時間：2023-06-01 15:26:23
引言：易發表網憑借豐富的文秘實踐，為您精心挑選了九篇病理科檔案管理范例。如需獲取更多原創內容，可隨時聯系我們的客服老師。
[關鍵詞] 病歷檔案;科學管理;管理效率;四個意識
[中圖分類號]R197.323 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-146-02
近年來我國醫療衛生事業和信息管理技術的發展,病案管理學已成為一門新興的學科,并在實踐中有了長足的發展,病案管理工作也受到了重視。對醫院管理工作來說,病案管理是一個極其重要的組成部分。病案管理工作的好壞直接影響到醫院的醫療、教學、科研、預防等工作。
病歷檔案是患者在醫院就醫期間形成的全部醫療檔案,即患者就醫后由患者或家屬陳述病情、病史以及醫護人員對患者進行診斷、治療、護理和愈后追蹤過程中形成的全部記錄(包括各種文字、圖表,以及所有的實驗室檢查和其他特殊檢查的報告等),它完整地記錄了患者歷次的檢查、治療和轉歸的全過程,以及與疾病有關的所有問題。病歷檔案是醫務人員給患者進行診斷和治療的記錄,是患者就醫期間身體和心理情況的真實反映,是醫院臨床、教學、研究工作的寶貴資料,是人們向疾病作斗爭的原始文獻。從一定意義上講它也是臨床醫學的法定文件。因此,加強病歷檔案管理,有效地保護和利用病歷檔案,為醫療事業發展和社會各方面服務意義重大。
1 病歷檔案是醫院管理的重要信息庫
病歷檔案是醫院最寶貴、最有特色的檔案財富。它是臨床實踐的原始記錄,是患者的保健參考資料,是醫務人員對疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據。病歷檔案記載了每個患者的疾病情況、診療方法和效果,所以它在一定程度上反映了一個醫院的發展史。病歷檔案還是醫療糾紛處理、傷殘評定、訴訟案件調查的重要法律依據。因此,可以說病歷檔案是一個醫院最寶貴的珍藏,也是最有利用價值的檔案財富。病歷檔案,特別是罕見病例檔案具有重要的信息利用價值,對于類似病案的診治具有重要的參考和指導作用。
2 病歷檔案是醫療教研工作的重要參考
病歷檔案對于醫務人員開展醫療、教學、研究都具有十分重要的意義。病歷檔案是提高醫療水平和護理水平的重要資料。對于患者診斷的確立和選擇恰當的治療方案都要參考病歷檔案。一個完整的病歷檔案可以指出通向正確診斷的途徑,所以它是決定診斷的關鍵。通過對病歷檔案運用醫學統計的方法進行分析,就能提出各種有價值的資料,來總結經驗教訓,提高醫療質量和護理質量。
3 病歷檔案是生動的教學示范材料
病歷檔案是醫學科學研究的寶貴資料。通過病歷檔案的統計分析,能夠找出規律,為醫學科學的研究工作提供可靠依據,推動醫學的發展。臨床醫師可根據既往某類疾病的病歷檔案回顧性總結,得出某些規律性的結論來提高臨床工作。更可有計劃地進行一些前瞻性研究,按照一定的要求來記錄病歷檔案,從而提供研究資料,豐富醫學知識寶庫。此外,通過病歷檔案的統計分析,可以找出各種疾病發生、發展的特點,為采取預防措施,保障人民的健康提供依據。因此它是疾病預防工作的必要基礎。
4 病歷檔案是維護醫患雙方合法權益的重要法律依據
一方面,病歷檔案為醫療保險業的健康發展提供可靠依據。如何使保險公司及被保險人雙方利益均得到保證,病歷檔案便成為一個重要依據,病歷檔案可以為保險公司提供所有需要的真實信息,醫院病案室為保險公司提供被保險人的病歷檔案已成為一項重要工作。
另一方面,病歷檔案為解決醫療糾紛提供真實有效的依據。隨著我國法律制度的不斷完善,人們的法制觀念和自我保護意識日益加強,表現出的醫患糾紛也越來越多。病歷檔案作為解決醫療糾紛的一個重要依據越來越被人們所重視。病歷檔案還是處理各種肇事、事故和傷殘鑒定的重要文件,必須根據病歷檔案來作檢查分析,才能推斷出責任之所在。
綜上所述,病案管理意義重大。面對新的形勢和挑戰,多年來,文登整骨醫院本著寫好病案、管好病案、用好病案的原則,下大力度加強病案質量的管理,努力提高病案管理效率,要求病案管理工作者必須強化“四個意識”,更好地適應病案管理工作的需要,適應社會發展的需要。
一是強化危機意識。做為醫療事業和檔案工作組成部分的病案管理,隨著科學技術的發展和各種先進檢測儀器設備的應用,也在經受著時代的沖擊。面對日新月異的變化,病案管理不改革、不發展、不實現現代化,就會被時代所淘汰,做為病案管理工作者也將會成為歷史的罪人,隨著科學技術的發展,各種新理論、新技術、新產品、新方法的出現,使人類社會的許多領域中的傳統模式正在受到沖擊和挑戰。因此,作為病案工作者首先要強化危機意識,正視條件和困難,明確自己所擔負的重要責任和使命,變壓力為動力,才能促使病案管理工作與時俱進,加快發展。
二是強化超前意識。近年來,隨著我國現代化建設的迅猛發展,社會發展步伐加快,醫療事業與國際接軌,對病案管理提出更高的要求,面對機遇與挑戰,病案工作者必須盡快拋棄不利于病案管理發展的傳統的、舊的思想觀念和工作方法,要學會用各種現代化的新理論、新思想武裝頭腦,要解放思想,大膽改革,要站的高、看的遠,把握住時代的脈搏,找準病案管理的發展方向和工作重點,進一步強化超前意識,來發展病案管理事業。
三是強化創新意識。當前擺在我們病案工作者面前的一系列問題:如電子文件大量產生帶來的病案歸檔、保管、利用問題;醫療體制改革后病案管理方式和手段如何變革的問題;信息共享與病案提供利用手段落后的問題,等等。要解決這些問題,用舊的思想、舊的觀念、舊的方法是無法實現的,這就要求我們要解放思想,更新觀念,開拓創新,思想觀念要創新,工作思路要創新,管理方式也要創新,只有創新才會有發展,才會有病案管理的與時俱進。
四是強化服務意識。病案工作主要有兩大任務:一是病案的保管與管理;二是病案的利用服務。我們要把握時代脈搏,貼近現實,找準病案管理工作的位置,要強化服務意識,在管理好病案的同時,更要注意為醫療工作服務,為人民群眾健康服務,為醫學研究服務。做到醫療工作開展到哪里,病案工作就服務到哪里,人民群眾什么時候需要,我們就什么時候提供,這樣我們的工作才會得到社會的承認,才會得到應有的理解和支持,才會與時俱進。
[參考文獻]
[1]陳巧玲,李少玲,羅秀梅.電子病歷檔案規范管理與開發利用[J].中國醫藥導報,2008,5(2):105-106.
[2]陳巧玲,李少玲,羅秀梅.電子病歷檔案雙軌制歸檔與管理[J].中國醫藥導報,2008,5(20):58.
[3]鐘惠茹.病歷檔案資料對醫療事故處理的影響因素[J].中國現代醫生,2009,6(4):111.
