時間：2023-09-28 09:21:04
引言：易發表網憑借豐富的文秘實踐，為您精心挑選了九篇現代衛生醫藥范例。如需獲取更多原創內容，可隨時聯系我們的客服老師。
摘要： 對微生物轉化技術在現代醫藥工業應用上的獨特優勢，特別是在手性藥物或藥物中間體制備、借助微生物轉化手段實施組合生物催化在新藥篩選方面發揮的積極作用進行了闡述分析，并結合作者自身近年來在該技術領域的實踐和收獲對數個相關課題作了介紹。
關鍵詞：
微生物轉化技術；
生物催化；
關鍵中間體
Application of microbial transformation in modern pharmaceutical industry
KEY WORDS
Microbial transformation;
Biocatalysis;
Key intermediates
1
概述
在過去的30多年中，微生物轉化或酶轉化技術在有機化學合成領域中的嘗試不僅使理論研究獲得廣泛開展，在實際應用方面也取得了長足的進步。許多化學合成工藝相當復雜的藥物、食品添加劑、維生素、化妝品和其它一些精細化工產品合成過程中的某些重要反應，目前已經能夠用微生物或酶轉化技術得以替代。在許多國外文獻中經常能夠看到的描述這種技術的名詞有：microbial transformation、microbial conversion、biotransformation、biotransconversion和enzymation等［1，2］。微生物轉化的本質是某種微生物將一種物質(底物)轉化成為另一種物質(產物)的過程，這一過程是由某種微生物產生的一種或幾種特殊的胞外或胞內酶作為生物催化劑進行的一種或幾種化學反應，簡言之，即為一種利用微生物酶或微生物本身的合成技術。這些具有生物催化劑作用的酶大多數對其微生物的生命過程也是必需的，但在微生物轉化過程中，這些酶僅作為生物催化劑用于化學反應。由于微生物產生的這些能夠被用于化學反應的大多數生物催化劑不僅能夠利用自身的底物及其類似物，且有時對外源添加的底物也具有同樣的催化作用，即能催化非天然的反應(unnatural reactions)，因而微生物轉化可以認為是有機化學反應中的一個特殊的分支。某種特殊的微生物能夠將某種特定的底物轉化成為某種特定的產物，其本質是酶的作用。因此，對酶轉化無需多作解釋，它與微生物轉化的差別僅在于：前者是一個單一的酶催化的化學反應，而后者為了實現這一酶催化反應，需要為微生物提供一個能夠生物合成這些酶的條件，因此，從這一角度來看，這似乎是真正的生物轉化。另外，盡管用于生物轉化的酶大多來自于微生物，但也可以是來自于動物和植物的酶。而對于一個具體的生物轉化來說，究竟是采用微生物轉化技術，還是采用酶轉化技術，這要綜合考慮實現這一過程的諸多因素，如成本、環境、技術裝備和質量要求等。在研究一個微生物(或酶)轉化過程時，需要仔細地考慮諸多方面的問題如：所用轉化底物的選擇、所用微生物對不同底物轉化能力的考察、轉化路線或轉化反應的選擇等。其中最主要的是尋找適合于所設計轉化過程的微生物，以及如何來提高這種微生物的轉化能力，即提高這種酶活力。再則是發現一種新的酶或一種新的反應以便為設計一個新的微生物轉化過程提供一條線索。為了尋找能夠適合作為生物催化劑的微生物酶，除了有必要對原來已知的一些重要的酶或反應進行重新評價外，一種更為有效的方法是篩選新的微生物菌株或酶［3～6］。用于微生物轉化的菌株或酶的篩選的范圍應該盡可能地廣，因為至目前為止已經發現了3000余種能夠催化各種化學反應的酶，其中有些酶的催化效果比化學催化劑好；另外，微生物的多樣性和其生理生化特性的多樣性(它們能夠修飾和降解許許多多有機化合物)，使我們有可能找到某種微生物或酶來催化某種特定的和所期望的化學反應。
2
生物轉化與藥物開發的應用
愈來愈多的研究表明，作為治療用藥物的外消旋體混合物有著不可避免的缺點，而美國FDA公布的手性藥物指導原則無疑加快了從頭開始開發單一異構體藥物或利用外消旋體轉換技術從已有的藥物中開發單一異構體藥物的步伐。手性藥物制備的關鍵技術是不對稱合成技術。多年來，有機化學工作者已經研究開發了許多種用化學的方法進行不對稱合成的技術，但近20多年來，很多長期從事化學合成研究的工作者對微生物和酶反應發生了興趣，與此同時，很多長期從事微生物和酶的研究的工作者對如何將此應用于有機合成發生了興趣，從而使生物催化轉化(biocatalytic transformation)成為一種進行不對稱合成的重要技術。應用生物催化轉化技術進行不對稱合成與化學合成法相比較具有的優越性有：1)轉化底物某一基團的專一性強，即對不需要轉化的基團無需保護；2)通過對用于某一轉化的微生物進行菌種選育和轉化條件的優化，可以得到極高的轉化率；3)生物催化轉化的反應條件溫和且對環境的污染很小。特別是近年來DNA重組技術的應用和新的轉化系統的開發應用，使愈來愈多的原來使用化學方法進行不對稱合成的化合物有可能被生物催化轉化的方法來替代［7～10］。利用生物轉化技術進行手性藥物的開發主要進行兩個方面的工作：一是進行藥物關鍵中間體的制備，因為利用生物催化轉化方法制備對映體純化合物(enantiopure compounds)具有很大的吸引力，但試圖利用這種方法來完成所期望的復雜的有機合成往往是困難的，甚至是不可能的，而利用這種方法獲得某一關鍵中間體是切實可行的；另外，盡管用化學的方法能夠在實驗室條件下獲得所需要的手性藥物，但往往是由于成本和技術問題難以實現產業化。因此用化學生物化學的制備路線具有獨特的優越性，即所謂的“綠色合成工藝”；二是進行消旋化合物的生物拆分或轉化，得到單一構型的藥物分子。表1為一些利用生物轉化制備手性藥物或關鍵中間體的實例［11］。
3
組合生物催化與新藥發現組合
生物轉化(催化)(combinatorial biocatalysis)，是指利用一種以上的具有特殊轉化功能的微生物或酶，對同一個母體化合物進行組合轉化，以得到化學結構的多樣性，它是從已知化合物中尋找新型衍生物以及從簡單化合物制備復雜化合物的有效手段。從某種角度講，它比化學合成的方法更為簡單和有效。這是一個新的研究領域。天然產物的多樣性和其結構的復雜性，是存在于生物體內大量酶的作用結果。生物體內負責一系列重要生命活動的酶，在體外同樣具有相同的催化能力。因此，只要體外的催化環境與體內相仿，則能夠實現一系列復雜的，特別是用傳統化學合成方法難以實現的化學反應。利用生物催化劑或化學合成酶催化相結合的方法，能夠大大地增加衍生物的多樣性，以及能夠有效地對復雜天然產物的結果修飾和從簡單的分子構建新的化合物庫，在這過程中，往往能夠發現新的生理活性物質。生物催化劑為擴大組合化學提供了各種合成的可能性［1，11～13］。表2為一些由酶或微生物催化的典型反應。利用生物催化發現先導化合物的優越性在于：1)可能進行反應的范圍廣；2)能夠定向進行區域選擇性和立體選擇性；3)不需基團保護和脫保護，一步實現所需的反應；4)在溫和和均一的條件下可容易地實現自動化和一步反應的重現性；5)溫和的反應條件保證了復雜易變的分子結構的穩定性；6)高的催化活性可以降低催化劑的用量；7)酶的固定化可以使催化劑反復和循環使用；8)生物催化劑可在環境中完全被降解。
4
近年來本中心開展的一些相關課題的進展
近年來，上海來益生物藥物研究開發中心開始涉及微生物轉化課題的研究，特別是用微生物進行植物甾醇邊鏈降解制備甾體藥物關鍵中間體的開發以及抗糖尿病新藥米格列醇和伏格列波糖的開發。
表1 利用生物轉化制備手性藥物或關鍵中間體的部分實例（略）
4.1
甾體類微生物轉化的研究甾體藥物包括激素類藥物和非激素類藥物：前者如性激素、類皮質激素和蛋白同化激素等；后者有抗細菌和抗腫瘤藥物等。由于其不可取代的用途及治療適應證不斷擴大，甾體藥物越來越引起人們的重視。利用生物轉化技術進行甾體藥物生產主要有植物甾醇的邊鏈切除，以得到關鍵中間體ADD和4AD，以及進行立體選擇性的羥化反應。(1)利用微生物轉化切除邊鏈，制備甾體藥物關鍵中間體ADD和4AD微生物對甾體邊鏈的裂解轉化是一個很慢的過程，因為底物和產物的溶解性都很差，且底物傳遞至細胞的過程和產物傳出細胞的過程都很慢。因此，如何提高底物的溶解性一直是提高微生物轉化率的重要步驟。我們在微生物轉化菌株的菌種選育、轉化條件的優化和轉化系統的研究方面進行了數年的研究工作［14～17］，最終已經獲得了具有產業化價值的微生物轉化技術，即以天然維生素E生產下腳料(含有混合植物甾醇)為底物制備甾體藥物關鍵中間體ADD和4AD的工業化路線。圖1所示為混合植物甾醇底物和ADD以及4AD的化學結構。(2)利用微生物轉化選擇性羥基化，制備甾體藥物關鍵中間體11OHADD、11OH4AD，以及抗心衰新藥依普利酮關鍵中間體11OH坎利酮我們分別進行了以ADD、4AD以及坎利酮為底物的微生物轉化菌株的篩選、選育，以及轉化條件的優化等大量研究工作，最終獲得了具有產業化價值的微生物轉化制備工藝。圖2所示為11OHADD和11OH4AD的化學結構。圖3所示為從坎利酮到11OH坎利酮的微生物轉化。(3)利用微生物轉化技術，獲得多種4AD結構類似物很多甾體藥物的關鍵中間體與4AD的結構類似物有關，我們篩選了多種具有不同特性的微生物菌株對4AD進行轉化，結果得到了一系列的4AD結構類似物，如圖4所示［18］。(4)利用微生物轉化技術，從植物混合甾醇直接生產睪酮在我們多年對植物甾醇微生物轉化邊鏈切除的研究過程中，發現了一個非常有意義的現象：即在經過誘變處理的大量微生物轉化菌種中，發現了一株能夠直接將植物甾醇轉化成睪酮的菌株［19］。同時，轉化條件的改變能夠使睪酮的轉化率大大地提高。進一步的研究表明，能夠將植物甾醇直接轉化成大量睪酮的微生物菌株，其17羰基還原酶的活性比較高，因而將已經轉化的ADD和4AD中17位的羰基還原成為羥基，分別獲得睪酮和去氫睪酮，以及另外一個17位邊鏈發生改變的結構類似物，如圖5所示。經過大量的菌種選育工作和轉化條件的優化工作，已經獲得了一條利用微生物轉化直接從混合植物甾醇制備睪酮的工業化工藝路線。
