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關鍵詞 基層醫院 護理人員 法律知識 認知
資料與方法
調查對象在我縣兩所二級甲等醫院的臨床一線護理人員名。據法律知識知、信、行模式自行設計問卷。問卷設計以知識、信念、運用三方面為核心。問卷內容包括:①護理人員一般情況;②護理人員對掌握法律知識重要性的認識;③護理人員具備法律知識的情況每選對1項得分滿分1分。評價標準:≥8分為熟悉相關內容。6~79分為了解相關內容。≤59分為基本不了解;④運用法律知識的情況等。發放問卷份有效問卷份有效率1%對調查結果進行統計分析統計方法采用構成比、U檢驗、X檢驗。
結 果
調查對象的一般情況:調查對象人年齡19～9歲平均1±671歲;學歷中專占688%。
護理人員確立法律知識認知信念情況見表1。
護理人員具備法律知識情況:最低分5分最高分96分平均分78.±8。不同年齡具備法律知識認知程度不同以～歲年齡段認知程度最好其次是~歲年齡段～9歲年齡段最差經統計分析差異有顯著性。不同學歷的護理人員具備法律知識程度的比較中專學歷共19人其中認知程度較好的有6人占5%。大專、本科共6人其中認知程度較好的有人占579%經統計分析U=77P>5差別無顯著性。另外8%161人通過自學獲得法律知識。護理人員最喜歡的學習方式依次是看書自學、短期學習班、院內講課等。
臨床護理人員運用法律知識情況:當遇到醫療糾紛時986%的人打算用法律手段保護自身利益但具體如何運用還存在差異。有156人77%需要他人不同程度的幫助人18%完全依靠他人的指導。而有名中專學歷的護理人員1%因不了解法律內容而放棄以法律手段來保護自己的合法權益。
討 論
護理人員學習法律知識的信念有待進一步加強:護理人員只有認識到學習法律知識的重要性變被動學習為主動學習才能達到事半功倍的效果真正學會用法律手段維護自己的合法權益。
加強法律知識的學習為運用法律知識打好堅實的基礎:護理人員醫療法律的掌握和法律意識的養成是護理人員的必備素質應有計劃地組織學習相關法律、法規知識。并將醫療法規教育與基本操作訓練相結合嚴格考試。并結合工作中可能發現的問題預見性地制定注意事項和處理有關情況時措施和方案。對違反制度和操作規程的行為要進行警示教育防患于未然。對已發生的差錯或護理糾紛進行深入分析從法律的高度來認識產生糾紛的原因提高護理人員的防范意識和防范能力。
指導和規范護理文件書寫:規范護理文件記錄形成可追溯性的法律證據[1]在糾紛發生時能有效舉證確保護理服務過程的再現和護理記錄的客觀真實。管理者要充分發揮督查作用對整體病歷實行自我控制、科室控制、醫院控制的三級管理注重病歷的及時性、完整性尤其對危重、疑難病人的記錄需當天檢查。各科室和護理部要定期對護理文件進行檢查和抽查組織人員討論對提出的共性問題進行指導和規范。定期對全院護士進行護理記錄與潛在法律問題講座并將質量監控結果與經濟效益掛鉤[]以激勵護理人員自發提高書寫質量。
關鍵詞：醫療事故；鑒定；比較
他山之石，可以攻玉。研究其他國家、地區與醫療事故鑒定有關的法律制度，可以為構建我國醫療事故鑒定制度提供寶貴的經驗。以下是筆者對大陸法系鑒定法律制度與英美法系的鑒定法律制度的介紹、比較研究及借鑒。
一、大陸法系醫療事故鑒定法律制度
一般來說，大陸法系國家醫療事故鑒定性質屬于司法鑒定。當事人如果要進行鑒定，只能向司法機關提出申請，而是否進行鑒定以及鑒定的內容都由司法機關決定。
備選鑒定人的資料登記在專門的名冊中，法庭從名冊中指派鑒定人進行鑒定。如《法國刑事訴訟法典》第156條規定，“任何預審法官或審判法官，在案件出現技術方面的問題時，可以根據檢察院的要求，或者依自己的職權，或者依一方當事人的請求命令進行鑒定。”第157條規定，鑒定人“應當從最高法院辦公廳制作的全國專家名冊中所列的自然人和法人選取，或者從各上訴法院與總檢察長商定提出的名冊中選取”，緊急情況除外。第159條規定，負責進行鑒定的專家，由預審法官指定。遇情況需要，預審法官可以指定數名專家。
大陸法系國家的醫療事故鑒定人的地位是中立的，不代表任何一方當事人的立場。其主要作用是運用醫學知識對案件中涉及的醫療問題進行鑒別和審定，以彌補法官在醫學方面的知識不足。他們作為中立的訴訟參與人，不從屬于委托的當事人或司法機關，可以較客觀中立地鑒定案件中有關醫療技術方面的專門性問題，并根據自己的專業知識和經驗作出鑒定結論。鑒定人并不能代替法官，他所作的鑒定結論的證據力是有限的，是否采納由法官自己判斷，屬于法官的自由心證。對于鑒定結論，同樣適用對立辯論原則，可要求鑒定人出庭作證，讓雙方當事人對其進行詢問和質證。
以典型的大陸法系國家德國為例，德國也有醫療事故鑒定機構，但該機構與法官組織的鑒定人不同。德國類似于醫療事故鑒定委員會的機構是醫生協會，該協會對醫生進行管理，代表醫生的利益。在每一個州的醫生協會分會中都設立鑒定委員會。如果發生了醫生責任的爭議，病人可以請求這個委員會進行鑒定，并且進行調解，如果患者能夠接受調解和鑒定，則病人不再起訴，就解決了糾紛。病人如果不同意鑒定意見或者調解，甚至認為鑒定結論是偏袒醫生的，都可以向法院起訴。
在醫療侵權訴訟中，雖然鑒定不是法定程序，但是法官如果遇到相關問題，就必須進行鑒定。法官可以采用醫生協會的鑒定結果，也可以完全不采用自己組織醫生進行鑒定。每個法院都有一個包含各個專科的醫療事故鑒定人列表，法官從中選取鑒定人組成鑒定委員會。《德國民事訴訟法》第404條規定，“鑒定人的選定與其人數，均由受訴法院決定。受訴法院可以只任命一個鑒定人。受訴法院也可以任命另一鑒定人以代替先任命的鑒定人。”根據同一條規定，法官也可以要求當事人指定鑒定人，“法院可以要求當事人指定適于為鑒定人的人。當事人一致同意某特定人為鑒定人時，法院應即聽從其一致意見”。
醫療事故鑒定委員做出的結論，法官根據自已判斷接受或者不接受。因此，鑒定委員會的鑒定結論還必須對法官有說服力，如果法官認可鑒定委員會的結論，則會指定其中一名專家對鑒定結論簽字以作為證據使用，由簽字的專家負相關責任。法官也可以不認可鑒定委員會的結論，另外找專家進行鑒定。《德國民事訴訟法》第405條規定，“法院認為鑒定不能令人滿意時，可以命令原鑒定人或命令另一鑒定人為新的鑒定。”而受訴法院可以把這一權力授予法官。法官自己的判斷與專家的鑒定意見相左，則法官在判決中必須做出說明，說明自己意見的理由，否則，判決將會被撤銷。
二、英美法系醫療事故鑒定法律制度
在英美法系國家，醫療侵權糾紛案件與其他侵權案件一樣，采用專家證人制度。
【摘要】《侵權責任法》等法規對過度醫療造成損害相關責任的規定比較籠統，司法實踐中缺乏學理依據和指導性判例。分析過度醫療的概念和民事責任性質，探討過度醫療行為的判定標準、賠償范圍、歸責原則，從訴訟和非訴訟兩方面探討我國的過度醫療行為法律規制體制路徑。
關鍵詞 過度醫療；侵權責任；法律規制
Civil Liability on Excessive Medical Treatment and Its Legal Regulation/HE Donghuan，YANG Xuejiao，WANG Ping.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：106-108
Abstract"Tort Liability Act" and other related laws and regulations have no clear definition on liability related to damage caused by excessive medical treatment. The paper analyzed the concept of excessive medical treatment and the characteristics of civil liability， explored standards， compensation， the principle of imputation on excessive medical treatment behavior， discussed the legal regulation system path on excessive medical treatment behavior from litigation and non-litigation aspects.
