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第一，我國的醫療衛生體制改革于上世紀八十年代中期開始啟動，其改革的基本走向是商業化和市場化。經過二十多年的衛生體制改革，取得了一定的成效，但也出現了一些問題。其問題主要表現在：
其一，醫療服務的公平性下降。醫療服務公平性的下降主要表現在兩個方面：一是城鄉之間、地區之間的衛生費用不平衡。占全國人口2/3的農村居民只擁有不到1/4的衛生費用，而占人口1/3的城鎮居民享有3/4以上的衛生費用，而且農村居民占衛生費用的比例有逐年下降的趨勢。東部地區的人均衛生費用明顯高于中西部地區。二是醫療保障的可及性低。近八成農村人口和近五成城市人口――亦即全國近3/4的人口尚未參加各類醫療保險，在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的扶助。
其二，群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴重。醫療體制改革以來，特別是二十世紀九十年代以來，我國的醫療服務價格的增長和衛生費用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據統計，從1989年到2001年，按當年價格計算，城鎮居民人均收入增長了39.3%，而在同一時期，平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了96.5%和99.8%。
其三，醫療衛生服務和衛生投入的績效低下。有關衛生統計表明，雖然中國人口還在增長，但醫療機構的門診量卻在下降。2003年全國醫院和衛生院門診總量為20.96億人次，比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉居民的兩周患病率卻從140.1%提高到143.0%。另據統計，2002年，衛生總費用占GDP的比重已經增至5.24%，2003年超過5.4%。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。
其四，衛生資源的布局與結構不合理，資源浪費與短缺現象并存。我國的衛生資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫療設備的占有率已經達到或超過發達國家的水平，明顯過剩。而醫療機構為了收回投資成本和追求高收益，隨意對患者使用大型醫療設備，亂檢查、重復檢查的現象時有發生，加重了患者的負擔。與此同時，市縣以下公共衛生機構特別是一些農村的醫療衛生機構卻缺乏一些基本的醫療設備和條件。
我國醫療衛生體制改革中一系列問題的出現，原因是復雜的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商業化、市場化為走向的醫療衛生體制改革，違背了醫療衛生事業的基本規律，將市場經濟的原則移植到具有公益性質的醫療衛生事業中來。二是政府對醫療衛生事業的管理責任缺失：如政府對醫療衛生事業的財政投入嚴重不足，衛生資源的配置極不合理，對醫療衛生機構缺乏有效地監管等。
二、要解決我國醫療衛生體制中的問題，既不能繼續沿著完全市場化的方向繼續走下去，也不能走回頭路，退回到計劃經濟時代的醫療衛生體制。必須根據我國國情，在總結以往醫療衛生體制改革經驗的基礎上，通過深化改革，建立起具有中國特色的醫療衛生體制。
一是要明確醫療衛生的基本目標定位。中國是一個發展中國家，社會所能提供的醫療衛生資源是有限的，但社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫療衛生的基本目標。要建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務，使人人享有基本醫療衛生服務，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學的目標定位，堅持這一目標定位，對于促進社會公平和穩定，推動經濟的進一步發展，具有十分重要的意義。
二是在醫療體制改革中堅持公平與效率相統一的原則。一般來說，在經濟活動中，公平與效率是一對矛盾。堅持了公平，就會影響效率；講究效率，就會有失公平。但兩者不是絕對矛盾的，也有相統一的一面。如果經濟活動的規則公平，制度完善，管理科學，是能夠同時實現公平與效率的。計劃經濟時期，在我國整個經濟發展水平相當低的情況下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛生投入，大體上滿足了所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，績效十分顯著。因此，在我國未來的衛生體制改革中，應理直氣壯地堅持公平與效率相統一的原則，不能片面地強調某一方面而忽視另一方面。
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從中國財政支出理論研究的傳統體系看，公共衛生支出作為財政支出的一個重要組成部分，在2003年以前一直沒有引起足夠的重視，甚至是被忽視，因此在各種財政支出的理論專著和教科書中很難覓到關于公共衛生支出的專門論述?？梢哉f，2003年的“非典”是一個契機，無論是理論界還是實際工作部門都開始重視對公共衛生支出問題的研究。對公共衛生支出問題的研究，有利于中國當前正在進行的公共財政框架建設，有利于優化財政支出結構。尤其是隨著新醫改的推進，政府重新確立了在公共衛生領域的主導責任，實現了政府職能的回歸。但是，政府如何履行在公共衛生領域的責任，還仍然存在許多制度設計和技術方法層面的未解之謎，理論與認知層面的一些問題也有待于進一步深厘。
王曉潔博士對中國公共衛生支出問題關注由來已久，并且是國內較早涉及該論題的研究者之一，也一直關注并跟蹤研究該論題。本書是在她的博士論文基礎上，與時俱進研究這一問題的集成之作。品讀本書，有四個特點。
第一，本書提出了一個研究公共衛生支出問題的系統分析框架。研究任何問題，都需要把所研究的對象放在一個比較合理的框架內，才會方便研究問題、發現問題并解決問題，否則，對研究對象的分析就會陷入一種支離破碎、混亂的狀態。本書首先提出了這樣一個全面、系統的研究公共衛生支出的分析框架，以后的研究就在這個框架內進行。研究框架首先分析了政府為什么要負擔公共衛生支出。其次，以此為理論基礎，提出了政府應負擔多少衛生支出，對中國公共衛生支出的規模和結構進行實證分析，在實證分析基礎上，采用公平和效率標準進一步對中國的公共衛生支出問題做出判斷。最后，針對公共衛生支出存在的問題，給出了配套的改革措施。
第二，注重對比法的運用，客觀還原公共衛生支出的本來面貌。本書的一個研究特色是運用大量翔實的數據，采用縱向對比法分析了中國公共衛生支出從1978年改革開放初期到2008年規模結構的變化趨勢；采用橫向對比法分析了不同國家在公共衛生投入上的絕對規模和相對規模指標，從而構建了一幅清晰的公共衛生支出脈絡圖，便于讀者客觀判斷中國公共衛生支出現狀。
