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[關鍵詞] 乳腺腫瘤；早期診斷；血氧功能成像技術；多普勒超聲
[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）08（b）-0095-05
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發病率約占女性癌癥的17%，且近二十年來一直呈上升趨勢[1-2]。臨床研究發現，早期診斷能有效提高患者生存率[3]。目前，乳腺檢查方法較多，但無論是CT、磁共振、鉬靶、多普勒超聲等檢查，都有其不足之處，在已有的檢查方法基礎上，嘗試與其他新興輔助手段聯檢，倍受臨床關注[4]。乳腺血氧功能成像技術（breast blood oxygen functional image technology，BOI）是近年新發展起來的紅外成像技術，具有便捷、無創、可同時定性、定量等顯著優勢。然而BOI無法顯示乳腺實質結構，需結合臨床醫師的經驗做出診斷，主觀性較大，易漏診。因此，綜合分析各種檢查方法的特點，尋求一種高效、準確的聯合篩查方法，對臨床早期乳癌的診斷意義深遠。目前研究中，多普勒超聲與BOI聯合應用于乳腺癌早期診斷的研究鮮有報道。本研究以此為切入點，以期為乳腺癌的早期診斷提供依據，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年12月～2012年3月深圳市寶安區人民醫院收治的225例乳腺單發腫塊患者，均為女性，年齡19～75歲，平均39.2歲，發病至就診時間3～415 d，平均42.1 d，腫塊直徑0.3～4.2 cm，平均1.6 cm；腫塊位于右側乳腺者135例，其中外上象限者48例，外下象限者13例，內上象限者33例，內下象限者11例，中間象限者30例；腫塊位于左側乳腺者90例，其中外上象限者25例，外下象限者11例，內上象限者17例，內下象限者21例，中間象限者16例。本研究經醫院倫理委員會通過，且所有患者均經知情交代，自愿入組。
1.2 入組標準
①初次診斷“乳腺腫塊”，既往無同類病史及乳腺手術史，未經過任何治療。②非妊娠期或哺乳期婦女。③既往無乳腺癌及其它惡性腫瘤病史。
1.3 主要實驗儀器
乳腺血氧功能成像檢查儀（E2SN22型，武漢一海公司；GJM-GT系列型，深圳市國基科技有限公司）；活檢裝置（MC1610型，MAGNUM 美國巴德公司）；彩超（百勝AU3探頭，頻率7～12 MHz；意大利HDI5000及GE VIV7探頭，頻率為7.5～12 MHz；美國Vivid7探頭，頻率7.5～12 MHz GE）。
1.4 研究方法
入組病例首先進行臨床檢查，懷疑乳腺惡性腫塊者，進一步經乳腺彩超證實后，進行乳腺血氧功能檢查。由主診醫師決定治療方案，并結合患者意愿，行空芯針穿刺病理檢查或腫物切除活檢手術，比較彩超診斷與病理診斷及血氧功能診斷與病理診斷，分別計算出乳腺彩超及乳腺血氧功能成像技術篩查乳腺癌的診斷敏感度、特異度及二者結合對于乳腺癌診斷的敏感度、特異度。
1.4.1 乳腺血氧功能檢測的流程、方法及注意事項
1.4.1.1 儀器的操作流程 ①輸入檢查者的基本信息。②動態觀察正反像圖象。③對雙乳兩次拍照，自動分析，得出18幅圖片。④進入修改界面填寫報告單打印。
1.4.1.2 檢查方法 ①被檢查者端坐于攝像頭前方55～75 cm處。②暴露雙乳。③對雙乳的5個象限及腋窩區進行觸診，擠壓觀察有無分泌物。④打開探頭光源開關，對好焦距和光圈。⑤原則對線打光及遮光辦法。⑥動態觀察，取感興趣點采圖。⑦拍攝后，探頭停留2 s，使圖采集完整。⑧進入診斷部分，點擊血氧值，輸入診斷詞匯。
1.4.1.3 檢查注意事項 ①下垂，向下，使盡可能半圓重疊。②光源達到亮度最滿意為佳，盡可能包括全乳（除外病變）。
1.4.2 乳腺血氧功能檢測的診斷標準
1.4.2.1 灰影診斷標準 ①淺灰影：正常乳腺乳暈外區灰度。②中灰影：近似乳暈區灰度。③深灰影：同或大于灰度，乳暈區外組織最亮度為“0”級。一般情況下，淺、中灰影描述良性；中、深灰影多描述惡性（炎癥、結核、外傷也會為深灰影，需結合病史）；動態影像中如果出現灰影，灰影壓指不退色，有診斷意義，多考慮為惡性。
1.4.2.2 血管診斷標準 ①A型：沒有血管或僅1～2條血管。②B型：多于2條以上，樹枝狀、網狀、不規則分布。③C型：多形容惡性，表現為：放射型，引流型，迂回型 ，中斷型。血管分為A、B、C三型；A、B型基本屬于正常組織血管；C型多產生于惡性腫瘤（不絕對，無伴隨灰影，沒有臨床意義）。
1.4.2.3 血氧值診斷標準①高血：血值>1.4（顯示為紅色，圖1）。②中血：血值1.2～1.4（顯示為黃色，圖2）。③平血：血值0.9（顯示為綠色，圖4）。⑤中氧：氧值0.9～0.85（顯示為黃色，圖5）。⑥低氧：氧值1.4，氧值
1.4.2.4 曲線結構圖診斷標準 ①增生的改變：輕度：曲線不穩（圖1）；中度：多同心圓改變，曲線致密，走形較清晰（圖2）；重度：曲線結構明顯紊亂，可有多發單線條小環影（圖3）。②惡性腫瘤改變：典型的曲線結構局部致密、結構紊亂或不典型局部曲線扭曲（圖4）。③良性小腫物或小結節改變：小于1.0 cm結節，在正常結構內出現的單線條小環影；大于1.0 cm腫物顯示局部曲峰上抬（圖5）。
1.4.3 診斷分級及報告結論參考標準
①乳腺0級：非特異性改變，建議另作其它項檢查。②乳腺1級：未見異常，希望定期作健康檢查。③乳腺2級：所有良性病改變（包括輕度增生），建議定期 檢查。④乳腺3級：顯示明顯異常，但良性可能性大（包括中重度增生），按醫囑須短期復查（3～6個月）。⑤乳腺4級：可疑癌（50%），建議其它檢查聯合進一步確診。⑥乳腺5級：高度可疑癌（幾乎可以定論），建議作鉬靶、CT、磁共振或活檢等進一步檢查。⑦乳腺6級：為病理已經明確診斷為惡性的。
1.4.4 彩超儀器檢測的操作流程
①錄入檢查者的基本信息。②對病例進行多普勒超聲檢查。③觀察圖像特征。④詳細記錄并打印報告。
1.4.5 彩超儀器的檢測方法
①被檢查者仰臥床上。②暴露雙乳。③對雙乳的5個象限及腋窩區進行觸診，擠壓觀察有無分泌物。④雙乳涂上耦合劑，探頭由乳腺外象限開始至內下象限逐步檢測。⑤動態觀察：觀察指標包括：腫物形態及邊界；內部回聲/病灶后回聲；側壁聲影；微小鈣化灶；血流顯像分布、血流峰值流速、血流阻力指數值、血管數目等。觀察方法：對乳腺腫塊作縱、橫、斜多切面掃查。⑥標記并測量腫物大小。⑦記錄并打印報告。
1.4.6 彩超檢測乳腺癌診斷參考標準
①腫塊邊界不整，界限不清或欠清，邊緣呈鋸齒狀或蟹足狀。②無包膜或包膜不完整。③縱橫比值> 1。④腫塊多為低回聲，內部回聲不均或極低回聲，多可見微鈣化。⑤后方多伴回聲衰減或側方聲影。⑥內部及周邊血流多較豐富、可見穿支血管或/和血流阻力高。
1.4.7 病理檢測乳腺癌診斷參考標準（浸潤性導管癌）
①有原位癌的結構。②間質浸潤，癌呈條索狀或團塊狀。③高倍鏡下見細胞體積增大，可見核仁，核仁深，比例失調。
1.5 觀察指標及標準
對比分析血氧功能檢查結果與最后臨床病理診斷結果，用所得數據統計乳腺血氧功能成像技術篩查乳腺癌的敏感度、特異度、陽性預測率、陰性預測率等指標，并與病理結果及彩超結果相比較，以及血氧功能檢查與彩超相結合診斷乳腺癌的敏感度、特異度，評價該檢查方法的診斷價值。
1.5.1 病例判別標準
①真陽性：檢測結果為“惡性”，且病理診斷為惡性腫瘤。②假陽性：檢測結果為“惡性”，但病理診斷為良性腫塊。③真陰性：檢測結果為“良性”，且病理診斷為良性腫塊。④假陰性：檢測結果為“良性”，但病理診斷為惡性腫瘤
1.5.2 計算方法
①敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）。②特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）。③準確性=（真陽性+真陰性）/（真陽性+真陰性+假陽性+假陰性）。
1.6 統計學方法