Key wordsExcessive Medical Treatment；Constitution of Liability；Legal Regulation
First?author’s addressHumanities and Social science Institute， Ha’erbin Medical University， Ha’erbin， Heilongjiang， 150086， China
目前，過度醫療已成為困擾百姓的嚴重問題，而我國現行的法律對過度醫療的民事責任認定與規制并不明確。為此，解析過度醫療的法律概念、責任性質、規制方法，不僅為處理相關案件提供可操作的法律依據，也是減少醫療糾紛的現實需要。
1過度醫療的界定
關于過度醫療至今尚無統一概念。美國學者文森特·帕特羅（VincentoPet）在專著《當代社會問題》中從醫學角度指出過度醫療是一種對病人無效的醫療行為。美國心臟病學會(ACC)、美國臨床腫瘤學會(ASCO)等九大醫學組織認為，過度醫療是指超過疾病實際需求的診斷和治療的行為，包括過度檢查和過度治療。近年來，我國不同領域的學者從各自的研究角度作出不同的表述。有學者從醫學角度出發，將過度醫療定義為由多種因素引發的超過疾病實際需要的診療行為，該行為對疾病來說是非必要措施且已實際實施［1］。有學者從法律角度來定義，認為過度醫療是指醫療機構在診療過程中，違反法律及合同義務，提供了超過個體實際需要的診療措施，造成患者人身及財產損害的行為［2］。楊立新教授［3］將我國《侵權責任法》第63條規定的過度檢查視為醫務人員的防御行為。
筆者認為，過度醫療是指醫療機構及醫務人員在診療活動中，違反相關法律法規、診療護理規范、常規，或超過疾病實際需要提供診療，對患者的人身或財產造成了不必要損害的診療行為或過程。從法律角度界定過度醫療，關鍵要把握過度醫療“度”的判斷標準。目前，有“合理的技能和注意義務”及“診療規范、常規”兩種標準。過度醫療貫穿于診斷、治療和保健等臨床過程，現實表現為過度檢查、過度治療、過度用藥、過度護理等。
2過度醫療民事責任認定
針對醫療責任，從法理角度講具有違約與侵權兩種責任競合的性質。由此，對于過度醫療的民事責任的認定，無論是大陸法系還是英美法系，大都從違約和侵權角度展開。我國學者多從侵權角度研究過度醫療民事責任，本文重點分析過度醫療的侵權責任認定。
2.1行為要件的衡量與范圍界定
行為要件是指醫療機構及醫務人員已實施過度醫療行為。因此，過度醫療行為侵權判斷的關鍵就在于“度”的判斷。過度醫療行為的“度”包括具體和抽象兩個方面。具體方面指“法律、法規、規章及其它相關診斷治療護理規范”；抽象方面指“超過疾病實際需要”，由于醫學本身所特有的復雜性、不定性，判定過度醫療行為時理應將患者病情的變化、醫療機構及醫務人員的水平等因素考慮在內。當這些因素發生變化時，如果僅以法律、法規、規章為標度，未免太過僵化，實際中難免存在特殊情況，因此需要“超過疾病實際需要”這一標準，以此與醫學特點相適應。
《侵權責任法》第63條規定，醫療機構及醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。“不必要的檢查”作為實際中過度醫療現象的重要表現之一，《侵權責任法》未給出明確的參考依據。過度醫療行為的范圍僅被限定為“不必要的檢查”，顯然太狹隘，不足以覆蓋過度醫療行為。因此，《侵權責任法》對過度醫療行為的規制可以說仍處于“預備階段”。
2.2損害后果的判斷與賠償范圍界定
后果要件是指過度醫療行為造成醫療損害的后果。過度醫療行為造成的損害是指不當的醫療行為造成的不必要的損失和傷害。醫療損害涵蓋人身傷害、財產損失和精神損害。依據我國《侵權責任法》中有關精神損害賠償的規定，一般情形下，精神損害賠償的前置要件是以受害人遭受到身體上物理性損害為前提，進一步對其精神創傷予以賠付。由于過多的損害賠償包括財產損害行為的后果、人身傷害和精神損害賠償，因此過度醫療侵權責任的范圍應包括財產損害、人身損害和精神損害賠償。
2.3因果關系要件的疑點分析
因果關系要件是指過度醫療行為與醫療損害后果之間必須存在因果關系。換言之，是要考量過度醫療行為與損害后果之間是否存在“后者被前者引發”的關系。期間，面臨主要疑點有：一是缺少公正有效的判定機制；二是患者特殊體質因素的介入。在判定過度醫療行為與醫療損害后果時，大部分都會考慮患者有特殊體質這一因素，進而使得過度醫療侵權責任中因果關系的確定變得舉步維艱。但是，依據因果關系理論，特殊體質因素的介入并不導致因果關系的中斷，因果關系的中斷必須是由于獨立的并且異常的因素，“獨立而異常”是指損害后果發生與第一個行為無關，是另一個因素的突然介入才導致了結果的發生。而且特殊體質即使是導致結果發生的直接原因，也不是唯一原因，更何況它有可能與過度醫療行為有關。因此，醫方不能因為這一特別因素的介入就不承擔侵權責任。
2.4 過度醫療民事責任的主觀要件考量
《侵權責任法》第54條明確規定醫療責任適用過錯責任原則，這對于正確評價醫務人員的行為和責任大小、使損害得到合理公平的彌補及防止惡意訴訟等更有說服力。但對于過錯的主觀方面，可以分為兩種形態，即故意和過失，二者的差別在于行為人對自己行為的預見和態度。但應當強調的是，針對損害類型的不同，行為人的過錯形態也應有所差別。醫務人員單純出于對經濟利益的追求時其主觀可以是故意的，即造成患者醫療費用的超額支出及相關經濟損失；但對于醫務人員因過度醫療引發的患者人身損害則只能是過失，否則會脫離民事責任問題而跨入刑事責任領域。
學界對于過度醫療行為人“過錯”的認定，呈現出多種態度。有學者將過度醫療民事責任的過錯僅局限于以攫取高額利潤為目的的主觀故意，但另一些學者認為這種定義過于狹窄，因為過度醫療的動機不僅包括攫取財產利益，還包括避免醫療糾紛等多種因素［3］。但有學者則主張過度醫療民事責任的承擔除主觀故意外，還應當包括過失。過度醫療行為中的過錯主要指醫方對相關法律法規中規定義務的違反，可能是因為應當預見而沒有預見，還可能是因為已經預見卻放任或希望其發生，因此義務違反中的過錯應當包括故意和過失。
2.5主觀要件過錯判定標準
在國外，對于過度醫療行為中醫療機構及醫務人員過錯的判定通行做法是“雙重標準”［4］。“雙重標準”：一是是否符合法律、行政法規、規章以及其它有關診療規范的規定；二是是否履行有關崗位職責。例如，如果要證明某醫療活動中的醫療機構及醫務人員有過錯存在，首先要證明醫療機構及醫務人員應當并且可以預見到這一結果事實，那么務必要參照客觀標準。對行為人主觀是否有過錯的判斷已經日漸被客觀化、規范化的行為標準所取代。
在過度醫療行為的過錯判定中，值得指出的是“診療規范”并不作為唯一標準。參考外國法的相關理論，比如在英美國法中，“診療規范”被稱為“醫療常規”，它指在實踐中長期被自覺遵守并被普遍認可而形成的規范。雖然“醫療規范”很重要，但英美國家也并不把它作為唯一標準，而是綜合考慮醫生的診療水平、地區間醫療水平的差異等因素。例如，在美國的實踐中，醫療水平不同制定標準不同，不同州考慮不同的醫療標準，提高過錯判斷的合理度［5］。
3建議
政府應主動采取措施制止過度醫療違法行為［6］。此外，應從源頭上預防過度醫療的發生。醫療體制改革一方面要使公立醫院回歸公益性，改變過于注重市場屬性的問題；另一方面，應改革醫生薪酬體系，充分重視和體現醫護人員的勞動價值和診療經驗價值。同時，改革支付方式，推廣“第三方付費”，建立健全多層次的醫療保險制度等。還需完善監管體制和醫療服務體系，讓行業和專業自理、自制、自足、自律，盡量減少行政干預。
3.1明確過度醫療行為判定標準
判斷醫師診療行為是否構成過度醫療，我國目前通行的判斷標準是“診療規范”。現實情況是，專門針對過度醫療行為的民事訴訟相對較少，醫患信息不對稱致使過度醫療行為具有很大的隱蔽性，以及法律上針對過度醫療行為的司法認定缺乏明確規定等。因此，完善過度醫療行為的判定標準成了立法司法工作的重中之重。《侵權責任法》第63條將診療規范作為衡量醫學檢查是否必要的指標，但僅以診療規范作為客觀標準顯然是遠遠不夠的，必須將一些指南、規范納入法律認定的診療規范范疇并逐步完善。
3.2完善過度醫療損害鑒定制度
由鑒定機構對醫療案件作出合理正確的判斷十分必要。首先，要確立一元化的鑒定機構，機構鑒定人員應由醫學會鑒定專家組和司法鑒定人員組成［7］；其次，要有統一鑒定方法，出臺統一的醫療糾紛鑒定法律法規，完善對鑒定主體、鑒定程序、鑒定意見形式的審查并結合醫學的特殊性進行特殊審查［8］；再次，還應建立鑒定意見異議制度，可比照現行證據規則，在一方對鑒定結果有異議時，賦予其申請復議復核、申請再次鑒定等權利，以保障鑒定公平性。
3.3健全過度醫療非訴訟解決路徑
過度醫療訴訟案件的處理困難較大。一是醫方和患方之間互不信任，訴訟中對立性極強；二是過度醫療取證困難，導致責任認定難；三是患者對按法律程序解決問題缺乏條件和信心。一些患者因訴訟程序時間長和費用高等對訴訟解決路徑無望，采用“鬧醫”等過激行為。非訴訟解決是醫療糾紛解決路徑的新思路、新出口，它與訴訟民事糾紛解決路徑結合，取得了良好的效果，也是近些年來我國司法實踐中取得的重要成果之一［9］。目前，非訴訟解決路徑一般包含協商、調解和仲裁。醫療非訴訟解決機制的完善是我國醫療改革重要步驟，包涵各種方式的完善以及相互間及它們與保險的有效銜接，避免醫患雙方因為糾紛的處理過程而使矛盾再次加深，確保醫患雙方合法權益，促進醫患和諧。
參考文獻
［1］杜治政.過度醫療適度醫療與診療最優化［J］.醫學與哲學， 2005，26(7)： 1-4.
［2］尚國萍. 論過度醫療侵權責任的認定與法律適用——以我國《侵權責任法》 第 63 條為中心［J］.黃河科技大學學報， 2013 (2)： 124-128.
［3］楊立新.《中華人民共和國侵權責任法》精解［M］.北京：知識產權出版社，2010 ：126.
［4］許愛國．英美侵權行為法學［M］.北京：北京大學出版社，2004：62．
［5］Chaudhury R，Parameswra R，Gupta U. Quality medicines for the poor： experience of the Delhi programmed on rational use of drugs［J］.Health Policy and Planning，2005，20 (2)：124-136.
［6］胡宏偉， 高敏， 趙英麗， 等. 過度醫療行為研究述評［J］.社會保障研究， 2013 (1)： 46-53.
［7］廖亞涓，王萍. 醫療損害鑒定意見的審查判斷［J］.中國衛生質量管理， 2013，21(3)： 88-90.
［8］譚會軍， 王萍. 《侵權責任法》 背景下醫療損害鑒定制度的構建［J］.醫學與哲學： 人文社會醫學版， 2011， 32(10)： 55-57.
［9］張珉. 訴訟和非訴訟相結合糾紛解決方式與民訴法修訂［J］.法學評論，2011（ 6）： 14-17.