第三，注重實證分析，研究方法上注意推陳出新。本文采用基尼系數法對中國各省的公共衛生支出進行實證研究，在對基尼系數判定時本文認為：公共衛生支出屬于一種政府行為，目的是提高公共衛生服務水平，那么在進行公共衛生資源分配時本身就應當體現一視同仁的公正原則，所以判斷是否公平的標準就應當和收入分配的判斷標準有所區別。故該書在衡量公共衛生支出公平程度時給予了不同的含義：0.1以下為高度平均，0.1～0.2為相對平均，0.2～0.3為比較合理，0.3以上為差距偏大。采用泰爾指數對公共衛生支出地區間公平性進行了實證分析。對公共衛生支出效益的研究，采用誤差修正模型并截取了1978～2009年的數據，計量分析了中國公共衛生支出對經濟增長的貢獻率，這類研究在國內也屬前沿。
關鍵詞：和諧社會；醫療體制改革；構建
醫療衛生事業的和諧發展與社會和諧休戚相關，醫療衛生事業服務所有人群的生老病死，是關系人民群眾切身利益的大眾民生事業。正因為如此，醫療衛生事業在整個社會體系中有著舉足輕重的作用，既代表了社會發展水平，也包含著科技進步，維系著社會基本關系，反映出社會根本制度。醫療衛生事業的和諧發展是社會和諧的縮影，是良好人際關系和社會高度發展的標志。但是，醫患關系緊張，彼此缺乏信任，醫療糾紛增加，是當前一個十分突出的問題。
一、我國醫療衛生體制的現狀及存在的問題
1.醫保覆蓋面低
2004年的調查顯示：32.3%的城市居民，59.9%的小城鎮居民，79.4%的農村居民沒有任何醫療保障。這與政府的衛生經費投入不足有很大關系，我國投入的衛生經費占GDP的比例長期徘徊在0.4%～0.5%之間。2004年預算內衛生事業費和衛生基建投資為1274億元，占GDP的0.9%，與上年持平，人均僅98元?？梢?，我國在公共衛生支出上的比例是與當前經濟發展不協調的，醫療保障的發展落后于經濟水平的發展，離建立起覆蓋全體國民的，保障公民人人享有最低醫療保障還有很大差距。
2.醫療衛生資源配置不合理
（1）醫療衛生資源在地域之間的不平衡。我們來看兩組數據，第一組：城市醫院的病床數上世紀80年代平均35%現在為65%；第二組：農村鄉鎮的衛生從業人員上世紀70年代平均為350萬人，到80年代降為250萬人，現在更降為不到50萬人。這兩組數據表明去鄉鎮衛生醫院看病的人在減少，鄉鎮衛生院在萎縮，醫生在減少。即是說，醫療資源分配不公平，農村人口占全國人口的近70%，而公共衛生資源不足全國總量的30%。農村的衛生人才匱乏，基礎設施落后，許多地方傳染病、地方病危害嚴重，農民健康狀況令人堪憂。
（2）醫療衛生資源在醫療衛生服務層級之間的配置不合理。合理的醫療資源結構應該是金字塔型，社區醫院是根基，大型醫院是塔尖。社區衛生服務提供最基本的醫療服務，小病進社區醫院，大病和疑難病癥才進大醫院。而現在的情況是：本應該承擔常見病和預防保健任務的社區醫院冷冷清清，而大醫院卻人滿為患，使得醫療資源結構呈現出倒金字塔型。這種不合理的醫療結構導致了各大醫院不斷擴大規模，爭相重復購進大型醫療設備。而社區衛生服務由于資源短缺，導致服務能力低下，從而不能適應群眾的衛生服務要求。公共資源分配不均，出現“門庭若市”與“門可羅雀”的現象。許多縣、區醫院甚至一些中小地市醫院連續幾天見不著病人，醫院的發展受到了嚴重影響。而病人在中心城市大醫院卻半夜去排隊都掛不上號，甚至出現了“專業號販子”的令人匪夷所思的怪現象。
（3）醫藥費用過高看病貴是當前廣大群眾的普遍看法。2005年8月9日-11日，中國青年報對全國733名30歲以上公眾調查顯示：89.8%的人認為看病支出占家庭總收入的比例比10年前增加了，81.2%的人認為醫院是營利機構而非公益性機構，導致“看病貴”的最主要原因是藥費高?，F在各大醫院以藥養醫、以設備養醫的情況已經成為了普遍現象，醫院收入與藥品銷售收入之間有著緊密的聯系。醫生動不動就給病人開大處方拿藥，大儀器檢查。醫院要生存，就必須自己找出路，這個出路主要就是藥品、診療收費。在目前技術性收費不高的情況下，以藥養醫是普遍現象。醫生收入與藥品銷售和儀器使用費掛鉤，藥價虛高現象屢禁不止。成本只有幾十元的藥品，經過定價、銷售等環節到消費者手里可以高達幾百元。近年來，藥價虛高已成為群眾反映最強烈的問題之一。盡管在政府主管部門的干預下，藥品已經過多次降價，但降價的藥品很快就不見了，過些日子換個包裝又以新的品名、更高的價位出現了。
二、用科學發展觀引領醫療衛生體制改革，構建和諧社會
1.充分發揮政府的主導作用。努力提高全民健康水平，促進社會和諧。各級政府要在發展地方經濟的同時。加大對公共醫療衛生體制的財政投入。大力購置現代化醫院所需儀器與設備。為醫務人員提供必需的現代化醫療手段。
2.面向基層，進一步完善醫療服務體系［4］。特別是農村醫療衛生基礎設施和能力建設。每年拿出專項資金，努力改善農村醫療衛生條件。提高醫療衛生服務質量。大力發展農村醫療服務體系和城市社區醫療服務體系，不僅是平衡衛生資源的分布，更重要的是有利于緩解老百姓“看病難”之苦。如果基層醫療機構、二級醫院、三級醫院都能明確分工，各司其職，一些多發病、常見病在基層就能解決?；颊呔筒挥谩耙桓C蜂”地涌進大醫院了，“票販子”自然就會失去“立錐之地”。
3.全民覆蓋，以各層次的醫療保障體系覆蓋城鄉居民。要加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式輔助，醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成基本醫療保險體系，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。從根本上解決“看病貴”的問題，在看病就醫方面給廣大群眾吃一顆“定心丸”。
4.實現基本公共服務的均等化，使廣大城鄉居民都能享受公共衛生服務，公共衛生服務主要通過政府籌資，為城鄉居民提供均等化的服務，建立健全城鄉公共衛生服務體系，為城鄉居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等方面的基本公共衛生服務。從而實現“重治療”向“重預防”的轉變，堅持預防為主，努力提高全民健康水平。
5.公立醫院要堅持以公益性為改革方向，堅持以人為本。各級公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以人為本、以病人為中心，優化服務流程，規范用藥檢查和醫療行為，深化運行機制改革。特別是要摒棄只想賺錢的“趨利”行為，進一步促進醫患和諧。
6.建立基本藥物制度，減輕群眾負擔。要建立國家基本藥物制度，實行招標定點生產或集中采購。進一步規范藥品生產，保障基本藥物的供應。同時還要盡量減少藥品流通的中間環節，擠掉藥價中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監督管理和物價部門，要加大審批和監督力度，切斷醫生、醫院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費負擔。
