時間：2023-03-24 15:21:50
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【摘要】我國自2006年以來全國各地區陸續推行基層醫療服務機構藥品“零差率”銷售,這一舉措旨在壓縮藥品流通環節,取消藥品加成,抑制虛高藥價,讓利于民。本文試列舉目前零差率實施過程中存在的幾點問題并由此提出一些看法。
【關鍵詞】零差率社區補償機制配送
1零差率的概念
社區衛生服務中心(站)使用的藥品均要實行政府集中采購、統一配送和零差率銷售。常用藥品按照政府集中采購確定的藥品采購價格銷售給老百姓,配送單位和社區衛生服務機構均不得有任何中間環節的加成。在藥品采購價格整體降低的基礎上,社區衛生服務機構還取消了15%的藥品批零差價,最大限度的讓利于民。采用政府打包采購的方式,壓縮藥品流通領域的中間環節,取消藥品的批零差價,將藥品價格降低,讓利于百姓。這種做法叫做零差率。
2零差率的概況
北京是全國范圍內第一個在社區衛生服務機構創新性開展藥品“零差率”的地區。在北京,從2006年12月25日起,全市2600多家社區醫院的常用藥正式開始實行“零差率”銷售,312個品種、926個規格的藥品由政府統一采購,統一按購入價出售,取消15%的加價率;2008年12月15日,北京市的零差率藥品擴大到328品種(1024個品規);北京市基層零差率藥品將比照國家公布的307種基本藥物,從2008年的328種擴大到519種,預示著“零差率”藥品的組成將會愈來愈豐富。
繼北京之后,全國各地區陸續試行“零差率”。在上海,2008年10月1日,上海郊區農民在村衛生室就診可享受基本藥品按實際進價收費的優惠;從2008年12月28日開始,上海社區衛生機構將全部推行基本藥品零差率,所涉及的藥品為《上海市社區衛生服務中心“零差率”收費西(中)藥目錄》中的166種。天津市2009年4月1日推出了《天津市社區衛生服務機構基本用藥目錄》,涵蓋537種基本藥品,與此同時同時在6個中心區和塘沽、漢沽、大港(城市部分)的所有社區衛生服務機構中推行基本藥物零差率制度。安徽省基層醫藥衛生體制綜合改革1月1日進入試點實施階段,32個試點縣(市、區)共有政府舉辦的77個社區衛生服務中心和106個服務站,390所建制鄉鎮衛生院和4799個一體化管理的行政村衛生室。
特別是在09版《國家基本藥物目錄》出臺之后,“零差率”的推行將成為改革基層醫療衛生機構,使其回歸公益性的突破口。
3零差率的成效
北京藥品實行“零差率”后,社區醫院的藥品平均降價幅度達到了36.1%。[1]2007年底北京市衛生局的統計顯示,居民在社區衛生服務機構看病,平均每次門急診藥費從原來的近百元降到現在的66.47元,省了近30%,一年下來,社區醫院共向患者讓利4.46億元。現在,已經有四分之一的市民看病首選社區醫院。2008年底,據初步統計,零差率藥品政策實施以來,累計為群眾讓利7.68億元。社區衛生機構門急診總量占全市醫療機構門急診總量由2006年的不足8%提高到2008年的28%多(2008年上半年同期數據對比),社區機構的單處方費用明顯降低,社區機構的門診人均醫藥費用為109.99元,是全市門診人均醫藥費用的50%,是三級醫院的1/3(2008年上半年同期數據對比)。社區衛生機構2008年上半年的公共衛生工作量已超過2006年的全年工作量。2009年北京僅豐臺區全區社區衛生服務機構和農村衛生所共采購零差率藥品2.73億元,銷售零差率藥品2.5億元,涉及藥品品種890個,降價幅度達36.11%,患者看病少花藥費約9028萬元。
天津市實行統一集中采購后,該市藥價已經同比下降了10.28%,社區再減少15%的加成,藥價就降低了近25%,據統計,天津市共有75個社區衛生服務中心、449個衛生服務站和154個鄉鎮衛生院。推行零差率6個月以來,已向老百姓讓利接近1.2億元。
安徽省全部實行藥品零差率銷售后,受益人口將超過2000萬人。
4零差率存在的不足
4.1藥品零差率之后,受益最大的是醫保機構和公費醫療機構
由于醫保人群和公費醫療人群的支付比重合計達到醫藥費的四分之三,在其他機制未有動搖的背景下,醫保機構和公費醫療機構受益最多已成事實,醫保和公療患者只享受了15%～20%的讓利。
4.2補償機制有待完善
社區衛生服務機構衛生服務收入所占比例較大型醫療機構低,業務收入主要靠藥品收入,以天津為例,在天津市社區衛生服務機構,人員費用支出的64%都是靠藥品加成獲得的。實行藥品零差率銷售,相當于拿掉了社區衛生服務機構的收入中的主要部分,如果補償部分不能平衡其收入,將會造成部分社區衛生服務機構無法正常運行。現行的補償機制是按照藥品費用的比例(各地區不同)進行零差率補償,這種補償方式會使得定點機構在一定程度上大開處方,增加藥品費用總額,以取得更多補償。
4.3獨家配送機制,缺少競爭,不利于配送服務質量的整體提升
規定定的區域內只有一家配送企業擁有配送的權力,其他中標配送機構無權配送,此機制鼓勵壟斷。社區衛生服務機構作為配送服務的購買者,有接受的義務而無選擇的權力。目前這一現狀不符合市場競爭法則。
4.4零差率政策引發藥店撤藥風波
基本藥物零差率政策在山東引發“撤藥風波”,有60余家連鎖藥店的濟南藥店連鎖巨頭——漱玉平民大藥房采購部對旗下門店下發部分基本藥物緊急撤柜通知,近兩成的基本藥物下架。這是國家基本藥物制度實施后國內首起藥店針對“零差率”政策的撤藥事件。
5對于完善零差率的一些看法
(1)提高基層衛生服務的報銷比例。例如,基本醫療保險對于社區衛生服務藥品的開銷實行全額報銷。使得老百姓成為零差率的最終也是最大的受益群體。
(2)逐步完善補償機制
可探索按測定的人均費用和就診人頭進行藥品差價補償的方式,改變目前定點社區衛生服務機構只停留在“賣藥”的現狀。
(3)配送引入競爭機制
根據零差價藥品配送的經驗,零差率藥物配送引入競爭機制。相關業內人士提出:每區縣或醫療機構對中標配送商的選擇應不少于兩家,每半年可以重新選擇一次;醫療機構為選定的兩家配送企業正常開戶,使配送企業在充分的競爭中,提高配送服務質量,降低配送成本。全市選擇3～5家具有現代物流能力的規模企業,負責全部醫療機構的基本藥物配送,發揮規模效益,加速流通產業的優化調整。
本文以廣州市從化區的“富力泉天下”項目為例，探討原生態山地社區的規劃設計方法，總結在山地社區的規劃構思，并提出一些在材料、技術等方面的創新點。
2項目簡介
2.1項目背景
山清水秀的從化位于廣州市東北部，是廣州“北優”發展戰略的重要板塊，休閑旅游業是“溫泉之鄉”從化主要的支柱產業。廣州富力地產集團旗下廣州德和投資發展有限公司開發的富力泉天下住宅項目則位于廣州著名的從化溫泉旅游度假區內，東側緊靠105國道，距離從化市溫泉鎮約1公里，距廣州僅75公里，距京珠高速公路從化出口僅10多公里。項目西望“妙境”風景區，天湖公園、流溪河森林公園、流溪河溫泉度假區、天湖瀑布、流溪香雪、仙沐園、三椏塘幽谷探險、錢崗古村落、溫泉村等眾星拱月環繞周邊，是名副其實“核心度假區的度假核心”；基地北臨流溪河，沿河風景秀麗；南依18洞高爾夫球場、休閑運動氣氛濃厚；東攬森林海，地塊中部還保留一原生態山林，將被打造為項目的生態山頂公園，成為名副其實的天然大“氧吧”，為本地塊打造成為度假休閑居住小區賦予先天條件。項目總占地面積642017.7平方米，總建筑面積594939平方米，項目早于2008年開發建設。
2.2規劃設計構思