通信作者：
王萍：哈爾濱醫科大學人文社會科學學院教授
E-mail：wangping-hyd@163.com
收稿日期：2014-07-07
關鍵詞：新型農村合作醫療；制度建設；法律對策
1.新型農村合作醫療試點取得的成效
1.1農民的醫療負擔有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。
按照新農合制度的規定，參合農民患病后在鄉鎮衛生院住院治療可以得到至少40%以上的醫療費用補償，而且，這一補償比例還在不斷提高，在2005-2006年度將提高到50%以上。因此，從理論上看，今后農民患大病住院只需要自負少部分的醫療費用，而大部分醫療費用由新農合負擔，這一補償標準已快接近城市職工基本醫療保險的補償水平。2003、2004和2005年三個年度，大理州彌渡縣參合農民平均每次住院得到的醫療費用補償額分別是358元、406元和429元，呈現逐年增長的趨勢。
1.2農民的健康意識和自我保健意識開始增強，潛在的醫療衛生需求逐步釋放出來。
開展新農合之前，由于醫療費用高、收入水平低，因此很多農民都是“小病扛，大病挨，重病才往醫院抬”。開展新農合以后，農民的看病意識和自我保健意識明顯增強。在大理州彌渡縣，2003-2004年度全縣參合農民的門診量是54694人次，2004-2005年度上升為70675人次，增長了29.2%；2003-2004年度全縣參合農民的住院數是5163人次，2004-2005年度上升為9003人次，增長了74.4%。在賓川縣，實行的是門診費用的20%減免報銷制度，參合農民的門診就診需求量更是快速上升。
1.3新農合推動了農村衛生事業的發展。
新農合對農村衛生事業的推動作用，首先，表現在整個農村醫療市場的擴大和衛生業務收入的迅速增長，這為農村衛生事業的穩定發展奠定了堅實的基礎。其次，農村鄉村衛生系統的服務條件、藥品供應和監管等衛生供給狀況也得到了明顯改善。如彌渡的苴力鎮、賓川的州城鎮等衛生院在開展新農合以前醫院設備落后、從沒做過手術，在開展新農合后，通過國債資金加上地方補助及自籌資金，每個鄉鎮都增加了至少50萬元以上的衛生投資，改善了醫療衛生條件，醫院的業務收入大幅度增長。另外，新農合的開展還優化了農村衛生結構，促進了縣鄉村之間衛生資源的合理分工，提高了各級醫療資源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出鄉，重病才需到縣上”的局面。
2.新型農村合作醫療發展中存在的問題
新農合的啟動和發展是一件復雜的系統工程，其運轉和作用發揮涉及到參合農民、醫療單位、衛生主管部門及各級政府等多方面的關系協調。存在的問題主要有：
2.1新農合的籌資成本高，辦公經費得不到保證，影響了衛生部門的積極性。
目前，新農合籌資成本很高。據測算，籌得每位參合農民10元醫療基金的成本在1.5~2.5元之間。并且，籌資期間也很長，部分鄉鎮的籌資仍然需要長達1~2個月的動員才能達到80%以上的參合率。在新農合的運行管理上，大理州在首年安排了40多名專職管理人員，辦公經費也基本到位。但在后續發展中，由于貧困縣財政困難，辦公經費難以足額落實，只好由衛生部門承擔運行費用。高昂的籌資成本和運行成本，已在一定程度上影響了衛生部門繼續開展新農合的積極性。
2.2醫療費用補償標準還不夠科學，變動頻繁。
大理州在試點四年多的時間里，住院費用的補償比例調整了三次以上，合管辦對基金的管理缺乏必要的專業技能，由此造成基金沉淀比率波動大，影響了制度的穩定性和農民的信任。如彌渡縣在2003~2004年度，家庭帳戶基金沉淀額是174.7萬元，沉淀比率高達73.1%；住院基金沉淀額為296萬元，沉淀比率是62.8%，新農合基金的平均沉淀率為65.4%。如此高的資金沉淀率嚴重影響了參合農民的受益面和受益程度，也不符合新農合基金“以收定支”的管理原則。2004~2005年度在下調了家庭賬戶基金比例、提高住院補償比例后，新農合基金平均沉淀率才迅速下降為20.5%。2.3對衛生服務行為的監管力度不夠，醫藥費用上漲過快。基金管理上存在漏洞，影響了參合農民和村級衛生所的積極性。
醫療機構以藥養醫的現象仍然嚴重，醫院誘使參合農民住院、小病大治、開高價藥、自費藥等不規范行為依然普遍。醫藥費用的上漲，部分抵消了新農合制度在減輕農民醫療負擔方面的作用。此外，由于報銷手續繁多和宣傳不到位，很多農民在申請住院報銷時本可以按40%報銷，但因為沒有帶身份證或其它證件，便只能按照20%的門診比例報銷了。一些鄉鎮報賬點，由于管理人員較少往往會導致門診減免資金不能及時下撥，造成衛生所因流動資金不足嚴重缺醫少藥，影響了農民看病，造成不良的影響；由于沒有法律的約束，致使新農合的效果受到影響。
3.完善新型農村合作醫療制度的法律對策
3.1探索創新機制，降低新農合的籌資成本。
針對當前新農合籌資難、成本高的問題，可嘗試采用報銷資金預繳存和村衛生所包片制度。經過四年多的全面宣傳，新農合政策已基本深入人心，籌資時可不再采用這種高成本的方式，而采用預繳存和包片相結合的制度。對于當年發生疾病報銷醫療費用的農民，在自愿的基礎上，用報銷所得的部分費用預繳次年的參保資金。對于未參保的農民，委托各村衛生所包片宣傳發動和代收參保資金，合管辦向代辦點支付一定比例的手續費。因為村級衛生機構與農民群眾較熟悉，有利于降低籌資成本及調動村級醫務人員的參合積極性，進而形成衛生部門與參合農民之間的一種良性互動機制。
3.2加強醫療基金的運行管理，落實管理經費。
新農合最終能不能讓農民得到實惠，關鍵在于醫療基金的運行管理。建議從以下途徑解決新農合的辦公經費問題：通過法律法規強制規定，各地財政必須按照參合農民人頭數核定人員編制和撥給辦公經費，辦公經費不能到位的不予下撥中央及省的新農合配套金，并對主要責任人實行嚴懲。對于財政確實困難的貧困縣，由財政部門按照一定的標準下撥專項新農合管理經費，以確保貧困縣新農合工作的正常管理。
3.3強化衛生服務行為監管，嚴格控制醫藥費用上漲，保護新農合成果。
由各地醫改辦或衛生局統一建立新農合醫療監督委員會，定期到各地審查定點醫院對參合農民采取的醫療方案或醫生開具的處方單，重點審查藥品的選擇和用藥量、大型設備檢查的必要性、新特藥和自費項目的控制情況、是否存在誘導性住院、藥品價格執行情況等，對違規醫療單位和個人實行從重處罰，追究法律責任。
隨著我國法律的日臻健全，人們運用法律保護自己的權益已成為一種趨勢。法律觀念和自我保護意識的日益加強，對醫療、護理安全提出了更高的要求。為了讓醫務人員充分認識自己的法律責任，有效避免法律風險，增進醫護患之間的有效合作，從法律角度約束自己的行為，現將法律知識缺陷對醫療護理安全的影響綜述如下。
醫護患溝通中的法律因素
醫療方面：醫學之父希波克拉底說過醫生有三大法寶――語言、藥物和手術刀。闡玉英等［1］報道醫師的言行會以一定的方式影響患者的情緒狀態，醫師高超的談話能力可以給患者增加信心、希望和力量。醫護人員和患者及家屬的良好溝通，是建立良好的和諧醫患關系，減少或避免醫療糾紛的重要環節。陳鳳霞［2］報道傳統醫學的概念中，醫護人員與患者的關系僅僅是人與人之間的關系，而當今社會，醫護人員的關系由個人關系變為社會關系，患者的治療需要有一整套的規章制度和整個系統的正常運轉來保障。但臨床工作中，因溝通不暢引起的糾紛屢見不止。在很多醫療機構中由于種種原因醫師與患者之間的溝通和理解顯著不足，患者沒有得到應有的尊重，醫師則缺少傾聽的姿態，醫患交流時間短，交流方式呆板，信息溝通不充分［3］。醫生對一些重要的檢查、治療僅簡單告知，沒有將其治療方法、可能出現的并發癥等向患者及家屬做好解釋工作，在病歷上沒有相應談話或操作的文字內容，患者情況出現異常時會造成醫療糾紛［4］。高葉青［5］報道由于腫瘤患者疾病的特殊性，很多患者的家屬都不愿意將患者的真實病情、治療措施、醫療風險等如實告知患者，避免對患者產生不利后果。然而一旦告知，就有可能對患者產生不利后果，違背其家屬的意愿，導致家屬產生過激行為。因此，對如何執行這一規定所采取的方法還值得商榷。樓海舟等［6］報道加強與患者家屬之間的溝通，可以要求患者家屬參加醫患之間的交流和討論。王吉善［7］認為應提供真實信息以獲得患者信任。
護理方面：護患溝通的幾種常見情況有對護理專業技術解釋不到位；委托非專業人員進行護理技術操作；護理風險告知不夠；治療不良反應交代不清。護患溝通障礙的法律風險有患方誤會醫療護理行為，產生不必要的爭議和糾紛；溝通不夠影響護理效果，構成醫療事故；告知不到位構成侵權［8］。溝通障礙表現為交流信息量不足；責任心不強、專業技術不精湛；語言交流方式不恰當；護士不良情緒等［9］。孫玉英［10］報道部分護士對患者及家屬提出的需求解決不夠熱心，對在治療和護理過程的解釋不夠耐心，服務態度生硬。部分護士不注意自身修養，護理用語不恰當，溝通缺乏一定的技巧。曾選飛等［11］報道護士與患者之間以及護士與醫生之間的交流對保障患者的健康非常重要。護士需要及時把患者的病情變化告訴醫生，又要及時的執行醫囑，在這雙向溝通過程中，護士需要耐心傾聽患者的敘述，同時要細致地觀察患者的病情變化心理反應。由于實際工作中患者及危重患者多，工作量大。但護理人員的配置不能滿足患者的需求［12］。醫護之間多忙于治療和護理一些操作性的工作，彼此之間幾乎沒有溝通，加之護理人員嚴重缺編，大量的非技術性工作占用護士的大部分時間，護患之間溝通交流不及時。護理人員自我保護意識缺乏，導致言行上的不慎，說話無技巧做事不講究方法，導致法律糾紛。