7.加快醫院內部管理的現代化建設，積極引進高素質人才，走優質、高效、低耗的質量效益型發展道路。實施績效掛鉤，建立以市場為導向的工資管理機制和以成本核算為基礎的績效工資制。要在公立醫院廣泛引入現代化企業管理機制，制定嚴格有效的績效考核制度，向重點崗位、關鍵崗位、技術崗位以及一、二線傾斜，拉大崗位間的薪酬水平差別。激勵廣大員工節省衛生資源，增加經濟效益。強化增收節支的現代化成本運行機制，既要提高醫療收入，又要降低醫療成本。
三、前景展望
1.進一步普及社區衛生服務
在國務院出臺的《關于大力發展城市社區衛生服務的決定》中明確了城市社區衛生服務屬于公益性事業單位的性質，提出了到2010年實現人人享有基本醫療和公共衛生服務的藍圖，并要求發展社區衛生服務的責任在地方，各級政府要建立對社區衛生服務穩定的投入機制。要普及社區衛生服務，要保證并維護社區衛生服務機構的公益性質。為了保證社區衛生服務的公益性，政府對社區醫院充足、正確的投入是關鍵。加大政府對社區醫院的投入，并不是說要將先進的設備，高級的房子投入給社區，而是說要加快社區醫院全科醫生的培養，加大基本醫療服務投入和預防保健的公共衛生服務投入。同時，各級地方政府也要積極承擔起發展社區衛生服務的責任。各級政府應建立對社區衛生服務穩定的投入機制，調整衛生投入結構，新增城市衛生資源主要用于社區衛生服務。
2.繼續推進新型農村合作醫療
首先，在推進新型農村合作醫療制度的過程中，要確保盡可能多的農民進入到該制度中來，針對仍有一些貧困地區農民因10元繳費而被拒之合作醫療之外的情況，國家應該在這些地區將10元的標準下調，國家則多一些補助。要使醫療衛生事業歸位于“一定福利政策的社會公益事業”，為和諧社會建設奠定牢固的國民健康基礎，最根本的一點，是要建立與市場化進程相適應的科學的宏觀調控機制，使醫療衛生事業能夠從正常渠道補充源頭活水，消除后顧之憂，心無旁騖地執行救死扶傷的職責。
其次，在加大農村衛生事業經費的投入中，要確保衛生經費能確實讓農民得到使用。這樣的措施使得農民對醫療服務的可及性大大增強了，值得其他農村地區借鑒。建立基本藥物制度，減輕群眾負擔。要建立國家基本藥物制度，實行招標定點生產或集中采購。進一步規范藥品生產，保障基本藥物的供應。同時還要盡量減少藥品流通的中間環節，擠掉藥價中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監督管理和物價部門，要加大審批和監督力度，切斷醫生、醫院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費負擔。
3.全面推進醫藥分開
首先，要調整醫療的服務價格，尤其要注意體現醫務人員技術勞動的價值。但需要強調的是，醫療服務性收費的標準應該是逐步地在適宜的時候提高。只有當社區衛生服務得到較好地發展后，大醫院提高技術性收費才是可行的。如果社區醫院的服務沒得到保障，而大醫院提高的技術性收費又將會把許多人擋在醫院門外，人民的看病問題仍是沒有得到保障。
其次，在調整醫療服務價格的基礎上切斷醫院收入與藥品收入之間的關系。應該把醫院的門診病房改為藥品零售企業，使之與醫院外的藥房一樣獨立核算，照章納稅。病人既可以憑處方在醫院內的藥房購藥，也可以在醫院外的藥房購藥。這樣使醫院內的藥房與醫院外的藥房形成平等競爭，從而讓醫院藥房藥價高的情況好轉。
最后，要輔之嚴格的監管體系。針對醫生開大處方的現象，醫院配有相應的藥劑師對醫生開出的處方進行復核，對于違反規定的醫生要給予處罰。針對大醫院爭相引進大型醫療器械設備的情況，醫療監管體系應該注重進行醫學技術評估，對高、精、尖技術設施要做到統籌規劃，避免不顧需要和社會效益的只講規模求數量的錯誤做法。
4.加強醫療衛生服務，提高人民健康水平
堅持公共醫療衛生的公益性質，深化醫療衛生體制改革，強化政府責任，嚴格監督管理，建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務。加強公共衛生體系建設，開展愛國衛生運動，發展婦幼衛生事業，加強醫學研究，提高重大疾病預防控制能力和醫療救治能力。健全醫療衛生服務體系，重點加強農村三級衛生服務網絡和以社區衛生服務為基礎的新型城市衛生服務體系建設，落實經費保障措施。實施區域衛生發展規劃，整合城鄉醫療衛生資源，建立城鄉醫院對口支援、大醫院和社區衛生機構雙向轉診、高中級衛生技術人員定期到基層服務制度，加強農村醫療衛生人才培養。推進醫療機構屬地化和全行業管理，理順醫藥衛生行政管理體制，推行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開。強化公立醫院公共服務職能，加強醫德醫風建設，規范收支管理，糾正片面創收傾向。建立國家基本藥物制度，整頓藥品生產和流通秩序，保證群眾基本用藥。加強食品、藥品、餐飲衛生監管，保障人民群眾健康安全。嚴格醫療機構、技術準入和人員執業資格審核，引導社會資金依法創辦醫療衛生機構，支持有資質人員依法開業，方便群眾就醫。大力扶持中醫藥和民族醫藥的發展。
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【關鍵字】城市社區衛生服務；問題；管理對策
社區衛生服務是城市醫療衛生的重要組成部分，發展社區衛生服務有助于提高城市社區衛生服務的水平，促進社會和諧。然而，在當今社會，醫患關系日益緊張，基層醫療服務體系也不完善，所以需要我們多方力量去促進社區衛生服務的進步。
一、城市社區衛生服務的含義與內容
城市社區衛生服務是指在城市社區的服務范圍內為社區居民提供醫療保健服務和公共衛生服務，在政府的領導下，社區參與，上級醫療機構指導，為社區居民提供從身體到心靈的預防保健內容。城市社區衛生服務包括預防、醫療、康復、保健、健康教育、計劃生育，具有連續性特點，從新生兒到老年，持續為居民服務。
二、完善城市社區衛生服務的意義
1、有利于推動醫療衛生體制改革
醫療衛生體制改革的出發點是保障城鄉居民身體健康，為建立覆蓋城鄉居民的醫療衛生制度。完善城市社區衛生服務體系，通過日常生活中的醫療保健知識，使人們更加注重生活中的健康問題，確保了居民的基礎健康問題，有助于調整醫療服務結構，降低醫療成本，提高了城鄉醫療機構的服務效率，對推動城鄉醫療衛生體制改革有一定的作用。
2、有利于滿足人民日益增長的衛生服務需求
完善城市社區衛生服務，有助于提供人們更好的醫療保健服務，提高了人們的預防保健意識，。當居民去醫院的時候，不僅僅關注的是身體上的病痛治療，更在意的是以后的預防治療，對保障人民身體健康起了非常大的作用。
3、有利于緩解大醫院的就醫壓力
據可靠數據顯示，絕大部分的病癥在基層醫療服務機構就能得到很好的治療，可是大醫院人滿為患。如果城鄉社區衛生服務更加完善，那么人們更多的去選擇社區衛生服務中心作為治療地，就會緩解大醫院的壓力，有利于大醫院研究疑難雜癥，從而促進醫療事業的發展。
三、城市社區衛生服務存在的問題
1、對社區衛生服務觀念認識不足
在發展城市社區衛生服務的過程中，依然有很多人不重視，包括政府本身在內，不注重社區衛生服務中心的管理，因循守舊，限制了社區衛生服務的發展[1]。社區衛生服務中心忽視了預防保健，只注重治療服務，只一味追求眼前經濟利益，忽視了長遠發展。