【關鍵詞】結核病防治；檔案；管理及應用
結核病是嚴重危害人民群眾健康的慢性呼吸道傳染病，被列為我國法定報告的重大傳染病。我國是全球22個結核病高負擔國家之一，年發病人數占全球發病人數的14.3%，位居全球第2位[2]。結核病防治檔案是在落實國家結核病控制DOTS(對非住院肺結核患者實行全面監督化學治療，從而可保證患者規律用藥，提高治愈率)策略和執行《結核病防治規劃》過程中形成的原始資料，檔案管理工作是結核病控制項目工作質量和管理水平的重要依據，隨著結核病控制工作的不斷深入，其資料規范管理愈來愈受到重視。因此，如何管理好結核病防治檔案，更好地為防癆工作服務，提高信息資源的利用率，為進行中（終）期評估和制定中、短期結核病防治規劃提供可靠的依據。
1結核病防治檔案的現狀
資料管理體系不夠規范，規范管理已成為我們對一個單位整體工作水平客觀評定的主要內容之一。因此，在全市結核病防治工作不斷得到規范的今天，對我們工作中產生的資料提出統一的規范性要求，建立結核病控制工作檔案管理制度十分必要。
2科學管理
2.1規范管理，明確責任。各縣（市）參照文書、科技檔案管理的做法，建立結核病控制工作檔案管理制度、檔案查借閱制度，做到“兩個統一，一個指定”。“兩個個統一”即統一檔案盒（由市結核病防治所免費提供）；統一檔案材料類別；“一個指定”即每個項目單位指定一名工作責任感、事業心較強、認真仔細的專業人員負責檔案管理。
2.2分類歸檔，保存完整。參照上級有關要求，暫定11個類別：①帶有經費預算的工作計劃；②各年度工作計劃、工作總結；③對下級業務部門的年度考核標準、考核總結；④上級有關部門下發的有關文件；⑤本機構對下級部門下發的有關文件；⑥本機構的規章制度，各個結核病防治崗位的工作職責；⑦項目啟動以來的三本、病歷；⑧統計報表；⑨宣傳、培訓材料；⑩督導報告；?績效考核材料。
2.3內容詳實，科學管理。結核病防治工作檔案材料，是我們工作的原始記錄，要求真實可信，縣級結防機構是一個縣結核病的預防、治療、登記、報告、科研和技術指導中心,擔負著全縣結核病控制的重任。它既是落實國家結核病控制DOTS策略的最基層單位,又是縣、鄉、村三級防癆網的組織者和控制決策的制定者。隨著中國結核病控制項目的實施,全國DOTS的覆蓋率在2005年已經達到了100%。對結核病人免費檢查、免費治療政策的逐步落實,使大量的結核病人涌入到縣級結防機構,隨之也帶來了一個不容忽視的問題鄉級結防管理人員又因兼職工作忙，結核病的發現、督導、管理、宣傳等資料有待加強。結核病防治檔案資料由結防機構統一管理，每年集中整理一次，形成卷宗，裝訂成冊。結核病防治檔案管理，作為結防整體工作的一個重要組成部分，已納入全市結核病防治工作規范化、制度化軌道，為抓好落實，這項工作將列入全市結防工作督導考核的常規項目。
3結核病防治檔案的發展
3.1積極爭取領導支持，增強發展的后勁：在生存中求發展，在發展中求更好的生存。加強結核病防治檔案管理制度的建立和發展，也是落實國家結核病控制DOTS策略和執行《結核病防治規劃》工作中痕跡化的管理，可以儲存大量文獻信息，實現資源共享，準確制定各時期《結核病防治規劃》。
3.2轉變服務態度，提高服務質量：管理人員應主動走出科室，多方面搜集信息資源，加工成有價值、有針對性的情報信息，提供給相應的科研人員和醫務人員，保證科研工作和醫療水平提高。
3.3提高館員的自身素質：隨著檔案的電子化、網絡化資源的不斷發展，檔案管理人員必須不斷提高業務素質，才能及時有效地組織開展工作。因此，管理人員必須從知識結構、工作技能、服務手段等多方面提高自身素質。以自學、參觀、接受各科業務培訓，不斷提高自身業務水平，以適應新形勢下的需要，更好地完成檔案的工作任務。
4小結
疾病控制工作是一項全國范圍的普及性工作，其檔案內容的龐大性可想而知，實踐證明，疾控中心檔案管理建設的規范化是推動疾病預防控制工作有利進行的重要依托[3]。作者認為在結核病防治檔案管理中，要揚長避短，克服自身存在的不利條件，努力挖掘潛力，改變觀念，開拓視野，積極采取一系列有效措施，加強制度建設和自身建設，爭取領導重視和支持，使結核病防治檔案管理更完善、規范、科學，體現結核病防治檔案的特色，才能在生存中求發展，在發展中更好地生存。
參考文獻
[1] 林強,莫申巨. 淺析我省結核病防治的檔案管理和運用[J]福建醫藥雜志，2002,24(4)：116-117.
關鍵詞：精神病；專科醫院；病歷；檔案管理
醫院里收集的病歷或者病案，是指醫務工作人員在對患者進行診斷的過程中形成的文字、圖表、符號、切片、影響等資料的總和，之后經過整理加工形成的科學真實的醫療衛生檔案。用來客觀地、連續地、完整地記錄病人的診斷過程及其病情的變化。精神專科醫院由與自身的特殊性，病人檔案也具有特殊性，特殊是病人的隱私更是重中之重。
一、精神衛生醫院的病歷檔案的特殊性
（一）病歷檔案來源具有特殊性。與一般醫院的病人相比較，精神科的病人都是被動就診的，通常情況下都是由家屬或者監護人陪同進行診斷，顯而易見，形成的病歷也就是和其它病人的病歷不太一樣。因為就診時，精神科的病人的可能會有意識混亂的情況出現，一般在就診的過程中，醫生都會咨詢陪同病人一同前來的家屬或者監護人員，這就要求形成病歷檔案信息具有真實性。在就診的每一個過程中都要特別注意，如果有一個環節出現問題，那么病歷檔案就失去了它的作用，并且可能會為以后的治療帶來誤導。
（二）病歷檔案的制作具有特殊性。病歷檔案是患者在醫院就診過程中形成的醫療記錄，它要求真實、嚴謹并且具有法律效應。所以醫院檔案管理人員在制作醫療檔案時一定要嚴格按照相關的規定操作。例如就診者必須要有陪護人員（監護人或者家屬）；患者在就診前必須提供有效的身份證明；在形成檔案時必須如實的填寫以往病史；病人檔案必須要有專門相關的人員進行管理。精神衛生醫院的病人檔案與一般患者的病歷檔案也是有很大的區別的，里面要涵蓋很多項內容：患者以及陪護人的姓名及其關系、以往病史、家族病史等。接診醫生對患者不僅要做體格方面的全面檢查還要對精神方面檢查，先做出一些初步的診斷以及相關的處理意見，形成書面文字后向患者陪護人員解釋清楚后，由陪護人員簽字。提醒陪護人員預留一張初診卡號，方面后續的治療。已經形成的病歷檔案，不得修改。
二、病歷檔案的管理
（一）醫院的病歷檔案直接關系著平常百姓的身心健康以及疾病防治，所以如何管理病歷檔案問題越來越受到重視。一般的病歷有兩個方面的內容；物質部分和資訊部分。前者是紙張文字，是醫院所有，后者是患者的個人資料，這是一直屬于患者擁有的，除非患者放棄擁有權。由于醫院的病歷檔案信息實用性強，利用率也很高，所以要求檔案整理人員應該在最短的時間內收集、分類、整理、編碼、存儲等，于此同時，病歷檔案管理人員有目的的篩選出那些有價值的信息，及時向醫院的上級、科室醫務工作者反饋，這樣便于領導進行業務方面的決策，同時為新藥物的開發研究提供依據。
