時間：2023-09-22 15:32:28
引言：易發表網憑借豐富的文秘實踐，為您精心挑選了九篇企業經營哲學范例。如需獲取更多原創內容，可隨時聯系我們的客服老師。
企業的經營思想的內容是相當廣泛的，因為企業在經營過程中需要處理的關系涉及到方方面面，對某一方面的認識和態度，就是某一方面的觀念。這一系列觀念的總和就是企業的經營思想。由于人們對企業經營中的主要關系的認識存在差異性，因此，對企業經營思想的主要內容的認識也存在區別。我們這里介紹下列基本觀念的時候，并不排除其他觀念在一定條件下的重要性，也不排除其他的一些觀念是下列觀念的派生觀念。
1，市場觀念。市場觀念是企業處理自身與顧客關系之間的關系的經營思想。顧客需求是企業經營活動的出發點和歸宿，是企業的生存發展之源。企業生產什么、生產多少、什么時候生產以及生產的產品以什么方式去滿足顧客的基本需求是市場觀念的基本內涵。
2，競爭觀念。競爭觀念是企業處理自身與競爭對手之間的關系的經營思想。市場競爭是在市場經濟的條件下，各企業之間為爭奪更有利的生產經營地位，從而獲得更多的經濟利益的斗爭。市場競爭具有客觀性，排他性、風險性和公平性。企業對這方面的認識和態度，反映出企業競爭觀念的表現方式和強度。
3，效益觀念。效益觀念是企業處理自身投入與產出之間的關系的經營思想。企業可視為一個資源轉換器，以一定的資源投入，經過內部的轉移技術，轉換出社會和市場所需要的產品。經濟效益是產出和投入之比，這個比率越大，經濟效益就越高。效益觀念的本質就是以較少的投入（資金、人、財、物）帶來較大的產出（產量、銷售收入和利潤）。因此，企業的效益觀念涉及到處理好投入、轉化和產出的綜合平衡，解決好投入、轉換的經濟、高效和產品的適銷對路的產品。
4，創新觀念。創新觀念是企業處理現狀和變革之間的關系的經營思想。創新是企業家抓住市場的潛在機會，對經營要素、經營條件和經營組織的重新組合，以建立效能更強、效率更高的新的經營體系的變革過程。企業的創新觀念主要體現在以下三個方面：一是技術創新，包括新產品開發、老產品的改造、新技術和新工藝的采用以及新資源的利用；二是市場創新，即向新市場的開拓；三是組織創新，包括變革原有的組織形式，建立新的經營組織。變革是有風險的，然而不變革也是有風險的。對兩種風險的認識和態度是創新觀念的本質。
5，長遠觀念。長遠觀念是企業處理自身近期利益與長遠發展關系的經營思想。近期利益和長遠發展是一對矛盾統一體，商品生產的特點是擴大再生產，然而投資者和職工當前的利益又不能不考慮。企業領導者如何兼顧者對矛盾，是長遠觀念的核心。
在“經濟-社會-環境”三元結構中，企業的價值、戰略、經營、擴張和發展正面臨著三個新的現實。首先是日趨深入和復雜的全球化給企業帶來的發展空間和制約因素并存。其次是可持續發展對企業的創新能力提出新的挑戰，企業在發展的同時，必須做到對外部環境和未來資源的負面影響控制在最低范圍。最后，數字化正在沖擊和改變企業商業模式和流程管理，企業的經營活動也越來越一覽無余地暴露在各利益相關方的監督之下。
全球化、可持續化以及數字化，將商業經營活動引入前所未有的變革。在此新現實下，企業的經營哲學應當建立在透明、公平、道德，對社會和環境負責地創造經濟效益，并使經濟效益為提升社會和環境價值總量發揮積極作用的基本底線上。要做到這一點，企業必須將其核心價值，主要經營領域與對社會責任的擔當緊密連接起來，讓企業社會責任和可持續發展成為其長遠戰略的組成部分，并落實在企業運營，管理和發展各種活動之中。
中國綠公司百強評選活動一直致力于推動企業構建“經濟-社會-環境”三元結構。鼓勵企業在負責任經營、可持續發展和創造共享價值方面探索出適合中國國情的道路。當選“綠公司百強”的企業都是企業社會責任實踐的引領者。并且都在為提升“經濟-社會-環境”綜合價值上有所建樹，并在創造共享價值的實踐中有系統的和可持續的平臺。
中國綠公司百強評選活動對傳播綠色理念、構建綠色企業，促進可持續發展的實踐發揮著積極的推動作用，也為在行業間樹立綠色企業形象和品牌搭起了一個公共的平臺。特別是針對上述三個新的現實以及在新現實中，企業應當建立什么樣的價值觀和企業文化，如何確立企業的可持續發展的戰略，如何控制三元風險，如何形成負責任的行為規范、監管制度和管理體系，從而促進企業的可持續發展，都有積極的作用。
目前在中國，企業面臨著國家經濟轉型的挑戰和機遇。國家和人民越來越清醒地意識到我們必須改變過去三十多年以出口為導向的外向型經濟拉動GDP的高速增長和粗放型的經營模式，要建設生態文明。與此同時，不斷加劇的資源稀缺和環境污染包括氣候變化的影響，以及社會收入的兩極化趨勢和嚴重的腐敗現象，迫使企業必須重視國內需求和市場，向精細化管理轉型。就是說，保護環境、節約資源、縮小收入差異、杜絕腐敗正在提升對企業的挑戰，也將必然成為企業在中國的生存之道。
單肺通氣由于術側肺萎陷有利于手術操作，因而在胸科手術中被廣泛應用。但單肺通氣對機體可產生不利影響，急性肺損傷一直被認為是開胸術后潛在的并發癥，特別是肺復張后肺組織氧供增加和大量氧分子迅速進入肺組織產生氧化應激損傷［1］。筆者于2009年1月~2010年5月采用預注血必凈注射液進行預防性干預，觀察其對單肺通氣肺葉切除術患者肺組織氧化應激損傷的影響，為探討肺功能保護措施提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象及分組：單肺通氣肺葉切除術患者36例，ASAⅡ~Ⅲ級，腫瘤未見其他器官轉移，術前肺、肝、腎功能均未見異常。年齡45~65歲，體重48~73kg；隨機分為治療組和對照組各18例。兩組年齡、性別、病程差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法：術前常規魯米那鈉0.1g、阿托品0.5mg肌注。局麻下行橈動脈穿刺并置管。常規監測血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度。建立上肢靜脈通路，依次靜脈注射咪達唑侖0.04～0.07mg/kg、阿曲庫銨0.6～1mg/kg、依托咪酯0.3～0.5mg/kg和芬太尼4～6μg/kg行麻醉誘導，插入右或左雙腔支氣管導管，以纖維支氣管鏡直視下校正導管位置，連接Drager麻醉機。單肺通氣前的呼吸參數：潮氣量7~10ml/kg，吸呼比1∶2，頻率10～12次／分，吸入氧濃度100%，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg；單肺通氣期間調整潮氣量6～8mL/kg，頻率14～16次/分，其他參數不變。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚6～10mg/kg•h和阿曲庫銨0．5～1.0/mg•kg•h，間斷靜脈注射芬太尼1～2μg／kg。
1.3 血必凈干預：治療組麻醉誘導后，取100ml血必凈溶解于250ml生理鹽水注射液中，靜脈滴注；對照組靜注等量生理鹽水。
1.4 標本采集與檢測：炎癥因子包括血漿白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），C反應蛋白(CRP)。觀察時段為：麻醉誘導后(T0)、單肺通氣1hr(T1)、術畢(T2)、術后24h(T3)，抽外周靜脈血3ml于-20℃冰箱保存。測定試劑均由美國DPC公司提供。
1.5 統計學分析：應用SPSS13.0統計分析軟件對結果進行處理，符合正態分布的數據均以均數±標準差（x±s）表示，不符合正態分布的數據，經自然對數轉換正態化分析。同處理因素組間應用方差分析，同時間點組內兩兩比較應用t檢驗，不同時間點及處理因素采用雙因素方差分析，以P
2 結果
兩組術中單肺通氣時間治療組106±25min，對照組108±29min；手術時間治療組176±21min，對照組180±26min，比較差異無顯著性(P>0.05)。兩組各時間點的心率（HR）、平均主動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）變化比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。兩組患者各時間點血漿IL-6、IL-8、TNF-α和CRP濃度變化在整個手術過程呈現進行性上升的趨勢，其中IL-6、IL-8及TNF-α在單肺通氣1h后的變化與麻醉誘導后比較，兩組差異具有統計學意義(P
3 討論
單肺通氣的開胸側肺完全萎陷，可引起萎陷肺的血流灌注減少，加之手術操作的機械刺激，造成萎陷肺組織細胞損傷的病理改變。有研究發現，單肺通氣90min后萎陷肺組織上皮細胞線粒體受損，腫脹明顯，嵴消失，出現大量空泡變性［2］。研究認為手術創傷的侵襲可激活體內多種炎性介質，造成細胞因子瀑布樣級聯反應和白細胞過度激活，損傷血管內皮、基底膜及器官組織［3］。組織細胞的炎性損傷過程有許多炎癥因子參與，IL-8被認為是炎癥反應中導致肺組織損傷特異性細胞因子；TNF-α可以直接損傷血管內皮細胞，導致免疫黏附、微血栓形成，引起組織器官的損害；IL-6含量升高可間接地提示細胞損傷程度加重［4］，其濃度升高可直接反映組織損傷程度。
血必凈注射液由赤芍、川芎、丹參、紅花和當歸組成，具有活血化瘀、清熱涼血功效。研究證明其具有對抗細菌、毒素，降低內毒素水平，調節免疫功能，抑制多種炎癥介質釋放，清除氧自由基，改善休克時的微循環狀態，保護血管內皮細胞的作用［5-12］。其對MODS大鼠血清IL-6及TNF-α有明顯的下調作用，有保護組織器官及防治MODS的作用［7］；對內毒素誘發的膿毒癥、MODS大鼠組織及內皮細胞損傷具有明顯保護作用，高劑量的作用更強［8］；并且能夠明顯降低嚴重燒傷延遲復蘇大鼠的死亡率，并對重要器官具有保護作用［9］。血必凈注射液可通過減輕炎癥反應而顯著降低ARDS的死亡率，是安全、有效的治療方法［11］。能夠明顯縮短病程，尤其在降低體溫、改善呼吸急促方面有優勢，是治療炎癥反應綜合征有臨床有效藥物［12］。本研究采用預注血必凈的方法，即在炎癥反應之前就進行預防性干預，旨在于機體受侵襲前抑制炎性介質的過度釋放，減輕炎癥反應。從對照組的結果觀察到TNF-α、IL-6的過度釋放，說明炎性因子參與了單肺通氣開胸側萎陷肺損傷的發生和發展過程，認為過度的炎癥反應是萎陷肺組織細胞損傷的主要原因，治療組的TNF-α、IL-6明顯低于對照組，提示預注血必凈干預，可抑制單肺通氣開胸側肺萎陷時的炎性介質過度釋放，降低炎癥反應的病理過程，使炎癥反應程度輕。血必凈通過對單肺通氣后炎性反應的調控，從而減輕開胸側萎陷肺的損傷，達到對肺組織的保護作用。
4 參考文獻
［1］Misthos P，Katsaragakis S，Theodorou D，et al.The degree of oxidative stress is associated with major adverse effects after lung resection：aprospective study［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2006，29：591.
