時間：2023-08-28 16:36:09
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1教學內容的適用性與針對性不強
我國在醫學院校中開設醫學統計方法課程已有60多年的歷史。在醫護類專業學生醫學統計方法應用能力的培養上，高職院校受本科醫學院的影響比較深，一直以本科教材的壓縮版為藍本，選擇基本的“醫學統計方法”進行教學，其內容主要包括統計學的基本概念、指標計算、t檢驗、方差分析、卡方檢驗、秩和檢驗、相關與回歸分析等，但一般將重點放在抽象概念的講解、公式的推導、統計指標的計算和假設檢驗等方面，而且在內容的組織上也比較零散，沒有一條前后貫穿的主線，也沒有考慮學生畢業后崗位工作的實際情況。本課題組的調查結果(結果另文報道)顯示，醫護類高職畢業生就業后主要用到的依然是上述的基本統計方法，但問題在于他們普遍不知道怎樣正確選擇統計指標和統計推斷方法，以及如何準確解釋和表達出統計分析結果，而統計學中的概念、公式和統計指標的計算(多采用SPSS軟件和Excel軟件處理)等內容幾乎沒有用到，這說明在醫學統計方法教學中存在內容選擇上的缺陷，針對性不強，從而導致學生不能學以致用。
2教學方法手段落后
對于數學基礎較薄弱的高職醫護類專業學生來說，公式繁多、概念抽象和邏輯性強等因素的存在而使醫學統計方法的內容難以理解和掌握。目前高職院校醫學統計方法主要采取課堂教學的形式，往往以教師講授為主，學生被動學習，沒有體現“學生主體和教師主導”的原則，師生之間缺乏良性互動。最常見的形式是先介紹統計原理，接著講授統計公式及其推導，最后舉例說明。其最終結果是將課程的重點引向統計學中的計算上，把醫學統計方法當作“數學”課來上，而忽視了學生統計思維和應用能力的培養，導致學生遇到實際問題時往往束手無策。當前，絕大多數醫護人員在工作中采用SPSS軟件分析統計數據，這在客觀上要求各高職院校在醫學統計方法教學過程中盡可能運用信息化教學手段，尤其是形象直觀的多媒體教學和SPSS軟件教學。王春平等［4］認為多媒體教學可以將抽象的統計原理形象化，激發學生的學習興趣，提高教學效果。但在實際教學過程中很多教師并沒有對內容進行認真裁剪，只是將教材內容照搬到課件上，將黑板變成“白板”，沒有發揮多媒體技術的優勢，將抽象的內容直觀化。多媒體教學尚且如此，遑論采用SPSS軟件教學了。雖然有的高職院校在教學過程中使用了軟件，但所占的課時比重太小，可僅看作是實踐教學的一個小小的補充。
3忽視綜合應用能力培養
醫學統計方法對高職醫護類專業學生來說，只是日后工作和進一步學習的一個重要工具，主要用于對醫學數據進行統計分析，以便得出科學的結論。鑒于此，我們更應注重的是醫學統計方法的綜合應用能力，而不是知識的系統性和全面性。而目前高職院校由于受本科院校的影響太深，在醫學統計方法教學中過分注重理論知識的系統性與全面性，輕視實踐教學而導致實踐學時安排很少，而且實踐教學內容多為單項技能訓練，而非綜合技能訓練項目，忽視了對學生統計學綜合應用能力的培養。戴士弘［3］認為學生的能力是訓練出來的，而不是通過老師講授獲得的。由此可以看出，重理論輕實踐的教學只能導致一個結果，那就是學生的實際應用能力不強。
二、解決高職醫學統計方法教學中主要問題的對策
1深入調查研究，重新確定課程教學目標
高等職業教育要以就業為導向，為社會培養生產、管理、服務一線的高技能人才。課程教學目標雖說從屬于專業人才培養目標，但它與專業人才培養目標一樣，都應涵蓋職(執)業資格證書、典型工作崗位和職業崗位遷移三個方面所需的相關知識、能力和素質要求，尤其要突出能力目標，因此在制訂課程教學目標前，必須認真研究醫護類專業近幾年的執業資格考試大綱，積極針對典型工作任務進行深入細致的調研，跟蹤畢業生成長軌跡。在此基礎上，通過對涉及的醫學統計方法方面的內容進行系統的歸納分析，就可以制訂出針對性很強的課程教學目標。這樣的課程教學目標既側重于實際應用能力的培養，又包含了執業資格考試所需的一些基礎知識，同時也兼顧了畢業生就業后的發展需要，指向明確，能促進學以致用，這就從根本上為高職醫學統計方法教學指明了方向。
2圍繞教學目標，精心選擇和組織教學內容
課程教學目標一旦確定，接下來就是要思考如何實現這個目標的問題，不僅要實現，而且要實現好，教學內容就是實現這一目標的載體。內容的選擇應緊緊圍繞教學目標，而不應囿于教材，否則就會本末倒置。因為課程是有生命的、原生的，而教材是次生的，是課程生命成長過程中某個階段的歷史記錄［5］;同時要考慮授課對象專業上的差異，如護理專業除介紹統計學的基本理論和一些常用統計方法外，還應增加護理研究中常用的統計方法，如量表研制與分析、綜合評價方法等，充分體現出專業的特色。此外，教師還應對選取的教學內容進行整體設計，合理裁剪、加工和序化，使它由易到難，符合學生認知規律。如在介紹成組設計的方差分析時，可以通過具體的案例，將均數、標準差、方差分析和q檢驗連貫起來講解，這樣學生就明白在什么情況下采用均數和標準差作為指標、這些指標如何計算、如何進行假設檢驗以及在多個均數總體上有差別時還需進一步通過q檢驗來判斷兩兩之間是否存在差異，這個過程實際上與工作中的應用過程高度一致。經過這樣處理的教學內容邏輯清晰、前后貫穿、簡便實用并且由易到難，但不失其魂。要做到這一點，需要專業教師非常熟悉教學目標和內容，也需要花大量的時間和精力來組織教學內容。但是作為一名合格的教師，這是應該做并且能夠做好的。
3充分應用軟件，加強實際應用能力培養
〔論文關鍵詞〕中學生；同伴支持；類型；學習成績
與小學相比，中學生與同伴共度的時間顯著增加，同伴關系的重要性也隨之上升。同伴關系在中學生的發展中具有成人無法替代的獨特作用，其影響甚至超過了父母。同伴關系的好壞直接或者間接地影響著中學生的學習成績。有研究表明，不受歡迎的兒童學習成績普遍低于受歡迎的兒童，并且其缺勤率和中途輟學率也很高（楊光艷,陳清萍,2006）。同伴支持作為同伴關系的一種特殊形式對中學生的學習成績有著極其重要的作用。這里的同伴支持主要是指中學中同齡人之間或者心理發展水平相當的個體之間在交往過程中建立和發展起來的一種支持關系。它以情感、信息和工具支持等直接或間接地對中學生的學習成績產生作用。
一、中學生同伴支持的類型
根據同伴的類型以及提供支持的形式，可以將中學生同伴支持大致分為四類：自由支持、網絡支持、同伴服務以及同伴雇傭。這些類型的同伴支持直接或者間接地影響著中學生的學習成績。
1.自由支持
這類同伴支持主要表現在中學生的日常學習生活中，當面臨困難時，個體主動地或不由自主地向同伴尋求幫助和支持，或者個體積極主動地向需要幫助的同伴提供援助。這種支持往往建立在友誼或同學友好關系的基礎之上，更多的在于關注成長、自我需要和人格發展等，是出于自愿的，常常以一對一的自由支持形式表現出來。
2.網絡支持
隨著網絡的普及，中學生常常通過網絡方式，如電子郵件或信息交流平臺等向同齡人傳遞信息，尋求或者提供支持，這類支持更多地表現為情感和信息支持。這種方式具有匿名性，這一點受到學生的歡迎，但這種方式不利于建立穩固的支持關系。
3.同伴服務
這類同伴支持是由具有相同的心理知識水平，并且面臨共同問題的中學生組成的支持小組，如具有相同學習困難的個體聚在一起相互交流、相互支持。他們具有相同的話題，共同探討，共同尋求發展。
4.同伴雇傭
在學校中，教師常常指定一部分學生充當其他學生的同伴，以幫助他們提高。如安排學習成績好的或者相對較好的學生幫助學習成績較差者以提高他們的成績。這部分“被充當”同伴的學生往往具有較高的“地位”，并接受教師的指導和安排。這些學生被指定為同伴的角色，類似于雇傭充當同伴。
二、同伴支持直接影響中學生的學習成績
直觀上來看，中學生的學習成績直接受到學生知識儲備、學習技能和學習方法等的影響。同伴支持也主要是通過影響這三個方面來直接對中學生的學習成績產生作用。在學習過程中，同伴之間相互關心，互相傳遞學習信息，交流學習經驗，直接地給予學習上的支持和幫助。這種支持關系可能是自由形成的，也可能是教師指導安排的。
在眾多的支持形式中，同伴輔導對學習成績的直接作用最明顯。這里的同伴輔導主要是指同伴之間開展的學習上的輔導。在學習過程中，同伴輔導作為同伴支持關系的一個系統，包含了學生互助學習和通過輔導來自我學習(topping,1996)。根據moust and schmidt(1994)的研究，同伴輔導中，同伴“輔導員”的作用超越了教師，他們比教師更好地理解學生的學習問題，因為他們具有相似的學習經歷。同伴輔導可以使被輔導者的學習更加有效，同時也有利于自身的學習提高（jones,1995），因為同伴支持具有交互性，在給予他人支持的同時，個體也得到他人的支持而從中獲益。同伴輔導通過同伴之間的學習經驗交流、方法探討以及技能培訓等方式拓寬各自的學習方式和思維，使學生們更加系統地多角度地思考問題，提高問題解決的能力，從而更加深入地學習，提高學習成績。
此外，同伴支持具有認知發展功能，良好的同伴支持可以使個體的“最近發展區”得到開發（周宗奎,2007）。中學生在同伴的支持和輔導下其學習水平將會大大地提高，這必然會使個體的學習成績得以提升。
三、同伴支持通過調節作用間接對中學生學習成績產生影響
中學生的學習成績不僅受到智力因素的影響，同時也受到非智力因素的影響。同伴支持能夠通過調節中學生的非智力因素，如自我效能感、自尊、學習動機、情緒等間接地對其學習成績產生影響。
1.同伴支持通過自我效能感影響學習成績