（二）病歷檔案主要是記錄患者的就診過程的，一份全面真實的醫療檔案就是對患者的負責，同時也能體現一個醫院的整體素質。要想面對每天數以千計的就診者，高效的整理病歷檔案，就必須有一套標準化，規范化的流程，確保做到不缺、不漏、不少。按照國家的相關規定，一定要做好三級控制，醫生先自檢；主治，主任醫師逐級檢查，最后由委員會定期抽檢。
（三）精神衛生專科醫院不僅要做到上訴的一些措施，且根據自身的特點，患者的病歷檔案要專門設立一個部門專人保管，因為有些患者會有肇事肇禍的前科，這就要管理者要事先將患者的病歷復印件送至醫教科，并應蓋上病歷復印的專用章，出現調查病歷的情況，借閱人需要在專用的借閱登記本上登記姓名，借閱日期，病史號，歸還時間，及其用途。
三、精神衛生專科醫院應保護患者隱私權
（一）醫院的患者隱私權主要是指在患者就診的整個過程中，病歷上記載的文字及其形成的資料，影像等具有支配使用權。具體表現為：患有有權知道病情，診斷結果，治療使用的方法；患者有權修改病上的錯誤信息；檔案管理人員應對患者所患疾病保密；患者擁有公開患病情況的權利。患者如果選擇公布自身的患病情況，表明患者放棄這部分的隱身權，但這必須是患者自身的行為，其他的任何人不得干涉。
（二）我國精神病人同其他病人一樣具有醫療隱身權，主要是指醫患關系、醫療檔案、健康信息的保密等。這也符合國際人權保護的準則。在精神科領域，患者在就診的時候經常會涉及家屬的一些隱私，部分患者在填完病歷后常出現后悔的情形，希望對患者病歷進行修改或者要求自己保管，甚至有些患者在就診時會用上假名。這些情形經常會對患者的后期治療帶來麻煩，所以在精神衛生醫院病歷保管制度中，明確規定，為保護患者隱私，未經患者許可，不得擅自查閱，復印等手段帶走患者的信息。
[關鍵詞]病理學檢查資料；管理；指導性建議
醫院的檔案資料有很多種，如病歷檔案資料、門診檔案資料、病理檔案資料、化驗檔案資料、影像檔案資料等，病歷檔案資料是人們最為熟悉的，而其他檔案資料，特別是病理檔案資料人們知之甚少。病理檔案資料是病理科在從事病理診斷過程中形成的具有法律效力并具有保存價值的文字、圖像、組織切片、涂片、蠟塊等資料，是醫療衛生檔案資料中不可或缺的一個重要組成部分，但又有別于醫療衛生檔案資料。大多數醫療衛生檔案資料為文字形式，而病理檔案資料不光有文字、圖像，還有組織標本、組織切片、涂片和蠟塊等極為特殊的檔案資料。
醫院病理科的主要臨床任務是通過活體組織病理學檢查（簡稱活檢）、細胞病理學檢查（簡稱細胞學檢查）和尸體剖檢（簡稱尸檢）等做出疾病的病理學診斷（或稱病理診斷）。它在配合醫院的教學、培訓和科學研究等項工作起著重要作用。所以病理科檢查資料的管理尤為重要[1]。
1做好病理學檢查資料的管理需要領導予以重視
無論哪種類型的檔案資料管理，單位領導檔案意識的強弱直接影響著檔案資料管理質量和檔案事業的發展。而檔案人員如何通過各種機會，把自己的檔案意識轉變成領導的責任意識，讓領導了解檔案部門，重視并支持檔案的管理工作，解決檔案資料管理工作中遇到的難題，從而加強領導對檔案管理工作進行決策、監督、調控的力度，為檔案資料管理工作創造良性發展的環境[2]。
2做好病理學檢查資料的管理需要有高素質的專業人才
病理學檢查資料管理工作水平的高低取決于檔案工作人員的綜合素質和管理意識。目前，很多醫院的病理科都存在共性問題，從主觀方面看：檔案資料管理工作低人一等，無法正確及客觀性地給自己定位，不能很好地投入到檔案管理工作當中去。從客觀方面看：醫院缺乏專業的檔案資料管理人員。病理科的檔案資料管理人員大部分是病理檢驗技術人員或工勤工作人員，是一項兼職工作，與評定職稱無直接關系，不能起到積極促進的作用，而解決辦法是使檔案管理人員的隊伍得到穩定，為他們創造有利條件，使其能夠安心、主動地工作。還有就是檔案資料管理人員缺乏專業知識。應加強對檔案管理人員的專業培訓，以提高檔案資料管理工作的質量。
3做好病理學檢查資料的管理需要規范病理資料的保存及借出工作
病理科的資料包括登記本、送檢單、解剖記錄單及報告單存根、病理標本蠟塊、切片、科研資料、索引卡片等。病理科必須設立病理檔案資料室和制定病理檔案資料管理制度（包括病理檢查資料的歸檔、借用和歸還手續等），并由專人管理、保管、負責。有條件的應積極實行病理學檢查資料的計算機管理。其中常規活檢、手術中快速活檢、細胞病理學檢查和尸檢等的文字資料（含電子信息資料）、非文字資料（組織的石蠟包埋塊、切片等）以及其他相關資料均為有價值的醫學資料，要按照規范規定的期限妥為保存。據以做出常規活檢、快速活檢、尸檢病理學診斷的原始組織學切片和查見腫瘤細胞或可疑腫瘤細胞的玻片必須妥善保存。未查見惡性腫瘤細胞的玻片，于診斷報告書發出后保存2周。各種病理學檢查的文字資料應裝訂成冊保存。患者查詢病理學檢查資料的期限：門診患者為送檢后15年，住院患者為送檢后30年。活檢標本自簽發病理學診斷報告書之日起保存2～4周，具體保存期限由各醫院自行規定。尸檢大體標本的保存期限應當區分對待，普通尸檢自簽發病理學診斷報告書之日起保存3個月，涉及醫、患爭議的尸檢 ，按照尸檢前有關各方簽署的協議辦理[3]。
為了方便患者會診以及科研的需要，患方借用病理組織學切片，應注意如下幾點：
（1）患方人員申請借用有關患者的切片時，應按照醫院制定的有關規定辦理手續。（2）申請借用切片的患方人員，必須出示本人身份證等有效證件并由病理科保留其復印件；填寫借片申請單并簽名；支付規定的借片押金（待歸還切片時退還）。（3）病理科據以做出診斷的原始切片一般不予外借，通常借出（或售出）相關病例的復制切片。復制切片借出前，應確認該切片的病變與原切片相同或基本相同。（4）患方借用的切片應妥善保存，必須在規定的期限內歸還。患方借用的切片若有破損、丟失等，應按規定支付賠償金，并承擔相應責任。（5）病理科因故不能向患方借出或售出有關切片時，由雙方協商解決病理學會診問題。病理科可酌情允許患方邀請外院的病理醫師前來病理科閱片；有條件的單位可酌情進行遠程病理會診。
關于患方借用細胞病理學玻片。應注意兩方面內容：其一，一個病理的同一次檢查有多張查見惡性腫瘤細胞的陽性片或可疑陽性片時，可允許患方借用其中的一張，其二，一個病理僅有一張為查見惡性腫瘤細胞的陽性片或可疑陽性片時，該陽性片或可疑陽性片原則上不予外借。其會診問題由雙方協商解決。病理科可酌情允許患方邀請外院的病理醫師前來病理科閱片[4]。關于借用檢材組織的石蠟包埋塊，應注意兩點：（1）活檢和尸檢檢材組織的石蠟包埋塊是無法復制的病理學檢查資料，屬于診斷病理學的重要基礎檔案，原則上不外借。必要時，可由病理科向患方提供未經染色的切片。（2）患方外借病理切片會診時，受理會診的病理科若確實需要有關病例病理檢材的蠟塊，可由有關病理科雙方協商解決。
總之，病理科資料的保存至關重要，一定要有高度的責任心，嚴謹的工作作風，才能保證醫院的工作和科研需要。
[參考文獻]
[1]馬恒輝，周曉軍.關于病理技術室質量保證的討論[J].診斷病理學雜志，2006（03）：239-240.
