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【關(guān)鍵詞】 臨床中藥師;臨床思維;培養(yǎng);實踐
【Abstract】 ObjectiveTo analyze training and practice of the clinical thinking mode of Chinese Medicine Pharmacists.MethodsPharmacists should gradually release themselves from the thinking mode of dispensing,preparation and administration and learn Chinese Medicine from various aspects such as patience's condition,identification and assessment of TCD,basic theory of Chinese Medicine,setting of curriculum,standardized calendar,clinical practice,research of modern pharmacology,and healthy management and clinical thinking.ResultsClinical thinking has powerful advantages to meet the needs of broad patients,which is one of the characteristics of modern Chinese Medicine.ConclusionTraining and practice of clinical thinking combined with the research of modern Chinese pharmacology and micro view of modern detection according to TCM differentiation has become a brand new method as well as the research result of modern Chinese Medicine,the training and practice of clinical thinking ability will be a brand new method of prescription.
【Key words】Clinical Pharmacists of Chinese Medicine;Clinical thinking ability;Training;Practice
1臨床思維的概念
臨床思維是指運用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會科學(xué)和行為科學(xué)的知識,以病人為中心通過充分的溝通和交流,進行病史的采集,體格檢查和必要的實驗室檢查,得到另一手資料,借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息,結(jié)合病人的家庭與人文背景,將多方面信息進行批評性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷,形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動[1]。
2中藥治療中的臨床思維基礎(chǔ)
通過傳統(tǒng)中醫(yī)理論、現(xiàn)代藥理研究和臨床思維學(xué)習(xí)運用中藥。
2.1掌握病情①中醫(yī)的理、法、方、藥是環(huán)環(huán)相扣、一脈相承的,臨床診療過程中,通過望、聞、問、切收集癥狀,辨別癥候,確定治療原則和方法,選擇方劑加減化裁藥物,這一過程雖然是中醫(yī)師的工作,但中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)自古以來就醫(yī)藥不分家。在此基礎(chǔ)上再建立醫(yī)學(xué)理論以解釋所取得的用藥治病療效,在古代東方文化的背景下,古人以東方文化的思維模式,把復(fù)雜的人體、變化萬千的疾病與復(fù)雜莫測的中藥歸納到一個統(tǒng)一的理論框架內(nèi),這就是辨證的“四診八綱”和用藥的“四氣五味”。②臨床中藥不僅繼承了傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)“以人為中心”的用藥思想,要求中藥師在整體用藥過程中關(guān)注患者的身心健康,而且要積極、主動、科學(xué)、深層次地探討臨床中藥學(xué)的應(yīng)用問題,藥物的使用是由醫(yī)師、藥師和護士共同合作、參與完成的綜合過程,在這個過程中臨床藥師起著重要作用。③處方權(quán):無處方權(quán),致使一些不合理用藥現(xiàn)象得不到糾正,在20世紀90年代美國已有臨床藥師15 301人,在醫(yī)院工作的臨床藥師占藥師總數(shù)的25%,他們大多擁有處方權(quán),直接參與或成為醫(yī)師選擇用藥的參謀[2]。
2.2掌握中藥加強藥材品種鑒定,保證用藥質(zhì)量。中醫(yī)自古以來就非常講究使用“地道藥材”,如淮四味(地黃、牛膝、山藥、)產(chǎn)于河南;浙八味(杭白芍、杭、杭白術(shù)、浙貝母、溫郁金、潤元參、大麥冬、延胡索)產(chǎn)于浙江;黃連首推浙江為佳;枸杞子則以寧夏、甘肅為優(yōu)。這說明臨床中藥學(xué)首先就該講究藥材的質(zhì)量優(yōu)劣,由于全國各地方方言差異,風(fēng)俗習(xí)慣和地理環(huán)境的種種不同,以致產(chǎn)生藥材品種混雜、真?zhèn)尾环值那闆r。加上使用一些“代用品”,因而異物同名、異名同物等混亂狀況就更為嚴重,如以厚樸之名入藥者就有4個科屬20多種植物,這些藥物除少數(shù)臨床作用相似之外,大多由于科屬不同成分各異,因而作用差異較大,藥物品質(zhì)如此不規(guī)范,縱使名醫(yī)技高一籌,良方超群,亦難以保證其藥療效。中藥鑒定發(fā)展的目標是建立包括基因組織特征、基因差異表達、化學(xué)組成和含義、植物形態(tài)、臨床療效等多層面的中藥鑒定學(xué)科體系,同時通過這種學(xué)科體系建設(shè),為尋找和擴大新藥源提供可靠的指導(dǎo)資料。中藥鑒定新技術(shù)的運用將逐步引導(dǎo)中藥鑒定向標準化、高速化、信息化發(fā)展。
2.3中藥合理用藥的研究
2.3.1合理配伍中藥處方中的合理配伍是保證中藥療效的重要手段,臨床中藥師既要熟悉傳統(tǒng)配伍知識,還要根據(jù)現(xiàn)代藥理毒理知識,深入研究中藥配伍的理化變化,給臨床中醫(yī)師提出科學(xué)的配伍意見。禁忌在用藥配伍時顯得十分重要,它起到防止醫(yī)療事故發(fā)生的作用。用藥禁忌除七情中“十八反”、“十九畏”和妊娠用藥禁忌外,一般在服藥期間,生冷黏滯、腥臭、油炸等不易消化之物及有特殊刺激性食物都應(yīng)慎服。
2.3.2合理炮制臨床中藥師應(yīng)及時為臨床醫(yī)生提供藥物質(zhì)量、炮制規(guī)格、制劑形式、新藥特性等方面的信息,有計劃地進行炮制品的臨床應(yīng)用研究,把炮制臨床研究納入有組織、有計劃的軌道。全面實施炮制品的批準文號管理制度,實現(xiàn)炮制品生產(chǎn)的企業(yè)化管理,對此制品進行安全有效的小包裝,實行商標注冊,統(tǒng)一標準,并如西藥一樣給予標明批準文號、廠名、生產(chǎn)日期、質(zhì)量指標、功效特點、使用保管方法、注意事項、毒副作用等,在研究方法上要傳統(tǒng)與現(xiàn)代并重,力求在飲片這一入藥形式有所突破。
2.3.3合理調(diào)劑中藥的合理調(diào)劑是臨床用藥安全、有效的必要保證,通常有審方、計價、調(diào)配、復(fù)核、包裝、發(fā)藥等6個程序。中藥調(diào)劑中對療效的影響因素:①審方。要領(lǐng)會醫(yī)生的用藥意圖,結(jié)合療情實際情況處理處方應(yīng)付,如開“赤參”,應(yīng)付丹參,而不是紅參。②劑量。中醫(yī)對方劑中藥物的用量有著比較嚴格的規(guī)定,每一味中藥的用量多少不僅與療效有關(guān),甚至還與用藥安全有關(guān),如大黃用9～12 g有瀉下作用,用1～3 g有健胃止瀉作用。③特殊藥物處理。注意中醫(yī)處方中的“腳注”,如先煎、后下、包煎、另煎、烊化、沖服等。④配方用藥。臨床中藥師還需要從中醫(yī)辨證論治的臨床角度深入研究中藥的使用方法,以便正確解答醫(yī)師、病人的咨詢,提供正確的服用方法、用藥禁忌、飲食禁忌等指導(dǎo)意見。
另外,中藥師應(yīng)具備良好的心理素質(zhì),謹慎細心,具有責任心和同情心以及穩(wěn)定的情緒和堅強的意志。
3構(gòu)建中藥師臨床思維模式的方法
3.1臨床思維模式教學(xué)課程設(shè)置如何吸取國內(nèi)外臨床藥師的培養(yǎng)經(jīng)驗,使我國的中藥學(xué)由單一的化學(xué)-藥學(xué)型模式向綜合的化學(xué)-醫(yī)學(xué)-藥學(xué)結(jié)合型模式轉(zhuǎn)換,合理的教學(xué)課程設(shè)置是關(guān)鍵。臨床中藥作為一門跨學(xué)科的科學(xué),其培養(yǎng)的臨床中藥師不僅需要有豐富的藥學(xué)知識,還要掌握臨床知識以及與醫(yī)師和患者溝通的技巧[3]。可以以必修課或選修課的形式開設(shè)“醫(yī)療語言學(xué)”這門課,為中藥師打下扎實的語言方面的基礎(chǔ)。
3.2強化基礎(chǔ)理論課程和經(jīng)典醫(yī)著的教學(xué)利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)觀點去詮釋古典醫(yī)籍內(nèi)容,從而達到新的認識,創(chuàng)建新的理論為現(xiàn)代臨床服務(wù)才是唯一正確的方法。“學(xué)醫(yī)籍、悟思維、構(gòu)理論”[4]也就是要花大力氣,多學(xué)科(中醫(yī)、西醫(yī)、病理、生理、流行病學(xué)、生物、計算機、歷史、文學(xué)……)、全方位、立體地來研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、《傷寒論》等古籍,以學(xué)科建設(shè)為龍頭,促進科研的發(fā)展,逐步形成4個穩(wěn)定的研究方向:①中藥復(fù)方藥效學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)研究方向。通過方劑學(xué)、中藥化學(xué)、分析化學(xué)等學(xué)科交叉,在中藥方劑配伍原理指導(dǎo)下,以現(xiàn)代藥學(xué)濃劑、樹脂等提取、分離、純化及檢測等手段,建立中藥復(fù)方多靶性研究實驗?zāi)Ｐ汀＂谥兴幓瘜W(xué)研究方向。運用現(xiàn)代分析測試技術(shù),以天然藥物有效成分提取、分離及結(jié)構(gòu)研究,以作為質(zhì)量控制的指標之一。③中藥品種及資源開發(fā)。對道地藥材進行品種考證、顯微特征、化學(xué)成分、藥理、質(zhì)量控制等方面的系統(tǒng)研究。④中藥質(zhì)量標準及安全性評價。應(yīng)用現(xiàn)代分析技術(shù)建立中藥重金屬含量、農(nóng)藥殘留量檢測方法,藥材指紋圖譜,中成藥中非法添加西藥成分檢測方法的研究,為攻克中藥出口的綠色堡壘,控制中成藥質(zhì)量,提供技術(shù)保障[5]。加強中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論,尤其是中藥藥性理論的研究[6]。中藥藥性理論,尤其是中藥藥性理論的研究源遠流長,以陰陽五行學(xué)說為基礎(chǔ),是幾千年用藥經(jīng)驗的總結(jié),并形成一套用藥的理論體系。狹義的藥性理論僅是中藥的氣味、歸經(jīng)、升降浮沉等學(xué)說,廣義的藥性理論還包括中藥的配伍、補瀉、厚薄、有毒無毒、妊娠禁忌、“十八反”、“十九畏”等。
3.3構(gòu)建中藥規(guī)范化藥歷臨床藥師在參與臨床查房中,應(yīng)遵循“循證藥學(xué)”原則,書寫更具實用性、規(guī)范化的藥歷。中醫(yī)電子病歷的基礎(chǔ)研究已經(jīng)啟動[5],并初步提出了XML的結(jié)構(gòu)描述,給構(gòu)建中藥規(guī)范化藥歷提供了一定的參考模式。中藥規(guī)范化藥歷研究應(yīng)立足于格式規(guī)范和內(nèi)容規(guī)范兩方面,開展藥歷的中醫(yī)用藥規(guī)范詞典、藥歷的模塊設(shè)計及藥歷的軟件實現(xiàn)三項工作。
3.4臨床實踐為關(guān)鍵實踐是檢驗真理的唯一標準,好的理論、好的思維方式都要終歸回到實踐中去證明,因此臨床實踐是培養(yǎng)模式的關(guān)鍵,中藥師應(yīng)大膽、細心地去看待每一個病人,多思考,多總結(jié)回顧,把臨床思維方法運用到實踐中再從實踐中不斷完善,以期更好地為臨床服務(wù)。
3.5運用傳統(tǒng)中醫(yī)理論、現(xiàn)代藥理研究和臨床思維學(xué)習(xí)運用中藥[7]現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展,在充分查閱古代醫(yī)著的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果,正確運用臨床思維,以每一味中藥反復(fù)學(xué)習(xí),再運用于臨床并進行觀察研究,這必然是現(xiàn)代中醫(yī)的發(fā)展方向。這樣既能拓展中藥使用范圍,又能在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上針對性地用藥,使療效提高。現(xiàn)代藥理研究成果好多雖是動物實驗,作用在人體不一定合適,但結(jié)合古代醫(yī)籍記載,并運用于臨床觀察,以強勁的優(yōu)勢服務(wù)于廣大患者,這將必然形成現(xiàn)代中醫(yī)特點。
4臨床思維在健康管理中的特色和優(yōu)勢
1)中醫(yī)藥臨床思維模式認為人體生命活動是有機體在內(nèi)外環(huán)境的作用下,由多種因素相互作用而維持的動態(tài)的相對平衡過程,其先進性主要表現(xiàn)在整體觀念和恒動觀念,辨證論治。
2)在防治重大疾病上有巨大優(yōu)勢。
