展又極不平衡，很多縣財政過于困難，所以“以縣為主”的農村教育經費管理體制，無法保證農村義務教育條件的真正改善。
（三）農村衛生事業方面
黑龍江省農村實施稅費改革后，村級預防保健經費沒有列入縣級財政預算，嚴重影響了村級預防保健等公共衛生服務的開展。雖然每年全省安排2.4億元，對12萬農村五保戶基本做到了應保盡保；按照“低標準起步、廣覆蓋鋪開”的原則，全省實行了農村醫療救助制度，但目前鄉鎮衛生院的經營狀況基本為好中差各占三分之一。雖然目前黑龍江省新型農村合作醫療已經覆蓋全省，但黑龍江農村醫療衛生事業仍舊存在著投入衛生事業經費不足、農村基礎設施建設滯后、農村醫療衛生服務人員數量不足等問題。黑龍江省各級政府投入的衛生事業經費不足，資金運作效益不高，農村醫療衛生資金投入嚴重短缺，難以保證廣大農民的衛生服務需求
（四）農村社會保障方面
在構建和諧社會和建設小康社會的過程中，隨著農村低保工作的展開和逐步推進，農村社會保障顯現出向城市社會保障體系對接的趨勢。由于財力的限制，黑龍江省的許多農村地區和少數民族聚居區幾乎沒有建立農村社會保障。全省社會保障工作主要重點放在城鎮，農村社會保障與城鎮差距較大。目前黑龍江省農村社會保障工作仍是低水平的保障，農村社會保障覆蓋面比較小。
（五）農村公共文化品方面
目前，黑龍江省鄉鎮和村一級基本無圖書館也無購書經費，農民喜愛的電影由于投入不足，能夠讓農民享受的大片、新片、好片電影幾乎為零，農民喜聞樂見的戲劇演出也幾乎為零，同樣由于投入不足，能給農民提供公共文化產品為數太少。農村文化經營場所設施簡陋，消費水平不高，決定了農村文化市場重在扶持和引導。與龐大的農村文化市場需求相比，從事文化工作的人員缺乏，特別是專業人才缺乏。原來有一定的影響力、取得一定的藝術成果的老同志現在大部分已退下來，而新畢業的大學文藝畢業生不愿到農村工作，農村文化建設后繼乏人，嚴重制約農村公共供給。
二、主要現象
黑龍江省農村公共產品在供給過程中仍舊存在著總體不足、供給不均衡等現象，而且一些農民急需的公共產品供給偏少，一些對農民益處不大的公共產品卻供給過剩，由于城鄉二元體制和地域條件差異的制約，公共產品的供給還存在著較大不公平性，這些問題我們都不可忽視。
（一）總體供給不足
主要體現在財政用于農業的資金投入不足。雖然黑龍江省財政性支農支出的絕對量從2003年開始是逐年增加的，但2003年至2006年期間，財政支農支出占黑龍江省財政總支出的比例卻呈現平穩趨勢，基本穩定在3.4%左右，遠遠低于同期國家財政支農支出占財政支出比例。從2007年開始，黑龍江省財政支農支出統計口徑有所變化，財政支農支出所列為農林水事務財政支出，所以與2006年相比有較大幅度的增長。2007年至2009年期間，黑龍江省財政支農支出總量上有大幅度增長，財政支農支出所占比例也穩步增長，可見政府加大了對農業投入，但與同期國家財政支農支出比例相比還有一定差距。
（二）結構失衡
現階段黑龍江省農村公共產品供給不僅總量不足，而且由于黑龍江省農村公共產品供給采取的是自上而下的決策程序，因此結構失衡，難以提供農民真正需要的農村公共產品。首先，農民急需的公共產品供給不足，涉及農村可持續發展的公共產品供給嚴重短缺。農村的教育、社會保障、醫療生、環境保護等方面對提高農民素質和農村的可持續發展具有重大的意義。然而，在這方面黑龍江省農村的目前狀況顯現出明顯的不足。黑龍江省的農村醫療保障普遍缺乏，農民是最大的自費醫療群體。平常的小病，農民們還可以勉強應付，但假如得了大病，許多家庭都因無法承受高昂的醫藥費而選擇放棄治療或治療到中途被迫中止。農村環境污染問題日趨嚴重。
（三）供給的不公平性
在黑龍江省農村公共產品的供給過程中，由于城鄉二元體制和各地農村地理條件差異的制約，公共產品的供給存在著較大不公平性。
城鄉公共產品的供給有失公平。在黑龍江省內關于公共產品的供給，農村村民與城市居民享受著不同的待遇。一方面，城市居民享受著優越的市政設施條件，發達的交通、整潔的環境、低廉的基礎教育、先進的醫療設施以及較健全的社會保障，而農村居民卻與此無緣，農村的基礎設施建設、教育、醫療衛生、社會保障等方面的供給均低于城市。另一方面，在農村公共產品供給條件遠遠低于城市的不平等狀況下，農民為享用這些公共產品，除繳納政府規定的使用費外，往往還需付出更多的代價，而城市居民則不需從稅后收入中支付除使用費以外的更多的費用。
（四）供給效率低下
