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【關鍵詞】城市管理；行政效率；依法行政；行政指導
中圖分類號：D63 文獻標識碼：A 文章編號：1006-0278（2013）04―123-01
改革開放以來，北京市為完善城市日常環(huán)境秩序的管理工作，首先建立了城市綜合管理執(zhí)法機制，在這十多年來的發(fā)展過程中，這一機制一直備受關注。客觀的說，我市城市管理機制在日趨成熟，現(xiàn)就此行政機制的可取之處和完善建議進行簡述。
一、我市綜合管理執(zhí)法機制取得的經驗
（一）綜合管理執(zhí)法機制的積極意義
我市城市綜合管理執(zhí)法機制，于1998年在北京市原宣武區(qū)試點成立，試行一年后在全市試行。綜合執(zhí)法機制的突出特點為集中行使行政處罰權，將過去各行政機關分別行使的執(zhí)法權，統(tǒng)一交由城市綜合管理機構行使，極大改善了過去各行政機關之間因為交叉管理而產生的推諉扯皮、辦事效率低下等現(xiàn)象；對困擾地方城市環(huán)境的痼疾頑癥，起到了有效的遏制作用。
（二）綜合管理執(zhí)法機構的組織模式
1.行政組織機構體系。我市城市管理綜合執(zhí)法部門的架構為，市一級設置北京市城市管理綜合執(zhí)法局，下屬區(qū)一級設置各區(qū)執(zhí)法大隊，再在街道一級分設各執(zhí)法分隊形成三級執(zhí)法體系。市局向上一級不再有專門的行政機關，在隸屬關系上，各區(qū)各街道執(zhí)法隊還遵循“屬地管理原則”，在受市執(zhí)法局直接領導的同時，還要接受各區(qū)政府、各街道辦事處的工作指導。
2.執(zhí)法權的法律依據(jù)。依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第十六條規(guī)定：“國務院或者經國務院授權的省、自治區(qū)、直轄市人民政府可以決定一個行政機關行使有關行政機關的行政處罰權，但限制人身自由的行政處罰權只能由公安機關行使。”授權了綜合執(zhí)法機構行政執(zhí)法權；依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》十八條“行政機關依照法律、法規(guī)或者規(guī)章的規(guī)定，可以在其法定權限內委托符合本法第十九條規(guī)定條件的組織實施行政處罰。行政機關不得委托其他組織或者個人實施行政處罰。”表明了綜合行政執(zhí)法機關的執(zhí)法范圍。
二、我市城市管理制度的完善
（一）完善城管執(zhí)法的法律地位
目前我國的城管執(zhí)法制度還停留在各地方政府自管的階段，為實現(xiàn)在城市管理綜合體制的長遠發(fā)展和健康發(fā)展，應當從法律文件角度完善城市管理綜合行政制度的法律地位。明確市級以上的專司城市綜合管理執(zhí)法的組織部門，理順組織架構，明文說明同市政市容委員會的業(yè)務關系、從屬關系；明確同平級職能部門，如工商、衛(wèi)生、環(huán)衛(wèi)等部門的權責問題，建立一個工作目標清晰，工作權限透明的組織機構；明確全國統(tǒng)一的城市管理綜合執(zhí)法專業(yè)法律，聚合現(xiàn)行的地方性市容類法律法規(guī)，聚合已交由綜合執(zhí)法機關的各項行政權，研究制定適應新形勢、解決新問題的城市管理法律。
（二）完善城管執(zhí)法的職能范圍
城管執(zhí)法工作的建立初衷是為了解決多部門間交叉管理的問題，集中行使多個部門的執(zhí)法權，包括14個大項100余項行政處罰權，這其中也包括了類似食品安全、燃氣安全、環(huán)境污染等專業(yè)性很強的領域。針對這樣的行政執(zhí)法工作，還應本著認真負責的態(tài)度，由具有專業(yè)資質的和完整全套專業(yè)設備的專職部門來行使執(zhí)法權，由城管部門發(fā)揮協(xié)調能力強，同社區(qū)居民、商戶單位聯(lián)系緊密的優(yōu)勢，開展監(jiān)督和協(xié)作工作。這樣既避免因為不專業(yè)造成執(zhí)法權行使過程中出現(xiàn)失誤或執(zhí)法對象對執(zhí)法工作產生反感，又能使執(zhí)法者的執(zhí)法權來源得到公眾的信服。
（三）完善城管執(zhí)法的執(zhí)法手段
解決目前執(zhí)法工作中存在執(zhí)法隊員同執(zhí)法對象間存在的“貓鼠游戲”，解決城市環(huán)境秩序管理中同一類問題，同一違法相對人，甚至在同一地點重復違法的問題。考慮到城市管理工作中處罰過程簡單、單一且社會效益成本高昂，而處罰金額只有50至200元，無法對存在暴利的違法行為，起到有效遏制的問題。
1.依靠行政指導，探索柔性執(zhí)法方式。順應近幾十年來行政民主化、柔軟化的潮流，作為通過行政相對人自愿同意和協(xié)力而起作用的行政指導行為得以廣泛應用。這種兼具柔軟靈活性質的行政指導方式，對于沒有行政許可權的城管，不失為一種為其減輕矛盾的手段。對法律未能及時覆蓋的行政管理領域，盡量不使用過于強硬的手段、或采取消極態(tài)度不作為的方式來處理，積極推行行政指導的方式，多用建議、示范、勸導的辦法，在問題發(fā)生之前加強監(jiān)督、提示，吸收國外先進經驗，開創(chuàng)行政執(zhí)法新格局。
2.聯(lián)合主責部門，有效解決痼疾頑癥。對由于前期行政審批不到位造成后期產生管理漏洞的問題，協(xié)調原職責部門加強監(jiān)督、管理工作；對由于“暴力抗法”或惡意不配合、不執(zhí)行等行為，造成正當執(zhí)法程序受阻的問題，應完善同其他行政部門的合作機制，采取有效手段，堅決維護法律尊嚴。
發(fā)展與生態(tài)是當前城市建設的兩大突出主題。泗河流域地區(qū)作為十堰東部發(fā)展帶上的一塊生態(tài)綠洲，兼具發(fā)展與生態(tài)的雙重功能。它是城市規(guī)劃確定的重點綠色生態(tài)功能區(qū)之一。
1現(xiàn)狀分析
河流全長22.2公里，其中馬家河段11.5公里，茅塔河段11.7公里。
(1) 該區(qū)域處于城市發(fā)展軸線上，而且大面積為待建用地，開發(fā)前景廣闊。
(2) 現(xiàn)有河流目前環(huán)境污染嚴重，自凈能力喪失，河流生態(tài)系統(tǒng)退化，嚴重影響河流周邊地區(qū)
的發(fā)展。
(3) 區(qū)域內山水相依，由于地處城市邊緣，具有市內其他河流所無法媲美的淳樸自然環(huán)境。易于形成濱水田園風光。
2規(guī)劃原則
泗河生態(tài)區(qū)域的景觀規(guī)劃原則是“以水為軸，以綠為體，以人為本”。遵循以人為本、水量和水質并重、與城市景觀協(xié)調的原則。
3規(guī)劃設計目標
(1)社會效益方面：提供一個適宜開發(fā)的環(huán)境，在生態(tài)敏感的濱水地帶創(chuàng)造一個生活、工作與休閑娛樂相融合的生機勃勃的社區(qū)景象。
(2) 生態(tài)效益方面：作為城市綠地系統(tǒng)和河流生態(tài)系統(tǒng)的重要組成部分，實現(xiàn)生態(tài)環(huán)境改善，為該地區(qū)的協(xié)調發(fā)展提供良好的自然環(huán)境條件。
(3)經濟效益方面：整合土地資源，提升土地價值，帶動該區(qū)域的整體發(fā)展。
4規(guī)劃設計理念
4.1區(qū)域性總體規(guī)劃策略
本方案總體規(guī)劃的制定必須考慮到與更大區(qū)域的空間、經濟和社會等各方面的協(xié)調統(tǒng)一。不論是作為生態(tài)環(huán)境的濱水綠地系統(tǒng)，還是開發(fā)區(qū)，都不應該被看作獨立的體系，而是與更大的周邊區(qū)域融為一體的組成部分。
4.2 城市設計策略
(1)優(yōu)先考慮環(huán)境，以其作為總體規(guī)劃框架的驅動力，并優(yōu)化多方面的經濟效益。
(2)地塊集中開發(fā)，以減輕環(huán)境的壓力，加強與環(huán)境的聯(lián)系，并將其對生態(tài)演變過程的影響最小化。
(3)將基地的開發(fā)與周邊更大范圍的城市開發(fā)框架及發(fā)展趨勢結合考慮，以保證基地與區(qū)域環(huán)境的空間聯(lián)系和社會聯(lián)系。
(4) 增強景觀價值，通過開放空間系統(tǒng)與公交系統(tǒng)的整合，實現(xiàn)各種用地和諧發(fā)展。同時保證生態(tài)系統(tǒng)與環(huán)境容量的健康發(fā)展。
5功能分區(qū)
合理布局、有效提升土地開發(fā)價值。