3)體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢:健康不只是沒有器質(zhì)和功能性病變,同時也應(yīng)包括精力充沛、精神飽滿、心情舒暢、飲食睡眠正常、社會適應(yīng)能力強等。中醫(yī)學(xué)還認為生命活動是一種動態(tài)平衡的過程,自然環(huán)境、社會因素、心理狀態(tài)以及人體各組織器官的功能狀況等異常變化,引起平衡的相對失調(diào),都會出現(xiàn)人體不健康的表現(xiàn),所以中醫(yī)學(xué)在保健治療中強調(diào)天人合一的整體觀,重視六七情等致病因素的系統(tǒng)理論,體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的方向。
4)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要:西醫(yī)以辨病手段來治療疾病,中醫(yī)以辨證手段認識疾病;彼此的出發(fā)點,認識的觀點不同,但治療的目標是相同的,對世界醫(yī)學(xué)而言,其發(fā)展與完善,應(yīng)該是中西醫(yī)兩者的結(jié)合[8]。
5結(jié)束語
中醫(yī)學(xué)的思維體系融合了中國古代自然科學(xué)和社會科學(xué)的思維特點,并自形成以來一直保持著傳統(tǒng)的思維模式,因而揭示中醫(yī)臨床思維的特點和內(nèi)涵,尋找其與現(xiàn)代思維科學(xué)的切入點,成為中藥學(xué)吸收現(xiàn)代科學(xué)思維精華,形成新的思維模式和逐步現(xiàn)代化的基礎(chǔ),遣方用藥是中醫(yī)臨床思維的重要組成部分。
參考文獻
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【摘要】臨床實習(xí)是是培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生運用所學(xué)理論進行邏輯思維和臨床實際綜合運用能力的重要階段，加強臨床思維的培養(yǎng)顯得十分重要。本文結(jié)合骨科實習(xí)帶教的經(jīng)驗，對在該階段如何培養(yǎng)臨床思維能力進行了探討。
【關(guān)鍵詞】骨科教學(xué)；教育改革；臨床思維
科學(xué)的思維方法是醫(yī)生以邏輯思維為基礎(chǔ)，運用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認識過程，是一個合格的臨床醫(yī)生必須具備的要素。臨床思維又稱診斷思維，是醫(yī)師面對錯綜復(fù)雜的臨床癥狀所進行的診斷思考過程，也就是以病人為中心，通過病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到初步臨床資料，根據(jù)病人的癥狀等多方面信息進行分析、綜合、判斷和鑒別的過程。臨床實習(xí)是從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的過渡環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生運用所學(xué)理論進行邏輯思維和臨床實際綜合運用能力的重要階段，是實現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的必需過程。較前一階段的理論學(xué)習(xí)，實習(xí)階段的內(nèi)容和學(xué)習(xí)性質(zhì)發(fā)生了很大的改變， 體現(xiàn)于更多的是培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際的能力、 在臨床醫(yī)療活動中發(fā)現(xiàn)和分析問題的能力以及獨立工作能力[1]。如何讓學(xué)員更快地進入角色，更好地完成從學(xué)員到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，是實習(xí)階段教學(xué)的關(guān)鍵所在。對于剛剛進入臨床的實習(xí)醫(yī)師， 加強臨床思維的培養(yǎng)顯得十分重要。
骨科學(xué)是一門專業(yè)性，技術(shù)性、操作性、實用性很強的臨床學(xué)科。隨著醫(yī)學(xué)的進步以及現(xiàn)代科技與生產(chǎn)力的迅猛發(fā)展，骨科臨床醫(yī)療對醫(yī)師的理論和實踐應(yīng)用能力提出了更高的要求。為了真正全面提高本學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才，就要求教員在教學(xué)過程中，除了對相關(guān)理論知識的講授外，還需注重臨床思維培養(yǎng)和臨床技能的訓(xùn)練。在既往骨科實習(xí)帶教過程中，我們對如何提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力進行了探討，有以下幾方面的體會。
1 制定系統(tǒng)、詳細的實習(xí)教學(xué)計劃并予落實
（1）定期進行教學(xué)查房。教學(xué)查房是提高實習(xí)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。通過教學(xué)查房，教員結(jié)合臨床上的典型病例或某個問題、某種疾病、某種現(xiàn)象組織學(xué)生討論并就相關(guān)理論與實踐進行講解，啟發(fā)學(xué)生的臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生思考分析問題的能力。通過針對性的教學(xué)查房，使學(xué)生掌握某一疾病的診斷及治療要點，培養(yǎng)臨床思維，達到課程標準的要求。
（2）堅持臨床小講課與專題講座。定期舉行臨床小講座，講解一些常見病的基本知識和診斷操作技能。讓實習(xí)生參與到小講課中來。設(shè)置一些臨床常見而簡單的題目，由實習(xí)生查閱資料進行講解，教員組織討論并進行點評，充分調(diào)動學(xué)習(xí)的能動性與積極性。利用本專業(yè)“ 新技術(shù)、新知識、新理論”專題講座，讓學(xué)生了解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新動態(tài)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情， 培養(yǎng)科研意識。
（3）加強醫(yī)療文件書寫訓(xùn)練。寫好醫(yī)療文書是提高實習(xí)質(zhì)量的基礎(chǔ)之一 ， 也是臨床教學(xué)的重點要求。帶教教員應(yīng)指導(dǎo)實習(xí)生進行問診體格檢查、書寫病歷， 并認真修改病歷。在病歷書寫中體現(xiàn)臨床思維，訓(xùn)練實習(xí)生分析問題、解決問題的能力。
（4）進一步規(guī)范出科考核 .出科考核是整個實習(xí)過程中的重要一環(huán)，是檢查實習(xí)效果、保證實習(xí)質(zhì)量的重要措施。應(yīng)根據(jù)其課程標準的特點制定相應(yīng)的考試內(nèi)容，涵蓋理論和技能考核。督促和激勵學(xué)生認真實習(xí)。但考試的難度與臨床系相比應(yīng)該是中等偏易，最大限度減少死記硬背考題的比例，充分考查學(xué)生臨床思維能力。
2 改進教學(xué)模式,積極探討教學(xué)新方法
當代思維科學(xué)認為問題是思維的起點。從臨床教學(xué)來看，臨床思維的培養(yǎng)與提高也必須是從臨床問題開始，不斷思考，總結(jié)經(jīng)驗。基于問題的學(xué)習(xí)法(Problem-Based Learning，PBL)已被引入到醫(yī)學(xué)教學(xué)的各個領(lǐng)域，并取得了顯著成效[2-4]。以問題為主導(dǎo)的思維方法，可通過臨床問題激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動力，引導(dǎo)學(xué)生從實際出發(fā)，重視實踐，并結(jié)合理論知識，開動思維，提出問題，解決問題，逐漸培養(yǎng)起臨床思維能力和獨立工作能力。
在進入實習(xí)階段之前，臨床醫(yī)學(xué)生已經(jīng)完成了基礎(chǔ)課 、診斷基礎(chǔ)學(xué)和相關(guān)臨床理論課的學(xué)習(xí)，已具備一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識。對一些特定疾病的病因、發(fā)病機理、臨床癥狀與體征 、診斷、治療及預(yù)后有所了解。但對于疾病的認識缺乏橫向聯(lián)系，是片面的、零散的，在采集病史和進行體格檢查時常常遺漏重要信息，在進行病情分析和治療決策時不能綜觀全局，缺乏綜合考慮。醫(yī)療工作中，診斷和治療是臨床問題的兩大方面，解答這兩方面的問題也是臨床思維的具體體現(xiàn)。可以這兩個方面展為基點展開系列提問，讓學(xué)生充分回顧理論學(xué)習(xí)階段的相關(guān)知識點，結(jié)合病人病歷資料，融會貫通，加深對疾病的理解。同時在實習(xí)帶教中，應(yīng)鼓勵學(xué)生主動、獨立地去發(fā)現(xiàn)問題、利用自己的知識去分析問題，明確問題的實質(zhì)，并解決問題，進一步提出新的問題。對學(xué)生覺得困難的問題給予講解和支持。不要輕易放過實踐中發(fā)現(xiàn)的任何問題，通過對這些問題的分析、比較、綜合、邏輯推理等，是培養(yǎng)臨床思維重要手段。
剛剛進入骨科開始臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生，對與患者接觸、直接參與臨床實踐活動有著十分濃厚的興趣。教學(xué)中應(yīng)以臨床問題為主導(dǎo)，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，避免盲目性。在骨科實習(xí)教學(xué)中操作技能的培訓(xùn)占相當大比重，也是學(xué)生普遍感興趣的內(nèi)容，力圖使實習(xí)學(xué)生在有限的時間內(nèi)盡可能多的掌握骨科基本操作。同時，每次實踐操作之前，針對操作項目由教員提出若干問題，學(xué)員自行查閱資料， 組織討論、 分析， 教員給予歸納總結(jié)，然后再帶學(xué)員進行操作實踐。操作期間盡量少講解，盡可能讓學(xué)員動手體會。在前期充分準備和教員帶教的前提下，實習(xí)生一般情況下都能完成諸如骨牽引、 打石膏等骨科基本操作，即使偶有錯誤，經(jīng)教員稍加提醒即可及時更正。這種采用以問題為主導(dǎo)的方式，有利于引導(dǎo)學(xué)員主動將理論知識與臨床實踐相結(jié)合進行高效學(xué)習(xí)，與傳統(tǒng)的填鴨式帶教相比，學(xué)員由“被動學(xué)習(xí)”變?yōu)椤爸鲃訉W(xué)習(xí)”，有助于臨床思維的訓(xùn)練與培養(yǎng)。
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【關(guān)鍵詞】 醫(yī)學(xué)生;臨床思維;培養(yǎng)
醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的科學(xué),培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才,離不開第一線的臨床教學(xué)。臨床教學(xué)的目的是為了完成醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變,培養(yǎng)學(xué)生基本操作技能、基本臨床知識及基本臨床思維能力,其中思維能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。
醫(yī)學(xué)思維方法是作為醫(yī)學(xué)主體的工作人員在某一時期內(nèi)認識醫(yī)學(xué)對象、研究和處理醫(yī)學(xué)問題起主導(dǎo)作用的思維模式[1]。由于醫(yī)學(xué)生在臨床教學(xué)階段對一般的臨床技能訓(xùn)練如詢問病史、體格檢查、基本操作及規(guī)章制度等均有著極大的參與熱情,因此我們更要重視對實習(xí)生進行臨床思維的訓(xùn)練,采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(PBL)、臨床模擬教學(xué)等方法,使學(xué)生具備較強的分析、綜合、判斷、鑒別等臨床思維能力,這是今后在臨床工作中正確診療的根本保證。
1 許多實習(xí)生在剛進入臨床時臨床思維存在的問題
1.1 片面思維 一些學(xué)生在進行病案分析時,不能全面細致地針對病史、體格檢查進行分析,過分看重輔助檢查的結(jié)果,從而忽視系統(tǒng)分析,考慮問題局限、片面。
1.2 簡化思維 一些學(xué)生單純依靠先進的檢查手段,不進行復(fù)雜的思維活動,盲目相信某些先進檢查方法提供的數(shù)據(jù)或圖像,直接得出疾病的診斷結(jié)果,影響診斷的準確性[2]。
1.3 表面思維 把現(xiàn)象當作本質(zhì),不能透過現(xiàn)象看本質(zhì),不能運用醫(yī)學(xué)的基本理論,對各種現(xiàn)象進行全面的分析,使臨床癥狀體征表面化,缺乏綜合判斷的能力。
1.4 印象思維 有些學(xué)生憑直觀印象,對符合自己印象的病史、體征或輔助檢查資料感興趣,對資料進行任意取舍,把一些支持自己論點的資料作為判斷疾病的主要依據(jù),而把一些不支持自己臨床判斷的資料任意刪去,做出片面的診斷,制訂出不完整或者不正確的治療方案[2]。
2 如何正確地對實習(xí)生進行臨床思維的訓(xùn)練和培養(yǎng),使他們具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是臨床教學(xué)的關(guān)鍵
2.1 強調(diào)客觀的、實踐與理論相統(tǒng)一的原則 醫(yī)生通過自己的感覺器官觀察以及使用先進儀器觀察,都要遵循反映事物本來面目的客觀性原則。癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果是醫(yī)生進行臨床分析的基礎(chǔ),不能僅僅依賴醫(yī)生主觀的診斷來片面解釋臨床表現(xiàn),更不能為了維持“診斷”而對患者的客觀表現(xiàn)視而不見,這樣勢必造成誤診、漏診。因此在實習(xí)生的臨床教學(xué)過程中,要強調(diào)堅持客觀的原則,尊重病人實際情況,尊重疾病發(fā)展的客觀規(guī)律,指導(dǎo)學(xué)生進行理性思維。
臨床診療工作同其他認識事物規(guī)律一樣,有一個實踐-認識-再實踐-再認識的過程,臨床思維要貫穿于臨床診治疾病行為的始終。在臨床教學(xué)中要注意有意識地培養(yǎng)實習(xí)生多接觸病人,收集臨床資料,然后進行分析,在分析中發(fā)現(xiàn)新的問題,去了解、去收集資料,這樣對疾病就又有了新的認識,這種反復(fù)的過程,使認識深化,更貼近疾病的本質(zhì)。
