時間：2023-03-21 17:15:17
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1．1臨床護理帶教老師的一般情況
本次調(diào)查對象均為女性，年齡21～48歲，平均（31．84±5．97）歲。學歷：中專1名（0．7％），大專32名（20．9％），本科117名（76．5％），研究生3名（2．0％）。職稱：初級職稱97名（63．4％），中級及以上56名（36．6％）。帶教年限：小于5年66名（43．1％），≥5～≤10年54名（35．3％），10年以上33名（21．6％）。
1．2臨床護理帶教老師培訓機會和意愿
43．1％的臨床護理帶教老師很少有或幾乎沒有培訓機會，96．4％表示愿意或非常愿意接受培訓。
1．3臨床護理帶教老師培訓時間安排的需求
35．9％認為每季度組織一次培訓比較合適，43．1％認為每次培訓的最佳時間為1h，28．8％選擇2h。
1．4臨床護理帶教老師對培訓形式的需求
結(jié)果顯示，88．9％希望采取專題講座的形式進行教學理論培訓，79．1％希望采取教學查房和教學觀摩進行教學實踐培訓。
1．5臨床護理帶教老師培訓內(nèi)容的需求
結(jié)果顯示，對培訓內(nèi)容需求排在前3位的是臨床護理教學技能培訓、護理實踐技能培訓和臨床教學管理培訓，排在后3位的是護理教育學、護理文化、護理倫理學知識。不同學歷、職稱和帶教時間的帶教老師對各條目培訓需求程度選擇差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。
2討論
2．1加強臨床護理帶教老師的培訓力度，提高帶教水平
臨床實習是護理專業(yè)學生將所學知識與臨床實際相銜接的重要環(huán)節(jié)，也是護理教學重中之重，是培養(yǎng)實用型護理人才的重要階段。其中，臨床護理帶教老師有著主導性作用，其整體素質(zhì)和帶教水平是影響護理學生臨床訓練的關(guān)鍵因素。因此，必須組建一支高水平的帶教隊伍，而加強臨床護理帶教老師的培訓是快速提高帶教老師整體水平和臨床護理教學質(zhì)量的有效措施，將師資培訓落實到教學實踐中去，將封閉式教學變成開放式教育，提高老師的積極性。統(tǒng)計顯示，臨床帶教老師非常重視臨床帶教工作，96．4％表示愿意或非常愿意接受培訓。本次研究對象中帶教時間小于5年66名，占43．1％，這部分帶教老師擔任教學工作時間短，更迫切希望接受能夠解決他們臨床帶教工作具體問題的培訓，提高臨床教學能力。目前各個醫(yī)院針對臨床護理帶教老師的培訓明顯不足，遠遠不能滿足他們的培訓需求，有43．1％的臨床護理帶教老師表示很少有或幾乎沒有培訓機會，需引起醫(yī)院和學校臨床護理教學管理者的高度重視。同時充分地利用醫(yī)院、學校的教育資源，加大培訓力度，組織和開展有針對性的臨床護理帶教老師培訓，提高他們的綜合素質(zhì)和帶教水平，改變老師教學理論、轉(zhuǎn)化老師角色，保證臨床護理教學質(zhì)量。
2．2科學安排培訓時間，保證臨床帶教老師培訓可持續(xù)進行
臨床護理帶教老師在面對和處理復雜、動態(tài)的臨床護理工作的同時，還要承擔臨床護理教學任務(wù)，超工作負荷造成了一系列消極的后果，如護理質(zhì)量下降、護理帶教老師沒有時間為教學做準備、與其他工作人員協(xié)作時間減少等。如何安排培訓時間更容易讓臨床護理帶教老師接受培訓，這是保證臨床帶教老師培訓可持續(xù)進行必須考慮的問題。臨床護理帶教老師更容易接受定期的短時培訓，每年2～3次，每次1～2h為宜，集中解決他們在臨床護理教學中遇到的困難。通過培訓前期的需求調(diào)查幫助培訓者制訂有效的、有針對性的培訓計劃、內(nèi)容，以增強培訓效果。
2．3采用靈活多樣的培訓方式，提高臨床護理帶教老師培訓效果
臨床護理帶教老師培訓屬于繼續(xù)教育的范疇，而新時期繼續(xù)教育的重點不是新知識的傳授而是能力的培養(yǎng)；目前很多臨床護理帶教老師培訓課堂多為填鴨式，老師被動地聽課，接受培訓后將知識轉(zhuǎn)化為能力的效果不明顯。在培訓方式的選擇上，應(yīng)充分利用多種形式，激發(fā)學員的興趣和主動性?？梢钥闯?，由于專題講座可以在短時間內(nèi)獲得大量有用的信息，成為臨床護理帶教老師最期望的理論培訓方式，高萍等報道，通過邀請專家開展教育學知識的講座提高老師的授課藝術(shù)。其次，是信息資料共享，研究顯示，帶教老師更愿意接受實踐培訓方式，79．1％的帶教老師期望教學查房和教學觀摩，77．8％選擇案例分析和操作示范，71．9％希望進行經(jīng)驗分享?？梢?，靈活多樣的實踐培訓方式是帶教老師所迫切需求的，同時增加了帶教老師對培訓的興趣，有利于提高培訓效果。
2．4以臨床護理教學能力為主進行培訓，加強人文社會學課程培訓
1.1嚴重缺乏愛崗敬業(yè)的精神
現(xiàn)如今的新護士大多是因為招聘而來，他們只是將護理工作為一種謀生的手段而已，加之護理工作比較累、臟、苦，同時還具有一定的風險性。對于兒科護士來講，護理工作具難度較大，但是待遇較低，導致部分護士懷抱著干一天算一天的心態(tài)，嚴重缺乏對護理共組的熱情。
1.2新護士的職業(yè)素質(zhì)比較低
在護理期間，我也培養(yǎng)了較多的新護士，但是從工作中發(fā)現(xiàn)新護士的職業(yè)素質(zhì)均較低。主要體現(xiàn)在：工作的責任心不強，易出現(xiàn)差錯；不論是工作上還是在學習上都嚴重的缺乏合作的意識[1]；出現(xiàn)問題的時候只是盲目的處理，甚至出了問題不敢承認，嚴重的缺乏慎重獨立的精神等。
1.3新護士的基礎(chǔ)理論知識比較薄弱
因為受到了當今社會風氣的嚴重影響，部分護士在血胸學習期間不認真，到工作崗位的時時候表現(xiàn)為基礎(chǔ)知識比較薄弱、書寫的能力較低等，不能在短時間內(nèi)適應(yīng)兒科護理工作的需要。加之兒科患者是一群比較特殊的群體，多數(shù)患者不會表述自己的感受，病情的變化都是需要運用專業(yè)知識和經(jīng)驗去判斷。使用的藥物大多是根據(jù)患者的體質(zhì)量計算的，在配藥的過程中需要稀釋幾倍甚至幾十倍才能抽出準確的劑量。復雜的配藥過程及其計算、多變的病情變化，無形之中給新護士的工作帶來了很大的難度。
1.4臨床操作不熟練
由于新護士在上崗之前均未進行?？茦I(yè)務(wù)強化訓練,技術(shù)操作不熟練,尤其對小兒靜脈穿刺、抽血等操作,對危重病人的觀察、急救能力低、技術(shù)水平與病人需求有相當?shù)牟罹?，而且穿刺時都是在家長的直視下進行,瞬間壓力很大,同時，病人和家屬會擔心新護士不能給予良好的治療與護理而拒絕其臨床操作。當新護士初期面對工作時易感到信心不足、精神緊張,影響技術(shù)正常發(fā)揮,效果不理想就產(chǎn)生內(nèi)疚、灰心、無能為力等心理紊亂綜合征,影響心理素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平的提高。