公共產品供給的效率要求是消費者的邊際支付意愿之和等于生產單位公共產品的邊際成本，否則，即為公共產品過剩或不足。由于信息的不對稱、預算的不完整性和行政體制改革的滯后等問題的困擾，對于農村公共資源的使用過程，往往缺乏有效的監督機制。基層政府有一整套官僚機構來工作，一些部門片面強調部門工作的重要性，不切實際地要求各級政府層層對口設置機構，官僚機構也就越來越龐大，在縣鄉兩級造成嚴重的機構重疊和人員超編，不僅占用了大量的財政資金，還必然出現人浮于事、互相推諉，辦事效率低下。
（五）農村公共資源監督機制缺乏
首先，涉及農村公共產品供給的部門多、資金投入分散。在生產和提供農村公共產品的過程中，出于各自政績和利益考慮，政府提供農村公共產品的中間環節較多，公共資金被層層“過濾”，公共產品被層層加價，往往導致農村公共資源和公共產品供給效率低下和增長無序。農村公共產品供給短缺增加了對農村公共資源的籌集需求，進一步提高了農村公共產品的供給成本，農民分攤公共產品成本的負擔加重。其次，我國農村公共產品主要由政府自上而下提供，農民自身受文化知識以及公共資源信息缺乏等因素的限制，農民的權利意識淡薄，難以參與民主監督，也缺乏民主監督的能力，這使農村公共需求與供給難以實現最佳耦合，在農村公共資源的籌集、使用和管理上的監督作用難以得到充分發揮。再次，鄉、村財務管理混亂，資金使用的非透明化使得一些管理人員有機可乘。假公濟私，資金被濫用、挪用甚至貪污的現象比較普遍，暗箱操作突出等等，造成極大的浪費。
要改善黑龍江省農村公共產品供給現狀，除了加大財政對農村公共產品的投入力度、增加農村公共產品的有效供給外，還需要建立適應社會、符合市場經濟要求的統籌城鄉的農村公共產品供給多元化模式。
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農村公共產品是相對于農民“私人產品”而言，供由農村居民享用，具有非競爭性、非排他性的各類經濟物品或公共服務。根據其在消費過程中性質不同，也分為農村純公共產品和農村準公共產品。前者包括農村基層政府的行政服務、綜合規劃、農村信息系統、農業基礎科學研究、大江大河的治理、農村環境保護等；后者包括農村義務教育、電力設施、小流域防洪澇設施、農業科技推廣、公共衛生、社會保障等。
二、農村公共產品供給的現狀
1994年分稅制實施后以后，農業稅被劃為市縣本級收入，用于縣市一級的公共產品提供。農村鄉鎮基層組織的基本特征是政社合一，都在一定程度上履行政權職能，同時，也是一個經濟組織，在這一體制下，公共產品的供給主要靠內部解決。盡管改革開放以來農村公共產品供給有了明顯改善，但仍滯后于現代公共產品供給，城鄉統籌發展和社會主義新農村建設的要求。
（一）農村公共基礎設施建設落后。在“城鄉分治”的二元管理體制下，城市地區的公共設施和基礎設施等基本公共產品比較充裕，提供的主體是政府，建設資金來自于財政撥款。對于這些公共產品的管理，也有比較完備的管理體系。而農村地區除少數經濟十分發達的地區政府能夠提供基本公共產品外，大多數農村至今還沒有享受到基本的公共產品。雖然有些地方建設了道路、自來水等公共基礎設施，但建設資金基本上由農民自主解決，國家只給予適當的補助，在現行的財政體制下，國家財政資金向城市投入多而對農村投入少。
（二）農村義務教育問題突出。長期以來，我國農村基礎教育主要是由縣、鄉政府及村負責，中央和省級政府承擔的責任少，基礎教育管理權限下放，地區之間、城鄉之間義務教育公共資源配置失衡的問題十分突出。同樣是義務教育，國家財政撥款和教師工資城鄉間存在較大差異，農村教育經費與適齡人口的匹配不相適應。在廣大農村，尤其是偏遠農村，由于忽視農民的教育培訓，加上經費短缺，師資力量薄弱，致使城鄉教育水平存在很大的差距。據資料顯示，目前我國農民的平均受教育年限為7.3年，城市居民的平均受教育年限為10.4年。這說明我國農村處于十分嚴重的“教育貧困”狀態，相當多的農村人口不能獲得改善其生活水平所必需的教育培訓。
（三）農村醫療和公共衛生薄弱。1991-2000年，全國新增醫療衛生經費中投入農村的只占14%，而這14%中又有89%是“人頭費”，真正專項的農村醫療衛生經費只有1.3%。目前，農村有3000多萬人口不能保證有及時的醫療服務，有近8%的嬰幼兒沒有享受免役接種，10%的村寨沒有醫療衛生點，新的農村合作醫療覆蓋面也只有9.5%。廣大農民基本上處于一種“小病不看，大病看不起，看大病即意味著傾家蕩產”的狀況。
（四）農村社會保障水平低。長期以來，由于我國實行城鄉分割的二元社會保障制度，在國家財政大力支持下，城市已建立起比較完善的社會保險、社會救濟、社會福利“三位一體”的保障體系。而以農民為保障對象，涵蓋社會保險、社會福利和社會優撫的農村社會保障始終處于國家社會保障的邊緣。目前我國農村社會保障覆蓋率只有3%，參加養老保險的農民只占農村總人口的9.6%，這意味著農村養老基本上仍以傳統的家庭養老為主。
