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關鍵詞：醫療衛生；財務問題；財務規劃
自改革開放后，我國醫療衛生事業已經歷了三十多年的改革歷程，對醫療衛生事業不斷的改革，使得我國醫療衛生事業得以快速發展。在醫療衛生事業的改革中，資金占據著主導作用，只有足夠的資金才能保證醫療衛生事業的穩定進行及持續發展，而資金作為財務管理的載體，由此體現出財務管理在醫院管理中占據著核心地位。醫療衛生單位在新的醫療衛生環境下，應注重其財務規劃，從而保證其可得以持續發展。
一、醫療衛生單位財務管理中所存在的問題
隨著醫療衛生體制的改革，醫療衛生單位也將面臨著日益激烈的市場競爭，而財務管理作為醫療衛生單位管理的重要組成部分，對其自身的發展具有重要影響。但其財務管理中還是存在著多方面的問題，其大致表現為以下幾個方面。
1、財務管理制度不健全
財務管理制度是規范醫療衛生單位經濟活動的重要保證和基礎，直接影響著單位的生存和發展。一個醫療衛生單位能夠得以持續發展，與其醫療衛生單位所建立健全的財務管理制度是密不可分的，隨著國家對醫療服務水平的高度重視，多次強調了財務管理對其發展的重要性，并加強對其單位財務管理制度的檢查監督，但大部分醫療衛生單位卻沒有真正去對其完善和執行，由于財務管理制度得不到加強和完善，對資金不能進行有效的控制和管理，導致醫療衛生單位的運行受阻，從而影響到醫療衛生單位的發展。
2、預算管理不完善
醫療衛生單位預算是國家預算的重要組成部分，是醫療衛生單位根據事業發展計劃和任務編制的年度財務收支計劃，是財務活動的根本依據，也是落實收支管理責任的有利保證。雖然預算管理在醫療衛生單位管理中占據重要位置，各單位也在逐步去進行完善，但我國醫療衛生單位預算管理中依然存在著較多的問題，其主要表現為預算編制缺乏科學依據、工作人員缺乏預算意識、預算執行缺乏監督管控等方面，由于醫療衛生單位預算管理中存在著種種問題，對財務管理工作的正常運行產生較大的影響。
3、投資管理盲目性較大
現今醫療衛生單位發展的主要目標是實現其可持續發展戰略，而有效的投資是實現這一目標的一種有效手段。醫療衛生單位的投資主要表現在其基礎設施建設方面，如醫療建筑、醫療設備等方面，但部分醫療衛生單位卻一味追求眼前利益，不顧客觀條件和自身能力，無視國家相關政策，缺乏對醫療衛生單位長遠的發展思考，同時其投資也缺乏一定的科學性，如在醫療建筑建設方面，醫療衛生單位對所投資項目的投資規模、資金結構、建設周期以及資金來源等缺乏科學的籌劃與部署，缺乏系統的規劃，導致建設過程中造成資金浪費，極大地阻礙了企業的可持續發展戰略的實現。
二、新醫療衛生環境下的財務規劃及策略
隨著醫改的不斷深化，在新的醫療衛生環境下，要想得以持續發展，醫療衛生單位的財務規劃顯得尤為重要，而財務規劃是籌資計劃、財務管理、投資計劃的統稱，因而在此提出了相關的財務規劃及策略。
1、完善財務管理制度
財務管理制度是醫療衛生單位針對財務管理、財務工作制定的相關制度，其訂立原則根據國家有關法律、法規及財務制度，并結合醫療衛生單位具體情況制定，在實際工作中起規范、指導作用。隨著社會注意市場經濟的不斷深入發展和醫療衛生改革的推進，醫療衛生單位也將面臨著激烈的市場競爭，若想醫療服務活動能得以順利進行，就必須完善財務管理機制，建立一套系統的、科學的、完整的、規范的及以財務管理為中心的財務制度，使醫療活動有章可循，有法可依，有效地履行財務管理職能。
2、加強預算管理制度
醫療衛生單位預算是指未來年度單位運營全過程的計劃，是醫療衛生單位經濟運行的主線。在醫療衛生單位實行全面預算管理中，其對單位提高管理控制水平，提升市場競爭力有著十分重要的意義。為了保證醫療衛生單位預算管理能夠切實可行，在編制預算時需嚴格按國家衛生行政管理部門下達的衛生事業發展計劃、以往年度的預算執行情況、單位的業務規劃及工作目標等依據來執行，加強單位預算的管理，確保醫療衛生單位發展戰略和工作計劃的順利完成。
3、完善投資管理
隨著醫療市場競爭的日趨激烈，以及人們群眾對醫療服務需求的日益增加，給醫療衛生工作提出了更高的要求。各醫療衛生單位應完善其投資管理，根據自身實際發展情況及發展戰略目標，加大在醫療建筑、醫療設備等方面的投資，擴大其發展規模，確保相關投資的質量，保證對醫療衛生單位的發展無影響，并加強單位科學管理工作的進行，不斷提高自身管理水平，從而能在激烈的市場競爭中占有一席之地。
4、提高財務人員的綜合素質
隨著市場經濟的不斷發展,醫療衛生單位在財務管理中所涉及到的問題也會隨之增加，為更好地解決財務上的問題，這就要求財務人員需具有較高的綜合素質。為提高財務人員綜合素質需從以下幾方面做起：一是加強財務人員的職業道德教育,培養對工作的責任心；二是提高財務人員的法制觀念與法律意識；三是重視對財務人員的業務培訓，使得財務人員通過不斷的學習掌握新知識、新技能。通過財務人員綜合素質的不斷提高，保證了醫療衛生單位財務管理工作的順利進行，對其實現可持續發展戰略具有重要的意義。
參考文獻：
[1]王肖莉.醫院財務管理中存在的問題分析及對策[J].中國醫藥導報,2008
一、半年工作總結
（一）農村衛生工作
1、根據省衛生廳、省財政廳實施第二輪招聘執業醫師到鄉鎮衛生院工作的要求，我縣新招聘了6名執業醫師到鄉鎮衛生院工作。
2、今年爭取到第一批擴大內需鄉鎮衛生院污水處理及輔助設施建設項目2個，總投資100萬元，三匯鎮、涌興鎮中心衛生院各50萬元。
3、對**，**，**鎮，**鎮，**，**鎮，**鎮等七個衛生院擴大內需建設，總投資633萬元，預計八月底主體工程竣工。
（二）城市衛生工作
1、縣醫院外科大樓改建，系香港政府災后援建項目，待香港政府提交立法會通過后實施。
2、城市社區衛生服務不斷完善。**鎮社區衛生服務中心按照**省城市社區公共衛生服務基本項目開展工作，在基線調查、慢病管理、疾病控制等方面均按規定的方案進行，先后派出15名醫護人員到省市培訓全科醫師、全科護士。
（三）公共衛生
1、加強了疾控中心和縣醫院傳染科的設備裝備，加快了縣婦幼保健院門診住院綜合樓建設。
2、進一步落實了突發性公共衛生應急預案工作制度和工作職責。先后印發了《**縣衛生系統突發性公共衛生事件應急預案》、《**縣衛生系統衛生應急工作制度和崗位職責》、《**縣衛生應急物資儲備方案》、《**縣衛生應急工作培訓工作計劃》、《**縣甲型H1N1流感防控應對和疫情處置預案》、《**縣甲型H1N1流感醫療救治工作方案》、《甲型H1N1流感預檢分診會診轉診制度》、《**縣應對流感大流行準備計劃與應急預案》；修訂了《**縣食物中毒事件應急預案》，真正做到了有備無患，防患于未然。
3、加強了衛生應急隊伍建設，建立了醫療救護、救災防病處置等組236個，落實縣、鎮、鄉應急人員共340人，同時組建了衛生應急專家組數據庫共49人。對機關工作人員、縣屬醫療機構分管領導和應急辦主任以及各鄉鎮（中心）衛生院負責人或公衛科長共100余人，進行了突發性公共衛生應急工作培訓和考試。
（四）新農合醫療制度穩步完善
1、參合資金籌集。今年全縣參合110.97萬人，參合率為97.3%，籌集資金7609.88萬元。其中：農民個人繳納221.94萬元，縣財政補助440萬元，中央補助3597萬元，省財政補助3350.94萬元全部到位。
2、參合農民補償。今年1-5月累計受益人數325225人次，補償金額4468.4萬元。其中：門診288029人次，補償金額485.37萬元；特殊門診4661人次，補助金額98.42萬元，縣內住院補償27796人次，補償金額3043.46萬元，縣外住院4749人次，補償金額841.15萬元。
3、學習實踐科學發展觀，認真解決“看病貴”問題，制定了《關于進一步規范全縣新型農村合作醫療機構管理的暫行規定》和《關于2009年新型農村合作醫療補償工作的通知》，切實解決人民群眾“看病貴”問題，收到較好效果。
（五）公共衛生和重大疾病防治措施有力
1、圓滿完成了與我省甲型H1N1流感確診病例，有密切接觸的，我縣公民閆勇和與其接觸的有關人員的醫學隔離觀察和居家觀察任務，甲型H1N1流感防控工作取得了階段性成效，受到縣委、縣政府的好評。
2、加強了狂犬病防制。今年初，全縣有犬46484只；1至4月底共滅犬10467只（其中限養區犬只503只，傷人畜犬88只）；現有犬只35726只（其中新增犬692只，觀賞犬164只，警衛守護犬72只）。在現有犬只中，免疫犬25584只，免疫率72％；辦證犬19491只；栓養犬20931只。犬傷暴露857人次，犬傷暴露后規范處置857人次，規范處置率100％；發生犬傷牲畜1例。處理違反《**省預防控制狂犬病條例》行為13起，實施行政處罰13人次，處罰款850元。
3、對結核病、艾滋病、霍亂等重點傳染病加強了宣傳、督導、檢查，進一步加強了管理，落實了責任。
（六）婦幼衛生工作成績顯著。
