時間：2023-09-25 11:23:31
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科室介紹
新生兒科創建于1953年，是國家臨床重點專科，上海市醫學重點學科，上海市危重新生兒會診搶救中心，2005年成立衛生部新生兒疾病重點實驗室，是我國最大的新生兒醫療中心、人才培訓中心、學術交流中心、科研基地之一。
科室主任風采
陳超，新生兒科主任，兒科學系副主任，兒科教研室主任，教授、博士生導師。主要從事新生兒呼吸和危重癥、早產兒腦發育及腦病防治、早產兒視網膜病等研究。
重癥醫學科——國家臨床重點專科
科室介紹
重癥醫學科為中華醫學會急診分會兒科學組副組長單位，上海市小兒急救中心之一，上海市唯一擁有危重兒童轉運系統的單位，擁有“院院轉運-急診-ICU”的急診危重癥救治體系。專業設備居國內領先，是上海市唯一可以開展兒童人工腎、人工肝和人工心肺支持體外生命支持的單位。
科室主任風采
陸國平，重癥醫學科主任、副主任醫師、碩士生導師，兒童呼吸與急救專業碩士，兒童心血管專業博士。主要從事兒童急診和重癥醫學。
消化科——國家臨床重點專科
科室介紹
消化科2011年入選衛生部國家臨床重點專科建設項目，為上海市醫學會兒科分會消化學組組長單位。小兒消化系統疾病診治、小兒內鏡操作以及危重兒營養支持等方面均達到國內領先水平。專業特色包括急慢性腹瀉、兒童幽門螺桿菌相關性胃腸病的診治；兒童炎癥性腸病的早期診斷和治療、兒童內鏡診治（兒童經鼻胃鏡、結腸鏡、小腸鏡檢查、食管胃底靜脈曲張的內鏡治療等）、兒童過敏性胃腸疾病、慢性腸道疾病患兒的營養支持等。
科室主任風采
黃瑛，消化科主任、內鏡室主任，醫學博士，主任醫師，博士生導師，國家臨床重點專科建設項目負責人。主要從事兒童消化系統疾病、兒童胃腸鏡診治、兒童營養支持等工作。
中醫兒科——國家臨床重點專科
科室介紹
中醫科成立于1956年。1985年成立中西醫結合兒科研究室，開展兒科疾病臨床診療和基礎的中西醫結合深入研究。經過50多年的臨床實踐和科研，對多種小兒常見病的中醫藥診治的研究取得了突出的成績，尤其是對性早熟的中醫診治及機理的研究達到了國內領先水平。2011年整體獲評衛生部國家臨床重點專科，目前為上海市四所兒童醫院中規模最大的中西醫結合小兒專科。
科室主任風采
俞建，中醫科主任醫師，復旦大學授課教授，碩士生導師。擅長采用中醫辨證論治理論和中西醫結合的方法診療兒科疾病，尤其對青春期醫學——性早熟的中西醫結合診療及機理研究以及小兒反復呼吸道感染、小兒哮喘中西醫結合臨床診療和基礎研究有專長。
小兒外科——衛生部臨床學科重點專業
科室介紹
小兒外科是國家重點學科、博士點單位和專科醫師培訓基地。包括新生兒外科、普外科、腫瘤外科、微創外科和神經外科。專業組包括：新生兒組、肝膽組、肛腸組、腫瘤組、微創組、神經組、整形組、創傷急救組，涵蓋小兒所有疾病的診治范疇。
科室主任風采
鄭珊，外科主任，主任醫師，博士生導師。主要從事新生兒外科臨床和科研工作，曾得到國家自然基金面上項目和上海市科委重點項目資助。
心血管中心——衛生部臨床學科重點專業
科室介紹
心血管中心是全國著名的小兒先天性心臟病診斷和治療中心。常規開展房缺、室缺、動脈導管、各種動靜脈瘺的封堵治療、瓣膜和血管的球囊成形術、支架植入術及電生理導管射頻消融技術，尤其在小嬰兒及新生兒的介入治療如極重度肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄和主動脈縮窄球囊擴張方面具有豐富經驗。2000年小兒心血管專業被確定為衛生部臨床學科重點專業。
科室主任風采
賈兵，心血管中心主任，心胸外科主任，教授，博士生導師。主要從事小兒心胸外科的醫療、教學和科研工作，主要研究方向為小兒先天性心臟病和胸部如肺、食道、縱隔等疾病的診斷和治療。
感染傳染科——衛生部臨床學科重點專業
科室介紹
感染傳染科目前是上海市兒童SARS、禽流感、手足口病、甲型/H1N1流感和脊髓灰質炎的定點醫療單位。幾十年來，專業科研工作從重癥傳染病的治療和搶救逐漸擴展到感染性腹瀉病、乙肝疫苗及HBV母嬰傳播的阻斷的研究、嬰兒肝病綜合征、手足口病、麻疹、流感及細菌性傳染病的耐藥基因等各個方面，先后獲得各類科研課題48項，406篇，其中英文論著32篇，科普文章40篇。
科室主任風采
俞蕙，主任醫師，博士研究生導師。致力于小兒肝病及感染性疾病的臨床和科研工作，特別是對乙肝病毒母嬰傳播的阻斷、預后、機理有一定的研究。
腎臟風濕科
科室介紹
兒童腎臟病專科病房成立于1954年，2005年腎臟專業組更名為腎臟風濕科，是國內從事兒童腎臟和風濕性疾病臨床、科研和教學的重要基地之一。先后承擔國家自然科學基金11項（在研項目3項），衛生部衛生行業科研專項項目1項，教育部、上海市科委、上海市教委、上海市衛生局相關課題10余項。
科室主任風采
學科帶頭人
徐虹，教授，博士生導師，復旦大學附屬兒科醫院黨委書記，多年從事小兒內科腎臟疾病、風濕性疾病的臨床診治與科研教學工作。
科室主任
沈茜，副教授，碩士生導師。主要從事兒童腎臟和風濕性疾病的診治，近年來特別關注兒童終末期腎病腎臟替代治療（透析/腎移植）。
神經科
科室介紹
神經專業成立于1978年，是當時全國成立最早的兒科神經專業之一。神經科門診診治疾病包括：兒童癲癇、熱性驚厥、偏頭痛、多動癥、抽動癥、各種病因所致的兒童神經精神發育障礙等；神經科病房主要診治疾病包括：中樞神經感染、癲癇持續狀態、炎癥性脫髓鞘病變、難治性癲癇、神經變性性疾病、神經肌肉疾病、危重癥與疑難病診治等。
科室主任風采
學科帶頭人
王藝，神經科學科帶頭人，現為兒內科主任醫師，博士生導師，擔任復旦大學附屬兒科醫院副院長，復旦大學授課教授。主要從事小兒癲癇的診斷與治療、小兒驚厥性腦損傷的機制和保護干預的研究以及相關臨床流行病學研究。
科室主任
周水珍，神經科主任，主任醫師。擅長兒內科常見病，特別是小兒神經系統疾病的診斷和治療，如兒童癲癇、熱性驚厥、重癥肌無力、腦性癱瘓、多發性抽動、多動癥、兒童頭痛、睡眠障礙、中樞感染、兒童發育障礙等。
內分泌科
科室介紹
內分泌遺傳代謝科，前身為1958年建立的遺傳實驗室和同年開設的內分泌門診，2009年正式改名為內分泌遺傳代謝科。科室參與承擔遺傳代謝病的質譜日常篩查和基因診斷技術的臨床開發，在有機酸血癥、染色體異常、兒童糖尿病、矮小癥、性早熟、性發育異常、腎上腺和甲狀腺等疾病的診治中積累了豐富的經驗，初步建立了疾病臨床綜合診斷治療、質譜篩查、基因診斷、產前診斷為一體的綜合服務體系，是目前國內少數幾個能提供多病種、系統化服務的單位之一；也是國內少數幾個承擔過國家II、III類藥物臨床試驗的單位之一。
科室主任風采
羅飛宏，內分泌遺傳代謝科主任，主任醫師，博士生導師。主要從事兒童矮小癥、糖尿病、性早熟、有機酸血癥等內分泌遺傳代謝性疾病的臨床診治和應用基礎研究。
血液科
科室介紹
血液科是國內兒童血液腫瘤疾病的臨床、教學和科研診療中心之一。主要診治各類兒童血液腫瘤疾病及貧血、出凝血疾病，并承擔腫瘤患兒導管護理、小劑量化療及輸血等門診支持治療；血液實驗室設備精良，擁有骨髓細胞形態、流式細胞術，染色體細胞遺傳技術和FISH分子基因診斷技術等先進血液腫瘤疾病診斷技術和能力。
科室主任風采
學科帶頭人
翟曉文，副主任醫師，碩士生導師，現為上海市醫學會兒科分會血液學組副組長，擔任復旦大學附屬兒科醫院血液科學術帶頭人，院長辦公室主任。致力于兒童血液腫瘤患兒藥代遺傳學與疾病治療預后等相關研究。
科室副主任
李軍，血液科副主任，副主任醫師。現為上海市醫學會兒科分會血液學組委員。擅長各類兒童血液腫瘤疾病的診治。
呼吸科
科室介紹