研究表明，同伴支持通過四個方面改變個體的自我效能感，即個體先前的成就表現、替代性經驗、言語說服以及心理狀態（cindy,2003）。中學生來自同伴的支持也是通過這四個方面對自我效能感發生作用：（1）中學生先前的成績表現是自我效能感最有力的資源，而這些表現會受到同伴評價的影響，來自同伴的積極評價會增強個體的自我效能感。（2）在學習過程中，通過觀察同伴的榜樣行為來獲得間接經驗。當個體看到與自己水平相似的同伴在學習上取得成功時，就會增強自我效能感，認為自己也可以成功。（3）在中學生的學習過程中，同伴常常以建議和勸說來對個體加以引導，以在學習上取得進步，這種勸說通常由具有影響力（如學習成績好）的同伴來實施。勸說的根據越可信，就越能影響個體的自我效能感。（4）在學習生活中，中學生的學習效能感會受到當時的心理情緒狀態的影響，積極的心理狀態會增強自我效能感，而消極的心理狀態則會降低效能感。來自同伴的情感支持可以使個體保持良好的心理狀態，減少個體的消極情緒，從而改變效能信念。
許多研究都已經表明，自我效能感與學習成績之間的關系十分密切（coutinho s,2008; friedel et al,2007），且自我效能感對學習成績有直接的影響作用(magogwe and oliver,2007)。培養良好的自我效能感有助于學習成績的提高。同伴支持可以調節自我效能感，而自我效能感又與學習成績有密切聯系，因而同伴支持可以通過改變中學生的自我效能感來間接地對學習成績產生作用。
2.同伴支持通過自尊影響學習成績
中學階段是個體自尊的快速發展階段。自尊對中學生的發展有著極其重要的作用，它不僅影響其人格的發展，而且對其學習成績也有重要作用。不少研究已經發現，學生的學業成績與自尊之間存在著密切關系。shavelson和bolus（1982）的研究甚至證明了學生的自尊和學習成績之間存在著因果決定關系。covington（1989）研究發現，自尊水平增強或者降低時，學業成績會隨之發生相應的變化，據此他認為自尊的改變會引起學業成績的起伏。自尊除了直接影響中學生的學習成績外，還可以通過影響學習倦怠、學習適應、學習動機等間接對學習成績發生作用。
同伴關系的研究表明，同伴關系直接對青少年自尊產生重要影響（張麗華,2009），那些與同伴關系密切、同伴接受性高或對同伴關系較為滿意的個體往往具有較高水平的自尊，良好的同伴關系有利于自尊的發展。社會支持的研究也指出，來自朋友的肯定和支持與青少年的學業自尊有較高的相關（劉春梅,鄒泓,2007）。同伴支持建立在良好的同伴接納的基礎之上，由此我們可以推論，良好的同伴支持必然對中學生的自尊產生影響。另外，同伴支持環境可以給中學生帶來安全感和歸屬感，而安全感和歸屬感作為自尊形成的要素必然對其產生重要的影響。中學生的自尊具有不穩定性，同伴支持可以調整個體的自尊水平，使其保持在一個穩定的狀態。同伴支持正是通過調整中學生的自尊水平來對學習成績產生影響。
3.同伴支持通過學習動機影響學習成績
學習動機直接影響中學生的學習成績，這已經是毋庸置疑的了。同伴支持除了直接影響學習成績外，還可以通過學習動機間接影響學習成績。社會支持的研究已經證明了這一點（石學云,2005）。
cindy（2003）指出，良好的同伴支持能夠促進積極的個人動機。kathryn et al.（2010）的研究表明，在一些學校中同伴支持以積極的方式影響學生的學業動機。當學生感知到同伴向自己提供學業期望、幫助、建議和情感支持并為自己創造一個安全的學習環境時，更傾向于展示學習的積極方面。同伴支持對學習動機的影響主要表現為：
（1）學生的個人價值觀是影響學習動機的重要因素。同伴之間相互交流對于學習成績的價值觀和期望將會對個體的價值觀產生影響，同時也會影響個體的學習興趣，從而影響學習動機。（2）同伴為發展個體的學業能力（競爭力）提供幫助。中學生同伴之間會經常相互澄清和解釋關于教師的指導，如他們應該做什么以及他們應該如何做。同時，同伴也以榜樣或相互比較的形式向個體傳遞信息，提高個體競爭力。（3）同伴支持環境為學生提供了一個安全的學習環境，在這樣的環境中個體可以輕松、愉快地進行學習。良好的學習環境對學習動機的激發和培養具有重要的作用。另外，中學生具有較強的親和內驅力，希望獲得他人的關心、愛護和支持，希望在同伴中獲得一定的地位，得到同伴的尊重。而良好的學習成績是滿足學生這一需要的最好方式。
4.同伴支持通過情緒影響學習成績
積極而穩定的情緒對中學生的學習具有促進作用，可以使個體更好地適應學習，保持良好的學習狀態，同時還可以激發和維持個體的學習動機，使個體更加專心于學習；而消極不穩定的情緒會使學生煩躁不安，思維混亂，注意力不集中，這將嚴重干擾學習。
同伴支持具有情緒功能。同伴關系對青少年情緒的發展非常重要，當個體進入青春期時，他們越來越依靠其同伴以獲得情感支持，特別是在遇到麻煩或困惑時。而青少年的情緒極不穩定，常常受到消極情緒的影響。他們應對消極情緒的能力取決于他們能否與同伴建立起新型的支持關系。同伴的關心、愛護和鼓勵可以幫助個體走出消極情緒的陰霾，且良好的同伴支持環境可以使個體長期保持良好的情緒狀態。同伴支持可以通過其情緒功能間接對中學生的學習成績產生影響。
四、中學生同伴支持的反向作用
通常意義上所說的同伴支持是指積極的同伴支持，它積極影響個體的行為結果。事實上同伴支持也存在消極的一面，對個體的發展具有一定的反向作用。
1.錯誤認知的誤導
在中學生的學習過程中，盡管同伴之間相互支持和幫助，但不同的個體具有不同的認知和價值觀念，而這些認知或觀念不一定都是正確的。同伴的錯誤認知或觀念可能會在學習過程中誤導個體，盡管支持者并不是有意的。另外，也存在這樣的支持群體，這種群體中的成員都持有錯誤的觀念和認知，但他們共同以一種錯誤的認知來相互支持和引導對方，進而將整個群體成員引入歧途。如群體中成員都認為學習成績無用，并且相互認同這種觀點，就很可能導致整個群體出現厭學狀態。因而在學習生活中，教師應該充分發揮其指導作用，樹立學生正確的認知觀念，并且盡量使支持雙方在認知和行為上做到匹配，從而使學生在同伴支持過程中以正確的方式相互引導和支持。
2.過度依賴
關鍵詞：中樞神經系統感染；顱內靜脈竇血栓形成
Clinical Analysis of Infection of Central Nervous System and the Formation of Intracranial Venous Sinus Thrombosis
ZHENG Chan-xin，WANG Da-cheng，WANG Zhu
（Department of Internal Medicine-Neurology，The ninth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University/Beihai People's Hospital，Beihai 536000，Guangxi，China）
Abstract：Objective To understand the characteristics of central nervous system（CNS）infectious diseases in hospitalized patients in department of neurology.To understand the proportions and characteristics of central nervous system infections with cerebral venous sinus thrombosis.Methods All the 60 patients hospitalized in department of neurology in our hospital with the clinical diagnosis of CNS infectious diseases were analyzed from Oct.2012 to Mar.2015 retrospectively.Results ①the main sources of CNS infectious diseases：47 cases of viral encephalitis/meningitis，6 purulent meningitis，5 tuberculous meningitis and 2 fungal meningitis.②The ratio of male and female was 2：1 and the mean onset age was（42.15±16.83）years，14 to 60 years old accounted 86.7%.3.CSF glucose，chlorine differences in viral and non-viral CNS infectious cases was statistically significant.4.The MRV showed total cerebral venous sinus thrombosis（CVST）positive cases were 5/60 cases（8.3%）.Conclusion Virus were the main causes of CNS infectious diseases.Male patients were more vulnerable to infectious diseases than female S infectious disease tend to occur in people under the age of 60.The differences of CSF glucose and chlorine between viral and non-viral CNS infections are significant.We need pay attention that a small number of CNS infectious cases may cause cerebral venous sinus thrombosis.