圖1
底物混合植物甾醇和產物ADD以及4AD的化學結構（略）
圖2
11OHADD和11OH4AD的化學結構（略）
圖3
從坎利酮到11OH坎利酮的微生物轉化（略）
圖4
利用微生物轉化4AD得到的一系列結構類似物（略）
圖5
睪酮和去氫睪酮的化學結構（略）
4.2
降糖藥物米格列醇的研究開發米格列醇(miglitol)的發現源于對微生物發酵產物野尻霉素的研究，研究顯示該原來作為抗沙門氏菌的抗生素具有較強的α葡萄糖苷酶抑制作用，繼而成為第一個具有開發價值的淀粉酶抑制劑。1脫氧野尻霉素(1deoxynojirimycin)由野尻霉素還原而得，也可由多種鏈霉菌和芽孢桿菌產生，同樣具有糖苷酶抑制作用。N取代1脫氧野尻霉素具有更好的降糖效果，米格列醇就是其中之一。米格列醇的結構與葡萄糖相似，能夠可逆地競爭性抑制假單糖α葡糖苷酶，減少單糖的代謝，降低在小腸的吸收。圖6所示為葡萄糖、1脫氧野尻霉素和米格列醇的化學結構。根據文獻報道，有多種制備米格列醇的化學合成工藝。其中有以6脫氧6氨基山梨醇為原料，經雷尼鎳催化還原后，再與環氧乙烷反應而成。也可以先與環氧乙烷反應后，再在鈀碳催化下還原制得。另外，也有多種利用生物轉化和化學合成相結合的方法，以及先用微生物發酵制備野尻霉素或1脫氧野尻霉素后再用化學合成的方法來制備米格列醇［20］。本中心研究開發的米格列醇制備工藝采用生物轉化與化學合成相結合的方法，簡要工藝流程如圖7所示。本制備工藝的關鍵是篩選具有高效氧化氨基葡萄糖的微生物菌株，以及能夠實現產業化的轉化工藝。
4.3
降糖藥物伏格列波糖的研究開發伏格列波糖(voglibose)是新一代的α葡糖苷酶抑制劑，最初是從某種放線菌培養液中發現的氨基糖類似物，口服后能競爭拮抗性地抑制腸道內雙糖類水解酶(α葡糖苷酶)，延緩糖尿病患者餐后血糖的迅速上升從而抑制餐后高血糖。同時伏格列波糖明顯降低身體的脂肪量，肥胖的減輕使胰島素受體敏感性增加，進而使空腹血糖逐漸明顯下降。據文獻報道，伏格列波糖的制備除了通過全化學合成獲得外，還有以下幾條路線：一條路線是由有效霉素產生菌發酵，從發酵液中分離出大組分有效霉素A，經生物轉化后得到關鍵中間體valienamine和validamine，再經過化學合成即可得到終產物；或是從有效霉素發酵液中分離出小組分有效霉素G，生物轉化得到關鍵中間體valienamine和valiolamine，兩者經適當步驟的化學合成反應后即可得到終產物；第二條路線是從有效霉素發酵液中分離出小組分valienamine，經化學合成后得到終產物；第三條路線是從有效霉素發酵液中分離出小組分valiolone，同樣經適當化學合成反應后得到終產物；第四條路線是由D葡萄糖經一系列的化學反應直接合成得到終產物。其流程如圖8所示。本研究中心利用第一條工藝路線，篩選獲得了具有高轉化效率的微生物菌株，以及適合工業化生產的轉化工藝。
圖6
米格列醇、野尻霉素及1脫氧野尻霉素、αD葡萄糖的化學結構（略）
圖7
米格列醇的制備工藝（略）
4.4
N乙酰神經氨酸的研究開發N乙酰神經氨酸(Neu5Ac)是合成抗病毒藥物扎那米韋的前體，其本身也具有多種重要的應用價值。目前有三種不同的生物轉化方法制備Neu5Ac(圖9)：途徑Ⅰ是一個相對簡單的醛縮反應；途徑Ⅱ涉及到反應前體ManNAc的磷酸化；途徑Ⅲ所合成的產物Neu5Ac9P需要進一步用另外的酶脫磷酸化。這些合成方法均可在體外進行，目前已經用于工業化生產的是途徑Ⅰ。
本中心采用途徑Ⅰ的生物轉化方法，首先從E.coliC600中成功地擴增了N乙酰神經氨酸裂合酶基因(nal)，通過同源性比較發現，它與來源于E.coli K12的nal序列完全一致。氨基酸序列比對結果表明，136和164位的氨基酸也為賴氨酸和酪氨酸，與文獻報道的活性中心位點一致。進而，將該基因通過EcoRI和BamHI兩個酶切位點，嚴格控制起始密碼子和啟動子間距離的情況下克隆到高表達載體pYG5上，構建成新的質粒pLY2，并進行其表達研究。然后對粗酶的制備、轉化條件的優化、分析檢測方法的建立，以及產物的分離純化等進行了研究， 初步獲得了一條適合工業化生產N乙酰神經氨酸的路線。
圖8
制備伏格列波糖4條不同工藝路線（略）
圖9
三種不同的生物轉化制備Neu5Ac的方法（略）
參考文獻
［1］ Dordic J S， Khmelnitsky Y L， Sergeeva M V. The evolution of biotransformation technologies ［J］. Curr Opin Microbiol，1998，1(3):311
［2］ Holland H L. Microbial transformations ［J］. Curr Opin Chem Biol，1998，2(1):77
［3］ Bornscheuer U T， Pohl M. Improved biocatalysts by directed evolution and rational protein design ［J］. Curr Opin Chem Biol，2001，5(2):137
［4］ Kazlauskas R J. Molecular modeling and biocatalysis: explanations， predictions， limitations， and opportunities ［J］. Curr Opin Chem Biol，2000，4(1):81
［5］ Harris J L， Craik C S. Engineering enzyme specificity ［J］. Curr Opin Chem Biol，1998，2(1):127
［6］ Chartrain M， Salmon P M， Robinson D K， et al. Metabolic engineering and directed evolution for the production of pharmaceuticals ［J］. Curr Opin Chem Biol，2000，11(2):209
［7］ Johnson C R， Wells G W. Organic synthesis using biocatalytically generated intermediates ［J］. Curr Opin Chem Biol，1998，2(1):70
［8］ Zaka A. Industrial biocatalysis ［J］. Curr Opin Chem Biol，2001，5(2):130
［9］ Liese A， Filho M V. Production of fine chemicals using biocatalysis ［J］. Curr Opin Chem Biol，1999，10(6):595
［10］ Pathak T and Valdmann. Enzymes and protecting group chemistry ［J］. Curr Opin Chem Biol，1998，2(1):112
［11］ Ogawa J， Shimizu S. Microbial enzymes: new industrial applications from traditional screening methods ［J］. Trends Biotechnol，1999，17(1):13
［12］ Harvey A. Strategies for discovering drugs from previously unexplored natural products ［J］. Drug Discovery Today，2000，5(7):294
［13］ Nisbet L J， Moore M. Will natural products remain an important source of drug research for the future? ［J］. Curr Opin Chem Biol，1997，8(6):708
［14］ Wang Z， Zhao F， Hao X， et al. Microbial transformation of hydrophobic compound in cloud point system ［J］. J Mol Cataly B: Enzymatic，2004，27(4～6):147
［15］ 鄒膺，黃為一，戈梅，等. 分支桿菌Mycobacterium fortuitum HCCB 003Δ1脫氫酶的初步研究［J］. 工業微生物，2003，33(3)：33
［16］ 郝雪秦，許激揚，陳代杰，等. 利用雙水相系統轉化雄甾1，4二烯3，17二酮的研究［J］. 藥物生物技術，2003，10(3)：169
［17］ 李瑩，戈梅，王曰
文等. 雄甾烯二酮轉化菌的誘變育種［J］. 中國醫藥工業雜志，2003，34(7)：322
［18］ 付磊，李瑩，王曰
文，等. 微生物轉化植物甾醇產物20羥基23，24二降膽4烯3酮的鑒定［J］. 藥學進展，2004，28(4)：176
從存貸款余額市場份額來看，修文聯社各項存款余額占全縣商業銀行市場份額的50%以上，貸款余額占市場份額的5896以上，存貸款規模依然遙遙領先全縣各商業銀行之首，連續多年名副其實地保持全縣“最大一家商業銀行”稱號，繼續發揮支持全縣“三農”發展主力軍作用和支持全縣經濟發展重要金融力量作用。
說修文聯社是“支持全縣“三農”發展的主力軍和支持全縣經濟發展的重要金融力量”，即：全縣所有商業銀行近年來放出的貸款合計，其中縣聯社放出的貸款就占6096左右。可以說，在全縣“三農”借有貸款戶中，十有八、九都是信用社貸款支持發展的；除“三農”外，在全縣其他各行業借貸款戶中，75%左右都得到過信用社支持。又從放出去的貸款戶數和筆數來看，農信社要比其他任何一家商業銀行多出幾十倍、甚至幾百倍。
