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【中圖分類號】R743.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0631-02
內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸，由活檢管道內插入造影導管至開口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管的技術[1]，是目前較為公認的診斷胰膽管疾病的金標準。在ERCP的基礎上，可以進行十二指腸括約肌切開術（EST）、內鏡下鼻膽汁引流術（ENBD）、內鏡下膽汁內引流術（ERBD）、內鏡下取石術等介入治療，由于不用開刀、創傷小，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。但作為一種侵入性的診療技術，不可避免的產生一系列并發癥，如急性胰腺炎、急性膽管感染、出血、損傷、胰膽管破裂及穿孔等，如何通過加強護理工作減少和預防并發癥的出現，提高ERCP術的成功率和減輕患者的痛苦，現根據臨床經驗總結如下。
1資料和方法
1.1一般資料 選取我院消化內科2008年1月至2010年6月住院行ERCP檢查及相關治療的患者108例。其中男性患者61例，女性患者47例，年齡23到79歲之間，平均年齡46歲。術前經輔助檢查并結合臨床病史明確診斷的為95例，膽道原發腫瘤23例，轉移瘤17例，膽道結石42例，胰腺炎13例；術前診斷不清13例，術后診斷分別為膽道泥沙樣結石8例，硬化性膽管炎2例，腫瘤2例，慢性胰腺炎1例。
1.2方法 根據患者所患疾病及鏡下表現行ERCP檢查及相應的治療，膽道結石患者行機械碎石，網籃取石，如水腫明顯，行切開并鼻膽管膽汁引流術；急性感染性膽道梗阻者，先行非X線監視下ENBD，再擇期行ERCP及相應的治療，預防急性化膿性膽管炎的發生。
2 結果
95例患者經ERCP術后癥狀減輕，3例患者出現急性胰腺炎癥狀，經內科治療后淀粉酶恢復正常，腹痛患者2例，給予解痙止痛處理后好轉。發熱并白細胞升高1例，給予抗感染治療后體溫及白細胞降至正常。1例出現應激性潰瘍并消化道出血，給與抑酸、止血等治療后穩定。
3護理要點
3.1一般護理 禁食期間，持續胃腸減壓，應妥善固定引流裝置，保持引流通暢，防止引流管扭曲、擠壓和脫落，注意觀察引流物的顏色、性質及量，如發現胃管內引流出咖啡色液體時應高度懷疑發生應激性潰瘍，應立即報告醫生并協助處理。
3.2急性穿孔的觀察和護理 ERCP術后穿孔的發生率為0.35%～1.80%，穿孔后的主要癥狀是上腹疼痛，后背部放射痛并逐漸加劇。因此，術后密切詢問患者有無腹痛并觀察腹部體征變化，并觀察ENBD管引流量，色性質變化。若造影劑外滲則提示穿孔很大且仍在進展或患者的臨床狀態惡化，應立即行外科手術或經皮穿刺引流術。
3.3出血的觀察與護理 通常情況下，一旦發生出血，無論是括約肌切開術中的即時出血抑或遲發出血，均可通過內鏡下注射稀釋的去甲腎上腺素得到控制。對于即時出血，可用標準封堵球囊進行氣囊壓迫，暫時控制出血并使出血處的視野清晰。避免對有凝血機制障礙患者行括約肌切開術，從而預防術中出血?；驅τ心系K患者在括約肌切開的位置預先注射去甲腎上腺素甚至硬化劑也可降低出血的危險[2]。術后密切觀察血壓、心率變化，觀察結膜顏色變化，觀察患者大便的顏色、性狀及量，詢問病人有無頭暈、心慌等急慢性失血表現，檢測血紅蛋白。
3.4膽管炎和膽囊炎的觀察與護理 ERCP括約肌切開術可并發膽管炎或膽囊炎，ERCP并發膽道或膽囊感染的主要因素是膽汁引流失敗或不完全，因此對于膽囊或膽道感染的治療最主要的還是成功、充分的膽汁引流，因此保持引流通暢，妥善固定引流裝置，準確記錄引流液顯得至關重要，同時應該觀察患者有無發熱等癥狀，如發現異常隨時報告醫生。
3.5急性胰腺炎的觀察與護理 ERCP術后發生胰腺炎可能與如下因素相關：術中插管困難、注入過量造影劑、造影劑滲透壓高、Oddi括約肌功能不良等。術后應注意觀察患者生命體征及腹痛情況，有無腹膜刺激征，有無血尿淀粉酶升高，如有異常，及時匯報醫生。穩定患者情緒，囑患者半臥位，做好患者心理護理，遵醫囑給予藥物，并記錄24小時尿量[3]。
出院指導
3.6加強飲食指導 指導患者出院后一個月以清淡飲食為宜，避免高脂肪，高蛋白質飲食。忌煙酒，注意勞逸結合。
參考文獻：
[1] ，冀明，張澍田， 中國內鏡下逆行胰膽管造影操作指南（討論稿）. 中國實用內科雜志， 2008. 28（2）： p. 102-103.
