時間：2023-03-16 16:35:16
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1．1護理人員的招聘
我們在以軍人護士為核心的基礎上，從各地方護理院校招聘部分護士并進行相應聘用考核。首先，對應聘護士進行人文素質測試;其次，進行基礎護理理論和技術操作水平綜合考核;最后，考察其處理實際問題的能力、工作的靈活性。
1．2聘用護士的崗前培訓
我院于1991年7月成立了護理培訓中心，中心隸屬于護理部，由護理經驗豐富的優秀軍人護士長任隊長。此中心主要負責對部隊、地方實習護士以及新招聘護士進行崗前培訓和軍事化日常管理。
1．2．1護理人員崗前軍事化培訓
我們對被招聘的護士先進行1個月的軍事訓練和思想政治學習，主要是提高被招聘的護士的政治思想覺悟，增強組織紀律性，培養吃苦耐勞、團結協作的集體主義精神。并建立了早操制度、夜間查房制度、內務衛生評比制度和請銷假制度等。
1．2．2護理人員崗前護理技術培訓
針對被招聘的護士工作經驗少，技術操作不規范、工作作風不嚴謹等問題，在其上崗前做好崗前培訓與考核工作。請臨床經驗豐富的中高級護理人員任教員。授課內容包括:①護士職業道德素質教育。②基礎護理培訓。③心理護理技能培訓。要求護理人員在做好患者生理護理的同時，關注患者的心理變化［3］。所有培訓結束后進行理論、技能考核，不合格者堅決予以辭退。
1．2．3護理人員崗前親情護理服務培訓
首先，要端正對患者的態度，把自己擺在為患者服務的位置上，與患者之間建立良好的護患關系。其次，要公正地看待患者平等、合理的醫療權利，要熱情相迎，以和藹的態度接待患者及家屬，及時安排好床位，主動介紹病房的設施和環境，維護患者家屬合理的知情權和選擇權。最后，要創造良好的治療和住院環境，讓住院患者感受到家的溫暖，及時改進護理計劃。
1．3被招聘護理人員的再培養
1．3．1狠抓護理技術比武和新型護理技能培訓
主要包括整體護理技術、重癥監護協作網絡技術、聯絡會診技術以及?？铺刈o技術、定點定人監護培訓等。護理技術比武和新型護理技術的學習，使被招聘的護士能夠緊隨醫院發展的需要，適應新形式下的護理需求。
1．3．2組織被招聘的護士外出進修和學習
根據招聘護士的文化水平和工作能力，在工作3年以后，對工作積極、塌實苦干的護士派出到全國各大醫院(總院等)和護理院校(三醫大和四醫大等)進行深造和學習，先后選派了60余人次，護理人員的進修和學習帶回了她們先進的經驗和技術，提高了我院的護理質量和水平。
1．3．3鼓勵被招聘的護士重視臨床科研和撰寫論文
護理臨床科研一直是我院重視的問題，因為進行臨床科研和撰寫論文是一個總結護理經驗和提高護理水平的過程，可以把臨床護理中的先進經驗進行推廣，提高護理質量［4］。
二、如何增強護理人員的工作積極性
2．1為年輕護理人員提供良好的生活和住宿環境
2．2更新護理觀念重視和提高護理人員的地位
社會因素由于受傳統觀念的影響，社會上一直存有重醫輕護的偏見，使得護理人員在醫院中的地位和重要性被人們所忽視，而且相當一部分醫院的領導也認為護理工作就是打針發藥，生活護理，而忽視了新型醫護關系的建立［5］。我們的觀念是，醫護過程是一個信息交換、相互協作、相互補充、相互促進的過程，醫生、護士從不同的角度完成同一任務，他們之間是一種分工協作的關系，不存在高低貴賤的問題，實行待遇和福利平等對待，以工作成績評優劣。
2．3物質激勵和精神激勵相結合
在當前市場經濟形式下，聘用護士的工資和獎金是她們關注的一個重要問題。在工資方面，我們按照國家對聘用人員的工資等級發放;獎金方面聘用護士和軍護及醫院職工同等待遇，工作成績突出另外獎勵。而且我們還注意不斷從聘用護士中發現典型、樹立典型、激勵典型，并做到精神激勵和物質激勵相結合。對被評為“優秀護士”的聘用護士除給予通報表彰外還要給予500元的物質獎勵，對為醫院建設做出突出成績或為醫院爭得突出榮譽的聘用護士給予提高工資檔次的鼓勵。
2．4軍護和聘用護士平等
對待聘用護士在醫院享受與軍人一樣的政治待遇，聘用護士和軍護平等開展“優秀護士”競爭活動，評選比例相同。從而消除了聘用護士的雇傭思想和臨時觀念，強化了主人翁意識，提高了工作積極性。
三、如何提高護理人員的護理質量
3．1培養護士“以人為本”的親情服務理念
3．2強化服務意識，建立整體護理管理體系
3．3嚴格管理，提高護理質量
護理人員必須具有扎實的理論基礎和嫻熟的護理技術。通過嚴格的管理，使全體護理人員能自覺地維護護理質量。
四、體會
1.1缺乏護理管理組織
護理管理組織缺乏是鄉鎮醫院中比較常見的問題，主要由于鄉鎮醫院中沒有專門負責護理工作的干部或管理人員造成。鄉鎮醫院的管理人員通常是從事醫療工作的，沒有護理工作的親身經歷，對護理工作中常見的問題不能深入的認識和理解，再加上醫院管理人員通常比較繁忙，使得其關注重心沒有放在護理工作上，造成醫院護理人員的專業素質不高，護理水平和質量低，從而影響了整個醫院的管理水平［1］。
1.2護理人員知識結構較低