[2]王洪霞，紀紅.手術病理標本的管理方法與措施[J].臨床醫藥實踐，2011（01）：446.
【關鍵詞】病理；檔案管理
【中圖分類號】 R197.32 【文獻標識碼】B 文章編號：1004-7484（2012）-04-0584-01
醫院病理檔案管理是病理工作的重要組成部分，是體現醫院管理水平的標志。隨著國家醫療保險及大病統籌政策的實施，病理檔案的利用率逐年上升，因此必須做好病理檔案管理工作。
1.病理檔案管理在醫院管理中的重要作用。
病理檔案為臨床提供了大量資料，管理工作的好壞直接關系到醫院病理科及各臨床科室的發展。是醫院各項工作的橋梁和紐帶，病理檔案資源和其他檔案資源一樣隨時轉化為社會效益和經濟效益，讓病理檔案發揮最大限度的價值，為臨床、患者和社會服務。
2.病理檔案管理在病理工作中的要求
2004年出版的《臨床技術操作規范》病理學冊中明確規定：各種文字及非文字資料門診患者應保存15年，住院患者保存30年。因此病理工作人員必須嚴格按照《檔案法》和《檔案實施細則》認真對待病理檔案，由專人負責管理這些病理檔案資料。
3.病理檔案管理要制度化
在檔案管理的各個步驟各個環節建立科學的統一的規章制度。①制定申請單、玻片、蠟塊歸檔、移交接受制度。②制定檔案保管、借閱制度。嚴格按照檔案管理的要求制定借閱辦法，嚴格登記借閱時間，借閱編號，嚴禁損壞或丟失。③制定檔案庫房管理制度，不同資料分別保存，積極采取防火、防盜、防水、防蟲、防霉、防日曬等措施，從根本上確保檔案安全。④制定檔案保密制度。檔案管理人員應嚴格遵守保密法，遵守醫務人員行為道德隱私。⑤制定到期檔案銷毀制度。明確銷毀檔案的程序。
4.病理檔案管理規范化原則
從申請單登記，取材記錄，大體標本照相及標本制作和保存，申請單裝訂、編號、玻片、蠟塊裝盒等嚴格按標準操作。
5.信息化是病理檔案管理的必由之路
隨著現代科技的發展，計算機管理成為必由之路，因其儲存量大、方便、更便于管理、教學和科研。
6.病理檔案可以作為科研檔案保留
病理檔案具備科研檔案的原始性和可靠性，便于日后查閱，具有一定的科研價值。
7.病理檔案管理要做到完整保留文字資料、實物、電子資料，缺一不可
因病理檔案的特殊性，不僅需要完整保存文字資料，還要有玻片、蠟塊等實物，這就要求病理檔案要做到紙制檔案，實物和電子檔案并存的發展方式。
8.病理檔案管理要注意一定的保密性
1 病理科的技術工作內容
1.1 標本接收 病理科的工作始于標本的核對、接收。技術人員對于臨床送檢的標本首先要核對病理申請單與送檢標本內容是否完全相符，然后要對標本進行登記編號，這一環節也是標本安全的首要關鍵環節。
1.2 取材記錄 病理技術人員需要詳細記錄病理醫師口述的標本物理特征、取材部位、取材塊數及裝盒數等相關信息。
1.3 組織處理和制片 取材后的組織通過固定、脫水、進行石蠟包埋、切片、常規HE染色、加蓋玻片封片、核對后貼標簽。
1.4 免疫組織化學與特殊染色 免疫組織化學是病理醫師鑒別診斷、提示預后和指導分子靶向治療不可或缺的輔助診斷項目，由醫師開具所需抗體種類的工作單，技師進行染色。
1.5 分子病理技術 主要有核酸分子雜交、聚合酶鏈反應、DNA測序和生物芯片技術。
1.6 病理檔案管理 技術員需將發出報告的病理切片與蠟塊按順序裝入切片柜與蠟塊柜長期保存，對于病理原始申請單和底單也也要按病理號排好裝訂入庫長期保存。
1.7 技術室工作量的考評、質量控制與全面管理 技術員對每天的切片量進行登記，每月進行工作量匯報。技術組長對當日的切片進行抽查以便掌握切片質量和染色質量，對不能滿足質量要求的切片要重新切片、染色，查找原因，加以改進。
1.8 儀器設備與試劑的管理 確保現代化的病理儀器設備處于良好的工作狀態，是保證技術工作質量的重要環節。對于設備建立使用記錄，記錄每種試劑的更換時間，定期查看試劑是否過期，免疫組織化學抗體應按規定做陽性對照，保證試劑不失效。
2 傳統方式在病理技術工作中存在的主要問題
2.1 標本接收 由技術員人工識別核對接收標本，臨床對標本的標識有的用編號、有的用患者姓名或ID，不同科室送檢的標本標識方式也不同，因此反應出標本標識的不規范，會出現病理號登記錯誤的情況，成為嚴重的醫療安全隱患。
2.2 取材記錄 由取材醫師口述，技術員記錄，由于口述速度快，手寫記錄速度慢，即影響了取材的速度，也因筆跡不清給醫師造成困難。
2.3 玻片制備 玻片標簽的病理號都由手工書寫或計算機編寫后打印，容易發生遺漏，有時與醫師取材工作單不能完全一一對應，增加了事后查對工作，此外手寫的標簽亦不是很美觀。
2.4 資料歸檔 手工進行蠟塊和玻片歸檔的主要弊端是歸檔員對每個病例的玻片總數并不了解，只能完全按照醫師歸還的玻片進行歸片。在調閱切片時，會有玻片缺失但無法分清哪個環節出了問題的情況，重新切片不但增加工作量，也不符合原始切片管理的質量要求。
2.5 資料管理 玻片庫和蠟塊庫的管理很繁瑣。如果標本量小，都在一個庫保存相對好管些。如果標本量大，有2個以上的庫管理起來就很麻煩。
3 病理信息系統輔助技術工作帶來的好處
3.1 標本接收 病理信息系統已經與醫院的信息系統連接，臨床醫師可以進行電子申請，由信息系統產生唯一的標本條碼標識，該標識中不僅有基本信息，還有標本名稱、部位和送檢科室等信息，患者或手術科室只要將帶有標識的標本送達病理科，病理科技術員通過條碼掃描即可核對標本，并自動生成唯一的條碼式含有病理號和患者姓名的標簽，確保了標本的安全，大大降低了醫療安全的隱患。
3.2 取材記錄 技術員登陸系統，輸入病理號或掃描條形碼，即自動進入取材界面，可以直接記錄。此外還可以在系統內直接進行標本的大體照相和取材的錄音，亦不會有記錄的缺失。
3.3 制片移交 取完材的標本會直接顯示在制片工作站中，制片室的技術人員能很直觀地看到取材的標本塊數，可以很方便地打印移交工作表和條碼式玻片標簽。制作好的玻片貼上標簽，通過條形碼掃描儀對玻片進行確認，然后交給診斷醫師。診斷醫師通過成品玻片移交表核對并簽字，保證了在標本制作的每一流程中能夠準確地跟蹤標本，以及責任的銜接和移交。
3.4 執行醫囑 醫師在診斷過程中可以通過信息系統方便、直接地向技術室發來重切、深切、免疫組織化學、特殊染色、分子病理等申請信息。技術員可以隨時查看系統，得知最新并實時快捷執行醫囑，加快了工作速度。