2、社區衛生服務經費短缺，政府投入不足
政府對社區衛生服務投入不足，造成城鄉社區衛生服務條件差，設備簡陋，不能滿足城鄉居民的醫療服務要求。城鄉社區衛生服務作為一項公益事業，卻缺少正常的資金來源和經費補償機制，影響了衛生服務中心的建立，更是達不到醫保定點單位的要求。
3、社區衛生服務隊伍建設不足
城鄉缺乏專業的社區衛生服務隊伍，大多數服務人員學歷較低，難以承擔復雜的衛生服務內容；城鄉缺少全科的醫學人才，也沒有培訓人才的能力；人員流動過大，沒有穩定性，大多數人不愿留在城鄉社區衛生服務中心，只追求更高待遇的服務地點。
4、雙向轉診機制不完善
我國的雙向轉診機制還處于起步階段，理所當然的還有很多不足。雙向轉診只能往上不能往下，轉去大醫院的多，轉向社區的少。只重形式不重實質，沒有確定的制度，也沒有標準的轉診制度。很多人只知道向大醫院轉去，卻不知道簡單的病可以轉回社區，能轉也不會轉。
四、城市社區衛生服務的管理對策
1、加大政策宣傳力度
政府要加大城鄉社區衛生服務政策的宣傳力度，使居民熟悉這項服務的具體內容，這樣才能促進這項服務的普遍性開展。培養居民的社區衛生服務意識，使人們感受到預防、保健、康復等為一體的綜合性的持續性的服務的好處。社區衛生服務人員在服務開展初期，應主動為人民服務，使人民積極參與到這項服務活動中。政府也要鼓勵支持社區衛生服務的內容。
2、完善社區衛生服務籌資機制
政府應該加大對社區衛生服務的資金投入，設立專項服務補助資金，用來開展社區衛生服務活動，擴大政府預算，合理配置醫療衛生資源[2]，減輕社區衛生服務中心的負擔，使社區衛生服務中心能更好的為居民服務。同時，要調整經費分布結構，把大醫院的經費向基層醫療機構分流，合理分配資源，使資源利用最大化。
3、加快社區衛生服務專業隊伍建設
要全面提高社區衛生服務人員整體素質，就要控制人員總量，提高個人素質，加強對服務人員的專業培訓，將培訓結果與未來待遇掛鉤，加大服務人員的學習動力，大力引進專業的服務人員。完善資金分配制度，人事安排制度，有助于穩定社區衛生服務隊伍，避免人才的流失。還有，也可以建立完善的績效考核標準，把居民的評價作為考核人員的一部分內容。服務人員的專業素養不僅僅是考核的唯一標準，服務態度也很重要。
4、加快建立完善雙向轉診機制
為了更好的讓城鄉社區衛生服務機構和大醫院連接在一起為人民服務，需要加快建立完善雙向轉診機制。提高社區衛生服務的管理水平和服務質量是實現雙向轉診制度的前提和基礎。國家和政府要確立確切的轉診制度，有一套完整又標準的轉診秩序。實現“大病去醫院，小病進社區”的理想目標。
五、結束語
我們可以欣喜的看到城市社區衛生服務在發展的過程中取得了很好的成就我國的醫療衛生事業也在快速的發展，但是在發展的過程中[3]，它產生的問題，我們也不能夠忽視。因為這些問題影響了城鄉居民對社區衛生服務的信心和期待，也阻礙了社區衛生服務的發展。不過，我們應該相信隨著醫療改革的深入，國家也大力投資醫療衛生事業，從而漸漸的城市社區衛生服務也會得到很好的改善，進一步的為城鄉居民的健康保駕護航。
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[1]梁萬年我國社區衛生服務的現狀和發展趨勢[期刊論文]-中國全科醫學 2002（01）
1農村三級醫療衛生服務網絡文獻問題總結與分析
1.1問題總結借助中國知網（CNKI）期刊及碩博論文庫，對1992-2010年在《中國醫院管理雜志》、《中華醫院管理》、《中國衛生事業管理》、《衛生經濟研究》等相關專業期刊發表的文章及公開發表的碩博論文，課題組選取了涉及到我國農村三級網絡系統問題的文章及論文共80篇，進行了分析、歸納整理。農村三級網絡系統作為為農村提供醫療衛生服務的有機系統，共同承擔著預防保健、緊急救治、健康教育等一系列重要任務，然而在發展的過程中，卻出現了整體關系不協調（文獻提及率50%），衛生資源配備不合理（文獻提及率41.3%），新農合制度不完善（文獻提及率25%），功能定位不清楚（文獻提及率20%）等一系列問題，嚴重制約著三級網絡整體功能的發揮。
1.2問題分析三級網絡缺乏有效的縱向聯系，是整體關系不協調的重要表現。三級網絡系統運行中，縣級醫院忽視對鄉鎮衛生院的指導監督，鄉鎮衛生院又缺乏對村衛生室的指導。縣級醫療機構、鄉衛生院、村衛生室三者之間協調關系己名存實亡，存在無序競爭。當前農村醫療衛生結構、布局不合理，衛生資源缺乏與局部浪費并存。現有的農村醫療衛生資源配置極不合理，是文獻反映較為突出的問題。醫院的營利傾向導致醫院為爭奪病源而“同室操戈”，各級醫療機構之間相互搶奪病源而成為競爭關系，使衛生行政部門當初設計的不同等級醫院分管不同的病人以及雙向轉診制度形同虛設[2]。
2農村三級衛生服務網絡系統實證調查問題總結及分析
2.1問題總結為進一步了解三級醫療網絡系統存在的問題,2010年4-8月,選擇山東省4個地市8個縣市進行走訪，并開展了針對衛生局（100份）、縣級醫療機構（125份）、鄉鎮衛生院（120份）、村衛生室（130份）三級醫療機構及村民（500份）的問卷調查。有關農村三級醫療衛生服務網絡系統整體問題的調查主要有以下結果（表1）：關于網絡系統整體協調性，33.3%的衛生局受調查人員認為三級網絡存在問題，高達94.7%的縣級醫療機構受調查人員認為存在問題，94.5%的鄉鎮衛生院受訪者認為存在問題，90%的村衛生室人員認為存在問題；對三級醫療衛生機構隸屬關系沒有理順問題的調查,衛生局同意率16.7%,縣級醫院同意率29.7%,而43.4%的鄉鎮衛生院受訪者認為以上問題十分嚴重。另外，衛生局（同意率41.7%）和縣級醫院（同意率63.2%）的多數受訪者認為三者在理論上存在協調關系但現實中協調效果不佳，甚至有68.4%的鄉鎮衛生院的受訪者認為這一問題影響嚴重。且三者之間關系的公眾認知度低。具體而言,在對村民的調查中發現，46.3%的村民不知道村衛生室與鄉鎮衛生院是何關系，60.3%不知道村衛生室與縣級醫院是何關系，54%不知道鄉鎮衛生院與縣級醫院是何關系。
2.2問題分析農村三級醫療網絡系統的整體性差，其提供的整體功能部分缺失或者職能履行不到位，尤其村民對三級醫療機構服務的滿意度評價不高。著眼于三級網絡整體性來看，存在以上問題的主要原因包括：鄉鎮衛生院及村衛生室所擔負的職責與擁有資源不匹配；三級醫療機構對于功能定位執行不到位；對各級醫療機構的運行缺乏有效監督管理；患者信息不能共享等。
3農村三級醫療衛生服務網絡系統優化的對策
3.1提升縣級衛生主管部門的管理效力縣級衛生局作為農村三級醫療衛生網絡的主管部門，其效率與能力影響并決定著其效率。政府對醫療服務市場進行規制的目標是力圖控制醫療費用、實現公平和可及性以及保證服務質量,不同目標之間可能存在一定矛盾,所以需要規制部門根據不同時期、不同階段所面臨的主要問題進行權衡,決定優先實現何種目標[3]。在調查中，多方都對衛生主管部門的管理效率評價提出了更高的期望，三級醫療機構對“系統整體管理與監督不到位”問題的認同率較高。這都對衛生主管部門的管理能力與效率提出了更高的要求。為此，衛生局就管理效力在以下幾方面應該提高或改善，措施包括：加強農村三級醫療衛生服務網絡的規劃,內容應該包括對各級醫療機構的數量與規模、投資額度、相互之間關系方面制訂規劃；細化管理細則，對三級醫療機構完善監控與管理制度,實施整體目標導向的考核；強化農民的監督權，通過引入農民參與監管來促進三級網絡系統效率的提高；引入第三方機構的力量提升監督力度。