Key words：Central nervous system infectious diseases；Cerebral venous sinus thrombosis（CVST）
中樞神經系統（Central nervous system，CNS）感染是最為嚴重的感染之一，病死率極高。概括而言可分為細菌性感染、結核性感染、真菌性感染及病毒性感染。部分中樞神經系統感染容易繼發顱內靜脈竇血栓形成，加重顱高壓，導致病情惡化[1]。真菌性顱內感染的臨床表現缺乏特異性，依賴病原菌的檢出[2]。目前CNS感染性疾病的病原診斷率仍很低，因此國內大部分病例仍為臨床診斷[3]。如何在尚無病原學依據的情況下，能根據臨床特點、腦脊液結果，影像學檢查等作出正確診斷以便及時治療、改善預后是臨床工作者的首要任務[6]。本研究探討了中樞神經系統感染病例合并顱內靜脈竇血栓形成的比例及特點，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 2012年10月～2015年3月在北海市人民醫院神經內科住院治療，診斷為中樞神經系統感染性疾病（包括細菌性腦膜炎、病毒性腦炎/腦膜炎、結核性腦膜炎、真菌性腦膜炎等）的患者60例。
1.2方法 根據診斷標準，對病歷進行回顧性再診斷，對符合診斷標準的病歷進行列表調查，對病例的臨床表現、腦脊液改變和頭顱MRI，頭顱MRV檢查結果進行比較，數據錄入SPSS 13.0統計軟件，計數資料以百分率表示，計量資料以（x±s）表示。檢驗：計量資料采用成組t檢驗，方差不齊時用校正t檢驗。以P=0.05為檢驗標準。
2 結果
2.1 CNS感染性疾病主要病原構成 回顧性調查60例CNS感染病例中病毒性腦炎/腦膜炎47例（占78.3%），細菌性腦膜炎6例（占10%），結核性腦膜炎5例（占8.3%），真菌性腦膜炎2例（這2例均為腦脊液培養出新型隱球菌）（占3.3%）。
2.2性別及年齡分布：60例CNS感染病例中男性占40例（66.7%），女性占20例（33.3%），男女比例為2∶1。患者平均發病年齡（42.15±16.83）歲，14～80歲，其中14～60歲人數占86.7%，>60歲顱內感染病例僅占13.3%。
2.3腦脊液檢測結果 分析60例CNS感染病例腦脊液常規、生化結果顯示47例病毒性腦炎/腦膜炎患者腦脊液糖均值為（3.62±0.87）mmol/L，氯均值為（123.71±8.00）mmol/L，11例非病毒性中樞神經性感染患者的腦脊液糖均值為（1.76±0.87）mmol/L，氯均值為，（111.22±7.87）mmol/L，病毒性和非病毒性CNS病例的腦脊液糖、氯均值差異有統計學意義（P=0.000），見表1。
2.4頭顱MRV檢查結果 60例中樞神經系統感染病例中有5例頭顱MRV提示顱內靜脈竇血栓形成（CVST），比例為8.3%。這5例CVST中有3例是病毒性腦炎/腦膜炎，1例是細菌性腦膜炎，1例是結核性腦膜炎。
3 討論
我們的研究表明中樞神經系統感染以病毒性感染多見，占78.3%，居首位，與既往的報道相近[5]。我們的調查提示CNS感染易感病人以14～60歲居多，占86.7%，因為14歲以下兒童在當地醫院兒科診治，故
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【關鍵詞】 因特網；行為，成癮；客體依戀；社會支持；學生
【中圖分類號】 R 395.6 B 844.2 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1000-9817（2013）10-1182-04
大學生是網絡使用的主要群體，網絡成癮（Inter-net Addiction）嚴重影響大學生的身心健康。成人依戀（Adult Attachment）是指個體與目前同伴持續和長久的情感聯系，其依戀對象可以是父母、朋友、戀人、團隊、組織或者抽象的形象（如上帝）等。成人依戀來源于早期的母嬰依戀經驗，并在成長過程中不斷進行加工和重組，形成一種內部工作模式。個體運用這一模式解釋生活中發生的事件，對個體的預期、策略和行為產生影響。研究發現，成人依戀對于個體的心理品質及行為特質，如情感、主觀幸福、自尊、抑郁、焦慮、人際關系以及應對方式等，而上述這些特質均與網絡成癮密切相關；國外也有研究發現成人依戀與各種形式的物質依賴有密切關系，因此，推測成人依戀對網絡成癮有重要影響作用。
成人依戀可通過影響個體的交往方式，對社會支持起到重要的調節作用。陳新等采用隊列研究發現，社會支持與網絡成癮發生率之間存在量效關系。我國民辦大學經過20多年的發展，已經初具規模，2011年底統招學生達到500萬。該研究以民辦高校大學生這一特定群體為調查對象，探討成人依戀、社會支持對網絡成癮的影響作用，為大學生網絡成癮的干預和矯治提供理論指導。
1 對象與方法
1.1 對象在北京理工大學珠海學院一至四年級的大學生中，隨機抽樣調查1125名大學生，獲得有效問卷1100份，有效回收率為97.78%。其中男生579名，女生521名；理工科學生563名，文科學生537名；大一年級學生313名，大二年級學生316名，大三年級學生309名，大四年級學生162名。
1.2 方法
1.2.1 大學生網絡成癮調查問卷該問卷由美國匹茲堡大學Young編制的2個網絡成癮量表組成。（1）網絡成癮診斷量表。由8個項目組成，對其中5個項目做出肯定回答即判斷網絡成癮。林絢暉等的研究證實該量表內部一致性信度為0.736。（2）網絡成癮量表。由20個項目組成，采用Likert 5點評分，根據總分判定測試者是否網絡成癮及網絡成癮程度。王軍的研究證實該量表內部一致性信度為0.911。由于各研究判斷網絡成癮的評分標準并不一致，故本研究僅用該量表評價網絡成癮程度。
1.2.2 關系問卷該量表包括4段短文，分別描述安全型、輕視型、傾注型和害怕型4種依戀類型，測試者對每段短文進行Likert 7點評分，最符合自己情況的類型即是測試者的依戀類型。該量表的Cronbachα系數為0.78。
1.2.3 親密關系體驗問卷有36個題目，包含依戀焦慮和依戀回避2個分量表，分量表的Cronbachα系數分別是0.77和0.82。采用Likert 7點評分，分數越高，表明消極成人依戀程度越高。
1.2.4 社會支持評定量表 肖水源編制，共10個條目，包括客觀支持、主觀支持和對支持的利用度3個維度。第1～8，11～13題為單項選擇題，采用1～4的計分；第9～10題，如回答“無任何來源”記0分，回答“下列來源”，有幾個就計幾分。將3個維度相加即社會總支持，指被試在人際方面獲得的總體支持。該量表的Cronbackα系數為0.896
1.3 統計學分析數據使用SPSS 21.0進行一般統計描述、t檢驗X2檢驗、相關分析；使用AMOS 21.0進行結構方程模型分析。
2 結果
2.1 民辦高校大學生網絡成癮情況根據網絡成癮診斷量表，從1 100份有效問卷中篩選出網絡成癮大學生100人，網絡成癮發生率為9.09%。其中男生63名（63%），女生37名（37%）；文科學生40名（40%），理工科學生60名（60%）；一年級學生23名（23%），二年級學生33名（33%），三年級學生25名（25%），四年級學生19名（19%）。
2.2 網絡成癮組與非網絡成癮組大學生成人依戀比較篩選出的100名網絡成癮大學生構成“網絡成癮組”，從篩選后剩余的問卷中，隨機抽取性別、年級和專業相匹配的100名大學生構成“非網絡成癮組”。網絡成癮組和非網絡成癮組學生依戀回避維度得分分別為（3.73±0.58），（3.37±0.80）分。依戀焦慮維度得分分別為（4.00±0.69），（3.40+0.88）分，差異均有統計學意義（t值分別為3.60，5.28，P值均
2.3 網絡成癮組與非網絡成癮組大學生社會支持比較表2結果顯示，網絡成癮組與非網絡成癮組大學生在客觀支持、主觀支持、對支持利用度和社會支持總分上，差異均有統計學意義，且網絡成癮組的各項得分均低于非網絡成癮組。
2.4 網絡成癮與成人依戀、社會支持的相關分析從表3可以看出，網絡成癮與依戀回避、依戀焦慮均呈正相關，與客觀支持、主觀支持、支持利用度和社會支持總分均呈負相關。依戀回避與依戀焦慮呈正相關，與客觀支持、主觀支持、支持利用度和社會支持總分均呈負相關。依戀焦慮與主觀支持、社會支持總分呈負相關，與客觀支持、支持利用度相關無統計學意義。