基于項目所在地塊的城市區域位置及自然環境條件，我們設想將城市化建筑空間與自然環境因素有機整合，打造“離塵不離城”的家居生活，提出“打造自然閑逸的原生態山地社區”這一理念。和諧、純凈、韻律是我們描繪的疊嶂山巒的社區生活的理想圖景，高綠化率、低密度、良好的通風系統和無敵的景觀視野是我們追求的終極目標。項目保留地塊中央原生態較好的山體作為規劃小區的綠心，精心打造作為服務全區的“綠肺”山頂公園。居住組團總體布局尊重地形，以扇形布局為主，組團之間通過景觀綠化休閑帶進行分隔。最后，設置通過一條12米寬的東西走向主干道依次串聯各個住宅組團、休閑綠帶及中央山頂公園，主干道兩側布置層次豐富、富有趣味的沿線綠化，構成橫穿小區的綠軸。項目規劃建設以雙拼、聯排、疊加住宅、11層小高層及18層高層為主的產品類型，戶型面積從90-410㎡，多樣化的產品為不同需求人士提供選擇可能。項目容積率0.729，建筑密度20.9%，綠地率達到40.3%。同時，項目中部集中設置了充足的配套服務設施，使其提供最佳的服務半徑，以滿足休閑度假旅游人士的各種需求：規劃設置5000㎡商業服務設施，SPA會所，文化活動站，老年人服務站，9班幼兒園、托兒所，肉菜市場，醫務室等。便利的交通、完善的配套、純自然生態的大環境，它將以從化溫泉鎮的溫泉品牌為依托，充分發掘青山綠水的天然景觀資源，打造一個適宜休閑度假同時生活配套完善的低密度住宅社區。
2.3項目創新點
2.3.1尊重自然，對場地透切分析，打造原生態的山地住宅區在項目前期從山地建筑與山地生態環境的相互關系出發，分析山地景觀的環境原生性、視景獨特性、生態脆弱性和情感認同性，歸納山地交通的特點，尋求車行交通、步行交通與山地環境，山地建筑結合的可能。同時在山地工程技術方面，從防災、結構穩定、土方平衡等要求出發，研討綠化、水文組織、邊坡穩定及建筑防水的一些具體應對措施。力求創造一個“自然閑逸的原生態山地社區”。2.3.2靈活創新的設計手法，建筑與自然的有機融合規劃設計結合基地不同的坡度起伏特征及地質條件，自由靈活進行布局：以中央“綠肺”山體為核心，以扇形形式布局組團，組團之間利用景觀綠化休閑帶進行分割，有效分配景觀資源，綠化率達到40%，實現了“屋在林中，屋在山中”的意境。建筑設計上充分利用原始地形的具體條件，減少對場地大填大挖，降低工程造價，采用錯層、跌落、筑臺、退臺、爬坡、吊腳、架空等多種手法設計建筑單體，使建筑與原有自然地形緊密結合，融為一體。2.3.3依山就勢布置路網系統，創造獨特的道路景觀。由于地勢落差較大，小區次干道結合地形及建筑組群，在滿足消防環道的坡度，寬度及轉彎半徑的前提下靈活運用“之字路”、“爬山路”等多種形式體現山地住宅特色，形成多層次、活潑、有機的道路網絡結構，使道路既是交通的動脈，又形成不斷延伸的觀景線，使視線層層變化又串聯一體，呈現多種類型的景色。
2.4項目科學技術含量
2.4.1新材料為了營造簡約、現代、自然的建筑風格，建筑設計及景觀設計時，使用了新材料并盡可能多地使用當地材料：加氣混凝土砌塊、埃特板、鍍膜玻璃、原地開采的巖石等。一方面節能材料經濟環保，另一方面體現本地特色，與環境和諧統一增加歸屬感，使建筑處處彰顯出自然，樸素，高品位的特質。2.4.2新技術區內住宅入口處均統一安裝先進的豪華可視對講系統，以及防盜門禁系統。2.4.3節地控制較低的建筑密度（20.9%），贏得大面積集中綠地，與組團綠地、道路沿線綠地一起“點-線-面”形成綠網，綠地率高達40.3%。停車系統盡量采用架空層停車或戶內停車方式，同時開發利用地下空間，減少車位占用用地面積，節約城市用地；地面臨時停車位采用綠化式停車位，通過植草磚的運用減少熱島效應增加小區綠量。2.4.4節水為了有效地利用水資源，減少水的浪費，特別安裝了“雨水加收系統”。同時景觀鋪地材質上采用透水材料，充分收集雨水作為景觀用水，減少市政用水的比例，大大節約水資源。2.4.5節能建筑設計上采用鍍膜玻璃以實現建筑節能目的。公共區域均采用節能燈具，既達到節約能源的目的，又美觀耐用和環保。
2.5項目的社會效益、經濟效益和環境效益
2.5.1項目的社會效益位于“核心度假區的度假核心”的富力泉天下項目，建成后必將成為從化市流溪河沿線一個高端優質的休閑度假住宅小區。整個小區居住環境質樸、清新、與自然有機融合，將帶動周邊生態人居生活形象的提升，是創造多功能的休閑度假式住宅小區和健康住宅典范，體現“自然閑逸的原生態山地社區生活”的設計理念。2.5.2項目的經濟效益項目構筑的望山、親水、環林的養生式度假居住環境，以及區內完善的公共配套設施，它將進一步強化從化溫泉及康體養生休閑度假產業的優勢，進一步拉動和活化周邊以“溫泉”文化為度假品牌的旅游經濟，順應了從化市加快經濟轉型，打造溫泉之都和產業綠谷的重要發展戰略的需求！2.5.3項目的環境效益項目尊重地形，通過錯層、跌落、筑臺、退臺、爬坡、吊腳、架空等多種建筑設計手法及靈活布置的山地路網，減少對原始植被的破壞，與從化“山清水秀”的特質所融合；景觀設計上盡可能減少硬質鋪裝，營造微地形，創造更多的綠化面積；同時，項目設計處處體現節地、節水、節能的理念，具有可持續發展的前瞻性，生態環境效益進一步體現。
3與當前國內外同類項目的綜合評價比較
本項目立足于“溫泉之鄉”從化溫泉旅游度假區的大背景，通過深入了解分析使用人群對度假居所的需求，配套豐富的以休閑度假、康體養生為主題的公共服務設施，同時在規劃設計階段非常注重周邊獨特環境的調研和場地分析，以現狀原生態環境保護為原則，場地改造為輔。與當前國內外同類項目相比，本項目更注重與周邊溫泉鎮區的配合，業態和服務配套上相輔相成、相互促進，將更有利于提升整個從化溫泉生態旅游度假區的整體形象；在場地設計上更吃通吃透，依山就勢因地制宜與自然和諧統一，在滿足了人們“回歸自然”的心靈追求的同時，還考慮綜合效益等多方面的可持續發展。富力泉天下項目，必將成為一個“自然閑逸的原生態高端山地社區”的典范。
作者:梁影君 單位:廣州市住宅建筑設計院有限公司
參考文獻：
作者：杜雙梅 單位：中國石化集團江漢石油管理局廣華社區管理服務中心
“班前安全教育”考核不認真，成了形式，沒有效果，忽視崗位安全隱患在一些員工中，安全意識非常淡薄。少數員工甚至認為，社區工作不像鉆井、作業等前線單位那樣工作風險大，安全要求高，社區工作沒有技術含量，就靠力氣，安全不存在很大問題。偶然發生事故也是運氣不好。員工觀念上的忽視導致安全行為的不規范，同時給企業實現安全生產埋下隱患。安全生產活動監管落實不力群眾參與廣泛與否是檢驗安全生產各項活動是否取得實際效果的重要手段之一。有的單位主管領導對班組安全教育只是開會說說，并沒有參與、監管，造成安全教育落實難、效果差，員工的自覺參與意識未能得到根本調動和激發。
全面加強班組安全管理，推進企業快速發展做好安全生產工作是油田實施可持續發展戰略的重要組成部分，是企業發展的基礎和條件，是職工群眾安居樂業的保證和生活質量提高的體現。全面加強班組安全管理，是企業快速發展、和諧發展的生命線。高度重視班組安全生產管理要把安全生產貫穿到全員，貫穿到生產全過程。堅持以人為本，抓住“人”這個根本要素，推進企業班組安全文化建設，處理好思想問題與實際問題、解決好個性問題與共性問題，認真地分析和掌握員工思想動態，堅持班前、班中、班后安全教育“不斷線”，因人、因地、因時去跟進，黨政工團齊抓共管，共同構筑牢固的安全生產思想防護體系。要培養班組群體的安全價值觀和安全生產的主人翁意識。通過建立安全警示牌、安全標語等方式，營造良好的安全氛圍，使“安全是職工的最大福利”的思想深入人心。始終堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，堅持“以人為本、珍愛生命”的安全理念，堅定信心，真抓實干，從員工培訓、管理創新、技術進步、設備更新等多方面多層次努力，堅定不移地推進社區安全管理。