［2］郭艷輝，許國忠，滕寶潤，等.單肺通氣中靜脈預注川芎嗪的保護作用［J］.中華麻醉學雜志，1996，16(10)：486.
［3］余劍波，姚尚龍，袁世熒.大中型手術期間應用烏司他丁對機體保護作用的臨床研究［J］.中國臨床醫學雜志，2003，10(1)：85.
［4］Takeyama Y.Sibnificance of apoptotic cell death in systemic complications with severe acute pancreastitis ［J］.J Gastroenterol，2005,140（1）：1.
［5］胡森,高飛.中醫藥防治多器官功能障礙綜合征回顧與展望［J］.中國中西醫結合急救雜志，2001，8(6)：323-325.
［6］曹書華，高紅梅，王永強，等.“神農33 號”對多器官功能障礙綜合征大鼠細胞因子的影響［J］.中華急診醫學雜志，2003，12 (2)：94-96.
［7］曹書華，王今達.血必凈對感染性多器官功能障礙綜合征大鼠組織及內皮損傷保護作用的研究［J］.中國危重病急救醫學，2002,14(8)：489-491.
［8］李志軍,孫元瑩,吳云良,等.血必凈注射液防治家兔應激性臟器損傷的研究［J］.中國危重病急救醫學,2006,8(2)：71-73.
［9］孫元瑩,郭茂松,李志軍,等.血必凈對急性肺損傷大鼠腫瘤壞死因子-a表達的影響［J］.時珍國醫國藥,2006,17(4)：531-532.
［10］王文江，姚詠明，咸力明，等.血必凈注射液對燒傷延遲復蘇大鼠器官功能及死亡率的影響［J］.中國危重病急救醫學，2006，18(1)∶16-18.
［11］韓芳,孫仁華,徐云祥,等.血必凈治療急性呼吸窘迫綜合征療效評價［J］.浙江中西醫結合雜志,2006,16(11)：680-681.
關鍵詞：表型值；育種值；經營者；業績評估；綜合模型
中圖分類號：17270.3 文獻標識碼：A 文章編號：1000-176X(2010)10-0087-05
企業經營者薪酬激勵機制建立的目的在于激發其經營者的潛能并提高其績效，通常企業經營者努力程度很難通過實際測量來確定，即使能夠準確測定其付出的成本也是高昂的，實踐中可以通過對企業業績來間接評估企業經營者的努力程度，如何客觀公正地評價企業經營者實際為企業創造的業績，并最大限度地把經營者薪酬激勵與其實際業績關聯起來，這直接影響企業經營者薪酬激勵機制能否有效的發揮。因此，經營者實際業績評估綜合模型的構建是建立企業經營者薪酬激勵機制的基礎工作，事關企業發展的發展大局和成敗。
一、生物學表型值原理和育種值評估方法
生物數量性狀的表型值是可以度量的，而育種值卻無法直接度量。生物性狀要從遺傳上改良，使生產性能得到提高，必須建立適當的數學模型來研究其性狀的遺傳規律。
1 表型值的剖分
根據生物性狀的微效多基因假說，最簡便易行的方法是將生物性狀表型值線性剖分為基因型值和環境離差兩個部分。表型值是由遺傳效應和環境效應共同決定的，遺傳效應是產生表型變異的內在原因，環境效應是表型變異的外部原因。影響生物性狀表型值的環境效應，又可以分為系統性環境效應和隨機環境效應兩類。在不同地區、不同場、不同年度和季節，以及營養、管理等差異帶來的影響就屬于系統性環境效應，或稱固定環境效應，它是可以控制的，也可以通過適當的試驗設計或統計分析方法進行估計，并對這些效應做出相應的校正。隨機環境效應對個體影響，可分為持久性環境效應和暫時性環境效應，這類效應的影響雖然不能完全控制，但可以通過完善的試驗設計盡量降低它的影響，并可以通過統計分析估計出它的影響大小。
2 表型值方差的剖分
在群體中，由于個體間存在差異，生物性狀的表型值就存在變異。方差是度量變異的統計指標之一。根據方差的可加性和可分性，方差可以按其成因剖分。與表型值的剖分類似，對表型方差可作同樣的剖分。(1)當遺傳與環境間沒有相關時的方差剖分Vp=Vg+Ve，其中：Vp為表型方差，Vg為基因型方差，Ve為環境方差。(2)當遺傳與環境間有相關時的方差剖分：Vp=Vg+Ve+Vge，其中：Vge為基因型與環境互作引起的方差。
3 育種值評估方法
在生物選種中，要剔除環境效應和互作效應影響，往往要估測育種值，以準確評估生物個體的遺傳進展，提高選種的科學性。通常育種值評估可以采取兩種方法：一是通過估測環境效應和互作效應來間接評估其育種值；二是通過BLUP法原理來直接評估生物育種值。BLUP法是Henderson提出處理不均衡資料的混合模型方程組方法，并于1975年和1984年將該法應用于生物育種值估計中，形成了BLUP方法，該方法在同一個混合模型方程組中，既估計出固定的環境效應和遺傳效應，又估算出隨機的遺傳效應。
二、企業經營者業績評估的理論問題
1 業績的剖分
根據生物學機理，我們可以把觀察統計到的企業業績稱為表觀業績，表觀業績可線性剖分為實際業績、環境業績、企業與環境互作業績三部分。實際業績是由企業經營者自身努力創造的業績，環境業績是由于環境效應造成的業績，互作業績是企業業績有關的“基因”與所處環境互作所造成的業績。企業經營者自身努力是造成各企業表型業績產生差異的內在原因，環境效應是造成各企業表型業績產生差異的外部原因，互作業績是企業資源與能力等“基因”能否在最適宜的環境中的表達所產生的業績。影響企業表觀業績的環境效應，根據生物學機理同樣可以分為系統性環境效應和隨機環境效應兩類。在不同地區、不同企業、不同時間，以及各企業資源稟賦等差異帶來的業績差異就屬于系統性環境效應，或稱固定環境效應，它是可以控制的，也可以通過適當的分析方法進行估計，并對這些效應做出相應的校正。根據隨機環境效應對企業業績的影響，可分為持久性環境效應和暫時性環境效應，這類效應的影響雖然不能完全控制，但可以盡量降低它的影響。實際業績是企業經營者的真正貢獻，對企業經營者的業績評價以表觀業績為基礎，根據其實際需要，采用特定的分析技術來剔除表型業績中的環境效應和互作效應，以最大程度地還原企業經營者創造的實際業績，這尤其在壟斷型企業中的業績評價特別重要。
2 經營者實際業績評估問題的提出
在企業的所有權與經營權分離的情況下，所有者無法直接觀察到經營者是如何具體工作的，而只能觀測到另一些變量(即企業的產出或業績)，但至少這種變量是由經營者的努力程度、外部環境、企業與環境互作決定的。所有者應該以經營者自身努力創造的業績為依據來對經營者進行獎罰，引導經營者行為，通常企業報表上反應出的業績是表觀業績，包含有環境業績和互作業績的“噪音”，通過什么方法和手段消除企業表觀業績中的“噪音”，本文通過生物學表型值和育種值原理建立企業經營者實際業績綜合模型，以準確評估企業經營者的實際業績。
3 業績評估的內在困難
首先，企業業績是包括經營者在內的所有成員共同創造的結果，這為企業成員偷懶和“搭便車”提供了可能，要準確測量每個成員的付出是辦不到的。何況經營者的勞動是復雜勞動，更難監督，即使要監督花費的成本也是巨大的，因此，需要憑借其努力程度所創造的業績為依據建立相應的激勵機制，這需要對其創造的實際業績進行準確評估。
其次，環境和互作效應的存在，使得企業表型業績中還包含有環境業績、企業與環境互作業績。內外部環境因素的影響，表觀業績還不完全反映經營者的能力和努力程度，還需正確評估表觀業績、環境業績、互作業績和實際業績，以剔除表觀業績中環境業績和互作效應影響，這需建立一種科學的業績評估機制，準確地判斷經營者真正的貢獻，即估測其實際業績。
三、基于生物學原理構建企業經營者實際業績評估綜合模型