采用統計軟件SPSS 15.0對數據進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 血氧功能檢查結果與病理診斷結果的比較
本實驗中，血氧功能檢查對乳腺腫塊的敏感度為91.9%（34/37），特異度為88.3%（166/188），陽性預測值為61.8%（34/55），陰性預測值為98.2%（167/170）。見表1。
2.2 彩超檢查結果與病理診斷結果的比價
本實驗中，彩超檢查對乳腺腫塊的敏感度為86.8%（33/38），特異度為85.6%（160/187），陽性預測值為52.4%（33/63），陰性預測值為98.8%（160/162）。見表2。血氧功能檢查結果與彩超檢查結果比較，敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值各指標均無統計學差異（P >0.05）。
2.3 彩超與血氧結合對診斷惡性腫瘤的敏感性、特異性、準確率
本實驗中，彩超與血氧結合檢查對乳腺腫塊的敏感度為97.4%（37/38），特異度為90.3%（169/187），陽性預測值為67.3%（18/55），陰性預測值為99.4%（169/170），顯著高于單項血氧功能成像檢查或彩超檢查（P < 0.05），而血氧與彩超聯合檢查的陰性預測率則與單項血氧功能成像檢查或彩超檢查差異無統計學意義（P < 0.05）。
3 討論
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年約有120萬例乳腺癌病例新發，每年大約有50萬婦女因乳腺癌而死亡，近二十年來我國乳腺癌的發病率也呈上升趨勢，乳腺癌已經成為癌癥中第2位主要的死亡原因[5]。近20年來，我國及亞洲各國的乳腺癌發病率不斷升高，發患者數已居女性所有惡性腫瘤的第1位。目前，我國的乳腺癌發病率已從5年前的17/105增加至去年的52/105，上升超過3倍[6-7]。
乳腺癌是一種自主生長性的疾病，發生于乳腺內的導管系統，一旦癌細胞從導管結構擴散到導管周圍組織則出現侵襲性生長的特性。早期發現、早期診斷對于乳癌的重要性的理論依據是基于乳腺癌的預后與腫塊的大小和腋窩淋巴結受累狀況所反映的臨床分期有關[8]。隨著腫瘤直徑的增大，長期隨訪所發現的預后也就越差，而得以早期發現的大多數乳腺癌都能獲得較好的預后這一事實，足以支持在危險人群中開展普查。但普查采用的檢查手段應有足夠的敏感性，才能提高早期診斷率，為早期治療提供依據。由于目前乳腺癌的發病原因尚未明確，因此還不能據此預測哪些人會患乳腺癌。能做到的只能是早期發現、早期診斷、早期治療[9]，亦即對危險人群的大樣本篩查。
傳統的乳腺癌病灶的發現依靠乳腺定期自檢、臨床體檢以及常規影像學檢查。大量的臨床研究表明，定期的乳腺自檢并能提高乳腺癌的早期發現率，而臨床體檢發現的乳腺癌主要是有臨床體征的一部分[10]。因此，乳腺癌的早期發現應該依靠影像學手段而非臨床體檢，目前主要的影像學檢查方法包括乳腺超聲檢查、鉬靶X線攝片等[11]。在良好操作下，鉬靶X線攝片與病理診斷符合率為87%，彩色多普勒超聲檢查與病理診斷符合率為94%[12]。但是鉬靶照相對人體具有放射線損傷的危險性，可能誘發乳腺組織癌變。其優點為敏感性較高、有照片結果可供反復觀察、比對，對實體瘤及鈣化灶的診斷率高。而超聲檢查的優勢主要限于囊性和實質性腫塊的鑒別。故乳腺鉬靶照相和乳腺超聲檢查都具有其局限性[13-14]。因此許多國家近年來投入大量人力物力研究新型的乳腺腫塊檢查診斷方法，其內容主要涉及形態影像學、功能影像學和分子影像學，特別是新的安全、無輻射、無創的檢查方法成為主要的研究方向，其中就包括乳腺血氧功能成像技術。乳腺血氧功能成像技術是應用乳腺組織中的含氧血紅蛋白和去氧血紅蛋白對近紅外光具有不同的散射與吸收特征這一原理發展而來的一種新的功能成像技術，是乳腺疾病檢查的一種重要方法[15-16]。它的主要特點是無創、敏感，可進行定性、定量檢查，并且對乳腺組織病變的早期變化的檢測更為準確。該項技術對早期乳腺疾病如乳腺癌的早期診斷具有重要的臨床價值。金宗浩等報道乳腺癌的“高血低氧”符合率為85.7%，乳腺增生的“非高血低氧”符合率為83.3%，乳腺良性腫瘤的“非高血低氧”符合率90.2%[17]。可以設想，把兩種各具優點的檢查技術聯合起來研究，會找到一個提高乳腺癌早期診斷的新方法。但是兩種技術聯合應用在乳腺癌的診斷方面的研究尚少見報道。
鑒于多普勒超聲與血氧成像技術聯合應用在乳腺癌的診斷方面的研究尚較少見報道，本項目隨機選擇未經臨床治療乳腺腫塊病例，分別進行多普勒超聲及血氧功能成像觀察，以手術病理結果為校對標準，分析和評價多普勒超聲檢查、血氧成像技術檢查以及兩種檢查聯合運用在乳腺癌臨床早期診斷方面的準確性、敏感性和特異性，探討提高乳腺腫塊診斷率的方法，為臨床篩查及診斷早期乳癌提供可靠依據。
有學者提出腫瘤的生長和轉移依賴腫瘤組織的微血管形成的理論[18]，認為當實體腫瘤生長到直徑>2 mm時，就需要腫瘤性新生血管的生成為腫瘤內細胞的旺盛的生長提供營養，以利于腫瘤的進一步生長，并提供血行轉移通道。實體腫瘤生長可分為兩個時期-無血管期（avascular phase）和血管期（vascular phase）[19]。無血管期的腫瘤細胞主要依靠擴散作用與周圍組織進行物質交換，該時期腫瘤生長速度較為緩慢。隨著腫瘤細胞的不斷增殖，直徑不斷擴大，擴散作用漸漸地不能滿足腫瘤細胞進一步增長的需要，腫瘤開始進入血管期。腫瘤血管生成是導致腫瘤從“緩慢生長”的無血管期狀態過渡到“自主生長”的血管期狀態的關鍵。新生的腫瘤性血管為腫瘤提供豐富的血液灌注，提供充足的營養物質和氧。從而使腫瘤細胞代謝旺盛，耗氧增加，生長不斷加速。腫瘤向周圍組織內浸潤生長的同時，新生的腫瘤血管也處在不斷的生成、生長、退變與重建的過程中。同時新生血管也為腫瘤的轉移和侵襲提供通道，經由宿主血管和微循環系統向以及遠處周圍組織浸潤，形成轉移[20]。同時，癌腫組織局部壞死、瘤體增大造成內部循環不良、癌細胞新陳代謝旺盛等原因均可造成腫瘤局部血氧含量降低，故此造成了惡性腫瘤具有高血流、低血氧的特點。乳腺血氧功能成像系統將功能學信息和形態學信息融合，同時具有結構圖像和功能圖像特征[21]。既包含乳腺內病變區血和氧的含量進行定量檢測和二維成像，又包含病灶區的結構成像，通過等灰度線、血管顯化和邊緣檢測，提供豐富的信息，使診斷具有較高的準確性、敏感性。
乳暈區血值“作差”說明：乳暈區灰度次于灰度，因此，乳暈區的血值本身就高于組織血值，所以，乳暈區的病變的血氧值必須經過“作差”加以修正；“作差”是乳暈區病變的血值減去正常乳暈區血值，之后再+1，即是乳暈區病變部位真正的血值[22]。例：病變乳暈區血值2.04、正常乳暈區如果血值1.12，相減之后為0.92+1=1.92這個值為真正的意義的血氧值。
乳腺血氧功能影像檢查儀所獲得的信息說明：①動態觀察血管信息和灰影信息。②靜態觀察血圖、氧圖、增強圖信息，包括原圖信息。動態圖像能夠觀察整個的全貌，而靜態的原圖與增強圖只是一個局部。原圖和增強圖是上感興趣、關鍵部位的局部拍照圖片，它是動態圖像中關鍵點的記錄。在拍照的過程中，動態圖像中某些信息會出現縮小或丟失現象，因此在報告單中，既要描述動態的信息，也要描述靜態觀察原圖、增強圖信息。同時還要盡量避免在拍照過程中的信息丟失。診斷過程中，動態判斷標準與靜態判斷標準是相同的[23]。
血氧圖的信息說明：血圖和氧圖是根據兩個波長單色光的原圖，計算而得，原圖上的許多無用的干擾信息，在血圖、氧圖上產生干擾，必須人為的加以排除，必須借助原圖、增強圖的可疑信息，然后再“可疑處點血氧”才是有意義的，也可以在血圖、氧圖上觀察是否有“可疑處”，然后在原圖上加以確認。原圖為深灰色，血氧圖顯示紅色起到了定位作用，上的血氧值沒有意義。乳暈上的血氧值必須經過“作差”加以修正。在血氧圖上看到的正常血管因是表面血管為靜脈血管，與坐標色相同，可表現為“高血低氧”，不代表有任何病，也不能誤取信息。