患者方面因素：隨著社會經濟的繁榮和人們生活質量的提高，患者的經濟意識和法律意識逐步增強［13］。張蓉等［14］報道患者和家屬維權過當濫用法律給予的權利以維護自身的生命權和健康權而提出一些不合理的要求。患者由于種種原因不能很好配合治療與護理，如有的患者不遵守醫院的規定擅自離院使治療與護理不能正常進行［15］。對醫療期望值過高，對病情變化不了解，將情感發泄遷怒［16］。王大壯等［17］報道全國范圍內醫療糾紛數量明顯上升，但與醫療事故并不成比例，這反映醫療技術問題不是主要原因。當前衛生工作中存在的基本矛盾，是群眾越來越高的衛生健康需求與醫療服務的供應嚴重不足之間的矛盾，并提出有些患者因為缺乏法律知識，通過“醫鬧”等不正當途徑希望醫院給于相應的賠償。這必然會增加醫療機構的負擔，所以提升患者方的法律意識也是當務之急。
病案中的法律因素
病案是醫院和醫護人員醫療行為過程的客觀記錄和文字見證，是臨床醫療、教學、科研、法律等不可缺少的醫學資料，是評價醫療質量的依據之一，也是處理醫療糾紛、醫療事故鑒定的重要根據［18］。王艷紅等［19］報道護理記錄體現護理措施的連續性和護理效果；體現醫生與護士之間、護士與護士之間的工作職責與法律責任，同時又要有利于筆記，有利于事故處理部分對事故的調查分析，保護護士與患者的合法權益，有助于記錄病情觀察的實際結果，不對結果加以分析和評價，以體現記錄的客觀性。
醫師的書寫缺陷：蘇軍霞［20］報道病案首頁填寫主要缺陷有各級醫師簽名；科主任簽名通常缺陷；基本信息不準確；出院主要診斷選擇正確。余秀琴等［21］報道首頁中的入院診斷往往錯寫成入院記錄的初步診斷；主要診斷與次要診斷選擇正確；主訴描述缺陷表現在以診斷代主訴或主訴與現病史不符的現象；對于“診斷”與“修正診斷”的問題，部分資歷淺的醫師概念模糊。吳兆雪［22］報道病案首頁填寫缺陷主要是不良習慣造成的，醫護人員從思想上不重視首頁的填寫；進修生實習生及試用期醫生沒有經過嚴格的入科培訓，對《病歷書寫規范》內容生疏，掌握不夠，加之帶教老師對他們書寫的部分沒有審查、修改隨便簽字了事，導致病案缺陷；三級醫師負責制落實不到位；重操作輕記錄也是導致病案出現缺陷的主要原因。陳有彩［23］報道病案質量中存在有醫生的責任心和法律意識不強。重做輕寫，未按時完成病案記錄。實習生寫記錄未及時請帶教老師審核簽名。部分醫生依賴心理，病案有病案室終末把關，未認識到病案在醫療保險、傷殘鑒定及醫療糾紛和醫療事故評定中起法律依據的重要性。
護理記錄的真實性、完整性、客觀性和及時性缺陷：田丹生［24］報道護理記錄中存在回憶性記錄、虛填觀測結果、重抄護理記錄、隨意簽名、代簽名等，使護理記錄失去了真實性和完整性。在護理實踐中，由于對病歷主觀資料認識區分不清，記錄中時常出現主客觀判定混淆、客觀判定主觀否定、客觀資料認為轉化等情況，造成對護士的舉證不力［25］。劉麗［26］報道中指出，護理記錄缺乏真實性、及時性。在日常工作中，護士忙于處理各種醫囑及治療護理，不能完全將病情變化、護理活動及時記錄，常常是臨下班時回顧性的將各時間段的病情及落實的護理進行補記，導致記錄不及時，有時使關鍵的內容漏記。張玉蘭等［18］報道護理記錄有遺漏的現象。由于各方面的原因，護理記錄常常不清楚，被遺漏，如體溫單的點線描繪不清晰，護理記錄中護理診斷不清等。長期以來護理人員只注重治療，以為護理記錄純屬是多余勞動，與醫生的病歷記錄重復，有的護士干脆照抄醫生的病程記錄［27］。周曉等［28］報道，對護理記錄書寫不重視，重操作、輕書寫是目前護理工作中存在的較為普遍的問題。在日常工作中，有的甚至存在抄襲現象，嚴重影響了護理記錄的真實。部分護理記錄過于簡單，往往流于形式、不夠完整。
醫療護理記錄不相符：蘇曉麗等［29］報道，主要是因醫護之間溝通不夠和醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差而產生的。王兆明［30］報道醫療和護理是兩個不同的學科，有著各自的體系，在臨床醫療過程中兩者是密不可分的，但是由于具體的工作內容不一致，在涉及患者隱私的時候，護士往往陷入兩難的境地。李永蓮等［31］報道醫護記錄不一致，存在護士收集的資料與醫生的不同。表現在病情判斷的差異；病情變化時間、主訴等內容記載不同；醫囑開出時間與護士執行時間不同。一旦發生糾紛，這些存在缺陷的護理記錄無法證明醫療機構的醫療行為是否存在過失。陳素珍［32］報道，在病歷書寫過程中，經常有醫護記錄不符和，前后記錄不符合的情況發生，兩者之間必有一方是正確的。它反映醫務人員工作責任心不強，做事不認真，粗心大意。工作時沒有全身心投入。吳愛平報道，護理記錄不及時，導致了護士與醫生的記錄不一致，特別是為重患者的記錄、死亡患者的搶救時間及具體死亡時間與醫師記錄不一致［33］。當護士發現護理記錄與醫生的病情記錄不一致時，應主動找醫生核實避免醫護記錄的不相符性［34］。
醫護行為中的法律因素
醫療行為具有法律性，是一種合法行為且受法律嚴格限制的行為［35］。護理行為廣義指護士為護理對象提供護理服務的一切活動，包括生理的、心理的和社會的活動。狹意指護士在實現基本使命的同時所進行的基礎護理，環境調整、保健教育、輔助診療等方面的行為，其中部分是由護士獨立自主進行的，部分是執行醫師的醫囑［36］。
醫德醫風方面的因素：張大有［37］報道，因醫德醫風引發的糾紛表現為醫務人員在服務質量、態度上缺乏耐心、細心和同情心；有的醫生對患者漫不經心，給患者一種不信任的感覺；醫務人員在查房時某些方面處理不妥當或當患者的面討論治療效果、預后等；對病情解釋或交代不清。對患者的病情保密應對患者情緒無不良刺激為原則，必要時，應把患者治療中可能出現的后果詳細向家屬講清。在患者轉運過程未隨時觀察搶救措施進展情況及患者病情變化，以致患者液體外滲致肢體腫脹，以及有的患者呼吸心跳何時停止都不知道，使患者失去搶救機會［38］。夜班護士獨立值班，無旁人監督，有些護士工作責任心不強，不嚴格執行醫囑；或是護士礙于情面執行非搶救治療中的醫囑；或是對一些病情尚穩定的護理記錄提前書寫［39］。
護理工作中的侵權行為：田景華［40］報道，長期以來形成的護理傳統中，存在著不可忽視的缺陷。護士在床頭進行口頭交接過程中，不顧及患者的自尊或不考慮患者是否愿意讓周圍的探視者或臨床患者了解自己的病；護士在為女患者體檢、備皮、導尿時，僅知道讓男性暫避，而不注意應該讓除醫患其他同室的女患者回避，這均是忽視患者保密權和隱私權的一種表現，護士自身還沒有真正意識到護士的言行也會觸犯患者的某些權益。李虹等［39］報道，我國大部分醫院的護理工作制度是夜班獨立一個護士值班，如果該病區當夜危重患者多，如果由于某種原因不能臨時調配護理人員支援，就容易出現侵犯患者生命健康權。由于工作較忙，一些操作程序被簡化，或者違反操作規程。雖然這些操作短時間內不會導致患者出現臨床癥狀和體征，但對其心理和生理將造成潛在的不良影響，也侵犯了患者的健康權。吳桂芳［41］報道，護理操作中，如沒經患者同意強迫注射藥物、身體敲打、約束治療等，都可能構成侵犯他人身體的潛在危險。護理操作有時帶有強制性，如術前備皮、導尿、灌腸等操作，護士習以為常，但患者總覺得是一件難為情的事，在接受操作時顯得無可奈何。
醫護患法律知識
陽紅［42］報道，法律意識是人類關于法律現象的思想、觀點、心理和知識的總稱。由于醫學科學的復雜性，決定了對疾病的認識是一個過程，來就醫的患者不可能對自己的疾病有一個客觀、科學的認識，患者中有的缺少相關疾病的知識，對病情變化及預后不了解，對疾病的診斷難度不了解，是醫患關系緊張，甚至使醫生和患者成為仇人。
住院患者法律意識現狀：陳婷等［43］通過對住院患者法律意識現狀的調查表數據分析，提出患者對自身權利已有一定的了解，86%的患者了解自身的知情同意權的范圍及內容，92%的患者知道自己有可以向醫院要求獲得有關病情資料的權利，87%的患者及家屬知道自己對有些治療方案可以做出自己的選擇。96%的患者及家屬了解尊重醫務人員是患者在享受權利同時義不容辭的義務。駱嘯等［44］報道在住院患者滿意度調查結果中，患者“不滿意”的主要問題是部分房間空間太擠、患者太多，同室患者之間缺少私密空間，并存在增加交叉感染的隱患。肖等［45］報道，在住院患者醫療服務滿意度調查結果中，患者最不滿意的是病房內患者隱私權得不到保護。
護理人員法制教育現狀：國內護校教育中未常規開設法制教育課［46］。段清萍等［47］報道，護生護理安全知識來源，588%來源于臨床實習，221%來源于學校，147%通過電視、報刊、雜志等媒介獲得相關知識，其他途徑獲得占44%，絕大多數實習護生的護理安全知識及行為是在臨床帶教老師的指導下形成的。臨床護理教師掌握的有關法律知識有35%是通過學校教育獲得的［48］。巴桑鄧珠等［49］報道，目前我國護理基礎教育中，中專教育法學課程設置只占全部學時的291%，主要講授法律基礎知識，沒有與職業有關的法律知識培訓內容。護理人員現有的法律知識主要來源學校教育。
討 論
醫療、護理工作是一個特殊的職業，工作的每一個環節都會涉及各種各樣的法律問題，醫護人員需要知法、懂法，善于用法律知識來約束自己的行為，并且懂得在尊重患者合法權益的同時，正確地運用法律知識來維護自身的合法權益。
參考文獻
1 闡玉英,孫麗華.新形勢下護理管理的思考［J］.護理研究,2005,19(7):1393-1394.