四河流域的規(guī)劃范圍包括山地、坡降區(qū)和泛洪低地，對于這樣的場地特征，本次規(guī)劃的用地結構呈現(xiàn)分層的、鑲嵌著點狀功能組團的帶狀布局，若干帶狀生態(tài)恢復區(qū)以及與之相結合的景觀帶將各個產業(yè)板塊、組團、居住區(qū)連接為一個自然―――社會共生體。
規(guī)劃區(qū)域的用地空間結構由1鏈（水體）、2帶（濱水綠帶）、4段（區(qū)）主要元素構成，將當?shù)厝康纳鷳B(tài)、居住、生產功能有機結合在一起。
我們的宗旨是保護好一點，帶動一片，以泗河生態(tài)空間為亮點帶動周邊地區(qū)的經濟開發(fā)和利用。
5.1濱河休閑區(qū)
位置：馬家河大橋--茅箭堂村。規(guī)模：沿河長度5.5 KM 。主題：展示十堰豐厚的文化意蘊和山水相依的特色。規(guī)劃要點：該地段周邊是生產區(qū)和居住區(qū)，規(guī)劃突出十堰作為鄂西北明珠的主題，以南山公園、馬家河橋頭綠地、濱河綠化為景觀主體，用鋪地、鄉(xiāng)土植物，古樸置石、一系列景觀營造出宜人的城市公共開放空間。
5.2汽車文化展示區(qū)
位置：茅箭堂村 -- -- 回船規(guī)模：沿河長度6.4 KM .主題：工業(yè)興市、汽車文化規(guī)劃要點：該地段周邊主要是汽車配件工業(yè)園區(qū)，根據(jù)城市可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略，注意自然生態(tài)的保護和利用，著力表現(xiàn)了高新科技園區(qū)嶄新、優(yōu)美的環(huán)境。結合工業(yè)園，白浪開發(fā)區(qū)，弘揚十堰的汽車文化、體現(xiàn)十堰工業(yè)興市的理念，為現(xiàn)代化的高新科技園區(qū)創(chuàng)造優(yōu)美的外部環(huán)境。
5.3生態(tài)觀光區(qū)
位置： 回船-- -- 中觀東路規(guī)模：沿河長度 5.7 KM .主題：生態(tài)運動規(guī)劃要點：該地段地處城市邊緣，周邊現(xiàn)狀自然條件良好, 通過設置水生植物區(qū), 生態(tài)濕地區(qū) 鳥類觀演區(qū), 密林野趣區(qū), 生態(tài)背景林等, 充分展示,自然, 生態(tài)景觀的樂趣與魅力, 作為市民遠足,休閑空間.
5.4生活娛樂區(qū)
位置：中觀東路-- -- 白浪路茅塔河大橋規(guī)模：沿河長度約 4.6 KM .主題：休閑娛樂規(guī)劃要點：作為白浪開發(fā)區(qū)中心地段, 重點體現(xiàn)景觀, 生態(tài), 可持續(xù)發(fā)展理念, 創(chuàng)造適人,優(yōu)美的城市形象.
6景觀節(jié)點
結合十堰城市綠地系統(tǒng)規(guī)劃和本次流域治理，設以下景觀節(jié)點：
6.1武當綠島
地處馬家河橋頭，緊鄰城市道路武當路，現(xiàn)狀為池塘、菜地，地勢開闊，面積：2.1公頃。通過在重慶路三環(huán)橋下設壩，蓄留上游干凈水體，在馬家河橋西南角引入活水，方便周邊市民親水近水。馬家河橋頭結合水面設島，形成景觀亮點。
6.2 南山公園：
位于東風車橋有限公司十堰分廠附近。規(guī)劃面積為8.5公頃，將原有山林加以合理改造，增設亭、臺、桌、椅等園林小品，開展攀巖、野營等各種山地活動，形成以山地運動為主，以觀賞、休閑為輔的公園。
6.3 東風廣場
位于車橋場旁邊，馬家河以北，規(guī)劃面積為4公頃。合理運用園林構成要素，鋪地和綠地有機結合，為周邊市民提供休閑、活動空間。
6.4銀杏公園
規(guī)劃面積為1公頃，圍繞現(xiàn)狀的千年古銀杏，作為當?shù)氐奶厣纬摄y杏公園。
6.5 河灣公園
現(xiàn)狀處于城市建成區(qū)邊緣地帶茅塔河、馬家河交匯處，北倚高速公路，南臨泗河，規(guī)劃面積5公頃。現(xiàn)狀風景優(yōu)美，田園風格濃郁，有人行橋一座橫跨茅塔河，規(guī)劃充分利用水景修建河灣公園。
6.6回龍寺
圍繞現(xiàn)狀回龍寺，挖掘歷史文化，設該景點。
6.7春華園
規(guī)劃面積為1.1公頃，位于溫州工業(yè)園以北，徐白路以西，考慮周邊地勢平坦，發(fā)展?jié)摿^大，規(guī)劃該公共綠地，種植芳香、開花類喬灌木，形成生機勃勃、欣欣向榮的景象，作為人們休息、游憩空間。
6.8秋實園
規(guī)劃面積為1.3公頃，地處徐白路和茅塔河交接處，用地性質為城市綠地，規(guī)劃為開放空間，推廣鄉(xiāng)土植物，特別是突出果木類樹種，如：石榴、柿子樹、櫻桃、橘樹等。
6.9中觀公園
位于建成區(qū)內的白浪經濟技術開發(fā)區(qū)東部，茅塔河與田湖堰交匯處，規(guī)劃面積為5公頃。規(guī)劃以濱水綠地為主，建成為白浪經濟開發(fā)區(qū)服務的生態(tài)公園 。
6.10白浪游園：
地處茅塔河大橋附近，規(guī)劃面積為2公頃。距白浪經濟技術開發(fā)區(qū)中心較近，充分發(fā)揮其地理優(yōu)勢，較好的結合現(xiàn)狀，設游園，便于人們親水親綠。
7截污防洪規(guī)劃
7.2.防洪工程
防洪標準按50年一遇設計，100年一遇校核。
針對季節(jié)性雨源河流的特點，充分結合地形條件，順應河流自然走向，河道蜿蜒曲折采用多種復式斷面。以兩級斜坡兩級平臺典型復式斷面為例：常年水位落在15M×2M的“河中河”內；10年、20年一遇的洪水才落在二級河床內；只有50年、100年一遇的洪水才落在第一級河床內。
設置有機駁岸，以草坡入水，卵石護底。
8豎向設計
豎向設計充分結合地形地貌特征，河道橫斷面采用多種復式斷面。邊坡采用斜坡綠化護坡，河床采用土質或鏤空板硬質河床。
沿河兩岸有條件的地段設置6米寬的沿河路，在滿足汛期防洪的同時，也為周邊市民帶來了極大的方便。
河道河床標高原則上與現(xiàn)有河床標高相同，河道縱坡坡度控制在1‰~8‰。沿河各節(jié)點的豎向設計在保證與河道斷面協(xié)調的同時，盡量維持原有地貌的自然特色。
9 綠化規(guī)劃
植栽系統(tǒng)主要分為兩大類型：沼澤植栽系統(tǒng)(水生)與陸地植栽系統(tǒng)(陸生)。重點在于重新建立多樣化、穩(wěn)定的植物群落。植栽系統(tǒng)的設計與開放空間框架相協(xié)調，以避免人類活動的干擾與破壞。建立支援與補充自然生態(tài)系統(tǒng)繁衍的環(huán)境條件，盡可能地采用速生植物與慢生植物相交錯的植栽群落組合，從而突出自然演變的過程。
骨干樹種采用樟樹、桂花、池杉、紫玉蘭、石楠。基調樹種用海棠、含笑、欒樹、構骨、紫薇、竹類、南迎春等。并且植以垂柳、水杉、水松、楓楊、碧桃、落羽松等耐澇樹木護岸。
馬家河地段有國家二類保護植物千年古銀杏，樹形甚為壯觀，其生態(tài)、景觀價值不可估量。
[關鍵詞] 生產管理 現(xiàn)代管理 科學管理
隨著經濟體制改革的不斷深入,在社會主義商品經濟大潮的沖擊下,企業(yè)的生產經營者們認識到市場如戰(zhàn)場。要生產有市場競爭力的產品,必須依靠企業(yè)管理的全面優(yōu)化,其中生產現(xiàn)場管理是一個很重要的環(huán)節(jié)。正是在這個背景下,生產現(xiàn)場管理才成為一個熱門話題,并引起筆者的一些想法,下面結合自己在分廠裝配工段抓生產及現(xiàn)場管理中的體會闡述以下三方面認識,與同行見仁見智。
一、要正確理解生產現(xiàn)場管理的基本內涵
管理科學的發(fā)展經歷了經驗管理、科學管理、現(xiàn)代管理三個階段,現(xiàn)代管理與其他管理方法的根本區(qū)別就是重視綜合管理,研究系統(tǒng)的改善企業(yè)的整體,對影響生產的要素進行綜合、協(xié)調、系統(tǒng)優(yōu)化、從而取得最佳的綜合效益,提高企業(yè)的產品競爭力。
那么,生產現(xiàn)場管理應包含哪些具體內容。應達到什么樣的標準呢?筆者認為,應該做到以下五個方面:
1.堅持治理現(xiàn)場環(huán)境,實現(xiàn)安全文明生產
產品是在生產現(xiàn)場制造出來的,只有良好的現(xiàn)場管理才能保證優(yōu)質、高效、低耗、均衡、安全地進行生產。生產現(xiàn)場應該做到:內外場地整潔,道路通暢,有明顯的標志線;實行定置管理,按工藝流程 劃定合理的定置區(qū)域,有明確標記;無論是待裝配件、裝配件及各類工位器具、設備輔具、工卡量具都應嚴格按定置圖擺放;各類安全措施和防火設施齊全,能定期進行安全檢查;在崗職工情緒飽滿,堅守崗位,按章操作,有良好的組織紀律觀念。
2.嚴格工藝紀律,保證產品質量
要教育生產工人嚴格按照“三按”進行生產。對投入到產出各個環(huán)節(jié)實行全過程的質量控制。各類質量檢測用具完好齊全,能正確使用,并能定期對產品質量進行全面分析,找出質量上升或下降的原因,及時采取有效措施。