2.2 醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的訓(xùn)練
2.2.1 變縱向思維為橫向思維 醫(yī)學(xué)生結(jié)束了理論課學(xué)習(xí),進入臨床實習(xí)階段,此時已具備有一定的專業(yè)理論知識,對某一疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療有了初步的認識,并對某一輔助檢查方法的原理、操作方法、結(jié)果分析也有所了解,但此時學(xué)生尚處在一個縱向思維狀態(tài)。在進入臨床實習(xí)后,實習(xí)生所面對的將不是一個“疾病”,而是一個“病人”,一個有著不同主述、不同體征的病人,此時帶教老師的任務(wù)是幫助學(xué)生如何對這些癥狀、體征進行分析,得出相應(yīng)的診斷及處理方案,這是一個橫向的思維過程。由此可引出若干與鑒別診斷相關(guān)的疾病,當然也包括學(xué)生在課堂上未學(xué)過的知識,教師可以通過指導(dǎo)學(xué)生進行閱讀相關(guān)的參考文獻,來增強學(xué)生的自學(xué)能力及理論與實際相聯(lián)系的能力。
2.2.2 加強床邊教學(xué) 臨床帶教老師查房時應(yīng)針對病人,給實習(xí)生講解病人存在的健康問題,尤其要重視用系統(tǒng)化整體觀綜合分析,不能停留在更改醫(yī)囑、對癥處理。對給予的處理不僅要讓學(xué)生知其然,還要知其所以然,不能讓實習(xí)生只當觀察員、記錄員,應(yīng)培養(yǎng)實習(xí)生養(yǎng)成獨立思考、分析問題的習(xí)慣,并注意理論知識與臨床實踐的有機結(jié)合,以提高實習(xí)效果。
2.2.3 應(yīng)用基于問題的學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL),重視醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng) 臨床教學(xué)中,指導(dǎo)教師可以啟發(fā)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)自己不明白的問題,并不急于回答,而是通過組織學(xué)生自行查閱書籍、文獻或通過網(wǎng)絡(luò)尋找答案,或者通過帶領(lǐng)實習(xí)生一起討論來解決問題。這種教學(xué)方法可以彌補臨床實習(xí)時間短、所見病種少的缺憾,更重要的是增強了學(xué)生的自學(xué)能力,并從中獲得自己發(fā)現(xiàn)問題、自己解決問題的能力。實踐證明,PBL教學(xué)學(xué)生在知識的學(xué)習(xí)和積累與傳統(tǒng)教學(xué)方法沒有差異,但是在臨床能力上明顯比傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)生能力強[3]。
2.2.4 開展臨床模擬教學(xué) 秉承理論與實際操作能力并重的教學(xué)理念,打破以往以學(xué)科為中心的臨床思維和技能的分離訓(xùn)練方式,重新組合臨床技能訓(xùn)練內(nèi)容,將標準化病人(SP)、局部功能模擬教學(xué)模型、急救高級模擬人等模擬教學(xué)方法和器具整合應(yīng)用到醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)中,使學(xué)生的理論知識、操作技能、集體協(xié)作和領(lǐng)導(dǎo)能力等綜合素質(zhì)都得到了進一步的提高,填補臨床技能教學(xué)的不足[4]。
2.2.5 重視培養(yǎng)學(xué)生樹立無私奉獻的精神 醫(yī)生以德為本,這是古今中外的道德。要培養(yǎng)學(xué)生高尚的道德,帶教老師應(yīng)為醫(yī)學(xué)生的表率,要使學(xué)生懂得,如果選擇了醫(yī)生這一職業(yè),就必須把它當作獻身的事業(yè),而不能當成謀生手段,要經(jīng)常啟發(fā)學(xué)生設(shè)身處地替病人著想,使其急病人所急,痛病人所痛,一切為病人,只有全心全意為病人服務(wù),才能贏得病人的信賴,獲得第一手臨床資料,做出符合病人實際情況的診斷,制訂出合理的治療方案。
2.2.6 建議早期接觸臨床 通過早期接觸臨床,使得醫(yī)學(xué)生從一入學(xué)就能對醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療服務(wù),乃至醫(yī)學(xué)職業(yè)有一個全面而深刻的認識,讓學(xué)生在實踐中學(xué)習(xí)、在實踐中感悟,激發(fā)學(xué)生熱愛醫(yī)學(xué)事業(yè)、獻身醫(yī)學(xué)事業(yè)的精神。同時讓學(xué)生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)以及醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)有一個初步認識,為日后形成良好的臨床思維能力奠定基礎(chǔ)。
總之,每個醫(yī)學(xué)生均要經(jīng)歷臨床實習(xí)階段,此階段更是實習(xí)生理論與實踐結(jié)合的關(guān)鍵時期,期間臨床思維的建立是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵。因此,臨床帶教老師正確的言傳身教,認真地對實習(xí)生進行臨床思維的訓(xùn)練和培養(yǎng),使他們具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是保證整個醫(yī)學(xué)教育成功的一個不容忽視的環(huán)節(jié),應(yīng)不斷加強和完善。
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1掌握兒科學(xué)的理論知識，打下扎實的臨床基礎(chǔ)
要培養(yǎng)兒科的臨床思維一定要有扎實的兒科理論為基礎(chǔ)，兒科學(xué)課堂教學(xué)主要學(xué)習(xí)理論基礎(chǔ)，而兒科的理論具有動態(tài)變化的特點，不同年齡階段小兒的解剖、生理、病理等都各有其特點，因此課堂教學(xué)是學(xué)習(xí)理論知識的關(guān)鍵。
1.1調(diào)動學(xué)生對兒科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣及積極性 教師在教學(xué)中要設(shè)法讓學(xué)生認真聽課，所以都改進教學(xué)方法，采用多媒體教學(xué)法，制作優(yōu)秀的課件進行教學(xué)，現(xiàn)在的多媒體教學(xué)可以做到圖文并茂,在進行理論教學(xué)過程中適當插入圖片或動畫，吸引學(xué)生的注意力，使授課內(nèi)容生動起來。比如在講述胎兒期時，插入胎兒成長的動畫;講述足月兒和早產(chǎn)兒外貌特點時插人相關(guān)圖片;講述佝僂病時插入“0”形腿或“X”形腿的圖片等，這樣可以使學(xué)生認真聽講，而且更容易理解和記憶。講授的過程由平淡刻板的講課變?yōu)榫噬鷦拥难葜v，這樣能更好地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)兒科學(xué)的興趣。并及時指導(dǎo)學(xué)生作好課堂筆記，培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性。
1.2突出重點內(nèi)容使學(xué)生易于掌握 教師在教學(xué)過程中要把握好兒科教學(xué)的質(zhì)量和深度的問題，目前如果要求學(xué)生掌握全面系統(tǒng)的兒科學(xué)理論知識，既不現(xiàn)實也無必要，所以對教學(xué)內(nèi)容的取舍要有重點，教師可以根據(jù)教學(xué)大綱要求精心選擇教學(xué)內(nèi)容，把常見病、多發(fā)病作為重點。如新生兒疾病，可以把重點放在新生兒窒息、新生兒黃疸條小兒疾病，可以把重點放在小兒肺炎、小兒腹瀉、小兒貧血等。對于重點的教學(xué)內(nèi)容還要善于總結(jié)，幫助學(xué)生記憶，掌握理論知識。如學(xué)習(xí)新生兒敗血癥后,可用“三少一低下”來總結(jié);學(xué)習(xí)小兒腹瀉引起的脫水時，可用“二干二凹一多一少”去概括。這樣的教學(xué)方法使學(xué)生容易理解和記憶，容易掌握所學(xué)的重點內(nèi)容。這樣才能能夠取得較好的教學(xué)效果，為臨床思維的培養(yǎng)奠定理論基礎(chǔ)。
1.3以課堂練習(xí)為手段，鍛煉學(xué)生的邏輯思維 在兒科理論教學(xué)中,隨堂進行練習(xí)，讓學(xué)生學(xué)會主動思考，分析問題。多進行各種病例討論，培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維和綜合思維能力;加強教學(xué)互動，提高學(xué)生求知欲，通過分析簡單的病例來培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維是筆者常用的方法。一般每種常見疾病教學(xué)完成后都出一些課堂練習(xí)加深印象，或選1—2個病例分析,指導(dǎo)和鍛煉學(xué)生分析病例的邏輯思維，并鞏固和進一步理解所學(xué)到的理論知識。如小兒腹污，病例中一般會提供這些資料:腹瀉的次數(shù)、量、性狀,小便的情況，皮膚彈性，血鈉濃度等等，在分析過程中，要根據(jù)資料找出哪些是最主要的癥狀、體征，以及異常的檢查結(jié)果，分折出脫水的程度、脫水的性質(zhì),最后得出診斷;然后，再依據(jù)治療原則給出正確的治療方案。這樣就能更好更系統(tǒng)地理解和掌握一種疾病診療的臨床思維過程及相關(guān)知識的實際應(yīng)用。
2重視臨床見習(xí)的帶教，培養(yǎng)臨床思維
臨床見習(xí)的特點是基本理論和臨床診療實踐的緊密結(jié)合，所以兒科臨床見習(xí)在教學(xué)中占有十分重要的地位，也是培養(yǎng)學(xué)生在兒科學(xué)方面的臨床思維的關(guān)鍵。見習(xí)過程中通過多種形式，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。
2.1加強理論聯(lián)系實踐，充分發(fā)揮見習(xí)的作用 臨床見習(xí)是學(xué)生接觸臨床的第一步，是兒科教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)，通過見習(xí)可以增強學(xué)生對兒科理論知識的理解。在見習(xí)的過程中，應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生的實踐能九將學(xué)到的理論知識運用到實踐中去，進一步鞏固和體會兒科醫(yī)學(xué)理論的實質(zhì)問題。強化帶教教師的教學(xué)意識，帶教教師在臨床帶教中要多講解、多示范、多糾正、勤考核，積極創(chuàng)造臨床實踐機會。讓學(xué)生多接觸患者,掌握常見病、多發(fā)病的陽性體征和輔助檢查的陽性結(jié)果,加強感性認識。實際帶教時，首先應(yīng)結(jié)合相應(yīng)病例復(fù)習(xí)相關(guān)理論，并示范正確的檢査手法，然后讓學(xué)生向患兒家屬詳細詢問病史，對患兒進行體格檢查，盡量讓學(xué)生多動手，相互間體會正確的檢査方法。再讓學(xué)生根據(jù)所學(xué)知識簡單書寫病歷及診療原則，然后對照病歷，了解病人的實際診療經(jīng)過，使學(xué)生從中知道自己對理論知識的掌握程度和對臨床實踐的應(yīng)用能力。
2.2介紹典型病例，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力 在見習(xí)帶教中，開展對學(xué)生的臨床知識講座，加深對臨床思維的理解和實際應(yīng)用。采用強化臨床技能、病例分析、全科病例討論等多種手段，激發(fā)了學(xué)生主動思維的興趣，鍛煉學(xué)生的綜合思維能力。每次見習(xí)都應(yīng)組織各種形式病例討論，選取一個病種的一組典型病例進行全面的分析，使學(xué)生比較深刻地認識某種兒科疾病。如:腎病綜合征的病例，根據(jù)患兒的病情，首先從癥狀體征著手，根據(jù)“三高一低”的臨床表現(xiàn)引導(dǎo)學(xué)生去思考發(fā)病機制是什么？診斷依據(jù)有哪些？主要并發(fā)癥會有哪些？再從鑒別診斷上分析多種疾病的特點，以便進一步明確診斷，從而制定具體的治療方案。再結(jié)合實際的治療過程分析病情變化，這樣學(xué)生就可以系統(tǒng)地認識一種或多種疾病,而且能夠比較牢固地掌握相應(yīng)疾病的理論知識，提高學(xué)生的臨床思維能力。
中圖分類號：G642.0 文獻標識碼：B 文章編號：1008－2409(2007)03－0554－02
醫(yī)生能力核心內(nèi)容是臨床能力，而臨床能力培養(yǎng)是一個長期連續(xù)不斷的學(xué)習(xí)、教育、實踐積累過程。在臨床實習(xí)階段應(yīng)重點關(guān)注專業(yè)知識及技能的培訓(xùn)，因為標志著臨床水平高低的最重要、最基本的能力是臨床思維能力。現(xiàn)就如何在臨床實習(xí)階段提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力討論如下。
1 樹立科學(xué)的、系統(tǒng)的臨床思維觀