2 陳鳳霞.國內護理人員法制教育的現狀與措施［J］.臨床誤診誤治,2008,21(3):9-10.
3 黃貞杰,加強醫患溝通［J］.現代醫院,2006,6(7):7-9.
4 陳永泉,任艷梅,劉麗萍,等.論醫療糾紛的成因及解決措施［J］.中國衛生監督雜志,2009,16(6):585-587.
5 高葉青.從法律角度談腫瘤護理的隱患與對策［J］.醫學倫理與實踐,2007,20(2):225-226.
6 樓海舟,潘宏銘.談腫瘤化療過程中的醫患溝通［J］.中華醫院管理雜志,2005,21(11):764-765.
7 王吉善.對醫患關系問題的探討［J］.中華醫院管理雜志,2001,17:46-47.
8 劉鑫.護患溝通障礙引發醫療糾紛的法律分析［J］.中國護理管理,2006,6(7):19-20.
9 崔曉芳,尹素君.護患溝通障礙的原因分析和對策［J］.中國使用神經疾病雜志,2009,12(10):92-93.
10孫玉英.溝通障礙導致護患糾紛的原因及防范措施［J］.護理研究,2008,21(3):826-827.
11曾選飛,黃金.護士工作中常見的法律問題及醫療糾紛的防范［J］.中國護理管理,2006,6(10):39-41.
12段桂蘭.醫院潛在的護理安全隱患與管理對策［J］.衛生軟科學,2008,22(2):155-157.
13王敏,張多鈞.醫患關系的法律思考［J］.包頭醫學院學報,2008,24(1):103-104.
14張蓉,崔芙蓉.強化護理管理者的法律意識［J］.護理研究,2002,16(3):174-175.15賴世芳.護理工作中常見法律問題與對策［J］.現代醫院,2007,7(4):131-132.
16潘春娟.護患糾紛的原因及對策［J］.護理研究,2002,16(9):544-545.
17王大壯,田侃.我國醫患關系現狀芻議［J］.衛生軟科學,2009,23(5):571-572.
18張玉蘭,王紫琴,楊福勝,等.病案書寫缺陷與對策［J］.中國病案,2008,3(9):12-13.
19王艷紅,魏瑞麗.營造護理安全氛圍,主動預防護理差錯［J］.中國實用神經疾病雜志,2006,9(3):154-156.
20蘇軍霞.病案首頁填寫質量存在問題及對策［J］.中國病案,2009,10(6):14-15.
21余秀琴,謝思平.病歷書寫的缺陷分析及對策［J］.中國衛生統計,2008,25(3):268.
22吳兆雪.4954份缺陷病案的分析及對策［J］.中國病案,2008,9(2):20-21.
23陳有彩.病案質量問題的分析與對策［J］.中國病案,2008,9(2):19.
24田丹生.護理工作中潛在的法律問題及對策［J］.中國實用護理雜志,2005,21(4):66-67.
25張德娟.舉證責任倒置下護理記錄書寫和管理中應注意的法律問題［J］.衛生職業教育,2006,24(10):143-144.
26劉麗.護理記錄中潛在的法律問題及防范措施［J］.護理研究,2006,20(8):2138-2140.
27何美芳.護理記錄終末質控中存在的問題及對策［J］.當代護士(學術版),2006(7):105-106.
28周曉,李靜,黃萊,等.醫療糾紛中的護理行為過失［J］.國際護理學雜志,2006,25(12):991-993.
29蘇曉麗,趙麗,王彩琴.規范醫務耦合減少醫療糾紛［J］.實用護理雜志,2002,18(1):71-72.
30王兆明.患者隱私權保護的思考［J］.實用醫技雜志,2007,14(3):342-343.
31李永蓮,汪曉攀.護理記錄書寫問題分析與對策［J］.護理學雜志,2007,22(18):14-15.
32陳素珍.護理文書中潛在的法律問題［J］.中國護理管理,2005,5(4):42-43.
33吳愛平.護理記錄中潛在的法律問題及對策［J］.中國護理管理,2007,7(12):36-38.
34代玲.護理記錄中存在的法律問題及對策［J］.實用醫技雜志,2007,14(6):782-783.
35崔世軍.論醫患法律關系的準確界定［J］.中國社會醫學雜志,2006,23(3):134-136.
36張雅麗.法律法制與護理行為［J］.上海護理,2007,7(1):73-74.
37張大有.醫療糾紛產生的原因［J］.安徽醫學,2008,29(1):95-96.
38劉發蘭.院前急救中常見隱患及防范措施［J］.中國實用護理雜志,2004,20(1):69.
39李虹,張軍娜.夜班護理工作中潛在的法律問題與防范措施［J］.中國誤診學雜志,2008,8(2):332-333.
40田景華.護理管理者的行為和法律意識［J］.職業與健康,2008,24(3):270-272.
41吳桂芳.護理工作中潛在的法律問題及對策［J］.中國煤炭工業醫學雜志,2007,10(4):474.
42陽紅.淺談新形勢下醫務工作應具備的法律意識［J］.西南軍醫,2007,9(3):109-110.
43陳婷,丁亞媛.對住院患者法律意識現狀的調查［J］.西北醫學教育,2006,14(5):511-520.
44駱嘯,顧竹影,丁朝黎.省級醫院住院患者滿意度調查分析［J］.中華醫院管理雜志,2007,23(1):62-64.
45肖,王小萬,袁洪.875例住院患者醫療服務滿意度調查［J］.中華醫院管理雜志,2007,23(7):469-470.
46陳鳳霞.國內護理人員法制教育的現狀與措施［J］.臨床誤診誤治,2008,21(3):9-10.
47段清萍,郭翠蘭,葉彩霞,等.護生護理安全意識調查及對策［J］.護理研究,2006,20(11):2933-2935.
關鍵詞：鄉村醫師；診療活動；村醫療衛生機構；法律適用
1 案情簡介
2012年11月15日，某村李某持有效的《鄉村醫生執業證書》。在鄰村租用房屋內給患者輸液。經查，3例患者正在輸液，藥品架上有25種（瓶）藥品。李某承認無《醫療機構執業許可證》。使用筆記本開具處方和收條，簽名：李某。
某縣衛生局根據《鄉村醫生從業管理條例》第四十條的規定作出以下處理：予以警告；責令限期辦理變更注冊手續。
2 案件評析
李某雖然取得了《鄉村醫生執業證書》，但在鄰村租用房屋執業，設置了較為固定的診療場所，但其執業地點并非合法的村醫療衛生機構，使用筆記本開具處方和收條，不具備《鄉村醫生從業管理條例》調整的資格，因此，李某不屬于《鄉村醫生管理條例》調整的法定主體，自然不能適用《鄉村醫生從業管理條例》予以查處。因此，應按照《執業醫師法》第三十九條和《醫療機構管理條例》第四十四條規定分別予以處理（取締和相應行政處罰）。
3 思考與建議
3.1思考
3.1.1 《鄉村醫生從業管理條例》定位原則 ①是人員資質定位，即取得《鄉村醫生執業證書》的鄉村醫生；②是執業地點定位，即在村醫療衛生機構從事預防保健和一般醫療服務。只有取得《鄉村醫生執業證書》的鄉村醫生，在村醫療衛生機構執業，才適用《鄉村醫生從業管理條例》調整與保護。
3.1.2法律依據 《鄉村醫生從業管理條例》"第二條：本條例適用于經注冊在村醫療衛生機構從事預防、保健和一般醫療服務的鄉村醫生；"第十五條：鄉村醫生經注冊取得執業證書后，方可在聘用其執業的村醫療衛生機構從事預防、保健和一般醫療服務。"第四十條：鄉村醫生變更執業的村醫療衛生機構，未辦理變更執業注冊手續的，由縣級人民政府衛生行政主管部門給予警告，責令限期辦理變更注冊手續。"明確指出該法律規范的適用條件是："鄉村醫生變更執業的村醫療衛生機構。"即被變更的執業地點必須仍然是村醫療衛生機構。而"村醫療衛生機構"，是指向農村居民提供預防、保健和一般醫療服務的村生室（所、站）、村社區衛生服務站，屬于非營利性醫療衛生機構[1]。
衛生部的相關兩部批復均說到：鄉村醫生變更執業地點應按照《鄉村醫生從業管理條例》第四十條處理[2]，但我們應注意到《鄉村醫生從業管理條例》"第十七條 鄉村醫生應當在聘用其執業的村醫療衛生機構執業；變更執業的村醫療衛生機構的，應當依照本條例第十三條規定的程序辦理變更注冊手續。"
3.2建議 對鄉村醫生涉案查處應區別適用法律：擅自變更的執業地點仍是村醫療衛生機構，應適用《鄉村醫生從業管理條例》第四十條；執業地點是非村醫療衛生機構（如城鎮個體診所），應適用《執業醫師法》第三十九條；執業地點為未取得《醫療機構執業許可證》的非法機構，對人員和非法機構分別適用于《執業醫師法》第三十九條和《醫療機構管理條例》第四十四條；未經注冊在村醫療衛生機構從事醫療活動，應適用《鄉村醫生從業管理條例》第四十二條。
筆者認為：鄉村醫生在其執業村醫療衛生機構所轄服務區域內巡診、出診，只要該鄉村醫生以村醫療衛生機構名義（如使用當地衛生行政部門規定的處方箋、收據，并將收入納入村醫療衛生機構統一核算管理等），均應視為合法執業。
適用法律規范時必須首先明確該規范法定法律關系主體是誰？這是適用法律規范的前提與基礎，否則就將導致適用法律規范錯誤。同時，還應當考慮其主體行為是否與法律規范規定的違法行為模式一致。
參考文獻：
一、兩則典型案例：[3]
1、原告林某訴被告深圳某醫院醫療事故損害賠償糾紛案。