三、增加農村公共產品供給的對策建議
（一）消除體制障礙，給農民以城鎮居民同等的國民待遇。我國城鄉分治的“二元”經濟管理制度現已成為制約“以工促農，以城帶鄉”，城鄉統籌，區域均衡的主要障礙。因此，應盡快消除以傳統戶籍管理制度為主的各種體制障礙，實行以職業劃分為農業與非農業人口，以居住地劃分城鎮與農村人口的戶籍管理制度。
（二）積極引進私人投資，構建多層級的公共產品供給結構。根據公共財政學的有關理論，社會產品序列可以按照消費競爭性、收益排他性以及外部性的大小劃分為四類：純公共產品、準公共產品、俱樂部產品以及私人產品。私人產品可以由市場機制自行提供，俱樂部產品的受益人是相對固定的，而且其外部收益溢出的范圍通常限于少數利益相關的受益人，因而可以通過俱樂部的形式將相關受益人組織起來，形成利益上的共同體，并通過共同費用分攤，實現收益內在化。純公共產品和準公共產品由于具有較大的外部性，私人提供缺乏效率，因而必須由政府扶持。而政府扶持并不意味著完全由政府提供，政府可以通過補貼等方式和私人混合提供。
（三）積極擠進農村稅費改革，理順公共分配關系現行制度。從當前來看，惟有進行農村稅費制度改革，通過提高現有農村地方稅稅率，把現行制度外財政中具有稅收性質的部分轉化為制度內征收，其余部分在清理的基礎上作為稅收的附加一并征收，然后再按其用途返還。這一方面可以通過稅收的權威性確保公共資源的籌集，另一方面也可以從根本上杜絕亂開口子，亂收費的情況發生。
（四）重視農村人力資源開發，將教育經費的投入重點向農村傾斜。教育作為一種準公共產品，是促進收入分配平等的最有效的因素之一。建設社會主義新農村，統籌城鄉公共產品供給，必須適時超前地進行人力資本的開發投資。要將教育經費的投入重點放在農村義務教育和基礎教育方面，真正實施九年義務教育制，盡快改善農民的教育狀況。
（五）以新型農村合作醫療和農村最低生活保障制度為重點，建立完善的農村社會保障體系。一是應將新型農村合作醫療制度和農村醫療救助制度二者進行整合，以簡化農村醫療保障制度設計，降低制度運行成本，提高制度運行效率。二是進一步做好對貧困農民的基本生活保障工作。三是創造條件，逐步建立農村養老保險制度。四是解決失地農民和進城農民工的社會保障問題。
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[論文摘要]當前，農村公共衛生發展普遍滯后，與社會主義新農村建設的要求極不適應，由此而出現的農民因病致貧、因病返貧的現象，從一定程度上遲滯了新農村經濟的發展和農民富裕程度的提高。因此，如何重建農村公共衛生體系，已成為當前加強公共衛生建設、深化公共衛生體制改革的重要任務之一。
農村公共衛生涵蓋農村醫療、防疫、婦幼保健和計劃生育等方面。當前，農村公共衛生發展普遍滯后，與社會主義新農村建設的要求極不適應，由此而出現的農民因病致貧、因病返貧的現象，從一定程度上遲滯了新農村經濟的發展和農民富裕程度的提高。因此，如何重建農村公共衛生體系，已成為當前加強公共衛生建設、深化公共衛生體制改革的重要任務之一。
一、農村公共衛生體系建設問題分析
農村的公共衛生體系所面臨的嚴峻形勢是歷史形成的。由于中央和地方各級政府的衛生投入一直集中在城市，社會醫療和救助制度建設的重點也在城市，城市人口享受著衛生服務的優先權。而在20世紀90年代末占全國總人口70%以上的農民，卻只享受了政府對衛生事業總投入的20%。“重城市輕農村”、“重醫療輕預防”、“重效益輕人才”的思想，使農村公共衛生體系缺乏可動員的資源。主要反映在農村公共衛生投入嚴重不足、農村基層公共衛生設施落后以及農村基層公共衛生隊伍素質低下等方面。另外，農村在面臨著急性傳染性和慢性非傳染性疾病雙重威脅的同時，還面臨著地方病、寄生蟲病等疾病的威脅，再加上農村三級醫療預防保健網的破損，農村流動人口的增加，更進一步加大了傳染性疾病控制的難度。