1、4月21日，在達州市婦幼衛生及社區工作會議上，我縣榮獲全市2008年度婦幼衛生信息統計工作及新生兒疾病篩查工作兩個一等獎。
2、新生兒疾病篩查2300例，篩查率達到42.15％；對縣屬醫療衛生單位婦幼醫生68人進行了婦幼衛生報表網絡直報培訓。
3、努力降低孕產婦、嬰兒死亡率。今年1—5月，住院分娩率為80.13％，高危孕產婦住院分娩率為99.86％；高危孕產婦按規定程序轉診率達98.5％；高危孕產婦管理695人，管理率達99.86％；產前檢查率92.88％，產后訪視率92.47％；系統管理建卡率92.38％，卡冊回收率99％；孕產婦系統管理率達91.75％；新法接生5078例，新法接生率99.98％，新生兒破傷風發生率0‰；孕產婦死亡1例，死亡率20/10萬；嬰兒死亡52例，死亡率10.4‰；新生兒建卡5010例，建卡率達98.64％；3歲以下兒童系統管理率90.01％，生長發育監測率99％。
（七）醫療服務水平不斷提高
1、為提高鄉村醫生醫療技術水平和整體素質，今年對鄉村醫生業務知識進行了集中培訓、考試、考核，為全國首次鄉村醫生換證、注冊奠定了基礎。
2、加強醫院制度化建設，不斷提升醫院管理水平，提高醫療服務質量。公開服務承諾，公示收費標準及藥品價格，加強醫患溝通與交流，盡可能地讓病人來則安心，走則高興。
3、抓繼續醫學教育。今年上半年已發放好醫生網卡563張。對鄉村醫生遠程教育學員進行了模擬考試，為畢業考試打下基礎。其他進修培訓工作正常進行。
（八）無償獻血工作有序開展
今年1—5月，全縣共計無償獻血892人次，獻血量達29.59萬毫升，滿足了臨床用血需求。
（九）衛生執法力度加大
1、對醫療市場進行了集中清理整治。成立了兩個清理整治組，分別由楊汝奇副局長和瞿海林副局長帶隊，對全縣醫療市場、娛樂場所進行了拉網式清理整治，目前已取得階段性成效。
2、加大衛生執法力度。在元旦、春節、清明、“五一”節假日期間出動衛生監督員210人次、車輛50臺次，按照《食品衛生法》、《公共場所管理條例》的要求，檢查餐飲業285家、超市4家、農家樂13家、酒店5家、娛樂場所10家、旅游景點2個，對存在的問題，責令單位及時整改，消除了安全隱患，確保了節假日居民食品衛生安全。
3、認真開展打擊餐飲消費環節違法添加非食用物質和濫用食品添加劑專項整治行動，出動衛生監督員138人次，監督檢查785家，監督乳制品49個樣、火鍋底料12個樣，樣品合格率100％.
4、對全縣123所學校的食品衛生、生活飲用水、傳染病防治進行了監督檢查，通過檢查學校食品衛生、生活飲用水衛生、傳染病防治工作，衛生許可證持證率100％，持有效健康合格證明上崗率達到97.7％，對個別學校存在的問題，提出了整改意見，把整改落到實處。:
5、加強了醫療機構、血液制品監督管理。出動衛生監督員319人次，車輛41臺次，檢查醫療機構216家，取締非法行醫4家，責令停業3家，警告12家，限期整改15家，沒收藥品73個品種，沒收器械20件，罰款5.34萬元。
（十）中醫工作不斷加強
1、開展**縣基層常見病、多發病中醫適宜技術推廣項目培訓，培訓師資60名，分批對全縣60個鄉、鎮（中心）衛生院及社區衛生服務中心、457所村衛生站確定的師資力量進行培訓，目前，全縣各級醫療衛生單位正按照局安排推廣中醫適宜技術。
2、為全縣中醫藥在崗臨床人員100余名（50歲以下）溫習中醫四部經典著作培訓報名。
（十一）醫療行風明顯好轉
1、積極探索和建立健全黨風廉政建設的長效機制，印發了《2009年全縣衛生系統紀檢監察暨糾風工作要點》，與各單位主要負責人簽訂了《黨風廉政建設責任書》。
2、按照縣紀委要求，結合深入學習實踐科學發展觀活動，扎實開展“學習王瑛同志先進事跡活動”和“衛生系統商業賄賂案例分析及警示教育活動”，筑牢黨員干部拒腐防變的思想防線。
3、加強了對各醫療衛生單位醫療收費項目、標準、藥品價格公開情況的監督檢查，不斷提高收費透明度。嚴格執行《達州市醫療服務價格》規定。
4、實行首診責任制，醫務人員做到熱情接待，仔細診斷治療。醫生對不屬于責任范圍內的，引導病人到相關科室進行診治，無推諉患者現象發生。
5、醫務人員對病人實行因病施治，合理檢查，合理用藥，減少了大處方，濫檢查的做法。
（十二）城鄉環境綜合治理工作扎實開展
1、我局組織縣級醫療衛生單位正副職領導多次學習《**縣人民政府關于深入開展城鄉環境綜合治理工程的管理辦法（試行）》，《**縣城鄉環境綜合治理過錯責任追究辦法（試行）》、圍繞“開展城鄉環境綜合治理工程，我該怎么辦？”開展了深入學習討論，明確了責任及過錯責任追究，每個職工自覺把責任落到實處，主動把責任區清掃得干干凈凈，辦公室設備存放得整整齊齊，窗明幾凈。
2、堅持每周五對責任片區進行集中清掃和日常衛生監督，保證了責任片區整潔、有序。在日常衛生監督時，我們把城鄉環境綜合治理目的、意義向廣大居民宣傳，提高廣大市民的文明意識、衛生意識、功德意識，引導廣大居民共同參與城鄉環境綜合治理工程。
（十三）深入學習實踐科學發展觀活動成效顯著
3月27日，衛生局召開了縣級醫療衛生單位深入學習實踐科學發展觀動員大會，傳達貫徹了縣委、縣政府關于深入貫徹學習實踐科學發觀動員大會精神，同時結合衛生工作實際，印發了《**縣衛生局深入學習實踐科學發展觀活動實施方案》和《學習調研階段日程安排》，明確了工作目標、步驟、方法、要求。做到按規定動作進行。在開展學習實踐活動中，領導撰寫調研報告15篇，黨員干部寫學習心得300余篇，辦學習專欄8期，信息簡報36期，宣傳標語8條。全體干部職工理論水平有了新的提高。
二、存在的主要問題
1、全縣農村衛生基礎差，底子薄，診療水平普遍較低，衛生服務能力依然不能滿足人民群眾的需求，亟待提高。
[關鍵詞]醫院 固定成本 變動成本 本量利
在中國經濟開放三十年以來,國有醫院經營策略,經營手段已不能適應經濟的發展。在目前醫療體制改革環境下,要求國有醫院在引進先進醫療設備,提高醫護技能和服務水平的同時,還應引進現代化經營理念和管理方法,加強醫院內部經濟管理,以成本管理和預算管理為主線,控制支出,降低醫療成本,以盡可能少的消耗取得盡可能多的社會效益和經濟效益。
一、衛生事業單位加強醫療成本管理的重要性
近年來我國經濟飛速發展,但是醫院的業務收入(包括醫療收入、藥品收入)和財政補助收入的增長相對緩慢。醫院正常運營的缺口資金需要在提供的醫療服務中取得,而醫療服務市場是一個特殊的市場,市場機制在醫療服務市場中不能完全實現。這就決定了醫院不能像企業一樣,以擴大收入作為自身經營發展的主要手段。醫院如何維持正常醫療服務且能夠健康持續發展,挖掘支出方面的潛力,強化成本控制就顯得尤為重要。
二、醫療衛生機構醫療成本的特點及成本習性分析
醫院屬于服務性行業,服務對象和服務項目具有雙重的多樣性,由于自身行業的特殊性,使醫院成本的構成具有一定的特點。
(一)醫療衛生機構醫療成本的行業特殊性
醫院按照醫療、醫技、后勤、管理科室劃分成本管理單位,分項逐級分步結轉成本。成本費用支出類科目包括醫療支出、藥品支出、管理費用、財政補助支出、其他支出。成本構成包括:人員支出、公用支出、對個人家庭補助支出、不計入成本范圍的費用。
(二)對醫院固定成本和變動成本的分析
1. 科學劃分固定成本和變動成本
按成本變動與就醫數量的相關性程度,可以將成本分為隨業務量的變化而變化的變動成本和與其相反的固定成本。對固定成本進一步細分,可分為由醫院生產能力引起的約束性固定成本與醫院經營業務引起的酌量性固定成本兩類。
2.根據某專科醫院會計資料,按照固定成本和變動成本分析業務成本
(1) 某專科院醫療成本結構分析(見表1-1)。
(2)某專科醫院05、06年固定成本構成的數據(見表1-2)。
一般醫院固定成本比例基本在30%左右,該院固定成本比例05年32.96%,06年30.03%,說明該院前期的資產購置已經使醫院具有一定的經營能力,在一定時期內固定資產購置的成本不會大規模提高,處于穩定的規模經營階段。
約束性固定成本不管服務量的大小都會同樣發生,主要受長期銷售預測的影響,慎重的長期計劃是控制約束成本的關鍵。該院約束性固定成本比例06年較05年提高2.06%,說明該院在經營過程中經濟合理地利用現有衛生資源,開發經營能力,并且注重醫療設備的更新。
酌量性固定成本是指非近期組織和管理生產必不可少的費用,可以由人們主觀因素進行調節的費用。如辦公費、招待費等。這部分成本在特定年份或醫院資金緊張時,部分或全部緊縮。控制酌量性固定成本最普通的方法是協議靜態預算。在預算開始時由管理者決定,選擇目標、選擇達到目標的方法、規定開支的最高限額,以及支出撥款總額。
(三)在醫院成本管理中建立量本利分析模型
本量利(COST-VOLUME-PROFIT,簡稱CVP)分析,它是指在對成本按性態劃分的基礎上,就成本、業務量和利潤三者之間的依存關系所進行的分析。以數量化的會計模型或圖形來揭示價格、銷量、單位變動成本、固定成本總額以及利潤等相關因素間內在的、規律性的聯系。量本利分析方法已被很多企業廣泛運用與成本控制、產品銷售預測等諸多方面,并取得了很好的效果。