2.5 影響大學生網絡成癮的路徑分析 為進一步探討成人依戀、社會支持對大學生網絡成癮的影響作用，運用結構方程模型分析軟件（AMOS）做路徑分析。以依戀焦慮、依戀回避為自變量，以社會支持為潛在變量，客觀支持、主觀支持和支持利用度為社會支持的指標變量，以網絡成癮為應變量。通過極大似然法不斷擬合，最終建立影響大學生網絡成癮的路徑分析模型，見圖1。對路徑分析模型檢驗結果顯示，X2=5.521，dF=8，P=0.701，GFI=0.991，AGFI=0.976，RM-SEA=0.000，NFI=0.963，CFI=1.000。綜合以上各檢驗結果，認為本次路徑分析的路徑圖擬合較好。依戀焦慮對網絡成癮有直接正向影響（β=0.356，P
3 討論
本研究結果顯示，民辦高校大學生網絡成癮發生率為9.09%，與公辦高校大學生網絡成癮發生率的研究結果基本一致。網絡成癮組大學生依戀回避和依戀焦慮的得分均高于非網絡成癮組，網絡成癮組大學生安全依戀類型人數少于非網成癮組，而不安全依戀類型（傾注型、輕視型、害怕型）人數均多于非網絡成癮組。說明成人依戀對網絡成癮有重要的影響作用，消極依戀的個體更易發生網絡成癮。網絡成癮組大學生社會支持各項得分均低于非網絡成癮組，說明缺少社會支持是網絡成癮形成的影響因素，與以往研究結果一致。
路徑分析模型顯示，依戀焦慮對網絡成癮有直接正向作用；而依戀焦慮體現個體的自我價值感，因此揭示了自我價值感對網絡成癮的重要影響作用。Armstrong等的研究發現，低自尊者具有較高的網絡成癮傾向；而Greenberg等的研究則認為，自尊與網絡使用相關無統計學意義。自我價值感低的個體在現實生活中很難體會到尊重和自我實現，因此他們便在虛擬網絡中尋找自我價值感、展現理想自我，這可能是大學生網絡成癮的深層次動機。依戀回避沒有對網絡成癮有直接影響，而是通過社會支持間接影響網絡成癮。依戀回避體現個體對他人的信任，依戀回避程度高的個體社會支持體系建構不良，而網絡空間可以使人獲得情感、工具性、信息和社會成員支持。因此，他們會在網絡上尋求支持和認同，滿足心理需要，久之容易導致網絡成癮。Kraut等研究證實，網絡使用的增加會使個體的社會疏離感加深。
相關分析顯示，依戀焦慮僅與主觀支持、社會支持總分相關，而依戀回避與社會支持各個維度均相關；AMOS路徑分析顯示，依戀焦慮對社會支持沒有影響，而依戀回避對社會支持有直接負向影響。說明在成人依戀的2個維度中，依戀焦慮對社會支持的影響不大，依戀回避對社會支持作用明顯，與一些研究結果一致。分析其原因，依戀焦慮程度高的個體由于自我價值感低，在主觀上感覺社會支持不夠，但客觀上不回避甚至過分卷入親密的情感關系，因而他們可能并不缺乏社會支持。依戀回避程度高的個體對他人的信任度低，對親近和依賴他人感到不適，回避與他人建立親密的情感聯系，因此導致缺乏社會支持。
綜上所述，成人依戀對網絡成癮有重要影響作用，直接或間接通過社會支持影響網絡成癮。對于網絡成癮大學生，幫助他們建立健康的依戀關系和發展安全型的依戀模式，不僅能有效抵御網絡成癮，而且可以完善社會支持體系，促進大學生心理健康發展和對現實生活的良好適應。
4 參考文獻
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【關鍵詞】 生存質量；大學生；人格特征；網絡成癮；路徑分析
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.02.014
中圖分類號：C913.5，R749.91 文獻標識碼：A 文章編號：1000-6729(2009)002-0138-05
生存質量又稱生命質量、生活質量（Quality of Life，QOL），是指個體生理、心理、社會功能以及物質生活條件各方面的客觀狀態和主觀感受［1-2］。大學生是網絡使用的高頻率人群，也是網絡成癮（亦稱網絡過度使用）的高發人群之一［3-4］。國內外研究表明，網絡過度使用對大學生的身心健康有嚴重的影響［3-5］，但很少有研究評估網絡過度使用大學生的生存質量狀況。研究還表明，人格特征對大學生過度使用網絡存在影響［4,6-7］，但人格特征、網絡使用程度與生存質量之間的關系尚不清楚。本研究采用路徑分析探討不同網絡使用程度大學生人格特征與生存質量的關系，為改善和提高大學生的生存質量提供依據。
1 對象與方法
1.1對象
2006年11月方便選取湖南省長沙市某綜合性大學。該大學共有在校本科生近20000人，覆蓋理科、工科和文科57個專業4個年級。其中理科學生7500人，工科學生9000人，文科學生3500人。一年級學生約5500人，二、三年級學生各5000人左右，四年級學生約4500人。采用分層整群抽樣方法，先按專業（理科、工科和文科）分層，然后按年級(一、二、三、四年級)分層，用隨機數字表法從每一層抽取3~4個班（要求每一層學生人數在100人左右）。共計抽樣32個班1350人，其中44人因問卷缺省條目超過5%，予以剔除，最終獲得有效問卷1306份。受試學生平均年齡為(19.5±2.1)歲，男女生比例分別為56.3%和43.7%。
1.2工具
1.2.1 一般情況調查表
該表包括①社會人口學指標（年齡，性別，是否獨生子女，生源地，所在年級，所學專業）；②家庭情況（父母親年齡，職業，受教育程度，家庭人均月收入）；③人際關系（對父母親關系的評價，與同學、老師相處情況，對學校生活的適應情況，對所學專業的滿意度）；④網絡使用情況［上網時間，上網的目的，每月上網費用(元)，對網絡使用的態度］。
1.2.2 網絡成癮診斷量表 (Internet Addiction Test,IAT)［8］
該量表為自評量表，由20個條目組成，每個條目有5種選擇，賦值1~5分，總分為100分。根據總分判定測試者是否網絡成癮及其程度，總分49分及以下為正常使用網絡，50~79分判定為網絡成癮傾向，80~100分判定為網絡成癮。該量表目前國內使用較多，未見信度、效度指標報告。本研究中，該量表的內部一致性系數α達到0.9234，各條目間的相關系數在0.35~0.87之間，均有統計學意義。
1.2.3 艾森克人格問卷(Eysenck Personality Questionnaire, EPQ)(成人版)［9］
該問卷共有85個條目，包括四個分量表三個維度：P量表測量精神質維度、E量表測量內外傾維度、N量表測量神經質維度、L量表測量受試者的“掩飾”傾向和純樸性。每個條目分“是”與“否”兩種選擇，其中一部分條目答“是”記“1”分，答“否”記“0”分，另一部分條目記分方式則相反，分別統計各分量表原始總分，再將各分量表原始總分換算成標準分。經驗證該量表的信度和效度較好，各分量表間隔 1個月重測，其相關系數為0.83~0.90，內部一致性系數為0.68~0.81［9］。
1.2.4世界衛生組織生存質量量表簡表中文版（World Health Organization Quality of Life Brief Scale，WHOQOL-BREF）［10］該量表由26個條目組成，包括總的生存質量和總的健康狀況（共2個條目）及生理領域、心理領域、社會關系領域、環境領域4個維度（共24個條目），每個條目分別按1~5級計分，得分越高，說明生存質量越好。該量表已被證實具有較好的信度和效度［10］。考慮到量表的第21條“您對自己的性生活滿意嗎？”不適合大學生，胡國清等［11］采用相同量表對高中生調查時將該條目改為“您對自己青春期的變化適應嗎？”，考慮到大學生與高中生具有相似之處，本次調查也將該條目作相同替換處理。
將被調查的學生集中在教室，由經過培訓的調查人員講解問卷的正確填寫方法后，要求學生在30~40分鐘時間內獨立完成，所有問卷填寫后當場收回。在調查結束后第14天隨機抽取1 個班的學生（共30人）進行重復測量，將兩次調查結果進行一致性分析。
1.3統計方法
經調查人員核實評分后，用Epi Data3.0建立數據庫，采用雙錄入檢錯。采用SPSS13.0軟件進行描述性分析和方差分析（F檢驗），對方差分析有統計學差異者再用最小極差法（LSD）作兩兩比較。另外，采用結構方程模型分析軟件Amos (Analysis of Moment Structures)7.0作路徑分析。
2結果
2.1大學生網絡成癮情況