3.5 掃描歸檔 病理信息系統實現了切片的條碼掃描歸檔，可以做到每張切片都有其歸檔位置的記錄，查找起來非常方便。尤其是在有多個資料存入庫的情況下，有了歸檔位置的信息可以迅速地找到所需切片。逐漸地也可以實現蠟塊掃描歸檔。
3.6 統計管理 病理信息系統另外一個優點就是能對所有存儲的信息進行多方面的統計，如標本來源、疾病年齡分類、技師工作量、醫師工作量、科室工作量統計等，基本涵蓋了病理科管理常需要的統計。
任何好的系統最終還是依靠人來應用和實施，因此人的因素永遠是第一的。如果不認真核對，也會發生錯誤，因此科室要制定相應的管理和操作程序。
一、綜合性文書檔案的收集
綜合性文書檔案包括了很多的內容，這些材料是在日常工作中不斷積攢下來的，這些材料對醫院日常的辦公活動和重大的事件和決策都進行了詳細的記錄，這些檔案資料在搜集的過程中可以選擇定期移交的方法，也就是在實際的工作中安排專人對這一類材料進行搜集，然后按照季度或者是月份對收集的內容進行具體的報告，然后再讓專業人員對其進行有效的帥選，將其按照一定的標準進行分門別類，這樣就能夠滿足醫院的不時之需。但是這類檔案在實際的工作中具有非常強的復雜性，而且涉及到不同的領域，資料的具體數量也非常大，所以在進行分類的時候一定要更加仔細專業的對檔案進行有效的識別，使其能夠更加的齊全完整。
二、人事檔案的收集
人事檔案是對員工的個人經歷和工作能力以及工作表現的記載，這也是人力資源管理中十分重要的一個信息，人事檔案的資料收集需要包括很多方面，因為這和個人的相關信息有著十分密切的聯系，所以一定要在收集的過程中加強對其準確性的把握，同時還要在管理工作中做好相關檔案信息的保密工作，這一部分檔案一定要由專門的人員對其負責，平時要將工作的重點放在檔案信息的收集上，在檔案信息的管理中一定要對檔案的范圍進行嚴格的控制，對個人的信息一定要經過相關部門規范嚴格的審查，對不屬于這一范圍的檔案信息不能歸入到檔案資源信息庫當中，收集后還要對相關的信息進行審核，在審核合格后定期將其移交到檔案室歸檔。
三、財務檔案的收集
財務檔案是在醫院經濟管理中所產生的一個數據資料，這個檔案對醫院的收支有著十分重要的作用，它能夠記錄醫院運行中收支情況。財務檔案的專業性是非常強的，應該在實際的工作中設立專門的機構和人員，對一些重要的檔案要專職的檔案人員和文書檔案工作不斷配合，兩個部門之間的人員一定要負責，各司其職，不能相互推諉。同時還要重視經濟報表的搜集，在日常的工作中就要做好財務報表搜集，在搜集材料的過程中還要重視材料的客觀性和真實性，對于這類材料一定要在平時就很重視對其的收集，年終再將其移交給檔案人員保管。
四、科室檔案的收集
科室檔案是在醫院研究的過程中形成的文字或者是圖表等數據資料，這也是醫院科研活動的一個十分重要的憑借，這種檔案的專業性相對較強，在收集的過程中存在著一定的難度。所以在收集的過程中可以選擇在一定時期內移交給相關的管理部門，也可以由專門的部門和機構專門向科研人員索要和收集。這都是比較有效果的方式，所以在日常的工作中可以選擇用多種方式進行資料的收集工作。
五、基建檔案和設備檔案的收集
基建檔案是醫院在基礎建設中建立的檔案，這些檔案在醫院發展中都發揮了十分重要的作用，這一資料包括基建的工作計劃、總結和項目估計等，也包括一些非常重要的施工執照和文件等，這些材料在收集的過程中一般都是要在醫院專門的機構和專門人員負責下完成，收集工作完成以后再統一交給檔案室，在這類檔案的收集中還要有一些設備的相關內容，在收集這一部分檔案內容時可以向設備維修和養護人員收集，檔案管理者在收集工作完成后要對其進行分類管理。
六、影像學檔案和病理標本檔案的收集
影像學檔案是在病人就診過程中形成的影像檢查資料，包括核磁共振、CT、CR、X線片、超聲影像、心電圖、內窺鏡影像等，影像學資料是醫療輔助診斷的重要依據，也是醫院檔案管理收集的重要內容，在醫療、科研、教學中起著重要作用。對于影像學資料的收集分為兩個方面，一是對傳統影像學資料的收集。傳統的影像學資料一般以膠片或打印圖像的形式存在，這就需要檔案管理的專（兼）職人員按檢查時間、病人檢查號碼逐一收集整理，確保資料連續、完整，及時歸檔。二是對數字化影像資料的收集。數字化影像資料是指保存在計算機中的病人檢查資料，這部分資料收集起來較為容易，只需定期做出備份，按病人的檢查號碼排列即可。病理標本是病理科在進行病理學檢驗中制作的標本涂片，由病理科安排專人收集保存。
七、病歷檔案的收集
病歷檔案在醫院管理中一直占有一席之地，它是處理醫療糾紛最直接、最重要的書面證據，但是對病歷檔案的收集范圍很多人存在誤區，病歷檔案不僅僅包括住院病歷，還包括門診日志、門診手術記錄、門診手術同意書、急診科室的搶救記錄、體檢中心的職工健康檔案等，由于這些檔案資料由不同科室產生，對醫院的醫療活動至關重要，因此醫院要有明確規定，責令相關科室定期向檔案室移交，檔案室由專職人員定期收集整理，對未及時移交的病歷資料要限期移交，確保病歷資料的完整、規范、全面。病歷檔案是醫院檔案資料中的重點，對于病歷檔案的收集只能由檔案管理專職人員完成。
關鍵詞：臨床病理診斷；見習；接觸臨床
中圖分類號：G642 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2012）07-0059-02
病理學是一門形態學科，研究疾病病因，發病機制，病理變化、結局和轉歸的醫學基礎學科，在醫學教育、臨床診療和科學研究上都扮演著極其重要的角色。不僅作為基礎醫學和臨床醫學的橋梁學科，病理學同時也是一門高度實踐性的學科。為了適應時代的需要和達到GMER的要求，國內外高等院校紛紛采取“三早”的方法，即“早期接觸臨床，早期接觸科研，早期接觸社會”。而病理學在醫學中具有重要的地位，應作為醫學生早期接觸臨床的切入點。適當組織安排臨床病理診斷的見習，可以增加學生的感性認識，增強責任感，激發學習興趣，既能有效地將病理理論知識與臨床實踐相結合，又能讓學生早期體會做醫生的責任感和使命感，為學生早期接觸臨床提供重要的途徑。為此，我科近年寒暑假期間均組織安排醫學生參加臨床病理診斷學見習，探討如何更合理地計劃、安排和實施學生參加臨床病理見習，且收效良多。