根據以往走訪鄉鎮醫院的經驗看來，很多鄉鎮醫院護理人員的知識結構偏低。調查顯示，大部分護理人員為中專學歷，其中極少數人員經過短期護理培訓，多數護理人員未進行培訓和再教育，醫院中也沒有相應的技術考核，使其知識水平得不到提高［2］。
1.3護理質量不高
由于鄉鎮醫院中沒有專業負責護理工作的干部或管理人員，再加上人員配備不合理，分工不明確，護理人員沒有進行培訓或再教育，使得護理人員知識水平不高，導致整個護理服務水平低，服務質量不高，距省衛生廳對鄉鎮醫院規定的護理標準有很大差距，有的鄉鎮醫院甚至出現了為迎接上級部門的質量檢查出現形式主義等情況。如有的鄉鎮醫院在上級部門質量檢查時，為迎合上級部門檢查而按照相關規定進行護理服務，但上級部門質量檢查后又恢復到原來護理質量不高的狀態［3］。
1.4護理人員受情緒影響較大
鄉鎮醫院由于醫療條件差、環境差、設備落后、待遇較低及鄉鎮醫院領導不重視護理工作，使好不容易分配來的護理人員都在想辦法去條件好、設備先進、人員多、環境好的縣級醫院，使得鄉鎮醫院護理人員流動性大的問題突出，鄉鎮醫院也變相的成為縣級醫院護理人員的培養基地。這種情況影響了鄉鎮醫院整體護理人員的情緒，使很多護理人員不能安心工作，無法全心全意地投入到日常護理工作中，造成鄉鎮醫院護理質量不高［4］。
2鄉鎮醫院護理管理問題的對策分析
2.1完善鄉鎮醫院護理管理組織工作
鄉鎮醫院護理工作是整個醫療體系中重要內容，醫院工作是一個統一協調的整體，而護理工作又直接關系到醫院整體服務水平，因此重視鄉鎮醫院的護理工作是必要的。肖桂華［5］調查顯示:某城市社區的人均醫療時間僅為5.3min，人均護理時間為31.5min，城市社區醫院的護理情況尚且如此，鄉鎮醫院的護理情況可想而知。護理工作是否能夠滿足患者需求和醫療需求，可直接影響醫療質量，進而影響醫院的整體經濟效益，故醫院必須培養出有能力、業務精、臨床經驗豐富的護理管理干部，讓護理管理干部有計劃、有條理地制定出科學護理制度，在護理人員遵章守紀的同時盡量調動其工作積極性，形成一個整體的管理系統，有利于鄉鎮醫院護理工作全面開展，從而提高護理人員的責任心和護理質量［6］。
2.2加強專業人才培養力度
人才無論對于那個行業來說都非常重要，醫療行業也不例外，沒有高素質、高技能的人才就不能帶來高質量的成果，尤其在知識結構相對較低的鄉鎮醫院，如注重人才的培養，就永遠跟不上社會進步和時展。因此，鄉鎮醫院管理人員應重視護理工作，并給予護理工作大力的支持，打破傳統弊端，用發展的眼光和態度去看待鄉鎮醫院護理工作。有計劃、有目標、有條理地進行多渠道、多層次、多元化的在職護理人員培訓工作，不斷提高護理人員專業技能和思想觀念，從而在整體上提高鄉鎮醫院護理人員的素質，進而從根本上提高鄉鎮醫院的護理質量［7］。
2.3構建科學考核制度，增強護理人員競爭意識
考核制度在各個行業發揮其重要的作用，對人員和企業都有積極影響。鄉鎮醫院中也應構建一個科學的考核制度，并將制度切實地落實到基層，以增強護理人員的競爭意識和積極性［8］。護理管理干部根據制定的考核制度定期對護理人員的專業護理技術、儀器的使用和維護、業務等方面進行考核，并建立護理人員個人技術檔案，根據護理人員的考核成績獎優罰劣，讓護理人員在做好本職工作的同時提高競爭意識，督促護理人員相互學習、相互進步，不斷完善自己的專業技能，用良好的服務和專業的護理去滿足患者的需求，贏得患者和醫院的認可，以適應目前社會的發展［9］。
2.4上級部門重視和支持
要全面提高鄉鎮醫院的護理管理水平，離不開衛生系統上下級部門的大力支持。鄉鎮醫院應根據實際的工作需要對護理人員進行合理的調度，避免出現人員外流和來源不足的情況，然后適當的提高鄉鎮醫院護理人員的待遇和福利，以安撫人心，穩定鄉鎮醫院的護理隊伍。鄉鎮醫院還應切實解決硬件設備落后的問題，以便更好地為患者服務，從而穩定地發展鄉鎮醫院的護理事業［10］。
3小結
1.1醫院藥品使用水平的重要性
藥物使用是醫院進行診療服務不可替代的方法，藥物使用水平的高低，不僅嚴重影響患者的救治，在醫療市場競爭日益激烈的當下，也對醫院市場占有份額有著舉足輕重的影響，因此，強化對醫院藥品使用質量的管理，對促進醫院診療服務水平的提高，具有極其的社會意義和市場經濟意義。
1.2護理環節給藥對醫院藥品使用水平的影響
住院患者需經醫師、藥師及護士等3種專業技術人員服務環節，才能獲得藥物使用。由于該3種技術人員臨床中提供的服務角度不同，其與藥物專業相關的程度也有不同。對于護理專業技術人員而言，藥物的給予只是患者眾多護理工作的其中之一，護理專業技術人員對患者給藥環節影響藥物使用質量的了解及理解，均因其專業的局限性而不被重視或被忽略。眾所周知，藥物需使用后才能呈現其診療作用，要保證藥物使用出現預期的效果，正確的處方（醫囑）、正確的處方調配、及正確的使用缺一不可。對于住院患者而言，護理人員正確的給藥，是患者藥物正確使用的保證，因此，重視護理環節對醫院藥品使用質量影響的管理，將促進醫院藥品使用水平的提高。
1.3護理給藥環節對住院患者用藥質量的影響
護理環節患者給藥對患者用藥質量的影響主要因護士工作及專業技術局限等原因導致的。
