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2生物材料的類型與應用生物材料種類繁多,到目前為止,被詳細研究過的生物材料已經超過一千種,在醫學臨床上廣泛應用的也有幾十種,涉及材料學科各個領域。依據不同的分類標準,可以分為不同的類型。
2.1以材料的生物性能為分類標準根據材料的生物性能,生物材料可分為生物惰性材料、生物活性材料、生物降解材料和生物復合材料四類。
2.1.1生物惰性材料生物惰性材料是指一類在生物環境中能保持穩定,不發生或僅發生微弱化學反應的生物醫學材料,主要是生物陶瓷類和醫用合金類材料。由于在實際中不存在完全惰性的材料,因此生物惰性材料在機體內也只是基本上不發生化學反應,它與組織間的結合主要是組織長入其粗糙不平的表面形成一種機械嵌聯,即形態結合。生物惰性材料主要包括以下幾類:(1)氧化物陶瓷主要包括氧化鋁陶瓷和氧化鋯陶瓷.氧化鋁陶瓷中以純剛玉及其復合材料的人工關節和人工骨為主,具體包括純剛玉雙杯式人工髖關節;純剛玉—金屬復合型人工股骨頭;純剛玉—聚甲基丙烯酸酯—鈷鉻鉬合金鉸鏈式膝關節,其他人工骨、人工牙根等。(2)玻璃陶瓷該材料主要用來制作部分人工關節。(3)Si3N4陶瓷該類材料主要用來制作一些作為替代用的較小的人工骨,目前還不能用作承重材料。(4)醫用碳素材料它主要被作為制作人工心臟瓣膜等人工臟器以及人工關節等方面的材料。(5)醫用金屬材料該類材料是目前人體承重材料中應用最廣泛的材料,在其表面涂上活性生物材料后可增加它與人體環境的相容性.同時它還能制作各類其他人體骨的替代物。
2.1.2生物活性材料生物活性材料是一類能誘出或調節生物活性的生物醫學材料。但是,也有人認為生物活性是增進細胞活性或新組織再生的性質。現在,生物活性材料的概念已建立了牢固的基礎,其應用范圍也大大擴充.一些生物醫用高分子材料,特別是某些天然高分子材料及合成高分子材料都被視為生物活性材料.羥基磷灰石是一種典型的生物活性材料。由于人體骨的主要無機質成分為該材料,故當材料植入體內時不僅能傳導成骨,而且能與新骨形成骨鍵合。在肌肉、韌帶或皮下種植時,能與組織密合,無炎癥或刺激反應.生物活性材料主要有以下幾類:
(1)羥基磷灰石,它是目前研究最多的生物活性材料之一,作為最有代表性的生物活性陶瓷—羥基磷灰石(簡稱HAP)材料的研究,在近代生物醫學工程學科領域一直受到人們的密切關注.羥基磷灰石[Ca10(PO4)6(OH)2]是脊椎動物骨和齒的主要無機成分,結構也非常相近,與動物體組織的相容性好、無毒副作用、界面活性優于各類醫用鈦合金、硅橡膠及植骨用碳素材料。因此可廣泛應用于生物硬組織的修復和替換材料,如口腔種植、牙槽脊增高、耳小骨替換、脊椎骨替換等多個方面.另外,在HA生物陶瓷中耳通氣引流管、頜面骨、鼻梁、假眼球以及填充用HA顆粒和抑制癌細胞用HA微晶粉方面也有廣泛的應用.又因為該材料受到本身脆性高、抗折強度低的限制,因此在承重材料應用方面受到了限制.現在該材料已引起世界各國學者的廣泛關注。目前制備多孔陶瓷和復合材料是該材料的重要發展方向,涂層材料也是重要分支之一。該類材料以醫用為目的,主要包括制粉、燒結、性能實驗和臨床應用幾部分。
(2)磷酸鈣生物活性材料這種材料主要包括磷酸鈣骨水泥和磷酸鈣陶瓷纖維兩類.前者是一種廣泛用于骨修補和固定關節的新型材料,有望部分取代傳統的PMMA有機骨水泥.國內研究抗壓強度已達60MPa以上。后者具有一定的機械強度和生物活性,可用于無機骨水泥的補強及制備有機與無機復合型植入材料。
(3)磁性材料生物磁性陶瓷材料主要為治療癌癥用磁性材料,它屬于功能性活性生物材料的一種。把它植入腫瘤病灶內,在外部交變磁場作用下,產生磁滯熱效應,導致磁性材料區域內局部溫度升高,借以殺死腫瘤細胞,抑制腫瘤的發展。動物實驗效果良好。
(4)生物玻璃生物玻璃主要指微晶玻璃,包括生物活性微晶玻璃和可加工生物活性微晶玻璃兩類。目前關于該方向的研究已成為生物材料的主要研究方向之一。
2.1.3生物降解材料所謂可降解生物材料是指那些在被植入人體以后,能夠不斷的發生分解,分解產物能夠被生物體所吸收或排出體外的一類材料,主要包括β-TCP生物降解陶瓷和生物陶瓷藥物載體兩類,前者主要用于修復良性骨腫瘤或瘤樣病變手術刮除后所致缺損,而后者主要用作微藥庫型載體,可根據要求制成一定形狀和大小的中空結構,用于各種骨科疾病。
2.1.4生物復合材料生物復合材料又稱為生物醫用復合材料,它是由兩種或兩種以上不同材料復合而成的生物醫學材料,并且與其所有單體的性能相比,復合材料的性能都有較大程度的提高的材料。制備該類材料的目的就是進一步提高或改善某一種生物材料的性能。該類材料主要用于修復或替換人體組織、器官或增進其功能以及人工器官的制造,它除應具有預期的物理化學性質之外,還必須滿足生物相容性的要求,這里不僅要求組分材料自身必須滿足生物相容性要求,而且復合之后不允許出現有損材料生物學性能的性質。按基材分生物復合材料可分為高分子基、金屬基和陶瓷基三類,它們既可以作為生物復合材料的基材,又可作為增強體或填料,它們之間的相互搭配或組合形成了大量性質各異的生物醫學復合材料,利用生物技術,一些活體組織、細胞和誘導組織再生的生長因子被引入了生物醫學材料,大大改善了其生物學性能,并可使其具有藥物治療功能,已成為生物醫學材料的一個十分重要的發展方向,根據材料植入體內后引起的組織反應類型和水平,它又可分為近于生物惰性的、生物活性的、可生物降解和吸收等幾種類型。人和動物中絕大多數組織均可視為復合材料,生物醫學復合材料的發展為獲得真正仿生的生物材料開辟了廣闊的途徑。
2.2以材料的屬性為分類標準
2.2.1生物醫用金屬材料生物醫用金屬材料是用作生物醫學材料的金屬或合金,又稱外科用金屬材料或醫用金屬材料,是一類惰性材料,這類材料具有高的機械強度和抗疲勞性能,是臨床應用最廣泛的承力植入材料。該類材料的應用非常廣泛,及硬組織、軟組織、人工器官和外科輔助器材等各個方面,除了要求它具有良好的力學性能及相關的物理性質外,優良的抗生理腐蝕性和生物相容性也是其必須具備的條件。醫用金屬材料應用中的主要問題是由于生理環境的腐蝕而造成的金屬離子向周圍組織擴散及植入材料自身性質的退變,前者可能導致毒副作用,后者常常導致植入的失敗。已經用于臨床的醫用金屬材料主要有不銹鋼、鈷基合金和鈦基合金等三大類。此外,還有形狀記憶合金、貴金屬以及純金屬鉭、鈮、鋯等。
2.2.2生物醫用高分子材料醫用高分子材料是生物醫學材料中發展最早、應用最廣泛、用量最大的材料,也是一個正在迅速發展的領域。它有天然產物和人工合成兩個來源,該材料除應滿足一般的物理、化學性能要求外,還必須具有足夠好的生物相容性。按性質醫用高分子材料可分為非降解型和可生物降解型兩類。對于前者,要求其在生物環境中能長期保持穩定,不發生降解、交聯或物理磨損等,并具有良好的物理機械性能。并不要求它絕對穩定,但是要求其本身和少量的降解產物不對機體產生明顯的毒副作用,同時材料不致發生災難性破壞。該類材料主要用于人體軟、硬組織修復體、人工器官、人造血管、接觸鏡、膜材、粘接劑和管腔制品等方面。這類材料主要包括聚乙烯、聚丙烯、聚丙烯酸酯、芳香聚酯、聚硅氧烷、聚甲醛等.而可降解型高分子主要包括膠原、線性脂肪族聚酯、甲殼素、纖維素、聚氨基酸、聚乙烯醇、聚己丙酯等。它們可在生物環境作用下發生結構破壞和性能蛻變,其降解產物能通過正常的新陳代謝或被機體吸收利用或被排出體外,主要用于藥物釋放和送達載體及非永久性植入裝置.按使用的目的或用途,醫用高分子材料還可分為心血管系統、軟組織及硬組織等修復材料。用于心血管系統的醫用高分子材料應當著重要求其抗凝血性好,不破壞紅細胞、血小板,不改變血液中的蛋白并不干擾電解質等。