一、臨床病理診斷學見習具體實施方案和主要內容
臨床病理診斷學見習的質量保證有賴于見習環節的管理，通過對見習前期，見習期間，見習后期三個環節的管理，對見習的全過程進行了有效控制，可使見習教學計劃目標的制訂、見習過程的組織與執行、見習效果和質量的評估等見習教學管理要素更加客觀和合理。
1.見習前期。充分的見習前期準備工作是見習效果保證的重要基礎。制訂臨床病理見習管理制度和計劃要求，讓學生明確見習目的。編寫一本適合學生見習使用的工作手冊，其中包含有臨床病理診斷的基本流程和詳細步驟，常見疾病和多發疾病的基本診斷要點，與臨床科室醫生和患者及其家屬交談注意事項等方面。臨床病理診斷見習主要在已學過病理學理論的大二學生中開展，采取自愿報名的方式確定見習人員，見習前對同學進行培訓，簡要介紹相關注意事項并發放見習資料。
2.見習期間。見習期間的有效組織和合理安排是整個見習管理的中心環節。見習時間在寒暑假，根據同學的要求安排不同的時段，見習時間1周，每次安排10人左右。見習期間對同學進行分組，讓他們分別參與到取材，切片制作，免疫組織化學，特殊染色，冰凍切片制作，圖文報告制作和電腦查詢系統的使用，病理檔案管理的學習。可在有限的時間內安排盡可能多的同學參加病理見習，保證每個參與病理見習的同學盡可能全方位了解整個臨床病理診斷的過程和具體內容。
3.見習后期。見習后期的總結和客觀分析體現見習過程的收效，亦為今后工作的改進提供重要提示。見習結束后，讓學生書寫見結、心得體會并以不記名方式完成調查問卷，可以掌握學生的思想動態，了解學生的需要，通過總結和對結果的分析可取得本次見習工作的組織管理成效，發現存在的問題以及不足之處，根據學生的反饋意見及時整改和完善相關工作，為今后工作提供經驗。
二、臨床病理診斷見習的一些體會
1.理論聯系實際，學生學習自主性提高。臨床病理見習的開展，學生最直接的收獲就是通過見習，親身參與到整個臨床病理診斷的日常工作中，不但了解了臨床病理診斷的一般操作流程，還可以將學到的理論知識運用到具體工作中，達到理論聯系實際的目的。例如在圖文采集系統操作的見習中，學生可以見到一些熟悉的切片圖，可以喚醒相關的理論知識的記憶，并通過帶教老師對典型切片的講解，學生對理論知識的理解更透徹，記憶更深刻。傳統的病理學教學方式只為理論授課和實習課，教科書上的內容和實習課的的標本和切片一般都是比較典型和固定的，但疾病是個發展的過程且疾病有表現的多樣性，使得傳統的授課方式表現出明顯的局限性，不利于醫學生的學習和能力的培養。通過臨床病理診斷見習，這樣既可以讓學生看到實際與所學的理論知識相符的一面，使相關理論印象更深刻，亦可以看到實際中與教科書上或實習課上較為單一的內容是有差別的，擴展了學生的知識面，也很好地補充了學校內學習的不足，鍛煉了學生運用整體和聯系的觀點看問題的能力。在整個見習過程中，學生還需要將綜合學過的解剖學，生理學、微生物與免疫學以及病理學知識，運用在臨床診斷中，培養了他們綜合思考問題的能力。而遇到問題的時候，學生可以通過翻閱專業書籍或是通過網上查閱資料等方式尋找答案，激發了學生學習的興趣和學習自主性。初步的臨床思維培養，為醫學生以后的專業課學習和日后臨床工作打下基礎。
2.培養了學生的溝通能力和職業道德素質。臨床病理見習，讓學生以醫生的身份參與到日常工作中。接待患者及其家屬，為其查詢病理結果，或是與臨床各科室醫生進行必要的交流，都是臨床病理診斷工作中的內容，學生通過與患者及其家屬，臨床醫生的交談，解答其疑問，可以提高與人溝通的能力與技巧。職業道德素質的培養是培養醫學人才的首要目標，在接待病人或其家屬的過程中，可使學生對醫患關系有正確的認識，這是醫療服務需求變化及現代醫學觀念變化對醫務工作者所要求的。學生對“醫者父母心”感受更為深刻，懂得如何關心愛護和體恤病人，應該怎樣樹立良好的醫務人員的形象，明白到做為一名合格和優秀的醫務人員，不僅要求有扎實的專業知識和高超的技術，同時必須具有良好的醫德醫風，強烈的責任心和使命感。
3.使學生進一步認識病理科和病理醫生。因病理科不同于臨床科室，通常不是直接面對病人進行診療工作，這一點使得剛學習病理學的醫學生甚至一些臨床醫生對病理科及病理醫生的認識有所偏差，認為病理醫生猶如機械的閱片器，只憑顯微鏡下的圖像就可作出診斷。但病理學是臨床聯系非常緊密和實踐性非常強的學科，在醫學中尤其是臨床診斷工作中的地位極其重要，病理診斷通常認為是診斷的“金標準”，一個好的病理醫生，除了積累一定的病理診斷經驗外，還必有豐富的臨床知識和寬廣的知識面，因為病理與臨床密不可分。
4.教師亦從見習帶教中收益良多。在臨床病理見習中，帶教老師具有雙重身份，既是老師亦是醫生。一方面要傳授醫學知識，另一方面要有良好的醫療道德，因為在與學生的交談中，教師往往會有意無意地傳授自身的價值觀和態度，這一切都可能會影響到學生。在帶教過程中，教師必須提前梳理病理學的知識，復習相關的理論。老師必須重視帶教工作，對教學工作認真負責，以身作則，為學生樹立良好的形象。對教師來說這是一個很好自我學習和提高的過程。
三、存在問題及不足之處
從學生的心得體會及調查問卷的結果分析，見習過程中也體現出一些問題和不足之處。如很多同學都要求參加見習，但病理科容納量有限，因此，有必要聯系其他附屬醫院病理科給與安排更多的學生學習。學生普遍反映見習時間太少，并沒有真正掌握臨床病理診斷的步驟和要點。另一方面，臨床病理診斷是一門實踐性很強的學科，與學生所學病理理論知識要有機地結合，且見習學生尚未學習診斷學、內、外、婦、兒等臨床專業知識，對專業術語理解有一定的難度，需要有專門的帶教老師進行指導和介紹相關的專業理論知識。學生亦希望見習過程中能有更多的動手機會。這些都需要在今后工作的安排與組織中不斷地完善和改進。總之，臨床病理診斷學見習為醫學生早期接觸臨床提供簡便、快捷的途徑，具有很強的可行性和實踐性，值得一直推廣實施。且應在實施過程中不斷完善和改進工作，提高教學管理質量，才能培養出高質量，高素質的醫學人才。
參考文獻：
[1]王琪，毛榮，劉晨.見習環節管理對臨床見習教學質量影響的研究[J].醫學教育探索，2010，9（1）：18-20.