凡以急性腹痛為突發癥狀而就診的腹部疾病稱為急腹癥。具有起病急，發展變化快、病情多較嚴重的特點。常見的急腹癥包括急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結石及子宮外孕破裂等。此外，某些全身性或其他系統的疾病，如：血卟啉病、低血鉀癥、敗血病、脊柱外傷或脊髓疾病，也可出現類似急腹癥的臨床表現。大多數急腹癥患者都是在緊急條件下進行手術的，術后較易發生各種并發癥，且術后治療是大量的。因此，加強術后護理，是保證急腹癥治療的完善，減少術并發癥，促進患者康復的重要環節?，F將急腹癥術后的護理體會總結如下。
急腹癥的主要癥狀
惡心嘔吐、常伴有排便異常。炎癥早期多有排便次數增多，晚期腹膜炎合并腸麻痹時則出現便秘、腹瀉。腹痛伴有排尿困難，多見于尿路的急性梗死。部分患者出現局限性腹脹、發熱、胸悶、氣短、咳嗽、血痰等呼吸的癥狀。應考慮肺炎、胸膜炎。
生命體征的變化
手術治療是急腹癥最有效的治療手段之一。而手術后要嚴密觀察生命體征的變化。重癥患者應檢測中心靜脈壓，監護心電，注意觀察傷口出血情況，保持各引流管的通暢，準確分類記錄其引流物的顏色、性狀和量?？股氐膽茫文I肺功能的維護，營養支持，各種水電解質及酸堿的平衡。術后進食、下床活動的時間，各種引流管拔除的指標和傷口拆線的時間，并發癥的預防與常規同類手術大致相同。
因有效的手術消除了病灶，引流了膿液，控制了感染，常可使患者術前的休克狀態迅速得到改善，但麻醉和手術創傷對機體可造進一步打擊。一般患者術后回病房即刻需測量血壓、脈搏、呼吸，以后定時連續觀察，至少要等到麻醉作用基本消失或病情趨于穩定后在酌情停測。對于病情危重、手術復雜、血壓不穩者，應加強觀察，發現異常隨時與醫生聯系。
嚴密觀察術后出血情況
嚴密觀察傷口及各種引流管有無出血現象，傷口敷料若被血液浸濕應及時更換；若發現持續、多量出血，就要考慮手術所致的出血并發癥，須及時處理。術后早期出血，多發生在1～2天內；1周后也可因感染，組織壞死等原因致繼發出血。術后腹腔內出血的腹部本征常因傷口疼痛、腹脹等被掩蓋，故觀察時應結合生命體征、全身情況等綜合分析，以求及早發現、及早處理。
腸道探查
小腸應從十二指腸懸韌帶開始，或從回盲部探致十二指腸懸韌帶，結腸可由盲腸開始向下，亦可由直腸向上，逐段探查不致遺漏。
因受到致病物的刺激及手術和麻醉的影響，急腹癥患者術后大都有程度不同的腹脹，且腸蠕動恢復較慢。一般24～72小時后腸蠕動可恢復正常?；颊咧髟V有虛空是腸蠕動恢復正常的重要標志，護士亦可采用聽腸鳴音及利用肛管排氣管方法來觀察患者的腸蠕動恢復情況。
繼續輸液，維持水電解質平衡
腹部術后一般均需禁食，以靜脈輸液維持營養，并通過靜脈給予各種藥物治療。故需繼續保持靜脈暢通，觀察并記錄出入量，必要時可采用輸液泵調節輸液速度，維持水電解質平衡。
保持引流管通暢
局限性腹膜炎可不予沖洗以免炎癥擴散，彌漫性腹膜炎應以大量生理鹽水反復沖洗腹腔，直到清亮為止。通過清晰可減少細菌含量和稀釋化學刺激物的濃度，清除滲液，減少腹膜炎性深處和感染的機會；減輕腹內粘連，使腸絆恢復自然功能位置。術后有發生膽瘺、腸瘺、胰瘺或出血之慮或后腹膜被污染暴露者均應放置安全引流。
某些急腹癥患者，術后需放置幾根引流管?；颊咝g后回病房時，應首先將各管與事先準備好的各種引流裝置接通，然后加強固定。對神志不清或不合作者，須束縛其肢體，防止因躁動而誤拔引流管。固定引流管既要防止張力過大而滑落，又要防止引流管過長致扭曲、折疊而不通。對置引流管者應加強巡邏，保持引流暢通，置引管多著，應作好標記并記錄各種引流物的量、性質、顏色。發現引流管脫出及時報告醫生。對置管時間較長者，還應注意管子有無老化、破裂，對置引流管處傷口應保持清潔、無菌操作。
飲食與用藥
術后24小時內或胃腸手術后腸蠕動未恢復者，一律禁食；術后2～3天，排氣后，可給少量流質或半流質食物，并密切觀察患者進食后的情況，根據病情逐漸增加食量及調整飲食的性質。適當應用止痛藥，如注射哌替啶，使患者充分休息，對術后恢復有利；但切忌頻繁使用，以免抑制呼吸或成癮。
預防感染