呼吸科建立于1978年，主要從事兒科呼吸道疾病的診斷治療、臨床研究和臨床教育。具備專科病房、專科門診、脫敏治療室及肺功能室、纖維支氣管鏡室及呼吸睡眠檢測室等專科檢查手段，并且具備一個專業梯隊合理的醫療人才隊伍，多數醫生具有博士和碩士學歷，具有對兒童呼吸道常見疾病和各種疑難疾病的診治能力。
科室主任風采
王立波，復旦大學附屬兒科醫院呼吸病專業負責人，主任醫師，碩士生導師。擅長兒科呼吸道疾病，尤其是支氣管哮喘、反復呼吸道感染及慢性咳嗽等疾病。
臨床免疫科
科室介紹
臨床免疫科創建于2011年4月，目前是國內從事小兒免疫工作的重點單位之一，其前身是兒科研究所免疫研究室。臨床免疫科診治的疾病范圍較廣，包括原發性免疫缺陷病，各種免疫力低下（如反復呼吸道感染等），兒童過敏癥（食物過敏等），預防接種不良反應等各類免疫相關性疾病。
科室主任風采
王曉川，臨床免疫科主任，主任醫師，博士生導師。從事免疫缺陷、免疫低下、小兒過敏性疾病臨床、教學與科研工作。主要從事兒童免疫發育與疾病，免疫缺陷病臨床與研究，過敏性疾病的免疫調節與預防研究，過敏性疾病臨床與研究。
藥劑科
科室介紹
藥劑科工作開展于1952年，是復旦大學附屬兒科醫院成立最早的科室之一。科室主要功能是負責醫院藥學工作的藥事管理、藥品采購供應、處方及病區醫囑調配、醫院制劑生產與質檢、兒科臨床藥學實踐及兒科臨床藥理學研究，涵蓋藥物臨床使用評價、血藥濃度監測、藥品不良反應監測與報告、藥物情報資料管理、藥物咨詢服務等工作，并承擔藥學專業院校學生的實習帶教任務以及科研工作，多年來為全國藥學領域培養和輸送了一批又一批的優秀專業人才。
科室主任風采
李智平，藥劑科主任，主任藥師，醫院GCP機構辦公室主任，碩士研究生導師，復旦大學藥學院臨床藥學專家委員會委員，歐洲發育圍產兒科藥理學會會員。
信 息快 遞
上海市岳陽醫院
倫理審查平臺建設工作受肯定
本刊訊 近日，上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院接受了國家中醫藥管理局科技司委托的世界中醫藥學會聯合會倫理審查委員會關于中醫藥臨床研究倫理審查平臺建設的質量評估，肯定了醫院倫理審查平臺建設的相關工作。醫院黨政領導、黨辦、科研處、藥品臨床試驗管理規范（GCP）辦公室、財務處、審計室、管理評估辦公室、倫理委員會委員、重點研究項目負責人參加了評估會。
[關鍵詞]急診疾病譜；就診分布；二級醫院
二級醫院是醫療衛生服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院。按其醫院功能二級醫院應有健全的管理體系，有相應的組織機構、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法；按其醫院功能二級醫院在醫療衛生服務方面是直接面對基層和社區，能提供全面、連續的醫療護理、預防保健和康復服務；對常見病、多發病及較疑難病癥作出診治；結合急診病人在二級醫院就診分布及構成比，開展日常院前急救；開展健康教育，掌握社區的疾病動態；參與社區內預防保健和康復服務工作。承擔基層醫療單位衛生技術人員的進修、培訓；承擔省或市級科研項目；指導基層做好社區治療、預防保健，與一級醫院開展雙向轉診等業務。
1 急診病人構成比與分布情況
1.1 急診病人構成情況：據有關統計資料分析，在急診就診病例中，危急重癥占就診總人數的10.5％，一般急癥占39％，非急診類占50.5％。
1.2 急診病人年齡、性別分布情況：從各項統計資料中可看出，急診就診患者中，男性占56.65％，女性占43.35％，男女之比1.31:1，以21～30歲年齡組最多；除71～80歲、81歲以上年齡組女性多于男性外，其余各年齡組男性均多于女性。
1.3 急診病人的月分布情況：統計資料顯示，急診病人以6、7、8月份最多，7月份出現最高峰，2月份最少。
1.4 主要病種月份分布及季節變化趨勢：統計數據表明，外傷病人以5、6、7月最多，6月出現最高峰，2月最少；呼吸系統急診以1、2、11、12月最多，1月出現最高峰，8月最少；消化系統急診以7、8、9月最多，8月出現最高峰，2月最少；神經系統急診以1、3、兒、12月最多，12月出現最高峰，8月最少；循環系統急診以1、10、11、12月最多，12月出現最高峰，7月最少。
1.5 急診就診病譜的分布：據2000年來近百家醫院急診科的調查材料顯示，急診科前5位病種譜為心血管疾病、腦血管疾病、各種中毒、創傷、呼吸系統疾病，占急救病人的79.04％，符合現代急診醫學的病種譜分布規律。各地區急診就診疾病譜構成排列間存在著差異，其原因可能與就診和搶救病例可比性的差異以及與地區間多種因素差別有關。同時急診疾病譜構成也與醫院等級和診療水平有關，不同層次醫院所面臨的病人群和就診病種會有所不同，還與醫院重點科室與醫院的特色有關。
2 急診醫學發展的因素及對策
2.1 作為臨床醫學二級學科之一的急診醫學今后的發展趨勢，最主要的專業特點等問題值得深入探討。急診醫學與其他二級學科相互垂直、交叉又互不覆蓋。急診醫學以提供及時的緊急醫療救援服務作為自己的立身之本，它的服務范圍涵蓋了院前急救、災害醫學、院內急診及加強治療等領域，這套系統即急診醫學服務體系(EMSS)。急診醫學可以說是一個“邊緣學科”，也可以說是一個“多學科”，但急診醫學無論從哪一方面來講(理論基礎、職能、組織形式等)都是臨床醫學領域的一個“大學科”(二級學科)或者說是“主流科室”之一，而且不可否認的是急診醫學仍然是一門“最年輕的臨床學科”。急診醫學的出現與發展順應了社會的發展，毋庸置疑是當今最具發展潛力、最有光明前途的學科之一。
關鍵詞 全科醫師 臨床思維訓練 綜合模式
中圖分類號：G712 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2015）01-0062-03
Study on the training of clinical divergent thinking in general practitioner
QIAN Yiming ， GUO Jian， QIAN Fenghua ， ZHAO Lei ， XIA Yichun， SHEN Mengwen， TANG Jin
（Department of Emergency， Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine， Shanghai 200437， China）
ABSTRACT The characteristics of clinical divergent thinking were summarized， the training pattern for clinical divergent thinking was innovated， the content of courses was regularized and the teaching plan was optimized by analyzing the current situation of training mode for general practitioner. The innovative teaching mode including problem-based learning， scene teaching and mini-CEX were brought into the training of clinical divergent thinking for general practitioner in our department.