【關鍵詞】病案；信息化；開發；應用
【中圖分類號】R735.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0004—02
病案的信息化管理是醫院規范管理和實現數字化醫院的一個重要組成部分。病案是醫療檔案的重要組成部分，屬于科技檔案之一，是臨床實踐的經驗總結，是醫療和科研工作不可缺少的原始資料。隨著三級醫院評審的開展，以評促建，評建結合，計算機技術和網絡技術在醫院得以更廣泛的普及和應用，醫院正在朝著優化、規范、統一管理的方向發展。日照市人民醫院自2009年建立醫院信息系統 （Hospital Information System，HIS）、 RIS（放射信息系統，Radiology Information System，RIS）系統、醫學圖像實時傳輸與查詢、歸檔系統（Picture Archivingand Communication System，PACS）和病人床邊信息系統，本課題組就將傳統紙質“乳腺癌及癌前病變”檔案升級為數字化醫療數據庫檔案，現將其研究與臨床應用報告如下。
1 材料與方法
1.1 建立規范、統一的身份識別 日照市人民醫院2009年建立HIS、RIS系統，及后來PACS、病人床邊查房信息系統，醫院使用醫卡通完成醫院就診流程，實現醫院內部管理。持卡人就診包括掛號、就診、 檢查、 化驗、 治療、取藥等過程都由醫卡通完成，將醫卡通建立前的醫院各部門的管理自成體系如診療系統、科研管理系統、 圖書館管理系統等都由HIS系統醫卡通完成。
1.2 制訂有效措施，確保系統數據安全 醫卡通在醫院范圍內的使用，增加了對醫院網絡和數據安全的要求。由于診療、科研管理系統的數據與醫卡通的數據是有直接關聯的，醫卡通使用的安全會影響科研系統的使用安全，為此制定數據建設和管理規范，確保數據的安全。
1.3電子病案主要框架管理模式探索 病人電子健康檔案信息主要來源于臨床、醫技科室產生的病人醫療信息，門診病房工作站HIS信息系統與醫技特殊系統RIS系統兩部分組成。H I S和RIS系統的乳腺癌及癌前病變管理部分主要包括病人基本資料、病歷診療記錄、隨訪服務記錄等部分，主要用于乳腺病的分型登記、隨訪、用藥指導等。科室醫生可通過HIS系統和RIS系統實現數據的動態更新，記錄乳腺癌及癌前病變危險因素，統計指標包括實現對患者的診斷分類、腫瘤標記物監測、用藥規范、效果評估、健康教育、危險度評估等。隨訪服務管理及管理報表等。
2 結果
2.1 HIS工作站 病人電子健康檔案信息主要來源于臨床、醫技科室產生的與健康密切相關的病人醫療信息，門診病房工作站（ H I S ） 信息系統與醫技特殊系統（RIS） 系統兩部分組成。H I S和RIS系統的乳腺癌及癌前病變管理部分主要包括病人基本資料、病歷診療記錄、隨訪服務記錄等部分，主要用于乳腺病的分型登記、隨訪、用藥指導等。科室醫生可通過HIS系統和RIS系統實現數據的動態更新，同時為首診患者實現疾病防治一體化提供有力幫助。記錄乳腺癌及癌前病變危險因素，統計指標包括實現對患者的診斷分類、腫瘤標記物監測、用藥規范、效果評估、健康教育、危險度評估等。隨訪服務管理功能 乳腺癌前病變管理的關鍵點在于患者的隨訪管理，針對不同疾病程度的患者，醫生可采取不同的隨訪周期，這對患者治療的主動性、積極性及預后具有重要的意義。醫生在對患者進行藥物治療后，可先將隨訪周期設定為3-6個月，當隨訪病變無變化時，可將患者的隨訪周期調整為6-12個月甚至更長。
2.2 RIS工作站 查看乳腺癌及癌前病變病例的基本信息、臨床診斷信息、大體標本的照片及描述、取材的記錄、當前病例狀態（已取材/已脫水/已包埋/已切片）等模塊內容。錄入、查看歷次檢查信息。進行切片質量評價（評分和備注）、內部醫囑要求包括補取、特殊染色、免疫組化（注明蠟塊、試劑）等，并在相應的工作站點上提示。乳腺溢液脫落細胞學下免疫組化醫囑，直接寫試劑如CA153、Ki-67等；調閱乳腺區段切除、改良根治標本大體檢查圖像；對切片圖像顯微鏡攝影，并保存與病例關聯。通過模板錄入乳腺癌及癌前病變鏡下所見、病理診斷（支持下拉框、文本框輸入，具有整理功能）等。包含常規病理、活檢病理、冰凍病理、免疫組化、原位雜交（FISH、CISH）及細針穿刺細胞等報告類別。組織學具有冰凍報告、常規病理/活檢病理、免疫組化、HER2原位雜交以及基因檢測等模塊項目。RIS特檢工作站 顯示待處理的醫囑病例列表，包括特殊染色、免疫組化和基因檢測（注明蠟塊、試劑），對有待處理的醫囑進行提示。顯示已處理的醫囑病例列表，可根據病理號及報告日期來檢索。可動態增減醫囑試劑。支持打印特檢工作單。通過RIS及PACS可調閱、完善病人的乳腺鉬靶影像資料及病理檢查、分級、分期等臨床病理對照資料。
2.3病理流程及檢查結果查詢及資料歸檔 按照報告類別，將資料（申請單或底單）、蠟塊、玻片分別歸檔處理，錄入具體的歸檔位置。可根據病理號、病人信息查詢相應資料。可批量歸檔。以病理號查詢當前病理在各個流程中的完成情況，及標本簽收時間、取材、脫水、包埋、切片、報告信息等相關信息。按照病理診斷“精確”“包含”“類似”等進行病理診斷、檢查結論查詢歸檔；按照病人姓名、醫通卡卡號或住院號、部位等可進行病人基本信息查詢檢索、歸檔。如在診斷檢查結論中輸入“乳腺導管原位癌”、選擇“類似”或“包含”，在選擇起止日期，可將該時段所有乳腺導管原位癌病人資料調閱、歸檔；在字段中選擇不同信息，可生成相應的EXCEL、DBS或word及文本格式數據庫。
2.4 RIS60報告存儲與調閱及部署步驟RIS60報告保存為.odt文檔格式，通過Pacs上傳到存儲卷中（同圖像存儲），并在表Pacs_Image、Pacs_Study、Pacs_Series中存有記錄；報告/模板緩存目錄newreport，其中存儲報告模板，內容模板以及待上傳的報告文件；調閱已保存過的報告，則其文件在pacs cache目錄下。客戶端安裝目錄、PACS、圖像采集、報表等同RIS501，安裝OpenOffice3.2.1中文版，客戶端設置。系統參數à系統設置à業務流程；報告配置，用于上傳報告模板文件。
3 討論