急腹癥患者因腹腔大量積氣、積液，致使膈肌上抬，肺容量變小，抗感染能力低下，再因術后刀口疼痛及麻醉等影響，極易并發肺部感染。當患者術后病情平穩時，應協助其翻身并行拍背，鼓勵和協助患者咳嗽、排痰。應加強口腔護理及皮膚清潔，保持其被褥整潔、舒適、防止褥瘡發生。因急腹癥的發病急、變化快，多數是在緊急條件下進行手術的，因此往往給患者的心理上造成較大的恐慌。因此，護士應做好心理護理，主動給患者以關心、同情及適當的語言安慰。使患者主動與醫護人員密切合作。
護理措施
嚴密觀察病情：定時觀察生命體征，如體溫、血壓、呼吸、脈搏等，注意有無脫水等體液紊亂或休克表現。
定時觀察腹部癥狀和體征：如有腹痛應注意腹痛的部位、范圍、性質和程度，有無牽涉性痛。如腹部檢查見腹膜刺激征出現或加重，多提示病情惡化。
注意觀察有無伴隨癥狀：如嘔吐、腹脹、發熱、大小便改變、黃疸等，以及呼吸、心血管、婦科等其他系統相關表現。
動態觀察實驗室檢查結果：如三大常規、血電解質、二氧化碳結合力、肝腎功能等檢查；同時注意X線、B超、腹腔穿刺、直腸指檢等特殊檢查結果。
飲食：根據病情及醫囑，做好相應的飲食護理。一般患者入院后都暫禁飲食；對診斷不明或病情較重者必須嚴格禁飲食。
1 重視心理護理
結腸癌病人除了焦慮和恐懼外，也常常會對自己和家庭的未來深感憂慮，產生沮喪和內疚等情緒體驗，有些病人還可能產生憤怒、忿恨和敵意。尤其是永久性使用人工的病人會產生"不完全感"或失落感，可將自己當作"廢人"感到悲觀和絕望。也影響了病人的工作及交際活動。護理中撫慰病人，給予精神鼓勵。對消極絕望的病人，根據不同情況分析原因，給予他們精神安慰。除了做好精神調養和生活指導等服務性工作，還給病人講述一些治愈病例的治療過程和療養方法，使病人樹立信心，在精神上得到鼓勵，在治療上看到希望。
2 注意造口清潔，勤洗澡
手術后早期睡眠宜采取側臥位，使人工的一側在上，這樣可避免糞便污染傷口而引起感染。人工周圍的皮膚應保持清潔，每次排便后，用溫水擦洗干凈，并涂以凡士林軟膏，以保護皮膚.定時用手指帶上指套擴張人工，當大便變細時，擴張更為需要。當手術的切口縫線已拆線，切口完全愈合后，便可以洗澡，造口似口腔粘膜一樣，不怕水，水也不會從造口進入身體內，中性肥皂對它也無刺激，盆浴或淋浴都可選擇。
3 正確看待人工造口
因手術而作再造的病人，由于人工沒有括約肌，而且渾身上下都有異常的味道，病人常常產生思想負擔，因此要多解釋和鼓勵，并幫助和指導病人作好人工護理。要讓病人明白再造僅僅是吧從會轉移到了腹部而已，并沒有人用異樣的目光看這件事，他自己完全可以控制自己的排便，自己和正常人沒有任何差別?；蛘咦屗乐挥谢颊咦约褐涝诟共?，沒有人能發現這個秘密。.衣著方面不需穿特制衣服，造口用品既輕便平坦又不顯眼，只需穿柔軟、寬松、富于彈性的服裝即可，所用腰帶不宜太緊，彈性腰帶不壓迫造口，背帶褲可使用。
4 飲食護理
術后禁食，留置深靜脈管，遵醫囑靜滴深靜脈高營養液，注意水電解質的平衡，嚴格記錄24小時出入水量。排氣后拔除胃管，先飲少量水，無不良反應后進流質飲食，逐漸過渡至半流飲食，協助制訂食譜，進高營養易消化低渣飲食。應注意不要吃過多的油脂，要合理搭配糖、脂肪、蛋白質、礦物質、維生素等食物，每天都要有糧食、瘦肉、魚、蛋、乳、各類蔬菜及豆制品，每一種的量不要過多，這樣才能補充體內所需的各種營養。膳食中應注意多吃些膳食纖維豐富的蔬菜(如芹菜、韭菜、白菜、蘿卜等綠葉蔬菜)，以刺激腸蠕動，增加排便次數，從糞便當中帶走致癌及有毒物質。多食海帶、紫菜等，因其含有大量碘、鈣、胡蘿卜素等，能將人體內的有毒有機物轉化為無毒物，并且有清熱、潤腸、通便等效果[1]。
5 適度的運動
如散步、做廣播操、打太極拳等可促進體力的恢復，也可促進新陳代謝和增加免疫力。每天都要運動，以保持健康的身體，有造口者也不例外。根據術前的愛好與身體的耐受力選擇一些力所能及的運動，但劇烈的運動，如打拳、舉重則要避免。每天的活動量應根據自身的承受能力進行計劃和調整，如計劃每天散步2次，每次10～15分鐘，待適應后逐漸增加。身體不適時應相對減少，不可操之過急。當病人的體力已恢復，便可以恢復以前的工作，但需避免重體力勞動
6 觀察排便情況
無論在術前還是術后，觀察排便的改變對結腸癌病人都是非常重要的。首先要養成良好的排便習慣，即每天定時排便，不要待大便過于干硬，大便干硬會使排便不暢而腸內積存過多毒素，同時也會影響到術后傷口的恢復。對自己大便的顏色也應經常觀察，如有血便或是黏液便應密切注意，有腹痛、腹脹、排便停止等異常情況應及時就醫檢查。