1.建立本量利分析模型
(1) 本量利分析公式
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保本收入=單位收費價格×保本量
■
說明:2006年該院每門診人次收費467.24元,每床日收費704.62元,202399床日按每床日折合約當1.508門診人次計算:202399×1.508=305218門診人全院工作量為388320門診人次。
2006年該院保本量=5786.51/(0.04672-0.03427)=46.478萬門診人次
2006年該院保本收入=0.04672×464780=21714.52萬元
■
該院實際業務收入18381.28元,按本量利模型計算保本收入為21714.52萬元,該院的經營處于虧損狀態。在醫院固定成本和收費標準不變的情況下,醫院要實現收支平衡,只有降低變動成本,目標變動成本需降低為:
目標變動成本=單位收費水平×原業務量 固定成本
=0.04672×388320 5786.51
=12357.35萬元
目前該院變動成本總額13308.42萬元,也就是說,變動成本降低951.07萬元,醫院的業務收支才能達到基本平衡。
三、醫療成本過快增長原因及對策
(一)醫療成本管理存在問題
將醫院業務成本分為變動成本和固定成本兩類,是進行成本規劃和成本控制的前提條件。固定成本可控性差,變動成本可控性強且所占份額特大,而變動成本中材料成本又是最活躍的組成部分,衛生事業單位降低成本的途徑也就顯而易見了。
(二) 加強財務預算和審計控制,抑制醫院成本增長
1.使預算管理和成本管理有機結合,控制成本增長
編制行之有效的預算,充分發揮零基預算的優勢,將預算目標層層分解,把變動成本中的衛生材料成本和其他材料成本作為重點監控對象。具體做法:剔除材料成本上漲的不可抗力因素(物價)和經濟因素(門診和住院人次增加),參考過去的成本分析資料,以業務預算(醫院總的門診量和住院量等)為基礎,由各成本管理單元制訂各自的預算指標,層層匯總,以自下而上的方式確定醫院總的預算指標,最后由醫院預算委員會自上而下審批下達,制定切合實際的醫院變動成本目標。
滾動考核、動態運行。每月末,根據成本核算報表數據,對照各成本管理單元的預算數,分析預算執行情況,對于超出預算標準的核算單元進行深入分析和調研。如果是業務量增長造成的超標,財務部門應根據業務發展趨勢,對預算適當做出調整;如果業務量沒有顯著增長,只是單純預算超標,則要深究原因,責任到人。與成本核算單元的負責人共同探討,提出改進措施,確保預算的嚴格執行。
2. 通過招標采購實現物資供應的質優價廉
醫院成立以主管院長為首涉及所有邊緣部門的采購中心,所有專用材料由中心統一采購。公開招標、議標,嚴格招標程序,規范招標操作,變一個部門的單一行為為多個部門互相牽制的行為,增強采購控制力度,降低采購成本。
3. 建立業績評價和激勵手段,全員參與變動成本的控制
制定完整的成本分析體系,建立科學的評價和激勵機制。將成本管理單元實際發生數與預算數比對,可比成本核算單元之間比對。各成本管理單元是變動成本最有力的控制者,因此成本報表使用者應定位為各成本管理單元,使成本、效益與每一個員工掛鉤,對預算執行好、成本相對較低的部門進行獎勵,激發全員節約成本的積極性。
4. 充分發揮內審作用,控制采購成本,執行獎懲制度
醫院采購中心,應以內審部門為主,對訂貨時間、數量、付款方式進行專業性指導和監督。審計財務部門的核算,對各個單位進行業績的評價。同時醫院應賦予內審部門獎優罰劣的權利,使業績評價和激勵手段能真正發揮作用并持續有效地運行。
在醫改環境下,要求國有醫療機構在提供一流服務和一流技術的同時,兼顧患者的經濟承受能力。國有醫院加強成本核算促進宏觀和微觀管理目標的實現。宏觀管理方面:國家對衛生事業調控目標,就是建立與市場經濟體制要求相適應的衛生體制,遵循衛生事業的自身規律,以提高人民健康水平為根本目的。微觀管理方面:深化醫院改革,強化醫院管理,提高醫院整體素質。如果醫院長期經濟效益不佳,醫院就無發展后勁,沒有資金培訓人才、更新設備、改善職工福利條件,使醫院在市場競爭中處于劣勢。因此國有醫院要生存、要發展,必須提高整體經濟管理水平,進一步挖掘成本核算的潛力,強化內部“造血”功能,以較少的耗費取得較大的社會效益和經濟效益,增強醫院的發展能力,使醫院在市場競爭中立于不敗之地。
參考文獻:
[關鍵詞] 腹腔鏡手術；異位妊娠；生育要求
[中圖分類號] R713.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）02（a）-0046-03
異位妊娠（習稱宮外孕）為一種常見的臨床婦產科急腹癥，是因受精卵未在子宮體腔內著床引起，如治療不及時或治療方法不妥，后果嚴重[1]。目前，有效的治療方法包括腹腔鏡手術、傳統開腹手術和保守藥物治療。據報道，該病發病率近年明顯上升，且發病群體呈年輕化趨勢，在未婚和已婚女性中發病率正在逐年攀升[2]。可見有生育要求的患者日益增多，而保留生育功能是對該群體治療時的關鍵。本研究通過將我院收治的有生育要求的異位妊娠患者147例分為兩組，分別行傳統開腹手術合用藥物治療和行腹腔鏡手術合用藥物治療，對比兩組24個月內宮內妊娠率等的療效，旨在優選更好的保留生育功能的治療方案。現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
147例有生育要求的異位妊娠患者均為2007年3月～2011年12月我院收治的婦科患者，均要求保留輸卵管功能。按照患者及其家屬的意愿和患者檢查情況分為兩組，分別為：行腹腔鏡手術并合用甲氨蝶呤（MTX）和米非司酮配合治療組（以下簡稱觀察組）74例和行傳統手術并合用MTX和米非司酮配合治療組（以下簡稱對照組）73例。其中，74例觀察組患者年齡18～39歲，平均26.3歲；未產婦34例，經產或有人工流產史40例；輸卵管壺腹部妊娠54例，峽部妊娠18例，傘段妊娠2例。73例對照組患者年齡18～40歲，平均26.5歲；未產婦33例，經產或有人工流產史40例；輸卵管壺腹部妊娠52例，峽部妊娠19例，傘段妊娠2例。兩組患者年齡、生產史情況和妊娠部位比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
病例入選標準[3]：①患者停經伴腹痛且近期陰道不規則流血；②血β-HCG檢查呈懷孕反應；③妊娠附件包塊直徑< 5 cm；④輸卵管管壁完整，或只有較小破裂。病例排除標準[4]：①休克型異位妊娠；②宮內妊娠。
1.2 方法
1.2.1 對照組 術前禁飲食，均采用硬膜外麻醉，術中留置導尿管和常規心電圖監測，按傳統術式于臍恥之間手術切口4～5 cm，行傳統開腹手術。另外，術中在患者輸卵管病灶處均局部注入MTX 25 mg，術后口服米非司酮3 d，25 mg/次，2次/d，服藥后禁食1 h，并行術后常規護理。
1.2.2 觀察組 術前禁飲食，均采用腰硬聯合麻醉加異丙酚靜麻，術中留置導尿管和常規心電圖監測，患者取頭低足高位或平臥姿勢，臍輪下建立CO2氣腹，維持壓力在10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。臍孔下切口（1.3±0.2）cm，左下腹、臍輪下緣和右下腹作為穿刺點，3個套管針（Trocar）分別在穿刺點行0.5、1.0和1.0 cm穿刺后，分別置入腹腔鏡、吸引器和把持鉗。有內出血者吸凈盆腔積血，術野清晰后探查盆腔妊娠部位，據妊娠部位等不同行腹腔鏡手術：壺腹部妊娠和峽部妊娠多行輸卵管開窗（造口）術；輸卵管傘端妊娠行取胚術。另外，術中在患者輸卵管病灶處均局部注入MTX 25 mg，術后口服米非司酮3 d，25 mg/次，2次/d，服藥后禁食1 h，并行術后常規護理。
1.3 觀察指標
兩組術后排氣時間、術后β-HCG降至正常時間、住院時間、輸卵管通暢率和24個月內宮內妊娠率。于術后1、3、5、7、14 d查血β-HCG，記錄降至正常時間，如出院時仍為陽性，隨訪（每半個月測一次）至陰性并記錄；受試病例出院后均隨訪24個月觀察宮內妊娠率。
1.4 療效評價
根據患者的檢查和監測數據，療效評價分為治愈和無效。治愈：術后臨床癥狀自覺消失或減輕，術后3 d血β-HCG下降大于50%且最終降至正常值，實驗室檢查能見絨毛組織，痊愈出院；無效：術后臨床癥狀未減輕，反復腹痛，術后3 d血β-HCG未改變、升高或下降不明顯，B超檢測證實包塊增大。
1.5 統計學方法
所有研究數據均采用SPSS 17.0統計學軟件包進行統計分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗。組間率的比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 療效比較