齊齊哈爾作為農業大市、農村經濟欠發達地區，新農村建設的各項任務十分繁重，尤其在公共衛生體系建設上更為突出。目前，全市縣級綜合醫院30所、縣級疾病控制中心13個、縣級婦幼保健機構11個、鄉鎮衛生院146個，縣、鄉總床位數4779張，共有醫療技術人員7562人；村衛生所2529個，從業鄉村醫生4011人。這樣一組數字從表面上并不能看出什么樣的問題，但深入調查就能夠發現，農村三級醫療預防保健網受到了極大削弱，這主要是由于改革開放以來農村醫療衛生領域逐步走向市場化，鄉鎮衛生院所獲財政補助相對減少，農村醫療人員也不再吃“皇糧”，村級衛生所無基礎醫療設施，要么承包給了個人，要么名存實亡。另外，很重要的一點還是缺少專業衛生人才，醫療服務質量差。大多數鄉鎮衛生院里，中專畢業生占多數，無學歷的衛生人員也不少，由于沒有一個合理的人才機制，現在不少鄉鎮衛生院，存在后繼乏人的現象。這就使得一些沒有行醫資格，不具備行醫條件的人受利益驅動，無照無證行醫，擾亂了正常的醫療市場秩序，損害了人民的身體健康，也阻礙著農村醫療衛生事業的健康發展。當前，最突出的一個表現就是醫療費用的迅速攀升，超過了農民實際平均收入的增長幅度。有關資料顯示：我國從1990年到1999年，農民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長2.2倍；同期醫療費用由人均484.2元增長到了2970元，增長了6.2倍，齊齊哈爾市的增長比例也大體如此。醫療費用的大幅度上漲，給原本貧困的農民造成了更加沉重的經濟負擔。農民陷入了不敢生病、不能生病但又往往多病的困境。他們迫切需要一個完善的醫療保障，以保證最基本的衛生健康。
二、新農村公共衛生體系建設的發展定位
有關專家認為，下一步我國農村公共衛生體系建設應著力解決好兩個問題：一是轉變管理模式，深化公共衛生服務體系改革，處理好預防與醫療的關系；二是在增加政府投入的同時，完善公共衛生服務補償機制，提高資金使用效率和服務效率。這方面，近年來不少地方都進行了積極的探索，其中有三種模式我認為很值得研究和借鑒。
“宿遷模式”：實行醫防分離，建立獨立的農村公共衛生服務體系。其主要做法是：醫療機構，管辦分開。鄉鎮衛生，醫防分設，醫衛分離；公共衛生，重點加強；衛生監督，綜合執法。即：改變鄉鎮醫防合一體制，建立“一鄉兩院”(鄉鎮衛生院和鄉鎮醫院)新格局；鼓勵民資進入醫療領域，建立社會辦醫新機制；進行衛生監督執法體制改革，強化衛生行業依法管理職能(重點是將衛生系統內原屬于醫政、防疫、婦幼保健等部門的監督執法職能集中起來，實行綜合執法)；加大投入，加快公共衛生服務與醫療保障體系建設。主要是實施“521”工程，即建成市級五大中心(疾病預防控制中心、傳染病防治中心、公共醫療衛生救護中心、婦幼保健中心、血液采供中心)和市、縣、鄉、村配套網絡，完善兩大監督體系(醫療衛生和藥品監督體系)和一個醫療保障體系(城市職工醫療保險和農村新型合作醫療制度)。
“洛川模式”：通過籌資和支付機制創新，實行基本衛生服務統籌，打捆提供農村公共衛生和“小病”治療服務。基本衛生服務統籌簡稱小統籌，以區別于新型農村合作醫療以大病為主的大統籌，其目的一是探索幫助農民解決預防保健和小病醫療問題的有效辦法，并與大統籌互補；二是試圖通過促進農民合作組織的發展和建立更加靈活的農村衛生機構運行機制，對農村基本醫療衛生服務體系的組織結構和治理結構進行重組。主要做法是：建立村、片、鎮三級農民醫療合作社；建立社區衛生服務站和服務中心；以鄉鎮社區為統籌單位，組織農民以戶為單位自愿繳費建立統籌基金(每年每人10元)。
“贛榆模式”：又稱“滾動籌資”的合作醫療新型收費模式。概念是：農民在報銷醫藥費用時，本著知情自愿的原則，用報銷所得的費用向所在鎮合管辦預先繳納該戶次年參合資金的制度。也就是“先受益，后續保”，通過實現大病大受益、小病小受益、無病也受益，增加農民的信任度。該模式的成功，被歸功于鎮村衛生組織一體化管理。即鎮村融為一體，衛生院院長成為村衛生室的實際法人，實行行政、人員、財務、藥品統一管理。這樣，把鎮衛生院和村衛生室這一對潛在對手變成合作伙伴，有力地促進了各項基層衛生工作的深入開展。
我們通過逆向分析也能夠看到，各模式的運作都有其前提條件，比方說農村醫療衛生資源的全面調整，政府從醫療領域全面退出轉而投入公共衛生領域，普遍實施有較大難度；小統籌試點缺乏可持續發展的經濟基礎等等。但就其發展定位上來講是極具現實意義和歷史意義的。
三、重建農村公共衛生體系的幾點想法
綜合各地的實踐和經驗，重建農村公共衛生體系應重點考慮自身發展的實際。從齊齊哈爾的現實來看，采取設立相對獨立的公共衛生服務體系，同時讓醫療機構承擔相應的預防職能，所需經費由政府籌資保障(也就是“宿遷模式”)較為合適，即：公共衛生服務由政府提供，而包括大小病在內的醫療服務通過完善醫療保障制度來提供，但醫療保障制度的補償辦法要鼓勵農民和醫療機構充分開展預防保健等公共衛生活動。 轉貼于