1.3.1護士工作因素對患者用藥質量的影響
按醫院病房護理人員工作制，節假日及8h外的護理工作，均由值班護士承擔，由于人員編制的限制，一名至多二名護士需承擔整個病房的所有患者的護理工作，這樣的情況導致患者的給藥時間不可能嚴格準確執行醫囑。以每日2次靜脈滴注給藥為例：由于病房查房及護士值班的影響，患者的給藥一般在上午給藥1次，下午給藥1次。這種給藥方式兩次給藥的間隔時間沒有達到間隔12h，這勢必將增加血藥濃度波動幅度，進而對藥物使用的安全性和有效性造成較大的負面影響。
1.3.2護士專業因素對患者用藥質量的影響
藥物學是極其專業性的學科，護理專業技術人員因其專業的局限性，因而工作中不可能完全掌握臨床所用藥物正確給藥方法及使用注意事項，如：個別患者因一些原因會將藥品嚼碎服用，對于緩釋藥片而言，這一行為將嚴重影響該類藥品使用的安全性和有效性，因此，如果護士對所給藥片性質的了解和掌握，在給予這類藥品的過程中附帶提醒患者不可嚼碎服用，將使這類藥品使用的安全性和有效性提高。
1.3.3護士責任心對患者用藥質量的影響
藥物使用環節中影響藥品使用質量提高的因素較多，要降低這些因素對藥品使用安全性和有效性的影響，護士責任心的提高極其重要。以避光藥品為例：醫師處方后，藥品從藥房調配到病房，按避光藥品使用及存放管理要求，該類藥品至使用完全前均需避光。通過對部分病房避光藥品存放及使用過程的了解，并不是所有的病房都遵照避光藥品的臨時存放及使用要求進行相應的管理。
2.討論
1．1調查對象
隨機抽取本地區5所醫院工作滿1年的護理人員533人作為調查對象，其中三級醫院1所，二級醫院2所，一級醫院2所。
1．2調查方法
采用自行設計的臨床護理人員針刺傷害情況調查表于2012年7月～2013年6月對護理人員針刺傷情況進行調查。臨床護理人員針刺傷害情況調查表包括護理人員基本情況、1年內針刺傷發生情況、針刺傷發生后處理情況等，調查問卷發出后次日收回。共發出調查問卷533份，實際回收469份，回收率為87．99%;回收有效問卷450份，有效回收率為95．95%。
1．3統計學方法
采用Excel軟件對所得數據進行處理，統計描述各級醫院發生針刺傷的例數和發生率及針刺傷發生的工作環節的構成比。
2結果
2．1針刺傷發生情況
450名護理人員中，1年內發生針刺傷的有175人，發生率為38．89%，其中發生針刺傷1～3次的有148人(占84．57%)，4～6次的有22人(占12．57%)，7次以上的有5人(占2．86%)。
2．2不同等級醫院發生的針刺傷情況
各等級醫院護理人員中，一年內針刺傷發生率以三級醫院最低，為27．31%。
2．3針刺傷的處理
發生針刺傷的175人中，有161人盡可能擠血、清洗、消毒，占92%;有13人處理措施不規范，占7．43%;有1人未作任何處理，占0．57%。
2．4護理人員對針刺傷的態度
發生針刺傷的175人中，有46人及時上報，占26．29%，129人沒有上報，占73．71%。沒有上報的原因是:工作繁忙(占26．17%)、認為沒必要(占18．22%)、無傳染性(占17．29%)、上報也沒用(占15．89%)、已接種疫苗患者(占7．94%)。
3討論
3．1本地區護理人員過去1年內針刺傷發生率為38．89%。
國外研究報道，有8．2%～18．0%的污染針刺傷中患者確定有1種以上的血源性傳播疾病，還有近30．0%不能確定其傳染性，由此可見，本地區護理人員正面臨著因針刺傷造成的潛在感染的危險。但本地區護理人員1年內針刺傷發生率明顯低于王洪孌、陳火美等報道的90．8～92．2%的發生率。
3．2各等級醫院中，三級醫院的針刺傷發生率最低。
調查結果顯示，一、二級醫院針刺傷發生率高的主要原因是醫院在職業防護方面的管理不到位，侵入性操作缺乏標準操作流程，醫院對針頭回套、針頭毀型等未嚴格杜絕等。被調查的一、二級醫院雖已按要求配置了利器盒，但為節省費用，大多未規范使用，存在利器盒過滿、回收使用、放置數量不足等現象，臨床診療活動中產生的損傷性利器未能及時回收，醫護人員裸手運輸，或丟棄在治療盤內與其他物品混放的現象較普遍，這些不規范操作大大增加了醫務人員在丟棄、運輸針頭時發生針刺傷的風險。
3．3調查發現，針刺傷主要發生在加藥、注射、處理針頭等操作時
其中，處理針頭時發生的針刺傷居首位，占49．76%，應引起足夠的重視。與加藥時發生針刺傷針頭未被污染不同，處理使用后的針頭發生針刺傷危害極大，針尖往往已被患者的血液、體液等污染，病原體可以通過污染的針尖傳播，對護理人員的健康造成極大的危害。處理針頭發生的針刺傷主要發生在丟棄針頭、針頭回套、針頭毀型、更換針頭、運輸針頭等環節。處理針頭時發生的針刺傷主要集中在一、二級醫院，醫院管理部門應從針頭處理各環節入手，采取有效措施降低醫務人員針刺傷風險和發生率:(1)規范侵入性操作安全防護措施，不裸手帶針行走;不將污染銳器與其他廢物混放;嚴格杜絕針頭雙手回套、針頭毀型等不規范現象。(3)取得院級領導支持，在院內推廣利器盒的使用，利器盒支出不記入科室成本，合理配置利器盒，規范利器盒的使用。(4)加強臨床操作過程監管，發現不規范處理針頭現象時督促整改，跟蹤評估整改效果，做到持續改進。(5)根據醫院實際酌情配置具有安全防護裝置的穿刺器械，同時醫院應根據針刺傷發生情況從完善侵入性操作標準操作流程，落實安全防護措施，加強臨床操作過程監管等來降低各環節的針刺傷風險。加強護理人員實踐技能培訓，要求護理人員認真執行標準操作流程，強化標準預防措施，規范操作行為，熟練操作技術，進而降低針刺傷的發生率。