7 常隨訪注意復況
單純依賴病人自身有無不適來判斷是否復發是不夠的，當病人出現梗阻癥狀(即排便不暢)時已屬晚期，如此時再行手術療效已不理想。因此，術后病人應加強隨訪，自我觀察排便情況，必要時做鋇劑造影或纖維結腸鏡檢，以期早期發現局限的病灶得到及時治療，使療效有明顯提高。
一旦有復發的情況也不必太過緊張，如一般情況好，無腹水、無遠處轉移，影像學檢查技術提示為局限性病灶，則可以通過再次手術進行治療，再次手術切除機會較多。
結腸癌經根治性切除術后復發，雖能用再次手術切除方法治療，但還是要密切監測以免錯過了再手術時機。因此術后定期檢查間隔時間4～6個月，至少在2年內做密切隨訪，此后間隔時間可適當延長。
術后有尿不能自解者,稱為術后尿潴留,是外科患者常見的并發癥。在臨床護理工作中,筆者總結了絕大多數患者術后出現排尿困難甚至發生尿潴留的主要原因,并針對這些原因在護理工作中認真觀察,根據不同類型的排尿困難,采用相應的護理措施,為患者解決了不同類型的排尿困難,收到了良好效果。本文將外科術后排尿困難的原因和護理要點總結如下。
1 術后尿潴留的主要原因
術前未對患者進行床上排便練習,患者不習慣床上排便,導致尿潴留,尤其是男性老年患者;患者術后由于麻醉或者手術刺激,使膀胱暫時性收縮功能喪失而引起尿潴留;患者由于對術后早期下床活動對促進排尿的重要性沒有正確的認識,并且擔心下床活動會引起傷口縫線開裂。患者術后傷口疼痛,使患者不敢下床活動,不愿排尿,易發生尿潴留;患者術后傷口疼痛,以尿管存在依賴性,不愿自主排尿,愿意使用尿管;拔管前未進行膀胱收縮舒張功能鍛煉。
2 術后尿潴留的護理要點
2.1 術前指導 護士應耐心向患者講解術前訓練床上排便的重要性,指導患者床上大小便以及使用便盆的技巧。
2.2 術后指導 在病情允許的情況下,根據患者的活動耐力,協助患者在床上或者下床在病室內早期活動,以刺激膀胱的收縮功能,促進排尿。
2.3 心理護理 患者擔心術后疼痛,產生消極恐懼心理。護士應與患者溝通,多關心體貼患者,指導患者自我調節方法,如全身肌肉放松、聽音樂。并耐心解釋導致術后尿潴留的原因,減少其緊張焦慮的情緒,取得患者信任,積極配合治療護理,并安排與康復患者交談,使其解除思想顧慮。
2.4 對麻醉及手術刺激導致的尿潴留可按醫囑給藥,以刺激膀胱平滑肌的收縮,或行導尿術排尿。
2.5 誘導排尿 對病情允許的,可讓患者坐起或者站立排尿。打開水龍頭開關或者交替向盆中倒水,讓患者聽流水聲,利用條件反射誘導排尿;能飲食患者給予熱飲料;使用溫熱便盆;放患者雙手于熱水中;用溫水沖洗會。
2.6 腹部熱敷按摩 部位:膀胱區。方法:熱水袋內盛60 ℃～65 ℃熱水。首先向患者做好解釋工作,然后將熱水袋橫放于恥骨聯合上4橫指處,即膀胱區。輕輕上下推轉,時間15 min～30 min,以便順利排尿,預防尿潴留發生[1]。
2.7 開塞露納肛方法 取開塞露1個～2個,剪開開塞露封口,逐個將開塞露全部擠入,囑患者忍耐30 min左右不要排便,30 min后便意急迫,在排便時一并用力,小便可隨之排出。開塞露是一種通便劑,促使神經反射,促使逼尿肌收縮,內括約肌松弛而導致排尿作用。此方法操作簡便,患者無痛苦,易接受[2]。
2.8 針刺療法 取穴:氣海透曲骨,三陰交透懸鐘或于陽陵泉,三陰交等穴做穴位封閉。
2.9 局部理療 用紅外線燈在術后尿潴留患者的膀胱區照射15 min～20 min,效果良好。紅外線的主要生物學效應是熱,熱能進入人體組織后,具有松弛平滑肌的作用,可解除膀胱括約肌的痙攣,促使尿液排出。
2.10 導尿 在無菌操作下行導尿術。第一次時不要太快,不要超過1 000 ml,防止膀胱內壓力驟然下降,引起黏膜血管破裂而出血。導尿期間,要保持尿管通暢,妥善固定并及時傾倒尿液。每日用碘伏棉球擦洗尿道口2次,擦洗完后向尿道口滴入消炎眼藥水2滴～3滴,預防感染。拔管前應先鍛煉膀胱充盈和排空,可做間歇性引流夾管,以鍛煉膀胱的反射功能,即患者在自覺有尿意,并確定膀胱充盈后開放導尿管,排空膀胱后夾管,直到膀胱再次充盈。醫囑囑咐拔管后,夾閉導尿管至膀胱高度充盈,在為其備好便器后,將尿管邊轉動邊緩慢地拔出,并協助立即排尿[3]。
參考文獻
1.劉正英,衛桂梅.兩種不同的方法對骨科尿潴留患者的效果觀察[J].當代護士,2005:5.