1.改革和完善農村公共衛生資金的投入機制。農村公共衛生改革應該改變以往對服務提供方的不按績效補貼的方式，改變財政養機構或人員的方法，制定公共政策補貼需求方的可操作性政策。一方面，建議改革農村公共衛生資金投入方式，對部分政府能夠承擔群眾受益明顯的純公共品，實行免費服務，以發放“公共衛生服務券”的形式，對承擔機構實行定向補助。“公共衛生服務券”是政府對符合一定資格的人群發放的衛生憑券，持憑券可到公立或私立的衛生機構預防保健就醫，費用由政府支付；農村居民可以拿公共衛生服務券去消費，政府為公共衛生服務券籌資，并通過非營利性的機構來管理，將資金直接補到需方從而提高資金的使用效率。另一方面，引入非政府組織資本解決農村公共衛生建設資金缺乏問題。改變公立醫療機構單一公有制的產權結構，采用多種靈活方式吸引社會和民間資本進入農村公共衛生建設領域。既可以以合資入股方式進行產權制度改革，也可以以設備租賃收入分成等方式吸引民間資本。這樣既解決了公立衛生機構的發展資金問題，又可以解決公立衛生機構效率低下、成本虛高等弊端，有利于提高其市場競爭力，充分發揮其相對于民辦醫療機構在人員素質和醫療水平上的比較優勢。
2.逐步確立新型的農村合作醫療制度。前一階段試點工作的實踐充分表明，農村合作醫療為基層農民群眾提供了良好的醫療衛生服務，發揮了積極作用，解決了農民看病難、看病貴的問題，是加強農村公共衛生工作的有效形式。現階段，當務之急一個是要保持實施辦法及相關政策的穩定性，保持公平公正公開，防止因政策因素導致新型農村合作醫療流產；另一個是要加大監督力度，完善籌資、管理、報銷、審計等環節的監督機制，要讓農民對政策放心，對管理人員放心，對自己享受政策放心。同時，要借鑒“贛榆模式”，積極穩妥地探索農村合作醫療基金的有效經營形式和增值途徑，通過探索入股、信托等方式，使資金增值，促進新型農村合作醫療制度快速發展。此外，目前合作醫療制度能夠承擔的醫療費用還比較低，今后應逐漸建立以縣級或更大區域范圍的“大病統籌”為主的合作醫療保障形式并逐步將商業醫療保險引入農村，充分分散農民的健康風險，并大力促進衛生醫療的市場化改革，加強有序競爭，降低醫療價格，爭取更加徹底的解決農民的醫療保健問題。
3.有針對性地加強衛生扶貧工作。政府應加強對藥品的進貨和銷售環節的管理，減少藥品銷售環節，暢通藥品銷售渠道，盡量避免藥品過多的銷售環節而導致藥價過高的現象發生。對于醫療器械的購買也要加強監管，避免為撈取回扣而使其價格上漲。政府部門要確保農民用藥安全和藥品價格低廉，可以集中招標采購，統一向醫療機構配送，并免收費，逐步形成藥品供銷的一條龍，凈化農村藥品市場，使農民吃上放心藥。此外，在新農村建設進程中，我們必須把經濟扶貧與衛生扶貧結合起來，首先解決貧困農村的衛生設施建設與缺醫少藥的問題，并在國家扶貧專款及有關扶持資金中劃出一部分，專門解決貧困農村的醫療扶貧問題。
4.明確各級政府在農村公共衛生服務中的職責。衛生事業的改革和發展離不開政府各個部門的參與和整個社會的支持。現階段，我們著眼于建立農村公共衛生事業投入的長效機制，應積極構筑“四大平臺”。一是領導支持的平臺。把衛生工作真正納入各級黨委和政府的重要議事日程；把衛生事業納入當地國民經濟和社會發展的大盤子通盤考慮，確保經常性財政投入；把衛生工作納入領導干部目標考核。做到配套資金、建設標準、項目管理三到位。二是投入支持的平臺。提高公共財政對公共衛生的支持力度，除確保對衛生事業給予合理的、逐年增長的資金投入外，還要在引進人才和培訓人員、培養骨干上形成常態的、可持續性的人力投入機制。三是政策支持的平臺。建立對公共衛生違法行為的有獎舉報制度，形成公眾參與機制。加強執法相對人的法制教育，強化對有關衛生機構和企事業單位的制約機制。加大公共衛生監督執法力度，依法打擊違法犯罪行為，推動公共衛生依法治理。四是醫療救助的平臺。通過政府投入一部分、社會籌集一部分、醫院承擔一部分的方式，把無法享受到醫療保險的民工、失業人員、自然災害和突發事件中的求助者等困難群體全部吸納到平臺之中，真正使公共衛生體系惠及廣大農村群眾。
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[論文摘要]隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立和“全民醫保”制度的推進，中國特色的基本醫療保障體系框架已基本形成，在制度層面上實現了“全民醫保”。關于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及醫療救助制度的城鄉統籌發展研究逐漸升溫，制度設計的科學性和實施的有效性依然是政策研究的關注熱點。國內研究主要集中在以下四個方面：全民醫保目標的建立及其實現途徑；醫療保障的城鄉統籌和一體化的理論研究現狀；各地城鄉醫療保障統籌發展的實踐研究；比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓方面。國外關于中國醫療保障體系城鄉統籌的研究較少，主要集中在對中國農村醫療保障體系的研究以及對農村合作醫療制度建設的國際經驗研究。最后對國內外研究現狀進行相關評述。
隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立和“全民醫保”制度的推進，由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度以及城鄉醫療救助制度構成的具有中國特色的基本醫療保障體系框架已初步形成。我國醫療保障制度的建設步伐明顯加快，醫療保障制度體系已經在制度層面上實現了“全民醫保”，中國特色的基本醫療保障體系框架已基本形成。關于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及醫療救助制度的城鄉統籌發展研究逐漸升溫，制度設計的科學性和實施的有效性依然是政策研究的關注熱點。國內研究主要集中在以下四個方面：
一、關于全民醫保目標的建立及其實現途徑方面
隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立，“全民醫保”已達成了共識，全民醫保是實現醫藥衛生事業社會公益性的鑰匙，是醫療體制改革的突破1：3(顧昕，2008)；在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制(葛延風，貢森，2007)；要建立重健康和重持續的綠色醫保制度(褚福靈，2008)。但是由于目前存在的醫療體制改革困境和二元經濟社會發展的現實狀況，全民醫保的實現還有待于進一步地對醫療衛生體制進行改革與完善，全民醫保尚未成功(顧昕，2008)。但對于如何實現全民醫療保障體系，存在著不同的觀點和改革方案。通向全民醫療保險的可行之路是一條漸進之路，將會擴大現有三大公立醫療保險(即城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和農村新型合作醫療)的覆蓋面。此外，政府通過完善醫療救助制度資助城鄉貧困家庭參加公立醫療保險，從而構成一個制度全覆蓋的基本醫療保障體系。這一路徑已達成了廣泛共識并已在逐步推進。強化政府責任，構建與目標體制相適應的醫療衛生服務體系，全面推進醫藥分開，建立并逐步完善籌資與組織管理體制(葛延風，貢森，2007；翟祖唐，2007；唐鈞，2007；胡大洋，2008；萬筱明，陳燕剛，2008；劉曉暉，2008；李明強，2008)等宏觀策略方向也逐步得到了認可，但在具體實現途徑上還存在的分歧與爭論。如強化政府籌資責任方面，有的專家強調“補需方”，即新增政府財政醫療衛生投入的主要流向是醫療保障體系，政府應該在其中扮演鼓勵者和資助者的角色，通過補貼吸引和鼓勵廣大農民參加醫保，同時資助弱勢群體(尤其是城鄉低保對象)參加醫療保險(顧昕，2008)。但也有的專家從國情出發，認為補供方，由基本醫療衛生服務機構直接提供基本免費的服務是更為現實可行的選擇(葛延風，貢森，2007)。這些理論爭論和政策建議為后來者的研究。提供了參考與啟迪。
二、關于醫療保障的城鄉統籌和一體化的理論研究方面
隨著“全民醫保”目標的提出，國內學者對于社會保障城鄉統籌問題的研究和討論如火如荼，從多個角度探討醫療保障的城鄉銜接和統籌發展問題。
1．從二元經濟社會角度出發，探討城鄉醫療保障制度的并軌與銜接問題。在二元社會經濟結構下，中國醫療保障制度表現為二元醫療保障體系，二元保障制度使其自身在運行過程中存在醫療資源分配嚴重不均衡的問題，醫療社會保險服務呈低效率狀態，難以體現國民醫療保障權益的公平性(鮑震字，王智廣，2007)。打破二元結構勢在必行，從而提出了城鄉保障制度銜接的目標模式——“從二元到三維”(王國軍，2005)。
2．四大板塊問的相互整合銜接的研究。在全民醫保這個大目標一致的前提下，專家們各抒己見，提出了不同的統籌整合路徑：“一個制度、多種標準”為醫保改革的突破15(劉繼同，2006)；在“托低就高”的途徑下實現城鄉醫療保障整合管理(周壽祺2007)；采取“三支柱”促進城鄉醫保一體化的實現(孫祁祥，2007)；依托“新農合”編織全民醫保網；醫療保障制度要分層次(唐鈞2008)；實現全民醫保需要配套改革(吳成，2008)；三大公立醫療保險實現信息共享，可以實現醫療保障的城鄉一體化(顧昕2008)。同時農民工的醫療保障問題亦日益受到重視。農民工是一特殊群體，他們多數流動于城市和農村之問，他們面臨著兩種選擇：城鎮職工醫療保險與新型農村合作醫療，鑒于兩者的保障程度有限，近期不宜作出硬性規定，兩者的結合可以提高農民工醫療保障的程度(胡務，2006)。