觀察組異位妊娠患者74例，治愈73例，治愈率為98.6%，1例由于盆腔粘連嚴重而中轉傳統開腹術；對照組73例均治愈，治愈率為100.0%。兩組療效比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。
2.2 術中、術后情況比較
觀察組術后β-HCG降至正常時間與對照組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；觀察組術后排氣時間、住院時間、輸卵管通暢率和24個月內宮內妊娠率與對照組比較，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表2。
3 討論
腹腔鏡手術已成為外科手術的主體，其應用于臨床婦科也極大地促進了婦科手術的發展。腔鏡手術作為異位妊娠治療方法的一種，具有手術刀口小、康復快、腹壁瘢痕輕微、治愈率高等優勢[5]，已得到廣大醫患的信任和青睞。隨著臨床對異位妊娠患者行腹腔鏡保守治療手術的增多，術后發生持續性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）的病例也逐漸增多。為防止PEP的發生，我院采用術中在患者輸卵管病灶處局部注入MTX 25 mg，術后口服米非司酮3 d，術后β-HCG在（14.2±4.7）d內均降至正常值，治愈率為98.6%，效果較理想。分析原因：MTX是抗代謝藥，其作用機制是抑制二氫葉酸還原酶，導致葉酸合成障礙，最終破壞DNA合成，異位妊娠的滋養細胞對MTX非常敏感，通過上述作用機制最終胚胎被殺死而達到治療目的[6]。但MTX具有骨髓抑制、肝腎損害等嚴重不良反應，本研究MTX直接注入局部病灶，很大程度降低了不良反應。另外，本研究還合用了米非司酮口服給藥，效果較理想，可能是由于MTX與米非司酮能產生協同作用。
隨著發病群體呈年輕化趨勢和人們生育觀念的改變，有生育要求的患者日益增多，手術治愈且保留生育功能已成為婦科研究焦點之一。傳統的開腹治療異位妊娠行輸卵管切除，破壞了正常生理功能，減少了術后生育機會，對需保留生育功能的患者不利。與之相比，腹腔鏡手術具有以下優勢[7-10]：①術前能對患者確診，避免因假陽性而誤診；②不切除輸卵管，保留輸卵管正常生理功能；③術后患者月經恢復便可受孕；④術后恢復快、安全系數更高等。本研究結果顯示：與對照組比較，術后排氣時間、住院時間、輸卵管通暢率和24個月內宮內妊娠率差異均有統計學意義（均P < 0.05）；兩組術后β-HCG降至正常時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。其中，兩組術后β-HCG降至正常時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）可能是由于兩組均合用了MTX和米非司酮；觀察組術后排氣時間、住院時間較對照組明顯縮短，說明腹腔鏡手術治療異位妊娠恢復快，能減輕患者痛苦，而且更加安全；在輸卵管通暢率和24個月內宮內妊娠率方面，觀察組明顯優于對照組，說明對于有生育要求的異位妊娠患者應盡可能選擇腹腔鏡手術。
總之，對于有生育要求的異位妊娠患者，腹腔鏡手術聯合MTX和米非司酮療效確切、安全性高、并發癥少，且在保留生育功能方面較傳統開腹手術更具優勢，可作為優選治療方案進行推廣。
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【關鍵詞】 腹腔鏡； 直腸癌； 應激反應； 免疫功能； 惡性生物學行為； 生活質量
Influence of Laparoscopic Surgery on Stress Response，Immune Function，Malignant Biological Behavior and Life Quality in Treating Rectal Cancer/KONG Lian-guang，LYU Xiang，ZHANG Hong-tao，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：036-041
【Abstract】 Objective：To research the influence of laparoscopic surgery on stress response，immune function，malignant biological behavior and life quality in treating rectal cancer.Method：From May 2011 to January 2013，70 cases of rectal cancer were divided into the observation group and the control group，each group had 35 cases.The observation group received laparoscopic surgery and the control group received conventional open surgery with a follow-up of 3 years.The differences of the short-term effects，the long-term effects，complication occurrence，changes of related clinical indexes before and after surgery and quality of life after surgery were compared.Result：There was no significant difference in the number of lymph node dissection of two groups（P>0.05），the operation time，bleeding volume，anal exhaust time and postoperative hospital stay of the observation group were lower than those of the control group，anus preservation rate was higher than that of the control group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Laparoscopy； Rectal cancer； Stress response； Immune function； Malignant biological behavior； Life quality
First-author’s address：The Traditional Chinese Medicine Hospital in Baiyun District of Guangzhou City，Guangzhou 510470，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.010
根治性手術是治療尚未發生遠處轉移的直腸癌的首選治療方法[1]。傳統開腹手術雖具有視野清晰、操作簡單、腫瘤切除徹底的特點，但手術創傷大、應激反應明顯，患者術后恢復慢[2]；腹腔鏡手術創傷小、術后胃腸道功能恢復快、應激反應及免疫抑制較小、術后并發癥發生率低，是近年來微創外科發展的主流趨勢[3-4]。本文旨在探討腹腔鏡治療直腸癌效果及對患者應激反應、免疫功能、惡性生物學行為和生活質量的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2011年5月-2013年1月本院收治的70例直腸癌患者作為研究對象，納入標準：（1）經腸鏡及組織病理活檢確診的原發性直腸癌；（2）未發生遠處轉移；（3）腫瘤距肛緣12 cm以內；（4）無手術禁忌證；（5）術后隨訪時間不短于3年。排除標準：（1）多原發癌；（2）凝血功能障礙或活動性出血；（3）近期有輸血、放化療或免疫治療；（4）合并腸梗阻或穿孔；（5）嚴重肝腎功能不全者；（6）認知系統不全或精神病患者。按照隨機數表法分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組男16例，女19例；平均年齡（59.5±3.2）歲；腫瘤平均最長徑（4.1±0.6）cm；平均BMI（23.1±3.5）kg/m2；
TNM Ⅰ期14例，Ⅱ期11例，Ⅲ期10例；隆起型
11例，潰瘍型17例，浸潤型7例；高分化癌4例，中分化癌21例，低/未分化癌10例；合并糖尿病