KEY WORDS general practitioner; clinical divergent thinking; syntaxic mode
隨著我國社會發展和人民生活水平的改善，城鄉居民對健康的需求不斷提高，加之人口老齡化等問題，對醫療衛生服務提出了新的要求和挑戰。國家在“十二五”期間提出了建立健全基本公共服務體系，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標[1]。但多年來，我國基層醫療衛生人才隊伍建設相對滯后，與社會發展差距很大，全科醫師已成為我國緊缺和急需型人才。大力發展全科醫學，建設全科醫師隊伍，持續為基層社區提供高質量基層醫療衛生服務，已成為深化醫療衛生體制改革和加快醫療衛生模式轉變的重要任務。上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院作為中西醫結合專業和中醫專業醫師規范化培養基地，重視基層全科醫學人才培養，改革和創新全科醫學教學模式。本文探討有關全科醫師臨床思維訓練的培訓方法。
對目前全科醫師臨床培訓的思考
全科醫師區別于專科醫師
全科醫師和專科醫師有著不同的衛生服務宗旨。全科醫師負責健康時期、疾病早期乃至經專科診療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其宗旨是服務于“患者”而不是“疾病”。專科醫師負責疾病形成以后一段時期的診治，其宗旨是將科學對疾病的深入研究應用于臨床治療。如果用金字塔比喻衛生服務，專科醫師處于衛生服務金字塔的頂層，處理各個不同專科的重病，往往需要動用昂貴的醫療資源和高新技術，解決少數人的疑難重癥。全科醫師則處于衛生服務金字塔的底層，處理常見健康問題，利用社區和家庭的衛生資源，以低廉的成本維護大多數民眾的健康。因此，全科醫師的宗旨是以患者為中心，立足于社區，覆蓋防治保健，從生物-心理-社會全方位提供醫療保健服務。
全科醫師臨床思維的特點
臨床思維是臨床醫師根據患者的臨床資料，對疾病的診斷治療進行全面分析和判斷，最后做出正確決策的能力，是一名合格醫師所具備的理論聯系實際的臨床工作能力。全科醫師與專科醫師有著截然不同的的衛生服務宗旨，其臨床思維方法也必然有著自己的特點。全科醫師的工作強調持續性、綜合性、個體化的醫療保健服務;強調早期發現并處理疾病;強調預防疾病和維護健康;強調在社區對患者進行不間斷的管理和服務，并協調利用社區內外其他醫療資源[2]。全科醫師臨床思維的特點表現在：①社區患者常見病居多，尤其隨著老齡化社會的到來，疾病譜多為高血壓、糖尿病和冠心病等慢性病，但可能涉及多系統和多因素問題，全科醫師應該是社區常見病和多發病的“專家”，而不是單一系統或疾病的專家，需要綜合、整體觀的臨床思維。② 部分患者處于疾病的早期階段，癥狀不典型，資料不齊全，尚未開始必要的輔助檢查，全科醫師在社區、家庭進行疾病的診斷工作有難度，需要有清晰的臨床診斷思維。③ 隨著社會高速發展，社區患者除了軀體疾病外，尚有很多心理、社會因素，需要生物-心理-社會模式的臨床思維。④全科醫師負責社區居民健康時期的預防宣教，疾病早期、中期乃至末期患者的長期治療管理，需要醫療、預防和公共衛生相結合的臨床思維。⑤ 全科醫師需要具有辨識急癥-重癥-難癥的臨床思維能力。
目前全科醫師臨床思維訓練面臨的問題
目前，我國醫科大學附屬醫院、三級醫院承擔住院醫師規范化培養工作，本科生畢業后在這些醫院接受3年的住院醫師規范化培養，全科住院醫師沒有規范統一的教學內容和模式，往往接受與專科住院醫師相同的規范化培訓，主要由醫療水平較高的專科主治、主任醫師來承擔全科醫師的教學培訓工作[3]。而多年來我國醫學教育強調以疾病為中心的專科、專病培養，使得住院醫師形成以專科醫療為主體、以疾病為中心的思維方式，加之專科培訓老師對全科醫師的工作性質不熟悉，對全科醫學生的帶教較為陌生，在教學中缺乏全科醫學的臨床思維模式，僅僅把全科醫學教學當成臨床各科常見病的簡單組合， 結果把全科醫師培養成專科化的思維方式，而不是全科醫學綜合觀、整體觀、醫療與預防相結合、生物-心理-社會模式的臨床思維[4]。全科住院醫師常出現缺乏健康和疾病整體觀、軀體疾病與心理因素相脫節、醫療與預防相脫節等思維現象，這顯然與全科醫學的教育目標背道而馳。
對全科醫師臨床思維訓練的培訓方法
全科醫師臨床思維訓練的切入點
我科一直承擔急診醫學教研室的工作，發現急診醫師與全科醫師相似之處在于：① 涉及多學科、多系統和多因素的臨床問題，要求醫師具有綜合性、整體性的臨床思維。② 患者往往以某種癥狀就診，臨床資料不完整，醫師對疾病的診斷工作有難度，需要清晰的臨床診斷思維。③部分患者因心理問題就診，需要生物-心理-社會模式的臨床思維。不同點在于急診醫師專長于急危重癥的搶救治療，掌握氣管插管等急救技術、熟悉呼吸機等急救設備，而全科醫師面對的是門診患者。因此，全科醫師教學內容應以輕癥常見病的臨床思維為主，急救技術與設備為輔，并培訓全科醫師如何辨別患者是否為重癥病例，尤其是重癥肺炎、上消化道大出血、休克、急性冠脈綜合征、急性腦血管意外等急危重癥的臨床思維能力，這些重癥患者如不能緊急轉院治療并協調好轉院途中的搶救措施，將嚴重危及生命。
因此，我們考慮可以借鑒急診醫學的教學經驗，針對全科醫師的臨床思維特點，制定適用于全科醫師的臨床教學案例，改革全科醫學教學模式，將討論式教學、情景式教學和迷你臨床演練評分（mini-CEX）引入全科醫師的臨床教學中。
全科醫師臨床思維訓練的培訓方法
我們改革了傳統的教學模式，將討論式教學、情景式教學和迷你臨床演練評估（mini-CEX）引入全科醫師臨床思維培訓中。
討論式教學是教師根據全科醫師的專業方向、知識結構對教學內容進行設計，培養學生的獨立思考能力，啟發學生發言討論，學生運用多門相關學科知識進行分析、判斷、推理、綜合直至得出結論，形成良好的臨床思維能力[5]。
情景式教學通過多媒體運用、實物演示、角色扮演、實踐操作等手段設計教學情景，將認知與情感、形象思維與抽象思維、教與學巧妙地結合起來，充分發揮學生主動性、創造性，改變了單純接受知識的被動教育模式，有助于將理論知識和臨床思維聯系起來，提高學生的臨床思維能力。
迷你臨床演練評估是美國醫學繼續教育認證委員會推薦的一種評價住院醫師核心臨床能力的評估工具[6]。評價項目包括醫療面談技能、體格檢查技能、專業態度、臨床判斷、溝通技能，組織能效，整體臨床勝任能力。主考醫師除了觀察和評價住院醫師的知識、技能、態度外，考核過程主考醫師還能給住院醫師實時反饋，以考代教，提高全科醫師的臨床思維水平。急診教研室對全科住院醫師的教學中，每2周安排1次討論式教學和情景式教學，每次均事先告知學生教學內容，引導學生查閱資料和參考書籍，尋找答案，啟發思考，討論教學和情景教學時發揮學生主動性，積極發言討論，師生互動，培養全科醫師臨床思維能力。每月底進行1次迷你臨床演練評估，考核和教學功能兼備，彌補傳統臨床技能考核的不足，及時反饋存在的問題，提高全科住院醫師的臨床思維能力。
結語
對全科醫師的臨床思維培訓，應熟悉全科醫師工作特點和衛生服務宗旨，針對全科醫師的臨床思維特點，合理安排培訓內容，優化課程結構，改革全科醫學教學模式，將討論式教學、情景式教學和迷你臨床演練評分引入全科醫師臨床教學中，探索出一套適用于全科醫師臨床思維訓練的培訓方法。
參考文獻
肖純凌. 適應社會需求加快基層全科醫學人才培養[J]. 中國高等教育， 2011（10）： 32-33.