3.2建立利益相關者多方協商機制，優化網絡整體效率借鑒利益相關者理論，衛生主管部門組織構建農村三級網絡系統利益相關者參與監督協商機制。農村三級網絡系統相關利益者主要包括縣市級政府、衛生局、農村居民、縣級醫療機構、鄉鎮衛生院、村衛生室、縣新農合保險事業處等。衛生局轉換角色，由管理者單一角色細化為協調者、管理者、規劃者。在這種設想下，以衛生主管部門為主導，成立三級網管理委員會（圖2），吸引多方參與，形成一個利益相關者參與的多方議事解決問題的機構，同時協商構想細化形成一系列運行制度。關于三級網絡管理委員會的組建與運行構想包括：首先，職能定位于代表多方意見與權力成為衛生主管部門的參謀助手；其次，權力賦予范圍在于建議與監督權為主；再次，其目標在于三級網絡效率的提升；最后，最大的改進在于設立兼顧三級網絡多方利益的協商機制。
3.3實施三級遞階控制的網絡控制保證其整體性目前，三級網絡更多表現為整體性外在形式，而其運行中整體性表現令人擔憂。對村民的調查顯示高達62.6%的村民沒有感受到三級網絡是一個整體。根據系統協調理論應科學設立三級局控機構，設計實施縣級衛生局總控、縣級醫療機構一級局部控制、鄉鎮衛生院二級局控的控制層級，形成三級遞階控制的一體化控制結構。（1）縣級衛生局著眼于三級網絡系統的整體性，必須明確與實施總控管理職責。（2）縣級醫療機構擔負起對鄉鎮衛生院的指導與管理職能，建立三層級醫療機構利益一致的機制。（3）明確界定鄉鎮衛生院的三級局部控制職能，尤其擔負對所屬區域村衛生室的管理職能。（4）衛生主管部門等組成的三級網管理委員會成為充分吸收各方意見，兼顧多方利益之后的總協調控制機構的“總參謀部”，將會大大提升衛生主管部門的管理效力。
3.4系統功能層級目標進一步明確與優化，加強鄉鎮、村兩級醫療機構功能理論上農村三級醫療衛生服務網絡中縣級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室三者的定位非常清晰，但實際運行中仍存在偏差。就網絡提供的多個職能調查，村民對于健康教育的評價最低,高達32%的農村居民沒有感覺到健康教育的職能。為了優化系統功能，在總目標清楚的前提下，需要進一步明確各子系統的目標。三級醫療衛生機構必須強化農村三級網絡發展的基本醫療和公共衛生功能。其次,在政府行政壟斷與信息不對稱條件下的農村醫療衛生服務市場,系統從外部獲得的資源日益向高端集中、向醫療集中、向專業技術和高精尖設備集中。這導致了縣、鄉鎮、村三級醫療衛生機構在設備、技術能力等多方面的巨大差距。實際情況來看,為村民提供多數農村公共衛生和基本醫療服務的鄉、村兩級機構反而資源匱乏。在目標明確與層級優化后,農村三級網絡的資源分配方向應結合功能需要，向鄉鎮、村兩級網絡傾斜，政府的力量應積聚在優化系統的基本醫療衛生服務提供者身上。
在構建和諧社會、全面建設小康社會以及新農村建設的過程中，黑龍江省各級政府對農村公共產品的改善給予了前所未有的關注和支持，經過多年不懈的努力，黑龍江省農村公共產品供給狀況得到了較大的改善，但由于歷史原因，目前黑龍江省農村公共產品供給水平仍舊為低水平供給。
一、主要表現
（一）農村基礎設施建設方面
黑龍江省是農業大省，農村基礎設施建設滯后已經成為統籌城鄉發展的難點所在。這是因為，黑龍江省農村地區地理條件復雜，鄉鎮政府財政經濟實力較弱，雖然近年來中央與省級政府加大了對黑龍江省農村地區基礎設施建設的投入力度，但是農村地區的基礎設施仍遠不能滿足發展的需要。
（二）農村教育方面
黑龍江省大部分縣（市）財政困難，上級增加的轉移支付有的為增加和補發教師工資，有的貧困縣甚至全年的財政收入尚不夠為全縣的教師開支用，而人員費逐年上升，公用費嚴重短缺。加之，農村義務教育“欠債太多”，各地區經濟發展又極不平衡，很多縣財政過于困難，所以“以縣為主”的農村教育經費管理體制，無法保證農村義務教育條件的真正改善。
（三）農村衛生事業方面
黑龍江省農村實施稅費改革后，村級預防保健經費沒有列入縣級財政預算，嚴重影響了村級預防保健等公共衛生服務的開展。雖然每年全省安排2.4億元，對12萬農村五保戶基本做到了應保盡保；按照“低標準起步、廣覆蓋鋪開”的原則，全省實行了農村醫療救助制度，但目前鄉鎮衛生院的經營狀況基本為好中差各占三分之一。雖然目前黑龍江省新型農村合作醫療已經覆蓋全省，但黑龍江農村醫療衛生事業仍舊存在著投入衛生事業經費不足、農村基礎設施建設滯后、農村醫療衛生服務人員數量不足等問題。黑龍江省各級政府投入的衛生事業經費不足，資金運作效益不高，農村醫療衛生資金投入嚴重短缺，難以保證廣大農民的衛生服務需求
（四）農村社會保障方面
在構建和諧社會和建設小康社會的過程中，隨著農村低保工作的展開和逐步推進，農村社會保障顯現出向城市社會保障體系對接的趨勢。由于財力的限制，黑龍江省的許多農村地區和少數民族聚居區幾乎沒有建立農村社會保障。全省社會保障工作主要重點放在城鎮，農村社會保障與城鎮差距較大。目前黑龍江省農村社會保障工作仍是低水平的保障，農村社會保障覆蓋面比較小。
（五）農村公共文化品方面
目前，黑龍江省鄉鎮和村一級基本無圖書館也無購書經費，農民喜愛的電影由于投入不足，能夠讓農民享受的大片、新片、好片電影幾乎為零，農民喜聞樂見的戲劇演出也幾乎為零，同樣由于投入不足，能給農民提供公共文化產品為數太少。農村文化經營場所設施簡陋，消費水平不高，決定了農村文化市場重在扶持和引導。與龐大的農村文化市場需求相比，從事文化工作的人員缺乏，特別是專業人才缺乏。原來有一定的影響力、取得一定的藝術成果的老同志現在大部分已退下來，而新畢業的大學文藝畢業生不愿到農村工作，農村文化建設后繼乏人，嚴重制約農村公共供給。
二、主要現象
黑龍江省農村公共產品在供給過程中仍舊存在著總體不足、供給不均衡等現象，而且一些農民急需的公共產品供給偏少，一些對農民益處不大的公共產品卻供給過剩，由于城鄉二元體制和地域條件差異的制約，公共產品的供給還存在著較大不公平性，這些問題我們都不可忽視。
（一）總體供給不足
主要體現在財政用于農業的資金投入不足。雖然黑龍江省財政性支農支出的絕對量從2003年開始是逐年增加的，但2003年至2006年期間，財政支農支出占黑龍江省財政總支出的比例卻呈現平穩趨勢，基本穩定在3.4%左右，遠遠低于同期國家財政支農支出占財政支出比例。從2007年開始，黑龍江省財政支農支出統計口徑有所變化，財政支農支出所列為農林水事務財政支出，所以與2006年相比有較大幅度的增長。2007年至2009年期間，黑龍江省財政支農支出總量上有大幅度增長，財政支農支出所占比例也穩步增長，可見政府加大了對農業投入，但與同期國家財政支農支出比例相比還有一定差距。
（二）結構失衡