網絡成癮診斷量表評分結果顯示，1306名大學生中有1129名大學生屬于正常使用網絡（占86.45%），有169人屬于網絡成癮傾向（占12.94%），有8人屬于網絡成癮（占0.61%）。
2.2 不同網絡使用程度大學生艾森克人格問卷、生存質量量表評分比較
方差分析結果顯示，三組學生的神經質、精神質和掩飾維度得分差異有統計學意義。進一步兩兩比較顯示，正常網絡使用組學生的神經質、精神質維度得分低于網絡成癮傾向組和網絡成癮組學生，而掩飾維度得分高于網絡成癮傾向組和網絡成癮組學生；三組學生在生存質量的生理、心理和社會關系領域得分差異有統計學意義；經兩兩比較，正常使用網絡組學生生理、心理和社會關系領域得分均高于網絡成癮傾向組和網絡成癮組學生（見表1）。
2.3 人格特征對網絡使用大學生生存質量影響的路徑分析
該分析以艾森克人格問卷的內外傾、神經質、精神質、掩飾性得分為外生顯變量，以網絡成癮診斷量表總分、生存質量量表的生理、心理、社會關系和環境領域得分為內生顯變量，建立路徑分析模型。模型通過最大似然法(Maximum Likelihood Estimates, ML)不斷擬合，最終得到擬合較好的路徑分析修正模型［ χ2=5.595，df=6，P=0.428；GFI(擬合優度指數)=0.993，AGFI(調整擬合優度指數)=0.982；RMSEA(近似誤差均方根)=0.035］（圖1）。內外傾對生存質量的4 個領域均有直接正向效應，神經質、精神質對生存質量的4 個領域均有直接負向效應，神經質、精神質對網絡成癮分有直接正向效應，掩飾性對網絡成癮分有直接負向效應，神經質、精神質、掩飾性還可通過影響網絡成癮分間接影響生存質量的3個領域（環境領域除外）；網絡成癮分對生存質量的3個領域（環境領域除外）有直接負向效應。
艾森克人格問卷 4個分量表得分高低對網絡成癮分及生存質量4 個領域的影響效應大小(包括總效應、直接效應和間接效應)見表2 。
3 討論
本研究結果表明，大學生網絡成癮傾向及網絡成癮的比率為13.55%。曾瑾等［12］采用相同量表報告成都市大學生網絡成癮比率(網絡成癮傾向+網絡成癮)為5.8%，中學生網絡成癮比率(網絡成癮傾向+網絡成癮)為20.3%，提示大學生網絡成癮率存在時間、地點、人群差異。本研究單因素分析顯示，網絡成癮傾向大學生與網絡成癮大學生生存質量的3個領域(環境領域除外)得分均低于正常使用網絡大學生，提示網絡成癮傾向大學生及網絡成癮大學生有較低的生存質量，與Ferraro 等［13］的研究基本一致。網絡成癮傾向大學生及網絡成癮大學生有較低的掩飾性得分以及較高的神經質得分和精神質得分，與金宇等［14］、CAO等［15］對青少年的研究結論基本一致，國外學者的研究［6-7］也支持這一結論。提示網絡成癮傾向大學生及網絡成癮大學生在人格特征方面與正常使用網絡大學生存在差異。
根據艾森克人格理論，神經質維度得分高的人容易焦慮、擔憂, 常郁郁不樂, 憂心忡忡, 有強烈的情緒反應；精神質維度得分高的人具有性格孤僻, 對他人漠不關心, 不近人情, 與人不友好的特點, 具備這些人格特征基礎的人群正性情感體驗都較低,容易在虛幻的世界中尋求自我，因而也易于沉溺于網絡之中［16-17］。 Kim 等［6］研究沉溺于在線網絡游戲青年的人格特征，表明具有攻擊和自戀性人格特征及自我控制力低的青年容易沉溺于在線網絡游戲。Neimz 等［18］的研究表明，沉溺于互聯網的學生容易出現社會、人際關系方面的問題，具有較低的自尊和較強的社交性去抑制（sociallydisinhabited）。張翠紅等［4］用SCL-90量表比較正常使用網絡大學生與網絡成癮大學生的心理健康狀況，也顯示網絡成癮傾向大學生有較多的心理問題。可見，神經質、精神質維度分高的學生有較低的生存質量，也易于沉溺于網絡，進一步降低其生存質量。研究還顯示，內外傾維度分高的學生有較高的生存質量，可能與內外傾分高的人具有外向性格、愛交際、朋友多的特點，能獲得較多的社會支持并有較多的正性情感體驗有關［19］。
本研究通過橫斷面研究發現人格特征對網絡使用程度不同大學生的生存質量可能具有直接和間接的影響。但為了建立人格特征與網絡使用程度不同大學生生存質量之間的因果關系，需要進一步采用隊列研究方法，同時將其他可能相關的因素如個人因素（性別、年齡、學習成績）、家庭情況（經濟狀況、教養方式）、學校因素（人文環境）等結合起來進行研究。
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【關鍵詞】 本科實習護生; 離職意愿; 影響因素; 工作滿意度
中圖分類號:B845.6,C913.2 文獻標識碼:A 文章編號:1000-6729(2009)008-0603-04
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.08.015
Miller將離職意愿(Turnover Intention)定義為,離開目前工作與找尋其他工作機會傾向的總體表現或態度[1]。多數研究者認為離職的最佳預測因素是離職意愿[2]。護士離職率高是普遍存在的間題,影響護士離職意愿的因素較多,這些因素可以歸結為護士個人因素、工作環境及外界因素3大類,但是哪些因素對護士離職具有負向影響,尚無定論[3]。本科護生是我國今后護理隊伍中的一支重要力量,其離職意愿將直接影響我國護理隊伍的建設情況。但目前對本科護生離職意愿及其影響因素的研究少見。本文調查本科護生的離職意愿現狀,并探討其可能的影響因素。
1 對象與方法
1.1 對象
根據2004年衛生部劃分的我國衛生職業人群的3個地域(即東部、中部和西部),在每個地域抽取3個設有護理本科院系的醫學院校即海南醫學院、廣東藥學院、北京中醫藥大學、中南大學、湖南中醫藥大學、咸寧醫學院、湖北中醫學院、甘肅中醫學院、新疆醫科大學,符合研究標準的研究對象共1250人,自愿參加調查者900人,收回有效問卷682份,有效回收率76%[無效問卷包括:回答不完整(80份),中途退出(56份),郵寄丟失(82份)]。納入標準:①愿意參加并完成測試;②年齡>16歲;③身體狀況能夠配合完成問卷;④神志清楚,無精神性疾病;⑤參加實習至少8個月以上。
1.2 工具
1.2.1自編一般資料問卷
包括人口學資料和兩條測評實習護生的工作滿意度和對未來工作信心的條目。
1.2.2 離職意愿量表(Turnover Intention scale,TIS) [4]
共6個條目,為1~5分計分法,如第一題:您是否考慮要辭去目前的工作?選項為:總是、經常、偶爾、甚少、從不,相應賦值1~5分。總分1~2分為離職意愿嚴重,2~3分為中度,3~5分為輕度,即分數越高,離職意愿越低。在本研究中該量表的Cronbach α系數為0.723。
1.2.3 護士工作應激源量表(Nursing Job Stressor Inventory,NJSI) [5]
共61個條目,分為6個分量表:與護理工作性質有關的應激源、與工作負荷有關的應激源、與護士期望有關的應激源、與接觸瀕死病人有關的應激源、與工作-家庭矛盾有關的應激源、與護理工作中人際關系有關的應激源。為了適用于護生群體,本研究修改了其中的2個條目(將第52題“護理工作的負面感受影響家庭氣氛”改成“影響寢室氣氛”;第59題“因家務瑣事消耗精力而影響工作”改成“因找工作、考研等消耗精力而影響工作”)。在本研究中量表的Cronbach α系數為0.852。
1.2.4社會支持評定量表(Social Support Rating Scale,SSRS) [6]
共10個條目3個維度:客觀支持、主觀支持、社會支持利用度,具有較好的重測信度[6]。
1.2.5簡易應對方式問卷(Simplified Coping Styles Questionnaire,SCSQ) [7]
共20個條目,分為積極應對和消極應對2個維度。采用0~3級評分。
1.2.6 一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES) [8]
共10個條目,采用1~4級評分。分數越高,自我效能感越強。
1.2.7艾森克人格問卷簡版(Eysenck Personality Questionnaire,EPQ) [9]
分為4個量表:內外向、神經質、精神質、掩飾性。在本調查中除精神質的信度在0.51~0.60之間外,其余量表的信度均大于0.70。