陳永梅. 全科醫生的臨床思維模式探討[J]. 管理實踐， 2008， 10（11）： 155.
尹朝霞. 全科醫生臨床培訓中存在的問題與建議[J]. 中國高等醫學教育， 2007（7）： 79-80.
鄒連堂， 羅志勇. 全科醫學教育與社區衛生服務現狀分析與對策[J]. 衛生軟科學， 2010， 24（5）： 418-420.
頊志兵， 錢義明， 朱， 等. 討論式教學模式在急診醫學雙語教學中的應用[J]. 醫學信息， 2011， 24（20）： 6673-6674.
1內科學臨床教學現有模式存在的問題
1．1臨床教學模式局限性
1992年世界衛生組織衛生人力開發教育處Bo－elen博士提出了“五星級醫生”［2］的概念，1999年制定的本科醫學教育“全球醫學教育最低基本要求”［3］，均確定醫生不只是診療疾病，更應承擔健康教育的任務，主動、有效地增強群體的健康保護意識，能參與社區保健決策，平衡與協調個人、社區和社會對衛生保健的需求。21世紀醫學教育專家委員會于2010年12月在《柳葉刀》雜志提出未來的醫學教育要求［4］，所有醫學衛生人才都應掌握運用知識、批判性思維和注重倫理行為的能力。對于醫學生而言，既要培養其專業的醫學知識和臨床操作技能以及一定的實踐能力，還需培養為患者和人群服務、與人溝通、關懷他人和管理疾病的能力。一直以來，醫學教育的著眼點放在疾病診治方面，因此，傳統的完全依賴教學醫院的臨床實踐教學方式，注重基本理論、基本知識和床邊診療技術的訓練，為醫學生提供了理論與臨床實踐相結合的學習場所，其作用是不用置疑的。但是，這種模式容易忽略對醫學生臨床職業勝任力的培養，尤其是社區保健能力、意識及慢性病管理能力的培養，社區實踐教學幾乎為零，使醫學生自我保健、家庭保健和社區保健方面了解甚少，醫學生多數缺乏公共衛生觀念，缺乏預防為主和群體觀念。隨著醫學模式轉變和現代社會對臨床醫生要求的轉變，暴露出傳統的臨床教學模式的局限性。
1．2臨床教學資源局限性
師資力量不足。教學醫院臨床教師在醫院中不僅是一名教師，更是一名醫務工作者，并且需要完成科研任務，當前醫患關系緊張、醫療糾紛屢屢發生、醫鬧現象不斷涌現，致使醫務人員面臨的壓力和風險越來越大，如何在完成繁忙醫療及科研工作的同時，高質量地完成臨床教學任務并不是每一位臨床教師都可以做到的。目前，我國大多數教學醫院臨床教師接受的均是傳統的教學模式，關于社區保健及慢性病管理方面的教學意識不強，使得內科學現行臨床教學關注的重點仍為實踐技能學習，例如：病歷規范化書寫、體格檢查、病歷匯報、腰穿、腹穿、骨穿、胸穿等每個醫學生必須掌握的基本功訓練。醫患溝通能力以及相關的法律法規學習通常停留在理論授課及學生在臨床學習過程中觀摩感悟，關于社區保健、慢性病管理能力及群體健康保護意識的培養幾乎為零。教學病種不足。教學醫院每天面臨大量從各基層轉診的危急重癥患者，醫學生從急性病診治中獲得的知識、技能和態度并不完全適用于慢性病的評估和管理，這個矛盾隨著醫學生進入社區醫療機構工作而凸顯出來。處理急、慢性病的策略完全不同，比如對于急性疾病強調的是病人的疾病及其對疾病的診斷和治療。相比較而言，對于慢性病則更加強調患病的人和對病人的評估與管理，評估是一個比診斷含義更寬廣的概念，包含了對病人的生理、心理、社會以及構成健康危害狀態的其他因素的綜合評價。
2社區實踐教學融合內科學臨床教學模式的必要性
社區醫學是確認和解決有關社區群眾健康問題的一門科學，是以人為中心、家庭為單位、社區為基礎、預防為導向服務的學科，是以社區為立足點，關注常見病、多發病，應用人類學、流行病學、社會學等多學科的方法和技術，以達到預防疾病，促進健康的目的。
2．1社區實踐教學補充內科臨床教學資源不足
社區醫院與教學醫院的服務目標、對象、診斷依據、治療措施及預后評估均不相同。社區醫院更多接觸常見病、多發病，更多依賴臨床癥狀、體征、體格檢查作出診斷、鑒別診斷，對常見急癥的處理原則和院前急救的基本知識要求較高；對慢性疾病的管理、預防有更多經驗，可使學生樹立預防為主的思想和大衛生觀念，為將來在專科醫療實踐過程中開展全科醫療協調打好知識、能力、素質基礎；社區醫院的危重癥患者相對較少，醫患關系比較融洽，患者往往樂于配合教學工作，學生可以獲得很多親自動手實踐的機會，其實習效果遠非模擬人和標準化病人所能達到。
2．2促使醫學生綜合能力提高
臨床教學需全方位接觸臨床，早起臨床教學階段以社區醫院為主，教學醫院補充，進行問診、體格檢查、醫患溝通和交流技巧等訓練。結合社區病例、病種特點，將內科學中部分常見病、老年病、慢性病以及惡性腫瘤等病例的學習及管理放到社區進行；而對內科學中的危重、急癥病的診療常規以及醫院醫療常規、日常工作常規等技能的掌握、熟悉和了解安排在教學醫院進行。目前，我國多所醫學院校嘗試社區醫學教育與教學醫院相結合［5－6］，我國醫科大學醫學本科生實行2周社區實習，90％以上的學生認為實習有助于了解我國社區衛生服務和全科醫學發展的現狀，有助于增強對慢性病和三級預防觀念的理解，有助于培養醫患溝通能力、團隊協作能力、健康宣教能力和動手操作能力。社區醫院與教學醫院、臨床技能培訓中心強化訓練相結合的臨床實踐教學模式可使臨床理論與臨床實踐有機結合，既有利于訓練臨床思維及技能，也有利于提高溝通技能、信息獲取與管理能力、職業態度與法規知識、危急重癥病人的確認和救治等方面的能力，成為合格的醫學人才。
3社區醫院與教學醫院相融合的臨床教學模式的實踐
從2009年9月起，武漢大學醫學院與美國芝加哥大學醫學院合作進行的醫學教學改革，對新入校的臨床醫學專業本科生實行臨床病理生理及治療（Clinicalpathophysiologyandtherapeutics，CPPT）教學模式，理論學習階段結束后，總結發現學生綜合素質明顯提高。目前這些學生已進入臨床學習階段，作者借助教學改革的契機，結合本院具體情況，探索了構建社區醫院與教學醫院相結合的臨床教學模式。
3．1建立社區實踐教學基地，培養基地骨干教師
采用衛生主管部門與教研室推薦相結合的方式確定了7個社區實踐教學基地，并組織教學基地的主管領導、教學秘書、骨干師資進行培訓，培訓內容包括教學基地管理制度、本科生實習管理制度、全科醫學教育現狀、社區師資培養、社區基地建設、全科社區師資應具備的基本素質和能力等內容。學校根據社區實踐教學基地的規模和師資情況，在每個教學基地安排5－15名學生。
3．2制定教學計劃及考核方式