現階段黑龍江省農村公共產品供給不僅總量不足，而且由于黑龍江省農村公共產品供給采取的是自上而下的決策程序，因此結構失衡，難以提供農民真正需要的農村公共產品。首先，農民急需的公共產品供給不足，涉及農村可持續發展的公共產品供給嚴重短缺。農村的教育、社會保障、醫療生、環境保護等方面對提高農民素質和農村的可持續發展具有重大的意義。然而，在這方面黑龍江省農村的目前狀況顯現出明顯的不足。黑龍江省的農村醫療保障普遍缺乏，農民是最大的自費醫療群體。平常的小病，農民們還可以勉強應付，但假如得了大病，許多家庭都因無法承受高昂的醫藥費而選擇放棄治療或治療到中途被迫中止。農村環境污染問題日趨嚴重。
（三）供給的不公平性
在黑龍江省農村公共產品的供給過程中，由于城鄉二元體制和各地農村地理條件差異的制約，公共產品的供給存在著較大不公平性。
城鄉公共產品的供給有失公平。在黑龍江省內關于公共產品的供給，農村村民與城市居民享受著不同的待遇。一方面，城市居民享受著優越的市政設施條件，發達的交通、整潔的環境、低廉的基礎教育、先進的醫療設施以及較健全的社會保障，而農村居民卻與此無緣，農村的基礎設施建設、教育、醫療衛生、社會保障等方面的供給均低于城市。另一方面，在農村公共產品供給條件遠遠低于城市的不平等狀況下，農民為享用這些公共產品，除繳納政府規定的使用費外，往往還需付出更多的代價，而城市居民則不需從稅后收入中支付除使用費以外的更多的費用。
（四）供給效率低下
公共產品供給的效率要求是消費者的邊際支付意愿之和等于生產單位公共產品的邊際成本，否則，即為公共產品過?；虿蛔?。由于信息的不對稱、預算的不完整性和行政體制改革的滯后等問題的困擾，對于農村公共資源的使用過程，往往缺乏有效的監督機制?；鶎诱幸徽坠倭艡C構來工作，一些部門片面強調部門工作的重要性，不切實際地要求各級政府層層對口設置機構，官僚機構也就越來越龐大，在縣鄉兩級造成嚴重的機構重疊和人員超編，不僅占用了大量的財政資金，還必然出現人浮于事、互相推諉，辦事效率低下。
（五）農村公共資源監督機制缺乏
首先，涉及農村公共產品供給的部門多、資金投入分散。在生產和提供農村公共產品的過程中，出于各自政績和利益考慮，政府提供農村公共產品的中間環節較多，公共資金被層層“過濾”，公共產品被層層加價，往往導致農村公共資源和公共產品供給效率低下和增長無序。農村公共產品供給短缺增加了對農村公共資源的籌集需求，進一步提高了農村公共產品的供給成本，農民分攤公共產品成本的負擔加重。其次，我國農村公共產品主要由政府自上而下提供，農民自身受文化知識以及公共資源信息缺乏等因素的限制，農民的權利意識淡薄，難以參與民主監督，也缺乏民主監督的能力，這使農村公共需求與供給難以實現最佳耦合，在農村公共資源的籌集、使用和管理上的監督作用難以得到充分發揮。再次，鄉、村財務管理混亂，資金使用的非透明化使得一些管理人員有機可乘。假公濟私，資金被濫用、挪用甚至貪污的現象比較普遍，暗箱操作突出等等，造成極大的浪費。
要改善黑龍江省農村公共產品供給現狀，除了加大財政對農村公共產品的投入力度、增加農村公共產品的有效供給外，還需要建立適應社會、符合市場經濟要求的統籌城鄉的農村公共產品供給多元化模式。
參考文獻：
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今天，我們在這里隆重聚會，主要是對2012年上半年的衛生工作進行總結，分析不足，科學安排下階段工作。上半年我縣衛生工作在縣委、縣政府的正確領導下，在市衛生局的精心指導下，在縣人大、政協的監督支持下，全縣衛生系統干職工與時俱進，扎實工作，創新創優，為保障全縣人民身體健康，促進社會經濟發展，構建和諧平安做了積極工作。下面，我就全縣上半年衛生工作開展情況及下階段工作打算講三個方面內容：
一、2012年上半年工作完成情況
2012年1-6月份，全縣業務總收入1.15個億，比去年同期增長25％，完成采購任務3508萬元，比去年同期增3％，門診人次225998人，比去年同期增長3.2％，住院人次27167人,比去年同期增長11.3％，完成手術4237臺次，住院人均費用1588.21元；亮點工作精彩紛呈，縣醫院1300萬的建設項目已爭取到位，把不可能的項目爭取到了；中醫院新辦公樓9月份、縣婦保新辦公樓12月份將投入使用；疾控中心防氟改灶6萬戶，項目資金占全省的1／3;衛生監督建設項目即將啟動；縣農醫局在獲得全省先進的基礎上已申報全國先進單位；鄉鎮衛生院基本藥物的使用、處方點評得到了省專家的高度評價；兒保工作思路得到了市局領導的肯定；其它各項衛生工作和中心工作均全面完成了縣委、縣政府和省、市下達的工作任務。1-6月份，我們主要抓了以下工作：
（一）醫改工作已見成效。一是新農合制度進一步完善。全縣參合率達99.91%，統籌基金使用率為91.9％，一次性報帳率達99.78％；一是重大公共衛生服務項目全面實施。農村孕產婦住院分娩補助項目全縣覆蓋，已有2917名農村產婦受益，報銷費用達到了87.456萬元；為2456名育齡婦女增補了葉酸；為69例貧困白內障患者實施了免費復明手術；二是基本公共衛生項目穩步推進。截至6月30日，為農村居民建檔25.3405萬人、建檔率為57.33%，完成市局任務102.38%；規范管理高血壓患者2.0732萬名，完成市局任務99.80%；規范管理糖尿病5997名，完成市局任務91.67%；規范管理老年人2.6124萬名，完成市局任務106.28%；規范管理精神病1253名，完成市局任務85.25%；規范管理6歲以下兒童3.2510萬名，完成市局任務103.23%；規范管理孕產婦保健6060名，完成市局任務122.02%；對全縣居民進行了相關健康教育，健康教育率達100%；以鄉鎮（街道）為單位國家免疫規劃疫苗接種率達到了90%；傳染病疫情報告率達100%，及時率達100%，準確率達98%，非住院結核病人100%、艾滋病人70%得到規范的隨訪和治療管理，目前未出現規劃疫苗針對的傳染病發生；公共衛生突發事件報告和應急處理服務、衛生監督協管服務工作均已防控到位，1-6月份無食物中毒事件和公共衛生突發事件發生。三是國家基本藥物制度全面落實。1-6月份，共使用基本藥物品種平均達298余種，使用金額1277萬元，患者平均藥品費用支出下降18%，全縣154個行政村每村均有一所村衛生所實施基本藥物制度。
（二）衛生服務能力不斷提升。