2.2.3生物醫用無機非金屬材料或稱為生物陶瓷。生物醫用非金屬材料,又稱生物陶瓷。包括陶瓷、玻璃、碳素等無機非金屬材料。此類材料化學性能穩定,具有良好的生物相容性。一般來說,生物陶瓷主要包括惰性生物陶瓷、活性生物陶瓷和功能活性生物陶瓷三類。其中惰性生物陶瓷和活性生物陶瓷在前面已經簡要作了介紹,而功能活性生物陶瓷是近年來提出的一個新概念.隨著生物陶瓷材料研究的深入和越來越多醫學問題的出現,對生物陶瓷材料的要求也越來越高。原先的生物陶瓷材料無論是生物惰性的還是生物活性的,強調的是材料在生物體內的組織力學環境和生化環境的適應性,而現在組織電學適應性和能參與生物體物質、能量交換的功能已成為生物材料應具備的條件。因此,又提出了功能活性生物材料的概念。它主要包括以下兩類:(1)模擬性生物陶瓷材料該類材料是將天然有機物(如骨膠原、纖維蛋白以及骨形成因子等)和無機生物材料復合,來模擬人體硬組織成分和結構,以改善材料的力學性能和手術的可操作性,并能發揮天然有機物的促進人體硬組織生長的特性。(2)帶有治療功能的生物陶瓷復合材料該類材料是利用骨的壓電效應能刺激骨折愈合的特點,使壓電陶瓷與生物活性陶瓷復合,在進行骨置換的同時,利用生物體自身運動對置換體產生的壓電效應來刺激骨損傷部位的早期硬組織生長。具體來說是由于腫瘤中血管供氧不足,當局部被加熱到43~45℃時,癌細胞很容易被殺死。現在最常用的是將鐵氧體與生物活性陶瓷復合,填充在因骨腫瘤而產生的骨缺損部位,利用外加交變磁場,充填物因磁滯損耗而產生局部發熱,殺死癌細胞,又不影響周圍正常組織。現在,功能活性生物陶瓷的研究還處于探索階段,臨床應用鮮有報道,但其發展應用前景是很光明的。各種不同種類的生物陶瓷的物理、化學和生物性能差別很大,在醫學領域用途也不同.尤其是功能活性陶瓷更有不可估量的發展前途.臨床應用中,生物陶瓷存在的主要問題是強度和韌性較差.氧化鋁、氧化鋯陶瓷耐壓、耐磨和化學穩定性比金屬、有機材料都好,但其脆性的問題也沒有得到解決。生物活性陶瓷的強度則很難滿足人體承力較大部位的需要。
2.2.4生物醫用復合材料此類材料在2.1.4中已有介紹,此處不再詳述
2.2.5生物衍生材料生物衍生材料是由經過特殊處理的天然生物組織形成的生物醫用材
料,也稱為生物再生材料.生物組織可取自同種或異種動物體的組織.特殊處理包括維持組織原有構型而進行的固定、滅菌和消除抗原性的輕微處理,以及拆散原有構型、重建新的物理形態的強烈處理.由于經過處理的生物組織已失去生命力,生物衍生材料是無生命力的材料.但是,由于生物衍生材料或是具有類似于自然組織的構型和功能,或是其組成類似于自然組織,在維持人體動態過程的修復和替換中具有重要作用.主要用于人工心瓣膜、血管修復體、皮膚掩膜、纖維蛋白制品、骨修復體、鞏膜修復體、鼻種植體、血液唧筒、血漿增強劑和血液透析膜等.
3.生物材料的性能評價目前關于生物材料性能評價的研究主要集中在生物相容性方面.因為生物相容性是生物材料研究中始終貫穿的主題.它是指生命體組織對生物材料產生反應的一種性能,該材料既能是非活性的又能是活性的.一般是指材料與宿主之間的相容性,包括組織相容性和血液相容性.現在普遍認為,生物相容性包括兩大原則,一是生物安全性原則,二是生物功能性原則.生物安全性是植入體內的生物材料要滿足的首要性能,是材料與宿主之間能否結合完好的關鍵.關于生物材料生物學評價標準的研究始于20世紀70年代,目前形成了從細胞水平到整體動物的較完整的評價框架.國際標準化組織(ISO)以10993編號了17個相關標準,同時對生物學評價方法也進行了標準化.迫于現代社會動物保護和減少動物試驗的壓力,國際上各國專家對體外評價方法進行了大量的研究,同時利用現代分子生物學手段來評價生物材料的安全性、使評價方法從整體動物和細胞水平深入到分子水平.主要在體外細胞毒性試驗、遺傳性和致癌性試驗以及血液相容性評價方法等方面進行了一些研究.但具體評價方法和指標都未統一,更沒有標準化.隨著對生物材料生物相容性的深入研究,人們發現評價生物材料對生物功能的影響也很重要.關于這一方面的研究主要是體外法。具體來說側重于對細胞功能的影響和分子生物學評價方面的一些研究。總之,關于生物功能性的原則是提出不久的一個新的生物材料的評價方面,它必將隨著研究的不斷深入而向前發展.而涉及材料的化學穩定性、疲勞性能、摩擦、磨損性能的生物材料在人體內長期埋植的穩定性是需要開展評價研究的一個重要方面。
4生物材料的發展趨勢展望生物材料科學是20世紀新興學科中最耀眼的新星之一。現在,生物材料科學已成為一門與人類現代醫療保健系統密切相關的邊緣學科。其重要性不僅因為它與人類自身密切相關,還因為它跨越了材料、醫學、物理、生物化學和現代高科技等諸多學科領域。現在對于該材料的研究已從被動地適應生物環境發展到有目的地設計材料,以達到與生物組織的有機連接。并隨著生命科學和材料科學的發展,生物材料必將走向功能性半生命方向。生物材料的臨床應用已從短期的替換和填充發展成永久性牢固種植,并與其它高科技(如電子技術、信息處理技術)相結合,制備富有應用潛力的醫療器械。生物材料的研究在世界各國也日益受到重視.四年一次的世界生物材料大會代表著國際上生物材料研究的發展動態和目前的水平。分析認為,以下幾個方面是生物材料今后研究發展的幾個主要方向:
(1)發展具有主動誘導、激發人體組織和器官再生修復功能的,能參與人體能量和物質交換產生相互結合的功能性活性生物材料,將成為生物材料研究的主要方向之一。
(2)把生物陶瓷與高分子聚合物或生物玻璃進行二元或多元復合,來制備接近人體骨真實情況的骨修復或替代材料將成為研究的重要方向之一。
(3)制備接近天然人骨形態的、納微米相結合的、用于承重的、多孔型生物復合材料將成為方向之一。
(4)用于延長藥效時間、提高藥物效率和穩定性、減少用量及對機體的毒副作用的藥物傳遞材料將成為研究熱點之一。
(5)血液相容性人工臟器材料的研究也是突破方向之一。
(6)如何能夠制備出納米尺寸的生物材料的工藝以及納米生物材料本身將成為研究熱點之一。
[關鍵詞]麻醉學 綜合性實驗 創新
[中圖分類號] G642.423 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2015）02-0073-02
《國家中長期教育改革和發展規劃綱要》強調：注重學思結合，知行統一，堅持教育教學與生產勞動、社會實踐相結合；加強實驗室、校內外實習基地、課程教材等基本建設。高校實踐育人作為一項教育實踐活動，是深入實施素質教育，培養高質量人才不可或缺的重要環節[1]，尤其是醫學教育，強化實踐教學環節，加強醫學生實踐技能的培養，不斷提升醫學教育的整體水平和質量是貫徹落實國家教育規劃綱要的必然要求。
麻醉學是一門與基礎醫學及臨床醫學和其他學科密切結合的學科，它來自于臨床醫學，同時又對綜合素質及實踐能力有更高的要求；麻醉學教學與臨床醫學教學既存在顯著的共性又有各自的特殊性。
一、麻醉學理論課程和實踐課程的合理設置，是培養高素質的醫學適用型人才的需要
隨著外科手術及麻醉學的發展，麻醉已遠遠超出單純解決手術止痛的目的，而是涉及麻醉前后整個圍手術期對病人生理功能的準備與治療，為手術提供良好的條件，為病人安全地度過手術期提供可靠保障。此外，麻醉工作范圍已不局限于手術室，還承擔危重病人復蘇急救、疼痛治療等功能，涉及整個醫院和其他場所。由此可見，麻醉專業的學生除了掌握本專業的知識外，還必須具備扎實的基礎醫學、臨床醫學知識及技能。因此，麻醉學課程的設置應符合培養既有扎實的專業基礎知識，又具備廣泛的臨床知識和熟練的操作技術的麻醉專業人才的要求，以適應麻醉學科的飛速發展。
隨著教育觀念的更新，為了適應社會經濟的發展和科技的進步，目前教育改革發展的核心任務就是提高教育質量，推進課程改革，形成教學內容更新機制。每個高校必須根據學校的發展定位、辦學特點，各專業根據自身人才培養的特色，自主加強課程建設，改革課程內容及課程設置。麻醉學高等教育的特點是培養具有扎實基礎與相關專業知識、縝密的思維能力以及較強的動手能力的高素質、實用型專業人才。在人才培養過程中，麻醉學的專業課程設置應該在公共基礎課、基礎醫學、臨床醫學課程教學基礎上，重視麻醉專業基礎及麻醉學的實踐教學。實踐教學始終貫穿于人才培養的整個過程，對培養學生的實踐能力、創新意識和創新能力有著理論教學不可替代的作用。
二、麻醉學專業實踐課程設置的現狀
目前，全國多數麻醉學專業的實驗課都是在基礎實驗室或機能實驗室完成，實驗課程的內容多數僅僅為滿足理論教學的需要，屬簡單驗證性的重復實驗，只是對醫學基礎知識和麻醉專業基礎理論的驗證和融合，制約了學生的創新思維，使學生感到簡單枯燥，特別是進入臨床實習后感到所學的醫學理論知識與臨床實踐脫節[2]，影響實習質量，這種方式已無法滿足現代人才培養目標的需要。