將社區實習作為畢業實習的部分內容，每名學生到社區醫院實習2周，根據臨床基礎技能（問診、體格檢查）、臨床資料分析能力、臨床溝通能力、實際解決問題能力、臨床科研能力五方面制定教學內容。根據教學內容制定考核方式，開放式考核方式為主，采用現場考察、調查報告、臨床資料分析、實習體會等方式。帶教教師應熟悉每次實踐的目的、內容，本校教師定期與社區教師聯系，現場共同做好實習的業務指導，檢查并考核學生學習情況，以提高社區實踐的帶教質量。
3．3教學形式多樣性，提高學生積極性
以講座形式開展社區健康教育與衛生宣傳工作，促使學生團隊合作、收集醫學資料及提高表達能力；參與流行病學調查與預防接種工作，學習如何與社區人群進行交往、如何收集調查資料及統計分析調查資料；參與社區常見病、多發病、慢性病的門診及預防保健工作，查閱社區居民健康檔案，居民常見病、多發病、慢性病的門診及預防接種卡片等資料；運用社區醫學理論發現社區居民常見衛生問題，了解社區居民健康狀況及影響因素，應用循證醫學的觀點和方法為社區居民解決衛生問題，提高醫學生作為“醫生”的職業榮譽感。
4結語
新實施的規范化培訓制度使得規培醫師在畢業后處于“準工作狀態”，根據學歷不同接受不同時間的培訓。在此期間，他們由原來的“單位人”變成了“社會人”，培訓結束后，面臨著考核和再次分配的問題。這對于學制本身就比其他學科長的醫學生來說，意味著時間和經濟等付出更多。且改革措施首次實施，無先例可循，規培醫師中普遍存在焦慮、迷茫、不滿不安、無歸屬感等負面情緒[2]。他們進入的培訓基地一般均是畢業后向往的工作單位，但規培結束后可能僅有1/3~1/2的人能留院工作。因此規培期間，一方面他們有努力表現自己的心理，希望給科室各級醫生留一個好印象；另一方面，未來不確定感，行業認同缺乏感困擾著他們，因此在規培過程中難免出現心浮氣躁、急功近利的現象。作為帶教教師，要準確把握這種心理。帶教過程雙方可以一種互相學習、互相促進的心態相處，多給規培醫師表現展示的機會，多給其和業內同行提供溝通交流的平臺；把他們看做科室的一分子，增強其歸屬和認同感；做到“手放心不放”，在相應原則約束下讓其自由發揮。對規培醫師的帶教不同于實習生、研究生、進修生。實習生理論知識零散，臨床能力匱乏，需要從各方面全面指導；研究生已經決定以后的專業方向，指導具有傾向性，并要注重思維能力的培養；進修生大多臨床經驗豐富，理論基礎薄弱，需要通過授課、教學查房等形式促進理論和實踐相結合[3]。規培醫師一般均為本科生和碩士研究生，少量博士生。他們大多理論基礎扎實，有一定臨床工作經驗，且規培期間不斷強化培訓和考核，促使其快速成長。帶教目的主要是“授人以漁”，給其原則方向性上的引導和點撥。
2臨床指導注意形式和內容
規范化培訓以培養臨床能力為主。規培醫師按輪轉計劃在各科室開展臨床工作。對于神經內科的規培醫師來說，應達到高年資住院醫師和低年資主治醫師的要求。要求掌握本學科常見病、多發病的診治，獨立搶救急危重癥，能解決部分疑難病例，并對實習生或進修生進行指導。帶教時不僅要理論結合實踐，更要能夠舉一反三，融會貫通，關注本學科熱點前沿問題。在臨床工作中鼓勵其發現問題、提出問題，指導其解決問題。臨床帶教形式可以多樣化，提高規培醫師學習主動性和積極性。如讓規培醫師就某個熱點專題進行小講課；對某個疑難病例進行獨立分析和講解；帶教教師跟隨其醫療查房，之后指出其不足；鼓勵他們和研究生、進修生開展學術辯論等。對在本學科輪轉的其他專業的規培醫師，除加強學習神經內科常見病的識別和診治外，更重要的是注意各學科間聯系。譬如一個在本科輪轉的心內科規培醫師，講授如何及時準確識別伴有房顫、風濕性心臟病等疾病的患者是否并發腦栓塞，心梗支架術后并發腦梗的治療要點等。對于內分泌科的規培醫師，則注重糖尿病和腦血管病、周圍神經病的關聯，這是規培醫師以后的專科執業生涯中更為實用和需要掌握的重要內容。
3注意培養規培醫師可持續發展能力
1.1課題設計實施階段如前所述，我校近十年來注重醫學生的動手能力，充分注意到臨床實踐與創新思維的結合。研究生課題的實施，培養其實際的動手能力、發現實際問題和解決問題的能力是非常重要的。課題中所涉及的實驗方法，有些可能是在基礎課程學習中已經學習掌握的，但是，隨著醫學實驗技術的發展，在這個階段還可能需要重新學習。反復的實驗操作技能的訓練，在這一階段顯得非常重要。但是在具體的實際操作過程中，可能還會遇到各種意想不到的問題。例如，在細胞培養試驗中，學生在預實驗的結果非常理想，可是，隨著實驗的進行經常會遇到諸如：細菌污染、真菌污染，甚至于原因不清的細胞死亡等等。這種時候，醫學生不僅僅學會向善于這方面技術的老師、學長請教，而且更要學會怎么利用現有的知識以及網絡資源來解決面臨的難題，換言之，也就是要學會采用各種方式向各方求助，以期最終解決難題，順利完成課題設計。
1.2分析、處理實驗數據這一階段，要求研究生具備一定的統計學知識，熟練運用目前常用的醫學統計學軟件。依據實驗結果獲得的實驗數據，經過縝密的思維，通過正確的統計學方法，精確的統計學分析，最終獲得科學、可信的結論。這樣的研究論文在這一領域才具有真正的科學價值。這一階段，由于很多醫學生專業的限制，存在一定的難度，學會求助解決問題，切忌蒙混過關，涂改結果。
1.3撰寫、研究生學位論文的整理、撰寫、發表，是對研究生綜合能力的訓練。它不僅要求研究生查閱大量的文獻，歸納、總結相關研究背景，同時，對實驗結果和結論，結合目前的國內外研究現狀，提出合理、客觀、嚴謹、科學的解讀，是對其思維邏輯性的訓練。最后，要完成好這一步，還需要研究生具有一定的文字、繪圖等等基本的寫作功底，才能達到條理清晰，語言流暢，圖文并茂等科技論文的寫作規范，也是對其科研論文書寫的基本訓練。
2臨床工作能力的培養
醫學是一種注重實踐的科學，面對的是形形人群，表現各異的疾病狀態，因此，這一現狀，也要求醫學研究生必須具備較高的臨床實際工作能力，才能夠獨立解決臨床實際工作中所面臨的各種疑難、復雜問題，才能夠做出正確的判斷，及時做出相應的處理。尤其是心內科、急診科、重癥醫學科等學科的研究生更需要快速、準確的判斷。近年來，由于師資力量的減弱，臨床技能的培訓工作明顯下滑。大多數研究生在臨床實踐中，主要充當了“書記員”的工作，卻很少有基本技能培訓的機會。因此在臨床醫學專業學位研究生的培養過程中，需要有較長的臨床技能培養時間來提升其實際臨床工作能力，需要改善我們的師資環境，提供給醫學生們更多的機會來參與實踐，期望醫學生畢業之時，能夠達到獨立處理本學科領域內的常見病、多發病、急、危重病人的能力，能夠勝任將來所要面對的工作，挽救更多的生命。心血管內科有別于其它學科，病種繁多，危急重癥、疑難雜癥多，隨時有生命危險，因此要求心血管內科醫生具備快速、準確診斷、處理急危重癥的能力。