1.5護士自身缺乏自信
新護士剛進入科室,由于兒科病房環(huán)境嘈雜,啼哭聲不斷,使護士感到緊張,尤其看到家長疼愛孩子的言行舉止,患兒的過分哭鬧,使護士無形之中增加了必須一針見血的使命感。特別是第一針穿刺不成功,使護士的自尊心受到無形的傷害,當兩次操作時,護士則缺乏足夠的勇氣和信心。
1.6工作的應(yīng)對能力不足和角色轉(zhuǎn)換不適應(yīng)新護士剛
進入兒科病房，環(huán)境是陌生的，同事的工作能力和性格特征都不清楚，工作上的合作有一定的不協(xié)調(diào)。工作的統(tǒng)籌方法差，達不到省時省力，面對患者及家屬的叫喊慌亂，不能沉著應(yīng)對。加上護理對象也很特殊，特殊的護理人群不但要求她們扮演護士的角色，而且還要扮演母親、大朋友等等的角色，多重角色的疊加使其難以適應(yīng)。
1.7溝通能力較差
作為一名新的兒科護士，不僅僅是要求各方面的技能好，更注重的是護患之間的溝通能力。在面對兒科患者這樣一個比較特殊的護理人群時，當今的家庭都是以小孩為中心的，如若小孩生病住院之類的，前來看護的人蹤是一群，同時也造成了很多的問題。那么，這就需要我們運用交流的技巧，既要抓住問題的關(guān)鍵之所在，又要進行成功的交流。部分新護士不但臨床上的知識比較缺乏，同時還嚴重缺乏臨床溝通的能力，因此在各項護理操作中，不能贏得患者以及家屬很好的配合，稍微出現(xiàn)小小的失誤，患者家屬就不會蘊量，甚至還會招來投訴等之類的事故。
2加強新護士在兒科臨床護理中的能力
2.1抓好入科教育,提高護士安全防范意識
由教學組長采取集中授課的形式,將職業(yè)道德、法律法規(guī)、安全、禮儀與溝通納入講課的內(nèi)容,幫助低年資護士盡快培養(yǎng)良好的道德情操,增強法律意識,掌握良好的禮儀規(guī)范與溝通技巧,特別強調(diào)護士對《醫(yī)療事故處理條例》的學習,讓低年資護士明確自己法定的職責范圍,用法律規(guī)范低年資護士的行為。
科室的入科教育也尤為重要。輪科護士換一個新科室或部門,總會有一些陌生感,入科后介紹本科室的環(huán)境、布局、疾病類型、工作內(nèi)容、需要重點關(guān)注的安全要點。三查七對的重要內(nèi)容、兒科溝通中自我心理的調(diào)節(jié)、兒科病房的安全護理等,增加責任感,提高安全意識,避免情緒急躁或低落,防范護理缺陷于未然。
2.2提升新護士的心理素質(zhì)
護士應(yīng)樹立正確的人生觀,正視現(xiàn)實,培養(yǎng)良好的個性,保持健康的心態(tài),學會必要的職業(yè)應(yīng)對技巧,學會渲泄不良情緒,自我放松,排解壓力,必要時可接受心理知識的培訓和心理咨詢,在繁忙的工作中,護士要學會自我調(diào)節(jié)、自我保護,合理安排工作、學習與家庭的關(guān)系,以良好的心態(tài)適應(yīng)工作崗位
2.3運用科學的培訓方式,提高培訓效果
重視培訓方式,避免說教式培訓,以生動鮮活的案例,講述容易發(fā)生護理缺陷的薄弱環(huán)節(jié),讓低年資護士掌握護理缺陷發(fā)生的原因和防范對策。高年資護士是低年資護士日后獨立工作的引路者,他們的言行舉止對低年資護士有著舉足輕重的影
響。選拔工作經(jīng)驗豐富、理論知識和操作技能扎實、責任心強、熱愛教學、教學方法好的護理人員擔任教學組長,以身施教,樹立榜樣。
了解低年資護士的個性、心理需求,觀察評估低年資護士的工作能力,個性化帶教。注重低年資護士的批判性思維能力的培養(yǎng),教育低年資護士凡事多思考、多分析,避免機械性盲目執(zhí)行。采取1對1帶教,一個新護士跟隨一個老師,讓每一位低年資護士都掌握各項工作的程序[4],指導低年資護士嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度,養(yǎng)成良好的工作習慣,排班上采取“老少”搭配,讓高年資護士對低年資護士起到帶教、監(jiān)督作用,及時提醒,避免護理缺陷的發(fā)生。發(fā)生護理缺陷后,護士長不要一味的指責、懲罰低年資護士,應(yīng)從多方面分析查找原因,鼓勵低年資護士講出發(fā)生護理缺陷時的想法,減輕其心理壓力,建立寬松和諧的工作環(huán)境,培養(yǎng)低年資護士的職業(yè)情感。
2.4在科內(nèi)制定規(guī)章制度和營造濃厚的學習氛圍
在科內(nèi)制定適用的規(guī)章制度，如規(guī)定每天常用藥物稀釋液的種類（特殊病例除外）、數(shù)量、稀釋后藥液的濃度（即稀釋后每毫升藥液所含藥物的劑量），每天配制后并用標簽標明此種藥物的名稱、配制時間以及每毫升所含藥物的劑量，并定位放置。這樣不但有利于新護士易于掌握配藥過程及所配藥物劑量的計算，而且能有效預防配錯藥，并提高配藥的工作效率。在科內(nèi)形成傳、幫﹑帶的護理工作模式，營造濃厚的學習氛圍，讓新護士在工作中不斷學習臨床知識，以豐富、更新和發(fā)展護理工作，不斷提高護理工作的質(zhì)量和效率。
2.5加快角色的適應(yīng)和提高應(yīng)對能力
新護士的角色不適應(yīng)常常會出現(xiàn)緊張、焦慮，工作能力差，效率低等特點。首先，科室應(yīng)做好崗前培訓，幫助其盡快轉(zhuǎn)換成兒科護士的角色，使其在短時間內(nèi)熟悉科室的工作環(huán)境和各項規(guī)章制度、科室的工作流程和人員職責，樹立崇高的職業(yè)道德，很快地投入護理工作[5]。其次，在工作之中，高年資護士需給新護士提供信息、指導、心理支持、關(guān)懷及鼓勵，提高其應(yīng)對能力。面對患兒及家屬的叫喊和不滿意，要求新護士做到冷靜處理問題，耐心解釋。如果是由于自己的各種原因?qū)е禄颊呋蛲碌牟粷M意，要勇敢地說“對不起”，這樣或許能得到他人的諒解。
2.6加強新護士與患者及其家屬之間的溝通能力
護理人員服務(wù)的對象是患者，有效地與患者及其家屬進行溝通，有利于提高護理質(zhì)量。雙方不同的社會文化背景、人格特征及社會地位，會在很大的程度上影響彼此溝通。這就需要我們護士管理者多提供人際溝通訓練的機會，如舉辦護理溝通技巧學習班或進行相關(guān)的溝通訓練，使護士掌握有關(guān)的溝通技能。同時重視人際關(guān)系在護理中的重要性，注意疏導及控制自己的不良情緒。在工作中，我們要設(shè)身處地地為患兒及家屬著想，理解患者的感受，體諒患者。尊重患者的人格，維護患者的權(quán)利，對患者的需要及時作出反應(yīng)，并多用形體語言和患者交流。只有這樣，我們才能得到患者和家屬很好的配合，護理操作起來才能得心應(yīng)手。