從現實來看，首先是業績指標科學選擇問題，其次如何評估環境業績、互作業績和實際業績，只有這樣才能對企業經營者業績進行準確評判斷。
1 企業經營者實際業績評估的思路
企業經營者業績評估的質量高低主要應考慮
以下幾方面問題：一是業績目標的選擇應短、中、長期結合；二是業績評價的內容應定性和定量結合，與業績相關的信息盡量全面；三是業績評價的方法應該科學和嚴謹。因此，在考慮業績目標時，應該考慮短期、中期、長期業績，同時還應該考慮企業可持續發展目標，業績評價不僅要考慮一些量化的“硬”指標，還應考慮一些有利于企業長遠發展的“軟”指標，同時要采取科學方法剔除環境效應和企業資源、能力等“業績基因”與環境互作產生的互作業績。業績評價目標、評價內容、業績評價方法等具有一致性，這些都便于不同業績類型的企業或其經營者進行有效比較。
2 業績評估指標選擇問題
米爾格羅姆和羅伯茨(Milgrom和Roberts。1972)在《經濟學、組織與管理》中提出業績評估五原則：信息提供原則、激勵強度原則、監督強度原則、等報酬原則和棘輪效應原則，這就為我們具體選擇業績評價指標指明了方向，要求在選擇經營者業績評價指標前，首先要明確什么樣的指標才是合適的，即合格的業績評價指標應具備怎樣的質量要求。這就需要經營者業績評價指標要反映企業戰略關注點，經營者業績評價指標要能客觀公正地反映經營者業績，經營者業績評價指標要具有可操作性。根據企業戰略目標、企業不同生命周期、資源條件、行業、地區的差異可選擇盈利、資產、市場占有率、優質客戶數、債務風險等指標作為企業的業績的評判指標，給予的權重也要根據上述條件不同而要有具體的差別。
3 基于生物學原理構建企業經營者實際業績評估綜合模型
根據生物學基因值評估方法建立企業經營者實際業績評估模型，可采取兩種方法：第一種方法是根據表型業績的剖分來間接評估企業經營者的實際業績；第二種方法是利用生物學的BLUP法來評估企業經營者的實際業績。
(1)根據表型業績的剖分來間接評估企業經營者的實際業績
①企業業績的進一步剖分。企業表現觀察到的業績(Va)，包含經營者真正努力創造的業績(V1)，內外環境影響的業績(V2)，甚至還有虛假的業績(V3)，也可能是企業經營者掠奪式經營的結果(V4)，企業與環境互作的業績(V5)以及其它因素造成的。其業績指標Va可采用下列等式：Va=V1+V2+V3+V4+V5+VI+V1是企業經營者自身努力的結果，真實反映了企業經營者所創造的價值；V2是外部環境影響形成的業績；V3可能包含經營者操縱問題，經營者要求財務人員作“技術”處理的結果；V4是壓低那些從長期看能夠提高企業競爭力但會被視為經營成本的項目，如企業經營者不注重員工的培訓、新市場的開發、產品的更新換代、人才的儲備等長期投入，基于會計業績引發的經營者短期行為，從而使顯示的V4業績指標較高；V5是企業資源能力能否在最適宜環境中得到充分表達；V1是由其它因素形成的業績，如靠壟斷某個行業形成的超額業績。
②剔除影響業績的環境、互作效應問題。根據表觀業績指標Va等式Va=v1+v2+v3+v4+V5+Vi，必須采取多種方法剔除業績的環境“噪音”，以準確反映企業經營者真實創造的價值，這需要對企業歷史、同類企業進行縱橫比較等方法，對企業業績進行價值評判。
第一，企業經營者的實際業績，可對照企業歷史業績。
歷史對照又可稱為縱向比較，它是基于對過去已實現的經營業績的比較來判斷當前業績，可以反映企業自身的成長狀況，一定程度上可以反映出企業經營者實際努力程度，但要防止“棘輪效應”。孟建民指出，縱向對比主要采取上年基數對比方法，因此增長率成為判定企業業績的重要標準，業績越好的企業往往第二年越容易被定下更高目標，而業績差的企業或者業績隱瞞越多的企業更容易制定比較低的目標，目標實現也就越輕松。歷史比較法在國有企業和股份較為分散的企業中，委托者如果沒有足夠的動力來合理制定企業業績目標，就會產生“合謀”問題，制定較低業績目標，以達到自身效應最大化。我們應該警惕這種現象的發生，應該根據企業實際使其業績目標定得恰如其份。
第二，部分環境效應的剔除，可引入行業相同或相似企業的業績作參照。
這也叫橫向比較，它是以行業相同或相似企業的業績來確定某一企業的業績狀況。以同業標準來評價經營業績，可以剔除因外部不確定因素(系統環境)對個別企業的影響，從而更多地使業績與經營者個人的努力聯系起來。同一行業不同企業的經營業績除了受企業員工行為和特有的外生因素影響外，也受到某些行業性共同因素(如行業的市場需求、技術進步等)的影響，這樣，企業自身業績指標就不是充分統計量，因為其它企業的業績指標也包含著有關該企業經營者行為的有價值的信息。如果其它處于類似環境的企業的業績也很低，那么，該企業業績低很可能是不利的外部因素。相反，如果其它處于類似環境的企業的業績較高而該企業業績低，就可能是經營者不努力的結果。因此，將其它企業的業績指標引入該企業的業績評價中，可以剔除更多的外部不確定的影響。以同業業績水平為標準評價企業實際業績，可以過濾掉行業中的系統性環境效應，行業中企業樣本數越多情況下剔除環境效應越準確。
第三，對于企業經營者可能通過調整會計報表弄虛作假、行為短期化等形成的業績需要規范管理加以消除。通過企業內外部治理結構的完善、現代信息技術手段，堅決防止和杜絕企業虛報經營業績行為。
第四，企業與環境互作效應的互作業績分析
不同企業在相同的外部環境條件下的企業與環境互作效應的互作業績分析，其數學模型如下：
其中：Vijk――第i企業在環境j、環境k條件下的相應業績；μ――重復數相等時的總體平均數；Bi
i企業的效應；Lj――在j環境下的效應；Fk――在k環境下的效應；BLij――i企業與環境j的互作效應；BKik――i企業與環境k的互作效應；LFik――環境j與環境k的互作效應；BLFijk――i企業與環境j、環境k的互作效應；Eijk――隨機誤差。
同一企業在不同外部環境條件下的企業“基因型”與環境互作效應的互作業績分析，其
數學模型如下：
Vjk=μ+Lj+Fk+LFjk+Eijk
其中：Vjk――在環境j、環境k條件下的相應業績；μ――重復數相等時的總體平均數；Li――在j環境下的效應；Fk――在k環境下的效應；LFjk――環境j與環境k的互作效應；Eijk――隨機誤差。
有顯著差異的效應，采用最小二乘均數間的線性對比進行多重比較。
根據表觀業績指標Va等式Va=V1+V2+V3+V4+V5+Vi，得出實際業績V1=Va－V2－v3-v4－V5－Vi，這樣就能準確評估企業經營者的實際業績。
(2)利用生物學BLUP法來評估企業經營者的實際業績
根據生物學BLUP方法，建立企業經營者實際業績評估分析模型，模型的公式為：
Y=Xb+Zu+e
式中，Y為觀察到的表觀業績向量，b為環境效應向量，u為實際業績效應向量，e為隨機殘差向量，x、z分別對應于環境效應向量b和實際業績效應向量u的關聯矩陣。
擴展到企業經營者的各類指標的實際業績評估模型為：
yi=bixi+yiui+ei i=1，2，…，n
BLUP方法充分利用了同類企業同期業績信息，消除了環境業績偏差，比較準確評估企業經營者實際業績。
(3)建立企業經營者實際業績綜合模型
首先，企業經營者各項實際業績估測后，確定各“實際業績”的權重。通常可利用德爾菲法得出權重的判斷矩陣，通過兩兩比較確定各“實際業績”的權重，在確定各類“實際業績”指標權重時應考慮企業戰略目標、生命周期和資源條件等的差異。
其次，根據集團內部或同行業同規模企業經營者各項“實際業績”評估值和企業數量，建立起各項“實際業績”指標的“業績指標系數”矩陣，見表1所示。排序是比較各企業經營者各“實際業績”評估值得出的。