創新班組安全管理手段要把精細化管理引入班組安全生產管理中，做到班組安全工作標準精確化、班組現場管理精確化、班組績效考核精確化，切實形成班組現場管理的運行體系。一是在班組開展“七預”。通過班前預想、預知，現場危險預報、預警，安全隱患預防、預查，事故預控，提高員工時時、事事、處處預知危險、防范事故的意識。特別是把握危險預知“三步程序”：查找潛在危險，明確危險點，采取有效措施，最大限度地減少事故的發生。二是做實班前5分鐘教育及每日自查。堅持班組安全教育月月有、周周有、天天有，使員工牢固樹立起“安全為天，生命至上”的思想，確保各班組員工熟知、熟記、熟用各種安全理念，不斷規范員工的安全操作行為。堅持每日自查，對班組工作的各個環節進行檢查，對每個員工的安全工作狀態和績效實施精確、細致、規范、嚴格的管理，及時發現問題，迅速解決問題。不斷提升班組長個人能力注重班組長的素質培養、選拔任用和日常管理，著力在完善班組長業務培訓、競聘上崗、職能落實、激勵約束等“四個機制”上下功夫，在嚴把“三道關口”上做文章：一是把好“入口”關。通過采取公開競聘、擇優錄用的方式選拔任用班組長，嚴格競聘制度，規范錄用程序，把素質高、業務精、技術硬且富有知識性、創造性和經驗性的人選拔到班組長位置。二是把好“充電”關。制訂培訓計劃，加強班組長培訓，不斷提高班組長的專業素質和綜合能力。三是把好“考核”關。定期對班組長進行安全生產管理考核，根據考核情況，及時調整班組長隊伍。
積極實施員工安全培訓員工安全素質的提高必須通過不斷培訓和持續的行為養成訓練才能實現。除了抓好上級組織的各類培訓外，也可采取以會代訓、模擬演練、現身說法、崗前培訓、示范引領、行為糾偏、實戰訓練等各種有效形式，形成有效的班組安全培訓機制。既要抓好定期培訓，又要抓好動態培訓；既要抓好專業技術培訓，又要抓好安全教育培訓；既要抓好普通員工培訓，又要抓好班組長培訓。努力構建班組安全競賽體系在各班組經常性地組織開展安全模擬演練、行為糾偏訓練、技術比武和勞動競賽等活動，不斷提高員工的安全技能水平和應急應變能力，形成班組安全生產競賽機制。同時要注重發現、培養和選樹各類先進典型，充分發揮先進典型在安全生產中感召人、鼓舞人、帶動人的作用，讓班組員工學有榜樣、趕有目標。要重視發揮班組成員參與安全生產管理、開展技術攻關的積極性，鼓勵班組員工積極開展小改革、小發明、小創造、小建議等活動，使之形成制度，做到經常化、制度化、長期化，從而切實提高社區班組安全管理的實效。
1.1服務模式缺失
目前社區醫療藥學服務仍然還停留在舊的工作模式上，僅僅是保障藥品的供應。藥師的工作往往是被動的，患者與藥師的交流很少，患者對藥師缺乏信任，藥學服務很難打開局面。如何才能確保社區患者安全、有效、經濟、合理地使用藥物，建立一個新的社區藥學服務工作模式是至關重要的。①要由專人負責社區藥學服務工作，保證藥學服務人員隊伍的穩定。②結合本社區的人口特點及慢病的普查情況，確定藥學服務的工作計劃、側重點及應對突發事件的預案，可操作性強。③確定藥學服務的內容及規范。藥學服務要為患者提供藥物選擇、藥品說明書解析、用藥指導、不良反應防治、藥學情報信息收集及醫療事故防范等服務［1］，在藥學服務過程中藥師要嚴格按照藥學服務規范的要求進行操作，做到有法可依，有章可循。④設立藥師咨詢室。⑤對社區常見病、慢性病及老年人建立用藥檔案，定期隨訪，追蹤病人用藥情況、督導病人理性用藥，給病人提供合理化建議，并實施信息化管理。⑥定期開展有針對性的講座、板報、問卷調查及宣傳手冊等。
1.2人員缺失
社區藥學服務在有些地方還沒有得到足夠的認識，例如沒有單獨設置的藥房、藥學服務專業人員配備不足、學歷偏低、專業不對口等。在對社區藥學專業人員的調查中發現，50%的藥學專業人員學歷為中專學歷，學歷偏低，專業知識有待提高;30.61%的藥學專業人員所學專業為中藥專業，社區醫療用藥以西藥為主，中藥專業滿足不了社區醫療藥學服務的需求;5.1%的藥學專業人員所學專業為護理專業，更是難以勝任藥學服務工作。所以應強化藥學專業人員的準入制度。
1.3能力缺失
由于缺乏對藥學服務專業人員的培訓，藥學專業人員普遍存在專業知識陳舊、溝通能力欠缺、社區藥學服務經驗不足等現象，常常對患者提出的問題及困惑不能給予正確的解答或指導，患者沒有感受到藥學服務的預期效果，患者對提供的藥學服務認可度不高，導致藥學服務工作難以持續和深入。
1.4手段缺失
隨著人們自我保健意識的增強，人們對藥物的過度依賴日趨嚴重，倡導理性用藥、反對過度用藥是擺在社區藥學專業人員面前的重要課題。那么，如何才能打開社區藥學服務工作的新局面，首先是通過問卷調查，做到有的放矢，針對普遍存在的用藥誤區、常見病及慢性病的用藥、如何正確看待保健品、濫用藥、用藥品種過多等現象，應采取多種形式和手段給予用藥指導，例如請專家講座、現場答疑、板報宣傳、電話咨詢、上門服務等，藥學服務要聽得見、看得見、摸得著，讓社區患者確實感受到藥學服務的存在。
1.5信任缺失
患者在與醫師或藥師溝通時，往往會出現同一個問題得到了不同的解答，造成患者的質疑;藥師對患者提出的問題敷衍了事，缺乏足夠的耐心;隨著醫學知識的普及，藥學專業人員往往低估了人們對藥物的認知，這些都使得患者對藥學專業人員提供的服務缺乏信任。
2提高社區醫療藥學服務水平的對策
2.1開展常態化的培訓
理論培訓與技能培訓并舉，理論培訓應以國家基本藥物的培訓為重點，國家基本藥物的推廣使用作為社區醫療機構責無旁貸，藥學人員要掌握國家基本藥物的種類、藥理作用、臨床應用及不良反應，積極向患者推薦使用國家基本藥物。同時還要加強藥學崗位技能的培訓，例如規范藥品調劑的流程［2］、掌握通過閱讀藥品說明書解決患者提出問題的能力、學會追蹤收集藥品不良反應信息并及時上報。在培訓過程中防止走過場，確保培訓人數及培訓時間，定期對培訓內容進行考核。
2.2醫師與藥師的培訓要相互滲透、相互參與
藥師要參與醫師有關常見病、慢性病的臨床培訓，熟悉目前的診治水平及臨床用藥;反過來，醫師也要參加藥師的有關常見病、慢性病的用藥專題講座，了解藥物治療效果的最新評價及新藥進展［2］。當患者分別與醫師或藥師溝通時，醫師與藥師的解答一致，才能贏得患者對藥學服務的認可及信任。
2.3藥學專業人員要定期到大醫院輪回
關鍵詞:社區矯正;刑罰制度;改革
一、“社區矯正”的概念
第一種觀點認為,社區矯正是一種非監禁刑的刑罰執行活動。根據“兩院兩部”《關于開展社區矯正試點工作的通知》對我國社區矯正所下的定義,社區矯正是與監禁矯正相對的行刑方式,是指將符合社區矯正條件的罪犯置于社區內,由專門的國家機關在相關社會團體和民間組織以及社會志愿者的協助下,在判決、裁定或決定確定的期限內,矯正其犯罪心理和行為惡習,并促進其順利回歸社會的非監禁刑罰執行活動。在這個概念之下,該《通知》明確規定社區矯正適用于如下罪犯:(1)被判處管制的;(2)被宣告緩刑的;(3)被暫予監外執行的;(4)被裁定假釋的;(5)被剝奪政治權利,并在社會上服刑的。《通知》強調,對于這些符合社區矯正條件的犯罪人中,罪行輕微、主觀惡性不大的未成年犯、老病殘犯,以及罪行較輕的初犯、過失犯等,應當作為重點對象,適用上述非監禁措施,實施社區矯正。
第二種觀點認為,社區矯正僅是刑罰執行方式,并不是非監禁刑的執行方式,社區矯正并不完全等同于非監禁刑。非監禁刑是與監禁刑相對應的刑種概念,社區矯正不是刑種概念,而是一種刑罰執行方式。非監禁刑需要采取社區矯正的方式來執行,我國非監禁刑包括管制與剝奪政治權利;被判處監禁刑的罪犯經過法定程序裁定,也可以采取社區矯正的刑罰執行方式,例如被判處有期徒刑的罪犯,如果符合一定的條件,包括認罪態度好、刑罰執行滿一定年限等等,通過假釋或保外就醫、監外執行等,也可以對其采用社區矯正的執行方式。