3注重新護士在兒科中的靜脈穿刺
靜脈穿刺是護士最基本的護理操作技術(shù)之一，小兒靜脈注射是兒科疾病治療中胰腺具有一定難度的基本操作。作為一名新的護士，在治療若靜脈穿刺能做到一針見血，不僅能保證靜脈通路的順利開通，還能降低患兒的痛苦，緩解家長焦慮的心情。
3.1影響新護士穿刺技術(shù)低的因素
由于家屬不信任新護士，認為新護士的技術(shù)不好，如若不能一針見血，輕則大吵大鬧，重則打罵護士；患者的病情比較嚴重，例如嚴重的脫水、休克、腹瀉、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血管收縮等，增加了穿刺的難度；部分患者因為其他的因素，例如因害怕或者是疾病引發(fā)的疼痛的而出現(xiàn)哭鬧、躁動不安等，無形中造成了緊張的氛圍，加大了新護士的穿刺難度；再加之新護士自身缺乏了嚴重的信心，尤其是操作了兩次以上不能成功的新護士，嚴重的打擊自尊心。
3.2如何提升新護士的穿刺技術(shù)
1.1提高實習生的動手操作能力
帶教老師在為實習生進行臨床示范教學的時候，要注重一個原則就是促進實習生多動手。比如手術(shù)室的靜脈留置針的操作方法，帶教老師在進行示范教學后，就要督促實習生親自動手操作一遍，促進實習生多動手，帶教老師也要為實習生多創(chuàng)造可以動手的機會，從而培養(yǎng)實習生敢于動手的勇氣。
1.2培養(yǎng)實習生溝通表達能力
一般護理采用的是整體護理，對要進行手術(shù)的患者進行手術(shù)前探訪，在患者進行手術(shù)中為患者進行針對性護理，患者手術(shù)結(jié)束后要進行術(shù)后護理和回訪，在這一套護理流程中，帶教老師要培養(yǎng)實習生與患者溝通的能力以及自身的表達能力，要求實習生要以陽光、親切的形象面對患者，并且給予患者最大的耐心和關(guān)心。
2選擇優(yōu)秀的帶教老師
2.1選擇高素質(zhì)的臨床帶教老師
2.1.1自身素質(zhì)
護理帶教質(zhì)量與帶教老師的自身素養(yǎng)是分不開的，尤其是手術(shù)室的護理帶教，需要專門的帶教老師，要求帶教老師有良好的思想品質(zhì)、職業(yè)道德以及出色的業(yè)務(wù)水平，而且也要具備一定的探索創(chuàng)新的精神，還要有樂于助人的品質(zhì)和具有承擔責任的勇氣。
2.1.2職業(yè)道德
包括在護理工作中的職業(yè)道德，也包括作為老師的職業(yè)道德。在臨床對實習生進行教學的過程中，帶教老師要有較高的責任心，對患者要耐心和體貼，認真完成手術(shù)室護理工作，以身作則影響實習生，起到表率的作用，為學生提供參與手術(shù)室護理的機會，同時要注意對學生的知識傳授，讓實習生盡快適應(yīng)手術(shù)室護理工作。
2.2建立融洽的師生關(guān)系
2.2.1消除實習生緊張的情緒
手術(shù)室是嚴謹、嚴肅的科室，環(huán)境與平常的病房有很大差距，大多數(shù)的實習生在接觸這樣的環(huán)境時，會出現(xiàn)緊張、恐懼的情緒，帶教老師要掌握實習生的心理，和藹親切的帶領(lǐng)護理實習生，讓他們對老師產(chǎn)生信任感，帶教老師用柔和的語調(diào)感染實習生，可以有效的消除實習生緊張恐懼的情緒，讓實習生快速融入手術(shù)室護理工作中。
2.2.2不可在患者面前批評學生
如果學生出現(xiàn)錯誤，帶教老師不分場合對學生進行批評，尤其是在患者面前，就容易讓學生產(chǎn)生緊張的情緒，同時也會讓患者對實習生失去信任，從而也會影響實習生的自尊心，所以，臨床護理帶教老師要注意批評實習生的場合和語氣。
2.3帶教老師對學生的要求
2.3.1進入科檢測
實習生在進入科室第三天就要對學生進行一次知識核查，然后督促實習生多看本科收集《手術(shù)室護理常規(guī)》一書，盡快進入手術(shù)室護理工作狀態(tài)。
2.3.2準備實習記錄本
讓學生為自己準備實習記錄本，每天將參與的手術(shù)名稱和護理角色進行記錄，并且記錄工作中的心得和體會，并且每天讓帶教老師指導，然后簽字。并且，要求實習生要把手術(shù)過程記錄下來，并且要重點記錄特殊的注意事項，有問題要積極的詢問帶教老師，或者自己尋找答案，找不到就要問帶教老師。通過建立實習記錄本，可以幫助實習生對實習過程中的學習到的知識加以鞏固記憶，也促進實習生養(yǎng)成自學的習慣。
3采用多種帶教方法提高帶教質(zhì)量
3.1直觀教學法
根據(jù)護理部對臨床教學中的要求和教學計劃，建立手術(shù)室臨床護理帶教的文字以及影像資料。比如可以采用實物示意圖的方式，將實習生需要掌握的內(nèi)容更加形象的展示出來。建立經(jīng)常進行的手術(shù)類型檔案，對手術(shù)中需要的器材拍照存在檔案中，并且加以注解，表明每種器材的使用方法和功用。同時，要求實習生掌握手術(shù)室中基本的工作內(nèi)容，比如外科洗手、穿手術(shù)衣、戴手術(shù)手套等，這些內(nèi)容可以通過影像的方式呈現(xiàn)出來，更加直觀和準確。
3.2模擬教學法
通過模擬手術(shù)環(huán)境的方法，為實習生提供更多動手操作的機會。在情景模擬中，要求實習生按照手術(shù)室的流程進行操作。讓實習生更加直觀的接觸手術(shù)室護理的工作流程，這樣的教學方法能夠提高實習生的操作能力和應(yīng)變能力。
3.3角色扮演法
角色扮演的教學方法應(yīng)用在多個領(lǐng)域，比如管理、教育、醫(yī)療等等。角色扮演，就是設(shè)置具體的問題，進行角色分配，構(gòu)思相應(yīng)的劇情，然后促進大家參與到扮演中，在扮演過程中身臨其境。實習生在進入手術(shù)室中進行實習的時候，就可以采用角色扮演的方法，了解各個領(lǐng)域的工作要點。同時還可以讓實習生相互扮演患者或者家屬，鍛煉溝通和交流的能力。角色扮演的方法，通過生動活潑的方式，用最直觀的肢體語言學習基本知識，同時能身臨其境感受到不同人的心理，為護理實習生的臨床工作提供珍貴的精神食糧。
4小結(jié)