3．4從針刺傷發生以后的處理和護理人員對針刺傷的態度來看
針刺傷發生后護理人員大多能及時、規范地進行傷口處理，但針刺傷后的上報率較低，僅占26．29%?？梢娮o理人員雖然已接受過針刺傷相關知識的培訓，但對針刺傷的危害的認識仍然不足，存在僥幸心理，因此應針刺傷相關知識的培訓，提高護理人員自我防范意識，強調安全操作的重要性。
4小結
1．1函詢方法
自2013年8月16日至2013年12月3日，進行2輪專家函詢，函詢問卷采用現場填寫或E－mail的方式發放和回收。第1輪問卷回收后，研究組對問卷進行篩選并編碼，統計分析數據，根據專家意見對條目進行查證修改，不能確定的內容與專家進行當面或電話溝通。最終形成的第2輪問卷包括修改后指標及上一輪函詢結果反饋。第2輪問卷回收后研究組同樣對資料進行統計整理，最終確定指標體系。
1．2統計學方法數據采用Excel2003和SPSS17．0軟件進行分析。專家積極系數用2輪問卷回收率表示；專家意見集中程度用算術均數表示；專家權威程度用權威系數表示；專家意見協調程度用變異系數及肯德爾和諧系數表示［5］。本研究采用優序圖法確立一級指標權重［5］，根據專家對各項指標重要程度的判斷確定二、三級指標權重。指標篩選標準為：指標重要性賦值均數＞3．50且變異系數＜0．25。
2結果
2．1專家積極性和權威程度第1輪發放問卷27份，回收有效問卷23份，有效回收率為85．2％，其中有13名（56．5％）專家提出修改意見。第2輪發放問卷23份，回收有效問卷22份，有效回收率為95．7％，其中5名（22．7％）專家給出修改意見。2輪函詢有效回收率均高于70％，說明專家對本研究合作態度積極，研究結果可信度高。函詢專家權威系數為0．89。說明本研究選取函詢專家權威程度高，進一步說明研究成果具有較強的可靠性。
2．2專家意見集中程度和協調程度經過2輪函詢，各指標重要性賦值分數分別介于3．24～4．78、3．36～5．00之間，94．6％以上指標重要性賦值分數高于3．50，說明專家意見較為集中。兩輪函詢變異系數分別為0．08～0．36、0～0．32，93．2％以上指標變異系數滿足篩選標準；兩輪函詢的肯德爾和諧系數分別為0．26、0．33，均P＜0．01。該調查結果充分說明22名專家具有較高的協調程度。
2．3各級指標重要性賦值、變異系數及權重最終確定的腫瘤?？漆t院護理質量指標體系包括一級指標3項，二級指標10項，三級指標56項，見表1。
3討論
3．1本研究基于“結構一過程一結果”模式構建體系護理質量評價指標體系不僅可以應用于護理管理者對醫院護理質量的監督、檢查，還可以作為醫院自身改進護理質量的參考依據。因此，構建一套科學合理、實用有效的腫瘤專科醫院護理質量評價指標體系尤為重要。近年來越來越多的學者應用結構－過程－結果模式構建醫院護理質量評價體系［6］。此模式涵蓋了護理服務的各個階段，環節之間彼此聯系緊密。本研究以此模式為理論依據，通過德爾菲法構建醫院護理質量指標體系，確保護理質量評價工作的有效實施及落實。
3．2指標體系的確定過程
3．2．1指標體系刪減條目及討論結合2輪專家函詢結果，并經過研究組討論、查證，本研究對指標體系的修改如下：合并二級指標2項，刪除三級指標7項，新增三級指標3項，修改三級指標4項。其中，條目“教學護士比例”被刪除，可能是因為腫瘤?？漆t院工作量大，沒有設置專職教學護士，醫院也未設置特定比例，各醫院依照自身護理資源設置教學護士，因此此條目未列入評價體系。條目“患者出院計劃的落實率”、“癌癥患者出院后的隨訪率”被刪除，筆者認為部分護理管理者仍未意識到延續護理的重要性，對于患者出院后的護理還需要提高重視程度。也可能是因為患者出院后狀況難以控制，因此函詢專家未將這2項列入評價體系。二級指標“2．3護士滿意度”的三級指標中“護士年離職率”被刪除，有專家認為影響護士的離職原因眾多，不能單純以護士離職率評價護士滿意度的高低。
3．2．2護／患滿意度條目爭議大本研究中條目“2．3護士滿意度”屬于過程指標。在函詢過程中，有專家指出護士滿意度應屬于結果指標。研究組通過查閱文獻發現結果指標主要從患者角度出發［9］，而護士滿意度則被認為可能與患者滿意度等有關［10］。研究組認為護士滿意度的高低會影響其工作積極性，進而影響護理工作質量，因此條目屬于過程指標。另外，二級指標“3．1患者滿意度”重要性均數為4．64±0．49，明顯高于條目“2．3護士滿意度”（4．14±0．47）。有文獻表明患者滿意度較好地反映了服務、技術和管理水平，具有一定的代表性［11］。專家更加認可患者滿意度的重要性，而護士自身的滿意度還應該得到護理管理者的進一步重視。