第三種觀點認為,應當將社區矯正的范圍放寬一些,不能僅僅將社區矯正定位在刑罰執行方面,還應當考慮將出獄人的社會保護、受刑人的安置幫教工作、監獄行刑社會化等內容納入這個系統,以發揮統一作戰的協調功能,盡量從各個方面實現犯罪人再社會化的目的。因此,社區矯正就是指在國家專門機關的領導和指導下,發動社區群眾、整合社區資源,對在社區中服刑和處遇的犯罪人給予教育、改造、保護的刑事執法活動以及對出獄人進行幫助、保護的社區社會工作。
上述各種觀點對我國社區矯正的概念的表述各不相同,有的認為是非監禁刑的刑罰執行活動,有的認為是刑罰執行方式,還有的認為是刑罰執行活動和社區社會工作。但總的看來,上述觀點對社區矯正概念的表述均有一定的不足,均不能全面準確地表達社區矯正的含義,具體分析如下:
第一種觀點將社區矯正定義為非監禁刑之行刑方式,顯然是對非監禁刑的刑罰概念的誤解。在我國的自由刑種類中,拘役、有期徒刑、無期徒刑這些剝奪人身自由的刑罰,都是要將罪犯放在監獄和拘役所里,以監禁的方式執行刑罰的,因而屬于監禁刑。只有管制這種限制人身自由的自由刑,不需要將罪犯放在監獄,而是放在社會上執行,因此,管制是我國刑法所規定的惟一的一種非監禁刑。如果將非監禁刑的概念作廣義的解釋,可以把它理解為監禁刑以外的刑罰種類,包括罰金、剝奪政治權利、沒收財產等附加刑。但無論如何,非監禁刑的概念也不可能將緩刑、假釋、監外執行等刑罰裁量制度、刑罰執行制度、刑罰執行方式都包括進去。我們不能為了把社區矯正的概念簡單化,而刻意對非監禁刑作擴大范圍的解釋,因為這樣的理解非監禁刑是與刑法理論中的非監禁刑的概念相悖的。所以,將社區矯正的概念定義為非監禁刑的行刑方式是不準確的。
第二種觀點雖然發現了第一種觀點以非監禁刑的刑罰執行活動來定義社區矯正的不足,指出被判處有期徒刑、無期徒刑等監禁刑的罪犯,通過適用緩刑、假釋,也可以成為社區矯正的對象。但對社區矯正的概念簡單地定義為刑罰執行方式,也是存在著明顯的缺陷的。從目前進行社區矯正的幾種對象來看,緩刑是附條件的不執行原判的刑罰,假釋是附條件的提前釋放,對緩刑犯和假釋犯而言,只是監督考察他們在考驗期內能否遵守有關監督考察的規定,如果能夠遵守有關規定,對他們所判的刑罰(假釋犯是假釋時所剩余的刑罰)就不再執行。從完善法律制度的角度看,對緩刑和假釋確實存在一個監督考察制度進一步完善的問題,但對緩刑犯和假釋犯的監督考察活動無論如何也不能混同于刑罰執行方式。從邏輯上講,如果將附條件的不執行刑罰還稱為執行刑罰的方式,那就必然會得出“不執行還是執行”的悖論。從目前被列入社區矯正對象的幾種情況看,只有監外執行是惟一的一種刑罰執行方式,并且它還僅僅是監禁刑的一種變通性行刑方式,還不能將其稱之為非監禁刑的行刑方式。
第三種觀點將出獄人的社會保護、受刑人的安置幫教工作、監獄行刑社會化等內容統統都納入社區矯正的概念,使社區矯正成為一個無所不包的龐大的社會工程。這一概念的缺陷一方面在于它將監獄行刑的社會化也納入社區矯正,人為地把社區矯正擴大到監獄矯正的領域。另一方面,它又將出獄人的社會保護、安置幫教等都納入社區矯正,將社區矯正的范圍又擴大到對犯罪人提供社會福利保障的領域,超越了矯正教育的內容。如果這樣界定社區矯正的概念,必然造成社區矯正工作的嚴重變形,使得社區矯正成為向犯罪人提供社會福利保障的一項社會工作,并且犯罪人在社區矯正中所享受的這些社會福利保障,是社會上遵紀守法的下崗待業公民都無法享受到的,而對犯罪人來說只是因為他們犯過罪,服過刑就能夠輕易享受到,這樣的社區矯正無異于鼓勵善良的人們去實施犯罪。基于以上分析,筆者認為,對社區矯正的概念可以作如下表述:社區矯正是矯正機構將罪犯放在社區里進行矯正教育,在社會團體和民間組織以及社會志愿者的協助下,有效地利用社會資源開展對罪犯矯正教育工作的新型矯正方式。
二、社區矯正與刑罰制度的關系
(一)刑事法律所規定的刑罰方法和刑罰制度是社區矯正的法律依據
盡管社區矯正并不等同于刑罰執行活動,但社區矯正的各項具體工作和措施都是在相應的刑罰制度的基礎上進行的,所以,社區矯正必須要在刑事法律框架內進行,撇開現行的刑罰制度對罪犯采取的任何所謂有利于回歸社會的矯正措施,都很容易突破罪刑法定原則的限制,造成侵犯罪犯的人權的結果。在“兩院兩部”聯合發出的《關于社區矯正試點工作的通知》中明確指出,社區矯正的首要任務便是“按照我國刑法、刑事訴訟法等有關法律、法規和規章的規定,加強對社區服刑人員的管理和監督,確保刑罰的順利實施。”其次才是對罪犯的幫助和教育。無論是確保刑罰順利實施的矯正措施,還是對罪犯進行教育幫助的矯正措施,都不能隨便突破法律、法規和規章的規定。從社區矯正措施的內容來看,很多矯正措施都涉及到對罪犯人身自由的限制問題,如管制措施本身就是以限制人身自由為內容的刑罰的執行,對被判處管制刑的罪犯的社區矯正,就是執行法院對其所判處的刑罰,必須按照刑法第39條規定的五項管制內容來制定具體的管制措施。對緩刑犯、假釋犯的監督考察措施中也包含了與管制內容基本相同的限制罪犯的人身自由的內容。這些矯正措施的采取,也同樣要以刑法第75條、第84條對緩刑犯、假釋犯所規定的考察內容來為依據。只有以現行刑法為依據的矯正措施,才符合罪刑法定原則的精神,才能確保刑罰的順利實施。
(二)社區矯正工作的實踐經驗將對刑罰制度的改革與完善產生強大的推動作用
我國目前的社區矯正試點工作,是在現有法律體系的框架內,靠國家刑事政策的推動而進行的,隨著試點工作的逐步深入,現行法律制度滯后的問題將表現得越來越突出,社區矯正的實踐對刑罰制度的改革和完善隨時將提出更新更高的要求。一方面,社區矯正代表了刑罰制度改革和發展的方向。隨著人類社會刑罰觀念的進化,刑罰方法更趨人道,刑罰由重到輕的發展趨勢將極大地推動以監禁矯正為主體的現行矯正模式逐步向以社區矯正為主的矯正模式的變革。上個世紀50年代以來,聯合國的一些刑事司法規則,例如《囚犯待遇最低限度標準規則》(1955),《監禁替代措施》(1980),《減少監獄人口、監禁替代措施和犯罪人社會整合》(1985),《聯合國非監禁措施最低限度標準規則》即“東京規則”(1990)等,都明確倡導盡可能避免監禁,將監禁作為最后一種迫不得已的手段使用,大大促進了國際社會刑罰制度中對社區矯正的適用[3](第5頁)。社區矯正推動刑罰制度發展的這種國際化趨勢決定了我國刑罰制度必須隨著社區矯正工作的推進而作相應的改革。另一方面,社區矯正是以刑罰制度為法律根據的罪犯矯正模式,它不可能長期游離于刑罰制度之外單純靠刑事政策的支撐而存在,社區矯正的法律化是必由之路,而社區矯正法律化的過程就是社區矯正工作推動刑罰制度改革和發展的過程。從目前的社區矯正實踐看,我國現行刑罰制度還難以適應社區矯正工作快速發展的需要,改革與社區矯正相關的刑罰制度是歷史的必然。
三、改革和完善刑罰制度,保證社區矯正在法制軌道上健康發展
(一)增加非監禁刑的刑種,完善管制刑,確立非監禁刑在刑罰體系中的應有地位
1.增設社區服務刑。所謂社區服務刑,是依法判處犯罪人無償地在一定時間內從事社區內的公益勞動,或者為社區成員提供特殊服務的一種刑罰方法。社區服務在西方一些國家經過幾十年的實踐,其做法日漸完善,受到了很好的矯正效果。在我國社區矯正實踐中,這種刑罰方法很快便得到了理論界和實務界的廣泛的關注。從的觀點來看,勞動不僅創造了人,而且也能夠改造人。人在勞動中不僅能夠學會處理人與人之間的關系,人與自然之間的關系,而且能夠學會尊重他人,珍愛生活,使他們的犯罪人格得到重塑。社區服務刑,是在社區矯正機關監督指導下,將罪行較輕,人身危險性不大的犯罪分子放在社區,讓其進行一定時間的公益性勞動。這種在不影響罪犯正常的生活、工作、學習的條件下實施的矯正教育措施,與監禁矯正中的強制性勞動相比,其相對寬松的勞動環境及這種刑罰方法本身所體現的人文主義關懷,將更能夠使罪犯的人格得到重塑。也正因為如此,社區服務刑在國外刑罰制度中才得到了普遍的重視。需要指出的是,在目前社區矯正試點工作中,有的地方借鑒國外的社區服務刑的做法,組織矯正對象參加社區公益勞動,這盡管是一種行之有效的矯正措施,但從法律上講,這種做法目前還沒有刑事法律上的依據,因此也得不到刑事司法上的支持,因此組織矯正對象參加社區公益勞動只能作為一種矯正措施使用,并且要以矯正對象的自愿為原則,沒有強制性。組織矯正對象進行社區服務的問題急需要用法律加以規范。