最后，企業經營者實際綜合業績評估模型的建立。根據各業績指標評估值和權重計算經營者的綜合實際業績指數，其數學模型為：
G=a1h1+a2h2+a3 h3+…anhn
其中：G――企業經營者綜合實際業績；an――n項實際業績權重；hn――n項實際業績系數值。根據企業經營者綜合實際業績的大小，對企業經營者的實際業績做出綜合定量評判。
總之，企業經營者實際業績評估綜合模型構建主要流程為：
關鍵詞：尿激酶;肝素鈉;血液透析;封管
血液透析是現代尿毒癥患者替代治療的有效手段之一，血管通路是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的"生命線"， 建立有效的血管通路是決定血液透析效果的關鍵，關系到患者的生存質量和生存期。一般首選自體動靜脈內瘺，但對于老年人、糖尿病腎病及肥胖者等部分患者因自身血管條件差或者腎移植過渡期，無法建立自體動靜脈瘺或者瘺重建困難者，長期血液透析深靜脈導管成為重要的血管通路選擇[1]，在臨床上得到廣泛應用。血栓和纖維蛋白鞘形成是長期血液透析深靜脈導管最常見的并發癥[2]，無法達到血液透析治療血流量，影響血液透析效果，嚴重時不得不拔出導管，給患者帶來痛苦和經濟損失。因此，對血液透析患者長期深靜脈導管正確維護具有十分重要的臨床價值。我科自2008年4月~2011年4月對40例患者進行長期血液透析深靜脈導管封管方法研究，發現用尿激酶封管法，簡便、有效、副作用小。現報告如下：
1資料與方法
1.1一般資料收集我科2008年4月~2011年4月行血液透析的尿毒癥患者40 例，所有患者都采用長期血液透析深靜脈導管（巴德醫療器械），均為右側置管，平均留置時間為（32.0±2.5）個月。其中：男26例，女14例，年齡在24~88歲,平均年齡（52.7±2.1）歲。原發病有慢性腎小球性腎炎20例，高血壓腎病10例,糖尿病腎病8例，狼瘡性腎病2例，透析2~3次/w，每次透析4~5h。隨機分為尿激酶封管組（A組20例），常規肝素封管組（B組20例），兩組患者基本情況比較無差異。比較兩組患者透析的血流量、kt/v的平均值、導管留置時間的差異。本次試驗均取得患者的知情同意。
1.2方法
1.2.1入選標準①血液透析前發現回抽血液困難或者血流量
1.2.2排除標準①導管有感染的跡象。②患者近期有出血的情況。③凝血功能異常。④患者是癌癥晚期的。
1.2.3溶栓方法溶栓前準備：要嚴格遵循醫囑，尿激酶應存放在冰箱內冷藏現用現配，給藥劑量準確，確保藥效。嚴格執行無菌操作，預防感染。尿激酶封管組（A組）是：血液透析結束后向長期血液透析深靜脈導管內分別注入0.9生理鹽水10ml，再用0.9生理鹽水4ml+肝素鈉1ml+尿激酶4萬單位溶液分別按動-靜脈兩端標記的管腔容量正壓封管，保留至下次血透。常規肝素封管組（B組）是：每次血液透析結束后向長期血液透析深靜脈導管內分別注入0.9生理鹽水10ml，再用0.9生理鹽水4ml+肝素鈉1ml溶液分別按動-靜脈兩端標記的管腔容量正壓封管，保留至下次血透。
1.2.4護理每次血液透析開始和結束后都要用安爾碘消毒導管出口周圍的皮膚，用無菌敷料包扎。
血液透析結束后掌握正確的封管方法，防止血液回流形成血栓。封管后用安爾碘紗布消毒導管口，再用安爾碘棉簽三根消毒導管口，擰緊肝素帽，最后用無菌紗布包裹導管至下次血透。
血液透析操作時避免導管壓迫和移位，睡覺時避免睡向插管側。
護士應對患者進行詳細的導管護理教育，讓患者及家屬了解并掌握長期血液透析深靜脈導管患者日常生活注意事項，換藥的頻率、技術，感染的特殊體征，有異常情況及時與醫師、護士聯系。
1.2.5統計處理用SPSS 19.0 統計軟件，計量資料組間比較采用t檢驗。
2結果
通過對40例患者3個月的的臨床觀察，尿激酶封管組（A組）病例，成功溶栓19例，能夠順利回抽血液完成血液透析，血流量能達到200ml~280ml/min，無1例發生出血，管周無滲血，無1例再堵管，1個月后抽靜脈血查凝血功能均正常。有1例溶栓不充分，血流量達到180~200ml/min。經用尿激酶多次封管后，血流量達到200ml/min以上。常規肝素封管組（B組）病例，成功16例，有4例溶栓不完全，血透中仍有空吸現象，血流量未達到180ml/min，給予動靜脈反接。應用尿激酶封管組（A組）的長期血液透析深靜脈導管的留置時間、血流量、kt/v明顯高于常規肝素封管組（B組）（P
3討論
長期血液透析深靜脈導管為難以建立動靜脈瘺的維持性血液透析患者提供了有效的血管通路,建立和維持一個有足夠功能的血管通路是保證血液透析的關鍵。置管后導管長時間存留于血管內，由于活動，導管前端碰撞血管壁，導致血管內膜受損，血小板在受損部位析出、凝集、血液凝固形成血栓堵塞導管而導致血液透析無法進行。肝素是干擾凝血過程中某些凝血因子，防止血液凝固及血栓形成，但對已形成的血栓無效[3]。盡管每次血液透析結束后用常規肝素生理鹽水正壓封管，但導管末端內口與外壁濃度梯度差，使導管口肝素濃度下降，血小板或破壞的血細胞可集聚或粘附于導管末端形成血栓，形成單向的"瓣膜"，只允許血液注入，而無法從導管回抽血液，臨床表現為血液透析治療時有空吸現象。尿激酶是一種絲氨酸蛋白酶, 溶栓的特異性強，全身纖溶作用小，出血率低，是纖溶酶原的直接激活劑,其能夠激活體內纖維蛋白溶解系統,降解纖維蛋白,破壞血小板網狀結構, 使聚集的紅細胞發生溶解,從而達到溶栓的效果。尿激酶能使血栓溶解, 同時抑制血小板聚集,預防血栓形成, 常用于各種血栓栓塞性疾病的治療[4]。正是尿激酶直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，激活纖溶酶原，形成纖溶酶，降解血液循環中的凝血因子Ⅰ、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ，從而溶解導管及導管前端包裹的纖維蛋白鞘或血栓[5]，并且副作用小，療效持久，效果明顯。
通過本研究發現，采用尿激酶對長期血液透析深靜脈導管患者進行封管，有效增加了患者的血流量，提高了患者的血透充分性。這可能是因為采用尿激酶封管，可以使肝素和尿激酶發揮抗凝和溶栓的協同作用，將細小的、不完全堵塞的血栓消除。此外，采用尿激酶封管，對長期血液透析深靜脈導管進行了預防性的護理，從而可以延長長期血液透析深靜脈導管留置時間和使用，確保維持性血液透析的按時、安全、有效的開展，同時減輕了因堵管引起治療中斷給患者帶來的心理負擔和經濟負擔，減少了患者的痛苦，提高了患者的生活質量。尿激酶在長期血液透析深靜脈導管溶栓治療中起著重要作用，采用溶栓方法明顯減少長期血液透析深靜脈導管的堵塞，確保了透析效果。總之，尿激酶封管用于長期血液透析深靜脈導管封管，該方法是安全、有效的，值得在臨床上進行應用和推廣。
參考文獻:
[1]王玉柱.血液透析血管通路進展[J].中國血液凈化,2003,2(8):407-410.
[2]王玉柱.血液透析長期中心靜脈導管并發癥診斷及防治策略[J].Chinese Journal of Practical Internal Medicine,2012,32(9):684.
[3]Canaud B.Chenine L. et al Optimal management of cent ralvenous catheters for hemodialysis[J].Contrib Nephrol, 2008,161:39-47.