用系統(tǒng)的觀點看待問題。在臨床實習(xí)開始階段的崗前培訓(xùn)階段，應(yīng)對學(xué)生所掌握知識進行崗前系統(tǒng)整理，即應(yīng)用系統(tǒng)分層、分區(qū)、分片定點的方法，對醫(yī)學(xué)生4年來在校學(xué)習(xí)知識(如圖書館)進行分類、梳理、儲存記憶，以利于醫(yī)學(xué)生臨床應(yīng)用時能及時快速準確地調(diào)用。所以提高臨床醫(yī)學(xué)生的知識存取效率，也就提高學(xué)生的思維效率。筆者認為十分有必要在醫(yī)學(xué)生進入臨床實踐前有一個關(guān)于整理知識的思維訓(xùn)練指導(dǎo)課及知識的分類總結(jié)培訓(xùn)，讓學(xué)生運用系統(tǒng)觀對其所學(xué)的知識進行分類、總結(jié)，讓學(xué)生大腦知識處于有序的待命狀態(tài)，這樣才能促進理論知識與實踐的快速結(jié)合。筆者曾對衛(wèi)校醫(yī)士班1000名學(xué)生隨機分成2組各500人，其中500人進行過類似的崗前培訓(xùn)，與未做崗前培訓(xùn)的500人對比，對學(xué)生實習(xí)鑒定評分進行統(tǒng)計，結(jié)果：培訓(xùn)組平均分92.2分，對照組只有85.7分，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間有顯著性差異，說明培訓(xùn)組臨床能力明顯優(yōu)于未培訓(xùn)組。在對廣西醫(yī)科大學(xué)實習(xí)生、桂林醫(yī)學(xué)院實習(xí)生、右江民族醫(yī)學(xué)院等本科實習(xí)生80人進行類似分組試驗其結(jié)果相似。經(jīng)過培訓(xùn)后的學(xué)生其臨床思維能力(反應(yīng)能力、診斷能力、鑒別診斷能力、醫(yī)患溝通能力等)明顯高于其他學(xué)生，經(jīng)培訓(xùn)后的學(xué)生的病歷書寫質(zhì)量明顯好于對照組。每個學(xué)生抽一份病歷按病歷評分表進行評分，培訓(xùn)組平均分為96.7分，而對照組平均分只所有89.9分，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間有顯著性差異。所以在實習(xí)前進行系統(tǒng)臨床思維的培訓(xùn)，是提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力有效可行的辦法。
2 靈活運用科學(xué)的思維方法，提高學(xué)生臨床理解及臨床溝通能力
2．1運用形象類比思維方法，增強學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識的理解能力及醫(yī)學(xué)生對患者的溝通能力。筆者以三個類比去說明較復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題，達到了較好的效果。
2．1．1 把人的免疫力與國家的武裝保衛(wèi)力進行類比就很容易理解免疫力了。如把白細胞比作士兵警察，把抗體及免疫因子比作武器彈藥，把致病性病原微生物及內(nèi)部變異的癌細胞比作外敵及內(nèi)敵。學(xué)生就容易理解白細胞與細菌、腫瘤細胞之間的戰(zhàn)爭。
2．1．2用類比的方法說明心電圖的導(dǎo)聯(lián)。臨床教學(xué)上很多學(xué)生不理解何為導(dǎo)聯(lián)，從而影響其對心電圖的判斷。其實“導(dǎo)聯(lián)”即相當于從不同角度看心臟，不同導(dǎo)聯(lián)其心電圖形態(tài)是不同的。所以看心電圖時要先教學(xué)生辨認導(dǎo)聯(lián)，再看基本成分，然后測量分析，學(xué)生就十分容易理解心電圖了。實習(xí)期間做以下實驗：在實習(xí)生選取100名進行隨機分組，50名進行形象描述，50名只進行課堂式的講述，再用實際心電圖考核判斷正確率。經(jīng)統(tǒng)計形象描述組的判斷準確率達92％，而對照組只有68.1％，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩者間存在顯著差異。
2．1．3把蛋白質(zhì)的合成與建大樓進行類比。建大樓首先從設(shè)計圖資料庫選取施工圖紙，然后組建建設(shè)系統(tǒng)(包括工人、機器等)，準備建筑材料(最基本的是磚頭)。其實蛋白質(zhì)的合成也一樣，首先從基因庫(DNA)調(diào)取圖紙(mRNA)，組建合成車間(由各種RNA組成)，在各種酶作用下，把氨基酸(--十種)(相當于建大樓磚頭)連接起來即成蛋白質(zhì)了。這樣一比較學(xué)生很容易理解：氨基酸一蛋白質(zhì)一核酸(DNA、RNA)的關(guān)系了。
2．2運用系統(tǒng)的思維方法，增強醫(yī)學(xué)生的全局觀察能力及整體處理能力。學(xué)生在校期間學(xué)習(xí)是分階段、分類、分系統(tǒng)、分科學(xué)習(xí)的。在臨床教學(xué)中要善于運用系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)組成、系統(tǒng)的功能、系統(tǒng)的調(diào)節(jié)等方面進行分析，去解釋病因、診斷、治療等內(nèi)容。如人體有九大系統(tǒng)，每個系統(tǒng)有九個器官，每個器官有什么功能，每個器官有幾種性質(zhì)疾病，每種性質(zhì)疾病有幾種類型，每個類型的典型表現(xiàn)有哪些。這樣把知識歸納到一個人身上了，學(xué)生也就有一個整體觀。這樣通過從整體到局部層層分析，再從把層層片片的知識用一條主線串聯(lián)折疊起來，把零碎的知識擰成一體，學(xué)生把知識分類清楚，其臨床思路也就清晰了。
2．3運用橫向、縱向思維方法，提高醫(yī)學(xué)生的臨床鑒別診斷能力及臨床觀察能力。運用橫向思維，對不同人患同一疾病進行類比。拓寬學(xué)生的視野，從而提高學(xué)生對疾病的分類與鑒別診斷能力，預(yù)防漏診。運用縱向思維引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會對患者病情的連續(xù)觀察，逐步增強醫(yī)學(xué)生對疾病的分期認識，增強學(xué)生對疾病個性的了解，有利于提高臨床醫(yī)生的針對性診療水平。
2．4運用逆向思維引導(dǎo)學(xué)生對特殊情況(疑難病例)進行分析，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題的興趣，提高處理問題能力。一些不符合常規(guī)的現(xiàn)象(如診療效果不佳、檢驗結(jié)果與臨床不符合等異常情況)，往往是發(fā)現(xiàn)新問題的信號燈。如果引導(dǎo)學(xué)生進行深入分析查找原因，往往能促進醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及提高其處理臨床問題的能力。
3 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的思維習(xí)慣
俗語講“習(xí)慣成自然”，良好的思維習(xí)慣形成必須反復(fù)強調(diào)練習(xí)而形成，所以在醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段要注重培養(yǎng)良好思維習(xí)慣。
3．1培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的“專一”思維習(xí)慣。根據(jù)查房及病例講座的規(guī)范要求，設(shè)計好實施方案，確定中心問題。每次查房(單個患者)或病例討論時，歸納1～2個重點問題作為主題，然后圍繞關(guān)鍵問題逐步展開提問及討論(防止泛泛而談或蜻蜓點水式的問答)。所以帶教老師每次查房不能求全求大，抓住主要問題一問到底，既迫使學(xué)生思考，亦培養(yǎng)了學(xué)生鍥而不舍的精神。
3．2培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的程序化(規(guī)范化)思維習(xí)慣。醫(yī)學(xué)是一門嚴謹?shù)目茖W(xué)，醫(yī)學(xué)診療活動十分強調(diào)操作規(guī)程。所以在臨床帶教過程中必須嚴格要求遵守各種“規(guī)范”。程序化(規(guī)范化)是確保醫(yī)療行為安全的重要保證，醫(yī)生的醫(yī)療行為受到“國家的法律規(guī)范”、“衛(wèi)生等行政部門的規(guī)范”、“醫(yī)療的診療技術(shù)規(guī)范”等的嚴格限制。所以一定要把“程序”“規(guī)范”二詞深刻印入醫(yī)學(xué)生的腦海中。可舉出犯規(guī)或程序差錯必定會付出代價的典型事例，違犯法律有可能坐牢，違反行政法規(guī)有可能被吊銷執(zhí)業(yè)證，違反診療常規(guī)可導(dǎo)致醫(yī)療事故而負相應(yīng)責任。讓學(xué)生熟悉各種應(yīng)急預(yù)案的程序，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的行為逐步走向程序化、規(guī)范化、標準化，從而形成良好的思維習(xí)慣，提高醫(yī)學(xué)生的抗風(fēng)險能力。
中圖分類號: G642. 44 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1115-03
臨床醫(yī)學(xué)是一門理論性、實踐性和應(yīng)用性很強的科 學(xué),臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要階段,是醫(yī)學(xué)生將理論知識運用于醫(yī)療實踐的重要過程[1],通過臨床實習(xí),培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維能力及各種臨床技能,使他們建立良 好的臨床工作基礎(chǔ),初步完成由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變,為其成為一名合格的醫(yī)師打下堅 實的基礎(chǔ)。
一個合格的臨床醫(yī)生必須具備以下素質(zhì):淵博的醫(yī)學(xué)知識、豐富的臨床經(jīng)驗、高尚的職業(yè)道 德、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、正確科學(xué)的臨床思維方法和良好的溝通能力。正確的臨床思維不同于 臨床經(jīng)驗,臨床經(jīng)驗需日積月累、循序漸進的培養(yǎng),其中大多數(shù)需要反復(fù)更新,吸取教訓(xùn),而正確的臨床思維是醫(yī)生從邏輯思維的基礎(chǔ),運用已經(jīng)有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗對疾病現(xiàn)象進行 調(diào)整、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認知過程。臨床思維的實質(zhì)是在臨床診療過程中 對形式邏輯思維的辯證邏輯思維和具體應(yīng)用[2]。具體地說必須在醫(yī)學(xué)生進入臨床 時就開始正確培養(yǎng),擁有正確的臨床思維方式是一個合格臨床工作者的首要目標。
1 臨床思維能力與實踐能力的培養(yǎng)
1.1 系統(tǒng)思維的培養(yǎng)
醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科,疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后與患者個體和社會環(huán)境有極 大關(guān)聯(lián),系統(tǒng)思維是臨床思維的核心。
在醫(yī)學(xué)生的實習(xí)階段,醫(yī)學(xué)生結(jié)束了課堂學(xué)習(xí)生活,進入臨床,此時已具備有一定的專業(yè)理 論知識,對某一疾病的病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療有所認識,并對某一種輔助 檢查方法的原理、操作方法、結(jié)果分析也有所了解然,而在臨床中,他所面臨的將不僅僅是 一個個的疾病,而是一個個患者,一個有著不同主述、不同體征的患者,這需要培養(yǎng)實習(xí)生 正確的思維方法,進行系統(tǒng)思維,聯(lián)系各科的知識對疾病做出正確的分析,使學(xué)生走出專科 知識的局限思維。如患者出現(xiàn)消瘦,實習(xí)生往往是現(xiàn)在在哪個科實習(xí)就注意是哪個科的疾病 ,在內(nèi)分泌科實習(xí)生往往只注意糖尿病、甲狀腺功能亢進因素,而忽略消化道疾病、腫瘤等 其他可能因素,查房時教師可以啟發(fā)實習(xí)生思考引起消瘦的各種可能病因,結(jié)合臨床資料把 各種病因逐一排查,指出消瘦共性與個性的特點,做到明確診斷,不至于漏掉引起消瘦的消 化道疾病、腫瘤等其他原因。同時要指導(dǎo)實習(xí)生閱讀相關(guān)文獻資料,從而增強他們理論與實 踐結(jié)合的能力。諸如此類,這就要求實習(xí)生要有系統(tǒng)思維能力和扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識,醫(yī)師 的思維范圍要寬,在排除專科疾病的同時,從全身系統(tǒng)考慮,避免誤診漏診。
1.2 注重臨床技能的強化訓(xùn)練