2.管制刑的完善問題。管制是我國刑法中規定的惟一的以限制人身自由為內容的自由刑,但在過去以監禁刑為主體的犯罪矯正體系中,管制的地位微不足道,其矯正罪犯的功能一直沒能得到很好的發揮。于是,在刑法理論上便出現了管制刑廢止說,認為管制賴以存在的歷史條件已經不復存在;管制刑插在拘役和行政拘留之間,使國家刑法措施體系不協調;在管制刑的執行方面,由于人口流動頻繁,基層組織能力下降,使管制的執行失去組織保障;此外管制缺乏足夠的嚴肅性和懲罰性,難以起到威懾作用。這種對管制刑完全持悲觀失望態度的觀點,是不足為取的。廢除管制刑不僅與社區矯正的發展要求不相適應,而且也與現代刑罰向輕緩化、人道化、經濟化發展的方向大趨勢背道而馳。管制刑不是我國刑法中一個可有可無的刑種,而是一個非常有潛力的刑種,對管制刑自身存在的問題,只能夠從立法上去完善,而不應該輕易談廢止。
筆者認為,管制刑是我國獨創的一個非監禁刑刑種,它是對罪行較輕,且人身危險性不大的犯罪人放在社會上,由專門機關在有關社會組織的協助下,對犯罪人進行必要的管束控制的一種刑罰。管制的本身含義便是對犯罪人的管束和控制,限制人身自由是管制刑的本質特征。如果在管制的基礎上再附加強制無償勞動的內容,必將使這種刑罰失去本來的意義。再者,無償公益勞動屬于社區服務刑的執行方式,如果我國刑法能夠借鑒國外立法例,把社區服務刑作為主刑來規定下來,那么對被判處管制刑的罪犯再實行強制無償勞動,便成了兩種主刑的附加使用,與主刑不能夠附加適用的原則相違背。另外,筆者認為,在管制已被明確列入社區矯正范圍,并建立起專門的社區矯正機構負責管制刑的執行之后,完善管制刑的根本仍在于建立與管制刑的適用相配套監督管理制度。從刑法第三十二條對被判處管制的犯罪分子所規定的監督管理的內容看,所規定的五個方面的管制內容都是限制犯罪人人身自由的,這些規定基本上反映了管制刑的特征。缺少了這些方面的監督管理制度,管制將不能稱其為管制了。但管制只規定了“管”的內容,卻缺少了“教”的內容,無法與社區矯正以矯正教育為宗旨的理念相銜接。實踐中將管制納入社區矯正的對象范圍因此也缺乏法律依據。為彌補這一不足,建議在刑法第三十二條增加一款,規定“被判處管制的犯罪分子,必須接受社區矯正,必須參加社區矯正機構組織的集中教育、定期談話、社會幫教、職業培訓、心理輔導等矯正教育活動。社區矯正機構對被判處管制的犯罪分子所采取的矯正措施,必須以本條規定為依據。”這樣規定不僅給被判處管制的犯罪分子參加社區矯正提供了依據,而且為社區矯正機構制定具體的矯正措施。
(二)放寬緩刑假釋和監外執行的條件,擴大社區矯正的對象范圍
針對現行刑法在緩刑、假釋、監外執行等刑罰制度的適用對象及條件上規定過于苛刻,從而限制了社區矯正的存在空間的問題,有一種觀點建議放寬這些刑罰制度的使用條件,將適用緩刑的條件,放寬到被判處5年以下有期徒刑的罪犯,將適用假釋的條件放寬為,被判處有期徒刑的犯罪分子,執行原判刑期三分之一以上,被判處無期徒刑的犯罪分子(后經改判為有期徒刑的),實際執行8年以上,便可以假釋。并且建議取消對累犯以及因殺人、爆炸、搶劫、、綁架等暴力性犯罪被判處10年以上有期徒刑、無期徒刑的犯罪分子,不得假釋的規定。關于監外執行的對象,建議對符合條件又沒有社會危險性的無期徒刑罪犯也可以適用監外執行。筆者認為,這種觀點總體上看具有相當的價值,但對假釋條件過分放寬的立法建議,不利于刑罰預防犯罪目的的實現。
(三)完善刑罰制度的內容,為社區矯正提供足夠的法律保障
1.建立緩刑犯、假釋犯審前人格調查制度,準確把握緩刑、假釋的實質性條件。社區矯正的根據是犯罪人的人身危險性,刑法在緩刑、假釋的適用條件中均規定了犯罪人“有悔罪表現,確實不致再危害社會”,才可以適用緩刑假釋,但這些條件過于抽象,實踐中難以把握,把這些條件具體化的行之有效的辦法,便是建立緩刑犯合假釋犯的審前人格調查制度。:
判決前的人格調查制度,是源于美國的緩刑資格調查制度,指在法院判刑前,由專門機構對犯罪人的犯罪背景、一貫表現等進行專門調查,并對其人身危險性,即再犯可能性進行系統的評估,然后將調查與評估報告提交法院,供法院判刑時參考的一種制度。這一制度于1950年在海牙召開的第12屆國際刑法及監獄會議上被積極倡導,目前已有不少國家和地區采用了此制度。我國理論界已有學者已開始對社區矯正的罪犯進行重新犯罪的風險預測問題進行研究,并取得了初步的成果。他們將能夠反映矯正對象人身危險性的主客觀因素歸納為三十項量化指標,每個指標根據其反映人身危險性的程度的不同分別確定不同的分值,測得的分值越高,說明罪犯重新犯罪的風險越大。這種預測的準確性或科學性如何姑且不論,但這種考慮問題的方法,即基于罪犯的人身危險性而采取相應的監督、考察、管理和教育等矯正措施,對強化社區矯正的效果具有相當的理論和實踐價值。
2.對考驗期內的緩刑犯、假釋犯除了規定考察監督之外,還應增加矯正教育方面的內容。現行刑罰制度對社區矯正措施的規定,主要集中在“監督、管理”上,而在對罪犯的教育、感化、挽救等真正能夠在社區矯正中發揮良好矯正作用的措施,卻沒有明確的規定。故此,建議在刑法第75條緩刑考驗期內應遵守的四項規定之后,增加“被宣告緩刑的犯罪分子,要接受社區矯正,必須參加社區矯正機構組織的集中教育、定期談話、社會幫教、職業培訓、心理輔導等矯正教育活動。”在刑法第85條對假釋犯的監督規定后面,增加“被宣告假釋的犯罪分子,要接受社區矯正,必須參加社區矯正機構組織的集中教育、定期談話、社會幫教、職業培訓、心理輔導等矯正教育活動。”有一種觀點認為,社區矯正是非監禁刑的執行制度,所有非監禁刑都應增加公益勞動的內容。公益勞動在國外稱為社區服務,它是監禁刑的一種替代措施。是非監禁刑中是不可或缺的,在教育矯正的過程中占有十分重要的地位。所以,應通過刑事立法明確規定,適用非監禁刑罰的犯罪人應無償的在一定時間內從事社區內的公益勞動,或者為社區成員提供特殊服務。筆者認為這種觀點很值得商榷。首先,社區服務在國外刑法中一般都是作為獨立的刑種規定的,強令犯罪人在多長時間內,完成多少小時的社區服務,必須依據法院的社區服務令。如果由社區矯正機關來決定社區服務刑的適用與刑期,顯然有悖于刑罰權由法院統一行使的刑事司法原則。其次,無論將來刑法修改時將社區服務作為主刑,還是作為附加刑規定,都不能將其適用于所有的社區矯正對象。如果將其規定為主刑,根本不可能與管制這樣的另一種主刑附加適用,即使規定為附加刑,也不可能與緩刑、假釋等刑罰制度附加適用。再次,如果不將社區服務作為一種刑罰,而是作為一種適用于一切社區矯正對象的矯正措施來規定,那將使社區矯正失去應有的意義,無非是將監獄內勞改變為監獄外勞改,過度夸大勞動在罪犯改造中的作用也是不實際的。從國外的情況來看,不少國家無論是監獄內矯正,還是社區矯正,都沒有強制罪犯勞動的規定,如在加拿大,即使關在監獄里的罪犯,也不必參加勞動,如果要勞動也是自愿的。他們并沒有把勞動作為罪犯改造的必要條件,但他們的罪犯矯正工作也同樣居于世界領先水平。故此,筆者認為,強制所有的社區矯正對象都參加社區公益勞動的立法建議欠科學性。