修文聯社不僅在全縣商業銀行中存貸款規模最大，貸款支持全縣“三農”和各行各業發展最多，且還有“三個最多”，即：從業人員最多、資產最多、營業網點最多。
為方便群眾、特別是方便邊遠地區群眾辦理金融業務，解決他們長期以來辦一筆金融業務要翻山越嶺數十里才能辦到的苦處，修文聯社從2012年下半年開始，逐步實施一是打造農村金融“農信銀自助終端機金融服務村村通”工程，二是爭取銀監、人行等部門大力支持，新在農村集鎮或較大村寨設立人工服務網點和ATM自助存取款機服務，三是大力在城區商貿集中場所安裝pos刷卡機、離行式存取款機、開通手機銀行業務和網上銀行業務。2014年進一步加快了發展步伐。自目前，己在全縣113個行政村設有“農信銀”自助終端機金融便民服務點，實現了“農信銀自助終端機金融服務村村通”工程。新在縣內廣田、烏栗、馬家橋、桃源等處設立信用社人工服務網點和ATM自助存取款機服務。在縣城、扎佐城等城鎮商場、餐飲業酒店等，安裝pos刷卡機近200臺方便顧客刷卡消費。早已開通手機銀行業務和網上銀行業務。2014年12月16日，首批離行式自動存取款機在縣城龍崗廣場（藥材公司門市部旁）、扎佐鎮珍珠灣小區開通營運。
修文聯社與全縣各商業銀行相比，實現了人工服務網點和自助機具服務網點最寬、最多、最均勻，比任何一家銀行都要多幾倍、甚至幾十倍。有效方便了廣大群眾就地就近辦理金融業務，特別是方便了邊遠大山深處10萬群眾就近就地辦理金融業務，使他們每年節省用于到行政鄉鎮所在地、或縣城辦理金融業務耽擱的勞動日100多萬個，節約車費等開支100多萬元。
修文聯社組織的所有存款，取于當地、用在當地；取之于民、用之于民，除按規定留足備付金和按計劃留足流動資金外，均用于支持全縣各行業發展。為更好更大地支持全縣各行業發展，組織的存款不僅沒有向縣外外調或外劃出一分錢，且還向央行借款或向縣外調借資金來支持縣內各行業發展。是實實在在的地方銀行、全縣人民自己的銀行。
1 簡介
從獨立以來，馬來西亞又樹立及發展了先進化的健康系統，與此同時，輔助醫藥也在馬來西亞落地生根。世界衛生組織(WHO)意識到傳統/輔助醫藥在預防及促進人類健康，尤其是在發展中國家的重要性。因此，WHO鼓勵其成員國支持傳統/輔助醫藥并擬定政策和適當的管理條文，以融入國家衛生保健醫療系統。
過去幾十年，傳統醫藥對人類健康已經作出了非常顯著的貢獻。傳統醫藥繼續被社會視為醫治疾病和保健的良藥。眾所周知傳統醫藥和輔助醫藥的運用已逐漸廣泛并提升。馬來西亞重視WHO向全世界發出的信息，把傳統醫藥納入國家醫療保健計劃。首先在上世紀90年代注冊及管制傳統藥物，為廣大民眾提供品質安全、衛生有效的傳統藥物。馬來西亞豐富及多元化的資源成為天然保健品的來源，而政府現今也已大量發掘其潛能。馬來西亞衛生部已采取了積極的步驟，以確保傳統/輔助醫藥的品質及對消費者的安全。它也支持傳統/輔助醫藥和現代醫藥的合并以及適當地介紹其成為國家衛生保健醫療系統的主要源流之一。
2 馬來西亞傳統/輔助醫藥之國家政策宣言
傳統/輔助醫藥系統應被立為國家衛生保健醫療系統的重要元素之一。它將和現代醫藥并進，為全馬來西亞人民的健康和生活素質的提升做出貢獻。政府將會促進傳統/輔助醫藥在本國的發展和確保其素質及安全使用。政府將支持傳統/輔助醫藥在健康、經濟及社會福利上的貢獻。
3 傳統/輔助醫藥的使命
確保傳統/輔助醫藥的素質及傳統/輔助醫藥的實行及產品的安全使用，可以通過以下步驟達到：宣傳正確的傳統/輔助醫藥的實行，尤其是主要的保健傳遞系統；適當的醫師教育和培訓；保證產品和實行醫藥的安全性和品質；加強發展傳統/輔助醫藥研究；推廣及宣揚傳統/輔助醫藥；保護植物和動物以作為傳統/輔助醫藥發展之用途；促進國際間的合作和互相交換與傳統/輔助醫藥相關的資料。
4 馬來西亞傳統/輔助醫藥政策的宗旨
4.1 總宗旨
確保人民擁有安全及高品質的傳統/輔助醫藥的產品及實施；促進傳統/輔助醫藥融入國家衛生保健醫療系統。
4.2 具體宗旨
具體宗旨分成四大部分，各部分的策略如下：①實行：成立傳統/輔助醫藥行醫執業團體；成立一個供所有傳統/輔助醫藥行醫執業團體的注冊登記處；推廣適合傳統/輔助醫藥的既行之有效又減少副作用的傳統醫藥方案；推廣可被接受的傳統/輔助醫藥的實行方式；確保傳統/輔助醫藥通過注冊的途徑使用；促進傳統/輔助醫藥融入國家衛生保健醫療系統。②教育和培訓：確保所有傳統/輔助醫藥行醫者接受系統的教育和培訓；安排及建立符合國家衛生保健醫療系統的檢定過程；確保現代化醫藥的藥物提供者擁有對傳統/輔助醫藥的足夠覺醒和知識，以促進他們和傳統/輔助行醫者的互相了解。確保普通大眾對傳統/輔助醫藥有足夠及正確的認識，以對使用不同種類的傳統/輔助醫藥有足夠的能力作出決定。③原料和產品：促進傳統醫藥原料的統一及持久性的完善發展；確保通過各相關機構有效地栽培及發展傳統草藥；在不影響素質的前提之下，鼓勵工業參與傳統醫藥的發展及栽培；宣傳和鼓勵高品質的傳統醫藥原料和制成品的系統管理；確保推廣傳統/輔助醫藥的資料要負責任及在法律管制下進行；加強傳統醫藥在制作、銷售及進出口方面的良好控制；發展有關傳統/輔助醫藥的知識、文化及保障知識產權；保護那些已被證實安全、有效和高品質的傳統/輔助醫藥物不被假冒；④研究與發展：注重、鼓勵及促進對傳統/輔助醫藥的運用和產品的科學研究；設定有效性的方法和科技用以管制品質和草藥/傳統醫藥的安全使用；給傳統/輔助醫藥的保健提供者、消費者、制造商和其它有關的機構建立資料存檔。
5 策略
以下的策略將用來達到上述的宗旨。
5.1 實行/運用
傳統/輔助醫師的正規和有系統的發展需要大力加強對醫師的注冊和行醫場所的管制，以確保他們的行醫符合國家衛生保健醫療系統的要求；現有的傳統/輔助醫藥的實行將根據傳統醫藥的標準來確保其對大眾的安全性；現有的傳統/輔助醫藥行醫團體必須設定他們的標準以保證其素質和安全實行；傳統/輔助醫藥醫師團體必須實行衛生部擬定的傳統/輔助醫藥職業醫師品德與職業守則；傳統/輔助醫藥團體應設有供大眾投訴的途徑；傳統/輔助醫藥團體應有適當的紀律制度，以對犯規的注冊會員采取紀律處分。
5.2 教育和培訓
目前馬來西亞部分民眾，尤其是現代藥物供應商，對傳統醫藥缺乏了解，而目前還未有正規的教育和培訓或是和國外聯辦培訓計劃。以下的策略將確保傳統/輔助醫藥的教育和培訓的品質：提升非政府組織和傳統/輔助醫藥團體創設符合政府教育法令的傳統/輔助醫藥的培訓中心；不斷栽培在國內或國外受訓的傳統行醫者；鼓勵本地和外國學府進行有關傳統/輔助醫藥的雙聯培訓計劃；在職教育應立為行醫者所需具備條件之一。
現今因為缺乏對傳統醫藥的資料和科學證據理論的了解，造成很多醫生對傳統醫藥缺乏了解。為了加強各企業團體的通力合作，現代醫生應通過以下途徑獲取足夠的傳統醫藥知識：在現代醫藥的課程綱要或本地的培訓中心中加入有關傳統/輔助醫藥的課程；介紹傳統/輔助醫藥進入現代醫生的在職繼續教育課程之中；傳統醫和現代醫互相觀摩及交換傳統和現代醫知識；鼓勵非政府組織團體、傳統/輔助醫藥團體以及各企業機構贊助傳統/輔助醫藥的培訓計劃，設立獎學金或特別教育基金鼓勵現代醫生參加傳統/輔助醫藥訓練課程。傳統/輔助醫藥的廣泛運用是基于傳統醫藥的大量宣傳、各種傳統醫藥的不同特質和對另類保健的大量需求。為了讓民眾在正確的認知下作出精明的決定，我們建議以下方法：通過正確的途徑向民眾灌輸正確使用傳統/輔助醫藥的知識；讓傳統/輔助醫藥成為大眾傳播健康資訊和教育的重要一環。
5.3 原料和產品
馬來西亞的天然熱帶資源能提供大量的傳統/輔助醫藥的健康/保健產品。可惜的是在出產健康/保健產品的原料運用上沒有統一性。雖然本地的出口商須遵守現今擁有的“產品出產手冊”，但還沒有強制性地管制原料的統一性。
因此，為了促進及統一馬來西亞的傳統/輔助醫藥，必須推廣現代科技、科技研究和制作過程。推廣的策略：通過各機構合作來發展和保護天然資源，以免其被非法濫用，確保充足及有品質的傳統/輔助醫藥原料的提供；發展有系統和完整的計劃以統一傳統/輔助醫藥原料；運用現今制作過程制造符合標準的傳統/輔助醫藥的藥物；提供科學化的論據以支援傳統/輔助醫藥藥物的有效性；經常更新及發表有關馬來西亞植物能被制造成儲備傳統藥劑的報告。
5.4 研究
為了提供傳統/輔助醫藥能安全及有效使用的根據，科學研究是有必要的：有計劃和有系統的傳統/輔助醫藥的研究將包括采納WHO、聯合國、國際傳統醫藥理事會所擬定及被批準的手冊和指示；政府將提供足夠的基金來發展傳統/輔助醫藥的研究；通過可行的培訓計劃栽培研究人員；成立在國家健康中心管理之下的傳統/輔助醫藥研究和發展中心；加強有關知識產權(Intellectual Property Rights)的認知；建立有關傳統/輔助醫藥的資料庫存檔案及加強國際間的聯系。
5.5 國際合作與網絡
傳統/輔助醫藥在世界各國的發展促進了各國互相交流與知識的分享，這項有益于各方的交流可通過下列方法達到：通過研討會、工作會和其它活動促進區域及國際間的傳統/輔助醫藥中心的合作；傳統/輔助醫藥執業團體應設立有網絡設備的中心，以提供實習、訓練、教育、產品及研究與發展。
在促使患者選擇中醫藥社區衛生服務的影響因素上,中醫藥副作用小、費用低廉、標本兼治等因素位于前列,分別占比58.0%、32.7%和20.8%,詳見表1。說明普通居民對中醫藥的上述優勢比較看重,是我們在進一步改善中醫藥社區衛生服務的工作中應該著重發揚的部分。
2患者滿意度調查
對于中醫藥社區衛生服務各環節患者滿意度頻數分布,我們主要觀察的是患者滿意度較低的一些方面,以便找出影響中醫藥社區衛生服務質量的短板。調查顯示,患者滿意度較低的環節分別是治療效果、醫保報銷、診療設備和服務項目,滿意率分別為50.7%、49.3%、47.2%和46.5%,詳見表2。提示上述幾個因素就是影響中醫藥社區衛生服務質量的主要不足,亟待尋求解決的對策。
3從業人員看法