一是醫療衛生機構基礎設施建設進一步加強。1-6月份，共爭取項目資金1360萬元，實施衛生項目2個，縣中醫院、縣婦幼保健院新辦公樓建設進展順利，衛生項目建設取得新突破。全系統基礎設施建設投資完成950萬元，比去年同期增長15％，投入資金960萬元，為各醫療衛生單位購置了電子胃鏡、彩超等醫療設備。二是醫療管理質量進一步提高。繼續深入開展醫療質量萬里行活動，全面強化醫院管理。1-6月份，全縣未發生醫療責任事故；強化了執業準入管理。做好了2012年度執業醫師資格報名工作，全縣中、西醫報考執業醫師和執業助理277人，資格審核合格268人，合格率96.75％，組織全縣56名護士進行了首次注冊。出動執法人員100余人次，查出無證診所6個，立案查處6個；加強了兒童兩病免費救治工作，共為全縣6例白血病患兒免費治療和18例先天性心臟病患兒開展手術，共計免除費用達40余萬元；為150名尿毒癥患者免費進行血液透析，共計免除費用達100余萬元；制定了全縣基本用藥目錄，完成藥品器械等集中采購金額3508萬元，其中藥品集中招標采購金額2140萬元，與去年同期相比采購量下降3%，醫用耗材及其它物品采購金額408萬元，與去年同期相比采購量上升1.5%；繼續開展“光明”工程，截止到6月30日，實施白內障手術69例，完成市下達任務的69%，“光明·微笑”工作列全市第一；加強了科技創新工作，1-6月份，全系統共有7項新技術填補市、縣內空白，在各類醫學雜志發表醫療衛生學術論文12篇，其中在國家級刊物上發表9篇；抓好農村衛生技術人員培訓，上半年組織了9名公共衛生人員參加了市衛生局組織的培訓，組織402名鄉村醫生集中進行了中央項目公共衛生知識培訓，培訓合格率均達100%。三是中醫藥服務能力進一步增強。全省農村中醫工作先進縣創建成果得到鞏固，全國農村中醫工作先進單位創建力度得到加大，縣中醫院改擴建項目預計9月份可以開業，中醫藥繼續教育工作加強，組織了9名鄉鎮衛生院中醫人員參加全省中醫骨干力量培訓班，舉辦了“中醫適宜技術推廣培訓班”。對全縣鄉鎮衛生院中醫人員和鄉村醫生共計120余人進行中醫基礎理論、方劑、講授與技能的培訓。四是民生工程提前完成全年任務。今年我縣衛生系統民生工程目標任務有三大項、四小項，至6月30日為止，新農合統籌基金使用率達95.41%，完成目標任務的112.25%；新農合一次性報賬率達99.86%，完成目標任務的110.96%；為57.98%的農村居民建立了健康檔案，完成目標任務的103.54%，全縣154個行政村最少有一所村衛生室已經實施國家基本藥物制度，完成目標任務的100%。
（三）公共衛生服務體系不斷完善。
一是加強了應急管理工作。制定下發了《2012年應急工作要點》，組建了23支共100余人的衛生應急隊伍，各醫療衛生單位均實行了24小時衛生應急值班制度。在處理桐木小埠石場事件中得到了縣委、縣政府的高度評價，在鎮7.12花炮廠爆炸事件中救護車第一時間趕赴現場，救治傷員。二是加強了疾病防控工作。1-6月份，共報告傳染病1553例，發病率為329.63/十萬，死亡3例，死亡率為0.63/十萬。手足口病上報指征把握非常準確、非常得當、非常合理，共報告手足口病607例，其中16例重癥病例，無死亡病例，未發生重大傳染病暴發流行事件；免費接種各類疫苗9.9864萬人次，兒童國家免疫規劃疫苗免費接種覆蓋面達100％，國家常規疫苗接種率以鄉為單位達到90%以上；發現結核病初治涂陽106例，完成全年任務的61.3%（106/173），初治涂陰1109例；性病、艾滋病防治高危行為干預覆蓋娛樂場所100％，干預對象650余人，新發現艾滋病感染者和艾滋病人21例，完成市下達目標任務的80.77％。三是加強了婦幼保健工作。1-6月份全縣共有孕產婦6225人，孕產婦系統管理6163人，孕產婦系統管理率99.6%；產前檢查6163人，產前檢查率為99.6%；產后訪視6151人，產后訪視率為99.8%；高危孕產婦篩查數1174人，高危孕產婦篩查率為22.7%，高危孕產婦管理率及住院分娩率均為100%；活產數3498人，新生兒死亡13人，死亡率為3.72‰；破傷風發生率為零；創新兒保工作管理方式，由以前鄉鎮衛生院管理調整由鄉鎮防保站管理，工作思路得到市局領導充分肯定，1—6月份，6歲以下兒童保健管理人數為32593人，保健覆蓋率為77.62%，嬰兒死亡16人，死亡率為4.57‰；5歲以下兒童死亡16例，死亡率4.57‰；新生兒訪視2986人，訪視率85.4%；新生兒疾病篩查人數為2773例，篩查率為79%，聽力篩查人數為2599人，篩查率為74%；補助農村孕產婦住院分娩2917人，補助資金達87.456萬元，住院分娩率和農村高危孕產婦住院分娩率均達100%；發放葉酸2456人，完成全年任務的85%；孕產婦HIV病毒篩查4199人，梅毒檢測4199人，檢測率100%，乙肝表面抗原檢測4199人，檢測率100%，為乙肝表面抗原陽性孕產婦所生新生兒免費注射乙肝免疫球蛋白313人；四是加強了衛生監督工作。在國家女子乙級聯賽在舉辦期間、新疆掛職干部居住在明珠賓館起居生活中加強了衛生監督工作，無任何食源性疾患發生。1-6月份累計完成食品衛生監督檢查143戶次，出動衛生執法人員350余人次，組織開展了相應的專項整治工作；加強了職業病防治的宣傳力度。出動宣傳車25車次，出宣傳板5塊，發宣傳單1.2萬余份，培訓煤礦、非煤礦山負責人795余人；舉辦了2012年醫療衛生知識、法律法規培訓班，共培訓鄉村醫生438余人；扎實開展了2012年驗（發）證工作，1-6月份共計發證17家。五是加強了愛國衛生與紅會、紅十字會工作。開展了以滅鼠、滅蟑為重點的春季除“四害”活動，下階段愛國衛生工作將結合農村衛生保潔工程探索新的工作機制，做出亮點；認真組織開展了無償獻血及各項救災活動，全縣無償獻血人次89人次，共計獻血量28950ml。并完成了我縣首例眼角膜捐獻工作，使受益者重見光明；爭取了1100座農村改廁項目，加強了對項目村的實地督導工作。開展了無煙衛生系統創建活動，衛生系統干職工應做表率，不能在本單位及其他公共場所吸煙。
（四）抓效能，著力提高衛生科學發展水平。一是為鞏固機關效能提升年活動成果，夯實機關作風，提升創業創新服務水平；二是對“三講三促”主題教育活動進行了總結表彰和推進；三是全面開展創先爭優活動，全方位提升服務科學發展水平；四是深入開展黨風廉政建設活動，明確具體要求和目標任務，與各醫療衛生單位簽訂黨風廉政建設責任書。
二、存在的困難與問題
回顧今年上半年的工作，雖然取得一定的成績，但離縣委、縣政府的要求還有較大差距，還存在一些困難和問題，主要表現在以下幾個方面：一是醫療衛生學科帶頭人少，衛生事業協調、可持續發展缺乏人才支撐；二是基礎設施建設欠賬大，醫療衛生單位負債過重；三是公共衛生服務均等化工作基礎薄弱，健康檔案質量不高，與投入的資金不成正比；四是疾病預防控制工作任務繁重，婦幼保健工作兩個死亡率控制難度較大，婚前檢查工作進展困難，衛生監督執法水平有待進一步提高；五是財務管理不規范，分配機制不健全；六是人事制度執行不到位，你們很聰明，我也不糊涂，存在先用后報、互相安排、矛盾上交等現象；七是全國中醫藥先進單位創建工作進展不平衡，存在創建資料不齊、國醫堂建設不規范、中醫文化氛圍不濃、適宜技術推廣印證材料不足、參觀亮點不夠等問題；八是基本藥物制度的實施、合理用藥工作的推進不平衡，有的單位次均費用增長過快、藥占比過高、個別單位藥占比達60%-70%，不象在辦醫院，而象是在開藥店，個別鄉鎮村衛生室基本藥物制度落實不到位；九是由于住院指征把握不嚴，新農合資金有沖頂危險；十是廉潔自律工作有待進一步加強；
三、下階段工作思路
緊緊圍繞縣委“一三三三六”發展戰略，按到“建網絡、強措施、抓管理、保民生”工作思路，對重點工作指標按時通報、下文督辦、責任追究，具體抓好以下六方面工作：
1.圍繞一個目標：創建全國農村中醫工作先進單位和爭全市衛生工作綜合考評第一、全縣工作綜合考評一等獎目標。