1.2.8護士工作倦怠量表(Occupational Burnout Inverntory,OBI)[10]
工作倦怠(Occupational Burnout)是指個體長期處于工作壓力狀態下所出現的一種負性的、個體化的認知與情感反應,包括情感耗竭、非人性化和工作無成就感[10]。情感耗竭和非人性化得分越高、工作成就感得分越低,表示護士的工作倦怠越嚴重。
1.2.9總體健康問卷(General Health Questionnaire,GHQ) [11]
共28個條目4個維度:軀體癥狀、焦慮/失眠、社交障礙、嚴重抑郁。分數越高,健康問題越嚴重。
1.3 統計方法
采用EpiData軟件進行數據錄入,SPSS 13.0進行統計學分析。統計方法包括統計描述、相關分析、獨立樣本t檢驗、多元回歸分析、路徑分析等。α值取0.05作為檢驗水準,P值均為雙側概率。
2 結 果
2.1 一般情況
682名本科實習護理學生中,男96人,女586人;年齡20~26歲,平均(23±3)歲。在三甲及以上的醫院實習者占88.9%(606人),滿意度較好者36.9%,有缺勤情況者33%,對成為合格護理工作者沒有信心者35.5%,要讀研者47.7%,獨生子女31.8%,經濟自評較好者8.8%,家庭人均月收入1000元以下者40.9%。
2.2 各調查量表得分情況
本科護生的離職意愿平均得分為(2.22±0.48)分,低于已有研究得分(2.63±0.84) [12],(t=-4.24,P
2.3 離職意愿與各變量的相關分析
相關分析結果表明,離職意愿與工作滿意度(r=-0.23)、工作信心(r=-0.24)、應激源(r=-0.23)、總體健康(r=-0.25)、工作倦怠(r=-0.25)呈負相關(均P
2.4 本科護生離職意愿影響因素的回歸分析
多元線性回歸結果顯示,進入回歸方程的是總體健康、工作倦怠、工作信心和工作滿意度,父母受教育程度和工作應激源被剔除出方程,方程的決定系數為30.8%(見表2)。
2.5 各變量關系的路徑分析
采用路徑分析研究各個變量的因果關系,發現工作應激源通過其他變量影響離職意愿,工作滿意度是重要而核心的中介因素(見圖1)。
3 討 論
本研究682位本科實習護生離職意愿得分(2.22±0.48),與其他的一些在職護士的得分相比,離職意愿更強[12],可能與取樣的學歷不同有關,因為有研究認為,學歷越高,離職意愿越強[13],這說明很可能高學歷護士的離職意愿在實習階段就產生了。學歷越高的個體,其期望值越高,使組織難以滿足其期望[14],而且學歷越高的個體,其工作機會越多,因而離職意愿越強。高學歷護士的人才流失值得關注,護理事業需要更多高學歷的護理精英的加入而不是不斷的流失。
有研究表明,離職意愿與工作應激兩者呈現正相關[15]。本研究也發現,離職意愿與應激源的相關系數達到了0.229,但是在回歸分析中,這一因素沒有進入回歸方程,路徑分析發現工作應激源通過中介因素影響離職意愿。這和很多研究的結果不同,分析有以下原因:①大部分研究以在職護士為研究對象,但是在本研究中的對象為本科實習護士,研究對象不同;②很多研究只是做相關分析,并沒有把很多因素納入進來,如本文也發現兩因素相關,但是工作應激源不是離職意愿的預測因素;③在諸多中介因素如工作倦怠,身心健康的影響下,該應激源對離職意愿的直接影響減小。
過往研究[16]已經證明工作倦怠是影響組織成員離職的主要因素。本研究發現,工作倦怠顯著影響離職意愿,倦怠水平越高,離職意愿越強。可以想象,當個體的情感資源過度消耗,疲憊不堪,精力喪失,對工作持冷淡的、負性的態度,干工作而沒有成績,感受不到成就時,個體的工作積極性就不會高,工作成績也不會好,離職的意愿自然就會產生。
在以往的研究中,對離職意愿與健康水平的研究較少。本研究表明身心健康與離職意愿呈負相關。因為護理工作的勞動強度不但要求有較好的心理素質,還需要很強的身體素質。如果身體狀況不好,就不能勝任護理工作的倒班勤、工作負荷大的特點,工作無法勝任,離職的想法就自然而然的產生。同時,路徑分析顯示,工作應激和工作倦怠感越強,個體的總體健康水平越差,離職意愿也越強。
有很多的護生對未來自己是否能夠成為一個合格優秀的護士擔憂,認為自己的能力不足,性格不適合或者從事本專業的興趣不濃等[17]。本研究結果表明,離職意愿與工作信心呈負相關,即工作信心越強,離職意愿越弱。所以在以后的實習教學中,我們應該從各方面加強護生對未來工作的信心,減輕對未來的迷茫和恐懼的情緒,多傳遞正面和積極的信息,加強交流,定期召開座談會,教育他們進行職業生涯規劃,對他們多加鼓勵等等。
有研究表明,離職意向是離職的最佳預測因子,而工作滿意感是離職的預兆[ 18]。對工作不滿意、工作態度消極的護士可直接影響其對病人提供的護理質量[19],導致護士不服從醫院管理、病事假增多、曠工增多,甚至最后離開護理工作崗位[20]。本研究也證實滿意度低的實習護生更容易產生離職意愿。工作滿意度對離職意愿有著直接的作用(路徑系數=-0.48),其他變量都會部分通過工作滿意度起作用,這說明與其他因素相比,工作滿意度起著更為重要和直接的中介作用。
雖然是否讀研,父母受教育程度沒有進入回歸方程,但他們與離職意愿的相關有統計學意義。有讀研打算和父母受教育程度高的護生,離職意愿更強。離職意愿與缺勤、家庭收入、性別等的關系不大,這可能是因為條目設計過于簡單(缺勤只有1個條目),男女護生人數的差異過大等造成的。另外本研究的有效問卷回收率較低,所得結果有待進一步驗證。
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[關鍵詞] 臨床路徑 民營醫院 實踐教學
[中圖分類號] R47[文獻標識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-08-032-01
To Explore The Application Effect of Clinical Pathway in Two Grade Hospital Nursing Teaching
Tian XiaohongChen Lei
(Deyang Fifth People's Hospital,Sichuan ,Deyang, 618000)
[Abstract] Objective To explore the application effect of clinical pathway (CP) in two grade hospital nursing teaching. Methods 110 interns are divided intothe traditional group and the pathway group. The traditional group take the traditional practice teaching method and the pathway group take CP teaching method. Comprehensive evaluation is given at last.Results The comprehensive ability evaluation of the pathway group is much better than that of traditional group (P
[Keywords] Clinical pathway; Private hospital; Nursing teaching
護理教學是培養學生理論聯系實際、提高綜合能力、實現知識技能轉化的重要環節，教學質量將直接影響護理教學的總體效果和畢業生的綜合素質。普外科專業性強，傳統的教學方法難以適應現代的教學要求。臨床路徑(Clinical Pathway,CP)是美國20世紀80年代以后逐步發展起來的質量效益型的管理模式[1]，因此，我們借鑒國內外臨床路徑的理念和研究成果，嘗試將臨床路徑(CP)的理論和方法引入臨床教學之中，以進一步提高護理臨床教學的效果。2010年7月我們將CP引入普外科護理實踐教學，并與傳統帶教方法進行對比觀察，現將研究結果報道如下：
1 對象與方法