通過對40名中醫藥社區衛生服務從業人員的走訪,我們也收集了他們對當前中醫藥社區衛生服務中存在的主要問題的看法,結果顯示:經費不足,補償不到位被提及35人次,相關診療設備缺乏被提及29人次,醫保政策問題被提及24人次,居民缺乏中醫保健意識被提及20人次,領導不夠重視被提及6人次,詳見表3。
4討論
4.1中醫藥運用于社區衛生服務的優勢
作為我國的傳統醫藥,中醫藥經過幾千年的發展,其特有的診療方式和文化底蘊已經深深的植入普通民眾的日常保健觀念之中。而將中醫藥納入社區衛生服務,也是認真執行黨和國家“中西醫并重,發展中醫藥”衛生政策的具體體現。“簡、便、驗、廉”是中醫藥社區衛生服務的特點和優勢[3]。具體而言包括:①傳統醫藥在患者中具有廣泛的群眾需求,同時具有成本低、不良反應小、簡便易行的優點;②我國傳統醫學“未病先防、既病防變、病后防復”與現代社區衛生服務三級預防及綜合保健的功能定位非常契合,使中醫藥應用于現代社區衛生服務仍然具有旺盛的生命力。③設備和人員投入小。中醫常規診療手段無需昂貴的儀器設備或嚴格的環境條件,器具攜帶方便,便于社區應用推廣。本次調查顯示,分別有58.0%、32.7%和20.8%的患者因中醫藥副作用小、費用低廉、標本兼治的優勢而選擇中醫藥社區衛生服務。這說明中醫藥社區衛生服務本身所具有的特色優勢對居民是有吸引力的,同時也表明中醫藥社區衛生服務還存在廣闊的發展空間。
關鍵詞：建設信息化發展中醫藥
【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）11-0558-01
中醫藥是中國的衛生事業的重要部分，在國家的衛生信息化不斷提高的大環境下，中醫藥的信息化建設也在不斷發展壯大。2010年是落實“十一五”的最后一年，同時也是研究并制定：“十二五”中醫藥的信息化建設的基礎之年，也是其信息化進行發展的重要階段。我們該如何將機遇抓住，把科學發展觀作為指導，加強其信息化專業人才的培養，對其信息化的發展戰略進行謀劃，加強中醫醫療的服務平臺的信息化建設，慢慢地建立起資源整合、信息共享、透明公開、統一高效的中醫藥學的信息系統，使得中醫藥的信息化能成跨越式的發展。這是必須進行認真的研究的課題。
1發展中醫藥的信息化意義
1.1實現中醫藥的現代化，促進我國醫藥事業發展。中醫藥信息化的建設能夠實現中醫藥的國際化、現代化，有利于中醫藥的持續健康的發展中醫藥作為我國具有優勢和特色的傳統醫學，它承載了我國上下千年的優秀民族文化。在中醫藥的事業快速的發展的過程中，對中醫的診療信息進行規范，對現代信息技術充分運用，對中醫藥的“辯證論治“進行新的創新體系的構建，建立起中醫藥的電子病歷，對名老中醫的思想和診療經驗進行繼承和創新；同時也要建立起中醫藥基礎信息的數據庫，能夠提供多途徑、多層次、多用途的關聯的檢索服務，能夠為中醫藥的臨床、科研、管理、生產、教育等提供出相對十分豐富的資料；對中醫藥的信息網絡的服務平臺進行建立，對中醫藥的文化進行傳播，使得中醫藥的教育資源能夠得到共享；提高其信息標準化的水平，對中醫藥的信息化體系進行健全，從而能夠使中醫藥的事業能夠更加持續健康的發展，從而實現中醫藥的國際化、現代化。
1.2有利于深化醫藥衛生的體制改革，對中醫藥的信息系統進行完善。信息系統被剛出臺的醫藥衛生體制改革的方案列為了主體框架，作為“四梁八柱”里的8項重要的支撐之一，提出大力建設醫療衛生的信息化，對醫療衛生的信息系統進行共享，對醫療保障的信息系統進行完善，建立并完善起國家、省、市3級的藥品檢測檢驗，藥品不良反應的檢測、藥品監管的信息網絡，對基本的藥物供求信息系統進行系統建立。這為實現每個人都享有最基本的醫療衛生服務目標奠定了堅實的基礎，為中醫藥的信息化的建設提供了具體的目標和任務，為完善和建立中醫藥的信息系統指出了明確的方向。
1.3能夠滿足中醫藥的服務要求，有利于提高中醫醫療的質量。中國已經邁進了小康社會的新的階段，與此同時人們的生活水平也在不斷提高，健康的理念和意識在不斷增強，同時人們在中醫藥的服務方面也提出了新的要求。當前，國家逐步完善了醫療衛生的服務信息網絡，將服務水平進行了提高，使其服務的范圍得到了延伸，質量得到了提高。中醫醫院能夠因為信息系統的建設加強，實現醫院的無膠片化、無紙化，提高醫療服務的效率、減少看病者的排隊與等候時間，使就醫流程得到優化。通過醫療信息共享平臺的建立，實現了患者的異地咨詢、醫生的遠程教育與在線調用，以及專家的遠程會診，有效的降低患者的診療的費用，從而可以解決民眾的“看病貴，看病難“的問題，可以更好的滿足民眾對于中醫藥的服務要。
2進一步完善中醫藥信息化建設策略
2.1進一步加強對政務系統的信息化管理工作。在通過了“十一五”的努力與建設后，我國的中醫藥的信息化進步明顯。各個級別的中醫藥的管理部門，加強了政務系統的信息化的建設，開展了網絡應用，辦公自動化，電子政務的信息交換，政府網站系統的建設，建立起中醫藥的政府網站與網絡的信息平臺，可以及時的將政務信息在網上公布。山西、江蘇、吉林、浙江、北京、河南、山西、四川、湖南、甘肅、安徽、陜西11個省市的中醫藥的管理部門他們分別建立了各自的網站，而其他的地區在國家的衛生部門的網站上設立了中醫藥的專欄；天津、北京、湖北、成都等地方的中醫藥大學與中國中醫科學院的廣安門醫院建設了數字圖書館，山西中醫學院，北京中醫管理局等將傳統博物館與現代信息技術進行了結合，建立起中醫藥學的數字博物館。
2.2建設和完善的中醫藥的醫療服務信息的網絡。通過對中醫醫療的質量檢測中心的建立。初步的實現質檢數據上報的網絡管理。設立院際、區域等可以共享的信息網絡，開啟遠程的醫療會診、用電話網絡進行預約掛號等網絡服務項目。很多的中醫的醫療的機構都在不同程度的建立了具有中醫特點的電子病歷的系統，這其中包括了辯證、處方、四診等中醫內容。在這個階段的中醫醫院的信息化已經有了一定的基礎。
2.3完善和建立信息化標準，促進中醫藥體系的標準化以及信息化。對于中醫藥的發展來說，在未來的發展路上應當積極推進其信息化的建設工作，要積極構建相應的標準體系，比如網絡系統的相應標準、管理體系的相應標準以及技術規范標準等等，同時還應當和國際進行合作與教育，推進信息的標準化，真正掌握標準制定中的主動權，只有這樣才會使得我國的中醫藥發展有所進步。
3結束語
近幾年，中醫藥事業在我國的發展有了很大的進步，對于我國醫療衛生的改革以及提升整個醫藥信息化建設有很大的意義。把科學發展觀作為指導，加強其信息化專業人才的培養，對其信息化的發展戰略進行謀劃，加強中醫醫療的服務平臺的信息化建設。對于我國的中醫藥建設來說，其發展其實是一個比較復雜以及長期性的工程，應當抓好這樣的發展機遇按照一定的標準和要求，進行創新和完善，只有這樣才會促進我國醫藥改革取得相應的成效，才會使得我國的醫療改革有序進行，為我國的醫藥衛生事業貢獻相應的力量。
參考文獻
[關鍵詞] 基層中醫藥；服務能力；邊疆少數民族地區
[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0086-04
[Abstract] Since the implementation of the project of promoting the service capacity of grassroots level of traditional Chinese medicine in our country， the central and local governments have invested a lot of resources. The author selects the representative state， county， township and village health institutions in Yunnan Province to conduct field research， summarizes the current situations and experience of service capacity of some grassroots level of traditional Chinese medicine， and find some problems at the same time， which includes lack of talents of professional service of traditional Chinese medicine， imbalanced development of traditional Chinese medicine services of basic-level medical organizations， inadequate propaganda. Then the author proposes several suggestions of the diversified ways of cultivating talents of traditional Chinese medicine， combination of preventive treatment of disease idea and prevention and healthcare， integrative development of traditional Chinese medicine and western medicine of basic-level medical organizations， and so on， so as to provide decision-making reference for the promotion of the service capacity of grassroots level of traditional Chinese medicine in frontier minority regions.