3.完善各項基礎工作,提高綜合管理水平
要嚴格執(zhí)行工作標準和規(guī)章制度,堅持開展生產、質量和成本為主要內容的全面經濟核算工作,各類原始記錄、臺帳齊全準確,報表及時。
4.認真完成各項經濟指標
要按季、按目、按品種,均衡地完成生產任務。堅持開展增產節(jié)約運動,挖掘內部潛力,努力降低成本提高經濟效益。
5.加強班組建設,搞好民主管理,突出以人為中心的管理
班組是把生產{工作}過程中互相關聯(lián)的有關人員組織在一起從事生產{工作}的最基層組織。班組管理是生產現(xiàn)場管理的重要基礎,抓好班組管理對造就一支“四有”職工隊伍,提高職工主人翁地位,推進企業(yè)素質,增強企業(yè)活力,全面完成生產計劃都具有十分重要意義
要完善班組的管理組織,明確員工的崗位責任,堅持把人的管理放在首位,通過民主管理把生產、技術、質量、設備、安全、文明生產管理落實在實處。
二、當前需要從更高層次認識并抓好生產現(xiàn)場管理
以筆者所在的重裝分廠裝配工段2006年―2008年為例,這兩年在抓生產現(xiàn)場整頓中筆者發(fā)現(xiàn),生產任務越繁重,工藝過程越復雜,管理難度就越大。筆者特別重視現(xiàn)場管理,并很快形成了一套行之有效的生產現(xiàn)場管理辦法。一流的企業(yè)要有一流的產品,一流的產品要靠一流的現(xiàn)場管理,維護好生產現(xiàn)場不僅不是負擔,反而是振奮職工精神,嚴格管理制度,嚴肅工藝紀律,為創(chuàng)造更高生產率的機會和條件。隨著治理整頓的逐步到位和企業(yè)內部改革的不斷深入,大中型企業(yè)正面臨著新的形勢,轉變企業(yè)經營機制對現(xiàn)場管理工作也提出了許多值得重視的新問題。筆者所在分廠從2005年開始抓現(xiàn)場管理,幾年來克服重重阻力,常抓不懈,現(xiàn)場管理水平明顯提高,全員現(xiàn)場意識得以逐步確立,分廠的生產經營也受益匪淺。到目前為止,已先后接待過日本、美國、德國、英國、意大利、印度等國家的企業(yè)界和經貿組織,每次現(xiàn)場考察都給外商留下了深刻的印象。
企業(yè)管理現(xiàn)代化和整體優(yōu)化都離不開現(xiàn)場優(yōu)化,要在加強和改進現(xiàn)場管理的基礎上推進現(xiàn)代化管理。這樣,一是有利于防止企業(yè)在現(xiàn)代化管理上脫離實際,追求虛名。二是有利于夯實現(xiàn)代化管理的基礎,能真正從企業(yè)管理的第一線――現(xiàn)場,開始建立起自下而上的現(xiàn)代化管理體系。
三、現(xiàn)場管理的核心是人的素質
現(xiàn)場管理包括人和物兩大方面的管理。而管理人才是現(xiàn)場管理的核心。只有堅持以人為中心的管理,不斷提高職工素質,才能使現(xiàn)場管理水平不斷鞏固提高。市場競爭說到底是人才競爭。企業(yè)應該把培養(yǎng)人才作為企業(yè)的一項戰(zhàn)略措施,通過多種方式提高職工的政治素質、業(yè)務素質、管理能力和操作技能,以達到靠管理制勝的目的。
筆者在抓現(xiàn)場管理中發(fā)現(xiàn),生產經營工作和現(xiàn)場管理好的單位。他們的一個共同特點就是重視對職工進行生產現(xiàn)場管理作用的教育,培養(yǎng)職工強烈的現(xiàn)場意識,并通過開展各種競賽不斷評價激勵職工搞好現(xiàn)場工作。
四、抓優(yōu)化現(xiàn)場管理必須堅定持久
根據(jù)筆者幾年來抓現(xiàn)場管理的工作體驗,整頓和優(yōu)化現(xiàn)場管理是一項十分艱巨復雜的工作,需要堅定信心,鍥而不舍,不怕反復,常抓不懈。對怎樣抓好現(xiàn)場管理提以下幾點供參考:
1.要領導重視
抓現(xiàn)場管理是一項復雜、艱苦、細致的工作,所以一定要由主要行政領導親自動手,廣泛發(fā)動群眾,先試點,后推廣,一抓到底。
2.要綜合優(yōu)化
現(xiàn)場管理是一項綜合管理,需要分廠有關部門綜合治理,協(xié)同工作,各盡其職。任何一個部門掉以輕心都會影響現(xiàn)場管理效果。
3.要科學管理
關鍵詞：腹腔鏡；膽總管繼發(fā)結石；膽道鏡；經膽囊管取石護理
膽總管結石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療是近年來新發(fā)展起來的微創(chuàng)外科技術，其中，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經膽囊管膽道探查術是治療繼發(fā)膽道結石微創(chuàng)方法之一[1]，具有損傷小、疼痛輕、恢復快、并發(fā)癥少、切口微小且美觀、住院時間短、費用低等優(yōu)點，為最微創(chuàng)的外科技術。對2009年10月～2013年10月攀枝花市十九冶醫(yī)院肝膽胰外科32例膽囊結石合并膽總管繼發(fā)微小結石的患者，收到良好效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本組32例患者，男性21例，女性11例，年齡28～63歲，平均年齡40.3歲，其中有梗阻性黃疸27例，術前檢查GGT升高，術中膽道造影發(fā)現(xiàn)結石5例，經膽囊管膽道鏡取出結石，所有病例術前均經彩超、CT檢查發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)結石，結石均較小（約2～5mm），或大小結石并存，膽總管8～13mm不等，肝內膽管無結石。
1.2方法
1.2.1器械準備德國STORZ全套腹腔鏡、Olympus膽道鏡及配套膽道取石金屬網籃、膽道探子等。
1.2.2方法 全身麻醉下，以三孔法建立氣腹，分別置入trocar及分離鉗。用30o腹腔鏡，頭高腳低位，身體左側傾斜約30o。先分離粘連或膽囊減壓，再解剖膽囊三角，生物夾夾閉膽囊動脈，在近膽囊處用電凝鉤灼斷，解剖出膽囊管，認清膽囊管、肝總管、膽總管三管關系，距膽囊管及膽總管匯合部約10mm處置鈦夾1枚以防止膽汁及結石外漏；將膽囊管用彎剪刀橫行切開，切口為膽囊管周徑約2/3，再用膽道探子由小到大擴張膽囊管至膽道鏡能順利通過，擴張膽囊管時要盡量輕柔，避免將膽囊管撕裂，再將膽道鏡由擴展后的膽囊管置入膽總管內，用取石網取盡膽總管內結石；將取石網自十二指腸部置入十二指腸并張開取石網回拖，確認膽總管下段無殘余結石嵌頓；最后探查肝總管及左、右肝管無殘余結石，術畢予生物夾夾閉膽囊管，于靠膽囊端切斷膽囊管，順行切除膽囊，灼燒膽囊床，于溫氏孔放置多孔管引流，防止膽囊管殘端漏。術后剖視膽囊，查看結石與膽總管所取石一致，經驗證兩者結石成分基本相同。
2護理
2.1術前護理
2.1.1患者評估 入院即對患者進行認真評估，了解患者的認知能力，病史。仔細詢問患者病史，如腹痛部位、性質和放射方向；有無惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等，了解患者平時飲食、工作、勞動情況。術前隨同醫(yī)師查房、參加病例討論、了解病情、參與手術方案的制訂，明確觀察和護理的要點。
2.1.2心理護理。患者的心理狀態(tài)極大影響著治療的順利實施及手術預后。由于患者對腹腔鏡手術均不是很了解，普遍存在緊張、焦慮、恐懼心理，多數(shù)患者會擔心手術能否成功，對向腹腔內注入氣體存在一定的恐懼心理，以及對醫(yī)師的選擇，術中術后疼痛的擔心等。護士應與患者建立良好的護患關系，術前進行耐心細致的解釋工作，介紹手術過程及術后注意事項，使患者對腹腔鏡手術有一定的了解，解除患者的顧慮，使其能很好的配合整個手術。
2.1.3胃腸道準備。術前一日晚餐進少量清淡飲食，避免飽食和高脂飲食，術前12h禁食，4h禁飲，一般不需置胃管。
2.2術后護理
2.2.1一般護理 患者取去枕平臥位，頭偏向一側，以便及時清除口腔內嘔吐物及痰液，保持呼吸道通暢。給予多功能監(jiān)護，保證充分的氧氣吸入，提高氧飽和度和改善呼吸功能，預防氣腹時大量二氧化碳氣體充入腹腔引起的反射性肩痛和高碳酸血癥的發(fā)生。待患者完全清醒、生命體征穩(wěn)定后改半坐臥位，以利于改善呼吸，也減輕腹部張力。鼓勵患者進行深呼吸，咳嗽練習，痰多粘稠，不易咳出時給予超聲霧化吸入。應特別注意體溫的變化，體溫過高，警惕腹膜炎的發(fā)生。