說六爺缺乏運動，他肯定覺得很冤。對于這個年紀的患者，我一般建議他們進行足夠的中等強度鍛煉，每天至少消耗200kcal（相當于中速步行1小時）。六爺不但平時喜歡在胡同轉悠，更是有在什剎海冰面滑冰的習慣，要說一個年過半百的“長者”喜歡滑冰，那說明腿部肌肉力量和本體感覺都不錯。
更能說明問題的是，在影片的結尾，六爺天剛蒙蒙亮便從位于后海的家里騎自行車出發，在早上8點前趕到頤和園后邊兒的野湖，茬架。要知道，這可是十幾公里啊，北京的冬季天亮得晚（冬季升旗時間大約是7點35分），再考慮紅綠燈多等因素，六爺的二八單車最高時速起碼得有30公里每小時，難怪能夠跟得上逃跑的鴕鳥（鴕鳥最高速度可達到65公里每小時）。
不過話說回來，影片中六爺多次在霧霾中活動卻從來沒有佩戴過口罩。要知道，霧霾會大大增加心血管系統疾病風險。除此之外的七個健康細節也讓人不禁替他揪心：
1.不遵醫囑
北醫三院就診有多難啊，六爺居然還不遵醫囑到處亂跑。像這種急性心肌梗死患者，光飲食上的要求就有一大堆。術后，1～3天一般應該低脂流質飲食，根據病情還需控制攝入的液體量，經口的飲食熱量都應限制在500kcal～800kcal，隨著病情好轉改為低脂半流食，熱量可增加至1000kcal～1500kcal，更禁止任何過度刺激的食物。每天5～6餐，吃一些容易消化的食物。患者恢復活動后可逐漸增加食物，不過仍然應當按照少量低脂、高不飽和脂肪酸的飲食原則。
2.過度吸煙
電影中，六爺有數不清的吸煙鏡頭。吸煙會加重動脈粥樣硬化，斑塊進而阻塞血管，誘發全身循環問題。順便提一下，這個全身循環系統障礙也包括功能障礙，有研究顯示每天吸煙超過20支，功能障礙的發生率比不吸煙的人高60%。而影片中六爺和話匣子短暫的激情戲或許也與過度吸煙有關。
3.過量飲酒
不可否認，六爺是個愛喝酒的人。我們一般認為，心臟病患者可以在征得醫生同意的前提下適量飲酒，但是男性每日酒精量不應超過25克，也就是大約一兩白酒，250毫升葡萄酒、750毫升啤酒，女性應當減半。六爺那一盅又一盅，早已過量，難怪會出現酒精中毒。
4.北京糕點
六爺去看兒子的時候拎了盒糕點。作為北京人，我也很喜歡在看望親友時，拎上盒糕點表示心意，這個月還買過十幾斤……然而說實話，京味糕點的酥皮，往往都依賴飽和脂肪塑型。美味的口感是來自其中令人心驚的糖，無論是糕點、糖果、含糖飲料甚至是精米白面，對于一個心血管系統疾病患者都是應限量的，它們不但會迅速升高血糖，更是容易升高血甘油三酯水平。
5.早餐吃油條
影片中，哥幾個在路邊兒吃著早餐商量如何面對難關，大伙兒吃的早餐以油條為主。眾所周知，油炸油煎食物應少吃，油條除了補充能量幾乎不含什么維生素礦物質，所用油品更是難以保證。片中燈罩兒媳婦最后給他了一瓶酸奶的做法倒是正確的。
6.涮羊肉
電影中，悶三兒從拘留所出來，大家在一起暢快地吃著涮羊肉……我不禁開始盤算那一盤肉的量有多少，是正常飲食推薦量的幾倍。其實這里面，不但量有問題，肥瘦相間的羊肉片上白花花的部分可都是動物脂肪。哪怕是瘦的畜肉，攝入都應當限量。禽肉，魚類等倒是正確的選擇。
7.重油鹽的夜宵
六爺一個人在小飯館里喝悶酒，從他點的下酒菜不難看出都是些油多、鹽多的菜肴。本來一個心臟病患者就應當早點休息，避免進食過飽。除非應用大量利尿劑，否則必須限制鈉的攝入。普通人每日鹽都不應超過6克，還應該多吃各種新鮮蔬菜，而不是什么腌黃瓜條。有色蔬菜、小米等食物中的鉀、鎂等元素，對于心臟也很有好處。
六爺的死，不是死在道義上，反倒是因為那些他并不在意的生活習慣；六爺悲劇的一面在于，不僅是他對舊時代的不舍，更是沒有迎接新時代的準備。倒在冰面上的六爺，為老炮兒的時下一個感嘆號。就我個人而言，也希望這是一個警醒，希望多年后的我們，不是以這樣的方式為自己畫上句號。
【關鍵詞】 血液透析； 導管留置； 透析充分性
關于長期雙腔留置導管最早的報道是Schwab等[1]在1988年發表的，此后這一技術在臨床得到了迅速的發展。為保證血液透析順利的進行，本研究采用放置長期留置中心靜脈導管建立血管通路，用于多種原因不適宜建立動靜脈內瘺的患者，取得了良好的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料 入選標準：（1）年齡大（>70歲）；（2）周圍血管條件差，不能行自體血管造瘺；（3）多次造瘺使用年限長，內瘺閉塞不能再造瘺者；（4）嚴重心功能不全，不能行內瘺手術者。本文選取2011年9月-2013年6月行長期留置中心靜脈導管置放患者30例，其中男12例，女18例，年齡38～84歲，平均59歲。原發基礎疾病為慢性腎炎16例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病5例，痛風、腎病綜合征、腎結石各1例，其中伴有心功能不全18例。并隨機各抽取10例置管患者與動靜脈內瘺患者。
1.2 置管方法 所有患者均選擇右側頸內靜脈及Permcath雙腔導管（美國Quinton泰科公司），置管在介入室施行。采用撕脫鞘型擴張導管置管法：待局麻生效后，用左手向內推開頸動脈，右手持穿刺針向右方向緩慢進針。邊進針邊回抽，刺入靜脈見回血后，固定穿刺針，置入導絲。以擴張器擴張皮膚，置入可撕脫性靜脈鞘，沿鞘壁向外作一長約1～1.5 cm皮下橫切口。以右鎖骨中線外下2 cm處切開皮膚，導管引入鋼絲從切口處皮膚下隧道進入右頸內靜脈穿刺處。導管邊進入撕脫鞘管內，邊進導管邊撕脫靜脈鞘。在C臂機導引下將導管置入右心房入口0.3～0.5 cm。以肝素鈉導管封管，用皮針和縫合線將硅膠翼與皮膚縫合固定，經絡合碘消毒后用輔料覆蓋包扎。
1.3 透析使用及觀察 透析一般選在置管術后第2天進行，置管后24 h進行透析可減少導管隧道出血的發生。血流量達200～300 mL/min。透析時觀察血流通暢程度、血流量、靜脈壓和透析過程中有無寒戰、發熱及局部有無血腫、滲血、感染等，將隨機抽取的20例患者進行透析充分性的對比。
1.4 統計學處理 采用SPSS 12.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P
2 結果
2.1 置管結果及并發癥 30例患者均一次性放置成功，透析血流量可達200～300 mL/min，均可保證充分透析。其中除4例因死亡（非導管因素）退出觀察外，均仍在使用。本研究共出現感染性發熱2例，導管內血栓形成及血流不暢各1例，皮下隧道出血2例，予處理后癥狀均消失。
2.2 透析充分性評價 長期導管作為血透通路，可增加血液局部循環，因此評價透析充分性十分重要。本研究隨機選取20例患者，按照Daugirdas尿素單室模型公式計算Kt/V值為透析效果的客觀評價指標。Kt/V=-㏑（R-0.008t）+（4-3.5R）UF/W，（式中R=透析后BUN/透析前BUN，t為透析時間，㏑為自然對數，UF為超濾量，W為患者體重）。從而統計患者尿素氮下降率（URR），并觀察患者癥狀改善情況及貧血程度作為間接指標。經統計10例置管患者透析后URR平均為73.29%，能滿足患者行維持性血液透析治療，與隨機抽取的10例動靜脈內瘺患者比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
3 討論