對于心血管內科研究生，由于其專業學科內容復雜，涉及多個學科，比如：放射科、CT室、數字減影、超聲室、心電圖室、動態心電圖室、介入室以及其他相關的學科，因此在研究生的培養過程中，一定要注意目的明確、計劃合理、注重實踐、教學相長等。首先，目的是將其培養成一個可以獨立處理心內科常見疾病、急、危重疾病的合格醫生；其次，保證充足的臨床實踐的時間。需要保證其至少有1年的時間去接受系統的臨床工作的培訓，培養獨立處理醫療問題的能力，并且進行臨床工作經驗積累。最后，教學的方式、方法也應該改進。導師應采取多樣化的教學方式，比如PBL（problem-basedlearning，PBL）、CBL（case-basedlearning，CBL）、網絡數據學習（E-learning）以及循證醫學等多種方法[6-8]相結合的方式，培養研究生的基本技能。同時，心內科研究生還需要在心內科相關功能科室輪轉：心電圖室、心臟電生理室、心臟導管室、心臟超聲室。熟悉心血管疾病在相關領域中的基礎知識，為疾病的診斷和治療奠定基礎。在心內科臨床學習中，積極參與臨床工作，比如門診，病房值班，在這一過程中，直接面對工作中的問題，獨立思考，對培養研究生的實際工作能力具有非常重要的意義。
3建立導師組培養模式指導研究生
隨著信息化的發展，知識更新的速度非常快，大量的龐雜信息的出現，沒有哪一位導師可以做到“有問必答”。因此，借鑒美國的“學科本位制”、德國的“導師本位制”及研究型大學科學院的“學校本位制”，如果將具有不同特長的導師們聯合起來，形成研究生導師組，這樣以來導師之間各有所長，可以充分發揮各位導師的特長，而對于研究生本人則不論在臨床，還是科研方面都將會得到最大的收益[9]。因此，改革研究生導師隊伍的組成模式，充分發揮不同領域、不同年齡的導師組的優勢，使研究生能夠從多位導師獲益，進而拓展了知識，增強了更新的知識能力。開展教學系列活動，加強教師隊伍建設，改革教學方法，提高導師的教學水平。導師不僅應精通專業知識，而且要掌握相關的教育教學方法。采用多種方式、方法，比如PBL、CBL、網絡數據以及循證醫學，發揮導師的導向功能，改變以往的單向灌輸為雙向互動，充分調動學生的積極性，改被動學習為主動求知，探索問題。另外，通過在臨床教學實踐中，間接的病例復習、典型病案討論等方式指導，使研究生在醫療實踐中，不斷將所學的基礎知識與臨床實踐相結合，逐漸積累臨床經驗，以期最終能夠獨立工作。最后，新知識的傳播也是導師的責任和義務。學術研究交流活動以及研究平臺的建立是影響導師帶教能力的重要因素。
1．藥學知識領域:由藥物化學、藥理學、分子藥理學、藥物分析(包含體內藥物分析)、藥劑學、生物藥劑學與藥物動力學等知識單元構成。
2．臨床醫學知識領域:由醫學影像學、診斷學、實驗病理學、醫學倫理學、臨床醫患溝通與交流技巧等知識單元構成。
3．藥物治療學知識領域:由內科藥物治療學、外科藥物治療學、婦產科藥物治療學、兒科藥物治療學、神經科藥物治療學、精神科藥物治療學、傳染科藥物治療學、皮膚性病科藥物治療學等知識單元構成。
4．臨床藥學知識領域:由臨床藥理學、藥物應用評價、藥物不良反應及藥源性疾病、藥物經濟學、藥物流行病學、藥事管理學等知識單元構成。其中最為重要的專業知識領域應是臨床藥物治療學和臨床藥學，這是目前課程體系的薄弱環節，屬于教材建設的重點內容。
二、國內臨床藥學專業教材的現狀分析
目前國內的臨床藥學專業教材包括人民衛生出版社組織編寫的系列教材，供普通高等院校臨床藥學專業本科教學用。山東大學組織編寫的臨床各科《藥物治療學》一套7本，由人民衛生出版社出版，供七年制臨床藥學專業教學使用，還有其他專業課程教材，如《藥物流行病學》、《藥源性疾病與防治》等。這些教材存在的共同問題，是編寫人員主要為臨床醫師或藥理學等基礎課程教師，在臨床合理用藥方面闡述的實用性、完整性和系統性不足，藥物不良反應和給藥方案調整等屬于臨床用藥特色的內容偏少，未能很好地體現臨床藥學專業專用教材的特點，加之教材的格式不統一，前后順序安排不甚合理;造成教學內容與臨床實際相脫節，專業重點不突出，內容比較雜亂，與其他學科重復過多，導致“學非所用，用非所學”的混亂現象。這些問題對教師的“教”和學生的“學”都帶來了一定的困難，需在再版時花大力氣解決。隨著我國臨床藥師制度的逐漸實施和完善，臨床藥師專業素質、水平和經驗不斷提高，專業教材的主編和編寫人員應逐步過渡到由臨床藥師承擔。目前再版的臨床藥學專業教材編寫人員，可由臨床藥師、臨床醫師(具有豐富臨床用藥和教學經驗)以及藥理學專業教師三方面組成，以真正適應臨床藥學專業教學的實際需要。
三、關于臨床藥物治療學課程
1．內科藥物治療學
涉及面廣，整體性強，是內科醫生防治疾病的基本手段，更是臨床藥學重要的專業基礎，對于將來從事綜合性工作的臨床藥師來說，是貫通臨床醫學和藥學的橋梁課程。藥物治療學主要研究藥物的藥理作用能否轉化為治療效應，最大限度地減低藥物不良反應，以及在臨床醫療活動中合理使用藥物的具體問題。近年來，隨著醫學基礎學科，特別是藥理學和藥劑學等學科的飛速發展，以及以循證醫學(evi-dence-basedmedicine)為基礎的醫學模式的轉變，使內科藥物治療學進入了嶄新的發展階段。面對迅速增長的大量藥物，如何選擇和應用，制定合理的用藥方案，是臨床藥學專業學生需要重點掌握的內容。內科藥物治療學的教學目的，是使臨床藥學學生對疾病的發生、發展、臨床表現，檢查方法和診治原則等方面有一系統全面的了解，熟悉內科各系統常見病、多發病的診斷與鑒別診斷和治療常規，重點掌握治療原則和用藥方法。通過講授內科藥物治療學，為今后學習其它臨床學科、進行畢業實習以及從事臨床藥學工作奠定堅實的基礎。該課程教學包括系統學習和臨床實習兩個階段。通過系統學習，具備扎實的理論知識，才能指導今后的臨床實踐。在臨床實習階段，要把學到的理論知識與各種疾病相結合，正確地運用到藥物治療的實踐中去。
2．外科藥物治療學
臨床藥學專業培養目標是會“用藥”的臨床藥師，而不是會“做手術”的外科大夫。所以外科及藥物治療學的教材內容及重點應以外科學總論部分為主，如無菌術和外科的基本操作技術、體液失調和酸堿平衡、輸血、外科休克及多器官功能衰竭、外科麻醉、重癥監測治療與復蘇、疼痛治療、圍手術期處理、外科感染及抗菌藥物的合理應用以及其他術前術后與藥物處理密切相關的一些外科疾病，實驗和見習課時亦安排在與上述講課內容有關的科室或手術前后輔以藥物為主要治療手段的病種。目的是熟悉外科常用藥物的使用方法和用藥原則，配合手術制定合理的藥物治療方案，能夠承擔外科臨床藥師的職責。
3．婦產科藥物治療學