完整、詳細的病史資料是進行病歷分 析的基礎(chǔ),所采集的數(shù)據(jù)和資料要盡量確保真實客觀,因此,醫(yī)學(xué)生做到以下幾點:第一詢 問病史要全面。有時一點小線索都是診斷的重要依據(jù),如糖尿病患者飲食情況不佳會引起糖 尿病酮癥酸中毒。有時一些病史采集不完善會導(dǎo)致嚴重后果,例如忽視患者的藥物過敏史而 應(yīng)用其過敏的藥物,會使患者面臨生命的危險。在很多情況下,要獲得正確和完整的資料并 不容易,有時受文化程度和語言表達障礙的影響,患者的焦慮和不安等因素的影響,患者不 能很清晰地描述其癥狀,甚至雜亂無章,所以學(xué)會與患者交流,在此過程中獲取有用的信息 ,剔出虛假信息對實習(xí)生來講是首先要掌握的技能。教師的言傳身教固然很重要,但在學(xué)習(xí) 過程中實習(xí)生是主角,把握學(xué)習(xí)的主動性,除勤問、勤看、勤思考外,更重要的是反復(fù)實踐 ,不斷總結(jié)提高。教師應(yīng)有足夠的耐心,通過引導(dǎo)、啟發(fā)、提示、糾正等方式來幫助實習(xí)生 盡快掌握正確的采集病史的方法。第二體格檢查要仔細。望觸叩診等基本技能方法要掌握,在體格檢查中要注意與患者交流使其放松,檢查觸診時要密切觀察患者的表情,小孩容易緊 張而且痛覺敏感,老人和農(nóng)民痛覺敏感性差些,因此在檢查壓痛時,要注意鑒別。對于剛接 觸臨床的實習(xí)生來講,體格檢查的手法以及技巧不夠嫻熟,甚至不過關(guān),碰到了檢查難度較 大的患者,實習(xí)生感到無從下手。帶教老師針對患者的具體情況進行示范正確的體格檢查方 法,而且加強床邊示教,及時糾正他們的錯誤。對臨床癥狀及異常體征多向?qū)嵙?xí)生提問,啟 發(fā)思考,充分調(diào)動其積極性,還強調(diào)了有針對性、目的性的體格檢查的重要性,提醒他們,任何一個小的毫不起眼的發(fā)現(xiàn),卻有可能是明確診斷、縮短診斷時間的關(guān)鍵。通過一些病例 ,讓實習(xí)生認識到體格檢查的重要性。同時要求實習(xí)生認真對待每一位患者,不放過任何一 次學(xué)習(xí)、實踐的機會,認真記錄每一位患者體格檢查的結(jié)果,實習(xí)生之間互相交流,并請帶 教老師針對性的給予點評,力爭使實習(xí)生在臨床實踐中,能夠在注意全身各系統(tǒng)體檢的同時 ,較為全面地掌握專科查體的技巧,對體格檢查過程中的陽性體征留下比較深刻的印象。總 之,在臨床實習(xí)過程中,帶教教師應(yīng)當讓實習(xí)生反復(fù)練習(xí)采集病史和查體,再由教師示范講 解,指出不足,讓實習(xí)生進一步樹立系統(tǒng)的診斷思路和臨床思維程序,逐步做到手法正確、 技術(shù)熟練、項目完整。第三選擇合理的輔助檢查。實習(xí)生針對疾病的不同選擇相應(yīng)的輔助檢 查,如化驗檢查、B超、CT、MRI等。如甲狀腺腫大的患者,給予甲狀腺功能檢查,了解甲狀 腺功能情況,B超檢查了解甲狀腺腫大情況,是否有結(jié)節(jié)、囊腫及血流情況等,必要時做病 理檢查,了解細胞學(xué)性質(zhì),提供鑒別單純性甲狀腺腫、慢性甲狀腺炎癥、甲狀腺腫瘤等疾病 的依據(jù)。通過詳細的病史采集,仔細的體格檢查以及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果,對患者的信息進 行全面綜合分析,抓住問題實質(zhì),尋找相關(guān)理論來解釋,而最終獲得正確的診斷。第四病歷 書寫訓(xùn)練。準確、完整的住院病歷和病程記錄可以梳理實習(xí)生的臨床思維,使實習(xí)生充分認 識疾病的轉(zhuǎn)歸和治療方案對病程的影響,掌握疾病的基本治療原則。因此,帶教教師應(yīng)當讓 實習(xí)生學(xué)會觀察和記錄,避免記流水賬,盡量做到層次分明、邏輯條理、既顧及全面,又突 出重點,既精煉又不遺漏重要內(nèi)容。第五臨床普通操作技能訓(xùn)練。帶教教師應(yīng)當創(chuàng)造更多的 機會讓實習(xí)生練習(xí)骨髓、腰椎、腔、腹腔穿刺和心肺復(fù)蘇、換藥、拆線等臨床操作。可以先 讓實習(xí)生觀看操作過程,使其清楚該項操作的適應(yīng)證、禁忌證和注意事項等,再讓實習(xí)醫(yī)生 在教師帶領(lǐng)下親自操作。有的操作臨床上暫無機會,可以用錄像、教學(xué)模型等方式給實習(xí)生 形象的認識。實習(xí)生剛接觸臨床工作,對操作的積極性較高,常常只關(guān)心能否在患者身上得 到操作機會,而忽視了該項操作對患者的意義以及該患者的特點,因此,教師應(yīng)當結(jié)合具體 患者講解操作擬解決的問題和操作難點,樹立診療的整體觀念,讓實習(xí)生不僅動手,更要動 腦。
1.3 應(yīng)用典型病例
利用臨床典型病例對實習(xí)生進行分析講解,組織 實習(xí)生參加疑難病例、死亡病例,甚至參加醫(yī)療差錯及事故分析,跟帶教老師參加院內(nèi)、科 間會診,出專科門診,使實習(xí)生從中獲得豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗。在科室典型病例、疑 難病例討論中,首先讓實習(xí)生充分表現(xiàn)自己,最后由帶教老師作出啟發(fā)式的點評和小結(jié),這 些方法為學(xué)生提供了反復(fù)鍛煉口頭表達的良好機會,進一步加強思維條理性、邏輯性訓(xùn)練,有助于實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力的提高。
1.4 教學(xué)查房
病房是培養(yǎng)醫(yī)生最好的課堂,教學(xué)查房是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的最佳途徑,利用教學(xué)查房 ,指導(dǎo)實習(xí)生的臨床實踐,提高對疾病的觀察分析處理能力。為提高教學(xué)查房效果,每次查 房前都提前通知學(xué)生查房的內(nèi)容,要求學(xué)生熟悉病情,查找疑難問題,并參閱有關(guān)資料,在 查房過程中通過提問,檢查學(xué)生對病情和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的掌握程度,鼓勵學(xué)生發(fā)表見解,最 后由教師作出概括性的總結(jié)。這樣訓(xùn)練有助于督促學(xué)生復(fù)習(xí)基本概念、基本知識,使學(xué)生養(yǎng) 成帶著問題查閱教材及參考書的習(xí)慣。
1.5 舉辦臨床知識講座
結(jié)合病房中的病例,定期地為實習(xí)生舉行臨床知識講座,提高他們對疾病系統(tǒng)地、橫向、縱 向的分析能力。
總之,正確的臨床思維是一個不斷積累的過程,而臨床思維能力的培養(yǎng)更重要的來源于臨床 的實踐與理論的結(jié)合。實習(xí)生需要在不同時間和環(huán)境反復(fù)練習(xí)同一解決臨床問題的常規(guī)途徑 ,可提高學(xué)生思維的獨立性、靈活性和邏輯性[3],使他們逐步學(xué)會辯證地全面地 思考問題。臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療實踐的過程中,不斷地總結(jié)和吸取教訓(xùn),不斷地糾正錯誤的 醫(yī)療思維,促進正確臨床思維的發(fā)展和形成。好的醫(yī)師都是既有成功的經(jīng)驗,更有失敗的教 訓(xùn),重要的是失誤以后能不能再認真思考,汲取教訓(xùn),總結(jié)經(jīng)驗。教師應(yīng)該針對實習(xí)生作出 的錯誤診斷和治療方案,與同學(xué)一起分析、總結(jié),找出偏差的環(huán)節(jié),如何避免類似問題的發(fā) 生,同時鼓勵同學(xué)的優(yōu)點,增強他們的自信心,實習(xí)生在學(xué)習(xí)中動手、動腦,積累出正、反 兩方面經(jīng)驗,從而全面提高實習(xí)生分析問題和解決問題的能力。
2 適應(yīng)于新醫(yī)學(xué)模式的改變,注重人文素質(zhì)培養(yǎng)
臨床已由過去的以“疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?作為一名臨床醫(yī)師,除學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)專業(yè)外,還要具有人文、社會科學(xué)知識,如醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)社會學(xué)、 醫(yī)學(xué)美容學(xué)等,學(xué)會與患者的溝通交流,拓寬在疾病診療過程中思路。帶教教師在教學(xué)中要 強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的整體感,即從局部到全身,從醫(yī)病到醫(yī)人,從個人到群體,從生物學(xué)擴展到 社會醫(yī)學(xué),不但要了解疾病,還需要了解患者,了解患者的社會關(guān)系,把患者和社會的利益 放在首位,尊重和同情患者,促進疾病的全面恢復(fù)。例如糖尿病合并慢性并發(fā)癥的患者,由 于長期受疾病、生活方式改變、經(jīng)濟和家庭等因素的影響,許多患者存在心理異常,一種表 現(xiàn)為滿不在乎,照常不控制飲食、吃喝,生活無規(guī)律;一種自暴自棄,拒絕治療,精神抑郁 、焦慮、人格異常等。實習(xí)生就需要對這類患者的病情有理智的認識和理解,保持良好的溝 通和疏通,增強他們對疾病治療和生活的信心,積極配合醫(yī)師的治療。
總之,實習(xí)生臨床思維能力和實踐能力的培養(yǎng)是理論與實踐相結(jié)合的重要過程,是在臨床實 踐中不斷形成的。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的一個重要環(huán)節(jié),實習(xí)生在實習(xí)中,學(xué)會思考,善于 思考,勤于實踐,善于總結(jié),為將來臨床工作打下一個堅實的基礎(chǔ)。
參考文獻:
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關(guān)鍵詞： 醫(yī)學(xué)專科教育；臨床思維；培養(yǎng)短板；對策
中圖分類號：R4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）17-0229-02
0 引言
臨床思維，是指醫(yī)學(xué)生成長為一個合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實際，根據(jù)患者情況進行正確決策的能力。這種能力的形成，主要在臨床實踐中通過不斷積累得來。而臨床思維的萌芽則始于個體接受醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生時代。全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（Global Minirrun Essential Re-quirements in Medical Education，GMER）從醫(yī)學(xué)職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識、交流與溝通技能、臨床技能、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)、信息管理、批判性思維和研究等7大領(lǐng)域60條標準規(guī)范了全球醫(yī)學(xué)教育，其中臨床技能領(lǐng)域方面設(shè)10條標準，強調(diào)能及時、有效地診斷和處理病人[1]，即強調(diào)了臨床思維的培養(yǎng)是全球醫(yī)學(xué)教育基本標準之一。但是，目前的醫(yī)學(xué)專科學(xué)校教育，無論從理念、教材還是教師方面，都沒有形成明確的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的“鏈”，出現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的短板。
1 影響醫(yī)學(xué)生臨床思維形成的短板
1.1 教材方面 教材是教師溝通學(xué)生、傳授知識的根據(jù)，目前使用的醫(yī)學(xué)類專科教材，無論是基礎(chǔ)課，還是專業(yè)課，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維方面都存在嚴重缺陷。
1.1.1 基礎(chǔ)課教材 這里所指的基礎(chǔ)課，不僅包含解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，它還包括許多與之縱向和橫向聯(lián)系的邊緣學(xué)科。基礎(chǔ)課教材方面的不足主要表現(xiàn)在沒有將“基礎(chǔ)課服務(wù)于專業(yè)課”的主導(dǎo)思想貫穿于教材編寫過程中，以至在教材中很少以病例作為知識鏈接，直觀地向?qū)W生表達基礎(chǔ)課與專業(yè)課的有機聯(lián)系。這與大學(xué)教材的基本特點“教材不僅要為教師服務(wù)，同時也要為學(xué)生服務(wù)，要便于他們獨立鉆研”、“教材能夠反映與學(xué)科有關(guān)的、從生產(chǎn)與社會中提煉出來的實際問題，并能有創(chuàng)見性、針對性和科學(xué)性”[2]不相吻合，與“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”的“畢業(yè)生必須具備堅實的醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識，并且能夠應(yīng)用這些知識解決醫(yī)療實際問題”不相吻合。
1.1.2 專業(yè)課教材 目前使用的專業(yè)課教材，主要存在幾個影響醫(yī)學(xué)生良好臨床思維形成的因素。其一，在教材中缺乏病例作為引發(fā)學(xué)生思考、逐步形成臨床判斷的內(nèi)容。其二，部分教材在編寫過程中，不注意對最新的診斷標準、“治療指南”或“專家共識”進行查閱，以至知識點存在滯后，同樣影響到疾病的正確診斷及用藥的思路；其三，缺乏綜合病例的診斷和用藥的知識鏈接。臨床醫(yī)生面對的個體可能不僅患單一疾病，往往幾種疾病并存，如何正確有效調(diào)整臨床思維，是迅速診斷、提高診斷準確率和及時合理用藥的基礎(chǔ)。
醫(yī)者要有“靈性”，這種靈性即是一種頓悟，是形成臨床思維的過程，其源于對專業(yè)知識的應(yīng)用。而理論與臨床實踐的轉(zhuǎn)變過程，遠遠不是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識能達到的境界，需要人文知識的滲入，需要有利于醫(yī)者個體邏輯思維，創(chuàng)新思維、評判性思維形成的諸多人文精神的內(nèi)涵。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生人文知識欠缺和其他一些邊緣學(xué)科的知識匱乏，是急待解決的一大問題。
1.2 教師因素 教師是教學(xué)活動的主導(dǎo)者，醫(yī)學(xué)生臨床思維的形成在一定程度上受到教師教學(xué)活動的影響。醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗學(xué)科，醫(yī)學(xué)教育要求教師具備一定的臨床經(jīng)驗，但目前專科層次教師中真正從事過臨床工作的“雙師”型教師基本情況不容樂觀。
1.2.1 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師中有相當部分教師畢業(yè)于非臨床專業(yè)，對疾病的認知缺乏，而即便是臨床專業(yè)畢業(yè)者，從學(xué)校到學(xué)校的教師為數(shù)不少。因而，如果教材沒有相關(guān)知識鏈接，要讓教師自如地將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床疾病、臨床表現(xiàn)相聯(lián)系，難度確實不小。
1.2.2 臨床專業(yè)課教師 醫(yī)學(xué)專科教育中臨床思維培養(yǎng)是臨床專業(yè)課教師的主要任務(wù)之一。然而，目前醫(yī)學(xué)專科教育的專業(yè)課教師中，多數(shù)僅僅進行了8個月的畢業(yè)前實習(xí)，嚴重缺少臨床實踐經(jīng)驗，特別是對于沒有附屬醫(yī)院的學(xué)校而言，這一問題相當明顯；另外，即使一些教師到醫(yī)院學(xué)習(xí)過，也是從教多年后才有機會；加之，部分教師缺乏主動更新知識理念和能力，最終出現(xiàn)了學(xué)校與臨床的脫節(jié)。