3.1 置管技巧 放置長期導管有一定的難度，且風險較高，本文作者體會到做到以下九點，可有效防止并發癥的發生：（1）術前予彩超評估頸內靜脈是否存在變異、狹窄、畸形，特別是既往有頸內臨時導管置入史患者；（2）做好體表標記，選好導管出口位置，避免導管放置過淺或過深；（3）穿刺針插入頸內靜脈后可將其針尖斜面及導引鋼絲“J”形彎曲的頭部轉向胸骨方向，可避免導引鋼絲及導管誤入鎖骨下靜脈[2]；（4）配合默契：撕鞘和放置導管同時進行時，應頂住導管鞘口，邊撕邊進，防止大出血的發生（帶回止瓣的導管避免了這一情況的出現）；（5）撕脫型擴張管不宜過深，以免損傷血管和發生心律失常；（6）擴張充分：擴張皮膚全層和皮下組織，并擴張至頸內靜脈；（7）將皮下隧道針彎成所需弧度進針，且不宜過銳，應盡量與頸內靜脈交角大些，防止導管扭曲；（8）導管內口最好置于右心房入口0.3～0.5 cm，能有效防止導管貼壁，而出現引血困難；（9）滌綸套放置在皮下出口2～3 cm處，過短難與周圍組織黏連，滌綸套易脫出。
3.2 并發癥處理 長期導管的主要并發癥為感染、血栓和纖維鞘形成[3]。其一，血栓和纖維蛋白鞘是病原體良好的培養基，其二，由此導致的血流量不足造成醫護人員接管路時反復操作，增加了感染地機率[4]。本研究未見纖維鞘形成。
3.2.1 感染 感染是導致長期導管退出觀察的最常見原因之一。其重在預防，因此，操作者裝卸接頭時要無菌操作，且動作宜快，為避免空氣污染而感染，透析前后嚴格消毒導管動靜脈接頭及周圍皮膚。透析后用40 mL生理鹽水沖凈導管，再用肝素封管，可減少導管內血栓的發生，降低感染發生率[5]。當懷疑隧道口感染時，局部應用莫匹羅星軟膏；當導管內發生感染時，早期表現為透析治療1～2 h出現寒戰、發熱等全身感染癥狀，此時應立即取導管血進行培養，并及時應用廣譜抗菌素（首選哌拉西林舒巴坦）。因導管內生物膜的存在，正常濃度的抗生素很難殺死生物膜的細菌[6]。因此，同時用抗生素封管（首選慶大霉素）。再根據血培養結果調整相應的抗菌素。治療時間≥2周，若有其他部位種植病灶者，治療時間應達1～2個月，治療無效時考慮更換導管或拔管。在一項非盲的隨機研究中，慶大霉素/肝素組明顯減少感染率[7]。另有研究表明，慶大霉素和尿激酶混合液能有效治療菌血癥，可用于預防導管感染，并可以用于導管封管，能有效防止感染和導管堵塞，比單用肝素封管的效果要明顯很多[8]。
3.2.2 血栓形成或血流不暢 回抽不暢：（1）改變患者；（2）用手擠壓導管腔；（3）若無阻力，可推注無菌生理鹽水以便導管尖離開靜脈壁；（4）若仍血流不暢，可將動、靜脈兩端反接，若靜脈壓不高則可繼續血透。血栓形成與栓塞：血栓形成多因留置導管使用時間長、管路受壓扭曲、患者高凝狀態或肝素用量不足等引起。此時應檢查導管是否扭曲；若不能回抽，則用尿激酶溶栓：用20 mL注射器抽取10萬U的尿激酶和10 mL生理鹽水，從被阻塞的導管回抽，利用負壓使尿激酶停留在管腔內≥30 min。反復3～4次后一般可達到溶栓效果，本研究過程中2例患者經上述處理后，癥狀消失，且直至現在血流量仍達到250 mL/min以上。
3.2.3 出血 導管口出血或局部滲血多見于置管過程不順利或透析過程肝素用量較大時，一旦出現，應及時局部壓迫止血，若仍出血，予以血凝酶1 U肌注，1 U靜推，已行血液透析患者，血透結束時應用肝素半劑量魚精蛋白靜推（考慮肝素在體內代謝）。本組2例出血患者，經上述處理后出血停止。對于有出血傾向的患者，減少肝素用量或用低分子肝素或無肝素透析，出血不止者可考慮拔管。
3.3 透析充分性方面 大多數研究報道長期留置導管基本能達到理想的透析效果。長期使用帶滌綸套的留置導管維持透析的患者，特別在血流量較大時血透過程會增加重復循環，少數患者降低了透析的充分性，可以采用間歇性在遠端肢體尋找靜脈作回路[9]。Hassan等[10]的研究提示，功能正常的Permcath雙腔留置導管在反接行透析時， 雖然再循環增加， 但是血流量和尿素氮清除率并不受影響。筆者認為將動靜脈反接的時間不宜太長，需監測靜脈壓和透析效果。本組觀察透析充分性與AVF比較沒有差異性，能滿足長期透析的需要。
現在國內外血透中心均首選動靜脈內瘺作為透析的血管通路，但對于年齡大，自身血管條件差、心功能較差不能行內瘺術及內瘺失功患者，長期留置導管是一種快速、簡便、安全、有效的替代方法，可達到較滿意的透析效果。其與內瘺的透析充分性比較無顯著性差異。熟練的手術操作和術后妥善的護理，可減少并發癥的發生。隨著其設計及制造工藝的不斷改進，術者插管技術的熟練，現已發揮著部分替代長期血管通路的作用。目前采用長期置管透析不斷增長。在美國有一半以上的長期血液透析患者依賴中心靜脈導管[11]。本研究長期導管安全性能高，能滿足臨床透析需要，為維持性透析患者建立血管通路的極好補充形式，值得臨床重視。
參考文獻
[1] Schwab S， Buller G， Mccann R，et al.Prospective evaluation of a dacron cuffed hemodialysis catheter for prolonged use[J].Am J Kidney Dis，1988，11（2）：166-169.
[2]唐麗萍.頸內靜脈穿刺置管誤人鎖骨下靜脈一例[J].中華臨床醫師，2011，5：4616-4617.
[3] Alomari A I，Falk A.The natural history of tunneled hemodialysis catheters removed or exchanged：a single-institution experience[J].J Vasc Interv Radiol，2007，18（2）：227-235.
[4] Lok C E，Mokrzycki M H.Prevention and management of cathete-related infection in hemodialysis patients[J].Kidney Int，2011，79（6）：587-598.
[5]祝愛春，張海燕，劉政.長期血透導管三大并發癥的防治體會[J].中國醫藥指南，2013，11（14）：777-779.
[6]王玉柱，張麗紅.血液透析長期中心靜脈導管并發癥診斷及防治策略[J].中國實用內科雜志，2012，32（9）：684-686.
[7]張運津，陳聆謝，謝華南，等. 慶大霉素混合肝素在血透患者長期留置導管封管中的應用[J].江西醫藥，2012，47（4）：352-356.
[8]趙文萃，張寧. 慶大霉素和尿激酶混合液在血液透析雙腔導管封管中的應用研究[J].中國實用醫藥雜志，2013，8（1）：157-158.
[9]葉朝陽.中心靜脈留置導管在血液凈化中的選擇應用[C].中華醫學會腎臟病學分會第六次全國學術會議，2002：131-132.
[10] Hassan H， Frenchie D， Bastani B. Effect of reversal of catheter ports on recirculation： comparison of the Perm Cath with Tesio Twin Catheter[J]. ASAIO J， 2002， 48（3）： 316-319.