9例，合并高血壓20例，合并冠心病3例，合并慢性肺氣腫3例；對照組患者男15例，女20例；平均年齡（58.9±3.7）歲；腫瘤平均最長徑（4.3±0.8）cm，平均BMI（23.2±3.1）kg/m2；TNM Ⅰ期15例、Ⅱ期13例、Ⅲ期7例；隆起型10例，潰瘍型18例，浸潤型7例；高分化癌7例，中分化癌22例，低/未分化癌6例；合并糖尿病10例，合并高血壓22例，合并冠心病1例，合并慢性肺氣腫2例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。
1.2 方法 觀察組患者行腹腔鏡直腸全系膜切除術。患者氣管插管后行靜脈復合全身麻醉，取膀胱截石位，臍下穿孔建立CO2氣腹。置入腹腔鏡，游離乙狀結腸，分別在腸系膜下動靜脈距離主動脈和脾靜脈1 cm處結扎并切斷，分離至系膜反折水平沿血管完成淋巴結清掃[5]。用超聲刀從骶骨岬水平銳性分離出骶前間隙，在腹膜反折水平沿盆腔臟層、壁層筋膜之間將左右腹下神經內側的臟層筋膜、惡性腫瘤及直腸周圍系膜完全游離，直至肛提肌筋膜平面，注意避免損傷盆筋膜及自主神經叢[6]。Dixon術：腫瘤下方2～4 cm處切斷腸管并于左下腹作4 cm左右切口，取出腸段，于腫瘤上緣10 cm處切斷乙狀結腸，移除標本，近端結腸荷包吻合，回納腸段重新建立氣腹在腸鏡下行直腸低位吻合[7]。Miles術：于腫瘤上緣10～15 cm處切斷乙狀結腸，將遠端乙狀結腸回納腹腔，連同直腸和一起經會手術切除，在左下腹行近側斷端造瘺[8]。對照組患者行開腹手術，選擇腹正中切口，術中操作同觀察組。
1.3 術后隨訪 兩組患者術后3年內均接受隨訪，術后1年內每3個月隨訪1次，1～3年每6個月隨訪1次。隨訪內容包括詳細詢問病史、體格檢查、血清學檢查、影像學及腸鏡檢查等。
1.4 觀察指標
1.4.1 近期療效 比較兩組患者手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數量、排氣時間、術后住院時間及保肛率，記錄術中及術后并發癥發生情況。
1.4.2 遠期療效 記錄兩組患者隨訪期間局部復發、遠處轉移及死亡情況，比較兩組患者3年累積生存率和3年累積無病生存率。
1.4.3 應激反應指標 運用RIPA法檢測患者術前及術后當天外周血皮質醇（Cor）、還原型谷胱甘肽（GSH）及超氧化物歧化酶（SOD）水平，運用SLISA法檢測術前及術后1 d外周血C反應蛋白（CRP）水平，比較兩組患者上述指標變化情況[9-10]。
1.4.4 免疫功能指標 運用ELISA法檢測患者手術前后外周血白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子（TNF-α）及γ-干擾素（INF-γ）水平，比較兩組患者上述指標變化情況[11]。
1.4.5 惡性生物學行為指 運用ELISA法檢測患者手術前后外周血血管內皮生長因子（VEGF）、酸性成纖維生長因子（aFGF）及堿性成纖維生長因子（bFGF）水平，比較兩組患者上述指標變化情況[12-13]。
1.4.6 生活質量 采用生活質量SF-36評價量表評估，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、精神健康、情感職能、活力、一般健康狀況8個分量表，分量表及個條目積分越高，則表示健康狀況越好。
1.5 統計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩樣本均數t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者近期療效比較 兩組患者術中清掃淋巴結數目比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組手術時間、術中出血量、排氣時間及術后住院時間均低于對照組，保肛率高于對照組，比較差異均有統計學意義（P
2.2 兩組患者遠期療效比較 觀察組腫瘤死亡率、3年累積生存率、無病生存率均優于對照組，比較差異均有統計學意義（P0.05），見表3。
2.3 兩組患者手術前后相關臨床指標變化情況 兩組患者術后Cor、C反應蛋白CRP、IL-6及IL-10水平均升高，GSH、SOD、TNF-α、INF-γ、VEGF、aFGF及bFGF水平均降低，觀察組術后Cor、CRP、IL-6、IL-10、VEGF、aFGF及bFGF水平均低于對照組，GSH、SOD、TNF-α及INF-γ水平均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P
2.4 兩組患者術后生活質量評分比較 觀察組術后生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、精神健康、情感職能、活力、一般健康狀況評分均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P
3 討論
直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，近年來隨著生活節奏的加快和飲食習慣的改變，發病率逐年升高。手術切除是目前最重要的治療方法，腹腔鏡手術具有手術視野開闊、腹腔灌洗徹底、術中對其他臟器損傷小、術后恢復快等優勢，越來越多地應用于臨床治療中[14]。
有研究表明，手術方式與手術療效及術后并發癥的發生密切相關。本研究表明，兩組患者術中清掃淋巴結數目比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組患者手術時間、術中出血量、排氣時間及術后住院時間均小于對照組（P
綜上所述，腹腔鏡治療直腸癌效果顯著，安全性高，患者術后應激反應及免疫抑制輕，有助于遏制惡性生物學行為，提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。
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論文關鍵詞：學生公寓,環境,服務,育人
作為高校學生工作的重要組成部分，公寓學生教育服務工作在育人過程中具有不可替代性和特殊地位。如何樹立先進的學生公寓管理理念，優化學校人文環境，使學生在多元化的教育環境中不斷成長，促使他們的思想覺悟和精神境界得到超越自我的升華，突出學生公寓的育人功能，值得每一位高校公寓學生教育服務者的思考。
遼寧工程技術大學葫蘆島校區在公寓學生教育服務工作中堅持“環境育人、文化育人、管理育人、服務育人”的工作理念，深化學生工作“五進”公寓的成果，為學生營造品味高雅、文明向上、團結和諧、健康活潑的公寓環境，全面提高學生綜合素質，促進學生成長成才。公寓學生教育服務圍繞“一、二、三、四”開展工作，使教育服務工作有的放矢。
一、服務一個核心，全力培養高素質人才。
“以學生為核心”是公寓學生教育服務工作的靈魂，公寓的安全、文明、和諧是推動學生工作健康發展的首要因素。學校每學期都召開專題會議，研究部署公寓學生教育服務工作。校區黨政領導定期、不定期組織組織人事、學生、共青團、后勤、公安保衛等部門負責人深入學生公寓，檢查公寓教育服務工作開展情況，進行現場辦公。通過公示主管校領導手機號、微博、熱線電話，設立學生處處長接待日、學生工作熱線，開展輔導員、班導師與學生談心活動、學生座談會、調研等形式密切了與學生的聯系。
二、堅持二個基本點，為學生健康成長保駕護航。
創建安全、文明校園，為廣大青年學生創造良好的學習生活環境，有利于加強學生思想政治教育，有利于提高學生的人文素養，有利于提高學生的綜合素質。一是抓好公寓安全，讓學生放心讓家長滿意。公安保衛人員全面進駐學生公寓辦公，制定《遼寧工程技術大學葫蘆島校區公寓安全應急預案》，定期組織學生進行消防演練，及時維修公寓內安全指示燈、消防設備等設施，利用講座、《新家園》報紙、廳廊、櫥窗等進行安全知識的宣傳和普及，增強大學生的安全意識，提高應急處理能力。二是抓好公寓文明，促進大學生良好行為的養成。開展大學生文明修身工程、好習慣工程、學生骨干工程、文明寢室創優工程，抓好學生基礎文明行為養成教育，教育引導學生從小事做起，從一點一滴做起，努力營造良好的公寓育人環境，促進大學生良好人格的養成。將學生的文明行為養成教育與“三觀”教育、優良傳統教育、感恩教育、勵志教育、責任感教育、社會主義榮辱觀教育、誠信教育、大學精神教育、學雷鋒活動等學生思想教育有機結合起來。
三、 帶好三支隊伍，以管理推動服務，以服務帶動管理。
學生公寓輔導員既是服務者、管理者，也是教育者，他們的思想作風和工作態度對學生有著直接的影響；學生干部、學生黨員是學生校園生活的引領者，他們的朋輩影響是潛移默化的，對大學生的成人成才有著十分重要的直接促進作用。