原告起訴的根據是，2002年8月1日廣東省醫療事故技術鑒定委員會出具的粵醫鑒[2002]54號鑒定結論書，認為被告存在“二級醫療技術事故”。一審審理過程中，被告多次要求法院進行司法鑒定，因為適逢舊的《醫療事故處理辦法》廢除與新的《醫療事故處理條例》生效（2002年9月1日）交替之時，原鑒定機構將被依法解除，省衛生廳未受理該案的復議，導致被告依法應享有的復議申請權未能行使，所以該鑒定結論應為不生效的鑒定結論。另認為粵醫鑒[2002]54號鑒定結論書認定事實有誤，
2、原告胡某訴被告某醫院醫療事故損害賠償糾紛案。
原告胡某因與被告深圳某醫院發生醫療糾紛于2001年5月起訴至法院，一審法院委托深圳市醫療事故技術鑒定委員會進行鑒定，出具的深醫鑒[2001]37號鑒定結論書，認為被告不存在醫療事故。原告不服，申請重新鑒定，2002年7月5日，廣東省醫療事故技術鑒定委員會做出粵醫鑒[2002]35號鑒定結論書，認為被告存在“二級醫療事故”。后被告申請復議，2002年8月29日，復議機關維持了原鑒定結論。被告認為省級鑒定委員會的鑒定結論及復議決定錯誤，要求一審法院進行司法鑒定。
這兩則案例是我們深圳法院在司法實踐中遇到的典型類案例，具有很強的代表性。我們該如何處理當事人提出的司法鑒定申請呢？如果支持，依據何在？如果不支持，理由是什么？妥善解決這些問題，對于公正司法，正確處理糾紛，完善民法理論，意義重大。我們認為要解決這些問題，必須弄清楚醫療事故鑒定的法律性質是什么？它在法院裁決醫療事故糾紛案件中扮演何種角色？因為2002年9月1日《醫療事故處理辦法》將被《醫療事故處理條例》所取代，故我們將分別依據《醫療事故處理辦法》和《醫療事故處理條例》的規定分析醫療事故鑒定的法律屬性，進而得出上述問題的結論。
二、《醫療事故處理辦法》中醫療事故鑒定的法律性質
上述兩則案例均發生在《醫療事故處理辦法》施行中[4]，該《辦法》自實行以來一直是人民法院處理醫療事故案件的重要依據，其以第四章對醫療事故的鑒定做了專章規定，突出了醫療事故鑒定在處理醫療糾紛問題上的重要性。
1、《醫療事故處理辦法》中關于醫療事故鑒定效力的規定。
根據《醫療事故處理辦法》第四章的規定，可知醫療事故鑒定的效力如下：
（1）、對醫療事故的鑒定實行分級管理，省、自治區依行政規劃分別設立省（自治區）、地區（自治州、市）、縣（市、市轄區）三級醫療事故鑒定委員會。直轄市設立市、區（縣）二級醫療事故鑒定委員會。
（2）、省、自治區、直轄市級鑒定委員會的鑒定為最終鑒定，可以作為處理醫療事故的依據。地區（自治州、市）、縣（市、市轄區）鑒定委員會的鑒定，具有雙重效力，在沒有爭議的情況下，其屬于處理醫療事故的依據；在有爭議的情況下，由上級鑒定委員會重新鑒定，其不具有法律效力，當然不能作為處理醫療事故糾紛的依據。
2、《醫療事故處理辦法》中關于醫療事故鑒定法律性質的規定。
《醫療事故處理辦法》第三章第11條規定，“病員及其家屬和醫療單位對醫療事故或事件的確認和處理有爭議時，可提請當地醫療事故技術鑒定委員會進行鑒定，由衛生行政部門處理。對醫療事故技術鑒定委員會所作的結論或者對衛生行政部門所作的處理不服的，病員及其家屬和醫療單位均可在接到結論或者處理通知書之日起15日內，向上一級醫療事故技術鑒定委員會申請重新鑒定或者向上級衛生行政部門申請復議，也可以直接向人民法院起訴。”從該條規定可以看出，衛生行政部門是處理醫療事故的主要機關，當醫患雙方發生爭議時應首先提請衛生行政部門進行處理，只有對衛生行政部門的處理不服時才可向人民法院起訴。可見，《醫療事故處理辦法》具有濃厚的行政色彩。因為，行政法對當事人之間的爭議多是規定先由行政機關處理，將法院的處理置于行政機關處理之后。[5]醫療事故技術鑒定委員會對醫療事故的鑒定，是衛生行政主管機關處理醫療事故的依據。這樣，就推出一條結論：當事人之間基于醫療事故糾紛向人民法院起訴，必須首先向當地的醫療事故鑒定委員會申請鑒定，醫療事故鑒定是人民法院審理醫療事故糾紛案件的依據；當事人沒申請醫療事故鑒定的，人民法院不可能審理該案件。這也使得醫療事故鑒定在法律性質上打上了行政法的烙印。
有人認為《醫療事故處理辦法》中的醫療事故鑒定在法律性質上應理解為，醫療事故技術鑒定委員會所作出的具體行政行為，可申請復議，這種定性是不正確的，其錯誤地理解了《醫療事故處理辦法》第11條的規定。依該條規定，醫療事故技術鑒定委員會所作的鑒定是衛生行政部門及人民法院處理醫療糾紛的證據，對該鑒定結論不服的，當事人可以申請重新鑒定；而對衛生行政部門依醫療事故鑒定結論所作出的處理決定，屬于行政法上的行政裁決的范疇，[6]在法律性質上應為具體行政行為，當事人不服該處理決定的，才可以提起行政復議。上述第一則案例中的被告就是基于上述錯誤判斷，認為廣東省醫療事故技術鑒定委員會所作的粵醫鑒[2002]54號鑒定結論書，在法律性質上為行政機關的行政行為，由于行政法規的交替使自己不能行使復議權，而認為其不生效，并要求重新司法鑒定，這是不正確的。醫療事故鑒定結論與行政機關依該鑒定結論所作的處理決定是兩個不同的法律概念，對前者不服，可申請重新鑒定，對后者不服可提起行政復議，而不能理解成對前者不服可提起行政復議，從上述被告的申請理由看其混淆了這兩個概念。
可見，第一則案例中，被告基于未能對廣東省醫療事故技術鑒定委員會出具的粵醫鑒[2002]54號鑒定結論行使復議權，而要求一審法院進行司法鑒定的理由，依據《醫療事故處理辦法》是不能成立的。因為《醫療事故處理辦法》第11條、第13條規定，當事人對地區（自治州、市）、縣（市、市轄區）級醫療事故技術鑒定委員會作出的鑒定結論不服，其有兩種選擇，第一是向省級醫療事故技術鑒定委員會申請重新鑒定，第二種是向人民法院提起訴訟；而對省級醫療事故技術鑒定委員會的鑒定因其是最終鑒定，只能向人民法院提起訴訟。原告簡單的以自己的復議權喪失而要求司法鑒定沒有依據。依《醫療事故處理辦法》的規定，廣東省醫療事故技術鑒定委員會出具的粵醫鑒[2002]54號鑒定結論已經生效，被告說其無效理由不成立。
為什么第一則案例中的被告會產生上述錯誤理解呢？我們以為是由《醫療事故處理辦法》的特點決定的。制定《醫療事故處理辦法》時，我國尚未確立市場經濟的發展目標，計劃經濟仍居于主導地位，法制建設不發達，受這些因素的影響，《醫療事故處理辦法》帶有很強的行政色彩，從而使醫療事故的鑒定極具行政色彩。同時《醫療事故處理辦法》第11條的語言表述不夠清楚，致使被告產生了錯誤地理解。
三、《醫療事故處理條例》中醫療事故鑒定在法律上的性質
1、醫療事故技術鑒定的法律效力
根據《醫療事故處理條例》第三章的規定，其將醫療事故的技術鑒定分為兩級并賦予不同的法律效力。
（1）、設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作，為第一級技術鑒定。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織再次鑒定工作，為第二級技術鑒定。中華醫學會在必要時可對疑難、復雜并在全國有重大影響的醫療事故進行技術鑒定。
（2）、省級醫學會組織的醫療事故鑒定和中華醫學會組織的醫療事故鑒定經審定符合《醫療事故處理條例》規定的，可以作為衛生行政部門和人民法院處理醫療糾紛的依據。地方醫學會（不包括省級）做出的醫療事故技術鑒定在當事人無異議，經審查復核符合《醫療事故處理條例》規定的，也可以做為衛生行政部門和人民法院處理醫療糾紛的依據。
2、醫療事故技術鑒定的法律性質
發生醫療事故糾紛時，《醫療事故處理條例》規定了三種解決方式，即當事人之間協商解決、當事人向衛生行政部門提出調解申請由行政機關調解、當事人向人民法院提起民事訴訟。《醫療事故處理條例》遵循了“司法最終原則”，不再象《醫療事故處理辦法》那樣，當發生醫療事故糾紛時先由衛生主管機關進行處理，不服時才可向人民法院起訴。從《醫療事故處理條例》規定的來看，我們認為醫療事故技術鑒定結論在民事訴訟中屬于證據材料，如果對其進行歸類的話，屬于民事證據材料七種中的鑒定結論。[7]《最高人民法院關于參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》法[2003]20號第2條第2款規定：“人民法院對司法鑒定申請和司法鑒定結論的審查按照《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的有關規定處理”。可見該通知也是認為醫療事故技術鑒定結論屬于證據材料，人民法院依證據規則審查屬實后可做為定案證據使用。
四、醫療事故鑒定在法院裁決醫療事故糾紛案件中扮演的角色