【關鍵詞】 鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液；轉化糖電解質注射液；血糖；pH值
宮頸癌手術患者因術前禁食禁飲、術中出血、應激等因素常引起其水電解質成分丟失和內環境紊亂。圍術期補液是保證擇期手術患者術中能量供給以及維持內環境穩定的主要方式[1]。既往多選擇復方或乳酸林格氏液用以術中補液， 鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液和轉化糖電解質注射液作為新型的復方晶體液， 已在臨床廣泛使用。有關鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液對圍手術期患者血糖、電解質影響的研究較多， 但對轉化糖電解質注射液相應的研究較少。本文比較此兩種晶體液對宮頸癌患者圍手術期血糖、電解質和酸堿平衡的影響， 探討轉化糖電解質注射液的臨床應用效果和安全性。
1 資料與方法
1. 1 一般資料和分組 選擇本院自2013年8月～2013年12月全麻下行宮頸癌根治術患者60例。年齡39～65歲， ASAⅠ或Ⅱ級， 術前血氣分析及肝腎功能檢查正常。排除標準：合并嚴重心、腦血管疾病；合并糖耐量異常、糖尿病以及甲狀腺功能低下等內分泌及代謝性疾病。入選病例隨機采用隨機數字表法分為三組， 即A組（500 ml鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液組） 、B組（250 ml轉化糖電解質注射液組）和C組（500 ml轉化糖電解質注射液組）， 每組20例。
1. 2 實驗方法 患者入室建立靜脈通道， 全麻誘導插管后， 三組患者分別用微量靜脈輸液泵輸注500 ml鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（江蘇恒瑞醫藥）、250 ml轉化糖電解質注射液（揚子江藥業）和500 ml轉化糖電解質注射液（揚子江藥業）， 輸注速度參照各自用量用法， 輸注時間30～45 min左右。輸注完畢后以復方林格氏液和萬汶維持靜脈通路， 直至手術結束。
1. 3 觀察指標 分別于輸液前（T0）、輸注完0 min（T1）、輸注完30 min（T2）、輸注完60 min（T3）抽動脈血， 行血氣分析， 記錄不同時點血糖、電解質和pH值。
1. 4 統計學方法 統計資料采用SPSS 15.0統計軟件進行分析處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用單因素方差分析和重復測量數據方差分析， 計數資料比較采用χ2檢驗， 組間比較采用t檢驗。P
2 結果
2. 1 三組患者一般情況比較 數據見表1。
表1 （n=20， x-±s）
組別 年齡
（歲） 體重
（kg） 手術時間（min） 輸液量
（ml） 出血量
（ml）
A 52.3±12.6 56.9±6.9 191.2±15.6 2105±387 193±121
B 53.7±10.8 52.3±7.2 182.6±20.9 1983±536 218±104
C 55.6±9.3 53.7±8.4 186.1±16.7 2037±402 201±87
注：三組患者一般情況比較差異無統計學意義（P>0.05）
2. 2 三組患者不同時點血糖水平比較 數據見表2。
表2 （n=20， x-±s， mmol/L）
組別 T0 T1 T2 T3
A 4.9±0.8 5.9±0.7 6.3±0.5 5.8±1.1
B 5.4±1.2 6.2±1.1 6.8±0.8 6.9±0.9
C 5.6±1.1 10.8±1.6ab 12.1±1.3ab 8.2±1.2
注：與T0比較， aP
2. 3 三組患者不同時點電解質水平比較 數據見表3。
表3 （n=20， x-±s）
組別 電解質 T0 T1 T2 T3
A 鈉（Na+） 143±7 148±5 149±3 147±4
鉀（K+） 3.9±0.7 4.2±1.2 4.1±0.9 3.9±1.1
B 鈉（Na+） 139±9 142±5 140±7 143±4
鉀（K+） 3.7±0.8 4.0±0.9 3.9±0.6 3.8±0.7
C 鈉（Na+） 142±3 147±7 144±8 145±5
鉀（K+） 3.9±1.1 4.2±1.2 4.2±0.5 4.1±0.7
注：三組患者不同時點電解質水平比較差異無統計學意義（P>0.05）
2. 4 三組患者不同時點pH值比較 數據見表4。
表4 （n=20， x-±s）
組別 T0 T1 T2 T3
A 7.38±0.02 7.35±0.04 7.39±0.01 7.39±0.02
B 7.42±0.02 7.41±0.01 7.40±0.03 7.41±0.03
C 7.41±0.04 7.39±0.03 7.41±0.03 7.40±0.04
注：三組患者不同時點pH值比較差異無統計學意義（P>0.05）
3 討論
擇期手術患者補液治療的目的除了維持水、電解質和酸堿平衡， 維持血壓穩定以保證器官組織的正常灌注和氧供之外， 還供給機體必要的能量[2]。轉化糖電解質注射液和鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液作為能量和電解質的復合體， 理論上是術中補液的合理選擇， 但其對術中血糖、電解質和酸堿平衡的影響一直是臨床關注的重點。
轉化糖電解質注射液是由右旋結晶葡萄糖與左旋結晶果糖按1：1的比例混合制成的復方輸液制劑[3]， 配比及滲透濃度更接近正常機體細胞外液水平， 適合作為術中細胞外液代用品使用[4]。有文獻報道[5]， 果糖主要在肝腎和小腸中經果糖激酶催化生成1-磷酸果糖， 可繞過糖酵解過程中的限速酶（磷酸果糖激酶）， 代謝過程不依賴胰島素， 不升高和降低血糖。轉化糖電解質注射液為每1000 ml液體中含有果糖25 g、葡萄糖25 g、氯化鈉1.46 g、氯化鉀4.86 g、乳酸鈉2.80 g的等滲溶液[6] ， 成人用量為250～1000 ml/次， 滴注速度應低于0.5 g/（kg·h）。鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液為每1000 ml液體中含有葡萄糖10 g、氯化鈉6.372 g、氯化鉀0.30 g、葡萄糖酸鈣0.672 g， 成人用量為每次500～1000 ml， 滴注速度應低于15 ml/（kg·h）。
從本文表1可以看出， C組的血糖水平在T1、T2時點分別明顯高于A組、B組， 差異有統計學意義；而A組和B組的血糖水平在T1～T3時點無明顯升高， 且組間比較差異無統計學意義。表明在不超過兩種液體輸液量和輸液速度的前提下， 術中輸注250 ml轉化糖電解質注射液和500 ml鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液不會導致宮頸癌患者血糖明顯升高， 而輸注500 ml轉化糖電解質注射液可使宮頸癌患者血糖明顯升高。本文作者認為導致這種結果的原因在于：①兩種液體葡萄糖含量的不同。②宮頸癌患者圍術期盡管胰島素水平無明顯變化， 但各種應激反應使組織細胞對胰島素的敏感性降低， 攝取利用葡萄糖供能能力下降[7]。③術中患者在全身麻醉狀態下， 代謝減慢， 能量需求降低。
國內王茂華等[8]報道術中輸注轉化糖電解質注射液對胃腸道手術患者的術中血糖有一定影響， 速度小于2.5～3.3 ml/（kg·h）[約果糖2.1～2.8 mg/（kg·min）]時不會導致患者血糖明顯升高， 當速度大于5 ml/（kg·h）[約果糖4.2 mg/（kg·min）]時可使患者血糖明顯升高。500 ml轉化糖電解質注射液含果糖12.5 g、葡萄糖12.5 g， 而250 ml轉化糖電解質注射液含果糖6.25 g、葡萄糖6.25 g。本文實驗設計在30～45 min內輸注完250 ml或500 ml轉化糖電解質注射液， 盡管沒有超過其輸注量和輸注速度， 但由于轉化糖電解質注射液含有和果糖等摩爾量的葡萄糖， 作者認為可能是由于這些等量的葡萄糖超出患者體內代謝能力， 從而導致血糖升高。同理， 500 ml鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液含有葡萄糖5 g， 和250 ml轉化糖電解質注射液的葡萄糖含量6.25 g相近， 遠低于500 ml轉化糖電解質注射液的葡萄糖含量12.5 g。因此， 250 ml轉化糖電解質注射液和500 ml鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液對患者血糖水平的影響幾乎相當， 不會導致患者血糖明顯升高， 而500 ml轉化糖電解質注射液會導致患者血糖明顯升高。國內鄧小明、左云霞等[9]針對鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（樂加）用于手術中輸液治療的臨床評估——前瞻性、隨機、單盲、陽性藥物對照、多中心臨床試驗中報道， 鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液與目前臨床中最常用的乳酸鈉林格注射液有相同的安全性和有效性。本文也表明500 ml鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液對宮頸癌患者血糖水平影響輕微， 可安全輸注。
本文表3和表4可以看出250 ml和500 ml轉化糖電解質注射液以及500 ml鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液在各時點對宮頸癌患者的電解質、pH值的影響無統計學意義， 這和以往的報道一致。
綜上所述， 轉化糖電解質注射液可安全地應用于臨床， 在不超過輸液速度的前提下， 輸注量以250 ml為宜。
參考文獻
[1] Jimenez FJ，Cervera Montes M，Blesa Malpica AL.Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient：update. Consensus Semicyucsenpe：cardiac patient.Nutr Hosp， 2011，26（Supply 2）：76.
[2] 李元新，李幼生，黎介壽.胃腸外科圍術期處理中的加速康復外科的新理念.使用臨床醫藥雜志， 2007，11（9）：12.
[3] 傅若秋，蔣耀光，孟德勝.轉化糖注射液對住院患者血糖及胰島素水平的影響.中國醫院用藥評價與分析雜志， 2011， 13（5）： 29-32.
[4] Vanhorebeek L，Langouche L，Van den Berghe G.Glycemie and nonglycemic effects of insulin： how do they coutribute to a better outcome in criticaI illness. Curt Opin Crit Care， 2005，11（4）：304-331.
[5] 何康，姚太軍.果糖注射液對血糖及胰島素的影響.實用糖尿病雜志， 2008，4（1）：41-42.
[6] 潘百強，李雪峰，莫顯文.轉化糖電解質注射液對擇期手術患者血糖及電解質的影響.山東醫藥，2009，50（22）：95.
[7] Robinson LE， van Soeren MH. Insulin in resistance and hyperglyce-mia in critical illness：role of insulin inglycemic contron. AACN， 2004，15（1）：45-62.
[關鍵詞]輸血；自體輸血； 內環境；血液凝固
[中圖分類號] R457.1 [文獻標識碼]A[文章編號] 1673-9701（2011）27-03-03
Normovolumic Hemodilution Autologous Blood Transfusion in Environment and Coagulation of Cancer Patients During the Perioperative
SHAO Ya YAN Guozhang
Zhejiang Province Ningbo City Yinzhou People's Hospital， Ningbo 315040，China
[Abstract] Objective To observe and compare the technical medium hemodilution autologous blood and allogeneic blood transfusion in cancer patients perioperative environment for the body and blood coagulation. Methods Cancer， colon cancer and gastric cancer 40 patients were randomly divided into 2 groups. A group of patients lost allogeneic whole blood 400mL； B group before the surgical incision bleeding 400mL， also entered the same amount of hydroxyethyl starch， intraoperative autologous blood to the patient. Results A group of post-transfusion after lh and 24h pH values and HCO3-decreased significantly compared with group B （P＜0.05）； B diluted Hb group was significantly lower than group A （P＜0.05）； Blood remaining value， PT， APTT， FIB measurement points in the two groups were consistent between the two groups，and there were not significantly difference （P＞0.05）. Conclusion Within a certain range， such as hemodilution autologous blood transfusion will help cancer patients maintain a stable environment perioperative period，isovolemic hemodilution autologous blood transfusion with allogeneic blood transfusion compared to the effects on blood coagulation was not significant.