1.3 臨床思維技能培養(yǎng)的不足 在專業(yè)課教學(xué)過程中，實驗課在一些學(xué)科，如內(nèi)科學(xué)，基本占了三分之一的學(xué)時，但教學(xué)中未能真正體現(xiàn)出臨床思維技能培養(yǎng)的思路和做法。如何開展實驗課，讓學(xué)生在實驗中體會診斷路徑，應(yīng)是相關(guān)學(xué)科教學(xué)中必需考慮的內(nèi)容。
1.4 學(xué)生方面 學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，在一樣的授課前提下，不同個體悟性不同，存在個體差異性。今天的醫(yī)學(xué)生是否能成為良好的醫(yī)者，與其個體的“靈性”和基礎(chǔ)教育密切相關(guān)。其實，無論是何種層次的醫(yī)學(xué)教育，若是時間和空間條件允許，最好對生源進行必要的遴選，讓真正喜愛和具有醫(yī)者潛質(zhì)的個體學(xué)習(xí)和從事醫(yī)學(xué)專業(yè)，更有利于醫(yī)療隊伍的構(gòu)建。
2 對策
要在教學(xué)階段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生一定的臨床思維技能，必需堅持“基礎(chǔ)課服務(wù)于專業(yè)課”，“專業(yè)課服務(wù)于臨床實踐”的總原則。
2.1 課程整合 課程整合是全球醫(yī)學(xué)教育改革的總趨勢。如約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院整合了基礎(chǔ)科學(xué)教育和以社區(qū)為基礎(chǔ)的臨床教學(xué)，強調(diào)小組學(xué)習(xí)、討論式學(xué)習(xí)、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，重視醫(yī)生與病人及社會環(huán)境之間的和諧，也重視信息技術(shù)在教學(xué)中的應(yīng)用。其第一、二學(xué)年的整合課程包括醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)；病人、醫(yī)生與社會，含醫(yī)學(xué)史、倫理學(xué)、職業(yè)行為自我保護、醫(yī)學(xué)學(xué)會等內(nèi)容；臨床基礎(chǔ)，含問診、交流技巧、體格檢查等內(nèi)容；從基因到社會I，整合了人體各系統(tǒng)“正常”與“異常”的內(nèi)容；從基因到社會II，整合了心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、肝膽、生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌和運動系統(tǒng)等內(nèi)容；病房見習(xí)培訓(xùn)，包括心電圖、影像學(xué)、臨床病理生理學(xué)、安全、藥理、信息系統(tǒng)、社區(qū)資源等內(nèi)容；縱向臨床見習(xí)，包括初級衛(wèi)生保健的概況、成人和兒童的預(yù)防醫(yī)學(xué)、各系統(tǒng)常見癥狀等內(nèi)容[3]。
我國在一些大學(xué)，對醫(yī)學(xué)課程也進行了整合，如復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)部建立了與國際醫(yī)學(xué)教育標準相接軌的課程體系，注重通識教育、課程整合、科研能力培養(yǎng)、教學(xué)方法改革和全程預(yù)防醫(yī)學(xué)教育等。其中課程整合側(cè)重在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)課程，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程包括正常人體形態(tài)和功能，疾病機制，疾病概論以及各系統(tǒng)疾病等內(nèi)容；預(yù)防醫(yī)學(xué)整合課程涵蓋衛(wèi)生統(tǒng)計、疾病預(yù)防和流行病等必修課內(nèi)容及生命全程與健康、環(huán)境與健康、疾病風(fēng)險與健康保險、健康未來學(xué)等選修課內(nèi)容[4]。顧鳴敏等[4]通過比較發(fā)現(xiàn)，中、美、英三國8所醫(yī)學(xué)院校的課程整合，不約而同地強調(diào)了人文社會科學(xué)、行為科學(xué)與醫(yī)學(xué)科學(xué)之間的結(jié)合。由此看出，醫(yī)學(xué)專科教育課程改革勢在必行，課程整合是改革的必由之路。
2.2 教材融合性與實踐性 教材編寫應(yīng)該嚴格按照“總原則”，力求在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教材編寫時強調(diào)融合性與服務(wù)性，在專業(yè)課教材編寫時體現(xiàn)實踐性。要求醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教材既能充分表達其知識點，也能流暢地與臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果、診斷與鑒別診斷、健康干預(yù)等融合。專業(yè)課程教材要求具有良好的實踐指導(dǎo)性，注意基礎(chǔ)知識的復(fù)習(xí)與拓展，充分展示臨床表現(xiàn)、臨床診斷、鑒別診斷，臨床用藥的推導(dǎo)。這對教材的編寫提出了很高要求，即對遴選主編及參編人員提出了標準。如果組織的參編人員中沒有來自臨床一線的“雙師”型教師，可以聘請一定比例的臨床醫(yī)師參加教材的編寫，或要求部分參編人員到醫(yī)院觀摩學(xué)習(xí)一段時間后再進行編寫工作。
2.3 強調(diào)教師專業(yè)實踐 對于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師和專業(yè)課教師，力求3～5年到醫(yī)院輪轉(zhuǎn)觀摩學(xué)習(xí)一次，不斷為教師充電，提高教師的臨床思維能力。創(chuàng)建學(xué)習(xí)性校園，鼓勵教師通過各種渠道主動學(xué)習(xí)新的知識，不斷豐富自己的知識體系，爭取在有限的教學(xué)時間內(nèi)，不僅成為知識的傳播者，更能成為尋求知識源泉的引路者——學(xué)習(xí)方法的傳遞者。
2.4 臨床技能培養(yǎng) 圍繞“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的10條標準設(shè)置實驗課內(nèi)容，提高對見習(xí)的認知程度，注重實習(xí)能力考核，使醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時切實具備“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的臨床技能。
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[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)實習(xí)生；臨床思維能力；外科學(xué)教學(xué)
[中圖分類號] G424.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）03（b）-0156-03
在外科學(xué)實習(xí)教學(xué)中，對實習(xí)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)非常重要，為此，在2010級外科學(xué)實習(xí)的部分同學(xué)中采用了一些新的臨床帶教方法和措施，通過制訂臨床思維能力考核試題客觀的評價新的臨床帶教方法的效果；通過調(diào)查問卷分析實習(xí)生臨床思維能力目前的現(xiàn)狀及解決的措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇在山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院泌尿外科實習(xí)的山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校2010級實習(xí)生40例為實驗組，選擇同期在臨沂市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科實習(xí)的山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校2010級實習(xí)生40例為對照組。兩所醫(yī)院的泌尿外科帶教老師均按照我校畢業(yè)實習(xí)計劃執(zhí)行，教學(xué)內(nèi)容以實綱為準，兩組醫(yī)院規(guī)模、科室配置、實習(xí)帶教等條件類似，兩組學(xué)生在第4學(xué)期考試成績、性別比例方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)帶教方法 基本的教學(xué)實施過程為學(xué)生進入病區(qū)后，由老師進行現(xiàn)場帶教，問病史、查體，選擇合適的輔助檢查，提出初步診斷及治療方案，教師介紹本人的一些診治經(jīng)驗等。
1.2.2 實驗組采用新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法
1.2.2.1 以學(xué)生為主體，以臨床病例為中心，結(jié)合問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)（PBL）進行思維訓(xùn)練。實驗組PBL教學(xué)過程采用PBL教學(xué)法的四段式教學(xué)：提出問題；獲取患者資料；討論疾病情況；分析總結(jié)。步驟如下：①提出問題：由帶教老師針對本次患者的具體情況提出3～5個問題，問題主要涉及疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療等。②以學(xué)生為主體，通過詢問病史，查看相關(guān)檢查，獲取患者有價值的臨床資料。③學(xué)生3～5人為1組，圍繞帶教老師提出的問題進行分組討論，要求每位同學(xué)積極發(fā)言，結(jié)合查閱的相關(guān)文獻、資料、患者的臨床特點提出自己的觀點，形成本組的討論結(jié)果。④分析總結(jié)，教師結(jié)合各組的討論結(jié)果，點評各小組、點評討論內(nèi)容，講授本次課程內(nèi)容的難點、重點。
1.2.2.2 嚴格教學(xué)查房制度。①教學(xué)準備充分，教師和學(xué)生都能熟悉患者病情，準備必要的臨床影像材料，如X線片、心電圖、CT片等，全面掌握患者近期病情變化情況。②計劃目標明確，教師重視基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)，并對教學(xué)內(nèi)容的掌握、熟悉、了解三級要求層次分明。③講授內(nèi)容清楚，重點、難點突出，結(jié)合病例綜合分析收集的資料，正確診斷、制定治療計劃，引導(dǎo)學(xué)生歸納總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容，注意臨床思維能力的培養(yǎng)。
1.2.2.3 嚴格疑難病例討論制度，科領(lǐng)導(dǎo)及帶教老師要關(guān)心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻，鼓勵實習(xí)醫(yī)師積極發(fā)言，要求實習(xí)同學(xué)認真做好總結(jié)。
1.2.2.4 每周1次的專題學(xué)術(shù)講座。學(xué)術(shù)講座內(nèi)容要切合本科室的實習(xí)內(nèi)容，既要符合實習(xí)生的特點又要聯(lián)系本次內(nèi)容的國內(nèi)外進展，使同學(xué)們通過專題學(xué)術(shù)講座提升學(xué)習(xí)興趣，增加專業(yè)知識，開闊臨床思維空間。
1.2.2.5 以素質(zhì)為導(dǎo)向，加強人文教育。在臨床帶教工作中，始終貫徹、體現(xiàn)服務(wù)的精神，讓患者滿意的理念，提高學(xué)生的人文素質(zhì)。
1.2.2.6 注意理論知識和實踐訓(xùn)練的結(jié)合，注意患者病情和理論知識的結(jié)合；注意輔助檢查和臨床思維的結(jié)合，提高實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，加強外科基本技能操作訓(xùn)練。
1.2.3 臨床思維能力考核
1.2.3.1 考核內(nèi)容及方法 參考相關(guān)文獻[1-2]制定臨床思維能力考核試題，試題考察包括以下4個方面能力：①能夠針對患者的不同情況查閱相關(guān)文獻并找出答案和思路。②能夠針對不同的患者采取相應(yīng)的溝通方式以獲得有價值的病史資料。③能夠?qū)ν饪频某Ｒ娂膊√岢鲎约旱脑\療方案。④針對某一癥狀提出有意義的鑒別診斷。
1.2.3.2 考核形式及時間 參與本次研究的實驗組和對照組共計80名實習(xí)生，在實習(xí)前進行臨床思維能力考核，實習(xí)結(jié)束后再次進行臨床思維能力考核，對考核試題參考同一評分標準進行量化打分。
1.2.4 實習(xí)生臨床思維能力的調(diào)查 通過本課題小組成員共同參與設(shè)計調(diào)查問卷，采取便利抽樣的方式，在上述2個醫(yī)院中進行，調(diào)查對象包括同期實習(xí)生、臨床帶教教師、醫(yī)院科教科相關(guān)老師、護理人員（比例為2∶1∶1∶1），每個醫(yī)院調(diào)查100人；調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)類實習(xí)生目前的臨床思維能力現(xiàn)狀、原因、提高醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力的途徑和方法共計3個題目，每個題目下設(shè)4～10個答案選項，要求被調(diào)查者按照答案的確切性從10個備選答案中選取認為最重要的3個答案。
1.3 質(zhì)量保障