3．3腫瘤專科醫院護理質量評價指標體系的特點
3．3．1指標體系突出腫瘤護理特色本研究在指標體系構建過程中結合腫瘤?？漆t院護理特點，注重突出腫瘤護理特色。條目“1．3．5骨髓移植病房護士數量及資質結構比”、“2．1．9放／化療廢棄物處理的合格率”、“2．2．2化療藥物給藥防護技術的合格率”、“2．2．3放射性藥物給藥防護技術的合格率”、“3．2．5化療藥物外滲年發生率”均為腫瘤專科醫院特色指標，從函詢結果可以看出專家一致認為這些條目比較重要，能夠反映腫瘤專科醫院護理質量水平。條目“2．1．14腫瘤癥狀控制的有效性”、“3．1．3患者對疼痛管理的滿意度”、“3．1．4患者對化療藥物毒副作用控制滿意度”均為醫護合作項目，重要性均數相對較低，變異系數高。有調查顯示醫護合作項目中醫生占主導地位，護士處于從屬地位。有函詢專家認為以醫護合作項目作為護理質量評價指標準確性不高，不能充分顯示護理質量的高低，因此專家認可度較低。
3．3．2指標體系注重條目的客觀及可測量性護理質量指標是護理工作中某一現象數量特征的科學概念和具體數值表現的統一體，對護理工作具有導向性作用。本研究在制定腫瘤?？漆t院護理質量指標體系的過程中，注重指標的數量化和可測量性。本研究三級指標中有53項（94．6％）指標以“比”、“時數”、“例數”、“率”、“滿意度”形式出現。以量化形式對各指標進行評價，避免管理者主觀因素的影響，更加客觀的評價護理服務。護理質量指標的制定要求從臨床實際出發，能反映護理活動的重要方面和實際質量，易于測量和觀察。當前醫院護理質量管理已經由定性管理轉化為定量管理，科學、真實的數據更能直觀地展現護理效果及存在問題。
4小結
1.1對象
唐山市某三甲醫院784名臨床護士。納入標準:在三級甲等綜合醫院護理崗位工作3年以上的在崗護士。排除標準:2年內接受過硬脊膜外麻醉和腰椎麻醉者;1年內曾懷孕、正在休產假和哺乳者;已知患有婦科疾病、腫瘤、先天性疾病，或非工作原因的外傷史者;既往或目前精神疾病史者。
1.2方法
1.2.1調查工具
采用ORMDs自評量表，包括3部分:人口學信息、工作情況、近1年內肌肉骨骼疼痛或不適情況，共9個條目，包括頸、肩、背、肘、腰、腕/手、臀/髖、膝、踝/足等9個部位在過去1年和近1周內的疼痛情況，每個條目均設“有”、“無”2個選項，分別賦值0分、1分，該部分還配有9個疼痛部位的示意圖，方便護士直觀作答，同時詳細描述疼痛或不適特征及治療。
1.2.2調查方法
對受試對象進行動員及問卷填寫要求的講解，并進行現場答疑。發放問卷，被調查者自行填寫問卷，對問卷中漏填或多填項目補充糾正。共發放調查表834份，其中有效問卷784份，有效率為94.0%。
1.2.3統計學方法
采用Epidata3．0軟件進行數據錄入，SPSS16．0統計軟件進行描述性分析、χ2檢驗和多元非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1一般情況
784名護理人員均為女性，平均年齡(31.4±6.5)歲(20～58歲)，以20～29歲年齡組所占比例最多，占50.0%;本科以上學歷者占51.7%。
2.2護理人員肌肉骨骼疾患情況
702名調查對象患有肌肉骨骼疾患，患病率89.5%，肌肉骨骼疾患患病部位前四位為頸、肩、腰及背部，分別為75.0%、65.6%、60.7%和45.7%。
2.3肌肉骨骼疾患影響因素單因素分析
2.3.1不同工作背景護理人員肌肉骨骼疾患分析
職稱、就業狀況、經常加班三個因素對護理人員的肌肉骨骼疾患患病情況有影響(P＜0.05)。護師和主管護師較其他職稱護士的肌肉骨骼疾患患病率高;在編護士肌肉骨骼疾患患病高于聘用護士;經常加班的護理工作人員肌肉骨骼疾患患病高于不經常加班者。未發現工作科室、職務、工作崗位、輪班制、經常替班、人員短缺等因素對肌肉骨骼疾患患病情況有影響。
2.3.2工作時長對護理人員肌肉骨骼疾患的影響
肌肉骨骼疾患組護理人員工齡、輪班天數、日工作時間、周工作天數、日照顧病人數及每小時重復同一動作次數均高于非疾患組，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。
2.3.3工作負荷對肌肉骨骼疾患的影響
工作時搬運或上舉重物、工作時轉身或彎腰的幅度對護理人員肌肉骨骼疾患的發生有影響，推拉或搬運重物的護理人員肌肉骨骼疾患患病率高于搬舉重物或未搬運重物者，工作中頻繁大幅度彎腰的護理人員其肌肉骨骼疾患患病率高。
2.3.4工作感受對肌肉骨骼疾患的影響
工作緊張度高、工作中疲勞感強、工作后體力勞累感強、休息不充足、工作滿意度低的護理人員，其肌肉骨骼疾患患病率高，說明工作感受與肌肉骨骼疾患的發生有關。
2.4護理人員肌肉骨骼疾患影響因素的Logistic分析
以是否患有肌肉骨骼疾患為因變量，以單因素分析有意義因素為自變量，進行多元非條件Logistic回歸分析。結果發現，工作疲勞感強、工齡長、日工作時間長、每天照顧病人數多是護理人員發生肌肉骨骼疾患的危險因素。
3討論