乳腺癌診斷標準中：①血氧值是主線；②灰影血管是關鍵；③增強、曲線緊相連。其中有兩項以上指標的符合，就有診斷價值。血氧值原則高血低氧是乳腺癌特有指標，但是，腫瘤本身耗氧程度不同，采集的信息會有所不同，運用好三句話的關系，做出診斷會更科學化。準確率會更高。總之，惡性病變以血氧值為主要標準；良性以曲線結構為標準。乳腺增生程度判斷，依靠曲線結構圖。曲線結構非常紊亂，為重度增生，或有非典型增生可能，此類為高危人群。能為這一類人群提供短期復查的信息，是其它儀器不能獲取的信息，社會效益可觀。一些良性腫物，在結構曲線上出現為小的單線條影像。
本研究組中血氧功能成像診斷系統針對乳腺癌和良性腫瘤的診斷結果其敏感度、特異度、陽性預測率、 陰性預測率等指標與乳腺彩超比較，差異無統計學意義（P > 0.05），而血氧功能成像與乳腺彩超結合，則其敏感度、特異度、陽性預測率等指標與血氧功能成像及乳腺彩超比較，差異均有統計學意義（P < 0.05），而陰性預測率則與血氧功能成像及乳腺彩超相比較均無統計學差異（P > 0.05）。在本實驗中，血氧功能成像診斷系統針對典型乳腺癌，其診斷特征相比較突出，乳腺癌為等灰度線、邊緣、血管異常、高血低氧表現者，其診斷乳正確率較高（97.4%，37/38），本組漏診乳腺癌1例，這是由于此1例未看到灰影，未看到紊亂的等灰度線、模糊的邊緣線及新生的小血管，也并無高血低氧表現。另將良性腫瘤誤診為乳腺癌1例，占0.5%（1/187），可能由于該病變新生毛細血管，局部血紅蛋白增加，內部結構改變等，致灰度線等發生相應改變，提高了對近紅外光的敏感度[24]。
綜上所述，血氧功能成像單獨應用于鑒別乳腺良性、惡性腫瘤較乳腺彩超并無明顯優勢，但血氧功能成像與乳腺彩超結合則其診斷價值則明顯優于血氧功能成像及乳腺彩超，提示乳腺血氧功能成像可作為常規乳腺影像學檢查的簡便、無創、有效的輔助手段，對乳腺癌的早期診斷及普查具有重要意義。
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醫學影像技術專業主要課程
主要課程：主干學科：基礎醫學、臨床醫學、醫學影像學。主要課程：物理學、電子學基礎、計算機原理與接口、影像設備結構與維修、醫學成像技術、攝影學、人體 解剖學、診斷學、內科學、影像診斷學、介入放射學、影像物理、超聲診斷、放射診斷、核素診斷、核醫學、醫學影像解剖學、腫瘤放療治療學、B超診斷學。
主干學科：基礎醫學、臨床醫學、醫學影像學。
醫學影像技術專業就業方向
醫學影像技術專業培養適應我國社會主義現代化建設和醫療衛生事業發展需要的，德、智、體全面發展，具有基礎醫學、臨床醫學和現代醫學影像必備的基本理論知識和基本技能，從事臨床影像檢查、診斷與治療技術工作的高級技術應用性專門人才。
醫學影像技術專業學生畢業后主要崗位為：b超醫生、軟件實施工程師、b超醫師、放射科醫生、放射科醫師、臨床醫學 臨床藥學 醫學影像學和護理學應往屆畢業生、售前工程師、健管中心醫生、彩超醫生、放射科技師、物理師、超聲科等。
醫學影像技術專業培養要求
1.掌握基礎醫學、臨床醫學、電子學的基本理論、基本知識;
2.掌握醫學影像學范疇內各項技術(包括常規放射學、CT、核磁共振、DSA、超聲醫學、核醫學、介入醫學等)及計算機的基本理論和操作技能;
3.具有運用各種影像診斷技術進行疾病診斷的能力;
4.熟悉有關放射防護的方針、政策和方法，熟悉相關的醫學倫理學;
5.了解醫學影像學各專業分支的理論前沿和發展動態。
[關鍵詞] 醫學影像專業；超聲教學；教學改革
[中圖分類號] G642[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2011）04（b）-118-02
Research on ultrasonic teaching reform of medical imaging specialty
YOU Lanlan1, ZHU Xiaohu1, ZHA Xiaoxia1, WU Shaoping2, YANG Fan3
1.Department of Ultrasonography, the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu 610500, China；2. Department of Medical Imaging, Chengdu Medical College, Chengdu 610500, China；3.Department of Ultrasonography, West China the Second Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China
[Abstract] Ultrasonic teaching has some shortcomings in curriculum contents, teaching material, teaching methods, faculties team and practical teaching. Aiming at these shortcomings, the thinking of teaching reform such as transforming teaching mode, using advanced information system to teach, use equipment, PBL method and technology in order to teach and emphasizing practice were put forward in this paper.
[Key words] Medical imaging specialty; Ultrasonic teaching; Teaching reform
超聲醫學是影像醫學的重要組成部分，它與普通X線診斷學、核醫學、介入放射學、計算機體層攝影（CT）、磁共振成像（MRI）、單光子發射計算機斷層攝影（SPECT）、正電子發射計算機斷層攝影（PET）等構成了臨床醫學中必不可少的影像診斷技術[1]。隨著現代醫學的迅猛發展，超聲診斷在一些臨床學科診療疾病過程中已成為必不可少的診斷手段，在某些方面發揮著其他診療方法不可替代的作用，因而臨床對適應超聲醫學影像需要的醫學影像人才的需求也越來越多，但是醫學影像專業的超聲醫學教學還存在一些問題：①超聲醫學相關課程設置較少，目前廣泛開展的課程僅有醫學影像學、醫學影像設備學、超聲診斷學等，超聲醫學課時比例僅占所有專業課課時的15%左右，比如一本厚480頁超聲診斷學僅有不到100個學時，教學效果很難得到保證。②教材的內容相對比較滯后，可供醫學影像專業使用的超聲醫學相關教材數量較少，一些關于介紹超聲造影、三維重建、彈性成像、血管內超聲、介入超聲、超聲靶向藥物治療等新技術、新設備、新知識的教材也較少[2]。③課堂理論教學和實踐教學的方法與手段比較單一，采用基于PBL、案例式、導學式、多媒體以及PCAS系統的教學方法與手段使用也較少。④學生動手能力訓練較少，學生的考核重知識而不重能力，學生操作技能、診斷能力及報告書寫能力還有待提高。⑤超聲醫學理論教學師資和實踐教學師資都相對不足，其學歷層次、知識結構、綜合能力都使教學效果難以得到保證。以上問題的存在在一定程度上制約了學生綜合能力的提高，迫使筆者有責任在超聲教學中有所思考。筆者從積極轉變學生培養模式，充分利用先進的信息系統、先進的技術、先進的設備開展教學，加強實踐教學環節改革等入手，不斷豐富教學方法及教學手段，取得了較好的效果。
1 轉變醫學影像專業學生培養模式