2.2.2引流管的觀察及護理 了解引流管放置的部位，目的，并作好標記，防止引流管扭曲、折疊、受壓以及逆流等，并特別注意防止引流管脫出。引流管固定于床邊時，要留有足夠的長度，以免翻身或活動時脫落。引流管的護理尤為重要，引流液的性質能明確反映體內的情況，因此，要密切觀察引流液的性質及量，并作好記錄，當有膽漏等異常情況時可及時發(fā)現(xiàn)。一般情況下，引流液有以下3種情況：①炎性水腫滲出液。為淡血性，顏色逐漸變淡，量逐漸減少，一般無需特殊處理；②血性滲出液。表明腹腔內有活動性出血，在保證引流管通暢的情況下，如引流量每小時小于50ml，經對癥治療后減少或24h引流量小于300ml，則不需要手術處理；反之，患者出血量較大，并有血壓進行性下降表現(xiàn)時應立即剖腹探查止血；本組患者均未出現(xiàn)血性引流液；③膽汁樣液。表明有膽漏，此時應密切觀察引流液的量、顏色的深淺，患者有無腹部壓痛，反跳痛等腹膜刺激癥狀。如果量不多，并有逐漸減少趨勢，顏色較淺，患者無腹膜刺激征，可在保證引流通暢的前提下保守治療，小的膽漏一般可自行愈合。反之，則應手術治療。本組病例有1例術后腹腔引流出淡黃色膽汁樣液體10ml，給予禁食水、補液后持續(xù)2d停止。
3討論
膽囊結石合并膽總管結石多數(shù)為繼發(fā)性膽管結石[2]。繼發(fā)性膽管結石的形狀與組成成份與膽囊內結石相同，且具有數(shù)目少、直徑小等特點，非常適合腹腔鏡膽道探查取石[3]。膽囊管膽總管探查的優(yōu)點在于無須切開膽總管，直接經過原有通道取石，是一種創(chuàng)傷小、恢復快、治療效果明顯的膽道探查及取石的手術方法，并且避免了膽總管切開后留置T管所引起的并發(fā)癥，明顯縮短了住院時間和恢復時間，其最終效果等同于僅行LC。引流管的護理和引流液性質的觀察至關重要，因為它能動態(tài)反映患者有無并發(fā)癥以便及時進行處理。當出現(xiàn)膽漏、腹膜炎或大出血時應及時剖腹探查，保證患者安全。本組病例只置一根腹腔引流管，觀察相對容易，減少了護理工作量。做好患者的術前護理，使其身心都能達到手術的最佳狀態(tài)；術后患者的妥善護理，對術后恢復及預防并發(fā)癥起到很重要的作用。本組患者住院4～13d，平均住院時間8d。術后隨訪至今，未發(fā)現(xiàn)膽道殘余結石及膽道狹窄。
參考文獻：
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青島市第五人民醫(yī)院外科，山東青島 266001
[摘要] 目的 探討腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療150例膽囊及膽總管結石的療效。 方法 選取該院及市立醫(yī)院肝膽外科診斷為膽囊及膽總管結石的住院病人，收集時間為2007年4月—2013年4月,共150例，按患者的治療方法分為聯(lián)合組（腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療)與開腹組。聯(lián)合組90例,開腹組60例。 結果 聯(lián)合組和開腹組的手術操作時間、術中出血量、術后疼痛率、切口感染率、術后總住院天數(shù)分別為（127±19、44±9、24、3.5、8.9±2.3；97±11、231±47、89、13.8、13.2±4.6），聯(lián)合組和開腹組的手術操作時間、術中出血量、術后疼痛率、切口感染率、術后總住院天數(shù)有差異，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保既能取凈膽石，又有微創(chuàng)，并發(fā)癥少，明顯提高了患者生活質量，縮短患者術中出血量、術后疼痛率、切口感染率、術后總住院天數(shù)。
關鍵詞 膽道鏡；腹腔鏡 ；結石
[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）10（b）－0084-02
[作者簡介] 張小青（1965.10-），男，山東青島人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事普通外科方向的研究工作。
該次研究目的為觀察腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療150例膽囊及膽總管結石的療效。將該院2010年7月—2014年12月收治的150例膽囊及膽總管結石患者，按患者的治療方法分為聯(lián)合組（腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療)與開腹組,分析兩組手術療效。現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取該院肝膽外科診斷為膽囊及膽總管結石的住院病人，共150例，按患者的治療方法分為聯(lián)合組（腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療)與開腹組。聯(lián)合組90例，平均年齡（45.2±17.2）歲，中位年齡44.5歲，其中男性60例，女性30例，65例患者在入院時有黃疸；開腹組60例，年齡（42.6±16.5）歲，其中男性45例，女性15例，43例患者在入院時有黃疸。兩組人員性別，年齡差異無統(tǒng)計學意義。所有研究對象均簽定病情知情同意書，治療知情同意書、保密知情書，通過醫(yī)院倫理道德委員會的批準、核實。
1.2入選標準及排除標準
入選標準：①所有入院后的臨床資料、治療經過完整，就診時生命體征平穩(wěn)。②膽囊及膽總管結石的診斷參照中華醫(yī)學會肝膽外科分會關于膽囊及膽總管結石的診斷與鑒別診斷，并在入院后經過B超或磁共振膽囊水成像均提示膽總管結石。排除指標：①入院時生命體征不平穩(wěn)的患者。②有各種急性、慢性感染, 或通過實驗室檢查如血常規(guī)、內毒素、體液培養(yǎng)以及腹部 B 超、CT 等實驗室檢查診斷為感染者。嚴重肝、腎功能不全, 孕婦，惡性腫瘤,自身免疫性疾病者。
1.3手術方法
1.3.1聯(lián)合組手術方法對患者平臥位，通過氣管插管，靜脈下全麻，四孔法操作。穿刺孔的位置選擇在劍突下,最大化的使膽總管與穿刺孔距離最近,以便術中取石,其他三孔選擇常規(guī)膽道鏡的手術方法。維持在12 mmHg氣腹壓力。分離膽囊管、膽囊動脈。施1枚可吸收夾放于近端膽囊動脈,1枚施鈦夾放于遠端,最后離斷。為了防止膽囊內小結石墜入膽總管,膽囊管近膽總管部施可吸收夾1枚。肝總管膽囊管結合處，選擇無血管區(qū)，然后縱行切開膽總管約0.5 cm，纖維膽道鏡從主操作孔伸入,用取石網取出結石。反復沖洗膽管,明確無結石殘留后放置T管。常規(guī)切除膽囊。腋前線肋緣下穿刺孔引出小網膜孔引流管，右鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出T管長臂。
1.3.2開腹手術方法對患者平臥位，通過氣管插管，靜脈下全麻。手術方法參照膽囊切除術手術治療指南進行，切除膽囊后，切開膽總管前壁,取石,手術后用膽道鏡再次探查,反復確認無結石，腹腔肝膽管內留置T管引流,關閉腹腔。
1.4評價方法
記錄聯(lián)合組和開腹組的手術操作時間、術中出血量、術后疼痛率、切口感染率、術后總住院天數(shù)。
1.5統(tǒng)計方法
將所有研究對象的資料記錄入spss 18.0軟件。經計算所有資料符合正態(tài)分布，計量資料采用（x±s）描述，采用t檢驗; 對計數(shù)資采用頻數(shù)描述，用χ2檢驗。
2結果
2.1聯(lián)合組和開腹組的手術操作時間、術中出血量、術后疼痛率、切口感染率、術后總住院天數(shù)比較
聯(lián)合組和開腹組的手術操作時間、術中出血量、術后疼痛率、切口感染率、術后總住院天數(shù)分別為（127±19、44±9、24、3.5、8.9±2.3；97±11、231±47、89、13.8、13.2±4.6），聯(lián)合組和開腹組的手術操作時間、術中出血量、術后疼痛率、切口感染率、術后總住院天數(shù)有差異，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1、表2。
3討論
目前臨床上對于膽囊結石的患者基本采用腹腔鏡下膽囊切除，經過多年的發(fā)展此手術方法已成為治療膽囊結石的金標準。但是研究發(fā)現(xiàn)臨床上有超過20%的膽囊結石患者在做B超時發(fā)現(xiàn)同時伴有膽總管結石[1]。而腹腔鏡下膽囊切除術對此類病人為嚴格的手術禁忌證[2]，此類患者必須行開腹手術。隨著醫(yī)療水平的提高，國外有[3]報道了通過腹腔鏡來進行膽總管切開，然后通過膽道鏡取石。國內各大醫(yī)院在近幾年醫(yī)療手術的提高，逐步掌握了腹腔鏡下膽囊切除術[4-5]。