3.1護理人員ORMDs流行現狀
一般人群ORMDs的年發生率為15.0%～20.0%，本研究結果顯示護士ORMDs的年患病率為89.5%，與劉長俊的研究結果相近。本研究調查顯示:護理人員ORMDs各部位按患病率由高到低依次為頸(75.0%)、肩(65.6%)、腰(60.7%)、背(45.7%)、踝/足(32.4%)、膝(29.6%)、手腕(21.0%)、肘(19.4%)、髖臀(18.9%)，按患病部位排序，居于前四位的好發部位主要為頸、肩、腰、背。但各文獻報道排序不盡一致，莫文娟等的研究發現護士ORMDs的好發部位依次為腰、頸、肩，年發病率分別為56.62%、44.73%、38.11%;余秋月研究發現，護士人群職業性下背痛患病率為56.9%;孫靜等對ICU病房護理工作人員進行調查發現，下背痛現患率高達87.0%;崔敬愛等發現臨床護士頸部的肌肉患病人數最多，為98.7%;其余為肩部疾患(69.3%)、下背(58.9%);ORMDs的好發部位不同，可能與不同工作崗位的工作特點、人員編制、工作量大小及個體健康狀況有關。內科、兒科、急診科的護理工作人員頻繁彎腰為病人靜脈注射、鋪床，為臥床病人更換，搬運病人，重復而持續的單方向活動，都會造成肢體受力不均而產生肌肉骨胳損傷;此外，肌肉處于靜態緊張狀態時，血液循環出現不同程度障礙，不利代謝產物的清除，易導致肌肉疲勞損傷，因此，持續的強迫或不正確的操作方式，極易促進累積性肌肉骨骼損傷的發生。人員短缺無形間增加了護理工作人員的工作量，超負荷的工作是導致疾患發生的直接影響因素之一。個體的體質差異及鍛煉的頻率與ORMDs的發生亦有一定的關系。
3.2ORMDs的影響因素
1.1缺乏護理管理組織
護理管理組織缺乏是鄉鎮醫院中比較常見的問題，主要由于鄉鎮醫院中沒有專門負責護理工作的干部或管理人員造成。鄉鎮醫院的管理人員通常是從事醫療工作的，沒有護理工作的親身經歷，對護理工作中常見的問題不能深入的認識和理解，再加上醫院管理人員通常比較繁忙，使得其關注重心沒有放在護理工作上，造成醫院護理人員的專業素質不高，護理水平和質量低，從而影響了整個醫院的管理水平。
1.2護理人員知識結構較低
根據以往走訪鄉鎮醫院的經驗看來，很多鄉鎮醫院護理人員的知識結構偏低。調查顯示，大部分護理人員為中專學歷，其中極少數人員經過短期護理培訓，多數護理人員未進行培訓和再教育，醫院中也沒有相應的技術考核，使其知識水平得不到提高。
1.3護理質量不高
由于鄉鎮醫院中沒有專業負責護理工作的干部或管理人員，再加上人員配備不合理，分工不明確，護理人員沒有進行培訓或再教育，使得護理人員知識水平不高，導致整個護理服務水平低，服務質量不高，距省衛生廳對鄉鎮醫院規定的護理標準有很大差距，有的鄉鎮醫院甚至出現了為迎接上級部門的質量檢查出現形式主義等情況。如有的鄉鎮醫院在上級部門質量檢查時，為迎合上級部門檢查而按照相關規定進行護理服務，但上級部門質量檢查后又恢復到原來護理質量不高的狀態。
1.4護理人員受情緒影響較大
鄉鎮醫院由于醫療條件差、環境差、設備落后、待遇較低及鄉鎮醫院領導不重視護理工作，使好不容易分配來的護理人員都在想辦法去條件好、設備先進、人員多、環境好的縣級醫院，使得鄉鎮醫院護理人員流動性大的問題突出，鄉鎮醫院也變相的成為縣級醫院護理人員的培養基地。這種情況影響了鄉鎮醫院整體護理人員的情緒，使很多護理人員不能安心工作，無法全心全意地投入到日常護理工作中，造成鄉鎮醫院護理質量不高。
2鄉鎮醫院護理管理問題的對策分析
2.1完善鄉鎮醫院護理管理組織工作
鄉鎮醫院護理工作是整個醫療體系中重要內容，醫院工作是一個統一協調的整體，而護理工作又直接關系到醫院整體服務水平，因此重視鄉鎮醫院的護理工作是必要的。肖桂華調查顯示:某城市社區的人均醫療時間僅為5.3min，人均護理時間為31.5min，城市社區醫院的護理情況尚且如此，鄉鎮醫院的護理情況可想而知。護理工作是否能夠滿足患者需求和醫療需求，可直接影響醫療質量，進而影響醫院的整體經濟效益，故醫院必須培養出有能力、業務精、臨床經驗豐富的護理管理干部，讓護理管理干部有計劃、有條理地制定出科學護理制度，在護理人員遵章守紀的同時盡量調動其工作積極性，形成一個整體的管理系統，有利于鄉鎮醫院護理工作全面開展，從而提高護理人員的責任心和護理質量。
2.2加強專業人才培養力度
人才無論對于那個行業來說都非常重要，醫療行業也不例外，沒有高素質、高技能的人才就不能帶來高質量的成果，尤其在知識結構相對較低的鄉鎮醫院，如注重人才的培養，就永遠跟不上社會進步和時展。因此，鄉鎮醫院管理人員應重視護理工作，并給予護理工作大力的支持，打破傳統弊端，用發展的眼光和態度去看待鄉鎮醫院護理工作。有計劃、有目標、有條理地進行多渠道、多層次、多元化的在職護理人員培訓工作，不斷提高護理人員專業技能和思想觀念，從而在整體上提高鄉鎮醫院護理人員的素質，進而從根本上提高鄉鎮醫院的護理質量。
2.3構建科學考核制度，增強護理人員競爭意識