隨著社會的進步，醫療法律法規的健全，醫療行為規范，人們法律意識、自我保護意識增強，患者對醫療服務標準的要求日益增加，醫學生的臨床實踐操作的合法性受到置疑，學生在臨床實習中的操作機會逐年減少[3]；臨床見習和實習能提供的醫療教學資源已滿足不了對醫學生的培養；尤其是麻醉學專業的特殊性，需要急救復蘇的病人病情危重，不容許學生在病人身上進行實踐。這就要求學生在進入臨床實習前必須在具備扎實的基礎醫學、臨床醫學知識的同時，還必須掌握一定的臨床操作技能和實踐經驗，這使實踐教學尤其是綜合性實踐教學顯得尤為重要。因此，傳統的臨床醫學教育的教學方法已經不適應現代的醫療環境。針對這個問題，許多醫學院校借鑒國外的經驗，在完成理論課后進入臨床實踐前，借助多種醫學模擬設備對醫學生進行嚴格的模擬臨床培訓，但由于高級仿真醫學模擬設備需要花費大量的資金，許多學校資金投入不足，所以模擬設備大多數僅限于局部功能的訓練，遠遠滿足不了醫學生進入臨床后處理“臨件”的需要。怎樣來彌補醫學教學資源和資金投入的不足，緊緊圍繞專業培養目標，不斷改革實踐教學的結構和內容，重視綜合性實驗課的建設以適應現代醫學體系的創新和發展，這是現代醫學教育需要認真思考的一個問題。
三、探討麻醉學綜合性實驗，培養學生的綜合素質
普遍采取椎管內麻醉作為教學重點，這就使臨床專業學生在麻醉科實習時很容易產生輕視麻醉技術的思想，缺乏對麻醉學內涵的理解。而現代臨床麻醉的工作重點在于對病人圍術期生理機能的監測、調節與控制，保證病人安全、無痛的順利完成手術。無論臨床專業學生今后從事何種醫學工作，麻醉學的氣道控制技術、呼吸循環功能的監測控制技術及容量治療方法和基礎生命支持方法等都是非常重要的。因此，我們在實習帶教中轉變教學重點，強調學生對麻醉學內涵的理解，重點側重于呼吸循環調控、監測，氣道、心肺復蘇技術的實踐，以提高醫學生的臨床思維和技能操作能力。
2積極開展多媒體教學、模擬教學
麻醉學是一門實踐性很強的學科，但臨床醫學專業學生在麻醉科實習時間短，對于一些基本操作不一定有時間觀摩和實踐。而現今的醫療環境下，病人拒絕實習生檢查和操作的情況時有發生，還有一些麻醉技能如心肺復蘇、氣管內插管，客觀上不允許在病人身上進行訓練。因此，我們積極開展多媒體教學、模擬教學，既節省了教學時間，又達到了教學目標，彌補了目前實習生臨床實踐的不足[4]。多媒體教學方式生動、形象，我們借助多媒體對教學的一些重點、難點進行補充。例如，讓學生觀看動脈穿刺、深靜脈穿刺的視頻，使學生獲得感性認識。隨著科學技術的發展，仿真技術不斷完善，一些接近于真實的模擬醫療教具應運而生。因此，我們根據學生實習的需要，積極創造條件開展臨床技術模擬教學，如配置心肺復蘇模型、氣管插管模型等。我們安排專人負責學生的模擬訓練，給學生創造反復模擬臨床練習技能的機會，培養學生各種規范化的操作技能。
3結合臨床路徑進行帶教
臨床路徑（ClinicalPathway，CP）是由醫師、護士與其他人員對一特定的診斷或手術做最適當的、有順序的、時間性的照顧計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使服務對象獲得最佳照顧品質[5]。將CP理念引入臨床教學工作過程之中，以CP為平臺對臨床醫學生組織教學的方法，稱之為CP式教學法。根據臨床醫學專業的實習要求，我們選擇制訂了剖宮產手術麻醉、腹腔鏡手術麻醉和上肢骨折手術麻醉的臨床路徑，分別進行椎管內麻醉、全身麻醉和神經阻滯麻醉的臨床路徑教學。帶教教師結合病人和手術講解每種麻醉方法的適用對象、術前訪視和評估、麻醉前準備、麻醉管理、術后病人的鎮痛和隨訪，對實習醫生進行系統化、規范化的培訓。
4結合循證醫學進行帶教
它能促進臨床醫學的發展，使臨床醫學教育從傳統的經驗醫學模式轉變成以證據為基礎的循證醫學模式。循證醫學的基本步驟如下：提出問題查尋證據分級評價證據篩選證據應用證據。教師指導學生針對循證醫學的各個環節，有目的、有計劃地開展系統訓練。教師與學生一起診察病人，教師根據病人的病史、體征和實驗室檢查結果提出需要解決的問題，讓學生給出診治意見，并詢問學生診斷的依據和治療的合理性在哪里（提出問題）；讓學生講解聯機醫學文獻分析與檢索系統（MEDLINE）、中文CNKI檢索系統、Cochrane圖書館資料庫的使用方法（讓學生熟悉、掌握網絡醫學技術）；讓學生講解如何對被查閱的文獻做批評性評價，指導學生把相關的信息應用到臨床情景中去，要求學生通過網絡查詢文獻、查詢課本或咨詢其他教師（查尋證據）；詢問學生有沒有其他類似的診斷和治療的方法（分級評價證據）；讓學生比較各種方法的可靠性和可行性等（篩選證據）；讓學生綜合分析問題的答案，并要求其在以后臨床遇見類似問題時能進行分析和應用（應用證據）。我們結合循證醫學進行臨床麻醉帶教，按照以上步驟進行啟發式教學，有助于提高學生思考問題和解決問題的能力，幫助學生培養良好的臨床思維，從而提高教學效果。
5小結
傳統的教學模式普遍采取椎管內麻醉作為教學重點，這就使臨床專業學生在麻醉科實習時很容易產生輕視麻醉技術的思想，缺乏對麻醉學內涵的理解。而現代臨床麻醉的工作重點在于對病人圍術期生理機能的監測、調節與控制，保證病人安全、無痛的順利完成手術。無論臨床專業學生今后從事何種醫學工作，麻醉學的氣道控制技術、呼吸循環功能的監測控制技術及容量治療方法和基礎生命支持方法等都是非常重要的。因此，我們在實習帶教中轉變教學重點，強調學生對麻醉學內涵的理解，重點側重于呼吸循環調控、監測，氣道、心肺復蘇技術的實踐，以提高醫學生的臨床思維和技能操作能力。
2積極開展多媒體教學、模擬教學
臨床醫學專業學生在麻醉科實習時間短，對于一些基本操作不一定有時間觀摩和實踐。而現今的醫療環境下，病人拒絕實習生檢查和操作的情況時有發生，還有一些麻醉技能如心肺復蘇、氣管內插管，客觀上不允許在病人身上進行訓練。因此，我們積極開展多媒體教學、模擬教學，既節省了教學時間，又達到了教學目標，彌補了目前實習生臨床實踐的不足。多媒體教學方式生動、形象，我們借助多媒體對教學的一些重點、難點進行補充。例如，讓學生觀看動脈穿刺、深靜脈穿刺的視頻，使學生獲得感性認識。隨著科學技術的發展，仿真技術不斷完善，一些接近于真實的模擬醫療教具應運而生。因此，我們根據學生實習的需要，積極創造條件開展臨床技術模擬教學，如配置心肺復蘇模型、氣管插管模型等。我們安排專人負責學生的模擬訓練，給學生創造反復模擬臨床練習技能的機會，培養學生各種規范化的操作技能。
3結合臨床路徑進行帶教
臨床路徑（ClinicalPathway，CP）是由醫師、護士與其他人員對一特定的診斷或手術做最適當的、有順序的、時間性的照顧計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使服務對象獲得最佳照顧品質。將CP理念引入臨床教學工作過程之中，以CP為平臺對臨床醫學生組織教學的方法，稱之為CP式教學法。根據臨床醫學專業的實習要求，我們選擇制訂了剖宮產手術麻醉、腹腔鏡手術麻醉和上肢骨折手術麻醉的臨床路徑，分別進行椎管內麻醉、全身麻醉和神經阻滯麻醉的臨床路徑教學。帶教教師結合病人和手術講解每種麻醉方法的適用對象、術前訪視和評估、麻醉前準備、麻醉管理、術后病人的鎮痛和隨訪，對實習醫生進行系統化、規范化的培訓。
4總結
關鍵詞：臨床教學；麻醉科；七年制
中圖分類號：R614；G642 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)04-092-03
七年制醫學生培養制度是為培養高層次醫學應用與研究人才而設立的長學制醫學教育模式，如何提高七年制醫學生的教學質量是需要進行深入研究和探討的問題。根據世界衛生組織西太平洋地區本科醫學教育質量保障指南，醫學培訓的最基本的要求是知識、技能與態度的結合。為了達到七年制學生的培養要求，應在七年制醫學生碩士階段注重培養學生的臨床實踐能力，重視培養學生的科研能力和自學能力，加強學生臨床思維的培訓。我科通過臨床帶教實踐，對臨床醫學專業學位七年制醫學生的臨床培養等有一定的心得，現總結出來供參考。