1．1培訓目標的設(shè)定根據(jù)內(nèi)科護理培訓手冊，設(shè)定了7個階段培訓目標。具體步驟：（1）第1階段（1～2周）保證新實習生了解病區(qū)的環(huán)境、醫(yī)院規(guī)章制度、質(zhì)量標準、服務(wù)范圍和流程、內(nèi)科健康教育等基礎(chǔ)理論知識；（2）第2階段（基礎(chǔ)護理內(nèi)容的掌握）能夠了解內(nèi)科相關(guān)的基本技能，掌握內(nèi)科基礎(chǔ)護理操作流程；（3）第3階段（?？茦I(yè)務(wù)）要求掌握各科的護理常規(guī)和相關(guān)的護理流程、目的和注意事項；（4）第4階段（第9～12周）了解內(nèi)科的藥物治療、院內(nèi)感染的處理、內(nèi)科傳染病的防治措施等相關(guān)理論知識；（5）第5階段（第13～16周）完成核對、執(zhí)行醫(yī)囑和護理病歷書寫的培訓。（6）第6階段（第17～20周）完成內(nèi)科常見疾病搶救和應(yīng)急事件處理的培訓，要求實習生掌握心肺復蘇、藥物過敏等常見突發(fā)事件的處理。（7）第7階段（第21～24周）進行崗位職責和護患之間溝通技巧的培訓，并通過角色扮演的方式進行強化訓練以達到要求的效果。
1．2具體培訓方法的制訂（1）指定的帶教老師結(jié)合內(nèi)科培訓手冊內(nèi)容備課，并根據(jù)具體情況給予情景教學、角色扮演、示范教學等多種培訓模式。各個階段選定有經(jīng)驗的組長擔任，并對他們進行考核。要求帶教老師及時了解實習生的要求和困惑，力求做到不留死角；積極以身示范加強實習生對護理薄弱環(huán)節(jié)的了解；由護理部定期考核以便了解培訓進度和教學質(zhì)量。（2）實習生入科后隨機發(fā)放內(nèi)科護理培訓手冊，根據(jù)培訓的目的和要求，實習生可及早地了解培訓內(nèi)容、形式和要求，能夠有的放矢地安排學習和復習。另一方面，也可以根據(jù)“內(nèi)科護理培訓手冊”進行自學，讓實習生帶著問題學習，這樣可以更快地適應(yīng)培訓和提高學習效率。
1．3評價指標
1．3．1學習效果評價（1）隨機考核評價：帶教老師通過口頭提問、角色扮演、模擬急救等方法，及時了解實習生的學習效果。（2）階段考核評價：階段培訓完成后，由本科護士長組織理論、實踐技能及急救能力考試。統(tǒng)一理論考核、實踐技能和急救能力考試評分標準，均采用100分制。綜合成績大于或等于80分者進入下一階段培訓。（3）終末考核：所有階段考核達標者參加護理部終末質(zhì)量考核，合格者授予獨立值班資格。
1．3．2實習生工作能力的考核采用本院自行設(shè)計的《護士對實習生工作的滿意度評定表》、《醫(yī)師對實習生工作的滿意度評定表》對實習生工作能力進行評定。主要涉及護理業(yè)務(wù)知識的水平、護理質(zhì)量、實踐水平、溝通協(xié)調(diào)能力等方面。每個評定表有10道問題，有滿意、較滿意和不滿意3個選項。采用《實習生工作能力自我評定表》進行自我評價。主要涉及業(yè)務(wù)知識水平、技能操作、護患溝通等方面。共20道題，有滿意、較滿意和不滿意3個選項。
1．4統(tǒng)計學處理采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2．1培訓前后實習生的護理部考核分數(shù)比較培訓前兩組護士的理論考核和操作考核成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；培訓后兩組護士的理論和操作考核成績，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P＜0．01）。
2．2滿意度調(diào)查結(jié)果比較觀察組與對照組實習生滿意度、團隊滿意度、實習生自我滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表2～4。
3討論
3．1采用內(nèi)科護理培訓手冊對實習生進行培訓，有利于提高教學質(zhì)量和學習效果。傳統(tǒng)的護理帶教模式有一定的局限性，主要表現(xiàn)在雜亂、隨機、不能系統(tǒng)化教學等缺點，盡管也有一定的教學目的和要求，但沒有具體的書面教學內(nèi)容，使教學顯得很不條理，無形中加重了教與學的負擔，并可能造成與教學目標相背離，進而影響教學質(zhì)量［8－9］。本院的內(nèi)科護理培訓手冊更具體、更加規(guī)范和程序化。與傳統(tǒng)帶教相比，主要有以下進步：（1）內(nèi)容上，內(nèi)科護理手冊更為全面，完全避免了傳統(tǒng)模式下可能的遺漏和疏忽，最大范圍地提供了合理全面的教學內(nèi)容和目標。（2）形成了較為明確的培訓要求、各階段考核辦法，避免了傳統(tǒng)模式下盲目、效率低下的特點，這能夠在一定程度使帶教老師更為直觀地了解自己教學過程中的不足，提高了教學質(zhì)量。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，護理部對培訓前后實習生的考核中，培訓后觀察組實習生的理論和實踐技術(shù)的考核成績均優(yōu)于對照組，說明內(nèi)科護理培訓手冊能夠提高實習生的學習成績，這可能與培訓手冊更為簡潔、全面的教學模式在一定程度促進了實習生的學習興趣，且更有針對性、利于自學和復習等特點有關(guān)，提高了教學的質(zhì)量。
3．2采用內(nèi)科護理培訓手冊對實習生進行培訓，有利于提高實習生的工作能力，工作得到科內(nèi)護士和醫(yī)師的好評。通過表2、3可以看出，醫(yī)生和護士團隊對實習生的滿意度評價觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P＜0．05）。這說明培訓手冊對實習生的工作質(zhì)量、應(yīng)急協(xié)作能力、操作技能、理論知識水平和責任心等方面均有一定的提升。護理培訓手冊要求帶教老師通過提問、討論和角色扮演、場景等多種形式逐步培養(yǎng)實習生評判性思維能力，這些可以使實習生提高自己的各種水平和能力?，F(xiàn)代的醫(yī)護模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變，良好的醫(yī)護關(guān)系和融洽的氣氛能夠提高團隊的凝聚力，提高整個團隊的醫(yī)療水平和有效減少醫(yī)療過程的不良事件發(fā)生，更有利于患者的康復和預后［10］。
3．3采用內(nèi)科護理培訓手冊對實習生進行培訓，有利于提高實習生的自信心和工作能力。實習生不能及時適應(yīng)工作環(huán)境，會對他們心理和角色的轉(zhuǎn)變產(chǎn)生影響。采用內(nèi)科護理培訓手冊，使實習生的護理培訓有了新的指導方向，教學的規(guī)范化有利于實習生工作能力和處事能力的提高，在一定程度上增強了其自信心和工作能力。工作方法的培養(yǎng)有利于實習生角色的轉(zhuǎn)換［11］。內(nèi)科護理手冊改善了傳統(tǒng)教學模式單調(diào)、重復的特點，通過多個帶教老師的培訓，能最大限度地開闊實習生的眼界，學習不同老師的特點，在理解的基礎(chǔ)上形成自己的風格，有利于自己對護理工作的理解和發(fā)散自己處理問題的思維。由科室多名帶教老師與實習生及時溝通，找出不足和薄弱環(huán)節(jié)，更增進了師生感情，增強了團隊協(xié)作能力，大大促進其完成角色轉(zhuǎn)換與適應(yīng)。