3.增加延長緩刑、假釋考驗期的規定。我國《刑法》第77條規定了三種導致緩刑撤銷的法定事由,即緩刑考驗期內再犯新罪、發現漏罪、實施了情節嚴重的違法行為。在刑法規定的撤消緩刑的此三種情形中,對緩刑犯實施違法行為尚未采取相應的處理措施,便直接撤消緩刑,執行原判,與社區矯正給罪犯以機會的價值追求不相符。為了有效地避免了短期監禁的弊端,刑法在撤銷緩刑、恢復__監禁刑執行的問題上更應當持慎重的立場,只要還有其它手段足以對矯正對象起作用,就不應當動用監禁刑這一最后手段。有鑒于此,建議在我國緩刑、假釋制度中增加“延長考驗期”的規定。具體而言:如果被宣告緩刑、裁定假釋的人員,在緩刑考驗期間內違反法律、行政法規、破壞社會秩序并因此受到行政處罰的,法院可根據社區矯正機關的報告延長緩刑、假釋的考驗期一次。在延長考驗期里再次實施情節嚴重的違法行為的,應當撤消緩刑、假釋,執行原判或收監執行。
綜上所述,社區矯正工作在我國還剛剛起步,目前還處在試點階段。社區矯正工作的深入開展急需相應的法律制度作保證,社區矯正相關的法律制度的改革勢在必行。但在社區矯正工作中,我們還必須警惕以下兩種傾向:一種是刑罰制度無用論的傾向。認為現行的刑罰制度妨礙了社區矯正工作的開展,試圖以社區矯正措施來取代相關刑罰制度,不管現行的刑罰制度怎樣規定,只要認為是有利于罪犯改造的辦法,都要拿來在社區矯正試點中試一試,這樣必然會使有關的刑罰制度形同虛設,造成社區矯正工作無法可依的混亂局面。另一種是機械地照搬外國的社區矯正的做法,要求對我國現行刑罰制度進行削足適履式改革的傾向,認為社區矯正是西方完善的刑罰制度基礎上的產物,要使社區矯正工作獲得大的發展,必須建立西方式的刑罰制度和司法體制,否則社區矯正在我國現行的刑罰制度的土壤里便難以存活和發展。筆者認為,現行的刑罰制度固然存在與社區矯正發展的要求不相適應的問題,對這些問題的最終解決,必須在現有法律制度的框架內,靠社區矯正理論和實踐的積極推動,通過對有關的刑罰制度的不斷完善才能實現。只要我們大膽地探索,不斷豐富社區矯正的理論和實踐,深入研究與社區矯正相關的刑罰制度問題,建立與社區矯正相配套的刑罰制度的設想很快將會變為現實。
注釋:
[1]王瓊,等.行刑的社會化(社區矯正)問題之探討[J].中國司法,2004,(5).
[2]何顯兵.論社區矯正的根據[J].廣西政法管理干部學院學報,2005,(2).
[3]郭建安,鄭霞.略論改革和完善我國的社區矯正制度[J].法治論叢,2003,(3).
[4]馬克昌.刑法通論[M].武漢:武漢大學出版社,1999.
[5]劉強,等.對社區矯正中的服刑人員進行風險測評方法介紹[J].犯罪與改造研究,2005,(8).
1．1對象
選擇2007年—2013年我校已完成3周社區護理實習本科護生327名，均自愿接受調查。
1．2調查方法
調查前向護生說明調查目的和方式，以消除護生的顧慮，并讓護生自愿填寫問卷。采用社區護理實踐教學評價表進行調查，問卷根據基地建設和教學需要自行設計，由社區護理實習情況和實習評價兩部分組成。實習情況的調查內容包括帶教老師、社區實習前在醫院臨床護理實習時間、社區承擔教學任務的時間、實習內容。實習評價的調查內容包括社區實習收獲（4個條目）、帶教老師素質（13個條目）、社區教學氛圍（7個條目）和護理學院教學督導（3個條目）4個維度。各條目采用Likert5級評分法，從“很好”到“很差”分別計5分、4分、3分、2分、1分。評價表和各維度得分為各條目的均分，分值越高表明護生評價越好。該問卷內部一致性Cronbach’sα為0．944。
1．3統計學方法
采用SPSS19．0統計軟件建立數據庫并進行統計分析。以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1護生社區護理實習情況
指導護生進行社區護理實習的帶教老師主要有6人，每個人帶教學生：A88人（26．9％），B59人（18．0％），C61人（18．7％），D26人（8．0％），E24人（7．3％），F39人（11．9％），其他30人（9．2％）。3周實習期間護生參與的社區護理內容共13項（9．7項±2．0項），具體為兒童保健325人（99．4％），計劃免疫307人（93．9％），計劃生育284人（86．9％），傷口護理282人（86．2％），社區巡診和咨詢271人（82．9％），居家護理269人（82．3％），家庭訪視267人（81．7％），社區康復167人（51．1％），健康體檢172人（52．6％），健康教育講座281人（85．9％），板報289人（88．4％），個體咨詢與指導179人（54．7％），社區科研84人（25．7％）。到社區前臨床實習時間≤12周95人（29．1％），13周～24周102人（31．2％），25周～36周88人（26．9％），37周～48周42人（12．8％）；社區承擔教學任務的時間＜5年89人（27．2％），≥5年238人（72．8％）。
2．2護生對社區護理實習的評價
護生對社區實體評價得分為（3．88±0．48）分，其中社區實習收獲維度為（3．70±0．50）分，帶教老師素質維度（3．90±0．54）分，社區帶教氛圍維度（3．90±0．58）分，護理學院教學督導維度（4．05±0．63）分。
2．3護生實習情況對其實習評價的影響分析
3討論
3．1基地實習教學安排能滿足社區護理實習教學的要求
本調查結果顯示，實習基地較集中地把護生安排給了6位經驗較豐富的老師帶教；護生的實習內容除了常規的打針、輸液等護理基礎技能外，護生參與的能反映社區護理特征的服務項目13項，平均超過9項。說明基地對帶教老師的安排有選擇性，且遵循教學大綱安排教學內容，提示教學在基地得到了足夠的重視，基地的社區護理實踐教學形式已建立，實習基地建設已見成效。然而仍有部分社區護理內容護生參與面不夠廣，這可能與社區衛生服務的職能不夠完善有關，也反映教學安排存在問題。
3．2基地的實踐教學得到護生的認可，但仍有較大提升空間
本調查結果顯示，護生對于社區護理實習教學總的評價得分為3．88分±0．48分，介于“一般（3分）”與“好（4分）”之間。在各維度中，護生對自己實習收獲的評價最低，對學院教學督導的評分超過4分，表明護生對社區護理教學有一定的認可，提示實習教學的內涵建設還需要進一步加強。在帶教老師素質方面，護生認為老師的教學技巧和方法不夠好，最突出的是帶教老師沒有較好地對護生分析社區護理的經驗和問題，未能較好地幫助護生解決其實習中遇到的困難或問題，這可能與社區的師資水平本來不夠高有關，也說明基地建設中師資培養還不夠理想。如何提升護生實習收獲促進其能力成長是未來基地建設重中之重，而實現此目標的關鍵又在于師資隊伍的建設，尤其是提升教師的教學技能和方法。
3．3不同護生的教學評價對未來基地建設的啟示
社區矯正是與監禁刑罰執行對應的一種非監禁刑罰執行方式，是指將符合法定條件的罪犯置于社區內，由專門的國家機關在有關部門、社會組織和志愿者的協助下，在判決、裁定或決定確定的期限內，矯正其犯罪心理和行為惡習的非監禁刑罰執行活動。
此次刑事訴訟法的修正案規定，社區矯正機構負責執行社區矯正。這在繼刑法修正案八以后，再一次在國家立法層面上，肯定了社區矯正是刑罰執行方式的重要組成部分。此次刑事訴訟法修正案中，一大亮點是擴大了社區矯正適用范圍，增加了暫予監外執行的適用情形。社區矯正適用范圍的擴大，對于負責社區矯正工作的司法行政機關而言，不僅僅是責任，更是挑戰。如何克服實踐中的困難，加強和創新特殊人群管理，是社區矯正工作理論研究者與實務工作者應積極思考的問題。
一、實踐中存在的主要問題
（一）社區矯正人員與社區矯正工作人員的數量比愈來愈大。截止20__年6月底，沙市區在冊的社矯人員共有__名，累計接收__人。去年同期是在冊人數__人，累計接收__人。目前沙市區司法局下轄10個司法所，從事社矯工作的編制內工作人員共有15名，這與去年相比，基本沒有變化，然而社矯人員與社矯工作人員的比例上升。