1 樹立以學生為中心的思想，鼓勵學生早期深入臨床，充分調動學生的主動性和積極性
臨床醫學的本質是實踐醫學。七年制醫學生，不但要掌握醫學的基本理論，更重要的是要具備從事臨床工作的能力，在畢業時達到高年資住院醫生的水平。醫學生的成長過程實際上是一個逐漸提高實際工作能力，最終獨立解決臨床問題的過程。七年制醫學生的特點是基礎理論扎實，但進入碩士階段時因為接觸臨床時間短，與全國統招碩士研究生相比，缺乏臨床實際工作經驗，并且碩士階段只有2年。因此，對他們的臨床實際工作能力的培養，尤其顯得重要。
我院目前承擔臨床醫學七年制教學任務，提倡早接觸臨床、多接觸病人、提高講習比、開展小班課教學等，從臨床醫學七年制2001級起，進行臨床“全程見習教學模式”的探索，即臨床教學從總論部分結束后(內、外科學約第四周、各專科第二周)即安排上午見習，下午授課的方式，一直到該課程結束。通過全程見習安排，學生普遍認為掌握知識效果好，學習的積極性有明顯的提高，培養了創造性思維能力。由于與臨床接觸較多，有助于學生開展課外科研活動，選擇臨床工作中常接觸的問題進行立項、研究。克服了以往臨床課教學見習方法的弊端；以往多采取前期進行理論教學，后期安排全天臨床見習，這種見習方法的弊端在于見習時間過于集中，學生理論與見習脫節。全程見習對這種見習方法進行了徹底的改變，內、外科學從各章節的緒論結束后，大約在第四周即安排見習，一直到內外科學結束，時間長達半年。對課堂教學內容進行必要的刪減和整合，理論課學時大幅度減少，而見習內容進行調整后，多安排了一些醫療操作技能、臨床病例討論和分析。每次見習每組人數少于10人，減少了對科室工作的干擾，有利于學生與帶教老師的面對面交流，提高見習效果。制定了見習手冊，記錄和考評學生每次應該見習的內容和已經掌握的內容、見習效果等。
七年制醫學生的麻醉學教學可大致分為兩部分；一部分與五年制學生基本相同，都是在理論課教學結束后參加一周的臨床實習，通過教學使學生對麻醉學有一個概括的了解；另一部分是針對選擇麻醉科作為畢業論文課題方向的學生，這些學生將來很可能選擇麻醉科作為自己的專業，所以對他們的培養主要按照麻醉專業碩士研究生的要求進行。由于受麻醉學自身的發展和就業形勢等方面的影響，近年來七年制醫學生選擇麻醉科作為專業方向的數量有逐漸增加的趨勢。在他們進入麻醉科以后，對他們的教學培訓主要有三個方面的內容：麻醉學理論與臨床技能培訓，科研能力培訓，外語學習。
2 麻醉學理論與臨床技能培訓，重點是思維能力培養、方法學訓練和自學能力提高
麻醉實習的主要目的是使學生掌握臨床麻醉的基本理論及操作，更重要的是要培養學生靈活運用這些知識解決病人具體問題的能力。因此，麻醉實習教學的目標是培養學生掌握麻醉基本知識、基本技能、基本操作；建立臨床思維模式，有效地運用所學的知識分析和解決具體病人的臨床問題；通過自學擴展知識面，以解決所面臨的具體問題；讓學生掌握學習技能，提高學生畢業后在工作實踐中解決臨床問題的能力。
我科采取麻醉實習教學的具體方法有：①應用多種教學手段，培養嚴謹細致的工作作風。麻醉工作的危險性時刻存在，秩序井然的工作程序、正規的技術操作、強烈的工作責任感是避免麻醉事故、實現麻醉安全的重要保證。為此，在帶教中我們對學生進行各種麻醉規范性教育，如品使用常規，麻醉儀器和各種監護儀的操作規程，各種麻醉技術的規范性操作等。實習學生從術前訪視、麻醉管理、病人術后PCA到術后隨訪，實行一帶一，高難度操作實行循序漸進的教學方法。②編寫各種麻醉常規：學生們剛進入臨床實習時，突然接觸到各種麻醉技術操作和品的使用，很難在短時間內將書本知識與實踐相結合。為此，我們認真編寫了各種麻醉常規，各種麻醉方法的麻醉前準備及適應癥、禁忌癥、常見并發癥的防治、物的常用濃度、使用方法等，起到了幫助實習生克服畏難情緒、迅速適應臨床教學的作用。③要求學生寫出麻醉前計劃。為使學生將理論與臨床實踐相結合，科室要求學生寫出麻醉前計劃，內容包括術前訪視病人、評價病情，選擇合理的麻醉方法、制定麻醉實施方案，并就圍結麻醉手術期病人可能發生的并發癥和意外等提出自己的防治措施，培養學生分析問題和解決問題的能力。另外，每周帶教老師根據麻醉遇到的問題給麻醉實習組一個的專題，如麻醉前準備(特別是高血壓、糖尿病、冠心病、嗜鉻細胞瘤等)、椎管麻醉(解剖、生理、病理、藥理、適應證、可能的意外和并發癥等)、全麻病人的術中管理、全麻病人的術后復蘇、術后疼痛治療等。要求學生查閱相關資料，鼓勵學生利用教科書、圖書館的雜志書刊、因特網等查詢最新的醫學信息，在工作中向老師咨詢。可以分工合作，每個人重點針對每個問題查閱資料。每周抽時間進行討論。④培養學生分析問題和解決問題的能力。在麻醉手術期間，病人常有一些并發癥發生，而這些并發癥的發生常由多種因素所致，處理必須針對病因。采用專題講座和病歷討論的形式有助于提高學生認識和處理一些疑難，危重病人的能力，充分調動學生參與的熱情和積極性，培養通過自覺學習解決問題的能力，培養實習醫師對病人手術期間生理機能全面調控的能力。
七年制醫學生在本科階段學到的知識和技能都是基礎性的，而現代醫學發展極為迅速，新技術的發展日新月異，并在臨床工作中迅速得到應用，因此在基礎理論知識訓練中，要以新理論、新知識為重點，并應用于臨床實踐，解決工作中遇到的問題。
3 科研能力培養和專業英語學習
關健強等曾對麻醉醫學專業學生和用人單位進行調查，用人單位對麻醉學專業畢業生的整體評價較高；麻醉學專業畢業生遵紀守法、工作態度認真，麻醉學專業畢業生的醫學知識，臨床技能的優良率在65%以上；但學生的科研能力，外語使用能力優良率不足50%。因此，我科在臨床教學別注重科研能力培養和專業英語的學習。
我們按照麻醉科碩士專業研究生的培養要求，采取課題引導的培養方式進行科研綜合能力的培養。措施有：①在具體研究過程中，有專人負責對學生進行技術輔助與支持，協助解決課題完成中的技術問題。導師須嚴格審定研究生課題研究的實驗設計和技術路線。指導研究生科研思路的建立必須遵循科學性、創新性和實用性原則。有必要組織本學科和相關學科的研究生及導師進行充分的課題論證，明確科研思路、實驗方法、技術路線以及具體實驗中可能遇到的困難，從而使課題設計盡量嚴謹，切實可行，使研究生從中學習建立科研課題的基本概念和思路。②其次，我們也注意發揮學生的主觀能動性，要求學生做到勤讀書、勤思考、勤上網、勤實踐，使學生在完成畢業論文的過程中，真正學會運用嚴謹的科研思維方法解決研究過程中遇到的問題，在研究能力，實驗技巧，寫作能力等方面得到切實提高，為今后可能從事的研究工作打下良好基礎。由于臨床學科科研設備和條件的相對限制，研究生培養可以充分利用基礎學科的相關研究組已建立的實驗方法、技術手段和設備條件，這樣既可縮短建立科研方法和預實驗的時間，又對現有的設備、儀器、試劑加以充分利用，節約了研究生經費。
我科從2002年開始，堅持對麻醉專業本科實習生開展醫學英語教學，主要學習麻醉方面的專業英語，使學生對常用麻醉專業的英文術語有一定的了解，為學生學習醫學英語打下一定的基礎。
科室根據各位教師具體情況，安排英語功底較好的講師(主治醫師及以上教師)輪流主講，鼓勵自愿申請主講；由英語水平較高的教授、副教授等教師進行評講及答疑。除法定節假日外，每天科室朝會(交班)后，在不影響臨床麻醉工作的前提下，抽15~20分鐘來學習醫學英語。以Miller Anesthesia、Clinical Anesthesiology等本專業著名專著為教材，主講教師根據自己的麻醉學亞專業自選教學內容。適當選擇臨床麻醉、危重醫學或疼痛學方面的新理論、新藥物、新技術等本學科領域的前沿知識作為學習內容，每周更換一次學習內容，主講教師在前一周末將下周要學習的內容抄寫到黑板上。可由主講教師全面講解、翻譯和領讀；也可臨時指定學生朗讀和翻譯，教師評講和提問。在教學過程中，教師對常見的語法現象、醫學詞根、詞綴和醫學單詞的讀音規則以及基本構詞法進行講解，使學生對醫學專業詞匯有一定的理論認識。在麻醉科進行臨床和科研培訓期間，我們會要求學生通過以下方式促進學生的外語學習與應用能力的提高：①閱讀指定外文參考書；②閱讀課題相關文獻，在了解課題相關進展的同時提高外語的閱讀能力；③適當參加對外學術交流活動，提高口語交流能力。