當發生醫療事故時，醫生不可避免地要承擔醫療責任，其承擔醫療責任的原因，我們認為在于其有過錯。盡管科學技術日益發達，為保護弱者在民法上出現了無過錯責任，但鑒于醫療行業具有很高的風險，為促進醫療事業的發展，提高民族素質，平衡醫患雙方的利益，醫生承擔醫療責任的歸責原則為過錯責任是恰當的。醫療過錯，屬于過錯的一種。我們認為判斷過錯的有無，不僅指應加責罰的心理狀態，還應就行為的客觀狀態是否適當加以斟酌判斷，即除行為與結果之間有無因果關系及預見可能性之外，尚須就行為在客觀上有無過錯加以審認。具體到醫療過錯而言，判斷醫方有無過錯，應就醫方是否已盡客觀上的注意義務為標準，亦即應就是否為避免結果發生而采取適當措施進行判斷。[8]由于醫療技術具有高度的專業性，這就使得法院在確定醫生有無醫療過錯，并進而認定醫生違法事實時需借助醫學專家方能解決，于是《醫療事故處理辦法》規定了醫療事故由醫療技術鑒定委員會進行鑒定，《醫療事故處理條例》規定醫療事故由醫學會組織進行鑒定的制度，其目的在于希望借助醫學專家的方式對醫療行為是否構成醫療事故提出意見，在這種意見的基礎上法官再運用法律來確定責任的歸屬。所以，我們認為，《醫療事故處理辦法》中的醫療事故技術鑒定委員會所作的醫療事故鑒定，及《醫療事故處理條例》規定的由醫學會組織所作的醫療事故鑒定在法律性質上，為認定醫生的醫療行為是否構成醫療事故，或者說存在醫療過錯的證據，在證據的分類上屬于醫學專家的鑒定結論，具有很強的證明力，其在法院裁決醫療事故糾紛案件中扮演的角色為：證明醫生的醫療行為有無過錯，屬于證據的一種。
四、如何看待二則案例中被告提出的重新鑒定申請
上述兩則案例發生在《醫療事故處理辦法》施行中，兩被告均提出要求重新司法鑒定，我們在前面已詳細闡述了醫療事故鑒定結論的法律性質，無論從《醫療事故處理辦法》還是從《醫療事故處理條例》的規定看，其均屬于專家對醫患雙方爭議的醫療行為是否屬于醫療事故的鑒定意見，在民事訴訟中屬于證據材料的性質，人民法院在審理案件的過程中，要對該證據材料依法予以審查，經查證屬實才可作為定案證據。第一則案例中被告提出的，由于其復議權未得到行使，故鑒定結論不生效的理由不成立，我們在前面已有論述，此不贅言。但我們應注意一個問題，《醫療事故處理辦法》或《醫療事故處理條例》均將省級醫療事故鑒定機構的鑒定結論定性為“最終鑒定”，該“最終鑒定”的含義是什么呢？有人認為“《醫療事故處理條例》所規定的醫療事故認定是一種行政認定，所謂上述的”最終鑒定“，等于排斥了法院對醫療事故過失和因果關系認定的可能性，違背了司法最終原則，限制了人民法院的審判權限”。我們認為這種觀點是值得商榷的，其并未否定司法終審權。醫療事故鑒定是一個技術性很強的工作，它本身有一套鑒定結論的形成過程，比如依《醫療事故處理辦法》規定，在省級行政區劃內，可能要經過省、地區、市（縣）三級醫療事故技術鑒定委員會的鑒定，才能成為“最終鑒定”，這樣層層把關，以保證鑒定結論的科學性、嚴肅性。我們不能把最終鑒定理解為必須采納的鑒定，不能更改，實際上在訴訟中，其畢竟屬于證據材料的范疇，人民法院還有一個對其進行認證的過程。兩則案例中被告均認為廣東省醫療技術鑒定委員會的鑒定結論在認定事實方面有誤，要求重新進行司法鑒定，我們認為我們應依照《醫療事故處理辦法》及《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》對上述兩則案件中的醫療事故鑒定結論進行審查，如符合法律規定，則在認定案件事實時作為證據采納，駁回當事人的申請。反之，如不符合《醫療事故處理辦法》及《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的規定，可以重新進行司法鑒定。
如果要重新進行司法鑒定，應委托哪個鑒定機構呢？《最高人民法院關于參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》法[2003]20號第2條第1款規定，“人民法院在民事審判中，根據當事人的申請或者依職權決定進行醫療事故司法鑒定的，交由《醫療事故處理條例》所規定的醫學會組織鑒定”。可見，重新進行司法鑒定必須委托《醫療事故處理條例》所規定醫學會組織。由于上述兩則案例均已由廣東省醫療技術鑒定委員會進行鑒定，我們認為，重新司法鑒定應委托廣東省醫學會組織進行鑒定，以防止案件久拖不決；另，畢竟在《醫療事故處理辦法》施行中，已有省級鑒定委員會的鑒定結論存在。醫療事故鑒定結論作為人民法院審理醫療糾紛案件的“核心”證據，歷來是醫患雙方爭議的焦點，有學者主張，為了保障鑒定結論的公正性，人民法院在處理醫療事故糾紛案件中，不一定要委托“行政機關主管”的醫療事故鑒定機構，人民法院可以聘請最高人民法院、公安部、大學中的鑒定機構，當然也包括醫學會組織的鑒定機構，但最終委托哪個機構由人民法院決定。我們認為，這種觀點不妥。首先，沒有法律依據支持。其次，從中國的國情看，醫學會組織的醫療事故鑒定機構應是最有條件擔當此鑒定委托任務的，其設備、人員素質等均是其他機構無法比的。
五、結論
《醫療事故處理辦法》與《醫療事故處理條例》相比，最大的變化在于：前者規定的醫療事故鑒定機構由衛生行政機關主管，而后者由醫學專業的專家組成，自治性、中立性較強，增大了患者勝訴的可能性；前者規定對醫療事故糾紛要先作行政處理，不服才可向法院起訴，后者取消了此種規定，突出了人民法院處理醫療事故糾紛的司法終局性。但無論是從《醫療事故處理辦法》還是從《醫療事故處理條例》的規定來看，醫療事故鑒定機構的鑒定在法律性質上均為，醫學專家評定醫患雙方爭議的醫療行為是否構成醫療事故的專業性結論意見。其是人民法院在審理醫療事故糾紛案件中，用來作為認定醫生的醫療行為是否構成醫療過錯的核心證據材料，人民法院依證據規則查證屬實后，成為裁判案件的定案證據。在案件審理過程中，當事人對鑒定結論提出異議，并要求進行司法鑒定的，人民法院應依法進行審查，理由成立的，予以接受，并依法委托鑒定機構重新進行醫療事故鑒定，理由不成立的，不予采納。
[注釋]
[1] 參見邱聰智（臺）著：《民法研究》，中國人民大學出版社，第296至315頁。
[2] 參見梁慧星著：《民法學說判例與立法研究》第（二）卷，第308至327頁。
[3] 該兩則案例為深圳法院正在審理的案件。
[4] 國務院頒布的《醫療事故處理辦法》，自1987年6月29日施行，2002年8月31日廢止。取而代之的是《醫療事故處理條例》，自2002年9月1日開始施行。
[5] 參見梁慧星主編《民商法論叢》（9卷）法律出版社，第769頁。
[6] 參見國家司法考試輔導用書（2003年版第二卷，法律出版社，第501頁）。
論文關鍵詞 過度醫療 侵權 法律責任
由于近年來醫療費用上漲，看病貴、看病難成為社會熱門話題，《侵權責任法》出臺之后，更引發大家對過度醫療行為的思考，醫療機構及其醫務人員是否存在過度醫療行為，在確定過度醫療行為之后如何對患者及其家屬進行賠償，醫療機構及其直接責任人員應當承擔怎樣的法律責任成為討論的焦點問題。
一、過度醫療行為的定義和分類
過度醫療是指醫療機構或醫務人員違背臨床醫學規范和倫理準則，不能為患者真正提高診療價值，只是徒增醫療資源耗費的診治行為。也可以表述為，在治療過程中，不恰當、不規范甚至違反倫理道德，脫離病人病情實際而進行的檢查或者治療。?主要具有兩個特點，一個是與道德相違背；一個是具有不必要性。
《侵權責任法》第六十三條規定，醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查?。但過度檢查僅僅是過度醫療行為的一個方面，過度醫療行為不僅包括過度檢查還包括過度治療，過度治療從專業上也可以細化分類為藥物治療、手術治療、介入治療。從《侵權責任法》上所規定的構成侵權責任的過度醫療行為來看，其認定標準應包括：醫療機構及其醫務人員違反診療規范檢查和治療以及進行不必要的檢查和治療兩種情況?。
（一）違反診療規范檢查和治療
違反診療規范包括違反醫療衛生管理法律、行政法規、衛生部規章、診療規則、操作規程和技術指南等規范文件。違反診療規范的醫療機構及其醫務人員對于所實施的不必要的檢查和治療所持的主觀態度是故意的。醫務人員在醫療活動中，出于自身的利益考慮，為了多得獎金、多拿回扣，刻意違反診療規范給患者實施了不必要的檢查和治療，便可構成過度醫療行為。但患者強烈要求做某項檢查和治療，例如因恐癌而要求做CT檢查或病毒性感冒要求開抗生素等，醫務人員勸阻無效或默許，雖然是一種過度診療，因醫療人員并不存在非法獲利的主觀意圖，并未對患者進行錯誤引導，故該行為難以認定為過度醫療行為。
在醫療活動中還有大量的醫療行為沒有成文的診療規范規定，即在專業范疇沒有具體規定該醫療行為的操作模式。但事實上，在診療活動過程中有大量的醫療活動雖然沒有成文的技術規范，但在該學科專業內卻已形成了大家公認的技術操作規范。這些行業內形成的技術操作規范也屬于診療規范。如果醫療人員在治療時，背離了該些公認的技術操作規范，其行為當然應認定為違反診療規范，繼而認定過度醫療。
（二）不必要的檢查和治療