本次研究所應(yīng)用新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法，在實施前對帶教老師進行培訓(xùn)，統(tǒng)一帶教標準。調(diào)查問卷要求課題組全員參與設(shè)計，問卷指標篩選要慎重，并進行預(yù)調(diào)查，并統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員。研究中涉及的數(shù)據(jù)均進行統(tǒng)一核查后，EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組學(xué)生實習(xí)前后臨床思維能力考核成績比較
實習(xí)前實驗組和對照組臨床思維能力考核成績[（63.33±4.72）分、（62.67±5.67）分]比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t = 0.87，P > 0.05）；實驗組實習(xí)后臨床思維能力考核成績?yōu)椋?9.52±4.83）分，實習(xí)后優(yōu)于實習(xí)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 14.20，P < 0.05）；對照組實習(xí)后臨床思維能力考核成績?yōu)椋?3.25±4.69）分，實習(xí)后優(yōu)于實習(xí)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 9.09，P < 0.05）；實習(xí)后實驗組和對照組比較，實驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 5.53，P < 0.05）。
2.2 實習(xí)生臨床思維能力調(diào)查
本次研究共發(fā)出調(diào)查問卷200份，回收192份，結(jié)果顯示，65.3%的調(diào)查者認為目前臨床醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力一般，27.4%的調(diào)查者認為目前臨床醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力差或者非常差。目前臨床醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力現(xiàn)狀的原因的三個原因依次是現(xiàn)行的醫(yī)療制度、臨床帶教方法、實習(xí)生自身不認真對待。提高臨床醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力的途徑和方法排位前三名的依次是：改革帶教方法、加大考核力度，帶教老師重視。
3 討論
3.1 提高醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力的極端重要性
臨床思維是醫(yī)生在對患者疾病的診療過程中利用所獲得的有關(guān)患者的感性材料，結(jié)合醫(yī)學(xué)理論知識，用自己的思維判斷、分析、綜合，達到正確認識患者疾病的病因、臨床表現(xiàn)、選擇診斷方法、治療的過程的理性思維過程[3]。醫(yī)學(xué)實習(xí)生經(jīng)過培養(yǎng)最終成為一名合格的醫(yī)師，直接面對的是患者，要戰(zhàn)勝的是疾病，雖然目前醫(yī)療科學(xué)技術(shù)日益先進，各種先進的檢查設(shè)備、新研發(fā)的各類藥物、創(chuàng)傷越來越小的外科手術(shù)等，但是臨床工作中見到的患者多是以某一個癥狀而就診，如何從這一癥狀入手，找到病因、選擇合適、正確、科學(xué)的診治方法，這就是醫(yī)師的臨床思維。臨床思維是貫穿疾病診療過程中的一條主線[4]，在患者錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中去偽存真，在種類繁多的診斷方法中擇需錄取，在療效各異的治療方法中按效實施。正確的臨床思維是治愈患者的前提和保證[5-6]，同樣錯誤的臨床思維將使患者遭受不合理的檢查方法和錯誤的治療，導(dǎo)致患者誤診誤治，作為一名醫(yī)學(xué)實習(xí)生在基礎(chǔ)理論知識和實踐技能相結(jié)合的實習(xí)階段，一定要注重正確臨床思維能力的養(yǎng)成，這是以后作為一名合格臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。隨著現(xiàn)代高科技醫(yī)療檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，極大地促進了醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，使許多疑難雜癥的診斷變得更加容易，但卻削弱了實習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力[7]，這對實習(xí)醫(yī)生的成長極為不利的。實習(xí)醫(yī)生往往重視各種輔助檢查如：B超、CT、ECT、X線等，卻忽視了最基本的問病史、查體對疾病診斷的價值，因此加強實習(xí)教學(xué)中學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)就顯得非常迫切和重要。
目前面臨的醫(yī)療環(huán)境對培養(yǎng)臨床思維能力形成了較大的負面影響[8]，首先是目前大的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，患者強烈的自我保護意識，醫(yī)院為了減少醫(yī)療糾紛和保護自身利益，把醫(yī)療安全放在首位，這樣一些客觀因素在無形中給實習(xí)生實踐技能操作的機會、自己獨立思考患者疾病的處理方法就減少了；其次，作為醫(yī)院里的帶教老師把主要的精力都放在患者身上，在思想上就不重視對實習(xí)醫(yī)師的培養(yǎng)，實習(xí)醫(yī)師的帶教老師多為醫(yī)院的醫(yī)師，對教學(xué)的方法、教學(xué)內(nèi)容等研究較少；再者，由于實習(xí)生面臨就業(yè)、升學(xué)等壓力導(dǎo)致實習(xí)不認真對待實習(xí)，在目前的這種醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的情況下我們要探索一個能夠最大限度地培養(yǎng)、提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的帶教方法。
3.2 新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法的特點
在臨床實習(xí)教學(xué)中外科學(xué)所占比重較大，外科學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，大部分的外科疾病都需要手術(shù)治療，外科實習(xí)以培養(yǎng)、提高醫(yī)學(xué)生的實踐動手能力為主要目標[9-10]，但是我們不能把外科實習(xí)醫(yī)師培養(yǎng)成只會開刀沒有臨床思維的“開刀匠”，在外科實習(xí)教學(xué)中，讓醫(yī)學(xué)實習(xí)生利用已經(jīng)掌握的基礎(chǔ)理論知識并由此來提高臨床思維能力實習(xí)教學(xué)方法尤為關(guān)鍵[11-12]。在本次研究中新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法的核心要求是把傳統(tǒng)帶教法中的以教師為主體變換為以學(xué)生為主體，把教師講授為中心變換為臨床病例為中心，把學(xué)生授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（LBL）變換為PBL學(xué)習(xí)法，同時加強基本制度建設(shè)，注意營造學(xué)術(shù)討論的氛圍，注重了技能的培養(yǎng)。這種教學(xué)方法做到了實踐、思考和知識三者的結(jié)合，顯著地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于提高學(xué)生的臨床思維能力和培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。
3.3 對本次研究結(jié)果的分析及建議
本次研究結(jié)果顯示，臨床實習(xí)可以顯著提高醫(yī)學(xué)實習(xí)生的臨床思維能力；新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法優(yōu)于傳統(tǒng)帶教法。實習(xí)生臨床思維能力調(diào)查結(jié)合目前醫(yī)療現(xiàn)狀和實習(xí)學(xué)生的特點我們提出以下結(jié)論和建議：①目前醫(yī)學(xué)類實習(xí)生臨床思維能力普遍較低，這與現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系、教學(xué)模式、教育環(huán)境等有關(guān)，雖然現(xiàn)行的各類考試中對臨床思維能力的考核并未引起重視，但我們對實習(xí)生的臨床思維能力培養(yǎng)一定要加強，不能削弱。②新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法有利于培養(yǎng)、提高學(xué)生的臨床思維能力，但這是帶教老師思想重視、投入大部分的時間和精力，是實習(xí)生認真對待、刻苦學(xué)習(xí)的前提，要保證新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法的教學(xué)效果需要相關(guān)制度的建設(shè)保障。新的外科學(xué)實習(xí)帶教方法在問題的設(shè)計、組織形式、效果評價、教學(xué)內(nèi)容等方面還需要不斷總結(jié)，結(jié)合具體情況加以完善、改進，再加上制度的建設(shè)保障，相信這種新實習(xí)帶教方法的推廣一定會更好的提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，為我們國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)更加優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。
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【關(guān)鍵詞】內(nèi)科學(xué)；教學(xué)模式；見習(xí)；臨床思維
臨床思維方法是醫(yī)生認識疾病和判斷疾病過程中所采用的推理和邏輯方法，正確的臨床思維是理論和經(jīng)驗在具體患者身上的結(jié)合。臨床見習(xí)作為聯(lián)系理論課與臨床實習(xí)的橋梁，在醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)中有著非常重要的作用，臨床見習(xí)帶教方式的優(yōu)劣直接影響到醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和理論及實踐知識的掌握。隨著高科技成果在臨床上的廣泛應(yīng)用，一些醫(yī)學(xué)生認為疾病的診斷只要有先進的儀器設(shè)備便可迎刃而解，臨床思維已不很重要[1]。而事實上，臨床醫(yī)生的思維方法，是造成誤診的一個重要主觀因素。因此，應(yīng)當加強實踐教學(xué)中醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。
1對象與方法
1.1對象以本院本科醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)及麻醉學(xué)專業(yè)四年級學(xué)生（各1個班）為試驗組，開展內(nèi)科學(xué)實踐課的教學(xué)改革；選取同年級的醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)及麻醉學(xué)專業(yè)四年級學(xué)生（各1個班）為對照組，在內(nèi)科學(xué)實踐課中只采取傳統(tǒng)的教學(xué)方法。兩組學(xué)生均學(xué)習(xí)了內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)等課程。
1.2內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)改革準備階段
1.2.1教學(xué)師資團隊建設(shè)成立以內(nèi)科各專科主任為專家的督導(dǎo)組，選擇具有豐富專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗、表達能力強的內(nèi)科各系統(tǒng)疾病專業(yè)有中級以上職稱的醫(yī)生承擔內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)任務(wù)，組建內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)小組；每次上課前進行集體備課，提高教學(xué)教師的整體水平，構(gòu)建一支高水平的師資團隊。
1.2.2編寫內(nèi)科學(xué)實踐課教學(xué)配套教材在參照《內(nèi)科學(xué)》理論課教學(xué)教材的前提下，根據(jù)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)的需要，編制出難度適宜、操作可行的《內(nèi)科學(xué)》實踐課教學(xué)教材。主要包括病史采集、體格檢查、內(nèi)科學(xué)常見輔助檢查分析、臨床操作指南及病例分析（各系統(tǒng)3～4個）等。
1.2.3購買和自建《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)多媒體資源根據(jù)本教學(xué)模式的需要，課題組購買了一批高質(zhì)量的《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)多媒體資源（視聽教材、網(wǎng)絡(luò)課件或網(wǎng)絡(luò)課程）；并發(fā)揮自身的優(yōu)勢，創(chuàng)建有特色的《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源，搭建《內(nèi)科學(xué)》實踐教學(xué)資源平臺。
1.3內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)實施階段