目前國內有的醫(yī)院膽道鏡下治療膽囊結石，減少了患者開腹手術的痛苦。但手術有局限性，如結石較大、高位膽管結石[6]。術后易產生化膿性膽管炎、膽道出血、急性胰腺炎等并發(fā)癥。而且傳統(tǒng)膽道鏡有眾多缺點如看不到膽囊內部情況，外科器械不能直視，不能任意彎曲，對徹底取凈膽石存在疑問，猶如盲人摸象，加上傳統(tǒng)膽道鏡對于膽囊明顯炎癥、膽囊壁厚、膽囊三角與膽囊壺腹粘連嚴密時不能適用。腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療避免了此類問題[7-10]。研究[11]認為腹腔鏡與膽道鏡適應癥廣泛，尤其適用于原發(fā)性或繼發(fā)性肝外膽管結石，由膽總管結石導致的急性梗阻性膽管炎,不伴有休克。但也有禁忌證如心肺功能差不能耐受氣腹者，肝十二指腸韌帶、膽囊三角由于手術引起嚴重粘連，合并肝內膽管結石，膽總管明顯狹窄，膽道惡性腫瘤，凝血機制障礙，門靜脈高壓癥。腹腔鏡在手術中的優(yōu)點是微創(chuàng)性，膽囊全貌都可以觀察到，可以判別膽囊與周圍組織的粘連[12-15]。
該研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組和開腹組的手術操作時間、術中出血量、術后疼痛率、切口感染率、術后總住院天數(shù)有差異，差異有統(tǒng)計學意義。雖然開腹組在手術時間上大大，縮短，但是術中出血量、術后疼痛率、切口感染率、術后總住院天數(shù)明顯高于聯(lián)合組。膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保既能取凈膽石，又有微創(chuàng)，并發(fā)癥少，明顯提高了患者生活質量。
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中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）5-0086-02
【Abstract】 Objective：To analyze the nursing value of total nursing care for patients with gallbladder and common bile duct stones combined with three mirrors.Method：64 patients admitted to the hospital to implement gallbladder and common bile duct stones with three-mirror combination therapy were randomly divided into the observation group and the control group，35 cases in each group，the observation group was taken the whole care interventions，the control group was received the routine hospital care measures，the clinical efficacy and satisfaction with care were compared in two groups.Result：The exhaust time，recovery time and complication rate were significantly lower than those in the control group，there were significant differences between the two groups（P
【Key words】 Gallbladder and common bile duct stone； Three mirror combined； Holistic nursing intervention
First-author’s address：Yongren People’s Hospital，Yongren 651400，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.045
膽囊結石是臨床中常見的一類結石病癥，發(fā)病以中老年女性居多，其發(fā)病原因復雜，多認為與地域和飲食習慣等因素有關；大部分患者并無明顯臨床癥狀，少數(shù)表現(xiàn)以膽囊炎為主[1]。臨床中經常遇到小的膽囊結石會進入到膽總管而發(fā)生膽總管結石，故臨床中膽囊結石常繼發(fā)為膽總管結石[2]。本病治療以外科手術治療為主，但隨著近年來微創(chuàng)技術在醫(yī)療領域的不斷應用，現(xiàn)今對于本病的治療方法主要應用三鏡聯(lián)合技術進行治療[3]，筆者所在醫(yī)院在三鏡聯(lián)合對膽囊及膽總管結石患者進行治療中進行整體護理措施干預，取得一定療效，現(xiàn)匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年2-12月筆者所在醫(yī)院收治的64例膽囊及膽總管結石患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組各32例，其中觀察組男11例，女21例，年齡32～76歲，平均（63.4±5.1）歲，病程3 d～3年，平均（35.3±4.1）d，病理類型：慢性膽囊炎、膽囊多發(fā)結石及膽總管結石患者9例，急性膽囊炎、膽囊多發(fā)結石及膽總管結石患者23例；對照組男9例，女23例，年齡28～75歲，平均（64.1±6.2）歲，病程7 d～2.5年，平均（37.1±5.3）d，病理類型：慢性膽囊炎、膽囊多發(fā)結石及膽總管結石患者11例，急性膽囊炎、膽囊多發(fā)結石及膽總管結石患者21例；兩組患者性別比、年齡、病程及病理類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組患者均行院內常規(guī)三鏡聯(lián)合手術治療方法，主要應用腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡進行微創(chuàng)治療術式。術后觀察患者腹痛發(fā)生及腹部局部體征的改變，給予院內常規(guī)抗感染、補液等治療方法，術后3 d左右若引流管內沒有異常液體的排除則拔除引流管。同時對照組患者在手術治療時，給予院內常規(guī)護理措施；觀察組在對照組基礎上給予整體護理措施，主要包括加強術前危險因素評估、進一步突出術前、術中及術后護理工作的預見性、全程性。具體實施方法包括以下幾點，（1）術前評估：在患者進行手術前，應提前認識到膽道手術潛存的危險性，進一步協(xié)助責任醫(yī)生完成院內術前各項檢查，術前加強巡護；根據(jù)患者實際臨床表現(xiàn)情況制定個性化圍手術期護理方案，對個體術前護理風險進行評估并進一步制定相應的護理措施，完善護理工作。（2）心理干預：對于術前患者，尤其是首次接收手術治療方式的患者，或多或少都會因對術式和疾病不了解而產生焦慮和緊張等不良情緒，此時護理工作時應主動向患者解釋手術相關事宜，并發(fā)放科室自制疾病和術式宣傳手冊，讓患者對疾病自身和術式本身有一定了解，盡最大可能減少不良情緒的發(fā)生。（3）充分的術前準備：在進行手術的前2 d時間段中最重要的護理工作是指導好患者進行正確合理的飲食；在手術開始前30 min為減少術中腺體分泌、降低肌肉的緊張度、抑制胃腸道的蠕動，應按照醫(yī)囑肌注50 mg哌替啶、10 mg的地西泮和10 mg的山莨菪堿。（4）術后護理：術后護理工作主要的任務是術后正確的生活、飲食等日常護理指導，大多數(shù)患者因為是第一次做手術，故術后往往不知道應該怎樣做，故此時護理日常工作中應加強基礎護理干預，指導其術后日常生活，同時密切觀察術后患者反映，發(fā)現(xiàn)異常情況及時上報責任醫(yī)生；（5）術后健康教育：在患者術后神志清醒后，定期對其進行健康指導，包括用藥護理、飲食護理、心理護理及運動護理等，充分使其認識到日常護理在疾病后期恢復過程中的重要性，以利于護士開展日常護理工作。
1.3 觀察指標
術后干預治療效果：主要包括兩組患者術后排氣時間、恢復時間及并發(fā)癥發(fā)生情況；護理滿意度調查：應用院內自制護理滿意度調查表對滿意度進行無記名調查，總分為100分，分值越高表示滿意度越高。
1.4 統(tǒng)計學處理
采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用字2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P
2 結果