3．城鄉醫保統籌發展過程中的道德風險問題的研究。醫療行業信息不對稱和技術壟斷，使得該領域供方的道德風險發生頻率高且規避難度大，導致了醫療費用的急劇攀升，進而損害了醫療保險制度的效率基礎(王保真，2007)，并且是對誠信建設和信任系統的破壞(王建，2008)。應嚴控道德風險，重建信任機制。具體途徑：加快醫保覆蓋面，縮短其自費患者與參保患者之間的“雙軌制”與“價格差”；約束與限制不合理的醫藥行為，做到既能使患者看好病，又能促使與激勵供方提供優質的醫療服務，還能有效控制供方的不合理開支，形成醫保經辦機構與醫療機構之間風險共擔的合作博弈機制(王保真，2007)。對醫療服務供給方、醫療服務消費者、醫療保險經辦機構進行各種制度調整，在強化制度建設的基礎上，重建人們對制度的信任以及對專家的信任(王建，2008)。
三、各地城鄉醫療保障統籌發展的實踐研究方面
這方面的研究主要是總結和探索各地的模式，從中汲取經驗和教訓，對制度創新大有裨益。各地關于城鄉醫療保障統籌發展的制度創新和付諸實踐的模式探索日趨增多，例如全民醫保標向性探索的“石獅實驗”：石獅市五個試點村以整村的形式與中國平安人壽保險股份有限公司福建分公司簽訂合約，試行新型全民醫療保險(尹海濤，2005)；上海浦東城鄉醫療保障體系一體化的發展策略——城鄉階梯式醫療保障體系的構建(田文華，梁鴻，陳琰，曲大維，許非，2005)；河南舞鋼市全民醫保的“破冰之舉”：舞鋼市通過新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險和城市居民合作醫療3種形式，初步形成了全覆蓋、無縫隙的全發醫療保障制度體系(仇雨臨，2006；楊力勇等，2006)；廈門市欲在全國率先實現“全民醫保”(郡芳卿，2006)；湖南省石門縣在在進行醫療救助與新農合制度有效銜接時所采取的措施被稱為降低或取消新農合起付線模式，也稱為“零門檻”方案。湖南省石門縣為了搞好醫療救助和新型農村合作醫療起付線和封頂線的有效銜接，除對五保對象的醫療救助不分病種和農村低保對象常見病和慢性病的醫療救助實行“零起付線”外，還對農村合作醫療的補助實行了“零起付線”(李鋼，盛學慶，2006)。昆山市農村城鄉一體化醫保(金健宏，2006)，全民醫保試點：安徽金寨縣的成功與其一系列財政改革措施，財政支出結構調整以及財政支出順序優化等密切相關(中國衛生產業，2007)，珠海模式的試水：通過建立“大病統籌救助、中病醫療保險、小病治療免費”三道醫療保障防線，旨在實現“人人享有基本醫療衛生服務”和“人人享有醫療保障”的目標(袁澤春，2008)。鎮江的成功經驗是把社區衛生服務與醫療保險相結合，實施一系列醫保社區創新配套政策，打造“l5分鐘社區基本醫療服務圈”，增強了居民的基本醫療服務可及性，其成功經驗值得借鑒(陳新中，2008)。浙江省和江蘇省在處理新農合與城鎮居民醫療保險制度相銜接的過程中，在解決兩個制度覆蓋人群的交叉問題上，地方政府的兩種主要解決方式；一是自主選擇，規定城鎮居民(包括參合農民)可自助選擇新農合或城鄉居民基本醫療保險，但不能重復參加，浙江省采用了該種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規定城鎮居民基本醫療保險主要覆蓋縣城以上城區內的城鎮人口，新農合覆蓋縣城以下的非農人口，江蘇省采用了該種方式。此外，在城鄉人民生活水平和城鄉一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區，部分地方政府也作出了將城鎮居民和農村居民統一納入城鄉合作醫療的探索(，汪早立，張西凡，程念，2008)。重慶市在進行醫療救助與新農合制度有效銜接時所采取的措施被稱為綜合補償模式，也稱“三明治”模式，“重慶模式”的核心是一個“三明治”式的政策組合版塊，在農村醫療保障體系中體現得更為突出。這塊“三明治”的夾心層是制度的中堅即“新農合”，底部和頂部的兩層是制度的輔佐即“醫療救助”(趙小艷，2008)。這些實踐探索為本研究提供了實證支持和對照樣本，增強了本研究的可行性和價值。
四、比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓方面