第一，定期開展公寓學生教育服務工作先進單位、公寓輔導員標兵評比等活動；堅持開展“公寓輔導員論壇”活動，定期對公寓輔導員進行培訓，定期召開公寓工作總結表彰大會；每周召開公寓輔導員例會；每天下午有公寓輔導員在公寓輔導員辦公室值班，時刻把握公寓學生動態，為學生提供優質服務。抓好學生干部隊伍建設，實現學生“三自”職能。第二，在大學生自律委員會設立了校區團工委直屬團支部。工作中加強對大學生自律委員會等學生組織的工作指導、業務培訓，引入新的競爭激勵機制，讓更多的學生參與到學生公寓管理工作中來，提高管理服務水平。第三，發揮黨員先鋒示范作用，做好公寓學生黨建工作。2011年初，成立了公寓學生黨員工作站。黨員工作站設立站務委員會，站務委員會成員包括組織人事部、學生處、團委的教師及黨員工作站站長等學生黨員。設立以公寓樓為單位的黨員工作分站，使學生掌握跨院系、跨年級、跨樓層的管理模式。
4、踐行四個育人，自覺肩負高校神圣使命。
首先是加強環境建設，環境育人。古語云，欲造物，先造人。人造環境，環境造人。生活環境能夠潛移默化，我們注意不注意的一些細節，都會影響學生的學習和工作態度，影響學生品質的塑造。公寓居住環境對學生的世界觀、人生觀、價值觀都將產生很大影響。在公寓樓中間空地上設立羽毛球場地；公寓附近畢業生自發建立“常青園”；努力為學生營造品位高雅、文明向上、團結和諧、健康活潑的公寓文化氛圍，“勤實德廉”板塊、“青春風景線”板塊、科技長廊、名人廳廊、優秀校友廳廊，處處彰顯文化氣息，時刻發揮著育人功能。
其次是引導公寓文化向健康高雅方向發展，文化育人。大學校園文化不僅能豐富大學生的課余文化生活，而且具有導向、激勵、陶冶和凝聚的德育功能，有利于大學生正確的生觀、世界觀、價值觀的培養和形成。公寓學生教育服務工作努力把公寓建設成為育人陣地，公寓文化活動的開展以引領校園文化時尚為出發點和落腳點，使之逐步占領學生的思想文化陣地。充分發揮“書香文化、專業文化、廳廊文化、網絡文化、櫥窗文化、樓層文化、行為文化、寢室文化、黨建文化”的育人功能。“公寓文化節”“校園明星臉”“趣味運動會”“學生管理規章制度競賽”“寢室才藝爭霸賽”等都已經成為了廣大學生中最有影響力的品牌活動。
再次是建立完善的管理體系，管理育人。德國教育家赫爾巴特指出：如果不堅強而溫和地抓住管理的韁繩, 任何功能的教育都是不可能的。高校學生公寓并不是單純的住宿場所, 它也是大學生學習、生活、社交活動的重要場所, 是推進和傳播先進文化的基地, 它同樣承擔著學生成長與成才的重任,科學的管理可以實現其育人功能。校區研發了高校學生工作輔助平臺。公寓學生教育服務系統主要是為高校公寓提供方便的管理，學生信息管理、以及為領導者提供決策標準的重要評判系統，目前系統包括公寓服務與管理、學生信息管理、新聞、文化活動、系統參數設置五部分。公寓服務與管理子系統實現寢室評比，其中包括評比信息錄入、復查信息、評比信息管理、調寢和外宿的申請和審核及相關查詢與修改。
第一條為加強對醫療廢物的安全管理，有效控制醫療廢物擴散病原體，防止疾病傳播，保護和改善衛生環境，保障人體健康，根據《中華人民共和國固體廢物污染環境防治法》、《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》、《省醫療衛生機構醫療廢物管理規范（試行）》等有關法律法規規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱醫療廢物，是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。
第三條本辦法適用于本市行政區域內醫療廢物的收集、運送、貯存、處置以及監督管理活動。本市行政區域內的醫療衛生機構和醫療廢物處置單位,從事醫療廢物的收集、運送、貯存、處置等活動時,均應當遵守本辦法。
第四條全市各級各類醫療衛生機構產生的醫療廢物實行定點集中無害化處置，建立健全以市醫療廢物處理中心為主體，布點合理的全市醫療廢物無害化處置體系。
第五條縣級以上人民政府衛生行政主管部門,對醫療廢物運送、貯存、處置活動中的疾病防治工作實施統一監督管理;縣級以上人民政府環境保護行政主管部門,對醫療廢物收集、運送、貯存、處置活動中的環境污染防治工作實施統一監督管理。
公安、交通等縣級以上人民政府其他有關部門,在各自職責范圍內負責與醫療廢物處置有關的監督管理工作。
第二章醫療廢物管理的一般規定
第六條醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，應當建立健全醫療廢物管理責任制，其法定代表人為第一責任人，要切實履行職責，防止因醫療廢物導致傳染病傳播和環境污染事故。
第七條醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，應當制定與醫療廢物安全處置有關的規章制度和發生意外事故時的應急方案；設置監控部門或者專（兼）職人員，負責檢查、督促、落實本單位醫療廢物的管理工作，防止違反本辦法的行為發生。
第八條醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，應當對本單位從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員進行相關法律和專業技術、安全防護以及應急處理等知識的培訓。
第九條醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，應當采取有效的職業衛生防護措施，為從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員配備必要的防護用品，定期進行健康檢查；必要時，對有關人員進行免疫接種，防止其受到健康損害。
第十條醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，應當依照《中華人民共和國固體廢物污染環境防治法》和國務院《醫療廢物管理條例》的規定，執行危險廢物轉移聯單管理制度。
第十一條醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，應當對醫療廢物進行登記，登記內容應當包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。
第十二條醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，應當采取有效措施，防止醫療廢物流失、泄漏、擴散。
發生醫療廢物流失、泄漏、擴散時，醫療廢物產生和處置機構應當采取減少危害的緊急處理措施，對致病人員提供醫療救護和現場救援；同時向所在地的縣級人民政府衛生和環境保護行政主管部門報告，并及時向可能受到危害的單位和居民通報。
第十三條禁止任何單位和個人轉讓、買賣醫療廢物。
禁止在運送過程中丟棄醫療廢物;禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或者將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾。
第十四條禁止郵寄醫療廢物。
禁止通過鐵路、航空運輸醫療廢物。
禁止將醫療廢物與旅客在同一運輸工具上載運。
禁止在飲用水源保護區的水體上運輸醫療廢物。
第三章醫療廢物的收集和貯存
第十五條醫療衛生機構應當及時收集本單位產生的醫療廢物，并按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內。
個體診所醫療廢物管理工作應設專人負責、分類收集。
醫療廢物專用包裝物、容器，應當有明顯的警示標識和警示說明。
醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定，由國務院衛生行政主管部門和環境保護行政主管部門共同制定。
第十六條醫療衛生機構應當使用防滲漏、防遺撒的專用運送工具，按照本單位確定的內部醫療廢物運送時間、路線，將醫療廢物收集、運送至暫時貯存地點。
運送工具使用后應當在醫療衛生機構內指定的地點及時消毒和清潔。
第十七條醫療衛生機構應當建立醫療廢物的暫時貯存設施、設備，不得露天存放醫療廢物；醫療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。
第十八條醫療衛生機構建立的醫療廢物暫時貯存設施、設備應當達到以下要求：
（一）遠離醫療區、食品加工區、人員活動區和生活垃圾存放場所，方便醫療廢物運送人員及運送工具、車輛的出入；
（二）有嚴密的封閉措施，設專(兼)職人員管理，防止非工作人員接觸醫療廢物；
（三）有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施；
（四）防止滲漏和雨水沖刷；
（五）易于清潔和消毒；
（六）避免陽光直射；
（七）設有明顯的醫療廢物警示標識和“禁止吸煙、飲食”的警示標識。