目前國內大多數院校均采取“4+1”的教學模式，即前四年進行公共課、基礎課以及專業課的教學，最后1年進行實習。這種模式由于專業課與實踐教學時間跨度較大，導致理論與實踐結合不緊密，教學效果欠佳。同時，由于最后1年醫學影像專業學生還將面臨就業，有很多實習生因為就業準備及參加招聘或公招考試使實習的時間和效果難以得到保證。為了改變這一現狀，我校把醫學影像本科專業“4+1”教學模式改革為“3+1+1”教學模式，即前3年進行公共課、基礎課及專業基礎課的教學，第4年所有學生均在實踐教學基地進行專業課教學，第5年實習。這種模式的亮點在于第4年把學生集中在實踐教學基地進行教學，便于學生直接接觸臨床，學生可以利用課余時間在帶教老師的指導下參與臨床診療，加深學生對臨床超聲診斷工作的認識，促進理論與實踐相結合。由于超聲醫學是一門實踐技能要求較高的學科，為了做好學生在第4年的教學工作，提高學生的操作技能、診斷能力及報告書寫能力，筆者還專門配置了4臺B超儀器，成立了超聲技能培訓中心，并指派1名超聲專業老師負責超聲檢查操作技能培訓，學生可以隨時進行操作和得到帶教老師的解惑，從而使理論教學與實踐教學實現無縫銜接。
2 利用先進的信息系統開展教學
在超聲醫學教學過程中，筆者充分利用超聲典型圖像信息系統、醫院電子病歷系統進行教學。近2年來，筆者把在日常工作中發現的典型病例圖像進行了整理保存，現已積累了各系統有價值的超聲影像資料近5 000例，所選病例圖片均按疾病分為心臟及血管、腹部、婦產、小器官等，筆者充分利用學生在醫院進行第4年學習的時機，由帶教老師的指導，學生通過工作站調閱并查獲感興趣的病例，并進行系統的比較、學習。同時，學生還可以在老師的指導下，通過該患者的ID號從醫院“軍惠一號”電子病歷系統中，查閱該患者的其他檢查結果及治療情況，指導學生“對照解剖認影像，分析影像找病變，依病理分析病變，結合臨床作診斷”，體會“同病異影、異病同征”現象，既達到了回訪的效果，又促進學生把超聲檢查知識與臨床知識有機地結合起來，培養了學生的臨床思維能力，取得了較好的教學效果。此外，我院還建立了影像教學網絡教室，可以利用網絡教室的服務器直接調取影像數據，教師無需像以前準備大量的圖片、患者病歷資料等，就可直接在網絡教室開展案例教學。通過利用先進的信息系統，不僅極大地提高了教學效率，同時也提高了教學的效果。
3 利用先進的設備及技術進行教學
隨著現代醫學的迅猛發展，超聲醫學的新技術、新設備層出不窮，如三維超聲技術、超聲造影技術、腔內超聲技術、超高頻超聲技術、高強度聚焦超聲導管治療技術、超聲靶向藥物治療技術等[3]，這也給課程教學提出了更高的要求。為此，筆者充分利用我院新引進的先進設備及開展的新技術開展教學，如我院引進了實時三維/四維B超，在教學過程中筆者專門安排了一次實時三維/四維超聲檢查的體驗課，系統講解實時三維/四維超聲的技術原理、儀器的功能、可以開展的項目等，并在臨床診斷中選取較為典型的案例，利用實時三維/四維B超儀的動態錄制功能，把檢查的整個過程錄制下來，讓學生學習觀摩，學生較為直觀地觀摩到老師操作的手法，受到了學生的歡迎。再如筆者在超聲造影技術的講解中，利用一節課進行超聲造影技術的課堂教學，講解超聲造影技術的原理、超級造影劑的使用、造影前需要準備的事項以及需要臨床科室做哪些配合等，再利用時間組織學生分批進行現場觀摩，讓學生更為主管地了解超聲造影技術。此外，筆者還積極邀請部分學生參與本科室關于超聲造影劑制備的省級科研項目，讓學生進一步加深對超聲造影及造影技術的認識。
4 積極采用PBL教學法進行教學
在教學過程中，筆者在超聲診斷學教學過程中積極開展PBL教學，通過創設真實的問題情境， 以學生小組為載體學習，發展學生自我認識學習內容、尋找學習方法和解決問題的能力[3]。如在消化系統超聲診斷科中，筆者設計了這樣一個問題：以急腹癥送入院的一名中年男性，自述 4 h前吃火鍋飲酒后，逐漸出現上腹部疼痛伴腹脹，進行性加重，疼痛難以忍受，嘔吐兩次。患者回憶近年來有間斷性右上腹隱痛，但未正規就醫。患者身高165 cm，體重70 kg等，接診醫生申請腹部超聲檢查。筆者要求學生設想自己是超聲醫師，首先進行1次小組討論，以小組為單位確定要學習的問題，成員分工收集相關問題的資料。第2次討論時，大家把收集的資料信息向小組反饋，通過交流討論、互相質疑等方法，形成解決問題的意見。討論結束后，還要求由學生形成解決問題的書面材料（通常為文字材料和PPT幻燈），再由教師進行點評。通過以上步驟，使學生對超聲診斷在急腹癥中的運用，膽系急腹癥和胰腺炎的病因、病理改變、特征性臨床癥狀、體征和臨床診斷，超聲檢查方法和檢查內容，典型的超聲表現和鑒別診斷以及其他相關影像學的知識等有了更深刻的認識。同時，筆者還鼓勵學生在現有基礎上提出自己的新問題，教師也參照學生的問題不斷完善PBL教學中的問題，形成良性反饋循環。
5 積極開展超聲實踐教學改革
目前臨床醫學專業學生相關臨床科室教學時間相對較短，對臨床疾病的認識不足，在超聲診斷實習中，應該注意彌補這一缺陷，幫助學生拓寬思路，做好診斷與鑒別診斷。我院從2008年開始，在影像專業學生超聲實習教學時，設計了“三周滿負荷實習教學”新模式[4]，按疾病分為心臟及血管、腹部、婦產、小器官等模塊，以具體病例為線索，實施案例式隨訪教學，強化超聲與臨床知識整合，提升學生橫向思維能力，挖掘縱向知識深度，取得了較好的效果。新的實習教學模式安排3周時間，培養學生“三周滿負荷學習”的習慣，即正常上班、見習急診，下班后的學生在科室自學、復習相結合，3周內持續工作，以達到所學疾病種類和數量的滿負荷。此外，在實踐教學過程中筆者積極采用案例式教學法，對右下腹急腹癥患者，筆者根據患者性別、年齡、有無陰道出血、停經、疼痛特征等臨床表現，結合尿、血化驗檢查，再根據超聲征象，分析診斷是否為宮外孕、闌尾炎、輸尿管結石等病變，并結合臨床表現、檢查結果、手術、病理結果，進行分析討論，總結經驗，有效提高了學生的學習興趣和學習的積極性。
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【關鍵詞】 醫學影像；臨床診斷；應用價值
1895年，X射線被德國物理學家倫琴發現，并在不久后在人體疾病的檢查中得以應用，由此開創了一門全新的醫學學科——放射診斷學。發展到如今，已經形成了包括多種診斷方法在內的更為全面的醫學影像檢查技術。特別是近30年來，在傳統的X線檢查基礎上，CR、DR、CT、鉬靶X線攝影、CT、MRI、USG以及核素顯像設備都在不斷地改進并完善，影響診斷已從單一依靠形態變化進行診斷發展成為集形態、功能和代謝改變診斷為一體的綜合診斷系統。與此同時，諸如心臟和腦的磁源成像等新技術以及如分子影像學等新的學科分支也在陸續涌現，影像診斷學的范疇還在繼續不斷充實和擴大。然而，在臨床診斷中，面對眾多的檢查方法，如何科學選擇則具有了更重要的臨床意義。筆者根據自己多年的工作經驗，對醫學影像檢查在臨床中的應用進行了一定探索。
1 影像檢查方法的特點和適用性
1.1 X線成像檢查
X線成像檢查是醫學影像中應用歷史最長、操作最簡單方便且價格相對低廉的檢查方法，其檢查范圍包括透視、X線平片檢查以及對比劑造影檢查等幾個方面，對檢查部位通常要求具有較好的組織密度對比性，比如骨骼、胸和胃腸道等，當然有時候也用于全身各個系統的檢查。其特點主要表現在以下幾點：①結構層次顯示比較豐富，有利于整體觀察受檢部位的組織結構，具有較高的空間分辨率；②檢查相關操作方法比較簡單，其費用相對低廉；③可靈活變換進行動態病變觀察，但由于影像難以長時間保留圖像，所以不利于以后治療過程中的對比分析，同時對細微的病變發現比較困難，而且患者需要接受較大照射量的X線，最好在檢查之前應做到目標明確；④密度分辨率較低，對組織密度差別較小的部位不能顯示足夠清晰的圖像；⑤CR和DR雖在圖像的清晰度方面較傳統X線檢查更好，對某些結節性病變具有更高的檢出率，但對肺間質和肺泡病變的顯示效果仍與傳統胸片差別明顯，而且該方法的成本也會更高；⑥鉬靶X線攝影是根據各種組織對X線存在不同吸收量的原理，可將脂肪、肌肉和腺體等密度差距不大的組織在X線片上形成良好對比的影像，該方法多用于對軟組織形態及病理變化的觀察
1.2 CT成像檢查