2.李衛東.分娩后尿潴留的護理要點[J].實用醫技雜志,2006:7.
關鍵詞： 膽道外科手術 引流管 護理要點
隨著膽道外科手術技術的發展與技術的復雜化，越來越顯示引流管在膽道手術中的重要價值。膽道疾病的外科手術，常常需要在膽管內置管，做內或外引流膽汁。引流管的應用，不僅可以作為臨時或短期的膽道引流，防止和減少膽漏的發生，還可以作為膽管內置管，成為膽管的支撐，防止膽管擴張和矯治狹窄，如醫源性膽道損傷、膽總管端端吻合、肝門膽管癌處放置的U型管等。術后經膽道引流管做膽道造影，了解膽道有無殘留結石或膽管狹窄，以協助診斷評估治療效果。引流管可作為膽道鏡的入路，經T管或U管的瘺管，插入纖維膽道鏡進一步診斷或夾取肝內、外膽道結石?，F將我院2005年1月至2010年12月400例膽道外科手術后膽道引流管的護理總結如下。
1 臨床資料
2005年1月至2010年12月我科行膽道外科手術400例，男190例，女210例，年齡19～75歲，平均48歲，300例膽道探查與引流術，45例膽腸內引流術，5例胰十二指腸切除術，30例膽總管囊腫切除術，20例肝葉切除術。手術后并發8例切口感染，2例膽瘺，2例膽道出血。以上并發癥均經非手術療法治愈，恢復良好。
2 臨床護理
2.1 一般護理
2.1.1對引流管要標明導管的部位 如膽總管T管，膽腸吻合內支撐管。妥善固定，防止脫出，要充分認識脫出的嚴重性，并告訴家屬陪護。不正常的脫出，就意味著嚴重并發癥的發生。如：膽汁性腹膜炎且喪失了手術后的后續治療通道，為以后的治療造成困難，對膽道引流者除術中皮膚縫線結扎固定外，還要用膠布加強固定，腹帶繃扎。尤其是U管的固定十分重要，術后脫管是最常見的問題。
2.1.2引流物的觀察 注意膽道引流管引流物的色、量、質、氣味等。（1）量：一般地說，膽總管探查，引流術后T管引流的膽汁約300 ml/d，肝膽管結石，膽腸內引流術后膽汁約250～300 ml/d。如膽汁量減少，可能的原因有：膽管遠端通暢，腸蠕動恢復良好，膽管被結石堵塞或導管脫出，膽汁漏入腹腔或膽管損傷，造成膽汁漏。導管扭曲、折疊。隨著腸蠕動的恢復，膽汁量減少，而無膽漏是良好的征兆。嚴密觀察引流量的變化，很有臨床價值，引流量突然減少，應及時報告醫生，查明原因。如果腹腔引流管膽汁增多或有腹痛發熱，提示膽漏、膽汁性腹膜炎的存在。（2）色：正常的膽汁為黑綠色，紅色或血樣的膽汁示膽道出血，白色膽汁示膽道梗阻，肝功能不良的尿樣膽汁轉為墨綠色示肝功能逐漸恢復。（3）味：正常的膽汁無臭味，有腥味。如有糞臭味，高度警惕厭氧菌感染。（4）質：正常的膽汁，黏稠，清亮。膽汁稀薄，無黏液絲示肝功能不全，黏液性質恢復是肝功能恢復的征兆，膽汁內有泥沙或結石示肝膽管殘留結石的存在，膽汁內有膿液或膽汁渾濁示膽道感染，膽汁中有菜汁、牛奶示膽腸瘺的存在或膽腸反流。
2.1.3注意引流管的通暢 防止導管扭曲、折疊時重換引流管，并注意無菌操作。觀察導管內有無蛔蟲，結石渣堵塞，如有懷疑，應及時了解情況，并報告醫生予以糾正，導管不太通暢時，根據情況可用生理鹽水輕輕沖洗，壓力不能太大，以免導致膽管炎，并注意有無寒戰、發熱、腹脹、腹痛的征象。
一.引言
骨盆骨折是一種常見的創傷性疾病，常常并發極為嚴重的并發癥，傷情復雜而嚴重，常伴有失血性休克、腹膜后血腫、多發性骨折、腹盆腔臟器損傷，病情變化迅速。致殘率、病死率較高。原則上應先處理危及生命的損傷，病情穩定后進行手術治療。我院2014年08月-2015年6月護理38例骨盆骨折患者，注重加強分期護理，療效滿意，現作如下分析。
二.臨床資料
本組男38例，其中女8例，年齡45～78歲，平均住院30d。多合并內臟損傷及其他部位骨折、尿道損傷、神經損傷9例，內臟損傷4例，肱骨骨折2例。移位骨盆骨折均實施切開復位內固定術，術后愈合較好。
三.護理體會
（一）早期護理要點
在傷后1周內為早期。此期重點在于觀察病情，早期發現合并性損傷，特別是危及生命的內臟損傷，及時報告醫生，并給予及時處理。為了便于觀察，患者應當充分暴露，重點進行以下幾方面的護理觀察。
（1）全身情況：對神志、生命體征、尿量、皮膚黏膜貧血征象、皮膚彈性等必須密切監測，以發現失血性休克，及時輸血、補液；發現患者意識改變、瞳孔大小改變，提示出現顱內壓增高，立即通知醫生，配合搶救治療。