必要的檢查和治療是指醫療機構和醫務人員按照診療規范和臨床路徑實施的檢查和治療，換言之，這些檢查和治療是診斷和治療疾病所必須的。但在診斷方面，如果患者的病情復雜，診斷上存在困難，為了鑒別診斷，有可能實施了一些與最終確診的疾病不相干的檢查，而該些檢查項目仍然應當被認為是必須的。相反，如果某一項具體的檢查和治療不是出于最終確診的目的，而是出于醫療機構或醫務人員主觀上非法獲利的故意，就是屬于不必要的檢查和治療。因此，判斷是否屬于必要檢查和治療，應當是從檢查和治療實施的目的來判斷。但有時因患方受醫療廣告、科普宣傳或其他原因，自認為某些檢查對自己的疾病非常合適而要求醫務人員實施超出其診療范圍的項目，在此情況下，也不存在醫療機構人員非法獲利的故意，無法確定為過度。因此，不能簡單地以在患者身上實施了不必要的檢查或治療，就認定是醫療機構及其醫務人員的過錯，還要分析該檢查或治療是否出于患者及其家屬的強烈要求，據此綜合認定不必要的檢查和治療是否應認定為過度醫療行為。
鑒于目前我國診療技術規范尚不完善、造成過度醫療的原因復雜，醫療行為是否“違反診療規范”或屬“不必要的檢查和治療”的認定，應當交由地市級及以上醫學會設立的醫療技術鑒定機構予以評價。在涉及專業領域的問題時，可以要求專家組出具相應的司法意見，人民法院則可以根據專家的意見，認定是否存在過度醫療行為。但是對過度醫療行為的判斷有一基本的準則，即該行為對病人的治療總體上是有利還是傷害。考慮治療過程中醫療人員的采取措施的目的何在，治療是否產生積極的預防作用，是否減輕病人的痛苦或者直接延長病人的壽命。當然在考慮醫療人員目的的同時應考慮病人的經濟能力是否能承受，心理是否能承受，治療是否充分考慮到病人的權益。
二、過度醫療行為之法律認定
（一）過度醫療收費不宜認定為不當得利
醫療活動的開展是醫生在患者的委托之下，對患者的病癥進行診斷和治療。但由于疾病的情況比較復雜，患者的身體狀況又各不相同、千變萬化，因此醫生對患者疾病的診治往往沒有固定的套路和模式可以遵循，醫生在診治過程中會有很大的自，該做什么檢查和如何治療，都由醫生根據患者的病情和醫學理論、診療經驗自主決定，在這種診療委托關系中，患方一般不會具體約定醫生得以實施的具體醫療行為的范圍，而是籠統地認為委托醫生診治疾病，以治愈患者疾病為最終的最理想的目的，為達此目的，醫生可以進行一切可能的醫療行為。
不當得利是指無法律上的原因而受利益，致他人受損害的事實。醫方實施過度醫療是雙方約定為前提的，是屬于醫方濫用了患方的授權。另一方面，醫療機構及其醫務人員在實施過度醫療的過程中，有設備、原料和人力成本的投入，其獲利與患方的財產損失并不對等，醫方的獲利一般情況下要小于患方的損失。因此，我們認為，醫療機構及其醫務人員在實施過度醫療中的收費，不宜認定為不當得利，患方不能以不當得利糾紛主張權利。
（二）過度醫療行為屬于醫方侵犯患方財產權的行為
《中國人民共和國民法通則》第一百零六條第二、三款規定：公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產的，應當承擔民事責任。沒有過錯，但法律規定應當承擔責任的，應當承擔民事責任?。該法第一百一十七條規定：侵占國家、集體的財產或者他人財產的，應當返還財產，不能返還財產的，應當折價賠償。受害人因此遭受其他重大損失的，侵害人并應當賠償損失?。《侵權責任法》規定的侵權責任的構成要素中，損害結果就包括財產損失。《侵權責任法》第二條規定，侵害民事權益，應當依照本法承擔侵權責任，第六條規定，行為人因過錯侵害他人民事權益，應當承擔侵權責任?。這里的民事權益，就包括財產權益。
醫療機構及其醫務人員實施過度診療，由于這是沒有必要的檢查，患方沒有必要支付該費用，如果患方已經支付了該費用，就直接造成了患方的財產損失。從侵權責任構成的四個要件來看，完全符合該四個要件的要求：一是醫方存在違反法律規定的行為；二是患方出現了財產方面的損失；三是患方的財產損失與醫方的過度醫療行為之間存在因果關系；四是醫方對患方財產損失上存在主觀上的過錯。
（三）過度醫療行為屬于醫方對患方的違約行為
從民法理論上，醫療行為被視為醫療服務合同行為。所謂醫療服務合同，指醫療服務的提供方以醫學理論知識和技術、經驗及其他可調動的醫療資源，依據國家有關法律、法規、規章及診療技術和操作規程，為解決患者特定的健康問題而與患者訂立的協議?。違反診療規范的過度醫療是醫師超越了患方委托目的而實施的醫療行為，屬于醫師超越職權的行為，應當視為違約行為。
由于醫療保健范圍的廣泛性，民眾健康需求的多樣化，使得醫療服務合同的類型也呈現出多樣化和不確定性等特點。因為在合同關系中強調醫患雙方的約定，故對于患方主動要求的過度醫療、應行政指令關系鑄成的過度醫療或因有患方或者代表患方利益的人的指示所造成的過度醫療，醫方可以免除相應的法律責任。
三、過度醫療行為認定之后，醫療機構及其醫療人員對患者的賠償范圍及醫療機構人員應負擔之法律責任的思考
（一）醫療機構對患者的經濟賠償
由于過度醫療行為可以認定為侵犯財產權的行為，那么患者因該行為進行的不必要的支出，醫療機構當然應承擔賠償責任。因此，筆者認為，在過度醫療行為發生之后，患方及其家屬可以向人民法院提起民事訴訟，要求醫療機構賠償相應的醫療費。在認定某行為系過度醫療行為之后，患者的訴請將得到支持。另外，因過度醫療行為可能對患者及其家屬造成一定的精神損害，因此對于患者因醫療機構的過度醫療行為提訟要求對方支付精神損失費或者要求醫療機構及其醫療人員進行賠禮道歉也是符合一般侵權行為的責任承擔方式的，但是建議相應機構對過度醫療行為的法律責任進一步細化，對經濟賠償、精神損害賠償進行明確的規定。
（二）醫療機構及其責任人員的懲罰
患者，男，75歲，離休，老伴健在，子女孝敬，家庭幸福。1975年以來一直被失眠困擾，曾經嘗試過多種治療失眠方法，如保健枕、治療儀、中西醫藥及偏方湯藥，有些開始有效，但最后效果都不太理想．病人處于不斷尋求新的治療失眠方法中，每次就診談及失眠，均顯激動，擔心失眠影響健康，要求醫生盡快解決其失眠問題，尋求更好的藥物。
病人語聲洪亮．面色紅潤，凝眉蹙目。平素高血壓、糖尿病多年，血壓、血糖均控制正常，無心臟供血不足史。心電圖大致正常，血液生化指標正常。病人基本情況良好。針對病人因失眠而帶來情緒激動，通過焦慮自評量表(SAS)測得粗分41，標準分51，屬于焦慮癥，符合世界衛生組織《精神與行為障礙分類(ICD-10)》非器質性失眠癥的診斷標準，屬于長期失眠合并焦慮癥。病人自述以前在醫院看病時填過多次。在與病人商量運用一種新方法治療失眠時。病人很高興，愉快地接受醫生的建議。
具體方法囑病人除安眠藥外繼續服用降壓、降糖藥物，芬那露由睡前服用2粒改為1粒，按照平時睡眠規律上床，不是上床入睡．而是要求病人在上床后要保持清醒，囑自己不要睡覺，一改往日上床后就著急地考慮擔心“我今天能不能睡著覺，再失眠我怎么辦，還吃什么藥……”同時配合放松肢體腹式呼吸。著實在困乏，就順其自然睡會兒，但早晨要按時起床，白天包括中午都不要上床休息。此方法連續執行3天，每天8:00后向醫生匯報昨晚覺醒和睡眠情況及白天的感覺。
結果第2天，病人電話打來，訴說晚上遵照醫囑堅持不睡，但最后還是睡了2小時左右，早晨起床后與以往一樣無不適感，給予表揚和肯定后，囑其堅持白天不要睡覺，病人愉快接受，話語中無焦慮不安。第3天，病人電話說，晚上睡了三四個小時，無不適感，繼續給予鼓勵支持。第4天說，昨晚睡了四五個小時，幾天來感覺很輕松，心里高興，終于有一個方法可以解決睡眠問題。囑其以后按照此法堅持下去，1周匯報1次，有事情隨時打電話。1周不到有電話打來是關于輕微受涼，但睡眠感覺很好。1個月后囑不再服用芬那露。后來不時有電話報告睡眠很好，而且脾氣變好，家人都很高興。半年后遇其女兒，她非常高興地告訴我，她父親現在精神很好，子女們也能與其很好交流，脾氣像換了個人。隨診近2年，病人還偶有失眠，但已不像以前那樣焦慮不安。再測焦慮自評量表(SAS)結果粗分32，標準分40，焦慮明顯好轉。
討論
矛盾意向法屬于認知～行為療法。治療者讓病人故意從事他們感到害怕的行為，時間長久而病人又沒有受到直接的傷害，病人對該行為就會感到無所謂，達到使害怕反應不發生的目的．與心理治療中的滿灌療法相似。這種方法的理論假設是：病人在有意進行某種活動中改變了自己對該行為的態度，態度的變化使得原來伴隨該行為而出現的不適情緒狀態與該行為脫離。對失眠者來說無論在睡眠開始還是在入睡過程中經常伴隨著對睡眠的恐懼和焦慮，情緒的高喚醒水平嚴重影響了中樞神經系統的自然抑制。此方法就是讓他們由原來總想盡快入睡改為有意長時間保持覺醒狀態，拒絕入睡。如果病人放棄了入睡的努力，實際上代之以保持覺醒，結果焦慮將得以緩解，入睡便易于發生。
注：在治療前必須了解病人的身體狀況，基礎疾病治療情況，在基礎疾病控制良好前提下，將矛盾意向法介紹給病人，知情同意配合治療才能收到很好的效果。
信息傳遞
尿路結石的飲食調養
排除前列腺肥大、長期臥床的尿路結石患者，如何通過健康飲食，減少結石的形成，一直是醫學界研究的方向。下面的飲食建議，供參考。
高屎鈣結石建議采酸性飲食，并減少鈣質攝取，每天的奶制品不宜超過300 ml。
草酸鹽結石建議采用堿性飲食．避免高草酸食物，因此，像菠菜．萵苣，酸梅、芹菜、紅茶、即溶咖啡、可樂、啤酒、頭類，柑橘等，都應避免食用。