[Key words] Grassroots level of traditional Chinese medicine； Service capacity； Frontier minority regions
《“十二五”期g深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》提出“充分發揮中醫藥在疾病預防控制和醫療服務中的作用。2012年，為貫徹落實國家醫改相關政策要求，切實提高基層中醫藥服務能力，國家中醫藥管理局、原衛生部等5部委聯合《關于實施基層中醫藥服務能力提升工程的意見》和《基層中醫藥服務能力提升工程實施方案》。全國基層中醫藥服務能力提升工程正式實施[1]。
筆者就云南省基層中醫藥服務能力提升情況，先后赴曲靖市、麒麟區、沿江鄉、保山市、隆陽區、騰沖市、楚雄彝族自治州、楚雄市、南華縣等地衛生行政主管部門，市、縣中醫院，鄉鎮衛生和村衛生室，對各級衛生管理機構者、醫療服務機構負責人和專家、一線醫護人員、社區居民患者進行了訪談、座談調研。經過實地調研，對云南省基層中醫藥服務發展有了初步的認識，形成了該調研報告。
1 基層中醫藥服務能力發展現狀
1.1 總體情況
1.1.1 服務網絡體系初步建立 在基層中醫藥服務能力提升工程的實施中，全省不斷健全完善省、市（州）、縣、鄉、村五級醫療衛生中醫藥服務體系，初步建成了向下輻射、逐級幫扶指導的中醫藥服務體系[2]。2012年以來，國家投入專項資金8713萬元，省級投入專項資金5460萬元，啟動實施了911個鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）中醫藥綜合服務區建設項目、3530個村衛生室中醫藥條件改善項目和1.2萬名鄉村醫生中醫藥知識與技能培訓項目[3]。據統計，到2015年12月底，全省97.7%的社區衛生服務中心和93.9%的鄉鎮衛生院能夠提供中醫藥服務，其中73.45%的社區衛生服務中心和72.55%的鄉鎮衛生院設立了中醫藥綜合服務區；83.57%的社區衛生服務站和71.3%的村衛生室能夠提供中醫藥服務，基層中醫藥服務量占比近11%[3]。經過3年的建設，基層衛生醫療機構，尤其是鄉鎮衛生院和村衛生室的中醫服務能力有了明顯提升，見表1（來源于云南省衛生計生委統計數據[3]）。
1.1.2 服務水平穩步提高 根據2015年底統計數據，全省73.45%的社區衛生服務中心和72.55%的鄉鎮衛生院設立了多種中醫藥方法和手段綜合使用、中醫藥文化氛圍濃郁并相對獨立的中醫藥綜合服務區[3]，普遍設立了中醫科室，配備了中藥房和中醫診療設備，能夠開展中醫藥適宜技術4～8種，配備中藥飲片和中成藥分別不少于200種和80種[3]。83.57%的社區衛生服務站和71.3%的村衛生室能夠提供中醫藥服務，基層中醫藥服務量占比近11%[3]，社區衛生服務站和村衛生室能夠開展中醫藥適宜技術3～6種，配備中藥飲片和中成藥分別不少于100種和50種，能夠運用中藥飲片或中醫非藥物療法，開展常見病、多發病基本醫療和預防保健服務，形成了以騰沖縣、賓川縣為代表的基層中醫藥工作示范縣。中醫藥事業能夠取得快速發展，主要原因是：①國家有關中醫藥、健康產業發展的政策對中醫藥發展產生了積極作用，《關于實施基層中醫藥服務能力提升工程的意見》和《基層中醫藥服務能力提升工程實施方案》等系列政策的頒布，同時當地政府在推進中醫藥事業發展中也起到關鍵作用[4]。②國家和地方各級政府對中醫藥事業的投入力度加大[3，5]。③中醫“治未病”的理念與思想逐步深入人們的現代健康理念，民眾對于中醫藥的認識不斷加深，需求顯現[7]。
1.2 基層中醫藥服務能力提升過程中值得借鑒和推廣的經驗
1.2.1 借力相關政策，探索醫保措施 《關于實施基層中醫藥服務能力提升工程的意見》要求，所有參合縣提高新農合中醫藥報銷比例；并將針灸和治療性推拿等中醫非藥物診療技術納入新農合報銷范圍，引導應用中醫藥適宜技術；全面開展付費總額控制，適應分級醫療體系的建立，完善差別支付政策，將支付比例進一步向基層傾斜，鼓勵城鄉居民在基層使用中醫藥服務[8]。在醫保政策方面，全省多地市縣醫保中心和新型農村合作醫療管理辦公室將市、縣中醫醫院作為醫保和新農合定點醫療機構，鼓勵農民群眾選用中醫藥治療，并從醫保政策角度進行了有效探索。其主要做法，一是將常用的中藥飲片、中成藥、中醫診療技術納入報銷范圍，提高純中藥飲片處方值限價標準，參合農民在各級醫療機構選擇中醫藥服務的報銷比例提高，各地區采取各種方式將支付比例向中醫藥傾斜。例如，騰沖將中醫醫院住院費用的報銷比例在縣級新農合定點醫療機構住院費用報銷比例的基礎上提高5%，達到80%。二是對中醫藥處方值、中醫參與治療住院次均費用、住院費用起付線等政策作了調整。例如，楚雄南華縣將鄉鎮衛生院中醫門診次均處方限價由40元提高到70元，村衛生室中醫門診次均處方限價由30元提高到70元，從政策層面打通了“最后一公里”；曲靖麒麟區針對參合人員在鄉、村兩級定點醫療機構就診的中醫非藥物治療處方，下調中醫住院補償的起付線，鄉級中醫科住院補償起付線由200元下調至150元，區級中醫科住院補償起付線由400元下調至350元，有力支持了鄉村兩級中醫藥醫療業務發展，減輕了人民群眾選擇中醫藥服務的費用負擔。
1.2.2 注重基層中醫藥人才培養 國家近年來的中醫藥鼓勵政策和群眾醫療需要使得基層中醫藥人才需求旺盛，除了招收中醫類專業畢業生以外，基層中醫藥業務培訓成為提高現有醫療隊伍服務能力的有力措施[9]。部分地方政府新招錄衛生專業技術人員中醫藥專業比例達20%以上納入縣級政府責任目標管理。建立州市、縣級中醫醫療機構對基層醫療衛生機構的指導幫扶機制。縣級中醫醫院和城市大中型中醫醫院設置基層指導科，對基層醫療衛生機構開展中醫藥業務指導。以基映＜病多發病中醫藥適宜技術推廣項目及基層中醫藥適宜技術服務能力建設項目為契機，各縣（市、區）建立了基層常見病多發病中醫藥適宜技術推廣基地，為縣市、鄉鎮衛生院及村衛生室免費提供中醫臨床帶教進修、實習、培訓，結合縣級醫療機構對口支援鄉鎮衛生院項目的開展，采取接受進修、巡回醫療、輪流下派、技術培訓等開展業務指導和技術幫扶工作。
1.2.3 中醫文化傳播方式多樣化 弘揚中醫文化是中華民族文化復興的必經之路。在中醫藥事業發展中，部分優秀的基層單位充分發揮挖掘中醫理念、養生文化的內涵，集思廣益，摸索出了一系列親民、生動和注重體驗感知的中醫文化傳播途徑。一是通過廣播、電視、報刊以及網絡、微信等新媒體開展中醫藥文化科普宣傳活動，增加轉播互動性。各市、縣衛生計生部門編寫了中醫藥知識宣傳材料，重點依托市縣級中醫藥專家資源，節假日舉辦講座和咨詢等宣傳活動，引導“云南中醫”等知名中醫藥微信公眾號，感受中醫文化，參與中醫養生。二是大力推進醫療機構中醫藥文化建設。保山、楚雄等地市都形成了獨具特色的中醫館標準建設。保山市中醫醫院、騰沖市中醫醫院建設了中醫文化長廊，以騰沖固東鎮中心衛生院為代表的一批鄉鎮衛生院建成了富有文化氣息的中醫館和中草藥植物園，部分鄉鎮衛生院和村衛生所充分利用壁畫、墻報和在室內外張貼宣傳畫圖等普及中醫藥知識。騰沖市騰藥制藥股份有限公司藥王宮已被批準為云南省中醫藥文化宣傳基地，現藥王宮已打造成集中醫專家坐診、中醫藥學術交流研究、藥膳餐飲、中藥批發零售、中醫藥文化推介、中醫藥歷史文物展覽等為一體的特色旅游點。中醫藥文化是中醫藥服務的靈魂，調研中，凡是中醫藥服務能力發展水平較高的地區，中醫藥文化氛圍都較為濃厚，宣傳形式靈活多樣，是中醫藥文化植根于群眾的具體表現[2]。
2 基層中醫藥服務存在的問題
自2012年國家開始實施基層中醫藥的能力提升工程以來，全國中醫藥事業工作取得了前所未有的成就，但也存在一些問題。經過調研，筆者主要梳理出以下問題：
2.1 中醫藥服務專業人才匱乏的問題
根據2014年底統計數據，全國每萬人中醫類執業（助理）醫師數為3.08/萬人；云南僅為2.00/萬人，低于全國平均水平的同時，亦低于廣西2.25/萬人、貴州2.15/萬人、四川5.11/萬人、重慶4.06/萬人，是西部12省市中醫類執業（助理）醫師每萬人覆蓋率最低的省份[10]。
[3] 我省圓滿完成基層中醫藥服務能力提升工程[EB/OL]. http：///wjwWebsite/web/doc/UU2016214 0530005944，2016-02-14/2016-06-29.
[4] 趙臻，楊海豐，李金芳，等.我國中醫基本現狀調查指標體系設計與應用[J].中醫藥管理雜志，2011，19（6）：526-529.
[5] 王高玲，紀嬌.構建及提升社區中醫藥團隊健康服務能力探析[J].醫學與社會，2015，28（1）：34-36.
[6] 趙新平，李文華，黃斌，等.上海市社區中醫藥服務能力分析[J].上海醫藥2014，35（2）：19-24.
[7] 郎@章，李和偉，張妍.淺析國內外社區衛生服務評價體系應用現狀[J].現代醫藥衛生，2013，29（6）：869-870.
[8] 胡秀華，王如峰，趙丕文，等.現代生物學發展對中醫藥現代化的影響[J].長春中醫藥大學學報，2014，30（2）：195-197.
[9] 賈瑩，李菁，尹愛寧，等.構建社區中醫藥服務能力評價指標體系研究[J].吉林中醫藥，2014，34（5）：93-95.
[10] 國家衛生和計劃生育委員會.中國衛生和計劃生育年鑒2014[G].北京：中國衛生和計劃年鑒社，2015：49-99.
[11] 付文嬌，沈紹武，肖勇，等.我國省級中醫藥管理部門統計工作現狀分析[J].湖南中醫藥大學學報，2015，17（6）：110-112.
[12] 周偉，王文英，袁兆康.江西省11地市城市社區衛生服務中心服務能力評價[J].中國全科醫學，2013，16（1）：26-28.
[13] 郭初.我國信息服務業服務能力的計量分析[J].科技管理研究，2013（15）：52-54.
[14] 龔鵬，余小萍，王彥華，等.關于提升社區中醫藥服務能力的調查[J].中醫藥導報，2015，21（9）：41-43.
[15] 吳耀持.中醫藥適宜技術社區推廣與應用十年回辟[J].上海醫藥，2015，36（19）：3-5.