兩組手術平均時間為（145.71±17.39）min，術后觀察組排氣時間、恢復時間均明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
膽囊結石屬臨床多發(fā)病、常見病，在疾病發(fā)展過程中，往往伴有膽總管結石的發(fā)生，故臨床中膽囊及膽總管結石常并見[4]。對于本病的治療，外科手術治療方法最為常用，較傳統(tǒng)開腹術式相比較，微創(chuàng)診療技術不僅具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、患者病痛小的有點，而且術中手術時間較短，患者耐受度較好，故逐漸成為膽囊及膽總管結石治療的最常用術式[5-6]。
關鍵詞 席漢氏綜合征 體外受精-胚胎移植 護理
席漢氏綜合征是一種因產后大出血、休克造成腦缺血性壞死，并由此引發(fā)腦垂體功能減退，垂體促性腺素、促甲狀腺素等分泌明顯減少的一種疾病，臨床表現(xiàn)為產后閉經、卵巢功能減退一不排卵、減退、毛發(fā)稀疏、生殖器萎縮等。甘肅省婦幼保健院2008年2月收治1例此癥患者，經應用人絕經期尿促性素(HMG)促排卵后行體外受精-胚胎移植，成功妊娠，現(xiàn)將護理體會報告如下。
資料與方法
患者，32歲，因繼發(fā)不孕10年，于2006年12月5日來我院生殖醫(yī)學研究所就診。詢問病史，患者16歲初潮，周期正常，量中等，無腹痛。1995年結婚，1996年10月在當?shù)蒯t(yī)院行剖宮產分娩女嬰，因新生兒窒息搶救無效死亡。患者術中大出血致休克，此后一直無月經來潮，診斷為席漢氏綜合征，給予激素替代治療1年余，幫助其萎縮的子宮恢復正常。2008年2月4日腔內多普勒發(fā)現(xiàn)雙側卵巢有竇卵泡發(fā)育，男方檢查無異常。擬行藥物促排卵后官腔內人工授精術，于月經第3天開始服用枸櫞酸氯米氛100mg每日1次，連續(xù)7天，第5天加用人絕經期促性腺激素(HMG)。應用HMG第10天監(jiān)測卵泡，右側卵巢66mm×54mm，卵泡20mm×16mm，18ram×14nun，17mm×15mm，15mm×14mm，14mm×13mm，12mm×12mm，左側卵巢60mm×50 mm，卵泡為19mm×18mm，18mm×16mm，18mm×14mm，16mm×15mm，抽血查血清雌二醇2680pg/ml，因卵泡較多，為避免發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)，向家屬交代病情，在征得本人及家屬同意的情況下，決定由人工授精改為體外受精一胚胎移植(IVF―ET)。2008年2月27日共取卵8枚，采用體外培養(yǎng)，受精6枚，卵裂為4細胞。2月29日，取卵后48小時移植胚胎2枚。術后14天尿妊娠試驗陽性，血清絨毛膜性腺激素為872.4IU/ML，孕酮為40.2ng/ml。移植后35天腔內多普勒提示宮內單胎妊娠，可見胚芽及胎血管搏動。確診為臨床妊娠。目前患者在孕28周，胎兒宮內生長發(fā)育良好。
術前護理：①心理護理：本例患者由于長期無正常月經來潮，思想包袱較重，情緒不穩(wěn)定，加之常年就醫(yī)經濟上負擔重，未完全從長期診治的負面情緒中解脫出來，在悲觀、失望的同時，擔心會喪失為人母的權利，所以對此次就醫(yī)報有極高的期望值。因此，做好心理護理顯得尤為重要。首先護士要與患者建立良好的護患關系，獲得患者及家屬的信任和認可。耐心傾聽患者的心理感受，了解其思想及心理需求，再有針對性地做好心理疏導和解釋工作。同時護士應向患者詳細講解體外受精-胚胎移植的基本步驟、方法，告知手術前用藥的目的及意義，介紹影響體外受精-胚胎移植妊娠率的各個環(huán)節(jié)及失敗的可能性，讓患者具備一定的心理承受能力。②術前準備：檢查記錄患者的生命體征，完善各項實驗室檢查。如生化、血、尿常規(guī)，凝血四項、乙肝三系統(tǒng)、愛滋、丙肝及梅毒血清等。③陰道準備：術前2天用5％聚維酮碘液擦洗外陰及陰道。手術當日用無菌溫生理鹽水沖洗陰道。要求做到窺陰器暴露宮頸后，用卯圓鉗夾住干棉球擦凈陰道內分泌物，再用5％聚準酮碘液棉球擦洗陰道及后穹窿周圍，并旋轉窺陰器，使棉球能充分涂擦到陰道各個部位。同時由于卵巢體積增加，卵泡大且卵泡腔張力增高，擦洗時動作要輕柔以免窺陰器觸碰擠壓引起卵泡破裂。沖洗后囑患者禁止，保持外陰及陰道清潔。④促排卵治療過程中的護理：患者月經第5天遵醫(yī)囑接受尿促性腺激素治療，以促使卵泡發(fā)育。注射時應告知患者藥物的不良反應，操作時要嚴格無菌操作，用藥劑量大小對卵泡的發(fā)育起著至關重要的作用，護士在抽取藥液時要做到劑量準確，不殘留藥液，絕經期尿促性腺激素為粉劑，在溶解時應將稀釋液沿著安瓿壁緩慢注入，防止泡沫產生。⑤做好患者家屬的宣教工作：囑男方在患者注射尿促性腺素7～9天內排精1次。術前2天口服諾氟沙星膠囊2粒，每日3次，每晚睡前口服潑尼松片7.5mg。
術晨按時到醫(yī)院用法取精。取精前先洗凈雙手，再用75％乙醇棉球擦拭雙手，待自然晾干后，用法將取出置于無菌取精杯內，將雙方姓名及年齡寫于取精杯上，盡快送培養(yǎng)室優(yōu)化處理。
術中護理：①物品準備：術前30分鐘將手術消毒包、取卵針、恒溫試管架、B超機等準備就緒。調節(jié)B超至圖像清晰、大小及穿刺線位置合適。②患者的管理：術前30分鐘給患者肌內注射鹽酸哌替啶75mg，排空膀胱。更換病員服，專人護送至手術室。熱情迎接患者，在播放輕音樂的手術間給患者進行取卵術。同時與患者進行親切的交談，以減輕患者的緊張情緒。術中觀察患者的生命體征，并告知手術進度，使其心理上得到放松，增加患者的信心。③術中配合：協(xié)助患者上床，取膀胱截石位，用無菌溫生理鹽水沖洗外陰及陰道，按無菌操作技術鋪巾。用無菌溫生理鹽水徹底沖洗手套，將B超探頭分別套上探頭套和儀器套并予以B超穿刺線定位，配合醫(yī)生做好卵泡液的采集、恒溫保存、避光、傳遞至培養(yǎng)室等工作。
術后護理：術后將患者扶入休息室，靜臥1小時，觀察患者的面色、神智、腹痛情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。并適時告知患者的獲卵數(shù)量，讓患者及家屬放心。同時給予黃體酮60mg肌內注射，每日1次；服用阿莫西林500mg，每日3次預防感染。告訴隨訪時間、胚胎移植時間的準備工作。
胚胎移植時的護理：患者擔心胚胎質量及移植后不受孕，此時護士要告訴患者移植的胚胎數(shù)量，指導患者保持良好的心態(tài)，樹立成功的信心。移植前囑患者充盈膀胱，在B超引導下移植胚胎，移植后囑患者平臥2小時方可離開醫(yī)院，在此期間可作側身、伸縮肢體等活動，無活動限制。
胚胎移植后的護理：囑咐患者回家后注意休息，勞逸結合，避免用腹壓及運動，以免影響胚胎著床。堅持按醫(yī)囑每日肌注黃體酮60mg，每3日注射絨促性素2000IU 1次，共3次。告訴患者黃體酮為油劑，注射后不易吸收，應兩側臀部交替注射，可熱敷注射部位，以減少硬結形成。若已有硬結形成，可使用馬鈴薯片貼敷外加熱毛巾的方式，起到消腫散結的作用。術后14天留晨尿檢查尿妊娠試驗或來院抽血查絨毛膜促性腺素。若陽性，即為生化妊娠，繼續(xù)黃體酮注射，于移植后35天腔內多普勒檢查，若為2胎以上妊娠，則需行選擇性減胎手術。
隨訪指導：建立電話隨訪制度，定期電話隨訪，如有出血、腹痛等情況，應及時給與保胎治療。
［關鍵詞］人工神經網絡;遠程教育;知識管理;綜合評價模型
［中圖分類號］G64［文獻標識碼］A［文章編號］1005-6432（2014）21-0048-04
1人工神經網絡評價遠程教育知識管理績效的原理遠程教育知識管理績效評價是一項復雜的多層次、多目標評價活動。由于影響評價有效性的相關因素很多,這些因素一般難以量化,而且遠程教育知識管理績效評價決定力量與管理質量之間映射關系是非常復雜的,很難明顯地表述。因此,評價是一件非常復雜的事情。如何才能做到既充分考慮評價專家的經驗和直覺思維的模式又能降低評價過程中人為的不確定性因素,既具備綜合評價方法的規(guī)范性又能體現(xiàn)出較高的問題求解效率。這是正確評價的關鍵所在。
把ANN應用于遠程教育知識管理的綜合評價,意在建立更加接近于人類思維模式的定性與定量相結合的綜合評價模型。ANN用于遠程教育知識管理綜合評價的基本原理是：將描述遠程教育知識管理的基礎指標的屬性值作為ANN的輸入向量,將代表綜合評價目標的結果作為ANN的輸出。然后用足夠多樣本向量訓練這個網絡,使不同的輸入向量得到不同的輸出值,這樣ANN所具有的那組權系數(shù)值便是網絡經過自適應學習所得到的正確內部表示。人工神經網絡通過信息樣本對神經網絡的訓練,使其具有人的大腦的記憶、辨識能力,完成各種信息處理功能,利用其良好的自學習、自適應、聯(lián)想記憶、并行處理和非線性轉換的能力,模擬并記憶出遠程教育知識管理評價指標和知識管理績效向量之間的關系,以此作為評價遠程教育知識管理績效的標準。同時,通過大量的試訓樣本使得模型向著理想狀態(tài)逼近。然后利用測試樣本對模型進行測試,直到感覺滿意為止。訓練好的ANN便可作為一種定性與定量相結合的有效工具,對不同機構的教育知識管理進行綜合評價。