這方面的研究主要是在比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓基礎上，提出完善中國城鄉基本醫療保障體系的思考和建議。宏觀層面的經驗借鑒主要有：烏日圖(2003)分析研究了西方國家醫療保障制度存在的問題及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)評述了針對醫療保障制度中存在的醫療保險支出過度膨脹、醫療資源浪費嚴重和醫療服務質量低下等問題，世界各國采取了增加稅收和醫療保險費收入，增加病人自付醫療費用的比重，加強對醫療保險服務機構的監管，社會保險機構自己辦醫院等措施。這些對正在實施中的我國醫療保險制度改革有一定的借鑒意義。孫浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分別介紹了澳大利亞、墨西哥、德國、英國的全民醫保制度，認為應建立適合中國基本國情、承認地區發展不平衡并逐步實現全民覆蓋的醫療保障體制；丁潤萍(2007)對發達國家和發展中國家的城鄉醫療保障制度進行了比較分析。廖明(2008)評述了印度的全民醫療體系；李蓮花(2008)通過比較分析韓國和臺灣地區的全民醫保過程，總結他們的經驗和教訓，探討對我們全民醫保的啟示。李明強(2008)主要研究了泰國、新加坡和墨西哥等國家在醫療保障制度創新上的經驗。在此基礎上，結合我國的現實情況，討論了城鎮居民基本醫療保險的制度設計，以及實現醫療保障全民覆蓋的實施路徑。楊紅燕(2008)選擇了英國、德國、法國、日本、韓國、巴西和墨西哥等典型國家，采用國際比較的方法對實現全民醫保的經濟、社會、人口等條件進行了總結。認為強大的經濟基礎是實現全民醫保的前提，人口結構的變化是建立全民醫保的非決定性影響因素，政府關注與社會形勢是建立全民醫保的關鍵因素。并得出結論：中國目前還不具備實現全民醫療保險的條件；但中國可以利用職域保險、地域保險與商業保險相結合，公共衛生、預防保健與醫療救助相結合等多樣化的制度安排，在“全民醫療保障”的層次上實現“全民醫保”。
通過對這些文獻的整理，可以得出的經驗是，醫療保障要關注窮人和弱勢群體，城鄉一體化及普遍覆蓋，特別是印度農村的三級醫療保健網、泰國的全民健康保險計劃對于中國更具有啟示意義。
國外關于中國醫療保障體系城鄉統籌的研究較少，主要集中在對中國農村醫療保障體系的研究以及對農村合作醫制度建設的國際經驗研究上。
(一)對中國農村醫療保障體系的研究
首先是對新農合制度建設的必要性與改革目標研究方面，一個國家的衛生政策雖然不可能完全消除居民問的健康不公平現象，但國家有義務與責任減少這種不公平現象的擴大趨勢(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目標含糊不清和充滿歧義是中國衛生改革面臨的最大問題(WilliamHsiao，2000)。第二：在農民參合意愿影響因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重復投標博弈法(iterativebiddinggametech．nique)問卷格式，使用伊朗全國2139個農戶數據，進行了農民醫療保險參加意愿的影響因素實證研究。B．古斯塔夫森(2005)從構建農村醫療保險制度視角，展開了居民醫療支出不公平性以及健康風險沖擊對農戶收入的影響研究。Cook等(1999)在對中國和亞洲國家的社會保障問題進行分析時，提出了依賴性——脆弱性——貧困的概念和分析框架。第三，對農村醫療保障體系中存在不公平現象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中國不同區域，特別是城鄉之間衛生保健的不平等現象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中國農村衛生服務方面的支出和貧困之間的關系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省為例，具體考察了中國農村存在的健康不平等現象；
GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根據14個試點縣的情況，分析了中國合作醫療制度改革對改善農村健康保障困境的影響以及有待解決的問題；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)著重分析了中國衛生體制變化帶來的城鄉在健康保障領域嚴重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了當代中國的現代化和衛生服務體制，揭示了城鄉健康越來越大的不平等缺口。‘
(二)對農村合作醫療制度建設的國際經驗研究