考核制度在各個行業發揮其重要的作用，對人員和企業都有積極影響。鄉鎮醫院中也應構建一個科學的考核制度，并將制度切實地落實到基層，以增強護理人員的競爭意識和積極性。護理管理干部根據制定的考核制度定期對護理人員的專業護理技術、儀器的使用和維護、業務等方面進行考核，并建立護理人員個人技術檔案，根據護理人員的考核成績獎優罰劣，讓護理人員在做好本職工作的同時提高競爭意識，督促護理人員相互學習、相互進步，不斷完善自己的專業技能，用良好的服務和專業的護理去滿足患者的需求，贏得患者和醫院的認可，以適應目前社會的發展。
2.4上級部門重視和支持
要全面提高鄉鎮醫院的護理管理水平，離不開衛生系統上下級部門的大力支持。鄉鎮醫院應根據實際的工作需要對護理人員進行合理的調度，避免出現人員外流和來源不足的情況，然后適當的提高鄉鎮醫院護理人員的待遇和福利，以安撫人心，穩定鄉鎮醫院的護理隊伍。鄉鎮醫院還應切實解決硬件設備落后的問題，以便更好地為患者服務，從而穩定地發展鄉鎮醫院的護理事業。
3小結
1.1調查對象
我院是一所二級甲等綜合性醫院，目前有床位880張，護理人員446名，其中臨床護士268名。2014年2月，我院護理部利用浙醫二院分院的合作平臺，在護理專家的常駐指導下，結合我院實際情況，根據臨床護士的工作年限、職稱、學歷、技術水平和能力，將268名臨床護士分為N0、N1、N2、N3、N4五個級別。采用分層調查，調查對象為N0級護士32名，N1級護士72名，N2級護士92名，N3級護士44名，N4級護士14名，排除不符合分級要求的臨床護士和符合分級要求但未從事臨床護士崗位的護理人員。254名研究對象均為女性，年齡19～51歲，平均年齡（28．39±4．2）歲。
1.2調查內容
含護士一般資料和護理人員層級培訓需求項目兩部分。護士一般資料包括性別、年齡、工作年限、學歷、職稱和工作科室。培訓需求問卷采用葉紅芳等研制的不同層級護士培訓需求問卷表。問卷表共有6個維度40個條目，分別是臨床護理基礎技能6個條目，臨床護理高級技能9個條目，溝通能力5個條目，教學能力5個條目，科研能力6個條目，管理能力5個條目，專業認同4個條目。各條目采用LikertScale5級計分法，0分為不需要，1分為不太需要，2分為一般，3分為需要，4分為很需要，分數越高說明需求程度越高。
1.3調查方法
問卷采用無記名形式調查，調查前說明問卷調查的目的和方法，詳細講解問卷填寫注意事項，問卷發放、回收均由資料收集人員負責。發放問卷268份，回收問卷268份，有效問卷254份，有效率94．78％。
1．4統計學方法
所獲數據應用SPSS16．0統計軟件進行分析，采用均數、標準差進行描述，組間差異用F方差分析，P＜0．05為差異有統計學意義。
2討論
2.1不同層級護士培訓需求分析
N0級護士為剛參加工作一年內的新護士，他們剛走上工作崗位時，工作熱情高，有一定的護理學理論知識，但是理論聯系實際能力差，缺乏靈活應對臨床工作中實際困難的能力。基層醫院護士基礎學歷相對較低，N0級護士中，中專護士占65．63％，而中專護士普遍存在自信心不足、理解能力差、觀察能力差、基礎操作技術不過關、責任心不強等問題，因此，對N0級護士，重點要加強臨床護理基礎技能和溝通能力的培訓，增強他們的專業認同感，盡快地勝任輔助護士崗位，并爭取早日晉級為N1級護士。N1級護士多為是從開始獨立分管輕癥病人到熟練應用專業知識執行整體護理的階段，基本上是工作3～5年的初級職稱護士（本調查中占63．89％）。獨立上崗后，不僅要熟練掌握各項基礎護理技能，還要有獨立發現問題、分析問題、解決問題的能力。因此，對各項護理能力的全方位培訓需求更為迫切，特別是臨床護理高級技能和溝通能力的培訓。對N1級護士，培訓的內容設置應以人為本，循序漸進，普及急救技術、提高應急能力是重點，注重護理人員專業知識，交流和協調等全方位能力的培養。N2級護士是醫院護理隊伍的主力軍，工作年限6～10年的護士（本調查中占67．39％），不但要熟練運用整體護理的方法執行重癥病人的護理，還要承擔實習生、新護士的帶教和協助護士長進行病房管理工作，是一個臨床觀察分析及應急處理能力、溝通協調組織能力逐步成熟的過程。因此，對N2級護士，應重點加強溝通、教學和管理能力的培養，并關心其專業發展方向，塑造N2級護士集護理、教育、管理、咨詢為一體的多角色人才。N3級護士以中級職稱護士為主，本調查中占75％，基本在臨床擔任護理組長，是臨床護理工作的骨干力量，對保障臨床護理安全和護理質量發揮著重要的作用，并兼有教育者和咨詢者的身份。同時，N3級護士對科研能力的培訓需求非常強烈。因此，作為臨床管理、教學科研工作的主要骨干和專業知識的指導傳授者，應重點加強專項技術及管理、教學、科研能力的培養，使其在護理實踐中能以高質量的工作效率去履行職責，既實現了其自身價值，也提高了科室的護理質量。N4級護士多為基本科室總帶教老師和?？谱o士，主要參與護理臨床管理、執行護理質量改進和年輕護士的培養?；鶎俞t院護士的基礎學歷多以中專教育為主，雖然工作后通過繼續教育獲得本科文憑，但并沒有經過護理科研、護理教育與護理管理方面的系統培訓。因此，護理管理者應積極創造條件，增加N4級護士外出進修和學習的機會，充實其理論和實踐，重點加強科研能力、管理能力和新技術、新業務方面的學習和培訓，以培養專業學科帶頭人為目標。