1.1 研究對象 選擇近2年內在普外科進行臨床實習的110名護生， 按照實習時間先后順序分為傳統組和路徑組(2009年7月-2010年2月為傳統組，2010年7月- 2011 年2月為路徑組)，傳統組53名，路徑組57名，實習時間4 周。兩組護生學歷層次、教育經歷、年齡、性別比較差異無統計學意義( P>0.05)，均由資歷相同的臨床護理教師進行帶教與指導，具有可比性。1.2 研究方法 傳統組沿用傳統實習帶教法，為護生進行入科介紹、各班老師帶教，跟班不跟人，教學內容按實綱制訂。路徑組采用CP教學，實施組長負責制的專人帶教，具體實施步驟如下：
1.2.1 制定臨床教學路徑 為保證臨床教學路徑的科學性和實用性，護士長組織各帶教老師，針對大綱要求及護生不同實習階段的知識需求，結合專科特點，制定“教學路徑表”。路徑表由教學時間、內容、方式、效果評價等部分組成，每周末進行效果評價。具體內容包括：第一周: 1)介紹環境、人員、工作流程及相關制度; 2)講解職業安全與防護;3)初步學習注射、無菌技術、吸氧、灌腸等基礎技能操作;4)初步學習手術區備皮、各種引流、 胃腸減壓及換藥室管理等基本技能;5)學習普外科常見病圍手術期護理與健康教育。第二周:1)獨立完成各種注射、灌腸、導尿及各種引流護理等;2)逐步掌握應用護理程序對創傷急救、急性腹膜炎、甲狀腺、乳腺、腹外疝、肝膽等病人進行圍手術期護理;3)掌握獨立接待新入院病人，學習規范書寫護理文書;4)跟隨醫生查房。第三周:1)護理實踐能力考核:即護生挑選具有代表性病例，從人院至出院等對病人實施全程整體護理實踐，將健康教育貫穿在護理實踐的每個環節，并完成整體護理病歷，帶教老師隨時檢查指導;2)業務講座;3)護理查房。第四周:1)繼續完成護理實踐能力考核，及時發現并處理變異問題;2)理論知識和操作技能考試;3)評價整體教學情況，修正并完善教學路徑。
1.2.2 實施方法 護生入科后帶教老師發放教學路徑表，并詳細講解路徑內容及學習目標。實習期間老師依據教學路徑進行實踐教學，并在路徑表上做好記錄。護生根據路徑內容提前預習、針對問題查閱資料。每周末評估教學效果，如出現變異及時分析原因，修改并完善教學路徑，直至達到教學目標。
1.2.3 綜合評價 出科前對護生的理論成績、操作能力、對帶教方式滿意程度3個方面進行效果評價。實習結束前對護生理論知識和操作技能進行測評，兩項平均成績90分以上為優，80-89分為一般，80分以下為差；將第3-4 周應用護理程序對病人實施整體護理實踐并完成護理病歷作為臨床實踐能力考核，考核結果分合格與不合格；出科前ld發放問卷，調查護生對實踐教學方法的滿意程度。
1.2.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析，采用X2檢驗。
2 結果 兩組護生綜合能力測評以及對老師教學方法的滿意度測評比較分別見表1、表2。
表1 兩組護生綜合能力測評情況比較( n =110 )
表2兩組護生對帶教老師教學方法滿意度比較( n =110 )
3 討論
3.1 CP規范了教學流程,明確了教學目標 應用臨床路徑教學法教學時，帶教老師按照路徑要求有計劃、有目的、有時間性、循序漸進地、有效地控制教學過程[2]。一方面利于教師控制教學進程和教學質量，另一方面使護生預先明確整個教學內容，促使提前預習、查閱資料、收集素材，糾正了傳統帶教中盲目的教與被動的學。
3.2 教學內容系統化,提高了教學效果 圍繞教學路徑安排教學內容特別強調了臨床實踐能力的培養，將實踐能力考核作為評價教學效果的重要內容之一。在不斷評價教學效果基礎上及時、恰當地修改教學路徑，保證了教學計劃的科學性、針對性及先進性，有利于取得最佳教學效果。本研究結果顯示(表1)實施CP 教學后，路徑組護生理論知識、操作技能及臨床實踐等綜合能力測評明顯優于傳統組(P
3.3 促進師生溝通,調動學習積極性 CP教學要求師生按照教學路徑完成學習計劃，并及時進行階段性評價，促使教學過程中師生必須及時溝通，不但密切了師生關系，還調動了護生主動學習的積極性，取得了好的學習效果，護生對教學方法的滿意度也隨之提高。本研究也證實了(表2)護生對CP教學法的滿意度明顯高于傳統實習帶教(P
3.4 保證帶教管理的有效性 由于教學內容及時間明確并貫穿于整個實習過程中，便于進行教學效果測評，通過測試可獲得護生掌握知識程度的信息，也可以對老師帶教能力進行評價，優化了帶教過程[3]。臨床路徑教學法的應用實現了帶教活動的程序化和標準化，學生和老師均能受益，有利于提高護理教學質量和效率，以及優化教學資源配置[4]。
綜上所述，CP教學有利于護生形成系統的知識結構，可以提高帶教質量和帶教效率，是一種行之有效的教學方法。因此，我們認為路徑教學法值得在基層醫院臨床護理教學中推廣應用。
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【關鍵詞】醫學生；社會責任心；人格；自我意識
1對象與方法
1.1研究對象
采用問卷法對某醫學院學生進行調查，發放問卷1550份，回收有效問卷1497份。對問卷信息進行整理合并，結果如下：男548人、女949人；年齡16-25歲，平均19.89±1.36歲；大一447人、大二491人、大三385人、大四174人；臨床醫學546人、醫學護理430人、醫學社會學521人；戶籍地城市542人、鄉鎮955人；健康狀況為疾病或較差203人、良好689人、健康605人；家庭結構為大家庭341人、核心1071人、單親71人、其它14人；家庭人均收入1000元以下335人、1000-2999元708人、3000-4999元268人、5000元以上186人；父母最高教育小學（或以下）226人、初中743人、高中（中專）355人、大學（或以上）173人；獨生子女592人、非獨生子女905人。
1.2研究方法
1.2.1一般情況調查表收集年級、專業、性別、年齡、同胞數、戶籍地、健康狀況、家庭結構、家庭經濟、父母教育、學生干部、參加社團、參加公益等資料。1.2.2大學生社會責任心問卷該問卷由趙興奎[4]編制，共36個條目，分物質責任心（12條）、文化責任心（10條）和群體責任心（14條）等三個維度。采用1-5五級評分，分數越高，反映其社會責任心越強。1.2.3中國大五人格問卷簡式版該問卷由王孟成等編制[10]，共40個條目，分神經質、外向性、嚴謹性、開放性和宜人性等五個維度。每個條目采用1-6六級評分，分數高低代表某種維度傾向性高低。1.2.4自我意識量表該問卷由蔣燦等人修訂[11]，含23個條目，分公我意識、私我意識和社會焦慮等三個維度。每個條目采用0-4五級評分，得分越高自我意識水平越高。
1.3統計分析
采用SPSS18.0統計軟件和AMOS21.0軟件對數據進行分析，包括χ2檢驗、F檢驗、t檢驗、多元逐步回歸分析和路徑分析。
2結果
2.1醫學院校學生社會責任心水平
與測驗編制者趙興奎的數據相比，醫學院校學生社會責任心總分沒有統計學差異（P0.05）,物質責任心和群體責任心相對較高、文化責任心相對較低（P0.01）；與冉匯真一般本科院校學生數據相比，醫學院校學生社會責任心總分和三個維度分均高于普通高校學生（P0.01）。
2.2醫學院校不同專業學生社會責任心差異分析
方差分析結果顯示：醫學院校不同專業學生社會責任心存在差異（P0.01）；兩兩比較（LSD檢驗）顯示：醫學護理專業責任心相對較低、醫學社會學專業相對較高、臨床醫學專業居中，組間差異具有統計學意義（P0.05）。
2.3社會責任心影響因素的逐步回歸分析
以社會責任心總分為因變量，社會人口學資料和心理學指標為自變量，進行逐步回歸分析（進入水準α=0.05，剔除水準β=0.10），結果顯示（表3）：專業(1=醫學護理，2=臨床醫學，3=醫學社會學)、性別（1=男，2=女）、家庭經濟（1=1000元以下/人，2=1000-3000元，3=3000-5000元，4=5000元以上）、健康狀況（1=較差，2=一般，3=較好）、宜人性（測量值）、開放性（測量值）、嚴謹性（測量值）、外向性（測量值）、自我意識（測量值）等9個變量進入回歸方程，可解釋社會責任心總分49.5%的變異。
2.4心理社會因素影響社會責任心的路徑分析