通過這種專業英語教學，可督使教師自覺學習本專業知識和專業英語，逐步提高全科教師的專業水平、英語水平和教學能力。同時還提高了學生在專業知識和醫學英語方面的水平，通過訓練學生的口頭表達能力，提高了中文表達能力和英語口語能力。幾年來，在全科教師和學生的努力下，特別是科室主任的大力支持、指導和督促下，效果良好，激勵著我們繼續努力。
4 教學效果評估與考核
目前我科采用教學組評估與理論考核相結合的方法考核七年制學生的臨床培訓效果，基本上能夠比較準確地對學生臨床技能水平進行評價。但其缺點是標準化程度不高，評價的客觀性還有待進一步提高。對于麻醉學理論和外語應用能力的考核辦法也正在探索中，未來希望能找到對七年制醫學生適用的、客觀性與可操作性均比較好的考核評估辦法，使七年制學生通過麻醉科的培訓，能夠初步達到麻醉科第一年住院醫師的標準，并具有足夠的科研潛力，為今后從事醫學工作打下良好的基礎。
總之，我們認為，首先應保證教學質量，建立醫學院校的學生考試制度，對我國現行的醫師制度逐漸完善和統一，并進行醫師規范化培訓。還可以嘗試讓學生早一點進入臨床實習，使他們有更多的時間和機會接觸臨床實際工作，對疾病有更多的感性認識，以加深對理論知識的領悟。要改進臨床教學方式和手段，除適當增加臨床教學的時間外，還應縮小指導教師和學生的比例，使學生能夠得到教師更細致的指點。不斷提高教師的素質及臨床帶教醫生的教學水平。我們認為只有不斷地探索、總結，改進我國現有的臨床醫學教學模式，使其更加完善，才能培養出合格的高質量的醫學畢業生。
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1.1研究對象
選取新鄉醫學院2009級臨床麻醉1班和2班的學生各35名，其中1班采用傳統教學模式，2班采用循證醫學教學模式，授課內容均按教學大綱要求。所有學生入校后均就讀于麻醉專業，所學課程相同，并且在入學分數、年齡和性別等方面均無差異。
1.2研究方法
1.2.1傳統教學組（麻醉1班）。本組采用傳統的教學方法，以教科書為基礎進行板書及多媒體教學，整個教學活動過程都由教師安排，對教學內容進行全面和細致的講解。
1.2.2循證實驗組（麻醉2班）。本組在課堂教學的基礎上應用循證醫學教學模式，基本環節是提出問題、查尋篩選證據和評價應用證據。首先提出問題。老師給出詳細具體的麻醉病例，根據患者的病史、體征、實驗室檢查及術前檢查，詢問學生手術患者應該采取何種麻醉方案及選擇依據，最后提出需要解決的關鍵問題。問題可以一個或多個，比如“麻醉前器械準備及安全檢查、術前患者合并癥處理、麻醉誘導用藥種類、麻醉可能發生的病情變化及處理、具體到低流量機械通氣是否可以減輕患者肺水腫”，“全麻后睜眼是拔管的必要指征嗎”，等等，問題要具體而明確不能太籠統，針對性要強。然后尋找證據并進行評價。關鍵問題確定后，布置學生就此問題查詢文獻，提出自己的觀點及依據。文獻主要通過圖書館查閱，或者利用網上各種數據庫進行檢索，比如聯機新鄉醫學院圖書館醫學文獻分析與Cochrane圖書館、外文Medline檢索和中文CNKI檢索等。最后評價和應用證據。由帶教老師進行總結，結合患者的具體情況，綜合分析解決問題的最佳方法以及選擇的依據。解答學生存在的疑問，指出學生在文獻檢索及證據評價方面的優點和不足。
1.3教學效果評價
學期末以筆試和實驗操作兩種形式對《臨床麻醉學》這門課進行測試，其中筆試滿分70分，實驗操作滿分30分。筆試兩個班使用同一套試卷，其中客觀題占50%，主觀題占50%。此外還分別對兩個班進行對本課程滿意度的問卷調查，人手一份并且回收率100%。
1.4統計學處理
采用SPSS13統計分析軟件，采用t檢驗進行比較，P＜0.05表示差異有統計學意義。
2討論
2.1傳統教學方法在《臨床麻醉學》教學應用中的不足
《臨床麻醉學》是臨床醫學中一個重要的二級學科，其特點是知識量豐富，技能操作多，同時又與臨床醫學各專科緊密聯系，所以臨床麻醉師被稱為“外科中的內科醫師”。此外物種類多，麻醉機、呼吸機和監護儀等醫療儀器多，工作節奏快和技能操作多也都是臨床麻醉的特點。傳統的教學模式已經不能完全適應上述特點，比如課堂灌輸式的教學使得學習過程體現為單純的記憶過程，使學生對教學內容不求甚解；再如傳統的理論教學和實際操作均是以教師為中心，學生處于附屬地位，容易使學生養成單純接受現成知識的被動學習的習慣，結果學生缺乏創新及獨立思考的能力。大多數學生的獨立臨床思維還沒有形成，缺乏解決具體問題的能力。怎樣把學生的知識轉化為真正的臨床技能，是臨床課教師普遍需要解決的一個大問題。因此必須探索新的臨床醫學教學模式，使醫學生能夠充分發揮其主觀能動性，培養醫學生形成終身學習的新思維和新觀念是十分有必要的。
2.2循證醫學教學模式有助于提高臨床麻醉學教學效果
循證醫學簡而言之就是遵循證據的醫學。著名臨床流行病學家DavidSackett定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫師個人專業技能和經驗，并且考慮患者的價值和愿望，最終制定每個患者最佳的診治措施。以臨床問題為基礎的循證醫學教學模式，使學生的學習狀態由被動接受轉變為主動參與，這就決定教師必須通過啟發激勵等教學方法，強化學生的主動參與意識，激發學生主動學習的精神。我們通過循證醫學教學實踐，明顯地培養了學生提出問題、分析問題和解決問題的能力，有效調動了學習積極性和主動性。采用循證醫學教學模式還可以培養學生的正確的思維方式，達到“授之以漁”的教學目的。僅僅通過被動的機械記憶是不可能隨時更新專業知識的，所以要重視培養學生的獨立的自主學習能力。循證醫學充分體現了以患者為中心的思想，通過教學實踐，使學生的學習模式發生轉變，培養了臨床思維能力，并且能在今后的實習和臨床工作中自覺運用，成為終身受益的學習者。
2.3循證醫學教學模式有助于《臨床麻醉學》教師水平的提高
要順利實施循證醫學教學模式，高水平的教師必不可少，要求教師在文獻檢索、統計、英語和計算機等方面具有比較高的水平。另外教師不再是單純地灌輸知識，而是整個教學活動的組織者和指導者，其實是一種深層次上的身份轉變。另一方面，教師也可從證據的評價應用的討論中得到許多很有價值的啟發，可以有針對性的應用于教學，真正做到教學相長。
2.4循證醫學教學模式在《臨床麻醉學》教學中的局限之處
關鍵詞：臨床醫學；情景模擬教學法；能力培訓
伴隨著我國醫療衛生體制改革進程的不斷推進，我們在人民健康方面取得了一定成績，但是一些社會問題也隨之產生，我國醫患關系從未像現在這樣緊張，醫患矛盾一觸即發，再者由于患者對醫護人員的期望值不斷提高，人們不單單只需要身體上的康復，還需要心靈上的慰藉，這就要求醫護人員接受更全面、更積極、更有效的培訓，為患者的健康服務。臨床醫學教學在整個臨床實踐活動中占據著重要的位置，它不但能夠為學生提供豐富的學習實踐機會，豐富學生及醫護人員的知識，同時對于醫院的正常臨床活動也具有積極的意義，使醫務人員規范操作、提高相關技能，更為重要的是為我國臨床醫學事業培養了大批具有臨床技能的人才。由于臨床醫學教學內容復雜，為確保取得良好的教學效果，許多課程應在真實環境下教學（如理論性、實務性、技術性課程），但傳統教學方法很難滿足此要求。隨著管理思想與信息技術的發展，人們發現，情景模擬教學能夠解決上述難題。
1情景模擬教學法簡介
情景模擬教學法與傳統課堂教學法有著很大的不同。在傳統教學模式中，通常以教師為中心，從書本到書本、從概念到概念、從理論到理論，關注的是向學生灌輸了哪些知識，很少考慮到學生吸收了哪些知識，學生積極性如何，是否自愿，導致教學與學生實際脫節、與教學意義脫節，忽視了學生學習潛能的開發以及思維的形成；導致學生學不深、學不透、學不懂，甚至不會運用學到的知識去解決實際問題。情景模擬教學法是教師根據教學內容和教學計劃，有針對性地設計情景，并讓學生扮演情景角色，模擬情景過程，讓學生在高度仿真的情景中獲得知識和提高能力的教學方法[1]。情景模擬教學法為學生創設了工作情景，具有傳統課堂教學無法實現的實踐性和優越性，它是從病例分析法中派生出來的一種極具實踐性和操作性的教學方法，實質上是病例教學法的延伸。在情景模擬教學中，師生之間或者學生之間進行模擬臨床實踐操作練習，這種模式的最大優勢是節約教學資源、場地以及人力等，同時有助于臨床教學質量的提高[2]。情景模擬教學法可總結為以下4個步驟：（1）準備情景模擬材料，創設情景環境；（2）進行情景分析；（3）情景模擬實踐，進行知識內化；（4）課后指導總結，延伸鞏固提高。