第十九條醫療衛生機構應當根據就近集中處置的原則，及時將醫療廢物交由醫療廢物集中處置單位處置。
醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，在交醫療廢物集中處置單位處置前應當就地消毒。
第四章醫療廢物的運送和處置
第二十條從事醫療廢物集中處置活動的單位，應當向縣級以上環境保護行政主管部門申請領取經營許可證。禁止無經營許可證或者不按照經營許可證規定從事醫療垃圾收集、貯存、處置的經營活動。
第二十一條醫療廢物集中處置單位應當至少每2天到醫療衛生機構收集、運送一次醫療廢物，并負責醫療廢物的貯存和處置。
第二十二條醫療廢物集中處置單位運送醫療廢物，應當遵守國家有關危險貨物運輸管理的規定，使用有明顯醫療廢物標識的專用車輛。醫療廢物專用車輛應當達到防滲漏、防遺撒以及其他環境保護和衛生要求。
運送醫療廢物的專用車輛使用后，應當在醫療廢物集中處置場內及時進行消毒和清潔。運送醫療廢物的專用車輛不得運送其他物品。
第二十三條醫療廢物集中處置單位應當安裝污染物排放在線監控裝置，并確保監控裝置經常處于正常運行狀態。
第二十四條醫療廢物集中處置單位處置醫療廢物，應當符合國家規定的環境保護衛生標準及規范。
第二十五條醫療廢物集中處置單位應當按照環境保護和衛生行政主管部門的規定，定期對醫療廢物處置設施的環境污染防治和衛生學效果進行檢測、評價。檢測、評價結果存入醫療廢物集中處置單位檔案，每半年向所在地環境保護和衛生行政主管部門報告一次。
第二十六條醫療廢物集中處置單位處置醫療廢物，按照國家有關規定向醫療衛生機構收取醫療廢物處置費用。
醫療衛生機構按照規定支付的醫療廢物處置費用，納入醫療服務成本，通過調整醫療服務價格解決。
第二十七條收取醫療廢物處置費必須嚴格執行收費標準，并使用財政部門統一制發的票據。
第五章監督管理
第二十八條縣級以上人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門，應當依照本辦法的規定，按照職責分工，對醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位進行監督檢查。
第二十九條縣級以上人民政府衛生行政主管部門，應當對醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位從事醫療廢物的收集、運送、貯存、處置中的疾病防治工作，以及工作人員的衛生防護等情況進行定期監督檢查或者不定期的抽查。
第三十條縣級以上人民政府環境保護行政主管部門，應當對醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置中的環境污染防治工作進行定期監督檢查或者不定期的抽查。
第三十一條縣級以上人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門應當定期交換監督檢查和抽查結果。在監督檢查或者抽查中發現醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位存在隱患時，應當責令立即消除隱患。
第三十二條縣級以上人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門接到對醫療衛生機構、醫療廢物集中處置單位和監督管理部門及其工作人員違反本辦法行為的舉報、投訴、檢舉和控告后，應當及時核實，依法做出處理，并將處理結果予以公布。
第三十三條縣級以上人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門履行監督檢查職責時，有權采取下列措施：
（一）對有關單位進行實地檢查，了解情況，現場監測，調查取證；
（二）查閱或者復制醫療廢物管理的有關資料，采集樣品；
（三）責令違反本辦法規定的單位和個人停止違法行為；
（四）查封或者暫扣涉嫌違反本辦法規定的場所、設備、運輸工具和物品；
（五）對違反本辦法規定的行為進行查處。
第三十四條發生因醫療廢物管理不當導致傳染病傳播或者環境污染事故，或者有證據證明傳染病傳播或者環境污染的事故有可能發生時，衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門應當采取臨時控制措施，疏散人員，控制現場，并根據需要責令暫停導致或者可能導致傳染病傳播或者環境污染事故的作業。
第三十五條醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，對有關部門的檢查、監測、調查取證，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。
第三十六條物價、財政等行政主管部門要加強對醫療廢物收費的監督檢查。
第六章罰則
第三十七條醫療衛生機構、醫療廢物集中處置單位違反本辦法規定，有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛生行政主管部門或者環境保護行政主管部門按照各自的職責責令限期改正，給予警告；逾期不改正的，處2000元以上5000元以下的罰款：
（一）未建立、健全醫療廢物管理制度，或者未設置監控部門或者專（兼）職人員的；
（二）未對有關人員進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓的；
（三）未對從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員采取職業衛生防護措施的；
（四）未對醫療廢物進行登記或者未保存登記資料的；
（五）對使用后的醫療廢物運送工具或者運送車輛未在指定地點及時進行消毒和清潔的；
（六）未及時收集、運送醫療廢物的；
（七）未定期對醫療廢物處置設施的環境污染防治和衛生學效果進行檢測、評價，或者未將檢測、評價效果存檔、報告的。
第三十八條醫療衛生機構、醫療廢物集中處置單位違反本辦法規定，有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛生行政主管部門或者環境保護行政主管部門按照各自的職責責令限期改正，給予警告，可以并處5000元以下的罰款；逾期不改正的，處5000元以上3萬元以下的罰款：
（一）貯存設施或者設備不符合環境保護、衛生要求的；
（二）未將醫療廢物按照類別分置于專用包裝物或者容器的；
（三）未使用符合標準的專用車輛運送醫療廢物或者使用運送醫療廢物的車輛運送其他物品的；
（四）未安裝污染物排放在線監控裝置或者監控裝置未經常處于正常運行狀態的。
第三十九條醫療衛生機構、醫療廢物集中處置單位有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛生行政主管部門或者環境保護行政主管部門按照各自的職責責令限期改正，給予警告，并處5000元以上1萬元以下的罰款；逾期不改正的，處1萬元以上3萬元以下的罰款；造成傳染病傳播或者環境污染事故的，由原發證部門暫扣或者吊銷執業許可證件或者經營許可證件；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）在運送過程中丟棄醫療廢物，在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或者將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾的；
（二）未執行危險廢物轉移聯單管理制度的；
（三）將醫療廢物交給未取得經營許可證的單位或者個人收集、運送、貯存、處置的；
（四）對醫療廢物的處置不符合國家規定的環境保護、衛生標準、規范的；
（五）未按照本辦法的規定對污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，進行嚴格消毒，或者未達到國家規定的排放標準，排入污水處理系統的；
（六）對收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾，未按照醫療廢物進行管理和處置的。
第四十條醫療衛生機構、醫療廢物集中處置單位發生醫療廢物流失、泄漏、擴散時，未采取緊急處理措施，或者未及時向衛生行政主管部門和環境保護行政主管部門報告的，由縣級以上人民政府衛生行政主管部門或者環境保護行政主管部門按照各自的職責責令改正，給予警告，并處1萬元以上3萬元以下的罰款；造成傳染病傳播或者環境污染事故的，由原發證部門暫扣或者吊銷執業許可證件或者經營許可證件；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
關鍵詞：醫療衛生機構；財務管理；預算；內部控制