檔案作為醫院信息資源的重要組成部分，是在長期的醫療實踐、衛生防病及教學科研活動中形成的各種形式和載體的第一手原始記錄材料，不僅是進一步開展醫療、教學、科研的支撐，同時也是評價和衡量醫院技術管理水平和醫療質量的重要依據[1]，是豐富的信息資源和無形資產，將這些寶貴資料循環應用、繼續發展對一個醫院乃至醫學事業的發展至關重要。
傳統紙質檔案收集建立存在很多主、客觀問題。乳腺癌及癌前病變病史、超聲影像學、鉬靶X線片診斷、病理組織學切片、臨床重大成果中病人治愈、失敗、演變的原始證據，對病人治療過程至關重要，但涉及部門多，場地分散，人員間協作水平差異，雖然按照山東省病歷書寫規范的標準，年代較長久的病歷可以銷毀，但許多有價值的病史資料特別是乳腺導管內增生性病變、癌前病變需要幾十年的隨訪觀察，這些有利用價值的資料也隨之消失，很難將這些珍貴病史和資料集中統一管理。不少醫護人員檔案意識不強，如“乳腺癌及癌前病變”數據庫，只重視乳腺癌治療資料的收集，對導管原位癌、乳腺癌術前鉬靶影像學、病史、體征等重要資料不全面，對乳腺導管內增生性病變特別是普通導管上皮增生、扁平上皮非典型增生、乳腺大汗腺化生等病變及治療隨訪過程等不少原始有價值的資料流失。在建立紙質檔案過程中各自為政、為我所用，關系不順，職責不明，過于分散，疏于收集和分類整理。如乳腺癌的治療乳腺甲狀腺外科資料別的科室不能及時得到，只能到病人出院后病理審查完畢后一段時間到病案室查詢；化療藥及放射治療過程、隨訪記錄等資料只在腫瘤內科和放療科；病理及組織學分級與臨床病理因素等資料在病理科，外科及腫瘤科也得不到；各類檢查的典型病史、以及院內外會診、國內外學術研討過程等重要資料科室各自為政，且記錄不詳細，資料分散，在資料的收集、整理及臨床病理對照、流行病學觀察及隨訪問題上職責不明，缺乏有效的制度加以約束。我院乳腺增生性病變研究已積累了大量經驗，從上世紀90年代普查開始了的乳腺增生性病變及癌前病變保乳治療，乳腺區段切除術，到后來術前粗針穿刺生物靶向檢測、術前新輔助化療腫瘤床縮小后再切除等醫療技術的不斷開展，積累了大量經驗，雖然診治水平居先進，但乳腺癌病歷檔案資料不全，特別是一些生存時間長而且生存質量高的典型病例沒有做好隨訪記錄，無法應用數據庫進行生存函數分析，病員檢查結果、手術錄像及隨訪記錄等珍貴資料卻散落于不同科室少數醫生之間，征集阻力較大，成為他們書寫論文和對外宣傳的個人資料，不能很好共享，也發揮不出醫療團隊的綜合診療、學術研究水平。
醫院數字化病案信息管理、HIS、RIS及PACS系統的建立，為數字信息化病案數據庫的開發和應用，創造了條件，可將“重藏輕用”改變為“藏用并重”[2]。醫院應把它作為一項重點工程，從人員到設備、管理、 統籌都應詳細計劃和安排，同時加強醫院各部門之間的協調，最大限度地發揮數字化病案的作用。使用醫卡通可充分發揮門診HIS系統效益和作用，大量病人醫療信息如臨床病理信息、每次診療信息、醫療消費等通過網絡實現了資源共享，PACS系統使得占醫院80%以上的醫學影像信息在當前的信息系統中得到充分的共享與應用，本單位隨著計算機技術和網絡技術的應用，“乳腺癌及癌前病變”醫療檔案由紙質材料數據庫人工建立改為數字化信息平臺建立，并得以迅速發展。高性能計算機、高速網絡和大容量存儲設備，PACS的建設也已為大量醫學影像和診斷信息的存檔和通訊要求提供了全面的技術保障，使自動化的醫學影像管理和大范圍的圖像共享成為了可能，為病人床邊信息系統、遠程診斷與教學等為醫療、科研教學支持系統提供了支持，為多個病種的醫療檔案開發研究與應用成為醫院信息化建設的一個現實。PACS是近年來隨著數字成像技術、計算機技術和網絡技術的進步而迅速發展起來的，主要分為醫學圖像獲取、大容量數據存貯、圖像顯示和處理、數據庫管理及用于傳輸影像的局域或廣域網絡等幾個單元。PACS和其他管理系統的顯著不同點是要從影像設備獲得影像，還要對影像能進行各種加工和瀏覽。PACS系統的格式多樣的功能。圖像的放大/縮小：能夠實現圖像的無級連續放大，并配有放大鏡功能。能夠觀察任意的圖像細節。報告系統可以滿足檢查科室對報告書寫的各種要求，寫完后可以與病人圖像信息一起存人數據庫中，為以后的查閱和修改提供了方便。方便地向報告中插入已處理好的圖像，形成圖文一體化。診斷報告中的格式、字體，以及報告項目和數據庫中字段的對應關系都可以在診斷報告界面中自己定義和修改，完成各種圖文混排的報告格式。此外診斷報告還具有多種報告詞條及完整的報告模板，其中的詞條和模板可以在實際工作中有醫師不斷的修改增加。這樣做不但符合醫生的工作習慣，而且減少醫生的錄人工作量，節省了大量的時間，有利于登記、就診、出片、報告、審核、發片等環節的控制和管理。
單純的PACS是不能深入到醫院影像的實際工作中去的，功能發揮十分有限，PACS必須和RIS系統相結合在一起實現。RIS是近幾年隨著HIS和PACS的逐漸普及而發展起來的，成為醫院管理信息系統的一個重要組成部分，這也是目前國外比較流行的解決方案。RIS以建立病人為中心的管理模式，任何時候可以查找到任何一個病人的任何影像信息和診斷報告，這些影像信息包括超聲、普通X線、造影、CR、DR、CT、核磁共振、DSA、ECT、PECT、SPECT等，提供必要的統計和分析信息。RIS和PACS系統支持影像數據的長期存儲管理和短期存儲管理，具有影像及其報告自動定位、自動擇向傳送和存儲規劃等功能；提供DICOM存儲和歸檔；提供圖像的有損和無損壓縮JPEG，MPEG，Wavelet；提供系統服務器、擴展磁盤陣列和磁帶庫、DVD光盤庫等存儲界質，配合專用存儲軟件構成SAN結構；實現在線、近線和離線存儲狀態；與醫院目前的HIS系統相一致。我國的醫學信息標準化建設還處于發展階段，應該吸取國際標準的成熟經驗，建立健全醫學信息標準[3]。
綜上，數字信息化病案網絡化的建立，將整個醫療、科研及臨床教學活動過程及在活動中形成的有保存價值的文字、圖表、數據乃至聲像等各種形式的資料保存下來，是準確、高效記錄醫療、科研的客觀依據，是制定科研計劃和推動科研發展的重要基礎，是醫院科研發展的重要資源，特別是對于多科室病歷、跨時長的疾病的研究，具有重要的臨床實用價值，數字信息化病案克服了傳統有形紙質介質為檔案管理模式在收集、查閱、整理、 統計分析等方面都存在的弊端，應進一步加快信息資源數字化病案的建設進程。
參考文獻：
[1] 張琦， 劉軍 .醫院數字檔案室建設.中國檔案，2012，（3）；88-88.