（二）社區矯正的教育工作針對性不強。根據刑法修正案八以及即將實施的刑訴法修正案的有關規定，社區矯正的對象主要包括四種類型：管制；被宣告緩刑的；被暫予監外執行的；假釋。對社矯人員的教育，是社區矯正工作中很重要的一個環節，直接影響了社區矯正的效果與成功率。由于社區矯正人員心理和行為上的偏差，而矯正教育方式的大眾化、統一化，使得部分罪犯在學習教育過程中產生抵觸心理，存在不服管、不報告、不請假即外出，甚至成為脫管人員的現象，部分社區矯正人員即使有心學習，也常常因為教育內容不符合自己的具體情況而放棄學習。目前，仍然采取的是比較單一的、傳統的教育模式，針對性不強。
（三）對社矯人員的幫助工作如何落到實處。目前，在冊的社矯人員中，有__人處于無業狀態，大約占總人數的30%，46歲至60歲之間的人員有__人。家庭困難、沒有固定經濟收入的大約占總人數的20%。低保、社保、專項的慰問款等，能帶來一定的幫助，然而，卻是杯水車薪，不能解決實際問題。如何通過職業技能培訓以及借助過渡性安置實體，使得幫扶工作真正的落到實處，是我們在工作中要摸索出來的道路。
二、對社矯工作的幾點設想
（一）屬地原則為主，指定原則為輔。根據《社區矯正實施辦法》第六條的規定：“社區矯正人員應當自人民法院判決、裁定生效之日或者離開監所之日起十日內到居住地縣級司法行政機關報到。縣級司法行政機關應當及時為其辦理登記接收手續，并告知其三日內到指定的司法所接受社區矯正。發現社區矯正人員未按規定時間報到的，縣級司法行政機關應當及時組織查找，并通報決定機關”。按照規定，社矯人員按照屬地原則到居住地的縣級司法行政機關報告，由縣級司法行政機關指定一個司法所對其進行日常的管理，并未嚴格規定是在社矯人員的居住地的司法所進行報到。盡管在實際工作中的通常做法均是由居住地的司法所負責日常管理工作，但是這并不排除可以在某些特殊情況下，由縣級司法局指定居住地以外的司法所負責管理，因為沒有強制性規定的。比如：監獄警察與犯人的管理，是按照4比1的比例來配備警力的，而我們社區矯正人員的管理工作，應改變一貫堅持的屬地原則，如果采取指定原則，就可以緩解前述社區矯正人員與社區矯正工作人員的數量比愈來愈大的問題。在沙市轄區內，在冊社矯人員，城區街辦社區矯正人員最多的司法所，勝利司法所__人，解放司法所__人；基層鄉鎮社區矯正人員最多的司法所，關沮鎮司法所*人，鑼場鎮司法所*人。社矯人員人數兩極化比較嚴重。出于科學安排，可以將部分具備特定條件的社區矯正人員指定到居住地以外的司法所，進行均衡化管理。
特定條件是指要具備相鄰關系，且轉移管理不致發生其他不良影響。相鄰關系是指社矯人員居住地臨近擬指定司法所的轄區，便于管理。在此基礎上，要考慮到轉移管理的后果，某些情況下不適合轉移管理，如受害人及其近親屬居住在擬指定的司法所，易發生沖突等。
屬地原則為主，指定原則為輔，既能平衡社矯人員與社矯工作人員的數量比兩極化，也能充分利用目前現有的司法干警的警力資源，對于目前無法擴充警力的現實狀況而言，是一個不錯的選擇。
（二）個性化原則的教育方式。通過與社矯人員的交流，了解其個人情況，制訂社矯人員個人矯正方案，進行個案矯正。因社矯人員犯罪原因不同，刑罰種類不同，生活、工作情況不同，各自心理和身體健康狀況不同等，在日常矯正工作中，應做到“以人為本，因人施矯”。一是根據社矯人員的服罪態度，確定管理的級別。在第一次宣告工作中，對每個社矯人員的服刑態度有了初步認識，一般在開始的時候定為普管。二是針對社矯人員的具體犯罪情況及刑罰種類不同，加強相關法律知識，落實針對性的矯正措施。如對犯 交通肇事罪，進行交通法規學習；對犯故意傷害罪，進行《治安管理處罰法》等方面的學習。同時，因刑罰種類不同，遵守的規定有所不同，必須在矯正措施中予以明確，嚴格遵守。三是根據社矯人員身體素質的不同，在管理措施上區別對待。年老體弱、多病、行動不便，尤其保外就醫的，可以適當參加一些力所能及的集體活動，平時以采用電話匯報，進行個別教育為主。四是對屬于在校學生的社矯人員，為不影響學業，同時也為減少負面影響，在管理上還是以學校教育為主，社區矯正組織進行協助。五是對每個社矯人員落實相應的幫教人員。在幫教人員的落實上，要有利于幫助、教育改造社矯人員，防止產生反面作用。六是在矯正方案的制定中應找準社矯人員的心理癥結、心理障礙，開展有針對性的心理矯正，對癥下藥。此外，在實施矯正個案時，應注重在實踐的基礎上進行補充完善，適時調整，確保矯正實效。
本次調查共發放調查問卷168份，回收168份，問卷回收率為100.0%。168例患者對內科護理工作滿意137例(81.5%)，不滿意31例(18.5%)。對護理工作不滿意患者的原因展開進一步分析，發現主要原因為護理人員缺少有效溝通技巧10例(犯.3%)，護理技術不足5例(16.1%)，服務態度不良5例(16.1%)，偶有護理差錯4例(1.29%)，醫療費用高4例(12.9%)及患者與家屬自身因素3例(9.7%)。
2討論
2.1提升護理人員業務素質
在社區內科護理中，部分護理人員存在護理技能不足、服務態度不良等問題，有些護理人員在日常工作中缺少應有的責任心;因此，應對護理人員的綜合素質予以提高。社區衛生服務中心應對護理人員基本的業務能力與理論知識加強培訓，大力宣傳“以人為本”的護理理念，重視加強護理人員的溝通能力，定時開展溝通技能培訓，促使護理人員通過與患者及其家屬的有效溝通建立和諧的護患關系。同時護理人員應主動進行自我約束與自我剖析，做到換位思考，充分為患者考慮。
2.2加強護患溝通
現階段患者及家屬的法律意識、自我保護意識不斷提高，在治療過程遇到不理解的問題時常有強烈的求真欲望。因其缺少醫療護理相關知識，若治療結果未達到患者的預期效果，患者及家屬易懷疑護理人員或對其進行指責，因此，護理人員應主動與患者及其家屬進行溝通，在治療前向患者及家屬詳細講解治療目的、可取得的效果及可能出現的其他情況，使患者及其家屬有充分的思想準備。.33公開收費標準本次調查顯示，醫療費用問題是患者對社區內科護理不滿意的重要原因之一，因此，護理人員應在其入院時首先說明大概費用，使患者及家屬對收費標準有明確的概念，在患者住院期間及時為其提供詳細的治療費用明細表。新儀器、新藥品與新技術的使用可發揮更為明顯的治療效果，同時也會給患者家庭造成更大的經濟負擔，易導致其心態失衡，護理人員應為患者詳細說明治療中可能出現的情況。若治療中需要使用貴重藥物，應提前告知患者及家屬，有疑問時給予明確、耐心的解釋。
3結語
2項目概況
“揮毫當得江山助，不到瀟湘豈有詩”，一條湘江將長沙城隔成“西文東市”兩番不同的特色。而作為長沙的西大門，岳麓區已發展成科教大區和長沙的文化名片。岳麓區高等院校云集，科研院所遍布，人文歷史悠久。
岳麓文化藝術產業園以岳麓區政府為主，聯合中南大學、湖南大學、湖南師范大學等多所高校及省內外知名文化企業共同開發建設，充分發揮岳麓區湖湘文化深厚底蘊和岳麓山大學城教育文化科技資源優勢，依托“山、水、洲、城”的自然資源，創新“區校合作”模式，合力打造一個富有湖湘文化氣息的文化藝術產業基地。
桔子洲街道位于大學城的中心地段，從溁灣鎮到岳麓漁場，形成了以湖南師大、湖南大學、中南大學為代表的大學城產業鏈。在1.5km2的范圍內，有210所畫室和近100個音樂、舞蹈、播音、體育等特長培訓班。每年來自全國各地的藝術專業學子有4.5萬余人，他們在這里求學，他們在這里消費，他們在這里發展。師大、中南、湖大一帶的麓山腳下成為湖南藝術家的一個集中活動區域。