（2）腹部情況：觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔吐、排尿障礙，測量腹圍并注意其變化，觀察腸鳴音的變化和腹膜刺激征，必要時可做診斷性腹腔穿刺以明確診斷。本組患者有2例雖生命體征平穩，但腹膜刺激征明顯，經腹腔穿刺，1例抽出血性尿液、1例抽出腸液，經剖腹探查術后，證實分別是膀胱破裂、腸破裂。
（3）排尿情況：觀察有元血尿、尿道口滴血、排尿困難或無尿，以判斷膀胱、尿道損傷情況。
（二）中期護理要點
在傷后或急癥手術后2～4周為中期。此期患者病情趨于平穩、生命體征正常，護理重點在于骨折或術后并發癥的防治，維持骨折的良好對位，為骨折的良好愈合創造條件。（1）對于無移位或穩定的骨折，需臥氣墊床。骨突部位，尤其是骶尾部、股骨粗隆部、足根和內外踝等處，可用厚軟的墊子或氣圈保護，并注意2～3h給予翻身1次，以防褥瘡發生。（2）行股骨髁上牽引和骨盆兜固定的患者，應認真觀察肢體的位置是否合乎生物、力學要求，測量雙下肢的長度。了解骨折的復位情況，定期對牽引針眼消毒，并注意牽引兩端有無松動。
（3）防治泌尿系感染：鼓勵患者大量飲水，維持每日尿量在1500
～2500ml以上。留置尿管期間，應注意嚴格無菌，定時排空膀胱，每天做膀胱沖洗，以便于將膀胱內積存的沉渣沖出，避免形成栓塞和感染。（4）防治呼吸道并發癥：患者長期臥床，呼吸功能練習少，呼吸肌肉尤力，呼吸道分泌物增多，痰液黏稠且不易咯出，容易發生肺部感染。應鼓勵患者通過吹氣球方式，做深呼吸練習，做擴胸動作，定時霧化吸入，并鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時用器械吸出痰液。
（三）后期護理要點
在傷后或術后4周至患者康復出院為后期。此期患者的護理重點在于促進骨折愈合，在醫師的指導下，幫助患者進行功能鍛煉，直至恢復正常的生活狀態。（1）促進骨折的營養護理。骨折后期，骨折端血腫已吸收，軟骨細胞經過增生變性、鈣化變成骨質，囑患者進食高蛋白、高脂肪、高糖、高熱量、高鈣、高鋅，高銅的食物，以利骨折修復和機體消耗的補充。同時，口服補肝、腎、壯筋骨之中藥，促進骨折愈合。（2）采取主動與被動相結合、循序漸進的方法，在醫師的指導下，幫助患者進行功能鍛煉。首先，手法按摩雙下肢。使關節囊、韌帶、肌肉得到放松；然后讓患者在病床上進行髖關節、膝關節的活動，練習起坐和雙手支撐身體并能掌握平衡，逐漸過渡到立位訓練，配合使用輪椅或其他輔助練習器械。前者為被動活動，后者為主動活動，由于每個患者年齡、體質不同、損傷的程度不同，在訓練內容和強度應有區別。每日訓練總量應在2h左右，訓練過程中應注意心肺功能的變化，一般在傷后或術后6～8周，指導患者扶拐行走；12周后，X線檢查顯示骨折愈合后方能負重行走。
（四）心理o理
骨盆損傷患者，因意外刨傷，出現緊張、焦慮、恐懼、多疑等心理變化，為疾病預后擔憂，缺乏信心。護士應針對患者出現的不同心理特點給予相應的心理護理。讓患者了解自己的病情，正確對待疾病，保持良好的精神狀態，主動參與各種功能鍛煉及職業康復，重新實現自我價值。
四.討論
（一）骨盆骨折護理工作中存在不安全因素
（1）護士對骨盆骨折評估風險能力缺陷：骨盆骨折的處理是嚴重創傷中并不少見卻最具有挑戰性的問題之一。文獻報道此類患者的病死率達到18%～40%，最初24h的死因通常是失血性休克，也是容易引發醫療糾紛事件的原因，因此必須引起足夠的重視，所以護士對疾病的風險評估能力一定要強，患者生存在瞬間發生改變時，迅速對患者的傷情作出風險評估，醫護人員對患者的傷情迅速做出反應的能力需要不斷地鍛煉和培養，不能因為沒有估計到風險而丟失患者生命。
（2）護士人員的責任心不強：醫護人員在各種實際操作過程中由于責任心不強，常造成病情觀察不細致和病情記錄不詳細，對骨盆骨折造成有些癥狀如合并其他臟器的損傷、加重活動性出血、腹膜后血腫引起胃腸道的反應以及患者出現的劇烈疼痛、足趾活動受限等不能及時發現、報告和處理。
（3）護理人員業務技術水平缺陷：由于護理人員在工作年限、工作經歷上的差別以及工作經驗、護患溝通技巧、業務水、應急能力參差不齊，有時候無法迅速準確判斷和處理突發狀況，特別容易引起患者及家屬的不滿和不信任，從而出現護理不安全因素。
參考文獻
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[3] 王瑋琦.跟骨骨折圍手術期護理[J].天津護理，2014，（1）
關鍵詞： 小兒 心臟直視術后 呼吸道管理