2基于人工神經網絡的遠程教育知識管理評價模型
21遠程教育知識管理評價指標
設計評價指標是教育知識管理績效評估中的首要問題。從教育知識管理的內容、目標及職能出發(fā),借鑒國內外學者對知識管理評價指標體系的研究成果,結合遠程教育知識管理活動規(guī)律,并力求遵循科學性、系統(tǒng)性、層次性、可比性、可操作性原則,本文從知識管理重視度、基礎設施建設水平、人力資源管理知識化水平、知識檢測、評價和利用水平、綜合管理水平等方面確定遠程教育知識管理績效評價指標體系（見表1）。
表1遠程教育知識管理績效評價指標體系一級指標二級指標知識管理重視
程度X1知識管理戰(zhàn)略和預算的制定情況X11
CKO的職位與級別X12
激勵人員創(chuàng)造性的花費占總投入的比重X13基礎設施建設
水平X2人均計算機臺數(shù)X21
知識管理基礎設施投入占固定資產投資比重X22
網絡覆蓋率X23
基本信息數(shù)據(jù)庫建設水平X24人力資源管理
知識化水平X3職位技能和評價標準的設立X31
知識人員比例X32
年均人員培訓和教育成本X33
人員周轉率X34知識檢測、評價
和利用水平X4知識分類與標準化水平X41
多媒體軟件或課件開發(fā)水平X42
經驗與新方法數(shù)據(jù)庫建設水平X43
電子圖書的建設及利用水平X44
知識地圖的建設及利用水平X45
網絡教學資源的便利性X46
網上教學資源所占比重X47綜合管理水平X5安全防范措施X51
信息資源管理措施X52
規(guī)章制度完善程度X53對遠程教育知識管理進行評價時,從輸入層輸入教育知識管理指標評價體系。為使模型既有理論價值又有可操作性,本文在案例研究并結合有關文獻的基礎上選取7個較為典型的指標作為輸入神經元(χij),依次分別是：知識管理基礎設施投入占固定資產投資比重；人均計算機臺數(shù)；網絡教學資源的便利性；網上教學資源所占比重；知識人員比例；年均人員培訓和教育成本；激勵人員創(chuàng)造性的花費占總投入的比重。這7種因素的設置,考慮了概括性和動態(tài)性,力求全面反映遠程教育知識管理的主要因素。
22評價指標屬性值的量化
多目標評價中各目標間具有不可共度性,即各指標沒有統(tǒng)一的度量標準,難以進行比較,因此,在綜合評價前必須把這些分指標按某種隸屬度函數(shù)將其歸一化到某一無量綱區(qū)間。
指標屬性值的量化步驟：
（1）計算第j個分指標Zj的平均值j：
j=(∑mi=1χij)/m,j=1,2,…,n(11)
（2）分別按不同類型的指標計算中間變量:
①對效益型指標,記中間變量
Mij=xij-jj(12)
②對成本型指標,記中間變量
Mij=j-xijj(13)
③對區(qū)間型指標,記中間變量
當χij≤A,則Mij=xij-ΑΑ(14)
當χij≥B,則Mij=B-xijΒ(15)
當B≥χij≥A,則Mij=6(16)
式中A,B分別為區(qū)間型指標的最佳上下界
（3）原始指標按下式轉化到［-1,1］區(qū)間上的隸屬度函數(shù)值Yij:
Yij=1-e-Μij1+e-Μij(17)
顯然,Yij=f(Mij)是一條S形曲線,其曲線形狀如圖1所示。Mij反映了原始數(shù)據(jù)χij偏離平均值j的程度。當χij=j,則Mij=0；當χij＞j,則Mij＞0且Yij隨Mij的增長非線性遞增。
圖1S形轉換曲線
從上述轉換可以看出,對于效益型指標來說,當原始值χij大于平均值時，轉換后其隸屬度函數(shù)值大于0,原始值越大,隸屬度函數(shù)值越大,當原始值是4倍以上平均值時,隸屬度函數(shù)值接近“飽和”。這樣處理的好處是為了防止某一分指標隸屬度函數(shù)值過大,從而左右整個綜合指標。對于成本型指標,當χij越大時,其隸屬度函數(shù)值反而越小,取負值,當χij越小時,其隸屬度函數(shù)越大,取正值。
23綜合評價BP網絡的結構設計
遠程教育知識管理評價模型采用具有多輸入單元、單隱層單元和單輸出單元的三層BP神經網絡,其結構如圖2所示：
圖2遠程教育知識管理綜合評價BP網絡結構
圖2中,n,m分別表示輸入節(jié)點和隱含結點個數(shù)；
χi1,χi2，…，χin為論域U={u1,u2,…，un}上第i個樣本模式的評價指標屬性值,Yi1,Yi2,…，Yin為論域U上χi經相應隸屬函數(shù)量化后的評價值；
ωij(i=1,2，…，n;j=1,2，…，m)為輸入層第i個單元到第j個單元的連接權值；
ωj(j=1,2，…，m)為隱層第j個單元到輸出層的連接權值；Oi為樣本模式i的輸出。
綜合評價BP網絡模型的輸入結點數(shù)等于各個被評對象的分指標數(shù)目。對于各個輸入結點,分別輸入經隸屬度函數(shù)轉化后的第i個被評對象的各指標隸屬度函數(shù)值Yij(i=1,2，…，n;j=1,2，…，m)。隱層結點數(shù)的確定采用實驗湊試法。輸出層只有一個結點,代表第i個被評對象的總評價指標Oi。轉移函數(shù)選用f(x)=11+e-x
24學習樣本的確定與網絡訓練
一個學習樣本由輸入樣本和輸出樣本兩部分構成。輸入樣本為Y(i)={Yi1,Yi2,…，Yin}即被評對象各分指標的隸屬度函數(shù)值。輸出樣本Oi為綜合評價總指標,由下式確定：
Oi=∑nj=1ωj×Yij(18)
其中Yij是χij經上述轉換后的隸屬度函數(shù)值,ωj為綜合評價中各分指標的權重。顯然∑nj=1ωj=1,權重通常是依據(jù)公式(18),由專家組反復斟酌而定的。
把訓練樣本輸入網絡,利用該樣本對BP網絡的連接權系數(shù)進行學習和調整,以使網絡實現(xiàn)給定的輸入輸出關系。本文采用BP算法訓練網絡。
25綜合評價神經網絡的實現(xiàn)算法
通過樣本模式的訓練學習后,BP網絡就具有了樣本模式所包含的專家的知識,分布地存貯在BP網絡的權值之中,這樣,這個訓練好的BP網絡就可以用來對評價的對象系統(tǒng)做出綜合評價,再現(xiàn)評價專家的經驗和知識。
由此,得到評價的算法如下：
Step1指標屬性值的量化。即得出各分指標的隸屬度函數(shù)值；
Step2確定BP網絡結構,定義這些結構參數(shù)；
Step3把知識庫中的權重和閾值,給BP網絡的權重和閾值(ωij,ωjk,θj,θk)賦值；
Step4輸入待考核對象的隸屬度函數(shù)值,作為BP網絡的輸入值Yij；
Step5求出隱結點的輸出值：
Sj=∑ni=1ωijxi+θj(i=1,2,…，n;j=1,2,…，m)(19)
yj=1/［1+exp(-Sj)］(110)
求出輸出層的輸出值：
Sk=∑mj=1ωjkyj+θk(111)
Oi=1/［1+exp(-Sk)］(112)
Step6輸出考核結果Oi；
Step7是否還有待考核單位？
是：轉Step3繼續(xù)考核。
否：考核結束。
3仿真實例
本文運用基于神經網絡的遠程教育知識管理綜合評價模型對中國20家遠程教育機構的知識管理進行綜合評估,并與專家評估相比較以驗證模型的有效性。在實驗中,采用了MATLAB下神經網絡工具箱進行仿真模擬。實驗原始數(shù)據(jù)來源于《中國教育統(tǒng)計年鑒》。樣本的選取考慮了概括性和典型性,力求全面反映不同類型機構知識管理的水平,同時兼顧地區(qū)間的差異,盡量分布于不同省市地區(qū),體現(xiàn)地區(qū)的廣泛性。
依據(jù)本文所述方法,得到各分指標量化后的隸屬度函數(shù)值和綜合評價總指標的期望值。其中權重是由專家評判組反復斟酌而定。如表2所示。