中圖分類號：F275.2 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）18-0197-02
財務管理是醫療衛生機構管理的重要組成部分，醫療衛生機構既是追求利益的醫療服務供給者，又是社會福利產品的供給者。財務管理為醫療衛生機構經營管理決策提供科學的、具體的、定量的數據與信息，保證經營決策的科學性、合理性、及時性，降低經營風險、減少經營成本，提高經營績效。
一、當前中國醫療衛生機構強財務管理存在的問題
1.成本核算不全面。市場經濟下，醫療衛生機構不但要融入一般市場活動中，還必須參與醫療服務這個特殊市場的競爭，以盡可能少的消耗取得盡可能多的社會效益和經濟效益。因此，要求醫療衛生機構引入成本機制，實現效益最大化。在成本核算上，大多數醫療衛生機構現行的成本核算比較局限，沒有采用全面成本管理法，沒有建立完善的成本核算組織和成本管理網絡，成本考核指標體系不健全。
2.內控制度不完善。一些單位內控制度不完善，存在著較大的漏洞和隱患：一是沒有建立重大財務事項會商和審批制度，投資決策隨意性大；二是沒有建立重大項目追蹤問效和責任追究制度，項目實施后的效果無人過問；三是沒能建立嚴格的設備、藥品、材料付款審核審批制度，容易出現違規違紀行為；四是沒有建立完備的財產管理控制制度，一部分藥品、耗材、試劑等“以領代支”，大量存放在使用部門，脫離了財務監管，以至于出現回購、變賣、流失等現象；五是沒有規范嚴格的醫療收費核繳、退費處理程序，使一些別具用心的人有了可乘之機，極易造成資金的流失。
3.預算編制不科學、執行不到位。部分醫療衛生機構不重視財務預算，編制方法和過程不科學，預算編制基本上是由領導和財務部門依據上年決算數據推算而成，缺乏必要的事前論證和事后評價過程，缺乏對經濟行為的導向作用，缺乏科學性、可操作性和有效的控制監督。即使預算編制出來，財務部門由于在預算編制時沒有得到其他部門支持而得不到有效執行。
4.風險管理缺失。醫療衛生機構實行全額或者差額預算管理，不存在真正意義上的經營風險。隨著未來醫療衛生機構改革，醫療衛生機構作為獨立的經營單位和企業存在一樣的風險。醫療衛生機構風險意識淺薄，缺乏相應的風險防范機制。醫療衛生機構財務在經營和管理的過程中，如果一個環節出現問題，都有可能出現財務風險。
二、醫療衛生機構加強財務管理對策
1.堅持成本核算，節能降耗。醫療衛生機構的各項工作說到底是為病人服務，以體現救死扶傷的人道主義精神。因此，作為公立醫療衛生機構，在本質上不以盈利為目的。醫療衛生機構要想獲得可持續發展，必須通過不斷降低醫療成本來實現。為此，的目的就是通過醫療衛生機構，必須加強成本管理，注重成本核算，要讓醫療衛生機構各個科室、各個部門及全院干部職工樹立成本效益觀念，醫療衛生機構財務公立部門要將成本管理的指標進行量化并分解到各科室、各部門，建立責任考核制度，實行全程控制，監督執行。要通過成本控制，降低醫療服務成本和醫療衛生機構運行成本，優化醫療服務流程，講求經濟效益，節約資金，將降低醫療成本貫穿于醫療衛生機構財務管理始終，全面提高醫療衛生機構經濟管理水平。
2.創造良好的內控環境，完善內控制度。內部控制環境的好壞，直接影響到醫療衛生機構內部控制的遵循和執行，以及醫療衛生機構經營目標、整體戰略目標的實現。醫療衛生機構在辦理經濟業務活動要貫徹這一原則時，要（下轉212頁）（上接197頁）避免只管牽制錯弊而不顧辦事效率的機械做法，必須做到既相互牽制又相互協調，從而在保證質量，提高效率的前提下完成醫療衛生機構經營任務。加強醫療衛生機構財務內部控制，建立科學、嚴密的醫療衛生機構財務內部控制制度是安全、有效的財務管理的基礎。醫療衛生機構財務內部控制主要包括以下幾點：抓好關鍵人；把握關鍵部位；管好關鍵物件；內部控制關鍵工作崗。
3.做好內部財務預算。建立資金管理體系，通過全面預算，充分考慮貨幣資金的時間價值，實現對資金流量的嚴格控制。實現審批一支筆，嚴控收支兩條線，提高醫療衛生機構經濟效益，各部門、各渠道的資金收入全部納入財務預算統一管理，統一調配，統一使用，所有經濟實體都要接受財務部門的監督檢查，所有資金由財務部門集中收入，調劑使用，以確保醫療、藥劑、基建，后勤資金的需求。內部財務預算是醫療衛生機構對有計劃的經濟往來實施財務監督的基礎和依據，單位內部預算不僅僅是醫療衛生機構財務管理工作的具體表現形式，而且在一定程度上也體現了單位對整體工作的安排。正確編制預算和財務預算管理是醫療衛生機構進行各項財務活動的前提和依據，是醫療衛生機構在年度內所要完成的事業計劃工作任務的貨幣表現，是醫療衛生機構組織收入和控制支出的依據。
4.有效利用財政資金，改善醫療衛生機構醫療環境。醫療衛生機構的硬件建設是提升醫療衛生機構競爭力的基礎。醫療衛生機構的硬件包括醫療衛生機構的環境綠化和美化、病房及病床的設置、醫療設備、基礎設施等建設和購置。而要完成這些改造，就必須有相當的資金作后盾。作為國家事業單位的公立醫療衛生機構，應盡可能爭取財政資金，并有效地利用這些財政資金解決醫療衛生機構的實際問題，充分發揮財政資金支出的計劃性和使用效率，使有限的財政資金用在刀刃上，從而達到改善醫療衛生機構內外環境的目的，為提升醫療衛生機構市場競爭實力提供保障。
第二條本辦法適用于市行政區域內的醫療廢物處置單位及產生醫療廢物的醫療衛生機構。
第三條本辦法所稱醫療廢物，是指醫院、衛生院、門診部、社區醫療服務站、診所、血液中心、疾控中心、從事醫療活動的科研院所和大專院校等醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。
第四條市園林環衛行政主管部門負責組織醫療廢物集中處置設施的建設及監督管理工作。市衛生、環境保護、供銷行政主管部門按照各自的職責范圍，負責醫療廢物收集、運送、貯存、處置活動中的疾病防治工作、環境污染防治工作和收購環節的統一監督管理。
市環衛、衛生、環保各部門將醫療廢棄物管理納入年度目標責任考核范圍。
第五條醫療廢物集中處置單位運送醫療廢物，應當遵守國家有關危險貨物運輸管理的規定，使用有明顯醫療廢物標識的專用車輛。醫療廢物專用車輛應當達到防滲漏、防遺撒以及其他環境保護和衛生要求。
運送醫療廢物的專用車輛使用后，應當在醫療廢物集中處置場所內及時進行消毒和清潔。
運送醫療廢物的專用車輛不得運送其他物品。
第六條醫療廢物集中處置單位應當按照環境保護行政主管部門和衛生行政主管部門的規定，定期對醫療廢物處置設施的環境污染防治和衛生學效果進行檢測、評價。檢測、評價結果存入醫療廢物集中處置單位檔案，每半年向所在地環境保護行政主管部門和衛生行政主管部門報告一次。
第七條醫療廢物應當采用統一收集、密閉運輸、集中處置的方法進行無害化處理。任何單位和個人不得自行處置和丟棄、轉移、買賣或者傾倒混入生活垃圾，禁止廢品回收站點回收醫療廢物。
第八條市區、縣城區及周邊鄉鎮醫療衛生機構及小型診所產生的醫療廢物，應當及時送至指定的三級醫療機構存放。
第九條醫療衛生機構應當與醫療廢物集中處置單位簽訂醫療廢物處置協議，將產生的醫療廢物委托醫療廢物集中處置單位運送、處置。
醫療衛生機構不得將醫療廢物委托未取得醫療廢物處置資質的單位處置。
第十條醫療衛生機構應當及時收集本單位產生的醫療廢物，并按照醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識的規定進行分類放置、暫時貯存。醫療廢物包裝袋、轉運箱、銳氣盒等封閉式醫療廢物容器由醫療廢物集中處置單位按規定統一配備，醫療廢物產生單位必須妥善使用，如發生丟失和損壞的，醫療廢物產生單位應當予以賠償。
第十一條醫療廢物運送實行危險廢物轉移聯單管理制度。交接醫療廢物時，醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位應當按照要求如實填寫醫療廢物轉移聯單,一車一單、隨車同行，以備查驗。
第十二條醫療廢物集中處置單位應當按照有關規定定期到醫療衛生機構運送醫療廢物。
第十三條醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，應當制定與醫療廢物安全處置有關的規章制度和在發生意外事故時的應急預案，出現緊急和意外情況時，及時報市環境保護、衛生行政主管部門，啟動應急預案。
第十四條醫療廢物集中處置單位處置醫療廢物，應當符合國家規定的環境保護、衛生標準和規范要求。
第十五條醫療衛生機構應當按照與醫療廢物集中處置單位簽訂的醫療廢物處置協議規定，按時交納醫療廢物處置費。
醫療廢物處置費按照下列標準收取：
（一）有固定病床的醫療機構，根據床位數按照入住率計算，收費標準為2.0元/床.日。其中三級醫院按床位數的85%繳費，二級醫院（含二級以下醫院）按床位數的75%繳費。
（二）社區醫療機構、鄉鎮衛生院和無固定床位的醫療機構，按照從業面積0.10元/㎡月繳費.
前款中的床位數、入住率、營業面積、門診患者人數等基礎數據，根據衛生行政主管部門公布的數據每年核定一次。