[16] 彭青和，馬芳琪，鄧超，等.中醫藥融入化區衛生服務的必要性和可行性巧思考[J].中國繼續醫學教育，2016，8（1）：169-171.
[17] 馬洪瑤，申俊龍，徐浩，等.中醫藥特色社區健康管理的理論依據與路徑創新[J].中國全科醫學，2014，17（13）：1543-1546.
[18] 蔣飛雁，施永興，肖潔汶，等.能力指數評價上海市社區中醫藥服務能力[J].中醫藥管理雜志，2014，22（9）：1389-1393.
[19] 張勇，任維東.云南：“藥物寶庫”的產業化之困[N].光明日報，2015-12-07（4）.
關鍵詞 中醫藥；人力資源；影響因素；分析
中圖分類號 F272.92 文獻標識碼 A 文章編號 1006－5024(2008)12－0029－03
基金項目 本文為中國高等教育學會教育科學“十一五”規劃重點研究課題“中醫藥高等院校人才培養規模與行業需求數量的比較研究”[批準號：高學會(2006)28]部分成果
作者簡介 王思民，江西中醫學院教務處高教研究室主任，副教授，碩士研究生，研究方向為高等教育管理；
俞頌華，江西中醫學院教務處高教研究室科員，助理研究員，研究方向為高校管理；
劉志勇，江西中醫學院教務處實習科副科長，講師，碩士，研究方向為教育管理。(江西 南昌 330004)
中醫藥作為我國獨具民族特色和發展優勢的產業，是在國際經濟大循環中最有可能取得國際市場競爭優勢的產業，然而，在這個產業竟出現了“中國原產，韓國開花，日本結果，歐美收獲”的局面，究其原因，中醫藥產業的人力資源是關鍵因素之一，因為企業的成敗取決于經營企業人才的優劣。因此，有必要對我國中醫藥人力資源狀況和影響因素進行分析，找出原因，振興民族產業。
一、學科特點因素
(一)思維方式因素。思維方式決定一個國家、一個民族、一門學科的存在與發展。中醫學從它誕生的《內經》起，就浸潤了濃厚的儒、道文化色彩，其整個理論體系充滿了宏觀(整體觀)與思辨(辨證論治)特色，其理論的形成及其發展主要依靠中國傳統的系統思維，這種思維方式和我們中華民族的傳統文化息息相通、水乳相融。中醫的傳統思維方式影響了中醫學科的發展：一是對人文和哲學科學先進的研究成果非常容易接納和吸收，中醫理論在其發展歷程中，移植和吸收了各個時代的先進的人文和哲學科研成果內容，如陰陽、五行、氣及陰陽學說等，都是從中國哲學中吸取而來的，中醫學體現了醫學與社會科學、人文科學的高度融合和統一；二是中醫的思維方式影響了中醫與現代自然科技文明的嫁接，而更注重于傳統文化知識的培養與教育。中醫的這種獨特的思維方式給中醫教育打下了深深的烙印，其理論和自身的發展沒有象西醫那樣隨現代科學技術的進步而突飛猛進，不僅使中醫走向現代化的步伐延緩了，而且對中醫藥人力資源的發展有著深遠的影響。
(二)研究方法因素。按照民族、區域、社會、歷史等原因形成的研究習慣來劃分，方法論大體分為兩大體系。其一是以綜合為主要傾向的研究方法，即在整體上把握對象的方法。它多以哲學方法、系統方法以及最新出現的模糊集合、模糊識別方法等為基礎。我國中醫學的整體觀和辨證論治就是運用這種宏觀和綜合的研究方法。其二是以分析為主要傾向的研究方法，即把整體分為若干部分來研究的還原性研究方法，多以物理學、化學、數學方法為基礎。這就是西方西醫所習慣采用的研究方法。中醫學和西醫學由于其思維方式與研究方法的差異，導致形成兩個不同的生命科學理論體系。兩者理論體系的截然不同又決定了兩者基礎課程教育的差異，進而形成不同的醫學模式。西醫學以數學、物理、化學、生物為基礎課程，重點訓練和培養學生的邏輯思維能力，增加其對感性知識的獲取能力，其醫學研究方法是比較單純的“生物醫學”模式；而中醫學以文學、歷史、哲學為基礎課程，側重訓練學生的思辯思維能力，培養其對理性知識的認知能力，其醫學研究方法是具有中醫特色的“時空－生物－心理－社會”的綜合模式。20世紀中期以來，隨著科學的日益發展，人類對世界的認識不斷深入，單靠某一種方法進行科學研究，難以達到探尋科學真諦目的，因此科學在高度分化的同時又出現了高度綜合的傾向，產生了以自覺綜合為主要傾向的現代科學方法論。研究方法的改變勢必導致兩種醫學模式在理論研究或者臨床實踐上的結合。這對中醫藥人力資源的形成和培養將產生重大變革的影響。
(三)教育模式因素。中醫教育模式有兩種：一是師承教育；二是學院教育。這兩種教育模式均對中醫藥人才的培養起著十分重要的作用。師承教育是中醫教育的最早模式，它是由中醫學的人文思想和其經驗醫學的學術特性決定的，已經深深地融入到中醫的學術體系中，“師帶徒”已經成為中醫傳承的關鍵。雖然中醫師承傳統的帶徒式的教育方式，為中醫學的生存、傳承、發展起到了主導性作用，但是傳統師承方式由于少數人、小范圍的限局性，無法適應現代這種大規模的、群體性的、敞開性學院教學的需求，不利于中醫學主動融入到大教育、大衛生的體系中去，難以適應社會發展的需求，長期發展下去，其傳承的相對局限和單一性可能導致中醫陣地的萎縮和市場的丟失。另外，傳統的師承教育特點難以承擔中醫事業培養多元化和復合型人才的重任。
中醫教育模式因素直接影響到中醫藥人力資源的質量，產出的中醫藥衛生人力數量過多或過少、質量好與壞，不僅會影響中醫醫療衛生服務供給市場，也會影響到市場對中醫藥的認同感。因此，只有把師承教育和學院教育這兩種模式有機的結合起來，才能使中醫藥人力資源得到有效的配置，也才能適應中醫學科的市場競爭。
二、供需平衡因素
中醫藥人力資源供需平衡因素包括兩組供需關系：一是中醫藥衛生服務的供方和社會對中醫藥的需求構成的供需關系。在這組供需關系中供方提供的醫療服務量(病床總量、門診總量、病床使用率等)受社會需方(包括人口總量、城鎮人口比例、老齡化和14歲兒童以下人口比例)等各種因素的制約，供方提供的醫療衛生服務數量取決于社會需求量的多少，如果過多或過少提供醫療服務，就會造成資源的浪費或不能滿足人們的醫療衛生的需求；二是中醫藥教育和中醫藥衛生服務供方，它們構成中醫藥人力資源的第二組供需關系。中醫藥教育機構是中醫藥衛生人力的生產者，中醫藥教育的規模、質量、結構和效益決定了中醫藥衛生人力的基本情況，中醫藥教育水平的高低，決定了中醫藥衛生人力質量的好壞，而中醫藥衛生人力質量的好壞將直接影響到中醫藥衛生供方產出狀況。中醫藥衛生服務供方對中醫藥人力的需求是中醫藥教育層次、規模、結構確立和優化的基本依據。因此，中醫藥教育和中醫藥衛生服務供方是辨證的相輔相成的關系。中醫藥教育產出的中醫藥衛生人力，應當滿足和符合中醫藥衛生服務需方的要求，這樣二者才能有機地結合在一起，才不至于造成人才的浪費和無謂的損失，才能符合人力市場規律。但是我國近幾年中醫藥教育和中醫藥服務這組供需關系的實際情況卻違背了人力市場的供需運轉規律。從1999年到2004年，全國實際中醫藥衛生技術人員每年呈遞減趨勢，平均每年減少5729人，平均減幅為0.75％。而中醫藥每年各種層次教育培養的畢業生人數卻在不斷增加。這
種現象表明中醫藥高校培養的人才數量并未按照中醫藥衛生人力服務供方對中醫藥人力的需求相吻合，出現較大的偏差，不符合按照教育與人力市場需求的關系規律。
中醫藥衛生人力的產出和需求牽扯到中醫藥教育市場、中醫藥衛生人力市場和中醫藥衛生服務供給市場，如果這三個市場的銜接和運轉過程不暢通，將會直接影響到中醫藥衛生服務供方提供中醫藥衛生服務的質量和數量，將會導致中醫藥人力資源的供需平衡，從而造成資源的巨大浪費。
三、社會經濟因素
(一)影響中醫藥人力資源社會因素。中醫藥人力資源的規模、儲量、結構是由中醫藥衛生服務供方的需求所決定的。而中醫藥衛生服務供方的提供的中醫藥人力數量卻取決于社會對中醫藥的需求量。影響中醫藥人力資源的社會因素歸納起來主要包括三個方面：人口因素、醫療觀念因素和醫療保險制度。
1、人口因素：人口因素對中醫藥人力資源的影響主要體現在幾個方面――人口數量、人口年齡結構(老年人口比例和少兒人口比例)、城鎮人口比例。
(1)人口數量。人口數量是衛生服務最重要的影響因素，人口增長與衛生人力資源需求呈正比例關系，但人口數量的增長對中醫藥衛生服務的需求影響有多大呢?為了考察人口增長對中醫藥衛生服務需求的影響程度，我們把1999年――2004年人口增長情況與中醫藥人員數量的增長情況進行比較。考慮到地區經濟發展不均衡而造成對中醫藥人力需求的影響因素，我們分東、中、西三個地區對人口增長、中醫藥人員增長數量情況進行比較，排除2002年的人口增長統計數據非正常因素，結果顯示：東部地區人口增長600萬左右，中醫藥人數增長數為2人，中、西部地區人口增長300萬人，但中醫藥人員數則為負增長。
(2)人口結構。人口年齡結構比例的變化也將直接影響衛生服務的需求，而人均年齡與人均醫療費用密切相關。根據《中國衛生服務調查研究――第三次國家服務調查分析報告》調查分析結果表明：65歲以上老年人群的住院率為80‰，14歲以下少兒人群的住院率為52‰，中青年組住院率為30‰；從門診數量看，兩周就診率65歲以上組接近300‰，14歲以下組為430‰，中青年組平均為160‰－180‰。根據最新人口老齡化趨勢研究結果表明，我國人口在未來15年里，老年人每年增加590萬人，到2020年我國老齡化人口將達到2.5億人，人口老齡化必將導致中醫藥衛生服務需求的增加。