CT成像檢查是X線與計算機技術聯合形成的醫學影像系統，具有較高的密度分辨率，可對人體進行斷層掃描并重建非常清晰的圖像，在臨床上多用于頭頸部、胸部、肝腎胰脾、腹盆腔、四肢關節以及軟組織的病變影像檢查。主要特點有以下幾個方面：①在進行不用對比劑的普通掃描情況下，在不同病例的病變發現以及定位定性診斷方面都可作為對X線檢查的可靠補充，可為多種疾病的診斷提供依據；②在快速靜脈注射碘對比劑之后進行的動態增強掃描或CT灌注掃描，可對疾病是否屬于血管性病變做出鑒別，同時對了解在病變狀態下的供血情況以及鑒定病變的良、惡性情況也很幫助，具備較高的診斷價值；③高分辨率CT掃描技術是集合了薄層掃描和高空間分辨率圖像重建算法的醫學影像檢查技術，在對病灶細微結構的觀察方面具有比較突出的價值；④高分辨率多層面螺旋CT掃描即是在運用X線進行掃描的過程中，通過旋轉一并獲得多層面圖像數據的醫學影像系統，該技術實現了對病灶的多角度觀察，而且具有一定的結構分析功能和成像功能。
1.3 核磁共振成像
磁共振成像(MRI)是根據人體組織含水量的不同而開發出的一種非介入性的探測技術，對人體無電離輻射影響，所獲得的圖像非常清晰，能更客觀更具體地顯示人體內的解剖組織和相鄰關系，更好地對病灶進行定位和定性，對人體多系統疾病的診斷，尤其對早期腫瘤的診斷具有很高的臨床價值。
1.4 超聲成像(USG)
該技術利用了聲波的穿透和界面反射特性，無創傷和輻射，操作簡便，并可獲得患者器官的任意斷面圖像。隨著該成像技術的發展，目前來看，其超聲造影、諧波成像以及多普勒組織成像技術已在臨床廣泛應用。該技術對于胸部表淺部位的病變診斷有一定價值，在與X線攝影結合檢查的情況下，可提高乳腺癌的早期檢出率。
2 醫學影像綜合應用討論
以上對幾種常見的醫學影像技術進行了闡述，綜合來看，每一種檢查方法都各具特點和優勢，同時也都存在一定的局限性。在具體的臨床診斷過程中，應充分考慮各方面的因素，做到優勢互補。雖然CT、MRI、超聲等醫學影像檢查都具有一定的優越性，但作為多種影像檢查的基礎，X線檢查依舊是眾多方法的首選。另外，在臨床應用中，需避免檢查的盲目性，盡量遵循效果價格的比值原則進行成像方法的優選，讓患者在疾病診斷的環節中少走彎路，及時獲得快速而準確的診斷。
參考文獻
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【關鍵詞】
醫學影像學;胸部疾病;診斷
1 X線在胸部疾病診斷的應用
X線檢查在胸部主要應用于健康普查、胸部疾病的診斷及胸部的疾病隨訪三個方面[1]。胸部X線檢查是健康普查的重要內容之一,可以早期發現癥狀不明顯的疾病。呼吸系統疾病種類很多,X線檢查多能指明病變的部位,甚至做出定性診斷。在臨床上,通常對一些胸部疾病需要進行動態觀察,了解其變化;或是判斷其療效;或是了解術后改變及術后復況。通過隨訪復查可了解病變的演變過程、病變的轉歸和預后。
1.1 透視 透視價格低廉,方法簡單,通過變換患者可以動態觀察病變,但透視是暫時影像紀錄,無法永久保留圖像供以后對照,還不易發現細微病變,而且患者接受的X線量較大,僅用于有明確的檢查。
1.2 X線攝片 X線平片能清楚的顯示肺部病變,目前仍是胸部疾病最常用的檢查方法。但X線的密度分辨率低,不能顯示縱隔內的病變密度;胸部攝片是胸部各種結構相互重疊形成的復合投影,一些隱蔽部位的病變易漏診。
1.3 鉬靶X線攝影 是利用各種組織對不同質的軟X線的吸收量有顯著差異的原理,使密度相差不大的脂肪、肌肉、腺體等組織在X線片上形成良好對比的影像,有利于觀察軟組織的形態變化,如乳腺X線攝影。
1.4 計算機X線攝影(CR)和數字X線攝影(DR) 圖像清晰度和對比度均優于傳統胸片[2],對肺內病變特別是結節性病變的檢出率優于傳統胸片,但顯示肺間質和肺泡病變仍不如傳統胸片。
1.5 造影檢查 包括支氣管造影及血管造影。但造影檢查屬于有創檢查,給患者帶來一定痛苦,加之螺旋CT,尤其是多層CT增強掃描的應用,造影檢查已很少應用。
2 CT在胸部疾病診斷中的應用
胸部CT檢查對于不同病例在發現病變、定位診斷和定性診斷上都可能是X線檢查有價值的補充,已成為呼吸系統疾病診斷的重要手段。
2.1 普通掃描(平掃) 系不使用對比劑的常規掃描,掃描范圍通常從肺尖到肺底,也可根據定位片所見,進行選層掃描。對多數胸部病變,平掃能滿足診斷要求。
2.2 增強掃描 通常是在平掃的基礎上進行,為以靜脈快速注射含碘對比劑后再進行的掃描,包括動態增強掃描和CT灌注掃描。主要用于鑒別病變為血管性或非血管性、明確縱隔病變與心臟大血管的關系、了解病變的血供情況,幫助鑒別良、惡性病變等。
2.3 高分辨力掃描 高分辨力CT掃描技術為薄層(1~2 mm)掃描及高分辨力算法重建圖像的檢查技術。主要用于病灶的微細結構,對彌漫性肺間質病變及支氣管擴張的診斷具有突出效果,它是常規掃描的一種補充。
2.4 多層面CT掃描 系X線管一次旋轉過程中同時獲得4、8或16層面圖像數據的成像系統,可對肺部病灶進行多方位觀察,且具有肺結節分析功能、肺支氣管成像、肺含氣量測定及支氣管仿真內鏡功能等。
3 磁共振成像(MRI)在胸部疾病診斷中的應用
MRI成像技術不斷改進和成熟,圖像質量不斷提高,MRI在胸部的臨床應用也日益廣泛,由于MRI可攝取冠狀、矢狀及橫斷多方位圖像,對病變的定位診斷是X線和CT不能比擬的。以下幾種情況可優選MRI檢查:①纖維性縱隔炎;②腔靜脈栓塞和上腔靜脈壓迫綜合征;③縱隔腫塊結合CT檢查作定性與定位的評價;④氣管內新生物的分期;⑤動脈瘤夾層與無夾層的評價;⑥區分肺門腫塊與血管性假腫塊;⑦主肺動脈壓迫與栓塞。
4 超聲在胸部疾病診斷中的應用
超聲檢查對胸部疾病的診斷有較大限度,原因是含氣的肺組織和胸部骨骼可以將入射的超聲全反射[3]。但超聲檢查無創傷、無輻射、簡便快捷,對于胸部表淺部位的病變診斷有一定價值,可以彌補X線和CT的不足。彩色多普勒血流顯像(CDFI)、彩色多普勒能量圖(CDE)等的應用,使小的乳腺腫瘤檢出率有了明顯提高,再加之高分辨力或更高頻率探頭的應用,有可能顯示乳腺腫塊之外的微小鈣化,超聲與X線攝影術結合將有效地提高乳腺癌的早期發現率[4]。
5 核醫學檢查在胸部疾病診斷中的應用
核醫學成像系統又稱放射性核素成像(RNI)系統,是利用放射性核素實現臟器和病變顯像的方法,是臨床核醫學的一部分,是解決當今三大疾病-心、腦血管疾病和腫瘤診斷的重要方法。它是一種功能性影像,影像的清晰度主要取決于臟器或組織的功能狀態,由于病變過程中功能代謝的變化往往發生在形態學改變之前,故核醫學成像也被認為是最具有早期診斷價值的檢查手段之一。99 mTc-MDP全身骨顯像已是肺癌術前常規檢查有無骨轉移和術后早期發現骨轉移灶和療效檢測的重要方法,比X線檢測骨轉移灶早3~6個月,67Ga肺顯像也可診斷肺癌,并發現縱隔淋巴結轉移。67Ga對肺結節病的診斷也有特殊意義,可表現為“肺門八字影”和“熊貓臉”。
6 結語
胸部X線片、CT、MRI、超聲與核醫學檢查在診斷中具有相互補充作用,盡管CT、MRI、超聲與核醫學檢查具有一定優越性,但X線片仍是首選的檢查方法,是各種影像檢查的基礎。充分了解各種影像檢查在胸部疾病診斷中均有各自的優缺點和適應范圍,有助于正確選擇和使用這些方法,成像方法的優選和應用要遵循效果價格比的原則進行。由于先進影像手段的出現,成像原理不同,判斷病理組織器官密度分辨率與空間分辨率越來越精細,顯示圖像由單一線型向面型和立體型轉變,給胸部病灶定位、定性和定量帶來極大的優越性。同時多種影像所顯示的圖像,需從不同檢查手段出發,運用多種影像成像的思維方法,給予綜合分析。必須強調的是:做出一個正確的影像診斷必須結合患者的其他資料,這對影像學的診斷和鑒別診斷有著重要的參考意義[5]。
參 考 文 獻
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關鍵詞：臨床 實訓基地 示范 醫學影像技術專業
中圖分類號：G712 文獻標識碼：C DOI：10.3969/j.issn.1672-8181.2014.04.115
北海市衛生學校（原北海市合浦衛生學校）始建于1958年，屬衛生行業主管公立中等職業學校，是國家級重點中等職業學校和廣西示范性中等職業學校。2007年學校被自治區衛生廳確認為廣西第三批全科醫學教育理論教學培訓基地，附屬醫院確認為臨床技能培訓基地。2012年學校被教育部、財政部、人力資源和社會保障部批準為第三批“國家中等職業教育改革發展示范學校”立項建設單位，醫學影像技術專業是重點建設專業，附屬醫院是臨床實踐技能實訓基地作為特色項目重點建設。北海市衛生學校附屬醫院既是師生參加社會和技能實踐的重要實訓基地，也是對應衛生產業的經濟實體。多年來，附屬醫院為保障人民身體健康服務地方經濟作出貢獻。