教材內容及重點應以婦產科常見病、多發病和藥物處理為主要治療手段的疾病為重點，如婦產科常用診療技術和治療方法，各種常見生殖系統炎癥及惡性腫瘤的藥物治療學，月經失調、絕經期、不孕癥與性激素的補充治療，產科、新生兒常見疾病的處理及圍生期的合理用藥等。目的是熟悉性激素類、避孕藥、抗生素、抗腫瘤等婦產科常用藥物的使用方法、用藥原則和治療方案，能夠擔負婦產科臨床藥師的職責。
4．兒科藥物治療學
教材內容及重點應以兒科常見病、多發病和藥物處理為主要治療手段的疾病為重點，使學生熟悉小兒的生理和病理學特點，掌握小兒科用藥方法、藥物劑量計算方法及用藥原則，制定合理的用藥方案，能夠擔負兒科臨床藥師的職責。
5．神經病藥物治療學
教材內容及重點應以神經病科常見病、多發病為重點，注意加強藥物治療學內容，使學生熟悉神經病學檢查和診斷要點、常用治療藥物，掌握神經病科用藥特點、用藥方法及用藥原則，制定合理的用藥方案，能夠擔負神經病科臨床藥師的職責。
6．精神病藥物治療學
教材內容及重點應以精神病科常見病、多發病為重點，使學生熟悉精神病學臨床表現和診斷要點，掌握精神病科常用治療藥物的特點、用藥方法及主要不良反應，制定合理的用藥方案，能夠擔負精神病科臨床藥師的職責。
7．傳染病藥物治療學
教材內容及重點應以傳染病科常見病、多發病為重點，使學生熟悉傳染病學流行病學特點，掌握傳染病科常用防治藥物的用藥方法及用藥原則，制定合理的用藥方案，能夠擔負傳染病科臨床藥師的職責。
8．皮膚性病藥物治療學
教材內容及重點應以皮膚性病科常見病、多發病為重點，使學生熟悉皮膚性病學臨床表現和診斷要點，掌握皮膚性病科常用治療藥物的劑型、用藥方法及治療原則，制定合理的用藥方案，能夠擔負皮膚性病科臨床藥師的職責。
四、關于臨床藥學課程
1．臨床藥理學
傳統的臨床藥理學包括藥物不良反應及藥源性疾病、藥物流行病學、藥物經濟學、臨床藥物評價、甚至藥事管理學的部分內容，并與藥理學和藥物治療學頗多交叉和重復。鑒于對臨床藥學專業開設臨床藥學課程的統一考慮，將上述有關內容分出，單獨設課，為避免學科之間概念的混亂，減少不必要的內容重復，界定和規范教材內容及范圍，適當調整學時和學分非常必要。臨床藥理學作為臨床藥學一門獨立的重要專業課，教材編寫的內容和重點應放在總論部分，如新藥的臨床研究與設計、治療藥物監測與給藥方案、藥物相互作用及合理用藥、時間藥理學、遺傳藥理學、老年人用藥、妊娠期及哺乳期合理用藥等，為制訂臨床治療方案，指導臨床合理用藥，以及進行新藥的臨床評價提供理論基礎。
2．藥物流行病學
藥物流行病學是臨床進行藥物療效、不良反應和藥物經濟學評價的一種方法學，教材的編寫重點是與藥物臨床應用有關的流行病學研究方法、設計原則、基本類型、因果聯系以及Meta分析、多元Lo-gistic回歸模型等統計學方法，目的是要求學生系統地掌握藥物流行病學的基本理論、基本方法與基本內容，具備開展循證藥學(evidence-basedpharmacy)研究的能力。
3．臨床藥物評價
相當于臨床藥理學的各論內容，按系統或治療的重要疾病評價臨床常用藥物，比較其療效和不良反應特點，以及發展和應用趨勢。如抗微生物藥物合理應用與細菌耐藥變遷的關系、作用于中樞神經系統藥物的臨床評價、循環系統藥物的臨床評價、呼吸系統藥物的臨床評價、消化系統藥物的臨床評價、血液系統藥物的臨床評價、激素類藥物的臨床評價、抗腫瘤藥物的臨床評價等。目的是使學生初步具有臨床常用藥物的基本知識和分析評價藥物應用的能力，了解臨床應用藥物的最新進展，為將來從事臨床藥學工作打下堅實基礎。
4．藥物不良反應及藥源性疾病
[關鍵詞] 妊娠并發癥； MODS； 多器官功能衰竭； 預防和治療
[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-08-001-02
多器官功能衰竭綜合癥(MODS)是創傷、大手術、嚴重感染及休克等原發病出現24小時后，機體同時或序貫出現多個(兩個及兩個以上)系統或器官功能障礙的臨床綜合癥。MODS的病發死亡率高，能達到20%-30%，而且病情兇險，患者預后較差，而妊娠合并MODS是一種常見的產科危重癥，已經成為嚴重威脅產科危重癥患者生命的主要原因，同時對母嬰安全構成了嚴重威脅。如何預防和早期診斷治療妊娠合并MODS，對孕產婦死亡率的降低有重大意義。本文回顧性分析本院從1998年3月到2009年9月收治的302例妊娠合并多器官功能障礙癥患者的臨床資料，結果報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 1998年3月到2009年9月本院收治的885例危重癥患者中，妊娠合并MODS共302例，發病率為34.1%。其中患者年齡為17-42歲，平均26歲。
1.2 診斷標準 產科危重癥合并MODS的診斷標準采用1995年全國危重病學術會議重修的MODS病情分析診斷及嚴重程度評分標準。
1.3 方法 分析本組產科危重癥合并MODS患者的臨床資料，比較不同的原發病因、不同的衰竭狀況、不同的衰竭器官的致病率以及死亡率。
1.4 統計學處理樣本采用單因方差分析以及X2檢驗。
2 結果 對妊娠合并MODS原發病因以及其死亡原因進行總結及分析。如表1所示：
表1302例妊娠合并MODS患者原發病因及其死亡原因
注：“a”表示例數少于10，不計算百分數
3 討論 妊娠合并MODS是孕產婦在妊娠過程中，由于非產科因素或產科因素造成的全身多個器官或系統功能喪失代償的過程。妊娠合并MODS發病的特征是由于孕婦在產前或產后出現的血液呈高凝狀態形成血栓、各種泌尿生殖系統感染以及廣泛性大出血等因素所造成的。
本研究還發現，妊娠合并MODS患者的死亡還與原發病因本身密切相關。通過表1可以看出，妊娠合并心臟病患者的死亡率最高，高達58.8%，提示其病情兇險，預后很差。對于患者要做好各項預防措施，在孕前、孕期做好心功能評估，對于妊娠合并心臟病患者在必要時應終止妊娠，預防MODS的發生。雖然異位妊娠是常見的婦產科疾病，但應該引起注意，本組中異位妊娠引發的MODS的發病率僅為5.3%，但死亡率高達43.8%。本組中異位妊娠引起的MODS的比例雖然不高，但致死率相當高，與患者未能得到及時的治療有關。提示在臨床產科工作，應該重視異位妊娠的早期診治，杜絕嚴重并發癥的事故。而本組研究還發現，妊娠合并肝炎的發病率和致死率相對都很高，分別達到11.3%和26.4%，說明其病情兇險，預后較差。保守治療對于肝功能衰竭的治療效果差，死亡率高，而進行人工肝支持治療的效果相對較好，死亡率降低很明顯。提示進行多學科綜合救治，并以器官功能為主，對妊娠合并MODS患者的治療效果有明顯的改善。