2.突出兩個重點：醫療衛生質量安全和醫療衛生服務能力提升。
3.實施三項改革：醫療衛生干部隊伍選撥任用改革、醫療衛生財務管理體制改革和醫療衛生體制改革。
4.建立健全四項機制：醫療衛生監督管理機制、醫療衛生經費保障機制、醫療衛生績效評估機制和醫療衛生責任查究機制。
[論文關鍵詞] 應急管理地理信息系統突發事件決策系統組成模式
[論文摘要] 針對衛生應急管理的特點， 將地理信息系統技術(GIS) 與決策支持系統結合起來， 設計了突發公共衛生事件應急指揮輔助決策系統。闡述了其設計原理， 討論和分析了基于GIS 技術的突發事件應急指揮輔助決策系統的組成模式， 給出了其總體的設計框架。
1 概述
公共衛生是一個涉及微觀結構和宏觀系統的多分支科學，大量與宏觀有關的事件具有空間分布特點。將地圖和空間分析應用于衛生決策研究中，至少可追溯到1854年John 應用GIS技術研究倫敦寬街水井污染引起霍亂爆發，為衛生部門果斷封閉污染水井控制霍亂繼續流行起到了非常關鍵的作用。而在通常的衛生決策研究中，地理因素是需要考慮的一個重要方面， 眾多的衛生事件都具有空間屬性。GIS作為一種新的科學研究方法和手段，在醫療衛生各個領域的應用也不斷擴大和深入。GIS技術在公共衛生管理領域的應用不僅可以促進理論研究的提高，同時也使突發公共衛生事件應急指揮輔助決策信息系統的建設成為可能。
目前國內關于GIS在公共衛生領域的應用主要集中在血吸蟲、癥疾、流行性出血熱、蜱傳腦炎等疾病的空間分布研究， 使用地理信息系統(GIS) 與空間遙感(RS)技術結合， 對空間相關數據進行輸入、管理、分析、模擬和顯示，為流行病的研究和決策提供信息技術支持，取得良好的效果。在我國GIS 及RS 應用于流行病學研究雖然已有一定的進展， 但由于地圖邊界和遙感圖像的價格昂貴，使進一步擴大其應用還存在一定困難。
2003年，在我國及世界范圍內爆發了非典型肺炎。這種傳染病通過呼吸道進行傳播，傳播速度快，危害面廣。政府和有關防疫部門在及時采取有效的防治措施的同時，運用GIS平臺，快速建立了應用于非典型肺炎疫情監測的地理信息系統。由于GIS具有交互定位和邏輯查詢以及廣泛的關系數據庫連接能力，可以有效幫助疾病預防控制機構完成疫點定位、疫情事件分析、繪制疫情危害圖、現場工作情況實時采集傳送、人員派遣、規劃、顯示各類醫療衛生機構分布圖、重點單位基本狀況分布圖、緊急調度和路徑優化等任務， 從而在有限的資源條件下，最大限度地提高應急處理效率、降低疫情危險程度，基于GIS 的突發公共衛生事件應急指揮輔助決策系統的研究開始出現。
2 系統構建和設計實現
2. 1 系統設計目標
基于GIS 的突發公共衛生事件應急指揮輔助決策系統的目標是綜合運用先進的計算機工程、衛生統計學、地理信息系統、決策支持系統、數據倉庫及人工智能等技術手段，建立一個能為各級衛生行政部門和疾病預防控制機構提供全過程、多層次的信息服務和多種支持手段的應急指揮和輔助決策系統。系統能快速、及時、準確地收集、處理和存儲實時突發事件信息和其他相關信息，以超媒體(文字、聲音、影像等) 方式顯示各類信息。該系統采用標準Web服務器—應用服務器—數據庫服務器的三層計算結構，應用分布式面向對象設計方法、安全TCP/IP協議及Geo information Web Service技術，最終目標是以基礎空間地理數據及各類專題圖形數據為基礎，建立預警指標數據庫、危機事件數據庫、預測與評價模型庫、應急指揮預案庫、領導決策知識庫， 以信息報告—采集—錄入—管理—分析—決策為主線，建立高效查詢及分析機制，提高突發公共衛生事件的應急處理和指揮調度能力，為突發公共衛生事件決策指揮提供科學依據和技術支撐。
2. 2 系統的體系結構
系統采用開放式的網絡結構設計，系統中各子系統之間、系統與其他相關系統之間都可以容易地實現互連互通，充分保證了系統的開放性。
2. 3 系統的功能結構
突發公共衛生事件應急指揮輔助決策系統的總體功能是輔助指揮調度和決策支持，可將系統總體功能劃分為八個方面：信息收集分析、預警報告、資源整合調動、指揮統一協調、評估及時客觀、聯系視頻直觀、使用內部聯動和外延接口靈活。
3 系統的功能及其特點
針對突發公共衛生事件處置的應急管理特點，系統沿應急準備、監測分析、預測預警、反應處置、事件終止、恢復重建、評估完善的流程進行運行，循環反復不斷提升系統的應急處理支持能力。
(1) 應急準備：應急中心開展培訓、演練和研究工作， 模擬應急業務提高應急處理能力；完善相關政策法規、預案；規劃儲備應急醫療衛生資源等，建立突發公共衛生事件的防控體系。
(2) 監測分析：應急中心負責接收、分派、核實與處理事件的報告，協調組織疾病預防控制機構開展突發公共衛生事件的預防和監測工作，獲取動態監測、事件調查和疫情評估信息，跟蹤事態發展。主要分析方法有：空間分布分析， 時間歷史曲線分析，動態演變分析，病例的逗留、影響和交叉分析，衛生統計學分析，擴散模式分析，流行轉歸分析等。
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(3) 預測預警：根據突發公共衛生事件處置流程與預案，應急中心組織專家進行事件評估，并針對評估結果預警信息，針對相關突發事件快速開展有關工作準備，落實預案與方案涉及工作的準備情況，及時通報與匯報進展情況。
(4) 反應處置：按照有關規定啟動預案，根據預案迅速指揮與執行工作，有條不紊地組織調度人員與物資，開展應急的專業處理與相關配合工作。同時根據反饋情況，動態評估事件的發展情況，及時調整處置措施，最大限度地減少損失。
(5) 事件終止：當突發公共衛生事件的隱患或相關因素被消除；最后一例病人發生后，經過一個最長潛伏期無新的病例出現。
(6) 恢復重建：突發事件結束后，應急中心快速開展從應急狀態恢復到正常狀態的工作。有計劃地補充應急處理階段所消耗的儲備資源，逐步恢復正常的生產生活。
(7) 評估完善：應急中心進行科學總結，完善相關預案， 開展應急處置研究和探討，總結經驗和教訓，制訂有針對性的防控措施等，提高應急處理能力。
4 實例運用
用本文研究的幾個主要技術方法，結合軟件工程的基本思想，開發的基于GIS 技術的省級突發公共衛生事件應急指揮輔助決策系統。該系統包括的區域范圍將近20萬平方公里，地表模型用數字地圖生成，并將河流、湖泊、公路、居民區等地表特征物以面的形式覆蓋在數字地表模型上。系統在運行初期只包含了事件定位、信息的上傳下達等，但其提供相應功能使用后可以完成事件處置各過程。通過在現場的實際運用，該系統可以較好地實現各項交互功能，完成系統理論上應提供的功能。
5 總結與展望
通過合理的利用三維模型構建和模式設計方法，提出了一種基于GIS的突發公共衛生事件應急指揮輔助決策系統的設計方案和實現方法，并在衛生應急管理中得以實現。由于本系統采用合理的軟件體系和模塊化設計模式，將來也可以方便地成為應急培訓和模擬演練、傳染病疫情分析和突發事件醫療衛生救援預案設計等高層應用。
參考文獻
[1] 馬家奇. 公共衛生地理信息系統應用教程[M]. 北京: 人民衛生出版社， 2006.