我校醫學影像技術專業1975年開辦，具有四十多年辦學經驗，初期稱為放射醫士專業，進入新世紀后一系列的教學改革和創新，醫學影像技術專業已經發展成為我校的特色重點專業，2005年被廣西自治區教育廳認定為全區中等職業教育示范專業，2013年我校中等職業教育醫學影像技術實訓基地建設項目竣工并順利通過廣西自治區教育廳驗收。我校醫學影像技術專業年招生人數較多（250人/年），在校生規模較大（686人）的專業，培養了廣西醫學會影像技術委員會主任李文美、副主任鐘易等一大批區內該專業杰出學者、專家和技術人才，據統計，全廣西大部分醫院縣市級放射科主任和副主任均為我校該專業畢業生。
北海市衛生學校始終把衛生中等職業教育和醫療服務協調發展、互相促進作為學校的辦學特色和基本方略，教產結合是學校提高教學質量和醫療服務質量重要的抓手。醫學影像技術專業需要X線機、DR、CT和超聲等大型醫療設備作為教學設備，不但價格昂貴，而且人員和環境要求高，診斷治療和技術操作人員準入認證、人員防護、環境防護以及患者防護等都非常嚴格，如果沒有附屬醫院作為臨床實訓基地依托，實行教產結合，這些大型醫療設備就單純作為示教教具，必定造成資源浪費，生均教學設備均費用很高，學校難以維持運轉。反之，如果以附屬醫院作為臨床實訓基地依托，實行教產結合，學校對附屬醫院實行一體化管理體制，不斷完善醫學教育功能和醫療服務功能，一方面開展醫學應用性技術的研究和開發，提高大型教學設備的使用效益，降低了教學投入成本，增強了學校經濟實力；另一方面教產結合的收益除滿足附屬醫院的發展外，還投入到學校的基礎設施建設中。附屬醫院作為師生參加社會和技能實踐的重要實訓基地建設，附屬醫院的建設和發展壯大，就能很好地展示學生日后將從事的衛生職業前景，起榜樣示范作用[3-4]。
1 建設工學結合和頂崗實習實訓教學硬件
學校附屬醫院是一所集醫療、教學、培訓、科研四位一體的國家二級甲等綜合醫院，設置有門診部、急診科、內科、外科、婦產科、兒科、五官科、口腔科、麻醉科、中醫科、理療科、感染性疾病科等業務；醫技部門開設藥劑科、放射科、CT室、超聲診斷科、心電圖室、腦電圖室、胃鏡室、病理科等科室，開設病床數336張。附屬醫院加強與醫學影像技術等辦學專業的實訓基地相關建設，建好示教室和所有實習生值班室，安裝了超聲診斷科教學閉路電視錄制和轉播系統，完善醫學影像PACS系統，真實的醫療服務場景和衛生職業服務流程等為師生參加實踐訓練提供保證。還新建了兩個各擁有30臺計算機，配備投影設備的醫學影像診斷一體化實訓室，新建了每個擁有8套先進B超設備、電腦捕獲實時圖像可大屏幕投影演示的超聲診斷實訓室，各科室均安裝多媒體大屏幕投影并連接校園網，可隨時調用包括附屬醫院實時CT、DR、超聲影像等網絡資源中心的教學資源上課，這一系列的建設投入有力地保證了一體化教學的實施，也保證了學生充分實踐的機會。
2 改革實訓實習課程和創新實訓實習管理
以附屬醫院為依托，學校率先中職學校中應用問題教學法等現代先進教學方法，推行“理實一體化”教學模式，按“模塊化”教學，完善階段實習教學計劃和實施方法、重新編寫實習生手冊，優化和量化階段2周階段見習和頂崗實習教學計劃和實施方法，完善實習管理相關制度教學模式，實施2周階段見習和頂崗實習。以附屬醫院為依托，教產結合，學校創新教學方法，讓部分專業課教學在附屬醫院實施，通過工學結合，改變原來單純理論教學后再實驗的教學方法，引入“導生制”、“助教”教學手段，創新教學方法，全面提高學生的實際操作能力和技能水平[4-5]。以附屬醫院為依托，教產結合，學校在完善校際共享、校企共享、師生共享、滿足專業發展需要的教學資源庫，構建以崗位能力職業準入和職業發展為目標、以工作過程和工作任務為導向的課程體系，創新“校企合作、工學結合、頂崗實習”的人才培養模式等方面的取得進展。
3 建設雙師型師資隊伍
學校重視“雙師型”師資隊伍的建設，教產結合，增強教師動手能力、知識傳授能力、現場指導能力等，不斷優化教師隊伍的結構。學校建立附屬醫院專業人員教學輪崗和兼課機制。制定相關制度激勵專業人員承擔實踐教學任務與獲取教師資格證書和中職教師系列職稱，采取雙職（教研室主任、附屬醫院放射科、CT室、超聲診斷科和心電圖室等業務科室主任）或掛職的措施，培養學校專業帶頭人和骨干教師。教師擔任附院科主任和兼職教學工作，充分發揮其潛能，認真做好教學工作和醫療服務，以其豐富的專業知識和教學臨床經驗、優良的教學效果和突出的科研能力獲得社會和學校師生的一致好評。教師不僅熟悉操作過程，而且精通原理，并能教會學生；教師不僅將生產、管理、服務知識應用于生產，而且將這些知識能有效地再現、傳授給學生。以附屬醫院為依托，教師應用問題教學法培養學生綜合運用知識能力，教師更好地了解學生，提高自身素質，很好地順應教學方法改革的要求，一方面，大大提高教師自身的動手與實踐能力、生產實際問題的解決與分析能力、指導實訓與現場教學能力；另一方面，大大提高學生實踐技能水平，同時提高教學效率，探求改革課程和提高教學效果的有效途徑，實現培養實用型衛生人才的目標[4-5]。學校醫學影像技術專業現擁有具備教師專業技術職稱又具備衛生專業技術職稱的“雙師型”教師二十多人，教師實現了從傳統經驗型教師向現代學者型、反思型、研究型教師轉變。。
4 改革學生評價模式
傳統的醫學影像技術專業學生評價模式較籠統，專業條塊分割，無細化和量化標準，難以實現與崗位所需的技能對接。以附屬醫院為依托，教產結合，重新制訂實習生出科成績評定辦法和實成績評定辦法，建立較為科學合理的醫學影像技術專業實習生和評價標準，建立以能力為核心的醫學影像技術專業學生綜合評價模式。學生要掌握多門知識，還要掌握本專業職業崗位的知識、技能和技術。同時，也要掌握相關專業、行業的知識、技能、技術，并能將各種知識、技能、技術相互滲透、融合和轉化，因此我們以職業道德和職業能力為標準，以橫向為主的模塊式課程體系，強調的是職業崗位、技術的專項性、操作性和應用性，學校通過對該專業技能操作崗位細分，制定了X線攝影技術、肝膽超聲掃描技術、心電圖檢查技術等專業技能考核評分標準。組織實施專業技能操作考核，通過這些考核，對學生實施客觀、標準的量化考核，保證醫學影像技術專業學生能力培養的質量。學校還舉辦全校醫學影像專業技能操作比賽，激勵學生參加實訓興趣的積極性。學校還建立以理論考、實驗考、實訓考、用人單位考和畢業生質量跟蹤調查評價為主的綜合評價模式[3-6]。
5 改進人才培養模式
醫學影像技術專業具有聯系實際、知能并重和啟發誘導等特點，理論和實踐結合緊密又不乏高深的理論，而且有很強的實踐性[3-4]。課程設置為培養目標服務、教學內容為專業服務、理論系統為操作實踐服務，突出能力的培養。以附屬醫院為依托，教產結合，通過真實病例、實際工作場景和儀器操作，教學具富有能動性和創造性，有效加強學生理論聯系實際，有效將書本理論知識轉化為現實工作能力。為節約教學時間，保證學生充分實踐，我校大力推進醫學影像專業課程實施一體化教學，教師在教學過程中充分利用醫學影像網絡教學資源中心的資源，貫徹多媒體視圖直觀教學、多圖縱橫對比、理論與實踐高度結合、精講多練、調動學生參與等教學原則。學校加大投入，增加了超聲診斷學課時和增開心電圖診斷學課程。傳統的教學大綱、教學計劃比較籠統，各學科課程條塊分割，難以實現以崗位所需的能力對接[3-5]。傳統的教學大綱專業課程設置超聲診斷僅安排72學時，只能達到讓學生了解的水平， 因此要真正達到熟練的層次必須依托附屬醫院，增加醫學影像技術專業課時，尤其是實訓課時，我校實施的教學計劃中超聲診斷學調整為144學時，理論實踐比為1：1。傳統的教學大綱中無心電圖診斷學教學要求，因為該門技術在基層已經普及應用，我校在選修課程模塊中安排114課時[7]。通過教產結合，醫學影像專業課程實施一體化教學，教師在教學過程中充分利用醫學影像網絡教學資源中心的資源，貫徹多媒體視圖直觀教學、多圖縱橫對比，不但提高了學生學習的主動性，克服從模具、課堂練習轉為真實人體操作和實際場景的恐懼心理，而且方便了在校生及早接觸社會，貼近崗位。制訂完善新的教學大綱、教學計劃（草案），創新教產一體的人才培養模式，制定醫學影像專業新課程表，完成效果評價報告，構建模塊化和以工作任務為中心的課程體系，完善“教產一體、工學結合”人才培養模式。由于我校醫學影像技術專業畢業生只要一人當班即可同時兼X線、超聲和心電圖儀器操作和常見病看圖診斷工作，實際操作能力強，深受鄉鎮醫院和社區醫院的歡迎，很多在實習階段學生就與用人單位簽訂了工作合同，近年來醫學影像技術專業當年對口就業率達到了95.4%。[5-7]