妊娠合并MODS治療的越早，預后越好。在產科臨床工作中，對不同的原發病引起的MODS，要通過早期的診斷，及時的發現病因，相應的制定出預防和治療對策，可以有效的降低孕產婦的死亡率。
參考文獻
醫學模擬教學(Simulation based medical education，SBME)是利用模擬技術，通過標準化患者、臨床操作模型、典型病例診治情景模仿的有機結合，創造出高仿真模擬患者和模擬臨床場景，代替真實患者進行臨床教學和實踐的教學方法[1]。由于其具有很高的可重復性、訓練內容真實性和規范性、成本低耗性等優點，在幫助醫學生掌握基本操作規范等方面具有其獨特優勢，并且能夠彌補缺少教學病種、缺少診療操作例數等諸多不足，提高醫學生的臨床操作能力和綜合處理能力[2，3]，目前已經在臨床教學過程中得到了廣泛的應用，其中以模擬人為主的教學模式更是受到了醫學教育界的廣泛認可，第一款具有"生理驅動功能"的模擬人HPS((Humanpatientsimulator)，誕生于上世紀90年代[4]，正式拉開了醫學模擬技術高速發展的序幕。本文對以模擬人為主的模擬教學在全科醫學專業研究生教學中的應用做一綜述。
1醫學模擬教學的概念
醫學模擬教學由最初的粘土和石頭制作的簡單模型發展到現代高科技模擬人，特別是計算機技術在模擬人中的應用，為模擬教學帶來了革命性的進步。目前醫學模擬教學的形式多樣，有仿真模擬人、局部技能訓練模型、計算機交互模擬系統、虛擬訓練系統、模擬病房、模擬手術式等[5]。全科醫學自引入我國大陸的時間僅僅20余年，全科醫學教育也處于發展階段，缺乏系統性、完善的教育體系[6]。關于全科醫學教育的探索在持續進行著，其中就包括在全科醫學教育中應用模擬人教學的探索[7，8]。
2醫學模擬教學的優點
2.1可及性、可重復性由于醫學生擴招，使得臨床教學資源相對緊缺，加之一些疾病發病率低，無法滿足教學需要，同時由于患者維權意識的增強、醫學倫理學的發展，不允許醫學生在患者身上進行風險性的有創操作。而模擬教學可以為醫學生提供各種臨床表現和操作背景，包括一些不典型病例、罕見疾病、危急情況甚至危象，有助于全面提高醫學生的臨床操作能力和綜合處理能力。
2.2安全性醫療操作都具有一定的風險性，而醫學生未熟悉并熟練掌握的技能直接在病患身上進行操作將增加臨床風險。醫學倫理學要求提高醫生或醫學生技術水平不能以經驗不足傷害患者為代價[9]。模擬教學避免直接作用于患者，可以不受時間及空間的限制，沒有壓力地進行練習，避免增加臨床風險，符合倫理學要求。
2.3多維性醫學模擬教學的手段多樣，可以培養醫學生臨床操作能力、臨床思維能力、人文關懷及溝通能力等多方面的能力[5]。徐學虎等發現，醫學模擬組學員的徒手心肺復蘇、胸腹腔穿刺、呼吸機使用3項成績優于傳統授課組學員。全科醫學屬于醫學二級學科，臨床思維也有著和其他學科不同的特點。李菲卡等[10]運用DxR Clinician軟件來評估全科住院醫師的診斷表現、臨床思維、病例處置等能力，在全科醫學領域應用模擬教學做了很好的探索。
2.4團隊合作臨床上，治療時特別是在急救時，通常需要多人協作，而不是一個人單獨完成。模擬教學的培訓方式，參與的學生各司其職，有利于培養團隊能力和團隊協作精神[11]。
3全科醫學教學領域應用模擬人教學的意義
全科醫學是面向個人、社區和家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容為一體的綜合性臨床二級學科，在研究生培養上與專科研究生有很多不同。①專科研究生的培訓內容主要是專科知識和技能，只需要在二級學科內部進行輪轉，而全科醫學專業研究生要參加包括內科學、外科學、婦產科學、兒科學、精神病與精神衛生學等主要臨床科室的診療工作，臨床實踐的總計培訓時間為27個月。在短暫的時間內學習各個臨床專科的知識和臨床技能，必然給全科專業研究生的培養提出了更高的要求和挑戰。②二者教學重點不同，由于全科醫學服務的特殊性和分級診療對于不同級別醫院職能的定位，全科專業研究生在臨床基本知識和基本技能進一步提高的同時，應著重強調常見病、多發病、疑難危重病例的基本知識，不應過分強調或學習專科基本技術如氣管鏡、胃鏡等，同時也不應過多學習危重急癥的處理[12]。③目前三甲醫院住院患者以急危重癥和疑難病例為主，而全科醫生在社區的工作主要以常見病、多發病、慢性病為主，導致在主要在三甲醫院學習和輪轉的全科專業研究生必然面臨著培訓內容與以后工作重點不同的問題。 為了解決以上問題，我們應用模擬人教學手段進行了相關探索。首都醫科大學附屬北京天壇醫院是衛計委全科醫師規范化培訓基地，是首都醫科大學全科醫學專業碩士研究生和博士研究生培養點，得到衛計委資助并購置了先進的全科醫學教學設備，包括全科醫師培訓中心服務器、全科醫師臨床思維訓練系統、內科技能訓練Step-By-Step指導系統、開放式診斷學教學系統、臨床心電圖診斷及考核系統、智能化醫學綜合模型系統、QCPR復蘇安妮、全功能診療穿刺術模擬病人等模擬教學設備，可以實現系統查體、物理診斷、檢查及檢驗結果判讀、診斷及鑒別診斷、病人宣教、各種臨床操作等諸多能力的訓練。如全科醫師培訓中心服務器是全科醫師臨床思維訓練軟件專用服務器，既可以作為全科醫師訓練信息記錄服務器，也是全科醫師技能訓練Step-By-Step指導系統中心服務器。心電圖診斷系統、內科技能訓練以及CPR復蘇安妮等在研究生教學環節的引入，很好的解決了臨床病例不足、操作機會少的問題，使研究生能夠得到充分的操作實踐機會，教師能夠在模擬狀態下進行針對性的訓練，并對教學效果進行實時評定。
4未來發展方向
從我們的實踐中也暴露了模擬人教學的一些問題：①病例數不足：模擬教學可給學生提供現有的病例，但目前成形的病例遠不能滿足臨床教學的需求，需要編輯更多的本土化的新病例;②重視不足：模擬人教學成本高、投入大、周期長，需要專業的設備及教師，進行教學理念、流程以及整個系統的更新，加大投入，充分調動老師和學生的積極性;③必須與臨床實踐相結合，作為臨床訓練的重要補充而存在，避免長期應用模擬教學導致的學生愛傷觀念淡化，以追求速度和標準為目標，養成簡單的思維模式。醫學模擬中心的建立僅僅是搭建了一個高水平的臨床技能培訓平臺，建立新的課程體系和教學內容改革才是進行模擬教學改革的核心。
綜上所述，應用模擬人進行的醫學模擬教學是當今醫學教育中的重要手段，已經在急診、麻醉等專業進行探索和應用，在全科醫學研究生教學方面也具有重要的作用，應進一步對模擬人課程體系、教學內容等進行研究和探索，讓模擬人教學能夠發揮更大的作用。