【關(guān)鍵詞】護理帶教;原因分析;對策
護生實習的過程是理論和實踐相結(jié)合、由知識向能力轉(zhuǎn)化的過程[1]，是學校教育的深化和延伸。然而由于環(huán)境、社會及學生自身、帶教老師等因素，均給臨床帶教管理帶來很大困難。
1影響臨床護理帶教質(zhì)量的原因
1.1論資排輩以老為先的帶教模式，而這些帶教老師往往學歷層次低，創(chuàng)新能力差，帶教方式陳舊[2]。對學生培養(yǎng)目標、教學大綱、教學計劃、了解不深刻。病房中護理人員較少，護士在超負荷運轉(zhuǎn)，經(jīng)常一人多崗，沒有足夠的時間備課，教學方法古老、傳統(tǒng)，不能因人施教。
1.2焦慮情緒
1.2.1帶教老師的焦慮隨著法律社會的健全，規(guī)章制度對醫(yī)療行業(yè)作出明確的規(guī)定，比如護生在實習期間出現(xiàn)的護理糾紛以及醫(yī)療事故，主要責任在帶教老師。因此，帶教老師對實習生不輕易放手，使護生的動手操作次數(shù)減少[3]。
1.2.2護生的焦慮陌生的臨床工作環(huán)境及有些帶教老師的負性強化(如不滿意、批評式反饋)使護生無所適從。只考慮如何避開老師的批評，不是考慮怎樣應(yīng)用自己的知識和發(fā)揮自己的潛力。
1.3護生自身條件的影響現(xiàn)在自費中專護校的學生越來越多。這些護生原有的文化基礎(chǔ)知識較差,有些又受到學校教學條件的限制，缺乏扎實的理論知識和基礎(chǔ)護理操作技能。
1.4社會因素受重醫(yī)療、輕護理傳統(tǒng)觀念的影響，護生認為護理工作被人瞧不起，挫傷了其學習積極性和主動性使學生思想波動大，擔心學無所用。特別是男護生對護理專業(yè)的發(fā)展前景存在困惑，認為難以發(fā)揮自己的才能[4]。
2提高護理帶教質(zhì)量的對策
2.1嚴格教學管理體系
2.1.1醫(yī)院各級管理人員要重視臨床教學工作建立一套行之有效的教學路徑，科室建立標準帶教計劃、護生進入科室第一天熟悉環(huán)境。每周安排帶教老師進行輪流小講課及各?？萍寄苤笇?。出科前一天進行理論及技能考核。護士長進行總結(jié)并認真填寫出科小結(jié)。醫(yī)院和各科室多訂購一些關(guān)于護理方面的書刊并增加一些多媒體課件。
2.1.2嚴格選擇帶教老師帶教老師不僅是知識的傳播者，也是護生的榜樣，其言行對護生起到潛移默化的作用。帶教老師的素質(zhì)直接影響到護理質(zhì)量，且又影響到帶教工作質(zhì)量。帶教老師應(yīng)具備良好的素質(zhì)，熱愛護理事業(yè)，善于把自己的愛心和技能傳授給護生[5]。只有高素質(zhì)的帶教才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的人才。所以，應(yīng)打破傳統(tǒng)論資排輩的舊觀念，根據(jù)護士的業(yè)務(wù)水平、個人素質(zhì)、職業(yè)道德、教學意思、能力結(jié)構(gòu)等進行綜合評價，擇優(yōu)選拔帶教老師。
2.1.3營造和諧的實習環(huán)境護生初到醫(yī)院，由于環(huán)境的陌生、對帶教老師不熟悉等因素，會出現(xiàn)緊張與恐慌[6]。要熱情接待，拉近心理距離，語言和藹親切，生活上多關(guān)心體貼，學習上多幫助，人際交往上多指導，在最短時間里消除護生的緊張心理，使共很快融入新環(huán)境、進入新角色，愉悅地跟隨教師開始臨床實習。
2.1.4對教師隊伍建立獎罰制度醫(yī)院應(yīng)認真對待學生對教師的評價，并通過學生的評價對教師進行獎罰。對反映好的教師進行獎勵，這樣可激發(fā)帶教老師的積極性。
2.2增強師生的自信心增強安全意識和法律意識,醫(yī)護人員的安全意識是保證病人安全關(guān)鍵性的環(huán)節(jié)，加強病人安全教育是有效防止醫(yī)療失誤的第一步[7]。通過對臨床上一些醫(yī)療糾紛的分析，進行法律知識培訓，提高護生的法律意識，用法律觀念規(guī)范護生的行為，使其懂得護理專業(yè)是高風險的職業(yè)。護生每進入一個新病區(qū)，首先由帶教老師或護士長介紹病區(qū)環(huán)境，科室規(guī)章制度以消除陌生感。帶教老師在教學過程中運用表揚、點頭、微笑等作為對學生獎勵以起到正性強化的作用。使學生獲得更多的快樂、更強的自尊和自信，從而促進成功的學習。
2.3帶教方法
2.3.1言傳身教老師首先要將對護理事業(yè)的摯愛、熱忱、專業(yè)責任感、使命感連同教學內(nèi)容一起傳遞給學生，激發(fā)學生的專業(yè)熱情，引導學生去愛護病人、關(guān)心病人、理解病人。以自己能為病人解除痛苦而自豪[811]。
2.3.2因人施教采用一對一形式進行，每個學生都有固定的老師。這樣學生與教師之間能建立起良好的關(guān)系，容易發(fā)現(xiàn)護生的個體差異。有針對性地采取相應(yīng)的教學方法，做到離手不離眼。使護生的每一項操作都有老師現(xiàn)場指導，提高護生技術(shù)操作水平，防止發(fā)生差錯事故。
2.3.3案例教學法應(yīng)用具體案例引導護生分析和學習。對本科常見病例告訴該生病因、臨床表現(xiàn)、怎樣記錄護理病例、從哪些方面去觀察病情、注意事項，現(xiàn)問題應(yīng)如何處理等。從而培養(yǎng)了學生解決實際問題的能力。激發(fā)了學生學習的興趣，調(diào)動了學生學習的積極性和主動性。
2.3.4以學生為主導的護理查房由帶教老師和護士長主持學生匯報病例。采用學生提問，學生回答，老師補充等多種形式進行，較大地激發(fā)了學生自主學習的潛能，提高了其發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力。超級秘書網(wǎng)
2.3.5院校合作每次學生實習前將學校教師及帶教老師組織在一起，共同討論本次實習的重點和工作安排。學生實習期間帶教老師與學校專業(yè)教師每月召開一次座談會彼此傾聽學生反饋意見以提高教學質(zhì)量。
3小結(jié)
我們通過改進帶教方法，使護生正確認識到自我，調(diào)節(jié)好情緒，保持了積極向上的心態(tài)從而提高了帶教質(zhì)量。我將在今后的教學中不斷探索，研究新的帶教方法，適應(yīng)新的醫(yī)學模式，以培養(yǎng)更多新型的護理人才。