回歸分析發現的影響因素可歸為三類：社會人口學變量（性別、專業、家庭經濟、健康狀況）、人格變量（宜人性、開放性、嚴謹性、外向性）和自我意識（私我意識、公我意識、社交焦慮）。采用結構方程分析這三類變量影響社會責任心的路徑，結果顯示：模型擬合指標(CMIN/DF=4.45，RMSEA=0.05，GFI=0.98，AGFI=0.96，NFI=0.96，RFI=0.94，IFI=0.97，TLI=0.95，CFI=0.97，PGFI=0.59，PNFI=0.68，PCFI=0.69)基本達到模型適配標準，能共同解釋社會責任心57.2%的變異；人格直接影響社會責任心（效應值=0.76），自我意識（效應值=0.36）和社會人口學變量（效應值=0.45）均經人格間接影響社會責任心。圖1心理社會因素影響社會責任心的路徑分析
3討論
目前國內關于大學生責任心方面的理論研究多于實證研究，在有限的實證研究中，研究對象多為綜合性大學學生，針對醫學院校學生責任感的研究極少。本研究對醫學院校學生的社會責任心狀況及影響因素做了調查，現就有關研究結果做簡要分析討論。
3.1醫學院校學生社會責任心狀況
首先，醫學院校學生社會責任心與趙興奎[4]的大學生常模數據相比，總體水平沒有明顯差異，物質責任心和群體責任心相對較高、文化責任心相對較低；與冉匯真[5]一般本科院校學生相比，醫學院校學生社會責任心相對較高。其次，醫學院校不同專業學生社會責任心存在差異，即醫學社會學專業社會責任心相對較高、臨床醫學專業居中、醫學護理專業相對較低，以往研究也發現不同專業大學生責任心存在差異，如藝體類和經貿類大學生社會責任心相對較低，文科類學生相對較高[3-5]。這些結果表明醫學院校學生同其它大學生一樣具有較強的社會責任感、集體意識、職責和義務的責任意識，更加關注人類基本生存環境和生命價值；任何群體的社會責任感都受多種因素的影響，使不同群體責任感各具特色，臨床醫學和護理專業學生將肩負救死扶傷的職責，他們把更多的精力投入專業學習中，更加關注能力和技術的發展。
【關鍵詞】 時間安排；焦慮；睡眠；因素分析，統計學；學生
【中圖分類號】 R 338.63 R 395.6 R 749.7+2 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1000-9817(2008)05-0429-03
睡眠是人體生理活動的重要組成部分。國內外的調查發現，大學生的睡眠質量堪憂［1-2］，具有良好時間管理傾向的大學生更少出現睡眠問題［3-4］，失眠者通常伴隨焦慮、抑郁等情緒障礙［5］。 Kecklund等［6］發現，就寢時的狀態焦慮是睡眠質量的最佳預測變量之一。Kirkegaard等［7］強調，睡眠質量與負性情感有密切關系。劉賢臣等［8］的研究也發現，焦慮與睡眠質量中多個成份呈顯著正相關。筆者探索時間管理傾向、焦慮對睡眠質量的影響作用和路徑，以便從深層次揭示影響睡眠質量的影響因素，為促進大學生身心健康提供理論依據。
1 對象與方法
1.1 對象 從西南師范大學、西南農業大學、重慶大學、西南政法大學、第三軍醫大學隨機選取被試1 086人，剔除無效問卷208份，得到有效問卷878份，問卷有效回收率為80.8%。其中男生424名（48.3%），女生433名（49.3%），另有21人（2.4％）沒有填寫性別；全日制本科生大一年級學生154名，大二年級學生318名，大三年級學生117名，大四年級學生103名，研究生186名。被試年齡最小17歲，最大36歲，平均年齡(21.50±2.52)歲。被試的專業涉及自然科學119人（13.6%）、農業科學115人（13.1%）、醫藥科學82人（9.3%）、工程與技術科學329人（37.5%）、人文與社會科學205人（23.3%），另有28人（3.1％）專業不詳。
1.2 測量工具 青少年時間管理傾向量表（Adolescence Time Management Disposition Scale，TMD）［9］：該量表由時間價值感量表、時間監控觀量表和時間效能感量表3個分量表構成。
焦慮自評量表（Self-Anxiety Scale, SAS）［10］：該量表由Zung編制，包含20個自評項目，主要用于評價被試近期的焦慮狀況。
匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）［10］：該量表由18個條目構成，共7個成分，分別為睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙。7個成分的分數之和為PSQI的總分，分數越高，表示睡眠質量越差。
1.3 測試方法 采用團體施測方式，3份問卷一次性完成。數據采用SPSS 10.0和AMOS進行分析處理。
2 結果
2.1 大學生時間管理傾向、焦慮與睡眠質量狀況 時間管理傾向及各維度、焦慮總分、睡眠質量總分見表1。睡眠質量性別間差異無統計學意義（F=0.213,P＞0.05）。
2.2 時間管理傾向、焦慮與睡眠質量的相關分析 見表2。時間管理傾向、時間監控觀與睡眠質量呈顯著負相關，焦慮與睡眠質量呈顯著正相關，時間管理傾向的其他2個維度和睡眠質量的相關不顯著。
2.3 結構化回歸分析 運用逐步多元回歸方法，分析時間管理傾向對焦慮的預測作用以及時間管理傾向、焦慮對睡眠質量的預測作用，結果見表3，4。時間效能感和時間價值觀對焦慮的回歸顯著，焦慮和時間效能感對睡眠質量的回歸顯著。
在多元回歸分析的基礎上，采用AMOS構建時間管理傾向、焦慮和睡眠質量之間的路徑模型。模型的綜合指標為χ2= 3.956，P=0.000，NFI= 0.973，RFI=0.963，IFI=0.979， TLI=0.972，CFI=0.979，RMSEA=0.086。各項指標基本擬和。路徑模型見圖1。
從圖1可以看出，在時間價值感、時間監控觀、時間效能感、焦慮對睡眠質量影響的路徑中，有2條顯著路徑，其中，焦慮、時間效能感對睡眠質量的影響是直接效應。從路徑圖中還可以看出，時間價值感對睡眠質量的影響是間接效應，其因果效應值為0.17×0.49=0.083 3。時間效能感對睡眠質量的直接效應為-0.10，間接效應為-0.44×0.49=-0.215 6，其因果效應值為-0.315 6。
3 討論
對878名高校學生的調查發現，男、女生睡眠質量得分分別為(5.33±2.63)和(5.23±2.45)分，性別和年級差異均無統計學意義。Tsai等［11］研究發現，女性睡眠質量較男性差，一年級新生比其他年級學生的睡眠時間短，睡眠的潛伏期大四年級學生在周末最長。這在本研究中均沒有發現，研究結果的差異可能源于研究方法、判斷標準以及調查樣本的不同。
時間管理與睡眠質量呈顯著負相關。這可能由于個體通過包括對睡眠在內的生活和學習的有條不紊安排，形成了良好的作息和有節律的生活，為高質量的睡眠提供了保障［4，12］。除時間監控觀外，時間價值感、時間效能感與睡眠質量的相關不顯著。這與Macan［13］和William等［14］的研究相吻合。睡眠質量和焦慮相關顯著，這可以從2個方面解釋：一方面，有睡眠障礙的人常常伴有焦慮、抑郁的情緒障礙；另一方面，焦慮癥患者出現以入睡為主的睡眠問題，而抑郁癥患者出現早醒的睡眠障礙［8］。
進一步回歸分析表明，焦慮、時間效能感對睡眠質量有顯著的預測作用，2個變量聯合能解釋睡眠質量28.3%的變異量。從路徑分析可以看出，焦慮對睡眠質量產生直接影響，也就是說，越焦慮的被試，其睡眠質量越差。同時，對時間效能感對睡眠質量的因果效應值的分析可以看出，時間效能感對睡眠質量的直接效應不是很大，更多的是通過焦慮間接影響睡眠質量，因此，時間效能感以焦慮為中介變量對睡眠質量產生影響成立。值得注意的是，在相關分析中，時間效能感與睡眠質量相關不顯著，這可能是簡單的相關并不能揭示變量之間復雜的關系。在路徑分析中，不僅發現了時間效能感的直接預測作用，也發現了時間效能感通過焦慮加強了對睡眠質量的影響。時間效能感是個體對自己駕馭時間的信念和預期［5］，同時也是自我效能在時間維度上的表現［15］，這就意味著時間效能感高的個體，在遇到挫折時不是一味消極厭倦，而是鍥而不舍付出更長時間的努力，他們體驗到更多正面的情緒，擁有更佳的睡眠質量。在路徑分析中還發現，時間價值感對睡眠質量的間接預測作用，時間價值感越高的人，睡眠質量越差，這與筆者的預想相反。可能由于過于看重時間這一因素，反而對被試造成了壓力，睡眠質量反而不理想。
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