(3)城鎮人口比例。由于經濟水平、文化程度、交通條件和醫療觀念等因素的差異，城鎮居民的衛生保健意識、衛生服務利用等高于農村居民。隨著我國經濟不斷發展，城市(鎮)化步伐也隨著加快，越來越多的人口將成為城鎮居民，根據預測，在21世紀的前10年里，我國城鎮居民的比例將達到50％－60％，為目前中等發達國家水平。因此，中醫藥人力資源需求預測必須考慮人口城鎮化水平這一重要因素。
2、社會醫療觀念。社會醫療觀念包括兩個方面：一是對中醫藥的認同；二是對疾病的看法。雖然社會醫療觀念屬于文化認識范疇，但它對中醫藥衛生服務需求也具有不可忽視的影響。隨著社會競爭的加劇，年輕人為適應社會生存和發展所產生的心理壓力不斷加大，導致很多人群的身體處于亞健康狀態，而西醫對此療效不理想，所以人們越來越重視飲食營養、食品安全、美容美體、整形護膚、健身、養生等中醫藥保健，老年人對中醫藥的認同感要較其他人群要高，社會醫療觀念的變化會促進和帶動了中醫藥衛生服務的需求。
3、醫療保險制度。醫療保險制度是國家對醫療衛生市場的宏觀干預，是一種解決醫療衛生消費的制度，由于醫療保險制度是利用社會醫療保險的渠道組織提供醫療衛生服務，這將勢必改變我國醫療衛生資源配置和人們醫療消費的方式，我國目前醫療保障制度有公費醫療、勞保醫療、家屬半勞保醫療、其他各種醫療保險、新農村合作醫療等，這些醫療保險制度不僅減輕人們對醫療的負擔，而且在很大程度上對我國醫藥人力資源市場起著重要的調節作用。隨著國際上一些國家對中醫藥治療疾病的認同，也在逐步把中醫藥治療納入政府和社會的醫療保險范圍，這對中醫藥人力資源走向國際市場起著極大地推動作用。
(二)影響中醫藥人力資源經濟因素。綜合國內外多年來的衛生服務研究結果，經濟因素對醫藥衛生人力資源的影響大致包括以下三個方面：一是經濟發展水平與居民衛生服務需求不僅呈明顯的正相關，而且還表現出一定的增量效應，人均GDP每增長1％，衛生服務消費則增加1.04％；二是在影響醫療服務的諸多因素中，居民收入水平在不同年齡，職業，性別，文化程度，婚姻及就業狀況等組別中均是第一位影響因素；三是經濟因素不僅影響衛生服務的需方，而且對衛生服務的供方也起著重要的影響。就衛生服務需方來講，經濟水平決定了居民的就醫意愿，就醫能力，就醫地點等；就衛生服務供方來講，經濟水平決定了衛生服務的設備、衛生人力、管理水平和醫療質量。經濟因素對中醫藥人力資源的影響宏觀觀測指標可以從人均GDP和衛生費用占GDP比例測得。
綜上所述，影響中醫藥人力資源發展的市場因素既有市場供需平衡因素，也有社會經濟因素，它們是互相制約、互相促進、互相影響的關系。
四、影響中醫藥人力資源區域差異因素
(一)城鄉差別因素。據《中國農村統計年鑒2002》的統計，1997年至2001年，全國農民衛生總支出占全國衛生總費用的比重一直維持在16％左右，即20％的城市人口占用了80％的醫療資源和設施，80％的農村人口只占用了20％的醫療資源和設施，城鄉在醫療衛生領域已經形成了巨大“剪刀差”。隨著“新農合”醫療試點和不斷推廣，中醫藥人力資源出現了巨大的需求市場，政府應當及時采取激勵政策讓中醫藥衛生人力流向農村，培養中醫藥人力資源的高等院校也要密切關注農村醫療市場，大力培養適合農村的中醫藥人才。
【摘要】隨著醫藥體制改革的深入，我國中醫藥進社區的效果并不明顯，本文對它的影響因素進行了總結，并提出了相關對策。
【關鍵詞】中醫藥；社區；影響因素；對策
一 中醫藥進社區的影響因素
1.1 中醫力量后勁不足：許多中醫院校，在向西醫與中西醫結合方向發展，對中醫學生的培養越來越 少；現代中醫人才培養缺乏臨床實踐經驗指導；現有中醫人員多為中老年醫師，后繼乏人；社區中醫人員因工作苦而報酬低，流失嚴重，使得中醫陣營越發萎縮。
1.2 中醫藥學得到社會理解與認同不夠：在現代科技全球化大環境下，傳統中醫藥文化傳承弱化，現代醫學對疾病預防和救治水平不斷提高，中醫藥原有的一些優勢領域受到嚴峻挑戰，又由于對中醫藥知識正面宣傳和普及不夠，導致人們對中醫藥學理解與認同度降低，影響了中醫進社區的步伐。
1.3 中藥產業發展滯后：與中醫發展相比，中藥產業發展滯后，中藥產品在市場上缺乏競爭力。中藥培植與研發基地缺乏，質量難以保證，中藥資源總量不足，利用不充分，對中藥資源保護和可持續利用的研究欠缺。
1.4 中藥房沒有與中醫同步走進社區醫療機構：一些社區點甚至中醫示范點，還沒有自己的中藥房。病人拿到處方后，要到醫院外配藥，這一方面給病人帶來不便，另一方面，也給病人帶來一定風險：藥物質量難以保證；還可能出現一個藥方，要到幾家藥店去調配，甚至出現某些中藥材缺貨問題。為了避免這些麻煩，有時病人寧愿多花錢而選擇西醫西藥，從而影響了居民對中醫的選擇。
1.5 政策支持不力：中醫藥管理部門對試點還存在被動、畏難情緒，抱有觀望態度；部分地區政策保障和體現政府行為不夠全面、持續。雖不少地方已將中醫藥納入醫保范圍，但還是有著種種限制。
1.6 居民對中醫藥需求不足：居民對中醫藥需求減少，正面宣傳不到位，居民對中醫藥認識不足，還缺乏信任度。
二 充分發揮中醫藥在社區衛生服務中作用的對策
2.1 采取多種方式將中醫藥引進社區：（1）中醫院延伸辦社區醫療機構，并選派技術過硬的中醫師定期前往巡診。（2）大的中醫院建立由名中醫領銜的專家工作室，與社區醫療機構結對子，簽訂“名中醫進社區”協議，定期到社區巡診。（3）社區衛生服務中心引進名中醫到社區坐堂，并定期到基層巡診。通過上述種種方式，讓名老中醫進社區輪流坐診，使居民在家門口也能享受到專家服務。（4）開展 “專家課堂”活動，請專家定期到社區講課，傳授養生保健之道，發揮中醫藥知識在健康教育中的重要作用。（5）根據中醫理論，隨著季節的變換，制做四季養生宣傳欄、健康教育處方，定期舉行宣傳義診活動。
2.2 加速社區中醫藥人才培養與引進：首先，必須重視適合于社區的中醫藥學生的培養。（1）優化課程結構（2）改革現有的培養模式：注重臨床與實踐，抓好傳幫帶工作。通過示范性、手把手的指導加強學生對操作的準確把握。其次，要加大對社區中醫藥人才引進，并通過職務晉升、職稱評定等各種激勵機制留住人才。
2.3 政策傾斜，改革社區醫療機構運行機制：加大中醫藥在醫保中報銷比例，縮小限制范圍；加大資金支持力度；制定、完善中醫藥管理規范和技術標準。
2.4 促進中醫與中藥房協調發展：政府要加大對社區的資金支持與監督，使有中醫科室的社區醫療點能擁有自己的中藥房，以保證居民安全、方便、及時就醫抓藥。
2.5 注重中醫中藥在社區中的作用，完善社區衛生服務：統一思想，政策支持，進行中醫進社區網絡化管理。將中醫技術融入“六位一體”的每一環節，制定慢性病、常見病中醫藥預防及辯癥治療方案。定期在社區舉辦中醫保健講座，針對社區內亞健康人群，制定中醫藥健康處方，做到未病先防。
2.6 采取措施，提高中醫藥對居民的吸引力：（1）通過廣播、電視等各種途徑加強宣傳，提升居民對中醫藥認同和信任度。（2）通過“升”、“轉”二種途徑提高社區醫療機構中醫藥人員技術水平。升：加強在崗人員培訓，提高其技術水平；轉：通過一些優惠政策吸引高技術中醫藥人才到社區。隨著中醫藥技術人員水平提高，居民對中醫藥認可度自然也就提高。
2.7 協調發展中藥產業：加強中藥材培植與研發基地建設，加強中藥應用技術研究與開發，使中藥材得到充分利用。重點開展中藥生產關鍵共性新技術、中藥產品創新、中藥資源保護和可持續利用研究，提高我國中藥產品在市場上的競爭力。
參考文獻
[1］ 周蕊.中醫難， 中醫姓“中”更難，2006-09-16
[2］ 曾永秀.中醫在社區衛生服務中的作用[J］.社區醫學雜志，2006，4（5）：53-54
[3］ 陳偉.中醫藥融入社區衛生服務面臨的問題與思考-赴廣東省、浙江省社區衛生服務專題調研報告[J］中醫藥管理雜志，2002，12（2）：15-23
[4］ 劉曉敏.淺談中醫藥在社區中的發展[J］.中醫藥學報，2006，12（8）：122-123
[5］ 杜文建，張晶卉. 發揮中醫藥優勢努力做好社區衛生服務工作[J］. 社區醫學雜志，2005，3 （5 ）：30-31
[6］ 王曉燕. 以群眾需求為導向，充分發揮中醫藥在社區衛生服務中的作用[J］.江蘇衛生保健雜志，2004，6（3）：14-15
[7］ 伊凡. 非隨機研究在中醫藥臨床研究中的應用[J］華夏醫藥雜志，2006，（5）：395-396
關鍵詞：社區衛生服務機構；社區醫藥物流；配送模式；拓撲結構
一、引言
社區衛生服務機構是為廣大人民群眾提供基本醫療、預防與保健的基層醫療服務站點，其輻射面廣、作用大，關系到國計民生，可有效緩解現有醫療資源稀缺以及“看病難、看病貴”問題，屬于國家重點發展對象。然而，社區醫藥流通費用高昂造成社區基本藥物價格居高不下，而且醫藥流通企業利潤水平低下，這有悖于國家大力發展社區衛生服務機構的初衷。