【參考文獻】
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【論文摘要】目的 總結(jié)急診室?guī)Ы坦ぷ鹘?jīng)驗，為護士的臨床實習工作創(chuàng)造條件，打下堅實的崗位基礎(chǔ)。方法 綜合分析目前急診室?guī)Ы碳白o士臨床實習體現(xiàn)出來的各種問題，通過深入討論后制定科學措施處理。結(jié)果 經(jīng)過對所面臨的帶教問題制定處理方法后，使得急診帶教及護生的實習能力明顯加強，對護理學工作認識更加深刻。結(jié)論 護士、護士實習生均得到了很多的收獲，對于今后的工作很有幫助。
從醫(yī)院的實際工作情況看，臨床護理教學是護理專業(yè)教學中不可缺少的過程，臨床帶教質(zhì)量好壞對于護士人員的培養(yǎng)有著決定性作用，并影響了我國護理教育水平的提高。急診室在護士實習計劃里是涉及到最多的科室，也是實習的必經(jīng)環(huán)節(jié)，在醫(yī)院里屬于跨科室的、綜合性較強的臨床科室。經(jīng)過一段時間的急診實習，既能讓學生體驗理論知識，也能感悟到實踐帶來的教育價值。
1急診室?guī)Ы堂媾R的問題
1.1興趣不強護理臨床實習本是一項十分有趣的活動，實習生在學習過程中應(yīng)該顯現(xiàn)出活躍的一面。而現(xiàn)實臨床實習情況確是整個急診室氣氛十分沉悶，學生與教師之間缺少互動，整個實習環(huán)節(jié)都是教師在“主導”，這與護士帶教教學要求明顯不符。護理教育中的這些障礙直接造成了教學工作無法正常開展，不利于護理人才的培養(yǎng)。
1.2主動不夠經(jīng)濟的發(fā)展使得人們的物質(zhì)生活水平得到提高，很多家庭都是獨生子女，這些優(yōu)越的條件助長了學生“崇尚自我”的心理，導致了奉獻精神和合作精神缺失。對于護理學專業(yè)知識的學習常常抱著無所謂的心態(tài)，在學習中沒有養(yǎng)成足夠的責任心，其社會競爭意識薄弱，學習缺少必須的主動性。很多學生對臨床護理工作都是被動地接受教師傳授的知識，學生僅能理解表面意思，而不知其所以然。
1.3溝通不多大部分帶教者在教育學生時，沒有對學生掌握護理學專業(yè)知識的能力給予重視，使得臨床實習教學過程中出現(xiàn)了不同的阻礙。特別是教師與學生之間沒有太多的互動，整個臨床實習基本上都是教師一個人的“獨角戲”。從教學調(diào)查結(jié)果看，部分學生表示老師在言語溝通能力上的缺失造成了學生與教師溝通的減少，實習指導工作沒有得到學生的認可。“言傳身教”中只是身教是不行的，言談則能在言語上引導學生去認識知識。新時期的教學理念中強調(diào)了學生與教師之間的溝通增加，維持良好的師生關(guān)系，彼此之間互相促進學習，為今后的教學、實習創(chuàng)造條件。
2正確處理帶教問題的措施
2.1帶動實習熱情面對學生參與實習積極性不強這一現(xiàn)象，教師則需要對自己的教學工作進行反思，不斷更新自己的教學方法來帶動學生的熱情。急癥室護理帶教時，教師可結(jié)合示范演示、啟發(fā)討論、知識問答等不同的方式開展教學，為學生獲取知識創(chuàng)造不同的渠道。也可以結(jié)合多媒體設(shè)施開展教學工作，這樣則能對學生的學習興致產(chǎn)生刺激，讓學生集中注意力完成自己的臨床實踐工作。對于急救方面的實習，教師需利用情景模擬教學，如心肺復蘇術(shù)等，安排學生根據(jù)現(xiàn)場模擬情況來參與實習演練，增強自己的實戰(zhàn)經(jīng)驗。在情景演練中護士實習生能夠體會到救護的難點與重點，自己總結(jié)積累各個方面的知識內(nèi)容。
2.2增強風險教導風險意識的增強能夠讓學生在實習過程中對自己的每一部操作都能高度重視，且可以約束學生的操作行為。吸氧、吸痰、心電監(jiān)護等操作常會使用在情況危急的患者中，護士的各項操作都會給患者的病情產(chǎn)生影響，一旦操作失誤則后果不堪設(shè)想。如：對昏迷嚴重的患者吸痰時，其會引起呼吸停止；對中毒患者進行洗胃操作會導致口鼻黏膜損傷；危重病人在轉(zhuǎn)運時的不同管道，如輸氧管、輸液管、引流管等會出現(xiàn)扭曲、堵塞，對于這些高技術(shù)要求的操作環(huán)節(jié)，教師必須重點說明，引導學生掌握處理技術(shù)，這樣可以提高學生實習操作的技術(shù)水平。
2.3添加示范環(huán)節(jié)急診室?guī)Ы汤蠋煵粌H要把精力放在“帶” 上，也要對“教”給予足夠的重視。這就需要教師能多添加示范環(huán)節(jié)，在理論知識的講述過程中進行動作示范。并且隨時對學生提問問題，根據(jù)學生的回答情況考察其知識掌握能力，以及時調(diào)整實習教學工作。另一方面，帶教老師還要為護生提供更多的表現(xiàn)機會，讓學生也能親自參與到實踐中。教師需要對學生的每一項操作過程給予指導，引導護生在操作前做好不同的準備，學會和病人之間開展廣泛的交流，以把握好準確的操作信息，對操作中出現(xiàn)的問題要及時改進調(diào)整。
2.4開展溝通互動交流互動環(huán)節(jié)能夠拉近教師與學生之間的距離，讓教師的教學工作變得更加順利。急診實習計劃設(shè)計時需要把討論作為一個重要環(huán)節(jié)對待，只有為學生創(chuàng)造廣闊的討論空間，才能充分發(fā)揮其主體作用，調(diào)動學生參與臨床實踐的積極性。急診室?guī)Ы汤蠋熞倪x擇實習討論題目，讓學生在討論中不知不覺地解決問題。經(jīng)過討論之后，學生可以把自己的想法表達出來，讓大家共同交流，促進每個學生的提高。
3 小結(jié)
綜上所言，急診護理帶教方式改進后，急診臨床護理教學質(zhì)量得到了顯著的改善。帶教老師的積極性與責任心明顯增強，不僅使得護理人員積極參與到帶教工作中，也使得帶教人員的水平更上一個層次。在臨床帶教中可以充分調(diào)動護生學習的積極性，為學生打造了理想的護理學學習平臺，讓實習護生樹立了正確的職業(yè)素質(zhì)，為以后走上工作崗位做好了準備工作。
參考文獻
1.1創(chuàng)設(shè)虛擬情景教學
外科護理學具有前沿性、實踐性的特點。科技的迅猛發(fā)展給醫(yī)療技術(shù)帶來了翻天覆地的變化，有些臨床疾病的護理措施在教材上得不到及時更新，使理論與實踐脫節(jié)，而有些疾病發(fā)病率低，平時難得一見，在課堂講解時教師有“無從說起”之感，更談不上讓學生見習或?qū)嵤┳o理操作了。針對這種情況，可運用現(xiàn)代教育技術(shù)有效改善這一狀況。教師根據(jù)教學大綱和教學內(nèi)容需求，創(chuàng)設(shè)虛擬情景，即利用模擬系統(tǒng)程序創(chuàng)造出多種真實病例和臨床急救場景，使學生能以直觀、形象、生動的方式融入特定的情景中，激發(fā)學生發(fā)現(xiàn)問題、探究問題和思考問題的興趣和能力，從而加深學生對理論知識的認識和理解。