小兒先天性心臟病大多需要經體外循環下進行手術矯治，由于手術創傷大，麻醉時間長等因素。容易產生呼吸道分泌物增多、粘稠、不易排出；長時間的體外轉流使肺毛細血管受到不同程度的損害，產生通透性改變，氣道分泌物增多；手術過程中的低溫麻醉又可引起肺泡表面活性物質減少，造成有效通氣量減少，導致缺氧，所以呼吸道護理是小兒心臟術后護理的重要環節之一。
1 臨床資料
2008年6月～2010年6月我科收治先天性心臟病患兒60例，其中男38例，女22例，室間隔缺損27例,房間隔缺損20例，法樂氏四聯癥8例，法樂氏三聯癥3例，室間隔缺損合并動脈導管未閉2例，年齡6個月～12歲，平均6.2歲。均采用低溫體外循環手術。
2 呼吸道護理
2.1正確使用機械通氣 先天性心臟病患兒年齡小、病情重，手術并發癥的發生率也較高，在圍手術期諸多因素均可導致呼吸功能障礙。因此，絕大多數心臟直視手術患兒術后需要一段時間的輔助通氣，以利于安全度過手術早期的危險期[1]。選擇適合患兒的呼吸機及其管道，根據患兒年齡和體重設置呼吸機工作參數：(1)本組60例均采用定容、同步間歇指令通氣( SIMV)模式，潮氣量一般為 10～12ml/kg,頻率為18～35次/分,吸入氧濃度(FiO2)30%～40%，氣道壓力<30mmHg。(2)加溫濕化：濕化罐的溫度為30～37℃, 良好的吸入氣溫度與濕度能保持呼吸道粘膜纖毛正常排除分泌物的功能[2]。一般以管道內壁附著密集的小水珠為濕化適宜。(3) 保持呼吸機管道通暢: 定期檢查呼吸回路, 各接頭處有無松動，嚴防插管脫出、扭曲、受壓、堵塞，管道中的積水應及時傾倒。(4)應用呼吸機監測要點：除術后需監測的一般生命體征外，要重點觀察患兒胸廓活動情況，兩側胸廓活動是否對稱，經常聽診雙肺呼吸音，觀察患兒每分鐘通氣量、潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率等。監測血氣分析，及時調整各參數。
關鍵詞：高齡；食管癌；術后；呼吸道護理；體會
食管癌為臨床常見惡性腫瘤，近年來其發病率有上升趨勢，受麻醉、侵入性操作等影響，老年患者接受食管癌手術后容易造成呼吸功能下降，引發肺部并發癥，肺部并發癥可增加患者病死率，影響預后。加強對高齡食管癌患者的呼吸道護理，可降低并發癥發生率，提高生存質量[1]。本研究將總結高齡食管癌患者術后呼吸道的護理要點，探討舒適護理的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料 收集2010年6月～2014年4月入住我院的高齡食管癌患者100例，將其分成實驗組50例，對照組50例。實驗組：男女比20：30，年齡65～79歲，平均（71.2±2.3）歲，腫瘤部位：15例食管下段累及賁門，30例食管中段，5例食管上段；對照組：男女比21：29，年齡66～79歲，平均（71.6±2.2）歲，腫瘤部位：14例食管下段累及賁門，30例食管中段，6例食管上段。排除意識障礙、語言溝通障礙及精神疾患病例，比較兩組入選對象的性別、年齡等一般資料，存在可比性（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 對照組 術前兩組患者均給予心理護理，做好呼吸道準備工作，術后遵醫囑為本組患者進行呼吸道護理。
1.2.2 實驗組 給予本組病例術后呼吸道舒適護理，從以下幾方面開展：①基礎護理：保持病房空氣新鮮，保證空氣流通，減少人員流動，降低呼吸道感染發生率，保持口腔清潔衛生，為患者進行口腔護理，2次/d，鼓勵患者漱口，4～6次/d，做好皮膚護理及管道護理，防止壓瘡及管道脫落；②呼吸道管理：持續吸氧，保持呼吸道通暢，盡早鼓勵患者咳嗽、排痰，及時清除呼吸道分泌物，痰液黏稠者給予霧化吸入協助排痰；③：全麻未清醒者頭偏一側，去枕平臥，全麻清醒者去半坐臥為，促進呼吸、咳嗽；④活動：術后鼓勵患者早期進行床下活動，促進分泌物排出；⑤并發癥預防：根據藥敏試驗及痰液培養結果選擇抗生素，定時測量體溫，觀察痰液顏色、血象變化，防止肺部并發癥[2]。
1.3 療效評定 觀察兩組肺部并發癥發生情況，統計兩組入選病例對護理服務的滿意度，并進行臨床對比。
1.4 數據處理 借助SPSS11.0（Statistical Product and Service Solution）進行統計學處理，數涉及資料均為計數數據，應用χ2檢驗法，以[n（%）]表示。P
2 結果
2.1 兩組高齡食道癌患者肺部并發癥統計 實驗組共3例食道癌患者發生肺部并發癥，并發癥發生率為6%，對照組9例患者發生肺部并發癥，并發癥發生率為18%。經統計學處理，兩組數據存在明顯差異（P