錦繡瀟湘文化藝術中心作為文化產業園的重點項目更是受到社會關注。項目占地約15畝，總建筑面積約27090m2。項目交通便利，與南面的城市道路阜埠河路通過規劃的24m綠化帶相連，景觀環境優越，離湘江風光帶僅百米之遙，有8路公共交通直達市區的各個方向。藝術中心集藝術交流、展示、交易、培訓為一體，建成之后對于促進區域文化產業發展、提升區域形象必將起到積極作用。（圖1、圖2）
3“藝術的盒子”——形式與功能的重新詮釋
當代社會，設計行業的發展，不管是“功能”還是“形式”，都經歷了一種從物質性到非物質性的過程，即功能與形式的脫離。這也是以靈活性對抗復雜性，由形式激發功能的過程。設計領域越來越追求“一種無目的性的、不可預料的和無法準確測定的抒情價值和種種能引起詩意反應的物品”，設計過程與藝術創造過程越來越相似。
錦繡瀟湘文化藝術中心建筑造型是按功能分區，在用地范圍等外部條件限定下的理性分析思考所激發出來的靈感，形成一組具有獨特流暢外形的“藝術盒子”的疊加。隨著視點的轉換達到不一樣的效果，其本身就是一項層次豐富的造型藝術作品，通過其自身的藝術形象來喚起人們的思想感情上的共鳴，是靈感和熱情的激發容器，體現了無拘無束的生活精神。
“藝術盒子”錯落地疊加更突出其藝術感與趣味性。疊——人上架人，物上疊物，相環相扣，相行相錯，或同或異，妙趣自出。（圖3）疊加作為一種最簡單的砌筑手段，便捷、實用、穩定，其中均蘊含著奇妙的藝術法則。單純、韻律、平衡、變化、動感。
同時“藝術盒子”的疊加，突出了獨立單元+自由組合的特色。該藝術中心主體功能為藝術家創作室、設計師工作室、工作坊、藝術品展示區、展銷及藝術培訓區。鑒于藝術活動的相對自由屬性，其建筑空間形態的相對多變、靈活、可塑是十分重要的。既要保持整體的自由開放形態，同時又要盡量保證個體的相對獨立，提供其個性化活動的可能。所以采取獨立單元組合形式，可同時滿足與兼顧這種既矛盾又共生的需求。
選擇基本單元以疊合形式構成，我們關注：
⑴基本單元具有相同或相似結構形態。
⑵規律或規律中有變化的組合形式（漸變或變異）
所以，變化與不一的功能其實均可以在制約中進行，或曰在“盒子”中進行，正所謂“規則中有變化、變化中有規則”。所以，綺麗紛繁景象還原后其本原往往是最簡單模式組合而已，只是我們熟視無睹罷了。
4技術表現與形象“自由化”
文化建筑的技術表現不應是單純地為了表現高技術，更重要的是考慮人的因素，關注人的情感、心理領域，探索高新技術在人類心理領域的認同。多數情況下，新技術主要是在應用在建筑的結構上，但技術的表現也越來越多地體現在外觀、表面、其至建筑的細部，而且這些因素常表現為自發的產物。只有把技術表現的內涵加以擴展，才能實現建筑的人性化和情感化。
形象“自由化”意指建筑形象的非物質化傾向，體現了一種模糊、輕盈、塑性、空無的形象。在高度發達的技術條件下，建筑師的創造力不再受原來的美學法則束縛，建筑幾乎已經沒有實現不了的形式，不再拘泥于規正、方整的形象，而以更自由的形象出現。建筑師在創作過程中很大程度上是要打破那種傳統的，人們頭腦里固有的一些東西，而且并不一定帶有強烈的目的性。總之建筑師不再創造那種一望即知的建筑形象，像后現代的美術作品一樣，更重要的是表達建筑師在創作過程中對建筑傾注的情感因素，而人們更能從中體會朦朧的美感。
本項目通過疊加、錯位、懸挑等處理手法，既體現了建筑的技術表現，同時外掛采用鋁條和玻璃條的隨機組合，形成時尚的數碼語言，與造型結合構成了一個面向城市的醒目標志，帶動周邊領域的活力。鋁板和玻璃因不同的反射度等物理特性，隨著季節氣候以及時間的不同，光在建筑上繪制出一幅色彩和圖案不斷變幻的流動畫面，每時每刻都呈現出不同的表情。富有特色的形象給人們帶來強烈的不同的視覺和心理感受。（圖4）
5休閑化、交流空間的增加以及與環境的融合
休閑是文化活動的基礎，二者從來就交融在一起。作為當代的文化活動的載體--文化建筑更體現這一特色。在當今社會，博物館、影劇院、展覽館已成為公眾假期休閑的重要場所。這對文化建筑的社會性提出了更高的要求，這樣的公共場所擔負著越來越重的提供大眾交流和休閑活動可能性的任務。它從一個文化教育場所變成了一個“具有多重職責的社會中心”。
文化建筑最重要的功能之一就是為人們提供休閑、交流的場所。文化建筑中的交流空間、共享空間的比重也在不斷增大。一些具有歷史主義的傳統文化建筑的擴建，更主要的也是為了增加原有不敷重荷的公共空間。
現代文化建筑中的許多傳統意義上的交通空間，正肩負越來越多交流空間的功能，如廣場、樓梯、走廊、坡道、臺階等。交流空間的增加還體現在更多非確定空間的出現。建筑內部的樓梯本身除了滿通功能外，又是多向度的空間聯系體，不只是空間之間的轉換與延伸，更是兩層空間對話的中介，一個充滿活力的空間。以往的走廊多是單一功能性的通過式空間，因此多只是滿足了疏散寬度即可，對空間的連系也是越直接越好。現在走廊往往從房間的一側脫離成為公共空間，甚至成為人們愿意留連的臨時展廳和咖啡座。走廊與樓梯一起成為建筑內部的停頓空間，在原來人們看似無法達到之處架起一座空中橋梁，完成空間的躍遷。坡道在建筑內部也大量地被應用，這更多地體現出空間的連續性并消減建筑人工刻畫的痕跡。坡道除了是考慮人性化的無障礙設計外，越來越多地表現了空間滲透和意識誘導的意愿。建筑外部廣場設置的大臺階則對人們有著天然的吸引力，人們更愿意在這里駐足、休憩，因此往往成為城市或建筑中最具活力的空間。外部臺階具有無可比擬的對城市空間的開放性和親和力，因此突顯了文化建筑的公眾意義。同時中庭、餐廳、咖啡廳這些交流空間在文化建筑中的重要性也越來越突出。本項目在入口空間、樓梯、走廊、交流平臺、挑空露臺等位置的處理中，盡可能地擴大交流空間，使人們在建筑中的活動本身也成為一種交流體現。（圖5）
現代文化建筑的發展也越來越重視與環境的融合，這不僅包括自然環境，也包括城市的空間環境。文化建筑多以一種文雅的姿態與周圍城市建筑、街道廣場或公園融為一體。設計過程中往往注重在建筑內部引入城市空間，或構造類似城市肌理的群體結構，以此來延續參觀者的空間感受，取得與環境的協調。或者抽取周圍環境建筑的共有要素語言如色彩、質地、比例、構件等，進行重新闡釋和翻譯后形成符號，應用到新建筑中去，以取得視覺上的延續和形式上的相似。建筑的空間布局也多采用分散化的方式，順應地勢分布建筑的各個組成空間，利用連廊、庭院等，聯系各部分，并做到內外環境滲透。
6小型化與專業化——社區文化建筑發展趨勢
目前，城市的文化建筑多是向綜合體發展，其往往包括圖書館、展覽館、劇場、教育場所等，有的更包括了商店、旅館及娛樂設施。而社區文化建筑的發展趨勢則應是小型化與專業化。由于人們多元化、個性化的選擇需要，以及日常活動范圍的限制，相當多的人更愿意在自己喜歡的專業和社區范圍內的場所進行交流、探討，而不選擇城市的大型綜合文化場所。小型化、專業化趨勢的迅速發展，一方面是社會對公眾交流意識的日益重視及為提升公共環境品質而做出的選擇，像小型的社區中心或文化會館等。比如歐美的社區中心以及日本社區的公民館，在社區的文化生活中都扮演著重要的角色。另一方面是一些旅游城市為增加地方特色而設立的一些主題非常鮮明的展覽館等設施，如畫廊、手工藝品博物館、民俗博物館等等。綜上所述，社區文化建筑的發展要進行全面規劃，并納入經濟、社會發展規劃和城市建設規劃。在建設中應力戒主觀隨意和盲目性、不講科學性，而應合理規劃、分級發展。對社區文化建筑來說，小型化、專業化的建筑投資較少，建設周期短，內容也更貼近市民生活。所以我們應結合本地區文化產業特色來發展合適的文化建筑，二者也必將會相輔相成、互相促進。
參考文獻：
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[3]章迎慶.當代文化建筑意義的休閑化傾向.華中建筑，2007,10.