隨著我國基層醫療衛生事業迅速發展，農村新型合作醫療和城市社區衛生服務網點大量增多，規模擴大，設備更新，大多配備了X線、超聲、心電圖等輔助診斷設備，基層醫學影像專業人才需求量明顯增加。今后我們將緊緊抓住國家實施醫藥衛生體制改革和建設國家中等職業教育改革發展示范學校的機遇，產教結合，加大投入，促進作為臨床實踐技能實訓基地的附屬醫院的規模進一步擴大、醫療服務質量進一步提高、教育教學功能進一步完善，促進醫學影像技術專業進一步發展，充分發揮我校醫學影像專業的辦學優勢，培養更多勝任基層衛生服務的醫學影像技術專業人才，充分體現衛生職業教育的功能，彰顯示范校的特色，造福百姓。
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作者簡介：肖智謙（1968-），男，漢族，廣西合浦人，醫學碩士，臨床醫學高級講師，副主任醫師，北海市衛生學校附屬醫院院長，國家執業醫師臨床實踐技能考試考官，連續從事中職衛校教學二十多年，是中國職業院校教學名師，廣西北海 536000
林斯文，北海市衛生學校，廣西北海 536000
關鍵詞：影像新技術；教學；改革
中圖分類號：G642.0？搖 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）10-0242-02
現如今，如何使學生在掌握必要的基礎理論、基本知識的同時，提高對影像的獨立分析與判斷能力，為今后更好地勝任臨床工作打下扎實的基礎，是我們面臨的重要課題。醫學影像學是一門以影像為主的實踐性很強的醫學學科，是介于基礎醫學與臨床醫學之間的橋梁，從形態學到功能、分子影像學，從靜態到動態，從二維到三維，從定性診斷到定量診斷，從單純診斷到診斷治療并重，現代醫學影像與傳統醫學影像學相比，有許多新特點、新領域。近幾年來，隨著科學技術日新月異的發展，醫學影像學成為臨床醫學中發展較快的一門學科，在臨床工作中的地位也越來越重要。近20年來，從傳統X線診斷學到現代醫學影像診斷學經歷了巨大的發展和變化，該課程的教學不再是一本教材一支筆就可以完成的，傳統的教學模式已不能滿足21世紀教學的需要。因此，醫學影像學的教學改革勢在必行，如何高質量地完成現代醫學影像學的教學成為擺在我們面前的一項艱巨的任務。
一、教學內容與教學重點
學習現代醫學影像學不僅要掌握豐富的專業內容，而且要具備一定的物理、數學、計算機知識，有扎實的解剖、病理、生理、生化甚至分子生物學基礎，同時也要了解和掌握內、外、婦、兒等臨床相關學科知識與技能。現代醫學影像學借助普通放射、CT、MRI、DSA、USG和ECT等不同的成像原理與方法，使人體內部解剖和器官成像，以了解人體解剖、生理功能狀況及病理變化，在影像監視下采集標本或對某些疾病進行治療，達到活體診斷和介入治療的目的。其獲取影像、處理影像、分析與利用影像的深度和廣度都是傳統放射學科無法比較的。隨著計算機技術在醫學影像學中的廣泛應用，醫學影像診斷已從顯示宏觀結構發展到反應分子、生化水平的變化；從顯示形態改變到反映功能變化；從單純診斷向治療方面發展。尤其超聲醫學在現代醫學四大影像診斷技術（CT、MRI、同位素掃描和超聲醫學）中發展更為迅速，在各種影像診斷學中，以其儀器體積小、便于移動、價格相對便宜、對人體無創傷以及可以重復檢查等優點，受到醫學界的高度重視。僅靠四五年系統學習與實習很難系統掌握全部內容。在現有學制的情況下，強調專業知識的培養，必然影響基礎理論和相關臨床知識的學習，使學生知識面過窄，影響學生的發展空間和發展潛力。反之，會造成學生專業知識少，一時難以適應影像科工作，又會影響學校和學生的聲譽，甚至影響學生就業。因此，基礎理論、專業知識、臨床相關學科知識，及專業本身各內容如何合理安排和突出重點，需要組織醫學影像學專家、老師、有相當工作經驗的影像畢業生及在校學生進行深入討論，改變醫學影像學專業學生的學制與培養方法。隨著影像診斷技術不斷提高，目前醫學影像學在臨床應用日趨廣泛，且臨床地位日趨重要，專職從事醫學影像學診斷的醫務工作者和工程技術人員隊伍也日益壯大。
二、醫學影像學發展與教學內容更新
自倫琴1895年發現X線，放射學形成到現在，影像專業雖然只有百年歷史，但其發展著實令人驚嘆。不僅CT、MRI軟硬件的更新令人目不暇接，數字影像給普放、介入嶄新的發展機遇，現在幾乎人體每個系統都與影像有著密切的關系；DSA、CT、MRI、USG等導向下的治療更使介入治療“無孔不如、無孔也入”，各種微創治療在國內外開展得如火如荼；現代影像學已不再單純是反映人體解剖和病理改變的經驗學科。它不單可提供質的診斷，還可區分量的差別，已深入到活體功能研究（腦、心、肝、腎等功能成像）、反映活體生化代謝及分子生物學改變等領域，分子影像學已經悄然興起。現在世界上每年都會涌現許多新的影像成果和專著。而我們的影像學教材，盡管不斷改版與更新內容，仍然明顯落后于醫學影像學的發展。一些內容沒掌握已經過時，一些內容學了臨床已不再應用，一些臨床常用的內容反而沒學的現象經常遇到。因此，醫學影像學教師加強學習與交流十分重要，這樣既利于及時補充學術界公認的重要內容、刪除過時內容，也利于啟發學生探索學習新知識的興趣。
三、基礎理論學習與學習能力培養
現代醫學影像學橫跨諸多學科，在知識時代不僅本身隨影像設備和檢查技術不斷發展，相關學科的進步也在有力地推動著影像學學科的發展。學生時代再長、學生再用功，掌握的內容仍然是有限的。這就使得培養學生的學習能力尤為重要；這就使解剖、病理、生理、生化等專業基礎學科顯得尤為重要，它們不僅是影像的基石，而且知識更新相對較慢。只有醫學基礎扎實，自學與終生學習能力較強者，才能最終成為醫學影像學科的佼佼者。
四、講授式教學與啟發式教學
隨著計算機軟硬件的飛速發展，多媒體教學已逐漸為各大院校采納。教學模式概括起來可分為講授式教學與啟發式教學兩種，前者教師先講授基本原理、概念、定義，如龕影、充盈缺損的定義及影像征象，附以圖像、文字說明加深基本知識的理解，以使學生有效地學習。后者教師先提出問題，由學生通過計算機網絡的影像教學系統及手頭資料，進行檢索、學習，教師可及時回答個別問題，也可通過投影儀呈現共同存在的問題，進行歸納和總結。講授式教學教師主動、學生被動，學時易控制，適合基本原理、概念和定義等內容的學習。啟發式教學應學生主動、教師引導，注重學習過程，利于提高學生對影像知識的分析能力、自學能力及運用能力。實際教學過程中哪些內容適合講授式教學，哪些內容適合啟發式教學，兩種方法如何相互結合，達到相得益彰的效果尚需在影像多媒體教學中不斷探索提高。
五、知識考核與能力考核
傳統的考核多注重考核學生掌握知識的多少，而不是學習知識能力的大小；注重考核學生技能掌握的多少，而不是學習技能能力的高低。學校以此判定教師工作的好壞，醫院以此評價學生的優劣。這種考核只能反映一定時期的教、學結果，不能反映學生學習新知識、新技能的本領，難以適應醫學影像快速發展的需要，這不僅使教師的教學方法陷于陳舊古板，而且使一些再學習能力、發展潛力大、動手能力強的學生長期得不到有效的鍛煉和培養。因此，如何將傳統的考核知識與技能與考核學生掌握新知識、新技能的本領相結合，也已成為學校和醫院教學中關注的問題之一。總之，現代醫學影像學涵蓋學科領域廣、知識更新速度快、學生學習任務重，目前確實有必要站在發展的角度，從學校培養學生的近期和遠期效果綜合審視現代醫學影像學的教學內容、教學方法及教學目的與考核機制。
六、加強醫學影像學學科建設與課程體系的改革，促使優化課程群的形成