2.2 兩組高齡食管癌患者護理滿意度統計 實驗組40例對護理服務十分滿意，10例比較滿意，0例不滿意，臨床護理滿意度為100.0%，顯著高于對照組的82.0%，經統計學處理，兩組數據存在明顯差異（P
3 討論
食管癌嚴重影響著患者的生存質量，隨著醫療技術的進步，應用手術方案治療的高齡食管癌患者越來越多。
大量研究證實[3]，為高齡食管癌術后患者進行呼吸道護理，可收到滿意的效果，本研究結果顯示，實驗組肺部并發癥發生率為6%，護理滿意度為100.0%，與對照組的18%、82.0%比較，差異具有統計意義（P
肺部并發癥為食管癌術后嚴重并發癥，也是患者死亡的重要原因，因此，術后進行呼吸道護理、預防肺部并發癥，是保證高齡食管癌順利康復的關鍵因素。
舒適護理是一種以人為中心、以患者為中心的新興護理模式，符合人們對護理服務質量的要求，可提高患者生理舒適度，取得患者的信任，贏得患者滿意，進而收到較高的經濟及社會效益，從整體上提高醫院的服務質量以醫療服務水平。加強高齡食管癌患者的術后呼吸道管理，鼓勵其做呼吸運動，協助患者有效排痰，保持其呼吸道通暢，可減少其肺部并發癥發生率，縮短康復時間，提高患者生理、心理舒適度，減輕患者家屬的心理壓力[5]。
綜上所述，做好高齡食管癌患者術后的管道護理、呼吸道護理，鼓勵患者早期活動，可改善預后，提高生存質量。
參考文獻：
[1]陳麗華，譚尚展，石崛.36例高齡食管癌患者術前術后的呼吸道護理[J].當代護士（下旬刊），2013，06（05）：93-94.
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[3]周云，邱文娟，楊敏，等.高齡食管癌合并中重度肺功能減退患者的護理[J].護理雜志，2011，06（06）：37-38.
1.資料與方法
1.1臨床資料
我院自2009年5月至2012年12月收治的38例采用無張力疝修補術治療的腹股溝疝患者，均為男性，年齡20-88歲，平均年齡（52.53±4.33）歲。
1.2方法
患者術前接受常規健康教育，術后接受常規外科術后護理干預；在圍術期期間患者同時接受系統的護理干預，具體如下。
1.2.1術前護理
腹股溝疝患者生活質量明顯下降，同時患者對疾病的基礎知識并不知曉，患者擔憂麻醉意外、是否出現生命危險及術后生活質量如何等，患者可出現恐懼、焦慮、抑郁等負面情緒，患者生活質量明顯下降。在術前醫護人員要將疾病的具體知識告知患者，詳盡的回答其存在的各種問題，使其了解新型手術的優勢及價格等，盡量詳盡的告知患者手術的優勢，使其能夠做好心理應對，積極配合手術治療。術前各科室要合作使患者能夠接受全面完善的術前檢查；對于患者存在的各類原發病要積極治療，同時對于可能引起腹內壓增高的疾病，醫護人員要積極治療，如前列腺增生、長期咳嗽、便秘等，指導患者通過變換、床上排便及咳嗽、深呼吸等方法積極預防，告知患者戒煙；術前1天常規備皮，術前8小時禁食，術前1天晚上對于失眠患者可給予舒樂安定治療，調整室內環境至人體舒適溫度及濕度，從而促進患者良好休息；手術之前護士與醫生要積極配合做好手術使用的藥物及器械的準備。
1.2.2術后護理
手術后患者取平臥，待患者血壓平穩6h后取側臥；患者屈膝右側翻身，之后取平臥，屈膝左側翻身，反復3-5次后休息。屈膝后側臥，從而緩解疼痛，體質較差患者可將床頭抬高30o-45o，促進創面充分引流；加強對切口的觀察，一旦出現滲血及出血現象，立即采用沙袋壓迫12-24h，切口保持干燥，叮囑患者減少打噴嚏、過力排便等，避免切口裂開；術后患者可出現疼痛，醫院為患者提供安靜環境，避免外界加重患者的焦躁情緒引起的疼痛，支持患者采用自控鎮痛泵，緩解術后不適感，減少緊張、焦慮等情緒，對于疼痛嚴重患者，可給予患者鎮痛藥物，然而要嚴格控制藥物使用劑量；術后1-2天后緩解疼痛后拔管；給予抗滲素藥物，避免患者出現的呼吸道感染、肺部感染等，患者術后下肢肌肉松弛，常出現深靜脈血栓等癥狀，因此患者血壓穩定后要鼓勵患者盡早下床活動，加強對患者肢體的按摩，預防肺部并發癥等；加強患者飲食護理干預，以易消化高蛋白為主。
1.3觀察指標
對兩組患者術后疼痛等發生情況進行觀察，并給予相應的處理方法，并記錄患者出院時間。
2.結果
38例患者住院時間為5-10天，平均住院時間為（6.89±2.41）天，患者術后5例患者出現疼痛，其中輕微疼痛2例，中度疼痛3例，發生率為13.2%。