2情景模擬教學法在臨床醫學教學中的應用
醫學教育由學校醫學教育、研究生（畢業后）醫學教育和繼續醫學教育3個連續統一的部分組成。醫學生（包括本科生、研究生、博士生）在結束學校醫學教育之后，進行臨床實習及規范化培訓，在此過程中掌握基本的行醫技能，這個階段也是醫學生形成臨床思維、鞏固臨床知識的黃金階段。為提高臨床醫學教學效果，許多醫學院校、醫院的各個臨床教研室引入了情景模擬教學法。
2.1情景模擬教學法在臨床麻醉學教學中的應用
麻醉學專業作為獨立的二級學科，要求醫護工作者擁有獨立的臨床思維和工作能力，以保障患者的人身安全及術后恢復，它包含臨床麻醉、危重病急救、疼痛治療及科研等，涉及多學科知識。王宇娜等[3]將情景模擬教學法應用于麻醉臨床教學中發現，通過模擬真實場景，可顯著提高學生理論成績及臨床技能操作水平。鄒磊等[4]將情景模擬教學法應用于麻醉學臨床教學中發現，情景模擬教學法可以提高麻醉學臨床教學效果。魏霞等[5]在麻醉本科臨床實習中開展了情景模擬教學，調查表明，情景模擬教學可提高麻醉本科學生臨床實習期間的理論成績和操作技能。對劉慧慧等[6]用情景模擬聯合TBL法為非麻醉專業實習生進行麻醉臨床技能教學效果分析發現，對非麻醉專業的學生采用情景模擬聯合TBL法進行麻醉臨床技能教學，可顯著提高其麻醉技能，培養臨床操作、溝通及團隊合作能力。朱海燕等[7]將模擬教學法應用于麻醉臨床見習中發現，采用模擬教學法進行臨床麻醉見習教學，效果較好，能提高學生的成績和學習興趣，值得推廣。
2.2情景模擬教學法在臨床內、外科教學中的應用
內、外科知識與技能是臨床醫生要掌握的重要內容，運用情景模擬教學法將內、外科常見的臨床情景再現，可讓學生學會分析問題、解決問題，具有較好的效果。樂飛等[8]將情景模擬教學法應用于外科學臨床教學中發現，情景模擬教學法可以顯著提高實習醫師的外科臨床技能。袁世明等[9]在外科實習醫生入手術室前培訓中應用情景教學法，調查結果顯示，學生理論和操作考試成績顯著提高，且減輕了帶教教師的負擔，節約了教學成本。趙曉[10]在臨床外科教學中開展四階段情景教學模擬，調查結果顯示，四階段情景教學模擬能有效激發學生的學習興趣，提高學生的理論和操作成績，有利于培養學生的自主思維能力，提高學生對教學的滿意度。張學志等[11]將情景模擬與案例教學結合應用于外科學教學中發現，這種教學方法對醫學生分析外科疾病能力、基本操作技能、臨床思維能力與醫患溝通技巧的掌握有一定促進作用。石姝梅等[12]將情景構建和病情模擬應用于內科實踐教學中發現，情景構建和病情模擬能明顯提高醫學生臨床思維水平與操作技能，使醫學生更好地掌握疾病知識，提升分析歸納總結能力，加深對所學知識的理解，增強評判性思維能力。
2.3情景模擬教學法在急救醫學教學中的應用
急救醫學是一門高風險的學科，任何工作的失誤或差錯都可以給患者帶來更多的痛苦，甚至失去生命，因此每位醫生都需具備急診醫學知識并熟練掌握各項急診搶救技能及敏銳的觀察力和果斷的判斷力。朱賢春等[13]將情景模擬教學法應用于神經外科新職工急救培訓中發現，情景模擬教學法有利于提高新職工的臨床急救能力。趙曉[14]在臨床心肺復蘇外科教學中應用情景模擬教學法發現，情景模擬教學法能有效提高學生的學習興趣，提高其理論和操作考試成績，有利于培養學生的創造性思維和自主解決問題能力，同時提高學生對教學的滿意度。翁留寧等[15]在多發傷急救手術培訓中應用情景模擬教學法發現，培訓后學生考核成績明顯高于培訓前，提高了培訓對象的評判性思維能力以及多發傷急救手術配合能力，增強了團隊交流能力和協作精神。
2.4情景模擬教學法在醫學人際溝通中的應用
長期以來，我國醫學畢業生存在水平參差不齊、醫患溝通能力欠佳、醫學繼續教育不足等問題，對我國醫療衛生服務質量的提高及和諧醫患環境的構建起著負面影響。近幾年醫患關系持續緊張，醫患矛盾不斷激化，大部分是由于醫患溝通不暢導致，因而良好的溝通能力是每位醫學生應必備的素質[16]。鄭鵬等[17]將情景模擬教學與案例教學結合應用于住院醫師規范化培訓中發現，住院醫師醫患溝通能力顯著增強，有利于良好醫患關系的建立。
3情景模擬教學中存在的問題與思考
情景模擬教學的關鍵環節即情景再現，需要選擇合適的課題，做到環境設置盡量接近臨床實際，不能單單反應一個問題，而是一個具體的事件，這樣有助于學生更積極地投入其中。此外，課程知識點的難易、多少，也是選擇課題時所需注意的要點。它要求情景能夠突出教材中的重點和難點，能夠更加直觀展示教材中比較抽象的內容，讓學生能夠領悟和正常表演出來，起到啟發性教學的作用。另外，在情景模擬教學中，教師需對重點和難點內容進行適當指導，發揮教師的主導作用，以促進活動順利進行，并做好課后總結，鞏固學生的理論知識。綜上所述，情景模擬教學法是一個以學生為主體的開放式教學模式，學生在寬松、自由、和諧的環境中學習知識，掌握知識，提高能力，將被動學習轉變為主動接受。其相對于傳統教學模式來講，對提高學生的學習興趣，調動學生學習的主動性以及提高學生的交流合作能力等方面都有很大幫助，同時有助于改善師生關系，是符合醫學教育現狀、有利于保證教學質量的一種有效的教學模式。將情景模擬教學法應用到醫學教學中，可增強學生學習的積極性，調動學習的主動性和創造性，使學生充分掌握知識，同時也有利于提高學生提出問題、分析問題、解決問題的能力，使教師能及時把握和衡量自己的教學效果，為推進素質教育起到積極的作用。
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[關鍵詞] TBL教學模式；麻醉學；教學
[中圖分類號] G424.1 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2011）04（a）-127-02
Application of team based learning in the teaching of clinical anesthesiology
LIN Jingyan, PANG Yong, WAN Yong
The Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, China
[Abstract] To explore the application of team based learning (TBL) in the teaching of clinical anesthesiology and its effect. TBL is a fresh new mode ofteaching based on the reforming and innovation to the PBL. We apply it in the teaching of clinical anesthesiology and improve the activeness, positivity and co-operative mind on students thus improved their ability to understand, use and master knowledge through the set of learning target, the organization of team to perform effective learning and the use of rational scoring system. Moreover, it renewes teaching philosophy of teachers, promotes communication between teachers and students, so as to improve the teaching quality of clinical anesthesiology.