我國目前實施的基本藥物制度是以省為單位，各省采取自主招標方式進行藥品配送。基本藥物制度中雖對藥品配送企業的配送資格與配送環節（最多允許經過兩個環節）有明確要求，但對社區醫藥配送體系卻沒有明確規定，也沒有對其進行統一規劃與布局，因此造成當前社區醫藥配送市場的混亂以及效率低下。而合理設計配送模式及其網絡拓撲結構是社區醫藥物流配送過程中關鍵問題，因此，為實現社區醫藥規模化配送，提高物流效率以及降低配送成本，本文構建了適合我國當前發展水平的城市社區醫藥物流配送模式及其拓撲結構。本文研究有助于優化社區醫療資源配置，并且提高我國社區醫藥物流發展水平與社區衛生服務質量。
二、設計原則與思路
設計與選擇合理的社區醫藥物流配送模式必須以科學系統原則為指導。一個合適的社區醫藥物流配送模式既要體現現代社區醫藥物流的基本特征，又要結合醫藥行業未來的發展方向。本文構建城市社區醫藥物流配送模式將遵循如下設計原則與思路。
（一）設計原則
1. 以客戶為中心原則
客戶滿意是一切營利性企業的利潤保障，社區醫藥物流配送模式的設計要以客戶為中心。理想的醫藥物流配送模式的設計應以客戶需求為導向，以如何更好地為客戶服務為目標。對于醫藥流通企業而言，有效的物流配送網絡的設計應該是以市場為導向的，即充分了解市場客戶對服務水平的要求，然后在此基礎上設計出高效率、低成本的醫藥物流配送網絡。
2. 符合國家政策導向原則
社區醫藥物流配送模式的設計必須符合國家相關法律法規，否則最優秀、最合理的配送模式也不能獲得政府批準與認可而無法在實踐中實施。例如，國務院在2009年出臺了《國家基本藥物制度》，其中明確規定了社區衛生服務機構所采購的基本藥物在配送過程中最多僅允許通過兩個環節。因此，在設計社區醫藥物流配送模式及其拓撲結構時，需要充分考慮到類似的政策要求，不要違反相關法律法規。也正是基于這一點考慮，下文所設計的社區醫藥物流配送模式中間環節最多不超過兩級。
3. 整體配送成本最低原則
據相關資料統計表明，我國醫藥物流成本占到醫藥總成本的50%，對其進行優化設計很有必要，物流領域通常被人們譽為“第三利潤源泉”。醫藥物流企業的運營成本主要體現在醫藥倉儲成本、運輸成本以及配送成本。由于社區衛生服務機構地域分布范圍寬廣，且各需求點單批次配送量小，配送車輛利用率不高，造成社區醫藥整體配送成本偏高。因此，設計與構建社區醫藥物流配送模式必須遵循整體配送成本最低的原則，從整個系統角度來降低社區醫藥物流配送成本，從而以較低的成本獲得較高的收益。
4. 配送結構最優原則
合理的物流配送結構有利于提高物流效率以及降低物流成本，設計社區醫藥物流配送模式需要以配送結構最優化為目標。而設計優化與合理的社區醫藥物流配送模式及其網絡拓撲結構，需要打破現有地區、行政管轄范圍、部門等限制，以全局觀統籌優化醫藥物流配送，提高現代化物流設備以及網絡信息技術的應用水平。高效率的物流配送結構與組織方式，對于提升傳統醫藥物流企業的競爭優勢具有明顯作用，也是我國醫藥行業實行物流現代化的重要原因。
（二）設計思路
設計社區醫藥物流配送模式是一項系統工程，需要從整條醫藥產業供應鏈來考慮。本文構建社區醫藥物流配送模式的思路為：以完善醫藥產業供應鏈、優化醫藥企業產業結構為目的，以規范醫藥物流配送市場為導向，通過合理設計社區醫藥物流配送模式及其網絡拓撲結構，優化醫藥物流配送路徑，建設社區醫藥物流電子化信息共享平臺，從而構建中間環節少、配送效率高、物流成本低的社區醫藥物流配送網絡體系。
三、城市社區醫藥物流配送模式的設計
在上述設計原則與思路指導下，本文提出了城市社區醫藥一級配送模式。社區醫藥一級配送模式是以社區衛生服務機構為重心，由第三方醫藥物流企業自建或者與醫藥生產商合建區域醫藥配送中心，負責滿足某一地區內所有社區衛生服務機構的醫藥配送需求，其結構示意圖如圖1所示。社區醫藥一級配送模式的特征是，以區域社區衛生服務需求為導向，即在某一區域內建立一個醫藥配送中心，該配送中心負責這一片區域內所有社區衛生服務機構的醫藥配送，并將配送需求集中起來傳達給醫藥生產商。
由于藥品每經過一級，其成本與價格就會被增加一次，因此不僅在中國，許多發展中國家的藥品流通與配送都是復雜與昂貴的。從圖1中可以看出，該配送模式在一定區域內僅有一個醫藥配送中心，醫藥生產商（供應方）與社區衛生服務機構（需求方）之間僅通過一級配送層次，因此，通過醫藥物流配送中心網絡直接導入市場消費終端，既可以實現醫藥流通渠道的扁平化，提高配送效率與降低配送成本，又在充分利用區域配送規模優勢的同時，加強醫藥生產商與社區衛生服務機構之間的信息溝通，提高客戶滿意度。
該配送模式能充分結合社區醫藥物流配送的特點，因為基層社區衛生服務機構醫藥需求差異化程度不高，其所需的醫藥種類基本都包含在當地政府所頒布的基本藥物目錄中，所以可將區域社區醫藥配送中心、中標的各家制藥企業與區域社區衛生服務機構以供應鏈的形式緊密整合在一起，實現醫藥供需信息充分共享，物流、資金流與信息流三流合一。因此，社區醫藥一級配送模式比較適合我國當前的社區衛生服務機構醫藥配送。
當前，該種模式的應用還不夠廣泛。這主要是因為該模式涉及到地區政府、醫藥生產企業、第三方醫藥物流企業、區域各大社區衛生服務機構等四方之間的相互協調，且對信息化和物流現代化水平要求較高，然而該模式極具應用前景。
四、城市社區醫藥物流配送網絡拓撲結構的構建
社區醫藥物流配送系統優化的目標就是尋求醫藥物流成本與物流服務水平之間的科學平衡，鑒于社區醫藥物流配送模式及其網絡拓撲結構在整個社區醫藥物流系統中的關鍵作用，對其進行研究十分有必要。一方面，科學合理的社區醫藥物流配送網絡結構，不僅有利于提高社區醫藥物流服務水平以及整個醫藥供應鏈物流系統的效率，而且有利于降低醫藥整體配送成本，提高社區醫藥物流配送的經濟效益。另一方面，高效率的社區醫藥物流配送模式及其網絡結構是物流配送路徑優化的基礎，也是優化醫藥物流配送以及解決路徑優化問題的前提條件。
所謂物流配送網絡拓撲結構，描述的是物流系統中配送節點與線路之間所構成的物流配送網絡方式，包含物流配送網絡的層次結構、節點類型、數量與布局等內容。每種社區醫藥物流配送模式都與其相匹配的網絡拓撲結構相對應。社區醫藥物流網絡拓撲結構是指從藥材供應企業開始，到把產品或服務送達用戶的各項活動（包括物流、信息流、資金流）形成的網鏈結構。根據供應鏈的相關思想以及物流配送網絡拓撲結構構建原則，并結合社區醫藥物流配送的特點，構建了社區醫藥物流配送網絡拓撲結構，具體如圖2所示。從該圖中可以看到，從醫藥供應鏈的最低端（藥材供應商）到醫藥供應鏈的最上端（社區醫病患者）之間，僅經過三個環節，并且所有的信息均由社區醫藥電子化信息管理平臺進行統一管理與共享，實現實物流、資金流以及信息流三流合一。
從圖2中可以看出，該模式主要有兩大特征：一是以政府為主導的社區醫藥電子化信息管理平臺，二是以社區需求為導向一級配送方式，兩者之間相互補充。社區醫藥電子化信息管理平臺的主要作用與功能有兩個：第一，為一定區域內所有醫藥生產企業、藥材供應企業以及社區衛生服務機構提供互聯網醫藥數據交換服務。社區醫藥電子化信息管理平臺根據區域內各社區衛生服務機構的醫藥需求信息與區域醫藥物流配送中心的醫藥庫存信息，產生醫藥訂貨信息，然后將醫藥訂貨需求信息以訂單的形式發送給醫藥供應鏈上游的醫藥生產商與藥材供應商，使醫藥原材料供應、生產、物流和社區消費等環節的醫藥庫存量大大降低，甚至可達到“零庫存”，從而加快資金流通速度并降低醫藥流通費用。第二，嚴格遵循我國《醫藥經營質量管理規范》（Good Supply Practice，簡稱GSP）中的相關規范，對醫藥流通過程進行嚴格質量管控，以杜絕醫療事故的發生。社區醫藥統一管理信息平臺主要保障醫藥在流通過程中的安全性。如果某一醫藥生產商沒有按照GSP中的規定來進行標準化生產或包裝，便不能通過該信息管理平臺進入該醫藥物流配送體系，從而不能進入該區域內的各家社區衛生服務機構，這使得藥品流通的安全性得到有力保障。
五、結語
如何簡化醫藥流通環節、提高醫藥配送效率以及實現信息透明可視，是我國當前城市社區醫藥物流行業面臨的普遍問題。迫切需要政府加大投資力度，并制定相關政策引進企業投資建設社區衛生服務站的管理信息系統，從而形成供求信息共享、信息及時交換的供應鏈。在社區醫藥流通管理過程中，應該由政府醫藥主管部門負責組織社區醫院進行集中采購。對社區醫藥供應鏈的集成與管理就是要平衡各方利益，從而使人人都能享受到價格低廉的基本醫療衛生服務，解決看病難、看病貴問題。
參考文獻：
[1]王崢，姚嵐.社區衛生服務機構藥品配送探討[J].中國物流與采購，2009（13）.
[2]李永斌.社區衛生服務機構基本藥物制度實施現狀與成效研究[D].華中科技大學，2011.
[3]趙艷.社區醫藥供應鏈構建與管理研究[J].中國流通經濟，2009（06）.
[4]雷芳.我國醫藥物流發展的對策思考[J].管理學家，2010（06）.
[5]宋遠方.中國醫藥行業物流運營模式研究[J].中國工業經濟，2005（12）.