21世紀醫學影像學專業教學大綱和教學計劃的修訂必然涉及到教學內容的更新。為了適應我國目前各影像學科或從事這些學科的技術人員專業獨立性的特點，應該加強醫學影像學科建設和課程體系的改革，以滿足培養新世紀高級醫學影像學專業人才的需要。通過整合優化課程體系，更新教學內容，在放射診斷學課程建設的基礎上形成醫學影像學課程群，并形成以放射診斷學為核心、以多媒體教學為主要教學手段的醫學影像學課程體系。
實踐證明，多媒體教學是一種順應現代教學發展潮流的有效的教學模式。隨著計算機技術的不斷發展和教學經驗的進一步的積累，多媒體教學必將更好地促進醫學各學科教學改革的深入開展，加速醫學教育現代化進程。
總之，醫學影像學的發展日新月異，醫學影像學教育也面臨更大的挑戰，舊的教學內容和模式已不能適應新的要求，面對21世紀醫學影像的發展，我們要順應時代，推陳出新，總結經驗，不斷地探索一些好的教學手段和方法，用新的內容與知識充實學生，以培養更多的醫學影像學專業人才。
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nub點是指NT檢查圖片上的胎兒特征點和尾椎的角度，一般在進行超聲檢查的時候，會出現nt中的nub點，很多人會在進行檢查之后，進行尋找nub點，并來借此判斷肚子里孩子的性別。
超聲檢查一般指醫學超聲檢查。醫學超聲檢查（超聲檢查、超聲診斷學）是一種基于超聲波（超聲）的醫學影像學診斷技術，使肌肉和內臟器官，包括其大小、結構和病理學病灶可視化。
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1臨床醫學生超聲診斷學教學現狀分析
1．1超聲診斷學課程設置不足
超聲診斷技術作為一門年輕但發展迅速的學科，在臨床應用中已經成為不可缺少的公共的前沿診斷方法，也成為高等醫學院校學生知識體系中的必備部分［4］。但是由于醫學界乃至社會上對超聲重要性的誤解或觀念的落后，導致超聲診斷學在大部分高等醫學院校的影像診斷技術或物理診斷學教學中所占比例太小［5，6］。有些醫學院校臨床醫學生中涉及超聲的課程只有4－6個學時，往往在診斷學中一帶而過;有些院校臨床醫學生課程內容中根本就不安排超聲診斷學，或者將其納入考查課、選修課，導致學生認為其“可學可不學”;更不要說安排見習、實習課。而超聲診斷學是一門實踐性很強的學科，沒有上機觀摩或實踐課，學生會覺得超聲診斷非常抽象、晦澀難以理解，基本上達不到學習效果。
1．2臨床醫學生超聲診斷學知識掌握現狀
由于在校期間基本上沒有接受過超聲診斷學課程的培訓，導致年輕的臨床醫學生對超聲診斷知識缺乏基本的了解，知之甚少，不了解超聲檢查適應證及用途，不清楚超聲檢查的原理及優勢，甚至看不懂超聲報告單，認為其只是輔助診斷，更不用說了解超聲診斷技術的前沿發展方向和趨勢。殊不知超聲診斷目前在臨床各學科疾病的診斷中所占比重之大，涉及范圍之廣，包括了消化系統、泌尿系統、生殖系統、產科、淺表組織器官、心臟、肌腱韌帶、關節、神經、器官移植以及大血管等。據統計，所有的臨床學科都與超聲醫學存在或多或少的關聯，超聲在一些疾病的診斷上已取代其他影像學方法而成為首選或必不可少的診斷手段［7］。有研究者對臨床型碩士研究生和七年制碩士研究生針對超聲基本知識的了解情況進行問卷調查，結果顯示，66．4%學生認為課堂教學不能滿足其對超聲知識的掌握，73．4%的學生認為自己對超聲知識的了解差，僅24．9%的學生認為自己對超聲知識了解一般;在問及對超聲報告的認識上，38．7%學生認為他會關注超聲報告中描述內容，32%學生會關注部分與自己專業相關較強的報告內容，僅17．5%學生認為自己能讀懂描述內容，46．5%學生表示完全不能讀懂報告描述內容［6］。由此可見，臨床醫學生對超聲診斷學知識了解嚴重不足。
1．3超聲診斷學教學師資現狀分析
由于超聲診斷學是一門年輕的、但發展非常迅速的技術，專業人才儲備相對不足，尤其缺乏高學歷、高年資、臨床和教學經驗豐富的師資隊伍。目前，一些醫學院校從事超聲診斷學理論授課的教師仍多為本科或大專學歷，缺乏碩士以上學位人員，有些甚至是技術員轉行，其學歷層次、知識體系、綜合素質尚有待提高。同時，超聲診斷學是一門實踐性很強的學科，臨床帶教也是重要的教學環節。由于臨床超聲醫師隊伍整體偏年輕，缺乏超聲診斷學專業人才，尤其是高年資中級專業技術職稱以上的教師，加之帶教醫師一般都缺乏技術規范化培訓，帶教過程中教學內容分散，缺乏系統性、針對性、規范性，帶教過程中常夾雜著個人習慣性和隨意性，嚴重影響了教學質量。
2臨床醫學生超聲診斷學教學改革策略
為滿足現代醫學事業快速發展和社會醫療衛生機構的實際需求，實現現代復合型醫學人才的培養目標，應改革現有的醫學教育模式，彌補臨床醫學專業學生在超聲診斷學專業教育上的不足。
2．1結合當今醫療體制改革和醫學發展的需要，重視超聲診斷學課程教育
超聲診斷技術由于其發展迅速、易于普及、實用性佳，不僅成為各大醫院重要的影像學檢查方法之一，在某些常見病、多發病的篩查、診斷和人群健康檢查中更是占據了無可替代的地位;而且由于其便捷、價廉、無放射性、應用廣泛，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心更是重要的、甚至是唯一的影像學檢查方法。CT、MRI雖然具有分辨率高、診斷價值大等優勢，但由于其昂貴的價格或有放射性等缺點難以在衛生院、社區衛生服務中心全面推廣普及。隨著近期我國醫療體制改革的五項重點工作之一即是健全基層醫療衛生服務體系，加強基層醫療衛生機構和衛生隊伍的建設，完善鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心建設標準，超聲診斷作為一種易于推廣的影像學技術，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的地位更是舉足輕重。因而改變超聲診斷是輔助診斷的陳舊觀念，在臨床醫學生中普及超聲診斷學教育，具有重要意義。
2．2組織編寫適合臨床醫學專業的超聲診斷學教材
目前的超聲診斷學教材主要是面對醫學影像學專業，因而編寫一本適合臨床醫學專業的超聲診斷學教材至關重要。臨床醫學生學習超聲診斷學的目的主要為:第一，了解超聲成像的原理、特點、發展方向、前沿技術，從而能根據不同患者、不同疾病、不同部位、不同要求正確選擇超聲檢查方法。第二，了解超聲成像的常見干擾因素，并能向患者解釋某些組織器官超聲檢查前特殊準備的意義。第三，能正確分析超聲診斷報告。第四，能根據臨床實際需求，充分發揮超聲診斷優勢，不斷拓展超聲診斷應用范圍。這就要求教材深入淺出、圖文并茂，重點突出超聲診斷的成像原理、類型、技術優勢、常見病診斷要點、臨床應用，并結合解剖、病理病生、主要臨床表現等內容，將基礎、臨床、影像學科相結合，同時將高頻超聲、腔內超聲、三維超聲成像、超聲造影等當前臨床應用研究中的熱門課題加入教材中，廣征博引，力求知識的先進性［5］。
2．3將超聲診斷學納入臨床醫學生的必修課程，增加實踐課
超聲診斷既是一門獨立的技術，也是一種公共的、通用的、臨床多學科涉及的影像學檢查技術，在臨床各學科疾病的診斷中所占比重之大，涉及范圍之廣，包括了全身各組織器官系統，超聲在一些疾病的診斷上已取代了其他影像學方法而成為首選或必不可少的診斷手段［7］。因此，教學主管部門應將超聲診斷學納入臨床醫學生的必修課程，合理分配教學課時，臨床醫學生超聲診斷學的學時數應不少于30學時，讓學生充分了解超聲技術的原理、類型、優勢、臨床應用范圍及當前發展方向和前沿技術，更好地為日后開展醫療工作打下堅實的理論技術。超聲診斷學是一門醫、理、工交叉結合的專業課，基礎理論較抽象;相比于X線、CT等影像學方法，圖像是實時動態的，不同的切面、不同的方向得到的圖像千變萬化，實踐性非常強，所以超聲診斷學的見習、實習課程顯得尤為必要［5，8］;臨床醫學專業該課程見習課不少于8學時，實習時間不少于2周。開展好實踐教學，有助于加強影像與臨床學科的結合，培養橫向思維，避免基礎、臨床、影像學科之間的知識脫節;幫助學生更好地理解不同影像學方法的成像特點、優勢，將知識融會貫通;通過實踐幫助學生更好地理解書本理論，有助于臨床醫生讀懂超聲報告。
2．4加強超聲診斷學師資隊伍建設