1.3.1內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)集體備課在每次內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)課程一周，本教學(xué)小組全體教師舉行集體備課，先由一人試講，然后進行討論，統(tǒng)一本次教學(xué)實踐課的教學(xué)目標、教學(xué)內(nèi)容，特別要統(tǒng)一本次課中如何提高學(xué)生的臨床思維能力。
1.3.2課前培訓(xùn)在開始實踐課的教學(xué)前對即將參加課程的試驗組進行課前培訓(xùn)。內(nèi)容包括：本教學(xué)模式的必要性和意義、本教學(xué)模式的方法和教學(xué)流程、在教學(xué)中學(xué)生應(yīng)該如何配合。鼓勵學(xué)生復(fù)習(xí)基礎(chǔ)課如病理生理、病理等知識，為正式開展內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)改革做好準備。
1.3.3課前要求將學(xué)生分成6～8人一組，每次課前一周先告訴學(xué)生本次課程的內(nèi)容、需要操作的內(nèi)容及需要討論的案例。并根據(jù)本次課的內(nèi)容提出數(shù)個問題，要求學(xué)生課前先預(yù)習(xí)相關(guān)的材料，小組長組織組員查閱期刊和網(wǎng)絡(luò)資源，進行自學(xué)和小組協(xié)作性學(xué)習(xí)。在每次實踐課程中，要求每組推舉一個成員來匯報對問題的學(xué)習(xí)情況。
1.3.4床邊實踐教學(xué)以病例為中心，培養(yǎng)學(xué)生如何采集病史并抓住主要癥狀，對學(xué)生提問過程中出現(xiàn)錯漏的地方進行糾正；培養(yǎng)學(xué)生如何進行規(guī)范性的體格檢查從而獲得陽性體征，對操作遺漏或不規(guī)范的地方進行點評并示范性教學(xué)；培養(yǎng)學(xué)生如何通過癥狀體征和必要的實驗室檢查結(jié)果得出可能的診斷，培養(yǎng)學(xué)生分析產(chǎn)生癥狀的可能病因，結(jié)合內(nèi)科學(xué)理論知識，幫助學(xué)生從癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果幾方面結(jié)合進行疾病診斷的能力；同時還應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生如何與患者溝通，強調(diào)職業(yè)道德與人文關(guān)懷。要求學(xué)生床邊匯報病史，并提出初步診斷、鑒別診斷及初步的診療計劃或診療中遇到的問題及進一步的處理措施等。不足之處由其他學(xué)生補充，老師最后進行總結(jié)，指出優(yōu)缺點。
1.3.5模擬診療教師組織學(xué)生進行角色扮演，分配式教學(xué)，由學(xué)生分組分角色進行醫(yī)患交流，并對病史及體格檢查情況進行匯報。設(shè)置醫(yī)生查房，向家屬交代病情及醫(yī)生病例討論等情景模式，讓學(xué)生扮演不同的角色，自然地融入到學(xué)習(xí)的環(huán)境中去，從而使原本枯燥乏味的教學(xué)變得生動有趣，令學(xué)生在掌握基本內(nèi)科學(xué)理論知識和技能的同時又學(xué)會了針對內(nèi)科學(xué)常見病例進行思考、交流和表達。
1.3.6總結(jié)教師進行提問，與學(xué)生進行討論并總結(jié)（總結(jié)病史、診療情況），整個過程教師結(jié)合病例穿插復(fù)習(xí)病理、病生等基礎(chǔ)知識，部分內(nèi)容運用多媒體配合進行教學(xué)及總結(jié)，加深學(xué)生對所學(xué)病例的臨床知識和專業(yè)能力的理解，同時學(xué)生的口頭表達能力也得到了有效的鍛煉。
1.4效果反饋與評價、總結(jié)階段
1.4.1在本教學(xué)模式開展的中期和結(jié)束后分別向?qū)W生和教師發(fā)放《內(nèi)科學(xué)見習(xí)實踐課教學(xué)改革質(zhì)量問卷》和舉辦教學(xué)情況座談會，并根據(jù)師生的意見調(diào)整教學(xué)內(nèi)容及改進教學(xué)方法，修正和完善教學(xué)模式，對學(xué)生反映好、教學(xué)效果顯著的教師、教學(xué)方法進行推廣。
1.4.2課程結(jié)束后，用問卷形式和臨床操作成績和筆試考試成績等指標來評價教學(xué)效果，并統(tǒng)計分析試驗組和對照組間的教學(xué)效果的差異性。
1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1學(xué)生對教學(xué)效果的評價為了評估教學(xué)效果，在學(xué)生的內(nèi)科學(xué)課程結(jié)束時，舉行學(xué)習(xí)經(jīng)驗交流會，發(fā)放授課質(zhì)量評估表和問卷調(diào)查表，反饋對本次內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)模式的意見與建議。共發(fā)放調(diào)查問卷60份，回收60份，問卷回收率100%。結(jié)果顯示，這種以提高臨床思維能力為出發(fā)點的內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)模式深受歡迎，教學(xué)過程中融合了床邊實踐教學(xué)及模擬診療等實踐方法，經(jīng)過強化訓(xùn)練后，學(xué)生能從多方位把理論知識應(yīng)用于實踐，其對知識的運用程度、對疾病的診斷能力、自學(xué)能力及學(xué)習(xí)積極性等都明顯提高，臨床思維能力也較前提高。70.00%的學(xué)生認為通過培訓(xùn)以后對疾病的診斷能力得到提高，另外80.00%的學(xué)生認為經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)后疾病的治療能力提高了，認為臨床思維得到明顯提高的學(xué)生占58.33%，認為臨床思維有提高的學(xué)生占19.17%，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及興趣、自學(xué)能力和對知識的記憶能力在得到提高的同時，學(xué)生們（75.00%）普遍認為自身發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力也得到了提高。但同時還有小部分醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)比較差的學(xué)生認為這種教學(xué)模式對其提高不大，而且由于本教學(xué)模式要求學(xué)生課前預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)及討論，31.67%的學(xué)生認為學(xué)習(xí)負擔增加，對以往所學(xué)知識的運用無明顯提升，對疾病的診療及發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力無明顯提高。但從總體效果判斷，該教學(xué)模式達到了提高學(xué)生臨床思維能力的教學(xué)目的。見表1。
2.2教學(xué)改革對學(xué)生學(xué)期末成績的影響在內(nèi)科學(xué)見習(xí)課程結(jié)束后，對試驗組和對照組兩組學(xué)生進行臨床操作考試和理論考試（包括病例分析題）評價教學(xué)效果，并統(tǒng)計分析試驗組和對照組間教學(xué)效果的差異性。數(shù)據(jù)表明，對照組學(xué)生操作考試平均成績?yōu)椋?8.49±7.53）分，試驗組操作考試平均成績?yōu)椋?1.20±6.59）分，試驗組操作考試成績優(yōu)于對照組（P=0.039）；對照組學(xué)生理論考試平均成績?yōu)椋?4.03±7.99）分，試驗組理論考試平均成績?yōu)椋?6.75±7.23）分，試驗組理論考試成績明顯高于對照組（P=0.040）；對照組和試驗組的不及格率分別為8.5%、3.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
3討論
隨著科學(xué)得發(fā)展，許多特異性強、敏感度高、新的檢查方法不斷應(yīng)用于臨床，為臨床醫(yī)生在臨床上診治患者帶來了很大的幫助，但部分醫(yī)生過分依賴影像學(xué)檢查及實驗室檢查，忽視基本功的培訓(xùn)，不利于臨床思維能力的提高。醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)是一個綜合問題，造成醫(yī)學(xué)生臨床思維能力欠缺的原因也是多方面的，既有學(xué)生主觀學(xué)習(xí)方面的原因，也有教師客觀授教方面的原因[2]，概括起來，主要包括以下幾個方面：（1）基本思維能力的欠缺是根本原因。據(jù)福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院的一項研究表明，醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)前對臨床思維能力的培訓(xùn)認知不足，僅16.93%的學(xué)生認為非常需要，實習(xí)后認為非常需要培訓(xùn)的學(xué)生比例提高到55.03%[3]。由于學(xué)生實習(xí)前對臨床思維能力認識不足，因此在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段對思維學(xué)習(xí)和訓(xùn)練不重視，很難有較強的臨床思維能力。這既有學(xué)生的原因也包括教師的原因，教師在教授基礎(chǔ)課時只注重專業(yè)基礎(chǔ)知識的教育，沒有向?qū)W生灌輸加強思維鍛煉對于以后提高臨床思維的重要意義。（2）臨床實踐中思維能力培養(yǎng)不足是直接原因，如教學(xué)方法的陳舊、臨床帶教老師的自身素質(zhì)、實習(xí)生的不重視等。另外，目前不少醫(yī)學(xué)院校的帶教方式除了少部分時間的病例示教外，大部分時間為病歷書寫和討論，教師所講內(nèi)容主要為教科書內(nèi)容，雖然能明顯提高學(xué)生對書本知識的理解，但因為缺乏實踐，學(xué)生仍較少參與，積極性不高，制約了教學(xué)質(zhì)量的進一步提高[4]。
醫(yī)學(xué)生良好臨床思維能力的形成是一個綜合的過程，要形成正確的臨床診斷，提高臨床思維能力，除掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識、收集正確的臨床資料外，還須拓寬自己的知識面，積極投身于實踐，在實踐中學(xué)會分析解決問題。《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)的任務(wù)是通過教學(xué)使學(xué)生掌握內(nèi)科常見病、多發(fā)病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和防治的基本知識、基本理論和實踐技能。所以，在內(nèi)科學(xué)實踐教學(xué)中將醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐有機地結(jié)合起來，采用多種教學(xué)方式，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力具有重要意義[5-8]。現(xiàn)在，內(nèi)科系統(tǒng)各臨床科室、腫瘤科、外科及婦兒等科都很重視醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，并且嘗試用各種不同的方法提高教學(xué)效果[9-12]。
在前期成功探索以病例為中心CaseBasedStudy（CBS）的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在內(nèi)科學(xué)見習(xí)中的作用的基礎(chǔ)上[13]，并結(jié)合其他院校的教學(xué)方法[14-18]，在《內(nèi)科學(xué)》見習(xí)課進一步深化教學(xué)改革，加強醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。通過本次教學(xué)改革，將臨床思維能力培養(yǎng)的理念滲透至內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)中，注重學(xué)生理論知識及臨床實踐兩方面的培養(yǎng)，在教學(xué)過程中結(jié)合病例綜合講述基礎(chǔ)知識、臨床知識、體查及輔助檢查等，從而使學(xué)生在掌握基本內(nèi)科學(xué)理論知識和技能的同時又初步學(xué)會了用臨床思維進行思考。內(nèi)科學(xué)教研室適當購買和自創(chuàng)了內(nèi)科學(xué)實踐課程教學(xué)資源，使現(xiàn)有的教學(xué)資源配置得到了優(yōu)化。師資隊伍的建設(shè)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中起著重要作用，加強師資隊伍建設(shè)是提高醫(yī)學(xué)教育水平的重要環(huán)節(jié)[19-20]。本次教學(xué)改革也逐漸轉(zhuǎn)變了教學(xué)管理者以及教師的教育教學(xué)觀念，教師的整體素質(zhì)得到進一步提高，建立了適應(yīng)《內(nèi)科學(xué)》實踐課教學(xué)的師資隊伍，大大加強了師資力量。在教學(xué)過程中，通過不斷探討案例式教學(xué)和PBL教學(xué)方法的融合，探討可行而高效的教學(xué)模式。調(diào)查問卷表明，這種以提高臨床思維能力為出發(fā)點的內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)模式深受歡迎，學(xué)生對知識的運用程度、對疾病的診斷能力、自學(xué)能力及學(xué)習(xí)積極性等都明顯提高，臨床思維能力也較前提高。試驗組操作考試和理論課考試成績均比對照組明顯提高，充分證明了這種教學(xué)模式的效果。因此，本院采用多元化的教學(xué)方法，建立內(nèi)了科學(xué)臨床實踐教學(xué)的新模式。初步成功地把案例式、PBL教學(xué)方法及模擬診療法結(jié)合模式應(yīng)用于內(nèi)科學(xué)的臨床見習(xí)實踐教學(xué)，值得在以后的實踐教學(xué)中進一步推廣及優(yōu)化。