1.2搭建師生互動交流平臺
為更好地滿足學生學習的需求，任課教師可根據(jù)學生實際情況建立班級QQ群、微信群等，把教學課件和學習資料上傳到“群共享”，設(shè)置“在線答疑”。學生可利用班級群下載文件、交流、討論等，逐步提高學生自學能力和解決問題的能力，還可利用班級QQ群、微信群等充分進行交流互動，以便教師及時了解學生反饋的信息，從而對教學內(nèi)容、進度、方法等適時調(diào)整、改進。此外，教師還可以利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)將學科的最新進展信息反饋給學生，培養(yǎng)學生利用信息技術(shù)獲取學科前沿信息的能力。
1.3構(gòu)建多元化學習模式
現(xiàn)代教育技術(shù)的教學系統(tǒng)使學生面對的不再是單一枯燥的文字教材和一成不變的粉筆加黑板的課堂，而是呈現(xiàn)給學生圖文并茂的音像教材、視聽結(jié)合的多媒體教學環(huán)境，使傳統(tǒng)教學法中抽象的書本知識變得易于學生接受，使教學過程與教學效果達到最優(yōu)化狀態(tài)。學生在整個學習過程中，充分利用視覺與聽覺功能，滿足了思維的多元化和學習的多元化需求。
2發(fā)揮現(xiàn)代教育技術(shù)優(yōu)勢，提高教育教學質(zhì)量
2.1掌握現(xiàn)代教育技術(shù)，激發(fā)教師教學熱情
我校外科護理學課程組教師大部分是青年教師，缺乏臨床實踐經(jīng)驗，教學方法也不夠豐富，在授課時往往照本宣科，內(nèi)容講解無新意，授課無特點，久而久之教師會覺得授課枯燥乏味，逐漸降低了教學熱情。如果在課堂教學中運用現(xiàn)代教育技術(shù)手段，充分發(fā)揮青年教師對計算機、網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用優(yōu)勢，打破傳統(tǒng)的課堂講授方式，針對學生學習需求制訂新穎的現(xiàn)代化教學方案，從而培養(yǎng)青年教師勇于創(chuàng)新、善于求變和勤于反思的現(xiàn)代教學理念，激發(fā)他們的教學熱情。
2.2改革教學模式，豐富教學內(nèi)容
將現(xiàn)代教育技術(shù)充分應(yīng)用到外科護理學的教學中，可極大地豐富教學內(nèi)容，幫助學生理解、記憶。如在講解“泌尿系結(jié)石”時，由于知識點零亂、抽象，僅通過語言描述很難讓學生了解它的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及護理措施。但教師如果運用現(xiàn)代教育技術(shù)，以圖片、動畫來展示泌尿系結(jié)石的形成、排出過程以及引發(fā)腎絞痛的原因，通過形象生動的感官刺激，激發(fā)學生的學習興趣，就會使學生對教學內(nèi)容的理解和記憶更加深刻。
2.3利用網(wǎng)絡(luò)資源，突破教學難點
為讓學生更加清楚地理解教學內(nèi)容，教師可制作生動、形象、圖文并茂的教學課件以增強學生的感性認識，促進學生對知識的理解和掌握。如講授“燒傷患者的護理”這一章時，在講解“燒傷深度評估”這個重點內(nèi)容時，可應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)教學圖庫資源，通過皮膚組織結(jié)構(gòu)圖片清晰而直觀地展示不同程度燒傷所達到的皮下組織深度；還可通過列表比較來直觀展示“三度四分法”不同級別的相同點和區(qū)別，使平時在課堂上難以表達的重點內(nèi)容形象、直觀地再現(xiàn)出來，這樣學生就會更加深刻地記住它們。
2.4激發(fā)學習興趣，提高學習效率
教師使用計算機輔助教學軟件或多媒體素材庫，利用各種教學素材編寫演示文稿或多媒體課件，形象生動，使學生在學習各種臨床護理操作時，如同親臨醫(yī)院真實場景，可真切感受臨床護理工作程序，激發(fā)了學生的學習興趣，學習效率明顯提高。
2.5注重師生互動交流
實現(xiàn)教學相長現(xiàn)代教育技術(shù)的應(yīng)用打破了傳統(tǒng)“教師—學生”的單向交流模式，建立起“教師—學生”、“學生—教師”、“學生—學生”的多向交流模式，突破了時間和空間的限制，加強了教師在教學中對學生的指導與反饋，創(chuàng)造了師生平等交流的課堂氣氛，充分調(diào)動了學生參與教學活動的積極性，使師生在積極的互動中產(chǎn)生教學共鳴，實現(xiàn)教學相長。
3效果評價
3.1教學效果滿意度評價
學期末采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷對授課班級學生隨機進行抽樣調(diào)查。統(tǒng)計顯示，學生對現(xiàn)代教育技術(shù)教學效果的評價明顯高于傳統(tǒng)教學模式（P<0.05）。
3.2期末理論考核及綜合能力測評
運用現(xiàn)代教育技術(shù)教學后，期末理論考核優(yōu)秀率79.2%，綜合能力測評優(yōu)秀率89.9%，總體效果較好。
4結(jié)語
在寫作教學方面，近年來不斷有學者呼吁說理寫作、公民寫作，俞發(fā)亮先生的新著《走近議論文——高考議論文寫作測試回望》就是其中一部力作。該書聚焦于議論文這一說理寫作的重要文體，致力于研究議論文寫作測試這一非常具體的問題。本書有以下特點：
一、縱向的“歷史”鉤沉。不管人們對高考的看法如何不同，有一點認識是一致的：高考寫作深刻地影響著中學寫作教學，因此，研究中學寫作教學就不能不研究高考作文。20年來，俞老師一直參與福建省高考閱卷并主持作文評卷工作，這一經(jīng)歷成為他寫作教學研究極其寶貴的資源。本書第一章即對1977年以來30年高考議論文寫作測試做了較為全面的爬梳與反思，這使得本書具有一種別樣的“景深”。30年的高考寫作是一段注定無法回避的歷史，是當下寫作教學的基因，它深刻影響著當下寫作教學的樣式及未來可能的走向。
二、反思性的“元”研究：對議論文爭議之“爭議”。“元”研究是一種反思性研究，它跳出爭議作文之外，以理性的標準反思人們對高考爭議作文的“爭議”。俞老師在眾多的爭議中遴選出與議論文寫作有關(guān)的問題：議論文文體特征，滿分作文，說真話、寫真事，論據(jù)真實，議論文的邏輯性……通過對這些爭議的討論分析，引導讀者隱隱窺見人們對中學寫作教學若干本質(zhì)問題的認識正在發(fā)生著緩慢卻較為深刻的變化。