表2各機構分指標量化后的隸屬度函數(shù)值及綜合評估指標Ji機構代號指標Yi1Yi2Yi3Yi4Yi5Yi6Yi7Jiω0201501501020150051048100940275-0289-02020169-009901032-0086-02540330-0185-0006-03320083-00713033403630215006009050652012604454-0537-0330-00670179-0786-0410-0213-037850075-0097-0179-0069010601170060000860684-01820455067500070322001102967-0680-0210-05330048-0499-0229-0008-03778-0565-0446-0555-0339-0834-0441-0256-05439057601700339018703770157006703131002960195-02700321-02770203-0021005411-0006025804510556-0085-013600710127120732069904600330091904670133061413-03390106-0235-03420313-03640005-011314-0672-0439-0223-0387-0715-0428-0135-048615012503050436-0149004904090014020316-0221-041002900179015901100091000917-0073-02570135-0305-0436-02370030-0185180574057201410004053300480056 03391902630129-031801070289-02280031006120-0195-0472-0466-0208-0217-0412-0057-0309
應用本文所述的方法,本例的輸入層共有7個節(jié)點,輸出節(jié)點1個,為綜合評價總指標。根據(jù)經驗和反復試驗,本實驗隱層節(jié)點數(shù)選取10。
將表2中的數(shù)據(jù)分為兩部分,前10組數(shù)據(jù)用作學習樣本,作為訓練神經元連接權值用,學習精度ε=10-4,后10組數(shù)據(jù)作為檢驗用。經過5200次的學習,其學習結果見表3。
表3學習結果機構代號12345678910訓練結果0102-00710447-038100080295-0376-054403150054期望輸出0103-00710445-037800080296-0377-054303130054相對誤差（%）097004507900340270180640
訓練結束后,給訓練好的BP網絡分別輸入校驗數(shù)據(jù),得到高校教育信息資源管理綜合評價排序結果。見表4。
表4結果驗證及遠程教育知識管理評價排序高校代號11121314151617181920測試結果01260616-0114-048702020009-018403410061-0311期望輸出01270614-0113-048602030009-018503390061-0309相對誤差（%）07903408802104900540590065仿真排序41710368259專家排序41710368259
從表4中可以看出,利用神經網絡得到的輸出值與期望值之間的最大誤差為088%,遠程教育知識管理綜合評價排序與專家排序一致。由此可見,用神經網絡學習知識管理綜合評價專家知識,并用學習后的網絡對其他遠程教育機構的知識管理進行綜合評價能夠獲得滿意的結果。
基于神經網絡的遠程教育知識管理評價網絡不僅可以模擬專家對知識管理進行評價,而且還能夠很好地避免評價過程中的不確定性,實驗證明該模型能有效評價教育知識管理績效水平。既可用于某一地區(qū)、某一類機構教育知識管理系統(tǒng)的總體分析評價,也可用于某一機構或有關機構之間教育知識管理系統(tǒng)的前后對比或橫向對比,為比較遠程教育機構間知識管理水平、差距及其改進空間提供了一種可供借鑒的方法。本研究應用神經網絡進行遠程教育知識管理評價是一個新的嘗試,在教育知識管理評價指標和學習樣本的選取上還有待進一步完善。
參考文獻：
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［4］FSWang Fuzzy Neural Systems for Decision-Making［J］ Procof IEEE IntConfon NNs 2010,10(11):1425-1634.
（討論稿）
第一章總則
第一條：為進一步加強農作物種子市場管理，，確保農業(yè)生產安全，維護種子經營者、使用得的合法權益，促進農民增收、企業(yè)增效，制制定本辦法。
第二條：本辦法依據(jù)《中華人民共和國農業(yè)法》、《中華人民共和國種子法》、《中華人民共和國農業(yè)技術推廣法》等法律法規(guī)，結合實際制定。
第三條：本辦法所稱主要農作物品種包括水稻、玉米、小麥、油菜及薯類作物新品種等。
第四條：本辦法所稱“品種試驗”是指進入本縣轄區(qū)的農作物新品種需進行的區(qū)域試驗和生產試驗，不包括種子的研發(fā)、繁育等種子生產。
第二章種子登記備案管理
第五條：為規(guī)范種子經營市場，掌握全縣主要農作物品種結構及種質資源，縣內外國營、民營及個體種子經營企業(yè)凡在本縣轄區(qū)內經營銷售的品種均需事先在農業(yè)綜合執(zhí)法大隊進行種子登記備案。
第六條：種子登記備案需同時提供以下資料：
（一）品種審定機關頒發(fā)的品種審定證書及農業(yè)行政主管部門的公告復印件。
（二）品種介紹資料，包括品種特征特性、適宜地區(qū)及產量水平，主要栽培技術要點等。
（三）提供計劃經營銷售的品種數(shù)量及網點分布等書面材料。
第七條：縣內種子企業(yè)、農技推廣單位自主引進的主要農作物品種或試驗示范材料亦應申報登記備案。
第三章品種試驗管理
第八條：為確保農業(yè)生產安全，凡初次進入或計劃進入本縣轄區(qū)內經營銷售的主要農作物品種應進行區(qū)域試驗或生產試驗。
第九條：國審、省審通過的、初次進入本縣轄區(qū)經銷的主要農作物新品種必須進行生產性試驗（縣試驗點在同一生態(tài)區(qū)不少于2個，每個試驗點的種植面積不少于1畝），有一年以上生產性試驗資料、證明其先進性適應性，方可經營推廣。
第十條：國審、省審、外省審定通過的、其種植區(qū)域不涵蓋本行政區(qū)域擬進入縣轄區(qū)經營銷售的主要農作物新品種應同時進行區(qū)域試驗和生產試驗。同一生態(tài)區(qū)區(qū)域試驗設2—3個點，試驗設重復2—3次，每個處理面積不少于0.02畝；生產試驗不少于2個點，每個點的種植面積不少于一畝。
第十一條：主要農作物新品種試驗程序：
（一）品種所屬單位（以下簡稱甲方）向農業(yè)綜合執(zhí)法大隊提出試驗申請，經研究同意后確定農業(yè)技術推廣單位（以下稱乙方）負責試驗實施。
（二）甲、乙雙方在農業(yè)綜合執(zhí)法大隊的監(jiān)證下簽訂“農作物新品種試驗協(xié)議書”。
（三）甲方按試驗性質和要求無償提供試驗種子、品種資料和試驗費用；承擔因品種本身缺陷（非人為及氣候因素）所造成種植戶的減收補償。
（四）乙方嚴格按農作物田間試驗方法主持試驗工作。試驗結束后如實公正地向甲方呈報試驗總結報告，并抄報農業(yè)綜合執(zhí)法大了存檔備案。
第十二條：縣內種子、農技推廣單位自主引進的農作物品種或試驗示范材料也要安排區(qū)域試驗和生產試驗。試驗結果應報送農業(yè)綜合執(zhí)法大隊存檔備案。
第四章種子經營管理
第十三條：××縣農業(yè)綜合執(zhí)法大隊依法監(jiān)督管理全縣農作物種子市場。農作物種子經營實行許可證制度。經營（或代銷）人員需持證上崗。種子經營許可證的換證、年檢按有關規(guī)定執(zhí)行。
第十四條：國審、省審，審定通過的經在本縣轄區(qū)試驗適宜種植，并辦理了品種登記備案的主要農作物新品種可進入本縣轄區(qū)經營銷售，縣農業(yè)綜合執(zhí)法大隊依法保護縣經營權益。
第十五條：依照本辦法第十條規(guī)定，經區(qū)域試驗和生產試驗，對適宜本縣轄區(qū)種植的新品種，在辦理完善引種等相關手續(xù)后可進入本縣轄區(qū)經營銷售。
第十六條：經生產試驗證明，對不適宜在本縣轄區(qū)內種植的品種，無論審定與否均不得進入本縣經營銷售。
第五章違約責任
第十七條：縣內外國營、民營及個體種子經營企業(yè)，不執(zhí)行本辦法之規(guī)定，有下列情形之一者，依據(jù)相關規(guī)定予以處罰：
（一）不如實如期申報經營品種登記備案而擅自進入本縣轄區(qū)經營銷售的；，
（二）對應參加區(qū)域試驗或生產試驗而拒絕參加試驗，直接進入本縣轄區(qū)經營銷售的。
第十八條：縣內外國營、民營及個體種子經營企業(yè)，不執(zhí)行本辦法之規(guī)定，有下列情形之一者，依據(jù)相關法規(guī)予以加重處罰：
（一）隱報、謊報經營品種，對本縣生產造成損失的；
（二）對不宜本縣轄區(qū)種植而強行進入本縣經營銷售造成生產損失的；
（三）經營經試驗不適宜本縣轄區(qū)種植品種造成生產損失的；
（四）經營未經審定品種造成損失的；
（五）以“示范”種植為名，將未審定種子售給或變相給種子代銷戶的，無論數(shù)量大小，視為擅自經營推廣未審定品種從嚴查處。
第六章附則