2.2不同層級護士培訓需求存在交叉現象
護士的能力提升是一個由量變到質變的過程。調查結果顯示，不同層級護士在臨床護理基礎技能、科研能力、管理能力方面的培訓需求比較，差異有統計學意義（P＜0．05），提示護理管理者在設計培訓內容時，可根據情況在不同級別的護士培訓時合理安排上述內容。在臨床護理高級技能、溝通能力、教學能力、專業認同方面的培訓需求比較，差異無統計學意義（P＞0．05），說明各層級護士的培訓需求存在一定的交叉。因此，在進行基層醫院護理人員層級培訓項目設計時，應充分考慮關注點和區分度，保證同類項目在不同級別護士培訓過程中的合理延伸，并允許少數優秀護士在完成自身所屬級別的培訓以外選擇跨級別培訓。
3結語
1.1激勵機制與團隊建設激勵機制是為了激勵團隊成員而實施的一系列方針政策、規章制度、行為準則、道德規范、文化理念以及相應的組織機構、激勵措施的總和；在護理團隊建設中，要充分運用激勵機制所形成的推動力和吸引力，使團隊成員有激情、有活力，萌發實現團隊工作目標的動機、動力和行為；并通過績效評價，使團隊成員獲得自豪感和相應的獎酬，并從制度上予以保障，從而進一步強化自己的行為。
1.2協調機制與團隊建設在護理團隊建設中，應注重人際關系的協調問題，要使每名護理人員對自己在團隊中角色與工作目標有正確認識，建立起有效溝通的渠道和完善的協調機制，采用通過會議、網絡、短信、飛信、微信等形式，相互之間多傾聽、多溝通，減少或避免矛盾與沖突，增強護理團隊的凝聚力，從而實現護理人員的言行與醫院的工作目標保持一致。
1.3競爭協作與團隊建設在護理團隊建設的過程中，競爭與合作是共同存在的兩個方面，合理的競爭對于團隊的進步起到積極的作用。在護理團隊的建設中應加強對護理人員的社會觀、價值觀和世界觀的教育，加強合理、良性競爭的引導，抑制競爭向惡性方向發展，如采取思想教育、技能競賽等措施，以促進競爭與合作的發展與協作性的提高。
1.4創新推動與團隊建設創新是團隊建設的生命力，如果沒有創新一個團隊就失去了進步的可能性。醫院在開展醫療制度改革、提高經濟效益的同時，應增加創新的投入，并以此推動團隊建設；要從源頭上增強創新建設，從新技術、新方法等方面的研發與提升來開展創新力建設，要有明確的創新機制與創新目標，充分結合自身的優勢和社會需求，凝練需要解決的科技問題和管理問題，從而持續增強醫院的創新力與活力，推動醫院的持續發展。
2護理文化建設
2.1護理文化的內涵護理文化是在一定的社會文化基礎上形成的具有護理專業自身特征的一種群體文化，是被全體護理人員接受的價值觀念和行為準則，也是全體護理人員在實踐中創造出來的物質成果和精神成果的集中表現；護理文化是指在特定護理工作環境中長期形成的、具有護理專業的信念和行為方式，其內涵主要包括價值觀念、道德規范、護理精神和行為準則等。由此可見，護理文化內涵豐富，是整個醫院文化的重要組成部分，具有濃厚的人文關懷色彩；護理文化是護理人員的群體意志和信念，其規范著護理人員的思想、追求、情緒和情感，并直接影響醫療護理服務質量和醫院發展的軟環境。
2.2護理文化建設思考中華護理學會已對全國護理人員提出了貼近病人、貼近臨床、貼近社會的“三貼近”的要求，其為護理團隊建設和文化建設指明了方向，也為醫院加強和改進思想政治工作開辟了新的途徑。針對護理團隊建設的影響因素，從護理文化建設方面提出三個方面的建議：（1）建設情感與價值和諧的護理文化，穩定護理團隊隊伍。目前，社會上重醫輕護的現象較為普遍，護士的社會地位不高；在醫院中，護士的工作瑣碎繁重，但獲得學習培訓和使用的機會很少；多數醫院重醫療、輕護理，護理人力資源配置不夠，護理與醫療發展不同步，在一定程度上挫傷了護理人員的積極性。因此，開展護理文化建設十分必要，更具現實意義；必須深刻認識護理工作意義，科學領導護理工作，提高護士的社會地位和使命感，建設和諧溫馨的情感護理文化，建立起基層護士的榮譽感、責任感和歸屬感，增強護理團隊目標建設的穩定性。（2）建設協作與競爭共存的護理文化，提升護理團隊活力。護理團隊是有眾多護士進行分工協作的群體組織，協作原則是護理團隊精神最主要的內容之一，而其分工協作的狀況也直接決定著醫院護理工作的整體實力。醫院的制度建立、對護理崗位的設計及選聘及安排護士等都要貫徹協作原則；要通過良性的競爭機制促進護理人員之間和團隊優勢的互補，激發出護理人員的工作熱情和活力。因此，在護理團隊建設中，需要建設協作和競爭共存的護理文化，不斷完善激勵機制，從而提高護理團隊的活力和工作效率。（3）建設學習與創新驅動的文化建設，推進護理團隊發展。當今社會知識更新快，新技術、新方法不斷涌現，其要求護理人員應摒棄“就事論事”的慣性思維工作方法，遇到問題進行系統的思考，查找問題的脈搏和根源，避免主觀與片面性。因此，要求護理人員必須加強學習，了解及掌握當前的護理工作現狀、發展方向與總體思路，在護理實踐中不斷發展；應采用繼續教育、主題學術交流，技術比賽等舉措，建設學習與創新驅動的護理文化。