三、橫向的“域外”借鏡。國外寫作課程與教學研究相對成熟，俞老師參考美國SAT作文考試命題與評價標準，對比分析了我國高考作文命題與評價標準需要改進與完善之處。在此基礎(chǔ)上，提出了我國議論文寫作教學的幾點建議：培養(yǎng)批判精神、開展批判性閱讀、高考測試以論述類作文寫作為主、高中開設(shè)形式邏輯課程等。
縱向研究、橫向研究以及“元”研究的有機結(jié)合，使得俞老師的研究具有堅實的基礎(chǔ)。其中有些建議或可再做商榷，但他的研究態(tài)度、方法及廣闊的視閾卻使得其研究具有相當?shù)膶W理依據(jù)。本書還有一個特別值得關(guān)注的特征，即注重從課程與教學層面結(jié)合展開議論文寫作研究。
論文關(guān)鍵詞：以問題為中心的教學法，臨床實習，內(nèi)科護理
臨床實習教學是護理學教學工作的重要環(huán)節(jié)，采用合適的教學方法在有限的臨床實習時間內(nèi)培養(yǎng)學生正確的護理思維能力，將護理理論知識與護理實踐能力最大化結(jié)合是我們一直在探討的問題，為此，我們對湖北醫(yī)藥學院2005級護理學系本科實習生在腫瘤科嘗試性地實施了以問題為中心的（Problem-Based Learning,PBL）PBL教學模式，并與傳統(tǒng)的教學方法進行了比較，確實收到了較好效果，提高了教學質(zhì)量。
1 PBL教學法實施
按大綱要求，實習學生輪轉(zhuǎn)腫瘤科時間安排為3周，我們選擇已完成內(nèi)外婦兒等其他專業(yè)實習任務(wù)，最后來我科實習的學生做為實驗對象，隨機分為兩組，每組16人，一組安排在腫瘤一病區(qū)做為試驗組，采用PBL法帶教，另一組安排在腫瘤二病區(qū)做為對照組，采用傳統(tǒng)方法帶教。在具體實施中臨床實習，試驗組一般是一名教師帶教3-4名學生，這符合PBL教學法所要求的小班學習，教師向?qū)W生講解臨床實習所應(yīng)掌握的常見病例診治和實踐技能要求，向?qū)W生說明PBL教學的目標和具體安排。學生每天上午跟隨教師所在護理小組進行查房或操作，由相應(yīng)的帶教教師負責指導。在帶教中，除了讓學生熟悉臨床工作程序、掌握臨床操作規(guī)范外，還應(yīng)注意培養(yǎng)學生的醫(yī)學風險意識和醫(yī)學倫理知識。在空閑時間，將學生組織起來通過PBL教學法進行理論自學、病例討論、書寫臨床資料和臨床技能培訓等。
我們在內(nèi)科護理學臨床實習教學中采用PBL教學法遵循二步法：①問題呈現(xiàn)②問題解決。
1.1問題呈現(xiàn)
PBL包含的問題是整個教學環(huán)節(jié)的焦點，是影響PBL教學效果的關(guān)鍵論文怎么寫。腫瘤患者往往都有基礎(chǔ)病史和并發(fā)癥，涉及到全身的各個系統(tǒng)，這使得學生在臨床實習中，可以遇到許多真實的臨床場景，也幫助帶教教師提出各種好的臨床問題，以食管癌患者的護理為例，首先由帶教教師帶領(lǐng)學生在病床前收集病人的資料，主要由學生執(zhí)行，帶教教師在旁協(xié)助，事后指出不足并提出問題，如：①要對該患者進行護理評估，需要收集哪些資料？②護理診斷是什么？③你的護理計劃，護理措施有哪些？④如何進行護理評價？等[1] ,要求實習學生自己收集相關(guān)資料然后進行小組討論，最終形成統(tǒng)一意見后做以匯報。問題的設(shè)置除內(nèi)科護理知識外，還可以是外科護理、基礎(chǔ)護理等方面的問題，由于學生已系統(tǒng)地學習了護理專業(yè)的全部課程，并已完成了其他專業(yè)的實習，理應(yīng)有這個基礎(chǔ)，也有這個能力完成上述的任務(wù)。
1.2問題解決
我們按照經(jīng)典PBL教學要求，采用小組討論的方式進行，由帶教教師和3-4名所帶學生組成。這一過程可在第二天進行。學生在討論前通過網(wǎng)絡(luò)資源、圖書館、參考教科書溫習和查找資料獲取相關(guān)理論知識，在討論與問題相關(guān)的臨床資料和信息時，學生密切合作，相互間彌補不足。針對所提問題進行自由討論分析，提出自己的思路和見解。如：我們要求學生在接觸典型病人前，將有關(guān)食管癌護理實習摘要組織好學生的討論及相關(guān)知識的引導和啟發(fā)，重在培養(yǎng)學生臨床實際分析問題和解決問題的能力。
1.3考核
考核分為對教師考核和對學生進行考核臨床實習，對教師主要進行問卷調(diào)查，對學生主要通過問卷調(diào)查和出科考試進行考核，出科考試采用綜合評定，最終成績由理論+臨床實際操作組成。理論考核采用閉卷方式進行，根據(jù)課程標準要求將試題分為記憶（50分）、理解（28分）和應(yīng)用（22分）3部分，滿分100分。臨床實際操作按臨床操作熟練程度評定，分優(yōu)、良、差三等并折算成相應(yīng)的分數(shù)，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗，評價兩組學生在腫瘤內(nèi)科護理學知識的記憶、理解和應(yīng)用方面是否有差異。
2效果
兩組學生的出科考試成績統(tǒng)計結(jié)果見表1，在總分和記憶部分兩組比較沒有差異，這可能是由于實驗組進行PBL學習的時間較短，所學內(nèi)容占整個考試內(nèi)容比例不大所導致的。而在理解和應(yīng)用部分，實驗組則優(yōu)于對照組，有明顯差異（p﹤0.05），說明PBL教學在向?qū)W生傳授知識的同時，培養(yǎng)了學生的邏輯思維能力、使學生加深了對知識的理解，增強了學生應(yīng)用所學知識解決問題的能力；通過對學生進行問卷調(diào)查（結(jié)果見表2），多數(shù)學生認為通過PBL帶教，在文獻檢索和閱讀能力、主動發(fā)現(xiàn)和探索解決問題的能力，總結(jié)問題和撰寫論文能力及信息共享和協(xié)作精神的培養(yǎng)等方面都得到了鍛煉和提高。對帶教教師的問卷調(diào)查顯示，①PBL教學可以激發(fā)學生的學習興趣，提高學生解決問題的能力。②在輔導學生的同時對帶教教師的知識更新也非常有幫助，促使自己主動學習。③PBL提高了帶教教師通過查閱文獻解決問題和撰寫論文的能力。
表1 實驗組和對照組學生考試總分、記憶、理解和應(yīng)用成績比較（分, ±s）
班別
人數(shù)
總分
記憶
理解
應(yīng)用
實驗組
16
82.2±3.7
37.6±5.3
26.1±2.6*
19.1±3.4*
對照組
16
79.3±4.1
38.8±4.8