[Key words] Team based learning; Anesthesiology; Teaching
現代醫學教育正從過去的純生物醫學模式轉變為生物-心理-社會環境的模式，對現代醫學教育提出了新的要求。臨床麻醉學教學作為醫學教育的一個重要組成部分，其教育模式、理念和特性亦要作出相應的改進。在高等醫學教學中，教師應教導學生在臨床實踐中運用所學到的基礎知識，盡量縮短其從基礎知識學習向臨床技能及思維的過渡時間。以團隊為基礎的教學（team based learning，TBL）模式是一種全新的以學生自主學習為基礎的教學理念，是一種基于PBL的有助于促進學習者團隊協作精神的新型成人教學模式[1]，在2002年由美國教育學家Michaelsen LK正式提出，已在國外醫學科學教育中廣泛應用[1-2]。
1 TBL主要特點
與以學科為基礎的傳統醫學教學模式相比，TBL更注重學生在教學中的參與度，不僅教導學生基礎知識，更教導其如何運用基礎知識；教師必須設計并管理整個課程的進行。TBL要求學生在學習前先行閱讀內容，以事先分好的團隊為單位，收集和處理相關信息，在團隊內先行討論，鼓勵每一學生積極發言。通過團隊協作方式，提高每個學生的學習能力和效率。團隊的作業由教師根據事先建立的一套評分系統進行評分。評分系統包括三個方面：個人表現、團體表現及個人對團隊的貢獻。
2 臨床麻醉學教學特點
麻醉學作為臨床醫學與基礎醫學之間的橋梁課程，融合了內科學、外科學、藥理學、人體解剖學、生理學、病理生理學等多學科知識。臨床麻醉學的教學任務，不僅要求學生能進行熟練的硬膜外穿刺、氣管內插管及深靜脈穿刺等基本操作，更要求學生能明確手術和麻醉對患者的影響及患者可能出現的生命體征變化，并能運用所學的基礎知識進行分析和相應處理，確保圍手術期患者內環境穩定和生命安全[3]。但對于剛開始學習臨床麻醉學的學生來說，其最感興趣的是基本操作，而對于圍術期患者的評估及術中生命體征的維護不夠重視，而這恰恰是一名優秀的麻醉醫師必須具備的最重要的能力和素質，也是基礎知識運用于臨床的具體體現。此外，由于麻醉醫師面臨著科內醫師關系、醫護關系及與手術科室各專業醫師之間關系的協調，還要求其具備良好的溝通協調能力。作為教師，應考慮如何提高教學效果，培養學生的綜合能力，并對其進行合理評估。我們設想將TBL引入到臨床麻醉學的教學中。
3 TBL在臨床麻醉學教學中的應用
結合我院實際，我們選擇在臨床醫學專業2007級本科生臨床麻醉學理論教學中進行TBL實踐。我院臨床醫學專業2007級本科生共975人，分為5個合班，每班約200人。隨機選擇其中1個合班采用TBL教學，另4個合班采用傳統的以講授為主的教學。
3.1 分組
將采用TBL教學法的合班內學生分組，每組10人。設組長1名，組內分別均衡成績優秀、中等和較差的學生。分組的目的是以團隊為單位，相互學習，相互幫助，在組內進行交流和討論，提高學生學習的興趣。
3.2 教學要點
在TBL實行前1周，根據教學內容（如全身麻醉）發放相關資料及預習提綱。正式開課后約用10 min進行基礎知識的測試，并由專人進行評分。此后，進行小組陳述，包括：全身麻醉定義分類、術前訪視、不同年齡患者呼吸循環系統的改變、麻醉計劃、術中注意事項、生命體征調控策略、拔管指針、圍手術期可能出現的并發癥等。有異議或補充的地方由其他小組成員通過提問或互相辯論的形式予以陳述。教師引導討論方向，對學生仍有疑問的地方不直接回答，而是示范推理過程及解決問題的計劃和行動，如：提出“患者出現術中知曉的原因？對患者會有什么不良影響？我們可以采取什么措施？大家同意這種觀點嗎？”等問題。激發學生學習的興趣，引導學生深層的理解問題和全方面的考慮問題。
3.3 TBL評分及討論
每次TBL教學結束，各團隊間相互打分。各小組自評個人對團隊的貢獻。個人得分+團隊得分+個人對團隊的貢獻三部分即構成學生此次TBL教學的總成績。教師總結學習過程，點評團隊合作情況及存在的問題，探討如何提高學習效率。讓每個學生在課程學習中了解自己的優勢和不足，使團隊的作業質量不斷提高。
4 TBL教學效果評價
經過TBL教學的臨床醫學生對知識的應用更為靈活，能將由此學到的學習方法應用到其他學科的學習中。接受TBL教學的班級中有多名學生申請了大學生校級科研課題立項，其中有12名學生獲得支助，而其他四個班級總共獲得支助項目為10項。
課程結束后對學生進行問卷調查，以了解學生對TBL的意見及學習效果。結果表明：認為TBL促進其自主學習能力和終身學習習慣的占87.6%，提高團隊協作精神的占90.1%，提高溝通能力的占69.8%，促進麻醉質量控制理念的占50.8%，促進基礎向臨床思維轉化的占81.4%，提高文獻檢索及管理能力的占66.7%，促進自身表達能力和膽量的占58.1%，改善學習效果的占93.5%。
5 TBL教學的體會
與傳統教學不同，TBL教學中教師的主要任務是制定教學目標，確定教學內容，準備團隊任務（即應用型分析的案例），向學生提問及提出某些拓展開的或錯誤的假設供學生討論，因此，教師的主要作用是引導。此外，TBL教學要求教師課前做好充分準備以及時應對學生所提出的觀點，因為其面對的是一個大班多個團隊的知識儲備不同的學生。
學生在學習臨床課程階段即開始培養臨床思維能力，在教學過程中，不光只是聽課和做筆記，還需要根據教師指定的教學內容和要點進行獨立的課外學習，可以培養其運用現代網絡技術進行文獻檢索并進行綜合分析的能力。學生參與小組討論，為本小組的方案進行申辯，可以培養其團隊協作精神并鍛煉學生在大眾面前表達自己思想的膽量和能力。通過TBL教學，還促進其自覺地將從此門課程中學習到的方法自覺地運用到其他課程的學習，提高其整體學習效率。
TBL教學法傳入我國以后，得到了一些學者的好評[4-5]。但在具體實施當中，應注意分組的合理性，課前充分準備及協調發言時間等。依據醫學教育改革的方向和現代醫學生的培養目標，在醫學課程現有教學模式下，運用TBL進行臨床麻醉學教學會有一定的吸引力，并能取得很好的教學效果，為醫學科學的發展培養高素質的實用型人才。
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在很久以前，我國就有了關于手術麻醉的傳說和記載，例如“神農嘗百草，一日而遇七十毒”，反映了我國古代人民很久以來就千方百計尋找治病止疼的良藥。1596年，醫學鼻祖李時珍在《本草綱目》中，介紹了曼陀羅花的麻醉作用。1743年，趙學敏所著《串雅內編》介紹了由草烏、川烏、天南星、蟾酥、番木鱉等組成的開刀藥方。
東漢三國時期，我國古代著名醫學家華陀，以他在當時來說稱得上杰出的外科手術著稱于世。《后漢書》和《三國志》等文獻記載了他的事跡，其中關于腹腔外科手術的描述，文字雖然不長，給人的印象卻十分深刻。《后漢書》中有一段說，當疾病郁結在人體內部，用針灸和服藥的辦法不能治愈時，讓病人先用酒沖服麻沸散，等到病人猶如酒醉而失去痛覺時，就可動手術，切開腹腔或背部，把積聚(類似腫瘤)切除。如果病在腸胃，那就要把腸胃切斷，除去積聚和疾穢的東西，清洗干凈，然后把切斷的腸胃縫合，在縫合處敷上藥膏，四五天創口就愈合，一個月可以恢復正常。
這種描述確切地告訴我們，華陀曾經成功地做過腹腔腫瘤切除術。他為了完全摘除腫瘤，還曾做過腸胃部分切除吻合術。我們知道，這樣的手術即使在今天，仍然還算是比較大的手術。大的外科手術，能否順利進行和取得成功，和麻醉是否理想關系密切。華佗在1700年前所以能成功地進行這樣高明而成效卓著的腹腔外科手術，是和他已經掌握了麻醉術分不開的。華倫的麻醉術，繼承了先秦用酒作為止痛藥的經驗和應用“毒酒”進行麻醉的傳統，創造性地用酒沖服麻沸散。酒本身就是一種常用的麻醉劑，即使現代，外科醫生還有用酒進行麻醉的。