[Key words] Blood； Autologous blood transfusion； Perioperative environment；Blood coagulation
腫瘤患者圍術期的異體輸血可能會導致身體內環境產生紊亂并使自身發生凝血障礙，進而導致術后發生感染或腫瘤復發的可能性增加。而在有關通過對自體等容血液進行稀釋、輸血是否會對腫瘤患者的凝血功能和內環境產生影響報道卻極少。為了對自體輸血在臨床應用中的價值進行探討，本研究就自體等容血液稀釋輸血和異體血液輸血對腫瘤患者圍術期凝血功能及內環境的影響進行對比、分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本組研究中40例病例均為 2009年1月～2011年 1月在本院采用根治術治療胃癌、結腸癌和直腸癌的ASAⅠ～Ⅱ級患者，男性22例，女性18例，平均年齡（51±16）歲，體重（66±14）kg。所有患者手術前血常規化驗： Hct＞0.35，Hb＞120g/L，均未經過激素治療或放化療，也沒有免疫性或內分泌疾病。將所有患者隨機分組：A組采用異體輸血，B組采用自體輸血。兩組患者的手術、年齡和性別等一般臨床資料的差異無統計學意義。
1.2麻醉方法與術后鎮痛
患者進入手術室后對其進行SpO2、無創血壓及心電圖的常規監測，阿曲庫銨、咪唑安定、異丙酚、舒芬太尼靜脈注射麻醉誘導，氣管插管通氣并采用機械控制將呼氣末CO2分壓控制在30～40mmHg。術中持續泵注異丙酚（6～10）mg/（kg?h），間斷靜脈注射舒芬太尼、阿曲庫銨進行持續麻醉。術后根據情況決定是否繼續氣管插管并將患者送入麻醉恢復室，采用自控鎮痛泵靜脈鎮痛，待患者恢復自主意識后由護士教其自行使用，其間注意將VAS評分維持在2～4分。A組采用異體全血輸入；B組于麻醉后手術切皮前經橈動脈放血400mL，同時經靜脈輸入羥乙基淀粉400mL，手術后半階段將自體血回輸給病人。
1.3標本采集和監測指標
所有病人均于入手術室麻醉誘導前（術前）、輸血（異體或自體）前、輸血后lh及術后24h抽取動脈血和靜脈血。分別測定血常規、凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT），監測每例患者機體內環境，包括動脈血氣、電解質、血漿滲透壓。
1.4統計學分析
采用統計軟件SPSS11.0進行數據分析，以單因素分析組間資料，計量資料以均數±標準差（χ±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者內環境比較
A組患者體內電解紊亂和血氣改變狀況較B組明顯，輸血后1h至術后24h的血液pH值及血漿HCO3-值均比B組患者低（P＜0.05或P＜0.01），且A組患者的pH值還較正常低限稍低；所有患者的PaCO2值波動均不明顯，血漿內的K+、Na+含量也均正常；兩組血漿Cl-濃度波動小，但A組輸血后1h以及手術結束24h的濃度卻超出了正常范圍。兩組患者的血漿滲透壓差異無統計學意義。見表1。
2.2兩組患者各測定點血常規比較
與A組相比，B組患者輸血后1h至術后24hHct及Hb降低明顯（P＜0.05），但與術前相比，兩組患者均有所降低（P＜0.05）；兩組患者術中PLT指標也明顯下降（P＜0.05），但于輸血后1h至術后24h與術前水平基本持平。見表2。
表2兩組患者各測定點血常規的變化（χ±s）
2.3 兩組患者凝血指標的比較
與術前比較，兩組患者PT及APTT于稀釋后輸血前明顯增加 （P＜0.05），而且A組在輸血后1h的APTT、PT仍比術前明顯延長（P＜0.05），但兩組間無差異（P＞0.05）；稀釋后及輸血后兩組FIB均較術前顯著降低（P＜0.05），但兩組間比較無差異；并且兩組的TT檢測不存在明顯變化（P＞0.05）。見表3。
3討論
腫瘤根治術的創面易發生廣泛性滲血，致使手術治療中患者會出現缺血狀態，需要進行輸血。但是傳統采用的異體輸血容易使患者產生免疫反應，不利于術后治療，于是很多研究轉向自體血液的稀釋供給，在對動物和人類的研究中一定程度的血液稀釋是安全的[1，2]。等量自體血液稀釋、供給可以對異體輸血可能引發的各類并發癥進行有效避免，特別是在血型稀有的患者的手術或搶救中作用顯著。當然自體輸血也不完美，也會有相關的各種不良反應可能發生，目前較常見的不良反應有非發熱性溶血和發熱性非溶血以及過敏反應[3]。本次研究中無一例不良反應發生。
本次研究顯示，異體血液輸入的患者發生代謝性的酸中毒幾率較高，使兒茶酚胺在患者的循環系統內的反應大大降低[4]。而自體等容血液稀釋、供給則能夠使患者機體內的水電解平衡維持在較好的水平，有利于組織供養的改善、心血管系統的正常功能的維護、物的代謝保持正常及術后患者的及時蘇醒。有報道自體輸血組與輸異體血組相比，術后輸液日及術后住院日縮短，患者術后恢復快[5]，同時輸自體血有利于保護機體的免疫功能[6]，而自體輸血對內環境的保護應是其重要的原因之一。
從血常規結果看，自體輸血組患者Hb及Hct于輸血后1h與輸異體血組比較明顯降低， 且一直持續至術后24h； B組患者輸血后1h至術后24h Hct及Hb升高明顯，但與術前相比，兩組患者均有所降低；兩組患者術中PLT指標也下降明顯，但于輸血后1h至術后24h時與術前水平基本持平，表明對自體輸血患者的血液采集可以促使體內循環中的Hb含量降低并保存了原有的含Hb較高的部分血液，使Hb因術中失血而產生的損失大大減少，同時自體血液的采集還可將體內原有的部分凝血因子和血小板保存良好，有效降低患者血小板被破壞的程度，有利于組織供氧和灌注的改善。
凝血是一個動態過程。外源性凝血途徑可以通過PT反映出來；共同凝血及內源性凝血途徑主要由APTT反映；而纖維蛋白和血小板的計數也可以對凝血系統進行一定反映[7]。本次研究中兩組患者的APTT、PT在輸血前后發生延長同時PLT和FIB發生減少現象，但均在正常范圍，兩組不存在顯著差異。因為所有患者體內的凝血因子大部分都達到了正常值得30%，使正常的凝血功能得到有效維持[8]，所以本次研究中未出現因凝血功能發生紊亂而產生的血流不止。
綜上所述，等容血液稀釋自體輸血可以使因術中大量失血產生的血液動力學紊亂在較短時間內得到及時、迅速的糾正，并且自體血液的含氧量比庫存血要高出許多，可以有效改善患者組織缺氧狀況，使患者內環境在術中保持穩定、術后血液中血紅蛋白得到有效改善。自體等容血液的稀釋后的供給與異體血液的供給在患者凝血功能方面的影響不存在顯著差異。
總而言之，異體輸血相對于自體血液的供給弊多利少，在腫瘤患者圍術期應盡量采用自體血液的等容稀釋、供給，減少或避免異體血液的輸入。
[參考文獻]
[1] 于布為，顧敏杰，薛慶生，等.急性超容量血液稀釋對氧供、氧耗、循環血容量和血管外肺水的影響[J].臨床麻醉學雜志，2003，19（1）：23-26.
[2] 王祥瑞，陳涌鳴，李雯，等.急性高容血液稀釋對老年心臟手術病人腦氧合功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2002，18（6）：289-292.
[3] Domen RE. Adverse reactions associated wich autologorl transfusion： evaluation and incidence at a large academic hospital[J].Transfusion，1998，38（3）：296.
[4] 聞大翔，杭燕南.心臟病患者圍術期的液體治療[J].中華麻醉學雜志，2005，25（7）：554-557.
[5] 劉棋，閻慧芝，王同顯，等.稀釋性自體輸血在次廣泛子宮切除術中的應用[J].中國輸血雜志，2005，18（1）：42-43.
[6] 王世端，王士雷，江巖，等.等容血液稀釋自體輸血對腫瘤患者圍術期T淋巴細胞亞群、NK細胞影響的比較[J].中華麻醉學雜志，2001，21（9）：525-527.
[7] Roeloffzen WW， Kluin-Nelemans HC， Mulder AB，et al.In normal controls，both age and gender affect coagulability as measured by thrombelastography[J].Anesth Analg，2010，110（4）：987-994.