可惜的是麻沸散的藥物組成早已失傳，所以在1700年后，它還將繼續的“神秘”下去。據研究，它可能和宋代竇材、元代危亦林、明代李時珍所記載的睡圣散、草烏散、蒙汗藥相類似。竇材的《扁鵲心書》記有用睡圣散作為灸治前的麻醉劑，它的主要藥物是山前花(曼陀羅花)。危亦林的正骨手術麻藥草烏散，是以洋金花(也是曼陀羅花)為主配成的。日本外科學家華岡青州于公元1805年用曼陀羅花為主的藥物作為手術麻醉劑，被譽為世界外科學麻醉史上的首創，實際上晚于我國幾百年。華佗做過的外科手術和使用的麻醉術，絕非僅有的獨例。秦漢以后，不論隋唐還是宋元，不少醫藥文獻以至于史書小說，都有過這方面的生動記載，例如，隋代的巢元方和元代的危亦林等都描寫過斷腸吻合術。明代的玉肯堂和外科醫學家陳實功，還曾成功地做了難度很大的落耳再植和斷喉(因外傷或自殺切斷氣管)吻合術等。
現代麻醉走了條“曲線報國”的路
《辭海》中的麻，即麻木與感覺不靈之意；醉是飲酒過量或藥物作用而致神志不清或暫時失去知覺。而麻醉則是將藥物或針刺方法作用于人體，使人體全部或機體的局部暫時的失去知覺、無痛感，以創造手術條件，達到治療目的。就麻醉而言，從其出現發展到演變成一門現代臨床醫學中的重要分支學科之一，走過了一段曲折而艱辛的歷程，這里面也包含著無數的失敗。
早先的麻醉是由外科醫生自己施行，麻醉后再手術。1846年，伴隨著乙醚麻醉的成功，標志著麻醉學進入了初級階段。第一次世界大戰時期，由于醫學科學發展的需要，麻醉工作逐漸有專業人員實施。第二次世界大戰后，外科學在麻醉的輔佐下得到了突飛猛進的發展，也促使麻醉專業成為獨立的學科，即麻醉學。這些學科的發展不僅可指導臨床麻醉實踐，而且使麻醉的含義遠遠超越了以單純的止痛來達到手術目的，麻醉的范圍從臨床麻醉已逐漸擴展到疼痛診療學和復蘇與重癥監測治療學。故“麻醉”一詞已越來越難以表達本學科的內涵。
現代臨床醫學上的麻醉一般分為全身麻醉、椎管內麻醉、神經阻滯和局部麻醉。由于局部麻醉操作單純、簡便，往往由手術醫師自行操作即可。而前三種必須由麻醉醫師實施，并全程監測、管理、調控與治療，其目的：既要達到手術中無痛，又要為手術操作創造良好條件，還要保障病人圍術期的生命安全。大家常言的“全麻”或“吃蒙藥”，即是麻醉學中的全身麻醉。而人們流傳中的“半麻”，則是醫學術語中的椎管內麻醉與神經阻滯。所謂全身麻醉即病人意識消失情況下接受手術治療。而“半麻”則是使手術操作部位和相臨近的組織、器官無疼痛之感，但病人神志則處于清醒狀態。
麻醉師在國內有了3萬人
我國麻醉專業自改革開放以來發展很快，但不平衡。麻醉專業人員的質和量都與國際平均水平相差甚遠。據不完全統計，我國目前約有專業人員3萬人，包括麻醉主治醫師以上的專業人員、麻醉住院醫師及麻醉護士。據調查，由于麻醉范圍的新藥、新技術、新儀器、新的有關知識發展很快，國家已制定了主治醫9年以上的繼續教育制度，且隨著我國經濟的不斷發展，我國臨床麻醉發展是必然的，麻醉的科研必然也會得到很大的發展。
進入20世紀50年代，在臨床麻醉學發展的基礎上，麻醉的工作范圍與領域進一步擴展，麻醉學的基礎理論和專業知識不斷充實提高，麻醉操作技術不斷改進完善，麻醉學科和專業進一步發展壯大。現代麻醉學的歷史不過150年，是醫學領域中一個新興的學科，這門學科是隨著醫學學科的發展，以及臨床工作的需要，集中基礎醫學、臨床醫學以及其他學科的有關理論，應用近代科學技術成果于臨床而建立起來的，目前已成為臨床醫學的重要組成部分。
是手術就有風險，麻醉風險因素大致可分為不能改變與能夠改變兩大類，不能改變的危險因素包括病人的年齡、手術類型、緊急與否等：能夠改變的危險因素主要指術前病人的生理病理狀態，即病理_生危險因素，術前是否能調整到最佳狀態。現代麻醉技術能最大程度地監測和調控病人的臟器生理功能，但由于麻醉期間出現的一系列病理生理變化、麻醉處置失誤、藥物的相互作用、手術的不良刺激等因素均可導致意想不到的情況發生。麻醉風險可發生在整個圍術期的任何時間，若處理不當或不及時，可對病人造成嚴重不良影響或帶來經濟損失，甚至危及病人的生命安全。醫療行業面臨著對生命安全保障的挑戰，其風險程度之高可能位居各行業之首，而麻醉專業處于外科救治中的重要環節。多種因素使其置身于變化和未知狀態之中，因此，其風險程度應高于同行業中的其它專業。
麻醉意外，誰來買單?
麻醉意外應是偶然事件，且往往突然發生，然而必有其病理基礎和誘發因素。雖然其原因眾多，但可歸納為以下幾點：首先是病人因素，病人是麻醉風險的承受者。病人的年齡、病情的嚴重程度、病變性質、主要臟器功能狀態、潛在疾病以及病人對治療、操作和各種處理措施的反應等均可影響麻醉的安全性；第二是麻醉因素，麻醉醫師在意外和并發癥的預防
和處理中起著決定性作用，醫生本人的臨床經驗、操作技巧、理論知識、工作作風和態度、精神一與情緒、應變能力等均能明顯影響對病情的觀察和判斷水平、處理措施的及時與準確；第三是手術因素，包括手術的危險性、手術時機是否恰當、手術操作問題、醫生是否有不良習慣；第四是環境因素，無關問題是否會致使醫護人員精力分散。在以上諸多風險原因中，病人因素占83％，手術因素占10％，麻醉因素占4％，術后處理不當占3％，而麻醉風險因素的排位應為：準備不足、選擇不當、救治不力、藥物過量。另外需要知道的是，選成麻醉死亡的常見原因為：低氧血癥、低血容量、低血壓、嚴重心律失常、用藥過量、誤吸、準備不足、觀察不細和處理不當。其中70％為人為因素和機械故障所致，絕大多數應該能夠避免發生。
基層醫院麻醉安全令人擔憂
隨著基層醫院手術科室業務量的不斷拓展及部分患者難以承受大醫院的醫療費用，基層醫院的手術量隨之增加，同時在圍手術期麻醉醫療差錯事故也呈上升趨勢。有資料顯示基層醫院所占比例在70％以上，令人關注。從資料分析，除部份與患者術前的病情及手術相關外，絕大多數失誤與麻醉制度不健全諸多因素有關。
目前大多數基層醫院，麻醉科建制并不完善。1987年國家教委、衛生部先后下文將麻醉科定為二級學科，一級-臨床科室，但時至今日，麻醉科仍未完全擺脫在醫院醫技科室的從屬地位，更談不上與其他臨床科室共享應有的權益。具體表現在科室資金投入不足，編制不夠，人員學歷、職稱、技術級別普遍偏低等。“以護代醫”或沒有學歷，沒有經過專業訓練的人員上崗，設備陳舊落后，不配套，品缺乏，甚至連起碼的簡易麻醉機都沒有。許多醫院還停留在一根針、一支藥的條件下實施麻醉，更談不上監護設備的使用，僅靠耳聽、手摸、眼看等低水平的監護手段，一旦發生異常突變，極易失去搶救的最佳時機，慘痛教訓時有發生。即便如此，許多基層醫院的麻醉科醫生除承擔繁重的臨床工作外，風險大、地位低處境也常常困惑著他們，也極大地影響其積極性和創造性發揮。倘若麻醉隊伍缺乏穩定性，就更談不上學科的梯隊建設。發生手術醫療差錯事故又往往先從麻醉醫生查起，甚至背上“冤屈”，心態極易失衡。再者，人們常以手術大小來認定麻醉風險，可麻醉風險并不是以此來決定的，這也就是只有小手術而無小麻醉之說。
麻醉過程，規范代表平安
對于每一個需要手術的患者來說，在麻醉這個過程中，規范就代表平安。為此，記者專門采訪到了首都醫科大學附屬安貞醫院麻醉科主任卿恩明。卿恩明主任告訴記者，安貞醫院麻醉科于1984年4月伴隨安貞醫院建立就已經成立了，歷經多年的發展，現已擁有50名高層次的醫、護和技術人員。現在麻醉科在學習先進技術的前提下，配備了現代化層流手術間20個，每個手術間都配有先進的麻醉機及監護系統。2004年麻醉科建立麻醉后恢復室后，至今已收治病人幾千例，為術后病人的安全提供了保障。這些也都使得安貞醫院麻醉科成為一個人員素質突出、技術設備先進的工作團體，為開展各種手術的麻醉以及提高麻醉安全性提供了堅實的基礎。
結合安貞醫院各手術科室齊全的特點，安貞醫院麻醉科能采用各類麻醉方法完成各手術科室的日常手術麻醉任務，尤其在心、胸、血管手術麻醉領域具有較突出的地位，能圓滿完成各種先天性心臟病、瓣膜病和冠心病等心臟手術以及各種胸外科和血管外科手術的麻醉。手術麻醉的對象從新生兒到高齡病人，手術麻醉的種類從房間隔缺損修補術到心、肺、肝、腎等大器官移植術，均能取得安全、滿意的麻醉效果。隨著其他治療手段和檢查手段的發展，麻醉科還承擔起手術室以外非手術病人的麻醉，如心血管造影病人的麻醉、心臟介入治療的麻醉、大血管疾病介入治療的麻醉以及核磁共振檢查的麻醉等等。
